КЛІНІЧНІ ФОРМИ nПЕРВИННОГО І ВТОРИННОГО ТУБЕРКУЛЬОЗУ. МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ, nРОТОВОЇ ПОРОЖНИНИ, ЛІМФАТИЧНИХ ВУЗЛІВ ШИЇ 

ПЕРВИННИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ

Первинним вважають туберкульоз, що розвивається у вперше інфікованих осіб.

Характерні ознаки первинного туберкульозу: віраж туберкулінових nреакцій, гіперсенсибілізація організму до МБТ, ураження лімфатичної системи n(лімфатичних вузлів) із схильністю до казеозного nнекрозу, лімфогенної та гематогенної дисемінації, можливість спонтанного nодужання, наявність параспецифічних реакцій.

Розрізняють три nосновні клінічні форми первинного туберкульозу:

туберкульозна nінтоксикація у дітей (туберкульоз без встановленої nлокалізації), первинний nтуберкульозний комплекс, туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

Первинний туберкульоз може зустрічатися і в дорослих, зокрема у nпохилому віці, з характерними ознаками первинного періоду, торпідним перебігом, nтрудним при діагностиці та лікуванні.

ПЕРВИННИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗНИЙ КОМПЛЕКС

Клінічна форма nпервинного туберкульозу, яка характеризується специфічним запаленням у легенях n(первинним афектом), ураженням внутрішньогрудних лімфатичних вузлів n(лімфаденітом) і лімфангітом .

Клініка первинного туберкульозного комплексу залежить від nпоширеності патоморфологічних змін у легені, внутрішньогрудних лімфатичних nвузлах, а також від різних ускладнень. Можливий безсимптомний, малосимптомний, nпневмонієподібний, грипоподібний варіанти клінічного перебігу первинного nтуберкульозного комплексу. Однак, частіше він nрозвивається і перебігає подібно до туберкульозної інтоксикації.

Рентгенологічно nрозрізняють чотири фази (стадії) первинного туберкульозного комплексу: nпневмонічна (інфільтративна), розсмоктування (біполярності), рубцювання і nзвапнення (петрифікації). В доантибактеріальний період процеси nзвапнення починалися через рік і тривали 2-3 роки; при nсучасній антимікобактеріальній терапії вони настають значно раніше і доволі nрідко, тому що переважають процеси розсмоктування і рубцювання.

Ускладнення: ексудативний плеврит, лімфо-гематогенна nдисемінація, розпад (первинна каверна на місці легеневого компоненту), nтуберкульоз бронхів, ателектаз сегмента або частки, казеозна пневмонія, nпервинний туберкульоз з хронічним перебігом, що розвивається внаслідок значних nускладнень або неповноцінного лікування.

Діагностика базується на анамнезі (контакт), nвіражу туберкулінової проби, гіперергічній реакції на пробу Манту, наявності nсимптомів інтоксикації і параспецифічних реакцій, рентгенологічної картини n(первинний афект, лімфангіт, лімфаденіт), змін зі сторони гемограми (невеликий nлейкоцитоз із незначним зсувом вліво, лімфопенія, nмоноцитоз, прискорена ШОЕ), МБТ виявляють рідко.

Диференціальну діагностику проводять, передусім, з пневмонією, nеозинофільним інфільтратом, периферичним або центральним раком.

Лікування починається у стаціонарі і nпроводиться 3 або 4 антимікобактеріальними препаратами (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, стрептоміцин). Через 2 місяці, після зникнення ознак інтоксикації, стрептоміцин nвідміняється, лікування продовжується 2-а препаратами (ізоніазид з рифампіцином nабо етамбутолом) ще 4-6 місяців. Одночасно застосовуються вітаміни В₁, nВ₆, С,  десенсибілізуючі nі симптоматичні засоби.

ТУБЕРКУЛЬОЗ ВНУТРІШНЬОГРУДНИХ nЛІМФАТИЧНИХ ВУЗЛІВ 

Це одна із nнайчастіших клінічних форм первинного туберкульозу, що характеризується nспецифічним ураженням внутрішньогрудних лімфатичних

вузлів (кореня легень і nсередостіння).

Клініка неускладненого туберкульозу nвнутрішньогрудних лімфатичних вузлів аналогічна клініці первинного nтуберкульозного комплексу.

Клініко-рентгенологічно nрозрізняють три форми туберкульозу внутрішньогрудних nлімфатичних вузлів: “малу”, інфільтративну, пухлиноподібну (гіперпластичну, nіндуративну), в залежності від морфологічного nсубстрату, передусім казеозу.  Особливістю інфільтративного бронхоаденіту nє невелике збільшення лімфатичних вузлів з перифокальним запаленням в легеневій nтканині, що рентгенологічно проявляється розширенням nтіні кореня, випуклістю і нечіткими контурами; клінічно – симптоми nінтоксикації. Для пухлиноподібного бронхоаденіту характерно збільшення однієї nабо декількох груп внутрішньогрудних лімфатичних вузлів середостіння або кореня nлегень з поліциклічними чіткими зовнішніми контурами. Ознаки інтоксикації більш nвиражені, схильність до ускладненого перебігу.

Перебіг і ускладнення туберкульозу внутрішньогрудних nлімфатичних вузлів майже аналогічні, як і при первинному туберкульозному nкомплексі і пов’язані зі специфічним ураженням nлімфатичних вузлів  з nвідповідними клініко-рентгенологічними ознаками: гематогенна і лімфогенна nдисемінація, ексудативний плеврит, ураження прилягаючого бронха з наступною nбронхогеною дисемінацією або порушення бронхіальної прохідності й ателектазом.

Діагностика проводиться на підставі nанамнезу, клініко-рентгенологічної картини в період віражу туберкулінової nреакції, лабораторних, бактеріологічних та інструментальних досліджень.

Диференціальну діагностику проводять з саркоїдозом (І стадія), nлімфо-гранулематозом, лімфосаркомою, лімфолейкозом, центральним раком, nнеспецифічними аденопатіями.

Лікування. Призначають 4 протитуберкульозні препарати: nізоніазид, рифампіцин, піразинамід, стрептоміцин. nЧерез два місяці ефективної хіміотерапії – ізоніазид+рифампіцин (етамбутол) nщоденно або через день. Тривалість хіміотерапії 6 місяців. Неспецифічна nтерапія: вітаміни В₁, В₆, С, nдесенсибілізуючі, гормональні та симптоматичні засоби. 

ТУБЕРКУЛЬОЗНА ІНТОКСИКАЦІЯ У ДІТЕЙ (туберкульоз без встановленої локалізації)

Туберкульозна nінтоксикація (ТІ) – клінічна форма первинного nтуберкульозу, яка харктеризується симптомокомплексом функціональних розладів, nале без встановлених локальних проявів захворювання.

Клініка. Часто змінюється поведінка дитини, nвона стає дратівливою, лабільною, втрачає nжиттєрадісність, швидко втомлюється, понижується здатність концентрувати увагу, nпогіршується апетит, послаблюється пам’ять, з’являється пітливість, іноді nсубфебрильна температура тіла, диспептичні розлади. При об’єктивному обстеженні спостерігають блідість, зниження тургору шкіри, іноді параспецифічні реакції n(вузлувата еритема, кератокон’юнктивіти, блефарити, фліктени), збільшення nпериферичних лімфатичних вузлів.

Діагностика. Діагноз туберкульозної nінтоксикації грунтується на підставі наявності віражу nтуберкулінових реакцій, симптомів інтоксикації, відсутності змін на nрентгенограмі та томограмі, при умові виключення інтоксикації іншої етіології. nУ сумнівних випадках рекомендується застосовувати пробне лікування nпротитуберкульозними препаратами тривалістю до 3-х місяців. Диференціальна діагностика проводиться з такими захворюваннями: nхронічним тонзилітом, глистяною інвазією, гепатохолециститом, пієлонефритом.

Лікування. Дітям та підліткам nз віражем туберкулінових реакцій проводять профілактику ізоніазидом 6-ти nмісяців і спостерігають у 5.4 групі диспансерного нагляду не менше року.

Лікування дітей з туберкульозною nінтоксикаціє  проводять nізоніазидом у поєднанні з етамбутолом або рифампіцином протягом 4-6 місяців за nумови дотримування санаторно-гігієнічного режиму; категорія 3 (Кат3).

МІЛІАРНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ

Гострий nдисемінований туберкульоз гематогенного генезу найчастіше проявляється як nміліарний (від латинського milae – просо) з nрізноманітними клінічними проявами, виділений в окрему клінічну форму в зв’язку nз почастішанням його в сучасних умовах.

Міліарний nтуберкульоз переважно є генералізованим з утворенням вогнищ в легенях, печінці, nселезінці, кишечнику, мозкових оболонках. Рідше при цій формі уражені лише nлегені. Міліарний туберкульоз характеризується гострим перебігом і появою в nінтерстиціальній тканині різних органів горбиків або їх конгломератів – дрібних nтуберкульозних вогнищ.

За клінічним перебігом міліарний туберкульоз умовно nподіляють на легеневу, тифоїдну, менінгеальну і септичну (хвороба nЛандузі) форми.

При легеневій формі міліарного туберкульозу висипання nгорбиків відбувається переважно в легенях, крім різко nвираженої інтоксикації, переважає задишка, сухий кашель і ціаноз. Частота nдихання понад 40 за хвилину, виражена тахікардія. Дані фізикального обстеження nнезначні. При перкусії, внаслідок гострої емфіземи, легеневий звук з nтимпанічним відтінком. Дихання може бути ослабленим або шорстким, з наявністю nсухих і дрібноміхурчатих хрипів. В перші дні захворювання на рентгенограмі патологічних змін nне спостерігається або вони проявляються у вигляді ніжної сітки внаслідок більш nінтенсивного кровопостачання судин легень; лише через 7-14 днів захворювання nвиявляється двобічне тотальне просоподібне обсіяння легень.

Тифоїдна форма міліарного туберкульозу. Дрібновогнищеве nобсіювання спостерігається у всіх органах і тканинах. Клінічний перебіг nзахворювання схожий на черевний тиф. Однак, черевний тиф починається nпоступово, а міліарний туберкульоз гостро. Температура тіла при черевному тифі nбільш постійна, а при туберкульозі – неправильного nтипу, ремітуюча. У хворих на черевний тиф може спостерігатися брадикардія, nметеоризм, пронос, що не характерно для міліарного nтуберкульозу. Черевний тиф супроводиться лейко-пенією і відносним лімфоцитозом, nа міліарний туберкульоз – незначним лейкоцитозом і лімфопенією. Психічне nпригнічення характерне для черевного тифу, як і відносна брадикардія, позитивна nреакція Відаля і висипання розеол на шкірі живота.

При менінгеальній формі міліарного туберкульозу уражаються nголовний і спинний мозок і передусім їх оболонки. Ця форма туберкульозу діагностується насамперед за симптомами менінгіту, а опісля nвиявляється ураження інших локалізацій.

Для гострого міліарного сепсису, як і для попередніх форм, nхарактерним є гематогенне розповсюдження високовірулентних МБТ з nгенералізованим дрібновогнищевим ураженням усіх nорганів і тканин ослабленого організму людини. При чому, з самого початку nзахворювання, специфічні дрібні горбики швидко nпіддаються гнійно-казеозному некрозу, де можна виявити велику кількість nмікобактерій туберкульозу. Загальний стан хворого nнадзвичайно тяжкий. Захворювання важко відрізнити від nсепсису нетуберкульозної етіології з чим пов’язана висока летальність хворих. nЗвичайно сепсис має зв’язок з нагнійними процесами інших органів, раптовий nпочаток, висока гектична температура тіла, озноби. Значний лейкоцитоз (понад n20х10⁹/л із значним зсувом формули вліво). nДіагноз підтверджується посівом крові на стерильність, nріст стафілококів або стрептококів виявляється на 2-3-й день, в той час як МБТ nна поживних середовищах ростуть повільно, в середньому, 3-4 тижні.

Лікування хворих на міліарний туберкульоз полягає в призначенні 4-х АМБП в nоптимальних дозах: ізоніазид і рифампіцин по 0,6 nг на добу, стрептоміцин 1,0 г внутрішньом’язово і піразинамід nпо 1,0 г два рази на добу або етамбутол 1,6 г один раз на день, протягом 2-3 nмісяців. В подальшому (через 2 місяці) стрептоміцин відміняють. Тривалість nбезперервної хіміотерапії 9-12 місяців. Одночасно з антимікобактеріальними nпрепаратами призначають вітаміни В₁, В₆, С; nдесенсибілізуючі та загальнозміцнювальні препарати; курс глюкокортикоїдів (1,5-2 місяці) в перші місяці лікування.

 

ДИСЕМІНОВАНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ 

Дисемінований nтуберкульоз легень – клінічна форма туберкульозу, що виникає в результаті nлімфогематогенного поширення інфекції і характеризується двобічним, симетричним nвогнищевим ураженням з переважною локалізацією у верхніх, субкортикальних nвідділах легень.

Залежно від масивності, вірулентності інфекції, стану макроорганізму, nа також різних негативних провокуючих факторів, може розвинутися гострий, nпідгострий чи хронічний дисемінований туберкульоз легень. Ці форми дисемінованого nтуберкульозу залежно від шляху поширення МБТ можуть nбути гематогенного або лімфобронхогенного генезу.

Гострий nдисемінований туберкульоз гематогенного генезу найчастіше проявляється nяк міліарний.

Підгострий дисемінований туберкульоз розвивається nпри зниженні опірності організму, має важкий прогресуючий перебіг, іноді за nтипом казеозної пневмонії, з летальним наслідком через 6 і більше місяців.

Клініка. Основні синдроми: інтоксикаційний, nбронхопульмональний, а також ознаки ураження інших органів.

При лабораторних дослідженнях nхарактерні виражені патологічні зміни зі сторони nгемограми. В харкотинні часто виявляють МБТ. Проба Манту з 2 nТО позитивна, однак при важкому стані хворого може бути негативною.

Рентгенологічно вогнища nвеликі за розміром, розташовані симетрично, середньої та малої інтенсивності, з nнечіткими контурами, схильні до злиття (картина “падаючого снігу”) і утворення nпорожнин розпаду, з яких формуються “штамповані”  каверни.

Диференціальна діагностика проводиться з подібними за nрентгеноло-гічними ознаками захворюваннями легень, що супроводжуються синдромом nдисемінації, застійними явищами в легенях (їх понад 200). Це передусім, nдвобічна вогнищева пневмонія, саркоїдоз (ІІ стадії), карциноматоз, силікоз, застійні nявища в легенях, ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт, nсиндром Гудпасчера, муковісцидоз, токсоплазмоз легень, гістіоцитоз Х, nтромбоемболія легеневих артерій і вен, кандидоз легень, вузликовий nпериартеріїт, гранульоматоз Вегера, альвеолярний протеїноз тощо.

Лікування. Основним методом лікування хворих nна підгострий дисемі-нований туберкульоз легень є nантимікобактеріальна терапія, яка триває 8-12 місяців, перші 2-3 місяці – 4, а nпотім 3 протитуберкульозні препарати, до закриття порожнин розпаду. Подальше лікування проводиться ізоніазидом і рифампіцином або nетамбутолом.

Хронічний дисемінований туберкульоз

Характеризується nапікокаудальним поширенням процесу. Можливе послідовне nураження різних органів і систем. Хронічний nдисемінований туберкульоз має nхвилеподібний перебіг, при якому симптоми інтоксикації в період ремісії nчастково згасають, а при спалаху процесу – посилюються з появою свіжих легеневих і позалегеневих локальних уражень. nРентгенологічно в легенях виявляються поліморфні вогнищеві тіні на фоні деформованого nлегеневого рисунка, фіброзу та емфіземи. На будь-якому етапі хвороби можуть виникати каверни в одній або обох легенях. Отже, згодом nпри тривалому перебігу дисемінованого туберкульозу, в результаті періодичних nспалахів і ремісій процесу, повторних хвиль nдисемінації, формування пневмосклерозу та емфіземи розвивається хронічне nлегеневе серце.

Диференціальна діагностика хронічного дисемінованого туберкульозу nпроводиться із захворюваннями, як при диференціальній діагностиці підгострого nдисемінованого туберкульозу і, передусім, з тими, що мають тривалий перебіг.

Основним методом лікування є тривала антимікобактеріальна терапія з урахуванням чутливості МБТ до препаратів, їх nпереносимості, ускладнень.

ВОГНИЩЕВИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ

Мала форма nтуберкульозу, що характеризується наявністю вогнища (специфічне ураження до 1 см в nдіаметрі) або групи вогнищ в межах не більше двох nсегментів однієї чи обох легень. 

Клініка. Явища інтоксикації при вогнищевому nтуберкульозі слабо виражені або відсутні. Однак, слід nзауважити, що до вогнищевого туберкульозу відносять лише процеси з активним, nнезакінченим специфічним процесом.

Розрізняють nм’яковогнищевий (у фазі інфільтрації) і фіброзно-вогнищевий n(у фазі рубцювання) туберкульоз легень.

Вогнищевий nтуберкульоз легень виявляють переважно при профілактичних nфлюорографічних обстеженнях, оскільки клінічні симптоми слабо виражені або nвідсутні. Лише в ¹/₃ хворих спостерігають симптоми nінтоксикації або скарги, пов’язані з ураженням бронхолегеневої системи. При nм’яковогнищевому туберкульозі частіше спостерігають симптоми інтоксикації, а nсимптоми ураження органів дихання – при фіброзно-вогнищевому n

Рентгенологічні ознаки nвогнищевого туберкульозу: вогнища в межах не більше двох сегментів; при nм’яковогнищевій формі – вогнища невеликої та середньої інтенсивності з nнечіткими контурами на фоні посиленого судинного малюнка ураженої ділянки легені; при фіброзно-вогнищевій nформі – вогнища великої інтенсивності з чіткими контурами на фоні деформованого nлегеневого малюнка і фіброзних тяжів. Іноді при nфіброзно-вогнищевому туберкульозі виникає необхідність визначення активності nпроцесу (тобто коли специфічний процес ще не завершений і можлива динаміка в nсторону прогресування чи регресування).

Диференціальна діагностика. Подібну з вогнищевим туберкульозом nлегень клініко-рентгенологічну сиптоматику можуть мати неспецифічна пневмонія, nновоутворення чи метастатичні ураження легень.

Лікування хворих на активний вогнищевий nтуберкульоз легень необхідно починати 4 АМБП: ізоніазид, рифампіцин і піразинамід протягом 2-х місяців. Далі лікування продовжують nізоніазидом в поєднанні з ріфампіцином протягом 4-х місяців.

 

         ІНФІЛЬТРАТИВНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ 

Інфільтративний nтуберкульоз легень – специфічний ексудативно-пневмонічний процес, nрозміром понад 1 см, зі nсхильністю до швидкого прогресування і розпа. 

Клініка. Розрізняють інфільтрат і казеозну nпневмонію (остання виділена в окрему клінічну форму). Клініко-рентгенологічно розрізняють nтакі варіанти інфільтративного туберкульозу легень:

1. Хмароподібний інфільтрат характеризується наявністю nніжної, слабкої інтенсивності негомогенної тіні з нечіткими розмитими контурами nі з схильністю до швидкого розпаду.

2. Округлий інфільтрат – майже гомогенна nтінь середньої інтенсивності округлої форми з чіткими контурами (типу Ассмана).

3. Лобулярний інфільтрат має вигляд негомогенної nтіні, що являє собою конгломерат вогнищ, які злилися між nсобою.

4. Лобарний інфільтрат (лобіт) – поширений nінфільтративний процес, який охоплює цілу частку легені, часто негомогенного характеру і з наявністю поодиноких або кількох nпорожнин розпаду.

5. Перисцисуріт – інфільтрат, розміщений вздовж nміжчасткової борозни, в результаті цей контур чіткий, а протилежний – розмитий.

Клінічний nперебіг інфільтративного туберкульозу залежить від морфо-логічної структури, розмірів інфільтрату і казеозу. nЧастіше інфільтративний туберкульоз починається гостро або підгостро nі за клінічним перебігом нагадує грип, гостру респіраторну вірусну інфекцію чи nпневмонію. Одним із симптомів інфільтративного туберкульозу може бути nкровохаркання при загальному задовільному стані хворого. Іноді перебіг nінфільтративного туберкульозу безсимптомний, хоч і тут при детальному nобстеженні можна виявити незначні ознаки інтоксикації. Фізикальні nдані залежать від розмірів і фази процесу. Якщо інфільтрат перевищує 4 см в nдіаметрі, відмічається притуплення перкуторного звуку, nдихання шорстке, вологі хрипи при розпаді інфільтрату. Рентгенологічно для інфільтративного nтуберкульозу харатерним є: тінь понад 1 nсм в діаметрі, nнегомогенного характеру, середньої або слабкої інтенсивності, зв’язаної n“доріжкою“ з коренем, переважно локалізується в І, ІІ або VI сегментах, в nцентрі інфільтрату порожнина розпаду, а навколо або в інших ділянках легень nвогнища бронхогенної дисемінації.

Зі сторони гемограми, nу переважної більшості хворих – лейкоцитоз, що не перевищує 15,0х10⁹/л, nзсув лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія, nприскорена ШОЕ. Реакція на пробу Манту з 2 ТО позитивна (нормергічна).

Диференціальну діагностику інфільтративного туберкульозу легень nпроводять передусім з неспецифічною пневмонією, еозинофільним інфільтратом, nраком, інфарктом легень.

Лікування хворих зводиться до проведення безперервної АМБТ протягом 6-8 nмісяців. Перші 2-3 місяці призначають в оптимальних дозах протитуберкульозні nпрепарати (ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин, етамбутол або піразинамід) на тлі десенсибілізуючої, вітаміної та nсимптоматичної терапії. Часто на першому етапі лікування доцільним є курс nглюкокортикоїдної терапії. Через 2 місяці відміняють стрептоміцин, лікування nпродовжують ще 4 місяці ізоніазидом, рифампіцином, етамбутолом (або піразинамідом) до закриття порожнин розпаду.

КАЗЕОЗНА nПНЕВМОНІЯ

Казеозна nпневмонія – гостра специфічна пневмонія, яка характеризується nзначними казеозно-некротичними змінами в легенях, різко nвираженими ознаками інтоксикації, тяжким прогресуючим перебігом і часто nзакінчується летально. Залежно від форми nпатоморфологічних змін розрізняють лобарну nі лобулярну казеозну пневмонію.

При лобарній nказеозній пневмонії процес захоплює всю частку легені, а nінфільтративно-пневмонічна форма процесу швидко змінюється nказеозно-деструктивною. При цій формі туберкульозу, крім великих ділянок казеозного некрозу, завжди утворюються множинні nпорожнини розпаду або велика каверна, внаслідок гнійного розплавлення.

Лобулярна казеозна nпневмонія частіше розвивається внаслідок аспіраційної пневмонії після кровотеч, як ускладнення дисемінованого туберкульозу nлегень тощо.

Клініка. Характерним є гострий раптовий початок nз високою температурою тіла, швидко наростаючими симптомами інтоксикації, nпрофузними потами, задишкою, болем в грудях, кашлем з виділенням великої nкількості харкотиння з домішками крові. Шкіра бліда, слизові з ціанотичним nвідтінком. Виражена тахікардія і гіпотонія. Перкуторно nнад ураженими ділянками притуплення перкуторного nзвуку, аускультативно – велика кількість звучних різнокаліберних вологих nхрипів.

На рентгенограмі nпри лобарній пневмонії – масивне затемнення частки легені без чітких меж з наявністю порожнин розпаду, в подальшому nформується велика каверна; при лобулярній казеозній пневмонії – великі зливного nхарактеру фокуси затемнення, при прогресуванні появляються множинні порожнини nрозпаду, а також свіжі вогнища бронхогенної nдисемінації. Все це супроводжується різко nвираженими змінами гемограми, зокрема гіпохромною анемією, лейкоцитозом, nеозинопенією, збільшенням кількості паличкоядерних нейтрофілів, лімфопенією, nрізко прискореною ШОЕ (до 70 мм/год.). В харкотинні nзнаходять МБТ. Реакція на туберкулін може бути негативною. Диференціальну діагностику казеозної пневмонії проводять з nкрупозною та стафілококовою пневмонією.

Лікування казеозної пневмонії полягає у nзастосуванні максимально переносимих доз ізоніазиду, рифампіцину, nстрептоміцину, піразинаміду, етамбутолу з одночасним nпризначенням дезінтоксикаційної, симптоматичної терапії та вітамінних засобів, nа  при необхідності і nфторхінолонів) з метою пригнічення вторинної інфекції. Проте, повне вилікування nнаступає надзвичайно рідко; частіше формується фіброзно-кавернозний nчи циротичний туберкульоз легень.  

ТУБЕРКУЛЬОМА ЛЕГЕНЬ 

Туберкульома nлегень – різне за генезом nінкапсульоване казеозне утворення, що перевищує 1 см в nдіаметрі і має хронічний торпідний перебіг.

Патоморфологія. За патоморфологічною будовою nвиділяють декілька варіантів туберкульом:

1. Гомогенна туберкульома – інкапсульований nказеозний фокус, що часто виникає з інфільтративного туберкульозу.

2. Пошарова туберкульома складається з nконцентричних шарів некрозу, відмежованих один від nодного кільцями сполучної тканини, виникає внаслідок частих загострень nтуберкульозного вогнища.

3. Конгломератна туберкульома об’єднує когломерат казеозних вогнищ, оточених загальною nсполучнотканинною капсулою, має круглу або неправильну поліциклічну форму.

4. Інфільтративно-пневмонічна туберкульома – круглий фокус nспеци-фічної пневмонії з ділянками казеозу і nсхильністю до продуктивної реакції.

5. Псевдотуберкульома (блокована каверна) формується при nпорушенні прохідності дренуючого бронха і блокуванні каверни, являє собою nкруглий гомогенний фокус з капсулою характерною для каверни, а вміст представлений густою або рідкою масою казеозного некрозу.

Розрізняють малі n(1-2 см), nсередні (2-4 см) nі великі (понад 4 см) nтуберкульоми. Локалізуються переважно в І, ІІ або VI сегментах nлегень.

Клініка. Перебіг безсимптомний або nмалосимптомний. При прогресуванні можливі симптоми інтоксикації, кровохаркання. nПеркуторно притуплення звуку визначається лише тоді, коли туберкульома понад 4 см в nдіаметрі, хрипи – при прогресуванні і розпаді. nГемограма у переважної більшості хворих без відхилень від норми. МБТ виявляють nпри розпаді туберкульоми. Чутливість до туберкуліну висока.

За клінічним nперебігом розрізняють: прогресуючий, стабільний і регресуючий варіанти перебігу nтуберкульом.

Діагностика. Важливими ознаками туберкульоми є ізольована округла або овальної nформи, інтенсивна, хоча не зовсім гомогенна тінь (з ексцентричним серповидним nрозпадом, включеннями кальцинатів), розміром від 1 до 8 см з nчіткими контурами, з переважною локалізацією в І, ІІ і VI сегментах і наявністю nв оточуючій тканині інтенсивних вогнищ і пневмосклерозу, кальцинатів у корені.

Диференціальна діагностика туберкульом проводиться з периферичним nраком, солітарними метастазами злоякісної пухлини, аспергільомою, заповненою nкістою, ехінококом, доброякісними пухлинами, артеріо-венозною аневризмою, nнеспецифічною пневмонією, осумкованим плевритом.

Лікування вперше діагностованих nхворих на туберкульому легень починають із застосування АМБП, передусім тих, що nмають добру проникність у тканини (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід).

ФІБРОЗНО-КАВЕРНОЗНИЙ nТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ

Фіброзно-кавернозний туберкульоз – це nхронічний деструктивний процес, що характеризується наявністю старої фіброзної nкаверни, вираженого фіброзу і вогнищ бронхогенної дисемінації в легеневій nтканині, що оточує каверну або в інших ділянках легень; тривалим хвилеподібним nперебігом із періодами загострень і ремісій, постійним або періодичним nбактеріовиділенням. Стінка каверни має тришарову будову: nвнутрішній – піогенний, середній – грануляційний, зовнішній – фіброзний.

Клініка. Клінічні прояви фіброзно-кавернозного nтуберкульозу різноманітні. Вони зумовлені як самим туберкульозом, поширеністю і nфазою процесу, змінами в легеневій тканині, так і ускладненнями.

Розрізняють nдекілька клінічних варіантів перебігу фіброзно-кавернозного nтуберкульозу легень:

1. Обмежений фіброзно-кавернозний nтуберкульоз легень зі стабільним перебігом.

2. Обмежений або поширений фіброзно-кавернозний туберкульоз легень з прогресуючим nперебігом.

3. Фіброзно-кавернозний nтуберкульоз легень з ускладненнями.

При першому nваріанті має місце обмежений процес з каверною і фіброзом, nа також незначною кількістю вогнищ у навколишній легеневій тканині. Симптоми nінтоксикації, бронхопульмональний синдром слабо виражені. В харкотинні МБТ nможуть бути відсутні. Хворі відносно працездатні. Подібний стан може nспостерігатися довго. Однак при несприятливих факторах, незадовільному nмедичному обслуговуванні настає прогресування фіброзно-кавернозного nтуберкульозу легень.

Прогресуючий nваріант фіброзно-кавернозного туберкульозу легень nха-рактеризується хвилеподібним перебігом. Маловиражені симптоми інтоксикації і nбронхолегеневий синдром посилюються. В період загострення навколо каверни nз’являється перифокальна інфільтрація, свіжі вогнища і nнавіть свіжі порожнини розпаду. В харкотинні виявляють МБТ. Виражені зміни в nкрові, а також функціональні порушення.

Фіброзно-кавернозний туберкульоз nлегень з ускладненнями перебігає переважно аналогічно другому варіанту, проте nдодатково можуть з’являтися ускладнення специфічного і неспецифічного nхарактеру. Специфічні nускладнення: туберкульоз гортані, бронхів, плеври n(туберкульозний плеврит), кишок, нирок, геніталій та інших органів. До неспецифічних відносять: кровохаркання і кровотечі, спонтанний nпневмоторакс, хронічне легеневе серце, амілоїдоз внутрішніх органів, ателектаз, nнеспецифічні запальні та грибкові ускладнення (аспергільоз, кандидомікоз).

Діагностика базується на даних анамнезу, рентгенологічної картини (наявність nкаверни, фіброзу і вогнищ), деформації грудної клітки, nфізикальних даних, змін у крові, наявності МБТ в харкотинні.

Диференціальна діагностика проводиться з хронічним абсцесом, nполікістозом, раком у фазі розпаду, бронхоектатичною хворобою.

Лікування повинне бути комплексним, тобто nвключати антимікобактеріальні препарати, патогенетичні засоби і хірургічні nметоди, що дозволяють підвищити ефективність лікування. nЗагальна тривалість основного курсу лікування коливається від n12 до 18 місяців, а у хворих на хіміорезистентний туберкульоз (резистентність nМБТ мінімум до ізоніазиду і рифампіцину) – переважно 14-16 місяців.

ЦИРОТИЧНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ

Циротичний nтуберкульоз легень – клінічна форма, що характеризується розвитком сполучної nтканини в легенях і плеврі, в результаті інволюції різних nклінічних форм туберкульозу легень або специфічного плевриту, при збереженні nознак активності туберкульозного процесу, схильністю до періодичних загострень nі мізерного мікобактеріовиділення, але без наявності активної каверни.

У хворих на вперше діагностований туберкульоз легень циротичний туберкульоз спостерігається дуже рідко, дещо nчастіше серед контингентів протитуберкульозних диспансерів (до 1 %).

Патоморфологія. Циротичний туберкульоз nрозвивається в результаті інволюції фіброзно-кавернозного, nхронічного дисемінованого, інфільтративного туберкульозу легень, плеври, nтуберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, ускладнених ателектазом. nЦиротичний туберкульоз буває сегментарний і лобарний, обмежений і поширений, nоднобічний і двобічний; характеризується розвитком бронхоектазів, емфіземи nлегень, спостерігаються симптоми легеневої та легенево-серцевої недостатності.

Загалом, за nпатогенезом, циротичний туберкульоз може бути: пневмогенним, бронхогенним n(постателектатичний) і плеврогенним.

Клініка. У відповідності з патоморфологічною nкартиною циротичного туберкульозу, його клінічні прояви зумовлені дихальною nнедостатністю, хронічним неспецифічним запаленням і активністю туберкульозного nпроцесу.

Виділяють п’ять nклінічних варіантів циротичного туберкульозу легень:

1. обмежений циротичний туберкульоз nлегень з малосимптомним перебігом;

2. обмежений або поширений циротичний nтуберкульоз легень з частими загостреннями;

3. циротичний туберкульоз легень з nбронхоектазами і періодичним кровохарканням;

4. циротичний туберкульоз легень, nускладнений легеневим серцем;

5. тотальне ураження легені з nпрогресуючим туберкульозом і різними проявами nметатуберкульозного синдрому.

Хворі скаржаться на nшвидку втому, задишку, кашель з виділенням харкотиння, іноді кровохаркання, підвищення температури тіла. Згодом nрозвивається зморщування легені і звуження однієї половини грудної клітки, nвідставання її при диханні та зміщення органів середостіння в уражений бік. nПальпаторно визначаються зміщення трахеї (вилочковий симптом) і верхівкового nпоштовху серця у бік ураження. Іноді у ІІ міжребер’ї видно пульсацію легеневої nартерії. Над циротично зміненою легенею голосове тремтіння посилене, перкуторно nвиявляється тупість, аускультативно – різнокаліберні nвологі хрипи, іноді скрипучі та тріскучі хрипи на фоні бронхіального дихання.

Діагностика базується на підставі даних анамнезу, nклінічної, рентгено-логічної картини, лабораторних і функціональних досліджень.

Диференціальну діагностику проводять з неактивним посттуберку-льозним, nпостпневмонічним цирозом, пневмоконіозами ІІІ стадії, сарко-їдозом ІІІ стадії, nаномаліями розвитку легень (агенезія, аплазія легені, гіпоплазія частки).

Лікування. В час загострення туберкульозного nпроцесу, а також з метою профілактики загострення nпризначають антимікобактеріальні препарати, до яких чутливі МБТ. Під час загострення неспецифічного запального процесу – nантибіотики, муколітики, відхаркуючі, постуральний дренаж. Лікування і профілактика ускладнень (хронічне легеневе серце, легеневі nкровотечі та кровохаркання, амілоїдоз нирок). При обмежених однобічних цирозах nз періодичними спалахами специфічного і неспецифічного характеру, nкровохарканнями і при задовільних функціональних nпоказниках, проводять резекцію ураженого сегмента, частки чи легені. 

ТУБЕРКУЛЬОЗ ПЕРИФЕРИЧНИХ ЛІМФАТИЧНИХ nВУЗЛІВ 

Туберкульоз nпериферичних лімфатичних вузлів здебільшого є проявом первинного туберкульозу, nале може бути результатом екзогенної суперінфекції, що більш характерно для nдорослих. Збудником частіше є МБТ бичачого виду. nВхідними воротами може бути слизова оболонка порожнини рота, зіву, мигдалики. nНайчастіше уражаються шийні та підщелепні вузли, рідше n– пахвові, ліктьові та пахові.

Клініка. Початок захворювання частіше поступовий, рідше nбуває гострим з вираженими явищами інтоксикації. Перебіг захворювання nхвилеподібний. Запальний процес з лімфатичних вузлів може поширюватися на nоточуючу підшкірну клітковину та шкіру. Утворюються nвеликі малорухомі, болючі конгломерати, шкіра над якими гіперемійована. Без nлікування ці пакети нагноюються, з’являється nфлуктуація, утворюється нориця, через яку виділяється гній. В подальшому, під впливом антимікобактеріальних препаратів проходить nущільнення і зменшення в розмірах лімфатичних вузлів, а на місці нориці nформуються рубці неправильної форми, вузли ущільнюються, інколи з ознаками nінкрустації. Зміни гемограми залежать від фази і гостроти специфічного процесу.

Для діагностики мають значення наявність контакту nз хворим на туберкульоз, лімфаденіти в дитинстві, параспецифічні реакції, часто nгіперергічні туберкулінові проби. В пунктаті або у nвиділеннях з нориці – елементи туберкульозної гранульоми і МБТ.

Диференціальну діагностику туберкульозу периферичних лімфатичних nвузлів проводять із неспецифічними лімфаденітами, лімфогранулематозом, nзлоякісними і доброякісними пухлинами.

Лікування. Туберкульоз периферичних nлімфатичних вузлів лікують за 1, 3 клінічною категорією диспансерного обліку залежно від поширеності туберкульозу. Лікування повинно бути комплексним із nзастосуванням ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду n(стрептоміцину). Місцеве застосування розчинів nізоніазиду, рифампіцину і зокрема солютизону. Вітаміни В₁, nВ₆, С, десенсибілізуючі середники.

ТУБЕРКУЛЬОЗ РОТОВОЇ ПОРОЖНИНИ

         Туберкульоз слизової оболонки рота, nгуб і язика є назагал вторинним місцевим проявом загальної туберкульозної nінфекції. 

         Клінічна картина захворювання  залежить від nперебігу основного туберкульозного захворювання, зокрема  легень, так і від місцевих проявів nпроцесу на губах і в ротовій порожнині. Місцево специфічний процес може nпроявлятися у формі інфільтрату і виразки. Інфільтрати і виразки слизової губ і nщік можуть бути порівняно обмеженими, без виражених реактивних змін, дещо nболючими, з пишними грануляціями і тенденцією до загоєння, зберігаючи характер продуктивного процесу. При гострій ексудативній формі nспостерігаються передусім виражена болючість, набряк обох губ з висипанням nміліарних вузликів. Інфільтрати характеризуються потовщенням, припухлістю, nможуть бути щільними і м’якими, набухлими з гладкою чи nгрянуляційною поверхнею. Колір інфільтрату від nяскраво-рожевого до блідо-сіро-рожевого, спочатку мають вигляд тріщин, які nлокалізуються по ходу складок губ, передусім у їх кутках.  Виразки мають нерівні, підриті, зубчасті краї, переважно з неглибоким поверхневим nдном, покритим грануляціями та брудно-сірим нальотом. Інколи навколо виразки nпросвічуються під слизовою оболонкою сіро-жовті горбики величиною з просяне nзерно.

         Туберкульоз ясен спостерігається дуже рідко. Спочатку ясна набухають, стають рихлими, болючими, nгіперемійованими та зі схильністю до кровотеч. При nпрогресуванні процесу інфільтрат покривається грануляціями, поверхня якого nмацерується і формується типова туберкульозна виразка.

         Туберкульозні ураження твердого і nм’якого піднебіння можуть бути різними за своїм nхарактером, від обмежених поверхневих до обширного горбистого папіломатозного nінфільтрату з характерними виразками. При гострих ексудативних ураженнях м’яке піднебіння гіперемійоване, інфільтроване, обсіяне міліарними nвузликами, які швидко розпадаються і утворюють виразку.

         Туберкульоз язика – одна із частих локалізацій nтуберкульозного процесу порожнини рота. За частотою ураження язика перше місце nзаймає корінь язика, тіло язика втягується в процес рідше. nТуберкульоз язика – це, як звичайно результат безпосереднього поширення nспецифічного процесу з гортані, мигдаликів тощо. В цих випадках спостерігається nгіперемія, інфільтрація і набряк окремих ділянок чи nвсього кореня язика.

         Туберкульоз слизової рота звичайно поєднується nіз специфічним ураженням інших органів. При гострих і підгострих nформах туберкульозу рота, переважно з наявністю виразок, хворі скаржаться на салівацію, біль nпри вживанні їжі, яка інколи переходить в дисфагію. При ураженні язика,  навіть при інфільтративній формі, біль nбуває не лише при прийманні їжі, але і при розмові. В цих випадках набрякла nмасивна інфільтрація половини або усієї передньої третини язика утруднює його nрухи при розмові, жуванні. Аналогічні симптоми спостерігаються і при туберкульозі nм’якого піднебіння.

         Диференціальну діагностику nтуберкульозу ротової порожнини проводять з гострими і хронічними захворюваннями nрота, такими, як стоматит, nмолочниця, альвеолярна піорея, пародонтоз, пемфігус, пухлини тощо.

Туберкульоз глотки, язичка, дужок, мигдаликів

         Ізольоване специфічне ураження цих органів nспостерігається надзвичайно рідко, частіше поєднується nз туберкульозом рота, гортані. Туберкульоз носоглотки  – рідкісне захворювання. Частіше nспостерігаються виразки, надзвичайно рідко – nтуберкульоми глотки. Вони мають м’яку консистенцію, сіруватий чи блідо-рожевий nколір, переважно з гладкою поверхнею, величиною у nгрецький горіх, з широкою основою.

         Найчастіше уражається середній відділ nглотки – ротоглотка та її задня стінка. Туберкульоз nротоглотки часто перебігає гостро чи підгостро затипом ексудативного процесу.

          В цих випадках звичайно слизова nоболонка гіперемійована, набрякла, інфільтрована, нерідко обсіяна міліарними nгорбиками і дрібними виразками, до того ж поверхневі nвиразки швидко зливаються у велику глибоку виразку. Хронічні форми nтуберкульозного процесу ротоглотки виникають поступово і з самого початку nхарактеризуються продуктивними блідими горбкуватими інфільтратами; виразки nбувають поверхневі, без запальних явищ і набрякливості. Інфільтрати та виразки nспочатку поверхневі, обмежені, покриті сірувато-рожевими грануляціями, а в nподальшому – збільшуються і поширюються на всю задню стінку nглотки і задні дужки.  Виразки nчасто локалізуються в лакунах, за дужками, що утруднює своєчасну діагностику. Розміри виразок доволі різноманітні. nІзольований туберкульоз дужок і язичка спостерігається рідко. Язичок при nхронічних формах, зазвичай, інфільтрований, покритий горбкуватими вузликами з nповерхневими виразками. Дужки переважно втягуються в процес одночасно з nмигдаликами. На них можуть спостерігатися всі елементи ураження, від міліарних вузликів, інфільтрації до обширних виразок. nПереважне ураження самих мигдаликів спостерігається доволі рідко, вимагає nфтизіатричної настороженості й певного досвіду оториноларинголога.

         Гортаноглотка уражається дуже рідко. Туберкульозний заглотковий абсцес, який виникає на nгрунті туберкульозного аденіту лімфатичних вузлів або як напливний абсцес при nтуберкульозному карієсі шийного відділу хребта чи основи черепа, порівняно рідкісна патологія.  

         Симптоми туберкульозу глотки, який nспостерігається у 0,5 % дорослих хворих на активний туберкульоз, залежить від форми і перебігу легеневого процесу. При гострому, підгострому, переважно, ексудативному процесі хворі nскаржаться на нестерпний біль при ковтанні та виражену салівацію, які можуть nперейти, передусім, при ураженні язика, м’якого піднебіння, дужок і мигдаликів nу дисфагію. В цих випадках рідка та кашкоподібна їда nпопадає в носоглотку і, навіть в ніс.

          При хронічних формах, передусім, nпри локалізації процесу на бокових валиках глотки, хворі скаржаться на першіння nі печію, біль при ковтанні та кашель. Туберкульоз nносоглотки зумовлює утруднення при носовому диханні; nзаглоткові туберкульозні абсцеси – біль при ковтанні, стенотичне дихання. nХронічні форми туберкульозу глотки, язичка, піднебінних nдужок, мигдаликів розвиваються поступово, непомітно і з самого початку nхарактеризуються продуктивними, щільними, горбистими nінфільтратами, поверхневими виразками без виражених запальних явищ і набряку.

         Для туберкульозного вовчака більш nхарактерний безсимптомний перебіг, поверхневі зернисті інфільтрати, рідко з виразками, гладкі блискучі рубці в комбінації з nдеформованим ущільненим язичком.

         Диференціальну діагностику проводять з nангінами, зокрема ангіною Сімановського-Венсана, nпемфігусом, пухлинами, склеромою, сифілісом, лейкемією тощо.

         Лікування  аналогічне лікуванню туберкульозу nротової порожнини.