07. Методи обстеження хворих з патологією органів дихання. Функціональна діагностика. Лабораторні та рентгенологічні методи обстеження. – 8 годин.

07. Методи обстеження хворих з патологією nорганів дихання. Функціональна діагностика. Лабораторні та рентгенологічні nметоди обстеження. – 8 годин.

 

Методи nдіагностики

•    анамнез nта фізичне обстеження хворих

•    nмікробіологічна діагностика 

•    методи nвізуалізації

•    nбронхоскопія

•    nторакоскопія та інші інвазивні методи  

•    nфункціональні методи обстеження

•    nфункціональні тести

•     nбіопсія

 

Анамнез nзахворювання

•    nЕпідеміологічний

•    nРодинний

•    nПрофесійний

•    nАлергологічний

 

При  nогляді  хворих треба відмітити

•    Стан nшкіри та слизових оболонок

•    Форму nгрудної клітини та її участь у акті дихання

•    nРозташування  хворого у ліжку

•    Участь nмускулатури у акті дихання

•    Частота nта ритм дихання

 

Фізикальні  nметоди обстеження

 

    nПри  пальпації  виявляємо

–    nригідність  грудної клітини

–    біль nпри пальпації

–    nсинхронність  у  акті  дихання  правої та лівої  nполовини грудної клітини 

дослідження лімфатичних nвузлів

–  бронхофонію

 

 Перкусію nпроводимо

–    nпорівняльну

–    топографічну

 

При nаускультації виявляємо

– Бронхіальне дихання

– Везикулярне дихання

– Додаткові  легеневі nшуми ( хрипи, крепітація та інші.)

 

Мікробіологічна nдіагностика виявляє

 – віруси

 – гриби

– гельмінти

– бактерії

 

 

•    nБактеріологічні  матеріали

–    nмокротиння

–    nбронхоальвеолярний змив

–    nбрашбіоптат

–    nплевральна  рідина

–    пунктат nінфільтрату або абсцесу легень

–    біоптат nлегеневої тканини (анаероби, гриби)

–    мазки з nноса, зіва та змиви з ротоглотки

–    сиворотка nкрові

 

 При nмікроскопії мокротиння виявляється

–    nклітинний стан мокротиння ( інфекція > 25 лейкоцитов  та < 10 nепителіальних клітин)

–    nбактерії

–    nантигени

 

Посів nмокротиння.

 

Серологічна  nдіагностика:

–    nвиявлення специфічних  АТ разних классів  (IgM, IgA, IgG) у  nкрові.

–     nреакції МП, агглютинації, ІФА, непрямої  іммунофлюоресценції (РНІФ), РЗК

Методика ПЛР – виявлення nДНК або РНК  патогенних вірусів.

 

Методи nвізуалізації

 

•    nтрадиційне Ro обстеження

 

 

Рис 1

 

Рис 1,2 – Апарати для nтрадиційного рентгенологічного обстеження

 

•    Ro nкомп’ютерна томографія (КТГ ОГК)

Комп’ютерна томографія, часто скорочується до КТ — в широкому сенсі, синонім nтерміна томографія (оскільки всі сучасні томографічні методи реалізуються за nдопомогою комп’ютерної техніки). У вузькому сенсі (в якому вживається значно nчастіше), синонім терміна рентгенівська комп’ютерна томографія, оскільки саме nцей метод поклав початок сучасної томографії.

 

Рентгенівська комп’ютерна nтомографія — томографічний метод дослідження внутрішніх органів людини із nвикористанням рентгенівського випромінювання.

Історія методу

 

Метод 1972 року nзапропонували Годфрі Хаунсфілд і Аллан Кормак, удостоєні за цю розробку nНобелівської премії 1979 року. Метод заснований на вимірюванні і складній nкомп’ютерній обробці різниці ослаблення рентгенівського випромінювання різними nза щільністю тканинами.

 

Перші математичні алгоритми nдля КТ 1917 року розробив австрійський математик Йоган Радон (див. Перетворення nРадона). Фізичною основою методу є експонентний закон ослаблення nвипромінювання, який справедливий для чисто поглинаючих середовищ. У nрентгенівському діапазоні випромінювання експонентний закон виконується з nвисоким ступенем точності, тому розроблені математичні алгоритми були вперше nзастосовані саме для рентгенівської комп’ютерної томографії.

 

1963 року американський nфізик Аллан Кормак повторно (але відмінним від Радона способом) вирішив nзавдання томографічного відновлення, а в 1969 році англійський інженер-фізик Г. nХаунсфілд з фірми EMI Ltd. сконструював «ЕМІ-сканер» (EMI-scanner) — перший nрентгенівський комп’ютерний томограф, чиї клінічні випробування пройшли 1972 nроку.

 

 

Рис. 4. Комп’ютерний nтомограф і метод його роботи (ротація трубки відносно тіла пацієнта).

•    nмагнітно-резонансна томографія (МРТ, англ. Magnetic resonance tomography, MRT nабо англ. Magnetic resonance imaging, MRI) — це метод медичної візуалізації з nвикористанням фізичного явища ядерного магнітного резонансу, який nвикористовується для детального зображення внутрішніх структур організму.[1] nЦей метод дозволяє одержати висококонтрастне зображення тканин тіла, і тому nзнаходить широке застосування у візуалізації тканин мозку, серця, м’язів, а nтакож новоутворень, порівняно з іншими методами медичної візуалізації (такими, nнаприклад, як комп’ютерна томографія чи рентгенографія).

 

На відміну від комп’ютерної nтомографії та рентгену, при МРТ організм не зазнає впливу іонізуючого nвипромінювання. Замість нього застосовується дія потужного магнітного поля.

•    nультразвукове  обстеження (синоніми: УЗД, ехографія, ультрасонографія) — nзасіб отримання зображення, при якому для візуалізації структур всередині nлюдського тіла використовуються звукові хвилі високої частоти, що перевищують nмежу слухового сприйняття людини.

 

В основі УЗД є відбивання nчастини ультразвукових хвиль від поверхонь розподілу між середовищами з різними nфізичними (акустичними) властивостями. Тканини тіла, відрізняючись за щільністю nта іншими фізичними характеристиками, в різному ступені відбивають nультразвукові хвилі, породжуючи ехо різної потужності (різна ехогенність nтканини) і тим самим контраст в УЗ-зображені. На основі аналізу проміжку часу, nщо необхідне для повернення звукової хвилі, може бути розрахована глибина nтканинної структури.

 

З фізичної точки зору, nоснова ультразвукового дослідження — п′єзоелектричний ефект. При nдеформації монокристалів деяких хімічних з′єднань під дією ультразвукових nхвиль на поверхні цих кристалів утворюються протилежні за знаком електричні nзаряди — прямий п′єзоелектричний ефект. При подачі на них змінного nелектричного заряду, у кристалах з′являються механічні коливання з nвипроміненням ультразвукових хвиль.

•    nрадіонуклідні  обстеження

•    позитронно-емісійна nтомографія (ПЕТ, англ. Positron emission tomography, PET; також двофотонна nемісійна томографія) — метод медичної радіоізотопної діагностики, заснований на nзастосуванні радіофармпрепаратів (РФП), мічених ізотопами — позитронними nвипромінювачами.

 

Метод ґрунтується на nреєстрації пари гамма-квантів, які виникають під час анігіляції позитронів. nПозитрони емітує бета-розпадаючись радіонуклід, який входить до складу РФП, nякий вводять в організм людини чи тварини перед дослідженням.

 

ПЕТ — діагностичний і nдослідницький метод ядерної медицини, що розвивається. Підмурком цього методу є nможливість за допомогою спеціального детекторного обладнання (ПЕТ-сканера) nвідстежувати розподіл в організмі біологічно активних сполук, мічених nрадіоізотопами, які випромінюють позитрони. Потенціал ПЕТ значною мірою nвизначається арсеналом доступних мічених сполук — РФП. Саме вибір відповідного nРФП дозволяє вивчати за допомогою ПЕТ такі різні процеси, як метаболізм, nтранспорт речовин, ліганд-рецепторні взаємодії, експресію генів тощо.

 

Використання РФП, які nналежать до різних класів біологічно активних сполук, робить ПЕТ досить nуніверсальним інструментом сучасної медицини. Тому розробка нових РФП та nефективних методів синтезу препаратів, які вже зарекомендували себе, на сьогодні nє ключовим етапом у розвитку методу ПЕТ.

 

Фібробронхоскопія

Бронхоскопія n(фібробронхоскопія) — ендоскопічне дослідження бронхів за допомогою ригідних n(прямих) бронхоскопів і гнучких бронхо-фіброскопів. Розрізняють жорстку n(ригідну) бронхоскопію і бронхофіброскопію (гнучку бронхоскопію). Ці методи nвисокоінформативні при вивченні стану внутрішньої поверхні часткових, nсегментних і субсегментних бронхів, визначенні прямих і непрямих ознак ураженая nлегенів і органів середостіння.

•    nПоказаня до проведення:

–    Кашель nбільш ніж 4-6 неділь

–    Задишка nбез причини

–    Зміни nна рентгенограмі та  КТ (пухлина легень, інфільтрати легеневої тканини та nателектази, порожнини, інтерстиціальні захворювання, збільшення nбронхопульмональних лімфовузлів, пухлини стравоходу та середостіння, сноз nтрахеї і крупних бронхів)

–    плеврит nнеясної этіології

–    бронхоплевральний nсвищ

 

•    nПротипоказання:

–    nнестабільна стенокардія

–    гострий nінфаркт міокарда

–    гострий nінсульт

–    nлегенева , серцева недостатність  III ст.

–    тяжка nаритмія

–    nтяжка  гіпоксемія

–    при nвідсутності  контакту лікаря з  пацієнтом

 

Торакоскопія

Торакоскопія   nпроводиться при  підозрі на лімфо-проліферативне захворювання або рак nлегень.

 

МЕТОДИ  nФУНКЦІОНАЛЬНОЇ   ДІАГНОСТИКИ

 •    nСпірометрія

Спірометрі́я (лат. nspiro — дую, дихаю, грец. μέτέω – вимірюю) — nвизначення життєвого об’єму легень за допомогою спірометра. Спірометрію nзастосовують при профілактичних дослідженнях і з метою діагностики захворювань nлегень і серцево-судинної системи.

1 Спірометричне обстеження

1.1 Застосування

1.2 Спірометр

1.3 Процедура

2 Параметри

3 Джерела

 

Спірометричне обстеження

Застосуванняоцінка nоб’єктивного впливу захворювань на функціональний стан легень

дослідження ризику розвитку nзахворювання (у курців, працівників шкідливих галузей, при роботі з певними nтипами навантажень)

встановлення оперативного nризику

оцінка прогнозу nзахворювання

оцінка загального стану nздоров’я, де спірометрія може бути одним з показників

діагностика астми

 

Сучасний портативний nнастільний спірометр з цифровим циліндром і антибактеріальним фільтром

Спірометр

 

Визначення ряду nфункціональних показників дихальної системи методом спірометрії здійснюється за nдопомогою спеціальних приладів – спірометрів (повітряних або водних). Перші nспірометри, вимірювали об’єм легенів з використанням закритого контура. Пацієнт nв положенні сидячи дихає в камеру, яка є рухливим циліндром, зануреним в nємність з водою. Зміни об’єму легенів реєструються як по зміні об’єму циліндра, nсполученого з відкаліброваним барабаном, що обертається. У прикладі, nпредставленому на малюнку зліва, вдих реєструється відхиленням запису на nбарабані догори, а видих – донизу.

 

Більшість спірометрів nзаписують аналогічну діаграму, як в описаному вище спірометрі, яку називають nспірограмою. Сучасні спірометри стали портативними і зручними.

Процедура

Дослідження проводиться в nположенні хворого сидячи. Висота ротової трубки або висота сидіння регулюються nтак, щоб обстежуваному не доводилося нахиляти голову або надмірно витягати шию. nСлід уникати нахилів тулуба вперед при виконанні видиху. Одяг не повинен nутрудняти екскурсії грудної клітки. Оскільки вимірювання засновані на аналізі nротового потоку повітря, необхідне використання носового затискача та контроль nза тим, щоб губи обстежуваного щільно охоплювали спеціальний загубник і не було nвитоку повітря повз загубника протягом всього дослідження. Якщо у хворого є nзубні протези, то перед дослідженням їх не можна знімати, оскільки вони є nопорою для губ і щік і тим самим перешкоджають витоку повітря. Перед кожним nдослідженням пацієнта детально інструктують, а у ряді випадків наочно nдемонструють процедуру виконання даного тесту.

Параметри

Метод дозволяє визначити nцілий ряд функціональних показників дихальної системи, такі як:

Життєва ємність легенів n(ЖЄЛ, в л.) — кількість повітря, яку реципієнт здатний видихнути після nмаксимального вдиху.

Дихальний об’єм (ДО, в л.) n— кількість повітря, яку реципієнт вдихає і видихає з кожним диханням.

Резервний об’єм вдиху або nоб’єм додаткового вдиху (РОвд, в л.) — кількість повітря, яку реципієнт може nдодатково вдихнути після спокійного вдиху.

Резервний об’єм видиху або nоб’єм додаткового видиху (залишковий об’єм) (РОвид, в л.) — кількість повітря, nяку реципієнт може додатково видихнути після спокійного видиху.

Максимальна вентиляція nлегенів (МВЛ, в л/хв) — кількість повітря, яка може пройти через дихальну nсистему за одну хвилину при максимально частому і максимально глибокому nдиханні.

•    nЗагальна  бодіплетизмографія

 

•    nВизначення ФОЕ (тест з разведенням  Не)

•    nВизначення дифузної  можливості  легень  (тест з СО)

•    Оцінка nякості  сну

 

Спірометрія

•    nВизначення  функції зовнішнього  дихання

•     nТип змін 

–    nОбструктивний 

–    nРестриктивний

–    nЗмішаний

 

 Газовий склад  nатеріальної  крові – «золотий стандарт» обстеження

 

Дихальна nнедостатність

Ди́хальна nнедоста́тність — стан організму, при якому система дихання не забезпечує nнормальної пропорції газів артеріальної крові, або її підтримання на nнормальному рівні досягається шляхом надмірного функціонального напруження nсистеми дихання.

 

Внаслідок дихальної nнедостатності виникає енергетичний голод клітин організму. У клініці іноді nвживають термін легенева недостатність. Однак термін дихальна недостатність є nправильнішим, бо він охоплює і легеневі, і позалегеневі механізми порушення nзабезпечення організму киснем, позалегеневі механізми і введення і виведення з nнього вуглекислого газу.

 

Вживається також термін nлегенево-серцева недостатність, який відбиває поєднання дихальної і серцевої nнедостатності.

 

М. М. Канаєв (1980) виділяє nп’ять груп факторів, які зумовлюють порушення зовнішнього дихання:

Ураження бронхів і nреспіраторних структур легень:

ураження бронхіального nдерева:

підвищення тонусу гладкої nмускулатури бронхів (бронхоспазм),

набряково-запальні зміни nбронхіального дерева,

порушення опірних структур nдрібних бронхів,

зниження тонусу великих nбронхів гіпотонічна дискінезія);

ураження респіраторних nструктур:

інфільтрація легеневої тканини,

деструкція легеневої nтканини,

дистрофія легеневої nтканини,

пневмосклероз;

зменшення функціонуючої nлегеневої паренхіми:

недорозвиненість легені,

стиснення й ателектаз nлегені,

відсутність частини nлегеневої тканиин після операції.

Ураження кістково-м’язового nкаркаса грудної клітки та плеври:

обмеження рухомості ребер,

обмеження рухомості nдіафрагми,

плевральне зрощення.

Ураження дихальної nмускулатури:

центральний і периферичний nпараліч дихальної мускулатури,

дегенеративно-дистрофічні nзміни дихальних м’язів.

Порушення кровообігу у nмалому колі:

редукція судинного русла, nлегень,

спазм легеневих артеріол,

застій крові в малому колі.

Порушення регуляції nдихання:

пригнічення дихального nцентра,

дихальні неврози,

порушення місцевих nрегуляторних відношень.

 

У клініці основним nпоказником дихальної недостатності є задишка. Залежно від її внраженості при nрізному фізичному вантаженні розрізняють три ступені дихальної недостатності.

–    РаО2 (↓ n- обов ‘язкова ознака)

–    РаСО2(↑гіпер- nи ↓гіпокапнія)

–    рН (↓ n- ацидоз)

–    НСО3- n(> 26 ммоль/л)

 

 Неінвазивні nобстеження  газового складу  капілярної крові

•    SpO2 n(пульсоксіметрія)

Бодіплетизмографія  ( nвизначення тиску у грудній клітині )

 

Методики nоцінки ФЗД:

–  Визначення ФОЕ n(тест з Не: ФОЕ = (He1–He2)×V1/He2)

– Визначення  nдифузної  можливості  легень  (тест з СО)

– Визначення втоми nдихальних м’язів ( мах  інспіраторного (PImax) та экспіраторного n(PEmax)  тиску). Окклюзійна  спірометрія.

 

Задача № 1. Хворий А.. 84 роки. Скарги на задишку, навіть при nпомірному фізичному навантаженні, кашель з виділенням до 10 мл харкотиння на nдобу, швидку втомлюваність. Хворіє 10 років. Неодноразово лікувався стаціонарно nз при загостренні хвороби. Палить до 10-15 сигарет на добу на протязі 46 років. nСтаж паління 42 п/роки. Об’єктивно: загальний стан середньої важкості. Дифузний nцианоз, температура 36.3°С. Пульс – 86, ритмічний. Тони серця ослаблені, акцент n2 тону над легеневою артерією. Дихання – 30/хв., подовжений видих. Легені – на nвсій поверхні легеневий звук з коробковим відтінком, значно ослаблене nвезікулярне дихання (особливо у нижніх відділах) з великою кількістю сухих і nвологих, різної гучності хрипів над всією поверхнею. Нижній край печінки + 5 см. Набряки на нижніх nкінцівках.

1.Призначити план nобстеження хворого.

2. Які методи діагностики є nосновними для обстеження.

3. Які методи діагностики nпротипоказані хворому.

 

 Діагностика багатьох nзахворювань бронхолегеневої системи грунтується на рентгенографії, рентгенівській nкомп’ютерній томографії (РКТ), ультразвуковому дослідженні (УЗІ), nмагнітно-резонансній томографії (МРТ) грудної клітки. Методи медичної nвізуалізації (променевої діагностики), не дивлячись на різні способи здобуття nзображення, відображають макроструктуру і анатомо-топографічні особливості nорганів дихання. Поєднаний аналіз їх даних дає можливість підвищити чутливість nі специфічність кожного з них, перейти від імовірнісного до нозологічного nдіагнозу. Нами проведений аналіз даних, отриманих при дослідженні більше 4000 nхворих пневмонією різної етіології, хронічною обструктивною хворобою легенів n(ХОЗЛ), туберкульозом, раком легені. Рентгенографія і РКТ – найбільш часто nвживані методи медичної візуалізації при патології органів дихання. Частота використання nподовжньої томо- і зонографії, ангіопульмонографії з впровадженням в клінічну nпрактику РКТ зменшилася. Рентгенографія і подовжня томографія Традиційна nрентгенографія грудної клітки залишається основним методом первинного nобстеження органів грудної клітки. Це обумовлено невеликим променевим nнавантаженням на пацієнта і низькою вартістю дослідження в порівнянні з іншими nметодами при досить високій інформативності. Удосконалюються апарати для nрентгенографії, прилади з цифровою обробкою зображення на порядок понизили дозу nопромінення, підвищивши якість зображення. Рентгенографія і подовжня томографія nТрадиційна рентгенографія грудної клітки залишається основним методом nпервинного обстеження  Це обумовлено невеликим променевим навантаженням nна  піддавати комп’ютерній обробці, зберігати в пам’яті. Відпала nнеобхідність в рентгенівській плівці, архівах. З’явилася можливість передачі nзображення по кабельних мережах, обробка на моніторі. Слід зазначити висока nякість цифрової рентгенівської техніки провідних вітчизняних виробників, по nсвоїх технічних характеристикам не поступливої зарубіжним аналогам. Так, nцифрові приймачі НІПК “Електрон”, встановлювані на вироблюваних даною компанією nкомплекси рентгенодіагностик і флюорографічних, забезпечують дозвіл, порівнянний nз дозволом рентгенівської плівки: 2,5-2,8 пар ліній на мм. Оглядова nрентгенографія проводиться всім пацієнтам з підозрінням на патологію органів nдихання.

 

Поздовжня nтомографія легень метод пошарового nдослідження – використовується в традиційній рентгенології в 10-15% пацієнтів nдля уточнення даних оглядової рентгенографії про макроструктуру зони nпатологічних змін легеневій тканині, коріння легенів, середостіння, і на nсьогоднішній день, враховуючи недолік апаратів для РКТ в практичній охороні nздоров’я, це основний метод “тонкої” оцінки при бронхолегочной патології за nвідсутності РКТ-апарату. Рентгенівська комп’ютерна томографія Завдяки великій nроздільній здатності, РКТ значно потіснила подовжню томографію. Тонкі зрізи nорганів грудної клітки комп’ютерна обробка інформації, виконання дослідження в nстислі терміни (10-20 секунд) усувають артефакти, пов’язані з диханням, nпередавальною пульсацією і так далі, а можливість контрастного посилення nдозволяє значно поліпшити якість РКТ-зображення на апаратах останніх поколінь. nОб’ємна реконструкція дає уявлення про бронхолегочной систему в режимі nвіртуальної реальності. Відносний недолік РКТ – висока вартість дослідження в nпорівнянні із звичайними рентгенівськими методами. Це обмежує широке вживання nРКТ. Дослідження, проведені в РНЦРР, показали що ушкоджувальний ефект nпроменевого навантаження при РКТ значно нижчий, ніж при звичайній подовжній nтомографії. Абсолютними свідченнями для РКТ грудної клітки є:

• спонтанні пневмоторакси nнеясної етіології;

• пухлини плеври, плевральні nнашарування;

• уточнення природи і nпоширеності осередкової патології легенів;

• вивчення стану nлімфатичних вузлів в середостінні, корінні легенів;

• об’ємнi утворення в nсередостінні;

• відсутність патологічних nзмін легенів, середостіння при звичайній рентгенографії, за наявності nклініко-лабораторних даних за таку;

• вивчення тонкої nмакроструктури легенів при хронічних процесах.

 

Магнітно-резонансна nтомографія МРТ рядом авторів розглядався, nяк альтернатива РКТ при дослідженні бронхолегеневої системи. Слід зазначити nзначний прогрес методу в поліпшенні якості візуалізації легеневої, лімфоїдної nтканини за рахунок вдосконалення техніки і зменшення часу, необхідного для nздобуття зображення. До достоїнств МРТ відноситься чітка диференціація судинних nі тканинних структур, рідини, можливість уточнення властивостей пухлин в nпроцесі контрастного посилення, проростання їх в судини, суміжні органи, nвідсутність променевого навантаження на пацієнта. Обнадіюють дані про nвізуалізацію патологічних змін в лімфоїдній тканині. Проте такі недоліки методу nяк відсутність візуалізації бронхо-альвеолярної тканини, тривалість дослідження n(від 40 мін і більш), клаустрофобія у 30-50% пацієнтів, вища, ніж в РКТ, вартість nстримують використання МРТ в пульмонологічній практиці. Абсолютні свідчення до nМРТ – підозріння на судинний генез патологічних змін в легенях, зміни в nсередостінні, рідина осередкові зміни, що містять (кісти різного генезу, nпухлини плеври, плеврити неясного генезу). Рентгеноскопія легенів nРентгеноскопія легенів застосовується для диференціальної діагностики рідини в nплевральної порожнини і старих плевральних нашарувань, вивчення дихальної nфункції легенів при підозрінні на невелику пухлину бронха, при виконанні nприцільних рентгенівських знімків для оцінки тонкої внутрішньої макроструктури nвогнища, особливо при його прістеночной локалізації. Недолік методу – значне nпроменеве навантаження на пацієнта, яке залежить від ряду чинників (типа nапарату, досвіду лікарки-рентгенолога, тягаря стану пацієнта) і може досягати n10-15 Р на шкіру. Для зниження променевих навантажень на пацієнта і персонал nнеобхідне використання апаратів рентгенодіагностик, обладнаних цифровими nпідсилювачами рентгенівського зображення. Підсилювачі рентгенівського nзображення УРІ-612, вироблювані НІПК “Електрон”, використовуються для оснащення nнових комплексів рентгенодіагностик і для модернізації вже експлуатованих. nАбсолютне свідчення для рентгеноскопії – вивчення вентиляції легенів при підозрінні nна малу пухлину бронха за даними оглядової рентгенографії. Рентгеноскопія nнавантажень на пацієнта і персонал необхідне використання апаратів nрентгенодіагностик, обладнаних цифровими підсилювачами рентгенівського nзображення. Підсилювачі рентгенівського зображення УРІ-612, вироблювані НІПК n“Електрон”, використовуються для оснащення нових комплексів рентгенодіагностик nі для модернізації вже експлуатованих. Абсолютне свідчення для рентгеноскопії – nвивчення вентиляції легенів при підозрінні на малу пухлину бронха за даними nоглядової рентгенографії. Рентгеноскопія надключичних і пахвових  ділянок. nУЗІ органів черевної порожнини, малого тазу, щитовидної і молочної залоз nзначною мірою полегшує розуміння природи осередкових змін в легенях і nлімфовузлах середостіння. При раку легені сонографія – метод вибору в уточненні nпоширення пухлини на плевральні листки, грудну стінку. УЗІ – золотий стандарт в nдіагностиці змін кістозного характеру, малоінвазивного лікування кіст nперикарду, середостіння і іншої локалізації. Метод слід ширше використовувати в nпедіатрії для моніторірованія пневмоній. Бронхографія Тактика і методика nвиконання бронхографії корінним чином змінилися з впровадженням бронхоскопії. nТрансназальная катетеризація одного з головних бронхів з введенням масляних nконтрастних речовин пішла в минуле. Оптимально поєднувати бронхоскопію з nбронхографією через фіброськоп з введенням 20 мл 76% урографіна, верографіна nабо іншої водорозчинної контрастної речовини. При цьому контрастна речовина nприцільно вводиться в пайовий або сегментарний бронх зони інтересу. Низька nв’язкість водорозчинних речовин забезпечує їх проникнення аж до бронхіол. nКонтрастні речовини всмоктуються через слизову оболонку бронха, протягом 5-10 nіз зникаючи з його просвіту. Цього часу вистачає для виконання рентгенівського nзнімка і візуалізації макроструктури бронхів області, що вивчається. Поєднаний nаналіз візуальною і іншій інформації, отриманій в процесі бронхоскопії з nбронхографією, підвищує чутливість, точність і специфічність методик.

 

Комп’ютерна nтомографія

 Комп’ютерна nтомографія  – у широкому змісті, синонімом терміна томографія (тому що всі nсучасні томографічні методи реалізуються за допомогою комп’ютерної техніки); у nвузькому змісті (у якім уживається значно частіше), синонім терміну  рентгенівська nкомп’ютерна томографія, тому що саме цей метод поклав початок сучасної nтомографії.

 

 Рентгенівська nкомп’ютерна томографія – томографічний метод nдослідження внутрішніх органів людини з використанням рентгенівського nопромінення. Сучасний комп’ютерний томограф являє собою складний nпрограмно-технічний комплекс. Механічні вузли й деталі виконані з найвищою nточністю. Для реєстрації минулого через середовище рентгенівського nвипромінювання використовуються надчуттєві детектори, конструкція й матеріали, nзастосовувані при виготовленні яких постійно удосконалюються. При виготовленні nКТ томографів пред’являються самі тверді вимоги до рентгенівських nвипромінювачів. Невід’ємною частиною апарата є великий  пакет програмного nзабезпечення, що дозволяє проводити весь спектр комп´ютерно- nтомографічних досліджень ( Кт-Досліджень) з оптимальними параметрами, проводити nнаступну обробку й аналіз Кт- Зображень. Як правило, стандартний пакет nпрограмного забезпечення може бути значно розширений за допомогою узкоспециализированных nпрограм, що враховують особливості сфери застосування кожного конкретного nапарата.

 

Магнітно-резонансна nтомографія.

Магнітно-резонансна nтомографія – томографічний метод дослідження внутрішніх органів людини з nвикористанням фізичного явища ядерно-магнітного резонансу – метод заснований на nвимірі електромагнітного відгуку атомів водню на порушення їх певною nкомбінацією електромагнітних хвиль у постійнім магнітнім полі високої nнапруженості.

 

 За винахід методу МРТ nв 2003 Пітер Мэнсфилд і Пол Лотербур одержали Нобелівську премію. У створення nмагнітно-резонансної томографії  відомий внесок вніс також Реймонд nДамадьян, один з перших дослідників принципів МРТ, власник патенту на МРТ і nтворець першого комерційного Мрт- Сканера.

 

Сучасні технології й впровадження nкомп’ютерної техніки обумовили виникнення такого методу, як віртуальна nэндоскопия, який дозволяє виконати тривимірне моделювання структур, відомий nвнесок вніс також Реймонд Дамадьян, один з перших дослідників принципів МРТ, nвласник патенту на МРТ і творець першого комерційного Мрт- Сканера.

 

Сучасні технології й nвпровадження комп’ютерної техніки обумовили виникнення такого методу, як nвіртуальна эндоскопия, який дозволяє виконати тривимірне моделювання структур, nвізуалізованих за допомогою КТ або МРТ. Даний метод є інформативним при nнеможливості провести ендоскопічне дослідження, наприклад при при важкій nпатології серцево-судинної й дихальної систем. Метод віртуальної ендоскопії nзнайшов застосування в ангіології, онкології, урології й інших областях медицини.

 

 Радіонуклідні nметоди.

Радіонуклідні методи nдослідження макроструктури легенів у зв’язку з впровадженням в клінічну nпрактику РКТ стали застосовувати більш вибірково. Свідчення до використання nсцинтиграфії з технецієм – підозріння на тромбоемболію легеневої артерії. nСцинтиграфія з галієм – один із способів уточнення природи осередкової освіти в nлегенях: підвищене накопичення радіонукліда у вогнищі у поєднанні з даними nтрадиційної рентгенографії, РКТ з високою мірою вірогідності можуть вказувати на nзлоякісність освіти. Вживання радіонуклідних досліджень в пульмонології в даний nчас обмежене із-за дорожнечі ізотопів, трудності їх здобуття, звуження показань nдо їх застосування. Таким чином, медична візуалізація має в своєму nрозпорядженні широкий набір методик для виявлення, локалізації, уточнення nприроди патологічного осередку, динаміки його розвитку. Алгоритм обстеження nконкретного пацієнта слід визначати діагностові після аналізу даних звичайної nрентгенографії і клінико-лабораторніх даних. Діагностичні алгоритми Аналіз nрентгенограм грудної клітки виявляє ряд рентгенологічних синдромів. За нашими nданими, визначити нозологію змін в 75% випадків дозволяє зіставлення з nклінико-лабораторною картиною захворювання і даними попередньої рентгено- або nфлюорографії. Таким чином в основному розпізнають пневмонії, туберкульоз, рак nлегені, інші патологічні процеси. У 25% випадків для наближення до nнозологічного діагнозу застосовується звичайна томографія, УЗІ, РКТ і навіть nрентгеноскопія легенів. Встановлення нозології не завжди дозволяє відмовитися nвід РКТ, оскільки при раку легені, пухлині плеври, середостіння встає питання nпро поширеність процесу. Нами пропонується алгоритм променевого обстеження nпацієнтів залежно від виявлених рентгенологічних синдромів. На прикладі nсиндрому легеневої інфільтрації (що найчастіше зустрічається в практиці) nрозглянемо можливості поєднаного аналізу клінико-лабораторної картини і даних nпроменевого обстеження. Молодий вік, гострий початок, запальна картина крові, nдані фізікального дослідження плюс наявність інфільтративних змін в легенях nдозволяють поставити діагноз гострої пневмонії з точністю до 90-95% і, як nправило, не вимагають інших променевих методів дообстеження. Інфільтрація nлегеневої тканини із стертою клінічною картиною, відсутність реакції плеври nставить питання про рак легені, інші патологічні процеси. У цих ситуаціях для nуточнення внутрішньої макроструктури, оцінки стану лімфатичних вузлів коріння, nсередостіння необхідне проведення РКТ. Дані РКТ уточнюють макроструктуру змін: nлокалізацію, внутрішню структуру зони патологічних змін, наявність або nвідсутність інших змін. Нозологічне трактування даних РКТ і рентгенографії nможливе у 60-70% пацієнтів, в останніх виставляється діагностичний імовірнісний nряд нозологій. Мал. 1. Рентгенограма грудної клітки: інфільтрат неоднорідної nструктури з нечіткими контурами клініка гострої пневмонії.

 

 Подальше просування nдо діагнозу можливо шляхом динамічного моніторірованія – періодичним nповторенням променевого обстеження і порівняння даних з попередніми. Для nінфільтративних процесів в легенях запальної етіології (гострі бактерійні, nгрибкові пневмонії, інфільтративний туберкульоз) характерна різна динаміка в nпроцесі лікування, що є важливим діагностичним критерієм для встановлення nетіології процесу. Співвідношення частоти пневмоній бактерійного походження з nгрибковими і туберкульозом складає 10-20:1. Тому, природно, і клініцисти, і nдіагности спочатку орієнтовані на лікування бактерійних пневмоній. Лікарю на nетапі первинного обстеження в більшості випадків скрутно по рентгенівській nкартині судити про точну нозологію, проте його може насторожити ряд nнестандартних фактів (велика  інтенсивність затемнення, наявність старих nтуберкульозних змін в легенях, локалізація інфільтрату у верхній долі). У такому nразі в підсумковому висновку після діагнозу гострої пневмонії повинне стояти nпідозріння на інфільтративну форму туберкульозу. У іншій ситуації, коли на nпервинних рентгенограмах є масивний інфільтрат з поразкою долі або всієї nлегені, масивним випотом і вогнищами розпаду, вираженою реакцією кореня – nпневмонія Фрідлендера не викликає сумніву. Повторне рентгенологічне дослідження nу хворих гострою пневмонією проводиться залежно від клінічного перебігу nхвороби. Поліпшення клінико-лабораторніх показників під впливом лікування, nшвидке одужання дають підстава відкласти контрольну рентгенографію до виписки nпацієнта. Навпаки, погіршення клінико-лабораторної картини, відсутність ефекту nвід терапії, що проводиться, настійно вимагають контрольного рентгенологічного nдослідження  Негативна динаміка, як правило, виражається в збільшенні nінфільтративних змін, появі розпаду, незрідка наростає плеврит, реакція коріння nлегенів, можлива поява запальних вогнищ в протилежній легені. Дана nрентгенологічна картина вказує на неадекватність терапії, ослабіння захисних nмеханізмів пацієнта. Для уточнення об’єму поразки, ранньої діагностики можливої nемпієми плеври, для прояснення характеру випота (поява включень підвищеної nехогенності, бульбашок газу, помутніння рідини, утворення набряків в nлегеневу  тканина – несприятлива діагностична ознака) необхідне проведення nУЗІ грудної клітки. РКТ – метод вибору для визначення розповсюджуваності nінфільтрації, уточнення зони розпаду легеневої тканини. РКТ має важливе nзначення у визначенні можливої причини важкого перебігу пневмонії: вперше nвиявляє різні аномалії розвитку легені (кістозні зміни, гіпоплазія долі і так nдалі), які раніше не були розпізнані. Подальший діагностичний моніторинг цієї nгрупи пацієнтів залежить від перебіг хвороби. У ситуації із слабоотріцательной nдинамікою рентгенологічної картини слід задуматися про грибковий генез nпневмонії або туберкульозної етіології процесу. Тут також показано nРКТ-дослідження легенів: виявлення старих туберкульозних змін (кальцинатов в nінфільтраті, верхніх долях легенів, лімфовузлах коріння) дасть певну nупевненість в туберкульозному характері поразки. Відсутність вищеперелічених nзмін не дозволяє виключити грибковий генез захворювання. Слабопозитивна nдинаміка в більшості випадків заставляє підозрювати пухлину легені з порушенням nвентиляції долі (сегменту) і розвитком вторинної пневмонії. Нерідка при nконтрольній рентгенографії на тлі зменшення інтенсивності інфільтрату nвиявляється пухлинний вузол, із зонами розпаду або без таких. В разі nвідсутності явних ознак пухлини слід вдатися до бронхоскопії, РКТ легенів. РКТ nможе виявити власне вузлову освіту, наявність метастатичної поразки легенів, nплевру лімфовузлів. Синдром утворень в легені – найбільш важливий з точки зору nнозологічного трактування. Необхідно вирішити питання про доброякісність або nзлоякісність, а також про туберкульозну природу освіти (виключити туберкулому). nДля діагноста це не просто проблема, оскільки в більшості випадків nклінико-лабораторні дані за хворобу або відсутні, або зміни носять загальний характер. nЗавдання полегшується, якщо є анамнез, рентгено- або флюорограми передуючих nроків, типова рентгенологічна семіотика доброякісної або злоякісної пухлини n(ріс.5), туберкуломи і так далі Проте і це не виключає використання додаткових nметодів дослідження – РКТ, УЗІ, МРТ, сцинтиграфії. РКТ легенів необхідна для nпошуку вогнищ, невидимих на звичайній рентгенограмі, що може змінити nтрактування діагнозу або наведе на думку про злоякісність процесу з відсівом в nлегеневу тканину, плевру, регіонарні лімфовузли; для уточнення тонкої nвнутрішньої макроструктури  років, типова рентгенологічна семіотика nдоброякісної або злоякісної пухлини, туберкуломи і так далі Проте і це не nвиключає використання додаткових методів дослідження – РКТ, УЗІ, МРТ, nсцинтиграфії. РКТ легенів необхідна для пошуку вогнищ, невидимих на звичайній nрентгенограмі, що може змінити трактування діагнозу або наведе на думку про nзлоякісність процесу з відсівом в легеневу тканину, плевру, регіонарні nлімфовузли; для уточнення тонкої внутрішньої макроструктури вогнища – дрібних nпорожнин розпаду, кальцинатов, нерівних контурів, зв’язку з легеневою тканиною. nТрадиційна рентгено- і томографія унаслідок меншого дозволу уловлюють лише nвиражені зміни розміром 1-2 см nі більш.Перед висновком хотілося б зупинитися на ролі і місці профілактичних nфлюорографічних досліджень в населення у виявленні захворювань легенів. Метод nне виправдав себе в ранній діагностиці раки легені – витрати величезні, а nрезультати у виявленні пухлин I-II стадії мінімальні. Проте метод ефективний в nрозпізнаванні туберкульозу органів дихання і на сьогоднішній день його слід nзастосовувати в груп населення в регіонах, неблагополучних по туберкульозній nінфекції. Таким чином, поєднаний аналіз даних рентгенографії і РКТ при nосередковій освіті в легенях взаємно доповнюють один одного як в плані nтрактування природи освіти, так і поширеності, якщо воно злоякісне. Слід nпідкреслити що якщо рентгеномакроструктурні ознаки злоякісності давно вивчені і nвідпрацьовані, то РКТ-ознаки вимагають ще свого осмислення. Це актуально в nсвітлі постійний техніки, що удосконалюється, появі “спіральної” РКТ, що дає nвисокий дозвіл, тоншу картину осередкових змін, що виявляє вогнища розміром 2-3 мм. У цій ситуації гостро nвстало питання про нозологічну їх оцінку, коли є вогнище, підозріле на рак nлегені. При проведенні скринінговою високодозвільною РКТ в пацієнтів, що nпалять, в 30-40% з них виявляються мелкоочаговиє легеневі субплевральні nущільнення, нозологічне трактування яких без РКТ-моніторінгу неможливе. nРКТ-моніторінг “малих” змін легеневій тканині найближчим часом стане світовою nпроблемою.

 

 

 

КОМП’ЮТЕРНА nТОМОГРАФІЯ В ДІАГНОСТИЦІ ПУХЛИН ЛЕГЕНІВ

 

     За nостанні роки активного вживання КТ було встановлено, що метод є конкурентно здатним nвиглядом обстеження хворих з пухлинною патологією легенів. Проте, яке місце в nорганізації діагностичного проце-сса виявлення пухлин легенів повинен займати nцей метод залишається неясним.    Для уточнення показань до nзастосування КТ ми провели порівняльну ха-рактерістіку з флюорографією, nрентгенографією, доповненою подовжньою то-мографієй і бронхоскопією. Обстежене n306 хворих, з них в 112 був цент-ральний рак легені, в 94 – периферичний рак nлегені і в 100 – метастатична поразка легенів.    Проведений nаналіз показав, що КТ перевершує інші методи ісследо-ванія по багатьом nпоказникам.    Правильний діагноз периферичної раки легені при nрентгенологічних дослідженнях був встановлений в 80,9% хворих, а при КТ в n96,6%. Ознаки централізації периферичної раки при подовжній томографії nвиявлялисялише в 27 з 47 хворих або в 57,4% випадків. Пряме продовжене nзростання пухлини за межі плеври в структури грудної стінки рентгенологічний nвиявляється лише в 37,5 – 50% хворих. Впровадження пухлини в структури nсре-достенія можна визначити лише при КТ.    Інформативність nбронхоскопії і КТ в первинній діагностиці центральної раки легені однакові n(94,6% і 92,6%), а рентгенологічний метод поступається їм на 20%. КТ перевершує nна 33,9% рентгенологічний і на 18,7% ендоскопічної методики в уточненні міри nпоширеності пухлини по бронхи-альному дереву, особливо його перібронхиального nкомпонента. Але саме головне, що лише за допомогою КТ можна виявити залучення nдо пухлинного процесу різних структур і органів середостіння.    nДля уточнення стану лімфатичних вузлів середостіння КТ є самим інформативним nметодом в діагностиці поразки практично всіх груп, за винятком вузлів nбронхопульмональной групи.    Узагальнюючи результати nдіагностики раки легені, ми отримали за допомогою КТ в 50% хворих додаткові nвідомості про міру поширеності про-цесса. вследствії чого в 32,9% хворих nпериферичним раком і в 40,2% хворих центральним раком легені була змінена nтактика лікування. У кожного другого пацієнта з передбачуваною за даними nрентгено-ендоськопічніх досліджень висновку про I, II, IІІ a стадіями раки nлегені, КТ змінювала символи T,n,m, а при стадії IІ b, IV лише підтверджувала nпопередні дослідження.    При діагностиці метастічеського nпоразки легенів вживання КТ внесло істотні корективи. В 70% хворих з передбачуваними nданими рент-генологічних досліджень про солітарність метастаза були виявлені nмножинні вузли. При КТ визначалося 337 вузлів метастазів в легені, з них лише n29,4% виявилися рентгенопозітівнимі і 70,6% – рентгенонегатівнимі.

 

Підготовка nпацієнта до спірографічного дослідження.

 

Обстеження проводиться в nуранішні години, натщесерце, після 15-20 хвилинного відпочинку. Як мінімум за nгодину до дослідження рекомендується утриматися від куріння і вживання міцної nкави.  Бронхолітичні препарати відміняють відповідно до їх nфармакокінетики: бета-2 агоністи короткої дії і комбіновані препарати, що nвключають бета-2 агоністи короткої дії, за 6 годин до дослідження, що тривало nдіють бета-2 агоністи – за 12 годинника, пролонговані теофілліни – за 24 nгодини.  Дослідження проводиться в положенні хворого сидячи. Висота nротової трубки або висота сидіння регулюються так, щоб обстежуваному не nдоводилося нахиляти голову або надмірно витягувати шию. Слід уникати нахилів nтулуба вперед при виконанні видиху. Одяг не повинен утрудняти екскурсії грудної nклітки.  Оскільки виміри засновані на аналізі ротового потоку повітря, nнеобхідне використання носового затиску і контроль за тим, щоб губи nобстежуваного щільно охоплювали спеціальний загубник і не було витоку повітря nмимо загубника впродовж всього дослідження. Якщо у хворого є зубні протези, то nперед дослідженням їх не можна знімати, оскільки вони є опорою для губ і щік і nтим самим перешкоджають витоку повітря.  Перед кожним дослідженням nпацієнта детально інструктують, а у ряді випадків наочно демонструють процедуру nвиконання даного тесту.  При використанні деяких модифікацій спірометрів nпри недотриманні так званої “нульової умови” знижується стабільність nвимірів із-за появи дрейфу ізолінії. Щоб уникнути цього, дослідникові необхідно nуважно ознайомитися з інструкцією до приладу, де обов’язково уточнюється, в nякий момент дослідження пацієнтові слід дати команду обхватити загубник губами nі почати дихальний маневр.  У спірографі СП-3000 виміру автоматично nпочинаються, як тільки пацієнт почне дихальний маневр. Як тільки сигнал стає nбільше порогової величини, тест починається.

 Тест ФЖЕЛ

 •     nТест МВЛ 

 

       nБронходілатаційні проби .  Починають nобстеження звичайно з тестів, що не вимагають максимальних зусиль. За наявності nв приладі відповідної приставки для виміру бронхіального опору методом nкороткочасного переривання потоку починають саме з цього дослідження, оскільки nвоно виконується при звичайному спокійному і рівному диханні. Потім nпроводиться        вимір хвилинного об’єму nдихання (МОД)  Хвилинний об’єм дихання МОД: При спокійному і рівному nдиханні пацієнта проводиться вимір ДО, який розраховується як середня величина nпісля реєстрації як мінімум шести дихальних циклів. Ритм і глибина дихання nповинні відповідати природним для даного пацієнта значенням (як він зазвичай це nробить в спокійному стані). В процесі дослідження може бути оцінена звична для nпацієнта у спокої частота дихання (ЧД), глибина дихання і їх якісне співвідношення, nтак званий патерн дихання. З врахуванням частоти дихання і дихального об’єму nможе бути розрахований хвилинний об’єм дихання (МОД), як множення ЧД на nДО.  У комп’ютерному спірографі СП-3000 дослідження МОД проводиться при nспокійному і рівному диханні пацієнта протягом однієї хвилини. Такий спосіб nрозрахунку ДО є точнішим, оскільки в цьому випадку явним чином вимірюється nхвилинний об’єм дихання, визначається частота дихання, а ДО виходить діленням nМОД на ЧД.  МОД мабуть, залежить від рівня метаболізму, і в тих випадках, nколи він перевищує належну для цього рівня величину, можна говорити про nгіпервентиляцію. Із-за високої варіабельності МОД важко оцінити, а діагностична nзначущість його до кінця не ясна.  Наступний, для пацієнта етап більш nнавантаження – визначення життєвої ємкості легенів (ЖЕЛ).  Тест ФЖЕЛ n(форсована життєва ємкість легенів) Цей найбільш коштовний етап дослідження nфункції зовнішнього дихання – вимір потоків і об’ємів при виконанні форсованих nвентиляційних маневрів – для багатьох пацієнтів, особливо з вираженими nвентиляційними порушеннями, представляється досить утомливим і неприємним. Слід nзазначити, що для підвищення відтворюваності результатів необхідне виконання 3, nа інколи і значно більшого числа спроб. У деяких пацієнтів, особливо літнього nвіку і при залізодефіцитній анемії, може спостерігатися нетримання сечі. nВиконання тесту може спровокувати напад кашлю, а в деяких  пацієнтів – nнавіть напад утрудненого дихання.  Запис виробляється після 5-10 nхвилинного відпочинку. Дихання здійснюється через загубник, на ніс накладається nзатиск. Пацієнт повинен сидіти прямо, зручно, не сутулившись і не закидаючи nголову. Заздалегідь необхідно детально пояснити пацієнтові, як правильно nвиконується даний дихальний маневр.  По команді лікарки пацієнт здійснює nмаксимально повний вдих і слідом за ним він повинен виконати різкий і тривалий nвидих, настільки форсований і повно, наскільки це можливо. При цьому початок nфорсованого видиху має бути швидким і різким, без коливань. Важливою умовою є nдостатня тривалість видиху (не менше 6 секунд) і підтримка максимального nекспіраторного зусилля протягом всього видиху, до моменту його повного nзавершення.  Тест повторюється 3 – 4 рази, під візуальним контролем nреєстрованої кривої. При правильному виконанні тесту криві “потік-об’єм” nповинні мати схожий кут нахилу.  При необхідності повторити дослідження, nперед початком його пацієнт повинен відпочити, оскільки форсований видих є nсвого роду функціональним навантаженням. Дослідження можна проводити у дітей старше n5 років, здатних активно виконувати необхідне завдання.  Типові помилки nпри виконанні форсованих вентиляційних маневрів :

•     nнедостатньо щільне захоплення загубника, що приводить до витоку повітря між ним nі губами пацієнта,

•      nнеповний вдих 

•      nневчасне, ще до захоплення загубника, початок форсованого видиху. надмірне nпідтискання губ або стискування зубів 

•      nвідсутність належного вольового зусилля 

•      nнедостатня тривалість видиху 

•      nпередчасний вдих 

•      nвиникнення кашлю у момент виконання дихального маневру  За кожною із спроб nдослідник здійснює візуальний контроль на екрані, вибирає технічно прийнятні nспроби. Не враховуються в дослідженні криві переривисті (із-за кашлю, nнещільного контакту з трубкою і так далі) і отримані при форсованому видиху, що nтриває менше 6 секунд. надмірне підтискання губ або стискування зубів

•     nвідсутність належного вольового зусилля 

•      nнедостатня тривалість видиху 

•      nпередчасний вдих 

•      nвиникнення кашлю у момент виконання дихального маневру.

 

  За кожною із спроб nдослідник здійснює візуальний контроль на екрані, вибирає технічно прийнятні nспроби. Не враховуються в дослідженні криві переривисті (із-за кашлю, nнещільного контакту з трубкою і так далі) і отримані при форсованому видиху, що nтриває менше 6 секунд. Вибрана спроба не повинна перевищувати наступну більш, nніж на 5%. Вибрані криві потік-об’єм повинні мати однакову форму, чітко nвиражений і несплощення пік, який досягається на рівні не більше 5% від ФЖЕЛ nвидиху.  Максимальна довільна вентиляція легенів МВЛ: Це частина найбільш nнавантаження спірографічеського дослідження.  Пацієнтові пропонують дихати nмаксимально часто і в той же час як можна більш глибоко протягом 12 секунд. nЯкщо цей тест проводиться у дитяти, то йому можна пояснити що потрібно n”надихати в прилад якомога більше повітря, для чого необхідно дихати як nможна глибше і частіше”.  В ряду хворих, особливо за наявності nвегетативної дистонії, виконання цього маневру супроводиться запамороченням, nпотемнінням в очах, а інколи і непритомністю, а у хворих з вираженим синдромом nбронхіальної обструкції можливе значне посилення експіраторного диспное, тому nтест повинен розглядатися як потенційно небезпечний для пацієнта.  В той nже час інформативність методу  невисока. Зі всіх показників функції nдихання МВЛ понад усе залежить від довільного вольового зусилля пацієнта. При nбронхообструктівних захворюваннях МВЛ високо корелює з ОФВ1, визначуваному в nлегше здійснимому тесті і що має велику відтворюваність. У зв’язку з цим метод nМВЛ не знаходить широкого вживання. Рівень МВЛ необхідно знати при проведенні nспіроергометрії для рассчета вентиляційної межі, проте при цьому віддають nперевагу замість безпосереднього її виміру обчисленню на  основі nемпіричного відношення МВЛ=ОФВ1 х 35.  Пост БД обстеження n(бронходілатационниє проби): Тест виробляють із застосуванням сальбутамола, nіпратропіума броміду або їх комбінації. Дослідження функції зовнішнього дихання nвиробляють до і після інгаляції бронходілататора (для сальбутамола через 15 nхвилин, для іпратропіума броміду через 30 хвилин, для комбінації – через 30 nхвилин). Препарати вводять за допомогою дозованого аерозоля, через небулайзер nабо дозований аерозоль із спейсером.

 

 Спірографія

 Діагностичне nдослідження дозволяє оцінити вентиляційну здатність легенів. Метод дозволяє nвизначити дихальний обьем легенів, прохідність бронхів, бронхіол і багато інших nпараметрів дихальної системи.  При захворюваннях бронхолегочной системи із nскаргами на задишку, визначається наявність або відсутність вентіля-ційної недостатності. nБільш того дозволяє з’ясувати на якому рівні порушення прохідності: гортань, nтрахея, бронхи або бронхіоли.  А також з’ясувати причину порушення: за nрахунок набряку слизової оболонки, бронхоспазма, лярінгоспазма або захворювань nсерцево-судинної системи. Оцінка функції зовнішнього дихання здійснюється за nдопомогою спеціального апарату. Проводяться функціональні проби під час nспокійного дихання, потім після фізичного навантаження і після використання nбронхолітічеського препарату. Таким чином, виявляється рівень бронхіальної nпрохідності, чутливості бронхів, індивідуально підбирається найбільш nвідповідний лікарський препарат для даного пацієнта. Спірометрія і спірографія nє найбільш поширеними методами дослідження функції зовнішнього дихання. Спірографія nзабезпечує можливість не лише виміру, але і графічної реєстрації основних nпоказників вентиляції при спокійному і форсованому диханні, фізичному nнавантаженні і проведенні фармакологічних проб. Останніми роками використання nкомп’ютерних спірографічеських систем значно спростило і прискорило проведення nдіагностичних досліджень і, головне, зробило можливим проводити вимір об’ємної nшвидкості інспіраторного і експіраторного потоків повітря як функції об’єму nлегенів, тобто аналізувати петлю потік-об’єм. До таких комп’ютерних систем nвідносяться, наприклад, спірографи фірми «Fukuda» (Японія) і «Erich Eger» n(Німеччина).  Техніка дослідження. Простий спірограф складається з nнаповненого повітрям рухливого циліндра, зануреного в ємність з водою і nсполученого з реєструючим пристроєм, наприклад, з відкаліброваним і таким, що nобертається з визначеною швидкістю барабаном, на якому записуються свідчення nспірографа (мал. 2.96). Пацієнт в положенні сидячи дихає в циліндр з повітрям. nЗміни об’єму легенів при диханні реєструються по зміні об’єму циліндра, nсполученого з барабаном, що обертається.     Дослідження nпроводиться зазвичай в двох режимах:  1. В умовах основного обміну — в nранні уранішні години, натщесерце, після 1-годинного відпочинку в положенні nлежачи; за 12–24   до дослідження має бути скасований прийом nліків.  2. В умовах відносного спокою — в уранішній або денний час, nнатщесерце або не раніше, чим через 2 ч після легкого сніданку; перед nдослідженням необхідний відпочинок протягом 15 хв. в положенні сидячи.  nДослідження проводиться в окремому слабо освітленому приміщенні з температурою nповітря 18–24°С, після попереднього знайомства пацієнта з процедурою. При nпроведенні дослідження поважно добитися повного контакту з пацієнтом, оскільки nйого негативне відношення до процедури і відсутність необхідних навиків можуть nв значній мірі змінити результати і привести до неадекватної оцінки отриманих nданих.

 

Основні nпоказники легеневої вентиляції

Легеневі nоб’єми :

Дихальний об’єм (ДО, або VT, — tidal volume) — це об’єм газу, що nвдихуваного і видихається при спокійному диханні. 

 

Резервний об’єм вдиху (РОвд, або IRV — inspiratory reserve volume) — nмаксимальний об’єм газу, який можна додатково вдихнути після спокійного вдиху.

 

 Резервний об’єм nвидиху (РОвид, або ERV — expiratory nreserve volume) — максимальний об’єм газу, який можна додатково видихнути після nспокійного видиху. 

 

Залишковий об’єм легенів (ООЛ, або RV — reserve volume) об’єм газу, що nзалишається в легенях після максимального видиху.  Легеневі ємкості 

 

Життєва ємкість легенів (ЖЕЛ, або VC — vital capacity) є сумою ДО, РОвд і РОвид, nтобто максимальний об’єм газу, який можна видихнути після максимального nглибокого вдиху. 

 

Ємкість вдиху  (Евд, або IC — inspiratory capacity) — це сума ДО nі РОвд, тобто максимальний об’єм газу, який можна вдихнути після спокійного nвидиху. Величина цієї ємкості характеризує здатність легеневої тканини до nрозтягуванню. 

 

Функціональна залишкова nємкість (ФОЕ, або FRC — functional nresidual capacity) є сумою ЗОЛ і РОвид, тобто об’єм газу, що залишається в nлегенях після спокійного видиху.

 

 

Загальна nємкість легенів (ЗЕЛ, або TLC — total lung ncapacity) — це загальна кількість газу, що міститься в легенях після nмаксимального вдиху.  Використання звичайних спірографів, поширених в nклінічній практиці, дозволяє визначити лише 5 легеневих об’ємів і ємкостей: ДО, nРОвд, РОвид, ЖЕЛ, Евд (або відповідно, VT, IRV, ERV, VC і IC). Для знаходження nнайважливішого показника легеневої вентиляції — функціональної залишкової nємкості (ФЗЕ, або FRC) і розрахунку залишкового об’єму легенів (ЗОЛ, або RV) і nзагальної ємкості легенів (ЗЕЛ, або TLC) необхідне вживання спеціальних nметодик, зокрема, методів розведення гелію, вимивання азоту або плетизмографії nвсього тіла (див. нижчий).  Основним показником традиційної методики nспірографії є життєва ємкість легенів (ЖЕЛ, або VC). Щоб виміряти ЖЕЛ, пацієнт nпісля періоду спокійного дихання (ДО) робить спочатку максимальний вдих, а nпотім можливо повний видих. При цьому доцільно оцінити не лише інтегральну nвеличину ЖЕЛ, але і інспіраторну і експіраторну життєві ємкості (відповідно, nVcin і Vcex), тобто максимальний об’єм повітря, яке можна вдихнути або nвидихнути.  Другий обов’язковий прийом, який використовується в nтрадиційній спірографії, — це тест визначення форсованої (експіраторною) nжиттєвої ємкості легенів (ФЖЕЛ або FVC — forced vital capacity expiratory), що nдозволяє визначити найбільш інформативні швидкісні показники легеневої nвентиляції при форсованому видиху, що характеризують, зокрема, міру обструкції nвнутрішньолегеневих воздухоносних доріг. Так само, як і при виконанні проби ЖЕЛ n(VC), пацієнт робить максимально глибокий вдих, а потім, на відміну від проби nЖЕЛ, видихає повітря з максимально можливою швидкістю (форсований видих). При nцьому реєструється експоненціальна поступово сплощена крива

 

 

 Оцінюючи спірограму такого експіраторного маневру, nрозраховують декілька показників:  

 

1. Об’єм форсованого видиху nза одну секунду (ОФВ1, або Fev1 forced expiratory volume after 1 second) — nкількість повітря, видаленого з легенів за першу секунду видиху. Цей показник nзменшується як при обструкції дихальних доріг (за рахунок збільшення nбронхіального опору), так і при рестриктивних порушеннях (за рахунок зменшення nвсіх легеневих об’ємів).

 

2. Індекс Тіффно (ОФВ1/ФЖЕЛ n%) — відношення об’єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1, або Fev1) до nфорсованої життєвої ємкості легенів (ФЖЕЛ, або FVC). Це основний  показник nекспіраторного маневру з форсованим видихом. Він істотно зменшується при nобструктивному синдромі, оскільки уповільнення видиху, обумовлене бронхіальною nобструкцією, супроводиться зменшенням об’єму форсованого видиху за 1 з (ОФВ1, nабо Fev1) за відсутності або незначному зменшенні всієї ФЖЕЛ (FVC). При nрестриктивних розладах індекс Тіффно практично не змінюється, оскільки ОФВ1 n(Fev1) і ФЖЕЛ (FVC) зменшуються пропорційно. 

 

3. Максимальна об’ємна nшвидкість  видиху на рівні 25%, 50% і 75% форсованій життєвій ємкості nлегенів (МОС25%, МОС50%, МОС75%, або Mef25, Mef50, Mef75 — maximal expiratory nflow at 25%, 50%, 75% of FVC). Ці показники розраховують шляхом ділення nвідповідних об’ємів (у літрах) форсованого видиху (на рівні 25%, 50% і 75% від nзагальної ФЖЕЛ) на час досягнення цих об’ємів при форсованому видиху (у nсекундах).

 

 4. Середня об’ємна nшвидкість видиху на рівні 25–75% від ФЖЕЛ (СОС25–75%, або Fef25–75). Цей nпоказник в меншій мірі залежить від довільного зусилля пацієнта і об’єктивніше nвідображає прохідність бронхів.

 

 5. Пікова об’ємна nшвидкість видиху (ПОСвид, або PEF — peac expiratory flow) — максимальна об’ємна nшвидкість форсованого видиху.

 

 На підставі nрезультатів спірографічеського дослідження розраховують також: 1) число nдихальних рухів при спокійному диханні (ЧДД, або BF — breathing freguency) і 2) nхвилинний об’єм дихання (МОД, або MV — minute volume) — величину загальної nвентиляції легенів в хвилину при спокійному диханні.   

 

Методика nдослідження ФЗД на комп’ютерному спірографі

 

   Asthma Monitor nAm1 (Астма Монітор АМ1)    Моделі і опис  Spiro Soft, GE Комп’ютерний nспірометр.Установка програми на будь-який ПК через порт Ps/2 і com. Управління nсистемою за допомогою текстового меню і піктограм. Режим анімації, для nполегшення виконання проби. Всі стандартні параметри спірометрії.  nSpirolab III Spo2 Третє покоління діагностичного спірометра з пульсоксиметром nі  кольоровим дисплеєм високого дозволу, включаючи програму Winspiro PRO, nпідключення Rs232/usb/bt, кейс  Spirolab III Третє покоління nдіагностичного спірометра з кольоровим дисплеєм високого дозволу і термопринтером, nвключаючи програму Winspiro PRO, підключення Rs232/usb/bt, кейс  Spirolab nII Діагностичний спірометр з кольоровим дисплеєм і термопринтером, включаючи nпрограму Winspiro PRO, кабель Rs232, кейс  Spirolab Діагностичний nспірометр з чорно-білим дисплеєм і термопринтером, включаючи  програму nWinspiro PRO, кабель Rs232, кейс  Spirobank II Spo2 Багатофункціональний nспірометр з пульсоксиметром, з графічним дисплеєм, включаючи програму Winspiro nPRO і кабель Rs232. Підключення до ПК через USB, Rs232 і Bluetooth.  nSpirobank II Багатофункціональний спірометр з графічним дисплеєм, включаючи nпрограму Winspiro PRO і кабель Rs232. Підключення до ПК через USB, Rs232 і nBluetooth.  Spirobank G Багатофункціональний спірометр з графічним nдисплеєм, включаючи програму Winspiro PRO і кабель Rs232.  Spirobank nБагатофункціональний спірометр з графічним дисплеєм, включаючи програму nWinspiro PRO і кабель Rs232.  Minispir USB Комп’ютерний спірометр з nпідключенням до ПК через USB, включаючи програму Winspiro PRO  Spirodoc Spo2 nСкринінговий спірометр з пульсоксиметром.  Spirodoc Скринінговий nспірометр.  Spirotel Spo2 Кишеньковий телемедичний спірометр з nпульсоксиметром. (Додаткова опція: Кабель Rs232, включаючи програму Winspiro nPRO)  Spirotel Кишеньковий телемедичний спірометр.  (Додаткова опція: nКабель Rs232, включаючи програму Winspiro PRO)  Jaeger Flowscreen Pro nНастільний спірограф. Базисна модель приладу видає параметри спокійної nспірометрії, максимальної вентиляції і виміру потік/об’ємMasterscreen Pneumo nВигідний за ціною прилад, з якого доцільно починати оснащення кабінету для nдослідження функції зовнішнього дихання. Прилад призначений для виміру nнайважливіших в діагностичному плані параметрів зовнішнього дихання  nMasterscope Rhino Комп’ютерний спірограф. Базисна модель приладу видає nпараметри спокійної спірометрії, максимальної вентиляції і виміру потік/об’єм. nдзвоните !    Моделі і опис  Spiro Soft, GE Комп’ютерний nспірометр.Установка програми на будь-який ПК через порт Ps/2 і com. Управління nсистемою за допомогою текстового меню і піктограм. Режим анімації, для nполегшення виконання проби. Всі стандартні параметри спірометрії.

 

 

 

МЕТОДИКА nДВОЕТАПНОГО КОМПЛЕКСНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРИХ НА “ПЕРЕХРЕСНИЙ СИНДРОМ”

 

Пропонується для nвпровадження в практику терапевтичних, пульмонологічних і nоториноларінгологічних відділень науково-дослідних інститутів методика nдвоетапного комплексного обстеження хворих на “перехресний синдром” (ПС) з nметою підвищення ефективності діагностики ПС.

 

В 2000 році виповнилось 33 nроки, як Річард Янг і Вольфганг Кухль вперше виділили (1967 р.) із синдрому nПіквіка самостійно існуючий патологічний симптомокомплекс, основним проявом nякого є регулярні епізоди нічних асфіксичних станів – нічні апное.

 

 На сучасному етапі nрозвитку медицини синдромом сонного апное (ССА) прийнято вважати розлад акту nдихання, що характеризується розвитком зупинок дихання під час сну на протязі nбільш як 10 секунд з частотою більше 5 випадків за годину. Визначають три типи nапное: центральне, обструктивне і змішане. Найбільш поширеним типом нічних nапное є обструктивний. При цьому спостерігається припинення потоку повітря на nрівні верхніх дихальних шляхів, внаслідок чого повітря, що вдихається, не nдосягає легень.

 

Недостатньо розробленою, nнайбільш складною для діагностики і терапії є досить часта патологія – n“перехресний синдром”, що характеризується поєднанням хронічного обструктивного nбронхіту (ХОБ) з обструктивним апное. При цьому значно погіршуються і набувають nнової якості порушення функції дихання.

 

 В 1996 р. на Україні nвперше проблемою поєднаної патології ССА і ХОБ зацікавилися в Інституті nфтизіатрії і пульмонології АМН України, де в 1997 р. була створена перша на nУкраїні “Лабораторія сну”, обладнана полісомнографом “Sleep Lab” фірми “Erich nJaeger”, Німеччина.

 

 На базі проведення nбагаточисельних досліджень нами запропонована методика двоетапного комплексного nобстеження хворих на ПС.

 

Скринінговий етап nобстеження хворих включає: діагностику ХОБ, проведення анкетування для nвиявлення симптомів ССА та огляд ЛОР- органів.

 

 У хворих виявляють nклінічні та функціональні ознаки ХОБ (стан і зворотність бронхіальної nобструкції).

 

 Розроблена “Анкета” nдля самоопитування хворих, яка містить 11 запитань, що характеризують різні nпрояви ССА. При аналізі анкетних даних визначають 4 найбільш суттєвих ознаки nССА: паузи уві сні, хропіння, сон (сонливість) у денний час, короткочасне nзасинання сидячи або стоячи у транспорті, а також при монотонній праці.

 

 При об’єктивному nогляді ЛОР – органів використовують наступні загальноприйняті методики: передня nта задня ріноскопія, фарінгоскопія та непряма ларингоскопія. Визначають nпатологічні ураження ЛОР-органів та анатомічні особливості їх будови: звуження nносових ходів, гіпертрофія піднебінних мигдалин, збільшення м’якого піднебіння, nзбільшення язичка, збільшення язичної мигдалини, звуження дихальних шляхів на nрівні носоглотки, що є основним механізмом виникнення синдрому сонного апное.

 

Таким чином, на nскринінговому етапі обстеження на підставі клінічних досліджень, анкетування nсимптомів ССА, дослідження функції зовнішнього дихання, вивчення nанатомо-функціональних особливостей верхніх дихальних шляхів виділяють групу nризику – хворих на ХОБ з вірогідністю існування ССА.

 

 На другому етапі nобстеження проводиться полісомнографічне (ПСГ) дослідження, яке включає nбезперервну на протязі нічного сну електроенцефалографію (ЕЕГ), nелектроокулографію (ЕОГ), електроміографію м’язів підборіддя (ЕМГ) і nелектрокардіографію (ЕКГ). Дихання реєструється за допомогою стравохідної nманометрії або імпедансної пневмографії з застосуванням поверхневих електродів nта імпедансного перетворювача. Наявність назоорального току повітря nреєструється за допомогою термісторів, насиченість артеріальної крові киснем – nчерезшкірним методом.

 

 ПСГ дозволяє nдіагностувати тип апное і кількістно характеризувати вираженність ССА.

 

 

Найважливіше nепідеміологічне значення має виявлення туберкульозу, оскільки це інфекційна nпатологія і кожний невиявлений хворий протягом року інфікує 20 контактів, з nяких один захворює на бактеріопозитивний і один на бактеріонегативний nтуберкульоз.

 

 Результати nдосліджень, які проведені в м. Києві, в областях України, в протитуберкульозних nзакладах 2-х областей (Донецька та Львівська) дозволили обгрунтувати nнеобхідність формування груп ризику та обов’язкового проведення флюорографічних nй мікроскопічних обстежень в першу чергу в групах підвищеного ризику. Основною nметою ціх пропонувань є підвищення якості флюорографічних та мікроскопічних nобстежень й таким чином здійснення контролю за епідемічної ситуацією в країні. nПротитуберкульозні заходи в Україні здійснюються загальною лікарняною мережею, nсанітарно-протиепідемічними станціями та протитуберкульозною службою.

 

 Організація виявлення nтуберкульозу у різних країнах проводиться як активно (це профілактичне nфлюорографічне обстеження, туберкулінодіагностика, дослідження харкотиння на nкислотостійкі бактерії), так і пасивно (це обстеження на туберкульоз осіб, які nзвернулися за медичною допомогою).

 

 Пасивний метод nпрактикується в країнах зі незначними економічними ресурсами і значним nрозповсюдженням туберкульозу. Серед активних методів пряма мікроскопія мазків, nзафарбованих за методом Ціля- Нільсена є найбільш простою в організації і nнайдешевшою за вартістю.

 

 В Україні виявлення nтуберкульозу проводиться при флюорографіческих профілактичних обстеженнях, при nпервинному обстеженні контактних з хворим на вперше діагностований туберкульоз, nпри обстеженні осіб, що знаходяться під наглядом протитуберкульозних диспансерів, nпри зверненні хворих за медичною допомогою .

 

Мікробіологічні nметоди обстеження хворих на туберкульоз

 (Microbiological nexamination methods of patients with tuberculosis)

 

 Туберкульоз за nвизнанням провідних вчених і фтизіатрів, продовжує залишатися глобальною nпроблемою. За прогнозами ВООЗ протягом наступного десятиріччя у світі nпередбачається 90 млн. нових випадків туберкульозу. Вельми актуальна сьогодні nпроблема туберкульозу в Україні поряд з прогресивним зростанням захворюванності nна туберкульоз в останні роки почали виявлятися клінічні форми цієї недуги, які nмайже не зусрічалися в останні десятиріччя: казеозна пневмонія, тотальні nполікавернозні ураження легень, туберкульоз кишечнику, гортані, периферичних nлімфатичних вузлів. Ситуація ускладнюється тим, що діагностика деяких форм nтуберкульозу надзвичайно ускладнена внаслідок  олігобацилярності процесу. nЯк показує досвід, хворі на туберкульоз виявляються недостатньо і не отримують nкваліфікованої допомоги. Під впливом антибактеріальної терапії, яка проводиться nу хворих на туберкульоз, МБТ із типових форм трансформуються в інші, в тому nчислі в ті, які фільтруються. Хворі на туберкульоз у процесі лікування nперестають виділяти типові форми збудника хвороби, але продовжують nпротягомдовгого часу залишатися джерелом туберкульозної інфекції. Дослідники nдотримуються думки про те, що наявність у хворих клінічних ознак туберкульозу nпри негативних бактеріоскопії та посіві вимагає допоміжних методів дослідження nдля виявлення змінених форм збудника. Виникає потреба в розробці нових методів nсучасної бактеріологічної діагностики захворювання, які б забезпечували не nтільки своєчасне виявлення збудника, а й визначення тактики процесу лікування nтуберкульозу. Існуючі методи бактеріоскопічної діагностики базуються на nособливостях біологічного розвитку M.tuberculosis, які докладно nохарактеризовані в окремому розділі рекомендацій. В інших розділах роботи nпредставлені сучасні дані щодо вимог до відбору та підготовки патологічного nматеріалу для досліджень при підозрі на туберкульоз; докладно описані методи nдослідження (пряма, люмінісцентна та разовоконтрастна  мікроскопія, методи nзбагачення  та флотації, тощо), культуральні методи, а також методики nвизначення чутливості M.tuberculosis до лікувальних препаратів. Крім того, nавтори  Рекомендацій пропонують для впровадження в практику новий метод nдіагностики, який базується на застосуванні розробленого в Україні живильного nсередовища ВКГ. Метод не виключає застосування традиційних рутинних методів nдослідження при індикації й ідентифікації МБТ. З впровадженням методу з’явилась nможливість виділяти культури МБТ за 2-3 доби з будь-якого досліджуваного nматеріалу, у тому числі з крові (без попередньої її обробки). Метод дозволяє nшвидко визначати чутливість МБТ до лікарських препаратів. Вищезгадане живильне nсередовище ВКГ зареєстровано в Україні за №221/00-3002 00 000, відповідає nвимогам державних та міжнародних стандартів (Свольська С. Экспертное заключение nВОЗ по микробиологии туберкулёза. –Варшава, 1999). Перед тим, як направляти діагностичний nматеріал на посів, хворому потрібно не менш, ніж на 1 добу відмінити nпротитуберкульозні препарати.

 

 Передпосівну обробку nпатологічного матеріалу з метою деконтамінації і покращення гомогенізації nпроводять кислотами, лугами і різними детергентами згідно з загальноприйнятими nметодиками. Після підготовки діагностичного матеріалу його центифугують, nотриманий осад для посіву на середовище ВКГ обробляють стимулятором росту, який nвходить до комплексу ВКГ (окремий 10,0 мл флакончик з рідиною) в nспіввідношеннях 1:1, а отриману в асептичних умовах кров розводять стимулятором nросту порівну. Отриману суспензію (дослідний матеріал + стимулятор росту) nінкубують при температурі 37,0±1,0 °С протягом 24-48 годин. Живильне середовище nВКГ готується безпосередньо перед застосуванням. Для цього береться 9,0 г сухого середовища ВКГ, nрозмішують його в 100,0 мл дистильованої води, кип’ятять 2-3 хвилини до повного nрозплавлення агару, фільтрують через ватно-марлевий фільтр, розливають у nвідповідний посуд, стерилізують (121,0 ± 1,0 °С) протягом 15 хвилин в nавтоклаві. Після стерилізації розливають в асептичних умовах у стерильні чашки nПетрі шаром 6,0-8,0 мм. nГотове живильне середовище жовтого кольору і повинно відповідати рН 7,2 ± 0,2. nДля цього дистильовану воду для його приготування треба брати з рН 7,2 ± 0,2. nПісля застигання середовища негайно проводять посів за допомогою шприца nодноразового використання у дозі 1,5 мл на чашку Петрі. Засіяний матеріал, не nперевертаючи чашки, поміщають у термостат при температурі 37,0 ± 1,0 °С для nвиявлення росту. Для підвищення ефективності культуральної діагностики та nдоцільності контролю контамінації патологічного матеріалу, який підготовлений nзі стимулятором росту, посів проводять за загальноприйнятою методикою на nдодаткові живильні середовища – жовточно-сольовий агар і 5,0 % кров’яний агар. nОцінка результатів на живильному середовищі проводиться візуально щодня nпротягом 10 діб. Ріст колоній на середовищі ВКГ проявляється у вигляді злегка nжовтуватих непрозорих колоній або газонного росту, як правило, на 2-3, а інколи nна 4 добу. При визначенні чутливості МБТ до лікарських препаратів з nвикористанням середовища ВКГ, роблять змив культури, яку отримали на живильному nсередовищі ВКГ за методикою, яка описана вище. Готують середовище ВКГ у чашках nПетрі і висівають 1,0-1,5 мл приготованої суспензії – контроль росту nмікобактерій, а потім готують середовище ВКГ, в яке додають розведення nпротитуберкульозних препаратів (серійні подвійні розведення лікарського nпрепарату за загальноприйнятою методикою) і після застигання середовища на nчашки Петрі висівають у тій же дозі (1,0-1,5 мл) приготовлену суспензію. nЗасіяні чашки, не перевертаючи, ставлять в термостат і спостерігають за ростом nпротягом 5 діб. Наявність росту культури на контрольному середовищі і nпригнічений або відсутній ріст на чашках Петрі з антибактеріальними препаратами nвказує на повне або часткове пригнічення росту мікроорганізмів, тобто на повну nабо часткову стійкість до даного ПТП.

Лабораторні та nінструментальні методи дослідження.

 

Рентгенологічне nдослідження

 

Для дослідження органів nдихання застосовують рентгеноскопію,рентгенографію, бронхографія і томографію nлегень.

 

Рентгеноскопія є найбільш поширеним методомдослідження, що дозволяє nвізуально визначити зміна прозоростілегеневої тканини, виявити вогнища nущільнення або порожнини в ній, виявитинаявність рідини або повітря в nплевральній порожнини, а також іншіпатологічні зміни.

 

Рентгенографія застосовується з метою реєстрації та nдокументаціївиявлених при рентгеноскопії змін в органах дихання нарентгенівській nплівці. При патологічних процесах в легенях, що призводять довтрати легкості і nущільнення легеневої тканини (пневмонія, інфаркт легені,туберкульоз тощо), nвідповідні ділянки легень на негативній плівцімають більш бліде зображення в nпорівнянні з нормальною легеневою тканиною.

Рентгенографія, (англ. nprojection radiography, plain film radiography, X-ray imaging, roentgenography, nX-ray study, X-ray filming) —– дослідження внутрішньої структури об’єктів, які nвідображаються за допомогою рентгенівських променів. Найчастіше термін nвикористовуюють у медичному контексті. Методика Rő (рентгенівського) nдослідження ґрунтується на утворенні тіньового забарвлення на ренгенівській nплівці під дією Rő променів.Зміст  [сховати]

1 Історія методу

2 Принцип методу

2.1 Особливості:

3 Застосування у nмінералогії

4 Медицина

5 Див. також

6 Література

 

Історія методу[ред. код]

 

Перші знімки в Х-променях nзроблені видатним українським вченим Іваном Пулюєм 1895 р. за допомогою “лампи nПулюя”. Потім з аналогічною лампою експериментував німецький вчений Вільгельм nРентген, який, на відміну від І. Пулюя, широко опублікував результати своїх nдосліджень і отримав в 1901 р. Нобелівську премію. На думку ряду українських і nзарубіжних вчених, пріоритет винаходу Х-променів належить І. Пулюю.

Принцип методу[ред. код]

 

Rő промені потрапляють nна ренгтенівську плівку яка містить у своєму складі AgBr (Аргентуму Бромід), nвідбувається іонізація і поляризація променів, Аргентум відновлюється до Ag0 – nі відбувається потемніння ренгенівської плівки.

Особливості:[ред. код]

документальність;

висока роздільна здатність;

мале променеве навантаження n(в порівнянні з рентгеноскопією)

Застосування у nмінералогії[ред. код]

 

Метод дослідження речовини, nзокрема мінералів, гірських порід, руд і продуктів їх технологічної переробки nза допомогою рентгенівського проміння (в Х-променях). Базується на явищі nдифракції рентгенівських променів кристалічними фазами досліджуваного об’єкта. nМета Р. – діагностика мінералів, встановлення їх реальної будови, тобто структурного nстану, ступеня впорядкованості кристалічної структури, наявності в ній nізоморфних домішок, ступеня досконалості або спотворення структури, міри nдисперсності мінералу, його текстурованості, ступеня метаміктизації. Див. nрентгенографічний фазовий аналіз.

Медицина[ред. код]

 

Одержання рентгенівського nзображення на плівці — рентгенографія.

 

При рентгенографії пучок nрентгенівського випромінювання направляють на досліджувану частину тіла; Х nпромені, що проникли через тіло хворого, попадають на плівку. Рентгенівська nплівка має чутливість не тільки до рентгенівського випромінювання, але і до nвидимого світла. Тому її поміщають у касету, що захищає від видимого світла, nале проникне для Х променів. Зображення на плівці стає видимим після nфотообробки (прояв, фіксування). Готовий висушений знімок розглядають через nсвітло або через негатоскоп. Знімок будь-якої частини тіла встановлюють на nнегатоскопі в такому положенні, у якому лікар досліджував би дану частину тіла nу хворого.

 

Метод рентгенографії nвідрізняється великими первагами. Він простий і необтяжливий для хворого. nЗнімки можна робити як у рентгенівському кабінеті, так і безпосередньо в nопераційній, перев’язочній, або навіть у палаті (за допомогою пересувних nрентгенівських установок). На знімках виходить чітке зображення більшості nорганів. Деякі з них, наприклад кісти, легені, серце, добре помітні завдяки nприродній контрастності. Інші органи ясно відображаються на знімках після nїхнього штучного контрастування. Знімок є документом, що може зберігатися nдовгий час. Його можуть розглядати багато фахівців і зіставляти з попередніми і nнаступними рентгенограмами, тобто вивчати хвороби в динаміці.

 

Показання до рентгенографії nдосить поширені – від неї починають більшість рентгенологічних досліджень. До nрентгенографії не слід прибігати лише при загрозливому стані хворого, коли nнеобхідно термінове оперативне втручання (наприклад, при відкритому nпневмотораксі), а також при украй важкому стані хворого, коли будь-яке nдослідження вже не може принести йому користі, але викликає зайві страждання. nПоширена рекомендація лікарів для пацієнтів виконувати знімок наприклад легенів nтільки один раз на рік, щоб уникнути шкідливого впливу на цей великий орган nлюдського організму. Проведення рентгенографії вимагає дотримання визначених правил. nЗнімки кожного органа повинні бути зроблені в двох взаємно перпендикулярних nпроекціях звичайно використовують пряму і бічну проекції. Знімки в двох взаємно nперпендикулярних проекціях дозволяють, крім того, визначати топографоанатомічні nспіввідношення органів.

 

Для попередження шкідливого nвпливу Х променів на організм оголюють лише досліджувану частину тіла; все-таки nінші частини тіла закривають захисними пристосуваннями (зазвичай свинцевою nгумою). Всі особи, що є присутніми у рентгенівському кабінеті, під час зйомки nповинні знаходитися за захисними ширмами.

 

При рентгенографії прагнуть nмаксимально наблизити досліджувану частину тіла до касети з плівкою. Тоді nзображення є найбільш різким і по розмірах мало відрізняється від справжньої nвеличини досліджуваного органа. Але існує методика рентгенографії, при якій nоб’єкт, що знімається, навпаки, поміщають порівняно далеко від плівки. У цих nумовах через розбіжний характер пучка рентгенівського випромінювання виходить nзбільшене зображення органа. Такий спосіб зйомки одержав назву рентгенографії з nпрямим збільшенням зображення. Він здійсненний тільки при наявності особливих n”гострофокусних” рентгенівських трубок і застосовується для вивчення nдрібних деталей (маленьких вогнищ і судин невеликого калібру в легенях, окремих nкісткових балок і трабекул і т.п. ). Розрізняють оглядові і прицільні nрентгенограми. На оглядових одержують зображення частини ділянки тіла (грудна nклітка, живіт і т.п.). А на прицільних знімках відображена окрема частина органа, nщо цікавить лікаря, причому в оптимальній проекції, необхідної для виявлення nвизначених деталей. Досліджуваний відділ шлунка укладений на обох прицільних nзнімках у круглу рамку. Ця рамка-тінь спеціального nпристосування-тубуса-компресора. За допомогою тубуса рентгенолог натискає на nпередню черевну стінку, щоб краще розподілити контрастну масу в шлунку.

Порожнина в легені, що nмістить повітря і оточена запальним валом, нанегативної рентгенівській плівці nмає вигляд темної плями овальної форми,оточеного більш блідою тінню, ніж тінь nлегеневої тканини. Рідина вплевральної порожнини, що пропускає менше nрентгенівських променів в порівнянні злегеневою тканиною, на негативній nрентгенівській плівці дає тінь, більшбліду в порівнянні з тінню легеневої nтканини. Рентгенологічний методдозволяє визначити не тільки кількість рідини в nплевральній порожнини,але і її характер. При наявності в порожнині плеври nзапальної рідини абоексудату рівень зіткнення її з легкими має косу nлінію,поступово спрямовує вгору і латерально від среднеключичной лінії; nпринагромадження в плевральній порожнини незапальної рідини або nтранссудатурівень її розташовується більш горизонтально.

 

Томографія є особливим методом рентгенографії, що дозволяєвиробляти nшарове рентгенологічне дослідження легенів. Воназастосовується для діагностики nпухлин бронхів і легенів, а також невеликихінфільтратів, порожнин і каверн, що nзалягають на різній глибині легень.

Томографія (від двох nгрецьких слів які окремо в перекладі означають перше — шматок або шар і друге — nпишу або зображаю) — метод дослідження, який полягає в отриманні зображень nокремих шарів (перерізів) досліджуваного об’єкта. Зображення певного шару nотримують за допомогою спеціального приладу — томографа.

 

В медичній діагностиці nоб’єктом такого дослідження є як окремі органи, так людський організм як ціле.

Види

 

Зараз найбільшого поширення nнабула рентгенівська томографія, яку часто називають просто комп’ютерною nтомографією. Хоча зараз слово ком’ютерний є скоріше даниною традиції, оскільки nвсі сучасні види томографії спираються на обчислювальні потужності сучасних nкомп’ютерів і не могли відтворити жодного зображення перерізу без їхньої nдопомоги. Тобто зараз фактично усі види томографії є в строгому сенсі nком’ютерними.

 

В основі відповідних nметодів томографії лежать різні фізичні явища. Кожен із зазначених методів nдозволяє реконструювати зображення за різними фізичними характеристиками nоб’єкта і тому методи не замінюють один одного, а лише можуть доповнювати. nРентгенівські томографи використовують для отримання інформації про внутрішню nбудову об’єкта рентгенівське випромінювання, тобто, дозволяють візуалізувати nпросторовий розподіл коефіцієнту поглинання саме рентгенівських променів nтканинами організму.

 

Робота магніторезонансного nтомографу побудована на використанні явища ядерного магнітного резонансну, суть nякого полягає у властивості ядер певних хімічних елементів при наявності nзовнішнього сталого магнітного поля поглинати і випромінювати енергію. Для nмагніторезонансної томографії таким елементом є водень, який наш організм nмістить у достатній кількості у складі воді та в органічних сполуках.

 

Емісійний позитронний nтомограф і однофотонний емісійний томограф використовують для функціональних nдосліджень. Для цього в тіло пацієнтів вводять спеціальні речовини, які в nзалежності від функціонування органів і тканин накопичуються або навпаки не nнакопичуються в них. Розподіл цієї речовини та ступінь накопичення її у nвідповідних частинах органів реконструюють за допомогою реєстрації nпозитрон-електронної анігіляції та емісії фотонів високої енергії, які nвиникають при розпаді компонентів введеної до організму речовини.

 

Бронхографія застосовується для дослідження бронхів.

Бронхографія (від бронхи і n…графія ), рентгенологічний метод здобуття тіньового зображення трахеї і nбронхів. Вперше Б. вироблена людині в 1918 американською лікаркою Ш. Джексоном. nУ СРСР перша Б. виконана в 1923 С. А. Рейнбергом і Я. Б. Капланом. У звичайних nумовах при рентгенологічному дослідженні бронхи і трахея залишаються nневидимими. Для здобуття при рентгеноскопії або рентгенографії зображення в nдихальні дороги (після їх знеболення) вводять контрастні речовини (йодовані nрослинні олії, водорозчинні контрастні речовини, суспензії контрастних речовин nв маслі і водному середовищі і ін.). З допомогою Б. діагностують захворювання nлегенів, бронхів і трахеї (пухлини, бронхостеноз і ін.). Би. протипоказана при nзагальному важкому стані, серцево-судинній декомпенсації захворюваннях нирок, nпідвищеній чутливості до йоду. Хворому післяпопередньої анестезії дихальних nшляхів у просвіт бронхів вводятьконтрастна речовина, що затримує рентгенівські nпромені (наприклад,ідоліпол), потім проводять рентгенографію легенів і nотримують нарентгенограмі виразне зображення бронхіального дерева. Цей nметоддозволяє діагностувати розширення бронхів (бронхоектази), абсцеси ікаверни nлегенів, звуження просвіту крупних бронхів пухлиною або стороннімтілом.

 

Флюорографія також є різновидом рентгенографічногодослідження nлегенів. Флюорографія (синоніми: радіофотографія, рентгенофотографія, nрентгенофлюорографія) — метод рентгенологічного дослідження, що полягає в nодержанні фотознімка рентгенівського зображення з флюоресцентного екрана.

 

Флюорографія дає зменшене nзображення об’єкта. Виділяють дрібнокадрову (наприклад, 24 x 24 мм або 35 x 35 мм) і крупнокадрову n(зокрема, 70 x 70 мм nабо 100 x 100 мм) nметодики. Остання за діагностичним можливостям наближається до рентгенографії. nФлюорографія застосовують головним чином для дослідження органів грудної nклітки, молочних залоз, кісткової системи.

 

Найпоширенішим nдіагностичним методом, що використовує принцип флюорографії, є флюорографія nорганів грудної клітини, яка застосовується насамперед для скринінгу nтуберкульозу та злоякісних новоутворень легень. Також в медичній діагностиці nфлюорографія використовується для вивчення молочних залоз та кісткової системи. nРозроблені як стаціонарні, так і мобільні флюорографічні апарати.

 

В даний час плівкова nфлюорографія поступово поступається цифровій. Цифрові методи дозволяють nспростити роботу з зображенням (зображення може бути виведене на екран монітора nабо роздруковане, може бути передане по локальній мережі відразу декільком nлікарям тощо), зменшити променеве навантаження на пацієнта і зменшити витрати nна додаткові матеріали (плівку, проявник для плівки). Вона проводиться за nдопомогою спеціального апарата –флюорографа, що дозволяє зробити nрентгенівський знімок на малоформатнихфотоплівку, і застосовується для масового nпрофілактичного обстеження населення.

 

Ендоскопічне nдослідження

 

До nендоскопічних методів дослідження відносять бронхоскопію і торакоскпію.

 

Бронхоскопія застосовується nдля огляду слизової оболонки трахеї ібронхів першого, другого і третього nпорядку. Вона проводиться спеціальнимприладом – бронхоскопом, до якого nдодаються спеціальні щипці длябіопсії, вилучення чужорідних тіл, видалення nполіпів, фотопріставка і т.д.

Перед введенням бронхоскоп nпроводять анестезію 1-3% розчином дикаїнуслизової оболонки верхніх дихальних nшляхів. Потім бронхоскоп вводять черезрот і голосову щілину в трахею. Досліджує nоглядає слизову оболонкутрахеї і бронхів. За допомогою спеціальних щипців на nдовгій рукоятці можнавзяти шматочок тканини з підозрілої ділянки (біопсія) nдлягістологічного та цитологічного дослідження, а також сфотографуватийого. nБронхоскопію застосовують для діагностики ерозій, виразок слизової nоболонкибронхів і пухлини стінки бронха, вилучення чужорідних тіл, видалення nполіпівбронхів, лікування бронхоектатичної хвороби і центрально nрозташованихабсцесів легені. У цих випадках через бронхоскоп спочатку nвідсмоктуютьгнійну мокротиння, а потім вводять в просвіт бронхів або порожнину nантибіотики.

 

торакоскопію проводиться nспеціальним приладом – торакоскопію, якийскладається з порожнистої металевої nтрубки і спеціального оптичного приладу зелектричною лампочкою. Вона nзастосовується для огляду вісцерального іпарієтальної листків плеври, взяття nбіопсії, роз’єднання плевральнихспайок і проведення ряду інших лікувальних nпроцедур.

 

Методи nфункціональної діагностики

 

Методи функціональної nдіагностики системи зовнішнього дихання маютьвелике значення в комплексному nобстеженні хворих, що страждаютьзахворюваннями легень і бронхів. Вони дають nможливість виявити наявністьдихальної недостатності нерідко задовго до появи nперших клінічнихсимптомів, встановити її тип, характер і ступінь вираженості, nпростежитидинаміку зміни функцій апарату зовнішнього дихання в процесі nрозвиткухвороби і під впливом лікування.

 

Легенева nвентиляція. Показники легеневої nвентиляції не мають строгихконстант: здебільшого вони не тільки визначаються nпатологією легеньі бронхів, але залежать також значною мірою від конституції і nфізичноїтренування, росту, маси тіла, статі і віку людини. Тому отриманідані nоцінюються в порівнянні з так званими винні величинами,враховують всі ці дані і nщо є нормою для досліджуваної особи.

Належні величини nвираховуються по нормограми і формулами, в основі яких лежить визначення належного nосновного обміну.

 

Плевральні nпункції

 

Плевральної пункції nзастосовується для визначення характеру плевральноїрідини з метою уточнення nдіагнозу і для видалення рідини з плевральноїпорожнини і наступного введення в nнеї лікарських речовин з лікувальноюметою. Перед пункцією проводять обробку nманіпуляційного поля йодом зіспиртом і місцеву анестезію в місці проколу. nПункцію, зазвичай проводять зазадній пахвовій лінії в сьомому або восьмому nміжребер’ї по верхньому краюребра (див. рис.1). З діагностичною метою беруть n50-150 мл рідини інаправляють її на цитологічне і бактеріологічне дослідження. nЗлікувальною метою при скупченні великої кількості рідини в nплевральнійпорожнини спочатку беруть 800-1200 мл рідини. Видалення з nплевральноїпорожнини більшої кількості рідини призводить до швидкого зміщення nорганівсередостіння в хвору сторону і може супроводжуватися колапсом. nДлядобування рідини користуються спеціальним шприцом об’ємом 50 мл абоапаратом nПотена. Отримана з плевральної порожнини рідина може матизапальне (ексудат) або nнезапальної (транссудат) походження.

З метою диференціальної nдіагностики характеру рідини визначають їїпитома вага, кількість міститься в nній білка, еритроцитів,лейкоцитів, мезотеліальних та атипових клітин. Питома nвага запальноїрідини 1,015 і вище, вміст білка більше 2-3%, проба nРівальдапозитивна. Питома вага транссудату менше 1,015, кількість білкаменше n2%, проба Рівальда негативна.

 

Для проведення проби nРівальда беруть циліндр об’ємом 200 мл, наповнюютьйого водопровідною водою, nдодають в неї 5-6 крапель міцною оцтовоїкислоти, а потім піпеткою капають в неї nкілька крапель плевральноїрідини. Поява мутного хмарки в місці розчинення nкрапельсвідчить про запальний характер плевральної рідини, що міститьпідвищена nкількість серозомуціна (позитивна реакція, або проба,

Рівальда). Незапальної nрідина мутного хмарки не дає (негативнапроба Рівальда).

 

Рис. 1. Плевральної nпункції.

1 – лінія Дамуазо; 2 – nтрикутник Гарленд; 3 – трикутник

Раухфусса-Грокко; 4 – нижня nмежа легенів.

 

Дослідження nмокротиння

 

Мокрота – патологічне nвідокремлюване органів дихання, яка викидається прикашлі і відхаркуванні n(нормальний секрет бронхів настільки незначний, щоусувається без nвідкашлювання). До складу харкотиння можуть входити слиз,серозна рідина, nклітини крові і дихальних шляхів, елементи розпадутканин, кристали, nмікроорганізми, найпростіші, гельмінти та їх яйця (рідко).

Дослідження мокроти nдопомагає встановити характер патологічного процесув органах дихання, а в ряді nвипадків визначити його етіологію.

 

мокротиння для дослідження nкраще брати ранкову, свіжу, по можливостідо їжі і після полоскання рота. Однак nдля виявлення мікобактерійтуберкульозу мокротиння, якщо хворий виділяє її мало, nпотрібно збирати впротягом 1-2 діб. У несвіжої мокроті розмножується сапрофітні nфлора,руйнують формені елементи.

 

Добова кількість мокроти nколивається в широких межах – від 1 до

1000 мл і більше. Виділення nвідразу великої кількості харкотиння, особливо призміні положення хворого, nхарактерне для мішечкуваті бронхоектазів іосвіти бронхіального свища при nемпіємі плеври. Вивчення мокротинняпочинають з її огляду (тобто макроскопічного nдослідження) спочатку впрозорою банку, а потім у чашці Петрі, яку ставлять nпоперемінно начорний і білий фон. Відзначають характер мокротиння, розуміючи nпід цим помітніна-віч основні її компоненти. Від останніх залежить і колір nмокротиння, і їїконсистенція.

 

Слизова мокротиння зазвичай nбезбарвна або злегка білувата, в’язка;відділяється, наприклад, при гострому nбронхіті. Серозна мокротиння тежбезбарвна, рідка, піниста; спостерігається при nнабряку легені. Слизисто -гнійна мокротиння жовтого або зеленуватого кольору, nв’язка; утворюється прихронічному бронхіті, туберкульозі і т. д. Чисто гнійна, nоднорідна,напіврідка, зеленувато-жовта мокротиння характерна для абсцесу при nйогопрориві. Кров’яниста. Харкотиння може бути як чисто кров’яний при nлегеневихкровотечах (туберкульоз, рак, бронхоектази), так і змішаного nхарактеру,наприклад слизисто-гнійна з прожилками крові при бронхоектазів, nсерозно -кров’яниста піниста при набряку легенів, слизисто-кров’яниста при інфарктілегені nабо застої в малому колі кровообігу, гнійно-кров’яниста,напіврідка, nкоричнево-сіра при гангрени і абсцес легені. Якщо кроввиділяється нешвидко, nгемоглобін її перетворюється на гемосидерину і додаємокроті іржавий колір, nхарактерний для крупозної пневмонії.

 

При стоянні мокротиння може nрозшаровуватися. Для хронічних нагноительныхпроцесів характерна тришарова nмокротиння: верхній шар слизисто-гнійний,середній – серозний, нижній-гнійний. nЧисто гнійна мокротиння розділяється на 2шару-серозний і гнійний.

 

Запах у мокротиння частіше nвідсутня. Смердючий запах свежевиделенноймокротиння залежить або від гнильного nрозпаду тканини (гангрена, розпадаєтьсярак, або від розкладу ободків мокротиння nпри затримці її в порожнинах

(абсцес, бронхоектази).

 

З окремих елементів, nпомітних неозброєним оком, в мокроті можутьбути виявлені спіралі Куршмана у nвигляді невеликих щільних звивистих білуватихниток; згустки фібрину – білуваті nі червонуваті деревовидно розгалуженіосвіта зустрічаються при фібринозному nбронхіті, зрідка при пневмонії;сочевиці – невеликі зеленувато-жовті щільні nгрудочки, що складаються ззвапніння еластичних волокон, кристалів, холестерину nта мила імістять мікобактерій туберкульозу; пробки Дітріха, подібні з nсочевицяза видом та складом, але не містять МБТ і що видають при nроздавлюваннісмердючий запах (зустрічаються при гангрени, хронічному абсцесі, nгнильнихбронхіті); зерна вапна, які виявляються при розпаді старих nтуберкульознихвогнищ; друзи актиноміцетів у вигляді дрібних жовтуватих nзерняток, що нагадуютьманну крупу; Некротизовані шматочки тканини легені і nпухлин; залишкиїжі.

 

Реакція середовища в nмокроті, як правило, лужна, кислої вона стаєпри розкладанні і від домішки nшлункового соку, що допомагає диференціюватикровохаркання від кривавої блювоти. n

 

Мікроскопічне дослідження nмокротиння проводиться як в нативних, такі в забарвлених препаратах. Для nпершого з налитого в чашку Петрі матеріалувідбирають гнійні, кров’янисті, nкрошковатие грудочки, покручені білі нитки іпереносять їх на предметне скло в nтакій кількості, щоб при накриттяпокривним склом утворився тонкий напівпрозорий nпрепарат. Останнійдивляться спочатку при малому збільшенні для початкової nорієнтуванняі пошуків спіралей Куршмана, а потім при великому збільшенні nдлядиференціювання формених елементів. Спіралі Куршмана представляють собоютяжі nслизу, що складаються з центральної щільною осьової нитки і nспіралеподібноогортає її «мантії», до якої бувають вкраплені лейкоцити n(частоеозііофільние) кристали Шарко-Лейдена. Спіралі Куршмана з’являються nвмокроті при спазму бронхів, частіше за все при бронхіальній астмі, рідше nприпневмонії, раку легені.

 

При великому збільшенні в nнативної препарат можна виявитилейкоцити, невелика кількість яких є в будь-якій nмокроті, а велика

– При запальних і, зокрема, nнагноительных процесах; еозинофільнілейкоцити можна відрізнити в нативної nпрепарат по однорідної великоїблискучою зернистості, але легше їх дізнатися при nфарбуванні. Еритроцитиз’являються при руйнуванні тканині легені, при пневмонії, nзастої в маломуколі кровообігу, інфаркті легені і т. Плоский епітелій потрапляє nвмокротиння переважно з порожнини рота і не має діагностичногозначення. nЦиліндричний миготливий епітелій в невеликій кількостіприсутній в кожній nмокроті, у великому – при ураженнях дихальних шляхів

(бронхіт, бронхіальна nастма). Альвеолярні макрофаги – великі клітини (в

2-3 рази більше лейкоцитів) nретикулоендотеліальної походження.

Цитоплазма їх містить рясні nвключення. Останні можуть бути безбарвними

(мієлінові зерна), чорними nвід часток вугілля (пилові клітини) або жовто -коричневими від гемосидерину ( n«клітини серцевих вад», сідерофагі).

Альвеолярні макрофаги в nневеликій кількості є в кожній мокроті, їхбільше при запальних захворюваннях; nклітини серцевих вадзустрічаються при попаданні еритроцитів в порожнину nальвеол; при застої в маломуколі кровообігу, особливо при мітральному стенозі; nпри інфарктілегені, крововиливах, а також при пневмонії. Для більш достовірного nїхвизначення роблять так звану реакцію на берлінську блакить: трохимокротиння поміщають nна предметне скло, додають 1-2 краплі 5% розчинужовтої кров’яний солі, через n2-3 хвилини стільки ж 2% розчинухлористоводневої кислоти, перемішують і nнакривають покривним склом.

Через кілька хвилин зерна nгемосидерину фарбуються в синій колір.

 

Клітини злоякісних пухлин nнерідко потрапляють у мокротиння особливоякщо пухлина росте ендобронхіально або nрозпадається. У нативної препаратіці клітини виділяються своїм атипізмом: nвеликими розмірами, різною,.часто потворною формою, великим ядром, іноді многоядерноствю. nОднак прихронічних запальних процесах в бронхах вистилає їх nепітелійметаплазіруется, набуває атипові риси, що мало відрізняються відтаких nпри пухлинах. Тому визначити як пухлинні клітини можна тількив разі знаходження nкомплексів атипових і притому поліморфних клітин,особливо якщо вони nрозташовуються на волокнистої основі або разом зеластичними волокнами. До nвстановлення пухлинної природи клітин слідпідходити дуже обережно і шукати nпідтвердження в забарвлених препаратах.

 

Еластичні волокна з’являються nв мокроті під час розпаду легеневої тканини:при туберкульозі, раку, абсцесу. nПри гангрени вони частіше відсутні, тому щорозчиняються ферментами анаеробної nфлори. Еластичні волокна мають виглядтонких двоконтурних вигнутих волоконец nоднаковою на всьому протязітовщини, дихотомічний розгалужених, що зберігають nальвеолярно?? е розташування.

Так як вони виявляються nдалеко не в кожній краплі мокротиння, для полегшенняпошуків вдаються до nметодики їх концентрації. Для цієї мети до кількохмілілітрах мокротиння додають nрівну або подвійна кількість 10% їдкогонатру і нагрівають до розчинення слизу. nПри цьому розчиняються і всеформені елементи мокротиння, крім еластичних nволокон. Після охолодженнярідина центріфугіруют, додавши до неї 3-5 крапель 1% nспиртового розчинуеозином, осад мікроскопіруют. Еластичні волокна зберігають nописанийвище характер і добре виділяються яскраво-червоним кольором.

 

Актиноміцети відшукують, nвибираючи з мокротиння дрібні щільні жовтуватікрупинки. У роздавленою під nпокривним склом у краплі гліцерину або лугудрузи під мікроскопом видно nцентральна частина, що складається з сплетенняміцелію, і навколишнє її зона nпроменисто розташованих колбовіднихутворень. При фарбуванні роздавленою друзи nза Грамом міцелійнабуває фіолетового, а колбочки рожеве забарвлення.

 

З інших грибків, що nзустрічаються в мокроті, найбільше значення має

Candida albicans, що вражає nлегені при тривалому лікуванні антибіотиками іу дуже ослаблених хворих. У nнативної препараті виявляютьсянирки дріжджоподібні клітини і гіллястий міцелій, nна якому суперечкирозташовані колотівками.

 

З кристалів в мокроті nвиявляються кристали Шарко-Лейдена -безбарвні октаедра різної величини, що nнагадують за формою стрілкукомпаса. Вони складаються з білка, що звільняється nпри розпаді еозинофілів.

Тому вони зустрічаються в nмокроті, що містить багато еозинофілів; якправило, їх більше в несвіжій nмокроті. Після легеневих кровотеч, якщокров виділяється з мокротою не відразу, nможна виявити кристалигематоідіна – ромбічні або голчасті освіти жовто-бурого nкольору.

 

ОСНОВНІ nКЛІНІЧНІ синдроми при захворюваннях ЛЕГЕНЬ (легенева синдрому)

 

Наявність будь-якого nпатологічного процесу в легенях встановлюєтьсяв процесі застосування різних nметодик безпосереднього дослідженняхворого, а саме при розпиті, огляді, nпальпації, перкусії тааускультації. Сукупність відхилень, одержуваних різними nметодикамидослідження при будь-якому патологічному стані, прийнято nназиватисиндромом.

 

У кожному з розділів про nфизикальных методики дослідження органівдихання (пальпація, перкусія і т.д.). nВідомості про легеневих синдромахнаводилися в тому обсязі, який необхідний для nзасвоєння матеріалу того чиіншого розділу. Нижче ці відомості представлені в nузагальненому вигляді.

 

Синдром рідини в nплевральній порожнини

 

Характерною скаргою для nцього синдрому є задишка. Вона служитьвиразом дихальної недостатності через nздавлення легені, якепризводить до зменшення дихальної поверхні легенів в nцілому. При оглядізвертає на себе увагу випинання і відставання в акті nдиханнявідповідної сторони. Голосове тремтіння і бронхофонія ослаблені nабовідсутні. При перкусії визначається притуплення або тупий звук.

Аускультативно дихання nослаблене або відсутнє.

 

Синдром плевральних nшвартується

 

Запалення листків плеври nможе залишити після себе вираженийвнутрішньоплеврально спайковий субстрат у nвигляді спаєчних тяжів, зрощень,фібринозних плевральних накладень, що носить nназву швартується.

Скарги у таких хворих nможуть бути відсутні, але при виражених спайкаххворі відзначають задишку і болю nв грудній клітці при фізичному навантаженні.

При огляді грудної клітини nвідзначається западіння і відставання в акті дихання

“хворий” nполовини, тут же можна виявити втягнення міжребернихпроміжків на вдиху. nГолосове тремтіння і бронхофонія ослаблені абовідсутні. Перкуторний звук nпритуплений або тупий. При аускультаціїдихання ослаблене або відсутнє. Часто nвислуховується шум тертя плеври.

 

Синдром повітря в порожнині nплеври

 

У силу різних причин в nпорожнині плеври може виявитися повітря:наприклад, при прориві в неї nсубплеврально розташованих каверни абоабсцесу. У цьому випадку створилося nповідомлення бронха з плевральної порожниноюпризводить до накопичення в nостанній повітря, що здавлюють легке. У ційситуації підвищений тиск в nплевральній порожнині може призвести дозакриття отвору в плеврі шматочками nпошкодженої тканини, припиненнянадходження повітря в плевральну порожнину і nформування закритогопневмотораксу. Якщо повідомлення бронха з порожниною плеври nне ліквідується,пневмоторакс носить назву відкритого.

 

В обох випадках основними nскаргами є різко розвиваються ядухаі болю в грудній клітці. При огляді nвизначається випинання ураженоїполовини грудної клітки, ослаблення участі її в nакті дихання. Голосоветремтіння і бронхофонія при закритому пневмоторакс ослаблені nабовідсутні, при відкритому – посилені. При перкусії в обох nвипадкахвизначається тимпаніт. Аускультативно при закритому пневмоторакс nдиханнярізко ослаблене або відсутній, при відкритому – дихання бронхіальне. nУостанньому випадку може вислуховуватися різновид бронхіального дихання n–металеве дихання.

 

Синдром запального nущільнення легеневої тканини

 

Ущільнення легеневої nтканини може виникнути не тільки в результатізапального процесу, коли альвеоли nзаповнюються ексудатом і фібрином

(пневмонія). Ущільнення nможе відбутися в результаті інфаркту легені,коли альвеоли заповнюються кров’ю, nпри набряку легень, коли в альвеолахскупчується набрякла рідина – транссудат. nОднак ущільнення легеневоїтканини запального характеру зустрічається nнайчастіше.

 

запальне ущільнення може nохопити цілу долю легені (крупознапневмонія) або ж часточку (вогнищева nпневмонія).

 

Хворі скаржаться на кашель, nзадишку, при залученні взапальний процес плеври – на болі в грудній клітці. При nогляді можнавиявити відставання в акті дихання ураженої половини грудної nклітки,що буває частіше при крупозної пневмонії. Голосове тремтіння і nбронхофонія взоні ущільнення посилені. Перкуторний звук при вогнищевою nпневмоніїпритуплений (не тупий), так як ділянка ущільненої легеневої тканини nоточенийнормальною тканиною легені. При крупозної пневмонії в початковій стадії nзвукпритупленою-тимпанічний, у стадії розпалу – тупий; в стадії одужаннятупий nзвук поступово змінюється ясним легеневим. Аускультативно при nвогнищевоюпневмонії відзначається змішане (бронхо-везикулярне) дихання, так nякнавколо вогнища ущільнення знаходиться нормальна легенева тканина; чутні nтакожсухі і вологі хрипи, тому що при вогнищевою пневмонії запальнийпроцес nприсутній і в бронхах; при цьому вологі хрипи характеризуютьсяяк звучні, nоскільки запальне ущільнення легеневої тканини навколобронхів сприяє кращому nпроведення на поверхню грудної клітинизароджуються в них вологих хрипів. На nбоці ураження при крупозноїпневмонії в початковій стадії аускультативно nвиявляється ослабленнявезикулярного дихання, тут же чути крепітація (crepitatio nindux) і шумтертя плеври; у стадії розпалу – бронхіальне подих, може бути nшумтертя плеври; в стадії одужання бронхіальне дихання поступовозмінюється nвезикулярним, чути крепітація (crepitatio redux), вологізвучні хрипи через nпроникнення розрідженою ексудату з альвеол убронхи, можливий шум тертя плеври.

 

Необхідно відзначити, що nпри вогнищевою пневмонії, коли вогнище запаленнязалягає глибоко, ніяких nвідхилень при физикальном дослідженні виявитине вдається. У той же час вогнище nзапалення великої величини, що знаходиться вбезпосередній близькості від nвісцеральної плеври, дає при физикальномдослідженні такі ж відхилення, як і nкрупозна пневмонія.

 

Синдром порожнини в легені

 

що утворилася в легкому nпорожнину можна виявити за певнихумовах: необхідно, щоб вона була не менш 4 см в діаметрі, повідомлялася nзбронхів, розташована близько до грудної стінки і значна частина їїобсягу nмістила повітря. Порожнина формують абсцес, туберкульозна каверна,розпад nпухлини легені.

Звичайною скаргою хворих є nкашель з великою кількістю смердючіймокротиння жовто-зеленого кольору. При nогляді грудної клітини виявляєтьсявідставання в акті дихання ураженої половини. nГолосове тремтіння ібронхофонія посилені. При перкусії виявляється тимпаніт. nАускультативнодихання бронхіальне або його різновид – амфоріческое, звучні nсередньо -і крупнопузирчатие вологі хрипи.

 

Синдром обтураційній nателектазу

 

Найбільш частою причиною nобтурації бронха, що приводить до спаданню частинилегені, є бронхогенний рак. nХарактерна скарга на задишку або задуха.

При огляді над областю nателектазу відзначають ділянку западання грудноїклітини, дихальні рухи якого nобмежені. Голосове тремтіння ібронхофонія ослаблені або не визначаються. nПеркуторний звук притупленийабо тупий (залежно від розмірів ателектазу). При nаускультаціївезикулярне дихання ослаблене або не прослуховується.

 

При частковій обтурації nбронха, що передує повної йогонепрохідності, виявляють симптоми неповного nобтураційній ателектазу.

Хворі в цьому періоді nскаржаться на наростаючу задишку. Спостерігаєтьсязападіння в області nателектазу, відставання цього регіону в акті дихання.

Голосове тремтіння і nбронхофонія над ателектазом посилені через зменшеннялегкості легеневої тканини. nПри перкусії тут виявляється притупленою -тимпанічний звук через зменшення nальвеолярних обертонів, що пов’язано ззменшенням амплітуди коливань стінок nчастково спали альвеол.

Аскультатівно визначається nослаблення везикулярного дихання череззменшення надходження повітря в альвеоли; nіноді констатують наявністьбронхіального відтінку дихання, що є наслідком nзменшеннялегкості легкого в області неповного ателектазу.

 

Слід зазначити, що nвстановлення синдрому обтураційній ателектазує основою діагностики раку легені. n

 

Синдром компресійного nателектазу

 

здавлене легке або його nчастина носять назву компресійногоателектазу. У переважній більшості випадків nпричиною його єрідина в плевральній порожнині. При плевриті ателектаз nлокалізуєтьсяпереважно біля кореня легені, при гідротораксом – вище рівня nрідини.

 

Про характерною скаргою, nяку пред’являють хворі, і про дані оглядуйдеться у розділі “Синдром рідини nв плевральній порожнини”. У зонікомпресійного ателектазу має місце nмеханічна фіксація стінок альвеолзі зменшенням їх рухливості, легкість nлегеневої тканини знижена. Все цедає характерну симптоматику при пальпації, nперкусії та аускультації.

Голосове тремтіння і nбронхофонія над областю ателектазу посилені. Приперкусії тут витягується nпритупленою-тимпанічний звук. Аускультаціявиявляє бронхіальне дихання і nкрепітація. Остання пов’язана з порушеннямкровообігу в стінках здавленим nальвеол, від чого в порожнину їх черезстінки судин проникає в помірній nкількості транссудат.

 

Синдром збільшення легкості nлегень (емфізема легенів)

 

Більшість хронічних nзахворювань легенів приводить в тій чи іншіймірою до ускладнень для дихання у nфазі видиху. З цієї причинивнутріальвеолярное тиск підвищується, альвеоли nрозширюються, змістповітря в легенях збільшується, але дихальна екскурсія nлегеньзменшується, в стінках перерозтягнуті альвеол виникають nдистрофічніпроцеси, внутріальвеолярний газообмін погіршується, що призводить nдодихальної недостатності і зменшення життєвого потенціалу в цілому. nПриемфіземі грудна клітка і легкі знаходяться як би в стані nпостійногоінспіраторного напруги. Емфізема при хронічних захворюваннях легенів n–хронічний стан, тобто вона може періодично посилюватиметься ізменшуватися, nале повністю не зникає.

 

Основною скаргою у хворих є nскарга на задишку, якапосилюється при прогресуванні емфіземи. Форма грудної nклітки при оглядівизначається як емфізематозная або бочкоподібна. Голосове nтремтіння ібронхофонія над всіма відділами легенів ослаблені. Перкуторний звук nнадобома половинами грудної клітини коробковий. При топографічної перкусіїнижні nмежі легень опущені і малорухливі при диханні. Аускультативнодихання ослаблене. nЯкщо емфізему супроводжує хронічний бронхіт, точутно і його ознаки: жорстке nдихання, сухі та вологі хрипи незвучние.

 

Синдром бронхоспазму

 

Синдром бронхоспазму – це nкомплекс клінічних ознакспазмірованія бронхів, що виникає у вигляді нападів у nхворих на бронхіальнуастмою. Схильність до приступообразно спазмірованію nбронхів можеіснувати у хворих з морфологічно інтактним бронхами і у хворих nзхронічним бронхітом.

 

У момент спазму бронхів у nхворого виникає приступ задухи, приякому особливо утруднений видих, у розпал nнападу з’являється кашель здуже важко відокремлюваної в’язкої мокротою. При nогляді положення хвороговимушене – сидяче, гучне дихання, хрипи чути на nвідстані, видихрізко подовжений, вени шиї набряклі. В акті дихання бере активну nучастьДопоміжна мускулатура, видно дифузний ціаноз. Грудна клітказнаходиться в nстані інспіраторного напруги, тобто має бочкоподібнийвид.

 

Це відбувається через nвираженого утруднення видиху і розвитку гостроїемфіземи легенів. Якщо у хворого nпід внепріступном періоді існуєемфізема легенів, то в момент нападу легкість nлегких ще більшезбільшується. Голосове тремтіння і бронхофонія ослаблені n(емфізема). Припорівняльної перкусії над легкими витягується коробковий звук, nпритопографічної – виявляють зміщення вниз нижніх меж легень.

Аускультативно визначається nрізко подовжений видих, ослабленнявезикулярного дихання через наявність емфіземи nі зменшення просвіту бронхів,у великій кількості чути сухі свистячі хрипи.

 

Синдром гострого бронхіту

 

При запаленні бронхів – nбронхіті – хворі пред’являють скарги накашель, на початку захворювання сухий, nпотім з мокротою. При оглядіспецифічні відхилення від норми відсутні. Голосове nтремтіння ібронхофонія не змінені. При перкусії ясний легеневий звук. nАускультативнодихання жорстке, на початку захворювання чути сухі свистячі і nгулихрипи, надалі – вологі різнокаліберні незвучние хрипи.

Література:

 

 1.   nБазарнова М.А., Морозов В.Т. Руководство по клиническо лабораторной nдиагностике. 1- 4 том. – Киев:”Вища школа”. – 1999. 

2.   nЗвершхановський Ф.А., Стародуб Є.М., Шостак С.Є., Калайджан К.О. Пульмонологія nв практиці сімейного лікаря. Тернопіль.” Укрмедкнига.” 2008. 

3.   2. nІнструментальні методи дослідження функції зовнішього дихання при захворюваннях nбронхолегеневої системи: (метод.рекомендації)/ Ю. М. Мостовий. – Вінниця, 2008. n– 36 с. 

4.   Матеріали nІІІ з’їзду фтизіатрів і пульмонологів України. – Київ, 2003. 

5.   Матеріали ІV nз’їзду фтизіатрів і пульмонологів України. – Київ, 2008. 

6.   Савула М.Н nДиференціальна діагностика захворювань легень і плеври. – Тернопіль n:“Укрмедкнига”, 2000. – 214 с. 

7.   Ходош Э.М., nПопов В.В. Введение к пониманию клинической значимости параметров функции nвнешнего дыхания и долгосрочного контроля при хронических обструктивных nзаболеваниях лёгких // Укр.терапевт.журн.-2011.-Т.3, №2.-С.90-92. 

8.   Фещенко Ю. nІ., Черенько С. О., Кутишенко М. С. РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ ЗМІНИ В ЛЕГЕНЯХПІД ЧАС nДІАГНОСТУВАННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ У ПАЦІЄНТІВ ІЗ ПОЗИТИВНИМ МАЗКОМ  nМОКРОТИННЯ В УМОВАХ ЕПІДЕМІЇ ТУБЕРКУЛЬОЗУ //      nУкр.пульмон.журн.-2007.- №4.-С.3-8. 

9.   Яблучанский nН.И., Бондаренко И.А., Зинкович И.И. Прогностическое значение показателей nфункции внешнего дыхания и вариабельности сердечного ритма при ХОЗЛ. Medicus nAmicus.Образование. 2008.

 

Автор                                                                                    доц. nБутвин С.М.