02. Воспалительные заболевания брюшной полости.

ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У ДЕТЕЙ.

(ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ, ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ, ПЕРИТОНИТ НОВОРОЖДЕННЫХ).

 

План:

1. Хирургическая анатомия брюшной полости у детей.

2. Острый аппендицит:

2.1. Клинико-морфологическая классификация.

2.2. Симптомы острого аппендицита.

2.3. Физикальне обследования.

2.4. Лабораторное обследование.

2.5. Аппендицит у грудных и новорожденных детей.

2.6. Дифференциальный диагноз острого аппендицита.

2.7. Осложнение аппендицита.

2.8. Лечение острого аппендицита (Лапароскопическая и «открытая» аппендэктомия).

2.9. Осложнение аппендэктомии.

3. Перитонит:

3.1. Классификация перитонита.

3.2. Перитонит новорожденных.

3.3. Лечение перитонита.

3.4. Послеоперационное лечение.

4. Криптогенный пельвиоперитонит у девочек

5. Острый холецистит

6. Острый панкреатит

 

 

1. Хирургическая анатомия брюшной полости у детей

Кожа живота у детей раннего возраста нежная эластична, упруга. Подкожная жировая клетчатка хорошо развитая в основном на первом году жизни. Поверхностная фасция имеет лишь один листок и до семи лет не выраженная. Мускульные слои нечетко разделены между собой, мышцы без резкого предела продолжаются в апоневроз. Передочеревинна клетчатка чаще всего отсутствует. Тонкость и нежность покровных тканей, рыхлость подкожной основы предопределяют распространения гнойного процесса контактным путем. В частности, при перитоните в новорожденных возникают воспалительные изменения передней брюшной стенки.

Конечный отдел подвздошной кишки достаточно подвижной и его строение анатомически мало отличается от других отделов тонкого кишечника. Форма и положение слепой кишки определяются степенью ее развития. В новорожденных слепая кишка мобильная, ее положение зависит от наполнения газами или каловыми массами. Полулунные складки развитые слабо.

Червевидный отросток отходит от задне-внутренней поверхности слепой кишки  в месте восхождения thenia ниже впадение терминального отдела тонкой кишки. Форма чевоподибного отростка изменяется с возрастом. В новорожденных он имеет форму конуса без четкого предела со слепой кишкой. Апендикулярний клапан нередко отсутствующий, есть лишь круглое отверстие, которое ведет в червевидный отросток, потому  в новорожденных жидкая еда легко попадает в просвет аппендикса и также легко возвращается в слепую кишку.

Кровоснабжение отростка обеспечивает а. appendicularis (ветвь а. ileocolica). Венозный отток осуществляется в одноименную вену, которая впадает в верхнюю брижову вену системы вены ворот. Лимфовидтик осуществляется  в лимфатические узлы за ходом а. ileocolica. Лимфатические фолликулы отростка появляются в возрасте свыше 1 месяца, их количество постепенно растет до трех лет. Мезентериальные лимфатические узлы в новорожденных недостаточно развитые, потому при воспалительных процессах в брюшной полости не наблюдают их реакцию, несовершенная барьерная функция предопределяет быструю резорбцию токсичных продуктов.

 

Нервные сплетения имеют эмбрионный характер, их дифференцирование завершается вплоть до 14 годов. С низким дифференцированием нейронов связывают особенную тяжесть хода острого аппендицита у детей первых годов жизни.

У детей отграничения воспалительного процесса в брюшной полости происходят редко, более характерным для них является быстрое развитие и прогресс системной  воспалительной реакции,  в чем незаурядную роль отводят особенностям строения большого сальника и брюшины.

 

 

В течение первых годов жизни большой сальник тонкий, бедный жировой клетчаткой, короткий, лишь к 7-ми годового возраста он опускается до уровня здухвинної участка. Эти особенности строения ограничивают участие сальника в адгезивном процессе в брюшной полости, в случае перитонита эту функцию выполняет тонкая кишка, которая усиливает явления злукового динамического илеуса. Брюшина маленького ребенка имеет низкую сопротивляемость, высокую всасывающую способность и низкие пластичные свойства. Кроме того, площадь ее является относительно больше, чем у взрослых, потому продукты воспаления быстро проникают в системный кровоток.

2. Острый аппендицит

 

 

Острый аппендицит является аутоинфекцийним заболеванием, которое вызывается полимикробной флорой. Многочисленные попытки обнаружить специфический возбудитель остаются безрезультатными. Если раньше основным микроорганизмом, что высевали из потовыделения брюшной полости, была кишечна палочка, то с развитием анаэробных методов исследования на первый план вышла неклостридиальна анаэробная микрофлора в монокультуре или ассоциациях, чаще всего Bacteroides fragilis – грамотрицательный облигатный анаэроб.

2.1. Клинико-морфологическая классификация.

Простой (катаральный) аппендицит. На данной стадии возникают локальные изменения. Отросток гиперемований, слегка набряклый, определяется инъекция поверхностных сосудов.

Флегмонозный аппендицит. Видросторк увеличен в объеме, выраженный отек его стенки и рябь, на поверхности петехии, застойные сосуды, фибринозно-гнийни наслоение. В брюшной полости есть потовыделение, прозрачное или слегка мутное.

Гангренозный аппендицит. Прогрессируют воспалительные и деструктивные изменения стенки аппендикса, появляются грязно-зеленые или темно-красные участки помертвевшего. Еще к разрыву отростка возникают много микроперфораций, что способствует проникновению в брюшную полость большого количества патогенных микроорганизмов. Количество потовыделения в брюшной полости увеличивается, он приобретает непрємного запах.

Перфоративний аппендицит. Стенка отростка разрывается. Обычно перфоративний отверстие локализуется по свободному краю аппендикса, где наихудшее кровоснабжение. Потовыделение в брюшной полости гнойное, мутное, с неприятным запахом.

2.2. Симптомы острого аппендицита.

Ведущим симптомом аппендицита является абдоминальная боль. Обычно болевые ощущения сначала возникают в эпигастральной или навколопупковий участку. Это висцеральний боль, которая связана с острой обструкцией отростка и перерозтягненням его просвета. Боль начинается постепенно и содержится постоянно, перемещаясь впоследствии в правый здухвинну участок. Перемещение боли – симптом Волковича-Кохера – является важным диагностическим признаком, возникновение которого можно объяснить накоплением воспалительного экссудата вокруг отростка, который раздражает брюшину и вызывает появление соматической боли. Непрерывность боли является причиной нарушения сна, что характерно для детей младшего возраста. Другим непрямым признаком абдоминальной боли является изменение поведения ребенка: она становится малоконтактной, капризной, беспокойной.

Анорексия (потеря аппетита), тошнота и рвота – это самое частое сочетание симптомов при остром аппендиците. Обычно одна или больше из перечисленных признаков появляются вскоре после появления боли в животе. Если блюет предшествует боли, то достовернее является диагноз гастроэнтерита, а не острого аппендицита. В начале заболевания блевота является рефлекторной, а в дальнейшем может свидетельствовать об интоксикации.

Разные варианты клинической картины острого аппендицита могут возникать при сочетании его с другими заболеваниями, а также  в случае атипичной локализации отростка. При ретроцекальному его размещении боль локализуется в правом поясничном участке. Если воспаленный отросток прилегает к мочеточнику, то боль может быть иррадиирующей в участок паха или в яичко. Тазовая локализация аппендикса, при которой его верхушка прилегает к мочевому пузырю, вызывает частое болезненное мочеиспускание, а также может сопровождаться диареей.

При условии незавершенной ротации кишечника отросток может размещаться в правом верхнем квадранте живота, симулируя клиническую картину острого холецистита.

2.3. Физикальне обследования.

Ребенок с острым аппендицитом ходит медленно, сутулится и наклоняется вперед, защищая правый здухвинну участок. Лежит ребенок на правом боку с приведенными к животу ногами, в положении на спине слегка сгибает правое бедро. Выражение лица говорит о состоянии дискомфорта и страха. Обычно дети пытаются уклониться от обзора и пальпации живота. Перед обследованием ребенка следует уложить как можно удобнее, руки ее должны быть составлены на груди, а под колени желательно подложить валик. Если ребенка попросить показать одним пальцем, где болит, она обычно безошибочно указывает на место наибольшей болезненности, однако пальпацию следует начинать с левой подвздошной области. Важно, чтобы руки врача были теплыми и мягкими.

Кардинальный симптом аппендицита – локальная боль при пальпации –  отвечает локализации верхушки отростка. Чаще всего это точка Мак-Бурнея, которая размещена на грани внешней и средней трети линии, которая соединяет пупок с передней верхней остью здухвиннної кости. При атипичном размещении отростка локализация боли является другой. При отсутствии локальной боли диагноз аппендицита сомнителен.

В зоне болючости определяется также защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и кожная гиперестезия. Активное напряжение мышц передней брюшной стенки возникает в результате негативного отношения ребенка к обследованию (беспокойство, плач, сопротивление при обзоре) или сознательной локальной защите правой подвздошой области через болезненную пальпацию живота. Объективным признаком, который указывает на воспалительный процесс в правом подвздошном участке, является пассивное мускульное напряжение. Дифференцировать активное и пассивное напряжение, а также обнаружить симптомы раздражения брюшины у детей первых годов жизни лучше всего в состоянии естественного или медикаментозного сна. Обследование во время медикаментозного сна дает возможность получить достоверные данные относительно частоты пульса, дыхания, облегчает аускультацию.

Резкое усиление боли при внезапном быстром „отрыве” руки от живота (симптом Щоткина-Блюмберга) свидетельствует о втяжении в воспалительный процесс брюшины и обычно сопровождается другими признаками воспаления. Однако этот прием может нанести ребенку очень сильной боли, потому целесообразнее является проведение осторожной перкусиї, который имеет не меньше диагностическое значение, но является менее болезненным для ребенка.

Ригидность m. iliopsoas является признаком воспаления брюшины, которая покрывает заднюю брюшную стенку и обычно появляется при ретроцекальному размещении червевидного отростка или формировании абсцесса. Переразгибание правого бедра усиливает боль в животе.

При подозрении на острый аппендицит необходимым является прямокишечное обследование, к которому дети всегда относятся негативно, потому его следует проводить в последнюю очередь, очень деликатно и осторожно. Во время пальцевого прямокишечного исследования можно обнаружить нависание, болезненность, пастозность стенки прямой кишки, инфильтрат в брюшной полости, увеличение параректальных лимфатических узлов, у девочек можно диагностировать патологию внутренних половых органов.

 

Длительность заболевания с прогрессом симптомов свыше 36 год обычно свидетельствует о развитии деструктивных форм аппендицита. В этот период определяют повторное блюет или диарею, вздутие живота, ослабления перистальтики, разлитую болезненность передней брюшной стенки при пальпации, в правом подвздошном участке – мускульный дефанс,  локальная боль и усиление его при „отрыве” руки от живота, боль в правом здухвинний участке при нажатии на левый подвздошный участок (симптом Роузинга). Температура тела высока, появляются признаки обезвоживания, в периферической крови лейкоцитоз. Существует опасность перфорации отростка, частота которой у детей в возрасте до 6 годов превышает 50%, что, возможно, связанное со сравнительно небольшой толщиной его стенки.

 

2.4. Лабораторное обследование.

В общем анализе крови обычно обнаруживают умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Однако в начальных стадиях заболевания количество лейкоцитов может быть в пределах нормы, иногда оказывается незначительная лейкопения.

Общий анализ мочи: пиурия свидетельствует об инфекции мочевых путей, которая может симулировать клинику острого аппендицита. Однако изменения в моче могут возникать в случае, когда воспаленный отросток прилегает к мочевому пузырю или мочеточнику. У мальчиков диагностическое значение имеет выявление 10 – 15 лейкоцитов в поле зрения, у девочек – 20 – 30. У девочек нужно брать среднюю порцию мочи или проводить забор катетером, который исключает ее влагалищное загрязнение.

Из лучевых методов обследования особенное место занимает ультразвуковое исследование, при котором можно обнаружить измененный отросток разной локализации, включая его ретроцекальне размещение.

Рис. УЗД: острый аппендицит-аппендикс (между крестиками) запальчиво измененный, диаметром больше 1 см, из фекалитом внутри, окутанный сальником (^)

 

2.5. Аппендицит у грудных и новорожденных детей.

Менее 2 % случаев аппендицита у детей возникают в грудном возрасте, и еще реже это заболевание встречается в новорожденных. Существует ряд факторов, которые предопределяют позднюю диагностику аппендицита в маленьких пациентов и высокую частоту перфорации отростка. К ним принадлежат: трудности в обзоре детей раннего возраста, недостаточная реактивность иммунитета, особенности строения большого сальника и брюшины, которая не дает возможности локализацию воспалительного процесса.

Клиническая картина в начальных стадиях заболевания в новорожденных и детей грудного возраста во многом подобная. Ребенок становится беспокойным, отказывается от груди, повышается температура к фебрильным цифрам. Появляется блюет, которое быстро прогрессирует, блевотные массы содержат примеси желчи. Живот сдут, напряжение мышц передней брюшной стенки выражено во всех отделах. В дальнейшем определяется гиперемия и отек брюшной стенки, нарастают явления интоксикации и обезвоживания, сухость языка, заостренные черты лица, западения большого темечка. Данные аускультации бывают разнообразными – кишечные шумы могут быть нормальной интенсивности, иногда ослабленные или не выслушиваются. Прямокишечное исследование в отдельных случаях позволяет обнаружить локальную боль и инфильтрат.

2.6. Дифференциальный диагноз острого аппендицита.

Основным клиническим симптомом, который позволяет заподозрить аппендицит у детей, является изменение поведения, нарушения сна ребенка, который свидетельствует об абдоминальной боли. Однако совокупность названных симптомов может наблюдаться в разных сочетаниях при многих соматических заболеваниях.

При инфекционных заболевание боль в животе чаще всего связана со спазмом кишечника или его парезом, увеличением печенки и селезенки, мезентериальных лимфоузлов, отеком стенки желчного пузыря или его воспалением. Болезненная гиперестезия кожи живота на стороне поражения возникает на месте будущей герпетической высыпки. Иногда отмечается боль в прямых мышцах живота (ценкеровский некроз) при тифах. Боль в эпигастральном участке характерна для пищевых токсикоинфекций, сальмонеллеза и отдельных форм острой дизентерии, которая перебегает по типу пищевой токсикоинфекции; для начальной формы вирусного гепатита, лептоспироза (абдоминальная форма).

Следует заметил, что боль в животе характерна и для экзотичных геморрагических лихорадок: крымской, желтой лихорадки, болезни Марбурга, лихорадки Ебола, Ласса и других вирусных заболеваний, которые перебегают с выраженным геморрагическим синдромом.

Боль в правом подвздошном участке наблюдается при брюшном тифе, аденовирусной инфекции, кишечному эрсиниозе, амебиазе. Тупую ноющую боль в животе, предопределенную поражением лимфатических брижових лимфоузлов, отмечают при туберкулезном мезадените и хронической абдоминальной форме эрсиниоза. Туберкулезное поражение локализуется чаще всего в илеоцекальном участке. При неблагоприятном ходе процесс может распространяться на серозные оболочки и стенку кишки, имитируя клиническую картину перитонита с вялым ходом.

Парез кишок, который является типичным для ботулизма, как правило, сопровождается разлитой болью во всем животе и совмещается с сухостью в роте, глазными симптомами (птоз, диплопия, анизокория).

Боль над лобком выражена при тяжелых формах сыпного тифа (нижний симптом Говорова, предопределенный парезом стенки мочевого пузыря и его переповненням). Поражение солнечного сплетения при сыпном тифе сопровождается болью в эпигастральном участке (верхний симптом Говорова).

Сильная боль, предопределенная увеличением мезентериальных лимфатических узлов, отмечается при абдоминальной форме дизентерии. Это может быть причиной диагностических ошибок вплоть до выполнения лапаротомии.

Боль в животе, который совмещается с болью и гиперемией ротоглотки, проносом, блюет, характерный для ротавирусной инфекции.

Боль в эпигастральном участке, который сопровождается тошнотой, блюет, проносом может возникать у больных вирусным паротитом. Эти симптомы предопределены серозным панкреатитом.

Нередко больным вирусным гепатитом А в продромальном периоде, который длится 5 – 7 дней, ошибочно выставляют диагноз острого аппендицита. Однако для вирусного гепатита А характерные не только диспепсические проявления в виде стойкой тошноты, блюет едой, анорексии, а также лихорадка, прогрессирующая слабость, кожный зуд, потемнение мочи и обесцвечение кала. При обзоре ребенка к появлению желтухи можно заметить субиктеричнисть уздечки языка, мягкого неба, увеличения и чувствительность при пальпации печенки и селезенки. В крови – лейкопения с относительным лимфоцитом, замедление ШОЕ.

Крупозная пневмония, при которой нередко выраженное напряжение мышц брюшной стенки на стороне поражения, может стать причиной диагностической ошибки острого аппендицита.

Острый аппендицит может перебегать под маской пищевой токсикоинфекции. Блюет при аппендиците обычно возникает 1 – 2 раза, обычно его появлению предшествует боль в животе, чаще задержка стула. Постепенно нарастают симптомы раздражения брюшины, дефанс мышц в правом здухвинний участке.

Особенное место в работе хирурга занимает такое осложнение тифопаратифозних заболеваний как перфорация тонкой кишки, которая возникает на третьей неделе заболевания. При этом боль в животе не выражена, поскольку маскируется лихорадкой и тяжелой интоксикацией. Иногда единственным симптомом перфорации является внезапное напряжение мышц передней брюшной стенки, чаще в правом здухвинний участке. Такие симптомы как уменьшения печеночной тупости, блюет, икота, колебание температуры тела, акроцианоз, увеличения числа нейтрофильных лейкоцитов на фоне лейкопении с относительным лимфоцитозом появляются лишь в терминальной фазе перитонита, когда прогноз заболевания является неблагоприятным.

Инвагинация является одной из самых частых причин бюлю в животе у детей первого года жизни. Острое начало, типичная переймистий боль в животе в сочетании с пальпацией опухолевидного образования, кров’янистими выделениями из прямой кишки и данными рентгенологически исследования позволяют поставить диагноз инвагинации.

Дивертикулит без кровотечения манифестирует теми же клиническими симптомами, что и аппендицит. Диагностируется обычно интраоперационно: дивертикул Меккеля обнаруживают в течение 60 см терминального отрезка здухвинної кишки, иногда – на расстоянии до 1 м.

Дизурични проявления и пиурия является признаками инфекции сечовидильної системы, однако могут встречаться и при аппендиците. При почечной патологии боль локализуется в поясничном участке, а гипертермия и лейкоцитоз значительно выражены при минимальных симптомах со стороны живота. Причиной подобной клинической картины может быть обструктивная уропатия.

2.7. Осложнение аппендицита.

Самыми частыми осложнениями острого аппендицита является разлитый перитонит и апендикулярний инфильтрат.

Образование инфильтрата отображает способность организма отмежевывать воспалительный очаг, который является более свойственным детям старшего возраста. Основная роль в формировании инфильтрата принадлежит большому сальнику, который становится достаточно длинным лишь к 3-летнего возраста, опускаясь на 2 см и больше ниже пупка.

К моменту образования инфильтрата, обычно на 3 – 5-й день от появления первых симптомов аппендицита, боль в животе уменьшается, содержатся явления интоксикации, фебрильна температура, тахикардия. Для тазового размещения инфильтрата характерными являются дизурични расстройства и жидкий стул. Живот несколько сдут, при дыхании отстает его правая половина. В первые дни оказывается умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины непостоянны. Пальпаторный в правом здухвинний участке определяется плотное, резко болезненное, ограниченно подвижное образование без четких пределов. Размеры патологического образования могут быть разными, иногда он занимает почти всю правую половину живота или даже заходит за срединную линию.

При прямокишечном обследовании обнаруживают инфильтрацию и болючисть правой стенки прямой кишки, можно также пропальпувати уплотнение.

В периферической крови определяется лейкоцитоз в пределах 12 – 15 х 109/л, нейтрофильный сдвиг влево и проскорення ШОЕ.

Под воздействием консервативного лечения возможный обратной развитие инфильтрата. Постепенно улучшается общее состояние ребенка, исчезают клинические симптомы заболевания, змешуються размеры патологического образования в брюшной полости. Длительное время может сохраняться ускоренная ШОЕ (до 30 – 50 мм/год). Рассасывание инфильтрата длится в течение 3 – 4-х недель.

В конце первой недели заболевание возможно гнойное расплавление инфильтрата с формированием апендикулярного абсцесса, который сопровождается высокой температурой тела, гектичними колебаниями температурной кривой, блюет, усилением боли в животе, нарастанием симптомов раздражения брюшины. При обзоре живот сдут, асимметричен за счет выбухания его правой половины, возможная гиперемия кожи. Пальпаторный определяется резкая боль в участке инфильтрата и флуктуация. В общем анализе крови нарастает лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, нередко появляется токсичная зернистость нейтрофилов.

 

Рис. УЗД: апендикулярний абсцесс(между крестиками) сзади мочевого пузыря.

Рис. КТ: абсцесс брюшной полости в правом вокруг печеночном пространстве, как следствие перфоративного апендицита.

 

Тяжелым осложнением апендикулярного абсцесса является его прорыв в свободную брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита. Гнойник может раскрыться и опорожняться через прямую кишку, которая есть более сприятлим.

Для диагностики апендикулярного инфильтрата и абсцесса важным является ультразвуковое исследование, что дозволює установить локализацию патологического очага и обнаружить признаки его гнойного расплавления.

Апендикулярний перитонит развивается как следствие проникновения микроорганизмов через измененную стенку апендикулярного отростка при деструктивных формах аппендицита или в результате перфорации отростка. Для последнего случая характериним есть бурное развитие клинической картины.

Рис. КТ: вторичный перитонит, в результате перфоративного аппендицита.Многочисленные полости с уровнем жидкости в петлях тонкого кишечника, утолщения стенок кишки.

 

Иногда в начале заболевания возможное уменьшение боли в животе и некоторое улучшение общего состояния ребенка, что пов’зують с некрозом нервных окончаний в отростке.

С развитием перитонита боль в животе усиливается и распространяется на всю переднюю брюшную стенку. Нарастают признаки интоксикации, беспокойство ребенка изменяется вялостью, сонливостью, адинамией. Появляется повторное блюет, анорексия, жидкий частый стул, возможные тенезми и дизурични явления. Температура тела поднимается к высоким цифрам, пульс ускорен, расхождение между частотой пульса и степенью повышения температуры свидетельствует о коллаптоидных реакциях на фоне выраженной интоксикации.

Общее состояние ребенка с разлитым перитонитом тяжелое. Кожа бледна, с сероватым оттенком, иногда „мраморная”. На фоне прогрессирующего обезвоживания черты лица заостряются, видимые слизевые оболочки становятся сухими. Ребенок занимает вимушенене положение на спине или правом боку с согнутыми и приведенными к животу ногами и пытается не двигаться. Разгибание нижних конечностей в кульшових и коленных суставах усиливает боль. Язык обложен белой или коричневатою налетом, сухой. Живот раздут, иногда пастозная брюшная стенка и расширена подкожная венозная сетка. В акте дыхания живот участия не берет, дыхание становится поверхностным, поскольку экскурсия диафрагмы усиливает болевые ощущения.

Пальпация живота, даже набильш поверхностная, является болезненной. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины выражены во всех отделах, немногим больше в правом здухвинний участке, особенно в первые часы заболевания. При прямокишечном обследовании обнаруживают розгу болючисть, инфильтрацию и нависание передней стенки прямой кишки.

У детей раннего возраста при перитоните на первый план выступают симптомы дыхательной недостаточности, характерным является жидкий стул, иногда зеленого цвета, с примесями слизи.

За результатами лабораторных методов обследование обнаруживают все признаки воспаления. В общем анализе крови – лейкоцитоз, иногда – лейкопения, нейтрофильный сдвиг формулы влево, появление юных форм или миелоцита.

В моче появляется белок в умеренном количестве, эритроциты, лейкоциты, цилиндры.

Изменения показателей биохимического анализа крови определяются фазой хода перитонита. В результате повторного блюет, проноса, а также парезу кишечника развивается гипокалиемия, есть склонность к гипонатриємиї, збильшеня гематокритного числа. Общее количество белка длительное время знаходится в пределах нормы, в первую очередь изменяется соотношение белковых фракций, снижается альбумин-глобулиновий коэффициент. Характерным для перитонита является метаболический ацидоз, появление хлорпеничного метаболического алкалоза является плохим прогностическим признаком.

2.8. Лечение острого аппендицита

Главной в лечении острого аппендицита является ранняя своевременная аппендэктомия. Показано оперативное вмешательство и при сомнениях в диагнозе, что позволяет предотвратить гангрену и перфорацию отростка.

В случае ранней диагностики аппендицита предоперационная подготовка должна быть минимальной: очистительная клизма, опорожнение мочевого пузыря. При клинических признаках гангрены и перфорации отростка необходимой является интенсивная терапия к операции.

Лапароскопическая аппендэктомия

Впервые в мировой практике ларпароскопична аппендэктомия была выполнена немецким гинекологом K.Semm в 1982 году, что на 6 лет раньше, чем первая ларпароскопична холецистэктомия. Был использован классический, технически сложный метод аппендэктомии с прошивкой брыжейки отростка и погружением культи в стенку слепой кишки кисетним и Z-подибним швами. В 1987 году немецкий хирург F.Gцtz значительно упростил методику операции. Автор отказался от лигирования брыжейки отростка и стал использовать ее биполярную коагуляцию. На основу отростка налагалась петля Редера, то есть использовали лигатурный метод аппендэктомии.

Обычно ларпароскопична операция начинается из диагностического этапа. Подготовка больного как к обычной экстренной операции. Для наложения пневмоперитонеуму используют троакар Ганса-Остина, который вводят в левом здухвинний участке (точка Монроя – контрлатеральна точке Мак-Бурнея), поскольку у детей в этом участке редко наблюдаются патологические воспалительные и опухолевые процессы. При необходимости проводят непосредственный обзор брюшной полости с помощью телескопа диаметром 2,7 мм Налагают пневмоперитонеум 12 – 14 мм рт. ст. (у детей до 2-х годов – обычно 8 – 10 мм рт. ст.) углекислым газом. После наложения пневмоперитонеуму по верхнему краю пупочного кольца вводят второй троакар (5,5 мм) для лапароскопа (5 мм, 300), к которому присоединяют видеокамеру. С помощью лапароскопа и зонда-пальпатора, введенного через троакар Ганса-Остина, проводят ревизию брюшной полости.

У детей старшего возраста третий – основной – рабочий троакар вводят по срединной линии над лоном. Особенностями лапароскопической аппендэктомии у детей младшего возраста является малая толщина передней брюшной стенки  и малый объем брюшной полости. В связи с этим целесообразным является такое размещение троакаров, которое позволяет кое-что расширить поле зрения и расстояние между ними (рис.), что улучшает условия для манипуляции с червевидным отростком.

Аппендэктомию выполняют двумя методами – антеградно и ретроградный. Брыжейку отростка коагулирующие стандартными биполярными щипцами и пересекающие ножницами. На основу скелетируемого отростка налагают одну или две петли Редера (хромирующий кетгут № 1 – 0). На расстоянии 8 – 10 мм от лигатуры проводят биполярную коагуляцию отростка, после чего его пересекают вне зоны коагуляции. Длина культи аппендикса не должна превышать 4 – 5 мм Отросток захватывают в месте коагуляции и удаляют из брюшной полости вместе с введенным для этого в троакар интродьюсерем.

У больных с неускладненими формами аппендицита на заключительном этапе за показами проводят санацию брюшной полости (удаление мутного потовыделения и фибрина, сгустков крови) и дозировано прицельное промывание брюшной полости стерильным физраствором или раствором фурацилину в объеме 0,5 – 1 л. Дренирование ложа отростка или полости абсцесса проводится лишь при наличии признаков гнойно-некротического поражение тканей ложа.

При усложненном аппендиците проводят оценку тяжести поражения брюшной полости и возможности применения лапароскопической методики.

Протипоказами к выполнению лапароскопической аппендэктомии есть:

1        плотный апендикулярний инфильтрат;

2        периапендикулярний абсцесс ИИИ (за С.Я.Долецким);

3        выраженный парез кишечника, который требует декомпрессии;

4        гнойный перитонит, который сопровождается плотными фибринозними срастаниями, которые образуют единственный конгломерат с многочисленными межпетлевыми абсцессами.

При апендикулярному перитоните после ревизии брюшной полости проводят первичную санацию, которая заключается в аспирации гнойного экссудата и локальном промывании брюшной полости небольшим объемом физраствора. Заключительную санацию проводят после выполнения аппендэктомии. Предварительно отросток вмещают в резиновый контейнер для предупреждения дополнительной микробной контаминации брюшной полости. Брюшную полость промывают большим объемом антисептического раствора “к чистой воде” и дренируют.

Преимуществом лапароскопической аппендэктомии является уменьшение послеоперационной боли, снижения риска инфицирования раны, уменьшения срока пребывания ребенка в стационаре. Недостатками этой методики считают увеличение длительности операции и повышения ее стоимости.

„Открытая” аппендэктомия.

При аппендиците у детей наиболее рациональным является доступ в правом здухвинний участке с разведением мышц. При этом минимально травмируются мышцы и нервы передней брюшной стенки и очень редко возникает евентерация или послеоперационная вентральная грыжа. При необходимости разрез может быть расширен.

При типичном размещении отростка хирург проводит манипуляции непосредственно в зоне илеоцекального угла. Установить размещение отростка к операции помогает пальпация живота на операционном столе, когда ребенок уже в наркозе. При этом можно пальпаторный обнаружить образование в брюшной полости (воспален инфильтрований отросток).

После раскрытия брюшной полости находят слепую кишку, которая размещена латеральный в илеоцекальном участке и выделяется сероватым цветом (в отличие от розового цвета тонкой кишки), наличием м’зових лент, отсутствием брыжейки и жировых подвесок (в отличие от сигмовидной и поперечной ободової кишки). Аппендэктомию проводят классически (антероградный) и ретроградный. Последнюю методику используют, когда червевидный отросток фиксирован в брюшной полости соединениями и не выводится в рану.

Метод обработки культи отростка практически не суть важно, когда оперирует опытный хирург. Культю можно окунуть в кисетний и Z-подибний швы, а можно ограничиться наложением лигатуры. Последний метод является целесообразнее у детей первых трех годов жизни, которая предотвращает деформацию илеоцекального угла и повреждение баугиниєвої заслонки.

 

В послеоперационном периоде за показами проводят обезболивание ненаркотическими анальгетиками в течение первых суток, курс антибактериальной терапии, физиотерапии. В течение 6 – 8 год после операции назначают коечный режим, голод. Через 8 час. детям позволяют вставать, ходить, употреблять жидкую еду. Швы снимают на 5 – 7-ту сутки после операции. В случае ранней выписки – контрольный обзор через 7 дней.

2.9. Осложнение аппендэктомии.

Нагноение послеоперационной раны. Признаками воспаления раны является локальная боль, покраснение и припухлость кожи, выделения из раны, лихорадка, в крови – умеренный лейкоцитоз. Развиваются зазначани симптомы обычно в течение четырех дней после оперативного вмешательства.

Абсцессы брюшной полости. Абсцесс брюшной полости следует подозревать в тех случаях, когда после операции состояние больного не улучшается, отмечается боль в животе, признаки кишечной непроходности, повышения температуры тела, лейкоцитоз. Самой частой локализацией гнойных осложнений является полость малого таза. При прямокишечном исследовании можно определить локальную боль и инфильтрат. Межпетлевые и поддиафрагмальные абсцессы формируются редко, особенно если в послеоперационном периоде ребенку предоставляют припиднятого положение.

Абсцессы в брюшной полости могут формироваться и через несколько дней или недель после хирургического вмешательства на фоне относительно благополучного раннего послеоперационного периода.

Любой абсцесс, который возникает в послеоперационном периоде, необходимо дренировать. Для диагностики и уточненя фазы воспалительного процесса используют ультразвуковое исследование и компьютерную томографию.

Паралитический илеус. Выраженность послеоперационного пареза кишечника определяется тяжестью перитонита и характером реакции больного антибактериальной терапией. Активное опорожнение желудка, адекватная инфузионная терапия, как правило, предупреждают развитие данного осложнения. Длительный послеоперационный илеус может быть признаком формирования абсцесса в брюшной полости.

Кишечная непроходность. Причиной обструкции кишечника может быть абсцесс, интраперитонеальная флегмона или соединения. Поздняя кишечная непроходность обычно связана с заворотом кишечной петли вокруг соединения и требует хирургического вмешательства.

Недостаточность культи аппендикса – редкое осложнение аппендэктомии. Развивается остро, на 4 – 5-ту сутки после операции, требует оперативного вмешательства с простым дренированием или наложением трубчатой цекостоми через культю отростка.

3. Перитонит

Перитонит принадлежит к числу самых тяжелых заболеваний у детей. Воспалительный процесс в брюшной полости неминуемо вызывает глубокие нарушения жизненно важных функций  и компенсаторно-пристосувальних реакций организма. Тяжесть местных и общих реакций зависит от этиологии перитонита, его давности, характера и вирулентности микрофлоры, общей реактивности организма и возраста ребенка.

Основной причиной перитонита у детей является острый деструктивный аппендицит (85 %), на втором месте за частой кишечная непроходность – 8,3 %.

3.1. Классификация перитонита

За этиологией:

·        инфекционный (микробный);

·        асептический (ферментный, химический и тому подобное).

За механизмом возникновения:

·        первичный (возникновение перитонита инициировано процессом вне брюшной полости или причинный орган не установлен);

·        вторичный (перитонит возникает в результате воспалительного, деструктивного (в том числе травматического) процесса в органе или стенке брюшной полости, заочеревинному пространстве. К этой группе относят и послеоперационный перитонит.

 

Клинические формы перитонита:

·        отмежеванный;

·        разлитый (неотмежеванный).

Стадии отмежеванного перитонита:

·        инфильтрат рыхл (несформированный);

·        инфильтрат плотный (сформированный);

·        абсцесс:

·        какой дренируется или соединяется с брюшной полостью;

·        изолированный абсцесс.

 

Инфильтрат – это воспалительный конгломерат, который образован причинным органом и участками органов брюшной полости, которые рыхло прилегают или плотно спаянные с ним (большой сальник, петли тонкой кишки и тому подобное). В период „рыхлого инфильтрата” органы, которые принимают участие в его формировании (сальник, кишечные петли), соединены между собой пышными срастаниями.

Абсцесс характеризуется наличием в инфильтрате полости, наполненной гноем.

Стадии неотмежеванного перитонита:

·        местный перитонит (характеризуется наличием воспалительных изменений в анатомическом участке, который отвечает размещению причинного органа (фактора));

·        разлитый перитонит (воспалительные изменения оказываются в участках, анатомически смежных с участком размещения причинного органа (фактора));

·        общий перитонит (характеризуется распространением воспаления на анатомически несмежные участки, признаками паралитического илеуса. Сюда же относят и осумкованный перитонит, множественные межпетлевые абсцессы).

 

Фазы перитонита приводятся согласно классификации, предложенной К.С.Симоняном (1983) с дополнениями клинико-лабораторних признаков, предложенных узгоджувальною конференцией научных обществ ряда стран (Чикаго, 1991).

Реактивная фаза:

·        нарушение моторно-евакуаторної и пищеварительной функции желудочно-кишечного тракта;

·        повышение функций систем кровообращения и дыхания в пределах их функциональных резервов;

·        отсутствие признаков нарушения обмена веществ (метаболизму);

·        отсутствие функциональных нарушений центральной нервной системы.

Токсичная фаза:

·        нарушение гемодинамики и системы дыхания в результате гиповолемии и гемоконцентрациї, дегидратации, централизации кровообращения, рестриктивного снижения вентиляционного объема;

·        подавление функции желудочно-кишечного тракта, почек, печенки в результате нарушения органной микроциркуляции;

·        токсико-гипоксична энцефалопатия, которая проявляется возбуждением или церебральной депрессией;

·        изменения метаболизма проявляются клинико-лабораторними симптомами субстратно-енергетичного, теплового, гидроионного дисбаланса, изменением осмолярности, показателей кислотно-основного состоянию.

Терминальная фаза (зворотня и незворотня):

·        генерализовани расстройства гемодинамики (центральной и микроциркуляторной) и нарушение системы гомеостаза;

·        нарушение функции системы дыхания;

·        исключение желудочно-кишечного тракта из процессов жизнеобеспечения, почечная, печеночная недостаточность, притеснение общей и местной иммунной реактивности;

·        полная дискредитация метаболизма на фоне нарушения механизмов регуляции обмена веществ;

·        поражение центральной нервной системы, изменения психики больного.

Необратимость терминальной фазы характеризуется резистентностью организма больного к адекватным лечебным мероприятиям или крайней нестабильностью результатов интенсивного лечения, направленного на регуляцию, поддержание функций жизненно важных органов.

Длительность каждой из фаз перитонита определяется возрастом ребенка, основным заболеванием, объемом и интенсивностью предыдущего лечения. В частности, при отмежеванном перитоните в стадии инфильтрата чаще всего определяются признаки реактивной фазы. Для абдоминального абсцесса характерные симптомы токсичной фазы, которые длятся 4 – 8 суток. При этом терминальная фаза, как правило, не развивается. При возникновении распространенного перитонита длительность реактивной фазы составляет не больше 24 год, токсичной – от 2-х до 4-х суток. Терминальная фаза развивается при длительности распространенного перитонита свыше 4 суток. Однако в новорожденных уже до конца первого времени развития перитонита возможное появление признаков терминальной фазы. При перитоните, который возникает в послеоперационном периоде, длительность токсичной фазы на фоне интенсивной терапии может длиться от нескольких суток до нескольких недель.

Последствия перитонита:

·        благоприятный (выздоровление);

·        социальная дезадаптация (злукова болезнь, послеоперационная вентральная грыжа, кишечная нориця, косметический изъян, невротичное состояние);

·        неблагоприятный.

3.2. Перитонит новорожденных

Рис. Цилюлит и отек брюшной стенки у ребенка с перитонитом, в результате перфорации подвздошной кишки.

 

Классификация перитонита новорожденных

И. За этиологическим признаком:

1.     Перфоративний

2.     Неперфоративний

ИИ. По времени возникновение:

1.     Пренатальный

2.     Постнатальный

ИИИ. За характером потовыделения  в брюшной полости

1.     Фиброадгезивний

2.     Фибринозно-гнийний

3.     Фибринозно-гнийний, каловый.

 

Чаще всего причиной перитонита у новорожденных детей является перфорация стенки желудочно-кишечного тракта при некротическом энтероколите, остром аппендиците, врожденных пороках, врачебных манипуляциях. Внутриутробные перфорации кишечника при изъянах развития вызывают асептический адгезивный перитонит, постнатальные – разлитый фибринозно-гнийний, каловый перитонит.

Рис. Радиография ребенка с некротическим энтероколитом. Отмечается газ в портальной венозной системе, субсерозный пневматоз кишкивника

 

 

Неперфоративний гнойный перитонит в результате внутриутробного гематогенного, лимфогенного, трансплацентарного инфицирования брюшины встречается очень редко. В постнатальном периоде причиной неперфоративного перитонита является контактное распространение инфекции из пупочных сосудов, абсцессов печенки, гнойных заболеваний заочеревинного пространства, флегмоны передней брюшной стенки.

Клиническая картина. У ребенка возникает неперевне блюет, живот резко сдувается, становится выраженной подкожная венозная сетка, кожа передней брюшной стенки и калиты (у мальчиков) или больших половых губ (у девочек) набряклая, пастозная. Отек может распространяться на поясничный участок и нижние конечности.  Наблюдается стойкое напряжение мышц передней брюшной стенки, перистальтика не выслушивается. При перкусиї живота в фланках определяется свободная жидкость, а в участке пупка – тимпанит. Если причиной перитонита является периартериїт или перифлебит пупочных сосудов, важным диагностическим признаком является симптом Краснобаева – напряжение прямой мышцы живота.

В результате повторного блюет, секвестрации жидкости и электролитов в просветительстве кишечника, а также усиленной перспирациї быстро развиваются симптомы обезвоживания. Влияние токсинов на центр терморегуляции, снижения теплоотдачи через кожу в результате нарушения периферической гемодинамики приводят к возникновению гипертермического синдрома.

Для острого первичного перитонита характерным является резкий контраст между тяжестью общего состояния ребенка и бедностью местной симптоматики. Такие симптомы как повторное блюет сначала едой, а впоследствии с примесями желчи и кишечного содержимого, постепенно нарастающее вздутие живота, притеснения перистальтики, которое не снимается медикаментозными середниками, позволяют заподозрить гнойно-воспалительный процесс в брюшной полости.

Вторичный перитонит в новорожденных характеризуется более разнообразной симптоматикой, что связано с особенностями хода причинных заболеваний.

В результате язвенного энтероколита перитонит возникает при перфорации язв или путем инфицирования брюшной полости через пораженную стенку кишки без ее перфорации. Возникновению перитонита предшествуют клинические  симптомы энтероколита – частый жидкий стул с примесями слизи и крови, диагноз подтверждает характерная рентгенологически картина.

Перитонит на фоне аномалий пищеварительного тракта чаще всего возникает при атрезии тонкой кишки. Инфицирование брюшной полости может происходить еще внутришньоутробно через перерозтягнену или перфорированную стенку слепого конца кишки. Причиной перинониту может быть некроз кишки в результате ее заворота или странгуляции петли остатками жовточної пролива. В этих случаях явления перитонита наслаиваются на симптомы кишечной непроходности. Перитонеальные признаки выражаются в прогрессирующем вздутии живота, угасании перистальтических шумов, накоплении свободной жидкости в брюшной полости, которая оказывается перкуторно и рентгенологически, воспалительных изменениях передней брюшной стенки.

Мекониальний перитонит может возникать в результате мекониального илеуса с перфорацией перерозтягненого привидного конца здухвинної кишки, или в результате перфорации врожденно неполноценной стенки толстой кишки. Клинические симптомы развиваются обычно на 2 –3-тю сутки после рождения. Заболевание характеризуется менее бурным ходом, чем перитонит на фоне некротического энтероколита, что можно объяснить вязкостью мекония, бедностью его микрофлоры.

Причиной гнойного перитонита у новорожденных может быть перфорация апендикулярного отростка на фоне деструктивного аппендицита, некротического энтероколита, синдрома мекониальної пробки, болезни Гиршпрунга.  Дифференциальная диагностика с другими видами вторичного перитонита сложна, обычно источник перитонита устанавливается во время операции.

Острый перитонит у детей нужно дифференцировать от пневмонии, уролитиаза, ревматической атаки, психомоторной эпилепсии, брюшной формы острой респираторной инфекции. Наибольшая часть диагностических ошибок приходится на пневмонию, особенно ее базальную форму. При наличии у ребенка клиники острого перитонита в сочетании с цианозом лица, кашлем, повышенной подвижной крыльев носа необходимо тщательное обследование органов грудной клетки.

3.3. Лечение перитонита

Диагноз перитонита является показом к безотлагательному оперативному вмешательству. Длительность предоперационной подготовки определяется индивидуально в каждом клиническом случае. Она должна быть максимально короткой, особенно у детей из группы риска, и зависит от глубины поздравительных нарушений. Критериями готовности больного к операции можно считать следующие:

1        систоличний АО не ниже, чем на 40 мм рт.ст. от вековой нормы – иначе резко нарушается перфузия жизненно важных органов, что приводит к раннему развитию полиорганной недостаточности;

2        центральное венозное давление (ЦВТ) не должно быть отрицательным;

3        диурез не меньший 0,5 – 1 мл/хв/кг.

Эти интегральные показатели являются наиболее простыми и доступными для использования в клинике.

Целью оперативного вмешательства при перитоните является устранение первичного очага, санация и дренирование брюшной полости. При разлитом гнойном перитоните обязательной является декомпресийна интубация кишечника. Для выполнения этих заданий необходимо использовать рациональные оперативные доступы, которыми является середньосерединна лапаротомия, в маленьких детей – трансректальний доступ.

С целью санации брюшной полости применяют повторное промывание теплыми антисептическими растворами фурацилину, хлоргексидину, гипохлориду натрию, перспективным является использование озонированных растворов. Ограниченными являются показы к перитонеальному диализу у детей младшего возраста, которые очень трудно переносят промывание брюшной полости в связи с потерей с диализатом белков и электролитов.

Дискутабельним остается вопрос о внутрибрюшинном введении антибиотиков. Этот путь введения является потенциально опасным. При интраперитонеальном введении аминогликозидов быстро формируется вторичная стойкость больничной микрофлоры, потенцируется действие миорелаксантов, подавляется местный иммунитет, а применение лактамних антибиотиков (цефалоспоринив и пеницилинив) предопределяет выраженный местный раздражающий эффект, который замедляет выздоровление и способствует формированию аллергической реакции.

Дренирования брюшной полости осуществляют полихлорвиниловими трубками  в нижних квадрантах живота, при необходимости – в поддиафрагмальных пространствах.  Использование большого количества трубок мало эффективным, поскольку трубки являются источником вторичного инфицирования, повышают опасность образования кишечных нориць, не обеспечивают адекватной санации через образование “промывных” дорожек. Более целесообразно использовать лапаростомию с плановой релапаротомией. Классический метод лапаростомиї предусматривает при завершении операции защиту кишечника салфетками, пленками от экзогенной инфекции и наложения на кожу провизорных швов с диастазом 3 – 5 см. Некоторые авторы используют для приближения краев раны аппараты, замок “молнию”, зашивка с использованием вентрафилив, полоски лейкопластиру. Как вариант этого метода применяют “метод сандвича” – использование плетеной сетки  полипропилена и полиуретановой салфетки с клейким покрытием, между которыми находятся аспирационные трубки. Сетку кладут на органы, которые прилегают к ране, и пришивают к апоневрозу. Аспирационные трубки с многочисленными отверстиями располагают над сеткой и выводят наружу через контрапертуры.

Показами к лапаростомиї разлит гнойный или каловый перитонит с симптомами полиорганной недостаточности, послеоперационный перитонит, а также ситуации, когда отсутствующие условия для радикального устранения источника перитонита.

Плановую релапаротомию выполняют под общим знечуленням через 24 – 36 час. Во время повторной санации проводят удаление гноя под визуальным контролем, санацию очагов инфекции, контроль состояния кишечных швов, проверку функции дренажей, при необходимости – их замену, дополнительное дренирование брюшной полости.

Недостатками лапаростомиї является необходимость соблюдения сурового коечного режима, вынужденное положение, угроза евентерациї, раневого истощения и суперинфекции, необходимость перевязок под наркозом.

Если при поступлении ребенка в правом здухвинний участке уже определяется инфильтрат и при этом симптомы перитонита и интоксикации минимальные, можно применить консервативное лечение с надеждой на отграничение процесса. В таких случаях длительность заболевания к моменту поступления в стационар обычно составляет 5 дней и больше. Необходимым в данной ситуации является контроль УЗД, целесообразным является проведение компьютерной томографии. Консервативное лечение заключается в антибактериальной, рассасывающей, противовоспалительной терапии и тщательном наблюдении с особенным вниманием к признакам перитонита. Аппендэктомию можно выполнить через 4 – 6 недель. Данное отклонение от принципов ранней аппендэктомии оправдано лишь в тех случаях, когда, во-первых, есть возможность тщательного наблюдения за больным, и, во-вторых, состояние его в динамике улучшается.

У детей раннего возраста инфильтрат склонен к быстрому абсцедування, потому консервативная терапия является опасной из тактической точки зрения.

Хирургическая тактика при апендикулярному абсцессе определяется фазой его формирования.

Выделяют три стадии в развитии гнойника (за С.Я.Долецким).

И стадия характеризуется скоплением гноя вокруг отростка, рыхлым отграничением местного процесса инфильтрованими тканями, наличием нежных фибринозних наслоений. Оперативное вмешательство выполняют из поперечного доступа. Проводят аппендэктомию и дренирование полости абсцесса микроирригатором.

Для ИИ стадии характерным является наличие выраженной капсулы гнойника, стенки которой эластичны и спадаються после раскрытия абсцесса. Хирургическая тактика в данном случае предусматривает раскрытие абсцесса, аппендэктомию и дренирование полости гнойника через отдельный разрез.

О переходе процесса в ИИИ стадию свидетельствует наличие сформированной капсулы с ригидными стенками, не какие спадаються после раскрытия абсцесса. В этой стадии проводят лишь раскрытие и дренирование полости гнойника без попытки аппендэктомии. Отросток удаляют лишь при его самой ампутации.

При типичной локализации апендикулярного абсцесса в правом здухвинний участке наиболее рациональным является позаочеревинний доступ за Пироговым. При другом расположении патологического процесса проводят разрез над участком размягчения, целесообразным является контроль УЗД.

3.4. Послеоперационное лечение.

После операции ребенку предоставляют повышенного положения в постели из припиднятим главным концом на 300, что облегчает дыхание ребенка и способствует оттоку экссудата в нижние отделы живота. В первые 2 – 3 сутки проводят постоянную аспирацию желудочного содержимого для снижения внутрибрюшного давления и повышение вентиляционных возможностей дыхательной системы.

Антибактериальную терапию проводят за следующими принципами:

а) первично антибиотик назначать эмпирически (с учетом статистически наиболее распространенного возбудителя и его чувствительности);

б) детям с SIRS или высоким риском хирургического сепсиса антибактериальную терапию проводят двумя препаратами максимальными терапевтическими дозами, один из которых с обязательной антианаэробной активностью (чаще метронидазол);

в) в последующем переходят к этиотропной антибактериальной терапии с применением микробного мониторинга.

Длительность антибактериальной терапии в послеоперационном периоде не должна превышать 7 суток. Содержание явлений интоксикации и прогресса воспалительного синдрома свидетельствует о наличии несанованого очага инфекции.

Интенсивная терапия проводится за общими принципами лечения гнойной хирургической инфекции и включает разные методы детоксикации, адекватную иммуномодуляцию, коррекцию водно-электролитных сдвигов и КОС, стимуляцию моторики кишечника. С первых дней послеоперационного периода целесообразно использовать сеансы гипербарической оксигенации.

4. Криптогенный пельвиоперитонит у девочек

Заболевание известно в практике детской хирургии под названиями „диплококковый”, „пневмококковый”, „криптогенный” или первичный перитонит. Болеют чаще девочки в возрасте от 3-х к 8-ми лет. Установлена роль восходящего проникновения инфекции в брюшную полость через влагалище с развитием эндосальпингита, однако не исключенный гематогенный и ентерогенний пути инфицирования.

За клиническим ходом различают простую (локальную) и токсичную формы заболевания. Для простой формы характерное подострое начало. Ребенок жалуется на постоянную нарастающую боль в нижних отделах живота, иногда в правом подвздошном участке. Явления интоксикации умеренно выражены, температура тела фебрильна. Возможное блюет, опорожнение не изменены. Живот обычной формы, принимает участие в акте дыхания, при пальпации болезненный на всем сквозняке, в нижних отделах, больше дело, определяется напряжение мышц передней брюшной стенки и позитивный симптом Щоткина-Блюмберга. В общем анализе крови обнаруживают умеренный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево.

Токсичная форма имеет острое начало и бурный прогресс. В течение 2 – 5 час. нарастают признаки интоксикации, повышается температура тела до 39 – 400С, возникает интенсивная разлитая боль в животе, повторное блюет, возможное затмение сознания, судороги („симптом первых часов”). Живот сдут, в дыхании участия не берет, при пальпации болезненный во всех отделах, определяется напряжение мышц передней брюшной стенки и позитивные симптомы раздражения брюшины. В периферической крови – гиперлейкоцитоз и резкий нейтрофильный сдвиг влево.

Для криптогенного перитонита характерными являются явления вульвовагинита и слизисто-гнойные выделения из влагалища.

Дифференциальную диагностику проводят с усложненными формами аппендицита. В интересах первичного перитонита говорит острое начало заболевания, быстрое нарастание явлений интоксикации, воспалительные изменения со стороны половых органов.

Лечение. При криптогенном пельвиоперитоните эффективным является консервативное лечение с использованием антибиотиков группы аминогликозидов, цефалоспоринив, ингибиторозахищених пеницилинив, при токсичной форме проведения дезинтоксикацийної и регидратацийної терапии. Однако, учитывая тяжесть дооперационной диагностики, большинство хирургов склоняются к активной хирургической тактике. Целесообразным является проведение лапароскопии, которая с высокой точностью позволяет подтвердить диагноз и назначить консервативное лечение в зависимости от распространения и глубины воспалительного процесса.

Во время лапароскопии в полости малого таза обнаруживают прозрачный или кое-что мутное слизистое потовыделение вязкой консистенции, которое тянется за манипулятором. Уже в ранние сроки заболевания, даже при отсутствии изменений тазовой брюшины, обнаруживают отек и гиперемию маточных труб, которые являются признаком первичного эндосальпингита. Фимбрии гиперемовани, с петехиальними кровоизлиянием, за счет отека разведенные в стороны в виде винчика (симптом „красного винчика”).

По мере прогресса заболевания количество потовыделения увеличивается, он приобретает гнойный характер, однако хранит вязкую слизистую консистенцию и не содержит фибрин. В этот период обнаруживают множественное петехиальни кровоизлияние на тазовой брюшине, гиперемию всех органов малого таза, резкое утолщение маточных труб за счет отека. Яичники, как правило, остаются интактными, явления оофорита возникают крайне редко.

Лапароскопию завершают эвакуацией экссудата и введением антисептических растворов в брюшную полость. Возможное введение микроирригатора для дренирования полости малого таза.

Хирургическое вмешательство заключается в лапаротомии, эвакуации экссудата, аппендэктомии, санации, при необходимости – дренировании брюшной полости.

В послеоперационном периоде назначают антибактериальную терапию в течение 5 – 7 дней. Прогноз заболевания благоприятен.

5. Острый холецистит

Острый холецистит является самым частым осложнением желчекаменной болезни (ЖКБ). Примерно в 90% наблюдений острый холецистит развивается па фоне ЖКБ, а в 10% – при отсутствии камней в желчном пузыре и поэтому обозначается как острый бескаменный холецистит (часто развивается у тяжелобольных пожилого возраста и сопровождается большим числом осложнений и более высокой летальностью). Различают следующие формы острого холецистита: катаральный, флегмонозный, гангренозный. Осложневшями острого холецистита являются: перфорация желчного пузыря с возникновением местного или распространенного перитонита (развивается лишь в 1-3% наблюдений), эмпиема и водянка желчного пузыря, паравезикальпый абсцесс, реактивный гепатит (при переходе воспалительного процесса с желчного пузыря на паренхиму печени), механическая желтуха, острый холапгит, абсцесс печени, бил парный сепсис.

Этиология и патогенез

   По мнению многих авторов, основной причиной возникновения острого воспаления и некробиотических процессов в стенке пузыря являетсяповышение внутрипузырного давления до 200-300 мм вод. ст. Как правило (90-95%), оно возникает из-за нарушения оттока желчи из желчного пузыря в результате обтурации камнем, комочком слизи или спазма сфинктера пузырного протока. В патогенезе заболевания (острого воспаления) важное значение придают лизолецитину (конвертируется из лецитина желчи фосфолипазой А, высвобождающейся при травме слизистой желчного пузыря) и повышенной продукции простагландинов Е и Fla. Применение индометацина или ибупрофена (ингибиторы циклооксигепазы) ингибирует развитие этой воспалительной реакции. Возникновение желчной ги-пертензии является главным фактором уменьшения кровоснабжения слизистой желчного пузыря. Снижение гемоперфузии стенки (особенно в пожилом и старческом возрасте при наличии склеротических изменений) способствует нарушению слизистого барьера, проникновению и росту микроорганизмов (выделяют из желчи и стенки желчного пузыря в 50-60% наблюдений; в 75% выделяют анаэробы), что в свою очередь увеличивает воспалительную экссудацию в просвет органа. Очевидно, что процесс экссудации сам по себе ведет к дальнейшему увеличению внутрипузырного давления, усилению повреждения слизистой. Таким образом формируется патофизиологический порочный “замкнутый круг”.

Клиника заболевания

Как правило, начальный этап приступа проявляется печеночной (желчной) коликой. Затем боль из схваткообразной переходит в постоянную, повышается температура тела до субфебрильных или фебрильных цифр, нарастает лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. При осмотре у 20% больных (особенно в пожилом возрасте) отмечается умеренно выраженная желтуха, которая является следствием холедохолитиаза, холангита, синдрома Ми-риззи. перихоледохиального лимфаденита, острого панкреатита, реактивного гепатита. При пальпации живота отмечают напряжение мышц в правом подреберье, определяют увеличенный болезненный желчный пузырь (в 30% наблюдений). Характерны положительные симптомы Мерфи, Ортнера, а при переходе воспалительного процесса на брюшину – Блюмберга-Щеткипа.

   Следует помнить, что во многих наблюдениях, особенно у пожилых людей, имеется несоответствие между клиническими проявлениями острого холецистита и выраженностью воспалительных изменений в желчном пузыре. Более того, развитие гангренозных изменений в стенке желчного пузыря может клинически проявляться так называемым периодом мнимого благополучия – уменьшением болей за счет некроза рецепторов чувствительного аппарата.

Дифференциальный диагноз

   Дифференциальный диагноз при остром холецистите следует проводить с острым аппендицитом, острым панкреатитом, мочекаменной болезнью и пиелопефри-том, абсцессом печени, прободной язвой желудка и двенадцатиперстнои кишки, правосторонней пневмонией и плевритом.

Рис. 1. УЗИ желчного пузыря при остром холецистите. Выявляется растянутый желчный пузырь (толстая стрелка) с камнем, вколоченным в устье пузырного протока (тонкая стрелка), отбрасывающим акустическую тень. Стенка желчного пузыря значительно утолщена.

Предоперационное обследование

   Диагностика острого холецистита носит комплексный характер, сочетает в себе данные физикальпых и инструментальных исследований. Целью диагностических мероприятий являются не только установление факта холецистолитиаза и признаков воспаления стенки желчного пузыря, но и определение формы воспаления желчного пузыря, что во многом обусловливает срочность оперативного пособия, длительность предоперационной подготовки, возможность полномасштабного дооперационного обследования и выбора адекватного способа оперативного пособия.

   Важнейшей задачей предоперационного обследования пациента с калькулезным холециститом является диагностика изменений внепеченочных желчных протоков (в частности, холедохолитиаза).

   Для решения поставленных задач в предоперационном периоде проводят: ультразвуковое исследование органов гепатопанкреатобилиарпой зоны, биохимическое исследование крови, гепатобилисцинтиграфию, лапароскопию, эндоскопическую ретроградную пан-креатохол ангиографию.

1.     Ультразвуковое исследование органов гепато-панкреатобилиарной зоны. Динамическое УЗИ.

2.        УЗИ в диагностике холецистолитиаза является абсолютно информативным методом в 95-98% наблюдений. Более того, при УЗИ возможна диагностика формы воспаления желчного пузыря. У больных пожилого и старческого возраста при несоответствии клинических проявлений и степени деструктивных изменений в стенке желчного пузыря данные УЗИ позволяют своевременно выявить показания к операции. Ультразвуковыми признаками острого холецистита являются: утолщение стенок желчного пузыря более 4 мм, “двойной контур” стенки, увеличение размеров желчного пузыря, вколоченного камня в устье пузырного протока (рис. 1), перивезикальной жидкости, положительного УЗ-при-знака Мерфи (локальное напряжение желчного пузыря под УЗ-датчиком). По данным УЗИ можно судить о форме воспаления желчного пузыря.

3.        В диагностике холедохолитиаза УЗИ далеко не столь информативно, поэтому нужно правильно ставить задачу исследования: она заключается не столько в обнаружении камней во внепеченочных желчных протоках, сколько в поисках прямых и косвенных признаков желчной гипертензии. Расширение внутрипеченочных желчных протоков, увеличение диаметра общего печеночного и желчного протоков являются важными признаками нарушения оттока желчи. Выявление этих признаков требует проведения дополнительных исследований для уточнения причины холестаза.

4.        Чрезвычайно важна роль УЗИ в прогнозировании технических сложностей предполагаемой операции. Достоверными признаками технически сложной планируемой холецистэктомии являются: – отсутствие свободного просвета желчного пузыря; – утолщенная или истонченная стенка пузыря; – крупные неподвижные камни в области шейки или кармана Хартмана; – перивезикалыюе скопление жидкости.

5.        Динамическое УЗИ – повторное ультразвуковое исследование на фоне изменяющейся или стабильной клинической картины болезни (утолщение стенок, увеличение объема желчного пузыря, появление паравези-кально расположенной жидкости в брюшной полости -признаки прогрессирования воспалительного процесса). Динамическое УЗИ позволяет оцепить течение воспалительного процесса желчного пузыря, своевременно осуществить оперативное вмешательство.

6.        2. Биохимическое исследование крови

7.        Из биохимических показателей наиболее значимыми ЯВЛЯЮТСЯ: – гипербилирубинемия преимущественно за счет прямого (конъюгированного) билирубина; – увеличение уровня печеночной фракции щелочной фосфатазы (ЩФ) крови: – отсутствие стеркобилина в кале; – увеличение содержания желчных пигментов в моче; – повышение активности алапинамииотрансферазы (Ал AT); – повышение активности аспартатаминотрансферазы (Ac AT); – повышение активности у-глутамилтрансферазы (у-ГТ).

8.        3 Гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ) – важный радиоизотопный метод оценки состояния желчного пузыря и желчных протоков. Она относится к числу радиоизотоп! ibix методов исследования с регистрацией с помощью гамма-камеры движения радиофармпрепара-та через клетки печени и желчные пути. Нормальные показатели скорости выделения радиофармпрепарата из клеток печени и его движения и эвакуации из желчных протоков достоверно свидетельствуют об отсутствии нарушения желчеоттока в кишечник. При замедлении скорости движения радиофармпрепарата по вне-печеночным желчным протокам и его задержке выделения в просвет двенадцатиперстной кишки следует заподозрить наличие в них конкрементов или стриктуры. Для разрешения этих сомнений требуется проведение рентгеноконтрастных исследований (ЭРХПГ или ин-траоперациопной холеграфии). Метод ГБСГ позволяет также оценить функциональное состояние желчного пузыря и печеночных клеток, что особенно важно для выявления обтурационных форм острого холецистита, реактивного гепатита и хронического гепатита. Малая инвазивность, высокая технологичность и информативность ГБСГ являются основанием для ее широкого применения у больных с подозрением на механический характер желтухи, при недостаточности данных физикалыюго, лабораторного и ультразвукового исследований. Нормальные показатели функционального состояния желчных протоков по данным ГБСГ позволяют отобрать больных на изолированную холецистэкто-мию и не прибегать при этом к рентгепоконтрастным исследованиям как до операции, так и во время нее. Не-контрастированный во время исследования желчный пузырь у 95% больных указывает на обтурациопный характер поражения желчного пузыря и бесперспективность продолжения консервативного лечения.

9.        4. Лапароскопия показана больным с неясным клиническим диагнозом. При остром холецистите лапароскопия имеет высокую разрешающую способность в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний органов брюшной полости и опухолевых поражений. Диагностическая точность метода составляет 94-97%. В ходе лапароскопии можно провести пункцию желчного пузыря и выполнить прямую холецисто-холангиографию, наложить холецистостому. Применение лапароскопии противопоказано при крайней тяжести состояния больного, выраженной сердечной и легочной недостаточности, а также при подозрении на массивный спаечный процесс брюшной полости.

10.               5. ЭРХПГ – наиболее информативный метод диагностики изменений желчных протоков, в том числе холе-дохолитиаза (рис. 2), стеноза большого дуоденального соска и протяженных стриктур холедоха. Проведение ЭРХПГ возможно только у больных острым холециститом без явлений распространенного перитонита.

11.               Абсолютным показанием к ЭРХПГ является механическая желтуха в момент исследования.

12.               Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). Механическая желтуха в сочетании с холанги-том или без него, обусловленная холедохолитиазом, является абсолютным показанием к ЭПСТ, при необходимости дополняемой удалением конкрементов с помощью петли или корзинки Дормиа, назобилиарным дренированием общего желчного протока, ультразвуковой или лазерной литотрипсией. В ряде наблюдений при невозможности канюляции большого дуоденального сосочка может быть выполнена супрапапиллярная эндоскопическая холедоходуоденостомия с последующей ЭРХПГ.

Хирургическая лечебная тактика

   При лечении больных острым холециститом наиболее оправданной является активная лечебная тактика. Как известно, она была предложена на VI Пленуме хирургов в 1956 г. Ее основной принцип заключается в выделении экстренных, срочных и отсроченных оперативных вмешательств. Раньше преимущество отдавалось отсроченным операциям, проводимым после до-операционного обследования, требующего не менее 5-7 суток.

   В настоящее время современные технологии до минимума сократили диагностический период, значительно расширили арсенал хирургических пособий и позволили использовать активную лечебную тактику у большинства больных острым холециститом.

   Активная лечебная тактика должна применяться при всех деструктивных формах острого холецистита, протекающего с клиническими признаками гнойной интоксикации или перитонита.

   Выжидательная лечебная тактика предпочтительна только при катаральной форме острого холецистита, который в результате проводимой консервативной терапии в большинстве случаев удается купировать.

   Необходимость применения активной лечебной тактики при остром холецистите обусловлена: во-первых, тем, что морфологические изменения в желчном пузыре, обусловленные воспалительным процессом, никогда бесследно не исчезают и приводят к развитию многочисленных осложнений; во-вторых, тем, что при проводимой инфузионно-медикаментозной терапии наступающее улучшение состояния больного не всегда является отражением “обратимости” воспалительного процесса. Практика изобилует наблюдениями, когда на фоне проводимой инфузионной терапии, включая терапию антибиотиками, и на фоне клинических признаков улучшения состояния больного развивались гангрена желчного пузыря, его перфорация или околопузырный абсцесс.

   Вопрос о выборе тактики лечения больного с острым холециститом в современной клинике решается уже в первые часы пребывания в стационаре, с момента по становки и подтверждения клинического диагноза ультразвуковым или лапароскопическим методами. Однако операция выполняется в разные сроки с момента госпитализации. Дооперационный период пребывания в стационаре используется для проведения интенсивной терапии, длительность которой зависит от категории тяжести физического состояния больного. Невысокие степени тяжести физического состояния позволяют проводить оперативное лечение в первые 6-12 ч с момента поступления в стационар после предоперационной подготовки, направленной на коррекцию метаболических нарушений. Высокая категория тяжести физического состояния требует более интенсивной и длительной предоперационной подготовки от 12 до 48 ч.

Рис. 2. ЭРХПГ. Общий желчный проток и печеночные протоки резко расширены. Стрелками указаны конкременты.

  
   Прогнозирование исходов хирургических вмешательств по комплексной оценке физического состояния больных на основе факторов операционно-анестезиологического риска позволяет с высокой степенью точности выделить группу больных с высокой вероятностью неблагоприятного исхода хирургического вмешательства. Как правило, это больные пожилого и старческого возраста с множественными тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые не перенесут холецистэктомию в острой стадии заболевания при любом варианте хирургической тактики. Ключом к решению проблемы служит двухэтапная методика лечения первый этап, реализуемый под контролем лапа-роскопа или УЗИ, заключается в пункции или микрохо-лецистостомии, т.е. одномоментной или пролонгированной декомпрессии и санации желчного пузыря. Устранение ведущего патогенетического фактора острого деструктивного холецистита – повышенного внутрипу-зырного давления – позволяет купировать клинические и воспалительные проявления болезни, подготовить больного и произвести второй радикальный этап хирургического лечения в сравнительно безопасном периоде. Двухэтапный метод лечения позволяет значительно уменьшить послеоперационную летальность у больных “угрожаемой” группы (группы больных повышенного риска). Однако метод имеет и ряд недостатков, главными из которых следует считать длительное пребывание в стационаре, низкое качество жизни у больного в случае образования функционирующего желчного свища, широкое и, часто, необоснованное применение двухэтапных методик лечения острого холецистита у лиц старше 60 лет, развитие новых, хотя и немногочисленных, но тяжелых осложнений, связанных с пункцией желчного пузыря или существующей холецистостомы.

   Прогнозирование исходов хирургического лечения позволяет в 3-4 раза уменьшить группу больных, подвергаемых двухэтапному лечению. А внедрение мало-травматичных методик холецистэктомии позволяет значительно улучшить качество одноэтапной хирургической помощи большинству больных острым холециститом.

Проникновение противомикробных средств в желчь (при отсутствии обструкции желчевыводящих путей)

   В случае поражения внепеченочных желчных путей при существующем многообразии вариантов лечебной тактики необходимо придерживаться принципа устранения желтухи до оперативного вмешательства, если характер заболевания не требует экстренной операции (гангренозный холецистит с прободением, а также распространенный перитонит). При вынужденном экстренном хирургическом лечении острого холецистита необходимо одновременно произвести вмешательство на внспеченочпых желчных протоках, причем после оценки характера патологического процесса в них.

Хирургическое лечение острого холецистита и виды хирургических вмешательств

   В арсенале хирурга, оперирующего различные формы острого холецистита, сегодня имеются три основные технологии:

   – традиционная холецистэктомия (ТХЭ) из срединного или косого лапаротомного доступа, при необходимости дополняемая вмешательством па протоках;

   – видеолапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ);

   – “открытая” лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа (ОЛХЭ) с использованием комплекта инструментов “Мини-Ассистент”.

   Традиционная холецистэктомия

   С момента первого применения в 1882 г. (C.Langen-buch) вплоть до 1987 г. ТХЭ оставалась единственным эффективным методом лечения острого холецистита. Техника операции за эти годы достигла своего совершенства.

   Показания, любые формы острого холецистита, требующие оперативного лечения.

   Обезболивание: современная многокомпонентная эндотрахеальпая анестезия.

   Доступы: верхняя срединная лапаротомия, косопо-перечные и косые подреберные разрезы Кохера и Федорова. При этом обеспечен широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке.

   Выполнимы все методы интраоперационной ревизии внепеченочных желчных путей, включая иптраопе-рационную холангиографию; интраоперационное ультразвуковое исследование; холедохотомия с интраоперационной холедохоскопией.

   ТХЭ в сочетании с широким лапаротомным доступом – самое адекватное хирургическое вмешательство у больных с сопутствующим диффузным и распространенным перитонитом.

   Недостатки метода.

   – операционная травма средней тяжести, ведущая к развитию катаболической фазы послеоперационного периода, парезу кишечника, нарушениям функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного;

   – значительная травма структур передней брюшной стенки (при некоторых вариантах доступа – нарушение кровоснабжения и иннервации мышц передней брюшной стенки), значительное число ранних и поздних раневых осложнений (в частности, послеоперационных вентральных грыж);

   – существенный косметический дефект;

   – длительный период посленаркозной и послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности.

   Видеолапароскопическая холецистэктомия

   ЛХЭ – современный, малотравматичный метод хирургического вмешательства. Однако применение ЛХЭ у больных острым холециститом имеет ряд некоторых ограничений.

   Показания: острый холецистит (до 48 ч от начала заболевания).

   Противопоказания:

   – выраженные сердечно-легочные нарушения;

   – некорригируемые нарушения свертывания крови;

   – диффузный перитонит;

   – воспалительные изменения передней брюшной стенки;

   – поздние сроки беременности (П-Ш триместр);

   – ожирение IV степени;

   – острый холецистит после 48 ч от начала заболевания;

   – механическая желтуха;

   – перенесенные операции па верхнем этаже брюшной полости.

   В ходе выполнения ЛХЭ может возникнуть необходимость в переходе к традиционному оперативному доступу (конверсии). К таким операциям чаще всего прибегают в случае обнаружения воспалительного инфильтрата, плотных сращений, внутренних свищей, неясности расположения анатомических структур, невозможности выполнения холедохолитотомии, возникновения интраоперационных осложнений (повреждениесосудов брюшной стенки, кровотечение из пузырной артерии, перфорации полого органа, повреждения общего печеночного и общего желчного протоков и др.), устранение которых не представляется возможным в ходе лапароскопической операции.

   Основными осложнениями ЛХЭ считаются кровотечения, травма полых органов и сосудов забрюшинного пространства, травма желчных протоков.

   Мини-лапаротомия с элементами “открытой” лапароскопии в хирургическом лечении острого холецистита Методом выбора у больных острым холециститом является холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа с элементами “открытой” лапароскопии.

   Основу разработанного для этих целей комплекта инструментов “Мини-Ассистент” составляют кольцевидный ранорасширитель, набор сменных крючков-зеркал, система освещения и специальные хирургические инструменты. Конструктивные особенности применяемых инструментов (зажимов, ножниц, пинцетов, диссектора, вилки для завязывания лигатур в глубине раны и др.) разработаны с учетом особенностей оси операционного действия и имеют дополнительные изгибы.

   С помощью комплекта инструментов “Мини-Ассистент” можно при разрезе брюшной стенки длиной 3-5 см получить в подпеченочном пространстве зону операционного действия, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на желчных протоках.

   Показания к ОЛХЭ:

   – острый калькулезный холецистит;

   – холецистолитиаз, холедохолитиаз, неразрешенный эндоскопически;

   – технические трудности при ЛХЭ.

   Противопоказания к ОЛХЭ:

   – необходимость ревизии органов брюшной полости;

   – диффузный перитонит.

   Обезболивание: поликомпонентная сбалансированная анестезия с применением искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

   Преимущества ОЛХЭ из мини-доступа.

   – минимальная травма передней брюшной стенки; – адекватный доступ к желчному пузырю, общему печеночному и желчному протокам; – возможность выполнения вмешательства у пациентов, перенесших ранее операции на брюшной полости; – отсутствие пневмоперитонеума; – сравнительно невысокая стоимость оборудования; – прямой визуальный контроль и применение традиционных приемов хирургической диссекции тканей позволяют относительно безопасно манипулировать в условиях выраженного инфильтрата; – отграничение операционного поля от свободной брюшной полости позволяет полностью опорожнить желчный пузырь и не бояться его перфорации во время операции. Полное опорожнение пузыря и удаление крупных конкрементов из его шейки значительно облегчает доступ к треугольнику’ Кало; – возможно выделение желчного пузыря от дна; – возможно проведение интраоперационной ревизии внепеченочных желчных протоков практически при всех клинических формах калькулезного холецистита.

   Около 60% больных острым холециститом могут быть оперированы мини-лапаротомным доступом.

Антибактериальная терапия при хирургической инфекции желчевыводящих путей

   Для антибактериальной терапии следует использовать препараты, которые способны действовать против этиологически значимых микроорганизмов и хорошо проникать в желчь (См. таблицу). При этом следует иметь в виду, что при обтурации желчных путей накопление антибиотиков снижается, что является дополнительным аргументом в пользу хирургического лечения острого калькулезного холецистита.

   Антибиотики не могут ограничить деструктивный процесс в желчном пузыре. Поэтому у большинства больных острым холециститом мы начинаем применение антибиотиков только на операционном столе для интраоперационной профилактики гнойно-воспалительных осложнений и продолжаем их введение с той же целью в послеоперационном периоде.

   У незначительного числа больных высокого операционного риска мы используем антибиотики в программе консервативного лечения острого холецистита для блокирования диссеминации инфекции и развития системной воспалительной реакции.

Препараты выбора

– Цефтриаксон 1-2 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут

– Цефоперазон 2-4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут

– Ампициллин/сульбактам 6 г/сут

– Амоксициллин/клавуланат 3,6-4,8 г/сут

 

Классификация острого холецистита аналогична такой при остром аппендиците; в ее основе лежит также принцип оценки степени деструкции стенки желчного пузыря. Выделяют недеструктивную (катаральную) и деструктивную (флегмонозную, гангренозную и перфоративну) формы острого первичного воспаления желчного пузыря.

Рис. МРТ: холл ангиограма-розширена общий желчный пролив, блокированный камнем (длинная стрелка), камни в желчном пузыре (короткие стрелки)

 

Диагностические критерии:

1.Жалобы на постоянные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо или лопатку, тошноту, блевоту, повышение температуры тела, сухость и горечь в роте.

2.Объективно: кожные покровы и видимые слизевые оболочки бледны с субiктерiчним оттенком. При пальпации определяется локальная болючисть в проекции желчного пузыря или нижнего края печенки при вдохе (симптом Кера), напряжение мышц передней брюшной стенки, позитивные симптомы Ортнера (боль при легком постукивании по правой реберной дуге), Мерфi (невозможность глубокого вдоха через боль при погружении пальцев в праву пiдхрящoву область ниже корнаю печенки).

Медицинская помощь:

1.Возможное введение спазмолiтиков (ношпа, папаверiн) в дозе 0.2 мл/рик жизни. Анальгетики не вводить.

2.Госпитализация к хирургическому отделению.

Если при динамическом наблюдении удается отметить ухудшение состояния ребенка (нарастают явления интоксикации, держится высокая температура), а местно в участке правого подреберья более четко определяется защитное мускульное напряжение, то хирурги обычно склоняются в сторону оперативного вмешательства.

Лечение. При установлении диагноза острого холецистита показанная операция (холецистэктомия).

 

Прогноз зависит от ранней диагностики и своевременно начатого лечения.

 

6. Острый панкреатит

Определение

Острый панкреатит – острое воспаление ткани поджелудочной железы. Панкреонекроз – осложнение острого панкреатита. Чрезвычайно тяжелое состояние при котором происходит отмирание части или всей поджелудочной железы в результате ее самопереваривания (переваривание своими же ферментами), присоединения инфекции, развитие перитонита (воспаление брюшины) и других грозных осложнений.

Смертность при остром панкреатите составляет 7-15%, а при панкреонекрозе от 40 до 70%, и это не смотря на наличие современных прогрессивных методов лечения. В ведущих мировых клиниках, в том числе и в НИХТ им. А.А.Шалимова, эти показатели значительно ниже, смертность при панкреонекрозе составляет около 20%.

Статистика

70% больных панкреатитом злоупотребляют алкоголем.

30% больных длительное время болеют желчнокаменной болезнью.

Формы острого панкреатита (классификация)

К основным формам принадлежит отечный панкреатит, геморрагический панкреонекроз и жировой панкреонекроз.

Причины (этиология)

·                     Избыточное злоупотребление алкоголя.

·                     Избыточное употребление жирной и жареной пищи (переедание), особенно на фоне больших доз алкоголя.

·                     Желчнокаменная болезнь.

·                     Острые хирургические заболевания брюшной полости (язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).

·                     Травмы и операции в брюшной полости, эндоскопические процедуры.

·                     Острые отравления.

·                     Тяжелые вирусные и инфекционные болезни.

Течение болезни (патогенез)

В результате действия на поджелудочную железу причин, которые перечислены выше, происходит сильное воспаление ткани самой железы. Оно приводит к тому, что сок, который производит железа, выходит за пределы ее протоковой системы, а в силу его чрезвычайной агрессивности сок переваривает все, что встречается на его пути (саму поджелудочную железу, жировую клетчатку, и тому подобное). Во время этого ткани, на которые действует сок, отмирают, разлагаються, приводя к тяжелой интоксикации организма. Если присоединяется инфекция, то течение болезни еще больше осложняется. Без лечения развиваются тяжелые осложнения, которые и приводят к смерти больного.

Жалобы и симптомы

Основными жалобами больных острым панкреатитом являются боль в животе, преимущественно в левом подреберье, часто приступообразного, опоясующего характера, может отдавать в левую руку, лопатку, поясницу.

Часто у больных наблюдаются тошнота, рвота, ощущение переполнения в желудке, вздутие живота, понос. В большинстве случаев наблюдается повышенная температура тела, а в тяжелых случаях температура достигает очень высоких цифр, наблюдается лихорадка, спутанное сознание и другие симптомы.

Осложнение болезни

К основным осложнениям острого панкреатита относят:

·                     Панкреонекроз – самое тяжелое осложнение, которое проявляется тяжелой интоксикацией организма, нарушением всех систем организма и плохим прогнозом.

·                     Кисты поджелудочной железы – это ограниченые капсулой скопления жидкости в виде полостей, которые могут быть размещены как в самой железе, так и выходить за ее границы.

·                     Хронический панкреатит – хроническое воспаление железы, которое приводит к замещению здоровой ткани железы на соединительную ткань (фиброз).

·                     Свищи поджелудочной железы – патологическое соединение протока железы с внешней средой или с внутренними органами.

·                     Перитонит – при развитии панкреонекроза развивается картина «острого живота», тяжелая интоксикация, и тому подобное.

·                     Внутрибрюшное кровотечение – кровотечение в результате повреждения соком железы больших сосудов, что непосредственно угрожает жизни больного.

·                     Сахарный диабет – нарушение эндокринной функции.

Диагностика

На начальном этапе заподозрить острое воспаление поджелудочной железы (панкреатит) можно на основании жалоб, которые описаны выше, и на основании детального опроса больного (анамнез).

Подтвердить диагноз можно с помощью УЗД (ультразвукового исследования) брюшной полости, во время которого определяется увеличенная железа, ее отек. Для уточнения диагноза и для выработки верной лечебной тактики, а особенно при возникновении осложнений, используют компьютерную томографию, магнитно резонансную томографию и другие прогрессивные диагностические методики.

Лабораторные анализы, особенно содержание в крови ферментов поджелудочной железы, например амилазы, диастазы и других, также очень важны.

Лечение болезни.

Лечение острого панкреатита представляет собой достаточно серьезную проблему. Больные с острым панкреатитом должны лечиться в хирургических стационарах, поскольку вероятность возникновения осложнений и выполнения экстренного оперативного вмешательства очень высока.

Лечение неосложненных форм острого панкреатита в большинсте случаев консервативное.

С первых часов больному запрещают употребление еды (голодная диета). Назначают большие объемы жидкости (физиологический раствор, глюкоза, и тому подобное), которые вводят внутривеннок капельно. Это делается с целью уменьшения интоксикации (дезинтоксикационная терапия).

Для уменьшения активности сока железы (вернее ферментов сока железы) вводят препараты, которые уменьшают активность ферментов и уменьшают их выделение самой железой. Это такие препараты как сандостатин, контрикал, и другие.

Для снятия спазма гладкой мускулатуры желудка и кишечника назначают спазмолитики, такие как ношпа, кетанов, спазмалгон.

С целью декомпрессии (снижение давления в желудочно-кишечном тракте) больным устанавливают назогастральний зонд – это трубка небольшого диаметра, которая устанавливается через нос и проводится в желудок и ниже, в двенадцатиперсную кишку.

Для профилактики инфекции назначают антибиотики. При наличии сильного болевого синдрома назначают обезбаливающие препараты, иногда даже наркотические обезбаливающие средства.

В случаях, когда лечение проведено своевременно, шансы достичь удовлетворительного результата достаточно высокие. Но в тех случаях, когда у больного наблюдается тяжелая форма болезни или когда возникли осложнения, больным показано хирургическое оперативное лечение. С появлением лапароскопической техники стало возможным уменьшение количества неоправданных больших операций. С этой целью на первом этапе выполняют лапароскопию (вводят камеру и инструменты в брюшную полость, а ход операции контролируется на мониторе перед хирургом). Данная методика дает возможность определить реальную распространенность процесса, удалить небольшое количество жидкости и установить дренажи.

Но когда во время лапароскопии оказывается, что процесс уже зашел очень далеко, операцию продолжают уже традиционным способом – выполняют широкий разрез брюшной полости от мечевидного отростка до пупка.

Операции, которые выполняются при осложнениях острого панкреатита, преследуют одну цель – удаление уже отмерших, как правило инфицированных тканей брюшной полости, и создание таких условий, которые бы остановили процесс отмирания (некроз) в брюшной полости (в животе).

Поэтому во время операции в брюшную полость в соответствующих точках устанавливают дренажи (специальные трубки). Эта процедура называется дренирование брюшной полости. Она, во первых, обеспечивает отток отмерших (некротизированных) тканей и жидкостей, а во вторых, по дренажам можно вводить медикаменты непосредственно к поджелудочной железе, промывать брюшную полость (так называемый пертитонеальний лаваж). Также, все, что по этим дренажам выделяется, направляеться на анализ, по результатам которого оценивают общее состояние больного, тяжесть процесса, а также устанавливают позитивную или негативную динамику (контроль течения болезни). Таких операций больному может быть выполнено от одной до 5 – 6 и больше, в зависимости от тяжести процесса. Каждый день общее состояние таких больных должно контролироваться с помощью лабораторных (анализы крови, мочи, и тому подобное) и инструментальных (УЗД, КТ) методов обследования, и на основании полученных данных тактика лечения и оперативных вмешательств корректируется каждый день.

Послеоперационная реабилитация.

После перенесенного острого панкреатита, а особенно после операций, больные нуждаются в детальном наблюдении квалифицированных специалистов. Часто в отдаленный после такой болезни период у больных развиваются такие осложнения, как свищи, кисты, и тому подобное. Даные осложнения также нуждаются в дальнейшем в оперативном лечении. В случаях возникновения сахарного диабета больных берут на учет эндокринологи, которые коректируют уровень сахара крови.

Абсолютно необходимым есть соблюдения суровой диеты (стол №5), которая исключает прием жирной, жариной пищи, нельзя употреблять большое количество еды (переедать). Абсолютно недопустимым является употребление алкоголя, даже в небольших количествах.

Больных, которые перенесли такую болезнь, берут на диспансерный учет по месту жительства, и регулярно, раз в пол года обследуют (УЗД, лабораторные анализы, и тому подобное).

Профилактика.

В большинстве случаев болезнь можно профилактировать. Для этого следует придерживаться правильного режима питания, а именно, не злоупотреблять алкоголем, не переедать.

В случае наличия у больного желчнокаменной болезни (камни в желчном пузыре), необходимо своевременно выполнить операцию по удалению больного органа – лапароскопическую холецистэктомию.

Полезным является ведение здорового образа жизни, не допускаеться употребление пищевых продуктов и медикаментов сомнительного качества, и тому подобное. Особенно это касается алкогольных напитков, отравление которыми происходит чаще всего и протекает тяжелее всего, а потому в качестве таких продуктов нужно быть уверенными. Полезным является санаторно-курортное лечение.

Панкреатит – распространенное заболевание поджелудочной железы, которое сложно диагностировать в домашних условиях. Именно поэтому важно знать симптомы болезни и вовремя провести квалифицированное обследование

     Организм ребенка является намного более активным, чем у взрослого, а значит он значительно острее реагирует на внешние воздействия различного рода. В связи с этим все аллергические и инфекционные заболевания непременно сказываются на работе поджелудочной железы. Также подрывает здоровье детей несбалансированное, неправильное питание, ведь практически каждый ребенок просто обожает газированные напитки, копченые продукты, чипсы и еду из фаст-фудов. В отличие от взрослых у детей такая пища стимулирует чрезмерное выделение желудочного сока, что негативно влияет на поджелудочную железу и часто стает причиной развития хронического панкреатита.

Панкреатит и его виды

Панкреатитом называют воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое поражает и взрослых, и детей. Причиной заболевания, кроме аллергических реакций, инфекций и неправильного питания, могут стать некоторые прописанные врачом-педиатром препараты. Например, сильные антибиотики употребляемые детьми, вполне могут быть причиной развития реактивного лекарственного панкреатита.

Врачи различают три основных вида панкреатита:

Реактивный панкреатит

У детей встречается довольно часто – в юном организме практически все инфекционные процессы дают осложнение на поджелудочную железу, которая, к тому же в периоды болезни подвергается нагрузке со стороны лекарственных препаратов и антибиотиков.

Хронический панкреатит

В детском возрасте встречается значительно реже. Как правило, его вызывает неправильное питание, в результате чего нормальная ткань поджелудочной железы замещается неактивной тканью. При хроническом панкреатите возможны осложнения, во время которых поджелудочная воспаляется, что вызывает сильные боли.

Острый панкреатит

У детей встречается редко. Как правило, он является результатом отека поджелудочной железы, вызванного сильной аллергической реакцией на какой-нибудь внешний аллерген или медицинский препарат. При неправильном лечении могут возникнуть осложнения, вплоть до гнойно-некротического панкреатита.

Симптомы

Чаще всего, если не учитывать обострений, панкреатиты у детей практически никак не проявляются. Однако на некоторые симптомы все же стоит обращать внимание, при этом необходимо помнить, что чем меньше возраст ребенка, тем менее заметны и симптомы панкреатита. Среди основных симптомов можно выделить:

·        Боль в животе – ребенок жалуется на боль в области живота, которая частично отдает в спину. Обычно такие боли могут возникать при нарушении установленной диеты или после падения во время игры.

·        Снижение аппетита, тошнота, рвота и понос – чаще всего встречаются по отдельности, но в редких случаях возможно проявление всех симптомов сразу.

·        Сухость во рту, появление белого налета на языке и аллергической сыпи на коже.

·        Быстрая утомляемость, плаксивость, сонливость – смена настроения ребенка тоже может быть связана с проблемами поджелудочной железы и может послужить первым сигналом к дальнейшим наблюдениям.

При появлении у ребенка боли в животе или нескольких вышеперечисленных симптомов нужно сразу обратиться к врачу-педиатру и пройти обследование.

Диагностика

Обследование и диагностика включает в себя две обязательные процедуры:

1.                 биохимический анализ крови – позволяет обнаружить повышение уровня пищеварительных ферментов;

2.                 УЗИ брюшной полости – позволяет определить степень увеличения поджелудочной и выявить размеры отеков.

Лечение

При подтверждении диагноза «панкреатит» ребенка сразу госпитализируют, тем не менее, само лечение осуществляется без хирургического вмешательства. Как правило, детей с панкреатитами лечат путем специальных диет и местного устранения симптомов, таких как рвота, боль, сыпь и т.д.

Профилактика

Профилактика панкреатита заключается в соблюдении режима дня и правильном, сбалансированном питании ребенка. Также стоит стараться избегать острых инфекционных заболеваний, а в случае болезни грамотно применять выписанные врачом лекарства.

“

Появление в моче ацетона это серьезный признак того что поджелудочная железа ребенка уже хронически больна и не всегда может правильно выполнять ряд своих прямых обязанностей. Возникает резонный вопрос, а что могло привести к хронизации процесса (серьезной проблеме) например у 2-х летнего малыша?! Ответ к сожалению банален и звучит просто – неправильное питание, а точнее употребление продуктов не по возрасту. Вот примерный набор того, что при употреблении ребенком младшего возраста ведет к развитию данной проблемы: сосиски, колбасы (не важно дорогие или нет), жаренные, консервированные продукты, чипсы, различные газированные напитки и т.д …. Вроде обычные продукты, или как говорят многие мамы «мой ребенок давно ест все то, что едим мы» – но именно это и губит столь хрупкое здоровье наших малышей. Самое печальное, что клиника (то есть появление столь злостного ацетона) появляется тогда, когда процесс уже запущен и его, к сожалению, нельзя повернуть вспять.
Что же делать если Ваш ребенок уже имеет это заболевание – “реактивный панкреатит”?

 

Первое и самое основное – правильное питание вашего ребенка. Это не сложно поверьте кормить ребенка по возрасту и если понять насколько это важно и необходимо, и даже самые заняты родители, смогут себе это позволить.

Второе – провести обследование вашему малышу – УЗИ печени и поджелудочной железы и сдать мочу на амилазу.

Третье и немаловажное – иметь дома тест полоски на кетоновые тела, чтобы при необходимости вы могли быстро распознать этого коварного врага.

Необходимо помнить, что не только погрешности в питании, но и инфекционные болезни, а так же сильные эмоциональные переживания (у детей страдающих нервно-артретическим диатезом) могут привести к очередной провокации поджелудочной железы.

Что же делать если вы почувствовали запах «прелых яблок» изо рта вашего ребенка и тест полоска показала наличие ацетона?
Если нет рвоты – дать ребенку сорбенты (смекта, лактофильтрум, полифепам в возрастных дозировках) и начать ребенка отпаивать: компот из сухофруктов (курага, сушеные яблоки), кипяченая вода, минеральная щелочная вода без газов. Поить стоит дробно, т.е маленькими глоточками, но часто предлагая через каждые 5-10 минут.

Если же у вашего малыша присоединилась рвота, и она больше чем 2-3 раза, а так же ребенок стал вялым и сонливым, то необходимо срочно вызвать врача. Важно помнить, что при любых проявлениях заболевания необходимо обратиться к врачу и не заниматься самолечением. Выше перечисленное, только меры первой помощи.

Ниже приведены 2 списка продуктов:

Список N1:
При обострении реактивного панкреатита РАЗРЕШАЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПРОДУКТЫ: 
– супы слизистые из различных круп на воде; овощные супы-пюре с добавлением отварного измельченного мяса.
– Мясо и речная рыба нежирных сортов в виде паровых котлет, фрикаделей; 
– паровой белковый омлет; гарниры из простейших каш- гречневой, овсяной, рисовой; пюре картофельное. 
– Сливочное масло добавляется в готовые блюда, но в малом количестве. Печеные яблоки некислых сортов, компоты из фруктов, кисели, желе, муссы. Хлеб употребляется белый, вчерашний, сухое печение галеты

Больному не разрешается: сырые овощи (прежде всего белокочанная капуста, редис ), фрукты, содержащие грубую растительную клетчатку, вызывающие вздутие кишечника (горох , фасоль и другие). Исключаются также блюда, содержащие экстрактивные вещества, стимулирующие желудочную и панкреатическую секрецию, желчеотделение: мясные, рыбные, грибные или овощные отвары, бульоны; кофе, какао, кислые фруктовые и овощные соки, газированные напитки. Резко ограничиваются жиры и углеводы при достаточном количестве белков (из них 1/ 3 животного происхождения ) 

Список N2 (расширенный вариант диеты):
Это то, чем должен питаться ваш ребенок постоянно это менее щадящая, физиологическая, полноценная диета. Пища готовится на пару или запекается в духовке. 
Набор продуктов и блюд примерно тот же, что и при 1 варианте, но кулинарная обработка менее строгая. 
Разрешаются вегетарианские овощные, крупяные супы; отварное паровое мясо в виде котлет, фрикаделей, рулетов, бефстроганов; мягкое мясо куском, говядины, кролик; рыба нежирных сортов (треска , минтай , и др.) – отварная куском или рубленая ; белковый омлет ; свежий творог натуральный или в виде пудинга ; неострые сыры нежирных сортов ( “ российский “, “ голландский “), кефир. Каша из риса, овсяной, гречневой, перловой, пшеничной круп – хорошо разваренные; овощные пюре из картофеля, тыквы, моркови, кабачков, свеклы; овощные рагу без капусты и томатов. Запеченные или отварные овощи; яблоки печеные или сырые протертые некислых сортов. Желе, муссы из соков; компоты из сухофруктов или свежих фруктов с мякотью из яблок , груш , абрикосов. Хлеб белый , вчерашний выпечки или подсушенный , не сдобное печенье . Масло сливочное ,масло растительное ( оливковое, рафинированное подсолнечное -10 – 15 г) добавляют в готовые блюда.

Из рациона исключаются: мясные, рыбные, костные бульоны, грибы, цельное молоко, мед, варенье, сдобное тесто, кондитерские изделия, шоколад , кофе, какао, мороженное, бобовые ( за исключением зеленого горошка ), редис, лук, чеснок, редька, перец, горчица, уксус, кислые фруктовые и овощные соки газированные напитки, тугоплавкие жиры (говяжий, бараний, свиной ), квас.

Вот необходимая информация к размышлению на пути к здоровью Вашего ребенка.

 

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ У ДЕТЕЙ

В последние годы врачи все чаще сталкиваются с проблемами пищеварения у детей. Одна из них хронический панкреатит.

Это заболевание поджелудочной железы носит воспалительный характер.Панкреатит вызывают разные причины, в том числе и генетически обусловленные либо связанные с патологией других органов и систем. Определенную роль в развитии болезни способно сыграть неправильное питание, когда не учитывается возраст ребенка и связанные с ним особенности меню и режима дня.

Кроме того, важно, какая атмосфера окружает маленького человечка. Положение может усугубиться, если малыш растет в нервной обстановке, будь то в семье или в детском саду. Разумеется, если врачи определили у ребенка панкреатит, это вовсе не означает, что виноваты непременно близкие, потому что кормили малыша не так, как надо. Ради справедливости стоит сказать, что малыши иногда болеют и у самых заботливых родителей.

 

ПРИЧИНЫ ПАНКРЕАТИТА У РЕБЕНКА

Однако важны не только индивидуальные особенности. Отечественные педиатры и детские гастроэнтерологи не случайно связывают рост заболеваний поджелудочной железы с резкими изменениями характера питания и всего стиля жизни, произошедшими в последнее десятилетие.

Тогда в России почти одновременно появились различные новинки, которые в мире принято называть фаст-фудом. В США изделия такого рода начали появляться в продаже постепенно, еще с 30-х годов прошлого века. Люди последовательно узнавали истинную пищевую ценность и отрицательные свойства каждой из таких новинок и старались проявить разумную осторожность. А осторожничать было отчего: «быстрая еда» содержала избыток жиров, сахара, соли, а также различные ароматизаторы, усилители вкуса, коптильные вещества и прочие не безвредные для детей добавки.

На нас же все обрушилось в одночасье, и мы невольно, из лучших побуждений, поставили своих детей под удар. Ведь эти эрзацы так соблазнительны, ярко упакованы, и все – в готовом виде! А тут еще реклама. Первыми забили тревогу диетологи, которые не уставали повторять, что детям необходима натуральная полезная пища домашнего приготовления, а вовсе не эрзацы с добавками. Это особенно актуально для малышей с проблемами пищеварения.

Что делать, если хронический панкреатит у ребенка стал реальностью?

От родителей зависит очень многое, ведь в основе лечения заболевания лежит диета, а соблюдать все ее требования надо гораздо строже, чем при других заболеваниях. Панкреатит не прощает погрешности. А малыш должен не только выживать, но и расти, развиваться, учиться, общаться со сверстниками. Значит, его питание должно быть полноценным.

Поджелудочная железа уникальна и незаменима ее нельзя удалить, как аппендикс.

Единственный выход – жить в ней в ладу. Любящая мамочка приходит в отчаяние: жирного нельзя, жареного – ни в коем случае, нельзя холодного, острого, а также кислого, сладкое резко ограничивается. Стоит нарушить запрет. Как болезнь сразу же наказывает ни в чем не повинного малыша болями в животе, тошнотой. Воспаленная поджелудочная железа вынуждена говорить на языке боли, она не может по-другому предупредить об опасности. Поэтому будем соблюдать меры предосторожности.

КАК НАЧИНАЕТСЯ ПАНКРЕАТИТ

Стоит задуматься и о душевной гармонии ребенка. Опытные врачи иногда называют панкреатит болезнью домашних неурядиц. Дети глубоко переживают семейный конфликт, хотя порой не понимают сути происходящего. Малыш не может высказать, излить свои переживания, а потому эмоции накапливаются, и взрыв происходит внутри организма. Нередко это проявляется спазмами желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы. Так начинается панкреатит.

Почему не у всех малышей одинаковы проявления стресса? Болезнь ищет слабое место в организме, а оно у каждого ребенка свое. Если принять данную точку зрения, то становится понятно и то, что панкреатит у детей нередко с годами проходит, и здоровье понемногу восстанавливается. Просто последовательное соблюдение диеты не дает болезни произвести значительные изменения в поджелудочной железе. Так что будьте уверены: ваши усилия по организации правильного питания ребенка непременно будут вознаграждены!

 

 

Диагностические критерии:

1. У детей встречается редко, может быть следствием инфекционного процесса (паротит) или травмы поджелудочной железы.

2. Начинается остро с появления боли в эпигастрии оперезуючого характера с иррадиацией в поясницу, боли сопровождаются необузданной блевотой, которая не приносит облегчение.

3. Возможное развитие коллапса и шока.

4. Объективно: нарушение микроциркуляции («мраморная кожа»), температура тела нормальна или субфебральная, язык сух, обложен.

5. Патогномоническими симптомами является: выраженная болезненность при пальпации в надчревнiй области налево, в левой

пiдхрящoвiй области и в области левого реберно-позвоночного угла (симптом Мейо-Робсона), симптом Воскресенского (отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастральной области), Керте (поперечная резистентность брюшной стенки). В начале приступа живот мягок, в следствие чего появляется напряжение мышц передней брюшной стенки, позитивный симптом Щеткiна Блюмберга.

6. Для детей характерное несоответствие проявлений болевого синдрома напряжению мышц передней брюшной стенки (живот в начале заболевания обычно мягок).

7. Быстро развивается динамическая кишечная непроходность.

Решающее значение в установлении правильного диагноза имеют динамическое наблюдение больного в условиях стационара и лабораторные исследования (значительное повышение диастаза и амилазы в моче и крови). В сомнительных случаях диагностики ценные данные могут быть получены при ультразвуковом исследовании.

Лечение. В начальных стадиях заболевания проводят консервативную терапию. Комплекс лечебных мероприятий включает употребление антибиотиков широкого спектра действия, кортикостероидов, антиферментных препаратов, проведения инфузионной терапии. В большинстве случаев удается быстро купировать процесс и добиться выздоровления ребенка.

Медицинская помощь:

1.Аналгезия: трамадол 12 мг/кг или ренальган 0.5-5.0 мл или 50% анальгин 0.3-0.5 мг/кг из дiазепамом (седуксеном) 0.2-0.3 мг/кг внутрiм’язово.

2.Холод на эпигастральную область.

3.Катетеризация магистральных сосудов, инфузия 0.9% натрия хлорида в дозе 5-10 мл/кг в час.

4.Госпитализация к хирургическому отделению.

При неэффективности консервативной терапии и нарастании явлений раздражения брюшины показано оперативное вмешательство – срединная лапаротомия. При панкреатите в брюшной полости находят серозно-геморрагический потовыделение и характерные «стеариновые пятна» – очаги аутолиза тканей. Операция при остром панкреатите заключается в рассечении брюшины над железой, инфильтрации окружающих тканей новокаином с антибиотиками и дренировании полости малого сальника. Одновременно проводят медикаментозную терапию в сочетании с обязательным назначением антиферментных препаратов. Своевременная терапия, как правило, позволяет добиться благоприятных результатов. Прогноз при обширном некрозе железы серьезен.