1. АРТЕРІЇ ВЕРХНЬОЇ nКІНЦІВКИ, ПАХВОВА І ПЛЕЧОВА АРТЕРІЇ. АРТЕРІЇ ПЕРЕДПЛІЧЧЯ І КИСТІ.
2. ВЕНИ, ЛІМФАТИЧНІ СУДИНИ І ВУЗЛИ ВЕРХНЬОЇ КІНЦІВКИ.
3. Плечове сплетення, його склад, топографія, розподіл коротких ТА ДОВГИХ nгілок. Судинно-нервовий пучок пахвової порожнини.
Пахвова артерія
(arteria naxillaris)
Пахвова nартерія (arteria axillaris) є безпосереднім продовженням підключичної артерії n(a. subclavia), топографічно починається від рівня зовнішнього краю I nребра (margo externus costae primae [I]).
Вона nпроходить у глибині пахвової ямки (fossa axillaris) і оточена стовбурами nплечового сплетення (trunci plexus brachialis).
Відповідно nдо топографії передньої стінки пахвової порожнини (paries anterior cavitatis naxillaris), пахвову артерію (arteria axillaris) поділяють на три відділи:
– на nрівні грудо–ключичного трикутника (trigonum clavipectorale);
– на nрівні грудного трикутника (trigonum pectorale);
– на nрівні підгрудного трикутника (trigonum subpectorale).
У грудо–ключичному nтрикутнику (trigonum clavipectorale) від пахвової артерії n(arteria axillaris) відходять:
– верхня nгрудна артерія (a. thoracica superior), яка розгалужується в nміжребрових м’язах (mm. intercostales) І–ІІ міжребрових просторів (spatia nintercostalia);
– грудо–надплечова nартерія (a. thoracoacromialis), яка кровопостачає:
– nнадплечовий відросток лопатки (acromion scapulae);
– nнадплечово–ключичний суглоб (art. acromioclavicularis);
– nпідключичний м’яз (m. subclavius);
– nдельтоподібний м’яз (m. deltoideus);
– nвеликий грудний м’яз (m. pectoralis major);
– малий nгрудний м’яз. (m .pectoralis minor).
У грудному nтрикутнику (trigonum pectorale) від пахвової артерії (a. axillaris) nвідходить:
– бічна nгрудна артерія (a. thoracica lateralis), яка кровопостачає передній nзубчастий м’яз (m. serratus anterior) і віддає гілки до грудної залози n(glandula mammaria).
У підгрудному nтрикутнику (trigonum subpectorale) від пахвової артерії nвідходять:
– підлопаткова nартерія (a. subscapularis), яка розгалужується на:
– грудо–спинну nартерію (a. thoracodorsalis), що кровопостачає:
– nнайширший м’яз спини (m. latissimus dorsi);
– nвеликий круглий м’яз (m. teres major);
– огинальну nартерію лопатки (a. circumflexa scapulae), що проходить через тристоронній nотвір (foramen trilaterum) і кровопостачає:
– м’язи nдорсальної поверхні лопатки (musculi faciei dorsalis scapulae);
– передня nогинальна артерія плеча (a. circumflexa humeri anterior), що проходить nпопереду хірургічної шийки плечової кістки (collum chirurgicum humeri) і nкровопостачає:
– плечовий nсуглоб (art.humeri);
– nдельтоподібний м’яз (m.deltoideus);
– задня nогинальна артерія плеча (a. circumflexa humeri posterior), що проходить nчерез чотиристоронній отвір (foramen quadrilaterum) і, анастомозуючи з nпередньою огинальною артерією плеча (a. circumflexa humeri anterior), nкровопостачає:
– nплечовий суглоб (art .humeri);
– м’язи, nщо знаходяться навколо плечового суглоба (art. humeri).
Пахвові лімфатичні вузли n(nodi lymphoidei axillares) є основними ділянковими лімфатичними вузлами nверхньої кінцівки (nodi lymphoidei membri superioris regionales). Вони nрозташовані у жировій тканині пахвової порожнини (cavitas axillaris) біля її nстінок і вздовж судинно–нервового пучка, утворюючи такі групи лімфатичних nвузлів:
– верхівкові nвузли (nodi apicales);
– плечові nвузли; бічні вузли (nodi humerales; nodi laterales);
– підлопаткові nвузли; задні вузли (nodi subscapulares; nodi posteriores);
– грудні nвузли; передні вузли (nodi pectorales; nodi anteriores);
– центральні nвузли (nodi centrales).
Усі ці nвузли з’єднані між собою численними лімфатичними судинами і збирають лімфу від nприносних лімфатичних судин з верхньої кінцівки (membrum superius), груді (mamma), nстінки порожнини грудної клітки (paries cavitatis thoracis) і частини спини n(dorsum).
Виносні nлімфатичні судини пахвових лімфатичних вузлів утворюють з кожного боку nпідключичний стовбур (truncus subclavius).
Правий nлімфатичний стовбур (truncus subclavius dexter) впадає у праву лімфатичну nпротоку (ductus lymphaticus dexter) або в одну із вен, що утворюють правий nвенозний кут (angulus venosus dexter).
Лівий nпідключичний стовбур (truncus subclavius sinister) впадає у шийну частину nгрудної протоки (pars cervicalis ductus thoracici) або в одну із вен, що nутворює лівий венозний кут (angulus venosus sinister).
Плечова nартерія
(arteria nbrachialis)
Плечова nартерія є безпосереднім продовженням пахвової артерії (a. axillaris) і, nпочинаючись на рівні нижнього краю великого грудного м’яза (m. pectoralis nmajor), проходить в присередній двоголовій борозні (sulcus bicipitalis nmedialis), а в ліктьовій ямці (fossa cubitalis) розгалужується на свої кінцеві nгілки – променеву артерію (a. radialis) та ліктьову артерію (a. ulnaris).
Від плечової nартерії (arteria brachialis) відходять:
1) глибока nартерія плеча (a. profunda brachii), що починається від верхньої nтретини плечової артерії (a. brachialis), проходить разом з променевим нервом (n. nradialis) через канал променевого нерва (canalis nervi radialis), де nрозгалужується на гілки:
– до nзадньої групи м’язів плеча (musculi brachii);
– до nдельтоподібного м’яза (m. deltoideus).
Глибока nартерія плеча (a. profunda brachii) розгалужується на:
– середню nобхідну артерію (a. collateralis media);
– променеву nобхідну артерію (a. collateralis radialis).
Ці nартерії беруть участь в утворенні суглобової сітки ліктя (rete articulare ncubiti);
2) верхня nліктьова обхідна артерія (a. collateralis ulnaris superior) починається nвід плечової артерії (a. brachialis) нижче глибокої артерії плеча (a. profunda nbrachii) і йде до задньоприсередньої поверхні ліктьового суглоба (facies nposteromedialis articulationis cubiti), де анастомозує із задньою гілкою nліктьової поворотної артерії (ramus posterior arteriae recurrentis ulnaris);
3) нижня nліктьова обхідна артерія (a. collateralis ulnaris inferior) починається nвід плечової артерії (a. brachialis) в нижній її третині, йде до nпередньоприсередньої поверхні плечового суглоба (facies anteromedialis narticulationis humeri), де анастомозує з передньою гілкою ліктьової поворотної nартерії (ramus anterior arteriae recurrentis ulnaris).
Усі nназвані вище обхідні артерії (arteriae collaterales), анастомозуючи nіз поворотними артеріями (arteriae recurentes), формують ліктьову nсуглобову сітку (rete articulare cubiti), від якої кровопостачється:
– nліктьовий суглоб (art. cubiti);
– м’язи nнавколо ліктьового суглоба (art. cubiti).
,
Артерії nпередпліччя та кисті
(arteriae nantebrachii et manus)
Передпліччя n(antebrachium) і кисть (manus) кровопостачаються кінцевими гілками плечової nартерії (a. brachialis) – променевою артерією (a. radialis) та ліктьовою nартерією (a.ulnaris).
Променева nартерія
(arteria radialis)
Вона nлежить у променевій борозні передпліччя (sulcus radialis antebrachii) і, огинаючи nшилоподібний відросток променевої кістки (processus styloideus radii), nпереходить на тильну ділянку кисті (regio dorsalis manus), а потім через nперший міжкістковий простір (spatium interosseum primum) заходить на nдолоню (palma), де її nкінцевий відділ, анастомозуючи з глибокою долонною гілкою (r. palmaris profundus) від ліктьової nартерії (a. ulnaris), утворює глибоку nдолонну дугу (arcus palmaris profundus).
Від nпроменевої артерії (arteria radialis) відходять:
– променева nповоротна артерія (a. recurrens radialis), яка анастомозує з променевою обхідною артерією (a. collateralis radialis);
– nповерхнева долонна гілка (r. palmaris superficialis), яка nанастомозує з кінцевим відділом ліктьової артерії (a. ulnaris), утворюючи поверхневу nдолонну дугу (arcus palmaris superficialis), і м’язові nгілки (rr. musculares), які nкровопостачають м’язи передпліччя (musculi antebrachii);
– n
– тильна nзап’ясткова гілка (r. carpalis dorsalis) та долонна зап’ясткова гілка (r. carpalis palmaris), разом з nоднойменними гілками ліктьової артерії беруть участь в утворенні тильної nзап’ясткової сітки (rete carpale dorsale) та долонної nзап’ясткової сітки (rete carpale palmare);
– головна nартерія великого пальця (a. princeps pollicis), яка розгалужується на три власні nдолонні пальцеві артерії (aa. digitales palmares propriae) до першого nпальця (digitus primus) і променевої nповерхні долонної ділянки другого пальця (facies radialis regionis palmaris digiti secundi).
Від nтильної зап’ясткової сітки (rete carpale dorsale) відходять nчотири тильні зап’ясткові артерії (aa. metacarpales dorsales), кожна з яких nрозгалужується на дві тильні пальцеві артерії (aa. digitales dorsales).
Тильні nпальцеві артерії (aa. digitales dorsales) nкровопостачають тильні поверхні ІІ–V пальців (facies dorsales digitorum secundi – quinti [ІІ–V]).
АНАСТОМОЗИ АРТЕРІЙ ВЕРХНЬОЇ КІНЦІВКИ
Для артерій верхньої кінцівки nхарактерна наявність анастомозів в системі:
– підключичної nартерії (a. subclavia);
– пахвової артерії (a. axillaris);
– плечової артерії (a. brachialis);
– променевої артерії (a. radialis);
– ліктьової артерії (a. ulnaris), які nзабезпечують обхідний (колатеральний) кровотік артеріальної nкрові та кровопостачання суглобів.
Вони розміщуються:
1) навколо плечового суглоба n(art. humeri): в ділянці надостьової ямки (fossa supraspinata) та підостьової ямки (fossa infraspinata) анастомозує надлопаткова nартерія – a. suprascapularis (із підключичної артерії – na.subclavia), з огинальною артерією лопатки – a. circumflexa nscapulae (із підлопаткової артерії – a. subscapularis);
2) в nділянці надплечового відростка (acromion): надлопаткова артерія n– a. suprascapularis (із підключичної артерії – a. subclavia) анастомозує з грудо–надплечовою артерією n– a. thoracoacromialis (із nпахвової артерії – a. axillaris);
3) біля nшийки плечової кістки (collum humeri): передня nогинальна артерія плеча (a. circumflexa humeri anterior) і задня огинальна артерія плеча (a. circumflexa humeri posterior) анастомозують між nсобою та з гілками глибокої артерії плеча – a. profunda brachii (від плечової nартерії);
4) навколо nліктьового суглобa в утворенні ліктьової суглобової nсітки (rete articulare cubiti) беруть участь:
– променева nобхідна артерія (a. collateralis radialis) від глибокої nартерії плеча (a.profunda brachii) та променева nповоротна артерія (a. recurrens radialis) від променевої nартерії (a. radialis);
– середня nобхідна артерія (a. collateralis media) із глибокої nартерії плеча (a.profunda brachii) та поворотної міжкісткової артерії (a. interossea recurrens) від ліктьової nартерії (a. ulnaris);
– верхня nліктьова обхідна артерія (a.collateralis ulnaris superior) із плечової артерії (a. brachialis) та задня гілка ліктьової поворотної nартерії (r. posterior a. recurrens ulnaris) від ліктьової артерії (a. ulnaris);
– нижня nліктьова обхідна артерія (a.collateralis ulnaris inferior) із плечової артерії (a. brachialis) та передня гілка ліктьової поворотної nартерії (r. anterior arteriae recurrentis ulnaris);
5) навколо зап’ястка n(carpus): такі анастомози:
– долонна зап’ясткова сітка n(rete carpale palmare), яку утворюють:
– долонні зап’ясткові гілки – nrr. carpei palmares (від променевої артерії – a. radialis та ліктьової артерії n– a.ulnaris);
– передня міжкісткова артерія n– a. interossea anterior (від загальної міжкісткової артерії – a. interossea ncommunis);
– тильна зап’ясткова сітка n(rete carpale dorsale), яка формує анастомози:
– тильні зап’ясткові гілки від nпроменевої артерії та ліктьової артерії;
– з гілками передньої міжкісткової nартерії (a.interossea anterior) та задньої міжкісткової артерії n(a.interossea posterior);
– поверхнева долонна дуга n(arcus palmaris superficialis), утворена:
– кінцевим відділом ліктьової артерії (a. ulnaris);
– поверхневою долонною гілкою nпроменевої артерії (ramus palmaris superficialis arteriae radialis);
глибока долонна дуга (arcus palmaris profundus), nутворена кінцевим відділом променевої артерії (a. radialis) та глибокою nдолонною гілкою ліктьової артерії (ramus palmaris profundus arteriae ulnaris).
Вени nверхньої кінцівки
(venae membri superioris)
Вони nподіляються на:
– поверхневі nвени верхньої кінцівки (venae superficiales membri superioris);
– глибокі nвени верхньої кінцівки (venae profundae membri superioris). Вони з’єднані між собою численними nанастомозами і мають клапани.
Поверхневі nвени верхньої кінцівки (venae superficiales membri superioris) nрозвинуті сильніше, ніж глибокі вени верхньої кінцівки (venae profundae membri superioris), вони nформують:
– основну nвену передпліччя (v. basilica antebrachii);
– головну nвену передпліччя (v. cephalica antebrachii), які приймають кров від венозного nсплетення тильної поверхні пальців;
– серединну nвену передпліччя (v. mediana antebrachii).
Головна nвена передпліччя
(v. cephalica antebrachii)
Головна nвена передпліччя починається від променевого краю тильної венозної nсітки кисті (margo radialis retis venosi dorsalis manus).
Із nтильної ділянки кисті (regio dorsalis manus) вона переходить nна передню поверхню променевого краю передпліччя (facies anterior marginis radialis antebrachii), лягає nв бічну двоголову борозну плеча (sulcus bicipitalis lateralis brachii), потім в nборозну (sulcus) між nдельтоподібним м’язом (m. deltoideus) та великим грудним nм’язом (m. pectoralis major) і впадає nпід ключицею (clavicula) в пахвову вену (v. axillaris).
Основна вена передпліччя
(v. basilica antebrachii)
Основна вена передпліччя збирає кров nвід ліктьового краю тильної венозної сітки кисті (margo ulnaris retis venosi dorsalis nmanus), проходить по ліктьовому краю передньої поверхні передпліччя (latus nulnare faciei anterioris antebrachii), іде по присередній двоголовій борозні nплеча (sulcus bicipitalis medialis brachii) і впадає nв одну із плечових вен (vv. brachiales).
Серединна вена ліктя
(v. mediana cubiti)
Серединна вена ліктя nпроходить косо в ділянці ліктьової ямки (fossa cubitalis) від головної вени (v. ncephalica) до основної вени передпліччя (v. basilica antebrachii).
Глибокі nвени верхньої кінцівки
(venae profundae membri superioris)
Глибокі nвени верхньої кінцівки є подвійними, супроводжують однойменні артерії і починаються nвід:
– nповерхневої долонної венозної дуги (arcus venosus palmaris superficialis);
– глибокої nдолонної венозної дуги (arcus venosus palmaris profundus).
Пахвова nвена
(vena axillaris)
Пахвова вена є nнепарною, супроводжує однойменну артерію і переходить у підключичну вену (v.subclavia).
Лімфатичні nсудини і вузли верхньої кінцівки
(vasa lymphatica et nodi lymphoidei membri superioris)
Верхня кінцівка. Лімфатичні судини верхньої кінцівки можна розподілити па поверхневі та глибокі.
Поверхневі лімфатичні судини починаються в шкірі кисті, прямують разом з бічною і присередньою підшкірними венами верхньої кінцівки, часто перериваються в ліктьових вузлах {nodi cubitales). Далі впадають у nodi lumphoidei axillares.
Глибокі лімфатичні судини прямують разом з променевою, ліктьовою і плечовою артеріями (деякі судини закінчуються в ліктьових вузлах) і закінчуються в пахвових лімфатичних вузлах. У ці самі вузли надходить також лімфа від примолочно-залозистих (рагататтагіі) nвузлів. Виносні судини пахвових лімфатичних вузлів, зливаючись між собою, nутворюють справа та зліва підключичний стовбур, який, nз’єднуючись з яремним стовбуром, справа утворює праву лімфатичну протоку (ductus lymphaticus dexter), а зліва впадає в грудну протоку (ductus thorocicus) (біля впадіння її у венозний кут).
На верхній кінцівці (membrum nsuperius) знаходяться:
– поверхневі лімфатичні судини і nвузли (vasa lymphatica superficialia et nodi membri superioris);
– глибокі лімфатичні судини і вузли n(vasa lymphatica profundi et nodi membri superioris).
Поверхневі та глибокі лімфатичні nсудини підходять до:
– ліктьових nвузлів (nodi cubitales);
– пахвових лімфатичних вузлів (nodi nlymphoidei axillares).
Поверхневі лімфатичні судини верхньої nкінцівки n(vasa lymphatica superficialia membri superioris) проходять вздовж основної nвени (v. basilica) та головної вени (v. cephalica) і складаються з:
– бічної nгрупи;
– присередньої групи;
– середньої групи.
Бічні поверхневі лімфатичнi судини верхньої кінцівки (vasa lymphatica superficialia lateralia membri nsuperioris) несуть лімфу від шкіри:
– І–ІІІ пальців nкисті (digiti manus);
– променевого краю передпліччя (margo nradialis antebrachii);
– бічної поверхні плеча (facies nlateralis brachii).
Бічні поверхневі лімфатичнi судини верхньої кінцівки (vasa nlymphatica superficialia lateralia membri superioris) йдуть до пахвових лімфатичних вузлів (nodi nlymphoidei axillares).
Присередні поверхневі лімфатичні судини верхньої кінцівки (vasa nlymphatica superficialia medialia membri superioris) несуть лімфу від шкіри:
– nIV–V пальців кисті ліктьового краю передпліччя (digiti nmanus marginis ulnaris antebrachii);
– присередньої поверхні плеча (facies nmedialis brachii).
Присередні поверхневі лімфатичні судини верхньої кінцівки (vasa nlymphatica superficialia medialia membri superioris) йдуть до ліктьових вузлів (nodi ncubitales) та пахвових лімфатичних вузлів (nodi nlymphoidei axillares).
Середні поверхневi лімфатичнi судини верхньої кінцівки (vasa nlymphatica superficialia media membri superioris) несуть лімфу від передньої передплічної ділянки (regio nantebrachii anterior) до ліктьової ямки (fossa ncubitalis), частина з цих судин приєднується до бічних поверхневих лімфатичних судин (vasa nlymphatica superficialia lateralia), частина – до присередніх лімфатичних поверхневих судин верхньої кінцівки (vasa nlymphatica superficialia medialia membri superioris).
Поверхневі лімфатичні вузли верхньої кінцівки (nodi nlymphoidei superficiales membri superioris) супроводжують поверхневі вени верхньої кінцівки (venae nsuperficiales membri superioris).
Вони збирають лімфу від шкіри та підшкірної клітковини. Від них лімфа далі прямує до:
– ліктьових nвузлів (nodi cubitales);
– пахвових лімфатичних вузлів (nodi nlymphoidei axillares).
Глибокі nлімфатичні судини та вузли верхньої кінцівки (vasa lymphatica profunda et nodi membri superioris) супроводжують глибокі великі судини верхньої кінцівки (membri superioris) і несуть лімфу до глибоких вузлів (nodi profundi) та поверхневих вузлів (nodi superficiales), а звідси до ліктьових nвузлів (nodi cubitales) та пахвових nлімфатичних вузлів (nodi lymphoidei axillares).
Ліктьові nвузли (nodi cubitales) nрозташовані в ліктьовій ямці (fassa cubitalis) і nподіляються на:
– nповерхневі ліктьові вузли (nodi cubitales superficiales), що nрозташовані над фасцією;
– nглибокі ліктьові вузли (nodi cubitales profundi), що nрозташовані під фасцією;
Ці вузли nприймають частину лімфи від кисті (manus) і передпліччя (antebrachium), а їх виносні лімфатичні судини nпрямують до пахвових лімфатичних вузлів (nodi lymphoidei axillares).
У nпахвові лімфатичні вузли (nodi lymphoidei axillares) впадають nсудини з:
– верхньої nкінцівки (membrum superius);
– стінок nгрудної порожнини (parietes cavitatis thoracis);
– nгрудної залози (glandula mammaria).
Виносні nсудини з пахвових лімфатичних вузлів (nodi lymphoidei axillares) формують підключичний nстовбур (truncus subclavius), лівий та nправий.
Пахвові nлімфатичні вузли (nodi lymphoidei axillares) є основними nділянковими лімфатичними вузлами верхньої кінцівки (nodi lymphoidei membri superioris regionales). Вони nрозташовані у жировій тканині пахвової порожнини (cavitas axillaris) біля її стінок і вздовж nсудинно–нервового пучка, утворюючи такі групи лімфатичних вузлів:
– верхівкові nвузли (nodi apicales);
– плечові nвузли; бічні вузли (nodi humerales; nodi laterales);
– підлопаткові nвузли; задні вузли (nodi subscapulares; nodi posteriores);
– грудні nвузли; передні вузли (nodi pectorales; nodi anteriores);
– центральні nвузли (nodi centrales).
Усі ці nвузли з’єднані між собою численними лімфатичними судинами і збирають лімфу від nприносних лімфатичних судин з верхньої кінцівки (membrum superius), груді (mamma), стінки порожнини грудної клітки (paries cavitatis thoracis) і частини спини (dorsum).
Виносні nлімфатичні судини пахвових лімфатичних вузлів утворюють з кожного боку nпідключичний стовбур (truncus subclavius).
Правий nлімфатичний стовбур (truncus subclavius dexter) впадає у праву nлімфатичну протоку (ductus lymphaticus dexter) або в одну із nвен, що утворюють правий венозний кут (angulus venosus dexter).
Лівий nпідключичний стовбур (truncus subclavius sinister) впадає у шийну nчастину грудної протоки (pars cervicalis ductus thoracici) або в одну із вен, що утворює лівий nвенозний кут (angulus venosus sinister).
Плечове сплетення
(plexus brachialis)
За В. М. Шовкуненком, існує два основних nтипи плечового сплетення: магістральний, з малою кількістю нервових зв’язків nміж головними нервовими стовбурами (найчастіше nу гіперстеніків), і розсипний, що має схильність до численного nрозщеплення основних нервових стовбурів (частіше в астеніків). У дитячому віці плечове nсплетення займає порівняно велику площу, а його основні стовбури більш nнахилені. М. І. Пирогов вважав, що головним nорієнтиром для знаходження великих nартеріальних стовбурів кінцівок є nтопографія фасціальної піхви судинно-нервового nпучка.
Для проекції судинно-нервового пучка в nпахвовій ямці орієнтуються на лінію, що з’єднує середину ключиці з початком sulcus bicipitalis medialis. Тут nнайбільш поверхнево залягає пахвова вена, глибше — пахвова артерія, а ще глибше — променевий нерв. nВсередину від артерії розташований ліктьовий нерв, а назовні — серединний нерв.
Нерви, які відходять від плечового nсплетення, поділяють на надключичну та підключичну частини.
Надключична частина. Дорсальний nнерв лопатки (п. dorsalis scapulae) (С5) йде nназад і донизу вздовж присереднього краю лопатки, іннервує м’яз — підіймач nлопатки і ромбоподібні м’язи. Довгий грудний нерв (п. thoracicus lon–gus) (Co —C8) nтягнеться по зовнішній поверхні переднього зубчастого м’яза, який і іннервує. Надлопатковий nнерв (я. suprascapular) (С5 — С7) прямує nдорсально в супроводі однойменних артерії і вени. Далі проходить через incisura scapulae й nіннервує над- і підостьові м’язи. Підключичний нерв (и. subclavius) (C5) nтягнеться до однойменного м’яза. Підлопатковий нерв (п. subscapularis) (С5 —С7) nпроходить дорсально кількома гілками, іннервує однойменний і великий круглий nм’язи і найширший м’яз спини.
Присередній і бічний грудні нерви n(пп. pectoralis medialis et lateralis) іннер-вують nвеликий і малий грудні м’язи.
Плечове сплетення (plexus nbrachialis) утворене передніми гілками чотирьох нижніх шийних нервів і більшою nчастиною передньої гілки І грудного нерва і лежить на глибоких м’язах шиї.
Плечове сплетення (plexus nbrachialis) має:
– корінці (radices);
– стовбури (trunci);
– передні та задні розгалуження (divisiones anteriores et posteriores);
– пучки (fasciculi).
Плечове сплетення nскладається з:
– надключичної частини (pars supraclavicularis);
– підключичної частини n(pars infraclavicularis).
Надключична nчастина плечового сплетення (pars supraclavicularis plexus ncervicalis) розміщена у міждрабинчастому просторі шиї і в глибині великої nнадключичної ямки (fossa supraclavicularis major).До її складу входять:
– верхній стовбур (truncus nsuperior), який утворений передніми гілками IV-VI шийних нервів;
– середній стовбур (truncus nmedius), який утворений передньою гілкою VII шийного нерва;
– нижній стовбур (truncus ninferior), який утворений передніми гілками VIII шийного нерва та I грудного nнерва.
Від стовбурів відходять:
– передні розгалуження нервових волокон (divisiones anteriores nneurofibrarum), які входять до тих гілок плечового сплетення, що іннервують:
– м’язи–згиначі верхньої nкінцівки (musculi flexores membri superioris);
– задні nрозгалуження (divisiones posteriores neurofibrarum), що іннервують:
– м’язи–розгиначі верхньої nкінцівки (mm. extensores membri superioris).
Надключична частина плечового сплетення (pars nsupraclavicularis plexus cervicalis) має такі nкороткі nгілки, які йдуть:
1) до м’язів спини:
– дорсальний нерв лопатки n(n. dorsalis scapulae), що іннервує:
– м’яз–підіймач лопатки (m. nlevator scapulae);
– ромбоподібні м’язи (mm. nrhomboidei);
– грудо–спинний нерв (n. nthoracodorsalis), що іннервує:
– найширший м’яз спини (m. nlatissimus dorsi).
2) до м’язів грудної клітки:
– підключичний нерв (n. nsubclavius), що іннервує:
– однойменний м’яз (m. nsubclavius);
– довгий грудний нерв (n. nthoracicus longus), що іннервує:
– передній зубчастий м’яз n(m. serratus anterior);
– бічний грудний нерв (n. npectoralis lateralis) та присередній грудний нерв (n. npectoralis medialis) іннервують:
– великий та малий грудні nм’язи (mm. pectorales major et minor);
3) до м’язів грудного поясу:
– надлопатковий нерв (n. nsuprascapularis), що іннервує:
– надостьовий та підостьовий nм’язи (mm. supraspinatus et infraspinatus);
– підлопаткові нерви (nn. subscapulares), що іннервують:
– підлопатковий м’яз (m. nsubscapularis);
– великий круглий м’яз (m. nteres major);
– пахвовий нерв (n. axillaris), який відходить від заднього nпучка підключичної частини та розгалужується на:
– м’язові гілки (rr. musculares), які іннервують:
– дельтоподібний м’яз (m. ndeltoideus);
– малий круглий м’яз (m. nteres minor);
– верхній бічний шкірний нерв плеча (n. cutaneus brachii nlateralis superior), який є чутливий та іннервує:
– шкіру дельтоподібної nділянки (cutis regionis deltoideae).
Знання топографії судин, а також співвідношення їх з nнервами має велике практичне значення в судинній хірургії та ангіоневрології.
Пахвова артерія (a. axillaris) є nбезпосереднім продовженням підключичної артерії і, простягнувшись від верхнього nкраю І ребра до нижнього краю великого грудного м’яза, проходить у глибині nпахвової ямки.
Пахвова артерія (a. axillaris) міститься nв складі судинно-нервового пучка пахвової порожнини і розташована позаду nпахвової вени і попереду променевого нерва. Численні бічні гілки артерії можна nрозподілити відповідно до ділянок трикутників передньої стінки пахвової nпорожнини.
У межах ключнчно-грудного трикутника nвідходять дві артерії: верхня грудна (a. thoracica superior), що nпостачає кров’ю передні відділи двох верхніх міжребрових проміжків і ребер, і nгрудо-надплечова (a. thoracoacromial), яка дає nгілки до плечового суглоба, надплечового відростка, ключиці, грудних і nдельтоподібного м’язів. У ділянці грудного трикутника відгалужується бічна nгрудна артерія (a. thoracica lateralis), що nживить кров’ю передній зубчастий м’яз, молочну залозу (rr. mammarii lateralcs) і nклітковину fossae axillaris.
У ділянці підгрудного трикутника nпочинається підлопаткова артерія та дві (передня й задня) артерії, які огинають nплече.
Пахвовий nнерв (n. axillaris) виходить через чотиристоронній отвір (foramequadrilaterum) разом з задньою артерією, що огинає плече (a. circumflexa humeri nposterior),на тильну поверхню лопатки.
Довгі гілки плечового сплетення, їх хід, топографія і nрозподіл на плечі, передпліччі і кисті.
Підключична nчастина (pars infraclavicularis) плечового сплетення, його стовбури nрозташовані нижче рівня ключиці і охоплюють з трьох сторін пахвову nартерію та поділяється на:
– присередній пучок (fasciculus medialis);
– бічний пучок (fasciculus nlateralis);
– задній пучок (fasciculus posterior).
Від присереднього пучка n(fasciculus medialis) відходять такі довгі nгілки:
– присередній шкірний нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis), що nіннервує:
– шкіру передньоприсередньої nповерхні плеча (cutis faciei anteriomedialis brachii);
– присередній шкірний нерв nпередпліччя (n. cutaneus antebrachii medialis), що іде на передпліччя, nде іннервує:
– шкіру передньої та nприсередньої поверхні передпліччя (cutis faciei brachii anterioris et medialis n) і має:
– передню гілку (r. anterior);
– задню гілку (r. posterior);
– ліктьовий нерв (n. ulnaris), що проходить у nприсередній двоголовій борозні (sulcus bicipitalis medialis), пронизує nприсередню міжм’язову перегородку плеча (septum intermusculare brachii nmediale), огинає ззаду присередній надвиросток плеча (epicondylus medialis), nзалягає поверхнево під шкірою і на плечі (brachium) не розгалужується, потім nпрямує на передпліччя (antebrachium), де лягає в ліктьову борозну (sulcus nulnaris).
На передпліччі n(antebrachium) ліктьовий нерв (n. nulnaris) іннервує:
– ліктьовий м’яз–згинач nзап’ястка (m. flexor carpi ulnaris);
– присередню частину nглибокого м’яза–згинача пальців (pars medialis musculi flexoris digitorum nprofundi) і поділяється на:
– тильну гілку ліктьового нерва (r. Dorsalis nervi nulnaris);
– долонну гілку ліктьового нерва (r. Palmaris nervi ulnaris).
Долонна гілка ліктьового nнерва (r. palmaris nervi ulnaris) іннервує:
– всі м’язи підвищення V nпальця (musculi eminentiae hypothenaris);
– всі міжкісткові м’язи n(musculi interossei);
– ІІІ–ІV червоподібні м’язи (musculi nlumbricales [ІІІ–ІV]);
– привідний м’яз великого nпальця (m. adductor pollicis);
– глибоку головку короткого nм’яза–згинача великого пальця (caput profundum musculi flexoris pollicis nbrevis);
– шкіру підвищення мізинця n(cutis eminentiae hypothenaris);
– долонну поверхню V пальця n(facies palmaris digiti quinti [V]);
– присередню поверхню ІV nпальця (facies medialis digiti quarti [ІV]).
Долонна гілка ліктьового nнерва (r. palmaris nervi ulnaris) поділяється на:
– поверхневу гілку n(ramus superficialis);
– глибоку гілку n(ramus profundus).
Поверхнева nгілка ліктьового нерва (ramus superficialis nervi ulnaris) переходить у спільні долонні пальцеві нерви n(nn. digitales palmares communes), nякі поділяються в свою чергу на два власні nдолонні пальцеві нерви (nn. digitales palmares proprii).
Глибока nгілка ліктьового нерва (ramus profundus nervi ulnaris) іннервує:
– більшість м’язів nгіпотенара (musculi hypothenaris);
– середню групу м’язів кисті n(musculi manus medii);
– деякі м’язи тенара n(musculi thenaris).
Тильна гілка ліктьового nнерва (r. dorsalis nervi ulnaris) поділяється на тильні пальцеві нерви (nn. digitales dorsales), nякі іннервують шкіру:
– мізинця (digitus minimus);
– перстневого пальця; nбезіменного пальця (digitus anularis);
– ліктьової сторони середнього nпальця (pars ulnaris digiti medii).
Від присереднього пучка та бічного nпучка (fasciculus medialis et fasciculus lateralis) відходить cерединний nнерв (n. medianus), який починається:
– присереднім корінцем nсерединного нерва (radix medialis nervi mediani);
– і бічним корінцем nсерединного нерва (radix lateralis nervi mediani).
Ці корінці, з’єднуючись в nодин стовбур нижче пахвової артерії, у складі судинно–нервового пучка плеча, nпроходять в присередній двоголовій борозні (sulcus bicipitalis medialis) та nпроходять через середину ліктьової ямки (fossa cubitalis), пронизують круглий nм’яз–привертач (m. pronator teres) і лягають в серединну борозну передпліччя n(sulcus medianus antebrachii).
На плечі серединний нерв (n. medianus) не nрозгалужується.
На передпліччі від cерединного nнерва (n. medianus) відходять передній міжкістковий нерв nпередпліччя (n. ninterosseus antebrachii anterior), який іннервує:
– глибокі м’язи nпереднього відділу передпліччя (musculi profundi compartimentі antebrachii nanterioris).
Крім того, від серединного nнерва (n. medianus) відходять:
– м’язові гілки (rami musculares) до всіх м’язів переднього nвідділу передпліччя (musculi profundi compartimenti antebrachii nanterioris), крім тих, що іннервуються ліктьовим нервом (n. ulnaris);
– долонна гілка (r. Palmaris), яка іннервує шкіру долонної поверхні кисті з променевого боку.
Кінцевим розгалуженням nсерединного нерва на рівні дистального краю тримача м’язів–згиначів є спільні nдолонні пальцеві нерви (nn. digitales palmares communes), nякі розгалужуються на власні nдолонні пальцеві нерви (nn. digitales npalmares proprii), що іннервують:
– шкіру середини долоні;
– шкіру підвищення великого nпальця;
– шкіру долонної поверхні nІ–ІІІ і бічної поверхні ІV пальців кисті.
Серединний нерв (n. medianus) іннервує:
– м’язи підвищення великого nпальця (крім привідного м’яза великого пальця і глибокої головки короткого nм’яза–згинача великого пальця);
– І–ІІ червоподібні м’язи n(mm. lumbricales [І–ІІ]).
Від бічного пучка n(fasciculus lateralis) відходить:
– м’язово–шкірний нерв (n. musculocutaneus), який пронизує nдзьобо–плечовий м’яз (m. coracobrachialis) та іннервує:
– дзьобо–плечовий м’яз (m. ncoracobrachialis);
– двоголовий м’яз плеча (m. nbiceps brachii);
– плечовий м’яз (m. nbrachialis).
М’язово–шкірний нерв (n. musculocutaneus) виходить з–під нижньо–бічного nкраю двоголового м’яза плеча у вигляді бічного шкірного нерва передпліччя (n. cutaneus antebrachii lateralis), nякий іннервує:
– шкіру бічної поверхні nпередпліччя.
Із заднього пучка (fasciculus posterior) відходить:
– довга гілка – променевий nнерв (n. radialis);
– коротка гілка – пахвовий nнерв (n. axillaris).
Променевий nнерв (n. radialis) проходить в каналі променевого нерва (canalis nervi nradialis) та іннервує усі м’язи задньої групи плеча і шкіру над ними.
Виходячи на передпліччя, nпроменевий нерв (n. radialis) іннервує:
– усі глибокі та поверхневі nм’язи задньої групи передпліччя і шкіру над ними;
– м’язи бічної частини (pars nlateralis) заднього відділу передпліччя (compartimentum antebrachii posterius) n– плечо–променевий м’яз (m. brachioradialis) та довгий променевий м’яз–розгинач nзап’ястка (m. extensor carpi radialis longus).
Променевий нерв віддає такі nгілки:
– м’язові гілки (rr. nmusculares), які іннервують усі задні м’язи плеча;
– задній шкірний нерв плеча n(n. cutaneus brachii posterior), який іннервує шкіру задньої поверхні плеча;
– нижній бічний шкірний нерв плеча n(n. cutaneus brachii lateralis inferior), який іннервує шкіру бічної поверхні nплеча нижче дельтоподібної ділянки;
– задній шкірний нерв передпліччя n(n. cutaneus antebrachii posterior), який іннервує шкіру задньої поверхні nпередпліччя;
– глибоку гілку (r. profundus), що розгалужується на м’язові гілки, які іннервують nусі задні м’язи передпліччя, та короткий променевий м’яз–розгинач зап’ястка (m. nextensor carpi radialis brevis).
Від глибокої гілки nпроменевого нерва (r. Profundus nervi radialis) відходить задній міжкістковий нерв nпередпліччя (n. interosseus antebrachii posterior), який іннервує:
– міжкісткову перетинку nпередпліччя (membrana interossea antebrachii);
– кістки передпліччя (ossa nantebrachii);
– міжзап’ясткові суглоби nкисті (articulationes intercarpales); зап’ясткові суглоби кисті (articulationes ncarpi);
– п’ястково–фалангові nсуглоби кисті (articulationes metacarpophalangeae);
– поверхневу гілку (r. superficialis), що на тилі кисті поділяється на п’ять тильних пальцевих нервів (nn. digitales ndorsales), які іннервують шкіру тильних поверхонь проксимальних фаланг перших nдвох пальців з обох боків та середнього пальця з променевого боку. Від nповерхневої гілки також відходить ліктьова nсполучна гілка (r. communicans ulnaris).
Оскільки nплечове сплетення утворене передніми гілками чотирьох нижніх шийних СV –CVIII і nгрудним Th, спинномозковими нервами і вони містять nчутливі, рухові і трофічні (вазомоторні) волокна, тому ураження їх викликає nрозлади чутливості, яке приводить до парезів, паралічів окремих м’язів. Так, nпри ураженні променевого нерва, який ще називають “заднім нервом верхньої nкінцівки” спостерігається звисаюча кисть, неможливість розгинання у ліктьовому, nпроменево-зап’ястковому суглобі, порушення чутливості на тильній поверхні І, nІІ, ІІІ пальців.
При ураженні ліктьового нерва втрачається долонне згинання nкисті IV і V пальців, nпроведення великого пальця. Кисть має вигляд “кігтистої лапи”. На ліктьовій поверхні кисті спостерігаються чутливі розлади. nУшкодження серединного нерва супроводжується втратою чутливості шкіри І, ІІ, nІІІ і частини IV пальців. Ураження м’язовошкірного нерва супроводжується розладом чутливості nна передпліччі з латеральної сторони.
Клінічна nанатомія плечового сплетення
Плечове сплетення (plexus brachialis) формується з передніх гілок C5 Th1 спинномозкових нервів.
Спинномозкові нерви, з яких формується плечове сплетення , покидають nхребетний канал через відповідні міжхребцеві отвори, проходячи між передніми і nзадніми міждрабинчатими м’язами. Передні гілки спинномозкових нервів, nз’єднуючись між собою, спочатку утворюють 3 стовбури n(первинних пучків) плечового сплетення, складових його надключичної частини, кожен з яких nза допомогою білих сполучних гілок з’єднаних із середніми або нижніми шийними nвегетативними вузлами.
1. Верхній стовбур виникає в результаті з’єднання передніх гілок C5 і С6 спинномозкових нервів.
2. Середній стовбур є продовженням передньої гілки С7 спинномозкового nнерва.
3. Нижній стовбур складається з передніх гілок С8, Th1 і Th2 nспинномозкових нервів.
Стовбури плечового сплетення спускаються між передніми і nсередніми драбинчитими м’язами вище і позаду підключичної артерії і переходять nв підключичну частину плечового сплетення, що розташовується в зоні nпідключичної і пахвової ямок.
На nпідключичному рівні кожен із стовбурів n(первинні пучки) плечового сплетення поділяється на передню і задню гілки, з nяких утворюються 3 пучка (вторинні пучки), складових підключичну частина nплечового сплетення і отримали назви в залежності від їх розташування nвідносно пахвової артерії (a. axillaris) , яку вони оточують.
1. Задній пучок утворюється шляхом злиття всіх трьох задніх гілок nстовбурів надключичної частини сплетення. Від нього починаються пахвовий і променевої нерви.
2. Латеральний пучок складають з’єднання передніх гілок nверхнього і частково середнього стовбурів (C5 C6 І; C7). Від цього nпучка беруть початок шкірно-м’язовий nнерв і частина (зовнішня ніжка – C7) серединного nнерва.
3. Медіальний пучок є продовженням передньої гілки нижнього первинного nпучка; з нього утворюються ліктьовий нерв, nшкірні медіальні нерви плеча та передпліччя, а також частина серединного нерва (внутрішня ніжка – С8), nяка з’єднується з зовнішньою ніжкою (попереду пахвової артерії), разом вони nутворюють єдиний стовбур серединного нерва.
Формовані в плечовому сплетенні нерви відносяться до нервів nшиї, плечового пояса і верхніх кінцівок.
Нерви шиї. В іннервації шиї беруть участь короткі м’язові nгілки (rr. musculares), що іннервують глибокі м’язи: міжпоперечні nм’язи (тт. intertrasversarif); довгий м’яз шиї (т. longus colli), нахиляє голову nу свій бік, а при скороченні обох м’язів – нахиляє її вперед; передні, середні nі задні драбинчасті м’язи (тт. scaleni anterior, medius, posterior), які при фіксованій грудній клітці нахиляють в свою сторону nшийний відділ хребта, а при двосторонньому скороченні нахиляють його вперед; nякщо ж фіксована шия, то драбинчасті м’язи, скорочуючись, піднімають I і II ребра.
Нерви плечового пояса. Нерви плечового пояса nпочинаються від надключичної частини плечового сплетення і є по функції в nосновному руховими.
1. Підключичної нерв (п. subclavius, С5-С6) іннервує підключичну м’яз (т. subclavius), який при скороченні зміщує nключицю вниз і медіально.
2. nПередні грудні нерви (пп. thoracales anteriores, C5-Th1) іннервують nвеликий і малий грудні м’язи (тт. pectorales major et minor). Скорочення першого з них викликає приведення і обертання nплеча всередину, скорочення другого – зсув лопатки вперед і вниз.
3. nНадлопаточний нерв (п. suprascapularis, С5-С6) іннервує nнадосную і подосную м’язи (т. supraspinatus et т. infraspinatus), перша сприяє
відведенню плеча, друга – обертає його назовні. Чутливі гілки nцього нерва іннервують плечовий суглоб.
4. Підлопаткові нерви (пп. subscapularis, C5-C7) іннервують підлопаточний м’яз n(т. subscapularis), що обертає плече всередину, і великий круглий м’яз (т. teres major), які обертають плече всередину (пронація), відводять його nназад і приводять до тулуба.
5. nЗадні нерви грудної клітки (nn, thoracales nposteriores): тильний нерв лопатки (п. dorsalis scapulae) і довгий нерв nгрудної клітки (п. thoracalis nlongus, C5-C7) іннервують м’язи, скорочення яких забезпечує рухливість nлопатки (т. levator scapulae , т. rhomboideus, m. serratus anterior). Остання з них сприяє підняттю верхньої кінцівки вище nгоризонтального рівня. Поразка задніх нервів грудної клітки веде до асиметрії nлопаток. При рухах у плечовому суглобі характерні рухи лопатки на боці nураження.
6. Грудоспинний нерв (п. thoraco dorsalis, С7-С8)
іннервує nнайширший м’яз спини (т. latissimus dorsi), який приводить nплече до тулуба, тягне його назад, до середньої лінії і обертає всередину.
Нерви верхньої кінцівки. Нерви верхньої кінцівки формуються з nвторинних пучків плечового сплетення . З заднього подовжнього пучка формуються nпахвовий і променевий нерви, із зовнішнього вторинного пучка – шкірно-м’язовий nнерв і зовнішня ніжка серединного нерва; із вторинного внутрішнього пучка – nліктьовий нерв, внутрішня ніжка серединного нерва і медіальні шкірні нерви nплеча та передпліччя.
1. Пахвовий нерв (п. axillaris, C5-C7) – змішаний; nіннервує дельтоподібний м’яз (т. deltoideus), який при скороченні відводить nплече до горизонтального рівня і відтягує його назад або вперед, а також малий nкруглий м’яз (т. teres nminor), що обертає плече назовні.
Чутлива гілка пахвового нерва – верхній зовнішній шкірний nнерв плеча (п. cutaneus nbrachii lateralis superior) – іннервує nшкіру над дельтоподібним м’язом, а також шкіру зовнішньої і частково задньої nповерхні верхньої частини плеча .
При ураженні пахвового нерва верхня кінцівка висить, як nбатіг, відведення плеча в бік вперед або назад виявляється неможливим.
2. nПроменевий нерв n(п. radialis, С7 частково С6, С8, Th1) – змішаний; але nпереважно руховий, іннервує головним чином м’язи-розгиначі передпліччя – nтриголовий м’яз плеча (т. triceps brachii) і ліктьовий м’яз (т. anconens), розгиначі кисті і пальців – довгий і короткий променеві розгиначі зап’ястя (тт. extensor carpi radialis longus et nbrevis) і розгинач пальців (т. extensor digitorum), супінатор передпліччя (т. supinator), променевий м’яз (т. brachioradialis), який бере участь у згинанні і пронації передпліччя, а також nм’язи, які відводять великий палець кисті (тт. abductor pollicis longus et brevis), короткий і nдовгий розгиначі великого пальця (тт. extensor pollicis brevis et longus), розгинач nвказівного пальця (т. extensor nindicis).
Чутливі волокна nпроменевого нерва складають задню шкірну гілку плеча (п. cutaneus brachii posteriores), що забезпечує чутливість задньої поверхні плеча; нижній nлатеральний шкірний нерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis inferior), іннервують nшкіру нижньої зовнішньої частини плеча, і задній шкірний нерв передпліччя ( п. cutaneus antebrachii posterior), що визначає чутливість задньої поверхні передпліччя, а також nповерхнева гілка (ramus superficialis), що бере участь в іннервації тильної поверхні кисті, а також задньої nповерхні I, II і половини III пальців.
Характерною ознакою ураження променевого нерва є звисаюча nкисть, що знаходиться в положенні пронації (рис. 8.6). Через парес або параліч nвідповідних м’язів розгинання кисті, пальців і великого пальця, а також nсупінація кисті при розігнотому передпліччя виявляються неможливі; nкарпорадіальний рефлекс знижений або не викликається. У разі високого ураження nпроменевого нерва порушено і розгинання передпліччя через параліч триголового nм’яза плеча, при цьому не викликається сухожильний рефлекс з триголового м’яза nплеча.
Якщо прикласти долоні одна до одної, а потім спробувати nрозвести їх, то на боці ураження променевого нерва пальці не розгинаються, ковзаючи nпо долонній поверхні здорової кисті (мал. 8.7).
Променевий нерв дуже вразливий, по частоті травматичних nуражень він займає перше місце серед всіх периферичних нервів. Особливо часто nпошкодження променевого нерва відбувається при переломах nплеча. Нерідко причиною поразки променевого нерва виявляються також інфекції nабо інтоксикації, в тому числі хронічна інтоксикація алкоголем.
3. М’язово-шкірний нерв (п. musculocutaneus, С5-С6)
– Змішаний; nрухові волокна іннервують двоголовий м’яз плеча (т. biceps brachii), згинання nверхньої кінцівки в ліктьовому суглобі і супінацію зігнутого передпліччя, а nтакож плечовий м’яз (т. brachialis) y бере участь у nзгинанні передпліччя, і дзьобоплечевой м’яз (т. coracobrachialis А л який сприяє підняттю плеча до переду.
Чутливі волокна м’язово-шкірного нерва формують його гілку – nзовнішній шкірний нерв передпліччя (п. cutaneus antebrachii lateralis), що забезпечує чутливість шкіри променевої сторони передпліччя nдо підвишення великого пальця.
При ураженні м’язово-шкірного нерва порушується згинання nпередпліччя. Це виявляється особливо чітко при супінованому передпліччі Тому, nщо згинання пронованог передпліччя можливо за рахунок плече-променевого м’яза (т. brachioradialis), який інервується променевим нервом. Характерно nтакож випадіння сухожильного рефлексу з двоголового м’яза плеча, підняття плеча nдо переду. Розлад чутливості може бути виявлено на зовнішній стороні nпередпліччя (мал. 8.4).
4. nСерединний нерв (п. medianus) – змішаний; формується з nчастини волокон медіального і латерального пучків плечового сплетення. На рівні nплеча серединний нерв гілок не дає. Відходять від нього на передпліччі й кисті nм’язові гілки (rami musculares) іннервують круглий пронатор (т. pronator teres), який пронує передпліччя і сприяє його згинанню. Променевий nзгинач зап’ястя (т. flexor carpi radialis) поряд зі згинанням зап’ястя nвідводить кисть в променеву сторону і бере участь у згинанні передпліччя. nДовгий долонний м’яз (т. palmaris longus) натягує долонний апоневроз і бере участь у згинанні кисті та nпередпліччя. Поверхневий згинач пальців (т. digitorum superficialis) згинає середні фаланги II-V пальців, бере участь у згинанні nкисті. У верхній третині передпліччя від серединного нерва відходить долонна nгілка серединного нерва (ramus palmaris п. medianus). Вона проходить попереду nміжкісткової перегородки між довгим згиначем великого пальця і глибоким nзгиначем пальців і іннервує довгий згинач великого пальця (т. flexor pollicis longus), нігтьову фалангу великого пальця; частину глибокого згинача nпальців (т. flexor digitorum profundus), згинає нігтьові та середні фаланги II–III пальців і nкисть; квадратний пронатор (т. pronator quadratus), як пронує передпліччя і кисть.
На рівні зап’ястка серединний нерв ділиться на 3 загальних nдолонних пальцевих нерва (пп. digitaks palmares communes) і відходять від них власні долонні пальцеві нерви (пп. digitaks palmares proprii). Вони іннервують короткий nм’яз, що відводить великий палець (т. abductor pollicis brevis) , м’яз, який протиставляє великий nпалець кисті (т. opponens policis), короткий nзгинач великого пальця (т. flexor pollicis brevis) та I-11 червеподібні м’язи (mm. lumbricales).
Чутливі волокна серединного нерва іннервують шкіру в області променево-зап’ясткового nсуглоба (передню його поверхню), підвищення великого пальця (тенара), I, ІІ, III пальців і nпроменевої боку IV пальця, а також тильної nповерхні середньої та дистальної фаланг II і III пальців (рис. 8.5).
Для ураження серединного нерва характерне порушення nможливості протиставлення великого пальця іншим, при цьому м’язи підвищення nвеликого пальця з часом атрофуються. Великий палець в таких випадках nвиявляється в одній площині з іншими. У підсумку долоня набуває типову для nураження серединного нерва форму, відому як «мавп’яча кисть» (рис. 8.8а). Якщо nсерединний нерв уражений на рівні плеча, виникає розлад всіх функцій, що nзалежать від його стану.
Для виявлення порушених функцій серединного нерва можуть бути nпроведені наступні тести: а) при спробі стиснути кисть в кулак I, II і частково III пальці залишаються розігнутими (рис. n8.86); якщо долоня притиснута до столу, то рух нігтем вказівного пальця не nвдаються; в) для утримання смужки паперу між великим і вказівним пальцями через nнеможливість згинання великого пальця хворий не приводить випрямлений великий nпалець до вказівного – тест великого пальця.
У зв’язку з тим nщо у складі серединного нерва є велика кількість вегетативних волокон, при його nураженні зазвичай бувають вираженими трофічні порушення і частіше, ніж при nураженні будь-якого іншого нерва, розвивається каузалгія, що виявляється у nформі різкої, пекучої, розлитої болі.
5. Ліктьовий нерв (п. ulnaris, C8-Th1) n– змішаний; починається він у пахвовій nямці від медіального пучка плечового сплетення, спускається паралельно nпахвовій, а потім плечової артерії і прямує до внутрішнього виростка плечової nкістки і на рівні дистальної частини плеча проходить по борозні ліктьового nнерва (sulcus nervi ulnaris). У верхній nтретині передпліччя від ліктьового нерва відходять гілки до наступних м’язів: nліктьовий згинач кисті (т. flexor carpi ulnaris), згинає і nприводить кисть; медіальної частини глибокого згинача пальців (т. flexor digitorum profundus), згинає нігтьові фаланги IV і V пальців. У середній третині nпередпліччя від ліктьового нерва відходить шкірна долонна гілка (ramus cutaneus palmaris), яка інервує шкіру медіальної сторони долоні в області nпідвищення мізинця (гіпотенара).
На границі між середньою і нижньою третиною передпліччя від ліктьового nнерва відокремлюються тильна гілка кисті (ramus dorsalis manus) і долонна nгілка кисті (ramus volaris manus). Перша з цих гілок чутлива, nвона виходить на тил кисті, де розгалужується на тильні нерви пальців (пп . digitales dorsales), які закінчуються в шкірі тильної поверхні V і IV пальців і ліктьового боку III пальця, при цьому нерв V пальця досягає його нігтьової nфаланги, а інші доходять тільки до середніх фаланг. Друга гілка – змішана; nрухова її частина направляється на долонну поверхню кисті і на рівні nгороховидной кістки ділиться на поверхневу і глибоку гілки. Поверхнева гілка nіннервує короткий долонний м’яз, яка підтягує шкіру до долонного апоневроза, nнадалі вона ділиться на загальні і власні долонні пальцеві нерви (пп. digitales palmares communes et proprii). Загальний nпальцевий нерв іннервує долонну поверхню IV пальця і nмедіальну сторону його середньої і кінцевої фаланг, а також тильну сторону nнігтьової фаланги V пальця. Глибока гілка проникає вглиб долоні, направляється nдо променевої сторони кисті і іннервує наступні м’язи: м’яз, що приводить nвеликий палець (т. adductor policis), до V пальця (т. abductor
digiti minim f), згинає основну фалангу V nпальця, м’яз, протиставляє V палець (т. opponens digiti minimi) – він приводить nмізинець до серединної лінії кисті і протиставляє його; глибока головка nкороткого згинача великого пальця (т. flexor pollicis brevis); червоподібні nм’язи (тт. lumbricales), м’язи згиначі основи і nрозгиначі середньої і нігтьової фаланг II і IV пальців;
долонні і nтильні міжкісткові м’язи (тт. interossei palmales et dorsales), згинають основні фаланги і одночасно розгинають інші фаланги II-V пальців, а також відводять II і IV пальці від середнього n(III) пальця і приводять II, IV і V пальці до середнього.
Чутливі волокна ліктьового нерва іннервують шкіру ліктьового nкраю кисті, тильної поверхні V і частково IV пальців і долонної поверхні V, IV і частково III пальців (рис. 8.4, 8.5).
У випадках ураження ліктьового нерва внаслідок розвитку nатрофії міжкісткових м’язів, а також перерозгинання основи і згинання інших nфаланг пальців формується кігтеподібна кисть, що нагадує пташину лапу (мал. n8.9а).
Для виявлення ознак ураження ліктьового нерва можуть бути nпроведені наступні тести: а) при спробі стиснути кисть в кулак V, IV і частково III пальці nзгинаються недостатньо (рис. 8.96), б) не вдаються руху нігтем мізинця при nщільно притиснутою до столу долоні; в) якщо долоня лежить на столі, то nрозведення і зближення пальців не вдаються; г) хворий не може утримати смужку паперу nміж вказівним і випрямленою великим пальцями. Для утримання її хворому потрібно nрізко зігнути кінцеву фалангу великого пальця (рис. 8.10).
6. Шкірний внутрішній нерв плеча (п. cutaneus nbrachii medialis, C8-Th1 – чутливий, відходить від nмедіального пучка плечового сплетення, на рівні пахвової ямки має зв’язки з nзовнішніми шкірними гілками (rr. cutani nlaterales) II і III грудних нервів (пп. thoracales) і іннервує nшкіру медіальної поверхні плеча до ліктьового суглоба (рис. 8.4).
У правій кисті притиснення смужки паперу можливо тільки nвипрямленим великим пальцем за рахунок його привідного м’яза, який інервується nліктьовим нервом (ознака ураження серединного нерва). Зліва притиснення смужки nпаперу здійснюється за рахунок інервуючим серединним нервом довгого м’язи, nзгинача великого пальця (ознака ураження ліктьового нерва).
7. nШкірний внутрішній нерв nпередпліччя (п. сиtaneus аntebracheum medialis, С8-7Н2) – чутливий, відходить від медіального пучка плечового nсплетення, в пахвовій ямці розташовується поруч з ліктьовим нервом, спускається nпо плечу в медіальній борозні його двоголового м’яза, іннервує шкіру nвнутрішньої поверхні передпліччя (мал. 8.4).
Синдроми ураження плечового сплетення . Поряд з ізольованим ураженням nокремих нервів, що виходять з плечового сплетення, можливо поразка самого nсплетення. Поразка сплетення називається плексопатія.
Етіологічними чинниками поразки плечового сплетення є nвогнепальні поранення над- і підключичної областей, перелом ключиці, I ребра, nперіостити I ребра, вивих плечового суглоба. Іноді сплетення уражається внаслідок його перерозтягнення, nпри швидкому і сильному відведення руки назад. Пошкодження сплетення можливо nтакож в положенні, коли голова повернута в протилежний бік, а рука закладена за nголову. Плечова плексопатія може спостерігатися у новонароджених у зв’язку з nтравматичним ураженням під час ускладнених пологів. Поразка плечового nсплетення може бути обумовлена і nносінням тягарів на плечах, на спині, особливо при загальній інтоксикації nалкоголем, свинцем та ін причиною здавлення сплетення можуть бути аневризма nпідключичної артерії, додаткові шийні ребра, гематоми, абсцеси і пухлини над- і nпідключичної області.
Тотальна плечова плексопатія веде до nмлявого паралічу всіх м’язів плечового пояса і верхньої кінцівки, при цьому nможе зберігатися тільки здатність піднімати плечовий пояс за рахунок збереженої nфункції трапецієподібного м’яза, який інервується додатковим черепним нервом і nзадніми гілками шийних і грудних нервів.
Відповідно до анатомічної будови плечового сплетення розрізняються синдроми ураження його nстовбурів (первинних пучків) і пучків (вторинних пучків).
Синдроми ураження стовбурів (первинних пучків) плечового nсплетення виникають при ураженні у nнадключичній його частині, при цьому можна виділити синдроми ураження nверхнього, середнього і нижнього стовбурів.
I. Синдром ураження верхнього стовбура плечового сплетення (так звана верхня плечова плексопатія Ерба- nДюшенна) виникає при ураженні (частіше травматичному) передніх гілок V і VI шийних nспинномозкових нервів або частини сплетення, в якій ці нерви з’єднуються, nутворюючи після проходження між драбинчитими м’язами верхнього стовбура. Це nмісце розташоване на 2-4 см вище ключиці, приблизно на ширину пальця позаду nвід грудино – ключично-соскоподібного м’яза і називається надключичній точкою Ерба.
Верхня плечова плексопатія Ерба-Дюшенна характеризується nпоєднанням ознак ураження пахвового нерва, довгого грудного нерва, передніх nгрудних нервів, підлопаткових нервів, тильного нерва лопатки, м’язово- шкірного nі частини променевого нерва. Характерні параліч м’язів надпліччя і nпроксимальних відділів верхніх кінцівок (дельтоподібного, двоголового, nплечового, плечепроменевого м’язів і супінатора), порушення відведення плеча, nзгинання та супінація передпліччя. У результаті верхня кінцівка звисає як nбатіг, наведена і пронована, хворий не може підняти верхню кінцівку, піднести nїї кисть до рота. Якщо пасивно супінувати верхню кінцівку, то вона негайно nзнову повернеться всередину. Не викликається рефлекс з двоголового м’яза і nпроменевозап’ястний (карпорадіальний) рефлекс, при цьому зазвичай виникає nгипалгезія по корінцевому типу на зовнішній стороні плеча та передпліччя в зоні nдерматомів C v–C VI. При пальпації виявляється болючість nв області надключичної точки Ерба. Через кілька тижнів після поразки nсплетення з’являється наростаюча nгіпотрофія паралізованих м’язів.
Плечова плексопатія Ерба-Дюшенна частіше виникає при травмах, nможлива, зокрема, при падінні на витягнуту вперед руку, може бути наслідком nкомпресії сплетення при тривалому перебуванні з заведеними під голову руками. nІноді він з’являється у новонароджених при патологічних пологах.
2. nСиндром ураження середнього nстовбура плечового сплетення виникає при ураженні передньої гілки nVII шийного спинномозкового нерва. У такому випадку nхарактерні порушення розгинання плеча, кисті і пальців. Однак триголовий м’яз nплеча, розгинач великого пальця і довгий м’яз, який відводить великий палець nвиявляються ураженими не повністю, так як поряд з волокнами VII шийного спинномозкового нерва в іннервації їх беруть nучасть і волокна, які прийшли в сплетення nпо переднім гілкам V і VI шийних спинномозкових нервів. Ця обставина є nважливою ознакою при проведенні диференціальної діагностики синдрому ураження nсереднього стовбура плечового сплетення і вибірного ураження променевого нерва. nНе викликається рефлекс із сухожилля триголового м’яза і променевозап’ястковий n(карпорадіальний) рефлекс. Чутливі порушення обмежуються вузькою смугою nгіпалгезіі на тильній поверхні передпліччя і променевої частини тильній nповерхні кисті.
3. nСиндром ураження нижнього nстовбура плечового сплетення (Нижня плечова плексопатія nДежерин-Клюмпке) виникає при ураженні нервових волокон, що надходять у nсплетення з VIII шийного і I грудного спинномозкових нервів, при цьому характерні ознаки nураження ліктьового нерва і шкірних внутрішніх нервів плеча та передпліччя, а nтакож частини серединного нерва (його внутрішньої ніжки ). У зв’язку з цим при nпаралічі Дежерин-Клюмке виникає параліч або парез м’язів головним чином nдистальної частини верхньої кінцівки. Страдає переважно ліктьова частина nпередпліччя і кисті, де виявляються порушення чутливості, вазомоторні розлади. nНеможливі або утруднені розгинання і відведення великого пальця внаслідок nпарезу короткого розгинача великого пальця і м’язи, що відводять великий nпалець, які інервуються променевим нервом, так як імпульси, що йдуть до цих nм’язів, проходять через волокна, що входять до складу VIII шийного і I грудного nспинномозкових нервів і нижнього стовбура плечового сплетення . Чутливість на nверхній кінцівці порушується на медіальній стороні плеча, передпліччя і кисті. nЯкщо одночасно з ураженням плечового сплетення страдають і білі сполучні гілки, nщо йдуть до зірчатого вузла (ganglion stellatum), то можливі прояви nсиндрому Горнера (звуження зіниці, очної щілини і легкий енофтальм. На nвідміну від комбінованого паралічу серединного та ліктьового нервів функція nм’язів, які інервуються зовнішньої ніжкою серединного нерва, при синдромі nнижнього стовбура плечового сплетення nзбережена.
Параліч Дежерин-Клюмке частіше виникає внаслідок nтравматичного ураження плечового сплетення , але може бути і наслідком nздавлення його шийним ребром або пухлиною Панкоста.
Синдроми ураження пучків (вторинних пучків) плечового nсплетіння виникають при патологічних процесах і пораненнях в підключичній nобласті та в свою чергу поділяються на латеральний, медіальний і задній пучкові nсиндроми. Ці синдроми практично відповідають клініці сумісного ураження nпериферичних нервів, що формуються з відповідних пучків плечового сплетення. nСиндром латерального пучка виявляється порушенням функцій м’язово-шкірного nнерва і верхньої ніжки серединного нерва, для синдрому заднього пучка характерне nпорушення функцій пахового і променевого нерва, а синдром медіального пучка nвиражається порушенням функцій ліктьового нерва, медіальної ніжки серединного nнерва, медіальних шкірних нервів плеча і передпліччя. При ураженні двох або nтрьох (всіх) пучків плечового сплетення виникає відповідна сумація клінічних nознак, характерних для синдромів, при яких постраждалими виявляються окремі nйого пучки.
ПАТОЛОГІЯ
Найбільш частою nпричиною ураження плечового сплетення є травма, рідше інфекційний, nінфекційно-алергічний або токсичний процеси. Травматичне ураження з розривом nстовбурів плечового сплетення виникає при пораненнях шиї, іноді при витяганні nплоду з родових шляхів, при переломах ключиці або головки плечової кістки. При nтривалому носінні тяжкості на лямках, що здавлюють пахвову область, під час сну nз заведеними за голову руками, при користуванні милицями, лямками (у разі nвитягнення хребта), а також здавленні пухлиною шиї, хребта, верхівки легені, nпри аневризмі підключичної або пахвової артерії, шийних ребрах можливо nкомпресійно-ішемічне ураження плечового сплетіння. Інфекційні ураження nплечового сплетіння розвиваються при грипі, ангіні, туберкульозі, бруцельозі, nсифілісі, інфекційно-алергічне – після вакцинації та ін, інтоксикаційне – при nотруєнні окисом вуглецю, свинцем, миш’яком, алкоголем.
Ураження плечового сплетення характеризуються nпериферичним паралічем або парезом м’язів верхньої кінцівки з відсутністю або nзниженням глибоких рефлексів, периферичним типом порушення чутливості в цій же nкінцівки, больовими точками в над- і підключичної ямках (точка Ерба), nвегетативно-трофічними розладами (мармуровість шкіри, пастозність руки , nсухість шкіри або гіпергідроз, зниження шкірної температури).
Тотальне ураження плечового сплетіння зустрічається nрідко, частіше спостерігається порушення функції окремих його стовбурів або nпучків. Поразка верхнього стовбура плечового сплетення призводить до верхнього nпаралічу Дюшенна – Ерба, для якого характерні звисання руки з поворотом її nвсередину, неможливість підняти і відвести плече, зігнути руку в ліктьовому nсуглобі, утруднення супінації, відставання лопатки (крилоподібна лопатка). nЧутливість знижена на латеральної поверхні плеча та передпліччя, відзначається nболючість при пальпації в точці Ерба над ключицею. Відсутній рефлекс з двоголового nм’яза плеча, знижений карпорадіальний рефлекс. Існує форма ураження верхнього nстовбура – так звана невралгічна аміотрофія плечового пояса Парсонейджа – nТернера. Характеризується гострим початком; з’являється біль в шиї і надпліччя, nінтенсивність якої наростає протягом декількох годин, іноді днів, потім біль nстихає. При цьому розвивається параліч м’язів проксимального відділу верхньої nкінцівки, потім атрофія дельтовидного, над-і подостной, передньої зубчастої nм’язів.
При ураженні nсереднього стовбура порушується функція м’язів, іннервіруемих променевим нервом n(зберігається функція супінатора плечелучевой м’язи) і частково серединним nнервом (парез променевого згинача зап’ястя і круглого пронатора).
При ураженні nнижнього стовбура плечового сплетення розвивається нижній параліч nДежерин-Клюмпке з периферичним паралічем м’язів-згиначів кисті і пальців, nпорушенням чутливості на внутрішній поверхні плеча, передпліччя і кисті, nБернара – Горнера синдромом на стороні паралічу.
Поразка nлатерального пучка виявляється порушенням функції м’язово-шкірного нерва, nчастковим порушенням функцій променевого та серединного нервів. Спостерігається nпараліч двоголового м’яза плеча, плечелучевой м’язи, круглого пронатора, довгою nдолонній м’язи і парез згиначів пальців і кисті.
Поразка nмедіального пучка веде до порушення функції ліктьового нерва, медіальних nшкірних нервів плеча та передпліччя, а також до часткового випадання функції nсерединного нерва. Клінічна картина при цьому схожа з поразкою нижнього nстовбура плечового сплетіння, однак відсутній синдром Бернара – Горнера.
Поразка заднього nпучка призводить до порушення функції променевого і пахвового нервів. Поразка nпахвового нерва проявляється паралічем і атрофією дельтоподібного м’яза, nпорушенням чутливості шкіри дельтоподібного області.
Діагноз nґрунтується на характерній клінічній картині – порушення відповідних рухів, nглибоких рефлексів і чутливості по периферичному типу, вегетативно-трофічні nрозлади.
Матеріали підготував асист. Гаврищук Ю. М.
