Класифікація каріозних порожнин за Блеком. Особливості препарування каріозних порожнин І та V класу за Блеком. Технологія препарування каріозних порожнин різної локалізації.

Карієс зубів — caries dentis (від лат. caries — гниття) — цепатологічний процес, який проявляється демінералізацією та прогрессивною деструкцією твердих тканин зуба з утворенням дефекту (порожнини).

Схема патогенезу nкарієсу зубів

Групи каріосогенних чинників

КЛАСИФІКАЦІЯ КАРІЄСУ ЗУБІВ

Клінічні прояви карієсу зубів досить різноманітні: від nкрейдоподібного кольору плями на поверхні емалі до вираженого руйнування твердих тканин зуба. Ці nчисленні форми карієсу по суті є лише послідовними етапами (за відсутності nлікування) руйнування зуба. Прогресування каріозного процесу неодмінно nпризводить до деструкції всієї товщі твердих тканин зуба, перфорації його nпорожнини і виникнення запалення пульпи (пульпіту) або ж періодонта n(періодонтиту). Тому пульпіт і запальні процеси в періодонті, інших тканинах nщелепно-лицевої ділянки, які виникають унаслідок каріозного процесу, називають nускладненнями карієсу. Карієс може уражати один зуб або майже одночасно nдекілька і навіть ряд зубів (множинний карієс), що дає привід говорити в таких nвипадках про каріозну хворобу.

Відзначається nпевна закономірність у локалізації карієсу зубів: найчастіше уражуються фісури, nямки на жувальних і контактних поверхнях молярів і премолярів. На фронтальних nзубах він локалізується частіше на вестибулярних поверхнях у ділянці шийок. Характернее nвиникнення карієсу в так званих ретенційних пунктах, тобто в ділянках зуба, де nнайчастіше скупчуються залишки їжі та мікроорганізми. Існує декілька досить nрізних класифікацій карієсу залежно від його локалізації, глибини ураження, nхарактеру перебігу захворювання.

У nклінічних умовах необхідно розрізняти карієс залежно від локалізації вогнищ nураження на різних поверхнях коронок зубів. Це зумовлено доволі специфічною n(улюбленою) локалізацією карієсу в певних ділянках коронок. Патологічний процес nпрактично ніколи не розвивається на опуклих, гладеньких ділянках поверхонь nзубів, хоча вони можуть уражатися при подальшому прогресуванні карієсу і nзбільшенні каріозної порожнини. Досить рідко карієс виникає в місцях переходу nодних поверхонь коронки зуба в інші, у так званих ребрах коронки зуба. nНайтиповішим є ураження фісур жувальної, бічних і контактних поверхонь, ямок на nязикових (піднебінних) поверхнях. У разі локалізації карієсу в цих ділянках він nмає назву фісурного (caries fissuralis), або nоклюзійного. Розміщення уражень на контактних поверхнях зубів має назву карієсу nконтактних (апрок- симальних) поверхонь, або nконтактного (апроксимального) карієсу (caries aproximalis, s. contactus). nДосить часто карієс локалізується в пришийковій ділянці вестибулярних поверхонь nбічних і фронтальних зубів — пришийковий,або цервікальний, карієс (caries ncervicalis). У разі подальшого прогресування каріозного процесу в цих ділянках n(особливо на тимчасових зубах в ослаблених дітей) він набуває доволі nспецифічної локалізації, уражуючи шийку зуба на значному її протязі. Інколи nпрактично вся шийка зуба охоплена карієсом немовби кільцем. Така локалізація nмає назву циркулярного (кільцевого, анулярного) карієсу.

Руйнування nзубів каріозним процесом може мати різний перебіг, тобто відбуватися досить nшвидко, або ж, навпаки, протягом тривалого часу. Залежно від цього звичайно nрозрізняють гострий карієс (caries acuta) і хронічний nкарієс (caries chronica). Для nгострого перебігу характерний досить швидкий (у межах декількох тижнів) nрозвиток демінералізації твердих тканин зубів і виникнення дефекту коронки nзубів. Демінералізацією охоплені значні ділянки твердих тканин — емалі та nдентину. Уражена емаль має білий, схожий на крейду (крейдоподібний) колір, nвтрачає свій характерний блиск і стає матовою. Ці ділянки емалі легко nобламуються під час жування твердої їжі або під час препарування каріозної nпорожнини інструментами (бором, екскаватором тощо).

Прогресування nкаріозного процесу призводитьn до його nпоширення в дентині, який має менший, ніж емаль, ступінь мінералізації. Тому nпроцес руйнування дентину і поширення каріозної порожнини вглиб та вшир nвідбувається значно швидше. Унаслідок цього каріозна порожнина набуває досить nтипової форми — вона велика за розмірами, з вузьким вхідним отворомmі nнавислими над порожниною демінералізованими краями емалі. Уражений каріозним nпроцесом дентин розм’ якшений, він набуває хрящоподібної консистенції (замість nтвердої), але його колір практично не змінений (жовтуватого або nжовто-коричневого відтінку). Досить швидке (протягом декількох місяців) nпрогресування гострого перебігу каріозного процесу призводить до значного nруйнування твердих тканин зубів і поширення процесу на пульпу або навіть і на nперіодонт.

Для хронічного перебігу карієсу nхарактерний повільний розвиток ураження зубів. Процес звичайно триває роками, nсуб’єктивні больові відчуття в такому разі досить незначні — під дією різних подразників виникає незначний nбіль. Ділянки демінералізації твердих тканин зуба не такої великої площі, як у nразі гострого перебігу. Якщо в демінералізовану емаль і дентин проникають пігменти їжі, вони набувають nтемно-коричневого або навіть Чорного кольору. Навислі краї емалі, характерні для nгострого перебігу, у разі тривалого існування каріозної порожнини nобламуються, й утворюється досить широкий вхідний отвір (мал. ЗО, Б). Розм’якшені та пігментовані nтверді тканини зубів мають щільнішу консистенцію, ніж у хворих із гострим перебігом. nХронічний перебіг карієсу частіше зустрічається в практично здорових людей з відносно незначними порушеннями nпроцесів обміну, харчування тощо. На фоні такого задовільного загального стану nмножинний карієс розвивається рідко, більш характерні поодинокі каріозні ураження. Тривале існування nкаріозної порожнини спричинює розвиток у пульпі зуба захисних утворень n(наприклад, вторинного дентину), тому ускладнення у хворих із хронічним карієсом (пульпіт, періодонтит) nрозвиваються значно рідше.

Каріозний процес може уражати nрізні тверді тканини зубів, тому в Міжнародній класифікації захворювань існує nтакож анатомічна класифікація карієсу. За цією класифікацією виділяють карієс емалі (caries enameli), nкарієс дентину (caries dentini) і карієс цементу — caries cementi.

 Окрім цього, у ній виділяють ще декілька пов’язаних nіз карієсом станів, наприклад одонтоклазію — розсмоктування коренів тимчасових n(молочних) зубів. Таким чином, згідно із класифікацією ВООЗ, виділяють: карієс nемалі (уключаючи каріозну пляму), карієс дентину, карієс цементу, призупинений nкарієс, одонтоклазію, інший, неуточнений карієс. Прогресуючий карієствердих nтканин зубів за відсутності лікування часто призводить до повного руйнування nтовщі емалі та дентину. У такому разі мікроорганізми та токсини проникають із nкаріозної порожнини в пульпу і навіть у періодонт, спричинюючи запалення їх тканин n— відповідно пульпіт і періодонтит. Ураховуючи такий розвиток патологічного nпроцесу, ці запальні захворювання називають ускладненнями карієсу. Залежно від nступеня поширеності каріозного процесу його відповідно поділяють на простий, або неускладнений, карієс (caries simplex, s. incomplicata) та ускладнений карієс (caries complicata), який супроводжується виникненням nпульпіту або періодонтиту.

Класифікація каріозних nпорожниин по Блеку

Препарування – це оперативне втручання на твердих nтканинах зубів, яке направленне на повне висікання паталогічно зміненених nтканин зуба (емалі і дентину) з метою призупинення наступного прогресування nкаріозного ураження, а також створення необхідних умов фіксації пломби, nвідновлення анатомічної форми і функції зуба. Проводиться про хорошому nосвітленні та обезболені, а голова пацієнта повинна бути у вертикальному nположені при маніпуляціях на зубах нижньої щелепи та у горизонтальному – на nзубах верхньої щелепи (відкинута назад).

Умовою ефективного препарування є гострі бори, nсправний наконечник, відповідна швидкість бору. Працювати потрібно nпереривчистими і комоподібними рухами. Наконечник повинен бути надійно nзафіксований у вигляді ручки.

Умови nдля ефективного препарування:

1.     nВ nкожному конкретному випадку визначити елементи каріозної порожнини і nзабезпечити надійний зоровий контроль при препаруванні.

2.     nПослідовно nвиконувати всі основні етапи препарування.

3.     nМати nчітку уяву про можливості використання і виборі інструментів для досягнення необхідної nформи порожнини.

Дотримуватися nпринципів препарування каріозної порожнини: біологічна доцільність, враховуючи границі розширення порожнини і nтопографію пульпи; технічної nраціональності – правильний вибір і використання інструментів.

Умови ефективного лікування:

1.     Необхідно повністю видалити всі nтканини уражені карієсом.

2.     Формування порожнини проводять згідно nособливостей пломбувального матеріалу.

3.     Сформована каріозна порожнина перед nпломбуванням повинна бути чистою від біологічних рідин.

Порожнини поділяються на:

Елементи сформованої каріозної nпорожнини:

Етапи препарування nбудь-якого зуба:

1.                      nРозкриття і розширення каріозної порожнини. Передбачає видалення нависаючих nкраїв емалі, забезпечення хорошого оперативного доступу і візуального огляду nпорожнини для виконання наступних етапів препарування. Передумови:

                        

·             nкаріозна nпорожнина розміщена в дентині набагато ширша за вхідний отвір в емалі, оскільки nдентин м’якший по своїй структурі

·             nнависаючі nкраї емалі, оскільки вони позбавленні живлення, ламаються при механічному nнавантаженні, що викликає вторинний карієс, випадіння пломби, порушення nанатомічної форми зуба.

Для розкриття використовують:

·                  nшаровидні n- підводять під нависаючий край емалі (жувальна поверхня) і комоподібними nрухами знімають нависаючий край при виведені бору з порожнини

Основні форми порожнин, які створюються за допомогою nшаровидного (кулястого) бору.

·                  nфісурні n- вводять перпендикулярно до дна (жувальна поверхня) і переміщують по периметру nпорожнини, спилюючи нависаючі краї боковими ріжучими гранями.

Основні форми порожнин, які створюються за допомогою nфісурного бору.

Якщо nкаріозна порожнина розташована на контактній поверхні до неї створюють підхід nчерез одну із поверхонь зуба (жувальну, язикову, піднебінну поверхні та інколи nна вестибулярну) Наслідком даної маніпуляції має утворитися порожнина із nнависаючими стінками.

Розкриття каріозної порожнини:

а – правильне; б, в – не правильне

Розширення nпроводять до появи практично здорових твердих тканин зуба в межах проекції nкаріозної порожнини на поверхню коронки і при цьому проводять: висічення nуражених фіссур, вирівнювання емалевого краю, заокруглення гострих кутів по nпериметру порожнини. Найкраще використовувати фісурні бори.

2. Висічення (некректомія) нежиттєздатних nтвердих тканин зуба.

Передбачає кінцеве видалення всіх нежиттєздатних тканин і nпродуктів їх розпаду. Проводиться за допомогою:

·       nрізного nрозміру екскаваторів, які використовують першими і які мають бути гострими. nЕкскавацію дентину проводять почергово починаючи від кожної із стінок nважелеподібними рухами. В плащовому дентині напрям вертикальний, в біля nпульпарного– горизонтальний.

·       nрізних nборів – шаровидні, фісурні, оберненоконусні – для видалення інфільтрованого і nбільш щільного дентину. При хронічному глибокому карієсі некректомію проводять nвеликим шаровидним бором. А при гострому глибокому залишають навіть шар nрозм’якшеного дентину при умові наступного ремінералізуючого лікування.

Некроктомія. Видалення nрозмякшеного дентину екскаватором із дна каріозної порожнини:
nа – правильне                              nб – неправильне

3. Формування порожнини.

Передбачає створення такої форми каріозної порожнини, яка nбула б спроможна довгий час утримувати пломбувальний матеріал і зберігати nпломбу.

Оптимальною вважається порожнина із плоским дном і перпендикулярними nдо неї стінками. В залежності від каріозного процесу порожнина може мати nовальну, трикутну, хрестоподібну, циліндричну форму. Для фіксації пломби на nстінках порожнини створюють ретенційні пункти у вигляді борозни, заглиблення, nнасічок. При малих і широких порожнинах допускається нахил під кутом 80-85º відносно дна.

                                                                                         n

4. Обробка (фінірування) емалевого краю nкаріозної порожнини. nПередбачає видалення тріщин, нерівностей та нез’єднаних з дентином частин nемалі. Під фотополімери проводять заокруглення чи висічення нависаючого краю nемалі  під кутом 45º (фальц, скос). nЦе роблять фінірами і карборундовими головками.

Концепція мінімально інвазивного лікування карієсу nзубів стає стандартом сучасної стоматології. На сьогодні лікарі мають необхідні nпломбувальні матеріали,з адгезивноютехнологією для заповнення дуже малих nдефектів зубних тканин. Розроблені відповідні класифікації для адекватної nоцінки стадії і розміру каріозного ураження., що є немаловажливим.

У стоматології основний обсяг оперативних втручань nприпадає на препарування твердих тканин зубів з приводу каріозних ускладнень. nДо теперішнього часу карієс залишається одним з найпоширеніших захворювань nлюдини. У деяких регіонах ураженість населення становить 100%. Ще порівняно nнедавно класифікація, препарування та пломбування каріозних порожнин nпроводилося згідно з класичними принципами запропонованими Блеком більше ста nроків тому, ще в кінці 19-го століття. Класифікація Блека, його підходи до nлікування карієсу відображали рівень знань того часу і рівень технічного та nматеріального забезпечення. Основним принципом було “розширення ради nпопередження”. У подальшому, підходи Блека багато критикувалися і nзмінювалися, в основному, у бік більш щадного відношення до тканин. Проте ця nкритика не знаходила реального відображення в житті, поки в розпорядженні nстоматологів в 60-х роках минулого століття не опинилися композитні матеріали і nадгезивні технології, а також нових даних про будову твердих тканин зубів і nпроцесах ремінералізації. Ось тоді питання зміни підходів до лікування карієсу nстали дійсно актуальними.

В даний час існують різні способи препарування твердих nтканин зуба:

n

Механічний	із застосуванням борів і ручних інструментів. Цей спосіб в даний час є найбільш поширеним і популярним.
Хіміко-механічний	використання систем, що руйнують уражені каріозним процесом тканини, які потім видаляють ручними інструментами. Прикладом системи для хіміко-механічного препарування порожнини може служити «Carisolv». Гель «Carisolv» виготовлений на основі 0,95% гіпохлориту натрію і суміші амінокислот (лейцин, лізин, глютамінова кислота). Гель вноситься в каріозну порожнину, потім порожнину очищається спеціальними ручними інструментами і пломбується.
Кінетичний, або повітряно-абразивний спосіб	реалізує в стоматології метод піскоструминної обробки твердих поверхонь. Цей спосіб полягає в направленій подачі на тканини, які препарують зуба через спеціальні наконечники реактивного струменя аерозолю, що містить воду і абразивний засіб. Активним компонентом аерозолю, застосовуваного для препарування твердих тканин зуба, є абразивний порошок, що складається з частинок окису алюмінію підвищеної абразивності. Повітряно-абразивний спосіб препарування застосовується для обробки фісур перед герметизацією, для усунення глибоких пигментаций емалі, при препаруванні невеликих каріозних порожнин і для підготовки адгезійних поверхонь до нанесення адгезивної системи композиту. Повітряно-абразивна обробка дає можливість домогтися мінімального висічення тканин, що неможливо зробити навіть найменшим бором. Крім того, абразивну дію аерозолю створює вільну від забруднень шорстку поверхню з максимальною площею контакту, що не вимагає, в силу цього, додаткового хімічного протруєння (Барер Г.М. та співавт., 2004);
Ультразвуковий	використання ультразвукових наконечників і спеціальних насадок до них з алмазним покриттям робочої частини. Кінчик насадки при роботі здійснює мікроскопічні вібруючі рухи по овальній траєкторії, обробляючи стінки порожнини;
Лазерний	використання спеціальних лазерів, призначених для обробки каріозних порожнин і твердих тканин зуба.

При препаруванні каріозних порожнин рекомендується nкеруватися рядом принципів.

Принцип медичної обгрунтованості та nдоцільності. Цей принцип передбачає відмову від nшаблонного підходу до вибору методу препарування і пломбування порожнини. nВисічення тканин зуба повинно проводитися з урахуванням ступеня поширеності nкаріозного процесу, стану індивідуальної карієсрезистентності пацієнта, nпрогнозу перебігу «каріозної хвороби».

У відповідності з цим принципом всі уражені каріозним nпроцесом, нежиттєздатні тканини зуба повинні бути посічені. Тактику щодо фісур, nконтактних поверхонь і т.д. вибирають з урахуванням індивідуальних особливостей nпацієнта на основі концепції профілактичного пломбування. При цьому nвраховується ризик розвитку рецидивного карієсу та карієсу на сусідніх, не nуражених на момент лікування ділянках зуба.

Принцип щадного nвідношення до тканин зуба. Цей принцип передбачає вибір тактики лікування, що дозволяє максимально nзберегти тканини, не уражені каріозним процесом. В першу чергу це означає nвідмову від формування обширних ящикоподібних  nпорожнин при невеликих за обсягом каріозних ураженнях. Слід особливо nпідкреслити, що залишення в порожнині нежиттєздатного, інфікованого, nдемінералізованного дентину неприпустимо, навіть якщо воно мотивується «щадним nставленням до тканин зуба».

Цей принцип передбачає також заподіяння мінімальної nшкоди тканинам зуба в процесі препарування: правильний вибір борів і режимів nпрепарування, акуратна робота з адекватним повітряно-водяним охолодженням, nробота гострими інструментами, справними наконечниками і т.д.

Іноді практичні лікарі-стоматологи відносяться до nводяного охолодження порожнини негативно, вважаючи за краще «свердлити насухо». nВони мотивують це тим, що струмінь води заважає як слід «бачити зуб», особливо nв дзеркалі, що вода заливає порожнину рота пацієнта, викликаючи необхідність її nспльовування (особливо якщо робота здійснюється без слиновідсмоктувача), що nбризки летять в очі і т.д.

Необхідно підкреслити, що препарування без nповітряно-водяного охолодження, особливо турбіною, неприпустимо, так як при nцьому неминуче підвищується температура твердих тканин, емаль по краях nпорожнини пошкоджується, білковий матрикс її денатурується. Це приводить надалі nдо порушення крайового прилягання та рецидиву карієсу по краю пломби, що nнасправді слід розглядати, як некроз емалі, необоротно пошкодженої в процесі nпрепарування. При такому способі препарування також великий ризик подразнення nодонтділянців (розвиток постоперативної чутливості) і пошкодження пульпи зуба. nНедостатньо використання одного лише повітряного охолодження, тому що nадекватного охолодження тканин при цьому не відбувається, а висушування дентину nсильним струменем повітря може привести до пошкодження та загибелі nодонтділянців на відповідній ділянці.

Принцип безболісності всіх лікувальних, діагностичних та профілактичних nманіпуляцій.Необхідно nпам’ятати, що необгрунтоване заподіяння пацієнту больових відчуттів nнеприпустимо. Тому всі потенційно хворобливі стоматологічні втручання (у тому nчислі препарування каріозних порожнин) повинні проводитися з адекватним nзнеболенням. Найбільш поширеним методом знеболювання в практичної терапевтичної nстомаології на сьогоднішній день є ін’єкційна анестезія.

Якщо ж препарування з якихось причин nпроводиться без анестезії, слід дотримуватись умов безболісної обробки nкаріозних порожнин:

·                   nРобота nгострими борами і справними, без «биття», наконечниками;

·                   nПереривчасті nруху бору;

·                   nДостатня nповітряно-водяне охолодження;

·                   nВикористання nвисокошвидкісних наконечників;

·                   nОсоблива nобережність при роботі і ділянці найбільш чутливих зон зуба – емалево-дентинної nмежі і навколопульпарного дентину;

·                   nПсихологічна, nпсихотерапевтична та медикаментозна підготовка пацієнта.

Принцип дотримання nправил асептики і антисептики.У процесі препарування (як і при всіх інших маніпуляціях) nнеобхідно забезпечити не лише медичну та технологічну ефективність проведених nпроцедур, але і їх епідеміологічну безпеку.

Слід пам’ятати, що препарування порожнини – інвазивна nпроцедура, пов’язана з обробкою сильно інфікованих тканин. Крім того, nзастосування ряду технологій препарування (турбіна, ультразвуковий апарат, nповітряно-абразивний метод) призводить до утворення аерозолів у повітрі nкабінету. При роботі турбіни, наприклад, навколо робочого поля утворюється nінфіковане аерозольна хмара, що перевищує в діаметрі кілька метрів.

Тому в процесі препарування слід строю дотримуватися nправил асептики і антисептики.

Згідно з санітарними нормами, стерильними повинні бути nвсі інструменти, дотичні з твердими тканинами зубів і слизовою оболонкою рота, nконтактують зі слиною і кров’ю, а також застосовувані для ін’єкційного введення nлікарських препаратів.

Слід працювати стерильними борами і наконечниками. У nміру забруднення й інфікування робочої частини бора його замінюють на новий. nЦе, з одного боку, знижує ризик інфікування глибоких тканин зуба, з іншого – nпідвищує загальну епідеміологічну безпеку проведених процедур.

Для зниження бактеріального обсіменіння порожнини рота nпацієнта, перед початком прийому рекомендуються полоскання розчинами nантисептиків: водним розчином калію Перманганату 1:1000 (готується ex tempore), nрозчином фурациліну 1:5000, 0,5% розчином перекису водню або розчинами nофіцинальних препаратів для антисептичної обробки порожнини рота: n«Октенісепту», «лістерин», «Дентасолу» і т.д.

Крім захисту пацієнта від можливого інфікування, в nпроцесі препарування повинні вживатися заходи для захисту і збереження здоров’я nлікаря та іншого медичного персоналу.

Рекомендовано всім лікарям-стоматологам-терапевтам під nчас роботи користуватися захисними окулярами, масками та рукавичками. Маски nрекомендується міняти через кожні 4 години. Рукавички міняють на нові після nприйому кожного пацієнта. У разі розриву рукавички, її слід негайно зняти, nретельно вимити руки і надіти нову рукавичку. Слід мати на увазі, що рукавички nпоставляються в коробках нестерильними. Тому, надівши нові рукавички, слід nретельно вимити руки з милом і обробити поверхню рукавичок дезінфікуючим nрозчином.

При застосуванні технологій, пов’язаних з утворенням nаерозолів у повітрі кабінету (турбіна, ультразвуковий апарат), слід передбачити nдодаткові заходи захисту органів дихання та очей. Рекомендується працювати в nзахисних окулярах і масці-респіраторі. Пацієнту також слід надіти захисні nокуляри, закрити волосся одноразової косинкою або шапочкою. Доцільно nвикористовувати кофердам, «пилосос», турбінні наконечники із замкнутим циклом nциркуляції повітря і т.д.

Принцип візуального контролю і зручності роботи. Цей принцип заснований на тому, що лікар повинен добре nбачити, що і як він робить. Необхідний візуальний контроль якості виконання nкожної маніпуляції, правильності проведення кожного етапу. Поліпшенню умов nвізуального контролю і забезпечення зручності роботи сприяє застосування різних nергономічних прийомів, інструментів і пристосувань:

·                   nЕргономічне nположення лікаря і пацієнта;

·                   nРобота n«в чотири руки»;

·                   nЗастосування nефективної аспіраційної системи (слиновідсмоктувач, «пилосос», мультисептор);

·                   nДостатнє nосвітлення робочого поля: правильне розташування та напрямок світла світильника nустановки, робота наконечниками з підсвічуванням, додаткова підсвітка робочого nполя спеціальними пристосуваннями;

·                   nДостатня nрозкриття каріозної порожнини, що забезпечує візуальний контроль стану всіх nстінок порожнини, застосування стоматологічного дзеркала для підсвічування і nогляду важкодоступних ділянок порожнини;

·                   nВикористання nзбільшувальних лінз або стоматологічного мікроскопа для контролю якості nпрепарування;

·                   nЗастосування nспеціальних барвників (карієс-маркерів) для об’єктивного контролю стану тканин nзуба;

·                   nВикористання nретракторів для ясенного краю, роторозширювача, кофердаму, утримувачів губ, щік nі язика для відведення м’яких тканин на необхідну дистанцію від порожнини, яку nпрепарують;

·                   nПри nнеобхідності – висічення або коагуляція врослого в контактну порожнину ясенного nсосочка або гіпертрофованої ясна при наявності порожнини V класу.

Принцип збереження nцілісності сусідніх зубів, пародонту та тканин порожнини рота.При препаруванні порожнин, особливо розташованих nв безпосередній близькості від ясенного краю, необхідно обережне і акуратне nвиконання всіх маніпуляцій, що дозволяє уникнути механічного або хімічного nтравмування слизової оболонки і маргінального пародонта.

Крім того, при препаруванні, особливо контактних nкаріозних порожнин, слід уникати пошкодження емалі сусідніх зубів, застосовуючи nдля цього відповідні пристосування і технічні прийоми.

Принцип раціональності nта технологічності маніпуляцій. Цей принцип передбачає вибір найбільш ефективних і раціональних nметодик, інструментів і прийомів препарування каріозної порожнини. Крім того, nслід усвідомлювати , що препарування каріозної порожнини є технологічним nпроцесом, успіх якого великою мірою визначається тим, наскільки точно лікар nвиконує рекомендації по використанню борів, вибору наконечника, дотримання nрежимів препарування, виконанню кожного етапу лікування і т.д.

Принцип ретенції і nрезистентності.Найважливішими nумовами ефективного та якісного препарування є створення ретенційної і nрезистентної форми порожнини.

Під резистентністю розуміють стійкість тканин зуба до nмеханічних навантажень і карієсогенних впливів. Механічна резистентність зуба nзабезпечується мінімальним висіченням здорових тканин, а карієс-резистентність n- проведенням препарування і пломбування до «імунних» зон.

Ретенція – nзабезпечення міцної і надійної фіксації пломби в порожнині. Вона забезпечується nтрьома чинниками. Макромеханічна ретенція – фіксація пломби за рахунок nретенційної, «утримуючої» форми порожнини. Для забезпечення макромеханічної nретенції пломби порожнини надається «неправильна» форма, формуються додаткові nплощадки, ретенційні підрізування і т.д. Мікромеханічних ретенція nзабезпечується за рахунок створення мікрошороховатої поверхні стінок порожнини, nщо збільшує площу зіткнення з ними пломбувального матеріалу, покращуючи nфіксацію пломби. Для створення мікрошороховатостей на поверхні емалі та дентину nзастосовують протруювання їх 37% фосфорною кислотою, повітряно -абразивну nобробку і т.д. Хімічний зв’язок з тканинами зуба забезпечують склоіономерні і nполікарбоксилатні цементи.

Принцип біомеханічного nвідповідності. Цей nпринцип передбачає відповідність дизайну порожнини фізико-механічними nвластивостями застосовуваних матеріалів і біомеханічних характеристик тканин nзуба, оточуючих сформовану порожнину.

Наприклад, при пломбуванні амальгамою чи вкладками nсформована порожнина повинна мати ящикоподібну форму, паралельні або злегка nсходяться до дну стінки, прямі кути. Ослаблені, стоншені жувальні горби при nзастосуванні цих матеріалів повинні висікатись.

При пломбуванні склоіономерним цементом, композитами і nкомпомерами створення внутрішніх контурів порожнини здійснюється з урахуванням nїх фізико-механічних властивостей і особливостей просторової організації. При nцьому не рекомендується формувати прямі і гострі кути. Контури порожнини nробляться згладженими, між дном і стінками формуються плавні переходи. nПорожнини надається злегка грушоподібна форма, при необхідності дно може nробитися ступінчастим. При цьому слід пам’ятати, ч то в ділянках, схильних nпідвищеним навантаженням, шар композиту повинен бути не менше 2 мм. Допускається залишення nослаблених, стоншених жувальних горбів з подальшим зміцненням їх композитом.

Слід також пам’ятати, що найбільш слабкою зоною в nпломбі є межа пломбувального матеріалу з емаллю зуба. Тому препарування має nбути проведене таким чином, щоб ця межа не проходила через точки оклюзійних nконтактів із зубами-антагоністами.

Принцип створення умов nдля естетичного відновлення зуба.Цей принцип грунтується на тому, що сучасні матеріали nдозволяють відновлювати і навіть покращувати естетичні властивості зуба. nЗ’єднуючись з тканинами зуба за рахунок адгезії, вони утворять з ними єдину nоптичну систему. Основними характеристиками її є колірна гамма, ступінь nпрозорості, віддзеркалення і заломлення світла. Тому, при препаруванні nпорожнин, особливо у фронтальних зубах, необхідно додатково керуватися вимогами nестетики: повністю переобтяжити пігментований дентин; обробляти емаль таким nчином, щоб забезпечити адекватне відображення і заломлення світла на межаі nреставраційного матеріалу з тканинами зуба; переобтяжити ділянки, що погіршують nестетичний результат реставрації (наприклад, пігментовані тріщини емалі). Для nполіпшення естетичного результату пломбування допускається залишення на вестибулярній nповерхні фронтальних зубів неураженої емалі, яка не має під собою дентинної nоснови.

Принцип ергономіки. Ергономіка – наука, що вивчає функціональні можливості людини nв трудових процесах з метою створення для нього оптимальних умов праці. Завдання nергономіки, з одного боку, – зробити працю високопродуктивним і ефективним, з nіншого, – забезпечити людині зручність роботи, збереження його сил, здоров’я і nпрацездатності.

Метод «Біологічної доцільності»

Метод «біологічної доцільності» nпередбачає щадне відношення до неураженої тканинам. Він був розроблений І.Г. nЛукомським. При препаруванні у відповідності з цим методом висікають  тільки уражені каріозним процесом тканини nзуба, максимально зберігаючи тканини, не мають ознак каріозного ураження. nПорожнину при цьому виходить ящикоподібної форми, але фісури, що знаходяться nпоруч з порожниною і на момент лікування не мають ознак каріозного ураження, nзалишаються незапломбованими.

Переваги цього методу збереження nнеуражених тканин зуба, простота, малі трудовитрати, менші витрати часу. nНедоліком є ​​недовговічність пломб (за високої частоти розвитку nкарієсу на сусідніх ділянках і по краю пломби). Метод «біологічної доцільності» nпоказаний при вимушеному застосуванні пломбувальних матеріалів з незадовільними nфізико-хімічними властивостями, в першу чергу, – силіко-фосфатних цементів, для n«зменшення» втрати твердих тканин зуба при наступних замінах пломб.

При пломбуванні зубів композитами цей nметод допустимо використовувати у пацієнтів з легким ступенем перебігу карієсу.

Абсолютно неприпустимо застосовувати nтак звані осередкове препарування (Боровський Є.В., 2001). Цей підхід nсформувався в епоху недостатнього оснащення стоматологів якісними nпломбувальними матеріалами та інструментами для препарування порожнин. Лікар, nне маючи ні часу, ні можливості якісно відпрепарованих і запломбувати nпорожнину, обмежувався мінімальним висіченням тканин і накладенням пломби з nсиліко-фосфатного цементу. Через деякий час, при появі на зубі нової каріозної nпорожнини, лікар висікають  уражені nтканини і накладав ще одну пломбу. Ще через якийсь час накладалася третій nпломба і т.д. В даний час, незважаючи на наявність високоефективних засобів nпрепарування порожнин та міцних, довговічних пломбувальних матеріалів, деякі nлікарі продовжують дотримуватися цієї тактики, мотивуючи це «щадним ставленням nдо тканин зуба». На думку Є.В. Боровського (2005), дві-три пломби на жувальній nповерхні моляра у вигляді «пломба на пломбі» – свідчення безвідповідального nставлення лікаря до своєї роботи.

Якщо після «осередкового» препарування і пломбування nфісури виникає новий осередок ураження, то необхідно провести препарування всіх nфісур з повним видаленням раніше накладеної пломби (або пломб).

С.І.Вайс і співавт., усвідомлюючи недоліки методу n«біологічної доцільності», пропонували проводити профілактичне розширення nкаріозної порожнини в межах здорових тканин до 1 мм, а решту ділянок nобробляти препаратами фтору. Цей метод широкого поширення в практиці не отримав nзважаючи трудомісткості, відсутність достатньо ефективних фторовмісних nпрепаратів, а також ненадійність самого методу.

В даний час, у зв’язку з впровадженням nвисокоефективних програм профілактики карієсу, а також появою склоіономерних nцементів та інших матеріалів, що утворюють хімічний зв’язок з тканинами зуба і nволодіють протикаріозною дією, в ряді випадків з’явилася можливість зменшити nобсяг висікають  тканин зуба. Цікавим у nцьому плані видається підхід, званий MI-терапією (від англ. Minimal nIntervention Treatment – мінімально інвазивне лікування), або Minimal Invasive nDentistry (мінімально-інвазивна стоматологія).

Концепція мінімально інвазивного лікування – це nпрофілактична концепція, орієнтована на підтримку стоматологічного здоров’я nпацієнта і скорочення потреби в інвазивних методах лікування (препаруванні і nпломбуванні).

В основі цієї концепції лежать три взаємозалежних nпринципу (FDI Commision project):

1.                      nРаннє виявлення та оцінка факторів nризику виникнення карієсу.

Цей принцип заснований на тому, що nдля розвитку карієсу необхідні схильний патогенному впливу зуб і наявність в nзубному нальоті каріесогенних бактерій, життєздатності яких сприяє надмірне nспоживання в їжу вуглеводів. Якщо присутні всі три фактори, то бактерії nпереробляють цукор в кислоту, яка «роз’їдає» емаль зубів, викликаючи nдемінералізацію, а згодом – утворення каріозного дефекту. Природним захистом nвід цього процесу є слина, яка змиває з зубів бактерії, залишки їжі, nнейтралізує кислоту і забезпечує ремінералізацію емалі.

Таким чином, щоб оцінити ризик розвитку каріозного nураження, необхідно, насамперед, визначити, чи здатна слина забезпечити nповноцінний захист порожнини рота, а якщо ні, то з яких причин.

Даний принцип передбачає ретельне nобстеження пацієнта, виявлення несприятливих факторів і супутніх захворювань, nздатних підвищувати ризик розвитку карієсу. Особлива увага звертається на nспосіб життя, раціон харчування, індивідуальну гігієну порожнини рота. Далі в nпроцесі обстеження виявляються каріозні поразки, а також зуби, що піддаються nособливому ризику: нещодавно прорізалися, які мають глибокі фісури і т.д. nСпеціальними тестами оцінюються кількість і активність карієсогенних бактерій, nперевіряються якість слини, її в’язкість, буферна ємність, ремінералізуючий nпотенціал. Враховуючи мінливість середовища порожнини рота, такі обстеження повинні nпроводитися регулярно.

2.                      nІндивідуалізована профілактика nкарієсу.

На основі виявлення й аналізу nпотенційних факторів ризику розвитку карієсу розробляється індивідуалізована nсистема профілактики.

Найбільш часто в неї включають:

–             nРекомендації nщодо зміни харчового раціону і способу життя;

–             nНавчання nгігієні порожнини рота, особливо використанню засобів індикації зубного nнальоту, реминералізуючих і антибактеріальних зубних паст і розчинів;

–             nРегулярні nогляди пацієнта, що включають тестування на наявність каріесогенних nмікроорганізмів і оцінку властивостей слини;

–             nПрофесійне nчищення зубів;

–             nУсунення nмінерального дисбалансу в порожнині рота шляхом місцевого застосування nреминералізуючих препаратів, в першу чергу – на основі аморфного фосфату nкальцію (АСР), наприклад, «Recaldent» (Recaldent Pty. Limited), «GC Tooth nMousse» (GC) або аплікаційного гелю « ROCS Medical Minerals » (ЕвроКосMed);

–             nГерметизацію nі захист фісур жувальних зубів, особливо прорізувані недавно, з використанням nсклоіономерних цементів.

3.                      nМінімально інвазивне пломбування nкаріозних поразок біоактивними матеріалами.

Процес пломбування, відповідно до концепції nМ.I.-терапії, спрямований не тільки на відновлення зуба, по і на профілактику nйого повторного ураження карієсом. Це стало можливим завдяки появі нових пломбувальних nматеріалів, що відповідають вимогами програми мінімально інвазивного лікування.

Основні принципи мінімально-інвазивного пломбування, з точки зору nконцепції MI-терапії, полягають у наступному:

–                  nПостійний nконтроль і активне виявлення початкових каріозних поразок дозволяє проводити nлікування на ранніх стадіях розвитку каріозного процесу, а адгезивні nособливості сучасних пломбувальних матеріалів дають можливість відмовитися від nформування обширних порожнин, обмежуючись лише видаленням інфікованих тканин. nПри цьому порожнина може мати дуже маленькі розміри;

–                  nСучасні nматеріали і їх адгезивні системи не тільки забезпечують надійне крайове nприлягання пломби, запобігають бактеріальну інвазію і розвиток рецидивного nкарієсу. Багато з них, в першу чергу склоіономерні цементи, мають біологічну nактивність – насичуючи тверді тканини зуба іонами фтору, вони здатні nвідновлювати їх мінеральний склад і захистити від подальших ушкоджень. nОчікується, що майбутні покоління біоактивних пломбувальних матеріалів будуть здатні nзаповнювати та інші апатитформуючі речовини: іони кальцію, фосфору, стронцію і nт.д.;

–                  nПоява nнових реминералізуючі складів дозволяє ефективно лікувати каріозні поразки у nвигляді білих плям без застосування інвазивних методів лікування.

Таким чином, концепція М.I.-терапії відображає nтенденцію переходу від «хірургічних» методів лікування карієсу («просвердлити і nзапломбувати») до «терапевтичним» і профілактичним (попередити, виявити nураження на ранній стадії, запломбувати з мінімальним видаленням неураженої nтканин). Основною метою MI-терапії є переміщення пацієнта в групу зниженого nризику шляхом активного виявлення можливих причин розвитку карієсу, nнормалізації мінерального балансу і пріоритету профілактичних заходів.

Як зазначалося вище, впровадження в практику концепції nMI-терапії дозволяє виявляти і пломбувати каріозні порожнини на самих ранніх nстадіях. У зв’язку з цим з’являється потреба в препаруванні і пломбуванні дуже nмаленьких каріозних порожнин. У стоматологічній літературі цей напрямок одержав nназву мікропрепарування. Розроблені серії спеціальних інструментів для nмінімально-інвазивної обробки і пломбування порожнин не тільки в ділянці фісур, nале і на контактних поверхнях. Розмір робочої частини таких інструментів, як nправило, не перевищує 1 мм.

Слід зазначити, що чіткі принципи мікропрепарування nпоки не розроблені. Зазвичай, якщо порожнина знаходиться в межах емалі, її nроблять конусоподібної форми, якщо поразка захоплює дентин, порожнину робиться nгрушоподібної форми з вузьким вхідним отвором.

В цілому ж лікар вибирає дизайн порожнини nіндивідуально в кожному конкретному випадку. Обов’язковим є лише повне nвисічення ураженої нежиттєздатного дентину і забезпечення умов для якісного nпломбування дефекту. Найбільш ефективним для пломбування при мікропрепаруванні nвважається застосування склоіономерних цементів, хоча останнім часом з’явилися nповідомлення про успішне використання з цією метою композитів і компомерів.

Мінімально інвазивна nтерапія – метод, безсумнівно, дуже цікавий, перспективний і заслуговує пильної nуваги лікарів-стоматологів.

Однак, впроваджуючи його nв практику, слід мати на увазі, що концепція М.I. -Терапія орієнтована на nактивне двостороннє співробітництво лікаря і пацієнта. Від пацієнта потрібна nретельна індивідуальна гігієна порожнини і регулярні відвідування стоматолога nдля динамічного обстеження і спостереження, а також проходження профілактичних nпроцедур (професійна чистка зубів, застосування реминерализуючих препаратів). nВід лікаря-стоматолога потрібна додаткова підготовка та зміни пріоритетів в nроботі – перенесення «центру ваги» з «хірургічних» методів лікування карієсу на nмедичні аспекти цією захворювання та його профілактику. Пломбування в даному nвипадку відходить на другий план. 

Широке впровадження nметоду MI-терапії в нашій країні стримується рядом об’єктивних і суб’єктивних nфакторів.

По-перше, цей метод був розроблений стосовно до лікування пацієнтів – жителів nкраїн, де, завдяки багаторічним програм профілактики, середнє значення nпоказника КПУ не перевищує 4, тобто його застосування в першу чергу розраховане nна пацієнтів з легким ступенем перебігу карієсу і «благополучною порожниною nрота». Це поняття включає: високий рівень гігієни порожнини рота, щоденне nкористування флосами; показник КПУ не більше 4; відсутність рецидивного nкарієсу; відсутність загальносоматичної патології, яка може вплинути на стан nіндивідуальної карієсрезистентності пацієнта. Якщо ж стан порожнини рота у nпацієнта не відповідає перерахованим критеріям, то метод мінімальної інвазії nможе виявитися мало ефективною через розвиток карієсу на сусідніх ділянках nзуба, в першу чергу – в незапломбованих фісурах.

По-друге, метод мінімально інвазивного лікування вимагає, крім спеціальних nінструментів, додаткового обладнання: застосування ультразвукового апарату зі nспеціальними насадками для розширення вхідного отвору каріозної порожнини, nспеціального інструментарію, а також стоматологічного мікроскопа (збільшення n3,5-25х) або бінокулярних лінз із збільшенням від 3,5 до 5,5 х.

По-третє, метод мінімально інвазивної терапії поки є видом висококваліфікованого, nавторського лікування. Технологія його проведення вимагає від лікаря nдодаткового часу, матеріальних і фізичних витрат.

По-четверте, цей метод розрахований на пацієнтів, що мають стійку, nсильну мотивацію на збереження стоматологічного здоров’я та орієнтованих на nактивне співробітництво з лікарем-стоматологом.

У зв’язку з nвищевикладеним, метод мінімально інвазивної терапії в даний час слід nрекомендувати до застосування в клініках, орієнтованих на надання дорогих, nексклюзивних і витратних видів стоматологічної допомоги.

Іншим напрямком розвитку nмінімально інвазивних методів пломбування каріозних порожнин є ART-методика n(atraumatic restorative treatment – атравматичне відновлювальне лікування). nМетод обгрунтований і розроблений професором Тасо Pilot (Нідерланди).

Техніка лікування nмаксимально спрощена. Каріозна порожнина очищується екскаватором, без nпрепарування за допомогою бормашини. Потім вона висушується і пломбується nсклоіономерний цемент – матеріалом, простим у застосуванні і володіє nпротикаріозною дією. Встановлено, що якщо пломбування проведено на ранніх nстадіях розвитку карієсу, то це дозволяє зупинити прогресування процесу nруйнування твердих тканин зуба, навіть якщо на стінках порожнини був залишений nпігментований дентин.

Для виконання цієї nметодики стоматолога достатньо мати лише кілька інструментів, які вільно nпоміщаються в сумці, що важливо при проведенні санації у віддалених nважкодоступних районах, на кораблях і інших місцях, де немає спеціального nстоматологічного обладнання.

ART-методика nрекомендована ВООЗ для надання стоматологічної допомоги жителям бідних nрегіонів, непривілейованим групам міського населення, біженцям, емігрантам.

Розвитком методики ART є nметод мінімального препарування, який, мабуть, у зв’язку з відсутністю єдиної nтермінології, в деяких публікаціях помилково називають мінімально інвазивної nтерапією карієсу.

Лікування цим методом nпроводиться за аналогією з ART-методикою, але для препарування порожнини nвикористовуються не тільки ручні інструменти, але і бормашина. При розкритті nпорожнини борами або емалевими ножами січуть тільки демінералізовану емаль, nзалишаючи вхідний отвір невеликого розміру. Потім у порожнину вводить кулястий nбор або екскаватор і ретельно видаляють весь розм’якшений дентин. При цьому nзберігають, наскільки це можливо, емаль по краях порожнини, навіть не має nпідмета дентину. У результаті виходить порожнина грушоподібної форми з nневеликим вхідним отвором.

Доцільність застосування nданого методу мотивується тим, що чим менше вхідний отвір порожнини, тим довше n«прослужить» пломба. Склоіономерний цемент в даному випадку не тільки nпопереджає розвиток рецидивного карієсу, але й виконує роль опори для ділянок nемалі, що не мають підмета дентину. 

При методі мінімального nпрепарування, на відміну від мікропрепарування, застосовуються бори і ручні nінструменти звичайних розмірів, а порожнину виходить великого обсягу. nВідмінність мінімального препарування від «традиційних» методик полягає, в nосновному, в остаточній формі порожнини (наявність різко звуженої вхідного nотвору, наявність нависаючих ділянок емалі, яка не має підмета дентину).

Ефективність методу nмінімального препарування пояснюється тим, що, незважаючи на успіхи в створенні nнових пломбувальних матеріалів, зубна емаль як і раніше залишається найбільш nстійким і довговічним речовиною, яка може зберігатися десятки років в nагресивному середовищі порожнини рота. Здорову емаль поки не може ефективно nзамінити жоден реставраційний матеріал.

ART-методика і метод nмінімального препарування не трудомісткі, не вимагають високої кваліфікації nфахівця і дорогого обладнання (аспіраційна система, лампа полімеризації і nт.д.). Крім чисто технічної вигоди їх застосування викликає мінімум больових nвідчуттів у пацієнта, не вимагає проведення анестезії, практично виключає психоемоційне nнапруження при повторних відвідинах.

Як показали проведені nнами дослідження, ART-методику і метод мінімального препарування доцільно nзастосовувати при наданні стоматологічної допомоги дітям в умовах поліклініки, nа також на санаційної роботі в стоматологічних кабінетах шкіл та інших дитячих nзакладів.

Ці nметодики можуть застосовуватися і в умовах «дорослої» стоматологічної nполіклініки (кабінету) в наступних випадках:

–                  nПри nнаданні стоматологічної допомоги пацієнтам, які відчувають непереборний страх перед nбормашиною;

–                  nПри nлікуванні фізично немічних та розумово відсталих людей;

–                  nПри nлікуванні пацієнтів старечого віку;

–                  nПри nлікуванні карієсу у пацієнтів з тяжкою загальносоматичною патологією.

Метод n”профілактичного розширення”

Цей метод був розроблений nбільш 100 років тому американським дантистом GV Black. Метод Блека передбачає nшироке висічення вразливість ділянок до «імунних» зон із створенням обширної nпорожнини ящикоподібної форми – «розширення заради попередження». 

При плануванні nлікувально-профілактичних заходів слід орієнтуватися на якість санації nпорожнини рота. Потрібно виходити з того, щоб протягом певного часу після nлікування (1, 2, 3 роки) пацієнт, при дотриманні ним рекомендацій лікаря, в nпершу чергу стосуються гігієни порожнини рота, не потребував стоматологічної nдопомоги, щоб після проведеного комплексу лікувально-профілактичних заходів , nпацієнт отримав якість життя і стоматологічного здоров’я, відповідні поняттю n«здорова порожнина рота». Це передбачає не тільки збереження і естетичність пломб nі відсутність ускладнень (пульпіт, періодонтит), але і відсутність нових nкаріозних уражень, особливо на ділянках, прилеглих до раніше накладеним nпломбам. Необхідно підкреслити, що будь-які гарантії в даному випадку можуть nдаватися лише за умови ретельного дотримання пацієнтом рекомендацій лікаря, nправил гігієни порожнини рота і виключення дії інших карієсогенних факторів n«загального порядку».

Факторів, що визначають nрівень карієс резистетності, досить мало. Однак, одним з найважливіших і, до nречі, легко оцінюваним компонентом карієсрезистентності є макроструктура емалі n- форма і глибина фісур, а також будову зубних рядів (наявність або відсутність nтрьом і діастем), тобто вроджені властивості організму і тканин, що сприяють nабо перешкоджають фіксації зубної бляшки, які протидіють впливу карієсогенної nмікрофлори.

Загальновідомо, що nопуклі, гладкі поверхні зуба очищаються добре, бляшка на них не утворюється. Це nі є так звані імунні зони по Блеку (горби, екватор). У той же час на зубі є nділянки, на яких існують сприятливі умови для фіксації мікробної бляшки – nфісури, контактні поверхні, пришийкова ділянка. Саме ці ділянки Блек називав n«вразливість» зонами і пропонував переобтяжити при препаруванні каріозної nпорожнини. Необхідно пам’ятати, що у кожної людини топографія «імунних» і n«вразливість» зон індивідуальна. Наприклад, при «відкритих» фіссурах, стертості nжувальної поверхні карієс тут не розвивається, оскільки відсутні умови для nфіксації зубної бляшки. З цієї ж причини у людей з треми і діастеми практично nне буває карієсу контактних поверхонь.

Враховуючи вищевикладене, nа також поява нових пломбувальних матеріалів, ми вважаємо, що найбільш nефективним та обгрунтованим як з медичної, так і з економічної точок зору є nдиференційований підхід до тактики препарування та пломбування каріозних nпорожнин – метод профілактичного пломбування.

Розглянемо основні nваріанти тактики препарування каріозних порожнин на прикладі жувальних зубів.

Переваги вказаного методу:

–                  nдовговічність nпломб;

–                  n низька частота рецидивного карієсу;

–                  n простота вироблення стандартного підходу до nпрепарування порожнини.

До недоліків слід віднести:

–                nвеликий nобсяг висікають здорових тканин зуба;

–                n зменшення міцності коронки;

–                n великі витрати часу.

В даний час, у зв’язку з nпоявою нових пломбувальних матеріалів і розвитком методів профілактики карієсу, nметод профілактичного розширення в «класичному» варіанті застосовується вкрай nрідко.

Він показаний при nвикористанні високоміцних, довговічних пломбувальних матеріалів, що не nволодіють адгезією до тканин зуба – амальгам, металевих і керамічних вкладок.

Препарування при роботі nз I класом за Блеком є найбільш наочним і простим з технічної точки зору.

До порожнин I класу належать дефекти, nрозташовані в ямках і фісури на жувальній поверхні молярів і премолярів, язичній nповерхні верхніх різців і в вестибулярній і язичній борознах молярів, nпов’язаних з жувальною поверхнею.

 

При локалізації каріозної порожнини nна жувальній поверхні висікають тільки демінералізовану емаль, залишаючи nвхідний отвір як можна меншого розміру. Показово застосування кулястого nалмазного бору при оперативному лікуванні поверхневого карієсу, коли, як nвідомо, пошкодженна лише зубна емаль. При цьому відбувається максимальне nзбереження здорової емалі і одночасне фінірування її країв. При більш глибокому nураженні рекомендується починати видалення емалі алмазним, кулястим або nоберноноконусним бором малого діаметру з формуванням невеликого вхідного nотвору. Потім у порожнину вводять кулястий, грушоподібний або овальний бор і nретельно видаляють весь розм’якшений дентин. При цьому зберігають, наскільки це nможливо, емаль по краях порожнини, що навіть не має належного дентину. У nрезультаті виходить порожнина грушоподібної форми з невеликим вхідним отвором. nСІЦ вносять у порожнину невеликою гладилкою. Спочатку ретельно заповнюють nвнутрішню, а потім цементом заповнюють всю порожнину. При цьому СІЦ вносять з nневеликим надлишком, ї  покривають навіть nприлеглі заглиблення та фісури.

Препарування порожнини nпередбачає послідовне виконання п’яти етапів:

1.   nРозкриття порожнини.

Препарування порожнини починають з nвидалення всіх нависаючих і підритих країв емалі, що не мають під собою nщільного, здорового дентину. В результаті повинні вийти прямовисні стінки. nКількість тканин, які висікають на даному етапі визначається розмірами вогнища nкаріозного ураження дентину.

Мета даного етапу – забезпечення доступу для подальших nманіпуляцій і хорошого огляду порожнини.

Розкриття порожнини слід проводити фісурним або nкулястими алмазними або твердосплавними борами, по діаметру відповідними nрозміром вхідного отвору порожнини, на великій швидкості (краще – за допомогою nтурбінного наконечника) з повітряно-водяним охолодженням.

2.    nРозширення порожнини (профілактичне nрозширення)

Профілактичне nрозширення – продовження етапу розкриття каріозної порожнини.

Мета його – запобігання рецидивного карієсу. На даному етапі намічаються остаточні nзовнішні обриси порожнини.

При препаруванні nпорожнини у відповідності з методом «біологічної доцільності» І.Г.Лукомского nцей етап не проводиться.

Якщо лікар керується nметодом «профілактичного розширення» Блека, проводиться радикальне висічення n«вразливість» ділянок до «імунних» зон. Етап розширення каріозної порожнини при nцьому виконується фісурним або конусоподібними борами (алмазними і nтвердосплавними), на великій швидкості турбінним наконечником з nповітряно-водяним охолодженням.

Метод «профілактичного nпломбування» дає можливість скоротити втрату здорових твердих тканин зуба на nоклюзійної поверхні. Якщо тканини в області каріозної порожнини висікаються на nвсю глибину поразки, то фісури висікають  nтільки в межах емалі (на глибину фісур). Дно порожнини в даному випадку nвиходить «некласичної» форми – заокругленим або ступінчастим.

При «розкритті» фісур не nслід видаляти велику кількість тканин, досить борозенки в межах емалі шириною n0,7-0,8 мм nі глибиною 1 – 1,5 мм. nТакож слід уникати створення гострих кутів. Традиційно для висічення фісур n(фісуротомії) в нашій країні використовують вузькі циліндричні бори, що nотримали назву фісурним. Іноді розкриття фісур виробляють також пламенеподібні nабо списоподібні борами. 

Слід зазначити, що такий nвибір борів не відповідає принципам раціонального препарування і щадного nвідношення до неураженої тканин зуба. При використанні циліндричного бору nвисічення фісури проводиться з одночасним видаленням великої кількості nприлеглої здорової емалі. При проведенні фісуротомії пламенеподібним алмазним nбором алмазна крихта з загостреного кінчика інструменту обсипається в перші ж nмоменти препарування, і подальший процес висічення фісури в області верхівки nробочої частини бора перетворюється на просте тертя з украй низькою nефективністю роботи і термічним ушкодженням тканин зуба. Оптимальним для nвисічення фісур жувальних зубів вважається застосування конусоподібних борів nмалого діаметра (0,9-1 мм) nіз закругленою вершиною робочої частини. Поряд з мінімальним видаленням nнеураженої тканин зуба, після препарування такими борами виходить порожнина з nрозбіжними стінками, що забезпечує просте, технологічне нанесення адгезивної nсистеми і пломбування текучими композитами. Слід зазначити також, що за nкордоном фісурним називають саме конусоподібні бори з заокругленим кінчиком n(Round End Tapered Fissure). 

Для nмалоінвазивного, фізіологічного висічення фісур ми використовуємо більш nдовговічні й універсальні алмазні бори діаметром 1 мм і довжиною робочої nчастини 3 мм, nщо відповідає середній товщині шару емалі в області фісур пре-молярів і nмолярів. Бори меншого діаметру ми використовуємо обмежено, оскільки після їх nзастосування виникають технологічні проблеми аплікації адгезивної системи та nвнесення композиту. 

3.   nНекректомія (некротомія, «видалення nкарієсу»).

Цей nетап передбачає повне видалення розм’якшеного і пігментованого дентину з nкаріозної порожнини. З морфологічної точки зору на даному етапі видаляється nзона розпаду і демінералізації. Межі порожнини створюються в зоні прозорого і nінтактного дентину. Зона прозорого дентину являє собою ділянку склерозованого nдентину між дном каріозної порожнини і пульпою зуба. Вона формується при nвідкладенні солей кальцію дентинних канальцях (аж до повної їх обтурації). Цей nпроцес протікає за участю живих одонтобластів. «Закупорювання» дентинних nканальців створює бар’єр для проникнення патогенних мікроорганізмів, їхніх nтоксинів та продуктів розпаду в пульпу і розцінюється як захисна реакція зуба і nмакроорганізму в цілому. В області дна каріозної порожнини некректомія nпроводиться в межах зони прозорого (склерозованого) дентину. В області стінок nкаріозної порожнини каріозний процес протікає більш активно, освіта прозорого nдентину виражено менше. Тому в цих ділянках некректомія проводиться, як nправило, в межах інтактного дентину. 

Видалення nкаріозної зміненого дентину проводиться або екскаваторами, або кулястими борами nвеликих розмірів (твердосплавними або сталевими). При наявності в каріозної nпорожнини великої кількості розм’якшеного дентину, його видалення nрекомендується проводити гострим екскаватором. Щоб уникнути випадкового nрозкриття порожнини зуба, руху екскаватора повинні бути спрямовані від дна до nстінок. Розмір екскаватора повинен відповідати розмірам порожнини. Використання nзанадто маленьких екскаваторів також підвищує ризик випадкового розкриття nпорожнини зуба.

Некректомію можна також nвиробляти кулястими або грушоподібними борами великих розмірів (твердосплавними nабо сталевими). Борами слід працювати переривчастими рухами від дна до стінок, nна малій швидкості. При особливо в області рогів пульпи, щоб не розкрити nпорожнину зуба і не призвести до розвитку травматичного пульпіту.

Після видалення мабуть nураженого дентину рекомендується кулястим бором на малій швидкості посікти nтонкий шар (приблизно 1 мм) nприкордонного дентину, який зазвичай сильно інфікований. Цю операцію проводять nпри неглибоких порожнинах, коли відсутній ризик розкриття порожнини зуба. При nроботі слід звертати увагу на конструктивні особливості використовуваних борів.

Ріжучі грані n«стандартного» кулястого бору закінчуються на вершині робочої частини бора в nодній точці. В результаті ця ділянка ріжучими властивостями практично не nволодіє, ця точка є «мертвою». Тому такий бор ефективно працює тільки в бічних nнапрямках, і для того, щоб обробити їм дно порожнини, бор необхідно розташувати nпід кутом 45-50 °. 

Бори з активною верхівкою nмають на вершині робочої частини одну вищу S-подібну ріжучу грань, яка nперекриває «мертву точку». Така конструкція дозволяє ефективно працювати цими nборами по всіх напрямках. Іноді для підвищення ріжучої здатності борів на їх nмежі наносять перехресну насічку (мал. 104, в), що додає борам агресивності і nзабезпечує відсутність вібрації при препаруванні.

Слід мати на увазі, що nбори з активною верхівкою робочої частини і додатковими насічками на гранях nнабагато агресивніше «стандартних», тому при роботі з ними потрібно nобережність, щоб уникнути надмірного видалення твердих тканин зуба і випадкового nрозтину пульпи. Якщо некректомію виконана неякісно, то поряд з пломбою через nдеякий час спостерігатиметься розвиток каріозного ураження (триваючий, nрецидивний карієс). При залишенні інфікованого дентину на дні каріозної nпорожнини можлива мікробна інвазія в глибокі тканини і розвиток пульпіту.

Як правило, каріозно nзмінений дентин на дні порожнини легко розпізнається і легко видаляється. nВелику труднощі для лікаря представляють ділянки ураженого дентину по nемалево-дентинної межі  уздовж країв nпорожнини. Ці фрагменти розм’якшеного дентину, приховані товстим шаром nнеураженої емалі, часто залишаються непоміченими.

У деяких випадках, nособливо при «хронічному» перебігу карієсу, на дні допускається залишення nпігментованого, але щільного дентину. Такий дентин визначається тактильно: nпісля видалення демінералізованного дентину поверхня повинна бути щільною і nгладкою, що залишається пігментований дентин повинен бути дуже стійким до nвидалення екскаватором, при дослідженні його зондом повинен бути звук nкрепітації. При пломбуванні ми рекомендуємо покривати такий дентин тонким шаром nсклоіономерного цементу «Vitrebond» (ЗМ ESPE).

Особливої n​​обережності слід дотримуватися при проведенні некректомія в nглибоких порожнинах. У таких випадках більш безпечно працювати екскаваторами nрухами від дна до стінок. Дно порожнини рекомендується залишати коритоподібного nз урахуванням топографії порожнини зуба (рис. 106). Якщо з порожнини видалений nвесь розм’якшений дентин, пломбування проводиться з накладенням лікувальної nпрокладки з кальцій-саліцілатного цементу.

При nдуже глибоких каріозних порожнинах, особливо у молодих пацієнтів, коли клінічні nознаки пульпіту відсутні, а повне видалення розм’якшеного дентину загрожує nрозкриттям порожнини зуба, допускається залишення на дні каріозної порожнини nневеликої кількості розм’якшеного дентину. У цьому випадку лікування карієсу nпроводиться в кілька відвідувань, з накладенням лікувальних прокладок на основі nсуспензії гідроксиду кальцію або цінкоксідевгенольного цементу. Порожнина на nперіод лікування закривається тимчасовою пломбою, а пацієнт перебуває під nдинамічним спостереженням з постійним контролем стану пульпи (ЕОМ, nтермодіагностика і т.д.). Після ремінералізації ураженого дентину і освіти з nбоку пульпи замісного дентину накладається постійна пломба.

Визначення оптимального nобсягу дентину, що підлягає висіченню, – проблема досить складна. Цікаві в nцьому плані роботи професора Т.Fusayama (Японія). Він встановив, що каріозної nзмінений дентин складається з двох шарів.

Зовнішній шар – nінфікований і нежиттєздатний. Він безболісний і нечутливий до подразників, його nреминералізація неможлива; колаген в ньому необоротно денатурованого. Цей шар nдентину характеризується активним перебігом каріозного процесу, розташовується nвін, як правило, на стінках порожнини. При препаруванні каріозної порожнини цей nшар необхідно видалити.

Внутрішній шар – nнеінфіковані, життєздатний, можливо, частково де мінералізовані і пігментовані, nале здатний до ремінералізації; колаген в ньому може бути змінений, але nоборотно. Такий дентин, як правило, знаходиться на дні каріозної порожнини. Він n- щільний, пігментований. Під ним знаходиться шар склерозованого дентину (зона nпрозорого дентину). При лікуванні карієсу цей шар дентину зберігають.

Однак, межа між шарами nнерівна, не відповідає ступеню зміни кольору дентину. Розм’якшення і зміна nкольору дентину, на думку Т. Fusayama, не є надійним критерієм при проведенні nнекректомії.

Для індикації шарів і nвизначення рівня некротомії Т.Fusayama запропонував препарати на основі 0,5% nрозчину основного фуксину або 1% розчину червоного кислого пропіленгліколю. У nвітчизняній літературі метод індикації необоротно зміненого каріозного дентину nза допомогою барвників був докладно описаний професором М.І.Грошіковим в його nмонографії «Профілактика і лікування карієсу зубів».

Препарати nдля індикації ураженого дентину найчастіше називають карієс-маркерами n(карієс-детекторами).

Методика nклінічного застосування карієс-маркерів полягає в наступному.

Тампон, nрясно просочений карієс-маркером, вводиться в відпрепаровану і підсушену nкаріозну порожнину на 5-10 секунд (не більше!). Потім препарат змивається nструменем води. Зовнішній, нежиттєздатний шар дентину забарвлюється, а nвнутрішній, здоровий, – немає. Зафарбовані ділянки видаляються борами або nекскаваторами.

Метод nдозволяє економно висікають  тканини зуба nза рахунок часткового збереження шару демінералізації. Його застосування в nклініці дає практичному лікарю можливість швидко і достовірно проводити nконтроль якості проведення некректомії. Повне видалення ураженого, nнежиттєздатного дентину дозволяє знизити ризик розвитку «постоперативної nчутливості», рецидивного карієсу, запалення пульпи зуба. Карієс-маркери також nможуть використовуватися для індикації зубного нальоту. Ми рекомендуємо nпрактичним лікарям-стоматологам використовувати карієс-маркери постійно.

 Крім того, як nпоказує наш досвід, карієс-маркери ідеально підходять для навчальних цілей. nСтуденти, контролюючи якість своєї роботи цими препаратами, більш уважно і nвідповідально підходять до лікування карієсу, сприймаючи його як комплексну nмедичну маніпуляцію.

В даний час на nросійському ринку представлені наступні препарати цієї групи: «Caries Marker», nVOCO; «Seek» і «Sable Seek», Ultradent; «Радсідент», Веселка-P і т.д.

4.   nФормування порожнини.

Мета nцього етапу – додання каріозної порожнини форми, що сприяє надійної фіксації nпломби, а також забезпечує запломбувати зубу достатню міцність і опірність при nфункціональних навантаженнях. На цьому етапі створюються остаточні зовнішні і nвнутрішні обриси порожнини. Етап формування порожнини виконується фісурним, nконусоподібними, пламенеподібні і грушоподібними борами (алмазними і nтвердосплавними) на великій швидкості (турбінним наконечником) з обов’язковим nповітряно-водяним охолодженням.

Потрібну форму порожнини nотримують з урахуванням ретенції і резистентності. Під резистентної формою nрозуміють стійкість залишилися після препарування тканин зуба і накладеної nпломби до функціональних навантажень. Ретенція забезпечується створенням nдодаткових умов для фіксації пломби, що перешкоджають її зміщенню (ретенційні nпідрізування, додаткові майданчики, конвергенція стінок і т.д.).

Якщо nпередбачається застосування матеріалів, що не володіють адгезивними nвластивостями (амальгама, цементи, металеві або керамічні вкладки), сформована nпорожнину I класу повинна задовольняти ряду вимог.

A.              nПорожнина nповинна мати ящикоподібну форму – плоске дно, перпендикулярне напрямку nжувального тиску, і прямовисні стінки. Якщо для пломбування буде nзастосовуватися амальгама I покоління з низьким вмістом срібла, кут між дном і nстінками повинен бути рівний 90 °. При застосуванні амальгам з поліпшеними nмеханічними характеристиками (високомідні амальгами II і III поколінь без nгамма-2-фази), для поліпшення механічної ретенції пломби стінки робляться nзлегка сходяться, кут між дном і стінками – близько 70 °. Під вкладки порожнину nформується зі злегка розходяться стінками.

B.               nПорожнина nформується в межах емалі і поверхневого шару дентину (не менше 1 – 1,5 мм), навіть якщо для nцього доводиться сікти здорові тканини зуба. 

C.              nОбриси nпорожнини повинні бути складними, що забезпечує стійкість і механічну ретенцію nпломби. Зовнішній контур порожнини створюється з урахуванням топографії nкарієсрезистентності і вразливість ділянок.

D.              nЯкщо nрозмір порожнини складає більше половини відстані від середини центральної nфісури до вершини горба, то, для запобігання його відламу, бугор висікають  на висоту 2 мм і перекривають nпломбувальних матеріалів. При застосуванні амальгам і вкладок це правило є nобов’язковим.

При nзастосуванні для пломбування порожнини композитів і стеклоїономерних цементів nпрепарування істотно відрізняється від техніки, описаної вище.

Зазвичай препарування порожнини під nкомпозитну пломбу називають «адгезивним препаруванням».

A.              n Формування внутрішніх контурів порожнини nздійснюється з урахуванням фізико-механічних властивостей і особливостей nпросторової організації цих матеріалів. Контури порожнини повинні бути nзгладженими, між дном і стінками робляться плавні переходи. Прямі та гострі nкути формувати не рекомендується. Порожнини надається злегка грушоподібна nформа, при необхідності дно може робитися ступінчастим.

B.               nСтворення nзовнішніх контурів порожнини проводиться з урахуванням топографії nкарієсрезистентності і вразливість ділянок. При цьому, як нами неодноразово nпідкреслювалося вище, вглиб порожнину формується з мінімальним видаленням nнеураженої тканин. Вона має ступінчасте, неправильної форми дно.

Висікаються nі пломбуються, як правило, всі фісури жувальної поверхні. При неглибоких nкаріозних ураженнях ізольовано формують порожнини в сліпих ямках на nвестибулярній поверхні нижніх молярів. Для збереження міцності коронки nрекомендується при препаруванні фісур першого верхнього молярів формувати дві nокремі порожнини з залишенням зони резистентності-емалевого гребеня, що йде від nпереднього піднебінного бугра до заднього щічних. Цей же принцип nзастосовується, якщо на першому нижніх премолярів є центральний емалевий валик nміж горбами.

C.              nКраї nпломби не повинні потрапляти на ділянки оклюзійного контакту з nзубами-антагоністами. Для виконання цієї умови перед початком препарування nпорожнини рекомендується виявити точки оклюзійних контактів за допомогою nкопіювального паперу. У процесі препарування ці ділянки необхідно «обходити». nБільш сприятливим варіантом є ситуація, коли кордони порожнини лежать досередини nвід оклюзійних точок. Якщо обсяг каріозного вогнища цього зробити не дозволяє, nпорожнина «виводиться» назовні від оклюзійної точки з таким розрахунком, щоб nпід точкою контакту був шар пломбувального матеріалу не тонше 2 мм. Слід підкреслити, що це nправило відноситься і до випадків, коли в якості пломбувального матеріалу nзастосовуються амальгами або вкладки.

D.              nВраховуючи nвисокі адгезивні властивості сучасних композитів і склоіономерних цементів, nдодаткові умови для фіксації пломби в порожнині I класу, наприклад, ретенційні nпідрізування, створювати не потрібно.

E.               nВраховуючи nтой факт, що композити за рахунок адгезії та еластичності можуть зміцнювати і n«підтримувати» ослаблені тканини зуба, допускається залишення стоншених, nослаблених жувальних горбів з подальшим зміцненням їх композитним матеріалом за nспеціальною методикою.

В той nже час в деяких клінічних ситуаціях, особливо при значній втраті тканин зуба, nдля запобігання відламу бугра, його висікають  nна висоту 2 мм nі перекривають композитом. 

Якщо ж зуб пломбується nцементами, це правило не дотримуються, так як цементи – матеріали менш міцні, nніж тканини зуба.

Завершується формування nпорожнини створенням скосу емалі (фальца). Цей етап дуже важливий, так як скіс nемалі дозволяє значно збільшити резистентність тканин зуба і пломби. Зовнішня nчастина емалевих призм біля вхідного отвору каріозної порожнини, як правило, не nмає опори і є ділянкою, менш стійким до жувального тиску. Відлам країв емалі по nпериферії пломби веде до порушення крайового прилягання пломби і розвитку nрецидивного карієсу.

Тактика щодо створення nскосу емалі залежить від застосовуваного пломбувального матеріалу.

Рекомендації щодо nстворення скосу при пломбуванні амальгамою відрізняються у різних авторів. М.І. nГрошик, Е.А.Магід, Н.А.Мухін, І.К.Луцкая, А.С.Аргюшкевіч (2000) при пломбуванні nпорожнини амальгамою рекомендують робити скіс на всю глибину емалі під кутом 45 n°. Е.Хельвіг і співавт, Л.Баум і співавт. (2005), Е.В.Боровський (2005) скіс nемалі робити не рекомендують. Тактика щодо створення скосу в даному випадку nзалежить від того, яка амальгама буде застосовуватися для пломбування. Якщо nвикористовуються амальгами I покоління (з низьким вмістом срібла), скіс емалі nробиться. Це пояснюється тим, що такі амальгами мають високий коефіцієнт nпластичної деформації («повзучість») і, отже, підвищений ризик маргінального nоблому. У цьому випадку корекцію пломби справити набагато простіше, якщо скіс nбув зроблений. При використанні амальгам II (з високим вмістом міді) і III n(містять атомарну мідь) поколінь скіс емалі не робиться. Це пов’язано з тим, що nтакі амальгами мають більш високу міцність, меншу «повзучість», ризик крайового nвідламу у них знижений (Суржанський С.К. і співавт., 2004).

При пломбуванні каріозної nпорожнини литими металевими вкладками (матеріалами, більш міцними, ніж емаль) nробиться скіс на половину товщини емалі під кутом в 45 °. При пломбуванні nкаріозних порожнин цементами – матеріалами, значно менш міцними, ніж емаль, nскіс не робиться, так як тонкий шар пломбувального матеріалу швидко руйнується nпід дією жувального тиску.

При застосуванні nкомпозитів єдиний підхід до створення скосу емалі на жувальній поверхні поки не nвироблений.

Е.В.Боровський (2001) nвважає, що скіс емалі повинен створюватися в обов’язковому порядку по всьому nкраю порожнини на половину товщини емалі. При цьому можливі різні варіанти nскосу: прямий, увігнутий і т.д.

І.М.Макеева рекомендує nробити скіс на жувальних зубах менше 45 °, щоб мати можливість накласти на цій nділянці більш товстий і міцний шар композиту.

А.Ж.Петрікас рекомендує nформувати довгий скіс на всій емалевою стінці, іноді навіть з увігнутістю для nзбільшення площі контакту адгезивного матеріалу з тканинами зуба. Довжина nконтакту композиту з емаллю повинна бути не менше 1 мм.

A.В.Салова (2003) nрекомендує робити скіс емалі на жувальній поверхні під кутом 41-45 ° на всю nтовщину емалі. У той же час вона відзначає, що від створення скосу слід nвідмовитися на ділянках, де скіс послабить зуб (область горбів), а також у nпацієнтів з підвищеної стертості тканин зуба і з бруксизмом.

B.Н.Чілікін (2004) nвважає, що при пломбуванні композитами порожнин I та II класів скіс емалі nробити не слід.

Ю.М.Максімовскій (2005) nпри формуванні порожнини під композити рекомендує робити скіс емалі під кутом n45 ° на половину товщини емалі зуба.

А.Е.Давоян і Л.Г.Григорян n(2000), не заперечуючи доцільність створення скосу емалі, відзначають, що при nзастосуванні адгезивних систем IV-V поколінь допустимо не тільки відмовитися nвід створення скосу емалі, але і залишати над порожниною нависають краю емалі , nв подальшому створивши для них опору з композитного матеріалу.

На думку F.Lutz, скіс nемалі забезпечує додаткову ретенцию і більш щільне крайове прилягання nкомпозитної пломби. 

Ми в даному питанні nкеруємося рекомендаціями L.Baum і співавт.: скошування країв порожнини nпроводиться у всіх випадках, коли в ході реставрації передбачається nпротруювання емалі.

На nнашу думку, підхід до створення скосу емалі повинен бути гнучким і nіндивідуалізованим в кожній клінічній ситуації. В цілому ми дотримуємося nпогляду, що скіс емалі при пломбуванні композитами порожнин I та II класів nробити доцільно. При цьому кут скосу може з-змінюватися від 10 до 40 ° залежно nвід розподілу функціональних навантажень і розташування точок оклюзійних nконтактів. Лінія скосу, точно так само, як і кордон пломби з тканинами зуба, nчерез точки оклюзійних контактів проходити не повинна. Створення скосу емалі nнеобхідно в ділянках закінчення фісур, коли пломбування порожнини сполучається nз їх інвазивної герметизацією. Слід підкреслити, що створення скосу емалі слід nрозглядати, як складовий елемент профілактичного розширення порожнини. Скіс nможе поширюватися на всю товщину емалі (довгий скіс), а може захоплювати лише nчастина її (короткий скіс).

Якщо яка-небудь стінка nпорожнини емаллю не покрита (частіше – приясенна), скіс на ній не робиться. nПломбувальний матеріал з’єднується з дентином встик.

Скіс емалі створюється nалмазними конусоподібними і пулі-видними борами або твердосплавними n10-12-гранними фінірами турбінним наконечником з рясним повітряно-водяним nохолодженням. Для створення скосу емалі, особливо якщо пломбування порожнини nсполучається з інвазивної герметизацією фісур, зручно застосовувати nтвердосплавні бори Fissurotomy, SS White, створюють скіс емалі на жувальній nповерхні в межах 10-15 ° уже в процесі препарування.

Створенням скосу емалі ми nзакінчуємо формування каріозної порожнини.

На закінчення слід nзазначити, що в даний час змінилося значення терміна «кут скосу». Якщо раніше nозначав кут між поверхнею зуба і площиною скосу, то в даний час під цим nтерміном розуміють кут між початковим положенням стінки порожнини і площиною nскосу. Такий підхід зручніше для практичних лікарів, що орієнтуються при nстворенні скосу на конусність бору і кут нею нахилу але відношенню до стінки nпорожнини і на ступінь видалення емалі при створенні скосу.

5.   nФінірування країв емалі.

Після nобробки алмазними або твердосплавними борами на великій швидкості емаль по nкраях каріозної порожнини ослаблена, має тріщини, нерівності, емалеві призми nфрагментовані, не мають зв’язку з підлеглими тканинами. Надалі це може стати nпричиною порушення крайового прилягання пломби, розвитку рецидивного карієсу. nВсе це диктує необхідність фінірування – заключної (фінішної) обробки країв nпорожнини, що передбачає видалення пошкоджених, ослаблених ділянок емалі і nнадання їй гладкості. Фінірування забезпечує найкраще взаємодію і надійне nкрайове прилягання між пломбувальним матеріалом і тканинами зуба.

Ця маніпуляція nвиконується 16 – і 32-гранними твердосплавними фінірами або дрібнозернистими nалмазними головками (червона або жовта смуга). Працювати фінішними борами nрекомендується на малій швидкості без тиску з обов’язковим повітряно-водяним nохолодженням. Ефективно також проводити заключну обробку країв каріозної nпорожнини емалевими ножами і триммерами ясеневого краю, які видаляють тонкий nшар поверхневої емалі, виключаючи можливий негативний вплив вібрації, nперегрівання та інших факторів, що мають місце при обробці тканин зуба nобертовими інструментами.

Узагальнені рекомендації nпо режимах роботи на окремих етапах препарування каріозних порожнин.

Слід мати на увазі, що чим менший вхідний отвір, тим nдовше прослужить пломба.

При глибокому карієсі робота в плащовому дентині nведеться твердосплавними або алмазними борами кулястої, або овальної форми з nвидаленням розм’якшених нежиттєздатних тканин. При ураженні навколопульпарного nдентину використовуються тільки твердосплавні кулясті (овальні) бори; nприпустимо проводити препарування овальним бором для максимального видалення nнекротизованих тканин без ризику розсічення рогів пульпи.

Методика дозволяє nзберегти всі здорові тканини за умови так званих відкритих фісур, не з’єднуючи nїх між собою. У разі закритих (глибоких, каплеподібних) пігментованих фісур з nознаками початкового ураження карієсом додатково проводять їх видалення nкулястим або пламенеподібним бором у межах емалі.

Потім емаль протравлюється по краю і nбіля ділянці фісур, і порожнину пломбують відповідно до інструкції з nвикористанням пломбувального матеріалу.

 

Видалення ураженої фісури                  Мікропрепаровка nоклюзійної поверхні

Препарування порожнин V nкласу за Блеком

До порожнинам V класу, згідно nкласифікації Блека, відносяться порожнини в пришийковій ділянці всіх груп nзубів. Точніше, в пришийковій третині їх вестибулярних або язичних поверхонь. nДо цього ж класу відносяться порожнини, розташовані на вестибулярних і язичних nповерхнях коренів зубів.

Особливістю порожнин V класу є те, що nпричиною їх виникнення, крім каріозного процесу, може бути цілий ряд інших nзахворювань твердих тканин зубів: клиновидні дефекти, ерозії, гіпоплазія, nхронічна травма, карієс кореня і т.д. Не зупиняючись на особливостях етіології, nпатогенезу, клінічної картини і лікування окремих нозологічних форм, розглянемо nлише загальні правила і технічні прийоми препарування порожнин, які локалізуються nв пришийковій ділянці.

З «технологічної» точки зору nпорожнини V класу представляють для стоматолога певну проблему. Це пов’язано, в nпершу чергу, з тим, що дані порожнини розташовані дуже близько до ясенного nкраю, а іноді поширюються під нього. 

У зв’язку з цим лікарю доводиться в nпроцесі препарування і пломбування вирішувати цілий ряд додаткових завдань:

–                     nЗахист nясеневого краю від механічних і хімічних ушкоджень в процесі препарування і nпломбування;

–                     nРетракція nясен для отримання гарного огляду і оперативного доступу до приясенної стінки nпорожнини;

–                     nПопередження nкровоточивості ясеневого краю (або проведення гемостазу), зменшення виділення nясенної рідини і збереження сухості порожнини в процесі пломбування;

–                     nЗабезпечення nадгезії і крайового прилягання пломбувального матеріалу до приясенної стінки, nкрай якій, як правило, емаллю не покритий, а «придатність» кореневого дентину nдля адгезії до нього пломбувального матеріалу значно гірше, ніж дентину nкоронкової частини зуба;

–                     nОбов’язкове nзабезпечення макромеханічної ретенції пломби в порожнині, так як в даному nвипадку одна лише адгезія реставраційного матеріалу не забезпечує надійної nфіксації пломби.

При препаруванні порожнин у пришийковій ділянці є обов’язкове nдотримання наступних правил. Розширення порожнини в медіодистальному напрямку nнеобхідно провести до закругленої коронки, що ідеально за допомогою кулястого nабо колесоподобного алмазного бору. У порожнині зуба робота проводиться nтвердосплавними кулястими або колесоподібними борами. Для поліпшення ретенції nпломби рекомендується створювати деяку конвергенцію стінок із застосуванням nоберненоконусних борів з заокругленими поверхнями. Для поліпшення якості nлікування навколоясенну стінку потрібно розширити до рівня ясен або трохи під nнеї. Це обумовлено тим, що навколоясенна область є місцем найбільшого скупчення nзубного нальоту, що служить фактором ризику виникнення рецидиву карієсу. Для nясенного моделювання ідеальним є використання Ceramic Soft Tissue Trimmer n(CSTT), який дозволяє також відкрити підясенну порожнину відокремити nміжкореневу грануляцію, провести папілоектомію (видалити гіперплазовані ясен) і nнавіть відкрити зубоясенну борозну при знятті відбитків (ортопедичній nпрактиці).

В даний час для пломбування порожнин nV класу в більшості випадків застосовують композити, компомери і склоіономерні nцементи, тому основні принципи та технологічні правила препарування будуть nрозглянуті стосовно до цих матеріалів.

При формуванні порожнин V класу керуються такими nправилами:

 Препарування nпорожнин V класу, враховуючи їхні невеликі розміри і близькість пульпи, краще nпроводити неагресивними кулястими або грушоподібними борами на невеликій nшвидкості з використанням мікромоторного наконечника. Турбінний наконечник nвикористовувати в даній ситуації не слід;- Оптимальною для порожнини V класу nвважається ниркоподібна форма з приясенною стінкою, паралельної ясенному краю. nІноді, особливо у випадках, коли вогнище ураження розташований на поверхні nкореня, порожнини надають овальну форму;

Дно порожнини формують опуклим, з урахуванням nтопографії порожнини зуба. Безпечної вважається глибина порожнини до 1,5 мм від поверхні емалі в nпришийковій області та до 1 мм nвід поверхні кореня;- Порожнини надають ретенційну форму. Це досягається nстворенням конвергенції оклюзійної та приясенної стінок, тобто між дном nпорожнини і цими стінками повинні бути гострі (до 45 °), злегка закруглені nкути. Медіальна і дистальна стінки порожнини формуються під кутом 90 ° до nповерхні зуба .Інший варіант – створення маленьким кулястим бором ретенційних nпідрізувань в дентині на стінках порожнини в місці з’єднання їх з дном. Ці nпідрізування мають форму борозен, що йдуть уздовж емалево-дентинної межі. Слід, nоднак, мати на увазі, що вони повинні створюватися тільки на оклюзійній та nприясенній стінках. На медіальну і дистальну стінки ретенційні борозни не nнаносяться. Ці стінки, як зазначалося вище, формуються під кутом 90 ° до nповерхні зуба.

 Існують nдекілька варіантів формування країв порожнини, в залежності від розташування її nпо відношенню до емалево-цементної межі. Якщо порожнина обмежена тільки nемаллю, робиться круговий скіс по всьому периметру. У приясенної ділянки скіс nневеликий – 0,5-1 мм. nСкіс формується таким чином, щоб кордон пломбувального матеріалу з тканинами nзуба розташовувалася в ясенний борозні і при прямому огляді була прихована nясенним краєм. На медіальній і дистальній стінках або також обмежуються nстворенням невеликого скосу (до 1мм), або скіс не робиться взагалі. У бік різального краю nробиться пологий скіс емалі шириною 2-5 мм, в залежності від клінічної ситуації. Для nполіпшення естетики реставрації  А.В. nСалова та В.М. Рехачев (2003) рекомендують робити контури скосу хвилястими. nЯкщо порожнина розташована в області емалево-цементної межі, то емаллю покрита nтільки частина її периметра.

На емалі при цьому робиться скіс у відповідності з nпринципами, описаними вище: на медіальній і дистальній стінках – або невеликий nскіс (до 1 мм), nабо скіс не робиться взагалі; убік ріжучого краю – пологий скіс шириною 2-5 мм. На дентинної стінці скіс nне робиться. Пломбувальний матеріал з’єднується з дентином і цементом кореня nвстик. Якщо порожнина розташована на поверхні кореня нижче емалево-цементної nмежі і з усіх боків оточена дентином і цементом, скіс не робиться взагалі, nпломбувальний матеріал з’єднується зі стінками порожнини встик. 

Препарування глибоких каріозних nпорожнин

Відомо, nщо при роботі з глибокою каріозною порожниною  nбудь-якої локалізації ризик розсічення пульпи зуба є найбільш високий. nПравильний вибір бору – головна умова для уникнення такого ускладнення. При nпрепаруванні емалі в даному випадку необхідне застосування алмазних борів nформи, що відповідає порожнині на високій швидкості обертання (турбіна). При nроботі в порожнині рекомендується використання твердосплавного кулястого бору.

Ультрагострий бор 1S для видалення nнекротизованого дентину поблизу рогів пульпи має ряд переваг:

·                  nS – подібна форма граней верхівки nдозволяє при мінімальному тиску ефективно обробляти зуб і екскавувати каріозний nдентин в вертикальному напрямку

·                  nМінімальне nтепловиділення

·                  nВидалення nкаріозних тканин без пошкодження пульпи

Фініровання nкраїв емалі

Після nмеханічної обробки порожнини емаль по краях стає нерівною, має тріщини і nфрагментації, що згодом може стати причиною відколу емалевих призм і розвитку «рецидивного» nкарієсу. Для профілактики такого ускладнення вдаються до остаточної обробки nпорожнини – фініровання країв емалі. Для цього фінішним  є  nтвердосплавний бор  або nдрібнозернистий з алмазною головкою на малій швидкості без тиску проводять так nзваний скос емалі під кутом 45 °.

Мікропрепарування nі використання сучасних пломбувальних матеріалів з покращуваною системою nадгезії допускає фініровання краю емалі під більш гострим кутом; що в групі nпередніх зубів дозволить додатково знизити ризик виникнення «ефекту білої лінії».

Помилки і усклдаднення на етапі nпрепарування:

·                  nперфорація nдна каріозної порожнини і пошкодження пульпи.

·                  nвідлом nстінки каріозної порожнини.

·                  nпошкодження nсусідніх зубів.

·                  nпошкодження nкраїв ясен.

Помилки й ускладнення, що виникають під час препарування nкаріозної порожнини.

Недостатнє препарування каріозної nпорожнини. Під час препарування каріозної порожнини необхідно найретельніше nвидалити всі некротизовані, патологічно змінені тканини зубів. Залишені ділянки nрозм’якшеного дентину в подальшому призводять до інфікування нижче розміщених nйого ділянок і розвитку вторинного карієсу або запалення пульпи — пульпіту. nЯкщо навіть не виникає таке неприємне ускладнення, то розм’якшений дентин nубирає в себе пігменти, внаслідок чого його колір змінюється, що призводить до nпотемніння коронки зуба. У разі виникнення вторинного карієсу руйнуються nтканини зуба навколо пломби і вона в подальшому випадає.

Неправильне формування порожнини nпризводить до переломів пломбувального матеріалу або обламування емалевого краю nстінок каріозної порожнини. Якщо залишені навислі краї емалі, це створює nпередумови для їх обламування і виникнення вторинного карієсу.

Багато помилок може виникнути в разі nпорушення режиму препарування:

Перегрівання й опік твердих тканин n(особливо дентину), перегрівання пульпи (нагрівання до 70 °С спричинює її nнекроз) тощо.

Дуже травматичне препарування nспричинює сильний біль, а якщо застосовують анестезію, то подразнення і запальні зміни в пульпі. Сильний тиск nна бор, окрім пошкодження твердих тканин зубів, пульпи або ясен, може призвести nнавіть до такого казуїстичного ускладнення, як поломка бора і його заклинювання nв препарованій порожнині. Але ретельне дотримання всіх правил препарування nкаріозної порожнини дозволяє уникнути низки цих і подальших   ускладнень лікування карієсу.

Перфорація дна каріозної порожнини nвиникає в разі необережного або іноді дуже грубого препарування бором або екскаватором. В останньому nвипадку це часто виникає у хворих на гострий глибокий карієс, якщо під час nоброблення дна порожнини не враховують, що відстань між порожниною зуба (власне nпульпою) і каріозною порожниною дуже мала (товщина цієї перетинки 0,1-0,3 мм). Особлива nобережність необхідна в разі препарування турбінною бормашиною, що дуже легко nвисікає тверді тканини зубів.

Потрібно враховувати топографію порожнин зубів і рогів nпульпи, які дуже легко перфорувати під час розширення та формування каріозної nпорожнини. Препаруючи дно, не треба застосовувати бори маленьких розмірів, nособливо фісурні та nзворотноконусні. Передумовами виникнення перфорацій є недостатньо розкрита nкаріозна порожнина з навислими nкраями, що ускладнює ЇЇ огляд, — лікар-стоматолог не бачить положення бора в nкаріозній порожнині. Під nчас перфорації дна каріозної порожнини виникає різкий біль унаслідок травми nпульпи (у разі препарування порожнини під анестезією ця ознака може бути невираженою, що викликає в nлікаря деяке почуття безпечності). У місці перфорації з’являється крапля кроні nабо серозно-кров’янистої рідини, а пізніше розвивається гострий травматичний nпульпіт. Поранення пульпи виникає внаслідок значного травмування бором або nіншим інструментом (екскаватором) коронкової пульпи. Тому це ускладнення nлікують за методикою гострого травматичного пульпіту: антисептичне оброблення nкаріозної порожнини, накладання пасти із кальцію гідроксидом, антибіотиками, nферментами тощо. Тактика лікування залежить від ступеня пошкодження пульпи: у nразі випадкового оголення проводять консервативне (біологічний метод) nлікування, як зазначено вище, а в разі випадкового поранення — ампутацію або nекстирпацію пульпи залежно від ступеня ЇЇ травми, локалізації зуба (різець або nмоляр), локалізації каріозної порожнини на коронці зуба, віку хворого та інших nчинників. Останнім часом з’явилися повідомлення про успішне лікування nвипадкового оголення пульпи шляхом покриття її пастою світлового твердіння із nкальцію гідроксидом. Далі перфорацію обробляють адгезивною системою і nзакривають ЇЇ композиційним матеріалом (ком-помером) або склоіономерним nцементом.

Перфорація стінки каріозної порожнини виникає в разі nтравматичного препарування і неправильного оцінювання співвідношення каріозної nпорожнини і коронки або загальної осі.

Частіше це відбувається біля шийки зуба на контактних nповерхнях. У такому разі досить часто травмуються ясна, що супроводжується nболем і незначною кровотечею. Необхідно дуже ретельно обстежити місце nперфорації, щоб уникнути помилки. Інколи ЇЇ приймають за перфорацію пульпи і nвідповідно “лікують” — наприклад, накладають девіталізуючу пасту. nЗвичайно в разі перфорації стінки кровотечу з ясен спиняють кульками з вати, nзмоченими розчином водню пероксиду або іншими кровоспинними засобами. nПерфоративний отвір обережно препарують за правилами препарування каріозної nпорожнини і заповнюють пломбувальним матеріалом. У таких випадках дуже nефективним є застосування склоіономерних цементів і компомерів.

Обламування стінки каріозної порожнини може виникнути nв разі важелеподібних рухів екскаватора або бора, коли виникає надмірний тиск nна одну зі стінок каріозної порожнини. Особлива обережність необхідна в разі nпрепарування тонких стінок порожнини з навислими краями, які дуже легко nобламуються навіть від незначного тиску на них бором турбінної машини. У цих nвипадках потрібно брати до уваги дуже велику швидкість обертання турбіни, коли nнавіть незначна сила руки оператора (20 — 30 г), прикладена на наконечник, викликає дуже nвеликий тиск бора на стінку каріозної порожнини. Тоді некректомію розм’якшеного nдентину рекомендують проводити дуже обережно за відносно невеликих обертів nбора. Для усунення дефекту, утвореного після обламування стінки каріозної nпорожнини, її відповідним чином формують (як правило, з уступом, або додатковою nпорожниною, або площадкою) і пломбують. Значні дефекти коронки зуба відновлюють nкомпозиційними матеріалами або штучними коронками. Ушкодження бором сусідніх nзубів може виникнути під час препарування каріозних порожнин, розташованих на nконтактних поверхнях зубів, у тих випадках, коли зневажають правилами виведення nкаріозної порожнини на жувальну язикову (піднебінну) поверхню. Ступінь nушкодження твердих тканин сусіднього (який межує з порожниною) зуба може бути nрізним: від незначного дефекту поверхневого шару емалі до повного її nруйнування. Незначні дефекти емалі обробляють фтор-лаком або іншими nфторвмісними (ремінералізуючими) препаратами. Дуже ефективним є закриття таких nушкоджень адгезивними системами композиційних матеріалів світлового твердіння n(фірма “Dentsply” пропонує для цього спеціальний герметик — n”Seal & Protect”). За наявності дефекту емалі з порушенням емалено-дептинного nз’єднання його заповнюють відповідним пломбувальним матеріалом (із nпрепаруванням дефекту або з використанням композитів без значного препарування nтвердих тканин ураженого сусіднього зуба).

Ушкодження ясенного краю виникає під час препарування nкаріозних порожнин, розташованих на контактних поверхнях і в пришийковій ділянці зубів. У такому разі виникають біль у nяснах і кровотеча з них. Кровотечу спиняють кульками з вати, змоченими 3 % nрозчином водню пероксиду або іншим кровоспинним засобом. Після цього оброблену nкаріозну порожнину ретельно промивають, висушують і пломбують. Для запобігання nданому ускладненню потрібно дуже обережно препарувати каріозну порожнину, nуникаючи травмування ясен. Ясенний сосочок, що вростає в каріозну порожнину, необхідно nпопередньо витиснути з неї або видалити (хірургічно, діатермокоагулятором або nза допомогою кріодеструкції).

Використана література:

1.        n Борисенко А.В. Терапевтична nстоматологія: У 4 т. — Т. 1: Пропедевтика терапевтичної стоматології. – 2011. – n360 с.

2.        nБоровский nЕ.В. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов /Под nред. Е.В.Боровского. М. «Медицинское информационное агентство», 2003. – n840с. ил.

3.        nМаксимовский nЮ.М. Фантомный курс в терапевтической стоматологии: Учебное пособие. – М.: nОАО «Издательство Медицина», – 2005. – 328с.

4.        nНиколаев А.И. Препарирование кариозных полостей: nсовременные инструменты, методики, критерии качества. – М.: nМЕДпресс-информ, 2006. – 208с.: ил.

5.        nНиколаев nА.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология: Учебное nпособие – 6-е изд.,  перепаб. и доп. – М. МЕДпресс-информ,  n2007. – 928с.

6.        nПропедевтическая nстоматология: Учебник для медицинских вузов/ Под ред. Э.А.Базикяна. – М.: nГЭОТАР-Медиа, 2008. – 768с.

7.        nСкорикова nЛ.А., Волков В.А., Баженова Н.П. и др. Пропедевтика стоматологических nзаболеваний. – Ростов-на-Дону.: Феникс, 2002. – 640с.(I часть; стр. n4-246).

 

Підготували: к.мед.н., Пацкань Л.О., nас. Федорович О.А.