АРТРИТ І АРТРОЗ СКРОНЕВО-НИЖНЬОЩЕЛЕПНОГО СУГЛОБА (СНЩС): КЛАСИФІКАЦІЯ, КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ,ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ, УСКЛАДНЕННЯ І ПРОФІЛАКТИКА

7 Червня, 2024
0
0
Зміст

АРТРИТ І АРТРОЗ СКРОНЕВО-НИЖНЬОЩЕЛЕПНОГО СУГЛОБА (СНЩС): nКЛАСИФІКАЦІЯ, КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ,ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ, УСКЛАДНЕННЯ І nПРОФІЛАКТИКА. СИНДРОМ БОЛЬОВОЇ ДИСФУНКЦІЇ СНЩС. ХІРУРГІЧНА АРТРОСКОПІЯ СНЩС. nПЛАСТИКА СНЩС ТА ЙОГО КОМПОНЕНТІВ.

 

АНАТОМІЯ СНЩС

Скронево-нижньощелепний nсуглоб є одним с найбільш активно працюючих суглобів людини. Рухи нижньої nщелепи відбуваються майже постійно – під час функції жування, мови і т.д.

Скронево-нижньощелепний nсуrлоб (СНЩС)  – nце складний суглоб не тільки щодо анатомічної будови, але й щодо функції. Він належить до парних, комбінованих, інконгруентних суглобів.

СНЩС на обох боках (лівому і правому) становлять замкнутий ланцюг, бо рух в одному суглобі викликає рух у другому. Суглоб є двохосьовим, рухи у ньому відбуваються у двох напрямках: горизонтальному та nвертикальному.

Суглоб nскладається із суглобової гoловки nнижньої щелепи, суглобової nямки скроневої кістки, суглобовоrо nгoрбка скроневої nкістки, суглобовогo

диска, капсули nсуглоба (суглобової сумки) nта cyглобових зв’язок.

Розміри ямки у 2-3 рази nбільші, ніж головки, тому має місце iнконгруентність (невідповідність розмірів nголовки та ямки).

Суrлобовий диск приляrає nдо суrлобових поверхонь та повторює форму rоловки нижньої щелепи і задньоrо nската суrлобовоrо roрбка, збільшуючи площу дотикання суrлобових поверхонь.

Суrлобова капсула nвизначає анатомічні та фізіологічні межі скронево-нижньощелепноrо суrлоба. Вона nстановить собою еластичний сполучнотканинний “мішечок”, в якому nмістяться суrлобові поверхні кісток, що входять до складу сyrлоба, та nпоєднуються з диском по йоro периметру. Вона має виrляд лійки, що звужується nдонизу. Прикріплення капсули до скроневої кістки ніби зсунуте вперед відносно nнижньощелепної ямки. Ззаду вона прикріплюються вздовж передньоrо краю nкаменисто-барабанної щілини та поділяє нижньощелепну ямку на передню внутрішньокапсулярну та задню позакапсулярну nчастини. Капсула також оточує суrлобову поверхню rоловки нижньої щелепи. nXaрактеризусться високою міцністю та еластичністю, не рветься при повних nвивихах суrлоба.

Синовіальна nрідина забезпечує такі функції:

·     локомоторна – забезпечує вільне ковзання суrлобових nповерхонь;

·     метаболічна – бере участь у процесі обміну між nпорожнинами суrлоба та судинами, а також у переміщенні та ферментативному nрозпаді клітин із подальшим видаленням їх із порожнини суrлоба по лімфатичному nруслу;

·     трофічна – здійснює харчування безсудинних шарів nсуrлобовоro диска, суrлобових поверхонь та інших елементів суrлоба;

·     захисна – бере участь у ліквідації чужорідних клітин nта речовин, які проникають із крові при ушкодженнях суrлобової капсули, та ін.

Синовіальна оболонка nутворює складки на передній та задній поверхнях суrлоба. Залежно від рухів nщелепи вперед або назад складки зrладжуються.

Суrлобова roловка нижньої nщелепи за формою нагадує виrнутий у фронтальній площині валик, видовжений у nпоперечному напрямку і здавлений у передньозадньому, їі довra (мезіолатеральна) nвісь приблизно у 3 рази більша, ніж передньо-задня. Висота суrлобової roловки nпереважає над шириною, що добре простежується на томо- та зоногpамах. Довжина rоловки дорівнює 20 мм, а ширина – 10 мм. nВона побудована із дрібнопетлистої кістки, яка має різну щільність у передньому nта задньому напівциліндрах, а по периферії має чітку кортикальну пластинку.

Нижньощелепна n(сyrлобова) ямка спереду обмежена сyrлобовим roрбком, позаду лускою скроневої nкістки, зовні основою виличноro відростка, а зсередини – кутовою остю. nСклепіння її відділене від середньої черепної ямки

тонкою пластинкою компактної кістки. nСyrлобова ямка значно більша, ніж суrлобова roловка (у 2-3 рази). Ця nнезбіжність (iнкoнrpyeнтнicть) розмірів

вирівнюєься за рахунок наявності nвнутрішньосуrлобовоro диска та прикріплення суrлобової капсули (сумки) nзсередини ямки, а не за її межами.

Абсолютна rлибина ямки у nдорослих коливасться в межах від 7,2 до 11 мм. Із втратою зубів атрофується nсуrлобовий roрбок і зменшується rлибина

ямки.

Рентгенівська nсуrлобова щілина с проекцією суrлобовоrо диска та покривних хрящів суrлобових nплощадок, має різну ширину. На рентгенівському знімку вона має виrляд nсмугастого, серпоподібної форми просвітлення, яке обмежене покривними nсуrлобовими хрящами та внутрішньосуrлобовим диском. На відміну від інших nсуrлобів, ширина

суrлобової щілини nскронево-нижньощелепноrо суrлоба нерівномірна і залежить від віку та nанатомічних особливостей будови. Ширина рентгенівської суrлобової щілини на nпрямих томограмах дoрівнює 2-3 мм

Суrлобовий nдиск мас виrляд двояковвіrнутої овальної пластинки. Нижня поверхня диска nвідповідас формі roловки нижньої щелепи, а верхня збіrасться з формою nсуrлобовоro roрбка. Товщина йоrо спереду коливається від 1,7 до 3,2 мм, а nззаду  від 2,5 до 6 мм. Медіальний край  від 2 до 3,6 мм, nлатеральний  від 1,8 до 3 мм і в центрі  від 0,8 до 1,4 мм. Таким nчином, у центрі диск тонший, а по краях значно товщий, особливо біля задньоro nкраю.

Суглоб ділиться диском на nдва поверхи. Об’єм верхнього поверху – 1,2 мл, нижнього – 0,9 мл. Всі згадані nструктури оточені суглобовою капсулою, яка являє собою сполучнотканинну nоболонку. Зверху капсула кріпиться  до скроневої кістки, знизу – до шийки nсуглобового відростка. З’єднання капсули з диском зміцнюється nвнутрішньосуглобовими зв’язками, які кріпляться до диску та кісткових структур nсуглобової ямки та голівки суглобового відростка.

Краї диска щільно зрощені nз суrлобовою капсулою (сумкою). Таким чином диск поділяє суrлоб на два відділи: nпередньо-верхній та нижньо-задній. Ці два відділи майже завжди цілком nроз’єднані. Верхній вiдділ розташований між верхньою поверхнею диска, суrлобовим nrорбком та суrлобовою ямкою. Нижній відділ суrлоба утворений roловкою нижньої nщелепи та нижньою поверхнею диска. З’єднання диска із капсулою суrлоба дас nможливість диску рухатися разом із roловкою нижньої щелепи.

Будова суглобової капсули nподана двома шарами: зовнішнім (фіброзним) та внутрішнім (епітеліальним). В nзадньому відділі суглоба між капсулою та заднім полюсом диска є рихла сполучна nтканина, яка має назву “задискова  подушка”, або біламінарна зона. nВнутрішній шар капсули та біламінарна зона є місцем вироблення синовіальної nрідини, яка зменшує тертя поверхонь при рухах та є імунобіологічним nсередовищем, що захищає суглоб від інфекції.

Кровопостачання nСНЩС відбувається з басейну зовнішньої сонної артерії за допомогою поверхневої nскроневої, глибокої вушної, передньої барабанної, середньої артерії, твердої nмозкової оболонки та крилоподібної артерії. Анастомози між артеріями виражені nслабо. Найбільш виражена судинна сітка по периферії диска, в биламінарній зоні nта капсулі суглобу, звідки судини проникають до періосту голівки. Венозна сітка nдобре виражена, широко анастомозує  з венами середнього вуха, зовнішнього nслухового проходу, слухової труб та венами крилоподібного венозного сплетіння. nВенозна сітка утворює широкі сплетіння навколо капсули та в ній. Відтікання nвенозної крові здійснюється в басейн лицевої вени.

СНЩС іннервують nсамостійні нервові гілки, основним джерелом яких є вушно-скроневий нерв, але nтакож в іннервації приймають участь гілки лицевого, заднього глибокого nскроневого, а також третя гілка трійчастого нерва. Останні здійснюють nіннервацію внутрішньої, зовнішньої та задньої поверхні капсули суглоба.

         nЗа даними Н.А. Рабухіної (1966) виділяють три типи СНЩС:

·       nПомірно-увігнутий nсуглоб, який характеризується середньою опуклістю суглобової поверхні голівки nта суглобового горбика; середньою шириною та глибиною суглобової впадини та nневеликим нахилом шийки суглобового відростка вперед по відношенню до nгоризонтальної площини.

·       nПоверхневий, площинний суглоб, nякий характеризується сплощеною голівкою, невисоким плоским суглобовим nгорбиком, неглибокою суглобовою ямкою та майже вертикальною будовою шийки nсуглобового відростка.

·       nПідкреслено nопукло-увігнутий суглоб, який характеризується глибокою та вузькою суглобовою nвпадиною, високим та опуклим суглобовим горбиком, великим кутом нахилу голівки nсуглобового відростка до шийки з опуклою суглобовою поверхнею голівки.

         nПерший тип зчленування, який відповідає ортогнатичному прикусу, є прикладом найбільш nгармонійного співвідношення елементів СНЩС та забезпечує сполучення шарнірних nта ковзаючих рухів.

При другому типі nзчленування переважають ковзаючі рухи, а шарнірні зведені до мінімуму. В той же nчас при такій будові хрящ, який зазвичай вкриває тільки задній скат горбика, nвкриває увесь горбик з виходом на передній його край.

 Третій тип nзчленування характеризується переважанням шарнірних рухів.

На nпідставі морфолоrічних досліджень Ю. А. Петросов (1982) виділяє 5 основних nвидів скронево-нижньощелепних сполучень. Критерії оцінки наступні:

1) nхарактер будови нижньощелепної ямки (глибока, вузька, висока, мілка, широка);

2) nрозміри виростків (малий. помірний. надмірний);

З) nрозвиток диска (помірно розвинений. міцний, атрофований );

4) співвідношення nрозмірів і форми нижньощелепної ямки з розмірами та формою виростка та nвнутрішньосуrлобовоro диска.

За nспіввідношенням цих параметрів І тип можна розrлядати як еталон норми. Для nнього характерні висока та широка ямка, добре розвинений

виросток, помірно розвинений диск.

За ІІ nтипу визначається rлибока та вузька ямка, невеликих розмірів roловка та міцний nдиск.

Для ІІІ nтипу характерні rлибока та вузька ямка, добре розвинена головка та дещо nсплощений диск, який займає ямку.

Для ІV типу характерна широка сплощена ямка nпри невеликих розмірах rоловки нижньої щелепи та добре розвиненому диску.

V типу відповідає мілка nта широка ямка при помірно розвиненому диску.

На думку Ю. А. Петросова, n4 останні типи за своїм конституціональним

співвідношенням більше відповідають nдисфункції суrлоба.        

Функція скронево-нижньощелепного nсуглоба

Особливістю рухів nсуrлобової rоловки є комбінація поступальних та обертальних рухів у суrлобі. Будь-який nрух у суrлобі починасться з поступальних рухів ковзання суrлобової rоловки по nзадньому скату суrлобовоrо rорбка, потім присднуються обертальні рухи навколо nrоризонтальної осі rоловки. Ця характерна функціональна особливість відрізняс nСНЩС від інших суrлобів скелета людини. Вона зумовлена наявністю в порожнині nсуrлоба суrлобовоrо диска, який поділяє порожнину суrлоба на дві камери. У nверхній камері відбуваються поступальні рухи

і rоловка зміщусться вниз по задньому nскату суrлобовоrо rорбка. В нижній камері відбуваються обертальні рухи навколо nrоризонтальної осі.

Таким чином, два відділи nсуrлоба, що ізольовані

один від одноrо диском, (дині у nвиконанні функції, оскільки різноспрямовані рухи в суrлобі відбуваються nодночасно. Іншою функціональною особливістю СНЩС є синхронність рухів в обох nсуrлобах, оскільки обидва суrлоби (правий та лівий) зв’язані між собою непарною nнижньощелепною кісткою. Цю особливість необхідно враховувати в діаrностиці nзахворювань СНЩС.

У змиканні щелеп беруть nучасть скроневий, власне жувальний та медіальний крилоподібний м’язи. Вони nутримують щелепи у зімкненому стані. Під час опускання нижньої щелепи nфункціонують латеральний крилоподібний, двочеревцевий, щелепно-під’ язиковий та nпідборідно-під’язиковий м’язи. Два останні м’язи опускають нижню щелепу при nфіксованому положенні під’язикової кістки. Для здійснення плавних рухів нижньої nщелепи необхідна rармонійна діяльність цих м’язів з обох боків.

Нижню щелепу висувають nуперед переважно латеральні крилоподібні м’язи, які одночасно скорочуються. nДопомаrають такому скороченню

власне жувальні та медіальні nкрилоподібні м’язи.

Під час зміщення нижньої nщелепи назад скорочуються rоловним чином задні частини скроневоro м’яза. Беруть nучасть у таких рухах двочеревцевий

та підборідно-під’язиковий м’язи.

Для тоro щоб змістити nнижню щелепу вліво, скорочуються праві латеральний та медіальний крилоподібні nм’язи. Їм допомаrають скроневий,

двочеревцевий, щелепно-під’язиковий nта підборідно-під’язиковий м’язи з лівоro боку.

Рухи нижньої щелепи у nправий бік здійснюють латеральний та медіальний крилоподібні м’язи лівоro боку. nЇм допомаrають скроневий та

надпід’язиковий м’язи правоrо боку.

 

КЛАСИФІКАЦІЯ

Захворювання nСНЩС займають значне місце в практиці щелепно-лицевого хірурга. Серед них nвиділяють запальні, дистрофічні, травматичні ушкодження, пухлинні ураження, nаномалії розвитку, внутрішні порушення.

Класифікацій nцих захворювань доволі багато. Згідно з МКБ-10 МКХ-10) захворювання суглоба nвіднесені до 4 класу ХІІ, розділ 6 (хвороби скронево-нижньощелепного суглоба) nта ХІІІ (хвороби 4кістково-мязової системи і сполучної тканини).

У 1997 nроці було розроблено класифікацію, яка відповідає клінічним умовам і nвідокремлює такі стани:

І. Артикуляційні nзахворювання:

1. запальні (артрит)

2. незапальні

·       внутрішні порушення

·       остеоартроз

·       анкілоз

·       вроджені аномалії

·       пухлини

ІІ. Неартикуляційні nзахворювання:

1. бруксизм

2. больовий синдром дисфункції СНЩС

3. контрактури жувальних мязів

 

Ю. nА. Петросов (1996) nзапропонував робочу класифікацію, відповідно до якої функціональні порушення і nзахворювання СНЩС поділяють на 5 груп:

І. Дисфункціональний nстан суглобу:

1. нейромускулярний дисфункціональний nсиндром

2. оклюзійно-артикуляційний синдром

3. звичні вивихи в суглобі (щелепи, nменіска)

ІІ. Артрити:

1. гострі інфекційні (специфічні, nнеспецифічні)

2. гострі травматичні

3. хронічні ревматичні, ревматоїдні nта інфекційно-алергічні

ІІІ. Артрози:

1. постінфекційні (неоартрози)

2. посттравматичні (деформуючі) остеоартрози

3. міогенні остеоартрози

4. обмінні артрози

5. анкілози (фіброзні, кісткові)

IV. Поєднані форми

V. Новоутворення (доброякісні та злоякісні) і диспластичні n(пухлиноподібні) процеси

         n

Класифікація захворювань СНЩС:

І. Вивихи nнижньої щелепи

1. гострі і хронічні

2. передні і задні

3. 1-сторонні і 2-сторонні

4. травматичні і вроджені

ІІ. Артрити:

1. гострі і хронічні

2. інфекційні (специфічні – nтуберкульозний, сифілітичний, актиномікотичний, гонорейний,грипозний, nскарлатинозний,бруцельозний; неспецифічні – ревматоїдний, ревматичний)

3.неінфекційні (дистрофічні – nобмінно-дистрофічний,нейродистрофічний, ендокринопатичний)

4. травматичні (гострі, хронічні)

ІІІ. Артрози:

IV. Анкілози:

1. вроджені і набуті

2. фіброзні і кісткові

3. 1-сторонні і 2-сторонні

4. внутрішньо суглобові і nпозасуглобові

V. Контрактури:

1. стійкі і нестійкі

2. запальна (тризм) – nпосттравматична, рубцева, адинамічна, неврогенна, артрогенна, больова, міогенна

3. вроджені і набуті. 

 

АРТРИТ

         nАртрит (остеоартрит) – запальний процес в СНЩС. Частіше nзустрічається у людей старшого і молодого віку.

 

Причини:

·     nмісцева інфекція – nпарадонтит, гінгівіт, стоматит, отит, ангіна, остеомієліт

·     nзагальні інфекційні nзахворювання – ГРВІ, грип, пневмонія, дизентерія, туберкульоз, сифіліс

·     nалергічні захворювання

·     nтравматичні чинники

·     nпараалергічні фактори – nпереохолодження, підвищена інсоляція

·     nзміни ендокринної та nнервової системи

·     nнаявність вогнищ nхронічної інфекції (особливо в ПР)

Інфекція може проникає nгематогенним та контактним шляхом.

Класифікація:

         nЗа клінічною картиною:

·       nгострий (серозний, nгнійний)

·       nхронічний

·       nхронічний у стадії nзагострення

·       nвторинний артрит

 

Загальні клінічні прояви:

·       сильний однобічний біль у суглобі, nякий посилюється при найменших рухах нижньої щелепи, зменшується лише в стані nспокою нижньої щелепи

·       обмежене відкривання рота до 10-15 мм n(між центральними різцями)

·       нижня щелепа зміщується в бік ураженого nсуглобу (девіація нижньої щелепи)

·       велика зона іррадіації, можливо у nскроневу ділянку голови, іноді шию

·       має гострий початок

·       можливе виникнення припухлості, nнабряку чи інфільтрації мяких тканин попереду козелка вуха

·       різкий біль при пальпації

·       гіперемія і напруженість шкірних nпокривів привушної ділянки

 

Гострий артрит травматичного характеру nвиникає в результаті сильного механічного впливу: удару, надмірного відкривання nрота і т. п. Виникають скарги на різкий біль в області суглоба в момент nйого пошкодження. При спробі відкривати рот з’являються болі, підборіддя при nцьому зміщується у бік пошкодженого суглоба. Розвивається набряк м’яких тканин nв області ушкодженого суглоба. 

Гострий артрит nінфекційного походження розвивається зазвичай на тлі гострого тонзиліту, переохолодження, грипу nі т. п.

 Ревматичні і nревматоїдні артрити є результатом гематогенного інфікування або nрозповсюдження інфекції  при отиті, мастоідиті, остеомієліті гілки щелепи, nгнійному паротиті і т. п. З’являються сильні болі в суглобі, що nпідсилюються при спробі здійснити рухи щелепою. Іноді болі можуть іррадіювти n(розповсюджуватися) у вухо, язик, скроню, потилицю. Відкривання рота обмежене – nна 3-5 мм. Виникає набряк м’яких тканин спереду від козелка вуха, при пальпації nцій області виникають болі, шкірні покриви почервонілі. 

При ревматичному nартриті можливо поразка обох суглобів, хоча воно зустрічається значно рідше. nУ хворого зазвичай виявляють захворювання серця: пороки, ревмокардит і т. nп. 

При ревматоїдному nартриті уражується, як правило, один з скронево-нижньощелепних nсуглобів, але можуть відзначати біль і в інших суглобах: плечовому, nтазостегновому або колінному. При цьому скронево-нижньощелепний суглоб дуже nрідко уражається першим. Видимих ​​змін серця у хворих не nвиявляють. 

Діагностика nревматоїдного артриту проводиться на основі різних даних. В першу чергу, це nклінічні та лабораторні показники, також важливі результати рентгенологічного nобстеження хворих суглобів. Існує кілька схожих шляхів до діагностики nревматоїдного артриту. Найбільш поширені діагностичні критерії, запропоновані nАмериканською ревматологічною асоціацією: ранкова скутість, біль при рухах чи nпальпації в одному суглобі; набряклість навколосуглобових тканин; припухання nінших суглобів; симетричність припухлих суглобів; наявність підшкірних nвузликів; рентгенологічні дані; наявність ревматоїдного фактора; пухкий згусток nпри дослідженні суглобової рідини; характерні зміни внутрішньосуглобової nоболонки; характерні зміни підшкірних вузликів. При наявності 7 критеріїв nдіагностують “класичний” ревматоїдний артрит, 5 – “певний”, n3 – “ймовірний”. Також діагностика ревматоїдного артриту можлива nза наступним алгоритмом. Ревматоїдний артрит діагностують за наявності чотирьох nіз семи вказаних нижче ознак, причому критерії 1 – 4 повинні бути присутніми у nхворого не менше ніж протягом 6 тижнів:

·       Ранкова скутість

·       Артрит трьох або більше суглобів

·       Артрит суглобів кисті

·       Симетричний артрит

·       Ревматоїдні вузлики

·       Ревматоїдний фактор у сироватці крові

·       Рентгенологічні зміни суглобів

Розвиток гнійного nартриту супроводжується утворенням інфільтрату (ущільнення) в області nсуглоба, гіперестезією (порушення чутливості) шкіри, вона напружена, nпочервоніла. Зовнішній слуховий прохід звужений: спостерігається зниження nгостроти слуху, запаморочення. При натисканні пальцем на підборіддя вперед і nвгору болі посилюються. Температура тіла підвищена до 38 ° С.

Гнійний nартрит починається гостро, спостерігаються озноб, підвищення температури, nзагальна слабкість. Болі в суглобах носять постійний характер, суглоби nопухають, руху утруднені. Якщо лікування не почате, тканини суглоба розплавляються, nщо може призвести до вивихів. У крові виявляється лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. У nкаламутній суглобової рідини – мікроорганізми і безліч лейкоцитів. Діагноз nгнійного артриту встановлюють на підставі гострого початку, швидкого розвитку nзапалення суглоба, виражених клінічних ознак артриту, нерівності контурів nсуглоба при рентгенографії, змін складу крові. Основний метод уточнення nдіагнозу – пункція суглоба з бактеріологічним дослідженням отриманої рідини.

Гнійний артрит nдиференціюють з туберкульозом, суглобовим ревматизмом, пухлинами. До nнайчастіших ускладнень гнійного артриту відносять сепсис. Серед пізніх nускладнень зустрічаються свищі, анкілози, вивихи, артроз, деформації кінцівок.

Хронічний артрит характеризується, в основному, nниючими болями в суглобі, тугорухомістю, хрускотом, скутістю вранці і після nбільш-менш тривалого стану спокою. Виникають мимовільні болі, постійні, nпосилюються при русі нижньої щелепи. Рот відкривається на 2-2,5 см. Відкривання nрота супроводжується помірним, а іноді сильним хрускотом, при цьому підборіддя nзміщується в бік ураженого суглоба. Колір прилеглих до нього шкірних покривів nможе бути не змінений, але пальпація суглоба завжди викликає посилення nболю. Загальний стан залишається задовільним, температура тіла нормальна.

При загостренні процесу nартрит набуває характеру гострого запалення.

Інфекційно-специфічний артрит

Гонорейний nартрит зазвичай nрозвивається протягом першого місяця захворювання, але при ускладненій хронічній nформі перебігу гонореї може зявитися і в більш пізні терміни. Захворювання nпочинається гостро з виникненням різкого болю, набряку мяких тканин у проекції nураженого суглоба, звуження слухового ходу, що може призвести до зниження nгостроти слуху. Первинно виникає серозна форма запалення, яка швидко переходить nу гнійну, утворюється локальний інфільтрат, рання м’язова контрактура нижньої nщелепи.

На рентгенограмі nвиявляють розширення суглобової щілини, пізніше можливе ураження хряща nсуглобових поверхонь і розвиток анкілозу.

Туберкульозний nартрит. nВиділяють 3 форми: первинно-кістковий, первинно-синовіальний та nінфекційно-алергічний.

Захворювання розвивається nв’яло, перебіг тривалий. Хворий неодмінно має вогнища первинного nтуберкульозного ураження, частіше легені, та вторинні туберкульозні ураження – nінші кістки і суглоби.  Лікування даного виду проводиться, як правило, у nфтизіатра.

         nНа рентгенограмі визначається поступова резорбція кісткови структур голови nщелепи, звуження і деформація суглобової щілини. Згодом може розвинутись nфіброзний або кістковий анкілоз.

         nАктиномікотичний артрит. Він є результатом поширення первинного nвогнища на підлеглі тканини. Патологічний процес вражає суглобову капсулу, nсуглобові поверхні і спричинює розвиток нестійкої контрактури нижньої щелепи, nяка чергується з ремісіями.

         nЗагальний стан хворого змінюється мало, турбує незначний біль у суглобі, який nпосилюється при спробі відкрити рот. У процесі лікування і після завершення nморфологічні зміни в суглобі не визначають.

         nСифілітичний артрит. Характеризується млявим перебігом, мало nвираженим болем. Захворювання зустрічається дуже рідко.

         nАртрит при грипі. У більшості хворих грипом є відчуття поразки nм’язів і суглобів. Під час розпалу грипу суглоби уражаються рідше. Однак через n10-15 днів ймовірність виникнення артритів збільшується. Артрит при грипі nзазвичай має алергічну природу і часто набуває хронічного перебігу.

Артрит при хворобі nЛайма. Хвороба nЛайма викликається спірохетами після укусу кліща. Дуже часто на першій стадії nхвороби з’являється скутість шиї, а через кілька місяців у хворого розвивається nартрит.

Інфекційно-алергічний nартрит. nІнфекційно-алергічний артрит починається гостро, розвивається внаслідок nпідвищеної чутливості організму до інфекційного збудника (стрептокока, nстафілокока). Інфекційно-алергічний поліартрит частіше зустрічається у молодих nжінок. Є зв’язок виникнення артриту з перенесеної гострою інфекцією верхніх nдихальних шляхів. Через 10 – 15 днів після гострої інфекції, в період nнайбільшої алергізації організму, виникає гостре запалення суглобів. Але якщо nхворі при гострих респіраторних захворюваннях приймають протизапальні ліки, nпроцес в суглобах протікає мляво.

 

Лікування

Лікування гострого nартриту починають з забезпечення спокою суглобу. Цього досягають за nдопомогою індивідуально виготовленої пращевидної пов’язки і міжзубної nпластинки, що роз’єднує прикус, яку накладають на стороні ураження часом на 2-3 nдні. Їжа повинна бути рідкою.

Лікування при травматичному nартриті проводять з метою зменшення болю, який досягають через  nрозсмоктування крові, щовилилась в суглоб в ранні терміни і добитися повного nвідновлення функції нижньої щелепи. Призначають анальгетики (анальгін по 0,25 г n3 рази на день) і місцеву гіпотермію протягом 2-3 днів, в nподальшому-УВЧ-терапію по 10-15 хв щодня протягом 6 днів, електрофорез калію nйодиду і новокаїну (по черзі). Одночасно можуть бути рекомендовані компреси з nронідази, парафіно- або озокеритотерапія, грязелікування. При триваючих болях nпризначають діадинамічний струми Бернара (2-3 сеанси). При переході nтравматичних артритів у хронічну стадію призначають ультразвукову терапію, nпарафіно- і озокерито-терапію, масаж жувальних м’язів, електрофорез бджолиної nотрути, медичної жовчі, препаратів йоду. Добрий результат дає міогімнастіка: nвиробляють дозоване відкривання рота без висування нижньої щелепи. Для цього nхворий сідає на стілець, притуливши потилицю до стіни, а кулаком натискає на nпідборіддя при відкриванні та закриванні рота. Такі вправи хворий робить nсамостійно щодня вранці і ще 2-3 рази протягом дня по 3-5 хв протягом 4-6 nтижнів.

Лікування nревматичних та ревматоїдних артритів проводять nконсервативними засобами і обов’язково спільно з ревматологом. У комплекс nпризначуваного лікування входять протизапальні нестероїдні, антибактеріальні, nстероїдні препарати. Проводиться санація порожнини рота хворого і раціональне nпротезування зубів для нормалізації висоти прикусу.

При гнійних nартритах показано оперативне лікування: розтин і дренування вогнища nзапалення, які виробляють в стаціонарі. На етапі доліковування призначають nфізіотерапевтичне лікування: сухе тепло, УВЧ-терапію, електрофорез, діатермія, nкомпреси. Для лікування також застосовують антибіотики, протизапальні nзасоби.

 Лікування nгрипозного артриту зазвичай проводять негормональними nпротизапальними засобами: ібупрофеном, флюгаліном, напроксеном, бутадіоном, nіндометацином, вольтареном. Десенсибілізація здійснюється за допомогою nсупрастину, димедролу. Рекомендується ультрафіолетове опромінення, їжа, багата nвітамінами і бідна вуглеводами.

Артрит при хворобі nЛайма лікується nза допомогою протизапальних препаратів, а інфекція усувається антибіотиками у nвеликих дозах (пеніцилін по 20.000.000 ОД внутрішньовенно або тетрациклін по n1.200.000 ОД на добу протягом 10-12 днів).

При несвоєчасному і nнедостатньо повному лікуванні гострий гнійний та травматичний артрити можуть nускладнюватися анкілозом, особливо у дітей. Перебіг гострого ревматичного і nревматоїдного артриту може прийняти хронічну форму

Лікування хворих з інфекційно-специфічним nартритом спрямоване на усунення основного захворювання і здійснюється nвідповідними спеціалістами. Після одужання хворого від основної хвороби, у разі nвиникнення ускладнень (вторинного діормуючого остеоартрозу, анкілозу СНЩС, nстійкої контрактури нижньої щелепи) які обмежують функцію нижньої щелепи, nнеобхідне проведення показаного в такому випадку оперативного лікування.  n            

АРТРОЗ

Артроз nскронево-нижньощелепного суглоба – хронічне захворювання, що характеризується дистрофічними nзмінами його хрящової, кісткової і сполучної тканини.

Етіологія і патогенез:

         nАртроз СНЩС можуть викликати причини загального і місцевого характеру. До nзагальних варто віднести:

·     nОбмінні порушення

·     nНейродистрофічні nпорушення

·     nЕндокринні порушення

·     n Інфекційні nзахворювання;

До місцевих належать:

·       nтривало поточний nзапальний процес у суглобі;

·       nнадмірне навантаження на nсуглобову поверхню головки нижньої щелепи, яка може бути пов’язана з nнервово-м’язових розладом щелепно-лицьової ділянки, наприклад, з бруксизмом ;

·       n відсутність зубів, nособливо бокових;

·       nдеформація оклюзійної nповерхні зубного ряду

·       n патологічна nстертість.

Зазначені чинники можуть nпоєднуватися між собою. Так, бруксизм, що виявляється скреготом зубами під час nсну, поєднується з патологічною стертістю, яка, знижуючи міжальвеолярну висоту nі деформуючи оклюзійну поверхню зубного ряду створює несприятливі умови для nфункціонування суглоба. Дистрофічні процеси в суглобі можуть розвинутися в nрезультаті впливу загальних і місцевих факторів – порушення як клітинних, так і nпозаклітинних механізмів, що забезпечують трофіку. Загальний механізм nрозвитку артрозу СНЩС полягає в тому, що поступово хрящ, що покриває суглобову nповерхню головки виросткового відростка, піддається дистрофії, місцями зникає; nдистрофічні процеси можуть призвести до перфорації диска.

Вплив патології зубних рядів у nвиникненні артрозів скронево-нижньощелепного суглоба

У кістці відзначаються nявища перебудови, іноді з надлишком кісткоутворення; головка деформується – nстає гакоподібною або булавоподібною. Регенерація хряща буває nслабовираженою. Особливо слід підкреслити значення nоклюзійно-артикуляційних чинників у розвитку патології суглоба. Патогенетична nроль їх зводиться до прискорення або посилення дистрофічних змін в суглобі, що nвиникли в результаті причин загального або місцевого характеру. Описаний nмеханізм може мати місце як в умовах нормального прикусу, так і при його nпатології. В останньому випадку зменшення міжальвеолярні висоти, деформація nоклюзійної поверхні зубного ряду, зміна характеру рухів нижньої щелепи nпризводять до порушення закономірностей розподілу навантажень на елементи nсуглоба (схема 3). У суглобі розвиваються компенсаторно-пристосувальні процеси. nУ фазі становлення включаються всі структурні резерви і зміни обміну в клітинах nі тканинах суглоба. У наступній фазі виникає перебудова структури та обміну nв клітинах і тканинах суглоба, забезпечує функціонування його в умовах nзміненого навантаження. З часом компенсаторно-пристосувальні можливості nсуглоба виснажуються, розвивається патологія: відбувається зміна структури в nелементах суглоба в результаті його перевантаження, виникають дистрофічні nпроцеси, витончення диска, деформація головки нижньої щелепи, асинхронні рухи nнижньої щелепи.

Клінічна картина:

Скарги nхворих можуть бути різними. Одні відзначають постійний ниючий, тупий біль, що nпідсилюється при навантаженні на суглоб; інші пред’являють скарги лише на появу nпатологічних шумів, хрускіт, крепітація, клацання. Деякі хворі скаржаться на nулаво подібна суглоба, особливо вранці, відзначають обмеження відкривання рота, nзміщення нижньої щелепи в сторону. Можуть бути скарги на розжовування їжі лише nна одній стороні, так як жування на протилежній стороні викликає біль і nнезручності.

Захворювання починається nпоступово, в анамнезі можуть бути: перенесені запальні процеси в суглобі, травми, nтривала відсутність зубів, патологічна улаво по зубів, тривале користування nзубними протезами з неправильно відновленою оклюзійною поверхнею зубних рядів, nулаво подібна висотою. Окремі хворі виникнення захворювання суглоба пов’язують nз перенесеним грипом та його ускладненнями, з ревматизмом.

При огляді виявляються ознаки, відзначені nхворими, і симптоми, що не знайшли відображення при опитуванні. Слід пам’ятати, nщо не всі ознаки нозології зустрічаються одночасно у кожного хворого. 

В nрезультаті огляду особи можуть бути виявлені: зменшення висоти його нижнього nвідділу, на що вказують виражені улаво под складки, западіння губ, мацерація в nкутах рота; асиметрія обличчя внаслідок зміщення нижньої щелепи у бік ураженого nсуглоба. Пальпаторно і при аускультації виявляються хрускіт, крепітація в nсуглобі. Пальпація латерального крилоподібного м’яза зазвичай nбезболісна. Клінічна оцінка рухів нижньої щелепи дозволяє встановити nобмежене відкривання рота, яке визначається відстанню між центральними різцями. nВ окремих випадках воно може бути не більше 0,5 см. Характерним порушенням nруху нижньої щелепи при артрозі є зміщення її убік при відкриванні рота, що nвиявляється при спостереженні за переміщенням різцевого точки при відкриванні nта закриванні рота. Тут можуть бути різні варіанти: нижня різцева точка при nвідкриванні рота утворює криву, але в кінці встановлюється в одній лінії з nверхньої різцевої точкою (рис. 178, а); нижня різцева точка при відкриванні nрота переміщається без відхилень, лише наприкінці відкривання рота зміщується в nсторону (ула. 178, б). Необхідну інформацію лікар отримує при огляді nзубів, зубних рядів та оцінці оклюзійних контактів.

У хворих з артрозом СНЩС nможуть бути виявлені: відсутність зубів, патологічна улаво по зубів, неякісні nзубні протези, підвищена або знижена улаво подібна висота, деформовані nоклюзійні поверхні окремих зубів і зубних рядів, що створюють передчасні nоклюзійні контакти, перешкоди або неправильні напрямки руху нижньої nщелепи. Детальне візуальне обстеження оклюзії проводиться на моделях nщелеп, встановлених в артикулятор.

Додаткові nвідомості для nдіагностики артрозу СНЩС отримують при роведенні лабораторно-інструментальних nметодів дослідження: рентгенографії, записи рухів нижньої щелепи, nелектроміографії. Характерні для артрозу зміни виявляються при nрентгенологічному дослідженні суглоба.

Оглядова nрентгенографія виявляє nгрубі зміни: сплощення головки і зменшення її висоти, екзофітні розростання, nзміна її форми (форма гачка, улаво подібна, загострена) (рис. 179). Найбільш nранні зміни виявляються лише на томограмах: звуження рентгенівської суглобової nщілини; поява ерозії в кортикальному шарі суглобової поверхні головки та nсуглобового горбка, склероз кістки. Результати записі рухів нижньої щелепи nоб’єктивно демонструють зсув її у бік ураженого суглоба.

 

Диференційна діагностика:

Артрози необхідно nдиференціювати від артритів і функціональних нервово-м’язових nпорушень. Артрит зустрічається у людей молодого і середнього віку, перебіг його nгострий, прогресуючий, з різкими болями. Артроз, як правило, спостерігається в nосіб середнього і літнього віку, протікає повільно. Гострі артрити на відміну nвід артрозу виявляються різким болем у суглобі, яка посилюється при рухах nнижньої щелепи; при гнійних процесах визначається припухлість навколосуглобових nтканин і гіперемія шкіри попереду козелка вуха; спостерігається загальне nнездужання, підвищення температури тіла, втрата працездатності, порушення сну, nапетиту.  Важливим диференційно-діагностичною аргументом на користь гострого nартриту слід вважати наявність конкретної причини його виникнення. Наприклад, nдля гнійного артриту характерно поширення запального процесу на суглоб з nсусідніх областей при остеомієліті нижньої щелепи, флегмоні, паротиті, nзапаленні середнього вуха.

Для ревматоїдного nартриту характерними ознаками є системність захворювання, наявність nревматоїдного фактора в крові. Імунні комплекси знаходять у синовільній рідині, nмакрофагах, нейтрофілах; вони циркулюють в крові.

 Певні труднощі nвиникають при диференційній діагностиці з хронічними артритами, оскільки nряд клінічних ознак має схожість з проявами артрозу: болі, обмеження руху nнижньої щелепи, хрускіт в суглобі. Однак за перебігом захворювання можна їх nрозрізнити. Хронічний перебіг артриту може загостритися, і в цій стадії nз’являються характерні для артриту ниючі, колючі, стріляючі болі. 

При nдиференційній діагностиці артрозів і нервово-м’язових порушень nщелепно-лицьової діялнки виникають труднощі, пов’язані з відсутністю єдиної nтермінології у визначенні цих порушень. З відомих термінів «синдром кісток», n«м’язово-лицевої больовий дисфункціональний синдром», «больовий синдром nдисфункції скронево-нижньощелепного суглоба».  Найбільше визнання отримав nостанній термін, який скорочено позначається БСД. БСД характеризується nболем жувальних м’язів і клацанням в СНЩС. Ці симптоми часто носять тимчасовий nхарактер. У хворих, які страждають БСД, спостерігаються головні болі, частою nпричиною їх є напруга м’язів в щічно-потиличної ділянці. Можуть бути й атипові nлицеві болі, невралгії.

Обмеження рухів нижньої nщелепи, як правило, пов’язані з підвищенням тонусу і скутістю nм’язів. Окремі хворі пред’являють скарги на шум у вухах, порушення слуху, nвідчуття тиску і закладання вух. Певне диференціально-діагностичне nзначення має характер шумів, що виникають у суглобі при артрозі і БСД. При nартрозі походження їх головним чином пов’язано з тертям деформованих поверхонь nголовки та суглобового диска і тому переважають крепітація і хрускіт. Для nБСД характерно клацання, ймовірною причиною якого є підвищення тонусу nлатерального крилоподібного м’яза. Механізм виникнення клацання в суглобі nпри спастичних скороченнях латеральної крилоподібного м’яза можна представити nтаким чином.

Механізм виникнення nклацання в суглобі при спастичних скороченнях латерального крилоподібного м’яза

Наприклад, nна тлі нормального функціонування нижньої щелепи у фазі передньої оклюзії в nсилу якогось фактора, наприклад стресу, настав спазм латерального nкрилоподібного м’яза. Припустимо, що в цей момент головка нижньої щелепи і диск nперебували на схилі суглобового горбка .При поверненні нижньої щелепи головки nзміщуються назад, а диски утримуються в передньому положенні за рахунок спазму nлатерального крилоподібного м’язиа. На шляху руху головок виникає перешкода – nзадній полюс дисків, в момент подолання якого виникає клацальний звук. Умовно nце клацання можна назвати задньополюсним при закриванні. Якщо в цей момент швидко nвідкрити рот, то клацання може знову виникнути при подоланні заднього полюса n(задньополюсне клацання при відкриванні). У цей момент можливе блокування руху nнижньої щелепи, якщо голівка не зможе подолати задній полюс диска. 

Відрізняти артрози від nнервово-м’язових порушень допомагають пальпація і рентгенографія суглоба. При nБСД пальпація жувальних м’язів, у тому числі і латерального крилоподібного nм’язу, болюча, рентгенологічна картина без змін. Диференціювати артрози від БСД nдозволяють також результати електроміографічних досліджень, які показують nпосилення біопотенціалів м’язів при спокої. М’язовий характер болів можна nвстановити за допомогою діагностичної анестезії. При артрозі СНЩС блокада nрухових гілок трійчастого нерва за способом Єгорова та Карапетяна не знімає nболю і не покращує відкривання рота. При БСД після блокади біль зменшується або nприпиняється, покращується рухливість нижньої щелепи. 

Деформуючий артроз з nекзостозів слід диференціювати від кондилярной гіперплазії, хондроми, nостеохондроми. Остаточно розрізнити ці патологічні стани вдається nпісля видалення пухлини за результатами гістологічного дослідження nпісляопераційного матеріалу.

Лікування:

Лікування nартрозів комплексне. За свідченнями застосовуються медикаментозні, фізичні, nортопедичні та хірургічні методи лікування. Лікарю необхідно правильно nвизначити мету, зміст, обсяг та послідовність ортопедичних стоматологічних nвтручань в цьому комплексі лікувально-профілактичних заходів. Метою nортопедичних втручань при артрозах СНЩС є усунення факторів, що викликають nперевантаження елементів суглоба. Зняття травматичної перевантаження елементів nСНЩС досягається за рахунок нормалізації форми і функції зубів, зубних рядів, nїх взаємин. Ортопедичні методи лікування, що застосовуються для цих цілей, nможуть бути розділені на наступні групи:

1) nнормалізують оклюзійні контакти;

 2) nнормалізують співвідношення зубних рядів;

3) nвідновлюють анатомічну цілісність зубів і зубних рядів;

 4) nнормалізують руху нижньої щелепи.

 Об’єктом втручання при nзастосуванні першої групи методів лікування є зуби, їх оклюзійна поверхня; nдругої групи – зубні ряди; третьої – зуби, зубні ряди, протезне ложе, протез та nїх взаємини; четвертою – м’язи, суглоб, нижня щелепа. 

Ортопедичні nметоди слід застосовувати на фоні медикаментозних впливів. При лікуванні хворих nз артрозами, у яких є порушення оклюзійних контактів, показано вибіркове nпришліфування зубів. Терапевтичний ефект досягається за рахунок усунення nконтактів зубів, які порушують узгоджену функцію суглобів і нервово-м’язового nапарату. Вибіркове пришліфування зубів дозволяє усунути обмежуване плавне nковзання зубів і порушену направляючу функцію зубів, а також створити оклюзійні nконтакти, що забезпечують гармонійну взаємодію всіх елементів зубо-щелепної системи, nв тому числі і суглоба.

Типові передчасні оклюзійні контакти, nщо підлягають усуненню шляхом вибіркового пришліфування зубів.

Наступним ортопедичним nзаходом, спрямованим на створення сприятливих умов для функціонування суглоба, nє нормалізація форми зубних рядів. Вона досягається шляхом усунення за nпоказаннями аномалій і деформацій зубних рядів ортодонтичними способами, а nтакож шляхом відновлення оклюзійних взаємин штучними коронками, мостовидними nпротезами, бюгельними протезами. Дуже важливо правильно відновити nміжальвеолярну висоту, ОРМУ і величину горбків і борозенок оклюзійної поверх nзубів. Відновлена ​​форма оклюзійної поверхні зубів не nповинна створювати передчасні контакти при всіх видах оклюзії і викликати nперевантаження тканин суглоба. При плануванні ортопедичних заходів nнеобхідно передбачати нормалізацію становища суглобових головок в суглобових nямках. Це досягається застосуванням знімних і незнімних апаратів: пластмасова nкапа на зубний ряд нижньої чи верхньої щелепи; накусочной платівки на весь nзубний ряд або на бічні зуби; піднебінна пластинка з похилою площиною; nкоронкові або каппові апарати з похилою площиною; обмежувачі відкривання рота. Протетичної nзаходи при артрозах СНЩС проводять також за показаннями, особливості nконструкції зубних протезів та етапність лікування залежать від клінічних nособливостей захворювання. При зниженому прикусі, патологічній стертості nзубів протезуванню передує нормалізація міжальвеолярної висоти і положення nнижньої щелепи за допомогою пластмасової капи на зубний ряд. Правильність nвизначення між альвеолярної висоти, отже, і положення головок нижньої щелепи в nсуглобовій ямці слід контролювати рентгенологічно в процесі виготовлення nпластмасової капи.

Ортопедичні апарати і nзубні протези, що застосовуються при лікуванні артрозу скронево-нижньощелепного nсуглоба.  а – знімна пластмасова капа на нижній зубний ряд (вид в nпорожнині рота), б – знімна пластмасова капа на нижній зубний ряд (вид на nмоделі); в – бюгельний протез з литою оклюзійної поверхнею; г – змикання зубних nрядів після протезування.

З фізіотерапевтичних nметодів застосовують електрофорез, гальванізацію, флюктуоризацію, масаж, ЛФК. nПри проведенні електрофорезу використовують 10% розчин йоиду калію, 10% розчин nновокаїну.

 

БОЛЬОВА ДИСФУНКЦІЯ nСНЩС

Больова дисфункція nскронево-нижньощелепного суглоба (БДВНЧ ) – це симптомокомплекс, що nпроявляється болем і дисфункцією даного суглоба.

 Причиною БДВНЧ nнайчастіше є патологія зубо-щелепної системи, в результаті якої виникає nнерівномірне навантаження на суглоб (одностороннє навантаження).

При nінтактному зубному ряді больова дисфункція скронево-нижньощелепного суглоба nможе розвинутися у зв’язку з порушенням нервово-м’язового механізму, що регулює nгармонійні руху в суглобі (напруга жувальних м’язів при неврозах тривожного nтипу, тривалому психоемоційному напруженні). Незалежно від первинного фактора nзапуску хвороби ключову роль в її патогенезі може грати другий впливаючий nчинник, внаслідок якого виникає больова дисфункція жувальних м’язів, зокрема nлатерального, що висуває внутрішньо суглобовий диск. Навіть при запуску хвороби nпід впливом психоемоційного фактора в результаті нерівномірного або надмірного nнавантаження в суглобі можуть розвинутися органічні зміни.

Клініка:

Характеризується nпостійною ниючий болем в околоушно-жувальної області попереду зовнішнього слухового nпроходу. Звичайна іррадіація болю у вухо, щоку, потилицю, скроню, підщелепну nділянку, посилення її при відкриванні рота, жуванні. Відкривання рота до того ж nобмежена, нижня щелепа зміщується в бік, здійснюючи S-подібний рух, в суглобі nвиникає хрускіт, клацання. При пальпації м’язів жувальної групи, як правило, nвиявляється тригерний пункт (гострий біль при пальпації) в латеральному nкрилоподібному м’язі, а іноді і в інших м’язах. На томограмі nскронево-нижньощелепного суглоба може виявлятися звуження суглобової щілини в nзадньому або передньому відділі. ЕМГ виявляє асиметрію активності жувальних nм’язів, характерне посилення періоду мовчання.

Лікування:

Лікування n повинно бути спрямоване насамперед на причину захворювання, nнаприклад протезування зубів з відновленням оклюзійної висоти, застосовуються nседативні засоби (засоби, що знижують тривогу). При наявності МФБД проводиться nвідповідне лікування – релаксація, місцеві новокаїнові блокади тригерних nпунктів. Показані засоби з міорелаксуючою дією, найкраще з яких – сирдалуд, що nволодіє властивостями міорелаксанта і анальгетика; дози підбираються nіндивідуально і складають 8-16 мг /добу. М’язово-релаксуючими властивостями nволодіє також баклофен – 30-75 мг /сут, дифенін – 200-300 мг /добу, діазепам n(седуксен, сибазон, реланіум) – 15-25 мг /добу. Рекомендується місцеве втирання nмазі бутадіона, аплікації 50% розчину димексиду. З фізіотерапевтичних процедур nпризначають ультрафонофорез з гідрокортизоном, в підгострій стадії – місцеві nпарафінові (озокеритові) аплікації, дарсонвалізацію.

 

ДІАГНОСТИКА nЗАХВОРЮВАНЬ СНЩС

РЕНТГЕНОЛОГІЧНА nДІАГНОСТИКА.

Найбільш розповсюдженим інструментальним методом діагностики є

рентгенографія. nОА має типові рентгенологічні ознаки – звуження суглобової

щілини, субхондральний nостепороз та остеосклероз, остеофіти та утворення

субхондральних nкіст. J.H. Kellgren and J.S. Lawrence у 1957 році запропонували класифікацію nостеоартрозу за рентгенологічними стадіями захворювання, яка з nклініко-морфологічними доповненнями використовується у nнаш час та є загальноприйнятою.

Сучасна рентген діагностика nостеоартрозу базується на визначенні

наступних nрентгенологічних ознак за класифікацією J.H. Kellgren та J.S.

Lawrence n(1957).

0 стадія – відсутність nрентгенологічних ознак;

І стадія (сумнівна) – незначне nзвуження суглобової щілини, нерівномірність суглобової nщілини;

ІІ стадія (мінімальна) – nзвуженя суглобової щілини менше ніж 50%, її

нерівномірність, nділянки субхондрального остеосклерозу, подинокі nвогнища

остеопорозу, nподинокі остеофіти (крайові кісткові розростання);

ІІІ стадія (середня) – звуження nсуглобової щілини більше 50%, її виражена нерівномірність, виражений nсубхондральний остеосклероз, численні вогнища остеопорозу, множинні але невеликі nостефіти, наявність незначної деформації епіфізів;

ІV стадія (виражена) – значне nзвуження суглобової щілини аж до її зникнення, великі ділянки nостеосклерозу в зонах навантаження, розлитий остеопороз, наявність кістовидних nпорожнин, масивні остеофіти та значна деформація епіфізів.   

В останні роки все більше значення в діагностиці nОА набувають

компۥ nютерна томографія (КТ), артросонографія, магнітно-резонансна томографія (МРТ) nта діагностично-лікувальна артроскопія.

АРТРОСОНОГРАФІЯ.

Артросонографія – ультразвукове дослідження суглоба nдозволяє виявити анатомічні структури, що погано визначаються при застосуванні nінших методів дослідження. Цей метод дає можливість виявити nнакопичення рідини в суглобі, навіть при незначній її nкількості. За характером ехо-сигналу можливо попередньо оцінити характер рідини n(серозна, геморагічна, гнійна). Ультразвукове дослідження також дає можливість nвиявити наявність кіст, зміни сухожилків та nсухожилкових футлярів, розриви зв’язок та сухожилків. При остеоартрозі цей метод nдозволяє оцінювати ступінь дегенеративних змін суглобового хряща, його товщину, nрозміри суглобової щілини, стан субхондральної кістки.

КОМП’ЮТЕРНА nТОМОГРАФІЯ.

Застосування комп’ютерної томографії (КТ) дає можливість об’єктивно

оцінити nвзаєморозташування суглобових поверхонь та характеристики кісткової структури nсуглобових кінців кісток. Дослідження суглоба дає nтрьохплощинне уявлення про вогнище ураження, його розташування, розміри, nпротяжність, зв’язок з іншими елементами суглоба. Перевагами цього методу є nможливість детальної оцінки структури кісткових елементів суглоба, що має nважливе значення при після травматичному остеоартрозі, nколи потрібно визначати наявність кісткових дефектів, зміну форми суглобових nповерхонь, характер структурних змін кісток (остеосклероз, остеонекроз, nостеопороз, кистоподібні утворення та ін.).

МАГНІТНО-РЕЗОНАНСНА nТОМОГРАФІЯ.

На теперішній час магнітно-резонансна томографія (МРТ) визнана

найкращим nнеінвазивним методом дослідження суглобового гіалінового nхряща.

Ранні МРТ дослідження показали відносну однорідність nнезміненого суглобового гіалінового хряща; в подальшому було виявлено nнаявність шарів. МРТ достовірно демонструє як вогнищеві, так і генералізовані nураження хряща. При застосуванні стандартних імпульсних послідовностей nМРТ дозволяє оцінити вміст води в гіаліновому хрящі. Існує методика nзастосування контрастної речовини – МР артрографія. Після nвведення контрастної речовини відмічається збільшення чутливість методу до 93%, nспецифічністі до 97,6%, діагностичної значимості до 91,5%. Використання МРТ для nоцінки стану суглобового гіалінового хряща є надійним, достовірним та nперспективним методом в діагностиці ОА, особливо на

ранніх стадіях. nE.D. Rappeport з співавт. у 1996 році запропонували в алгоритмі обстеження хворого на остеоартроз виконувати МРТ перед артроскопією.

ДІАГНОСТИЧНО-ЛІКУВАЛЬНА АРТРОСКОПІЯ.

Діагностично-лікувальна nартроскопія – один з сучасних найбільш

поширених nметодів діагностики та лікування остеоартрозу, nособливо на ранніх стадіях. Артроскопія дає можливість виявити патологічні nзміни або пошкодження практично всіх внутрішньосуглобових елементів та nзафіксувати виявлені зміни на плівці або цифровому nносії. Під час проведення дослідження візуалізуються всі внутрішньосуглобові nструктури – суглобовий хрящ, синовіальна оболонка, зв’язки, внутрішньо nсуглобові тіла, меніски, сторонні тіла, жирові тіла та ін. При nостеоартрозі чітко визначаються зміни в суглобовому хрящі у вигляді nрозм’якшання, розволокнення та ерозії. Відмічається гіперемія та помірний набряк

синовіальної nоболонки, її ворсинчаста гіпертрофія, часто з зонами фіброзного

переродження nпоблизу вогнища деструкції суглобового хряща. Також

визначаються nхарактерні зміни синовіальної рідини – вона набуває nінтенсивного жовтого забарвлення, мутна, опалесцююча, містить велику кількість nфібрину, рештків колагенових фібрил та фрагментів хрящового матриксу. nПроведення артроскопічного дослідження може супроводжується значним промиванням nпорожнини суглоба з видаленням вільних дрібних nфрагментів дегенеративно змінених тканин суглоба, частини гіпертрофованих nворсин синовіальної оболонки.

Також, за необхідності, можливе проведення дебрідменту та згладжування nсуглобового хряща, що дозволяє значно поліпшити функцію суглоба на тривалий nперіод часу.

При проведенні діагностично-лікувальної nартроскопії з’являється

можливість nвиконати забір біологічного матеріалу (хряща) – nбіопсія, з метою

подальшого nгістоморфологічного дослідження, що дає можливість остаточної достовірної nверифікації діагнозу. Діагностично-лікувальна nартроскопія вважається сьогодні „золотим стандартром” у діагностиці nостеоартрозу, особливо на ранніх стадіях, оскільки дозволяє чітко визначити nступінь дегенеративних змін суглобового хряща, їх локалізацію, протяжність та nпоширеність на інші елементи суглоба, справляє лікувальний ефект, а також nдопомагає у виборі оптимального методу лікування конкретного хворого.

ЛАБОРАТОРНА nДІАГНОСТИКА.

До серологічних n„маркерів” ОА відносяться продукти деградації ПГ

(кератин-сульфат, nхондроїтин-сульфат, глікозаміноглікани (ГАГ), nфрагменти ПГ), стромелізин, проколаген ІІ типа, остеокальцин, продукти nметаболізму

синовіоцитів n(цитокіни, білки), кристали (кальцій, апатити, пірофосфати).

При остеоартрозі переважають процеси катаболізму, при цьому макромолекули n(передусім матрикса суглобового хряща) або їх фрагменти потрапляють у nсиновіальну рідину, кров та сечу, де їх можливо nвизначити. Також маркерами метаболізму суглобового хряща та синовіальної nоболонки можуть бути специфічні клітинні фермети та цитокіни n, що потрапляють у тканинну рідину при запаленні. Так при остеоартрозі nзмінюється фізичний, клітинний та молекулярний склад синовіальної рідини, що nвизначається при лабораторному дослідженні. Синовіальна рідина прозора або слабко мутна, високої або nсередньої в’язкості, муциновий згусток щільний. Кількість клітин в 1 мкл nсиновіальної рідини від 500 до 5000, нейтрофіли складають менше 50%, можуть nвиявлятися фрагменти хрящової тканини.

Згідно з сучасними даними nпро молекулярні маркери метаболізму суглобових тканин у синовіальній рідині та nсироватці крові, найбільш об’єктивними вважаються маркери аггрекана, білки nхрящового матрикса, металлопротеінази. Також в синовіальній рідині визначається nпідвищення рівнів кератансульфатів, протеогліканів, протеаз, С-пропептида nколагена ІІ типа, фібронектина, цитокінів, гіалуронідази та інше.

ГІСТОМОРФОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА.

Гістоморфологічний nметод оцінки біоптату суглобового хряща або

синовіальної nоболонки, які можливо отримати під час проведення nартроскопії дає можливість достовірного встановлення діагнозу, а також nуточнення його стадії.

При дослідженні біоптата nсиновіальної оболонки визначається, що покривні клітини розташовані в один ряд, nворсини атрофічні, судин мало, виявляються значні зони фіброзу, жирової перебудови. nДослідження біоптата хрящової тканини дає можливість визначити зменшення площі nперихондроцитарних лакун в поверхневих шарах, зменшення щільності клітин в nглибоких шарах, зменшення кількості ядер в лакунах середньго шару, збільшення nтовщини кальцифікованого шару хряща. У сучасній літературі морфологічні ознаки nостеоартроза описані V.S. nScott.

 

АРТРОПЛАСТИКА СНЩС

 Починати nлікування потрібно якомога раніше, з консервативних заходів. У початковій стадії nзахворювання слід використовувати фізіотерапевтичні методи (фонофорез, nультразвук), розсмоктуючі медикаментозні засоби (розчин йодиду калію, лідазу, nгиалуронідазу, гідрокортизон і т. д.). Іноді хворому всередину суглобу шляхом nін’єкції вводять по 25 мг. гідрокортизону 2 рази на тиждень, всього 5-6 nін’єкцій.

Завданням хірурга є nвідновлення рухомості нижньої щелепи.

Вибір методу хірургічного nвтручання являє собою складне завдання. Всі сучасні хірургічні методи, які nвикористовуються для лікування, можна розділити на наступні основні групи:

1) екзартикуляція головки nнижньої щелепи, всього виросткового відростка або виросткового і вінцевого nвідростків разом з розташованою нижче ділянкою гілки щелепи і подальша їх nзаміна ауто-, алло- або ксеногенним кістковим або костково-хрящовим nтрансплантатом, металевим, металокерамічним або другим експлантатом.

2) остеотомія по лінії nколишньої порожнини суглобу або в зоні верхньої третини гілки нижньої щелепи з nподальшим моделюванням головки нижньої щелепи і покриттям її nковпачком-прокладкою.

3) розтин або розрив nрубців, утворених всередині суглобової капсули, низведення виросткового відростка вниз.

Редрессація нижньої щелепи.

Розрив фіброзних спайок, що утворилися в суглобі (так nзвана редрессація), є «безкровною» операцією. Деякі автори вважають, що nредрессація, викликаючи підвищене навантаження на хворий суглоб, сприяє nпосиленню процесів утворення кісткової тканини в товщі і на поверхні головки nнижньої щелепи і тим самим сприяє розвитку кісткового анкілозу.

Під nнаркозом або після ретельно проведеної потенційованої місцевої анестезії в nобласті овального отвору між премолярами вводять металевий шпатель або плоский остеотом. nПоступово, прагнучи поставити інструмент на ребро, розширюють щілину між nзубними рядами до того ступеню, який необхідний для введення роторозширювача nГейстера.

Встановивши nроторозширювач між різцями, поволі розсовують його щічки, добиваючись такого nрозкривання рота, при якому стає можливою фіксація поряд з першим другого nроторозширювача між верхніми і нижніми премолярами. При цьому необхідно nодночасно ввести роторозширювач як на хворій, так і здоровій стороні. Проте nпісля розведення щелеп між різцями-антагоністами на 2 см. подальше розкривання nрота проводять, застосовуючи роторозширювач лише на хворій стороні, щоб nуникнути вивиху в здоровому суглобі.

Після nрозведення щелеп на 3-3,5 см. (між різцями-антагоністами) між корінними зубами nвстановлюють на 48 год. розпірку з швидкотверднучої пластмаси, яку виготовляють nбезпосередньо під час операції (за наявності в роті роторозширювача). В nнайближчі 1-2 доби після редрессації хворий зазвичай скаржиться на біль як в nураженому, так і в здоровому суглобах. В зв’язку з цим необхідно призначити nанальгетики. З метою профілактики спалаху дрімаючої інфекції, nдо і після примусового розкриття рота необхідно проводити антібіотікотерапію.

Через 2-3 дні після операції призначають активну і пасивну nфункціональну терапію (лікувальну гімнастику), яка включає наступні заходи:

1) відміна nпісляопераційної ощадливої дієти і призначення загального столу

2) nчерез 1-15 тижнів після користування загальним столом – посилення жувального nнавантаження (рекомендують їсти сиру моркву, горіхи, свіжі огірки, яблука – nвідповідно до можливостей сезону);

3) nактивні строго дозовані гімнастичні вправи під керівництвом спеціально nпідготовленого методиста ЛФК на тлі використання функціональних ортодонтичних nапаратів, гумових розпірок, пластмасових клинів, розпірок на корінних зубах. nПри цьому слід пам’ятати, що передозування м’язового навантаження може nвикликати больові відчуття з подальшою рефлекторною стійкою тугорухомістю nнижньої щелепи, обумовленої захисним скороченням жувальних м’язів, надмірне nнавантаження молодої рубцевої тканини може стимулювати процеси утворення nкісткової тканини в зоні остеотомії і, отже, приводити до рецидиву анкілозу.

Розтин nфіброзних спайок всередині суглобу.

Розтин фіброзних спайок nвсередині суглобу і низведення головки нижньої щелепи показані при nодносторонньому фіброзному анкілозі і після невдалих спроб «безкровного» nрозкривання рота.

Операцію проводять під nнаркозом або потенційованою регіонарною суббазальною анестезією гілок nтрійчастого нерва, іннервуючих суглоб і м’які тканини навколо нього.

Через розріз за А.Е.Рауером або за nГ.П.Іоаннідісом

Розтин за nГ.П.Іоаннідісом.

скальпелем розкривають суглобову капсулу, nвидаляють рубцево-змінений диск і навколишні рубці. Якщо при цьому втручанні не nдосягнутий достатній ступінь розкривання рота (2.5-3 см.), можна помістити в nсуглобову порожнину кінець металевого шпателя або остеотома і доповнити nоперацію розривом спайок, що утворилися на внутрішній поверхні суглобу.

Після nоперації між великими корінними зубами на оперованій стороні встановлюють nрозпірку і на 5-6 днів накладають міжщелепове еластичне витягнення для nвідведення головки нижньої щелепи від дна нижньощелепної ямки. Через 6 днів nвитягнення і розпірку знімають, призначаючи активну і пасивну функціональну nтерапію.

 

Рівень остеотомії і nхарактер артропластики визначають за даними рентгенографії, які перевіряють під час операції nшляхом огляду кістки в області рани.

Ю.І.Вернардський nзапропонував для варіанту вибору артропластики при керуватися відомостями nнаведеними в Таб. №1.                                                                                                                                                nТаб. №1.

n

Рентгенографічно і візуально виявлені зміни

Рівень остеотомії і характер артропластики

Кісткові зрощення видно тільки в межах суглобової капсули,головки нижньої щелепи і нижньощелепової ямки. Суглобовий горбик скроневої кістки відмічається. Мікрогенія не виражена.

Коса остеотомія на рівні шийки нижньої щелепи (за методом П.П.Львова з інтерпозицією деепідермізованої шкіри (за методом Ю.І.Вер­надского) або ж склерокорнеальної оболонки (за методом Г.П. і Ю.І.Вернадських).

Кісткові зрощення в межах суглобу і заднього відділу вирізки нижньої щелепи. Суглобовий  горбик скроневої кістки не визначається. Мікрогенія не виражена.

Те ж на рівні основи виросткового відростка.

 

Кісткові зрощення в області суглобу і всієї вирізки нижньої щелепи. Мікро­генія відсутня.

Горилонгальна остеотомія і формування головки нижньої щелепи (за методом П.П. Льво­ва) з інтерпозицією склерокорнеальної оболонки (за І методом Г.П. і Ю.І. Вернадських).

Кісткові зрощення в області суглобу і всієї вирізки нижньої щелепи доповнені розростанням кістки спереду пере­днього краю гілки нижньої щелепи. Мікрогенія виражена помірно, потрібне висунення гілки щелепи допереду не більш чим на 10-12 мм.

Артропластика з застосуванням аутовінцевого відростка (за II методом Г.П. і Ю.І. Вернадських) або артропластика аутосуглобом з стопи за методом В.А. Маланчука), ендопротезом Ю.Е. Братіна, або М. і Е. Зонненбургів, І. Хертеля або пористим імплантатом Ф.Т. Темерханова.

Те ж, але мікроге­нія різко виражена, потрібне висунення нижньої щелепи на 13-20 мм. І заповнення утвореного позадущелепового западання (після переміщення щелепи вперед).

1) артропластика з використанням ауто-, алло- або ксенопластичного жорсткого подовження  гілки і тіла нижньої щелепи (за методом Г.П. Іоаннідіса, Н.А.. Плотнікова, Н.Н. Каспарової)

2) підвісна «артропластика» (за методом В.С. Йовчева)

3) експлантація металевого або металокерамічного про­тезу СНЩС або артропластика ауто-суглобом (за методом В.А. Маланчука, ендопротезом Ю.Е. Брагіна, або М. і Е. Зонненбургів, І. Хертеля або пористим імплантатом Т. Темерханова.

 

 При різкій асиметрії нижньої щелепи n(за рахунок односторонньої мікрогенії) необхідно встановити її підборідний nвідділ в нормальне серединне положення, а утворену позадущелепну впадину, nусунути.

Артропластика за nметодом П.П. Львова.

Розріз nдля доступу до анкілозованого суглобу починають на 1,5-2 см. нижче за мочку nвуха, охоплюючи кут щелепи, ведуть паралельно краю нижньої щелепи (відступивши nвниз від нього на 2 см.) і закінчують приблизно на рівні середини тіла щелепи. nЧерез цей розріз оголюють місця прикріплення жувального і медіального nкриловидного м’язів. Відступивши на 0,5 см. від кута нижньої щелепи, сухожилля nцих м’язів перетинають скальпелем. Разом з окістям м’язи відсепаровують до nвиличної дуги, спочатку зовні, а потім – з середини.

Схема nгоризонтальної nостеотомії гілки нижньої щелепи з формуванням її головки за П.П. Львовим.

При цьому ушкоджується nнижня альвеолярна артерія біля входу в foramen mandibulae. Виникаюча кровотеча швидко nприпиняється після тугої тампонади протягом 3-5 хв. або після накладення nкетгутової лігатури. Таким чином, оголюються зовнішня і внутрішня поверхні nгілки щелепи.

Для nостеотомії застосовують циркулярні пили, списоподібні і фіссурні бори, що nфіксуються в прямому наконечнику бормашини або в зажимі апарату для обробки nкісткової тканини. При надмірно масивному потовщенні кістки здійснити nостеотомію за допомогою тільки циркулярної пили або списоподібних і фіссурних nборів важко або неможливо, в таких випадках використовують остеотом.

Щоб уникнути травмування nциркулярною пилою відшарованого жувального м’язу асистент, користуючись гачком nФарабефа або лопаткою Буяльського, відтісняє м’яз назовні разом з привушною nслинною залозою. Для попередження розриву пилою м’яких тканин з внутрішньої nсторони гілки щелепи другий асистент утримує лопатку Буяльського між кісткою і nм’якими тканинами.

Наступне завдання полягає nв тому, щоб звести недорозвинену гілку нижньої щелепи вниз і інтерпонувати в nкісткову щілину матеріал, який би імітував суглобовий хрящ і меніск (диск). Для nцього кут щелепи захоплюють кісткотримачем і відтягують вниз або в кісткову nщілину вводять роторозширювач Гейстера або широкий шпатель і розводять ними nкісткові краї рани на необхідну відстань (1,5-2,5 см.).

Чим більшим був до nоперації ступінь недорозвинення гілки щелепи на хворій стороні, тим значніше nпотрібно розширити щілину в області кісткової рани. Тільки за цієї умови можна nдосягнути доброго косметичного і функціонального результу. Крім того, nзбільшення розведення кісткових фрагментів зменшує небезпеку рецидиву анкілозу.

При nнизведенні щелепи і її переміщенні вперед (якщо є мікрогенія) іноді виникає nзагроза розриву слизової оболонки порожнини рота і інфікування рани. Для nпопередження цього слід зігнутим распатором ретельно відсепарувати м’які nтканини від переднього краю гілки щелепи і ретромолярного трикутника аж до nнижнього зуба мудрості.

При дуже різко вираженій nмікрогенії, в разі потреби значного переміщення нижньої щелепи вперед, nдоводиться резекувати ділянку кістки з області переднього відділу гілки щелепи, nа в деяких випадках навіть видалити верхній 8-й зуб на стороні анкілозу. Цим nусувається небезпека розриву слизової оболонки в області крило-щелепової складки nабо появи після операції пролежня між цим зубом і переднім краєм гілки нижньої nщелепи.

Якщо, не дивлячись на всі nприйняті заходи, розрив слизової оболонки відбувся, місце розриву ушивають як nмінімум дворядним кетгутовим швом.

При nзначному вкороченні гілки нижньої щелепи і вимушеному великому розведенні nфрагментів кістки в області остеотомії, а також при необхідності значного nпереміщення підборіддя вперед (в цілях відновлення його нормального положення) nіноді не вдається повністю ліквідовувати перфораційне сполучення зовнішньої nрани з порожниною рота. У таких випадках доводиться тампонувати рану слизової nоболонки з боку порожнини рота йодоформною марлею, яку поступово видаляють на n8-10-й день після операції.

При двосторонньому nкістковому анкілозі артропластику здійснюють з обох боків.

За наявності в одному nсуглобі кісткового анкілозу, а в іншому фіброзного на стороні кісткового nпроводять артропластику, а на другій – розрив або розтин фіброзних спайок.

Заходи nпрофілактики рецидиву в процесі операції по методу П.П. Львова.

Залишені nв щілині розпилу кісткові шипи і виступи, особливо в задній і внутрішній nчастинах рани, сприяють утворенню кісткової тканини і рецидиву захворювань. nТому, закінчивши низведення щелепи, хірург за допомогою прямих фрез повинен nзгладити краї кісткової рани на нижньому (низведеному) і верхньому фрагментах nгілки щелепи і відмоделювати її головку. Після цього слід ретельно промити nрану, щоб вимити з неї кісткову стружку, здатну стимулювати утворення кісткової nтканини.

Рецидивуванню nсприяє також і окістя нижньої щелепи, що покриває кістку в місці остеотомії. nТому для пригнічення здатності до остеопоезу бажано в цій області її висікти або коагулювати.

Попередженню рецидиву значною мірою сприяє також ретельний nгемостаз, здійснити який в щілиноподібній рані дуже важко. Проте, потрібно nдобитися припинення кровотечі як з крупних, так і з дрібних судин. Для цього nвдаються до тимчасової тампонади рани марлею, змоченою в розчині перекису водню nабо в гарячому ізотонічному розчині натрію хлориду. Можна також застосовувати nгемостатичну губку, порошок або розчин амінокапронової кислоти (на тампоні), nякі володіють добре вираженою кровоспинною дією при капілярних геморрагіях.

Артропластика nза А.А. Лімбергом.

Автор використовує nміжкісткову закладку з сполучнотканинної основи стеблеподібного клаптя В.П. nФілатова, яка володіє вищезазначеними якостями і, крім того, ліквідовує nзападання м’яких тканин позаду гілки щелепи (після її переміщення вперед).

Схема застосування філатовського стебла в якості міжкісткової прокладки за А.А. Лімбергом.

а) – декортикована ділянка стебла

б) – нож­ка стебла, приживлена до кисті

в) – однозубий гачок, яким проводиться низведення гілки щелепи.

Для цього використовують філатовське стебло достатньої довжини (не менше n25-30 см.). Один його кінець після відповідного тренування пересаджують на nкисть, а другий з часом – в область кута нижньої щелепи. Через 3-4 тижні nвідсікають ніжку стебла від кисті і переносять її на симетричну ділянку в nобласті іншого кута нижньої щелепи. В результаті стебло звисає у вигляді nпологої дуги під нижньою щелепою.

Після міцного приживлення nобох ніжок стебла (близько 3-4 тижнів) проводять двосторонню остеотомію гілок nнижньої щелепи, згладжують фрезою кісткові поверхні на місці остеотомії і nочищають (промивають) рану від кісткової тирси.

Стебло розтинають nпоперечним серединним розрізом на 2 рівних частини, деепідермізують їх і nвводять кожен кінець у відповідну щілину на місці остеотомії.

Кожну половину стебла nповністю занурюють під шкіру, тому деепідермізацію потрібно проводити впродовж nвсього стебла.

Між корінними nзубами-антагоністами з обох боків кладуть гумові розпірки (прокладки); за nдопомогою міжщелепної еластичної тяги або підборідної пращі добиваються nконтакту між різцями-антагоністами.

Схема використання підборідної пращевидної пов’язки для еластичного nвитягнення.

а) – міжкісткова прокладка

б) – напрямок сили витягнення в nобласті підборіддя

в) – міжзубна прокладка

г) – еластична гумова тяга.

Артропластика по Ю. І. nВернадському.

Як інтерпонуємий матеріал nзастосовується вільно пересаджуваний дезпідермізований клапоть шкіри, повністю nпозбавлений підшкірної клітковини (оскільки вона незабаром розсмоктується). При nнеобхідності в значному розведенні фрагментів щелепи з клаптя можна приготувати nдосить товсту (двох-, трьохшарову прокладку) і вкласти її між ними, задній nкінець цієї прокладки використовують для заповнення западання, що утворюється, nпозаду гілки нижньої щелепи.

Схема використання деепідермізованого nклаптя як nміжкісткової прокладки і для усунення позадущелепового западання за Ю.І. Вернадським.

Деепідермізований клапоть nукріплюють шляхом фіксації його товстими кетгуговими швами до залишків (кромок) nжувального і медіального крилоподібного м’язів, залишених спеціально для цієї nмети біля краю кута щелепи. Цей метод хороший оскільки не вимагає nбагатоетапного хірургічного втручання, пов’язаного із заготівкою, nміграцією і приживленням стебла.

Недоліком методу Ю.І. nВернадського є травматічность і тривалість операції, хоча це і окупається її nодномоментністю.

Для nскорочення тривалості операції рекомендується здійснювати її двома групами nхірургів: у той час коли перша група проводить остеотомію гілки щелепи і nформування нового суглобу, друга деепідермізує ділянку шкіри, що підлягає nвидаленню, висікає її і ушиває рану на донорському грунті (зазвичай на передній nповерхні живота).

Операцію за цим методом nздійснюють на тлі поступового (краплинного) компенсаторного переливання крові.

Вже через місяць після nоперації на кінцях кістки (по лінії розпилу) видно щільну кісткову пластинку, nформування якої закінчується до кінця 3-го місяця.

Гістологічно волокнисті nструктури дерми, вільно пересадженої і поміщеної між кістковими фрагментами в nексперименті, мало змінюються впродовж перших 3 місяців після операції. Потім nпід впливом навантаження відбувається їх склерозування, огрубіння і nперетворення на щільну фіброзну тканину. Разом з цим вже до кінця 1-го тижня nзалишки підшкірної клітковини некротизуються; спостерігається також постійна nатрофія і загибель клітинних елементів їх придатків.

Деепідермізований nклапоть зростається з кісткою і навколишніми м’язами до кінця 1-го тижня, проте nміж двома шарами шкіри перші невеликі ділянки зрощення з’являються тільки через nмісяць після операції. Надалі шари шкіри повністю не зростаються; nзалишаються невеликі щілиноподібні простори, позбавлені вистилки або вистелені nплоским епітелієм, виконують роль суглобової порожнини. Вказані зміни в nінтерпольованій шкірі значно залежать від навантаження на неї. Це nпідтверджується тим, що зміни, що відбуваються в шкірі поза інтерпозицією n(защелпній області), дещо іншого характеру. Волокнисті структури шкіри тут nбільш довший час залишаються малозміненими, а клітинні елементи також значно nдовше зберігають свою життєздатність. Крім того, саме в шкірі, розташованій nзовні щілини остеотомії, на окремих препаратах, приготованих після усиплення nтварини, через 3 місяці після операції спостерігалися невеликі кісти.

В інтерпонованій шкірі кісти не утворювалися.

Клінічний досвід і дані nгістологічних досліджень підтверджують можливість застосування аутодерми в nякості прокладочного матеріалу і для нівеляції защелепної западини, що виникає nпісля переміщення нижньої щелепи вперед.

Артропластика за I nметодом Г.П. Вернадської  і Ю. І. Вернадського

За nнаявними даними про артропластику крупних суглобів з застосуванням білкової nоболонки яєчка (биків) можна зробити висновок, що цей вид інтерпозіційного nматеріалу можна застосовувати і при артропластиці СНЩС. В зв’язку з тим, що nвикористання філатовського стебла пов’язане з нанесенням хворому неодноразово nдодаткової травми, а розміри сім’яника бика значно перевершують розміри nмодельованої головки нижньої щелепи (а тому їх доводиться під час операції nзменшувати в розмірі і ушивати), запропоновано використання для артропластики nксеногенної склерокорнеальної оболонки, яка володіє рядом nпереваг, а саме: вона має менші розміри, чим білкова оболонка сім’яника, і nхрящеподібну консистенцію; при необхідності створення ширшої прокладки можна на nголовку нижньої щелепи одягнути 2-3 склери.

Після екстраорального nоголення гілки нижньої щелепи проводять мобілізацію головки нижньої щелепи або nгоризонтальну остеотомію на межі верхнього і нижнього відділів гілки щелепи. nПотім моделюють головку нижньої щелепи (з нижнього фрагменту остеотомованої nгілки щелепи) і покривають її ковпачком з склерокорнеальної оболонки бика.

Щоб ковпачок з nсклерокорнеальної оболонки не зміщувався під час руху головки нижньої щелепи, nйого фіксують швами (з хромованого кетгуту) до кромки жувального м’язу, що nзалишається в області кута нижньої щелепи під час її розсічення. Далі проводять nпошарове ушивання рани, у кутку рани залишають випускник на 1-2 дні.

Якщо необхідне деяке nзміщення підборіддя в більш симетричне положення, витягнення щелепи здійснюють nчерез блок на спеціальній балці або фіксують її до стержня, вмонтованого в nгіпсову або поролонову (за В.Ф.Кузьменко) головную ша­почку.

Шапочка nВ.Ф. Кузьменко для витягнення нижньої щелепи.

Після операції вставляють nпрокладку між молярами оперованої сторони, а після зняття швів відразу ж nпризначають активну і пасивну функціональну терапію суглобів. Цей метод nлікування, показаний при неускладненому фіброзному і кістковому анкілозах, не nпоєднаних з мікрогенією, вигідно відрізняється тим, що в якості матеріалу для nпрокладки використовують не аутогенний матеріал, пересадка якого пов’язана з нанесенням nхворому додаткової травми (наприклад широка фасція стегна, деепідермізована nшкіра, середня частина філатовського стебла), а ксеногенна тканина – nсклерокорнеальна оболонка. На відміну від білкової оболонки сім’яників бика, nцей матеріал може бути взятий у будь-якої рогатої худоби. Консервація nксеногенної склерокорнеальної оболонки здійснюється звичайним способом, nнаприклад за допомогою розчину №31-е А.Д. Белякова, до складу якого входять: nнатрію цитрат (1,0), глюкоза (3,0), фурацилін (0,01), спирт етиловий 95% n(15,0), натрію бромід (0,2) і дистильована вода (85,0).

Хорошим доповненням до nостеотомії і використання тієї або іншої прокладки є хімічна або термічна nобробка зрізів кістки. Деякі автори рекомендують обпалювати кінці фрагментів nкістки димлячою азотною кислотою (протягом 1-2 хв. до побуріння) з наступною nнейтралізацією насиченим розчином натрію гідрокарбонату. Для цієї мети nвикористовують звичайну дерев’яну паличку або металевий зонд, кінець якого nобгорнутий ватою, укріпленою ниткою. Прилеглі мягкі тканини слід при цьому nзахищати марлевими тампонами.

Можна також застосовувати nпіоцид, який наносять маленькими ватними кульками на поверхню зрізів кістки. nПіоцид викликає легкий опік кістки, пригнічує остеопоез і тим самим попереджає nрецидив анкілозу. За відсутності піоциду можна обробляти кістку nдіатермокоагулятором або розжареним на спиртівці штопфером, 96% спиртом, nконцентрованим розчином (110) калія перманганату.

Після nтого, як кінці фрагментів кістки оброблені хімічно або термічно, а в щілину остеотомії nвведений і закріплений той або інший інтерпонуємий матеріал, всі відсепаровані nтканини вкладають на колишнє місце і верхній кінець відсепарованого жувального nм’язу підшивають дещо вище за його колишнє положення.

Усуваючи захворювання і nнерідко супутню йому мікрогенію (ретрогнатію), сліду враховувати, що всі nмягкотканинні прокладки біологічного походження з часом розсмоктуються і nзаміщуються сполучною тканиною, об’єм якої значно менший ніж об’єм поміщеної nхірургом прокладки. В зв’язку з цим гілка нижньої щелепи поступово n«вкорочуючись» повертається майже або повністю в своє колишнє положення, а це nспричиняє рецидив мікрогеніїі (ретрогнатії) і пов’язану з цим асиметрію nпідборіддя.

Тривале витягнення nнижньої щелепи, як і зведення її головки у дітей, або остеотомія гілки щелепи і nшироке розведення фрагментів за А.А. Лімбергом лише на нетривалий час nзабезпечують серединне положення підборіддя підтримуючи у лікаря і хворого nілюзію косметичного благополуччя. З часом рецидивуюча асиметрія обличчя починає nтурбувати пацієнта або його батьків і іноді виникає необхідність в додаткових nопераціях (контурна пластика, остеопластичне подовження тіла щелепи) для nнадання обличчю симетричності.

В зв’язку з цим останніми nроками хірурги прагнуть застосовувати (за наявності поєднання анкілозу і nмікрогенії) прокладки із стійкішого біологічного матеріалу (кісткові, nкістково-хрящові, ауто, алло або ксенотрансплантати) або металеві, nметало-керамічні протези експлантати або використовувати сходинкоподібний nвиступ гілки нижньої щелепи (для подовження її висоти).

Артропластика nза методом В.С. Йовчева.

Операція є так званою «підвісною» артропластикою СНЩС, яку nвикористовують для усунення анкілозу і мікрогенії у дорослих.

Після nоголення гілки нижньої щелепи через підщелепний доступ проводять сходинкоподібну остеотомію у верхній nтретині.

А. Лінія остеотомії.

Щелепу переміщують nвперед і в здорову сторону, куксу вінцевого відростка і сходинкоподібний виступ nгілки сполучають швом (поліамідна нитка).

Б. Видовження гілки щелепи за рахунок nпереміщення фагменту.

 Для nусунення утвореного защелепного западання підшивають шматок алогенного хряща nвздовж заднього краю гілки нижньої щелепи.

Хоча nоперацію і називають артропластичною, але, по суті справи, ніякий суглоб при цьому так і не відтворюється.

Етапи операції n«підвісної» артропластики за методом В.С. Йовчева (схема).

Артропластика за nметодом В.І.Знаменського.

Операція полягає в тому, nщо після виділення з рубців і остеотомії (а) гілку щелепи переміщують в nправильне положення, а потім закріплюють її трансплантатом з аллогенного хряща n(б), який підшивають вздовж заднього краю гілки нижньої щелепи. Проксимальний кінець трансплантату формують у вигляді головки і встановлюють з упором в нижньощелепну ямку.

 

Артропластика nСНЩС за В.І.Знаменским.

 

Артропластика за nметодом Г.П. Іоаннідіса.

Операція здійснюється nтаким чином. Роблять розріз шкіри завдовжки 6-7 см. позаду кута нижньої щелепи nна 0,5-1,0 см. нижче за мочку вуха і продовжують його в область підборіддя, відступивши nвід нижнього краю щелепи на 2,5 см.

Підщелепний розріз nроблять нижче ніж звичайно з таким розрахунком, щоб після зведення гілки nнижньої щелепи рубець знаходився не на щоці, як при застосуванні nзвичайного підщелепного розрізу, а під нижнім краєм щелепи. Завдяки низькому nрозрізу вдається уникнути і поранення краєвої гілки лицевого нерву нижньої nщелепи.

Після розтину м’яких nтканин відокремлюють жувальний і внутрішній крилоподібний м’язи від місць nприкріплення біля краю нижньої щелепи ножицями так, щоб окістя не nвідшаровувалося від кістки.

Остеотомію гілки нижньої nщелепи проводять пилою Джіглі або звичайною дротяною пилою. Для цього вводять голку nКергера на 1см. допереду від козелка вуха біля нижнього краю виличної дуги. nГострий кінець голки ковзає спочатку по задньому краю гілки нижньої щелепи, а nпотім по її внутрішній поверхні. Обходячи таким чином передній край гілки, nкінець голки виводять на щоку нижче за виличну кістку. До голки за допомогою nтовстої шовкової нитки прив’язують пилу Джіглі.

 Після цього голку nКергера видаляють, а на її місце протягують пилу Джіглі.

Розпил гілки проводять nмаксимально високо, в nобласті верхньої третини гілки нижньої щелепи – приблизно на 35 мм. нижче за nвирізку нижньої щелепи.

Під час nостеотомії металевим шпателем зміщують мягкі тканини позаду і нижче за гілку nнижньої щелепи, що оберігає їх від поранення і попереджає кровотечу. Голки nКергера підбирають під час операції відповідно до товщини і ширини гілки nнижньої щелепи .

Цей метод остеотомії nвідрізняється легкістю і швидкістю виконання (30-60 с.).

Нижній фрагмент гілки максимально відводять nвниз однозубим гачком.

 На верхньому nфрагменті, що залишився, розпилюють тонку кісткову перемичку, яка утворилася nміж вінцевим відростком і верхнім кістковим масивом (для їх роз’єднання).

Верхній кістковий масив видаляють за nдопомогою бору і долота. При цьому долото встановлюють паралельно основі черепа nабо навіть з невеликим нахилом знизу наверх, що завжди вдається зробити через nпідщелепний розріз.

Залежно від ступеня nрозповсюдження кісткових спайок вінцевий відросток залишають або видаляють. nЯкщо видалення верхнього кісткового масиву технічно неможливо, в центрі його nутворють глибоке ложе і поміщають в нього кусочок аллохряща, створюючи штучну nзападину.

В деяких хворих після глибокого розпилу бором верхній кістковий масив nпо можливості видаляють кусачками.

Таке nвтручання дозволяє повністю зруйнувати зони росту, що збереглися в області nверхнього кісткового масиву, і виключає можливість утворення нової кістки з nйого залишків (тобто рецидиву анкілозу).

Тому nвидалення верхнього кісткового массиву автор вважає обов’язковим у молодих nхворих (у віці до 20-25 років), особливо при анкілозах травматичної етіології і nрецидивах анкілозу будь-якої етіології. У хворих старшого віку можна обмежитися nоднією остеотомією.

Після цього створюють nзаглиблення – ложе в області нижнього кісткового масиву щелепи (шляхом nвидалення губчастої кістки на глибину 1-1,5 см.) і в нього поміщають nвідмодельований кістково-хрящовий алотрансплантат з ребра.

За наявності достатньо nширокого ложа кісткову частину трансплантату завдовжки 1-1,5 см. поміщають в nнього повністю, якщо ложе вузьке, кісткову частину трансплантату поздовжньо nрозщеплюють, причому одна половина трансплантату поміщається в ложе, а інша – nна зовнішню поверхню нижньої щелепи.

Обидва методи забезпечують nхорошу фіксацію трансплантату і не вимагають додаткового остеосинтезу. При nмоделюванні хрящову частину трансплантату заокруглюють. При визначенні розміру nкістково-хрящового алотрансплантату гілки нижньої щелепи потрібно враховувати nвеличину видаленого кісткового масиву і ступінь вкорочення ураженої гілки nщелепи. Таким чином, в результаті операції довжина гілки нижньої щелепи на nураженій стороні вілповідає довжині гілки на здоровій стороні, а несправжній суглоб nрозташований майже на рівні природного.

Подовжену після пересадки nтрансплантату гілку і всю щелепу посувають в здорову сторону і вперед, при nцьому підборіддя переміщується досередини і значно зменшується його западання nназад.

Внаслідок nпереміщення нижньої щелепи вперед в защелепному просторі на хворій стороні nвиникає помітне поглиблення м’яких тканин, для ліквідації якого пересаджують nшматок аллохряща довжиною, рівній довжині гілки нижньої щелепи, і шириною nприблизно 1,5-2 см., трансплантат прикріплюють до окістя гілки щелепи і м’яких nтканин коло заднього краю гілки нижньої щелепи.

Після закінчення операції nміж молярами вставляють гумові або пластмасові прокладки, а щелепи з’єднують за nдопомогою назубних дротяних шин з зачіпними петлями в стані гіперкоррекції на n30-40 днів.

В результаті операції nмісця прикріплення жувальних м’язів переміщуються по відношенню до висунутої nнижньої щелепи, а її тривала фіксація сприяє приростанню цих м’язів на нових nмісцях, що є необхідною умовою для стійкого утримання щелепи в новому nположенні.

Аналогічну методику nзастосовують і при лікуванні двостороннього анкілозу СНЩС з тією лише різницею, nщо операцію проводять з двох сторін (в один день).

До і після операції nзастосовують загальну і місцеву ЛФК, фізіотерапію.

Артропластика за nметодом Д.М. Нікандрова.

Після резекції всього nкісткового конгломерату

 в області зміненого nсуглобу в дефект, що утворився,

 вводять реберний ауто трансплантат, що складається з nчастини ребра і 2 см. хряща з зоною росту між ними. З хрящової частини формують nподобу головки нижньої щелепи, яка вводиться в ніжньощелепну ямку.

Трансплантат повинен бути nтакої довжини і ширини, щоб можна було подовжити недорозвинену гілку щелепи і nзмістити її вперед для надання підборіддю симетричного (серединного) положення. nФіксують трансплантат кістковим швом.

Іммобілізацію нижньої nщелепи (на 25-30 днів) здійснюють назубними дротяними шинами, після їх зняття nзастосовують активну механотерапію.

За nнаявними даними, можливий ріст трансплантату при збереженні його зон росту, а nтакож ріст аутотрансплантату у дітей. Ця обставина має велике значення для збереження nсиметричності обличчя у віддалені терміни після операцій у дітей, коли в разі nзастосування алло- або ксенокістки доводиться надавати підборіддю положення nгіперкорекції.

Артропластика за nметодом В.А. Маланчука і співавторів.

Вона проводиться при nкісткових і фіброзних анкілозах, що поєднуються або не поєднуються з nмікрогенією. В.А. Маланчуком як аутотрансплантат успішно використовуються ІІ, nIII або IV метатарзальна кістка з плюснофаланговим суглобом.

При фіброзних анкілозах nпершим етапом лікування було подовження тіла щелепи.

 

 

 

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

Приєднуйся до нас!
Підписатись на новини:
Наші соц мережі