СРЕДСТВА, КОТОРЫЕ ВЛИЯЮТ НА ФУНКЦИЮ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ – 1
(настойка полыни, трава золототысячника, фепранон, мазиндол, пентагастрин, пепсин, кислота хлороводнева разбавленная, атропина сульфат, магнию окисел, алюминия гидроксид, альмагель, натрию гидрокабонат, ранитидин, фамотидин, гастроцепин (пирензепин), омепразол, сукралфат, висмута дицитрат, мизопростол).
СРЕДСТВА, КОТОРЫЕ ВЛИЯЮТ НА ФУНКЦИЮ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ – 2
(панкреатин, мезим форте, фестал, контрикал, кислота аминокапронова, алохол, холосас, холензим, цветы бессмертника песчаного, кукурузные маточки, плоды шиповника, магния сульфат, натрия сульфат, препараты корня ревеня, кори крушины, листья сени, гуталакс, бисакодил, регулакс, кафиол).
МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА
(фуросемид, гидрохлортиазид, клопамид, кислота этакринова, спиронолактон, триамтерен, манит, трава полевого хвоща, листья ортосифону, леспенефрил). средства, которые влияют на тонус и сократительную активность миометрия (динопрост, ергометрина малеат, окситоцин, питуитрин, естрон, естрадиолу дипропионат, прозерин, касторовое масло, токоферола ацетат, прогестерон, атропина сульфат, партусистен (фенотерол). противоподагрические средства (аллопуринол, етамид, уродан, уролесан).
Нарушения секреторной и двигательной активности пищеварительного тракта отмечаются при многих заболеваниях и патологических состояниях. Для нормализации функций желудочно-кишечного тракта используют большой арсенал лекарственных средств. В основном он включает вещества, непосредственно влияющие на секреторную и моторную функции желудка и кишечника, а также экскреторную активность поджелудочной железы и печени. Вместе с тем в их числе рассматриваются средства, регулирующие аппетит, а также рвотные и противорвотные средства.
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АППЕТИТ
Как известно, аппетит контролируется центром голода (латеральные ядра гипоталамуса) и центром насыщения (вентромедиальные ядра гипоталамуса). В значительной степени аппетит зависит от функционального состояния лимбической системы и коры головного мозга (особенно лобных долей). Что касается медиаторных механизмов, то основное значение в регуляции аппетита имеют норадренергическая, дофаминергическая и серотонинергическая системы. Кроме того, из плазмы крови выделен α1-гликопротеин, подавляющий ощущение голода и названный сатиетином.
При пониженном аппетите назначают средства, стимулирующие аппетит. С этой целью могут быть использованы горечи, например настойка полыни, получаемая из растения полынь горькая (Artemisia absinthium). Настойка полыни содержит гликозид абсинтин, а также эфирное масло, состоящее из терпенов и изомера камфоры—абсентола. Механизм их действия заключается в том, что они возбуждают рецепторы слизистой оболочки полости рта и рефлекторно повышают возбудимость центра голода. При последующем приеме пищи усиливается первая (сложнорефлекторная) фаза секреции желудка. Сами горечи не увеличивают отделения желудочного сока.
К средствам, стимулирующим аппетит, относится также инсулин, который вызывает чувство голода в связи с понижением содержания в крови глюкозы. Высказывается предположение, что в центре насыщения имеются специальные «гликорецепторы», реагирующие на артериовенозную разницу в концентрации глюкозы. Глюкагон, вызывающий гипергликемию, действует на аппетит противоположно инсулину.
Стимулирующим влиянием на аппетит отличаются также некоторые психотропные средства (аминазин, амитриптилин, лития карбонат), нейротропные гипотензивные средства (клофелин), анаболические стероиды.
Имеются также специальные средства, снижающие аппетит (анорексигенные средства). Они находят применение при лечении алиментарного ожирения, которое отягощает течение многих заболеваний, приводит к нарушению обмена веществ, расстройствам со стороны сердечнососудистой системы.
Наиболее целесообразный путь лечения ожирения заключается в ограничении количества принимаемой пищи. Однако в данном случае лимитирующим моментом является тягостное ощущение голода. Для того чтобы его устранить, иногда и применяют средства, подавляющие аппетит.
Класификация
I. Средства, влияющие на катехоламинергическую систему(стимулирующие ЦНС)
Производные фенилалкиламина Фепранон Дезопимон
Производные изоиндола Мазиндол
II. Средства, влияющие на серотонинергическую систему(угнетающие ЦНС)
Производные фенилалкиламина
Фенфлурамин
К эффективным анорексигенным средствам относится фенамин — вещество из группы фенилалкиламинов с центральными и периферическими адреномиметическими свойствами. Механизм его действия заключается главным образом в том, что он усиливает высвобождение из нервных окончаний норадреналина и дофамина и угнетает их обратный захват. Фенамин стимулирует центр насыщения, что приводит к угнетению центра голода. Кроме того, фенамин оказывает стимулирующее влияние на кору головного мозга и, возможно, опосредованно затормаживает центр голода. Однако анорексигенное действие — это не единственный эффект фенамина. В связи с тем что это вещество относится к активным психостимулирующим средствам и обладает выраженными периферическими адреномиметическими свойствами, при его применении возникают беспокойство, бессонница, тахикардия, повышение артериального давления. Представляет опасность возможность развития лекарственной зависимости, что существенно ограничивает его применение.
Был синтезирован ряд аналогов фенамина (производные фенилалкиламина) с более избирательным анорексигенным действием, например фепранон (амфепрамон) и дезопимон (хлорфентермина гидрохлорид). Фармакологически они сходны с фенамином, но уступают ему по способности уменьшать аппетит. Механизм их анорексигенного эффекта аналогичен таковому фенамина. По сравнению с последним отмеченные препараты в меньшей степени
стимулируют ЦНС. Кроме того, у них не столь резко выражены периферические адреномиметические эффекты.
Назначение препаратов, подавляющих аппетит, сочетают с уменьшением приема пищи. Вводят фепранон внутрь обычно за 30—60 мин до еды, а дезопимон—во время еды. Во избежание нарушения сна вещества принимают только в первой половине дня. Лечение необходимо проводить под наблюдением врача.
При использовании фепранона и дезопимона возможны побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, повышение артериального давления, аритмии) и ЦНС (беспокойство, нарушение сна). Для всей группы этих веществ характерно развитие привыкания и лекарственной зависимости.
Противопоказаны препараты при выраженной артериальной гипертензии, коронарной недостаточности, нарушениях мозгового кровообращения, при глаукоме, тиреотоксикозе, нервных заболеваниях, сопровождающихся повышением возбудимости ЦНС и судорогами.
К производным изоиндола относится мазиндол (теронак, санорекс). Он сходен с фенамином по стимулирующему влиянию на ЦНС. По анорексигенной активности превосходит фенамин в 5—10 раз. Основной механизм действия—усиление высвобождения норадреналина и дофамина и блок их нейронального захвата. Имеются данные, что некоторую роль в действии мазиндола играет серотонин, так как антагонист последнего метисергид несколько снижает анорексигенный эффект мазиндола. Мазиндол подавляет всасывание триглицеридов в желудке, угнетает их синтез, снижает уровень холестерина. Положительно влияет на толерантность к глюкозе.
Возможность развития лекарственной зависимости невелика. Принимают мазиндол после еды в первой половине дня. Побочные эффекты: нервозность, расстройство сна, сухость во рту, тошнота, запор, аллергические реакции.
Фенфлурамин (пондимин) отличается тем, что он обладает седативным действием и не повышает артериального давления. Центральные эффекты связаны с влиянием фенфлурамина на серотонинергическую систему. Фенфлурамин вызывает высвобождение серотонина. Одновременно подавляется обратный захват серотонина и повышается обмен его в тканях мозга. Все это приводит к тому, что содержание серотонина в головном мозге снижается. Имеются данные, что препарат угнетает также дофаминовые рецепторы.
Помимо анорексигенного действия, фенфлурамин влияет и непосредственно на обменные процессы. Он повышает усвоение глюкозы периферическими тканями. Подавляет всасывание триглицеридов из пищеварительного тракта, тормозит синтез триглицеридов. Мобилизует жиры из депо и усиливает их обмен. Из побочных эффектов наблюдаются сонливость, депрессия, раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. При применении в больших дозах возможна эйфория. Иногда возникает лекарственная зависимость.
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИЮ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Фармакологическая регуляция слюнных желез осуществляется в основном путем влияния на их иннервацию. Как известно, возбуждение холинергических нервов вызывает обильное выделение жидкой слюны, поэтому вещества, обладающие м-холиномиметической активностью (пилокарпина гидрохлорид, карбахолин, прозерин и др.), усиливают слюноотделение. Наоборот, м-холиноблокаторы (группа атропина) понижают секрецию слюнных желез. Практическое значение имеет последняя группа препаратов. Их применяют при гиперсаливации, возникающей при паркинсонизме, глистных инвазиях, отравлениях солями тяжелых металлов.
При других показаниях к применению атропиноподобных веществ (при язвенной болезни, спастических явлениях со стороны гладкомышечных органов) уменьшение секреции слюнных желез, проявляющееся сухостью в полости рта, является побочным эффектом.
СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ФУНКЦИИ ЖЕЛЕЗ ЖЕЛУДКА
Секреция желез желудка находится под контролем блуждающего нерва, а также ряда гормонов желудочно-кишечного тракта и других эндогенных веществ. Так, например, известно, что повышение тонуса блуждающего нерва, а также высвобождение гастрина и гистамина повышают секреторную активность желудка. Вместе с тем устранение холинергических влияний или действия гистамина и гастрина снижает секрецию желудочного сока. Имеется ряд веществ, образующихся в организме, которые угнетают секрецию желез желудка. К ним относятся секретин, холецистокинин, простагландины (например, простагландин Е2), вазоактивный пептид кишечника (VIP), пептид, угнетающий секрецию желудка (GIP) и др.
Эффекты некоторых гормонов желудочно-кишечного тракта
|
Гормоны
|
Эффекты
|
|
секреция НС1 желудка
|
секреция ферментов поджелудочной железы
|
секреция гидрокарбоната натрия поджелудочной железой
|
сокращение желчного пузыря
|
|
Тастрин Секретин Холецистокинин (панкреозимин)
|
+ +
|
+ +
+
+ +
|
+ + +
+
|
+ +
|
Обозначения: (+)—стимулирующий эффект; (—)—угнетающий эффект.
Исходя из знаний особенностей секреторной функции желудка и ее нейрогуморальной регуляции, строится фармакотерапия соответствующих патологических состояний.
Фармакологическое воздействие на железы желудка нередко требуется для обеспечения необходимой переваривающей активности желудочного сока. При недостаточности желез желудка применяют вещества, стимулирующие их секрецию, или средства заместительной терапии. Вместе с тем при некоторых заболеваниях и патологических состояниях может возникнуть необходимость в снижении секреторной активности желудка. Так, например, при язвенной болезни желудка и гиперацидном гастрите подавление отделения желудочного сока и уменьшение его кислотности оказывают благоприятное влияние на течение патологического процесса.
СРЕДСТВА, УСИЛИВАЮЩИЕ СЕКРЕЦИЮ ЖЕЛЕЗ ЖЕЛУДКА. СРЕДСТВА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
К этим группам относятся диагностические и лечебные средства, включая средства заместительной терапии.
С диагностической целью назначают гастрин, гистамин, экстрактивные вещества. Если причиной пониженной секреции желудка являются функциональные нарушения, указанные вещества существенно увеличивают отделение желудочного сока. При органических поражениях слизистой оболочки желудка этого не происходит.
В данном случае лучшим диагностическим средством является гастрин. Он образуется в антральной части желудка (при приеме пищи), затем всасывается в кровь и поступает к железам фундальной части желудка, усиливая их секрецию. По активности он во много раз превосходит гистамин и действует избирательно на железы желудка. Гастрин состоит из двух полипептидов (гастрин 1 и гастрин 2), каждый из которых включает 17 аминокислот.
Гастрин, как и гистамин, увеличивает выделение хлористоводородной кислоты и пепсиногена. Кроме того, гастрин повышает продукцию внутреннего фактора Касла. Гастрин стимулирует также секрецию поджелудочной железы и желчеобразование.
В медицинской практике используют синтетический фрагмент гастрина, состоящий из остатков 5 аминокислот и получивший название пентага-стрин.
Гистамин, стимулируя гистаминовые Н2-рецепторы желез желудка, значительно повышает количество желудочного сока и его кислотность. Следует, однако, учитывать, что спектр действия гистамина достаточно широк. Гистамин снижает артериальное давление, увеличивает проницаемость капилляров, тонизирует мышцы бронхов, кишечника и т. д. Для того чтобы эти влияния не возникали, предварительно вводят один из противогистаминных препаратов, блокирующих гистаминовые Н, -рецепторы (димедрол, дипразин, диазолин; см. главу 25). Они устраняют все эффекты гистамина, за исключением его стимулирующего влияния на желудочную секрецию (в небольшой степени сохраняется и гипотензивное действие гистамина) 2.
К лечебным средствам, повышающим секрецию желудочного сока, относятся углекислые минеральные воды.
Нередко при недостаточности желез желудка прибегают к средствам заместительной терапии. С этой целью назначают натуральный или искусственный желудочный сок, пепсин и кислоту хлористоводородную разведенную.
ПЕПСИН (Pepsinum).
Препарат, содержащий протеолитический фермент. Получают из слизистой оболочки желудка свиней и смешивают с сахарной пудрой. Белый или слегка желтоватый порошок сладкого вкуса со слабым своеобразным запахом. Растворим в воде и в 20 о/а спирте.
Применяют (обычно в сочетании с разведенной соляной кислотой) при расстройствах пищеварения (ахилии, гипои анацидных гастритах, диспепсии и т. п.).
Назначают внутрь по 0,2—0,5 г (детям от 0.05 до 0,3 г) на прием 2—3 раза в лень перед едой или во время еды в порошках или в 1 — 3 % растворе разведенной соляной кислоты.
Форма, выпуска: порошок.
Хранение: в хорошо укупоренных банках в прохладном от +2 до +15 0С, защищенном от света месте.
Rp.: Pepsini 2,0
Acidi hydrochloridi diluti 5 ml
Aq. destill. 200 ml
M.D.S. По 1 — 2 столовые ложки 2 — 3 раза в день во время еды.
Rp : Pepsini 1,0
Acidi hydrochloridi diluti I ml
Aq. destill. ad 100 ml
M.D.S. По 1 чайной ложке З раза в день во время еды ребенку 1 года.
СОК ЖЕЛУДОЧНЫЙ НАТУРАЛЬНЫЙ (Succus gastricus naturalis).
Натуральный желудочный сок. Получают от здоровых собак через фистулу желудка при мнимом кормлении (по методу, предложенному И. П. Павловым).
Прозрачная бесцветная или слегка опалесцирующая жидкость кислого вкуса со слабым специфическим запахом. Консервируется салициловой кислотой (0,03 — -0,04%).
Содержит все ферменты желудочного сока; содержание свободной кислоты составляет 0,45-0,51%; рН 0,8-1,2.
Применяют внутрь при недостаточной функции желудочных желез; ахилии, гипо- и анацидных гастритах, диспепсии.
Назначают взрослым по 1 — 2 столовые ложки, детям в возрасте от 3 лет — по ‘/г—’ чайной ложке, от 3 до 6 лет —по 1 десертной ложке, от 7 до 14 лет — по 1 десертной — 1 столовой ложке 2—3 раза в день во время или после еды.
Форма выпуска: флаконы по 100 мл.
Хранение: в хорошо укупоренных флакоиах в защищенном от света месте при температуре от +2 до +10 “С. При хранении в теплом месте быстро теряет активность.
Сок желудочный натуральный, соответствующий по действию желудочному соку, получаемому от собак, может быть также.получен от других животных (лошадей).
Сок желудочный натуральный («Эквив») практически не отличается по действию от сока желудочного натурального (получаемого от собак); применяется в таких же дозах.
Форма выпуска: флаконы по 100 мл.
ПЛАНТАГЛЮЦИД (Plantaglucidum).
Суммарный препарат, получаемый из листьев подорожника большого и содержащий смесь полисахаридов.
Порошок серого цвета, горьковатого вкуса. Растворим в воде с образованием слизистого раствора, нерастворим в органических растворителях.
Предложен для лечения больных гипоациидными гастритами, а также язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, в случаях с нормальной или пожженной кислотностью. Применяют в период обострения и для профилактики рецедивов.
Препарат оказывает при приеме внутрь спазмолитическое и противовоспалительное действие. Данные о влиянии на секреторную функцию желудка разноречивы.
Назначают внутрь в виде гранул по 0,5—1 г (по 1/2 чайной ложке) 2—3 раза в день за 20—30 мин до еды; перед приемом разводят препарат в 1/4 стакана теплой воды. Продолжительность лечения в период обострения составляет 3—4 нед. Для профилактики рецидивов принимают по I г 1—2 раза в день в течение I — 2 мес.
Продолжительность лечения в период обострения составляет 3—4 нед. Для профилактики рецидивов принимают по I г 1—2 раза в день в течение I — 2 мес.
Хранение: в сухом месте.
Rp.: Plantaglucid 50,0
D.S. По I чайной ложке 2—3 раза в лень до еды, развеет в ‘/4 стакана теплой воды
СРЕДСТВА, ПОНИЖАЮЩИЕ СЕКРЕЦИЮ ЖЕЛЕЗ ЖЕЛУДКА
В данном случае наиболее часто используют холиноблокирующие средства, так как блуждающий нерв оказывает стимулирующее влияние на железы желудка, а также вещества, устраняющие стимулирующее влияние гистамина на железы желудка. Эти средства применяют при язвенной болезни и гастритах, сопровождающихся повышенной кислотностью желудочного сока.
Основные вещества, угнетающие освобождение хлористоводородной кислоты желудка, могут быть представлены следующими группами. Регуляция выделения соляной кислоты, точки приложения средств, понижающихзжелудочною секрецию
1. Средства, блокирующие холинорецепторы
а) М-холиноблокаторы неизбирательного действияАтропина сульфат
б) Средства, блокирующие преимущественно м,-холинорецепторы Пирензепин
в) Ганглиоблокаторы Пирилен Бензогексоний
II. Средства, блокирующие гистаминовые Н2-рецепторы
Ранитидин Циметидин
III. Ингибиторы протонового насоса
Омепразол
IV.Простагландины и их синтетические производные
Мизопростол
Кроме того, весьма перспективны блокаторы гастриновых рецепторов. Уже получены первые вещества такого типа (например, проглумид), но практического применения они еще не получили.
Большой интерес представляет пирензепин (гастроцепин)—препарат, который блокирует преимущественно м1-холинорецепторы. Это трициклическое соединение, являющееся производным бензодиазепина. Все эффекты, наблюдаемые при действии пирензепина, имеют периферическое происхождение, так как через гематоэнцефалический барьер он практически не проходит.
Механизм и локализация действия пирензепина недостаточно ясны. Рядом авторов показано, что он блокирует м1-холинорецепторы парасимпатических ганглиев желудка.
Эффект действия пирензепина проявляется в угнетении базальной и вызванной специфическими раздражителями секреции хлористоводородной кислоты и пепсиногена. Пирензепин вызывает также снижение освобождения гастрина в ответ на пищевое раздражение.
Имеются данные, что пирензепин в определенной степени повышает устойчивость клеток слизистой оболочки желудка к повреждению. Это так называемое гастропротективное действие, которое не связано со снижением секреции желудочного сока. Аналогичным образом действуют простагландины (например, простагландин Е2 при локальном или парентеральном введении). Однако в гастропротективном действии пирензепина простагландины не принимают участия.
В небольшой степени пирензепин снижает секрецию слюнных желез.
Из желудочно-кишечного тракта пирензепин всасывается неполно (примерно 1/2—1/3 дозы). Максимальная концентрация в плазме накапливается через 3—4 ч. Около 10% связывается с белками плазмы крови. Вещество в незначительной степени метаболизируется. Снижение содержания его в плазме на 50% происходит через 8—20 ч. Через гематоэнцефалический барьер и плаценту пирензепин не проходит. Всосавшаяся часть препарата выделяется почками, а также с желчью в неизмененном виде.
В качестве блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов в настоящее время используют ранитидин и циметидин, которые обладают выраженной активностью и достаточной безопасностью для пациентов.
В химическом отношении блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов можно рассматривать как производные гистамина. Имидазольная часть молекулы у них сохранена; основные модификации касаются структуры боковой цепи.
Средства, угнетающие секрецию хлористоводородной кислоты.
Г—гастриновые рецепторы; Н —гистаминовые Н -рецепторы; М—м-холинорецепторы; (—)—угнетающее
действие
Гистаминовые Н2-рецепторы связаны с аденилатциклазой. Это проявляется в том, что при возбуждении гистамином Н,-рецепторов происходит повышение содержания внутриклеточного цАМФ. В париетальных клегках слизистой оболочки желудка последнее сопровождается повышением их секреторной активности. Кроме того, повышение содержания цАМФ при стимуляции гистамином Н2-рецепторов установлено в тучных клетках, базофилах, Т-лимфоцитах, клетках миокарда, жировой ткани, в некоторых отделах ЦНС.
Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов являются конкурентными антагонистами гистамина . Наиболее выраженный эффект блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов связан с их влиянием на секрецию желез слизистой оболочки желудка. Действуют они на гистаминовые Н2-рецепторы париетальных клеток и значительно уменьшают секрецию хлористоводородной кислоты, которая повышается под влиянием гистамина, пентагастрина, пищи, инсулина, кофеина, а также при растяжении желудка. Снижается и базальная секреция хлористоводородной кислоты. В меньшей степени угнетается вызванная секреция пепсина и, возможно, внутреннего фактора Касла. Объем желудочного сока уменьшается.
В экспериментах на животных было показано, что блокаторы гистаминовых Н2-рецепгоров устраняют или уменьшают другие эффекты, связанные с возбуждением гистаминовых Н2-рецепторов (положительный хронотропный эффект, угнетение сократимости миометрия и пр.). Однако практическая значимость влияния блокаторов на гистаминовые Н2-реценторы разной локализации не выяснена.
Блокаторы гистаминовых Н,-рецепторов обладают низкой липофильностью и поэтому в ЦНС проникают плохо. Выделяются преимущественно в неизмененном виде, в основном почками. Остальная часть выводится кишечником, куда они попадают с желчью.
Применяют блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов при язве двенадцатиперстной кишки и желудка, при гипергастринемии, пептическом (рефлюкс) эзофагите, эрозивном гастрите, дуодените.
Из лекарственных препаратов этой группы наиболее ценным является ранитидин, который отличается высокой блокирующей активностью и избирательностью действия в отношении гистаминовых Н2-рецепторов в сочетании с низкой токсичностью.Ингибирующее действие метаболитов омепразола на протоновый насос (Н+,К+-АТФазу) париетальных клеток желудка. (—)—ингибирующее действие.
Ранитидин хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта (биодоступность—около 50%), выделяется почками (примерно 55%; 4—8% в виде метаболитов) и кишечником (45%). Хорошо проходит через плацентарный барьер; при назначении внутрь обнаруживается в небольших количествах в спинномозговой жидкости. Длительность действия—8—12 ч. Препарат эффективен при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и в меньшей степени—желудка.
Ранитидин хорошо переносится больными и серьезных побочных эффектов не вызывает. У части больных отмечаются головная боль, утомляемость, возможны кожные сыпи, понос или запор.
Циметидин (цинамет, тагамет, беломет) уступает ранитидину по активности (в 5—10 раз), избирательности и продолжительности действия. Обладает антиандрогенной активностью (блокирует рецепторы андрогенных гормонов), в связи с чем может вызывать у мужчин нарушение половой функции и гинекомастию (увеличение грудных желез). Оказывает угнетающее влияние на систему микросомальных энзимов печени (связывается с рецепторами цитохрома Р-450, который относится к оксидазам смешанных функций) и поэтому может потенцировать действие ряда лекарственных средств (сибазон, анаприлин, теофиллин и др.). При длительном применении циметидина следует контролировать состав периферической крови, так как он может вызывать лейкопению.
Большим достижением в деле создания веществ, снижающих кислотность желудочного сока, является синтез производного замещенного бензимидазола — омепразол
Это представитель принципиально нового типа противоязвенных препаратов, угнетающих функцию протонового насоса (Н +,К+-АТФазы) париетальных клеток желудка . Сам омепразол, являющийся слабым основанием, при нейтральной рН неэффективен. Однако в кислой среде канальцев париетальных клеток он превращается в активный метаболит сульфенамид, который необратимо ингибирует мембранную Н+,К+-АТФазу, соединяясь с ней за счет дисульфидного мостика. Этим объясняется высокая избирательность действия омепразола именно на париетальные клетки, где имеется необходимая среда для образования сульфенамида. Превращение омепразола в сульфенамид происходит быстро (через 2—4 мин). Кроме того, сульфенамид является катионом и не подвергается абсорбции.
Омепразол эффективно подавляет базальную и вызванную любым раздражителем секрецию хлористоводородной кислоты. Снижает общий объем желудочной секреции и угнетает выделение пепсина. Кроме того, у омепразола обнаружена гастропротективная активность, механизм которой неясен. Продукцию внутреннего фактора Касла не изменяет. На скорость перехода пищевой массы из желудка в двенадцатиперстную кишку не влияет.
Всасывается омепразол быстро. Биодоступность 50—55%. Действует продолжительно (назначают 1 раз в сутки). 95—96% препарата связывается с белками плазмы. Подвергается быстрой биотрансформации. Следует учитывать, что концентрации омепразола в плазме не коррелируют со степенью и продолжительностью подавления секреции хлористоводородной кислоты желудка.
Обладает высокой эффективностью при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, желудка, при язвенном пептическом эзофагите, при синдроме Золлингера—Эллисона. Назначают внутрь.
Препарат хорошо переносится. Возможны диарея, тошнота, кишечные колики, слабость, головная боль и другие побочные эффекты, однако они выражены в небольшой степени и наблюдаются лишь у части пациентов. Обычно отмечается компенсаторная гипергастринемия.
АНТАЦИДНЫЕ СРЕДСТВА
Нередко для снижения избыточной кислотности желудочного сока прибегают к антацидным средствам. Они представляют собой основания, которые вступают в химическую реакцию с хлористоводородной кислотой желудочного сока и нейтрализуют ее. К антацидным средствам относятся натрия гидрокарбонат, магния окись, магния трисиликат, алюминия гидроокись и кальция карбонат.
Приведенные препараты отличаются рядом свойств: скоростью развития действия, эффективностью, всасываемостью из кишечника и способностью оказывать резорбтивное действие, образованием в желудке СО2 .
К быстродействующим антацидным средствам относится натрия гидрокарбонат (NaHCO3). Однако он вызывает образование в желудке СО2.
NaHCO2 + НС1 =NaCl + СО2+Н2О.
Это приводит к растяжению желудка и, кроме того, может быть причиной вторичного повышения отделения хлористоводородной кислоты. Действует препарат кратковременно. Натрия гидрокарбонат хорошо растворим в воде, легко абсорбируется и может быть причиной системного алкалоза.
К препаратам магния относятся магния окись (MgO) и магния трисиликат [2MgO-3SiO2-(H2O)n]. Действие их развивается медленнее, чем натрия гидрокарбоната. Магния окись в 3—4 раза более активна по сравнению с натрия гидрокарбонатом. СО2 при применении препаратов магния не образуется.
MgO+2HCl=MgCl2+H2O.
Соединения магния растворимы плохо. Лишь очень небольшая часть их всасывается из кишечника. Системного действия они обычно не оказывают. Однако при патологии почек возможна гипермагниемия. При приеме в больших количествах соединения магния вызывают послабляющее действие. Магния трисиликат обладает также адсорбирующими свойствами.
Алюминия гидроокись—А1(ОН)з—является антацидным и адсорбирующим средством. При взаимодействии с хлористоводородной кислотой желудка СО2 не образуется.
А1(ОН)3 + ЗНС1 = А1С1, + ЗН2О.
Системного алкалоза при ее применении не возникает. Может вызывать запоры.
3По нейтрализующей активности рассмотренные антацидные средства можно расположить в следующий ряд: магния окись > алюминия гидроокись > кальция карбонат > магния трисиликат > натрия гидрокарбонат (активность определяется по способности нейтрализовать определенные количества хлористоводородной кислоты).
При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперацидных гастритах и других воспалительных процессах пищеварительного тракта применяют препарат альмагель, в состав которого входят гель алюминия гидроокиси, магния окись и D-сорбит. Алмагель-А, кроме указанных ингредиентов, содержит местный анестетик анестезин.
Сравнительная характеристика антацидных средств
Антацидной активностью обладает также кальция карбонат осажденный (СаСО3, мел осажденный). Взаимодействие его с хлористоводородной кислотой желудочного сока приводит к образованию углекислоты.
СаСОз + 2НС1=СаС12 + СО2 + Н2О.
Действие развивается быстро. Из пищеварительного тракта кальция карбонат всасывается незначительно и поэтому обычно системного действия не оказывает. Однако в больших дозах может вызывать гиперкальциемию и системный алкалоз. Кальция карбонат аналогично препаратам алюминия иногда является причиной запоров.
ГАСТРОПРОТЕКТОРЫ
Гастропротекторы включают группы средств, действующих непосредственно на слизистую оболочку желудка и снижающих или препятствующих повреждающему воздействию на нее химических или физических факторов (кислот, щелочей, ферментов и прочих). Используют гастропротекторы для сохранения структуры и основных функций слизистой оболочки и ее компонентов (особенно эндотелия сосудов, обеспечивающих микроциркуляцию в слизистой оболочке). В основном такие препараты предназначены для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Издавна для защиты слизистой оболочки желудка применяли вяжущие средства, слизи, адсорбирующие вещества. Однако за последние годы появились более совершенные лекарственные средства подобного типа, которые частично будут представлены в настоящем разделе.
Гастропротекторы могут быть представлены двумя основными группами:
1. Препараты, создающие механическкую защиту
слизистой оболочки (язвенной поверхности)
Сукралфат Висмута цитрат основной
2. Препараты, повышающие защитную функцию
слизистого барьера и устойчивость слизистой оболочки к действию повреждающих факторов
Карбеноксолон Мизопростол
Сукралфат (антепсин) представляет собой вязкий желто-белый гель, состоящий из сульфатированного сахарида сукрозы и полиалюминиевого оксида. При рН ниже 4, т. е. в кислой среде, происходит его полимеризация. Образуется клейкое вещество, которое особенно интенсивно покрывает язвенную поверхность. Сукралфат сохраняет вязкость и клейкость и в двенадцатиперстной кишке. С нормальной слизистой оболочкой препарат взаимодействует в значительно меньшей степени. Язвенную поверхность в желудке и двенадцатиперстной кишке гель прочно покрывает примерно на 6 ч. В гастропротективном действии сукралфата принимают также участие простагландины и SH-содержащие вещества .
Структура и механизм действия сукралфата
Принимают препарат перед едой и перед сном. Учитывая, что кислота является активатором полимеризации сукралфата, нельзя комбинировать последний с антацидными средствами и блокаторами гистаминовых Н2-рецепторов. Сукралфат не всасывается и системным действием не обладает. Из побочных эффектов возможны запоры, сухость в ротовой полости.
К этой же подгруппе относится висмута цитрат основной (де-нол, висмута субцитрат, трикалий дицитратовисмутат). Химически—это [Bi(OH)3(C6H5O7)2]n. Представляет собой коллоидную суспензию, которая под влиянием хлористоводородной кислоты желудка образует белый осадок, обладающий высоким сродством к гликопротеинам слизистой оболочки, особенно некротических тканей язвенной поверхности. В итоге язва покрывается защитным белым слоем полимергликопротеинового комплекса. Побочные эффекты препарат практически не вызывает.
К числу веществ, усиливающих барьерную функцию слизи, продуцируемой клетками слизистой оболочки желудка, относится карбеноксолон натрий (биогастрон). Является циклическим тритерпеном, получаемым из корней солодки (Glycyrrhiza). Под влиянием карбеноксолона секреция слизи усиливается и она становится более вязкой, образуя достаточно прочный защитный барьер. Кроме того, имеются данные, что карбеноксолон ингибирует ферменты, принимающие участие в инактивации простагландинов. В ряде работ показано также, что одновременно угнетается активация пепсиногена и переход его в пепсин.
Всасывается препарат из желудка. Около 90% связывается с белками плазмы. Подвергается кишечно-печеночной рециркуляции. Выделяется в основном кишечником (около 1 % — почками).
Дает более благоприятный эффект при язвенной болезни желудка, чем при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Побочные эффекты обусловлены тем, что карбеноксолон имеет стероидоподобную структуру и обладает отчетливой минералокортикоидной активностью. Последняя проявляется в задержке в организме воды, ионов натрия, возникают отеки, гипертензия, гипокалиемия. Спиронолактон устраняет эти эффекты, но нивелирует и терапевтический эффект. Диуретики из группы тиазидов препятствуют задержке в тканях воды, не влияя на гастропротективный эффект карбеноксолона.
Как известно, в слизистой оболочке желудка в основном синтезируются простагландины Е2 и 12, которые повышают устойчивость клеток слизистой оболочки желудка к повреждающим воздействиям. Кроме того, они угнетают секрецию хлористоводородной кислоты и повышают продукцию слизи. В принципе такие препараты можно использовать в качестве гастропротекторов. Однако у большого числа пациентов они вызывают диарею, что существенно ограничивает их применение. В настоящее время из группы простагландинов в качестве противоязвенного препарата применяют мизопростол (синтетическое производное ПГЕ,), эффективный при энтеральном введении.
К гастропротекторам может быть также отнесен соматостатин, используемый для остановки кровотечений из пептических язв.
Таким образом, действие гастропротекторов направлено на обеспечение более благоприятных условий для заживления язв желудка и двенадцатиперстной кишки за счет предохранения их от действия повреждающих воздействий. Вместе с тем имеются и специальные препараты, которые непосредственно стимулируют процесс регенерации язв желудка и двенадцатиперстной кишки. К ним относятся оксиферрискорбон натрия, солкосерил, метилурацил, витамин U, анаболические стероиды.
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА МОТОРИКУ ЖЕЛУДКА
Основными двигательными нервами желудка являются блуждающие нервы. Исходя из этого, средства, усиливающие моторику желудка, включают холиномиметические вещества (например, ацеклидин, прозерин), а угнетающие моторику—холиноблокаторы (атропиноподобные и ганглиоблокирующие вещества и средства, сочетающие оба типа действия, например бускопан и пробантин).
Холиномиметики назначают при гипотонии и атонии желудка, холиноблокаторы и спазмолитики миотропного действия—при повышенном тонусе и спазмах мышц желудка.
РВОТНЫЕ И ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА
РВОТНЫЕ СРЕДСТВА
Рвота—это сложнорефлекторный акт, в осуществлении которого принимают участие многие группы мышц (желудка, тонкого кишечника, диафрагмы, брюшной стенки и др.). Она возникает при активации центра рвоты самыми разнообразными стимулами. Это могут быть вызывающие отвращение зрительные, обонятельные или вкусовые ощущения. Раздражение вестибулярного аппарата и интероцепторов различной локализации также может быть причиной рвоты. Кроме того, установлено, что с центром рвоты связана специальная хеморецепторная зона, получившая название пусковой зоны (trigger zone).
Расположена она на дне IV желудочка. Стимуляция хеморецепторов пусковой зоны приводит к возбуждению центра рвоты. Установлено, что на нейронах пусковой зоны находятся дофаминовые D2-рецепторы.
Химические вещества, вызывающие рвоту, действуют на хеморецепторы пусковой зоны или возбуждают рвотный центр рефлекторно. К веществам, которые оказывают возбуждающее влияние на дофаминовые рецепторы пусковой зоны, относится апоморфина гидрохлорид. Центральное действие апоморфина доказывается тем, что рвота наступает тотчас после его нанесения на пусковую зону в незначительных количествах. Кроме того, показано, что рвотные движения возникают при парентеральном введении апоморфина даже при полном удалении желудочно-кишечного тракта.
Возбуждающее влияние на пусковую зону оказывают также препараты наперстянки, некоторые противобластомные средства (хлорэтиламины и др.), морфин.
К веществам, возбуждающим рвотный центр рефлекторно, относятся препараты термопсиса и ипекакуаны, однако для вызывания рвоты их не применяют. При энтеральном введении они стимулируют рецепторы желудка и в больших дозах рефлекторно вызывают рвоту. При всасывании действующих веществ этих препаратов (термопсина, эметина) они оказывают и непосредственное возбуждающее влияние на хеморецепторы пусковой зоны.
Только периферическим действием обладают меди сульфат и цинка сульфат, раздражающие слизистую оболочку желудка. Рвота при их энтеральном введении имеет рефлекторный характер и не устраняется при разрушении пусковой зоны.
Своеобразно действуют алкалоиды вератрума. Они вызывают рвоту вследствие стимулирующего влияния на узловатые ганглии (g. nodosum) афферентных волокон блуждающих нервов.
Рвотные средства имеют очень ограниченное применение. Иногда при острых отравлениях, если промывание желудка по каким-либо причинам трудноосуществимо, назначают апоморфин (вводят его под кожу). Кроме того, апоморфин находит применение при лечении алкоголизма для выработки отрицательного условного рефлекса на этиловый спирт.
Апоморфин противопоказан при ожогах желудка крепкими кислотами и щелочами, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при заболеваниях легких с возможным легочным кровотечением, при тяжелых формах заболевания сердца. При отравлении веществами, угнетающими рвотный центр (например, средствами для наркоза), апоморфин неэффективен.
Основная направленность действия ряда рвотных и противорвотных средств.
ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА
В зависимости от происхождения рвоты следует назначать те или иные противорвотные средства(механизм действия). Так, при морской и воздушной болезни рвота связана с чрезмерным возбуждением вестибулярного аппарата, откуда импульсы при участии мозжечка поступают к центру рвоты. Лицам с повышенной возбудимостью вестибулярного аппарата рекомендуется профилактический прием лекарственных средств, содержащих скополамин. Одним из наиболее распространенных средств против «укачивания» являются таблетки «Аэрон» (в состав таблеток «Аэрон» входят м-холиноблокаторы — скополамин и гиосциамин камфорнокислый.). Их назначают за 30—60 мин до начала пути (на самолете, пароходе). Длительность действия около 6 ч.
При морской болезни эффективны также противогистаминные средства — дипразин и димедрол, которые обладают седативным и холиноблокирующим свойствами. Не исключено, что в механизме противорвотного действия м-холиноблокаторов и противогистаминных средств важную роль играет их прямое влияние на центр рвоты.
Побочными эффектами этих двух групп веществ являются сонливость, сухость в полости рта, нарушения аккомодации.
При рвоте, вызванной веществами группы морфина, применяют димедрол. Антипсихотические средства в данном случае противопоказаны, так как они потенцируют угветающее влияние этих препаратов на ЦНС.
Активным противорвотным средством, угнетающим пусковую зону, является производное бензамида метоклопрамид (реглан, церукал).
Его центральные эффекты, включая противорвотный, связаны с тем, что он блокирует дофаминовые D2-рецепторы. Метоклопрамид значительно активнее аминазина и действует более избирательно. Это проявляется в том, что его противорвотный эффект не сопровождается общей заторможенностью. Метоклопрамид применяют также при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при метеоризме, дискинезии пищеварительного тракта. В этих случаях имеется в виду способность метоклопрамида усиливать моторику желудка и тонкого кишечника и ускорять опорожнение желудка. Тонус пищевода препарат снижает. Тонус нижнего сфинктера пищевода повышает. На толстый кишечник он не влияет.
По спектру противорвотного действия метоклопрамид аналогичен антипсихотическим средствам. Применяют метоклопрамид в основном при рвоте и тошноте, связанной с раздражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (при язвенной болезни, гастрите, колите, раке желудочно-кишечного тракта), при лучевой болезни, уремии и др. , а также при задержке эвакуации пищи из желудка и рефлюкс-эзофагите. При морской болезни он неэффективен.
Из побочных эффектов возможны сонливость, шум в ушах, сухость во рту. В больших дозах он вызывает явления паркинсонизма. Препарат вводят внутрь, внутривенно и внутримышечно. Из производных фенотиазина используют высокоактивный противорвотный препарат тиэтилперазин (торекан). Имеются данные, что, помимо блока дофаминовых рецепторов хеморецепторной зоны, тиэтилперазин оказывает угнетающее действие непосредственно на рвотный центр. Поэтому он является более универсальным противорвотным средством. Выраженный седативный эффект и экстрапирамидные расстройства не вызывает. Переносится хорошо. Иногда возникает сухость во рту, сонливость, тахикардия, гипотония, при длительном применении—паркинсонизм.
Выраженной противорвотной активностью обладают антипсихотические средства группы фенотиазина—этаперазин, трифтазин и др., —ибутирофенона—галоперидол, блокирующие дофаминовые рецепторы пусковой зоны рвотного центра. Они эффективны при рвоте, вызванной веществами, действие которых направлено на пусковую зону (препараты наперстянки, апоморфин и др.). Эти препараты устраняют также рвоту, возникающую в послеоперационном периоде, при лучевой болезни, при токсикозе беременности. При морской болезни они неэффективны.
ЖЕЛЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА
Желчь содержит желчные кислоты, которые эмульгируют в кишечнике жиры и способствуют их всасыванию, так же как и жирорастворимых витаминов. Недостаток желчи может быть связан с нарушением ее образования в клетках печени или с затруднением выхода в двенадцатиперстную кишку из желчных протоков. В связи с этим для медицинской практики представляют интерес два рода желчегонных средств.
I. Средства, стимулирующие образование желчи (холесекретики).
II. Средства, способствующие выведению желчи (холекинетики).
Средства, стимулирующие образование желчи, представлены разными группами препаратов. К ним относятся:
1. Желчные кислоты и их соли
Кислота дегидрохолевая (хологон, дегидрохолин)
2. Препараты желчи
Таблетки «Холензим»
3. Препараты растительного происхождения
Холосас
4.Синтетические препараты
Оксафенамид (осалмид)
Все приведенные желчегонные средства повышают продукцию желчи печеночными клетками. Особенно сильными стимуляторами секреции желчи считают желчные кислоты. У дегидрохолевой кислоты и холензима (содержит сухую желчь) с этим сочетаются также функции средств заместительной терапии.
Оксафенамид способствует не только образованию, но и отделению желчи (обладает спазмолитическим действием). При длительном применении вызывает послабляющий эффект.
В качестве желчегонных средств используют также циквалон, никодин, препараты цветков бессмертника песчаного, кукурузные рыльца и др.
К средствам, способствующим выделению желчи, относятся спазмолитические вещества, расслабляющие сфинктер Одди (сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы)—м-холиноблокаторы, спазмолитики миотропного действия. Активным желчегонным средством является гормон двенадцатиперстной кишки холецистокинин (панкреозимин). Является пептидом, состоящим из остатков 33 аминокислот. Его получают из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки свиней. Используют также синтетический концевой фрагмент холецистокинина (октапептид). Холецистокинин и синтетический октапептид вызывают сокращение желчного пузыря. Кроме того, они стимулируют секрецию поджелудочной железы и угнетают освобождение хлористоводородной кислоты желудка. Применяют их с диагностической целью для суждения о сократительных свойствах и содержимом желчного пузыря.
Магния сульфат, который вводят через зонд в двенадцатиперстную кишку, вызывает рефлекторное сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди.
Применяют желчегонные средства при хроническом гепатите, холангите, хроническом холецистите. Вводят их внутрь, кроме холецистокинина, который предназначен для внутривенных инъекций.
ТАБЛЕТКИ «АЛЛОХОЛ» (Таbulettae «Allocholum»).
Таблетки, покрытые оболочкой. Содержат : желчи сгущенной в пересчете на сухое вещество 0,08 г, экстракта чеснока густого в пересчете на сухое вещество 0,04 г, экстракта крапивы густого в пересчете на сухое вещество 0,005 г, угля активированного 0,025 г, вспомогательных веществ до общей массы 0,21 г (без оболочки).
Применяют при хронических гепатитах, холангитах, холециститах и привычном запоре обусловленном атонией кишечника.
Действие препарата обусловлено усилением секреторной функции печени, усилением секреторной и двигательной активности желудочно-кишечного тракта, уменьшением процессов гниения и брожения в кишечнике.
Принимают внутрь после еды. Взрослым назначают по 1—2 таблетки 3 — 4 раза в день. Курс лечения 3—4 нед.
Детям назначают в специальной лекарственной форме — таблетки «Аллохол», покрытые оболочкой, для детей (Tabulettae «Allocholum» obductae pro infantibus), содержащие указанные выше ингредиенты в половинном количестве; общая масса таблетки 0,105 г (без оболочки) и 0,21 г (с оболочкой).Дают детям в возрасте до 7 лет по 1 таблетке, старше 7 лет — по 2 таблетки 3 раза в день (после еды) в течение 3—4 нед.
Курсы лечения аллохолом можно повторять 2 — 3 раза с перерывами 3 мес.
При применении препарата у отдельных больных возможны аллергические реакции и понос; в этих случаях препарат отменяют.
Препарат противопоказан при острых гепатитах, острых и подострых дистрофиях печени, обтурационной желтухе.
Форма выпуска: а) таблетки, покрытые оболочкой (светло-желтого цвета), для взрослых во флаконах по 50 таблеток и в контурной ячейковой упаковке по 10 и 50 таблеток; б) таблетки, покрытые оболочкой (светло-желтого цвета), для детей в контурной ячейковой упаковке по 10 и 50 таблеток.
Хранение: в сухом, прохладном месте.
Rp.: Tab. «Allocholum» obductae N. 50
D.S. По 2 таблетки 3 раза в день (после еды)
Rp.: Tab. «Allocholum» obductae pro infantibus N. 5O
D.S. По 1 —2 таблетки З раза в день (после еды)
ХОЛОСАС (Cholosasum).
Сироп, приготовленный из сгущенного водного экстракта плодов шиповника и сахара. Сиропообразная жидкость темнокоричневого цвета, кисло-сладкого вкуса, своеобразного запахаПринимают внутрь при холецистите, гепатите.
Назначают детям по1/4-1/2 чайной ложки, взрослым — по 1 чайной ложке 2—3 раза в день.
Форма выпуска: флаконы по 300 г.
СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИЯХ
ЭКСКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Секрецию поджелудочной железы стимулируют гормоны кишечника секретин (пептид, состоящий из остатков 27 аминокислот) и в меньшей степени холецистокинин. Секретин (так же как холецистокинин) получают из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки свиней и синтетическим путем. Применяют с диагностической целью. Вводят внутривенно.
При недостаточности функции поджелудочной железы для заместительной терапии можно воспользоваться панкреатином (представляет собой порошок из высушенных поджелудочных желез убойного скота). Является ферментным препаратом, содержащим преимущественно трипсин и амилазу. Применяют панкреатин при хронических панкреатитах, энтероколитах. Назначают его перед едой внутрь (препарат целесообразно запивать щелочной водой — боржом и т. д.) .
При недостаточности пищеварительной функции желудка и кишечника применяют также комплексные препараты: панзинорм (содержит экстракт слизистой оболочки желудка, экстракт желчи, панкреатин, аминокислоты), фестал (содержит липазу, амилазу, протеазу. компоненты желчи), дигестал (содержит панкреатин, экстракт желчи, гемицеллюлозу) и др.
ПАНКРЕАТИН (Pancreaiinum).
Ферментный препарат из поджелудочных желез убойного скота. Аморфный мелкий порошок желтоватого цвета с характерным запахом. Мало растворим в воде.
Содержит главным образом трипсин и амилазу. Стандартизуется биологическим путем; в 1 г — 25 ЕД. Трипсин в тонкой кишке расщепляет белки, а амилаза гидролизует крахмал.
Применяют при ахилии, хронических панкреатитах с недостаточной функцией поджелудочной железы, при расстройствах пищеварения, связанных с заболеваниями печени и поджелудочной железы, анацидном и гипацидном гастрите при хронических энтероколитах.
Назначают 3—6 раз в день перед приемом пиши; запивают боржомом или водой с натрия гидрокарбонатом. Взрослым назначают по 0,5—1 г на прием Детям в возрасте до 1 года — по 0,1-0,15 г, 2 лет-0,2 г, 3-4 лет-0,25 г 5-6 лет-0,3 г, 7-9 лет – 0,4 г, 10-14 лет — 0,5 г иа прием.
Форма выпуска: порошок и таблетки по 0,5 г. Хранение: в стеклянных банках нли хорошо закрытых коробках в сухом, прохладном месте.
ПАНЗИНОРМ (форте) (Panzynorm)
Комплексный ферментный препарат, содержащий экстракт слизистой оболочки желудка, экстракт желчи, панкреатин, аминокислоты.
Выпускается в виде двухслойных таблеток (драже). Наружный слой, растворяющийся в желудке, содержит экстракт слизистой оболочки желудка и аминокислоты, а кислотоустойчивое ядро, распадающееся в кишечнике, содержит панкреатин и экстракт желчи крупного рогатого скота. Ферментная активность одной таблетки соответствует- 6000 ME липазы, 450 ME трипсина, 1500 ME химотрипсина и 7500 ME амилазы, что обеспечивает хорошую перевариваемость жиров, белков и углеводов. Экстракт желчи действует желчегонно, ускоряет переваривание жиров, возбуждает выделение панкреатической липазы. Аминокислоты стимулируют выделение желудочного сока и ферментов кишечника и поджелудочной железы. Применяют паизинорм при недостаточной секреторной и переваривающей способности желудка и кишечника (при хронических гастритах, энтероколитах и др.), при недостаточной функции поджелудочной железы (при хронических панкреатитах), при гепатитах, холециститах, после операций на желудке, кишечиике, поджелудочной железе и печени, при расстройствах пищеварения, связанных с нарушениями диеты, и т. п.
Принимают по 1 драже во время еды 3 раза в день (с небольшим количеством жидкости). При недостаточной эффективности назначают по 2 драже 3 раза в день.
Форма выпуска: таблетки, покрытые оболочкой (зеленого цвета), в упаковке по 30 таблеток.
Хранение: в сухом, защищенном от света месте.
При некоторых состояниях используют средства, угнетающие секрецию поджелудочной железы, например при остром панкреатите.
В обычных условиях в поджелудочной железе образуется неактивный трипсиноген, который только после попадания в двенадцатиперстную кишку активируется энтерокиназой и превращается в трипсин. При остром панкреатите переход трипсиногена в трипсин происходит в самой железе (под влиянием цитокиназы и других факторов). Образование трипсина переводит в активную форму и другие протеолитические ферменты поджелудочной железы. Активация протеолитических ферментов вызывает некроз поврежденной ткани поджелудочной железы. Происходит ее «самопереваривание». Кроме того, наблюдаются сосудистые нарушения, связанные с образованием брадикинина, который вызывает выраженную гипотензию.
Основные принципы лечения острого панкреатита заключаются в уменьшении секреции поджелудочной железы и инактивации протеолитических ферментов—трипсина и калликреина. Так как секреция поджелудочной железы стимулируется блуждающим нервом, она может быть подавлена с помощью м-холиноблокаторов (атропином и подобными ему средствами). Если этого недостаточно, то используют ингибиторы протеолитических ферментов. Наиболее широко используют препарат контрикал, получаемый из ткани легких убойного скота. Дозируют контрикал в единицах действия (ЕД), вводят внутривенно. Принцип его действия схематически представлен на рис.
Основная направленность действия контрикала при остром панкреатите.
Аналогичными свойствами обладает инипрол (получают из поджелудочной железы) и трасилол (получают из околоушной железы).
Лечение острого панкреатита включает также применение антибиотиков, антацидных средств, плазмозаменителей, электролитов и другие лечебные мероприятия.
ГЕПАТОПРОТЕКТОРЫ
Функциональное состояние печени в патологии меняется неспецифично и сопровождается развитием таких клинико-лабораторных синдромов, как холестаз, цитолиз и воспаление.
Сложность патогенеза, разный уровень и разновременность включения отдельных патологических факторов при развитии того или иного клинико-лабораторного синдрома заболевания затрудняют диагностику основного звена патогенеза и адекватную фармакологическую коррекцию. Щадящий режим, сбалансированное питание не всегда приводят к восстановлению нарушенного функционального состояния печени. Сделаны попытки использовать лекарственные средства с узко направленным действием на печеночные клетки.
Липоевая кислота (липамид) является коферментом, участвующим в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и α-кетакислот, играет важную роль в биоэнергетике клеток печени, участвует в регулировании углеводного, белкового, липидного обменов, оказывает липотропный эффект. Назначается по 2 мл 0,5% раствора натриевой соли 2 раза в сутки внутримышечно в течение 8 -10 дней и в последующем внутрь по 200 мг в сутки. Курс лечения 3 -4 нед. Показания: жировой гепатоз, алкогольные поражения печени.
Витамин E (α -токоферол) обладает антиоксидантным свойством, уменьшает перекисное окисление липидов, предупреждая повреждение мембран гепатоцитов. Усиливает метаболизм холестерина и липопротеидов. Применяют по 100 мг (2 мл 5% масляного раствора) в сутки внутримышечно, курс лечения 10 инъекций. Показания: хронические гепатиты и циррозы с синдромом холестаза, жировой гепатоз любого генеза.
Витамины группы B (B2, B6, B12), кокарбоксилаза, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота участвуют в обменных процессах в качестве катализаторов различных ферментных систем.
Тиоктан – одна таблетка содержит тиоктамида 2,5 мг, никотинамида — 30 мг, тиаминмононитрата — 5 мг, витамина B2 — 2 мг, витамина B6 — 2,5 мг, витамина B12 — 12,5 мкг, витамина C — 60 мг, витамина E — 2,5 мг. Регулирует липидный обмен, оказывает липотропный эффект и детоксицирующее действие, улучшает функцию печени. Основным принципом витаминотерапии является ее комплексность, так как дефицит или избыток одного из витаминов ведет к нарушению ферментных систем и тканевого метаболизма.
Эссенциале содержит эссенциальные фосфолипиды и группу витаминов. Препарат стабилизирует клеточные мембраны, способствует улучшению метаболизма гепатоцитов и их регенерации.Одна капсула эссенциале форте содержит: эссенциальные фосфолипиды 300 мг, тиамина моно-нитрат – 6 мг, рибофлавин – 6 мг, никотинамид – 30 мг, α -токоферолацетат – 6 мг, цианкобаламин – 6 мкг, пиридоксин хлорид – 6 мг.
Одна ампула эссенциале (5 мл) содержит: эссенциальные фосфолипиды 250 мг, пиридоксина гидрохлорид 2,5 мг, цианкобаламин 10 мкг, натрия-D-пантотенат 1,5 мг, никотинамид 26 мг. В ампулированном виде применяют при острой и подострой желтой дистрофии печени.
Показания: жировая дегенерация печени различной этиологии, в первую очередь алкогольная, цирроз печени, радиационный синдром, токсемия во время беременности, отравления, профилактика преждевременного старения. Противопоказания неизвестны.
Побочные явления: у некоторых больных могут появиться быстро проходящие диспептические расстройства.
В начале лечения рекомендуется комбинировать парентеральное введение с приемом внутрь. В зависимости от степени улучшения состояния можно перейти к приему только капсул. Эссенциале применяют по 2-4 ампулы медленно внутривенно в течение суток (5-10 мл в течение 6-8 минут). В течение суток назначают по 2-3 вливания.
Эссенциале форте назначают по 3 капсулы 2-3 раза в день во время еды, проглатывают не разжевывая с небольшим количеством жидкости, курс лечения 3 месяца, при необходимости можно повторить.
Силибинин (легалон) является полусинтетическим производным флавоноидов растительного происхождения. Силибинин в случаях воздействия гепатотоксического агента защищает мембраны печеночных клеток и препятствует их деструкции, что подтверждено электронномикроскопическими исследованиями. Силибинин улучшает клеточный обмен, вследствие которого увеличивается митотическая активность клеток, стимулирует образование рибосомной РНК — основного источника биосинтеза белка, необходимого для репаративных реакций в печени. Указывается на влияние Силибинина на нарушение обмена жиров, конечным результатом которого является уменьшение ожирения печени и восстановление липидов в крови. Имеются сведения относительно того, что Силибинин индуцирует многие обменные восстановительные процессы в клетке, являясь сильным антиоксидантом, увеличивает митотическую активность в печеночных клетках после резекции печени.
Легалон быстро всасывается, максимальная концентрация в крови наступает через 0,5-1 ч после приема препарата; 80% введенного препарата выделяется с желчью, элиминация с желчью происходит в основном неизмененного препарата. В небольшом количестве (5%) легалон выделяется с мочой.
Препарат оказывает как терапевтическое, так и профилактическое гепатозащитное действие. Показания: острый гепатит, токсические и метаболические поражения печени, защита клеток печени при введении обременяющих печень веществ.
В драже содержится 35 мг препарата, в жидкой лекарственной форме – 450 мл препарата во флаконе.
При тяжелых формах применяют по 4 драже после еды 3 раза в день, для поддерживающего лечения и при среднетяжелых и легких формах дозы могут быть меньше. Жидкая форма препарата (для детей и пожилых пациентов) рекомендуется следующим образом: при тяжелых формах 4 раза в день по 1 мерной ложке (400 мг Силибинина) после еды. Для поддерживающего лечения и при среднетяжелых случаях 3 раза в день по 1 мерной ложке (300 мг Силибинина); в более легких случаях 3 раза в день по 1/2 м.л. (150 мг Силибинина). Для детей в тяжелых случаях 3 раза в день по 1 мерной ложке, в острых случаях — 1/2 л 3 раза.
Хофитол. Одна ампула содержит 0,1 г очищенного экстракта листьев артишока в изотоническом растворе. Влияет на функциональную активность печеночных клеток, стимулирует выработку ферментов; этим объясняется влияние препарата на липидный, жировой обмен, повышение антитоксической функции печени.
Применяют при токсических гепатитах, циррозе печени. Побочные явления не отмечены, не токсичен.
Назначают внутривенно (медленно) или глубоко внутримышечно по 1-2 амп в день в течение 8-15 дней, в острых случаях в виде перфузии по 2-5 амп. Детям – 1/4-1/2-1 амп в зависимости от возраста.
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА МОТОРИКУ КИШЕЧНИКА
При спастических состояниях кишечника для понижения его тонуса и двигательной активности применяют холиноблокирующие вещества—м-холиноблокаторы (группа атропина) и ганглиоблокаторы (пирилен, бензогексоний), а также спазмолитики миотропного действия (например, папаверина гидрохлорид).
Угнетение моторики кишечника наблюдается также при введении адреномиметиков.
Стимулирующее влияние на кишеиник оказывают средства, действующие на эфферентную и афферентную иннервацию, а также непосредственно на гладкие мышцы.
Как известно, моторика кишечника усиливается при повышении тонуса холинергических нервов. В связи с этим при гипотонии или атонии кишечника рекомендуют препараты с холиномиметической активностью (ацеклидин, прозерин). Кроме того, эффективен вазопрессин, обладающий стимулирующим миотропным действием.
К веществам, усиливающим сократительную активность кишечника, относятся также слабительные средства.
СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Классификация слабительных средств может быть представлена следующим образом.
Неорганические вещества
Солевые слабительные Магния сульфат Натрия сульфат
II. Органические средства
1. Растительного происхождения
а) Растительные масла
Масло касторовое
б) Препараты, содержащие антрагликозиды
Экстракт крушины жидкий (сухой)
Таблетки ревеня Настой листьев сенны
2. Синтетические средства Фенолфталеин Изафенин
Солевые слабительные—магния сульфат и натрия сульфат—в желудочно-кишечном тракте диссоциируют с образованием ионов, которые плохо всасываются (Mg2+, SC+4). Происходит повышение осмотического давления в просвете кишечника, что препятствует абсорбции жидкой части химуса и пищеварительных соков. Объем содержимого кишечника увеличивается, что приводит к возбуждению механорецепторов. При этом перистальтика кишечника усиливается. Действуют солевые слабительные на протяжении всего кишечника.
Применяют солевые слабительные при остро наступающих запорах, а также при отравлениях химическими веществами (солевые слабительные задерживают их всасывание). Послабляющее действие наступает через 4—6 ч. Для ускорения эффекта солевые слабительные запивают 1 —2 стаканами воды.
На протяжении всего кишечника действует и масло касторовое, получаемое из семян растения клещевина (Ricinus communis). В двенадцатиперстной кишке под влиянием липазы из масла касторового образуется рициноловая кислота. Последняя раздражает рецепторы кишечника и, по-видимому, нарушает транспорт ионов, задерживает всасывание воды. Это ведет к повышению моторики кишечника и ускоряет его опорожнение. Эффект проявляется через 2—6 ч. Применяют масло касторовое при остро возникающих запорах. Противопоказано его использование при отравлении жирорастворимыми соединениями.
Большое практическое значение имеют слабительные, действующие преимущественно на толстый кишечник (препараты, содержащие антрагликозиды, фенолфталеин, изафенин). Основное показание к применению таких препаратов—хронические запоры. Нередко их назначают длительное время, иногда многие годы. Поэтому использовать для этих целей слабительные, действующие на протяжении всего кишечника, нельзя, так как они нарушают пищеварение и всасывание питательных веществ.
Механизм действия антрагликозидов
Из препаратов растительного происхождения, содержащих антрагликозиды (состоят из сахаров и производных антрацена, например эмодина, хризофановой кислоты), применяют препараты коры крушины (из коры крушины ольховидной), корня ревеня (из корня и корневища ревеня тангутского—Rheum palmatum), листьев сенны (folium Sennae), полученных из растений Cassia acutifolia Del. и Cassia angustifolia Vahl.
Действующие начала этих препаратов частично всасываются в тонком кишечнике и выделяются в толстом, а частично освобождаются непосредственно в толстом кишечнике под влиянием бактериальной флоры. Стимулируя рецепторные образования толстого кишечника, производные антрацена усиливают его перистальтику. Послабляющее действие наступает через 8—12 ч. Обычно такие препараты дают перед сном; эффект наступает на следующий день.
При хронических запорах применяют также синтетические средства—фенолфталеин в виде таблеток (пурген) и изафенин (эулаксин, фенизан).
Фенолфталеин всасывается в тонком кишечнике и затем выделяется в толстом кишечнике, где оказывает раздражающее действие на рецепторные образования. Послабляющий эффект развивается через 6—8 ч. Фенолфталеин хорошо переносится. Однако при длительном применении препарата следует учитывать, что он кумулирует и может неблагоприятно влиять на почки. Возможны аллергические реакции. В щелочной среде фенолфталеин окрашивает мочу и экскременты в красный цвет.
Слабительный эффект изафенина связан с освобождением в кишечнике диоксифенилизатина. Изафенин аналогичен по характеру действия фенолфталеину, но еще менее токсичен.
При длительном применении слабительных средств к ним может развиваться привыкание. В этом случае приходится чередовать различные препараты.
Послабляющим влиянием обладают также химически инертные жидкие масла, например масло вазелиновое (относится к так называемым мягчительным средствам). С этой же целью используют свечи глицериновые.
МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА (ДИУРЕТИКИ)
Мочегонные средства предназначены в основном для выведения из организма избыточных количеств воды и устранения отеков различного происхождения. Их применяют также для снижения артериального давления. Кроме того, отдельные препараты используют при лечении отравлений химическими веществами для ускорения их элиминации из организма.
Повышение мочегонными средствами диуреза связано с их воздействием на мочеобразование. Как известно, последнее включает три процесса: фильтрацию, реабсорбцию и секрецию.
Начинается мочеобразование с фильтрации плазмы крови через мембраны капилляров сосудистого клубочка и его капсулы. Через поры этих мембран проходит почти вся плазма, за исключением белков с большой относительной молекулярной массой и веществ, с ними связанных, а также липидов. В сутки у взрослого человека фильтруется порядка 170 л воды, из которых выделяется с мочой только 1,5 л. Клубочковая фильтрация зависит от гидростатического давления крови в капиллярах почки, онкотического давления недиффундированной части плазмы и от количества функционирующих клубочков. Процессы реабсорбции и секреции происходят на протяжении нефрона: в проксимальных канальцах, петле нефрона (петля Генле), дистальных канальцах и собирательных трубках.
В проксимальных канальцах осуществляется активная реабсорбция ионов натрия. Одновременно пассивно реабсорбируются ионы хлора и вода. При участии фермента карбоангидразы происходит реабсорбция гидрокарбоната. Практически полностью реабсорбируются ионы калия. В целом в проксимальных канальцах подвергается реабсорбции около 70— 80% фильтрата. В результате всех этих процессов внутриканальцевая жидкость остается изоосмотичной (по сравнению с плазмой и интерстициальной жидкостью).
В нисходящей части петли нефрона реабсорбция натрия практически не происходит, но вода свободно диффундирует из канальцев. Внутриканальцевая жидкость становится гиперосмотичной и в таком виде попадает в тонкую часть восходящей петли нефрона.
В толстом участке восходящей части петли нефрона происходит активная реабсорбция ионов хлора и ионов натрия. Для воды этот участок нефрона малопроницаем. Поэтому внутриканальцевая жидкость становится сначала изоосмотичной, а затем по мере продвижения по восходящей петле нефрона—все более гипотоничной. Вместе с тем интерстициальная жидкость в мозговом слое становится гипертоничной. Последнее имеет важное значение для реабсорбции воды из нисходящей части петли нефрона и из собирательной трубки.
В дистальных канальцахвих начальной части происходит реабсорбция ионов натрия (и хлора) без реабсорбции воды. Это еще больше увеличивает гипотоничность жидкости. Однако в конечной части канальцев реабсорбируется и вода (очевидно, регулируется вазопрессином). В последней трети дистальных канальцев жидкость становится изотоничной (до собирательных трубок). Характерна для дистальных канальцев пассивная секреция ионов калия, а также ионов водорода. Секретируемые ионы калия являются источником тех ионов калия, которые обнаруживаются в моче.
Завершается мочеобразование в собирательных трубках. Здесь (и в дистальных канальцах) происходит зависимая от минералокортикоида альдостерона реабсорбция ионов натрия и секреция ионов калия. Кроме того, активная реабсорбция ионов натрия осуществляется и независимо от альдостерона. Важным этапом является пассивная реабсорбция воды, регулируемая гормоном задней доли гипофиза—вазопрессином (антидиуретический гормон). Наряду с этим происходит секреция ионов калия и водорода. Обычно по мере реабсорбции достаточных количеств воды в собирательных трубках моча постепенно становится гипертоничной. Однако осмотические свойства окончательной мочи в зависимости от состояния организма и выделительной системы могут варьировать в широких пределах (от гипер- до гипоосмотичности).
Процесс мочеобразования находится под контролем нейрогуморальных факторов. Большую роль играют гормональные влияния. Как уже отмечалось, антидиуретический гормон задней доли гипофиза (вазопрессин) регулирует реабсорбцию воды. Гормоны коры надпочечника, особенно минералокортикоиды (например, альдостерон), влияют на выведение электролитов. Кроме того, из кардиоцитов предсердий выделен так называемый предсердный натрийуретический фактор, вызывающий выраженный натрийурез и соответственно повышающий диурез. Установлена структура этого фактора (является пептидом) и получены его синтетические аналоги (названы атриопептином, аурикулином, кардионатрином). По диуретической активности этот пептид примерно в 20 раз превосходит фуросемид; действует кратковременно (10—20 мин).
Исходя из принципов функционирования всей системы, участвующей в образовании мочи, могут быть выделены две основные группы мочегонных средств: 1) влияющие непосредственно на мочеобразовательную функцию почки, 2) влияющие на гормональную регуляцию мочеобразования.
В случае воздействия веществ на почку выраженное повышение диуреза достигается только при уменьшении процесса реабсорбции (ионов натрия и изоосмотических количеств воды). Действительно, если увеличивать процесс фильтрации, диурез повысится незначительно, так как 99% первичной мочи подвергается обратному всасыванию. Вместе с тем при небольшом угнетении реабсорбции диурез значительно возрастает .
Значение изменения фильтрации и реабсорбции для повышения диуреза. Схема иллюстрирует основную роль уменьшения реабсорбции для увеличения диуреза. Показано изменение диуреза при одинаковом (на 10%) увеличении фильтрации и уменьшении реабсорбции.
Уменьшить реабсорбцию можно либо путем угнетения функции эпителия канальцев (так действует большинство эффективных мочегонных средств), либо путем повышения осмотического давления в просвете канальцев.
Для создания новых мочегонных средств, влияющих на гуморальную регуляцию мочеобразования, оказалась плодотворной идея получения антагонистов ряда гормонов, участвующих в регуляции этого процесса. Один из таких препаратов—спиронолактон, являющийся антагонистом альдостерона, широко применяется в медицинской практике. Положительно решена и вторая возможность—получение антагонистов вазопрессина. Однако активных и малотоксичных препаратов подобного типа действия, пригодных для медицинской практики, до сих пор нет.
Мочегонные средства могут быть представлены следующими группами.
