05 Средства для наркоза

ФАРМАКОЛОГИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ И НЕНАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ (морфина гидрохлорид, промедол, омнопон, кодеина фосфат, фентанил, пентазоцин, налорфина гидрохлорид, кодеина фосфат, трамадол, бупренорфин, налоксон, налтрексон, кислота ацетилсалициловая, анальгин, парацетамол, кислота мефенамовая, ибупрофен, диклофенак-натрия, амизон, индометацин, пироксикам, мелоксикам, целекоксиб).

 

БОЛЕУТОЛЯЮЩИЕ (АНАЛЬГЕЗИРУЮЩИЕ) СРЕДСТВА

Болевые ощущения сопутствуют многим патологическим состояниям. Они не только вызывают тягостные переживания, но и ухудшают течение основного заболевания. Общепризнана также ведущая роль фактора боли в этиологии и патогенезе травматического шока, который в отдельных случаях может быть причиной смерти. Все это свидетельствует о большой значимости для практической медицины болеутоляющих средств.

Болевые ощущения воспринимаются специальными рецепторами, кото­рые получили название «ноцицепторы». Они представляют собой окончания древовидно-разветвленных афферентных волокон, расположенных в коже, мышцах, суставных капсулах, надкостнице, внутренних органах и т. п. Повре­ждающими (ноцицептивными) раздражителями могут быть механические, термические и химические воздействия. Причиной боли нередко является патологический процесс (например, воспаление). Известны эндогенные вещест­ва, которые, воздействуя на ноцицепторы, способны вызывать болевые ощу­щения (например, брадикинин, гистамин, серотонин, ионы калия и др.). Простагландины (например, группы Е2) повышают чувствительность ноцицепторов к химическому (и термическому) раздражению.

              Эффекты простогландинов

Вызванные болевым раздражением импульсы распространяются по С-и А6-волокнам и поступают в задние рога спинного мозга. Здесь происходит первое переключение с афферентных волокон на вставочные ней­роны. Отсюда возбуждение распространяется по следующим путям. Один из   них—восходящие   афферентные   тракты.   Они   проводят   возбуждение к вышележащим отделам—ретикулярной формации, таламусу, гипоталамусу, к базальным ганглиям, лимбической системе и коре большого мозга. Сочетанное взаимодействие этих структур приводит к восприятию и оценке боли с соответствующими поведенческими и вегетативными реакциями. Вто­рой путь — передача импульсов на мотонейроны спинного мозга, что про­является двигательным рефлексом. Третий путь осуществляется за счет возбуждения нейронов боковых рогов, в результате чего активируется адренергическая (симпатическая) иннервация.

Пути проведения боли.

HP—ноцероцептивное раздражение; серот.—серотонинергические волокна; норадр.— норадренергические волок­на; пепт.— пептидергические волокна; (—)—тормозный эффект; 1 — околоводопроводное серое вещество; 2 — большое ядро шва; 3—голубое пятно; 4—большеклеточное ретикулярное ядро; 5—гигантоклеточное ретику­лярное ядро; 6—парагигантоклеточное ретикулярное ядро.

Функционирование нейронов задних рогов спинного мозга регулируется супраспинальной антиноцицептивной системой. Последняя представлена комп­лексом структур , оказывающих нисходящее тормозящее влияние на передачу болевых стимулов с первичных афферентных волокон на вставочные нейроны. Так, например, показано, что электрическое раздражение околоводопроводного серого вещества или парагигантоклеточного ретикулярного ядра либо микро­инъекция в них энкефалинов вызывает снижение болевой чувствительности. Осуществляется нисходящее торможение за счет серотонинергических, норадренергических и, очевидно, пептидергических (энкефалинергических и др.) нейронов.

Выявлены разные подтипы опиатных рецепторов, отличающиеся по чувст­вительности к эндогенным и синтетическим опиоидам.

С возбуждением каждого подтипа рецепторов связывают определенные физиологические эффекты.

Подтипы рецепторов:  Предполагаемые эффекты:

μ-(мю)        Супраспинальная анальгезия, эйфория,

физическая зависимость, угнетение дыхания, брадикардия

κ-(каппа)    Спинальная анальгезия, седативный

эффект, миоз

δ-(дельта)   Анальгезия (?)

Таким образом, в организме существует сложная нейрогуморальная антиноцицептивная система. В случае ее недостаточности (при чрезмерно выра­женном или длительном повреждающем воздействии) болевые ощущения приходится подавлять с помощью болеутоляющих средств — анальгетиков. В зависимости от генеза, характера и интенсивности, а также продолжитель­ности боли используют определенные болеутоляющие средства.

Анальгетики—препараты, избирательно подавляющие болевую чувст­вительность. Они не выключают сознания и не угнетают другие виды чувст­вительности. Исходя из фармакодинамики соответствующих препаратов, их подразделяют на следующие группы.

I. Средства преимущественно центрального действия

А. Наркотические (опиоидные) анальгетики

Б. Неопиоидные препараты с анальгетической активностью

II. Средства преимущественно периферического действия

Ненаркотические анальгетики

 

НАРКОТИЧЕСКИЕ (ОПИОИДНЫЕ) АНАЛЬГЕТИКИ И ИХ АНТАГОНИСТЫ

Фармакологические эффекты наркотических анальгетиков и их антагонистов обусловлены взаимодействием с опиатными рецепторами, которые обнаружены как в ЦНС, так и в периферических тканях.

Исходя из принципа взаимодействия этих веществ с опиатными рецепторами, они могут быть представлены следующими группами.

Агонисты
Морфин     Промедол  Фентанил

Агонисты-антагонисты

Пентазоцин         Налорфин

Антагонисты

Налоксон

Наркотические анальгетики относятся в основном к первой группе веществ. Однако в этом качестве могут быть использованы и агонисты-антагонисты, если у них доминируют свойства агонистов (например, пентазоцин). В связи с тем что эти анальгетики взаимодействуют с опиатными рецепторами, их называют опиоидами.

Наркотические анальгетики оказывают выраженное угнетающее влияние на ЦНС. Оно проявляется анальгетическим, снотворным, противокашлевым действием. Кроме того, большинство из них изменяет настроение (возникает эйфория) и вызывает лекарственную зависимость (психическую и физическую).

К группе наркотических анальгетиков относится ряд препаратов, получа­емых как из растительного сырья, так и синтетическим путем.

Снотворный мак—Papaver somniferum L.  (содержит алкалоиды: морфин, кодеин, папаверин и др.).

Наиболее широкое распространение в медицинской практике получил алкалоид морфин. Выделяют его из опия, который является застывшим млечным соком головок снотворного мака — Papaver somniferum . В опии, предназначенном для медицинских целей, должно быть не менее 10% морфина. Всего опий содержит более 20 алкалоидов.

По химической структуре одни алкалоиды опия относятся к производным фенантрена, а другие—к производным изохинолина.

Для производных фенантрена (морфин, кодеин и др.) характерно в основном угнетающее действие на центральную нервную систему (анальгетическое, противокашлевое), а для алкалоидов изохинолинового ряда (папа­верин и др.)—прямое спазмолитическое действие на гладкие мышцы.

 

В настоящем разделе из алкалоидов опия будет рассмотрен только морфин как типичный представитель наркотических анальгетиков.

Основным для морфина является болеутоляющий эффект. Морфин об­ладает достаточно выраженной избирательностью болеутоляющего действия. Другие виды чувствительности (тактильную, температурную чувствительность, слух, зрение) в терапевтических дозах он не подавляет.

Механизм болеутоляющего действия морфина выяснен не полностью. Тем неменее есть все основания считать, что он складывается из двух основных компонентов: 1) угнетения процесса межнейронной передачи болевых импуль­сов в центральной части афферентного пути и 2) нарушения субъективно-эмоционального восприятия, оценки боли и реакции на нее.

Механизм болеутоляющего действия морфина обусловлен его взаимодей­ствием с опиатными рецепторами. Это проявляется активацией эндогенной антиноцицептивной системы и нарушением межнейронной передачи болевых стимулов на разных уровнях ЦНС. Важнейшим, если не основным, является действие морфина на супраспинальные ядра, участвующие в нисходящем контроле активности нейронов задних рогов спинного мозга. В эксперименте показано, что введение морфина в некоторые из этих ядер (например, в околоводопроводное серое вещество, в ретикулярные парагигантоклеточное и гигантоклеточное ядра) вызывает анальгезию. Важность нисходящей системы доказывается также тем, что разрушение большого ядра шва в значительной степени снижает анальгетическое действие морфина.

 

Механизм действия наркотических анальгетиков

Существенное значение имеет и прямое угнетающее влияние морфина на спинальные нейроны. При этом происходит нарушение межнейронной переда­чи возбуждения на уровне задних рогов спинного мозга.

Таким образом, угнетающее влияние морфина на передачу болевых им­пульсов в спинном мозге с первичных афферентных волокон на вставочные нейроны складывается из усиления нисходящих тормозных влияний и прямого угнетающего действия на синаптические образования спинного мозга. Эти виды действия локализуются как на постсинаптической мембране нейронов, так и на уровне пресинаптических окончаний. Нарушение морфином межней­ронной передачи в спинном мозге снижает интенсивность импульсации, посту­пающей в восходящие афферентные пути, а также уменьшает двигательные и вегетативные реакции.

Под влиянием морфина происходит также угнетение передачи болевых стимулов и на более высоких уровнях восходящих афферентных путей голов­ного мозга, особенно в области таламуса. При этом нарушаются функция ассоциативных и неспецифических ядер таламуса и их связи с корой большого мозга. Одновременно блокируется передача нервных импульсов с коллатералей специфических путей на ретикулярную формацию ствола головного мозга. При болевом раздражении передача нервного возбуждения по специфическим афферентным путям под влиянием морфина в терапевтических дозах практически не меняется.

Эффекты опиатов

Одним из типичных проявлений психотропного действия морфина являет­ся вызываемое им состояние эйфории. Последняя проявляется повышением настроения, ощущением душевного комфорта, положительным восприятием окружающей обстановки и жизненных перспектив независимо от реальной действительности. Особенно выражена эйфория при повторном применении  морфина. Однако у некоторых людей отмечается обратное явление: плохое самочувствие, отрицательные эмоции (дисфория).

В терапевтических дозах морфин вызывает сонливость, а при благоприят­ных условиях способствует развитию сна. Сон, вызванный морфином, обыч­но поверхностный и легко прерывается внешними раздражителями.

Одним из проявлений центрального действия морфина является снижение температуры тела, связанное с угнетением центра теплорегуляции, располо­женного в гипоталамусе. Однако отчетливая гипотермия наблюдается только при введении больших доз морфина. Вместе с тем морфин может оказывать стимулирующее влияние на определенные центры гипоталамуса. В частности, это приводит к повышению выделения антидиуретического гормона (вазопрессина) и уменьшению диурез .

Наблюдаемое при введении морфина (особенно в токсических дозах) сужение зрачков (миоз) также имеет центральный генез и связано с возбужде­нием центров глазодвигательного нерва. Последнее является, по-видимому, вторичным и возникает в результате воздействия морфина на вышележащие отделы ЦНС. Такое заключение основывается на том, что у декортицированных собак морфин не вызывает миоза.

Существенное место в фармакодинамике морфина занимает его действие на продолговатый мозг и в первую очередь на центр дыхания. Морфин (начиная с терапевтических доз) угнетает центр дыхания, снижая его воз­будимость к углекислоте и рефлекторным воздействиям. Сначала наступает урежение частоты дыханий, которое компенсируется повышением их амп­литуды. При повышении дозы до субтоксической ритм дыхания снижается еще больше, падает амплитуда одиночных дыханий и минутный объем. Нередко отмечается неправильный дыхательный ритм, возможно периодическое дыха­ние (при токсических дозах вещества). При отравлении морфином смерть наступает от паралича центра дыхания.

Морфин угнетает центральные звенья кашлевого рефлекса и обладает
выраженной противокашлевой активностью.  

На рвотный центр морфин, как правило, действует угнетающе. Однако в части случаев он может вызывать тошноту и рвоту. Связывают это с возбужда­ющим действием морфина на хеморецепторы пусковой зоны (trigger zone), расположенной на дне IV желудочка и активирующей центр рвоты .

Центр блуждающих нервов морфин возбуждает, особенно в больших дозах. Возникает брадикардия. На сосудодвигательный центр практически не влияет. Спинномозговые рефлексы при введении морфина в терапевтических дозах обычно не меняются, в больших дозах угнетаются.

      Таким образом, влияние морфина на ЦНС довольно разнообразно.

Морфин оказывает выраженное влияние на многие гладкомышечные ор­ганы, содержащие опиатные рецепторы. В отличие от алкалоидов опия изохинолинового ряда (например, папаверина) морфин стимулирует гладкие мышцы, повышая их тонус.

Со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдаются повышение тону­са сфинктеров и кишечника, снижение перистальтики кишечника, способст­вующей продвижению его содержимого, увеличение сегментации кишечника. Кроме того, уменьшаются секреция поджелудочной железы и выделение жел­чи. Все это замедляет продвижение химуса по кишечнику. Этому способству­ют также повышенное всасывание воды из кишечника и уплотнение его содержимого. В итоге развивается запор (обстипация).

Морфин может существенно повышать тонус сфинктера Одди (сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы) и желчных протоков, что нарушает процесс поступления в кишечник желчи. Снижается и выделение панкре­атического сока.

Морфин повышает тонус и сократительную активность мочеточников. Он также тонизирует сфинктер мочевого пузыря, затрудняя мочеотделение.

Под влиянием морфина повышается тонус бронхиальных мышц, что может быть связано как с его прямым миотропным действием, так и с осво­бождением гистамина.

Непосредственно на сосуды морфин практически не влияет.

В терапевтических дозах, как правило, не изменяет уровня артериального давления. При увеличении дозировки может вызывать небольшую гипотензию, которую относят за счет незначительного угнетения сосудодвигательного центра, а также освобождения гистамина. На фоне действия морфина может развиться ортостатическая гипотензия.

Из желудочно-кишечного тракта морфин всасывается недостаточно хоро­шо. Кроме того, значительная часть его инактивируется в печени при первом прохождении через нее. В связи с этим для более быстрого и выраженного эффекта его обычно вводят парентерально (чаще всего подкожно). Длитель­ность анальгезирующего действия морфина 4—6 ч. Определяется она доволь­но быстрой биотрансформацией морфина в печени и выведением его из организма. Через гематоэнцефалический барьер морфин проникает плохо (в ткани мозга попадает порядка 1 % от введенной дозы). Морфин в неизменен­ном виде (~10%) и его конъюгаты (~90%) выделяются преимущественно почками и в небольшом количестве (7—10%) — желудочно-кишечным трак­том, куда они попадают с желчью.

В качестве одного из заменителей морфина используют омнопон (пан­топон), представляющий собой смесь гидрохлоридов пяти алкалоидов опия как фенантренового, так и изохинолинового ряда. Фармакодинамика омнопона в целом аналогична таковой морфина. Одно из отличий заключается в том, что омнопон в меньшей степени, чем морфин, повышает тонус гладких мышц.

Помимо морфина, в медицинской практике нашли применение многие синтетические и полусинтетические препараты. Структуры некоторых из них приведены ниже.

Значительный интерес представляют производные пиперидина.Одним из широко распространенных в практике препаратов этого ряда яв­ляется промедол (тримеперидина гидрохлорид). По обезболивающей ак­тивности уступает морфину в 2—4 раза.

Лечение острых отравлений наркотическими анальгетиками сводится к следующему. Прежде всего необходимо сделать промывание желудка, а так­же дать адсорбирующие средства и солевые слабительные. Это важно в случае энтерального введения веществ и их неполной абсорбции.

При развившемся токсическом действии используют антагонисты наркотических анальгетиков—налоксон (наркан) или налорфин (анторфин).

Специфическим антагонистом наркотических анальгетиков является нало­ксон. Свойствами агониста опиатных рецепторов не обладает. Налоксон устраняет не только угнетение дыхания, но и большинство других эффектов наркотических анальгетиков, в том числе и агониста-антагониста—пентазоцина. При введении внутрь налоксон всасывается, но большая часть его разрушается при прохождении через печень. Вводят налоксон внутривенно и внутримышечно. Действие наступает быстро (примерно через 1 мин) и продолжается до 2—4 ч.

Налорфин, являющийся агонистом-антагонистом, по химической струк­туре и фармакологическим свойствам сходен с морфином. Он обладает анальгезирующей активностью (уступает морфину), несколько угнетает дыхание, снижает частоту сердечных сокращений, суживает зрачки. Запора не вызывает. Лекарственная зависимость к нему не вырабатывается. Однако самостоятель­ного значения в качестве анальгетика налорфин не имеет вследствие выражен­ных побочных эффектов (угнетение высшей нервной деятельности, психозомиметическое действие, нарушение фокусировки зрения, тошнота, рвота).

Применяют налорфин в качестве активного антагониста наркотических анальгетиков (кроме пентазоцина). Налорфин устраняет вызываемые агонистами опиатных рецепторов угнетение центра дыхания, брадикардию, рвоту, спазм сфинктеров желудочно-кишечного тракта и др. У людей налорфин не влияет на гипотермический и антидиуретический эффекты анальгетиков груп­пы морфина. Продолжительность действия налорфина 1—4 ч.

При остром отравлении наркотическими анальгетиками может возник­нуть необходимость в искусственном дыхании. В связи со снижением тем­пературы тела следует таких пациентов держать в тепле. Если смерть не наступила в первые 6—12 ч, прогноз считается благоприятным, так как за это время большая часть введенного препарата в организме инактивируется.

Как уже отмечалось, при длительном применении наркотических аналь­гетиков развивается лекарственная зависимость (психическая и физическая), являющаяся обычно причиной хронического отравления этими препаратами.Возникновение лекарственной зависимости в значительной степени объяс­няется способностью наркотических анальгетиков вызывать эйфорию. При этом устраняются неприятные эмоции, усталость, появляются хорошее на­строение, уверенность в себе, частично восстанавливается работоспособность. Эйфория обычно сменяется чутким, легко прерываемым сном.

При повторных приемах наркотических анальгетиков к ним развивается привыкание. Поэтому наркоманам для достижения эйфории необходимы бо­лее высокие дозы соответствующих веществ.

МОРФИН

Фармакологическое действие

Опиоидный анальгетик, агонист опиоидных рецепторов. Оказывает выраженное анальгезирующее действие. Понижая возбудимость болевых центров, оказывает противошоковое действие. В высоких дозах вызывает снотворный эффект. Тормозит условные рефлексы, понижает возбудимость кашлевого центра и вызывает возбуждение центра блуждающего нерва, что приводит к появлению брадикардии. Повышает тонус гладкой мускулатуры внутренних органов (в т.ч. бронхов), а также сфинктеров ЖКТ, желчевыводящих путей и мочевого пузыря. Уменьшает секреторную активность в ЖКТ, понижает основной обмен и температуру тела. Угнетает дыхательный центр. Стимулирует выделение АДГ.

Рвота, которая может наблюдаться при применении морфина, связана с возбуждением хеморецепторных триггерных зон продолговатого мозга. Морфин угнетает рвотный центр, поэтому применение морфина в повторных дозах и рвотных средств, вводимых после морфина, не вызывают рвоту.

Действие развивается через 20-30 мин после приема внутрь и через 10-15 мин после п/к введения.

Фармакокинетика

Морфин быстро абсорбируется после приема внутрь и п/к введения. После приема внутрь абсорбция составляет 70-80%, подвергается эффекту “первого прохождения” через печень. Метаболизируется в печени главным образом путем конъюгации с глюкуронидами.

T1/2 – 2-3 ч. Выводится в виде метаболитов преимущественно почками – 90%, остальная часть – с желчью. Менее 10% выводится в неизмененном виде.

У пациентов пожилого возраста возможно увеличение T1/2.

При нарушениях функции печени или почек T1/2 увеличивается.

Дозировка

Индивидуальный. Для приема внутрь разовая доза для взрослых составляет 10-100 мг, частота приема 2 раза/сут с интервалом 12 ч. Для детей старше 2 лет разовая доза составляет 1-5 мг.

Для п/к введения взрослым разовая доза составляет в среднем 1 мг.

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении усиливается действие снотворных и седативных средств, средств для общей и местной анестезии, анксиолитиков.

Выраженное угнетение ЦНС, развивающееся при одновременном применении барбитуратов и наркотических анальгетиков, иногда приводит к угнетению дыхания и развитию артериальной гипотензии.

При систематическом приеме барбитуратов, особенно фенобарбитала, есть вероятность уменьшения анальгезирующего действия опиоидных анальгетиков. Длительное применение барбитуратов или опиоидных анальгетиков стимулирует развитие перекрестной толерантности.

Имеются сообщения о повышении клиренса морфина при одновременном применении гормональных контрацептивов для приема внутрь.

При одновременном применении с ингибиторами МАО возможны нежелательные проявления лекарственного взаимодействия со стороны сердечно-сосудистой системы.

При одновременном применении с производными фенотиазина возможно усиление анальгезирующего, гипотензивного эффектов, а также угнетения дыхания, вызываемого морфином.

При одновременном применении амитриптилина, доксепина, хлорпромазина, галоперидола, индометацина, напроксена, пироксикама, ацетилсалициловой кислоты с морфином в высоких дозах у пациентов с онкологическими заболеваниями описаны случаи развития миоклонуса.

При одновременном применении с допамином возможно уменьшение анальгезирующего действия морфина; с кетамином – потенцирование угнетающего действия морфина на дыхательный центр; с кетопрофеном – уменьшение респираторной депрессии, обусловленной действием морфина; с лидокаином – возможно усиление анальгезирующего эффекта морфина.

При одновременном применении с мексилетином возможно уменьшение абсорбции мексилетина; с метилфенидатом – усиление анальгезирующего действия морфина и уменьшение его седативного действия; с метоклопрамидом – повышается скорость абсорбции морфина при приеме внутрь и усиливается седативное действие.

При одновременном применении налоксон и налорфин устраняют анальгезию и угнетение дыхания, вызываемые морфином.

При одновременном применении с панкурония бромидом возможно повышение АД; с пропранололом – усиление угнетающего действия на ЦНС, вызываемого морфином; с рифампицином – возможно повышение выведения морфина и значительное уменьшение его эффективности; с фенилбутазоном – возможна кумуляция морфина.

При одновременном применении с флуоксетином возможно усиление анальгезирующего действия морфина, уменьшаются головокружение и тошнота.

При одновременном применении с циметидином возможно усиление угнетающего действия морфина на дыхание.

При одновременном применении с хлорпромазином усиливается миотический, седативный, а также анальгезирующий эффекты морфина, описаны случаи миоклонуса.

Беременность и лактация

Не применяют для обезболивания родов, поскольку морфин проникает через плацентарный барьер и может вызвать угнетение дыхания у новорожденного.

Побочные действия

Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, запоры; холестаз в главном желчном протоке.

Со стороны ЦНС: седативное или возбуждающее действие (особенно у пожилых пациентов), делирий, галлюцинации, повышение внутричерепного давления с вероятностью последующего нарушения мозгового кровообращения.

Со стороны дыхательной системы: угнетение дыхания.

Со стороны мочевыделительной системы: нарушение оттока мочи или усугубление этого состояния при аденоме предстательной железы и стенозе уретры.

Показания

Выраженный болевой синдром при тяжелых заболеваниях и травмах, в т.ч. при злокачественных новообразованиях, инфаркте миокарда; при подготовке к операции и в послеоперационном периоде; кашель, не купирующийся противокашлевыми препаратами; сильная одышка, обусловленная острой сердечно-сосудистой недостаточностью.

Противопоказания

Общее сильное истощение, нарушение дыхания вследствие угнетения дыхательного центра, сильные боли в животе неясной этиологии, тяжелая печеночно-клеточная недостаточность, травма головного мозга, внутричерепная гипертензия, эпилептический статус, острая алкогольная интоксикация, делирий, детский возраст до 2 лет, одновременный прием ингибиторов МАО.

Особые указания

С осторожностью применяют у пациентов старческого возраста. Морфин вызывает выраженную эйфорию, при повторном п/к введении быстро развивается лекарственная зависимость; при регулярном приеме внутрь терапевтической дозы зависимость может развиваться через 2-14 дней от начала лечения. Синдром отмены может возникать спустя несколько часов после прекращения длительного курса лечения и достигнуть максимума через 36-72 ч.

Во время применения не допускать употребления алкоголя.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

В период применения морфина не следует управлять транспортными средствами и заниматься другими потенциально опасными видами деятельности, требующими быстроты психомоторных реакций.

Применение при нарушении функции печени

Противопоказан при тяжелой печеночно-клеточной недостаточности.

Препараты, содержащие МОРФИН (MORPHINE)

 • МСТ КОНТИНУС (MST CONTINUS) таб. пролонгир. действия, покр. оболочкой, 60 мг: 10, 20, 30 или 2000 шт.

• МОРФИНА ГИДРОХЛОРИД (MORPHINE HYDROCHLORIDE) субстанция-порошок: контейнеры

• МСТ КОНТИНУС (MST CONTINUS) таб. пролонгир. действия, покр. оболочкой, 100 мг: 10, 20, 30, 60 или 2000 шт.

• МОРФИН (MORPHINE) р-р д/п/к введения 10 мг/1 мл: шприц-тюбики 20, 50 или 100 шт.

• ОМНОПОН (OMNOPON) р-р д/п/к введения 2%: амп. 1 мл 5 шт.

• МОРФИН (MORPHINE) р-р д/инъекц. 10 мг/1 мл: амп. 5, 100, 250 или 500 шт.

• ОМНОПОН (OMNOPON) р-р д/п/к введения 1%: амп. 1 мл 5 шт.

• МОРФИНА ГИДРОХЛОРИД ТРИГИДРАТ (MORPHINE HYDROCHLORIDE TRIHYDRATE) субстанция-порошок: фляги или бидоны

• МСТ КОНТИНУС (MST CONTINUS) таб. пролонгир. действия, покр. оболочкой, 10 мг: 10, 20, 30, 60 или 2000 шт.

• МСТ КОНТИНУС (MST CONTINUS) таб. пролонгир. действия, покр. оболочкой, 30 мг: 10, 20, 30, 60 или 2000 шт.

ПРОМЕДОЛ (PROMEDOL)

Фармакологическое действие

Промедол относится к агонистам опиоидных рецепторов (преимущественно мю-рецепторов). Активирует эндогенную антиноцицептивную систему и таким образом нарушает межнейронную передачу болевых импульсов на различных уровнях центральной нервной системы, а также изменяет эмоциональную окраску боли, воздействуя на высшие отделы мозга. По фармакологическим свойствам тримеперидин близок к морфину: повышает порог болевой чувствительности при болевых стимулах различной модальности, угнетает условные рефлексы, обладает умеренным снотворным действием. В отличие от морфина в меньшей степени угнетает дыхательный центр и реже вызывает тошноту и рвоту. Обладает умеренным спазмолитическим и утеротонизирующим действием. Способствует раскрытию шейки матки во время родов, повышает тонус и сократительную активность миометрия.

При парентеральном введении анальгезирующее действие развивается через 10-20 мин, достигает максимума через 40 мин и продолжается 2-4 ч.

Фармакокинетика

Связь с белками плазмы – 40%. Метаболизируется путем гидролиза с образованием меперидиновой и нормеперидиновой кислот с последующей конъюгацией. В небольших количествах выводится почками в неизмененном виде

Дозировка

П/к, в/м или в/в (только п/к и в/м для препарата в шприц-тюбиках).

Взрослым: от 0.01 г до 0.04 г (от 1 мл 1% раствора до 2 мл 2% раствора). Во время наркоза дробными дозами препарат вводят в/в по 0.003–0.01 г.

Детям от двух лет: 0.003-0.01 г в зависимости от возраста.

Для премедикации перед наркозом вводят под кожу или в/м 0.02-0.03 г вместе с атропином (0.0005 г) за 30-45 мин до операции.

Обезболивание родов: п/к или в/м в дозе 0.02-0.04 г при раскрытии зева на 3-4 см и при удовлетворительном состоянии плода. Последнюю дозу препарата вводят за 30-60 мин до родоразрешения во избежание наркотической депрессии плода и новорожденного.

Высшие дозы для взрослых: разовая – 0.04 г, суточная – 0.16 г.

Передозировка

Симптомы: миоз, угнетение сознания (вплоть до комы), усиление выраженности побочных эффектов.

Лечение: поддержание адекватной легочной вентиляции, симптоматическая терапия. В/в введение специфического опиоидного антагониста налоксона в дозе 0.4-2 мг быстро восстанавливает дыхание. При отсутствии эффекта через 2-3 мин введение налоксона повторяют. Начальная доза налоксона для детей – 0.01 мг/кг.

Лекарственное взаимодействие

Усиливает угнетение центральной нервной системы и дыхания, вызванное приемом других наркотических анальгетиков, седативных, снотворных, антипсихотических средств (нейролептиков), анксиолитиков, препаратов для общей анестезии, этанола, миорелаксантов. На фоне систематического применения барбитуратов, особенно фенобарбитала, возможно уменьшение анальгезирующего действия.

Усиливает гипотензивный эффект препаратов, снижающих артериальное давление (в т.ч. ганглиоблокаторов, диуретиков).

Лекарственные средства с антихолинергической активностью и противодиарейные препараты (в т.ч. лоперамид) повышают риск возникновения запора (вплоть до кишечной непроходимости) и задержки мочи.

Усиливает действие антикоагулянтов (следует контролировать протромбин плазмы).

Бупренорфин (в т.ч. предшествующая терапия) снижает эффективность Промедола. При одновременном применении с ингибиторами МАО возможно развитие тяжелых реакций из-за перевозбуждения или торможения центральной нервной системы с возникновением гипер- или гипотензивных кризов.

Налоксон восстанавливает дыхание, устраняет анальгезию и снижает угнетение центральной нервной системы, вызванное приемом Промедола. Может ускорять появление симптомов “синдрома отмены” на фоне наркотической зависимости.

Налтрексон ускоряет появление симптомов “синдрома отмены” на фоне наркотической зависимости (симптомы могут появиться уже через 5 мин после введения препарата, продолжаются в течение 48 ч, характеризуются стойкостью и трудностью их устранения); снижает эффекты Промедола; не влияет на симптомы, обусловленные гистаминовой реакцией.

Снижает эффект метоклопрамида.

Беременность и лактация

С осторожностью применять при беременности, в период лактации.

Побочные действия

Со стороны желудочно-кишечного тракта: запор, тошнота, рвота, сухость во рту, анорексия, спазм желчевыводящих путей; при воспалительных заболеваниях кишечника – паралитическая кишечная непроходимость и токсический мегаколон; желтуха.

Со стороны нервной системы и органов чувств: головокружение, головная боль, нечеткость зрительного восприятия, диплопия, тремор, непроизвольные мышечные сокращения, судороги, слабость, сонливость, спутанность сознания, дезориентация, эйфория, кошмарные или необычные сновидения, галлюцинации, депрессия, парадоксальное возбуждение, беспокойство, ригидность мышц (особенно дыхательных), звон в ушах, замедление скорости психомоторных реакций.

Со стороны дыхательной системы: угнетение дыхательного центра.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение или повышение артериального давления, аритмия.

Со стороны мочевыводящей системы: снижение диуреза, задержка мочи.

Аллергические реакции: бронхоспазм, ларингоспазм, ангионевротический отек, кожная сыпь, кожный зуд, отек лица.

Местные реакции: гиперемия, отек, «жжение» в месте инъекции.

Прочие: повышенное потоотделение, привыкание, лекарственная зависимость.

Условия и сроки хранения

Список II «Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров».

Препарат хранить в защищенном от света недоступном для детей месте при температуре не выше 15°С.

Срок годности: ампулы – 5 лет, шприц-тюбики – 3 года. Не применять по истечении срока, указанного на упаковке.

Показания

Болевой синдром средней и сильной интенсивности (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, тромбоз почечной артерии, тромбоэмболия артерий конечностей или легочной артерии, острый перикардит, воздушная эмболия, инфаркт легкого, острый плеврит, спонтанный пневмоторакс, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, перфорация пищевода, хронический панкреатит, паранефрит, острая дизурия, парафимоз, приапизм, острый простатит, острый приступ глаукомы, каузалгия, острые невриты, пояснично-крестцовый радикулит, острый везикулит, таламический синдром, ожоги, онкологические заболевания, травмы, протрузия межпозвоночного диска; инородные тела мочевого пузыря, прямой кишки, мочеиспускательного канала).

В сочетании с атропиноподобными и спазмолитическими средствами при боли, вызванной спазмом гладкой мускулатуры внутренних органов (печеночная, почечная, кишечная колики).

Острая левожелудочковая недостаточность, отек легких, кардиогенный шок.

Предоперационный, операционный и послеоперационный периоды.

Роды (обезболивание и стимуляция).

Нейролептанальгезия (в комбинации с нейролептиками).

Противопоказания

Гиперчувствительность; состояния, сопровождающиеся угнетением дыхания; одновременное лечение ингибиторами МАО и в течение 3-х недель после их отмены; детский возраст до 2-х лет.

С осторожностью: дыхательная недостаточность, печеночная и/или почечная недостаточность, надпочечниковая недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, угнетение центральной нервной системы, черепно-мозговая травма, внутричерепная гипертензия, микседема, гипотиреоз, гиперплазия предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала, хирургические вмешательства на желудочно-кишечном тракте или мочевыводящей системе, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, судороги, аритмия, артериальная гипотония, суицидальная наклонность, эмоциональная лабильность, алкоголизм, наркотическая зависимость (в т.ч. в анамнезе), выраженные воспалительные заболевания кишечника, ослабленные больные, кахексия, беременность, период лактации, детский возраст, пожилой возраст.

Особые указания

В период лечения необходимо воздерживаться от вождения автотранспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций. Не допускается употребление этанола.

Применение при нарушении функции почек

С осторожностью: почечная недостаточность.

Применение при нарушении функции печени

С осторожностью: печеночная недостаточность.

Условия отпуска из аптек

Препарат отпускается по рецепту. Предельно допустимое количество препарата, выписываемое на один рецепт 0.25 г.

Регистрационные номера

 • р-р д/инъекц. 1% (10 мг/1 мл): амп. 5, 10, 100, 150, 200, 250 или 500 шт. Р №001833/01 (2007-10-08 – 0000-00-00)

• р-р д/инъекц. 2% (20 мг/1 мл): амп. 5, 10, 100, 150, 200, 250 или 500 шт. Р №001833/01 (2007-10-08 – 0000-00-00)

ФЕНТАНИЛ (FENTANYL)

fentanyl

Фармакологическое действие

Опиоидный анальгетик. Агонист опиоидных рецепторов, взаимодействует преимущественно с μ-рецепторами. По анальгетическому действию существенно превосходит морфин. Оказывает угнетающее влияние на дыхательный центр, замедляет сердечный ритм, мало влияет на АД. Анальгезирующий эффект при в/в введении развивается через 1-3 мин, а при в/м – через 10-15 мин; продолжительность действия при однократном введении не более 30 мин.

Фармакокинетика

Метаболизм фентанила происходит преимущественно в печени.

Около 75% выводится с мочой преимущественно в виде метаболитов, менее 10% – в неизмененном виде. Около 9% выводится с калом главным образом в виде метаболитов.

Дозировка

В зависимости от клинической ситуации применяют в/м или в/в в дозах 2.5-150 мкг/кг. Интервалы между каждым введением определяются индивидуально.

При накожном применении дозу устанавливают в зависимости от состояния пациента и эффективности лечения.

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении с другими препаратами, оказывающими угнетающее влияние на ЦНС, возможно взаимное усиление эффектов.

При систематическом приеме барбитуратов, особенно фенобарбитала, есть вероятность уменьшения обезболивающего действия опиоидных анальгетиков. Длительное применение барбитуратов или опиоидных анальгетиков стимулирует развитие перекрестной толерантности.

Закись азота усиливает мышечную ригидность, вызываемую фентанилом.

Налоксон активирует дыхание, устраняя анальгезию после применения опиоидных анальгетиков.

Беременность и лактация

Применение при беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Фентанил выделяется с грудным молоком, поэтому при необходимости применения в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

В период применения фентанила у женщин детородного возраста следует использовать надежные средства контрацепции.

Побочные действия

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: возможны сонливость, спутанность сознания, галлюцинации, эйфория, ригидность мышц.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: возможна брадикардия.

Со стороны пищеварительной системы: возможны тошнота, рвота, запор.

Со стороны дыхательной системы: возможны бронхоспазм, угнетение дыхания.

Со стороны мочевыделительной системы: возможна задержка мочи.

Местные реакции: при накожном применении возможны кожная сыпь, эритема, зуд.

Показания

Нейролептанальгезия (в сочетании с дроперидолом). Премедикация (в составе определенных схем). В качестве обезболивающего средства: при кратковременных внеполостных операциях; в качестве дополнительного средства при операциях под местной анестезией; при сильных болях при инфаркте миокарда, инфаркте легкого, почечных и печеночных коликах; при постоперационных болях.

Для накожного применения: хронические боли при онкологических заболеваниях; некупируемые боли.

Противопоказания

Бронхиальная астма, наркомания, состояния, сопровождающиеся угнетением дыхательного центра, акушерские операции, повышенная чувствительность к фентанилу.

Особые указания

Применение фентанила рекомендуется в присутствии врача-анестезиолога и в условиях реанимационной готовности.

При в/в введении в дозе 100-500 мкг возможно резкое угнетение дыхания вплоть до апноэ.

При одновременном применении с препаратами инсулина требуется коррекция режима дозирования фентанила.

Препараты, содержащие ФЕНТАНИЛ (FENTANYL)

 • ФЕНТАДОЛ РЕЗЕРВУАР (FENTADOL RESERVUAR) трансдермальная терапевтическая система (ТТС) 100 мкг/ч: 5, 10 или 20 шт.

• ДЮРОГЕЗИК® МАТРИКС (DUROGESIK® MATRIX) трансдермальная терапевтическая система (ТТС) 100 мкг/ч: 5 шт.

• ЛУНАЛДИН (LUNALDIN) таб. подъязычные 600 мкг: 10 или 20 шт.

• ДЮРОГЕЗИК® (DUROGESIK®) трансдермальная терапевтическая система (ТТС) 50 мкг/ч: 5 шт.

• ЛУНАЛДИН (LUNALDIN) таб. подъязычные 200 мкг: 10 или 20 шт.

• ДЮРОГЕЗИК® (DUROGESIK®) трансдермальная терапевтическая система (ТТС) 25 мкг/ч: 5 шт.

• ФЕНТАДОЛ РЕЗЕРВУАР (FENTADOL RESERVUAR) трансдермальная терапевтическая система (ТТС) 50 мкг/ч: 5, 10 или 20 шт.

• ДЮРОГЕЗИК® (DUROGESIK®) трансдермальная терапевтическая система (ТТС) 100 мкг/ч: 5 шт.

• ФЕНТАДОЛ РЕЗЕРВУАР (FENTADOL RESERVUAR) трансдермальная терапевтическая система (ТТС) 75 мкг/ч: 5, 10 или 20 шт.

• ДЮРОГЕЗИК® МАТРИКС (DUROGESIK® MATRIX) трансдермальная терапевтическая система (ТТС) 50 мкг/ч: 5 шт.

• ЛУНАЛДИН (LUNALDIN) таб. подъязычные 300 мкг: 10 или 20 шт.

• ФЕНТАНИЛ (FENTANYL) субстанция: банки

• ФЕНТАДОЛ РЕЗЕРВУАР (FENTADOL RESERVUAR) трансдермальная терапевтическая система (ТТС) 25 мкг/ч: 5, 10 или 20 шт.

• ФЕНТАДОЛ МАТРИКС (FENTADOL MATRIX) трансдермальная терапевтическая система (ТТС) 100 мкг/ч: 5, 10 или 20 шт.

• ДЮРОГЕЗИК® МАТРИКС (DUROGESIK® MATRIX) трансдермальная терапевтическая система (ТТС) 100 мкг/ч: 5 шт.

• ФЕНДИВИЯ (FENDIVIA) трансдермальная терапевтическая система (ТТС) 75 мкг/ч: 5 шт.

• ФЕНТАНИЛ (FENTANYL) р-р д/инъекц. 0.005% (50 мкг/1 мл): амп. 5 шт.

• ФЕНДИВИЯ (FENDIVIA) трансдермальная терапевтическая система (ТТС) 25 мкг/ч: 5 шт.

• ФЕНТАНИЛ (FENTANYL) р-р д/инъекц. 0.005% (100 мкг/2 мл): амп. 5 шт.

• ФЕНТАДОЛ МАТРИКС (FENTADOL MATRIX) трансдермальная терапевтическая система (ТТС) 50 мкг/ч: 5, 10 или 20 шт.

• ДЮРОГЕЗИК® (DUROGESIK®) трансдермальная терапевтическая система (ТТС) 75 мкг/ч: 5 шт.

• ЛУНАЛДИН (LUNALDIN) таб. подъязычные 100 мкг: 10 или 20 шт.

• ДЮРОГЕЗИК® МАТРИКС (DUROGESIK® MATRIX) трансдермальная терапевтическая система (ТТС) 50 мкг/ч: 5 шт.

• ДЮРОГЕЗИК® МАТРИКС (DUROGESIK® MATRIX) трансдермальная терапевтическая система (ТТС) 25 мкг/ч: 5 шт.

• ФЕНДИВИЯ (FENDIVIA) трансдермальная терапевтическая система (ТТС) 100 мкг/ч: 5 шт.

• ДЮРОГЕЗИК® МАТРИКС (DUROGESIK® MATRIX) трансдермальная терапевтическая система (ТТС) 75 мкг/ч: 5 шт.

• ЛУНАЛДИН (LUNALDIN) таб. подъязычные 400 мкг: 10 или 20 шт.

• ФЕНДИВИЯ (FENDIVIA) трансдермальная терапевтическая система (ТТС) 50 мкг/ч: 5 шт.

• ФЕНДИВИЯ (FENDIVIA) трансдермальная терапевтическая система (ТТС) 12.5 мкг/ч: 5 шт.

• ФЕНТАДОЛ МАТРИКС (FENTADOL MATRIX) трансдермальная терапевтическая система (ТТС) 25 мкг/ч: 5, 10 или 20 шт.

• ДЮРОГЕЗИК® МАТРИКС (DUROGESIK® MATRIX) трансдермальная терапевтическая система (ТТС) 75 мкг/ч: 5 шт.

• ДЮРОГЕЗИК® МАТРИКС (DUROGESIK® MATRIX) трансдермальная терапевтическая система (ТТС) 12.5 мкг/ч: 5 шт.

• ФЕНТАНИЛ (FENTANYL) р-р д/в/в и в/м введения 100 мкг/2 мл: амп. 5, 10, 100, 250 или 500 шт.

• ДЮРОГЕЗИК® МАТРИКС (DUROGESIK® MATRIX) трансдермальная терапевтическая система (ТТС) 12.5 мкг/ч: 5 шт.

• ФЕНТАДОЛ МАТРИКС (FENTADOL MATRIX) трансдермальная терапевтическая система (ТТС) 75 мкг/ч: 5, 10 или 20 шт.

• ДЮРОГЕЗИК® МАТРИКС (DUROGESIK® MATRIX) трансдермальная терапевтическая система (ТТС) 25 мкг/ч: 5 шт.

• ФЕНТАНИЛ (FENTANYL) р-р д/в/в и в/м введения 50 мкг/1 мл: амп. 5, 10, 100, 250 или 500 шт.

• ЛУНАЛДИН (LUNALDIN) таб. подъязычные 800 мкг: 10 или 20 шт.

 

ПЕНТАЗОЦИН (PENTAZOCINE)

pentazocine

Фармакологическое действие

Опиоидный анальгетик, относится к бензоморфанам. Агонист опиоидных каппа-рецепторов, слабый антагонист мю-рецепторов. Уступает морфину по эффективности, но в меньшей степени угнетает дыхательный центр, реже вызывает запор и задержку мочеиспускания.

Фармакокинетика

После приема внутрь пентазоцин абсорбируется из ЖКТ. Подвергается интенсивному метаболизму при “первом прохождении” через печень. Биодоступность низкая, только 50% дозы попадает в системный кровоток. Cmax в плазме крови достигается через 1-3 ч.

После в/м введения Cmax в плазме крови достигается через 15-60 мин.

Связывание с белками плазы – около 60%. Проникает через плацентарный барьер.

T1/2 составляет около 4 ч.

Выводится с мочой преимущественно в виде метаболитов.

Дозировка

При приеме внутрь взрослым и детям в возрасте 12-16 лет – по 25-100 мг каждые 3-4 ч после еды.

П/к или в/м взрослым и детям в возрасте 12-16 лет – по 30-60 мг каждые 3-4 ч; при в/в введении разовая доза – до 30 мг. Максимальные дозы: взрослым и детям в возрасте 12-16 лет при п/к или в/м введении разовая доза – 60 мг, суточная – 360 мг; при в/в введении разовая доза – 30 мг.

У детей в возрасте 1-12 лет опыт парентерального применения пентазоцина ограничен однократными дозами для премедикации при проведении анестезии или для послеоперационной анальгезии в течение менее 1 недели. Оптимальные дозы не определены. Максимальные дозы: при п/к или в/м введении разовая доза составляет 1 мг/кг, при в/в введении – 500 мкг/кг.

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении пентазоцина с другими препаратами, оказывающими угнетающее влияние на ЦНС, а также с этанолом возможно взаимное усиление эффектов, особенно угнетения дыхания; с ингибиторами МАО – высокий риск развития гиперпирексической комы, а также тяжелой артериальной гипертензии.

При систематическом приеме барбитуратов, особенно фенобарбитала, есть вероятность уменьшения обезболивающего действия опиоидных анальгетиков. Длительное применение барбитуратов или наркотических анальгетиков стимулирует развитие перекрестной толерантности.

При применении агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов, в т.ч. пентазоцина, на фоне действия полного агониста лекарственное взаимодействие непредсказуемо.

Налоксон активирует дыхание, устраняет анальгезию после применения опиоидных анальгетиков.

Беременность и лактация

Адекватных и строго контролируемых клинических исследований безопасности пентазоцина при беременности не проведено. Пентазоцин проникает через плацентарный барьер и может вызвать угнетение дыхания у новорожденного. При регулярном применении при беременности у новорожденного возможно развитие симптомов отмены.

При необходимости применения пентазоцина за 2-3 ч до родов следует тщательно оценить потенциальную пользу для матери и возможный риск для плода, особенно в случае преждевременных родов. Следует иметь в виду, что пентазоцин может способствовать уменьшению силы и длительности сокращений матки в течение родов.

Пентазоцин в небольших количествах выделяется с грудным молоком. При необходимости применения в период лактации следует тщательно взвесить потенциальную пользу терапии для матери и возможный риск для плода.

Побочные действия

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: часто – сонливость, слабость, головокружение, нарушение ясности мышления; возможны дисфория, головная боль, дезориентация, кошмарные сновидения, нарушения четкости зрения, миоз, ухудшение способности фокусировать зрение; редко – бессонница, галлюцинации, тремор, парестезии, судорожные припадки, увеличение внутричерепного давления.

Со стороны пищеварительной системы: часто – тошнота, рвота; возможны запор, сухость во рту, спазм желчных путей, боли в животе.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: возможны артериальная гипертензия, тахикардия; редко – артериальная гипотензия.

Со стороны дыхательной системы: возможно угнетение дыхания.

Дерматологические реакции: возможны дерматит, зуд.

Аллергические реакции: возможны отек лица; редко – токсический эпидермальный некролиз.

Местные реакции: возможны инфильтрация тканей, ухудшение состояния кожи в местах инъекций.

Прочие: возможно усиление потоотделения; редко – задержка мочи.

Показания

Болевой синдром умеренной и сильно выраженной интенсивности различного генеза. Для премедикации перед оперативным вмешательством.

Противопоказания

Повышенное внутричерепное давление, черепно-мозговые травмы, спутанность сознания, склонность к судорожным реакциям, детский возраст до 6 лет.

Особые указания

С осторожностью применяют при нарушениях функции печени и почек, функции дыхания, при порфирии, артериальной гипертензии и сужении периферических сосудов, при инфаркте миокарда, сопровождающемся повышением АД или левожелудочковой недостаточностью, с указаниями в анамнезе на судороги, а также у пациентов, ранее получавших опиоидные анальгетики в высоких дозах.

Пентазоцин может вызывать увеличение внутричерепного давления, обусловленное дыхательной депрессией. У пациентов с травмой головы или внутричерепными повреждениями при применении пентазоцина повышается риск развития внутричерепной гипертензии.

Также необходима осторожность при применении у пациентов с заболеваниями щитовидной железы, недостаточностью коры надпочечников, гипертрофией предстательной железы, воспалительных и обструктивных заболеваниях толстой кишки, острых болях в животе неясной этиологии, холецистите, панкреатите, острой алкогольной интоксикации, остром алкогольном психозе.

При применении перед операцией на желчных путях следует тщательно контролировать клиническую ситуацию.

В связи с вероятностью развития явлений абстиненции пентазоцин не следует применять у пациентов, страдающих наркоманией.

При в/в введении наблюдается повышение АД, что необходимо учитывать при инфаркте миокарда, особенно у пациентов с артериальной гипертензией и при сужении периферических сосудов.

П/к введение возможно, но нежелательно из-за раздражающего действия пентазоцина.

При внезапной отмене пентазоцина после длительной терапии возможны явления абстиненции.

Пациентам пожилого возраста может потребоваться коррекция режима дозирования пентазоцина.

Пентазоцин не следует применять одновременно с ингибиторами МАО, а также на фоне действия полного агониста опиоидных рецепторов.

Клинический опыт перорального применения пентазоцина у детей в возрасте до 12 лет ограничен, поэтому указанный путь введения у этой категории пациентов не рекомендуется.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Во время лечения не рекомендуется управлять транспортными средствами и заниматься другими потенциально опасными видами деятельности.

Применение при нарушении функции почек

С осторожностью применяют при нарушениях функции почек.

Применение при нарушении функции печени

С осторожностью применяют при нарушениях функции печени.

 

Налорфин (Nalorphinum)

Фармакологическое действие:

Налорфин в силу атомистического действия к опиатным рецепторам оказывает анальгетический (обезболивающий) эффект, однако в значительно меньшей степени, чем морфин. Как антагонист он ослабляет угнетение дыхания, понижение артериального давления. Аритмии сердца и другие изменения в деятельности организма, которые могут вызываться морфином и его аналогами, снимаются налорфином. Налорфин уменьшает также анальгезирующее действие морфина и других наркотических аналъгетиков и их влияние на тонус гладкой мускулатуры.

 Первоначально, до появления “чистого” антагониста морфина – налоксона , налорфин использовали в качестве антидота (противоядия) при резком угнетении дыхания и других нарушениях функций организма, вызванных острым отравлением при передозировке морфина, промедола, фентанила или других наркотических анальгетиков либо при повышенной чувствительности к ним .В настоящее время налорфин для этой цели мало используется.

 Присущее налорфину умеренное анальгезирующее действие не может быть использовано в практических целях, так как он может вызывать психическое возбуждение, тревожное состояние, галлюцинации (бред, видение, приобретающие характер реальности).

Показания к применению:

Антидот (противоядие) лекарственных средств группы опия.

Способ применения:

В случае применения налорфина в качестве антидота опиатов его вводят внутривенно, внутримышечно или подкожно. Более эффективно внутривенное введение. Взрослым назначают по 0,005-0,01 г (1-2 мл 0,5% раствора). При недостаточном эффекте инъекции повторяютс промежутками 10-15 мин. Общая доза не должна превышать 0,04 г (8 мл 0,5% раствора).

 Новорожденным вводят в пупочную вену 0,0001-0,00025 г (0,2-0,5 мл 0,05% раствора), при необходимости можно повторить инъекции с промежутками 1-2 мин; общая доза должна быть не больше 0,0008 г (0,8 мг).

Побочные действия:

Введение налорфина обычно не сопровождается побочными явлениями. Большие дозы могут обусловить тошноту, миоз (сужение зрачка), сонливость, головную боль, психическое возбуждение.

 У наркоманов (морфинистов) применение налорфина может вызвать характерный приступ явлений абстиненции (состояния, возникающего в результате внезапного прекращения приема наркотического средства).

Противопоказания:

Повышенная чувствительность к препарату.

Форма выпуска:

0,5% раствор в ампулах по 1 мл (для взрослых) и 0,05% раствор в ампулах по 0,5 мл (для новорожденных).

Условия хранения:

Список А. В защищенном от света месте.

Синонимы:

Анторфин, Анаркон, Летидрон, Налорфин гидрохлорид, Налин, Норфин.

 

НАЛОКСОН (NALOXONE)

naloxone

Фармакологическое действие

Конкурентный антагонист опиоидных рецепторов. Блокирует преимущественно мю-рецепторы и в меньшей степени влияет на другие опиоидные рецепторы. Устраняет центральное и периферическое действие опиоидов (включая эндогенные эндорфины), в т.ч. угнетение дыхания и артериальную гипотензию.

Фармакокинетика

Метаболизируется преимущественно в печени. Проникает через ГЭБ. T1/2 у взрослых составляет 60 мин, у детей – 30-60 мин. Выводится с мочой.

Дозировка

При передозировке опиоидных анальгетиков налоксон вводят взрослым в/в, в/м или п/к в дозе 400 мкг, детям – 10 мкг/кг. При недостаточном эффекте через 2-3 мин введение повторяют в той же дозе. В анестезиологии применяют у взрослых в дозе 100-200 мкг (1.5-3 мкг/кг) в/в; в случае необходимости при каждом последующем введении с интервалом 2-3 мин эта доза может быть увеличена на 100 мкг. Затем в течение 1-2 ч налоксон можно вводить в/м.

Лекарственное взаимодействие

Под влиянием налоксона возможно уменьшение антигипертензивного действия клофелина.

Беременность и лактация

С осторожностью применяют при беременности. Налоксон проникает через плацентарный барьер.

Неизвестно, выделяется ли налоксон с грудным молоком. Применение у кормящей матери в период лактации возможно по абсолютным показаниям.

Побочные действия

Со стороны сердечно-сосудистой системы: при быстром введении – тахикардия; после введения высоких доз (особенно в послеоперационном периоде у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями) возможны артериальная гипотензия или гипертензия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, отек легких.

Со стороны ЖКТ: при быстром введении – тошнота, рвота.

Аллергические реакции: возможны кожная сыпь, зуд.

Прочие: при быстром введении – дрожь, усиление потоотделения.

Показания

Передозировка опиоидных анальгетиков, бензодиазепинов, барбитуратов. Кома при остром алкогольном отравлении. В анестезиологии: для ускорения выхода из наркоза, из нейролептанальгезии; угнетение дыхательного центра, вызванное галотаном или кетамином; при операциях по поводу фокальной эпилепсии; перед окончанием управляемого дыхания. Шок (в составе комбинированной терапии). В качестве диагностического средства у больных с подозрением на лекарственную зависимость.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к налоксону.

Особые указания

С осторожностью применяют у пациентов, получивших высокую дозу опиоидного анальгетика, страдающих физической опиоидной зависимостью, а также у новорожденных от матерей с указанной патологией.

При применении налоксона необходим постоянный контроль врача.

Налоксон неэффективен при дыхательной депрессии, вызванной неопиоидными препаратами.

Налоксон можно использовать в качестве средства для дифференциальной диагностики отравления опиоидными анальгетиками. Возможно применение налоксона при передозировке так называемыми частичными антагонистами опиоидных рецепторов (пентазоцин и налбуфин).

В начало

Препараты, содержащие НАЛОКСОН (NALOXONE)

 • НАЛОКСОН (NALOXON) р-р д/инъекц. 400 мкг/1 мл: амп. 10 шт.

• НАЛОКСОН (NALOXON) р-р д/инъекц. 0.4 мг/1 мл: амп. 10, 500, 1000 или 2500 шт., баллоны 50 мл, 100 мл или 200 мл

• НАЛОКСОНА ГИДРОХЛОРИД (NALOXONE HYDROCHLORIDE) субстанция-порошок: контейнеры

• НАЛОКСОН (NALOXON) р-р д/инъекц. 0.4 мг/1 мл: амп. 10, 500, 1000 или 2500 шт., баллоны 50 мл, 100 мл или 200 мл

• НАЛОКСОНА ТРИДЕКАНОАТ (NALOXONE TRIDECANOATE) субстанция: банки

• НАЛОКСОН (NALOXON) р-р д/инъекц. 400 мкг/1 мл: амп. 5, 10 или 100 шт.

• НАЛОКСОН (NALOXON) р-р д/инъекц. 0.4 мг/1 мл: амп. 10, 500, 1000 или 2500 шт., баллоны 50 мл, 100 мл или 200 мл

 

НЕОПИОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ  ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ С АНАЛЬГЕТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ

Представители разных групп неопиоидных веществ могут обладать достаточно выраженной анальгетической активностью. Одним из таких препаратов является α-адреномиметик— клофелин . В экспериментах на животных было показано, что по анальгетической активности он превосходит морфин. Анальгетический эффект клофелина связан с его влияни­ем на сегментарном и отчасти на супрасегментарном уровнях и проявляется в основном при участии а2-адренорецепторов. Препарат угнетает реакцию на боль со стороны гемодинамики. В анальгетических дозах не оказывает гипотензивного действия. Дыхание не угнетает. Перекрестного привыкания с морфином не отмечается. Лекарственную зависимость не вызывает.

Клинические наблюдения подтвердили выраженную болеутоляющую эф­фективность клофелина (при инфаркте миокарда, в послеоперационном пери­оде, при болях, связанных с опухолями, и т. д.).

Анальгетическая активность выражена также у трициклических антидеп­рессантов амитриптилина и имизина . Очевидно механизм их анальгетического действия связан с угнетением нейронального захвата серотонина в нисходящих путях, контролирующих проведение ноцицептивных стимулов в задних рогах спинного мозга. Указанные антидепрес­санты эффективны главным образом при хронических болях. Однако в сочета­нии с некоторыми антипсихотическими средствами (например, фторфеназином) они применяются также при сильных болях, связанных с постгерпетичес­кой невралгией, и при фантомных болях.

Выраженный анальгетический эффект вызывает и фенциклидиновое про­изводное кетамин, применяемый для общего обезбо­ливания.

Ряду противогистаминных средств также присущи анальгетические свой­ства (например, димедролу). Не исключено, что гистаминергическая систе­ма принимает участие в центральной регуляции проведения и восприятия боли. Однако ряд противогистаминных средств имеет более широкий спектр и может оказывать влияние и на другие системы медиато­ров/модуляторов боли.

Болеутоляющим действием обладает ряд противоэпилептических средств—карбамазепин, натрия вальпроат и др. Применяют их при хронических болях. В частности, карбамазепин понижает болевые ощуще­ния при невралгии тройничного нерва.

Анальгетическое действие установлено и у некоторых агонистов ГAMK-рецепторов (баклофен).

Естественно, что поиски высокоэффективных неопиоидных анальгетиков центрального действия с минимальными побочными эффектами и лишенных наркогенной активности представляют особенно большой интерес для прак­тической медицины.

 

НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ

Большинство препаратов этой группы характеризуется тремя основными видами действия: анальгетическим, противовоспалительным и жаропонижа­ющим. В отличие от наркотических анальгетиков они не обладают седативным и снотворным эффектами; эйфория, привыкание и лекарственная зависи­мость при их применении не возникают. К ненаркотическим анальгетикам относятся следующие синтетические препараты.

Препараты салициловой кислоты (салицилаты)\Кислота ацетилсалициловая          Метилсалицилат

Производные пиразолона

Амидопирин       Анальгин   Бутадион

Производные анилина

                       Фенацетин  Парацетамол

Обезболивающий эффект ненаркотических анальгетиков, по-видимому, складывается в основном из периферического и в меньшей степени из централь­ного влияния.

Сравнительная оценка наркотических и ненаркотических анальгетиков

	Наркотические	Ненаркотические
	анальгетики	анальгетики
Анальгетическое действие	Сильное	Умеренное
Преимущественная локализация анальгетического	Центральная	Периферическая
действия	нервная система	нервная система’
Снотворное действие	+	—
Жаропонижающее действие	Незначительное	Выраженное
Угнетение дыхания	+	2
Противовоспалительное действие	—	+ ‘
Привыкание	+	—
Лекарственная зависимость	+	—

1        За исключением производных анилина.

2        Только при тяжелом отравлении. Салицилаты в терапевтических дозах стимулируют дыхание.

Механизм анальгетического действия ненаркотических анальгетиков свя­зан с их угнетающим влиянием на синтез простагландинов (в результате ингибирования фермента циклооксигеназы). Как известно, простагландины вызывают гиперальгезию — повышают чувствительность ноцицепторов к химическим и механическим стимулам. Поэтому угнетение синтеза простагландинов предупреждает развитие гиперальгезии. Порог чувствительности к болевым стимулам при этом повышается.

Особенно выражен анальгетический эффект ненаркотических анальгети­ков при воспалении. В этих условиях в фокусе воспаления происходит высво­бождение и взаимодействие простагландинов и других «медиаторов воспале­ния». Как было отмечено, простагландины вызывают гиперальгезию, и на этом фоне болевая реакция на брадикинин, гистамин и другие «медиаторы воспаления» с ноцицептивной активностью значительно усиливается (так же, как и на механическое раздражение). Поэтому подавление ненаркотическими анальгетиками синтеза простагландинов приводит к болеутоляющему эффекту, что при воспалении проявляется особенно ярко.

Эффекты ненаркотических анальгетиков

Значение противовоспалительных свойств веществ в уменьшении боли обусловлено также и чисто механическими факторами. Уменьшение отека, инфильтрации тканей снижает давление на рецепторные окончания и способ­ствует ослаблению болевых ощущений.

   Центральный компонент в болеутоляющем действии ненаркотических анальгетиков не исключен. Наличие его подтверждается на примере фенацети­на и парацетамола, у которых периферический компонент (противовоспалительные свойства), отсутствуют, а болеутоляющий эффект выражен в до­статочной степени. По-видимому, ненаркотические анальгетики нарушают только проведение болевых стимулов в афферентных путях, не влияя на психический компонент боли и ее оценку. Возможно, что и в данном случае имеет значение угнетение синтеза простагландинов, которые образуются в центральной нервной системе. Отчетливого седативного эффекта у этих веществ не выявляется.

Ненаркотические анальгетики характеризуются жаропонижающим дейст­вием. По-видимому, это также связано с нарушением синтеза простагландинов и уменьшением их пирогенного действия на центр теплорегуляции, расположенный в гипоталамусе. Особенно активным пирогеном является простагландин Et.

Снижение температуры тела происходит вследствие увеличения теплоот­дачи (расширяются сосуды кожи, возрастает потоотделение). Теплообразова­ние при этом практически не изменяется. Гипотермический эффект ненаркотических анальгетиков достаточно отчетлив только при условии их приме­нения на фоне лихорадки. При нормотермии они практически не изменяют температуру тела.

Типичными представителями ненаркотических анальгетиков являются производные салициловой кислоты (салицилаты). Из них наиболее часто используют кислоту ацетилсалициловую (аспирин). Кроме того, иногда применяют салициламид, метилсалицилат.

Салицилаты оказывают обезболивающее, противовоспалительное и жа­ропонижающее действие .

Салицилаты влияют на функции многих систем и органов. Так, они стимулируют дыхание, что особенно четко проявляется при их введении в больших дозах. Объясняется это прямым возбуждением центра дыхания, а также повышенным образованием в тканях угольной кислоты. Увеличение частоты и амплитуды дыхания может приводить к респираторному алкалозу. При назначении салицилатов в терапев­тических дозах нарушение кислотно-основного равновесия ограничивается компенсированным алкалозом, так как почки быстро выделяют основные соединения (а также К+ и Na+) и рН нормализуется. Однако буферная емкость тканевых жидкостей при этом снижается. На сердечно-сосудистую систему салицилаты влияют мало. Лишь в высоких дозах они оказывают некоторое прямое сосудорасширяющее действие.

Основные эффекты и применение ненаркотических анальгетиков

Салицилаты могут влиять на печень, усиливая отделение желчи. Выделительную функцию почек салицилаты в целом не нарушают. Угнетается лишь реабсорбция уратов и фосфатов. При применении салицилатов в больших дозах происходит увеличение экскреции мочевой кислоты (за счет уменьшения ее реабсорбции), что может быть полезно при подагре. В небольших дозах салицилаты угнетают только секрецию мочевой кислоты, и это может приве­сти к повышению ее концентрации в крови.

На кроветворение в терапевтических дозах салицилаты не влияют. Воз­можна гипопротромбинемия (обычно в результате применения больших доз). Кислота ацетилсалициловая (но не натрия салицилат) препятствует агрегации тромбоцитов, что имеет важное практическое значение. Связано это с угнете­нием биосинтеза тромбоксана.

В высоких дозах салицилаты стимулируют гипоталамус и повышают выделение АКТГ и соответственно глюкокортикоидов. Однако противовос­палительное действие салицилатов этим не определяется.

Салицилаты оказывают влияние на обмен веществ. При введении салици­латов в больших дозах наблюдаются уменьшение синтеза и увеличение рас­пада аминокислот, белков и жирных кислот. При сахарном диабете салицила­ты способствуют снижению содержания сахара в крови.

При введении внутрь салицилаты всасываются уже в желудке, но в основ­ном в тонком кишечнике. Абсорбируются быстро (особенно натрия салици­лат) и полно. Метилсалицилат хорошо всасывается с кожной поверхности. Легко проникают салицилаты через тканевые барьеры. Более половины их связывается с белками крови. Химические превращения салицилатов проис­ходят главным образом в печени. Образующиеся конъюгаты и неизмененные соединения выделяются почками; 50% от введенной дозы экскретируется через 10—20 ч.

Применяют салицилаты в качестве противовоспалительных средств при лечении острых и хронических ревматических заболеваний, а также как анальгетические средства при невралгиях, миалгиях, суставных болях .

Не следует злоупотреблять жаропонижающим действием салицилатов. Как известно, лихорадка является защитной реакцией организма, и поэтому подавление ее в большинстве случаев дает не положительный, а отрицатель­ный результат. Назначение салицилатов с целью снижения температуры тела целесообразно только при очень высокой температуре, которая сказывается неблагоприятно на состоянии организма.

Побочные эффекты при назначении салицилатов проявляются преимуще­ственно диспепсическими явлениями. Так, довольно часты тошнота и рвота. Объясняются они в основном центральным влиянием веществ (на хеморецепторы пусковой зоны рвотного центра) и частично раздражением слизистой оболочки желудка.

Вследствие нарушения синтеза простагландинов в слизистой оболочке желудка и раздражающего действия салицилаты вызывают ее повреждение. Возникают изъязвления, геморрагии. При систематическом приеме кислоты ацетилсалициловой эти явления возникают в значительном проценте случаев.

Кроме того, у ряда больных отмечаются звон в ушах, ослабление слуха, аллергические реакции (ангионевротический отек, кожные высыпания). От­дельные лица обладают идиосинкразией к салицилатам.

Из производных пиразолона широкое применение в практической медицине получили амидопирин (аминофеназон, пирамидон), анальгин (норамидопирин, алгокалмин, метапирин) ибутадион (фенилбутазон, бутазолидин). К этой же группе относится антипирин (феназон), но применяется он редко.

 

Производные пиразолона обладают обезболивающим, противовоспали­тельным и жаропонижающим свойствами. Обезболивающее действие больше выражено у амидопирина и анальгина, противовоспалительное—у бутадиена. Последний заметно увеличивает выведение почками мочевой кислоты (за счет угнетения ее реабсорбции), в связи с чем нашел применение при подагре. У амидопирина и анальгина этот эффект выражен непостоянно и практического интереса не представляет.

Анальгин химически и фармакологически сходен с амидопирином. Основное отличие состоит в том, что анальгин легко растворяется в воде, поэтому удобен для парентерального введения.

Все производные пиразолона хорошо и достаточно полно всасываются из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация создается через 1—2 ч. Анальгин всасывается быстрее, чем амидопирин, но действует менее продолжительно. Наиболее длительный эффект дает бутадион. Снижение его концентрации в плазме на 50% происходит примерно через 72 ч. Из организма вещества выделяются почками в виде метаболитов и конъюгатов и лишь в незначительной степени в неизмененном виде.

Резорбтивный эффект бутадиона при внутримышечной инъекции развива­ется значительно медленнее, чем при введении внутрь. Объясняется это тем, что бутадион связывается с белками на месте введения.

Применяют амидопирин и анальгин в качестве анальгетиков при голов­ной, зубной боли, невралгиях, миалгиях. При непереносимости салицилатов амидопирин и анальгин могут быть в ограниченном количестве использованы при ревматической лихорадке, однако при обязательном контроле состава периферической крови. Угрожающим моментом является возможность раз­вития агранулоцитоза, который может завершиться смертельным исходом. В связи с этим применение анальгина и амидопирина во многих странах существенно сокращено.

Бутадион применяют в основном благодаря его противовоспалительной активности при неспецифическом инфекционном полиартрите, а также при острой подагре.

Неблагоприятные эффекты при употреблении бутадиона наблюдаются очень часто (примерно в 50% случаев). Бутадион может вызывать диспеп­сические нарушения (тошнота, рвота, диарея, желудочные кровотечения), оте­ки (вследствие увеличения реабсорбции в почечных канальцах ионов натрия и хлора), аллергические реакции (кожные реакции, артриты). Возможны тяже­лые осложнения со стороны кроветворения (агранулоцитоз, апластическая анемия) и печени.

Бутадион противопоказан при воспалительных и язвенных процессах в пищеварительном тракте, сердечной недостаточности, заболеваниях органов кроветворения, недостаточности печени.

Производные анилина—фенацетин (ацетофенетидин) и параце­тамол (ацетаминофен) — отличаются от первых двух групп ненаркотических анальгетиков отсутствием противовоспалительного действия. В связи с этим фенацетин и парацетамол не обладают и противоревматической активностью.

Основными для этих препаратов являются анальгетический и жаропони­жающий эффекты. По обезболивающей активности фенацетин соответствует кислоте ацетилсалициловой, а по жаропонижающему действию уступает последней. Анальгетическое действие фенацетина, по-видимому, связано с об­разованием из него в организме n-ацетаминофенола. Последний под названи­ем парацетамол используется в виде самостоятельного препарата. По фармакологическим свойствам и показаниям к применению парацетамол анало­гичен фенацетину.

Из желудочно-кишечного тракта производные анилина всасываются хо­рошо. Максимальная концентрация в плазме крови фенацетина отмечается через 1—2 ч; для парацетамола требуется еще меньше времени — 30 мин—1 ч. В крови часть веществ (1/4 —1/3 ) связывается с белками плазмы. Примерно через 5 ч фенацетин в плазме практически не обнаруживается, так как он метаболизируется в n-ацетаминофенол (парацетамол). Снижение содержания в плазме парацетамола на 50% происходит довольно быстро (в течение 2 ч). Выделяются вещества почками, главным образом в виде конъюгатов.

Применяют фенацетин и парацетамол в качестве ненаркотических аналь­гетиков при болях небольшой интенсивности. Кроме того, они могут быть использованы для снижения температуры при лихорадке.

Переносятся оба препарата хорошо. В терапевтических дозах не наруша­ют кровообращения, дыхания, функции печени, кроветворения, кислотно-ос­новного состояния, не раздражают слизистой оболочки желудка.

При длительном применении и особенно при передозировке фенацетина могут образовываться небольшие концентрации метгемоглобина и сульфгемоглобина. Считают, что при назначении парацетамола побочные эффекты возни­кают реже. Отмечена возможность отрицательного влияния фенацетина на почки (так называемый «фенацетиновый нефрит»). В связи с этим лицам с патологией почек не следует назначать фенацетин. Токсическое действие фенацетина может сопровождаться гемолитической анемией, желтухой, кожны­ми высыпаниями. При тяжелой интоксикации наблюдается сосудистый коллапс.

Сильным болепанижающим средством является кетанов.

Латинское название:  Ketanov

                         

НДВ:  Кеторолак (Ketorolac)

Состав и форма выпуска : Таблетки, покрытые оболочкой — 1 табл.

 кеторолака трометамин — 10 мг

 в блистере 10 шт.; в коробке 1 или 10 блистеров.

 Раствор для инъекций — 1 амп.

 кеторолака трометамин — 30 мг

 натрия хлорид — 4,35 мг

 алкоголь — 10% в/об

 стерильная вода для инъекций — 1 мл

 в ампулах по 1 мл; в коробке 10 шт.

Фармакологическое действие : Болеутоляющее, противовоспалительное, жаропонижающее. НПВС, обладающее анальгезирующей активностью, значительно превышающей противовоспалительный эффект. Подавляет ферментную систему циклооксигеназы и, следовательно, синтез ПГ.

Фармакокинетика : После перорального и в/м введения быстро и полностью всасывается. Прием пищи не влияет на степень абсорбции, но может несколько замедлить ее скорость. C_max в плазме достигается через 30-60 мин после перорального приема (10 мг) и через 45-60 мин после в/м введения (30 мг) и составляет 0,7-1,1 и 2,2-2,3 мкг/мл соответственно. Фармакокинетика препарата после введения разовой и повторных доз носит линейный характер, т.е. уровни в плазме приблизительно пропорциональны введенной дозе. Равновесные концентрации достигаются после введения препарата каждые 6 ч в течение суток. Связывается с белками плазмы более чем на 99%. Проникает через плацентарный барьер, выделяется с грудным молоком. Более 90% дозы выводится с мочой (60% — в неизмененном виде). Среднее значение T_1/2 составляет 4-6 ч после перорального и в/м введения.

 У больных старше 65 лет скорость выведения снижается, T_1/2 увеличивается в среднем до 6,2 ч после перорального приема в дозе 10 мг и до 7 ч после в/м введения в дозе 30 мг. У больных с почечной недостаточностью выведение замедленно, о чем свидетельствует снижение общего плазменного клиренса и увеличение T_1/2 до 9,6-9,9 ч, что указывает на необходимость коррекции дозы. У больных с нарушением функции печени не отмечено клинически значимых изменений фармакокинетики препарата.

Фармакодинамика : Анальгезирующее действие наступает приблизительно через 30 мин, максимальный обезболивающий эффект развивается через 1-2 ч. Продолжительность анальгезирующего действия составляет 4-6 ч и более в зависимости от дозы.

 Не оказывает седативного или анксиолитического эффекта, не влияет на опиоидные рецепторы. Не обладает угнетающим действием на дыхательный центр и не усиливает угнетение дыхания и седативный эффект, вызванные опиоидными анальгетиками. Не вызывает лекарственной зависимости. После резкого прекращения использования симптомы отмены не возникают

 Подавляет агрегацию тромбоцитов и может вызвать удлинение времени кровотечения. Восстановление функции тромбоцитов происходит через 24-48 ч после отмены препарата.

Показания : Кратковременное купирование сильных и умеренных болей: острый болевой синдром травматического происхождения (вывих, перелом, разрывы и растяжения связок, ушибы), болевой синдром в послеоперационном периоде после полостных, абдоминальных, гинекологических, ортопедических урологических и других операций, острый болевой синдром при остеоартрозе, остеохондрозе, невралгиях, онкологических заболеваниях; зубная боль, боль после стоматологических вмешательств, при перикороните, пульпите.

 Имеются сообщения об эффективности препарата при приступах мигрени.

Противопоказания : Гиперчувствительность, в т.ч. к другим НПВС, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе, состояния с выраженным риском кровотечения или неполного гемостаза, пациенты с геморрагическим инсультом, проведение антикоагулянтной терапии, беременность, роды, период грудного вскармливания, почечная недостаточность средней и тяжелой степени, риск почечной недостаточности при дегидратации и гиповолемии, детский возраст до 16 лет, одновременный прием ацетилсалициловой кислоты и других НПВС, пентоксифиллина, пробенецида и солей лития.

Применение при беременности и кормлении грудью : Не было проведено контролируемых испытаний применения кеторолака у беременных и кормящих женщин, следовательно, назначение препарата данной категории пациентов показано лишь при крайней необходимости.

Побочные действия : Со стороны органов ЖКТ: сухость во рту, тошнота, рвота, боли в эпигастрии, редко — диарея, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, изменение функциональных печеночных проб.

 Со стороны нервной системы: сонливость, редко — головокружение, парестезии, головная боль, депрессия.

 Со стороны мочеполовой системы: учащенное мочеиспускание, повышение уровня мочевины и креатинина, интерстициальный нефрит.

 Со стороны сердечно-сосудистой системы: редко — артериальная гипертензия или гипотензия, сердцебиение.

 Со стороны системы свертывания крови: ингибирование агрегации тромбоцитов и удлинение времени кровотечения.

 Аллергические реакции: зуд, редко — кожные высыпания, крайне редко — реакции повышенной чувствительности.

Взаимодействие : При назначении кеторолака с другими НПВС возможно развитие аддитивных побочных эффектов. Может снижать почечную экскрецию лития, что приводит к увеличению его концентрации в плазме. Одновременное использование с пентоксифиллином может усилить риск развития кровотечений. In vitro несколько снижает связывание варфарина с белками плазмы. Одновременное применение с пробенецидом приводит к удлинению T_1/2 кеторолака и увеличению его концентрации в плазме. С наркотическими анальгетиками нежелательных взаимодействий не отмечено.

Передозировка : Симптомы: (при однократном введении) боли в животе, тошнота, рвота, возникновение пептических язв, нарушение функции почек (указанные симптомы исчезали после отмены препарата).

 Лечение: симптоматическая терапия. Диализ не приводит к существенному удалению кеторолака из крови.

Способ применения и дозы : Внутрь. Обычно: 10 мг каждые 4-6 ч. Максимальная рекомендуемая продолжительность лечения — 7 дней.

 В/м, для купирования боли: в начальной дозе — 10 мг, далее при необходимости, — 10-30 мг каждые 4-6 ч. Максимальная суточная доза — не более 90 мг (для пациентов до 65 лет). Максимальная рекомендуемая продолжительность применения — 5 дней.

 Больным с массой тела менее 50 кг или пожилого возраста, либо с почечной дисфункцией рекомендуется не более 60 мг в сутки, курс лечения — до 2 дней.

 При переводе с парентерального на пероральное лечение суммарная суточная доза обеих лекарственных форм не должна превышать 120 мг для больных до 65 лет и 60 мг — для больных пожилого возраста и пациентов с нарушением функции почек. В день перехода доза для приема внутрь не должна превышать 40 мг.

Меры предосторожности : У больных, получающих НПВС, в т.ч. кеторолак, существует опасность развития побочных явлений со стороны ЖКТ: пептических язв и желудочно-кишечных кровотечений. Риск желудочно-кишечной токсичности зависит от дозы и повышается у больных старческого возраста.

 С осторожностью следует применять у больных с нарушением функции печени или почек в настоящее время или в анамнезе, бронхиальной астмой, бронхообструктивным синдромом в анамнезе, полипозом носа, ангионевротическими отеками.

 Необходим тщательный контроль при назначении препарата пациентам с нарушениями свертываемости крови.

 Не рекомендуется использовать препарат для обезболивания родов (в связи с отсутствием адекватных исследований и возможным влиянием НПВС на сократительную способность матки).

 С осторожностью следует назначать пациентам с хронической недостаточностью кровообращения в стадии декомпенсации и артериальной гипертензией (возможна задержка жидкости и развитие отеков).

Особые указания : В ходе лечения следует избегать выполнения работ, требующих повышенного внимания и быстроты реакции.

Срок годности : 3 года

Условия хранения : Список Б. В сухом, прохладном, защищенном от света месте

АНАЛЬГИН (Analgin)

Состав лекарственного средства:

действующее вещество: metamizole sodium;

1 таблетка содержит 500 мг метамизола натрия (анальгина);

вспомогательные вещества: картофельный крахмал, тальк, кальция стеарат.

Лекарственная форма. Таблетки.

Таблетки белого или белого с желтоватым оттенком цвета, плоскоцилиндрической формы, с фаской и риской.

Фармакотерапевтическая группа. Аналгетики и антипиретики. Пиразолоны.

Производный пиразолона, блокатор циклооксигеназы. Снижает образование простагландинов из арахидоновой кислоты. Отличается от других блокаторов циклооксигеназы незначительно выраженным противовоспалительным эффектом, при выраженном аналгетическом, жаропонижающем и спазмолитическом действии. Спазмолитическое действие проявляется на гладкую мускулатуру мочевыводящих и желчных путей.

Препятствует проведению болевых экстра- и проприорецептивных импульсов по пучкам Голля и Бурдаха, повышает порог возбудимости таламических центров болевой чувствительности, увеличивает теплоотдачу.

Быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. В стенке кишечника гидролизируется с образованием активного метаболита. В неизмененном виде в крови отсутствует. Активный метаболит на 50-60 % связывается с белками плазмы крови. Время достижения максимальной концентрации в плазме крови составляет 1-2 часа. Период полувыведения (Т1/2) – 2,5 часа. Выводится в основном почками.

Показания для применения.

Болевой синдром различного происхождения: головная, зубная боль, невралгия, радикулит, миозит, боли во время менструации. Как вспомогательное средство может применяться для уменьшения боли после хирургических и диагностических вмешательств. Гипертермический синдром.

Противопоказания.

Гиперчувствительность к компонентам препарата, производным пиразолона. Изменения состава периферической крови: агранулоцитоз, лейкопения. Заболевания крови: анемия любой этиологии, цитостатическая или инфекционная нейтропения. Беременность, период кормления грудью. Выраженные изменения функции печени и почек (порфиринового обмена). Врожденная недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Бронхиальная астма. Подозрение на острую хирургическую патологию. Детский возраст до 12 лет.

Необходимые меры безопасности при применении.

При применении детям должен проводиться постоянный врачебный контроль. Необходимо контролировать качественный и количественный состав периферической крови. При выявлении немотивированного повышения температуры, озноба, боли в горле, затруднения глотания, стоматита, при развитии вагинита или проктита прием препарата следует немедленно прекратить.

Не применять препарат для снятия острой боли в животе (до выяснения причины).

С осторожностью применяют при заболеваниях почек (пиелонефрит, гломерулонефрит), аллергических заболеваниях и при длительном алкогольном анамнезе.

При применении анальгина возможно окрашивание мочи в красный цвет в связи с выделением метаболита.

Особые предостережения.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Препарат противопоказан в период беременности, во время лечения следует прекратить кормление грудью.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами.

Не влияет.

Дети.

Препарат не назначают детям до 12 лет.

 Способ применения и дозы.

Таблетки принимают после еды, запивая небольшим количеством воды.

Взрослым и детям в возрасте от 14 лет обычно назначают по ½ -1 таблетке 1-2 раза в сутки.

Максимальная суточная доза – 1000 мг.

Детям в возрасте от 12 до 14 лет – по ½ таблетки 1-2 раза в сутки.

Продолжительность лечения составляет не более 3 дней.

Передозировка.

Тошнота, рвота, гастралгия, олигурия, анурия, гипотермия, снижение артериального давления, тахикардия, одышка, шум в ушах, сонливость, слабость, бред, нарушение сознания, острый агранулоцитоз, острая почечная или печеночная недостаточность, геморрагический синдром, судороги, паралич дыхательной мускулатуры.

Лечение. Индукция рвоты или зондовое промывание желудка, назначение солевого слабительного, активированного угля, возможно проведение форсированного диуреза, а в тяжелых случаях – гемодиализа.

Побочные эффекты.

Аллергические реакции: редко – кожная сыпь, отек Квинке, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, анафилактический шок, крапивница.

Со стороны крови: тромбоцитопения, гранулоцитопения, лейкопения, анемия; в единичных случаях – агранулоцитоз.

Со стороны мочевыделительной системы: интерстициальный нефрит, олигурия, анурия.

Со стороны билиарной системы: гепатит.

Со стороны дыхательной системы: при склонности к бронхоспазму возможно провоцирование приступа.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Этанол – усиливает эффект этанола.

Хлорпромазин или другие производные фенотиазина – одновременное применение может привести к развитию выраженной гипотермии.

Рентгеноконтрастные вещества, коллоидные кровезаменители и пенициллин – не следует применять во время лечения анальгином.

Циклоспорин – при одновременном применении снижается концентрация циклоспорина в крови.

Пероральные гипогликемические препараты, непрямые антикоагулянты, глюкокортикостероиды и индометацин – анальгин увеличивает активность этих препаратов путем вытеснения их из связи с белком.

Фенилбутазон, барбитураты и другие гепатоиндукторы – при одновременном применении уменьшают эффективность анальгина.

Ненаркотические анальгетики, трициклические антидепрессанты, гормональные контрацептивы и аллопуринол – одновременное применение анальгина с этими препаратами может привести к усилению его токсичности.

Седативные средства и транквилизаторы (сибазон, триоксазин, валокордин) – усиливают обезболивающее действие анальгина.

Тиамазол и сарколизин – повышают риск развития лейкопении.

Кодеин, гистаминовые Н2-блокаторы и пропранолол – усиливают эффект анальгина.

Необходима осторожность при одновременном применении препарата с сульфаниламидными сахароснижающими препаратами (усиливается гипогликемическое действие) и диуретиками (фуросемид).

Условия хранения. Хранить в недоступном для детей месте в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

 Упаковка. По 10 таблеток в контурной ячейковой упаковке; по 1 контурной ячейковой упаковке в пачке; по 10 таблеток в контурных ячейковых упаковках

 Категория отпуска. Без рецепта.

1.                 http://www.youtube.com/watch?v=oKHQJc5mG8Y&feature=related

2.                 http://www.apchute.com/moa.htm

3.                 http://www.youtube.com/watch?v=xuVY7wS25rc&feature=related

4.                 http://www.youtube.com/watch?v=HdJ_f_EtBKI&feature=related

5.                 http://www.youtube.com/watch?v=ZPnpmVWU0Hk&feature=related

6.                 http://www.youtube.com/watch?v=fdyoJma-35g&feature=related