Занятие №2.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия полости черепа. Топографическая анатомия лица. Операции при гнойных процессах лица.
В 1962 году перуанский хирург Франциско Грана сделал больному операцию – трепанацию черепа. У пациента с травмой головы возникла внутричерепная гематома: кровь из поврежденного сосуда накопилась под твердой мозговой оболочкой, свертывалась и этот сгусток сдавливал мозг, что в результате привело к нарушению жизненно важных функций организма. В таких случаях делают трепанацию черепа, высверливают специальными инструментами отверстия в костях над гематомой, кость между отверстиями рассекают и осторожно раскрывают черепную коробку; сгусток крови удаляют, останавливают кровотечение из поврежденного сосуда, костный кусок вкладывают на место, а рану зашивают.
Хирург все так и сделал. Стоит заметить, что это достаточно обычная операция и ее может выполнить не какая-то особенная знаменитость из хирургии, а любой нейрохирург при наличии определенного опыта. И об этом случае не стоило бы рассказывать, если бы не одно обстоятельство. Дело в том, что доктор Грана выполнил трепанацию черепа хирургическими инструментами, которые были найдены при раскопках древней столицы инков, – народа, который жил на территории Перу много веков потому. Конечно, операция была сделана в современной клинике по всем правилам науки, под наркозом с сохранением всех правил асептики и антисептики.
Бронзовые ножи и долота были старательно очищены, заточены, простерилизованы в автоклаве. Но факт остается фактом, это были те же ножи и долота, которыми когда-то орудовали древние перуанские хирурги. Выходит, что и они умели делать подобные операции. В подтверждение этого предположения служат археологические находки человеческих черепов, которые пролежали в земле 600-700 лет со следами хирургического вмешательства (трепанационными отверстиями).
Но и эта медицина выглядит совсем молодой, если сравнить ее с достижениями врачей древней Индии. Известно, что индейцы умели выполнить трепанацию черепа уже 2600 лет тому назад. Конечно, все эти факты чрезвычайно поражают. Но возникает удивление – неужели и в самом деле древние врачи были такими способными, так глубоко осведомленные с болезнями мозга, что охотно применяли сложное и достаточно рискованное вмешательство – трепанацию черепа? Неужели они осознавали истину того, что делали? При всем нашем уважении к древней медицине должны поставить это под сомнение. И вот почему, вспомним, что с незапамятных времен у всех народов медицина находилась в руках знахарей и шаманов. Лечение было тесно связано с колдовством. Можем допустить, что древние врачи иногда находили удачные средства лечения, поскольку это были люди с большим практическим опытом, но о причинах болезни часто имели фантастические представления. И если бы люди не искали первопричин заболеваний, врачебное дело никогда не стало бы наукой, а осталась бы ремеслом, набором лечебных приемов. Вот почему мы с большим почетом и благодарностью вспоминаем имя человека, который первой поставила на место веры в колдовство ум и научное исследование. Имя этого человека – Гиппократ.
Стоит заметить, что нейрохирургия относится к наиболее затруднительным разделам медицины. Выделение ее в отдельную специальность обусловлено, не только сложностью анатомических отношений, но и особенностями хода патологических процессов в мозге, а также особенностью технических приемов оперативных вмешательств.
В развитии нейрохирургии как науки выделяют три периода:
И – доантисептический (до 1867 года, когда Д. Листером была введена антисептика);
ИИ – период с начала введения асептики и антисептики к началу ХХ века;
ИИИ – современный период нейрохирургии.
В доантисептический период операции на мозговом отделе черепа были случайными. Подавляющее большинство их сводилась к удалению посторонних тел и обломков костей при переломах черепа. Даже в ХИХ веке нейрохирургические операции были одиночными, а результаты их часто были неутешительными. Да, во время первой Голштинской войны (1849-1851 гг.) были выполнены две трепанации и одна резекция костей черепа, после которых в живых остался один раненый. Во время крымской кампании (1854-1855 гг.) французскими и английскими хирургами было выполнено 26 трепанаций. Хорошие результаты были только у семи оперируемых. В российской армии из 10 выполненных трепанаций три закончились удачно. По данным М. И. Пирогова, основными причинами, которые сводили на нет все усилия хирургов и их технические тонкости, были: нагноение раны и менингиты.
“Предохранительная трепанация, – указывал он, – имеет по цель предупредить накопление гноя под сжимающим телом. Признаюсь, я не видел от нее хороших результатов, как и от предохранительного исключения пуль и осколков из ран черепа. Но причиной неудач, очевидно, была не сама операция, а совмещен с повреждением черепа забой мозга, который, после размягчения, убивал больного”.
Второй причиной, которая способствовала осложнением в послеоперационном периоде, была инфекция. М. И. Пирогов писал, что “… после хирургического вмешательства первые дни были наполнены надеждами на хороший результат, но последующие менингиты сводили на нет все усилия хирургов и их техническое совершенство”.
Потому поняло, каким большим прогрессом стало введение в хирургию асептики и антисептики. С введением асептики и антисептики нейрохирургия начала развиваться более интенсивно. В
Но перед тем, как перейти к основным принципам наиболее типичных оперативных вмешательств, необходимо остановиться на топографо-анатомических особенностях свода и мозгового отдела черепа.
Граница головы, который отмежевывает ее от шеи, проходит по условной линии, от подбородочной бугристости вдоль нижнего края основания нижней челюсти (basis os mandibule) к внешнему слуховому проходу, дальше она очерчивает сосцевидный отросток и по верхней затылочной линии (linea nuche superior) достигает внешней затылочной бугристости (protuberantia occipitalis externa) или иниона – наивысшей точки, которая выступает над ней (рис. 1.1).
Рис. 1.1. Области головы и их границы.
Именно в этой точке происходит соединение такой же линии противоположной стороны. Длина головы (переднезадний размер) – расстояние, которое пролегает от надпереносицы (glabella) к иниона, достигает 17-
За соотношением поперечного и продольного размеров головы выделяют долихоцефальную (длинноголовую) – при преимуществе переднезаднего размера, брахицефальную (широкоголовую) – при выраженном поперечном размере и мезоцефальную (середньоголовую) форму черепа. С учетом высоты черепа выделяют высокие – гипсицефальные (башенные), низкие – платицефальные и средние – ортоцефальные формы черепа. Череп асимметричен. По большей части правая половина его развитая сильнее.
В строении и размерах головы четко можно проследить вековые отличия. Соотношения размеров головы к туловищу в новорожденных в два разы превышают аналогичные показатели взрослого человека. К тому же череп новорожденного имеет несколько анатомических особенностей, которые являются клинически важными. Большинство костей осифицированы уже при рождении. Но через незавершенность процесса осификации кости черепа в новорожденных соединенные между собой фиброзной тканью или хрящами, что делает их подвижными и податливыми. В наиболее широких местах фиброзные мембраны имеют название темечек. Для клиницистов важными являются переднее и заднее темечка, поскольку их легко можно осмотреть и исследовать. Переднее темечко, которое ограничено двумя половинами лобной кости спереди и двумя теменными костями сзади, зарастает через 18 месяцев после рождения и становится невозможным для пальпаторного исследования. Заднее, что лежит между двумя теменными и затылочной костью, завершает процесс осификации к конецу первого года от роду. Врач, пальпируя темечко у ребенка, может определить рост окружающих костей черепа, установить степень дегидратации организма (при этом будет иметь место западание темечка), повышение внутричерепного давления. Через переднее темечко можно выполнить пункцию сагитального синуса, бокового желудочка мозга. Особенностью строения черепа новорожденных является и то, что в них отсутствуют сосцевидные отростки. Их развитие начинается со времени, когда ребенок начинает двигать головой, то есть в результате действия натяжения грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Область головы условно разделяют на два больших отдела – мозговой и лицевой. Граница между ними пролегает по надглазничному краю лобной кости (margo supraorbitalis), верхнему краю скуловой кости (os zygmaticus), скуловой дуге к внешнему слуховому отверстию. Все, что лежит ниже и спереди от этой линии, относится к лицевому отделу; та часть головы, который лежит выше границы, относится к мозговому отделу.
В мозговом отделе выделяют основание (basis cranii) и свод (calvaria). Именно на внешней поверхности свода выделяют такие топографо-анатомические области: непарную – лобно-теменно-затылочную (regio frontoparietooccipitalis), парные – височные (regio temporalis) и сосцевидные (regio procesus mastoidea).
Область сосцевидного отростка отнесена к своду черепа из практических соображений, невзирая на то, что топически она принадлежит к основанию. За характером строения и расположением слоев она почти не отличается от остальных областей свода.
Топография лобно-теменно-затылочной области
Границы области отвечают границам лобных, теменных и затылочных костей. Спереди она ограничена надглазничным краем лобной кости и надпереносицей, сбоку – верхней височной линией. Сзади – верхней затылочной линией.
Послойное строение таково: прежде всего это кожа (рис. 1.2.). Она достаточно плотная, покрыта волосами и содержит в себе значительное количество потовых и сальных желез. При закупорке выводных протоков сальных желез могут образовываться ретенционные кости – атеромы. Воспаление волосяных фолликулов может привести к образованию карбункулов и фурункулов, что временами требует хирургических вмешательств.
Рис. 1.2. Слои свода черепа на фронтальном срезе через лобно-теменно-затылочную
область (схема за С.М. Делициним с изменениями)
Глубже расположена подкожная жировая клетчатка, через которую от кожи к апоневрозу идут вертикальные фиброзные перепонки. Как результат вся подкожная жировая клетчатка разделена на отдельные ячейки. При горизонтальном рассечении она напоминает сотовое строение. Воспалительные процессы или накопления крови при повреждении сосудов в подкожной клетчатке за своим характером будут ограниченными. Фиброзные перепонки не дают возможности им распространяться.
К подкожной жировой клетчатке прилегает сухожильный шлем, который соединяет лобовую мышцу с затылочной, а глубже под ним лежит второй слой клетчатки, которая в отличие от надапоневротической достаточно рыхлая. В результате крепкого соединения кожи с сухожилковим шлемом и, напротив, слабого – с расположенной под ним жировой клетчаткой на своде могут иметь место скальпированые раны. Кожа и сухожильный шлем вместе с клетчаткой и сосудами, которые здесь проходят, образуют единое целое. При наличии кровоизлияния в подапоневротическую клетчатку или гнойного процесса они могут распространяться на всю поверхность свода. У детей и особенно новорожденных апоневроз выражен слабо.
Дальше идет надкостница, которая сросшаяся с костями черепа по линии швов. Между надкостницей и костями расположен третий слой рыхлой жировой клетчатки. Здесь возможна локализация нагноений или кровоизлияния. Через плотный рост надкостницы и кости по линии швов они становятся относительно ограниченными и за пределы одной кости не распространяются.
Кости свода черепа плоские. Они состоят из внешней (lamina externa) и внутренней (lamina interna) пластинок, между которыми находится губчатое вещество (diploe). Пластины выгнуты так, что внутренняя имеет меньший радиус кривизны. Она более тонкая от внешней и более хрупкая, ее называют стекловидной (lamina vitrea). При травмах черепа она чаще испытывает повреждение и на значительно большем расстоянии в сравнении с внешней пластиной. В практике имеют место случаи, когда при тупой травме внутренняя пластина ломается, а внешняя остается неповрежденной.
Губчатое вещество костей головы развитое хорошо, здесь проходят диплоетические вены. В новорожденных диплое отсутствует, а вены начинают свое развитие в возрасте 2-5 годов. Потому кости черепа у них выглядят как однопластинчатые. Толщина костей неодинакова: в пределах сагитального шва свода она наибольшая (до
Считаю необходимым привести здесь некоторые данные относительно архитектоники черепа, то есть расположение на нем сильных и ослабленных звеньев. Для представления места и направления переломов черепа, особенно его основания, это имеет важное значение.
Переломы и трещины костей чаще всего встречаются у взрослых, значительно реже они бывают у детей, что можно объяснить более эластичными костями и фиброзными связками между ними. Вид переломов часто зависит от возраста, силы удара и площади черепа, на которую направлена сила. Сильный локальный удар сопровождается местной вмятиной и образованием осколков на внутренней пластине кости. У малых детей повреждение черепа может иметь вид вмятины, которая напоминает мяч из настольного тенниса без отслоения и образования осколков на внутренней пластине.
На своде черепа области крепкой кости образуют шесть симметричных вертикальных столбиков. Их ход направлен от свода к основанию. Передний и задний столбики спускаются вдоль срединной линии лобных и затылочных костей. Четыре других столбика расположены парами сбоку: переднебоковой проецируется по боковому краю лобной чешуи, а именно по краю ее скулового отростка и на переднюю часть височной ямки; над орбитой он соединяется крепким надглазничным краем с передним столбиком. Заднебоковой столбик протягивается от теменного горба к заднему нижнему углу теменной кости, а дальше переходит на височную кость рядом с сосцевидным отростком. В промежутках между столбами кость тоньше и более слабая. Особенно она выглядит тонкой на середине височной кости.
На основании черепа взаиморасположение крепких и слабых звеньев выглядит более сложным, но те же шесть столбиков, в целом, можно проследить и здесь.
Продолжением переднего столба в передней черепной ямке является узкая полоска крепкой костной ткани, образованной лобным гребнем, который упирается в небольшое место крепкой кости впереди турецкого седла; сбоку от него расположена тонкая пластина решетчатой кости, латеральнише от которой лежит чрезвычайно слабая глазничная часть лобной кости. В задней ямке наибольшей прочностью выделяется зона по средней линии, которая без сомнения является продолжением заднего столба свода. От внутренней затылочной бугристости он спускается к затылочному отверстию, охватывает последнее из двух сторон и продолжается через свод на всей его ширине к спинке турецкого седла. В результате свод становится наиболее крепкой частью основания черепа. Переднебоковий столб на основанию черепа продолжается через задний край малых и больших крыльев клиновидной кости и концом своим упирается в свод, вторым – в крепкую кость, которая лежит спереди от турецкого седла. Турецкое седло из всех сторон ограничено крепкой костью, но само по себе достаточно слабое, легко разрушается, поскольку образованное тонкой костной пластиной основной пазухи.
Заднебоковой столб на основании черепа расположен вдоль пирамиды височной кости и спускается на свод. Между указанными опорными столбиками заложены более тонкие зоны. Особенно тонкая она в пределах височной кости; а в передней черепной ямке самой тонкой является верхняя стенка зрительного отверстия.
Особенности архитектуры костей на основании черепа осложняются и тем, что в толще костей есть многочисленные полости и отверстия, что ослабляет прочность опорных столбов. Да, пирамида височной кости, невзирая на значительную ее толщу и особенную плотность ее костной ткани, наиболее крепкая только в средней части, а именно в месте расположения завитки. Ближе к основанию она значительно ослаблена, поскольку в ее толще расположены барабанная полость, барабанная пещера и воздушные ячейки. Слабость верхушки пирамиды обусловливает канал внутренней сонной артерии, которая проходит в ее толще. Наиболее прочная задняя стенка пирамиды.
Большие крылья клиновидной кости в целом имеют достаточно крепкое строение, но в месте соединения их с телом кости, через наличие близко расположенных друг к другу верхнеглазничной щели, круглого, овального, остистого и разорванного отверстий, она становится слабой и ломкой.
Принимая во внимание приведенные факты относительно архитектуры черепа, нетрудно представить характер и направление распространения переломов на основании черепа. Понятно, что речь идет о так называемых непрямых переломах, как результат травмы свода черепа тупыми предметами. Прямой удар на основание черепа может сопровождаться переломом его в любом месте. Так вот, если на своде черепа, в частности в его пологих местах, линии перелома почти всегда направлены вертикально и чаще всего расположенные между опорными столбами, то на основании черепа трещины легко переходят из одной ямки в другую, пересекая в определенных местах опорные столбы.
Трещина из передней черепно-мозговой ямки может распространяться через продырявленную пластину решетчатой кости или пальцевые вдавления между мозговыми валиками в направлении к малым крыльям или зрительному отверстию, а дальше к рваному отверстию или даже переходит на вторую сторону турецкого седла. Последнее более легко ломается на границе между тонкими и толстыми зонами кости, то есть в ложе перехреста, реже возле спинки седла.
Следует подчеркнуть, что переломы в передней черепной ямке, в частности трещины пластинки, часто сопровождаются истеканием спинномозговой жидкости и кровотечением в полость носа. Для переломов, которые проходят через орбитальную поверхность лобной кости, характерным является образование кровоизлияния под конъюнктиву, экзофтальм в результате скопления крови в полости глазной ямки.
В задней черепно-мозговой ямке трещины по большей части проходят через ее самую низкую часть дна, охватывая сбоку суставную часть затылочной кости, и доходят вплоть до яремного отверстия. Отсюда перелом может распространяться в среднюю черепную ямку, пересекая пирамиду поперек неподалеко от верхушки или ближе к ее основанию через область барабанной полости. В височной области трещина имеет направление от чешуи кости вдоль пирамиды к остистому отверстию, а дальше через овальное и круглое отверстия – к верхней щели.
Для перелома в средней черепно-мозговой ямке характерными является ликворея и кровотечение через внешний слуховой проход. Иногда кровь и спинномозговая жидкость легко проникают в воздушный синус клиновидной кости, а оттуда в полость носа. Рядом с этим, если линия перелома проходит через каменистую часть височной кости, имеет место поражение седьмой и восьмой пар черепно-мозговых нервов.
Переломы в передней черепно-мозговой ямке, как правило, не вызывают значительных кровотечений. Но они особенно опасны, когда проходят через яремное отверстие. К тому же в патологический процесс будут втянуты девятая, десятая и одиннадцатая пары черепных нервов.
В мягких тканях своды черепа проходят сосуды и нервы. В частности в лобном области разветвляются ветви надглазничной (а.supraorbitalis) и сверхблочной (а.supratrоchlearis) артерий, которые берут начало от глазной (a.оphtalmica) из системы внутренней сонной артерии; в мягких тканях теменного области проходят терминальные ветви височной артерии; в затылочном отделе разветвляются две артерии – затылочная (а.occipitalis) и задняя ушная (а.auricularis pesterior). Затылочная артерия расположена на расстоянии
Рис. 1.3. Сосуды и нервы лобной области: 1 – r. parietalis а. temporalis superficialis; 2 – r. frontalis а. temporalis superficialis; 3 – а. infraorbitalis; 4 – а. angularis; 5 – arcus palpebralis inferior; 6 – arcus palpebralis superior; 7 – а. lacrimalis; 8 – n. et а. supratrochlearis; 9 – а. et n. supraorbitalis; 10 – m. occipitofrontalis.
Рис. 1.4. Сосуда и нерва затылочной области:1 – m. occipitofrontalis; 2 – n. occipitalis major; 3 – а. occipitalis; 4 – n. occipitalis minor; 5 – rr. dorsalis (posteriores) nn. spinales; 6 – m. trapezius; 7 – m. sternocleidomastoideus; 8 – m. splenius; 9 – а. aurisularis posterior.
Что касается кровоснабжения свода черепа, то необходимо отметить такие особенности: 1) наличие большого количества анастомозов между указанными артериями как из одной стороны, так и из контрлатеральной. Наличие хорошо развитой артериальной сетки способствует регенерации пораженных тканей и быстрому заживлению ран головы; 2) наличие внутрисистемных анастомозов (между ветвями внешней сонной артерии) и межсистемных (между разветвлениями внешней и внутренней сонных артерий); 3) почти все сосуды проходят в подкожной жировой клетчатке над сухожильным шлемом; 4) адвентиция сосудов сросшаяся с фиброзными перепонками, что не дает возможности спадатися им при разрывах или ранениях их стенок. Это предопределяет большое кровотечение и кровопотерю; 5) все сосуды имеют радиальный ход в направлении к темени, что необходимо учитывать при выполнении разрезов и выкраивании лоскутов.
Относительно венозной системы необходимо заметить, что она развитая хорошо и имеет определенные особенности. Прежде всего, необходимо помнить, что вены головы расположены в три яруса. Поверхностные вены (первый ярус) – представлены подкожными венами головы, которые сопровождают одноименные артерии. Венозная кровь по них будет оттекать к внешней яремной вене (v.Jugularis externa), в частности через лицевую и позадичелюстную (v.retromandibularis), а дальше в систему внутренней яремной вены.
Второй ярус – диплоидные вены, которые расположены в губчатом веществе плоских костей черепа. До полного окостенения швов они развитые слабо.
Третий ярус вен образован венозными пазухами твердой оболочки головного мозга. Все три яруса соединяются между собой с помощью прободных вен (v.v.emissarie). Наиболее большие прободные вены расположены в затылочной, теменной и сосцевидной областях.
В просветительстве вен головы отсутствуют клапаны, стенки их очень тонкие. Потому при наличии гнойных процессов в пределах мягких тканей головы возникает опасность проникновения инфекции через прободные вены к пазухам твердой мозговой оболочки, которая может заканчиваться их тромбозом.
Иннервация головы. Поверхностные нервы головы сопровождают артерии и вены, образовывая с ними сосудисто-нервные сплетения. В лобной области разветвляется лобной нерв (n.frontalis) – наибольший, что возникает из глазного нерва (n.ophtalmicus), первой ветви тройничного нерва (n.trigeminus). Еще к выходу из глазницы лобной нерв разделяется на два более малые – надглазничный (n.supraorbitalis) и сверхблочный (n.supratrochlearis) нервы. Вместе они иннервируют кожу лба. Первый расположен приблизительно на
В теменной области разветвляются ветви ушно-височного (n.auriculotemporalis) нерва, который берет свое начало от нижнечелюстного нерва (n.mandibularis).
Кожа затылочного области иннервируется малым (n.occipitalis minor из шейного сплетения) и большим (n.occipitalis major из задней ветви второго шейного сегмента спинного мозга) затылочными нервами. Сзади ушной раковины разветвляется задний ушной нерв – ветвь лицевого нерва. Все чувствительные нервы мозгового отдела головы анастамозируют между собой. Повреждения нервных стволов или их ветвей замедляют регенерацию тканей и способствуют увеличению сроков заживления ран.
Лимфоотток из поверхностных образований передних отделов головы направленный в лимфатические узлы, которые расположены впереди ушной раковины (nodi lymphatici parotidei superfciales et profundi), из средних отделов – в лимфатические узлы, которые расположены за ушной раковиной (nodi limphatici retroauricularis), из затылочного области – в лимфатические узлы, которые расположены в данном регионе (nodi limphatici occipitales). Через выносные сосуды лимфа будет оттекать в поверхностные и глубокие узлы шеи.
Височная область
Границы височной области отвечают границам расположения височной мышцы. Спереди она ограничена лобным отростком скуловой кости, снизу – скуловой дугой, сверху и сзади – верхней височной линией.
Послойное строение ее в целом напоминает свод черепа, но имеет и некоторые особенности (рис. 1.5.).
Рис.1.5. Слои височной области (горизонтальный разрез): 1 – а. meningea media; 2 – paries lateralis orbitae; 3 – panniculus adiposus; 4 – fascia temporalis; 5 – а. temporalis profunda; 6 – m. temporalis; 7 – periosteum; 8 – fascia superfacialis; 9 – pars squamosa ossis temporalis; 10 – а. temporalis superficialis et n. auriculotemporalis; 11 – lobus temporalis cerebri.
Прежде всего, кожа в этом области тонкая, подвижная в передних и более плотная в задних отделах области. Именно здесь проходит и питает мягкие ткани поверхностная височная артерия. Пульсация ее может быть пропальпирована спереди на 1,5-
Рис.1.6. Сосуды и нервы височной области: 1 – n. occipitalis major; 2 – а.occipitalis; 3 – n. occipitalis minor; 4 – n. auricularis posterior; 5 – m. sternocleidomastoideus; 6 – n. facialis; 7 – а. et v. temporalis superficialis; 8 – n. auriculotemporalis; 9 – r. frontalis а. temporalis superficialis; 10 – n. lacrimalis; 11 – n. supraorbitalis; 12 – а. supraorbutalis; 13 – r. parietalis а. temporalis superficialis.
Подкожная клетчатка выражена незначительно. Поверхностная фасция, которая лежит глубже, является продолжением сухожильного шлема. Дальше идет собственная фасция. В отличие от поверхностной она являет собой плотную апоневротичну пластину. Свое начало она берет от верхней височной линии, разделяется внизу на две пластины: поверхностную и глубокую. Поверхностная срастается с передней поверхностью скуловой дуги, а глубокая – с задней. Между ними расположен второй слой клетчатки височного области. Именно здесь проходит средняя височная артерия (ветвь поверхностной височной артерии). Под глубокой пластиной собственной фасции расположен третий слой жировой клетчатки, который ниже скуловой дуги соединяется с жировым телом щеки (corpus adiposum buccae).
Еще глубже залегает височная мышца, которая берет свое начало от одноименной кости и прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. В толще мышцы залегает глубокая височная артерия (ветвь верхнечелюстной артерии) и глубокий височный нерв (ветвь нижнечелюстного нерва).
Под мышцей залегает надкостница, которая достаточно плотно связана с височной костью. Кости в височной области тонки, в чешуеобразной части почти не содержат губчатого вещества. Толщина их не превышает
Область сосцевидного отростка
Границы области отвечают контурам сосцевидного отростка височной кости.
Послойное строение в этом области следующее. Прежде всего, это кожа, которая достаточно тонкая, малоподвижная. Подкожная клетчатка выражена умеренно. В толще ее расположена задняя ушная мышца. Надкостница плотно сросшаяся с костью. К нему крепятся мышцы, в частности грудино-ключично-сосцевидная, длинная и ременчатая мышцы головы, а также заднее брюшко двобрюшной мышцы. В связи с этим поверхность сосцевидного отростка шереховата, достаточно бугриста, за исключением передневерхнего отдела, где расположена гладкая поверхность триугольной формы – треугольник Шипо (рис. 1.7.). Верхняя граница треугольника – горизонтальная линия, которая является продолжением скуловой дуги, передняя – линия, которая проходит сзади внешнего слухового отверстия через сверхходовую ость (spina supra meatum), задняя – сосцевидный гребень (crista mastoidea).
Рис. 1.7. Трепанационный треугольник Шипо:1 – внешний слуховой проход; 2 – проекция лицевого нерва; 3 – ячейки сосцевидного отростка; 4 – гребень сосцевидного отростка; 5 – отверстие сосцевидного отростка; 6 – проекция сигмовидного синуса.
В толще сосцевидного отростка находятся костные ячейки (cellulae mastoidea). Наибольшая полость сосцевидного отростка называется пещерой (antrum mastoideum). Последняя через вход к пещере (aditus ad antrum) соединена со средним ухом, в частности с надбарабанным завитком (recessus оpitympanicus), в котором находятся слуховые косточки: молоточек, стремечко, наковальня. К тому же еще стоит помнить, что слизистая оболочка, которая устилает ячейки, пещеру, является продолжением слизистой барабанной полости. Потому при воспалениях среднего уха гной из барабанной полости легко может переходить в пещеру и ячейки. В таких случаях необходимо делать трепанацию сосцевидного отростка строго в пределах трепанационного треугольника. Ячейки отличаются между собой по своему строению. По большей части они бывают двух типов: пневматические, когда костные ячейки почти полностью наполняют отросток, и склеротические, когда ячейки отсутствуют. Кровоснабжение области осуществляется ветвями задней ушной артерии, иннервация – малым затылочным и большим ушным нервами.
Основания черепа
Внешнюю основание черепа разделяют на два отделы – передний и задний, граница между которыми проходит по линии, которая соединяет верхушки сосцевидных отростков и проходит через переднюю часть большого отверстия. В переднем отделе расположены отверстия, через которые проходят сосуды и черепно-мозговые нервы. Все отверстия расположены симметрично на линии, которая соединяет резцовое отверстие (foramen incisivum) на твердом небе из шилососцевидным (foramen stylomastoideum) на височной кости. В соответствии с этой линией размещается костный гребень (crista lateralis), началом которого является латеральная пластина крыловидного отростка клиновидной кости. Дальше гребень продолжается по внутреннему краю овального отверстия, внешнему краю внешнего отверстия канала сонной артерии в направлении к шило- и сосцевидному отросткам.
Область между костными гребнями называют средней частью ворот черепа или глоточной ямкой (fossa gutturalis). Это наиболее безопасное место, где можно сделать хирургический доступ через рот к верхней стенке носовой части глотки и через нее к турецкому седлу.
Внутреннее основание черепа включает в свой состав три черепных ямки: переднюю, среднюю и заднюю.
Рис. 1.8. Внутреннее основание черепа.
Внутреннее основание черепа с синусами твердой мозговой оболочки и внутричерепными частями черепных нервов.
Передняя черепная ямка расположена над полостью носа и орбиты. При переломах костей в пределах передней ямки могут иметь место кровотечению из носа и горла, кровоизлияние под конъюнктиву глаза и кожи. Через выпускную вену, которая соединяет верхнюю сагитальную пазуху с венами носа, или через слизистую решетчатой кости инфекция может распространяться из полости носа в череп.
Средняя черепная ямка образована телом клиновидной кости и имеет два углубления, которые между собой разделены турецким седлом и ямкой мозгового придатка (fossa hypophysialis). Именно в углублениях содержатся височные доли головного мозга. В ямке турецкого седла находится гипофиз, а спереди от него – перехрест зрительных нервов. По бокам от турецкого седла размещаются пещеристые пазухи, в которые впадают верхние и нижние глазные вены. Поскольку последние не имеют клапанов, а также связанные с венами лица, то по них очень легко может распространяться инфекция как ортоградно, так и ретроградный. Через пещеристые пазухи проходит канал внутренней сонной артерии, потому при переломе основания черепа в средней черепной ямке имеет место пульсирующий экзофтальм. Через стенку пазух проходят Ш, ИV и VИ черепно-мозговые нервы, что обусловливает внутреннее косоглазие при тромбозе пазух. При переломах, которые проходят через переднюю часть средней ямки, имеет место кровотечение из носа и горла; в случае перелома пирамиды височной кости кровотечение наиболее вероятно через внешнее слуховое отверстие.
В задней черепной ямке в передних отделах расположены мост и вытянутый мозг, в задних – мозжечок и затылочные доли большого мозга. Переломы в пределах этой части черепа сопровождаются внешним кровотечением. Вместе с тем следует помнить, что гнойные процессы в среднем усе очень часто могут вести к воспалению оболочек мозга, гнойный мастоидит нередко может распространяться на сигмовидный синус и заканчиваться его тромбозом.
Оболочки головного мозга, циркуляция ликвора
Головной мозг оуглан тремя оболочками. Наиболее поверхностно расположенная – dura mater encephali. Это плотная, волокнистая пластина, толщина ее достигает до
Покрывая внутреннюю поверхность черепа, твердая мозговая оболочка неодинаково соединена с костями. В пределах свода она крепко сросшаяся с костями только по линии швов, в других местах оболочка неплотно фиксирована к внутренней пластине костей. А потому в области свода и боковых отделах черепа она легко может быть отслоена от стекловидной пластины. Вместе с тем это может вести к образованию эпидуральных гематом.
У детей связь между костными пластинами более тесная, а поэтому при повреждении свода более быстро можно наблюдать кровотечение из мягких тканей. При этом почти отсутствует кровоизлияние между твердой оболочкой и костью. На основании черепа, в частности в пределах турецкого седла, пирамиды височной кости, твердая мозговая оболочка сросшаяся с костями очень крепко. Потому распространение эпидуральной гематомы из свода на основание черепа становится невозможным. Но при переломах, которые проходят через основание, твердая оболочка всегда будет поврежденной.
В местах наиболее плотного срастания твердой мозговой оболочки с костями черепа от нее отходят отростки, которые образованы дубликатурой внутреннего листка. В самих отростках на свободном крае, а также в местах прикрепления их к костям между листками дубликатуры образуются щели треугольной формы – пазухи твердой мозговой оболочки. В просвете их отсутствуют клапаны, они выстланы эндотелием.
Выделяют такие отростки твердой мозговой оболочки: мозговой серп, намет мозжечка, серп мозжечка, диафрагма седла, тройничная полость.
Мозговой серп (falx cerebri) протягивается в сагитальном направлении от петушиного гребня (crista gali) к внутренней затылочной бугристости (protuberantia occipitalis interna), а дальше глубже к мозолистому телу (corpus callosum) и разделяет полушария головного мозга. Вместе с тем он защищает их от сжатия при положении человека на стороне.
Намет мозжечка (tentorium cerebelli) расположен почти горизонтально и прикрепляется спереди и сбоку между верхними краями пирамид височных костей и клинообразными отростками клиновидной кости; сзади – вдоль борозды поперечных пазух затылочной кости. Намет отделяет мозжечок от полушарий большого мозга и служит опорой для задних отделов мозговых полушарий.
Серп мозжечка (falx cerebelli) расположен в сагитальной плоскости, начинается на нижней поверхности палатки и проникает в борозду между полушариями мозжечка.
Диафрагма седла (diaphragma sellae) – отросток твердой оболочки мозга, который покрывает турецкое седло. Она пропускает лейку гипофиза (infundibulum), к которой прикрепляется задняя судьба гипофиза (нейрогипофиз). На передней поверхности пирамиды височной кости (с обеих сторон) возле ее верхушки расположен узел тройничного нерва, вокруг которого твердая оболочка расщепляется и образует тройничную полость.
Мозговой серп на всем протяжении прикрепления к костям черепа заключает в себе верхнюю сагитальную пазуху, нижний его свободный край – нижнюю сагитальную пазуху (sinus sagittalis inferior), которая переходит в прямую (sinus rectus) (рис. 1.9.).
Рис. 1.9. Пазухи твердой мозговой оболочки (по Р.Д. Синельникову).
Последняя расположена на месте соединения мозгового серпа с палаткой мозжечка. Поперечная пазуха (sinus trauaversus) находится на месте прикрепления палатки мозжечка к бороздке поперечной пазухи затылочной кости. Продолжением поперечной является сигмовидная пазуха (sinus sigmoideus).
В толще намета мозжечка расположена затылочная пещера (sinus occipitalis). Таким образом, в пределах внутренней затылочной бугристости все пазухи сливаются, образовывая сток пазух (cоnfluens sinuum). По бокам от турецкого седла расположены пещеристые пазухи, в которые впадают верхние и нижние глазные вены, а также через выпускники пазухи соединены с крыловидным венозным сплетением.
Оттекание крови из пещеристых пазух происходит через верхнюю и нижнюю каменистые пазухи. При тромбозе пещеристой пазухи в результате нагноительных процессов в области лица у больных может иметь место совпадающее косоглазие.
Необходимо отметить, что пещеристые пазухи имеют связки с верхней сагитальной и поперечной пазухами через верхнюю и нижнюю анастомотические вены, которые проходят в мягкой оболочке мозга и описаны Тролером и Лаббе в
Кровоснабжение твердой оболочки головного мозга достаточно богато. В передней черепной ямке оно осуществляется передней оболочечной артерией (а.meningea anterior), которая берет свое начало от передней решетчатой (а.etmoidalis anterier). Последняя является ветвью глазной артерии (из системы внутренней сонной артерии).
В средней черепной ямке разветвляются ветви средней оболочечной артерии. Ее началом является верхнечелюстная артерия (а.maxillaris – из системы внешней сонной артерии). Именно она создает наибольший интерес у хирургов, поскольку через легкую ранимость (особенного положения в височной и теменных областях), а также большого диаметра ее просвета она может быть источником обширной гематомы.
В задней черепной ямке кровоснабжение твердой оболочки осуществляется задней оболочечной артерией, которая берет свое начало из восходящей глоточной артерии (а.pharingea ascendes – из системы внешней сонной артерии).
Все артерии твердой мозговой оболочки между собой анастамозируют. Наличие богатой артериальной сетки, а также в многочисленных анастомозах необходимо при повреждении артериальных стволов перевязки центрального и периферического его концов.
Иннервация твердой оболочки осуществляется ветвями тройничного, языкоглоточного, блуждающего и добавочного нервов.
Под твердой оболочкой расположена паутинная оболочка (arachnoidea mater encephali). Необходимо подчеркнуть, что это нежная пластина, которая не имеет сосудов. Она отделена от твердой оболочки щелью, которую называют субдуральным пространством. Лишь в отдельных местах, преимущественно вдоль боковых стенок верхней сагитальной пазухи от паутинной оболочки отходят ворсинчатые отростки, которые плотно срастаются с внешним листком твердой оболочки и вместе с ней делают выступление в полость венозных пазух или костей свода черепа. Такие образования называются пахионовыми грануляциями. Последние осуществляют фильтрацию ликвора из субарахноидального пространства в кровь венозных пазух или вены губчатого вещества. Нужно помнить, что пахионовые грануляции появляются на третьем году жизни ребенка, после зарастания темечек. Причем с возрастом количество их увеличивается. Если у взрослых людей их насчитывается до 300, то у людей преклонных лет количество пахионовых грануляций увеличивается до 600.
Между паутинной и мягкой оболочками расположена подпаутинная полость, которая заполнена спинномозговой жидкостью, – ликвором. В местах, где паутинная оболочка переброшена над особенно широкими щелями и бороздами, полость ее расширяется и образует цистерны. В условиях патологии, в частности при отеке головного мозга или опухолях, цистерны могут быть суженными.
Из практических соображений целесообразно выделить следующие цистерны.
Большая цистерна мозга (cisterna cerebellomedullaris), которая является важным звеном ликворной коммуникации. Именно сюда открываются отверстия Можанди, через какие ликвор из желудочков и подпаутинной полости головного мозга будет оттекать в подпаутинную полость спинного мозга. Потому наличие соединений (например, при арахноидите) или опухолей в пределах цистерны может вести к нарушению ликвородинамики. Цистерну можно пунктировать в частности при субокципитальной пункции.
Цистерна сильвиевой ямки (c.fossae lateralis cerebri).
Цистерна перехреста (c.chiasmatis) и др.
Вся подпаутинная полость наполнена спинномозговой жидкостью – ликвором, что продуцируется сосудистыми сплетениями (plexus chorioideus), наибольшая часть которых расположена в боковых желудочках головного мозга. Через отверстие (foramen Monroi) ликвор переходит из боковых желудочков в третьей, а дальше через водопровод среднего мозга (сильвиевый водопровод) в четвертый. Отсюда спинномозговая жидкость через отверстия Люшка распространяется в подпаутинную полость головного мозга, а через отверстие Можанди в подпаутинное пространство спинного мозга. Через пахионовые грануляции происходит фильтрация ее в венозные пазухи или вены губчатого вещества.
Общее количество ликвора не превышает 150 мл, а давление ее при спинномозговой пункции достигает 150-
За паутинной расположена мягкая сосудистая оболочка, которая очень плотно прилегает к веществу головного мозга, проникает в глубину его борозд и щелей. В ней заложены очень много сосудов, которые проникают в вещество мозга (пиальные сосуды).
Кровоснабжение головного мозга осуществляется системой четырех артерий: правых и левых внутренних сонных и позвоночных.
Все артерии основания мозга соединяются и образуют вилизиевый артериальный круг, который расположен в подпаутинном пространстве. Что касается особенности кровоснабжения мозга, то стоит заметить следующее.
Мозг не имеет субстрату, который бы обеспечивал питание нервной ткани за счет анаэробных (без кислорода) процессов. Потому даже кратковременное нарушение кровоснабжения вызывает изменение функции нейронов.
1) Головной мозг расположен в замкнутом костном черепе, в результате чего изменения просвета сосудов и кровообращения ограничены.
2) Многочисленные каналы поступления крови (передний, средний, задний мозговые артерии) связаны между собой кругом, который может играть роль коллатерального кровообращения при тромбозе одной из артерий. Такая конструкция вилизиевого круга дает гарантию полной возможности перехода крови из передней части в заднюю, из правой половины в левую. Артериальный круг мозга называют “сердцем мозга”. К тому же стоит заметить, что через сонные артерии поступает к мозгу 70-90% крови, через позвоночных – 30-10%.
3) Большие артерии не входят в глубину головного мозга, то есть мозг не имеет ворот, как это наблюдается в других органах (печенка, легкие).
Внутримозговые ветви пиальных артерий вступают в кору полушарий на некоторой относительно постоянному расстоянию одна от другой (на 1 см3 – 12-27 арт.). Они имеют радиальное направление, причем короткие ветви поставляют первые три слоя, длинные – глубокие слои мозговой ткани.
Вены мозга вливаются в вены мягкой мозговой оболочки. Венозное русло имеет большую емкость сравнительно с артериальным. В глубине мозга артерии и вены между собой разъединенные. Но при этом капилляры одной артерии сливаются не только с капиллярами соседних вен, но и с капиллярами соседних артерий, в результате чего образуется непрерывная сосудистая сетка, которая в случае необходимости способствует перемещению крови в соседние области мозга.
Венозное русло головного мозга более емко по сравнению с артериями, имеет хорошо развитую сетку анастомотических коммуникаций, что позволяет оттекать крови как в направлении глубоких, так и поверхностных коллекторов. Кроме того, есть многочисленные пути оттока крови от черепа. Это дает возможность быстро и равномерно выводить продукты обмена нейронов и создавать благоприятные условия для работы мозга. Следовательно, особенности анатомического строения артерий и вен создают благоприятные условия и обеспечивают исключительную надежность кровоснабжения мозга.
Для того, чтобы кислород, глюкоза и другие вещества могли утилизироваться нервными клетками, а продукты метаболизма выводились кровью, существуют специально приспособленные для этой цели сосуды-капилляры. Их стенки самые тонкие, а скорость кровотечения самая медленная. Приблизительно четвертую часть всех капилляров составляют так называемые магистральные капилляры, которые имеют более широкий просвет. При “аварийных” ситуациях через них осуществляется эвакуация крови из артериальной системы в венозную.
Исключительная чувствительность капилляров к условиям функционирования органа находит отображение в особенностях строения их сеток не только в разных областях органа, но и в отдельных тканях одной и той же области органа. В поверхностном слое коры больших полушарий капилляры образуют двухмерные сетки, в V-VИ слоях – трехмерные, а в средних (П-ИV слоях) имеют гексагональное строение, которое обеспечивает быстрое деление крови и облегчает утилизацию глюкозы и кислорода. Учитывая то, что П-ИV слои коры несут основную функцию мозга – восприятие и анализ информации, остается только удивляться рациональности, с которой природа позаботилась о жизнеобеспечении головного мозга.
Однако необходимо заметить, что через стенку капилляра не проникают в мозговое вещество норадреналин, серотонин, адреналин и билирубин, то есть вещества, которые всегда циркулируют в крови. Гематоэнцефалический барьер защищает мозг от токсичных веществ. Зато он легко пропускает кислород, воду и другие вещества, необходимые для функционирования нейронов.
В головном мозге в оболочечной артериальной сетке можно выделить анастомозы на двух уровнях: анастомотический круг основания мозга (вилизиевый многоугольник), который теоретически являет собой идеальную сетку деления, ровной которой нет в организме, и сетка на поверхности полушарий, образованная анастомозами между тремя мозговыми артериями.
Общие принципы обработки ран черепа
Ранения черепа делят на проникающие и непроникающие. Проникающие сопровождаются разрывом твердой мозговой оболочки и составляют 25% всех ранений с летальностью 20-21%. Непроникающие ранения протекают без повреждения твердой мозговой оболочки и составляют 72% от всех ран черепа с летальностью 3,3%.
В зависимости от характера ранения, разной будет и тактика хирурга.
Все ранения черепа подлежат оперативному лечению, за исключением очень поверхностных ран кожи головы без повреждения апоневроза, а также тяжелые иноперабельные ранения. К последним принадлежит ранение черепа с резко выраженными ствольными расстройствами, расстройством дыхания (типа Чейн-Стокса и Кусмауля).
Первичная хирургическая обработка ран черепа дает лучшие результаты, когда проводится в наиболее ранние сроки после ранения. Обработка раны в первые трое суток со времени ранения относится к ранней первичной обработке. После 4-6 суток – ранняя отсроченная обработка, больше 6 суток – поздняя обработка.
Цель первичной хирургической обработки раны это: опорожнение раневого канала, удаления костных и металлических осколков; создание оптимальных условий для заживления раны путем высекания травмированных и нежизнеспособных краев раны ( мягких тканей и кости); остановки кровотечения; предупреждение проникновения в рану вторичной инфекции (наложение асептической повязки).
Независимо от того, проникающее или не проникающее ранение черепа, техника первичной хирургической обработки достаточно типичная.
1) Перед операцией волосы сбривают и осторожно моют теплой водой с мылом или слабым раствором нашатыря. Бритье проводит по всей поверхности головы, чтобы не пропустить мелких ран черепа. Дальше кожу обезжиривают и обрабатывают настойкой йода. Операцию можно делать под местной анестезией или под наркозом. После изоляции раны стерильным бельем, последнее фиксируют к коже, чтобы предупредить возможное смещение белья и загрязнение операционной раны.
2) После этого расчетливо поврежденые и некротизированые мягкие ткани по краям раны отсекают. Некротизированная ткань служит средой для размножения микрофлоры. При выборе разреза учитывают форму раны, место ее локализации, радиальное направление сосудов и нервов.
Во время рассекания мягких тканей временную остановку кровотечения ассистент и хирург проводят путем прижатия сосудов пальцами к кости по бокам от линии разреза. Конечную остановку кровотечения осуществляют путем наложения нейрохирургических зажимов с последующей коагуляцией сосудов или их перевязкой. При ранении только мягких тканей высекания краев раны проходит послойно, с целью сохранения надкостницы. Избыточное обнажение кости может осложниться остеомиелитом. При наличии дефекта кости иссечение краев раны мягких тканей осуществляют одномоментно на всю глубину к кости.
3) Костную рану обрабатывают обычно резекционным способом. Раздробленные небольшие переломы очищают сначала от мелких осколков, а дальше дефект кости постепенно расширяют кусачками к появлению твердой мозговой оболочки.
Когда на кости есть только трещина с явлениями выраженных и менингеальных синдромов, то с целью ревизии полости черепа приходится делать трепанационное отверстие (дрелью), а впоследствии расширять его кусачками Люера или Борхарда. Надкостница, конечно, от краев раны отслаивают и сдвигают распатором Фарабефа на периферию. Нужно всегда помнить, что кость без надкостницы может поддаваться секвестрации.
Кровотечение из диплоетических вен останавливают путем втирания осколков кости, коагуляции, раздавливания кости кусачками или втиранием воско-парафиновой пасты (воск –5,0, парафин – 5,0, вазелиновое масло – 1,0).
Нужно помнить, что кость свода черепа регенерирует очень медленно, слабо, и дефекты больше
4) Твердую мозговую оболочку при надрывах высекают. При этом необходимо обратить внимание на кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки. Остановки ее достигают путем прошивки и перевязки центрального и периферического отделов тонким шелком или капроном. В случае повреждения синусов кровотечение останавливают путем тампонады марлевым шариком (временно), мышцей на сосудистой ножке (конечная остановка), перевязкой синуса шелковой лигатурой.
Стоит заметить, что перевязку сигмовидной пазухи можно проводить до роландовой борозды, перевязка дистальнее от этой борозды угрожает нарушением кровообращения в мозге. Анастомозы через вены Лаббе и Тролера не достаточны. А потому при ранении синуса в задних отделах остановку кровотечения осуществляют путем пластики синуса за методом М.Н. Бурденка. Возможна пластика и другими лосуглами – апоневрозом, фасцией.
5) Особенное место занимает обработка мозгового вещества. Высекание краев ее раны недопустимое. Обычно тромб раневого канала (костные обломки, сгустки крови и детрита) удаляют очень осторожно. С этой целью наиболее рациональным является повышение внутричерепного давления, которое может быть достигнуто при покашливании или потугах раненого, а в случаях, когда раненый без сознания – путем непродолжительного пережатия внешних яремных вен.
В комбинации с промыванием глубоких частей раны с помощью резинового баллона нередко удается полностью очистить неглубокий раневой канал. Если есть свободно лежащий обломок, то его удаляют пинцетом. Насильственное удаление обломков не рекомендуется.
Кровотечение из сосудов мягкой мозговой оболочки и вещества мозга останавливают путем наложения серебряных клипс, тампонированием гемостатической губкой или промыванием раны мозга 3% раствором перекиси водорода.
6) в зависимости от характера раны, а также срока и радикализма ее хирургической обработки, последняя заканчивается зашиванием кожных покровов или открытым ведением раны под повязкой. Иногда рану ведут открытой под повязкой Микулича-Гойхмана, которую снимают лишь через 2-3 недели.
Недостатком первичной хирургической обработки ран черепа является наличие постоянного костного дефекта, но он может быть закрыт в дальнейшем с помощью краниопластики.
К другим оперативных вмешательств, которые проводятся на голове, относится трепанация черепа (раскрытие полости черепа).
Трепанацию можно выполнить двумя путями: костно-пластическим и резекционным. Резекционная (декомпресионнаяя) трепанация сопровождается удалением части кости черепа. Костно-пластическая трепанация предусматривает формирование и отведение костного лосугла на сосудистой ножке. В состав которого, кроме кости, входят надкостница и мягкие ткани. По окончании операции лоскут возвращают на место. Преимущество во всех возможных случаях отдают костно-пластической трепанации.
Декомпресионная трепанация черепа (рис. 1.10.). Показание к операции является резким и стойким повышением внутричерепного давления в результате сжатия мозга неоперабельной опухолью или костями после травмы. Она может быть выполнена в любом отделе черепа. При операции удаляют часть кости и вскрывают твердую мозговую оболочку. Заканчивают операцию зашиванием мягких тканей над костями черепа.
Как пример проследим этапы декомпресионной трепанации в височной области. Первым этапом подковообразным разрезом рассекают кожу по линии начала височной мышцы формированиям основания лосугла на скуловую дугу. Кожный лоскут вместе с височным апоневрозом отпрепаровывают от височной мышцы и отворачивают вниз. Останавливают кровотечение. В вертикальном направлении рассекают височную мышцу и разводят его края. Надкостницу распатором Фарабефа отсепаровывають в сторону на 6-
Рис. 1.10. Декомпресионная трепанация Кушинга: а – подковообразная линия – разрез кожи, пунктиром- расслоение височной мышцы; б – кожно-апоневротический лоскут отведенный книзу, отслоена надкостница вместе с височной мышцей; в – резецированная область височной кости, крестовидно рассекается твердая оболочка мозга.
Костно-пластическая трепанация черепа (рис. 1.12.). Чаще всего такую операцию выполняют при образовании епи- или субдуральных гематом в результате повреждения сосудистой оболочки мозга. Кровоизлияние под твердую мозговую оболочку чаще всего возникает в результате разрыва верхней мозговой вены в месте входа ее в верхний сагитальный синус. В таких случаях причиной их есть удар в переднюю или заднюю части головы, который сопровождается избыточным смещением мозга по отношению к черепу в переднезаднем направлении. В результате разрыва вены кровь под малым давлением собирается между твердой и паутинной мозговыми оболочками. Такое развитие острой или хронической форм гематомы зависит от скорости накопления крови в субдуральном пространстве. Вообще выделяют четыре вида локализации кровоизлияния: над твердой, под твердой мозговой оболочкой, в подпаутинном пространстве и внутри мозговой ткани. Подпаутинное кровоизлияние чаще всего возникает при разрывах аневризмы мозгового артериального кольца или реже из ангиомы. Диагноз можно установить на основании спинномозговой пункции. Мозговое кровоизлияние возникает по большей части при разрывах ветвей средней мозговой артерии. Кровоизлияние распространяется на кортикобульбарные и кортикоспинальные сплетения во внутренней капсуле, которая сопровождается гемиплегией на противоположной стороне тела. Для проекции ствола или ветвей средней оболочечной артерии на покровы головы пользуются схемой Кренлейна (рис. 1.11.).
Рис. 1.11. Схема черепно-мозговой топографии (по Р.Кренлейну и С.С. Брюсовой).
Схема ее создания сводится к следующему. Основная горизонтальная линия проводится через нижний край глазницы, по скуловой дуге и верхнему краю внешнего слухового прохода. Параллельно ей ведут верхнюю горизонтальную линию через верхний край орбиты. От переносицы к затылочной бугристости проводят сагитальную линию. К горизонтальным линиям устанавливают три вертикальных линии (перпендикуляры). Передний проходит через середину скуловой дуги, средний – через середину головки суставного отростка нижней челюсти, задний – через заднюю точку основания сосцевидного отростка. В месте пересечения нижней горизонтальной линии с передним перпендикуляром проецируется основной ствол средней менингеальной артерии; передняя ветвь ее находится на месте пересечения передней вертикальной линии с верхней горизонтальной; задняя ветвь средней менингеальной артерии занимает промежуток от точки проекции основного ствола к точке пересечения верхней горизонтальной линии с задней вертикальной.
Рис. 1.12. Костно-пластическая трепанация в лобно-теменно-височном области по Оливекрону: а – сплошная линия – разрез мягких тканей, пунктирная – костный лоскут; б – отброшен кожно-апоневротический лоскут; в – фрезовые отверстия с проводником Поленова, перепиливание кости проволочной пилочкой; г – обнажение твердой оболочки головного мозга; д – рассечение твердой оболочки; е – проведение проводника Поленова.
Для перевязки ствола средней менингеальной артерии или ветвей при повреждении выполняют костно-пластичную трепанацию черепа в височном области. Рассечение мягких тканей подковообразный с основанием лосугла на скуловой дуге. В состав первой части лосугла входят кожа с подкожной клетчаткой и височный апоневроз; вторая часть лосугла включает у себя височную мышцу, надкостницу и кость. Кожно-апоневротический лоскут отслаивают к основанию и его отворачивают. Останавливают кровотечение. Скальпелем рассекают по линии первого рассечения височную мышцу и надкостницу. Края надкостницы разводят. На освобожденных частях кости от надкостницы формируют 5-6 отверстий с помощью дрели. Кость между фрезовыми отверстиями пропиливают с помощью проволочной пилы Оливекрона. Возле основания кость надламывают; костный лоскут поддерживается надкостницей и височной мышцей. Твердую мозговую оболочку рассекают подковообразно, удаляют гематому, перевязывают центральный и периферический концы менингеальной артерии тонкой шелковой лигатурой. В заключение операции края твердой мозговой оболочки сшивают шелковыми узловыми швами, фиксируют за надкостницу костно-мышечный лоскут, а мягкие ткани зашивают послойно. В конце накладывают асептическую повязку.
Трепанация сосцевидного отростка (антротомия)
Показание к операции является гнойное воспалением среднего уха, осложненное гнойным воспалением ячеек сосцевидного отростка (рис. 1.13.). Цель операции – создать оптимальный отток гноя из полости среднего уха и пещеры сосцевидного отростка через внешний слуховой проход. Разрез проводят сзади ушной раковины, параллельно ей, отступая от места ее прикрепления на
Рис. 1.13. Антротомия (мастоидотомия)
а – общий вид трепанационной раны;
б – раскрыта сосцевидная пещера и сосцевидные ячейки.
Нарушение границ трепанационного отверстия опасно большими осложнениями. В частности отклонение направления долота вверх и вперед может привести к проникновению его в барабанную полость, вверх – в среднюю черепную ямку, вперед и вниз – повредить канал лицевого нерва, вниз и назад – сигмовидную пещеру. Следовательно, операции на мозговом отделе головы характеризуются сложностью и несут в себе определенную опасность. Для успешного их осуществления, предупреждения ошибок и осложнений необходимы глубокие и всесторонние знания топографической анатомии.
2. ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ
История развития челюстно-лицевой хирургии насчитывает много тысячелетий. Ее развитие тесно связано с разработкой и совершенствованием пластических операций по поводу дефектов носа, губ, щеки. Первые упоминания о пластике носа мы встречаем уже в “книге познания жизни”, автором которой является индийский врач Суструта, который жил за 1000 лет до новой эры. Уже тогда, в ту седую древность, врачи использовали ринопластику кожей щеки или лба на сосудисто-нервной ножке. Но наиболее интенсивно начали разрабатываться такие операции в начале ХИХ века. В первую очередь это связано с внедрением асептики и антисептики, с усовершенствованием методов обезболивания, анатомическими и физиологичными исследованиями. Кроме того, ХИХ век характеризуется большим количеством войн, лечения их последствий стало той объективной необходимостью, которая привела к стремительному развитию этого раздела хирургии, который со временем отделился в самостоятельный раздел науки.
Не вызывает сомнения, что знания анатомо-физиологических особенностей области лица и их учета должны быть основой, на которой базируется тактика хирурга в каждом конкретном случае оперативных вмешательств в области лица.
Лицевой отдел головы расположен книзу и вперед мозгового отдела головы. Он ограничен верхним краем глазницы, лобовым отростком скуловой кости, скуловой дугой, внешним слуховым отверстием, задним краем ветви нижней челюсти, ее углом и нижним краем. Передняя граница отвечает срединной линии.
Костный скелет лицевого отдела черепа состоит из 14 костей, из которых 6 парных: носовые, слезные, скуловые, верхнечелюстные, нижние носовые раковины, поднебные. Непарные кости: нижняя челюсть и лемех. Кроме того, в образовании костного основания лица принимают участие отростки височных, лобных и клиновидных костей. Все кости лицевого скелета соединены неподвижно друг относительно друга и всего черепа. Исключением является нижняя челюсть, которая соединяется с височными костями двумя височно-нижнечелюстными суглобами.
В области лица заложены рецепторы зрительного, обонятельного и вкусового анализаторов и находятся начальные отделы органов пищеварения и дыхания.
Анатомическая изменчивость лица
Учение о формах анатомической изменчивости лица имеет значение в клинике для методов проводникового обезболивания при операциях в челюстно-лицевой области и в ортопедической стоматологии.
Форма лица достаточно разнообразна и зависит от возраста, пола и индивидуальных особенностей. На основании изучения анатомических особенностей выделяет две крайних формы его изменчивость: широкое низкое лицо, узкое и длинное лицо.
Первая форма изменчивости в большинстве случаев совпадает с брахиморфным типом телосложения. Ее характеризуют большие четырехугольной формы щеки, выступающие скуловые кости и скуловые дуги, широкий нос, широкое короткое твердое небо и общее укорачивание лица по вертикали.
Вторая форма (узкое, длинное) совпадает с долихоморфным типом телосложения и характеризуется обратными признаками. Глазницы круглой формы. Скуловые кости и скуловые дуги малозаметны, они особенно не выделяются. Характерными при этом есть длинный и узкий скелет носа, высокое небо. В целом лицо удлинено.
В новорожденных и детей раннего возраста до 1-1,5 годов лицо имеет округлую форму. Это зависит от слабого развития костей лицевого скелета (особенно нижней челюсти), жевательных и мимических мышц, большого количества подкожной клетчатки и наличия хорошо выраженного жирового тела щеки. Начиная с 1,5 годов жизни, относительные размеры лица увеличиваются и лицо ребенка постепенно удлиняется. После прорезания молочных зубов и особенно в период полового дозревания изменяется нижняя половина лица.
Окончательное формирование лица завершается до 20-23 годов у мужчин и до 16-18 годов у женщин. До 40 годов форма лица изменяется незначительно. Однако по мере старения эластичность и тургор кожи снижаются, появляются морщины, складки, западают щеки и губы, и форма лица постепенно изменяется.
Наблюдаются и половые отличия формы лица. У мужчин хорошо выражен костный скелет, надбровные дуги, развитые зубы та мускулатура лица, подкожная клетчатка представлена более слабо. Мужское лицо более рельефно. Для женщин характерные более гладкие формы лица. Подкожная клетчатка выражена сильнее. Глазные ямки имеют более округлую форму, а размеры их большие, чем у мужчин; слабо выражены надбровные дуги, чаще встречаются короткие широкие носы.
Кожа этого области тела благодаря наличию большого количества эластичных волокон в дерме легко растягивается, имеет значительную сократительную способность, тонкая, подвижная, легко берется в складку. Это, с одной стороны, обусловливает значительное расхождение краев раны при ранениях, из второго – дает возможность свести их узловыми швами, ликвидировать дефект. Эластичность кожи имеет четкие вековые отличия: с возрастом она заметно уменьшается, что обусловливает появление морщин. Чтобы лицо приобрело предыдущую привлекательность, приходится проводить целый комплекс сложных косметических операций. Невзирая на то, что они проводятся не за жизненными показаниями, этот раздел пластической хирургии составляет очень актуальную проблему современной мировой медицины. Вместе с тем, каждый врач, оперируя на лице, должен помнить основной постулат “Non nocere” (не навредить!) и всегда должен заботиться о косметическом эффекте оперативного вмешательства.
Наличие большого количества потовых и сальных желез в коже, загрязнение, влияние изменения температуры внешней среды и др. обусловливают возникновение гнойничковых заболеваний (фурункулы, карбункулы, атеромы). Для их профилактики существует целая система мероприятий, чтобы сохранить кожу лица. Они сурово индивидуальные и потому лучше пользоваться советами специалиста-косметолога, особенно при наличии нарушений обменных процессов.
Физиологичная подвижность кожи лица во время разговора, принятия еды, а также при сокращении мимических мышц является одной из важных особенностей, которая способствует распространению воспалительных процессов. Известно, что мимика лица является проявлением индивидуальности человека, отображает ее внутреннее состояние и является важным моментом в общении людей. Нарушение ее негативно влияет на психику человека.
Подкожная клетчатка хорошо выражена у женщин и детей, достаточно рыхлая и в щечной области содержит мимические мышцы. Наличие мимических мышц обусловливает слабое развитие поверхностной фасции. В сочетании с естественной подвижностью мягких тканей это замедляет образование грануляционного вала вокруг очага воспаления, и способствует распространению воспалительного процесса на ткани, что его окружают. Тенденция к генерализации воспаление тканей лица является одним из неблагоприятных факторов, которые необходимо учитывать в процессе лечения больных.
Мышцы лица за своим происхождением, топографо-анатомическим расположением и функцией делятся на две группы: мимические и жевательные. Считают, что на лице и шее сосредоточенно около 25 % всех мышц человеческого тела.
Мимические мышцы размещаются поверхностно и являют собой нежные тонкие сплетения, которые лежат в несколько рядов. Они начинаются от разных костных точек и заканчиваются в коже. Большая часть мимических мышц расположена возле естественных отверстий лица: глаз, ушей, рта, носа. Причем, одни из них есть суживающими (сфинктеры), другие – расширителями (дилататорами). Сфинктеры, как правило, размещаются по отношению к отверстиям кольцеобразно, а дилататори – радиально. При сокращении мимических мышц изменяются формы естественных отверстий, на коже лица образуются разнообразные складки и ямки, через что лицо приобретает определенное выражение. Изменения выражения лица при определенных состояниях получили название мимики. Кроме основной функции – выражения ощущений, мимические мышцы принимают участие при жевании, дыхании, фонации.
Вокруг глазницы размещается круговая мышца глаза (m.orbicularis oculi) – она открывает глазную щель, собирая концентрические складки вокруг нее. Наиболее многочисленная группа мимических мышц расположена вокруг ротового отверстия. Круговая мышца рта (m.orbicularis oris) закрывает ротовое отверстие, а также крепко сжимает губы и выдвигает их незначительно вперед. Мышца, которая поднимает угол рта и верхнюю губу (m.levator anguli oris, m.levator labbii superioris), мышцу, которая опускает угол рта, и мышцу, которая опускает нижнюю губу (m.depressor anguli oris, m.depressor labii inferioris). Малая и большая скуловые мышцы (m.zygomaticus minor et major), которые поднимают угол рта, углубляют носо-губну складку. Все мимические мышцы иннервируются лицевым нервом. Перечисленные мышцы при сокращении создают мимику смеха, радости, сумму, печали, гнева, отвращения. Они выражают все богатство человеческих эмоций. Об этом прекрасно написано в книжках В. В. Куприянова и А.М. Сухаребського “Лицо больного”, В. В. Куприянов и Г. В. Стовичека “Лицо человека” и др.
Жевательные мышцы относятся к висцеральной мускулатуре, они являются производными из жаберной дуги. Все они прикрепляются к нижней челюсти, перемещая ее при жевательных движениях и частично принимают участие в акте жевания. Жевательную мускулатуру разделяют на собственно жевательную и вспомогательную.
К первой группе относятся такие мышцы: височная (m.temporais), жевательная (m.masseter) – они расположены поверхностно, а также латеральная и медиальная крыловидные мышцы (m. pterygoideus lateralis et medialis), которые относятся к глубоким мышцам лица.
Вспомогательные жевательные мышцы: двубрюшная (m.digastricus), челюстно-подъязычная (m.mylohyoideus), подбородочно-подъязычная (m.geniohyoideus), эти мышцы опускают нижнюю челюсть. Российский анатом Н. Ф. Лесгафт разделил мышцы лица на ловкие и сильные. Ловкие мышцы имеют малую поверхность прикрепления, сокращаются быстро, тратят большие энергетические ресурсы. Они и быстрее устают. Сильные мышцы наоборот – могут работать долго. Мимические мышцы относятся к ловким мышцам, а жевательные, невзирая на то, что они малые по размерам, – к мышцам сильным. Например, в зубах, сжимая челюсти, можно удерживать вес, который превышает массу тела. Видимо, вы обратили внимание на то, как во время аттракциона в цирке артист-гимнаст удерживает во рту специальное устройство, а на нем висит партнер.
Кровоснабжение лица хорошо выражено. Артериальные сосуды из разных источников образуют между собой многочисленные анастомозы, которые обеспечивают хорошее кровоснабжение тканей лица. Благодаря этому раны на лице заживают достаточно быстро и пластичные операции заканчиваются достаточно благоприятно. Оперативные вмешательства на лице сопровождаются значительными кровотечениями и при некоторых из них (резекция челюстей, ампутация языка и др.) необходима предыдущая перевязка внешней сонной артерии.
Основным источником кровоснабжения являются внешняя и внутренняя сонные артерии (а.carotis externa, f. carotis interna).
Венозный отток осуществляется с помощью поверхностной и глубокой сеток венозных сосудов, в строении которых наблюдается значительная индивидуальная изменчивость. Различают две крайних формы изменчивости вен лица: магистральную и сетковидную. При сетковидной форме строения вен распространения тромбофлебитических процессов достаточно выражено и оно создает серьезную опасность для жизни больной, а также значительные трудности для диагностики. Особенностями вен лица является то, что они:
1) имеют тонкие стенки и легко сжимаются экссудатом при наличии воспалительных процессов мягких тканей;
2) не имеют клапанов, что обусловливает возможность ретроградного тока крови;
3) наличие связей с внутричерепной системой вен (синусы твердой оболочки головного мозга).
Основных направлений венозного оттока из тканей лица есть 3:
а) из поверхностной сетки по лицевой вене кровь через общую вену лица попадает во внутреннюю яремную вену;
б) через анастомотическую вену, крыловидное венозное сплетение, занижнечелюстную вену – в том же направлении;
в) ретроградный через угловую вену глаза, верхнюю орбитальную и емисарные вены основания черепа (сетка овального отверстия) кровь попадает в систему синусов твердой оболочки головного мозга и в дальнейшем во внутреннюю яремную вену. Это наиболее опасный путь, поскольку при флебитах это может осложниться менингитом и тромбозом синусов.
Отток лимфы осуществляется преимущественно в узлы области околоушной железы и подчелюстные (рис. 2.1.). Поверхностные лимфатические узлы лица при воспалительных процессах зубов могут поражаться воспалительным процессом и осложниться появлением так называемых мигрирующих гранульом с образованием свищей, которые локализуются в щечной области. Наблюдаются и аденофлегмони ложа околоушной железы, которые требуют хирургического лечения.
Рис. 2.1. Реґионарные лимфатические узлы.
Иннервация области осуществляется системой тройничного (V пары), лицевого (VII пары) черепно-мозговых нервов и ветвей шейного сплетения (большой ушной нерв). При этом тройничный нерв и большой ушной обеспечивают трофическую и чувствительную функции, а лицевой – иннервацию мимических мышц. Тройничный нерв имеет четкие зоны иннервации: выше верхнего края орбиты – И ветвь, к уровню угла рта – ИИ ветвь, ниже угла рта – ИИИ ветвь.
Соответственно осуществляется чувствительная иннервация зубочелюстной системы и слизистых оболочек рта, носа и дополнительных пазух полости носа.
На лице выделяют переднюю область, которая включает такие области: орбитальную, носа, рта, подбородок и боковую область лица.
Заболевание и операции в области глазницы, носа и рта выделены в специализированные отрасли – офтальмологию, оториноларингологии и стоматологию. Топографическая анатомия и оперативная хирургия этих областей выкладывается в специальных пособиях.
Боковая область лица – состоит из таких областей: щечной, околоушно-жевательной и глубокой.
Щечная область – сверху ограниченная нижним краем глазницы, снизу – нижним краем тела нижней челюсти, спереди – носо-губной и носо-щечными складками, сзади – передним краем жевательной мышцы (рис. 2.2.).
Рис. 2.2. Топография щечной и лицевой областей (сбоку).
Слои щечной области: кожа тонка, легко смещается, имеет большое количество сальных и потовых желез; подкожная клетчатка, в отличие от других отделов лица, хорошо выраженная. К ней прилегает жировое тело щеки, которое является жировым скоплением, расположенным в плотной фасциальной капсуле. Жировое тело щеки находится между жевательной и щечной мышцами. Оно имеет височный, орбитальный и крылонебный отростки, которые продолжаются в соответствующие области. Воспалительные процессы в жировом теле сначала имеют ограниченный характер, а когда возникает гнойное расплавление фасциальной капсулы, переходят на соседние области. В подкожной клетчатке размещается также несколько слоев мимических мышц.
Следующим слоем является щечно-глоточная фасция, которая покрывает щечную мышцу. Через эту мышцу проходит выводной проток околоушной слюнной железы. С внутренней стороны щечная мышца выстлана слизистой оболочкой, которая является продолжением слизистой оболочки преддверия рта. В оболочке находится сосочек околоушной железы, в котором открывается проток этой железы.
Кровоснабжение щечной области обеспечивает лицевая артерия. Венозный отток происходит в лицевую и нижнечелюстную вены. Лимфоотток осуществляется в щечные, поднижнечелюстные, околоушные и шейные лимфатические узлы.
Чувствительными нервами щечной области являются ветви тройничного нерва: подорбитальный, щечный и подбородочный. Двигательную иннервацию осуществляет лицевой нерв. Ветви его иннервируют мимические мышцы, подходя к ним из глубины, что нужно учитывать при оперативных вмешательствах в этом области.
Околоушно-жевательная область – имеет такие границы: сверху – скуловая дуга, снизу – нижний край нижней челюсти, спереди – передний край жевательной мышцы, сзади – задний край ветви нижней челюсти, который граничит с зачелюстною ямкой.
Слои. Кожа тонка, подвижная, у мужчин покрытая волосами. Подкожная клетчатка хорошо выражена и пронизана соеденительнотканными тяжами, которые связывают кожу с собственной фасцией плотной соеденительнотканной пластиной. Окружая околоушную железу, она образует футляр для жевательной мышцы. Собственная фасция образует капсулу жирового тела щеки. Околоушная железа – наибольшая слюнная железа, расположенная в позадичелюстной ямке, которая является ее ложем. Она ограничена:
а) спереди – жевательной мышцей, задним краем ветви нижней челюсти вместе с внутренней крыловидной мышцей;
б) сзади – мышцы, которые прикрепляются к сосцевидному отростку (кивальная мышца);
в) сверху – внешнее слуховое отверстие;
г) снизу – заднее брюшко двобрюшной мышцы;
д) дном ямки являются мышцы, которые берут начало от шиловидного отростка (анатомический букет Риолана), и фасция, что их покрывает.
По данным исследования Л.О. Цакадзе, железа имеет большую индивидуальную изменчивость внешнего строения, а также ее выводного протока. Постоянными отростками железы задний, передний и внутренний.
Проток имеет две основных формы: магистральную и рассыпную, часто она формируется из двух позаорганних протоков. Проекция и локализация протока с учетом индивидуальной изменчивости отвечает треугольнику, сторонами которого являются линии, которые соединяют основание мочки уха с крылом носа и углом рта. Третья сторона отвечает положению переднего края жевательной мышцы, которая является границей между щечной и околоушно-жевательной областями. В этом треугольнике проектируется также поперечная артерия лица и наибольшая группа ветвей лицевого нерва (щечная). Потому в пределах треугольника Цакадзе не стоит проводить рассечений. При ранениях в этом месте могут образоваться слюнные свищи, кровотечения из артерий, параличи значительной части мышц с определенными нарушениями мимики.
Проток расположен на внешней поверхности жевательной мышцы и пальпируется при сжимании зубов параллельно скуловой дуге в пределах отмеченного треугольника. Она проникает через щечную мышцу и открывается на слизистой внутренней поверхности щеки на уровне П моляра верхней челюсти. Ее диаметр достигает 3-
В более толстые железы проходят: лицевой нерв, внешняя сонная артерия и защелепна вена. При гнойном паротите может возникнуть арозивное кровотечение в результате расплавления стенок сосудов. Иннервация железы осуществляется волокнами промежуточного нерва (ХИИИ пары), которые проходят в составе барабанной струны (chorda tympani). Они имеют парасимпатическую природу и в конечном результате перерываются в ушном узле. Нервные волокна достигают железы в составе ушновисочного нерва (от ИИИ ветви тройничного нерва).
Ложе железы ограничено листками околоушно-жевательной фасции, которая возле заднего края железы разделяется на поверхностный и глубокий листки. Внешний листок плотнее и отдает в толщу железы отростки, которые разделяют ее на отдельные частицы. Внутренний листок не сплошной, благодаря чему ложе железы соединяется вдоль глоточного отростка с парафарингеальным пространством, куда может распространиться экссудат при гнойном паротите.
У детей вторым слабым местом ложа является его верхний отдел, где инфекция по ходу лимфатических сосудов, через санториниевые щели между хрящевой и костной частями внешнего слухового отверстия, проникает под кожу. Таким образом, формируется абсцесс внешнего слухового отверстия при паротите.
Лицевой нерв выходит через внешнее отверстие канала (canalis stylomastoideus), проникает в толщу железы на расстоянии
Ход ветвей лицевого нерва и глубину их расположения в толще околоушной железы необходимо учитывать во время оперативных вмешательств: при опухолях, гнойном паротите, в процессе первичной хирургической обработки ран и выполнения косметических, коррегирующих операций. При гнойном паротите дренирование очага воспаления осуществляют рассечением, которое начинается на расстоянии
Глубокая область лица – межчелюстная область за М. И. Пироговым становится доступной после удаления нижней челюсти, жевательной мышцы и скуловой дуги. Область является пространством, ограниченным с внешней стороны ветвью нижней челюсти, из переднего – бугром верхней челюсти, из внутреннего – крыловидным отростком клиновидной кости, сверху – основанием черепа. Заполнена она мышцами, клетчаткой, сосудами и нервами. Здесь разположены латеральная и медиальная крыловидные мышцы.
В глубоком области выделяют два межфасциальных клетчаточных пространства: височно-крыловидное и межкрыловидное. Первое локализуется между латеральной крыловидной и височной мышцами и имеет вид сагитальной щели. Второе – между латеральной и медиальной крыловидными мышцами в виде треугольной щели. Оба пространства наполнены рыхлой соединительной тканью, которая не только соединяет их между собой, но и в разных направлениях переходит в другие области (височную, крыло-небную ямку, в область жирового тела щеки и др.).
В височно-крыловидном промежутке находятся, главным образом, сосуды: верхнечелюстная артерия с ее ветвями и многочисленные вены, которые образуют крыловидное венозное сплетение (рис.2.3.).
Рис. 2.3. Верхнечелюстная артерия на препарате с удаленной скуловой дугой и жевательными мышцами.
В межкрыловидном пространстве, кроме венозного сплетения, верхнечелюстной артерии и ее ветвей, проходят также нервы – ветви нижнечелюстного нерва: языковый и нижний альвеолярный. Эти нервы отделены один от другого межкрыловидной фасцией, наличие которой объясняет некоторые неудачи во время мандибулярной анестезии.
Операции на лице
При оперативных вмешательствах на лице применяют местное обезболивание и наркоз. В зависимости от характера операции, общего состояния больного, его возраста, выбирают тот или другой способ обезболивания. Предложены много способов и их модификаций проводниковой анестезии при хирургических вмешательствах на лице. Различают интраоральный и экстраоральный способы проводниковой анестезии. При первом анестезирующий раствор вводят со стороны полости рта, при втором – вне полости рта.
Проводниковую или региональную анестезию делят на центральную (стволовую) и периферическую. К центральной анестезии относится: 1) анестезия возле круглого отверстия (крылонебная анестезия) для обезболивания верхнечелюстного нерва; 2) анестезия возле овального отверстия (овальная анестезия) для обезболивания нижнечелюстного нерва.
По методике С. Н. Вайсблата экстраоральную стволовую анестезию выполняют таким образом. Точка введения иглы шприца с 0,25% раствором новокаина расположена на
Если ввести иглу с отклонением ее острия на 15° кпереди от первичного положения, то она достигнет крыло-небной ямки, то есть того места, где проходит П ветвь тройничного нерва (верхнечелюстной нерв), а именно круглого отверстия, через какой он выходит из полости черепа.
Экстраоральными методами анестезии пользуются для снятия тризма жевательной мускулатуры, при флегмонах, переломах челюсти, оперативных вмешательствах по поводу гайморита и др. В стоматологии чаще применяют интраоральные методы.
Среди оперативных вмешательств, которые чаще всего выполняется первичная хирургическая обработка ран челюстно-лицевого отдела головы.
Первичную хирургическую обработку ран лица и челюстей делают под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина или с помощью проводниковой анестезии 2% р-ном новокаина. Обработка заключается в удалении нежизнеспособных мягких и твердых тканей. Учитывая анатомо-физиологические особенности лица, высокие регенератные свойства тканей, а также функциональные требования к хирургическим вмешательствам в этом области, отсечения тканей должно быть экономным, а рассечение умеренным. Удалять следует лишь нежизнеспособные ткани. При этом нужно избегать повреждения нервов, больших сосудов и протоки околоушной железы, тщательным образом останавливать кровотечение.
Необходимо помнить, что ранения лица имеют свои особенности, которые обусловливают тактику хирурга и технические приемы. К факторам, которые негативно влияют на ход раневого процесса, следует отнести:
1) непосредственную близость жизненно важных органов (трахея, головной мозг, крупные сосуды, симпатичные узлы и др.);
2) микрофлора полости рта, наличие кариозных гангренозных зубов, которые могут стать вторичными источниками и причиной анаэробной инфекции;
3) эмоционально-психический фактор. Искажение лица гнетущее влияет на психику больного, который имеет негативное влияние на ход раневого процесса.
При комбинированном повреждении твердых и мягких тканей сначала делают обработку костной ткани. Она предусматривает удаление обломков костей, лишенных надкостницы, зубов и инородных тел, которые свободно лежат в ране, а также вывихнутых зубов и сломанных корней. Костные отломки, соединенные с надкостницей, не удаляют. Их тщательным образом заключают, предоставляя предыдущего положения, и закрепляют разными способами (швами, шинами). Острые костные края заглаживают. Раны, которые проникают в полость рта, нужно разъединить с полостью, для чего накладывают швы на его слизистую оболочку. Если дефект большой и не удается сшить края слизистой оболочки, делают слабительные разрезы, перемещают лоскуты на ножке или встречные треугольные лоскуты. При значительных сквозных дефектах мягких тканей и отсутствия условий для первичной пластики целесообразно зашить края раны (слизистую оболочку рта вместе с кожей). Это предотвращает грубое рубцевание и образование контрактур и создает благоприятные условия для следующего пластичного закрытия дефекта. Во время хирургической обработки ран в области губ, носа, ввек раны зашивают наглухо. На раны языка накладывают жидкие кетгутовые швы. При ранениях дна полости рта, корня языка, околоушной железы глухие швы налагать не целесообразно.
После хирургической обработки рану лица нужно зашить послойно, сшить мимические мышцы. Если поврежден основной ствол лицевого нерва, то необходимо отпрепарировать концы поврежденного нерва и наложить эпиневральный шов, возобновить целостность фасции околоушной железы и ее протока. Когда проток не удается возобновить, его центральный конец выводят в полость рта.
При ранениях в области лица наложение глухого первичного шва показано на протяжении 30-48 часов после ранения.
Если после первичной хирургической обработки края раны невозможно сблизить, до полного их сопоставления (большой дефект тканей, отечные и инфильтрированые края), то необходимо наложить пластиночные швы, которые не прорезают ткани. Используют такие пластиночные швы: первичные разгрузочные – для уменьшения натяжения краев раны (нитью полиамида); первичные направляющие – для временного удерживания в правильном положении кожно-мышечных лоскутов; сближающие – для постепенного сближения краев раны с дефектом тканей; ранние вторичные швы – для закрытия гранулирующих ран.
Для наложения пластиночного шва используют толстую нить полиамида, дробинки и вогнуты металлические или пластмассовые пластинки. На конец нити нанизывают пластинку вогнутою поверхностью к коже, а внешне ее две дробинки. Внешние дробинки расплющивают щипцами и конец нити закручивают вокруг нее. Пластиночный шов захватывает все слои раны, кроме слизистой оболочки, вкол и выкол делают режущей иглой, отступив на 2-
Косметические операции на лице проводятся в специализированных медицинских заведениях. Их выполнение не обусловлено жизненными показаниями.
Одной из важных проблем реконструктивной хирургии лица относится невротизация мимической мускулатуры при поражении лицевого нерва. Она проводится следующими основными методами:
а) первичный шов нерва после его хирургической обработки по общим правилам;
б) подшивание невротизованого лоскута жевательной мышцы. Недостаток способа – гиперкинезия мимических мышц при жевании, но он со временем уменьшается, а тонус, например, круговой мышцы глаза повышается, что предупреждает возникновения конъюнктивитов и других глазных заболеваний, которые могут привести к потере зрения;
в) пластика за счет других нервов (диафрагмального от шейного сплетения, добавочного, – ХИ пары ч/м нервов). Однако эти операции не нашли широкого применения в результате сложности операции и незначительной функциональной эффективности. Не оправдало себя и протезирование консервированными препаратами, а также проводниками из платины или золота.
Структура костей лицевого скелета характеризуется тем, что они имеют наибольшую прочность при минимальной массе благодаря концентрации костных балок в местах, которые подлежат наибольшей нагрузке в процессе акта жевания (контрфорсы). В других местах костная ткань исчезает и образуются воздушные пазухи, соединенные с полостью носа. Их устилает слизистая оболочка, которая является продолжением слизистой носа. Пазухи формируются после прорезания зубов. У маленьких детей их нет. Физиологичная роль пазух – согревание воздуха и резонатор звука (рис. 2.4.).
Рис. 2.4. Придаточные пазухи.
Таких пазух 4: две парные – верхнечелюстная, лобная и две непарные – основная и решетчатый лабиринт. В практической оториноларингологии и стоматологии их значения заключается в потом, что часто возникают острые и хронические воспалительные процессы слизистых оболочек пазух – синуситы. В зависимости от локализации процесса различают гаймориты, фронтиты, етмоидиты, сфеноидиты и пансинуиты, но изолированными процессы бывают очень редко. Как правило, они бывают риногенного или одонтогенного происхождения, поэтому и их лечением занимаются разные специалисты.
Гаймориты – воспалительные процессы верхнечелюстной пазухи в большинстве случаев бывают одонтогенного происхождения, которое связано с тем, что коренные жевательные зубы (моляры) топически близко расположенные ко дну гайморовой полости. При хронических периодонтитах с образованием околокорневых гранульом происходит сенсибилизация слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. При неблагоприятных условиях (насморк, обострение периодонтита, грипп, ОРЗ) возникает острый гайморит в сочетании с етмоидитом. Острые синуситы лечат консервативно (пункция, промывание пазухи раствором антибиотиков, введения масла облепихи, шиповника и т.п.). При рецидивах заболевания происходит гипертрофия слизистых оболочек с образованием полипов, которые закрывают естественные пути сообщения с полостью носа и препятствуют эвакуации экссудата. Процесс приобретает хроническую форму. Тогда необходимо выполнять оперативное вмешательство для создания оптимальных условий дренирования очага воспаления, то есть для оттока экссудата, ликвидации застоя.
Рассечение верхнечелюстной пазухи (по Колдуелу-Люку). Показанием к операции является гнойное воспаление пазухи, новообразования, кисты, инородные тела. Операцию выполняют под местным обезболиванием. Угол рта и верхнюю губу оттягивают тупыми крючками вверх. Разрез мягких тканей к кости делают по переходной складке преддверия рта на протяжении от второго большого кутного зуба к медиальному резцу. Распаратором отпрепаровывают слизисто-надкостничный лоскут. Пазуху вскрывают долотом или фиксованым бором. Как правило, наносят ряд перфоративных отверстий, которые потом соединяют между собой с помощью бора или стамески. Если синусит развился на фоне хронического остеомиелита, то нужно сделать одновременно синусотомию и секвестректомию, разрез на деснах надлежит делать с учетом свободного доступа к секвестру. Лучше пользоваться трапециеобразным разрезом.
После промывания пазухи 2 % раствором перекиси водорода и гемостаза удаляют ложкой Фолькмана или Брунса патологически измененную слизистую оболочку, не травмируя надкостницы. Необходимо помнить, наиболее тонкими стенками есть: верхняя (нижняя стенка глазных ямок) и задняя (бугор верхней челюсти). Непосредственно под слизистой оболочкой часто проходят ветви верхнечелюстного нерва, которые формируют верхнее зубное сплетение, которое обеспечивает иннервацию зубов верхней челюсти и слизистой оболочки пазухи. Потому при вмешательстве под местной инфильтрационной анестезией больные жалуются на нестерпимую боль во время удаления слизистой оболочки.
После санации пазухи, освещая ее полость с помощью лобного рефлектора, удаляют медиальную стенку полости носа стамеской Воячека. Шпателем, введенным в нижний носовой ход, нажимают на слизистую и по его контуру выкраивают П-образный лоскут слизистой, который кладут на дно гайморовой полости, где слизистая удалена (метод Колдуела-Люка в модификации Иванова). Этот трансплантат лучше обеспечивает регенерацию слизистой оболочки в послеоперационном периоде и создает широкое соединение пазухи с нижним носовым ходом (основная цель операции). При наличии признаков етмоидита с помощью конхотома удаляют латеральную стенку этой пазухи и разрушают ячейки решетчатой пазухи.
Кровотечение останавливают фибриновою пластинкой или гемостатической губкой, 3% раствором перекиси водорода. Полость пазухи наполняют тампоном с йодоформом, им же фиксируют и трансплантат, а конец тампона выводят через соединительное отверстие, нижний носовой ход и ноздрю наружу. Слизистую оболочку преддверия полости рта зашивают шелком или атравматичною иглой с лавсановой нитью. Кетгут не применяют, он вызывает асептическое воспаление с образованием сером.
Рассечение лобной пазухи. Показанием является гнойное воспаление пазухи, посторонние тела, кости, остеомиелит лобной кости, септическое состояние. Обезболивание местное.
Радикальным методом рассечения лобной пазухи является метод Киллиана. Однако через определенную сложность он применяется редко.
Наиболее распространенным методом рассечения пазухи является метод Риттера и Янсена. Разрезают кожу вдоль брови и вниз по боковой поверхности носа к нижнему краю глазницы. Поднадкостнично, в пределах кожного разреза, отпрепаровывают мягкие ткани от верхней стенки глазницы, надбровной дуги и боковой стенки носа. Потом долотом и кусачками удаляют часть верхней стенки глазницы (нижняя стенка лобной пазухи) к надбровной дуге. После рассечения пазухи костной ложечкой выдаляют патологически измененную слизистую оболочку, гной и грануляции. Заключительным этапом операции является резекция верхней части лобного отростка верхней челюсти и частично носовых и слизевых костей. Этим достигают стойкого соединения между лобной пазухой и полостью носа. Одновременно разрушают и клеточки решетчатого лабиринта, которые также бывают поражены. Через полость носа в лобную пазуху вводят на 3-4 недели дренажную трубку, через которую периодически промывают пазуху. Внешнюю рану зашивают наглухо.
Резекция верхней челюсти. Показанием к операции является новообразование (рак, саркома). Обезболивание – ендотрахеальный наркоз.
Лечение больных с злокачественными опухолями верхней челюсти должно быть комбинированным (лучевая, химиотерапия и оперативное вмешательство). Операция должна выполняться так, чтобы предупредить рецидивы возникновения опухолей и вживление опухолевых клеток в ране с использованием электрохирургической аппаратуры.
Начинают операцию с удаления медиального резца на пораженной стороне. Наиболее удобным для этого является кожным разрезом, предложенным Вебером, при котором щадят мимические мышцы. Разрез проводят по нижнему краю глазницы от внутреннего угла к внешнему, не доходя к нему 1-
Между задним краем разреза слизистой оболочки щеки и мягким небом накладывают 1-2 шва, а полость заполняют марлевыми тампонами. Если опухоль размещается в пределах альвеолярного отростка и в зону повреждения не входят верхние отделы челюсти, следует сохранить дно и подорбитальный край, чтобы не нарушить опоры глазного яблока.
В последнее время оперативные вмешательства для более эффективного лечения обязательно совмещают с: 1) предоперационной санацией полости рта (удаление зубного камня и разрушенных зубов, пломбирование зубов, кюретаж десенных карманов и др.); 2) предоперационным облучением верхней челюсти; 3) ортопедической подготовкой, которая предусматривает изготовление к операции резекционного протеза – обтуратора и удаления лимфатических узлов и подкожной клетчатки единым блоком в подчелюстном области и области шеи (операции Ванаха, Крайля).
Резекция нижней челюсти. Показанием к операции являются доброкачественные и злокачественные опухоли нижней челюсти. Обезболивание – ендотрахеальный наркоз.
При злокачественных новообразованиях нижней челюсти выполняют комбинированное лечение (лучевая и химиотерапия с оперативным вмешательством). Операцию делают абластично. Для предупреждения западания языка перед рассеканием мягких тканей его прошивають. Разрез мягких тканей делают параллельно корню нижней челюсти, отступив от него вниз на 1,5-
Чтобы расширить доступ к нижней челюсти, дополнительно рассекают по передней срединной линии нижнюю губу и мягкие ткани подбородка.
Операцию начинают с абластичного удаления лимфатических узлов и венозных сосудов шеи. Если рак поразил подбородочную область, необходимо удалить подбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы, обе поднижнечелюстные слюнные железы и окружающую клетчатку. По окончании операции за методом Ванаха или Крайля слизистую оболочку преддверия рта рассекают вдоль десен, а дальше на таком же уровне рассекают слизистую оболочку со стороны полости рта.
Мягкие ткани отделяют от кости, начиная с подбородочной области. Если процесс распространяется на надкостницу, его не отделяют от кости. Проволочной пилочкой или фрезой перепиливают нижнюю челюсть по срединной линии. После этого челюсть отводят наружу и завершают отслоение мягких тканей к венечному отростку, который отделяют кусачками или перепиливают. Челюсть захватывают костными кусачками и осторожно вывихивают из височно-нижнечелюстного суглоба. После тщательной ревизии и гемостаза рану послойно зашивают, оставляя в ней на 1-2 дня дренаж. Для предотвращения смещения части челюсти, которая осталась, ее иммобилизируют специальными шинами. Чтобы предупредить западание тканей со стороны операции, в рану вводят пластмассовый вкладыш, который отвечает удаленному фрагменту челюсти.
Таким образом, мы рассмотрели отдельные вопросы сложной темы оперативной хирургии и топографической анатомии лицевого отдела головы. Подводя итог сказанному, следует определить, что для успешной диагностики, выбора рациональных способов лечения и обеспечения оптимальных функциональных следствий оперативных вмешательств необходимо:
· четкое представление об анатомо-физиологических особенностях тканей лица, хирургическую анатомию сосудисто-нервных образований с учетом диапазона индивидуальной изменчивости в строении органов и систем;
· при выполнении оперативных вмешательств обеспечить максимальный радикализм вмешательства и достижения оптимальной функциональной эффективности;
· обеспечить адекватное обезболивание и индивидуальный подход в выборе способа оперативного вмешательства;
· создать оптимальные условия для регенерации тканей и предупреждения осложнений в послеоперационном периоде;
· свести к минимуму косметические дефекты и предусмотреть условия их ликвидации при коррегирующих оперативных вмешательствах.