Сучасні методи дослідження крові та імунної системи

Сучасні методи дослідження  крові та імунної системи.

Методи діагностики ендокринних органів та порушень обміну речовин (білків, жирів, вуглеводів, водно-електролітного обміну)

 

Дослідження функціонального стану підшлункової залози. Погане перетравлення їжі може бути обумовлене як ураженням самої підшлункової залози, так і іншими причинами. Для точного встановлення діагнозу проводять дослідження складу панкреатичного соку або кількісного вмісту її ферментів у крові та сечі.

Для отримання дуоденального вмісту використовують тонкий дуоденальний або подвійний зонд (краще), один з отворів якого знаходиться в шлунку, а другий в дванадцятипалій кишці.

Дуоденальний вміст збирають окремими порціями натще (базальний секрет) і протягом 1 год після стимуляції. При захворюваннях підшлункової залози і патології інших органів і систем встановлено неоднорідний характер змін зовнішньосекреторної функції підшлункової залози – гіперсекреція, гіпосекреція, верхньоблоковий, нижньоблоковий, а також прояви диспанкреатизму.

Визначають кількість панкреатичного соку (табл. 1), колір, прозорість, концентрацію білірубіну, гідрокарбонату основність, активність ферментів (амілаза, трипсин, ліпаза).

Таблиця 1.

Показники об’єму панкреатичної секреції в нормі

 

 

Дослідження активності панкреатичних ферментів . Амілаза крові. Метод оснований на вимірюванні зниженя вмісту крохмалю внаслідок його ферментативного гідролізу. У нормі активність амілази у сироватці крові при визначенні за Смітом-Роу становить 12-32 г\год·л, за методом Каравея – 16-30 г\год·л .

Збільшення рівня амілази крові має місце при гострому та рецидивуючому хронічному панкреатиті і його ускладненнях – абсцес, некроз; раку підшлункової залози.

Сеча. Дослідження амілази сечі проводять за методом Сміта-Роу. Воно є таким самим як і при визначенні амілази крові (замість сироватки крові використовують профільтровану сечу в розведеннях 1 : 10 або 1 : 100). Нормальні показники активності фермента у сечі – до 160 мг крохмалу, гідролізованого 1 мл біологічно активної рідини за 1 год інкубації при температурі 37°С.

Підвищення активності амілази в сечі спостерігається при гострому панкреатиті, панкреонекрозі, загостреннях хронічного панкреатиту, кисті підшлункової залози. Для дуоденального зондування використовують тонкий (4 – 5 мм) зонд 1,5 м із металевою оливою з отвором на кінці. Зонд має три мітки: перша – на віддалі 40 см від верхнього кінця (відповідає віддалі від різців до кардії шлунка) , друга – 70 см (від різців до пілоруса), третя – 80 см (від різців до papilla Vateri).

Для оцінки функціонального стану жовчевивідних шляхів застосовується метод багатомоментного фракційного зондування, який дозволяє вирішити питання про наявність патології у різних відділах жовчевивідних шляхів, а також наявність дискінезії.

Лабораторне дослідження жовчі допомагає уточнити характер патологічного процесу.

При багатомоментному фракційному зондуванні жовч збирають в окремі пробірки через кожні 5 –10 хв., фіксують час тривалості кожної порції жовчі, її кількість

І фаза – жовч А (час загальної жовчної протоки) – вміст дванадцятипалої кишки до введення подразника.

На протязі 20 – 40 хвилин виділяється 15 – 45 мл жовчі.

П фаза – (час закритого сфінктера Оді) – час від моменту введення стимулятора до появи жовчі А₁ – 3-6 хв. Для стимуляції зазвичай застосовують 33 % розчин сульфату магнію (біля 50 мл).

ІП фаза – жовч А₁ (час жовчі А₁) – триває від початку розслаблення (відкриття) сфінктера Оді до появи із зонду міхурової жовчі. В нормі триває 3–4 хвилини, виділяється 3–5 мл жовчі.

ІV фаза – жовч В (час жовчного міхура), характеризується виділенням міхурової жовчі. У здорових людей на протязі 20 – 30 хв. виділяється 30 – 60 мл темно-коричневої жовчі. В нормі після жовчогінного сніданку жовчний міхур скорочується на 30-60 %.

V фаза – “печінкова” жовч (час печінкової жовчі), порція С витікає безперервно, поки стоїть зонд.

 

Дослідження випорожнень. Аналіз калу є одним із важливих методів дослідження пацієнтів із захворюваннями шлунково-кишкового тракту. Дослідження калових мас проводять шляхом вивчення фізичних даних, мікроскопічного, хімічного, а також бактеріологічного аналізу.

Макроскопічне дослідження. Визначають кількість калу, консистенцію, колір, форму, запах, наявність видимих оком решток неперетравленої їжі, патологічних домішок, паразитів.

В нормі кількість калу при змішаному харчуванні складає 100-200 г за добу. Кількість його збільшується при вживанні рослинної їжі, надмірно швидкому проходженні харчових мас через кишківник, що перешкоджає нормальному її засвоєнні, при зниженні засвоювальної здатності кишкової стінки, запальній ексудації у просвіт кишківника, недостатній дії ферментів чи їх відсутності тощо. При закрепах, білковій їжі, голодуванні кількість його зменшується.

Нормальний кал має ковбасовидну і м’яку консистенцію, яка залежить від співвідношення кількості води, жиру та клітковини. При великому вмісті жиру стає мазевидною. Рідкий кал вказує на секреторні і функціональні розлади кишківника, пінистий – на наявність бродильного процесу, рідкий з великою кількістю слизу і щільних грудочок – на загострення хронічного ентероколіту. У хворих з закрепом кал стає надзвичайно твердим.

Нормальний коричневий колір калу зумовлений стеркобіліном та мезобіліфусцином При проносах і вживанні деяких антибіотиків – золотисто-жовтий; гострому панкреатиті, раку жовчовивідних шляхів, великого дуоденального соска, вірусному гепатиті – знебарвлений; дисбактеріозі – золотисто-жовтий; кровотечі з шлунка, прийомі всередину препаратів заліза, вісмута, карболену – дьогтеподібний. Чим нижче в кишківнику розташоване вогнище кровотечі, тим краще проглядається в калі червоний колір. Свіжа кров на його поверхні виникає при ураженні нижніх відділів товстої кишки – поліпи, геморой, тріщина, рак прямої кишки тощо.

Запах випорожнень неприємний, але не різкий. Гнильний, тяжкий запах є характерним для розпаду пухлин кишківника.

Залишки неперетравленої їжі можна знайти в калі кожної здорової людини. В нормі не перетравляються в шлунково-кишковому тракті – кісточки, зерна плодів, луска, шерсть тощо. При відсутності зубів, вираженій недостатності шлункового і панкреатичного травлення у калі виявляють видимі оком грудочки неперетравленої їжі (лієнторея). Крім того, у випорожненнях можна побачити велику кількість жиру – стеаторея. Кал стає світло-сірого кольору, блискучий.

Слиз у невеликій кількості знаходиться в калі. Збільшення його кількості є ознакою патологічного процесу. При запальних процесах товстої кишки вона лежить на поверхні калу у вигляді білих пластівців або перемішана з ним. Чим вище знаходиться патологічний процес в кишківнику, тим менші пластівці слизу і тим краще вони перемішані з калом. При дизентерії і виразковому неспецифічному коліті слиз перемішаний з кров’ю. Гній може з’являтися при гнійному перипроктиті, прориві в кишку абсцесу із черевної порожнини.

Кров з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту надає калу дьогтеподібного кольору (мелена). Чим нижче по ходу кишківника розташоване місце кровотечі, тим виразніше видно червоний колір. Червона кров, яка покриває випорожнення, як правило, є із сигмоподібної або прямої кишок. При геморої краплі свіжої крові з’являються в кінці акту дефекації.

Мікроскопічне дослідження калу. Проводять для дослідження залишків їжі, виявлення елементів патологічних виділень кишкової стінки, паразитів. Мікроскопію калу виконують у вологих нативних препаратах відразу після акту дефекації. Дослідження не рекомендують проводити під час прийому препаратів вісмуту, заліза, проносних. В нормальному калі під мікроскопом видно велику кількість детриту – маленькі частинки їжі, клітинний розпад мікробів, які розпізнати неможливо. Із перетравленої білкової їжі добре видно м’язеві волокна, сполучну тканину.

Неперетравлені м’язові волокна мають поперечну посмугованість. Їх кількість різко збільшується (креаторея) при недостатньому перетравлюванні білків (ферментна недостатність підшлункової залози, ахілія, гастроентеротомія тощо). В нормі можна виявити у полі зору один-два обривки м’язових волокон. Велика кількість неперетравлених м’язових волокон з вираженою поперечною посмугованістю свідчить про одночасну недостатність шлункового (зниження вмісту соляної кислоти) і панкреатичного травлення. Наявність великої кількості волокон сполучної тканини вказує на зниження кислотності шлункового соку чи повну його відсутність.

Велика кількість жиру в калі називається стеатореєю і вказує на розлади кишкового травлення та всмоктування. Стеаторея спостерігається при порушеннях виділення жовчі, зовнішньосекреторної функції підшлункової залози і закупорці її вивідної протоки, погіршенні засвоєння жиру в кишківнику.

Якщо в калі є слиз, то в ньому можна знайти епітеліальні клітини, форменні елементи крові, макрофаги, клітини пухлин.

Лейкоцити в нормальному калі зустрічаються один, два в полі зору. У великій кількості з нейтрофільним зсувом виявляються при дизентерії, туберкульозі, раку, виразковому коліті. Збільшення кількості еозинофілів є характерним для амебної дизентерії, гельмінтозів, неспецифічного виразкового коліту.

У калі можна виявити яйця і членики гельмінтів, личинки вугриці кишкової, а також найпростіших.

Фракційний метод збирання і дослідження шлункового вмісту. За результатами дослідження можна характеризувати його секреторну, рухову і евакуаторну функції.

Перед дослідженням заборонено їсти, пити, палити, приймати медикаменти тощо. Дослідження розпочинають з відсмоктування шлункового соку натще. Це називається базальною секрецією. В цій фазі дослідження тяжко сказати, яка кількість шлункового соку була в шлунку, а яка виділилась у відповідь на подразник (зонд). Сік відсмоктують протягом 30 або 60 хв, через кожних 15 хв. Кількість шлункового соку натще в нормі складає до 50 мл. Його кількість збільшується при виразковій хворобі, гастриті.

Після закінчення дослідження базальної секреції (60 хв) хворому вводять через зонд стимулятор секреції (пробний сніданок) – теплу рідину в об’ємі 300 мл. До ентеральних стимуляторів належать 5% розчин спирту, розчин кофеїну (0,2 г на 300 мл води), 7% відвар сухої капусти тощо. Їх рекомендують застосовувати при наявності протипоказів до введень гістаміну, який є парентеральним стимулятором. Крім того, з парентеральних стимуляторів використовують гастрин, пентагастрин, інсулін. Найбільш ефективними є пентагастрин і гістамін. Протипоказами до введення гістаміну є органічні захворювання серцево-судинної системи, алергія, високий артеріальний тиск, феохромоцитома, шлункові кровотечі, крововилив у мозок тощо. Вводять фосфорно-кислий гістамін у дозі 0,01 мг на 1 кг маси тіла (субмаксимальна стимуляція). Введення 0,04 мг фосфорно-кислого гістаміну на 1 кг маси тіла називається максимальною стимуляцією (збільшення її не викликає підвищення секреції). Перед її проведенням хворим призначають антигістамінні засоби. Шлунковий сік збирають протягом однієї години, через кожних 15 хв.

З ентеральних методів дослідження шлункової секреції поширеним є спосіб за М.І.Лепорським. Після дослідження базальної секреції вводять 300 мл капустяного відвару (кислотність якого 20 титраційних одиниць). Через 10 хв відсмоктують 10 мл, а ще через 15 хв – весь вміст шлунка. Далі відсмоктування проводять протягом години, через кожних 15 хв. Ці чотири порції містять чистий шлунковий сік, який виділяється у відповідь на введення стимулятора. Варто пам’ятати, що кожна порція збирається в окрему пробірку. Сік, зібраний у відповідь на ентеральний чи парентеральний подразник протягом години, становить годинний об’єм шлункового соку (годинне напруження секреції). В нормі при переривчастій аспірації (сік беруть один раз на 15 хв протягом години) 50-60 мл, при безперервній аспірації (сік відсмоктують постійно і через кожні 15 хв виливають в пробірку ) – в 1,5-2 рази більше. При безперервній аспірації шлунковий сік не встигає попадати у дванадцятипалу кишку, чим пояснюється значне збільшення його кількості. Годинний об’єм шлункового соку, отриманий у відповідь на субмаксимальну гістамінну стимуляцію, коливається в межах 100-140 мл; на максимальну стимуляцію – 180-200 мл. За об’ємом шлункового соку через 25 хв після пробного сніданку можна спостерігати за швидкістю евакуації його з шлунка (моторна функція). В нормі цей об’єм у середньому дорівнює 75 мл. При швидкому випорожненні шлунка чи при зниженій секреції кількість шлункового соку зменшується. 

При огляді отриманих порцій шлункового соку звертають увагу на колір, консистенцію, наявність домішок, запах.

Колір. Шлунковий сік майже безбарвний. При наявності домішок жовчі – жовтий (вміст дванадцятипалої кишки закидається в шлунок), вільної соляної кислоти – зелений, крові – від червоного до коричневого кольору.

Слиз у шлунковому вмісті в нормі є у невеликій кількості. Якщо вона плаває на поверхні у вигляді грудок, то це вказує на її походження з порожнини рота, носоглотки. Велика кількість слизу в шлунковому соку буває при гастритах, виразковій хворобі та інших ураженнях слизової шлунка.

Хімічне дослідження. У кожній порції шлункового соку визначають вільну соляну кислоту, загальну кислотність, зв’язану соляну кислоту, в порції з максимальною кислотністю – кількість пепсину.

Гіпоацидний стан. Часткова відсутність соляної кислоти в шлунковому вмісті може бути ознакою наявності гастриту зі зниженою секреторною функцією. Повна відсутність (ахлоргідрія) може спостерігатися при хронічному анацидному гастриті, пухлинах шлунка, деяких інтоксикаціях.

Гіперацидний стан – підвищення вмісту соляної кислоти в шлунковому соці. Зустрічається при хронічних гастритах з підвищеною секреторною функцією, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки.

Ахілія – відсутність соляної кислоти і пепсину в шлунковому соці. Зустрічається при атрофічних гастритах, злоякісних пухлинах, В₁₂-, фолієводефіцитних анеміях, цукровому діабеті, гіпоавітамінозах, інтоксикаціях.

 

Таблиця 1.

Кислотність шлункового соку в нормі

 

.

Традиційний титраційний метод дослідження шлункового соку через низьку чутливість індикаторів дозволяє виявляти вільну хлористоводневу кислоту тільки тоді, коли РН шлункового соку є нижчою за 2,5. В інтервалі РН 2,5 – 6,9 при обстеженні цим методом вільну кислоту виявити не вдається. Тому такі стани секреції при обстеженні її титраційним методом трактуються як анацидні.

Визначення кислотності при РН вище за 2,5 є головною перевагою РН-метрії. При РН, рівному 3,0, концентрація вільної кислоти складає 1,0, а при РН 3,5 – всього 0,3 титраційної одиниці. Виходячи з цього вважають, що якщо РН є вищим за 3,0 або 3,5, то це вказує на ахлоргідрію. При виявленні ахлоргідрії клініцисту важливо знати, чи є вона істинною, зумовленою атрофічним процесом; чи вона несправжня (обумовлена гальмуванням кислотоутворення). Це можна встановити лише за допомогою шлункової РН-метрії або атропінового тесту. Комплексне застосування РН-метрії та ендоскопії із біопсією дають можливість вивчати морфологію слизової оболонки шлунка в різних його відділах.

 

Таблиця 2.

Нормальні величини кислотної продукції

 

 

 

Беззондові методи дослідження шлункової секреції. Їх застосовують при відмові хворого проводити зондове обстеження, а також при деяких патологічних станах (звуженнях стравоходу, вираженому блювотному рефлексі, психічних хворобах, шлунковій кровотечі, аневризмі аорти тощо).

Ацидотест. Після повного випорожнення сечового міхура хворому дають 1-2 таблетки кофеїну бензоату натрію. Через одну годину беруть першу пробу сечі і дають випити ще три драже. Через півтори години беруть другу пробу сечі. Їх розводять до об’єму 200 мл, підкислюють соляною кислотою і проводять колориметричне визначення за допомогою кольорової шкали. Перша проба є контрольною і не забарвлюється. За кольором другої проби судять про кислотоутворюючу функцію шлунка. Потрібно пам’ятати, що обстеження проводиться зранку на голодний шлунок. При потребі, дослідження може бути проведено повторно через дві доби. 

Мікроскопічне дослідження шлункового соку. Осад отримують методом центрифугування або відстоювання. Далі готують нативні препарати. У здорових людей знаходять клітини з порожнини рота (плоский епітелій і лейкоцити), при порушеннях евакуаторної функції – м’язеві волокна, жири, жирні кислоти, клітковину. Якщо застійний сік є кислим, то в ньому виявляють сарції; якщо кислотність відсутня – палички молочнокислого бродіння. При наявності великої кількості еритроцитів можна думати про виразку, ерозивний гастрит, пухлину.

Ультразвукове дослідження шлунка. Проводять на апараті, який працює в режимі “реального часу”. Досліджують натще, вранці. Спочатку знаходять воротар (проводять поздовжнє світіння в епігастральній ділянці правіше серединної лінії).

Потрібно пам’ятати, що цей метод використовується як допоміжний. Він не може підмінити рентгенологічний чи ендоскопічний, а лише їх доповнює.

При ультразвуковому дослідженні можна оглянути і оцінити всю стінку шлунка, його зовнішні контури, а також оточуючі його органи і структуру черевної порожнини.

Гастроскопія. Гастроскопія – спосіб огляду внутрішньої поверхні шлунка за допомогою оптичного приладу – гастроскопа.

 

 

 Цей метод дослідження є одним з основних.

 

 

Показаннями для проведення є : 1) потреба встановлення чи уточнення діагнозу будь-якого первинного захворювання шлунка (гастрити, виразкова хвороба, пухлини тощо); 2) визначення характеру змін в шлунку, обумовлених змінами захворювань сусідніх органів (печінки, жовчного міхура, підшлункової залози); 3) виявлення сторонніх тіл тощо.

 

Протипоказами для проведення є : 1) хвороби стравоходу (рубцеві і пухлинні звуження, дивертикуліти) і оточуючих його органів (загрудинне воло, аневризма аорти, пухлина стравоходу, значні викривлення хребта); 2) виражені серцево-судинна та легенева недостатності; 3) розширення вен стравоходу.

 

 

Ультразвукове дослідження підшлункової залози. Незмінена підшлункова залоза на ультразвуковому зрізі має форму коми, гантелі, джгута. Її тканина однорідна, контури рівні, за щільністю вона не відрізняється від оточуючих її тканин. Характерна пульсація підшлункової залози над проходящими за нею судинами. При запальному набряку спостерігається збільшення її розмірів та зменшення ехографічної щільності. У хворих на хронічний неускладнений панкреатит можна виявити нерівність контурів і збільшення щільності залози. Фіброзно змінена підшлункова залоза просліджується у вигляді тяжу. Гострий панкреатит характеризується збільшенням розмірів усієї підшлункової залози або однієї з її ділянок. Навколо зміненої ділянки підвищується ехогенність структури.

Ректороманоскопія. За допомогою цього методу можна дослідити слизову оболонку прямої і дистального відділу сигмоподібної кишок на глибину 30-35 см від заднього проходу.

 

Використовуючи ректороманоскопи, можна взяти біопсійний матеріал для морфологічного дослідження і підтвердження діагнозу. Показами до біопсії є : наявність поліпів, обмежена епітеліальна гіперплазія, пухлини, виразки, інфільтрати тощо.

Фіброколоноскопія – візуальне обстеження внутрішньої поверхні товстої кишки.

Показаннями до проведення є: 1) підозра на будь-яке захворювання товстої кишки, коли клінічні, лабораторні та рентгенологічні дані не позволяють достовірно виставити діагноз; 2) передракові захворювання товстої кишки; 3) дослідження хворих на диспансерному обліку з приводу перенесеного раніше оперативного втручання (пухлини товстої кишки); 4) проведення гістологічного дослідження слизової товстої кишки.

 

 

Рентгенологічне дослідження. За його допомогою визначають форму, величину, положення, рухливість, рельєф слизової шлунка та його функціональний стан, виявляють локалізацію виразки і пухлини.

Показами для проведення цього обстеження є : 1) дисфагія; 2) скарги на печію, відригування, зниження апетиту, здуття живота, болі в животі, нудоту, блювання;   3) підсилені кишкові шуми; 4) підтвердження для постановки діагнозу хронічного гастриту, виразки, пухлини шлунка тощо; 5) немотивоване зменшення маси тіла;    6) наявність ущільнень у животі при пальпації; 7) збільшення печінки чи селезінки; 8) асцит; 9) анемія невиясненої етіології; 10) наявність у калі прихованої крові.

 

 

Великою популярністю користується методика двохфазового дослідження (у першій фазі обстеження роблять подвійне контрастування, у другій – дослідження при тугому наповненні шлунка).

Для вивчення моторної функції шлунка призначають рентгенокімографію або роблять декілька рентгенологічних знімків через короткі проміжки часу.

У випадку уражень шлунка можуть з’являтися такі рентгенологічні синдроми : 1) дислокація шлунка (зміщення); 2) зміна рельєфу; 3) розширення або звуження шлунка; 4) зміна контурів; 5) дисфункція (гіперсекреція, порушення моторно-евакуаторної функції).

 УЗД  ЖОВЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ

      Об’єктом сонографічного дослідження жовчних шляхів є локалізація, стан, форма, вміст і розмір жовчного міхура і жовчних проток.
      Незмінений жовчний міхур має вигляд ехонегативного утвору грушоподібної, або овальної форми із стінками у вигляді тонкої ехогенної структури, товщиною 1,5 – 3 мм. Довжина жовчного міхура становить 6 – 10 см, поперечний розмір – не більше 3 см.

Ультразвукове дослідження дозволяє діагностувати запальні захворювання жовчовивідних шляхів, жовчокам’яну хворобу і т. ін.

 

 

УЗД ПЕЧІНКИ

 

КОМП’ЮТЕРНА ДІАГНОСТИКА ЗАХВОРЮВАНЬ ПЕЧІНКИ

      Зображення печінки в нормі відзначається переважно чіткими рівними контурами і гомогенною структурою. Денситометричні показники паренхіми печінки за умовною шкалою Гаунс-Філда або КТ-одиниць, складають 50-70 од. (варіації в межах 5-10 од.).

Застосування КТ для обстеження печінки дозволяє оцінювати величину і зовнішні контури органу. отримати деталізоване зображення його внутрішньої структури.

 

 

 

 

 

Анафілактичний шок (від грец. anaphylaxis – зворотній захист) – це синдром, що виникає гостро і проявляється загальними тяжкими реакціями негайного типу, що в основному характеризуються початковим збудженням з наступним гальмуванням функції ЦНС, бронхоспазмом, артеріальною гіпотонією.

Причниною розвитку анафілактичного шоку може бути введення в організм лікарських і профілактичних препаратів, сироваток і вакцин, гормонів, переливання крові і кровозамінників, неправильне проведення гіпосенсибілізації, вжалення комахами та ін. Майже будь-який лікарський чи профілактичний засіб у сенсибілізованих осіб може викликати шокову реакцію, проте найчастіше вона розвивається при застосуванні антибіотиків, особливо пеніцилінового ряду. Частіше анафілаксія спостерігається при парентеральному введенні препарата, особливо внутрішньовенно; реакція розвивається на протязі години (іноді негайно, “на кінчику голки”).

Патогенез. Анафілактичний шок є реакцією негайного типу і найчастіше розвивається як І тип гіперчутливості. В результаті активації біологічно активних речовин і вивільнення значної кількості медіаторів підвищується проникність судинної стінки з розвитком набряків та гіперсекреції, виникає спазм гладких м¢язів, порушення вегетативної регуляції серцево-судинної системи.  В результаті розвивається цілий комплекс патологічних змін у внутрішніх органах.

 

 

Клініка. Анафілактичний шок виникає дуже швидко – через декілька секунд або хвилин з моменту надходження в організм алергена. Існує закономірність: чим менше часу пройшло з цього моменту до перших проявів шоку, тим важча клінічна його картина. Першими симптомами, на які вказує хворий, може бути відчуття жару з різким почервонінням шкіри обличчя, запаморочення, біль голови пульсуючого характеру, відчуття страху, неспокою, стиснення в грудях, холодний піт, шум у вухах. В деяких випадках одночасно з¢являється свербіння шкіри, кропив¢янка, алергічні набряки, серцебиття. Спазм гладких м¢язів дихальних шляхів проявляється приступами кашлю, експіраторною задишкою, шлунково-кишкового тракту – спастичними болями по всьому животу, нудотою, блювотою, проносами. При вираженому набряковому синдромі з локалізацією патологічного процесу на слизовій оболонці гортані може розвинутися асфіксія.

При огляді хворого може спостерігатись загальне збудження або, навпаки, в¢ялість, депресія, неспокій. В продромальному періоді шкіра і склери хворого гіперемовані, згодом риси обличчя загострюються, з¢являється різка блідість шкіри (а згодом –  ціаноз), холодний липкий піт, іноді – піна з рота.

Гемодинамічні розлади бувають від помірного зниження артеріального тиску до важкої гіпотензії (артеріальний тиск дуже низький або не визначається) з тривалою втратою свідомості. При обстеженні пульс частий, нитковидний, тони серця глухі, може виявлятись акцент ІІ тону над легеневою артерією. В легенях вислуховується шорстке дихання, розсіяні сухі хрипи. Порушення з боку ЦНС проявляються тонічними і клонічним корчами, парезами, паралічами. При миттєвому розвитку шоку продромальні прояви не виникають – у хворого раптово розвивається важкий колапс з втратою свідомості, корчами, який нерідко закінчується летально.

В перебігу анафілактичного шоку можуть спостерігатись 2-3 хвилі різкого падіння артеріального тиску, тому такі хворі повинні обов¢язково лікуватись у стаціонарі до повного зняття симптомів алергічної реакції.

Прогноз захворювання завжди серйозний – в найближчі хвилини може настати смерть хворого від асфіксії, серцево-судинної недостатності, незворотнього ураження внутрішніх органів.

Лікування. Наслідки анафілактичного шоку часто визначаються своєчасною, енергійною і адекватною терапією, направленою на виведення хворого з асфіксії, нормалізацію гемодинаміки, зняття спазмів, зменшення судинної проникності, попередження ускладнень.

Етіотропна терапія полягає в попередженні подальшого надходження алергена в кров. Потрібно припинити введення лікарського препарату або видалити жало, якщо вжалила комаха. Вище місця ін¢єкції (вжалення) накладають джгут, місце ураження обколюють адреналіном і накладають на нього лід. Якщо анафілактичний шок викликаний пеніциліном, вводять пеніциліназу – фермент, що його руйнує. Хворого кладуть в таке положення, що попереджає западіння язика і аспірацію блювотними масами (голова повернута набік), виймають зубні протези при їх наявності. Забезпечують доступ свіжого повітря, дають кисень.

Патогенетична терапія. Вводять глюкокортикоїди і їх аналоги (преднізолон та ін.), які сприяють зменшенню проявів алергічної реакції, антигістамінні засоби (дімедрол, супрастін).

В якості симптоматичної терапії для нормалізації артеріального тиску застосовують адреналін, норадреналін або мезатон. Ці препарати вводять малими дозами в різні ділянки тіла кожні 10-15 хв., при відсутності ефекту – внутрішньовенно крапельно. Застосовують серцеві засоби (кордіамін, кофеїн, серцеві глікозиди). Для зняття бронхоспазму призначають еуфілін внутрішньовенно. Поява стридорозного дихання при відсутності ефекту від лікування є показом до накладання трахеостоми.

Профілактика анафілактичного шоку багато в чому залежить від детально зібраного алергологічного анамнезу, направленого на виявлення у хворого ознак атопії та спадкової схильності до неї, алергічних реакцій на певні медикаменти в минулому. Слід пам¢ятати, що часто розвитку анафілактичного шоку у хворого передують прояви алергічної реакції, що виникали у нього раніше при контакті з даним алергеном. У схильних до алергічних реакцій хворих після введення будь-якого лікарського препарату потрібен контроль за загальним станом на протязі 30 хв. Не можна робити внутрішньошкірні проби хворим з підвищеною чутливістю до лікарських засобів.

Осіб, що перенесли анфілактичний шок, попереджають про смертельну небезпеку повторного введення алергена, що викликав цей стан. В амбулаторній карті, а при лікуванні в стаціонірі – в історії хвороби повинна бути відповідна відмітка про наявність гіперчутливості із зазначенням алергена. Для надання невідкладної медичної допомоги при анафілактичному шоку в кожнй медичній установі повинен бути набір необхідних препаратів та інструментарію.

Кропив¢янка (алергічний дерматоз, urticaria). Кропив¢янка – швидка поява більш чи менш розповсюджених сверблячих пухирів на шкірі, що являють собою набряк обмеженої ділянки головним чином сосочкового шару шкіри. У здорових осіб такий вид висипань може виникати при опіку кропивою. Одним з видів кропив¢янки є набряк Квінке (гігантська кропив¢янка, ангіоневротичний набряк). В якості алергена частіше всього виступають лікарські препарати, харчові продукти, укуси різних комах, фізичні фактори. У патогенезі синдрому основне місце займають судинні реакції,  збільшення проникності судинної стінки. 

 

 

Часто кропив¢янка є провом псевдоалергічної реакції і виникає внаслідок звільнення гістаміну, активації комплемента й калікреїн-кінінової системи без втягення  в патологічний процес імунних механізмів. Причинними факторами в цьому випадку можуть бути лікарські препарати (антибіотики, рентгенконтрастні речовини тощо), сироватки, гама-глобуліни, бактерійні полісахариди, фізичні фактори, ксенобіотики, харчові продукти. Провідною патогенетичною ланкою цього виду кропив¢янки є захворювання органів травлення і в першу чергу гепатобіліарної системи. Внаслідок порушення детоксикуючої функції печінки, зниження кишкового бар¢єру ксенобіотики легко проникають в кров і спричинюють появу в шкірі медіаторів, які підвищують проникність судин. Кропив¢янка також може виникати при гельмінтозах, у хворих із злоякісними пухлинами (як паранеопластична реакція),  при розладах функції ендокринних залоз.

Клініка. Захворювання починається раптово з інтенсивного свербіння шкіри різних ділянок, інколи всієї поверхні тіла. Швидко в цих місцях з¢являються гіперемовані ділянки висипань, які виступають над шкірою. Пізніше виникають пухирці, які блідуть, може настати відшарування епідермісу. Атака гострої кропив¢янки може супроводжуватись загальною слабкістю, головним болем, нерідко підвищенням температури тіла до 38-39°С.

При огляді шкіри відмічаються мономорфні висипання у вигляді пухирів. Велична елементів різна (від просяного зерна до досить великих), вони можуть розміщуватись окремо або зливатися, утворюючи елементи з різними контурами і фестончастими краями. Пухирі можуть бути у формі вузликів, кілець та ін., після розрішення деяких з них залишаються пігментовані ділянки. Кропив¢янка може мати геморагічний характер за рахунок виходу з судинного русла формених елементів крові. Пухирі можуть виникати не спонтанно, а в місцях тертя шкіри одягом, при дотику до неї (субклінічна форма кропив¢янки).

у

 

 При даному захворюванні можуть уражатись і внутрішні органи.  При локалізації висипань на слизовій оболонці дихальних шляхів виникають кашель, стридорозне дихання, при ураженні кишківника – проноси,  суглобів – артралгії. 

З діагностичних проб інформативними є елімінаційна проба за даними анамнезу, шкірні проби, ефективність антигістамінних препаратів (при існинній кропив¢янці). У хворих даною патологією значно зростає рівень гістаміну крові, знижуються показники проби з навантаженням гістаміном. Особливо це характерно для псевдоалергічної кропив¢янки.

Перебіг. Тривалість гострого періоду – від кількох годин до кількох діб. Захворювання може рецидивувати, перейти в хронічну форму. Хронічна рецидивуюча кропив¢янка має хвилеподібний перебіг, іноді триває дуже довго (навіть до 20-30 років) з різними періодами ремісій.

Лікування. Етіотропне лікування направлене на швидке виведення алергенів з організму шляхом повторних очисних клізм, ентеросорбції. Хороший ефект дає елімінаційна дієта в умовах госпіталізації, відміни медикаментозного лікування, голодування. При підозрі на медикаментозний генез кропив¢янки призначають голодування, сольове проносне (одноразово), прийом води до 2 літрів на день, очисні клізми. В подальшому на короткий період призначають молочно-рослинну безсольову дієту. При алергії до пір¢я протипоказані харчові продукти з курячого м¢яса і яєць. При алергії до пилку дерев виключають продукти, які мають загальні з цим пилком антигенні властивості (горіхи, березовий, вишневий, яблучний соки та інші), при алергії до злакових трав – –хліб та інші продукти з борошна. При псевдоалергічній кропив¢янці терапія направлена на лікування основного захворювання.

Патогенетична терапія включає застосування антигістамінних препаратів (супрастін, дімедрол, піпольфен). Працюючим рекомендується призначати діазолін, фенкарол. Антигістамінні препарати призначають до отримання терапевтичного ефекту (на 14 днів). При харчовій кропив¢яниці ефективне лікування аутосироваткою, гістаглобуліном. Кортикостероїди застосовують при тяжкому перебігу, розвитку набряку гортані.

Симптоматична терапія направлена на зняття окремих симптомів хвороби – свербіння, набряку. У разі розвитку колапсу вводять адреналін, мезатон, серцеві засоби. Для зменшення свербіння застосовують гарячий душ, обтирання оцтом, напівспиртовим розчином.

Набряк Квінке (ангіоневротичний набряк, гігантська кропив¢янка) – це приступи перехідного обмеженого набряку шкіри, що розповсюджується на всі її шари, деколи і на підшкірну основу, слизові оболонки. Описаний Quincke H. I.  у 1882 р. Набряк Квінке може бути алергічним і псевдоалергічним (див. патогенез кропив¢янки). Він розвивається внаслідок накопичення в шкірі значних концентрацій медіаторів запалення і збільшення під їх впливом проникності судинної стінки.

  Клініка. Набряк Квінке розвивається гостро, без передвісників, через декілька хвилин після впливу алергену, має вигляд великого блідого щільного несверблячого інфільтрату, при натискуванні на який не залишається ямки, розміри його рідко перевищують розміри долоні. Локальні ураження часто спостерігаються в місцях з пухкою підшкірною клітковиною, можуть виникати і на слизових оболонках. Найчастіша локалізація їх – губи, щоки, повіки, калитка, слизова оболонка порожнини рота (язик, м¢яке піднебіння, мигдалики) (Рис. 208.). Тривалість набряку – від кількох хвилин до кількох годин.

 

Найбільш небезпечним є набряк в ділянці горла, який зустрічається в 25% випадків. Він проявляється охриплістю голосу, “гавкаючим” кашлем, затрудненням дихання аж до асфіксії, набуханням шийних вен.

При локалізації набряку на слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту хворих турбує нудота, блювота спочатку їжею, а потім – жовчю. Виникає гострий біль, спочатку локалізований, а потім розлитй по всьому животі, здуття живота, пронос. Може бути позитивним симптом Щоткіна-Блюмберга. При локалізації патологічного процесу в сечовивідних шляхах розвивається затримка сечі. При появі набряку на обличчі в процес можуть втягуватись мозкові оболонки і виникати менінгеальні симптоми (ригідність м¢язів потилиці, різкий головний біль, корчі).

 

Лікування: аналогічно до кропив¢янки. В якості патогенетичної терапії застосовують антигістамінні засоби, глюконат кальцію, глюкокортикоїди. Проводять дегідратуючу терапію сечогінними засобами з введенням 40% розчину глюкози внутрішньовенно.

При набряку гортані хворі потребують невідкладної медичної допомоги, при необхідності – накладання трахеостоми.

Сінна лихоманка (алергічний риніт, поліноз, від лат. pollеn – пилок). Це алергічне захворювання, що виклакається пилком рослин і характеризується гострими запальними змінами слизових оболонок, головним чином дихальних шляхів та очей. Захворювання має чітко повторювану сезонність, що співпадає з періодом цвітіння деяких рослин, наприклад, весною – вільхи, горішника, клена, ясена, берези, влітку – лукових злакових трав (тимофіївки, пирію, жостеру та ін.), пізнього літа і восени – полину, лободи. Крім того, симптоми полінозу можуть виникнути при вживанні в їжу продуктів, спільних за антигенними властивостями з цими рослинами. Розвитку сінної лихоманки сприяє спадкова схильність до гіперпродукції імуноглобуліну Е. Симптоми, подібні до полінозу, можуть виникати внаслідок алергії на гербіциди, дефоліанти, які в сільському господарстві застосовують в певну пору року, в цьому випадку алергічні прояви мають сезонний характер, але не пов¢язані з гіперчутливістю до пилку рослин.

Клініка. При розпитуванні хворих можна вияснити, що симптоми хвороби виникають періодично в одну і ту ж пору року, причому в дощову погоду наступає полегшення, а в суху сонячну – погіршення самопочуття. Позитивний синдром кліматичної елімінації – при переїзді в іншу місцевість, де немає рослин, до яких сенсибілізований організм хворого, симптоми захворювання не виникають.

Хворі скаржаться на свербіння і почервоніння повік, відчуття “піску в очах”, світлобоязнь, сльозотечу, у тяжких випадках – блефароспазм. Може виникати свербіння шкіри, слизової оболонки глотки, носа, вушних проходів. Хворих турбує профузний нежить, невпинні приступи пчихання, затрудення носового дихання. Ці явища супроводжуються підвищенням температури тіла, загальною втомлюваністю, зниженням апетиту, пітливістю, подразливістю, плаксивістю, порушенням сну (так звана “пилкова інтоксикація”). При потраплянні алергена з їжею виникають нудота, блювота, діарея, різкі болі в животі в поєднанні з кропив¢янкою і набряком Квінке.

Об¢єктивно у хворого спостерігається припухлість навколо очей, набряк і гіперемія кон¢юнктив, склер, повік, ін¢єкція судин очного яблука, сльозотеча, гнусавий голос. Дихання через ніс утруднене.

При ріноскопії можна виявити набряк слизової оболонки носа, нижніх раковин, блідість слизової, водянисті виділення.

При тяжкому прогресуючому перебігу полінозу через 2-4 роки від початку захворювання може розвинутися бронхіальна астма.

Точній верефікації діагнозу допомагає проведення шкірних проб з алергенами різних рослин.

Лікування. Етіотропна терапія полягає в елімінації алергена (найчастіше – виїзд з місцевості, де виникають симптоми полінозу, на період цвітіння рослин, що обумовлюють його розвиток). В період загострення захворювання застосовують антигістамінні препарати (дімедрол, супрастін, діазолін та ін.) у вигляді ін¢єкцій, крапель, мазей, електрофорезу, при неефективності – всередину. При тяжкому перебігу призначають глюкокортикоїдні гормони зовнішньо в очних краплях, інтраназальні та інтратрахеальні інгаляції або всередину. В лікуванні пилкової бронхіальної астми для попередження загострень застосовують кромолін-натрій (інтал). Для корекції зрушень імунітету призначають препарат вілозен (екстракт вилочкової залози).

Засобом патогенетичної терапії є специфічна гіпосенсибілізація, яку проводять в стадії ремісії. До методів профілактичної неспецифічної терапії належить введення гістаглобуліну, гама-глобуліну.

Синдром Лайєлла (токсичний епідермальний некроліз, necrolysis epidermalis toxica) – описаний англійським лікарем Лайєллом (Lyell) у 1956 р. Синдром являє собою ураження шкіри токсико-алергічної природи, що характеризуєтья некрозом поверхневих шарів епідермісу. Найчастішою причиною виникнення синдрому Лайєлла є розвиток гіперчутливості сповільненого типу у відповідь на вживання ряду медикаментозних засобів (антибіотики, сульфаніламіди, бабітурати, сироватки та ін.). Рідше, переважно в дітей, етіологічним чинником є стафілококовий екзотоксин.

Клініка. Захворювання розвивається гостро. На шкірі голови, тулуба, кінцівок, на видимих слизових оболонках з¢являється еритема, а згодом – великі “в¢ялі” пухирі, які лускають, епідерміс відшаровується, залишаючи ерозивні ділянки. Спостерігається відшаровування епідермісу поблизу від пухирів (симптом Нікольського). Ураження шкіри нагадує опік І-ІІ ступеня і може охопити значні її ділянки. Висипання супроводжуються значним погіршенням загального стану, слабкістю, гарячкою з ознобом, головними та м¢язово-суглобовими болями, втратою апетиту. Загальний стан хворого прогресивно погіршується, температура тіла підвищується до 39-40°С, розвиваються порушення діяльності серцево-судинної системи, функцій нирок, печінки. Може наступити кома.

Прогноз. Нерідко є неблагоприємним; смерть хворого може наступити внаслідок розвитку шоку, важких уражень внутрішніх органів або сепсису. Близько 30% хворих швидко гинуть.

Медикаментозна алергія

Медикаментозна алергія залишається одним з найбільш серйозних і розповсюджених алергічних захворювань. Переважна більшість медикаментозних засобів можуть зумовлювати розвиток алергічних реакцій: істинних чи псевдоалергічних. Виняток складають лише речовини, які є природними складовими людського організму, – глюкоза, хлорид натрію. Проте в усіх випадках необхідно чітко диференціювати алергічні реакції від інших побічних ефектів медикаментів, які в комплексі колись називали «медикаментозною хворобою».

 

Класифікація побічної дії лікарських засобів

1.     Фармакологічні побічні ефекти.

2.     Токсичні побічні ефекти:

а) передозування ліків;

б) токсичні реакції при розладах екскреторної функції організму;

в) токсичні реакції від кумуляції ліків;

г) токсичні реакції від метаболітів ліків;

д) токсичні реакції від посилення всмоктування ліків;

е) токсичні реакції від ферментативного інгібування;

є) токсична фармакогенетична побічна дія:

–    ензимопатії;

–    токсичні реакції, обумовлені генетичними розладами;

ж) місцева подразнювальна дія ліків.

З) токсичні реакції, обумовлені неправильним введенням ліків.

3.     Побічна дія, обумовлена розладами імунної відповіді:

а) алергічна побічна дія ліків негайного  типу;

б) алергічна побічна дія ліків цитотоксичного типу;

в) алергічна побічна дія ліків імунокомплексного типу;

г) алергічна побічна дія ліків сповільненого  типу;

д) алергічна побічна дія комбінованого типу.

4.     Псевдоалергічні медикаментозні реакції:

а) обумовлені звільненням великої кількості біологічно активних речовин;

б) психосоматичні реакції.

5.     Канцерогенна дія ліків.

6.     Тератогенна дія ліків.

7.     Мутагенна дія ліків.

8.     Медикаментозна залежність:

а) токсикоманія;

б) синдром відміни;

в) психологічна залежність.

9.     Вплив ліків на екологію мікроорганізмів:

а) дисбактеріоз;

б) кандидамікоз;

в) резистентність.

10.                Вплив медикаментів на основні обмінні процеси в організмі.

11.                Побічні реакції та ускладнення:

а) ускладнення при взаємодії ліків в організмі;

б) хіміко-фармакологічна несумісність ліків.

12.                Побічні реакції і ускладнення змішаного генезу:

а) токсико-алергічні побічні реакції і ускладнення;

б) токсико-псевдоалергічні побічні реакції.

13.                Побічний вплив ліків, обумовлений факторами зовнішнього середовища (харчовим режимом, кліматом, екологією).

Структуру клінічних форм медикаментозної алергії складають шкірні прояви – 70,4 %, гематологічні – 11,4 %, вісцеральні – 4,8 %, респіраторні – 3,8 %, гарячка – 6,7 %, медикаментозний анафілактичний шок – 2,9 %.

Частота розвитку алергічних реакцій на медикаменти залежить від багатьох чинників, пов’язаних з особливостями самого пацієнта:

·        вік: у дітей медикаментозні реакції розвиваються рідше, ніж у дорослих (цей факт не залежить від попередньої сенсибілізації, оскільки характерний і для дітей, які багаторазово отримували медикаменти). В осіб похилого віку ризик розвитку істинних алергічних реакцій на медикаменти теж зменшується;

·        стать: у жінок медикаментозна алергія трапляється частіше;

·        генетичні фактори: гіперпродукція IgE, гіпопродукція IgA, слабкість супресорних механізмів;

·        загальний стан здоров’я: у пацієнтів з хронічними захворюваннями ризик сенсибілізації зростає (розлади обміну речовин, сенсибілізація до змінених власних тканин, інфекційних агентів та ін.);

·        наявність конкретних захворювань: у хворих з акне, піодерміями, кандидозом частіше виявляються реакції на йодиди, броміди, андрогени; рецидивним герпесом – на саліцилати; гематологічними захворюваннями – на барбітурати, препарати миш’яку і золота, саліцилати і сульфаніламіди; себореєю і екземою – на сполуки миш’яку і золота, пеніциліни і сульфаніламіди; епідермофітією – на пеніциліни; інфекційним мононуклеозом, лімфолейкозом і гіперурикемії – на ампіцилін. Наявність системного червоного вовчака різко збільшує частоту розвитку медикаментозної полісенсибілізації;

·        атопічний діатез слабко впливає на частоту розвитку медикаментозної алергії загалом, проте збільшує частоту небезпечних для життя реакцій, в т.ч. анафілактичних.

 

СПРОЩЕНА КЛАСИФІКАЦІЯ

ПОБІЧНОЇ ДІЇ МЕДИКАМЕНТІВ

 

На частоту розвитку медикаментозної алергії впливають також особливості, пов’язані з самим препаратом:

–               індекс сенсибілізації (алергенність) засобу: залежить як від групи і типу самого препарату, так і від ступеня його очистки. Не варто також забувати і про якість наповнювачів, формоутворювачів. Саме ці фактори зумовлюють набагато більшу частоту алергічних і псевдоалергічних реакцій на аналогічні медикаменти, виготовлені у країнах третього світу;

 

ЧАСТОТА АЛЕРГІЧНИХ РЕАКЦІЙ ПРИ ЗАСТОСУВАННІ РІЗНИХ МЕДИКАМЕНТІВ (за Л. Йегером, 1990)

 

–  доза медикаменту при істинних алергічних реакціях відіграє меншу роль, ніж при псевдоалергічних. Проте гемолітична анемія частіше розвивається після введення високих доз пеніциліну (масивне навантаження ним еритроцитів). Виявлена дозозалежність і для інших цитопеній, інтерстиційних нефритів і сироваткової хвороби;

–  концентрація засобу при місцевому його застосуванні має важливіше значення для сенсибілізації, ніж його доза;

–  спосіб уведення: найбільш небезпечним є інгаляційне застосування медикаменту; дещо менша частота сенсибілізації виявляється  при місцевому його застосуванні, проте вона значно зростає, якщо шкіра чи слизові оболонки ушкоджені або в уражені запальним процесом. Безпечнішими є підшкірні і внутрішньом’язові ін’єкції, у більшій мірі – внутрішньовенні інфузії. Найрідше сенсибілізацію зумовлює пероральний прийом медикаментів. Різко збільшує ризик розвитку алергії застосування депо-форм та інтермітуючий спосіб уведення препаратів.

 

ПЕРЕХРЕСНІ АЛЕРГІЧНІ РЕАКЦІЇ МІЖ РІЗНИМИ МЕДИКАМЕНТАМИ,

А ТАКОЖ З ДЕЯКИМИ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНИМИ ЗАСОБАМИ

 

Чимало медикаментів можуть зумовлювати розвиток групових і перехресних алергічних реакцій. Про такі реакції говорять у тих випадках, коли алергени при сенсибілізаційному (первинному) і розрішуючому (вторинному) введенні не ідентичні, але мають спільні хімічні групи. Останні можуть бути в структурі лікарських засобів первинно (наявність аміно-»парагрупи» в сульфаніламідів, засобів для місцевої анестезії, деяких аналгетиків), так і виникати внаслідок метаболізму медикаментів in vivo (трансформація молекули бромгексину в амброксол, бакампіциліну – в ампіцилін).

Необхідно враховувати ще й фактор частоти групової сенсибілізації, який залежить як від груп медикаментів, так і від індивідуальної реактивності організму. Наприклад, для сульфаніламідів вона коливається від 20 до 90 %. Групові та перехресні реакції слід відрізняти від полівалентної сенсибілізації, коли при першому ж контакті з лікарським засобом може розвинутися небезпечна для життя алергічна реакція. Особлива «підступність» таких реакцій зумовлена можливістю розвитку сенсибілізації під впливом побутових чи хімічних речовин, інфекційних процесів, особливо хронічних. Наведені варіанти дають змогу в якійсь мірі пояснити явище ідіосинкразії.

Тривалість сенсибілізації до алергену залежить від багатьох факторів: індивідуальної реактивності, тривалості контакту з алергеном (у тому числі – прихованого), виду медикаменту і способу введення. Якщо протягом 1 місяця після алергічних проявів шкірна проба на алерген позитивна в 90 % випадків, а радіоалергосорбентний тест – у 95 %, то через 5 років ці цифри зменшуються відповідно до 11 і 25 %. Проте наявність сенсибілізації у кожного четвертого пацієнта навіть через 5 років і виявлення реагінів (IgE) з тривалим періодом напіврозпаду (більше 1000 діб) заставляють використовувати у клінічній практиці правило: «при медикаментозній алергії необхідно допускати наявність пожиттєвої сенсибілізації».

Клінічно виділяють гострі (через 30-60 хв), підгострі (через 1-24 год) і відстрочені (від 1 доби – до кількох тижнів) типи реакцій. Зверхгостро і гостро найчастіше перебігають медикаментозний анафілактичний шок, кропив’янка, набряк Квінке і медикаментозна бронхіальна астма (І тип алергічних реакцій). Підгостро розвиваються екзантема, судинна пурпура, тромбоцитопенія, агранулоцитоз, медикаментозна гарячка (найчастіше – ІІ чи ІІІ типи, або їх поєднання). Відстрочений перебіг частіше властивий для сироваткової хвороби, алергічного дерматиту, ураження печінки, нирок, серця, суглобів (ІІІ і ІV типи). Клініка вісцеральних проявів може бути найрізноманітнішою і розпочинатися через декілька днів чи навіть тижнів, а тому часто не діагностується або не пов’язується з прийомом медикаментів.

Основою діагностики алергії на лікарські засоби залишаються клініко-анамнестичні дані. Як правило, припущення про медикаментозну алергію підтверджується позитивною елімінаційною пробою (зникнення клінічних проявів після відміни підозрюваного препарату). Проведення провокаційних проб при цьому типі алергій не рекомендується через тяжкі побічні ефекти і можливість розвитку полісенсибілізації. Лабораторні дані при медикаментозній алергії часто недостовірні і тяжковідтворювані, оскільки принцип реакції повинен строго відповідати типу алергії. Крім того, «винуватцями» патологічного процесу дуже часто є не самі медикаменти, а їх метаболіти, які утворюються в організмі.

Лікування медикаментозної алергії передусім грунтується на якомога швидшій елімінації алергену. У сумнівних випадках необхідно відмінити всі лікарські засоби. Однак навіть після припинення контакту з алергеном клінічні прояви можуть зберігатись ще від кількох днів до кількох тижнів.

Для посилення зв’язування ліків і швидшої елімінації їх з організму застосовують специфічні ферменти (пеніциліназа для пеніциліну), комплексоутворювальні сполуки (унітіол для солей важких металів), ентеросорбенти. Останні при достатніх дозах і високому коефіцієнті сорбції за ефективністю не поступаються екстракорпоральним методам детоксикації. При цьому бажано надавати перевагу кремнійорганічним (ентеросгель, силікагель, силард П) або полімерним ентеросорбентам (полі-карайя, полісилан), які мають легкий послаблювальний ефект і завдяки цьому попереджують повторне всмоктування комплексів з алергеном з кишок. Парентеральне наводнення організму з наступним призначенням сечогінних засобів при істинній алергії малоефективне, оскільки, на відміну від псевдоалергії, немає залежності ступеня клінічних проявів від дози алергену.

Якщо основне захворювання не дозволяє відмінити певний клас медикаментів (антибіотики, антиаритміки та ін.), необхідно замінити їх на інші з наданням переваги засобам іншої групи чи іншої хімічної структури для уникнення перехресних реакцій. За життєвої необхідності застосовувати саме цей препарат (інсулін, сироватки та ін.), його вводять за методом Безредка під прикриттям глюкокортикоїдів і антигістамінових засобів. Необхідно враховувати, що в алергія на інсулін може бути обумовлена його аллогенністю чи недостатнім очищенням. Якщо алергічні прояви зберігаються після переведення хворого на якісні форми людського генноінженерного інсуліну (істинна алергія), а також при наявності реакцій на сироватки, проводиться прискорена специфічна гіпосенсибілізація. У цьому випадку кожну наступну ін’єкцію більшої дози препарату роблять через короткі проміжки часу (90-120 хв) аж до досягнення терапевтичної дози.

Необхідно зазначити, що саме при медикаментозній алергії спостерігається чи не найбільша кількість побічних реакцій на антигістамінові препарати. Відомі випадки сенсибілізації до антисеротонінових засобів, глюкокортикоїдів та інших протиалергічних засобів.

Комплексна терапія при медикаментозній алергії передбачає також вплив на органні прояви – бронходилятація, корекція артеріального тиску, регуляція моторики і травлення тощо.  

 

Системний червоний вовчак – багатосистемне захворювання сполучної тканини, яке характеризується наявністю багаточисленних аутоантитіл, циркулюючих імунних комплексів і великомасштабним ураженням тканин.

Етіологія захворювання невідома, провідну роль відводять вірусним, генетичним, імунологічним, гормональним або екзогенним факторам.

В патогенезі СЧВ важливе місце відводять імунним механізмам: Т-клітинним дефектам, порушенню процесу взаємодії з В-лімфоцитами, неконтрольованій продукції антитіл, в тому числі і аутоантитіл, які утворюють циркулюючі імунні комплекси, що пошкоджують органи і тканини, відкладаючись в субендотеліальному шарі базальної мембрани судин.

Класифікаційні критерії, запропоновані АСК (1982), оновлені ACR (1997).

1.                            Висипка на вилицях. Стійка еритема, плоска чи підвищена, на вилицях з тенденцією поширення на назолабіальні складки.

 

 

 

2. Дискоїдна висипка. Еритематозні підвищенні папули з прилеглими кератичними рубцями та фолікулярними бляшками; на місці старих пошкоджень може виникати атрофічний рубець.

 

 

 

3.Фотосенсибілізація. Шкірні висипання внаслідок незвичної реакції на інсоляцію в анамнезі пацієнта чи при огляді лікаря.

 

 

 

4. Виразки на слизовій ротової порожнини. Назофарінгеальні і ротові виразки, зазвичай безболісні, діагностовані лікарем.

5. Артрит. Неерозивнип артрит, який залучає 2 чи більше периферичних суглобів, який характеризується болючістю, набряком чи випотом.

6.Серозити:

а) плеврит: плевральний біль в анамнезі, шум тертя плеврипри обстеженні лікарем чи ознаки плеврального випоту

або

б) перикардит: встановлений за допомогою ЕКГ або шум тертя перикарду або перикардіальний випіт.

7. Ниркові розлади:

а) персистуюча протеїнурія: більше ніж 0,5 г/добу, або більше +++ при якісному визначенні

або

б) клітинні циліндри: можуть бути еритроцитарними, гемоглобіновими, гранулярними, тубулярними чи змішанними.

8. Неврологічні розлади:

а) епілептичні приступи

або

б) психози.

За відсутності ятрогенних впливів чи метаболічних розладів, таких як уремія, кетоацидоз, електролітний дисбаланс.

9. Гематологічні розлади:

а) гемолітична анемія з ретикулоцитозом

або

б) лейкопенія менше за 4000/мл у 2 чи більше випадках

або

в) лімфопенія менше за 1500/мл у 2 чи більше випадках

або

г) тромбоцитопенія менше за 100000/мл за відсутності ятрогенних впливів.

10. Імунологічні розлади:

а) анти-ДНК: підвищенний титр антитіл до нативної

або

б) антиSm: наявність антитіл до Sm ядерного антигену

або

в) антифосфоліпідні антитіла,про наявність яких свідчать:

1. патологічних рівнях в сиворотці антикардіоліпінових антитіл Ig G або ІgМ

2. позитивному результаті тесту на вовчаковий антикоагулянт при використанні стандартних методик

3 хибно-позитивному серологічному тесті на сифіліс, що спостерігається принаймні 6 місяців

11. Антиядерні антитіла

Патологічний титр антинуклеарних антитіл при імунофлюоресценції чи еквівалентній оцінці у будь-який  проміжок часу, за відсутності медикаментів, асоційо­ваних з синдромом «медикаментозно-індукованого вовчака».

Кількість потрібних критеріїв: 4 критерії послідовно або одночасно.

Дані критерії —є зручними для діагностики СЧВ, однак необхідно врахувати, що вони сформульовані швидше для наукових досліджень, а не для встановлення діагнозу. Ці критерії недостатньо чутливі для діагностики при легкому перебігу захворювання або у пацієнтів на ранніх стадіях хвороби. Так, якщо у хворого виявляються класична еритема на вилицях і високий титр AHA, то у нього напевне СЧВ (однак, відповідності вищезгаданим критеріям в цих випадках немає). Аналогічно, у пацієнта з гломерулонефритом, підвищеним титром антитіл до ДНК і позитивним тестом на AHA можна сміло допускати наявність СЧВ.

 

 

Лікування. В лікуванні системних захворювань сполучної тканини глюкокортикостероїди (ГКС), які вважаються основним методом лікування, мають два механізму впливу:

1.Пригнічення запального процесу.

2. Модифікація імунної відповіді.

Методи введення ГКС: внутрішньо суглобове (в основному при суглобовій патології), аліментарне (оральне), парентеральне (внутрішньом’язове, внутрішньовенне). Низькі дози (преднізолон) – < 15 мг/д, середні 15-40 мг/д, високі > 40 мг/д.

Ефективність ГКС терапії клінічно корелює  з тривалістю супресії гіпоталамо-гіпофізарної системи. За зростанням супресивної дії на цю систему схеми призначення ГКС розміщені в наступному порядку:

1.     інтермітуючий прийом всередину.

2.     прийом  через день

3.     одноразовий щоденний прийом препарату

4.     інтермітуюча внутрівенна пульс-терапія

5.     прийом препарата декілька разів на добу.

Прийом глюкокортикоїдів до 10:00 ранку має найменший пригнічуючий ефект на гіпоталамо-гіпофізарно-адреналову систему.

Перед призначенням глюкокортикоїдної терапії необхідно врахувати побічну дію цієї групи препаратів: зниження толерантності до глюкози, остеопороз, посилення ерозивних явищ в ШКТ (особливо при поєднаному прийомі нестероїдних протизапальних препаратів), артеріальна гіпертензія, порушення психіки, загострення хронічних інфекцій, шкірні проблеми (гематоми, стрії, сповільнення заживлення ран).

ГКС при системному червоному вовчаку: абсолютний показ до застосування – ураження ЦНС, нирок і високий ступінь активності процесу:

а) пульс-терапія метилпреднізолоном 1000 мг  1 раз на добу внутрівенно протягом 3 днів у важких випадках (активний нефрит, генералізований васкуліт, гематологічний криз);

б) високі дози преднізолону 1-2 мг/кг на добу протягом 3-6 місяців при ураженні ЦНС, люпус-нефриті; підтримуюча доза – 5-15 мг на добу;

в) при неефективності – бетаметазон коротким курсом в еквівалентній дозі до досягнення клінічного ефекту, з наступним переходом на кредизолон; початкова доза – 1,0-2,5 мг, підтримуюча – 0,5-1,5 мг на добу.

До цитостатичних імунодепресантів відносять різноманітні за структурою хімічні сполуки, які гальмують проліферацію клітин. Імунодепресія – одна з властивостей цих препаратів, які мають неспецифічну антипроліферативну дію на будь-які клітини, що діляться. В ревматології застосовують наступні препарати: азатіоприн (імуран), циклофосфан (циклофосфамід), хлорбутин, метотрексат, циклоспорин (сандимун), хлорбутин (лейкеран). Спільним у цих препаратів є повільний розвиток відповіді організму (протягом тижнів або місяців), можливість вираженого пригнічення клінічних і лабораторних проявів захворювання, виражена побічна дія.

При системному червоному вовчаку:

а)  азатіоприн 50-200 мг на добу не менше 10 тижнів; можна в поєднанні з преднізолоном (30 мг);

б) циклофосфан 50-200 мг на добу не менше 10 тижнів з наступним переходом на підтримуючу дозу;

в) при люпус-нефриті і нейролюпусі 1000 мг циклофосфану внутрівенно 1 раз в місяць протягом 6 місяців, потім 1000 мг кожні 3 місяці протягом 1,5 року;

г) метотрексат 10-15 мг в тиждень протягом 4-6 тижнів;

д) циклоспорин А 150 мг на добу з розрахунку2,5 мг/кг протягом 1 місяця;

Схеми комбінованого лікування:

е) поєднана пульс-терапія 1000 мг метилпреднізолону в/в щоденно впродовж 3 днів + 1000 мг циклофосфану в/в одноразово в перший день;

є) азатіоприн і циклофосфан по 2-2,5 мг/кг на добу;

ж) хлорбутин 0,2-0,4 мг/кг на добу і низькі дози (25 мг) або середні (40 мг) дози преднізолону;

з) азатіоприн всередину + циклофосфан 1000 мг/м³ поверхні тіла кожні 3 місяці.

Класифікаційні критерії дерматоміозиту запропоновані Tanimoto et al. (1995)

Шкірні критерії:

1.     Геліотропна висипка (фотосенсибілізація). Червонопурпурова

едематозна еритема на верхній повіці.

 

 

 

2. Ознака Готтрона.

Червоно-пурпурова, атрофічна чи макульозна еритема на поверхні розгиначів суглобів пальців.

3. Еритема на поверхні розгиначів суглобів кінцівок.

Помірно підвищена червона еритема над ліктьовим і колінним суглобами.

 

Критерії поліміозиту:

1. Проксимальна м’язова слабкість. Пояс верхніх та нижніх кінцівок і тулуб

2. Підвищення сироваткової КФК (креатинфосфокінази) чи рівня альдолази.

3. М‘язовий біль на стиснення або спонтанний біль

4. Міогенні зміни на ЕМГ. Короткотривалі, поліфазні моторні потенціали з потенціалами спонтанної фібриляції.

5. Позитивні анти-Jо1 (гістадил тРНК-синтегаза)  антитіла                                            

6. Недеструктивні артрити або артралгії    

7. Ознаки системного запалення

Температура більше 37 °С в підпахвинній ділянці. Підвищення С-реактивного білка чи збільшення ШОЕ понад 20 мм/год (метод Вестергрен)

7.     Патологічні знахідки пов’язані із запальним міозитом. Запальна інфільтрація скелетних м’язів з дегенерацією чи некрозом м’язових волокон (може спостерігатися активний фагоцитоз, центральні ядра чи ознаки активної регенерації).

Кількість потрібних критеріїв: Принаймні 1 з 3 шкірних критеріїв + принаймні 4 з 8 критеріїв полі міозиту.

 

Клінічні синдроми:

–         синдром ураження шкіри (периорбітальний набряк, ознака Готтрона, еритема над розгинальними поверхнями суглобів);

–         синдром ураження м’язів (міозити);

–         синдром ураження суглобів (артралгії, недеструктивні артрити);

–         синдром ураження  судин (синдром Рейно);

–         синдром ураження серця (міокардит, міокардіофіброз);

–         синдром ураження легень (інтерстиціальна пневмонія, фіброзуючий альвеоліт, гіпостатичні пневмонії);

–         синдром ураження ШКТ (фаренгіально-стравохідна дисфагія, описані випадки ШК-кровотеч, перфорації шлунка, внаслідок васкуліту і некрозу по ходу ШКТ);

–         синдром ураження нервової системи ( нерізко виражені поліневрити).

Лікування. ГКС при дерматоміозиті: віддають перевагу преднізолону і метил преднізолону в дозі 1 мг/кг тривало, в середньому протягом 1-3 місяців до позитивної динаміки клінічних і лабораторних показників з наступним зниженням дози,

–                           можна бетаметазон, початкова доза – 1-2,5 мг, підтримуюча – 0,5-1,5 мг на добу.

Цитостатики:

а) циклоспорин А – 5 мг/кг на добу, підтримуюча доза – 2-2,5 мг/кг на добу;

б) метотрексат 7,5 мг в тиждень до 25-30 мг в тиждень;

в) азатіоприн в дозі 2-3 мг/кг на добу, підтримуюча доза – 50 мг на добу.

Системна склеродермія – захворювання сполучної тканини і дрібних судин, яке характеризується поширеними фіброзно-склеротичними змінами шкіри, строми внутрішніх органів і симптоматикою облітеруючого ендартериїту в формі поширеного синдрому Рейно.

Етіологія захворювання залишається невизначеною. Вважається, що основою є взаємодія факторів зовнішнього середовища з генетичною схильністю до захворювання, наслідком чого є порушення балансу в імунній системі (зниження кількості циркулюючих Т-лімфоцитів, нормальна або підвищена кількість В-лімфоцитів, дисбаланс хелперів і супресорів, підвищена кількість імунних комплексів).

Класифікаційні критерії запропоновані АСК (198О)

А. Великий кдитерій:

Проксимальна склеродерма: симетричне потовщення, ущільнення та індурація шкіри пальців і шкіри проксимальніше п’ястно-фалангових або плесне-фалангових суглобів. Зміни можуть охоплювати всі кінцівки, обличчя, шию і тулуб (грудна клітка та живіт).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В. Малі критерії:

1.                 Склеродактилія: вищезазначені зміни шкіри обмежені пальцям.

 2. Затвердіння пучок пальців чи втрата підшкірного прошарку на подушечках пальців: стиснення ділянокна кінчиках пальців або втрата підшкірної о прошарку пальцевих подушечок як результат ішемії.

3. Двобічний базальний фіброз легень: білатеральне сітчасте, лінійне або лінійновузлове ущільнення легеневого рисунка найвираженіше в базальних ділянках легень на стандартних рентгенограмах органів грудної клітки; можлива поява дифузних плям різної форми чи «сотових легень». Ці зміни не слід відносити до первинного ураження легень.

Необхідна наявність 1 великого або 2 малих критеріїв.

Клінічні синдроми:

– синдром ураження шкіри:  набряк, індурація, атрофія, гіпер- або депігментація, алопеція, кальциноз;

– синдром ураження судин: синдром Рейно (внаслідок якого виникають рубці, виразки, некрози, гангрена кінцівок, остеоліз нігтьових фаланг); телеангектазії;

 

 

 

– суглобовий синдром: поліартралгії або поліартрити (неерозивні); анкілози виникають за рахунок ураження шкіри;

 

 

 

 

 

 

– синдром ураження м’язів: поліміалгії, поліміозити, атрофія м’язів; лускоподібні пальці (при ураження як шкіри, так і м’язів);

–  синдром ураження легень: інтерстиціальний пневмоніт, фіброзуючий альвеолі, бібазальний пневмофіброз, плеврит, склеродермічна ізольована гіпертензія легеневої артерії;

– синдром ураження серця: міокардит, кардіосклероз, аритмія, перикардит, легеневе серце;

– синдром ураження шлунково-кишкового тракту: дилатація або гіпомобільність стравоходу, або/і шлунку, або/і кишечника; рефлекс-езофагіт, кила стравохідного отвору діафрагми, надмірний ріст кишкової флори, мальадсорбція, некроз кишечника;

– синдром ураження нирок: гостра склеродермічна нирка, нефропатія;

–  синдром ураження нервової системи: тригемініт, полі невропатія;

–         синдром ураження ендокринної системи: тиреоїдит, гіпотиреоз.

Інформативність морфологічного дослідження є високою, особливо на ранніх стадіях захворювання. Частіше виконується нефробіопсія, при змінах на шкірі проводять шкірно-м’язову біопсію з метою виявлення ураження судинної стінки. Різноманітні тканинні і клітинні зміни можна розбити на такі групи: 1) гострі некротичні і дистрофічні зміни сполучної тканини. Спостерігаються всі стадії прогресуючої дезорганізації сполучної тканини, фібриноїдні зміни і некроз стінок дрібних кровоносних судин, особливо мікроциркуляторного русла. Фібриноїд при СЧВ має свої особливості: в ньому міститься велика кількість зруйнованого ядерного білка і глибок хроматина, і тому вовчаковий фібриноїд відрізняється базофілією. 2) підгостре міжклітинне запалення всіх органів, включаючи нервову систему із втягненням в процес судин мікроциркуляторного русла (капілярити, артеріоліти, венуліти). Серед клітин запального інфільтрату переважають лімфоцити, макрофаги, плазматичні клітини. 3) зміни склеротичного характеру, які розвинулись внаслідок змін першої та другої груп. Склероз нерідко супроводжується свіжими проявами дезорганізації сполучної тканини і васкулітами. 4) морфологічні прояви імунопатологічних процесів. В кістковому мозку, лімфатичних вузлах, селезінці, адвентиції великих судин знаходять вогнищеві скупчення лімфоцитів, плазматичних клітин, які продукують імуноглобуліни. 5) ядерна патологія, яка спостерігається в клітинах всіх органів і тканини, але головним чином в лімфатичних вузлах. Конфігурація ядер зберігається , але вони поступово втрачають ДНК і при забарвленні ядерними барвниками стають блідими. Коли клітини гинуть ядро визначається у вигляді світло забарвленого ядерними барвниками тіла, в наступному воно розпадається на глибки.

Біопсія м’язів проводиться в усіх випадках для підтвердження діагнозу ССД. Звичайно знаходять прояви запалення між м’язовими волокнами и навколо дрібних судин в поєднанні з некрозом м’язових волокон і їх регенерацією.

ССД характеризується 

–                     дифузним ураженням сполучної тканини, яке проявляється мукоїдним і фібриноїдним набуханням, фібриноїдним некрозом, гіалінозом та склерозом дерми  з атрофією епідерміса і додатків шкіри,

–                      ураженням  судин (переважно артеріол і дрібних артерій) за типом продуктивного васкуліту (спазм артеріол субепідермального шару з наступним звуженням і повною облітерацією просвіту судин).

–                     Зміни шкіри проявляються гіалінозом і атрофією з ознаками вакуольної дистрофії, згладженістю сосочків, ділянками склерозу і гіалінозу.

Лікування. ГКС при системній склеродермії: при гострому і під гострому перебізу з ІІ або ІІІ ступенями активності процеса:

а) при ІІІ ступені активності початкова доза – в середньому 30 мг (згідно дози преднізолона) протягом 1,5-2 місяців, підтримуюча доза – 1—20 мг;

б) при ІІ ступені активності початкова до за –  в середньому 20 мг;

в) при явищах фіброзуючого альвеоліту початкова  доза – 40 мг;

г) при ураженні м’язів за типом міозиту початкова доза – 50-60 мг;

д) можливо бетаметазон, початкова доза – 1-2,5 мг, підтримуюча – 0,5-1,5 мг на добу.

Цитостатики:

а)  купреніл 150-300 мг на добу;

б) циклофосфан 100-200 мг на добу;

в) хлорбутин 8 мг на добу;

г) метотрексат 5-10 мг в тиждень.

Вузликовий периартериїт – системний некротизуючий васкуліт – захворювання артерій середнього і дрібного калібру з утворенням аневризм і вторинний ураженням органів та систем. Уражаються всі шари судинної стінки – панартериїт. Термін “вузликовий” відображає виникнення вузликів вздовж ураженої судини, тобто аневризм.

Класифікаційні критерії вузликового периартериїту, прийняті Американською колегією ревматологів.

1. Втрата ваги 4 кг. Втрата ваги 4 кг чи більше від початку захворювання, не пов’язана з дієтою чи іншими факторами.

2. Livedo reticularis. Плямисте сітчасте ураження шкіри на кінцівках або тулубі.

3. Тестикулярний біль чи болючість. Біль чи болючість не пов’язана з інфекцією, травмою чи іншими причинами.

4. Міалгія, слабкість, чи болючість в ногах. Дифузні міалгії (за виключенням м’язів плечового і тазового поясу) чи слабкість м’язів, чи болючість м’язів ніг.

5. Мононейропатія або полінейропатія. Розвиток мононейропатії, множинної мононейропатії або полінейропатії.

6. Діастолічний АТ > 90 мм рт. ст. Розвиток гіпертензії з діастолічним АТ > 90 мм рт.ст.

7. Підвищення сечовини і креатиніну в крові. Підвищення рівня сечовини > 40 мг/дл чи креатиніну >1,5 мг/дл не через дегідратацію чи обструкцію.

8. Вірус гепатиту В. Присутність поверхневого антигену гепатиту В чи антитіл у сироватці.

9. Артеріографічні відхилення. Артеріограми показують аневризму чи оклюзію вісцеральних артерій, не через артеріосклероз, фібромускулярну дисплазію чи інші запальні процеси.

10. Біопсія малих чи середнього розміру артерій, що містять РМN. Гістологічні зміни вказують на наявність поліморфноядерних лейкоцитів у стінці артерії.

Необхідна наявність 3 критеріїв.

Лікування. ГКС при вузликовому периартериїті: в дозі 30-60-100 мг на добу (за преднізолоном; відповідно до важкості і форми) до досягнення клінічного ефекту; підтримуюча доза – 5-15 мг на добу; у хворих резистентних до стандартної терапії, застосовують пульс-терапію (1000 мг внутрівенно щоденно протягом 3 днів);

–         можна бетаметазон, початкова доза – 1-2,5 мг, підтримуюча 0,5-1,5 мг на добу.

Цитостатики:

а) азатіоприн в дозі 2-4 мг/кг на добу при всіх формах крім шкірної, підтримуюча доза 50-100 мг на добу;

б) циклофосфан (в тому числі і пульс-терапія при фульмінантному перерізі і швидко прогресуючому гломерулонефриті);

Найбільш доцільним є поєднання ГКС і цитостатиків.

 

Ревматоїдний артрит (arthritis rheumatoidea). Ревматоїдний артрит (РА) – хронічне системне захворювання сполучної тканини, яке характеризується прогресуючим ерозивно-деструктивним поліартритом та запально-дистрофічними процесами в різних органах. Частіше хворіють жінки молоді та середнього віку. Частота його виникнення серед дорослого населення досягає 0,8-5%.

 

Етіологія і патогенез. У розвитку захворювання переконливо доведено значення спадковості, так як РА розвивається в однояйцевих близнюків, які живуть в різних кліматичних і соціальних умовах. Не виключена роль таких інфекційних агентів, як стрептокок групи В, мікоплазми, особливо віруси краснухи, кору та вірус Барра. Сприяють розвитку ультрафіолетове опромінення, ультразвук, переливання крові, сироватки. Має значення і вплив стресу на імунокомпетентну систему.

Патогенез аутоімунний. Імунний конфлікт при РА відбувається в суглобовій капсулі. Під впливом етіологічного чинника пошкоджується синовіальна оболонка суглоба. РФ виникає у відповідь на вироблення в організмі аутоантигенів-білків ураженої синовіальної оболонки судин; реакція антиген-антитіло викликає прогресивне ураження суглобів і подальше утворення патологічних білків (аутоалергенів). Формується самоутворююча система імунних комплексів, які індукують імунне запалення як у синовіальній оболонці уражених суглобів, так і в мікросудинному руслі, шкірі, легенях, серці тощо.

Патологічна анатомія. Розрізняють три стадії патоморфологічного процесу:

І стадія (ексудативно-дистрофічна) характеризується розвитком гіперемії і набряком капсули, появою в ній вогнищ фібриноїдного і мукоїдного набрякання волокон, накопичення лімфоцитів, нейтрофілів і плазматичних клітин. У порожнині суглоба з’являється ексудат.

ІІ стадія (проліферативно-дегенеративних змін) – відбувається розростання в синовіальній оболонці грануляційної тканини, яка поступово руйнує хрящ і субхондральні відділи кісток; хрящ заміщується рубцевою сполучною тканиною. 

ІІІ стадія склеротичних змін і розвитку фіброзно-кісткового анкілозу.

Клініка. Залежно від патоморфологічних змін, які виникають в організмі людини, РА має такі клініко-анатомічні форми :

І. РА, при якому уражаються тільки суглоби. Залежно від кількості уражених суглобів розрізняють поліартрит, моно- і олігоартрит.

ІІ. РА з вісцеритами.

ІІІ. Ювенільний артрит.

ІУ. Синдром Фелті.

У. РА у поєднанні з деформівним остеоартрозом, ревматизмом або іншими захворюваннями сполучної тканини.

Розрізняють серонегативний і серопозитивний РА. За перебігом буває: повільно прогресуючий, швидко прогресуючий (злоякісний) та мало прогресуючий (доброякісний перебіг). За ступенем активності розмежовують стадію ремісії (неактивна фаза) та стадію загострення (активна фаза). У стадії загострення розрізняють низький, середній і високий ступені активності запального процесу.

Скарги. Скарги хворих на болі в симетричних дрібних суглобах китиць та стоп, променево-зап’ясткових, ліктьових, надп’ятково-гомілкових; відчуття скутості рухів, які особливо різко виявляються після тривалої нерухомості, прогресуюча деформація уражених суглобів. Характерний “запальний ритм” болей – найбільша інтенсивність їх спостерігається у другій половині ночі і вранці. Впродовж дня болі слабшають, до вечора проходять. Болі супроводжуються відчуттям загальної або місцевої скутості, яка має той же ритм. Виникає симптом “тісних рукавиць”, або симптом “корсету”, що часто не дає одягнутися чи зачесатися хворому. Інтенсивність і тривалість ранкової скутості відповідає активності хвороби. При невеликій активності хвороби відчуття ранкової скутості зникає через 30-60 хв після вставання з ліжка, при більш вираженій активності процеса вона може зникнути  лише до обіду або тільки ввечері. Біль, ранішня скутість ведуть до обмеження рухомості суглоба.

Рідше хвороба починається гостро, з різких болей і вираженого припухання суглобів, ранішньої скутості, що триває на протязі дня, супроводжується високою температурою і повною нерухомістю хворого. Ще рідше хвороба починається непомітно з поступовим наростанням симптомів артриту при нормальній температурі і ШОЕ, без помітного обмеження рухів. В подальшому процес набуває хронічного перебігу.

Хворі також скаржаться на відчуття загальної розбитості, слабість, втрату апетиту.

Огляд. Огляд виявляє характерну деформацію суглобів, їх підвивихи, анкілози. Суглоби китиць поражаються в першу чергу. Характерні припухлість, болючість, а потім деформація і обмеження рухів в плесно-фалангових, проксимальних міжфалангових і, нерідко, колінних суглобах. Внаслідок потовщення останніх і інтактності дистальних міжфалангових суглобів пальці набувають веретеноподібної форми. При пораженні плесно-фалангових суглобів припухлість розміщується між головками плесних кісток. Нижче суглобів міжплесневі простори западають внаслідок атрофії міжкісткових м’язів. При подальшому перебігу процесу утворюються підвивихи і контрактури суглобів пальців різних типів : найчастіше проходить “ульнарна девіація” китиць – відхилення пальців в бік ліктьової кістки, яка зумовлена підвивихами в плесно-фалангових суглобах. При цьому китиця набуває форми “плавника моржа”.

 

 

 

 

 

 

Деформація пальців рук у вигляді «шиї лебедя»

 

 

 

 

 

 

 

Деформація пальців рук у вигляді «шиї лебедя»

 

 

 

 

 

 

 

Деформація пальців рук у вигляді «шиї лебедя»

 

 

 

Пальпація. При пальпації визначають болючість, ступінь обмеження активної і пасивної рухомості. Пальпаторне дослідження дозволяє виявити більшу чи меншу ступінь атрофії м’язів. Часто в підшкірній клітковині ліктьових суглобів,  над ліктьовою кісткою, ахіловим сухожиллям, в потиличному апоневрозі при пальпації виявляються щільні ревматоїдні вузлики, рухомі, не спаяні з оточуючими тканинами.

Лімфаденопатія, сплено- і гепатомегалія відмічаються при юнацькому варіанті РА. В 80% РА протікає в переважно суглобовій формі. Рідше спостерігається суглобово-вісцеральна форма (підгострий або хронічний міокардит, плеврит, дифузний фіброзуючий альвеоліт, гломерулонефрит або амілоїдоз нирок).

До суглобово-вісцеральних форм відносяться :

1. Синдром Фелті, вперше описаний у 1924 році. Його характерними ознаками, поряд з артритом, є панцитопенія (лейкопенія, анемія та тромбоцитопенія), збільшення селезінки та периферичних лімфовузлів, гіпергамаглобулінемія.

2. Синдром Шегрена, вперше описаний у 1933 році. За наявності цього синдрому виникає лімфоїдна інфільтрація паренхіми слинних та слізних залоз з наступною їх атрофією. Це призводить до сухості слизових оболонок порожнини рота та очей із розвитком ксерофтальмії та ксеростомії (“сухий катар”).

3. Синдром Стілла, описаний автором в 1897 році. Характеризується поліартритом, високою лихоманкою, висипом, лімфаденопатією, збільшенням селезінки, перикардитом, нефритом, полісерозитом.

Лабораторні дослідження. Виявляють збільшення ШОЕ (до 50-60 мм\год), нормохромну анемію, а також позитивні результати неспецифічних біохімічних тестів, що відбивають активність запального процесу : диспротеінемію (гіпергамаглобулінемію, підвищення вмісту в сироватці крові альфаглобулінів, фібриногену), підвищення в крові серомукоїду, С-реактивного білка, наявність в сироватці крові і в синовіальній рідині ревматоїдного фактору.

Інструментальні обстеження. Рентгенографія суглобів : І стадія – розширення суглобової щілини і остеопороз епіфізів кісток; ІІ стадія – звуження суглобової щілини, ерозії, утворення мікрокіст в глибині епіфізів, а по краях суглобової щілини – виростів (остеофіти); ІІІ стадія – звуження суглобової щілини, анкілози, узури, остеопороз; ІУ стадія – підвивихи, вивихи, деформації суглобів.

Перебіг. Хронічний прогресуючий, з періодами загострень і ремісій. Ускладнення хвороби – амілоїдоз життєво важливих органів (нирок, серця) нерідко приводять до смерті.

Лікування. Принципи лікування полягають в :1) санації хронічних вогнищ інфекції (карієс зубів, гайморит і ін. ); 2) застосування нестероїдних протизапальних, аналгезуючих засобів (бутадіон, вольтарен, індометацин, ацетилсаліцилова кислота); 3) застосування хінолінових похідних (делагіл, плаквеніл); 4) в тяжких випадках призначення глюкокортикоїдних гормонів; 5) ЛФК, фізіотерапія (в основному, теплові процедури); 6) в окремих випадках хірургічне лікування (синовектомія і т. д. ); 7) санаторно-курортне лікування проводиться щорічно у фазі ремісії.

 

Показані курорти : Микулинці, Хмільник, Ворзель, Саки, Одеса, Цхалтубо, Сочі, П’ятигорськ, Євпаторія.

Профілактика. Розрізняють первинну профілактику – своєчасне виявлення і санація вогнищ хронічної інфекції (санація порожнини рота, мигдаликів при тонзиліті, вух при отиті і т. д. ); вторинну – лікування на етапах (стаціонар, поліклініка з диспансерним спостереженням, санаторно-курортне лікування).

    ОСТЕОАРТРОЗ (ОА) – хронічне прогресуюче дегенеративне захворювання суглобів, яке характеризується деградацією суглобового хряща з подальшими змінами в субхондральній кістковій такнині й розвитком крайових остеофітів, що призводить до втрати хряща та супутнього ураження інших компонентів суглоба (синовіальної оболонки, зв’язок). Щодо впливу на загальний стан здоров’я, дане захворювання посідає четверте місце серед усіх захворювань у жінок і восьме – у чоловіків. У зв’язку з істотним постарінням населення, в тому числі й української популяції, питання діагностики, профілактики й лікування ОА набувають особливої актуальності. Слід зазначити, що в іноземній літературі термін  « остеоартрит» виступає   аналогом терміну «остеоартроз».

      ОА – найбільш розповсюджена форма суглобової патології. У західних країнах рентгенологічні ознаки ОА зустрічаються у більшості осіб віком понад 65 років і приблизно у 80 % людей, старших за 75 років. Близько 11 % осіб віком понад 60 років, мають симптоматичний (із клінічними проявами) ОА колінних суглобів. Серед жителів США симптоматичний ОА колінних суглобів зустрічається приблизно у 6 %, а кульшового суглобу – приблизно у 3 % населення. В Англії та Уельсі близько 1,5 млн чоловік мають симптоматичний ОА.

ФАКТОРИ РИЗИКУ:

·        ВІК.

·        Травма.

·        Професія.

·        Ожиріння.

·        Особливості харчування.

·        Фізичні вправи.

·        Етнічні особливості.

 Макроскопічно остеоартритичний процес призводить до кістозної дегенерації кісткової тканини, яка оточує суглоб, втрати хряща й анормального формування кісткової тканини на межі суглоба (остеофітів) та звуження суглобової  щілини.

Мікроскопічно спостерігається відшарування та фібриляція суглобової поверхні хряща, руйнуванням мікроархітектури хрящової тканини з формуванням  кісткових кіст. Зміни в клітинах та у васкуляризації субхондральної кістки призводять до склерозу та формування нової кстки  й мозолі в зоні, де синовіальна оболонка нерозривно зв’язана з нею. Стадії розвитку ОА представлені на рисунку.

 

А – нормальна за структурою кісткова  тканина;

В – фібриляція хряща та ранній субхондральний склероз;

С – витончення  хрящової тканини трабекулярними переломами та рання стадія остеофітозу;

D –зникнення хряща, остеофітоз, формування кіст.

 КЛАСИФІКАЦІЯ

ПЕРВИННИЙ (ідіопатичний) ОА може бути локальним  або системним; останній, як правило, виявляють у жінок в пост менопаузі з розвитком вузликів Гебердена.

Локалізований:

Артроз кистей:

ДІАГНОСТИЧНІ критерії:

1.     Біль, ригідність чи відчуття скутості в китицях, частіше вдень протягом минулого місяця і

2.     щільне потовщення двох і більше суглобів (ІІ і ІІІ дистальні міжфалангові суглоби; ІІ і ІІІ проксимальні міжфалангові суглоби; зап’ястно-п’ястний суглоб на обох китицях) і

3.     менше 3-х припухлих п’ястно-фалангових суглобів, або

4.     а) тверде ущільнення двох чи більше дистальних міжфалангових суглобів, чи

б) неправильне положення одного чи декількох суглобів (ІІ і ІІІ дистальні міжфалангові суглоби; ІІ і ІІІ проксимальні міжфалангові суглоби; зап’ястно-п’ястний суглоб на обох китицях).

 

Вузлики Гебердена при ОА.

 

вузлики Гебердена  та Бушара при ОА.

 

Характерна деформація кистей при ОА

Патогенетичне лікування ОА передбачає хондропротекцію для забезпечення стабільності хряща шляхом корекції метаболізму хондроцитів. Мета терапії – створення оптимальних умов для репаративної регенерації хрящової тканини у вогнищах ураження або припинення дегенерації хряща. Серед зареєстрованих в Україні хондропротекторів в даний час найбільш широко використовують  терафлекс, алфлутоп, румалон та гіалган.

Терафлекс

Протокол лікування: 1 капсула всередину тричі на добу протягом 3-х тижнів, далі по 1 капсулі двічі на добу до 3-х місяців. Повторний курс через 3 місяці.

Алфлутоп

Протокол лікування: у випадках поліостеоартрозу показано в/м введення препарату по 1мл протягом 3 тижнів, рекомендовано повторення курсу лікування кожні 6 місяців. При наявності моноартриту або олігоартриту з ураженням великих суглобів використовують в/суглобове введення по 1-2 мл 2 рази в тиждень № 3-6, потім можливе в/м введення протягом 3 тижнів. В залежності від клінічної необхідності курс повторюють шляхом в/м ін’єкцій.

Побічні ефекти: індивідуальна непереносимість, активація запальних процесів.

Спостереження: клінічний аналіз крові, вчасне виявлення реактивних синовітів.

Румалон

Протокол лікування: призначають в/м поступово збільшуючи дозу: в 1 день –0,3мл, через 2 дні – 0,5 мл, потім по 1 мл 3 рази на тиждень ефект спстерігається через 3 тижня, курс лікування повторюють кожні 6 місяців.

Побічні ефекти: індивідуальна непереносимість, активація запальних процесів.

Спостереження: клінічний аналіз крові, вчасне виявлення реактивних синовітів.

Гіалган

Протокол лікування: використовується для в/суглобового введення по 2 мл 1 раз на тиждень протягом 3-5 тижнів. Припускається одночасне лікування декількох суглобів.

Побічні ефекти: індивідуальна гіперчутливість, набряк та біль в суглобі в місці ін’єкції, що носять транзиторний характер.

Спостереження: не потребує.

Структум (хондроітинсульфат)

Протокол лікування: капсули по 500мг двічі на добу протягом 6 місяців. Побічні ефекти: індивідуальна гіперчутливість.

Спостереження: не потребує.

Подагра (podagra). Подагра – хронічне захворювання, пов’язане з порушенням обміну сечової кислоти – підвищення вмісту в крові сечової кислоти і відкладення в тканинах кристалів натрієвої солі сечової кислоти (уратів), що клінічно проявляється рецидивуючим гострим артритом і утворенням подагричних вузлів (тофусів). Подагра відома з глибокої давнини, але перший опис зроблено в 1685 році Т.Sydenham в книзі “Трактат про подагру”.

Поширеність подагри в найбільш розвинених країнах пов’язана зі значним вживанням продуктів, багатих пуринами (м’ясо, риба), алкогольних напоїв. Подагрою хворіють, головним чином, чоловіки. Перший приступ подагри може бути в будь-якому віці, але в більшості випадків після 40 років.

 

Етіологія і патогенез. В нормі процеси синтезу сечової кислоти і її виділення збалансовані, але при будь-якому порушенні цього процесу може виникнути надмірний вміст сечової кислоти в сироватці крові – гіперурикемія. Підвищений синтез сечової кислоти у здорової людини супроводжується підвищеним вмістом сечової кислоти в сечі. Недостатнє виділення сечової кислоти нирками може бути пов’язано зі зниженням клубочкової фільтрації урату або його секреції канальцями. Все це приводить до патологічних процесів, пов’язаних з відкладенням уратів в тканинах організму, що визначають головні клінічні прояви подагри, серед яких найбільш яскравим є гострий подагричний артрит.

Патологічна анатомія. У внутрішніх органах, на шкірі і сухожилках, у вушній раковині знаходять вузлики відкладення уратів.

Клініка. Першим клінічним проявом подагри є приступ гострого артриту, який розвивається раптово, ніби серед повного здоров’я, хоч за 1-2 дні можуть спостерігатися деякі продромальні явища : неприємні відчуття в суглобі, нервозність, диспепсія, лихоманка, озноб. Фактором, який провокує гострий приступ подагри, є порушення режиму харчування – переїдання, особливо вживання їжі, багатої пуринами (жарене м’ясо, м’ясні супи) або зловживання алкоголем. Класична клінічна картина гострого подагричного приступу характерна. Вона полягає у раптовій появі різкого болю, частіше всього в першому плесно-фаланговому суглобі, з його припухлістю, гіперемією шкіри і наступним її лущенням. Ці явища швидко наростають, досягаючи максимуму за кілька годин і супроводяться лихоманкою, позноблюванням, лейкоцитозом, збільшенням ШОЕ. Сильні болі, які посилюються навіть при дотику хворого суглоба до ковдри, зумовлюють нерухомість хворої кінцівки. Через 5-6 днів ознаки запалення поступово затихають і впродовж наступних 5-10 днів у більшості хворих повністю зникає підвищена температура і нормалізується ШОЕ. Функція суглоба повністю відновлюється і хворий відчуває себе здоровим.

Існують атипові форми першого приступу подагри :

1) ревматоїдоподібна форма із затяжним перебігом приступу і локалізацією процесу в суглобах китиць чи в одному-двох великих або середніх суглобах;

2) псевдофлегмонозна форма – моноартрит великих або середніх суглобів з вираженими місцевими або загальними реакціями (різкий набряк і гіперемія шкіри, лихоманка, збільшення ШОЕ, гіперлейкоцитоз);

3) поліартрит із швидким зворотнім розвитком;

4) підгостра форма з типовою локалізацією в суглобах великого пальця ноги;

5) астенічна форма – невеликі болі в суглобах без їх припухання, деколи з легкою гіперемією шкіри;

6) периартритична форма з локалізацією процесу в сухожилках і бурсах.

Інтенсивність і тривалість приступу також змінюються від трьох днів до півтора місяця. Підгострий і затяжний перебіг першого приступу зустрічається нерідко. Приступи подагричного артриту можуть повторюватись через різні проміжки часу – через кілька місяців, або, навіть, років. Між приступами хворий почуває себе добре. Деформація суглобів виникає внаслідок деструкції хряща і суглобових поверхонь, а також інфільтрації уратами навколосуглобових тканин з утворенням великих тофусів. В цих випадках шкіра, яка покриває тофус може виразкуватися, утворюється нориця, з якої виділяється кашкоподібна маса, яка містить кристали урату натрія. Раніше розвивається деструкція першого плесно-фалангового суглобу, потім інших дрібних суглобів стоп, в подальшому суглобів китиць, ліктьових і колінних.

Одним із наслідків деструкції суглобових тканин при хронічному артриті є розвиток в уражених суглобах вторинного остеоартрозу, що значно знижує здатність хворих до пересування і збільшує деформацію суглобів. Цей процес частіше захоплює суглоби стоп. Іншим характерним проявом подагри є відкладення уратів під шкірою з утворенням щільних подагричних вузликів або тофусів. Вони локалізуються на вушних раковинах, в ділянці суглобів, частіше ліктьових, а також колінних, на стопах, китицях, в ділянці п’яткового сухожилку (Рис. 7.5. -7.7.).  

Тофуси є показником давності і тяжкості порушення сечокислого обміну. Є ще вісцеральна подагра : подагрична нефропатія, подагричний флебіт, ожиріння.

Лабораторне обстеження. Відмічається  підвищення сечової кислоти в сироватці крові, в добовій сечі, змінюється кліренс сечової кислоти. В загальному аналізі крові зустрічається помірний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. Спостерігається позитивна реакція на С-реактивний протеїн. В аналізах сечі при втягненні в патологічний процес нирок відмічається зниження щільності сечі, альбумінурія, лейкоцитурія, мікрогематурія. Важливі показники проби по Зимницькому; зниження концентраційної здатності нирок. В біохімічному аналізі крові знаходять гіперхолестеринемію, підвищення тригліцеридів крові.

Інструментальне дослідження. Рентгенографія суглобів. На рентгенограмах появляються ознаки кістково-хрящової деструкції – “пробійники”, звуження суглобової щілини, зумовлені руйнацією хряща, круглі дефекти кісткової тканини в епіфізах, внаслідок утворення кісткових тофусів в субхондральній кістці. При розвитку вторинного остеоартрозу – крайовий остеофітоз. Розрізняють три рентгенологічні стадії хронічного подагричного артриту : І – великі кисти (тофуси) в субхондральній кістці; ІІ – великі кисти поблизу суглоба і дрібні ерозії на суглобових поверхнях; ІІІ – великі ерозії не менше ніж на 1\3 суглобової поверхні, остеоліз епіфізу. 

Прогноз. Сприятливий при своєчасному лікуванні.

Лікування. Лікування спрямоване на попередження і усунення гострого приступу і відкладення уратів в тканинах, а також їх розсмоктування.

1. Дієта №6, режим, нормалізація маси тіла, виключення алкоголю.

2. Медикаментозна терапія :

а) колхіцин, який пригнічує міграцію і фагоцитоз кристалів урату;

б) піразолонові препарати і засоби індольного ряду (амідопірин, бутадіон, індометацин і т. д. );

в) кортикостероїди : преднізолон, дексаметазон і т. д. ;

г) урикодепресивні засоби : мілурит, тіопуринол, алопуринол;

д) урикозуричні препарати : антуран, кетазон, бенимід, етамід.

3. Хірургічне лікування показане при великих тофусах і масивній інфільтрації навколосуглобових тканин.

4. Фізичні і курортні фактори. Призначають діатермію, фонофорез з гідрокортизоном, парафінові аплікації, масаж, ЛФК. Бальнеологічні процедури краще приймати в умовах курортів Микулинці, Хмільник, П’ятигорськ, Сочі, Цхалтубо і ін. ).

 

Профілактика. Необхідно обмежити вживання алкоголю і їжі, яка містить багато пуринів і жирів. При гіперурикемії і , особливо, при розвитку сечокам’яної хвороби необхідно тривало вживати алопуринол для профілактики подагри. Необхідно займатись спортом і гімнастикою.