Home » 10

10

June 16, 2024

Воспалительные заболевания женских половых органов. Диагностика, лечение и профилактика.

Подготовила Е.Е. Стельмах

Воспалительные заболевания женских половых органов

По данным ВОЗ, воспалительные заболевания женских половых органов составляют 65% от всей гинекологической патологии. Основной особенностью специфических воспалительных заболеваний является то, что ими все чаще страдают молодые женщины до 25-30, еще не выполнившие свою репродуктивную функцию. Особенно опасно инфицирование молодых женщин вирусами, так как они приводят к развитию рака шейки матки, инфицированию плода, патологии новорожденных, в том числе детскому церебральному параличу.

Воспалительные заболевания женских половых органов сегодня занимает одно из важных мест среди гинекологических заболеваний. Возбудителями всех воспалительных процессов являются различные микробы. В очагах воспаления флора может быть смешанной. Для воспалительных процессов характерно отсутствие четко выраженной клинической картины и склонность к длительному хроническому течению с частыми обострениями.

Воспалительные заболевания женских половых органов – общая характеристика

Воспалительный процесс характеризуется многообразными клиническими проявлениями, такими как изменение функционального состояния половой системы, нарушение общего состояния больной. Нередко выражены вегето-сосудистые изменения, нарушение обмена веществ, эндокринные сдвиги.

Воспалительные заболевания приводят к анатомическим изменениям:

– образуются спайки,

– непроходимость маточных труб,

– нарушается кровообращение и питание в тканях женских половых органов;

– нарушается созревание яйцеклетки.

Особенно тяжелы последствия воспалительных заболеваний женских половых органов:

– нарушение менструальной функции;

– бесплодие;

– внематочная беременность;

– изменение матки и придатков.

Среди причин трубного и перитониального бесплодия воспалительные заболевания половых органов и сочетание их с воспалением других органов малого таза и брюшной полости занимают ведущее место.

Инфекция поражающая ту или иную область половых органов вызывает воспаление (данные воспалительные заболевания лечатся в санатории Куяльник):

– влагалища (кольпит);

– наружных половых органов (вульвит);

– большой железы преддверия влагалища (бартолинит);

– шейки матки (цервицит);

– внутренней оболочки шеечного канала (эндоцервицит);

– внутренней оболочки матки (эндометрит);

– маточных труб (сальпингит);

– яичников (оофорит);

– яичников и маточных труб (сальпингоофорит, аднексит);

– стенок матки (миометрит);

– тазовой брюшины (пельвиоперитонит).

Последствия воспалительных заболеваний женских половых органов

Воспалительные заболевания внутренних половых органов оказывают неблагоприятные влияния на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, что само по себе может привести к бесплодию. Бесплодие у женщин с проходимыми маточными трубами объясняется неполноценной функцией гипофиза и яичников.

Воспалительные заболевания приводят не только к анатомическим изменениям маточных труб, образованию спаечных процессов и непроходимости, они способствуют развитию гемодинамических, трофических изменений в тканях и органах малого таза, нарушению овуляции, восприятие яйцеклетки фимбриями маточной трубы и ее транспорта при нарушенной проходимости труб. Очаг воспаления развивается в зависимости от вида возбудителя, анатомо-физиологических особенностей организма, в том числе иммунологической реактивности его.

Установлено, что маточные трубы с признаками воспаления более извитые, петлеобразноизогруты, утолщены.

Уже на ранних стадиях развития воспалительного процесса возникают гиперемия и инфильтрация маточных труб, нередко исчезают реснички, происходит склеивание складок слизистой оболочки, слипание фимбрий.

Описанные изменения в органах половой системы при воспалении характерны для заболеваний различной этиологии. Вместе с тем, даже при однотипных патолочеческих состояниях могут обнаружиться различные морфологические изменения.

Клиническое течение воспалительных процессов заболеваний женских половых органов характеризуется различными сочетаниями симптомов местного и общего характера. Чаще всего заболевание сопровождается нарушением половой, генеративной, менструальной функцией женщины.

Несвоевременное установление диагноза и проведение направленного лечения приводит к затяжному течению процесса, возникновению сращений (спаек), необратимых анатомических изменений маточных труб, а затем и функциональной неполноценности их и вторичным эндокринным нарушением. Такие процессы плохо поддаются лечению, несмотря на неоднократное проведение его больным в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях. Поэтому ранняя диагностика воспалительного процесса, проведение комплексной адекватной терапии и своевременной реабилитации генеративной функции женщин является важными мерами профилактики бесплодия.

Симптомы воспалительных заболеваний женских половых органов

Острое течение заболевания, как и подострое, характеризуется выраженной общей реакцией в виде повышения температуры тела, озноба, изменений в картине крови и биохимических показателей, такими местными проявлениями, как болевые ощущения, бели и анатомическими изменениями половых органов. При длительном хроническом течении процесса, признаки поражения половой системы выражены меньше, однако появляются симптомы изменений других органов и систем организма.

Особенно тяжелы последствия воспалительных заболеваний женских половых органов – нарушение менструальной функции, бесплодие, внематочная беременность, морфофункциональные изменения матки и придатков. Нарушения функций яичников и гонадотропной функции гипофиса, связаны с воспалением, нередко предрасполагают к возникновению фолликулярных кист.

Воспалительные процессы половых органов занимают первое место в структуре гинекологических заболеваний. В основу классификации воспалительных заболеваний женских половых органов положено три принципа: этиологический фактор (возбудитель заболевания), локализация (поражение того или иного органа) и клиническое течение (острое, подострое, хроническое).

Среди возбудителей воспалительных заболеваний важнейшее значение имеют: стафилококк (реже стрептококк)

· гонококк

· микобактерии туберкулеза

· кишечная палочка

· трихомонады

· грибки, вирусы

· хламидии

· анаэробы и др

Роль микробного фактора является решающей в острой стадии процесса. В хронической стадии микроб-возбудитель существенного значения уже не имеет и большинства больных не обнаруживается в очаге заболевания. Обострение хронического воспалительного процесса нередко обусловлено такими неблагоприятными факторами,· как переохлаждение или перегревание организма, чрезмерная физическая или умственная нагрузка, стрессовые ситуации, профессиональные воздействия, а также общими заболеваниями.

В результате широкого применения антибактериальных препаратов в настоящее время значительно изменились штаммы возбудителей, появились стертые, торпидные формы заболевания. Изменилось также соотношение возбудителей, являющихся источником воспалительного процесса. В последние годы среди так называемой гноеродной. флоры на первое место выходят стафилококки и кишечная палочка: Значительное распространение получили специфическая инфекция (влагалищная трихомонада, гонококк), вирусные заболевания женских половых органов.

В то же время снизилосоь число воспалительных заболеваний, причиной которых являются стрептококк и микобактерии туберкулеза. Нередко воспалительные процессы вызываются ассоциациями различных гноеродных возбудителей или сочетанием их с гонококком и влагалищной трихомонадой.

В зависимости от локализации процесса различают воспаление в области наружных половых органов (вульвит, бартолинит), влагалища (кольпит), матки (эндоцервицит, эндометрит), придатков матки (сальпингоофорит), клетчатки малого таза (пара метрит), тазовой брюшины (пельвиоперитонит) и диффузное воспаление брюшины (перитонит).

Клиническое течение заболевания зависит от вирулентности возбудителя и особенностей защитных сил организма.

Наиболее частыми симптомами острого воспаления женских половых органов являются локальные боли, отек пораженного органа, а также нередко повышениие температуры тела и изменение картины крови, характерное для воспалительного процесса. Может наблюдаться нарушение менструальной функции.

При подостром воспалительном процессе боли умеренные, температура тела субфебрильная, мало выражено или отсутствует изменение картины крови.

При хронической стадии воспалительного процесса наблюдаются разрастание соединительной ткани с образованием спаек, изменение показателей неспецифической защиты и иммунной реактивности организма. Длительно существующие воспалительные процессы вызывают нарушение специфических функций женского организма (менструальной, половой, репродуктивной, секреторной), а также функций смежных органов (мочевого пузыря и кишечника).

Неспецифические воспалительные, заболевания женских половых органов возникают под воздействием гноеродной флоры (стафилококки, кишечная палочка и др.). Редко причиной неспецифических воспалительных заболеваний могут быть не микробные, а механические, термические и химические агенты. Заболеванию может предшествовать какое-либо хирургическое вмешательство (искусственный аборт, диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки, биопсия, введение внутриматочного контрацептивна), в результате чего образуются входные ворота для проникновения инфекции.

Семиотика гинекологических заболеваний

Жалобы в гинекологических больных, как правило, немногочисленны и типичные: боль, нарушение менструального цикла, бели, маточные кровотечения, нарушения функции соседних органов, бесплодие, сексуальные нарушения.

Боль – один из основных симптомов гинекологических заболеваний. Она возникает в результате раздражения или воспаления брюшины, спазма гладкой мускулатуры половых органов и нарушения кровоснабжения внутренних органов.

Для того, чтобы оценить характер боли, необходимо выяснить ее локализацию, иррадиацию, длительность, интенсивность. Часто это помогает определить причину возникновения боли.

Чаще всего боль при гинекологических заболеваниях локализуется в нижней части живота. Боль в центре нижней части живота характерна для заболеваний матки или шейки матки (неправильное положение матки, воспалительный процесс, опухоли, выкидыш, воспаления мочевого пузыря и др.). При заболеваниях придатков боль локализуется в правом и левом подвздошных участках. Это характерно для воспалительных процессов, внематочной беременности, опухолей придатков.

При параметрите, ретрофлексии матки, злокачественных опухолях боль возникает в участке крестцов и поясницы. Боль в участке копчика характерна для хронического периметрита и параметрита, перелома кости копчика. Боль в участке внешних половых органов наблюдается при вульвите, бартолините, краурозе и др.

За характером боли можно предусмотреть заболевание. Схваткообразная боль, обусловленная сокращением мышц матки, маточной трубы возникает при аборте, внематочной беременности, рождении фиброматозного узла. Ноющая боль характерная для воспалительных процессов половых органов, неправильных положений матки. При разрыве маточной трубы, пиосальпинкса боль имеет острый характер. Постоянная изнурительная боль тревожит во время запущенных форм рака прямой кишки и половых органов.

Бели – выделения из влагалища, которые чаще всего появляются при воспалительных процессах, неправильном положении матки, опухолях. Различают пять видов белей: преддверные, влагалищные, шеечные, маточные и трубные.

В норме преддверие влагалища увлажнено секретом сальных и потовых желез, который накапливается в складках половой щели. Патологические преддверные бели возникают при вульвите, вестибулите.

Влагалищные бели встречаются чаще всего. Для патологических белей характерны гиперсекреция, изменение консистенции (жидкие, водянистые, сметанообразные), цвета (прозрачные, молочные, желто-зеленые с примесями крови и др.). Патологические бели с гиперсекрецией наблюдаются при гонорее, трихомониазе, хламидиозе, бактериальном вагинозе, злокачественных опухолях, атрофии слизистой оболочки влагалища у пожилых женщин.

При нормальной функции желез слизистой оболочки канала шейки матки во влагалище накапливается прозрачная густая слизь, количество которой увеличивается в фоликулиновую фазу. Патологические шеечные бели возникают при эндоцервиците, разрывах шейки матки, полипах, начальных формах рака.

Маточные слизисто-гнойные бели характерны для эндометритов, полипов, цвета “мясных помоев” – для злокачественных опухолей матки, кровянистые – для фибромиоми.

Трубные бели появляются лишь при воспалении маточных труб, которое заканчивается образованием гидро- или пиосальпинкса.

Нарушения менструального цикла и кровотечения занимают особенное место среди основных симптомов гинекологических заболеваний. Маточные кровотечения бывают циклическими (менорагии), связанными с менструальным циклом, и ациклическими (метрорагии).
Клинически нарушения менструального цикла проявляются обильными частыми менструациями (гиперменструальный синдром) или жидкими умеренными вплоть до их отсутствия (гипоменструальный синдром).

Менструальный цикл может нарушаться при опухолях, воспалительных процессах гениталий, а также при заболеваниях эндокринной системы, крови, тяжелых интоксикациях, переутомлении.

Ациклические кровотечения (метрорагии) возникают при аборте, внематочной беременности, пузырном заносе, симптомной фибромиоме матки, раке матки, опухолях яичников, воспалительных процессах и др.

Кровотечения из шейки матки и влагалища характерны для эрозии шейки матки, полипов, злокачественных новообразований, воспалительных процессов.

Иногда кровотечения из половых органов бывают после полового акта, спринцевания или других влагалищных манипуляций (контактные кровотечения). Они имеют диагностическое значение, ибо указывают на наличие дисплазии, рака шейки матки, эрозии или другого патологического процесса. Иногда причиной кровотечения могут быть разрывы варикозно расширенных вен половых органов и влагалища.

Для злокачественных новообразований характерны кровотечения в менопаузе.

При долговременных кровотечениях у женщин выражена бледность кожи и слизистых оболочек, пастозность лица, глухость сердечных тонов и другие проявления анемии.

Некоторые патологические процессы половой системы могут вызывать разнообразные нарушения в органах мочевыделительной системы и прямой кишке.

Боль при мочеиспускании возникает во время воспалительных процессов мочевого пузыря и уретры. Боль в начале мочеиспускания характерна для уретрита, особенно гонорейной этиологии, в конце – для воспалительных процессов мочевого пузыря (цистит).
Задержка мочеиспускания может возникать в результате послеоперационного или послеродового пареза мочевого пузыря, травмы или сжатия опухолью мочевого пузыря и уретры, выпадении матки.

Недержание мочи возникает при опущении или выпадении матки и стенок влагалища, сниженном тонусе мышц, мочеполовом свище, в старческом возрасте.

Гематурия (наличие крови в моче) наблюдается при травме мочеполового канала во время катетеризации, мочекаменной болезни, а также возможна при злокачественных опухолях и туберкулезе почек.

Пиурия (гной в моче) в первой порции мочи характерна для уретрита, в последней – для цистита, тотальная пиурия – для тяжелого пиелита.

Нарушение функции кишечника, как правило, проявляется болью, тенезмами, поносом, запором.

Боль при дефекации возникает во время воспалительных процессов околоматочной и околовлагалищной клетчатки, геморрое, парапроктите, запущенных формах рака. Боль, которая иррадиирует в прямую кишку, характерна для внематочной беременности.

Понос часто сопровождает воспалительные процессы, например параметрит и пельвиоперитонит, возникает при туберкулезе кишечника и придатков матки.

Запоры у женщин климактерического возраста связаны с вегетативным неврозом, малоподвижным образом жизни. Часто запоры бывают при спаечной болезни органов малого таза или сжимании опухолью матки и придатков прямой кишкой.
Звпоры возникает в результате послеоперационного пареза кишечника, а также при гинекологическом перитоните.

Часто женщины детородного возраста жалуются на бесплодность, которая может быть первичной и вторичной. Отсутствие беременности в течение 1-го года общей семейной жизни называют первичным бесплодием, в течение 2-х лет после родов или аборта – вторичным.

Чаще всего причиной женского бесплодия являются перенесенные воспалительные процессы, что приводят к непроходимости труб и разнообразным нарушениям функции яичников. При обследовании женщины по поводу бесплодия необходимо обязательно обследовать и мужчину.

Сексуальные расстройства встречаются достаточно часто.

Невозможность полового акта обусловлена наличием препятствий в половых органах, которые по большей части являются недостатками развития (плотность девичьей плевы, полная или частичная атрезия и аплазия влагалища), или полипов, фибромиомы, кисты. Порой половой акт невозможен из-за болевого спазма в участке входа во влагалище (вагинизм).

Болезненность во время полового акта бывает у женщин с узким влагалищем, при воспалительных заболеваниях женских половых органов, опухолях, послеоперационных спайках тазовой брюшины.

Фригидность (отсутствие полового влечения) возможна у женщин с недостатками развития половых органов, после перенесенных тяжелых травм, операций, хирургических вмешательств, а также в результате эмоциональной травмы.

Отсутствие оргазма (аноргазмия) встречается чаще всего. Различают абсолютную и относительную аноргазмию. Существует еще симптоматическая аноргазмия как проявление некоторых заболеваний: воспалительных процессов женской половой сферы, анатомических изменений половых органов, после родов, инфантилизма, разнообразных эндокринных нарушений.

Гинекологические заболевания часто сопровождаются жалобами, характерными для любой болезни: общей слабостью, нарушениям сна и работоспособности, повышением температуры тела, головной болью.

Воспалительные процессы
неспецифической этиологии

Бартолинит

Бартолинит — воспаление большой железы преддверия влагалища. Может вызываться стафилококками, эшерихиями, гонококками и др. Независимо от вида возбудителя, процесс начинается в выводном протоке железы — возникает каналикулит, затем он может распространиться и на паренхиму железы, при этом возникает серозное, серозно-гнойное или гнойное воспаление.

Клиника. Больные жалуются на общую слабость, недомогание, неприятные ощущения в области наружных половых органов. Температура тела повышена. Наблюдается отек и гиперемия в области бартолиновой железы; при пальпации резкая ее болезненность, местное повышение температуры и отек мягких тканей. Если гнойный экссудат заполняет все дольки железы — образуется псевдоабсцесс. Состояние женщины резко ухудшается: температура тела становится гектической, возникает озноб, сильная головная боль. При обследовании выявляют резко болезненное опухолеобразное образование.

После прорыва гнойника состояние больной улучшается: снижается температура тела, уменьшается отек и гиперемия в области бартолиновой железы. Если лечение недостаточное и выводной проток перекрывается снова — наблюдаются рецидивы и формирование ретенционной кисты, которую ошибочно можно принять за доброкачественную или даже злокачественную опухоль наружных половых органов.

Лечение. Антибиотики соответственно восприимчивости микроорганизмов; сульфаниламидные препараты. Показаны тепло, сидячие ванночки с раствором калия перманганата (1:6000), тепловые процедуры (грелка, солюкс) в соединении с мазевыми аппликациями (ихтиол, мазь Вишневского) до появления флюктуации, симптоматические средства. При образовании псевдоабсцесса или ретенционной кисты — хиругический разрез, при рецидивирующем бартолините — экстирпация железы. Облучение зоны раны инфракрасным полупроводниковым лазером в соединении с магнитным полем в терапевтических дозах. Курс лечения 5-6 процедур. При гонорейной этиологии — специфическое лечение.

Вульвит

Вульвит (vulvitis) — воспаление наружных женских половых органов. Различают первичный и вторичный вульвит. Возникновению первичной формы содействуют опрелость (при ожирении), несоблюдение гигиены половых органов, химические, термические, механические раздражения, расчесы, ссадины, сахарный диабет и др. Вторичный вульвит возникает вследствие инфицирования наружных половых органов патогенными микроорганизмами, которые находятся в выделениях из влагалища при кольпите, цервиците, эндометрите.

У женщин репродуктивного возраста вульвит возникает на фоне гипофункции яичников, авитаминоза. Чаще он бывает у девочек и женщин в постменопаузе

Клиника. При остром вульвите наблюдается гиперемия и отек наружных половых органов, серозно-гнойные наслоения.

Больные жалуются на боль, зуд, жжение, нередко — на общую слабость. В хронической стадии эти проявления затухают, но периодически возобновляются.

Диагностика базируется на описанной клинической картине. Для определения возбудителя целесообразно провести бактериологическое и бактериоскопическое исследования выделений. Необходимо установить, является ли воспалительный процесс первичным или вторичным.

Лечение прежде всего направляют на устранение заболевания, которое осложнилось вульвитом. В остром периоде применяют отвар цветов ромашки, слабый раствор калия перманганата, борной кислоты; при бактериальных грибковых паразитарных — тержинан по одной влагалищной таблетке перед сном; длительность лечения — 10 дней.

Если возбудителем вторичного вульвита являются грибы рода Candida, то целесообразно назначать Гино-Певарил — по 1 свече (150 мг) на ночь на протяжении 3-х дней, при рецидивах — по 1 свече (50 мг) 2 раза в сутки 7 дней, а также нанесение крема на наружные половые органы — 10 дней. Высокая эффективность лечения наблюдается при использовании орунгала по 100 мг 2 раза в день в течение 6-7 дней, затем в течение 3-6 менструальных циклов по 1-й капсуле в первый день цикла. Эффективно и облучение наружных половых органов с помощью гелий-неонового или полупроводникового лазера. Если имеется выраженный зуд, назначают препараты брома, пустырника, валерианы; местно — анастезиновую мазь.

Вагинизм

Вагинизм — болевой спазм мышц входа во влагалище и тазового дна. Он может развиваться при воспалительном процессе наружных половых органов, влагалища или иметь неврогенный характер (например, развивается после грубой попытки осуществления полового акта).

Клиника. При попытке осуществления полового акта, иногда только при мысли о нем, возникают спазмы мышц, сжимающих влагалище, и приводящих мышц бедра, что препятствует введению полового члена во влагалище. Гинекологический осмотр следует проводить бережно, поскольку болевой спазм может возникать от одного касания к половым органам.

Лечение. При наличии вульвита, кольпита проводят антивоспалительное лечение. При неврогенной форме необходимы тактичное отношение мужа при половых сношениях, психотерапия, гипноз. Больная нуждается в консультации сексопатолога.

Кондиломы

Кондиломы (бородавки) остроконечные — доброкачественные папиллярные разрастания в области больших и малых половых губ, промежности, реже — на шейке матки, во влагалище. Причиной их возникновения является вирус, который передается половым путем.

Клиника. Наблюдаются множественные образования, выступающие над поверхностю кожи и слизистой оболочки, имеют тонкую ножку, реже — широкую основу.

Характеризуются длительным течением. Могут осложняться присоединением вторичной бактериальной инфекции, при этом появляются значительные выделения с непрятным запахом, боль, зуд. Кондиломы обусловливают трудности при ходьбе, половых сношениях. При беременности и во время родов кондиломы могут вызывать кровотечения. У 15-17 % больных наблюдается регресс кондилом, особенно тех, которые возникли во время беременности.

Лечение. При обширных кондиломах проводят лазерокоагуляцию. Она намного эффективнее, чем криодеструкция и диатермокоагуляция. Для лечения небольших кондилом можно применить резорцин (их присыпают порошком резорцина или орошают раствором его в 70 % этиловом спирте), 30 % спиртовый раствор подофилина и кондилин. Наиболее эффективным современным препаратом является солкодерм.

Кольпит

Кольпит (colpitis), (бактериальный вагиноз). Относится к наиболее частым гинекологическим заболеваниям у женщин репродуктивного возраста. Воспаление слизистой оболочки влагалища может быть вызвано стафилококком, стрептококком, кишечной палочкой, грибами Кандида, трихомонадами, вирусом генитального герпеса, гарднерелами, цитомегаловирусами, хламидиями. Бактериальный вагиноз может вызываться также определенным видом бактерий или их ассоциацией, которая состоит из 2-5 видов возбудителей.

Клиника. Основными симптомами являются слизисто-гнойные выделения, боль, жжение, зуд во влагалище. Больные жалуются на невозможность половой жизни, усиление боли и жжения во время мочеиспускания. В хронической стадии эти явления затухают.

Диагностика базируется на данных осмотра в зеркалах. В острой стадии заболевания слизистая оболочка влагалища отечна, гиперемирована, при дотрагивании кровоточит, покрыта гнойным или серозным наслоением. При макулезном кольпите появляются ярко-красные участки неправильной формы, а при гранулезном — точечная инфильтрация сосочкового слоя слизистой оболочки влагалища, которая выступает над поверхностью. В хронической стадии кольпита боль становится незначительной, гиперемия слизистой оболочки менее интенсивная. Возбудителя выявляют с помощью бактериоскопического, бактериологического исследований содержимого влагалища, канала шейки матки, мочеиспускательного канала, выводных протоков бартолиновых желез.

Лечение. Местное: спринцевание влагалища отваром цветов ромашки, листьев шалфея, растворами антисептических средств (калия перманганата, фурацилина, диоксидина, хлоргексидина, фунгизона) не более 3-4 дней. Хлорофиллипт применяют для спринцевания (по 1 столовой ложке 1 % спиртового раствора на 1 л воды) и для вагинальных тампонов (2 % раствор растительного масла). Используют также облепиховое масло, галаскорбин. При острых и хронических формах кольпита проводят лазеротерапию (газовые и полупроводниковые лазеры). Назначают общеукрепляющие средства, проводят лечение сопутствующих заболеваний, нейроэндокринных, обменных и других нарушений.

До полного выздоровления запрещаются половые сношения. Проводят полное обследование полового партнера, а по необходимости — и лечение его. Методом выбора является назначение метронидазола (флагил — вагинальные свечи), хлорхинальдина, тержинана, далацина, дифлюкана, орунгала, Гино-Певарила. Антибактериальную терапию назначают в зависимости от возбудителя. Независимо от возбудителя, который является причиной бактериального вагиноза, для нормализации биоценоза влагалища используют солкотриховак, вагилак.

Эндоцервицит

Эндоцервицит — воспаление слизистой оболочки канала шейки матки. Возбудителями могут быть хламидии, гонококки, трихомонады, вирусы, грибы рода Candida, микоплазмы, стафилококки, кишечная палочка. Эндоцервицит часто соединяется с другими воспалительными процессами половых органов — аднекситом, эндометритом и кондиломами.

Клиника. При остром эндоцервиците появляются слизисто-гнойные выделения, которые изредка сопровождаются тупой болью внизу живота, пояснице.

(На рисунке – хламидийный эндоцервицит)

При осмотре в зеркалах выявляют гиперемию вокруг наружного зева и слизисто-гнойные выделения из канала шейки матки. При длительном течении заболевания шейка матки гипертрофируется.

Диагностика базируется на осмотре в зеркалах, кольпоскопии, бактериологическом исследовании выделений.

Лечение. В острой стадии заболевания проводят в основном бактериальную терапию в зависимости от вида возбудителя (см. Гонорея, Хламидиоз, Трихомоноз). Местные процедуры противопоказаны, их проводят после затухания процесса.

Применяют спринцевание, ванночки с хлоргексидином, рекутаном, димексидом, бализом. Лазеротерапия показана как в острой, так и в хронической стадиях заболевания. Применяют гелий-неоновые и полупроводниковые лазеры.

Эндометрит

Эндометрит — воспаление слизистой оболочки матки, которое вызывается стафилококком, стрептококком, кишечной палочкой и т.д. Возникновению его способствуют осложнения аборта и родов, диагностическое выскабливание матки, гистеросальпингография и другие внутриматочные вмешательства. Воспалительный процесс распространяется на весь функциональный и базальный слои слизистой оболочки матки или имеет очаговый характер.

Клиника. Острый эндометрит характеризуется повышением температуры тела, болью в животе и в паховых участках, слизисто-гнойными или гнойно-кровянистыми выделениями из влагалища с неприятным запахом, явлениями гиперполименореи. При вагинальном исследовании определяют незначительное увеличение размеров матки, ее болезненность, мягкую консистенцию.

Диагностика. Диагноз подтверждают с помощью бактериологического исследования содержимого полости матки, ультразвукового исследования.

Лечение. Обязательная госпитализация в гинекологический стационар. В острой стадии эндометрита применяют антибиотики с учетом чувствительности к ним возбудителя, чаще — доксициклин, клацид, цефобид, цифран, клафоран, далацин «С», полусинтетические пенициллины, уназин, метронидазол. По показаниям — десенсибилизирующая, инфузионная, иммуномоделирующая, общеукрепляющая терапия.

Эффективна лазеротерапия.

Сальпингооофорит

Сальпингооофорит (аднексит) — воспаление придатков матки. Изо всех заболеваний женской половой системы встречается чаще всего. Возбудителем неспецифического сальпингоофорита могут быть патогенные или условно-патогенные микроорганизмы: стрептококки, стафилококки, бактероиды, энтерококки, эшерихии. Инфекция преимущественно бывает смешанной. Стадии течения болезни: острая, подострая, хроническая.

Клиника. В острой стадии заболевания наблюдается повышение температуры тела, ухудшение общего состояния, сильная боль внизу живота, интенсивность которой усиливается при влагалищном исследовании. Придатки матки увеличены, их контуры недостаточно четкие, подвижность ограничена. При анализе крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, повышение содержания С-реактивного белка.

В случае своевременного начала адекватной терапии острый процесс может завершиться полным выздоровлением. Если воспаление приобретает подострое или хроническое течение, то оно может сопровождаться периодическими обострениями воспалительного процесса и нарушениями менструальной функции, повышением температуры тела, болью и привести к бесплодию.

Диагностика базируется на анамнезе (диагностическое выскабливание внутреннего слоя стенки матки, аборты, роды), клинических проявлениях, данных бактериологического, бактериоскопического исследований выделений из канала шейки матки, бимануальном обследовании.

Лечение в острой и подострой стадиях проводят только в стационаре, где создают для больной физический и психический покой. Антибиотики назначают с учетом чувствительности к ним возбудителя. При выявлении ассоциаций микроорганизмов необходимо применять соединение антибиотиков: ампиокс с доксициклином, клиндамицин или гентамицин с левомицитином или линкомицином, цифран, ципрогенол, уназин, цефобид, применяют метронидазол. Важную роль в лечении играют витамины (токоферол, тиамин, пиридоксин), противовоспалительные средства (вольтарен, бутадион).

При подостром процессе широко применяют УВЧ-терапию, электрофорез кальция, магния, цинка, вводят экстракт алоэ, ФиБС, стекловидное тело. Аутогемотерапию применяют с целью повышения защитных сил организма. Лазерная и магнитолазерная терапия показаны как при острой, так и при подострой и хронической формах.

Лечение хронического аднексита проводят по схеме с гоновакцинацией, пирогеналом или продигиозаном.

Параметрит

Параметрит — воспаление околоматочной клетчатки. Возбудителями могут быть стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и др. Чаще всего возникает после патологических родов, абортов, операций на половых органах.

Клиника. К ранним проявлениям относятся постоянная боль внизу живота, в крестце, пояснице; повышение температуры тела до 38-39° С, тахикардия, головная боль, жажда, сухость во рту, ухудшение самочувствия, нарушения сна, аппетита.

При влагалищном исследовании определяют выразительную болезненность матки, несколько позже — сбоку от матки, реже — сзади или спереди от нее возникает инфильтрат. Консистенция инфильтрата сначала мягковатая, а со временем становится плотной. Нагноение инфильтрата случается редко.

Лечение проводит врач-гинеколог с использованием антибактериальных, десенсибилизирующих, общеукрепляющих препаратов. При подозрении на нагноение инфильтрата проводят его пункцию через влагалище. Наличие гноя в пунктате является показанием к вскрытию абсцесса и дренированию параметрия, после чего назначают лазерную терапию.

Пельвиоперитонит

Пельвиоперитонит — воспаление брюшины малого таза. Развивается как осложнение воспаления матки, ее придатков. Возбудителем могут быть гонококки, стафилококки, стрептококки, кишечная флора, другие аэробные и анаэробные микроорганизмы. Выделяют серозно-фибринозный и гнойный тазовый пельвиоперитонит.

Клиника. Начало — с острой боли внизу живота, повышение температуры тела до 38-39° С, учащение пульса. Появляются симптомы раздражения брюшины, вздутие живота, тошнота, икотка, рвота, боль при мочеиспускании, дефекации. Наблюдается сухость языка, ослабление перистальтики кишечника. При анализе крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, резкое увеличение СОЭ. Влагалищное исследование часто затруднено вследствие резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки. При образовании абсцесса в прямокишечно-маточном кармане (дугласово пространство) в малом тазу за маткой определяется инфильтрат.

Диагностика. Важное значение имеют пункция заднего свода, бактериологическое исследование пунктата, ультразвуковое исследование.

Лечение проводят в гинекологическом стационаре. Назначают строгий постельный режим, полный покой, холод на низ живота. Показаны антибактериальная терапия с использованием полусинтетических пенициллинов, уназина, цефобида, аминогликозидов, цефалоспоринов, метронидазола; дезинтоксикационные (гемодез, реополиглюкин, раствор глюкозы) и десенсибилизирующие средства. Проводят коррекцию водно-электролитного обмена, кислотно-щелочного состояния. Из физиотерапевтических методов чаще всего применяют внутривенное облучение крови гелий-неоновым лазером. На очаговое поражение назначают магнитолазерную терапию (излучение полупроводниковых инфракрасных лазеров).

Прогноз. В большинстве случаев благоприятный.

Септические заболевания

Воспалительные заболевания женских половых органов (ВЗПО) занимают первое место в структуре гинекологических заболеваний. Около 40% гинекологических больных в стационаре имеют ВЗПО. Причиной всех воспалительных заболеваний гениталий являются микробы, которые чаще всего попадают в организм женщины половым путем. Возбудители инфекции могут также распространяться лимфогенным, гематогенным путем, по протяжению интраканаликулярно. Факторами, способствующими распространению инфекции, являются внутриматочные вмешательства: аборт, диагностическое выскабливание, гистеросальпингография, зондирование полости матки, постановка и удаление внутриматочного контрацептива.

1. Бактериальный вагиноз

Это заболевание обусловлено нарушением биоценоза нормальной микрофлоры влагалища. При этом соотношение аэробных и анаэробных микроорганизмов меняется в сторону увеличения анаэробов. Основная жалоба женщины сводится к увеличению выделения белей, иногда может быть зуд (или жжение) в области половых органов. Какие-либо признаки воспаления при этом отсутствуют. При осмотре в зеркалах гиперемии, отека влагалища нет. Наличие бактериального вагиноза доказывает положительный аминотест. При добавлении во влагалищное отделяемое определенного компонента появляется запах гнилой рыбы. Сами по себе выделения ничем не пахнут.

Лечение. Так как в биоценозе влагалища преобладает анаэробная флора, то применяют трихопол. Поскольку рН влагалища при этом имеет щелочную реакцию, то производят 1–2 спринцевания растворами борной, лимонной кислоты, перманганата калия. Частые спринцевания не рекомендуется делать, так как это приводит к нарушению биоценоза. Хороший положительный эффект оказывает клиндомицин – его используют в виде крема и в таблетках по 150 мг 3 раза в день. Обязательным условием лечения всех кольпитов является восстановление нормальной икрофлоры влагалища. Это достигается введением лактобацилл в виде тампонов с лактобактерином (6–8 тампонов – 1 тампон не более чем на 4–5 ч). При наличии гиповитаминоза проводится витаминотерапия.

2. Хламидийная инфекция

Хламидии – это грамотрицательные палочки. В настоящее время она является инфекцией № 1, у нее очень много общего с гонококком: хламидии тропны к цилиндрическому эпителию, располагаются внутриклеточно. Хламидийная инфекция способствует массивному образованию спаек в брюшной полости и, самое главное, в ампулярном отделе маточных труб. Основной жалобой у женщин будет являться бесплодие, нередко первичное бесплодие. Эта инфекция не имеет яркой клинической картины – протекает стерто, малосимптомно. Для инфекции хламидийной этиологии характерным является симптом перигепатита, который заключается в образовании печеночных спаек. Этот симптом впервые был отмечен при гонококковом пельвиоперитоните. У женщин с хламидийной инфекцией наблюдаются жалобы на болезненность в правом подреберье, что необходимо дифференцировать с обострением хронического холецистита, острым холециститом, различными заболеваниями печени, а в некоторых случаях и с острой пневмонией. Настоящей причиной этих болей являются перигепатит, образовавшиеся спайки в печени, куда возбудитель попадает лимфогенным путем. Идентификация самих хламидий затруднена. Если гонококк можно увидеть в мазках по Грамму, то возбудителя хламидийной инфекции можно определить только при помощи специальных исследований – методом иммунофлюоресценции с применением иммуноклональных антител. Ввиду того что хламидии поражают ткани, имеющие цилиндрический эпителий, на анализ необходимо брать отделяемое из цервикального канала и из уретры.

Лечение. Хламидия чувствительна к тетрациклинам. Назначают доксициклин – 0,1 г 2 раза в день в течение 10 дней, растворимый доксициклин – юнидоксолютаб; макролиды: эритромицин (0,25 г 4 раза в день в течение, как минимум, 7 дней), суммамед (500 мг 1 раз в день – 5 дней), маропен (400 мг 4 раза в день – 7 дней), рулид (150 мг 2 раза в день – минимум 7 дней), клацид (150 мг 3 раза в день). Для лечения инфекций, вызванных микоплазмой и уреоплазмой, используются те же лекарства, что и для терапии хламидийной. Опасность этих инфекций состоит в том, что они вызывают бесплодие, преждевременное прерывание беременности, послеродовые осложнения – хорионамнионит, эндометрит, метроэндометрит. Они оказывают отрицательное воздействие на плод и плаценту, вызывают хламидийную, микоплазменную, вирусную пневмонию.

3. Вирусные инфекции

Вирус герпеса второго серотипа и вирус папилломы человека вызывают воспалительный процесс шейки матки. Цитомегаловирусная инфекция, как правило, протекает в форме носительства, но оказывает повреждающее действие на плод, вызывая, помимо выкидышей, уродства плода. Все вирусные инфекции протекают скрыто, трудно поддаются лечению, склонны к рецидивам и обострениям. При герпетической инфекции во время беременности с целью профилактики инфицирования плода родоразрешение выполняется путем операции абдоминального кесарева сечения. Диагностируют эти инфекции при помощи иммунофлуоресцентного микроскопирования или специальных сывороток.

Лечение герпетической инфекции проводят противовирусными препаратами. Повреждающее действие ацикловира (зовиракса, виролекса) сказывается в нарушении синтеза ДНК вируса. Препараты вводят не только местно, но и перорально или даже внутривенно. Ацикловир назначают в форме таблеток по 200 мг 5 раз в день в течение 2 недель. Местно применяется виферон в виде свечей, он повышает неспецифическую противовирусную активность. В качестве индуктора эндогенного интерферона используется неовир. Для лечения рецидивирующего, плохо поддающегося лечению герпеса гениталий применяется фамвир (фамцикловир) – 250–500 мг 3 раза в день.

4. Кандидозный кольпит

Вызывается грибами рода Кандида. Грибы рода Кандида присутствуют в нормальной микрофлоре влагалища. При размножении грибов рода Кандида в мазке обнаруживается мицелий. Для кандидозного кольпита характерным является наличие белых творожистых выделений. Кандидозный кольпит не передается половым путем. Чаще всего причиной развития кандидозного кольпита является бесконтрольное проведение антибактериальной терапии, заместительной терапии, наличие гиповитаминоза, гипоэстрогении. Провоцирующим фактором может быть беременность, так как создает гипоэстрогению. При развитии кандидозного кольпита проводится только местное лечение.

Лечение. Необходимы 1–2 спринцевания кислыми растворами для нормализации рН влагалища. Применяется клотримазол в виде крема или вагинальных таблеток. Представители эконазола (гинотравален, гинопиворил) применяются в форме вагинальных таблеток, свечей. Можно применять пимафуцин в виде свечей, содержащий в своем составе антимикотический антибиотик катамицин. Курс лечения составляет 10–14 дней. Тержикан и полижинакс назначаются в свечах. В их состав входит неомицин, антибиотик местного действия.

5. Папилломовирусная инфекция

Эта инфекция передается только половым путем. Вирус вызывает эктоцервикс, представляющий собой мелкие плоские кандиломы – папилломы, которые порой не видны при кольпоскопическом исследовании. При цитоскопии обнаруживаются пойлоциты с пузырьками воздуха в цитоплазме (Ballon cells). Это заболевание плохо поддается диагностике и очень трудно лечится, так как вирус папилломы не чувствителен к противовирусным препаратам ацикловиру, фамвиру. Заболевание лечится лазерной и криодеструкцией.

6. Специфические инфекции

Гонорея

Специфическое инфекционное заболевание, вызываемое гонококком Нейссера. Заражение происходит при половом контакте с больным. Инкубационный период составляет от 3 до 20 дней. Гонококк поражает слизистые оболочки, покрытые цилиндрическим эпителием, поэтому при заражении первичными очагами инфекции являются слизистые оболочки цервикального канала, уретры с парауретральными ходами и выводных протоков больших вестибулярных желез. Патологический процесс в области первичных очагов поражения принято называть гонореей нижнего отдела женских половых органов. Распространение инфекции при гонорее происходит восходящим путем по слизистым оболочкам, или интраканаликулярно. Когда гонококк проникает за пределы внутреннего зева шейки матки, развивается гонорея верхнего отдела половых органов, или восходящая гонорея. При этом поражаются эндометрий, маточные трубы, яичники и тазовая брюшина. Нередко образуются гнойники маточных труб (пиосальпинксы) и яичников (пиовариумы). Отличительными особенностями гонореи у женщин довольно-таки часто является вялое течение процесса, т. е. болезнь независимо от времени протекания не чувствуется больными (торпидная гонорея), воспалительные явления в гениталиях почти отсутствуют. Второй особенностью гонореи у женщин является то, что она часто протекает в виде смешанной гонорейно-трихомонадной инфекции, вызванной гонококками и влагалищными трихомонадами. Ассоциация гонококка с влагалищной трихомонадой обнаруживаются у 96% больных острой восходящей гонореей. При смешанной гонорейно-трихомонадной инфекции происходит фагоцитоз гонококков с влагалищными трихомонадами. Трихомонады и гонококки находятся в состоянии эндоци-тобиоза. Смешанная инфекция изменяет клиническое течение гонореи, затрудняет ее диагностику, удлиняет инкубационный период, в процессе лечения требует многократных лабораторных исследований с провокациями и культуральной диагностикой. Характерной чертой гонореи у женщин является развитие многоочагового поражения. Распознаванию гонореи способствует изучение анамнестических данных: появление заболевания через 3–4 дня после начала половой жизни, случайной половой связи, появление выделений из гениталий, болей в низу живота после менструации, повышение температуры тела, появление ациклических кровотечений. Клиническое исследование позволяет распознать гонорею с достаточной степенью вероятности. Обследование больной начинается с осмотра и пальпации брюшной стенки, осмотра покровов вульвы и слизистой оболочки преддверия. Определяют состояние паховых лимфатических узлов, их безболезненность. При осмотре уретры отмечаются ее отечность, гиперемия губок. Инфильтрация уретры определяется при ее пальпации. После массажа появляются выделения. Мазки берут после обтирания губок уретры стерильной ватой тупой ушной ложечкой или петлей, введенной на глубину 0,5–1 см. Отделяемое наносят тонким мазком параллельно на два предметных стекла в виде буквы «U». Вестибулярные железы пальпируются при помощи указательного пальца. Его помещают за гимен, а большой палец той же руки располагается над выводным протоком. Выделения берутся для анализа. Мазок делается по форме буквы «В» рядом с мазком из уретры. Обращают внимание также на гиперемию устьев протока железы, его уплотнение, болезненность. Влагалище осматривается в зеркалах. Отмечают гиперемию слизистых, наличие или отсутствие эрозий, выделений. Отделяемое из области заднего свода берут ложечкой, а для взятия материала на грибы рода Кандида производят легкий соскоб со стенок влагалища. Затем осматривают шейку матки, определяют наличие эрозий, место их расположения, характер выделений. Шейку обрабатывают стерильным ватным шариком с помощью длинного гинекологического пинцета, вводимого в цервикальный канал на глубину 0,5–1 см, берут пристеночную слизь и наносят ее на те же стекла в виде буквы «С». При бимануальном исследовании определяют состояние тела матки, ее положение, размер, консистенцию, болезненность. Далее пальпируют придатки матки, определяют их величину, форму, консистенцию, болезненность и наличие спаек. Затем при пальпации параметрия отмечают наличие инфильтратов, их расположение. При обследовании прямой кишки обращают внимание на наличие отечности складок наружного сфинктера, гиперемии, характер отделяемого. Промывные воды берут катетером с двойным током. Из полученной жидкости пинцетом берут комочки гноя и слизи. Они растираются между предметными стеклами или наносятся на стекла в виде буквы «R». Ввиду трудности обнаружения гонококков при бактериоскопическом исследовании выделений делают посев, а затем проводят различные виды провокаций, с целью обнаружения инфекции в скрытых очагах. Используется несколько видов провокаций. Химическая провокация – смазывание уретры и нижнего отрезка прямой кишки 1–2%-ным раствором нитрата серебра или раствором Люголя на глицерине, а цервикального канала – 5%-ным раствором нитрата серебра. При проведении биологической провокации гоновакцину вводят внутримышечно в дозе 500 млн микробных тел или единовременно вводят вместе с гоновакциной пирогенал (200 МПД). Если до провокации гоновакцина применялась с лечебной целью, то вводят двойную терапевтическую дозу, но не более 2 млрд микробных тел. В условиях стационара производят регионарное введение гоновакцины под слизистую оболочку шеечного канала и уретры (всего 100 млн микробных тел). Термическая провокация заключается в проведении индуктотермии в течение 3 дней. Длительность процедуры 15–20 мин, при этом отделяемое берут ежедневно через 1 ч после прогревания. Физиологической провокацией является менструация (в дни наибольшего кровотечения берут мазки). Лучшие показатели наблюдаются после проведения комбинированной провокации: сочетания химической, биологической и термической. Забор отделяемого производят через 24, 48, 72 ч после провокации. Диагноз гонорейной инфекции ставят после обнаружения гонококков. Лечение гонореи нижних отделов половых органов проводят амбулаторно, больные восходящей гонореей, как правило, подвергаются лечению в условиях гинекологического стационара. Принципы лечения больных гонореей не отличаются от лечения больных с воспалительными процессами септической этиологии. Общая терапия (антибактериальная, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная и пр.) в подострой и хронической стадиях сочетается с местной обработкой очагов поражения.

Трихомоноз (трихомониаз)

Специфическое инфекционное заболевание мочеполовых органов, вызываемое влагалищными трихомонадами, представляющими собой простейшие одноклеточные организмы из класса жгутиковых. Паразитируют только у людей. Во внешней среде малоустойчивы, быстро погибают при температуре свыше 40 °С, высушивании, воздействии дезинфицирующих средств. Болезнь передается половым путем, очень редко – бытовым. У женщин поражается мочеиспускательный канал, железы преддверия влагалища, канал шейки матки. Часто трихомоноз сочетается с гонококковой инфекцией, хламидиозом и бактериальными уретритами другой этиологии. Продолжительность инкубационного периода от 7 до 14 дней и больше. Клиника обусловлена вирулентными свойствами микроба, реактивностью организма. Заболевание может иметь острое, подострое и малосимптомное течение. Диагноз хронического трихомоноза ставится после 2 месяцев болезни. Существует также и асимптомный трихомоноз (трихомонадоносительство).

Трихомоноз протекает остро. Чаще всего поражается влагалище (трихомонадный вагинит). Обычно больные жалуются на появление желтых пенистых жидких выделений, часто с неприятным запахом, зуда и жжения в области наружных половых органов, промежности, внутренней поверхности бедер. При поражении мочеиспускательного канала у больных наблюдается резь и жжение при мочеиспускании. Половые сношения нередко болезненны. Без лечения интенсивность воспалительного процесса постепенно стихает, процесс принимает хроническое течение, может протекать бессимптомно. При переходе воспаления на шейку мочевого пузыря появляются частые позывы к мочеиспусканию и болезненность в конце его. Хронический трихомонадный уретрит чаще всего протекает бессимптомно. При поражении желез преддверия влагалища они опухают, просвет выводного протока закрывается, образуется ложный абсцесс. При поражении шейки матки слизистая гиперемирована, отечна, из шеечного канала вытекают слизисто-гноевидные выделения, которые часто приводят к развитию эрозии шейки матки, особенно на задней губе. Вследствие восходящего воспалительного процесса может нарушиться менструальный цикл, возможны маточные кровотечения. Диагностику трихомоноза производят путем микроскопического исследования выделений из влагалища, шейки матки и уретры.

Лечение. Трихопол – 5 г (общая доза) на курс лечения. Трихопол оказывает гепатотоксический эффект, поэтому рекомендуют применять флагил (США) или атрикан – по 250 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Обязательным условием является лечение полового партнера, так как возможна реинфекция. При рецидивирующем или плохо поддающемся лечению трихомониазе вводят вакцины «СолкоТриховак» и «СолкоУ-ровак» – по 2 мл через 2 недели, курс – 3 инъекции. Они нормализуют микрофлору влагалища, повреждают трихомонады и повышают резистентность организма.

Туберкулез половых органов

Генитальный туберкулез вызывается микобактериями туберкулеза, попадающими в половые органы из других источников. Чаще всего инфекция попадает из легких, реже из кишечника, преимущественно гематогенным путем. Инфицирование половых органов микобактериями туберкулеза, как правило, происходит в юные годы, но клинические проявления заболевания происходят в период полового созревания, с началом половой жизни или позднее. Наиболее часто туберкулезом поражаются маточные трубы, матка, реже яичники. Формы туберкулеза половых органов:

1) экссудативная форма, характеризующаяся поражением труб и брюшины с образованием серозного выпота, казеозно-серозных скоплений;

2) продуктивно-пролиферативная форма. Экссудация выражена слабо, преобладает процесс образования туберкулезных бугорков;

3) фиброзно-склеротическая форма. Поздняя стадия процесса, для которой характерны склерозирование пораженных тканей, образование спаек, рубцов, внутриматочных синехий.

Клинические проявления туберкулеза половых органов крайне разнообразны. Для туберкулеза придатков и матки характерно нарушение менструальной и генеративной функций. Нарушение генеративной функции чаще всего проявляется первичным (реже вторичным) бесплодием. Возникающая беременность нередко бывает внематочной или заканчивается самопроизвольным выкидышем. Часто наблюдается гипофункция яичников (недостаточность обеих фаз менструального цикла, преобладание нарушения второй фазы, ановуляция), иногда возникает нарушение функции коры надпочечников с явлениями гирсутизма. Заболевание часто начинается незаметно, симптомы его мало выражены. Большинство больных обращаются к врачу с единственной жалобой на бесплодие или нарушение менструальной функции. Диагноз устанавливают в результате тщательного изучения анамнеза, на основании клинических данных и применения специальных методов исследования. Лечение генитального туберкулеза комплексное с применением специфических противотуберкулезных препаратов.

В гинекологической практике встречаются септические заболевания, которые являются вторичными, как следствие ослабления реактивных сил организма при наличии воспалительных процессов, вызванных высоковирулентной микрофлорой. Эти заболевания проявляются в виде разлитого перитонита, бактериально-токсического шока, септицемии и септикопиемии.

Разлитой перитонит

Разлитой перитонит возникает, как правило, как послеоперационное осложнение (после гинекологических операций, или, чаще, после кесарева сечения, или в результате разрыва пиосальпинкса). Иногда возникает вледствие проникновения инфекции из матки через трубы в брюшную полость или гемато- или лимфогенно.

Возбудители перитонита — стафилококки, кишечная палочка, протей, стрептококки, иногда анаэробная флора. Случаются перитониты, вызванные специфическими возбудителями (гонококки, трихомонады).

Клиника перитонита. Различают реактивную, токсичную и терминальную фазы. Реактивная фаза проявляется болью в животе, тошнотой, рвотой, отрыжкой. Появляются сухость во рту, жажда. Язык сухой, обложенный. Температура тела повышается до 38- 39° С. Пульс учащенный, соответствует температуре. Живот вздутый, в акте дыхания он принимает ограниченное участие, или тип дыхания становится исключительно грудным. Возникает одышка. При пальпации живота проявляется положительный симптом Щёткина-Блюмберга.

Рвота нарастает. Сначала рвотные массы представляют содержимое желудка, потом появляются добавления желчи и содержимого тонкой кишки. Возникает обезвоживание, нарастают явления интоксикации, пареза кишечника, что содействует всасыванию токсинов. По мере развития заболевания реактивная фаза перитонита переходит в токсическую.

Токсическая фаза проявляется тем, что к описанной выше картине присоединяются возбуждение, дезориентация, а затем депрессия, адинамия. Появляется страдальческое выражение лица, цианоз кожи. Как результат интоксикации — низкое артериальное давление; частый, нередко нитевидный пульс, высокий лейкоцитоз. Токсическая фаза может перейти в следующую — терминальную.

Терминальная фаза перитонита. В этой фазе нарастают явления пареза кишечника, вегетативные расстройства — еще больше снижается артериальное давление, учащается пульс, дыхание. Организм прогрессивно теряет белки, соли, жидкость. Снижается диурез. Прогноз в этой фазе чрезвычайно неблагоприятный.

Диагностика опирается на описанную клиническую картину, нарастание лейкоцитоза, появление токсической зернистости нейтрофилов. Иногда существенную помощь в диагностировании может оказать рентгенологическое исследование кишечника — при парезе кишечника находят горизонтальные уровни жидкости, которые не изменяют свое положение.

В некоторых случаях для подтверждения диагноза можно прибегнуть к пункции заднего свода.

В случае сомнительного диагноза проводят интенсивную терапию на протяжении 6-12 часов. Если клинические явления вопреки лечению, нарастают, следует считать, что развился разлитой перитонит.

Лечение. При разлитом перитоните показано оперативное вмешательство. Объем его будет включать удаление источника инфекции (матка, гнойные опухоли придатков), удаление токсических продуктов (промывание брюшной полости), дренирование брюшной полости. Проводится также интубация кишечника для постоянного отсасывания кишечного содержимого.

Оперативное вмешательство проводится после соответствующей подготовки — детоксикационной терапии (плазма, альбумин, реополиглюкин, 10 % раствор глюкозы).

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз с применением миореклаксантов. Важным этапом является ведение послеоперационного периода, для которого чрезвычайно важна роль медицинской сестры.

Задача лечения в послеоперационном периоде состоит в проведении антибактериальной терапии, ликвидации интоксикации, восстановлении водно-солевого, белкового обмена, повышении иммунитета.

Антибактериальная терапия состоит в назначении антибиотиков широкого спектра действия. С целью воздействия на анаэробы внутривенно вводят метрогил 100 мл.

Для детоксикации внутривенно вводят реополиглюкин, неокомпенсан, раствор Рингера, раствор глюкозы 10-20 %, изотонический раствор хлорида натрия.

Нормализация кислотно-щелочного равновесия достигается путем введения 7 % раствора натрия гидрокарбоната и лактата.

Белковый обмен нормализуют, назначая альбумин, плазму.

С целью снижения аутосенсибилизации вводят минерало- и глюкокортикоиды (гидрокортизон, дексаметазон и под.). Эти препараты содействуют также нормализации гемодинамики и уменьшению интоксикации.

Для повышения реактивности организма применяют антистафилококковую плазму, свежецитратную кровь, Т-активин, тималин. Необходимо проводить также симптоматическую терапию — назначают сердечные препараты: строфантин, коргликон, курантил, витамины, особено группы В, С, А; кокарбоксилазу, АТФ, рибоксин.

Обязательным является введение обезболивающих, десенсибилизирующих препаратов.

С целью устранения пареза кишечника назначают прозерин, галантамин, гипертонический раствор хлорида натрия и калия. Иногда прибегают к поясничным новокаиновым блокадам, сифонным клизмам.

Для выздоровления больной перитонитом большое значение имеет уход за ней. Медицинская сестра должна тщательно выполнять назначения врача. Именно она, будучи постоянно возле постели больной, должна отмечать малейшие изменения ее состояния и своевременно сообщать о них врачу. Необходимо следить за артериальным давлением, частотой пульса, дыханием, функцией интестинального зонда, подсчитывать диурез, количество введенной жидкости и все данные четко отображать на листке интенсивной терапии.

Особенно внимательно следует ухаживать за больной во время рвоты. Её необходимо повернуть набок, подставить сосуд для рвотных масс, а после рвоты очистить полость рта от её остатков. Таким образом удастся предотвратить попадание частиц рвотных масс в дыхательные пути.

Когда больная с подозрением на перитонит поступает в стационар, медицинская сестра или акушерка ни в коем случае не должны до осмотра врача вводить ей обезболивающие или наркотические средства. Следует ограничиться созданием положения, при котором голова больной будет приподнятой, положить холод на низ живота. Можно ввести сердечные препараты — камфору, кордиамин — и вызвать врача.

Бактериально-токсический шок

В гинекологической практике при некоторых септических состояниях (септический аборт, тромбофлебиты) может возникнуть бактериально-токсический шок. Он является результатом попадания в кровь бактериальных токсинов, а также токсичных продуктов распада тканей. Иногда шок возникает после введения антибиотиков широкого спектра действия в больших дозах, в результате которого гибнет большое количество бактерий, и в кровь поступают токсичные продукты (экзо- и эндотоксины).

Токсичные продукты действуют на рецепторы внутренней стенки сосудов, возникает сначала спазм сосудов (артериол и венул), затем их парез. Это в свою очередь вызывает нарушение микроциркуляции в тканях, возникает стаз, микротромбозы. Как следствие нарушения микроциркуляций, возникает гипоксия тканей, развивается ацидоз, который способствует повышению проникаемости капилляров. В связи с микротромбозами теряется фибрин, плазменные факторы, уменьшается количество тромбоцитов — развивается ДВЗ-синдром. В результате спазма капилляров нарушаются функции разных органов, в частности почек, — развивается острая почечная недостаточность. Как адаптационная реакция на стресс повышается секреция АКТГ.

Клиника. Развивается остро: резко повышается температура тела, кожа бледная, покрыта холодным потом. Пульс учащенный, слабого наполнения, выражена одышка. Быстро снижается АД до низких цифр (80-60 мм систолическое и до 0 — диастолическое). Через некоторое время температура спадает, появляются признаки микротромбозов — петехиальная сыпь на коже, акроцианоз, иногда синюшные пятна на лице. Может возникнуть выраженное возбуждение, боль за грудиной, судороги, удушье, рвота, иногда — страх смерти. Возникает олигурия, которая может смениться анурией. При анализе крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфопению. Повышается гематокрит. Смертность достигает высоких цифр.

Лечение. Прежде всего удаляют источник бактериемии (чаще всего — матку), одновременно проводят интенсивную терапию шока: введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкин, полиглюкин, макродекс), альбумин. В начальной стадии для снятия спазма сосудов вводят спазмолитики, промедол, а также антигистаминные препараты. Во второй стадии (при коллапсе) вводят средства, которые тонизируют сердечно-сосудистую систему, гидрокортизон (до 30 мг/кг каждые 4 часа). Для предупреждения тромбообразования внутривенно вводят гепарин каждые 6 часов, а затем — плазму, ингибиторы протеаз. Обязательно проводят коррекцию электролитного баланса, ликвидацию ацидоза и гипоксии. Назначаются антибиотики широкого спектра действия.

Одним из методов профилактики бактериального шока при септических состояниях является проведение форсированного диуреза. Этот метод предполагает предварительную водную нагрузку (приблизительно1,5-2 л жидкости внутривенно) с последующим струйчатым введением диуретических средств (манитол, фуросемид, эуфиллин). Одновременно проводится коррекция электролитного баланса и борьба с гиперпротеинемией. При необходимости больную переводят на искусственную почку.

Медицинская сестра должна быть особенно внимательной при уходе за такими больными. Проведение форсированного диуреза предусматривает введение внутривенного катетера (лучше в подключичную вену); введение постоянного катетера в мочевой пузырь. Медсестра должна тщательно подсчитывать количество выделенной мочи, следить за пульсом, уровнем АД, дыханием, почасово отмечать все эти показатели в специальной карте интенсивной терапии. Все назначения врача не только должны быть выполнены, но и обязательно в четко определенной им последовательности.

Велика роль медсестры или акушерки в своевременной диагностике бактериально-токсического шока. Ухаживая за больными с септическими состояниями, медработник среднего звена должен своевременно заметить первые признаки этого осложнения (озноб, высокая температура, падение АД), и немедленно уведомить об этом врача.

Сепсис

Сепсис — это патологическое состояние, обусловленное попаданием в кровь микроорганизмов из гнойного очага. Возбудителем сепсиса могут быть стафилококки, стрептококки, протей, кишечная палочка, анаэробы, часто смешанная инфекция.

Различают сепсис без метастазов (септицемию) и сепсис с метастазами (септикопиемию).

Септицемия имеет бурное течение. Проявляется ознобом, повышением температуры тела до высоких цифр — 40-41° С. Учащается пульс — 120-140 уд./мин. Резко выражены общие явления интоксикации. В крови очень быстро размножаются микроорганизмы, нарушается жизнедеятельность всех органов и систем (печени, почек, сердечно-сосудистой системы).

Септикопиемия. Характеризуется образованием метастатических очагов и протекает волнообразно — периоды улучшения сменяются ухудшением состояния, что совпадает с образованием метастазов в разных органах. Поражается эндокард (септический эндокардит), могут возникать также абсцессы легких, почек, печени, селезенки и других органов.

Клиническими проявлениями септикопиемии может быть сердечно-сосудистая недостаточность (тахикардия, лабильность пульса, склонность к гипотензии). Появляются признаки нарушения функции ЦНС, что проявляется эйфорией, угнетенностью, нарушением сна. Увеличиваются печень и селезенка. Развивается дыхательня недостаточность, нарушается функция почек.

Кожные покровы бледные, серые или желтушные; иногда возникают петехии. В крови резко снижается количество гемоглобина и эритроцитов; развивается лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево, лимфопения, анеозинофилия; появляется токсическая зернистость нейтрофилов. Всегда имеют место нарушения белкового обмена, что проявляется гипо- и диспротеинемией; определяется также гиповолемия и гипогликемия.

Лечение. При генерализованной септической инфекции должна проводиться комплексная интенсивная терапия, которая включает ликвидацию очага инфекции и изменений в органах, которые возникли в результате генерализации процесса.

Если очагом инфекции является матка, её удаляют вместе с трубами. Консервативная терапия должна включать: антибактериальную терапию — назначают антибиотики широкого спектра действия, не меньше двух одновременно; сульфаниламиды, нитрофурановые препараты, метронидазол; иммуностимулирующую и иммунозаменительную терапию (антистафилококковая плазма, гаммаглобулин, лейкомасса, Т-активин, тималин); десенсибилизирующую терапию — супрастин, димедрол; противовоспалительную — стероидную (глюкокортикоиды) и нестероидную (аспирин, индометацин). Проводят детоксикационную терапию — внутривенно вводят реополиглюкин, полиглюкин, 10 % раствор глюкозы, альбумин. Коррекцию кислотно-щелочного равновесия достигают путем введения 7 % раствора бикарбоната натрия; гипопротеинемия устраняется введением плазмы и альбумина. Обязательным является назначение солей калия (панангин), а также препаратов, направленных на улучшение функции жизненно важных органов, микроциркуляции. С целью предотвращения кандидозных осложнений следует назначать антимикотические препараты (нистатин, низорал, дифлюкан — 150 мг на один прием, орунгал — 200 мг в сутки в первый день менструального цикла).

Специфические воспалительные заболевания женских половых органов

Воспалительные заболевания женских половых органов встречаются среди 60-65 % гинекологических больных. Особенно увеличилось их количество в нашей стране в последние годы вследствие роста проституции, миграции, урбанизации населения, изменения поведения молодежи.

Развитие воспалительного процесса женских половых органов зависит от состояния защитных сил организма и от биологических особенностей возбудителя. Во влагалище здоровой женщины постоянно присутствуют разные виды микроорганизмов. Необходимо подчеркнуть, что в норме секрет влагалища имеет кислую реакцию, обусловленную содержанием в ней молочной кислоты, которая образуется в результате жизнедеятельности влагалищной палочки Додерлейна, затрудняющей развитие патогенных бактерий. Принято различать четыре степени чистоты влагалищного содержимого.

I степень чистоты. В материале влагалищного содержимого под микроскопом можно увидеть влагалищные палочки Додерлейна, клетки плоского эпителия. Реакция кислая.

I степень чистоты. В мазке видны епителиоциты, лейкоцитов нет. Флора – палочки Додерлейна.

II степень чистоты. Превалируют влагалищные палочки Додерлейна, клетки плоского эпителия (количество их меньше, чем при I степени), встречаются единичные лейкоциты, кокки. Реакция кислая. I и II степени чистоты влагалищного содержимого считают нормальными.

III степень чистоты. Влагалищных палочек мало, превалируют другие виды бактерий, в основном кокки, много лейкоцитов, реакция слабокислая.

IV степень чистоты. Влагалищные палочки отсутствуют, много патогенных бактерий (кокков, трихомонад, гарднерел), множество лейкоцитов, эпителиальных клеток мало. Реакция слабощелочная.

IV степень чистоты. В мазке видны трихомонады, мелкие внутриклеточные и внеклеточные коки (гонококи), большое колличество сегментоядерных лейкоцитов, в т.ч. и погибших.

Наличие III и IV степеней чистоты влагалища свидетельствуют о патологических изменениях в половом аппарате.

Микроорганизмы, которые присутствуют во влагалище, при определенных условиях могут стать высоковирулентными и вызвать возникновение воспалительных процессов. Барьером на их пути являются физиологические защитные механизмы, к которым относятся факторы общего и местного иммунитета, бактерицидные свойства влагалищного секрета. Слизистая пробка, имеющаяся в цервикальном канале, также имеет антибактерицидные вещества и является препятствием для проникновения микроорганизмов в матку, в которой защитные функции выполняет функциональный слой эндометрия, отделяющийся во время менструации.

Большая роль в распространении микроорганизмов из влагалища в верхние отделы половых органов отводится инвазивным гинекологическим процедурам, таким как гидротубация, гистеросальпингография, гистероскопия, зондирование полости матки, прерывание беременности. Особенно часто инфицирование происходит при криминальных абортах. Важное значение в распространении инфекций имеют внутриматочные контрацептивы. Развитию воспалительных процессов женских половых органов содействуют врожденные эндокринные и обменные нарушения, перенесенная экстрагенитальная патология. Сопротивляемость организма инфекциям может быть снижена вследствие неправильного питания, переохлаждения, стрессовых ситуаций, действия низких доз радиации. Проникновение микроорганизмов в матку, придатки происходит с помощью сперматозоидов, трихомонад, возможен также пассивный их транспорт.

Возбудителями воспалительных заболеваний женских половых органов чаще всего бывают: стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, гонококки, хламидии, вирусы, микоплазмы, трихомонады, гарднерелы, туберкулезная палочка. В зависимости от возбудителя воспалительные заболевания женских половых органов клиссифицируют по этиологии на неспецифические и специфические (существует около 30 транссексуальных инфекций-болезней, которые передаются половым путем).

Кондиломы

При беременности и во время родов кондиломы могут вызывать кровотечения. У 15-17 % больных наблюдается регресс кондилом, особенно тех, которые возникли во время беременности.

Папиломмы шейки матки, тип вируса 6 и 11.

Гонококовая инфекция

Гонорея — инфекционная болезнь, которая вызывается гонококком, поражающим у женщин преимущественно отделы мочеполовой системы, которые выстланы цилиндрическим эпителием: слизистую оболочку мочеиспускательного канала и канала шейки матки, выводные протоки бартолиновых желез, слизистую оболочку полости матки, маточные трубы, поверхностный эпителий яичников, брюшину малого таза. Во время беременности, в детском возрасте и в период менопаузы может возникнуть также гонорейный кольпит. Заболевание передается преимущественно половым путем, реже – бытовым (через ванные мочалки, полотенца, грязное белье). Инкубационный период при гонорее продолжается 3-7 суток, реже — до 2-3 недель. По степени распространения процесса различают гонорею нижнего отдела половых органов (гонорейный уретрит, эндоцервицит, бартолинит, вульвовагинит) и верхних отделов — восходящая гонорея (эндометрит, сальпингит, пельвиоперитонит).

Формы гонореи следующие:

 свежая (острая, подострая, торпидная);

 хроническая;

 латентная.

У женщин клиническая картина гонореи неоднородна и зависит от локализации процесса, вирулентности возбудителя, возраста больной, реактивности ее организма, стадии заболевания (острая, хроническая). Свежая гонорея в острой форме проявляется яркой клинической картиной. Подострая форма сопровождается субфебрилитетом, нередко наблюдаются выразительные клинические симптомы. К ней условно относят заболевание, которое началось не более 2-х недель тому назад. Торпидная гонорея характеризуется незначительными клиническими проявлениями или протекает бессимптомно, однако у больной выявляют гонококки. При латентной гонорее бактериологического и бактериоскопического подтверждений нет, симптомы заболевания отсутствуют, однако больные являются источниками заражения. Хронической гонореей считают заболевание, которое продолжается более 2-х месяцев с момента заражения, и с неустановленным началом.

Гонорейный уретрит. Клиническая картина заболевания проявляется через 3-5 дней после заражения в виде боли и жжения при мочеиспускании, частыми позывами к нему. Наблюдается отек и гиперемия наружного отверстия мочеиспускательного канала, гнойные или слизисто-гнойные выделения из него.

Капелька гноя из уретры при гонококовом уретрите

Капелька гноя из скеновой железы при гонококовом уретрите

Гонорейный бартолинит. Возникает вторично вследствие попадания в бартолиновую железу выделений, содержащих гонококки. Проявляется отеком, гиперемией вокруг наружного отверстия выводного протока этой железы. При закупорке протока образуется истинный или ложный абсцесс бартолоновой железы, который сопровождается симптомами, характерными для гнойных процессов.

Кроме того, в большинстве случаев инфекции половых путей имеют смешанный характер, то есть вызваны ассоциацией микроорганизмов.

Гонорея — инфекционное заболевание, вызываемое гонококком (Neisseria gonorrhoeae), с преимущественным поражением мочеполовых органов. Перенесенная гонорея очень часто приводит к женскому и мужскому бесплодию, являясь наиболее агрессивной инфекцией, влияющей на репродуктивный прогноз.

Гонококки –это диплококки, имеющие вид кофейных зерен и окрашивающиеся по Граму в красный цвет (грамотрицательные). Располагаются они внутриклеточно, что отличает их от других, непатогенных, нейссерий. Гонококк — парный кокк (диплококк) бобовидной формы, грамотрицательный, расположен внутриклеточно (в цитоплазме лейкоцитов). Гонококки высокочувствительны к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды: погибают при температуре выше 55 °С, высыхании, обработке растворами антисептиков, под влиянием прямых солнечных лучей. Гонококк сохраняет жизнеспособность в свежем гное до высыхания.

Пути заражения.

Основной путь заражения — половой (от инфицированного партнёра). Контагиозность инфекции для женщин составляет 50–70%, для мужчин — 25–50%.

Гораздо реже гонорея передаётся бытовым путём (через грязное бельё, полотенца, мочалки), в основном у девочек.

Возможность внутриутробного инфицирования не доказана.

Персистенция инфекции возможна внутри лейкоцитов, трихомонад, эпителиальных клеток (незавершённый фагоцитоз), что осложняет лечение. При неадекватном лечении могут образовываться Lформы гонококков. Lформы — шаровидные, имеют различную величину и окраску. Они нечувствительны к препаратам, вызвавшим их образование, АТ и комплементу за счёт утраты части своих антигенных свойств. Персистенция Lформ затрудняет диагностику и лечение заболевания и способствует выживанию инфекции в организме в результате реверсии в вегетативные формы. В связи с широким использованием антибиотиков возникло большое количество штаммов гонококка, вырабатывающих фермент βлактамазу и, соответственно, устойчивых к действию антибиотиков, содержащих βлактамное кольцо.

Гонококки поражают преимущественно отделы мочеполовых путей, выстланные цилиндрическим эпителием, — слизистую оболочку цервикального канала, маточных труб, уретры, парауретральные и большие вестибулярные железы. При генитальнооральных контактах могут развиваться гонорейный фарингит, тонзиллит и стоматит, при генитальноанальных — гонорейный проктит. При попадании возбудителя инфекции на слизистую оболочку глаз, в том числе и при прохождении плода через инфицированные родовые пути, появляются признаки гонорейного конъюнктивита. Гонококки способны также вызывать гонорейный эндокардит и менингит, а также пельвиоперитонит.

В ответ на внедрение возбудителя гонореи в организме вырабатываются АТ, но иммунитет при этом неэффективен. Человек может заражаться и болеть гонореей многократно. Это можно объяснить антигенной вариабельностью гонококка.

Гонорея разделяется на свежую (длительность менее 2 месяцев), которая в свою очередь делится на острую, подострую и торпидную (малосимптомную) и хроническую гонорею (длительность более 2 месяцев или неустановленной давности).

Клиническая картина. Гонорея нижнего отдела мочеполовых путей часто протекает бессимптомно. При выраженных проявлениях болезни отмечают дизурические явления, зуд и жжение во влагалище, гноевидные сливкообразные выделения из цервикального канала. При осмотре обнаруживают гиперемию и отёчность устья уретры и цервикального канала.

Гонорея верхнего отдела (восходящая) обычно проявляется нарушением общего состояния, жалобами на боли внизу живота, повышением температуры тела до 39 °С, тошнотой, иногда рвотой, ознобом, жидким стулом, учащённым и болезненным мочеиспусканием, нарушением менструального цикла. Распространению инфекции за пределы внутреннего зева способствуют аборты, выскабливания слизистой оболочки матки, зондирование полости матки, взятие аспирата эндометрия, биопсии шейки матки, введение ВМК. Нередко острому восходящему воспалительному процессу предшествуют менструация, роды. При объективном исследовании обнаруживают гнойные или сукровично-гнойные выделения из цервикального канала, увеличенную, болезненную мягковатой консистенции матку (при эндомиометрите), отёчные, болезненные придатки (при сальпингоофорите), болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины (при перитоните). Нередко острый инфекционный процесс в придатках матки осложняется развитием тубоовариальных воспалительных образований, вплоть до появления абсцессов (особенно при возникновении заболевании на фоне использования ВМК).

Основные методы лабораторной диагностики гонореи — бактериоскопический и бактериологический, направлены на обнаружение возбудителя. Идентификацию гонококка осуществляют по трём признакам: диплококк, внутриклеточное расположение, грамотрицательный микроорганизм. В связи с высокой способностью к изменчивости под влиянием неблагоприятных воздействий окружающей среды гонококк не всегда можно обнаружить при бактериоскопии, поэтому основным методом диагностики является бакпосев на кровяной агар с последующей бактериоскопией выросших колоний.

Особое место в диагностике отводится провокации, которая позволяет выявить стертые формы заболевания.

Виды провокации:

<!–[if !supportLists]–>1. <!–[endif]–>химическая – смазывание слизистой оболочки канала шейки матки, влагалища и мочеиспускательного канала раствором 0,25% нитрата серебра

<!–[if !supportLists]–>2. <!–[endif]–>биологическая – внутримышечное введение пирогенала, продигиозана, гоновакцины

Гонорейный эндоцервицит. Воспалительный процесс развивается в слизистой оболочке канала шейки матки. При осмотре определяют, что влагалище, часть шейки матки отекли, гиперемированы. Вокруг наружного зева просматривается ярко-красный венчик, из цервикального канала вытекают слизисто-гонойные выделения.

Гонорейный проктит наблюдается очень редко. Поражение прямой кишки происходит вследствие затекания в прямую кишку инфицированных выделений из половых органов. Клинически проявляется тенезмами, болью в заднем проходе.

Гонорейный эндометрит — это первый этап восходящей гонореи с поражением функционального и базального слоев эндометрия. Он проявляется болью внизу живота, высокой температурой тела, иногда тошнотой, рвотой. Боль часто имеет схваткоподобный характер. Выделения кровянисто-гнойные или серозно-гнойные. Матка при бимануальном обследовании болезненная. Хронический эндометрит характеризуется нарушением менструальной функции.

Гонорейный сальпингит — поражение маточных труб, преимущественно двустороннее. В острой стадии заболевания больную беспокоят боль внизу живота, усиливающаяся при движении; тошнота, повышение температуры тела. Менструальный цикл нарушается.

Слева – электронная фотография здоровой маточной трубы, справа – 20 часов после гонококовой инвазии.

Гонорейный пельвиоперитонит — специфическое воспаление брюшины малого таза, которое часто является продолжением сальпингоофорита. Начало заболевания острое. Проявляется сильной болью внизу живота, симптомами раздражения брюшины, рвотой, метеоризмом, задержкой опорожнений, высокой температурой тела. Гонорейный воспалительный процесс характеризуется склонностью к образованию спаек, которые ограничивают распространение процесса за пределы малого таза.

Диагностика процесса базируется на данных комплексного обследования. Характерными являются такие проявления заболевания: уретрит, бартолинит, эндоцервицит, двусторонний сальпингит, проктит, пельвиоперитонит. Диагноз гонореи подтверждается положительными результатами бактериологического и бактериоскопического исследований выделений из канала шейки матки, влагалища, мочеиспускательного канала.

При хронической гонорее с целью обострения процесса проводят так называемую провокацию:

 смазывание слизистой оболочки канала шейки матки, влагалища и мочеиспускательного канала 0,25 % раствором нитрата серебра;

 введение гоновакцины, пирогенала, продигиозана;

 диатермия. Мазки рекомендуется брать на 2-4 день менструации, после провокации — через 24, 48, 72 часа, что дает возможность выявить гонококки.

Лечение проводят в условиях специализированного стационара. Иногда больную лечит в поликлинике врач-венеролог. Лечение направляют на ликвидацию возбудителя, повышение иммунобиологической реактивности организма, устранение очагов проявления воспалительных реакций.

Оптимальный метод лечения гонококковой инфекции, позволяющий получить высокую терапевтическую эффективность, должен отвечать следующим требованиям:
– доза назначаемого препарата должна быть стандартизована и едина как для мужчин, так и для женщин;

– метод должен быть доступным, экономичным и не вызывать токсических и аллергических явлений;

– он не должен приводить к развитию резистентности гонококка и других патогенных микроорганизмов;

– используемый метод должен полностью санировать одновременно приобретенную или параллельно существующую инфекцию (хламидийную, уреплазменную и т.д.);

– в результате проведенного лечения частота случаев посттерапевтических осложнений должна быть минимальной;

– противомикробный препарат, применяемый для лечения, должен обеспечивать клиническую эффективность в одноразовой дозе по отношению ко всем штаммам микроорганизма.

В начале лечения назначают бензилпенициллина натриевую соль по 1000000 Ед. 4-6 раз в сутки. При восходящей гонорее всегда имеет место смешанная микрофлора, поэтому для быстрой ликвидации острого процесса используют антибиотики широкого спектра действия: ампициллин — по 0,5 г 4 раза в день; левомицетин — по 0,5 г 6 раз в сутки на протяжении 2-х суток, а далее — 4 раза в сутки; доксициклин (вибрамицин) — по 0,1 г на протяжении первых двух суток (по 2 капсулы 2 раза в день), в последующие дни – по 1 капсуле 2 раза в день; таривид — по 0,2 г 3 раза в день; эритромицин — по 400000 Ед. 6 раз в день в первые двое суток, затем по 400000 Ед. 4 раза в день. Сульфаниламидные препараты назначают при непереносимости антибиотиков. Норсульфазол, сульфадимезин менее еффективны, чем сульфаниламидные препараты пролонгированного действия (сульфадиметоксин, сульфапиридазин, бисептол). Сульфадиметоксин назначают внутрь: в первые 2-е суток — по 1,5 г 3 раза в сутки через равные промежутки времени, а в последующие дни — по 1 г 3 раза в сутки; на курс лечения при свежей острой и подострой неосложненной гонорее — 15-17 г, при других формах — 18-20 г. Гоновакцину применяют после неэффективной антибиотикотерапии, а также при рецидивах с вялым течением, свежих торпидных и хронических формах заболевания (по 200-300 млн микробных тел через 2-3 дня внутримышечно). Для туалета наружных половых органов назначают 0,002 % раствор хлоргексидина, рекутана, бализа-2. Местное лечение проводят при хронической гонорее после ликвидации признаков острого воспаления.

В хронической и подострой стадиях используют физиотерапевтические методы: лазерное облучение, аппликацию парафином, грязи, диатермию, индуктотермию, УВЧ.

На 7-10 день после окончания лечения антибиотиками определяют эффективность лечения. Это делают с помощью бактериологического и бактериоскопического методов. Если в исследуемом материале гонококки отсутствуют, то проводят комбинированную провокацию: инъекцию гоновакцины, содержащей 500 млн микробных тел, смазывание отверстия мочеиспускательного канала раствором Люголя, а шеечного канала — 0,5 % раствором серебра нитрата. Исследуют выделения из указанных органов на протяжении 3-х дней. Во время менструации берут мазки, после ее окончания проводят провокацию и через 24, 48, 72 часа исследуют выделения. Такие обследования проводят в течение 2-х – 3-х менструальных циклов. При отрицательных результатах исследования больную снимают с учета. Больная гонореей должна находиться под наблюдением дерматовенеролога. Женщин, которые имеют тесный контакт с детьми, в частности тех, кто работает в детских учреждениях, на время лечения отстраняют от работы.

Профилактика. Надежным методом профилактики гонореи является использование презерватива при случайных половых сношениях. Если же осуществление полового акта произошло без использования последнего или в ходе сношения он повредился, то следует тщательно обмыть наружные половые органы теплой водой с мылом, а затем после мочеиспускания провести спринцевание 0,05 % раствором хлоргексидина биглюконата.

Трихомоноз

Несмотря на то что возбудитель урогенитального трихомониаза T. vaginalis описан Донне в 1836 г., исследование роли простейших в патогенезе воспалительных урогенитальных заболеваний не проводилось до начала XX века.

Основополагающие знания биологии, морфологии, факторов вирулентности и иммунологии T. vaginalis, а также разработка лабораторных методов идентификации возбудителя получены в последние 60–70 лет, однако до настоящего времени механизмы патогенеза урогенитального трихомониаза остаются недостаточно изученными.

Интерес исследователей и клиницистов к данной проблеме обусловлен не только широким повсеместным распространением урогенитального трихомониаза – наиболее часто регистрируемой инфекции, передаваемой половым путем (ИППП), но и доказанной ролью T. vaginalis, как кофактора ВИЧ-инфекции и рака шейки матки.

Трихомоноз — паразитарная болезнь, развивающаяся вследствие проникновения влагалищных трихомонад в нижние отделы половых органов и мочеиспускательного канала. Это одно из самых распространенных заболеваний, которые передаются при половых сношениях. Внеполовое заражение возможно в редких случаях: в лечебных заведениях — при использовании для исследования недостаточно обеззараженных перчаток, инструментов и т.д., в быту _ при пользовании чужими мочалками, бельем, полотенцами и др.

Инкубационный период продолжается 5-15 дней. Основным местом паразитирования трихомонад являются слизистая оболочка влагалища, канал шейки матки, полости матки, маточных труб, выводных протоков бартолиниевых желез, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря. В инфицированных слизистых оболочках возникает воспалительный процесс: отек, гиперемия, экссудация, десквамация поврежденных эпителиальных клеток.

Клиника. Чаще наблюдается кольпит, уретрит, эндоцервицит, проктит; реже — восходящая инфекция.

Формы генитального трихомоноза:

 свежий (острая, подострая и торпидная формы);

 хронический трихомоноз (с торпидным течением и продолжительностью заболевания более 2-х месяцев);

 трихомонадоносительство (характеризуется отсутствием симптомов при наличии трихомонад). При острой и подострой формах больные жалуются на появление пенистых белей с неприятным запахом, ощущение зуда и жжения в наружных половых органах и во влагалище, жжение и болезненность при мочеиспускании.

Объективные данные: покраснение, мацерация, расчесы кожи вульвы, промежности, малых и больших половых губ, наличие эрозии на шейке матки, покраснение и отек слизистой оболочки влагалища, пенистые гноеобразные бели. При торпидной (малосимптомной) форме проявления заболевания незначительные или отсутствуют. Хронический трихомоноз характеризуется появлением белей, зудом, при этом признаки воспалительного процесса незначительные, наблюдаются частые рецидивы.

Так, при остром трихомонадном вульвовагините (наиболее частой форме заболевания у женщин) отмечаются обильные желто-зеленые выделения из половых путей с неприятным запахом. Превалирующими субъективными симптомами при данной форме трихомониаза являются зуд, дизурия, диспареуния, реже – боли в нижней части живота (5–12% наблюдений). При физикальном обследовании определяются гиперемия, отечность слизистой оболочки, иногда – эрозивные элементы в области промежности. Патологические изменения в области протоков парауретральных и/или больших вестибулярных желез встречаются реже. При кольпоскопическом исследовании у незначительного числа пациенток (2–5%) на слизистой оболочке влагалища и влагалищной части шейки матки определяются точечные геморрагии, которые описываются как симптом “клубничной/земляничной” шейки матки, при этом очаги поражения при окраске 3% раствором Люголя являются йодонегативными. Клинические признаки заболевания характеризуются цикличностью и более выражены до и после менструального кровотечения.

Классические «пенистые» бели при трихомонадном кольпите.

При хроническом течении трихомонадного вагинита/вульвовагинита определяется умеренная гиперемия слизистой оболочки, зуд в области наружных половых органов, диспареуния, при этом вагинальные выделения могут быть скудными и иметь слизистый характер. Данная форма заболевания является наиболее опасной в эпидемиологическом отношении.

У 25–50% женщин, инфицированных T. vaginalis, отсутствуют субъективные симптомы заболевания, при этом изменения состава вагинальной микрофлоры и уровня рН вагинального экссудата отсутствуют. Однако в последующие 6 мес в 50% наблюдений клинические признаки трихомонадной инфекции появляются. Осложнениями урогенитального трихомониаза у женщин являются воспалительные заболевания органов малого таза: сальпингит, сальпингоофорит, пиосальпинкс, эндометрит в различных сочетаниях.

У мужчин в значительной части наблюдений отмечается субъективно асимптомное течение трихомонадной инфекции, однако описан острый трихомонадный уретрит, характеризующийся дизурией, умеренной отечностью и гиперемией, скудными уретральными выделениями и/или жжением после полового контакта. Осложнения трихомониаза у мужчин включают простатит, баланопостит, эпидидимит.

Резюмируя краткое описание клинических вариантов течения трихомонадной инфекции, можно с уверенностью утверждать, что разовые и суммарные дозы этиотропных препаратов при урогенитальном трихомониазе зависят от наличия или отсутствия осложнений заболевания, а не от длительности течения воспалительного процесса.

Лабораторные методы идентификации T. vaginalis (с позиции доказательной медицины)

Источник	Рекомендации ВОЗ	Руководство СДС	Европейские стандарты	Российский федеральный протокол
Лабораторные	Микроскопический*	Микроскопический*	Микроскопический*	Микроскопический*
методы	Культуральный	Культуральный	Культуральный Цитологический**	Культуральный
Примечание. * – включает исследование нативного или/и окрашенного препарата; ** – эффективность составляет 60%.

   К настоящему времени методы терапии урогенитального трихомониаза четко разработаны на основании принципов доказательной медицины.    Препараты, эффективные в отношении T. vaginalis, относятся к одной группе нитроимидазолов, активность которых проявляется в анаэробной среде. Как при наличие T. vaginalis, так и при наличии анаэробных бактерий (например, при бактериальном вагинозе), нитроимидазолы проникают через клеточную стенку простейших.
   Минимальная подавляющая концентрация метронидазола в аэробных условиях равна 1,1 мкг/мл, в анаэробных – 0,1–7 мкг/мл; максимальный уровень содержания метронидазола в сыворотке в крови после однократного перорального приема 500 мг препарата определяется через 1–3 ч. При интравагинальном применении метронидазола в таблетированной форме максимальная концентрация препарата в сыворотке крови составляет лишь 20% от аналогичных показаний при приеме его внутрь. К слову сказать, все действующие международные рекомендации предполагают обязательное системное лечение урогенитального трихомониаза в отличие от других заболеваний (клинических синдромов), входящих в группу “вагинальных инфекций”. В упомянутых Европейских стандартах (2003 г.) в перечне рекомендуемых схем применения метронидазола (как, впрочем, и бактериального вагиноза) указаны:
   I. Метронидазол по 400–500 мг внутрь 2 раза в сутки (продолжительность лечения 5–7 дней).
   II. Метронидазол 2,0 г однократно внутрь.
   Аналогичные схемы лечения урогенитального трихомониаза предлагаются в руководстве “Гинекология от 10 учителей” под редакцией С.Кемпбелла и Э.Юнги (2003 г.): авторы рекомендуют метронидазол 2 г однократно или 400 мг дважды в сутки в течение 5 дней (при безуспешности лечения: по 400 мг трижды в сутки, при этом возможно внутривенное ведение препарата).
   В результате проведенного метаанализа установлено, что микробиологическая эффективность как курсовых, так и одноразовой методик лечения достигает 90% (H.Snygar и соавт., 2004). При анализе работ, представленных в Кокрановском регистре контролируемых испытаний и в базах данных MEDLINE и EMBASE (в обзор включены 52 рандомизированных и квазирандомизированных исследования), была установлена более высокая эффективность однократной дозы (2 г) метронидазола (A.Gulmerogta, F.Forna, 2000).
   Побочные эффекты метронидазола (как и других препаратов группы нитроимидазолов) включают металлический вкус во рту, диспепсию, поражение центральной нервной системы, при этом более чем в 50% наблюдений их отмечают при применении однократной дозы 2 г препарата.
   Препарат обладает способностью преодолевать плацентарный барьер, в связи с чем большинство исследователей не рекомендуют его назначение в период беременности. Однако в Европейских стандартах диагностики и лечения ИППП (2003 г.) указывается на возможность применения метронидазола в любом триместре беременности и в период лактации, однако в подобных клинических ситуациях рекомендуется избегать назначения высоких доз препарата.
   Метронидазол характеризуется низким риском возникновения врожденных пороков плода. Проведено популяционное исследование методом “случай-контроль” с целью оценки частоты и характера врожденных аномалий, связанных с пероральным приемом метронидазола на различных сроках беременности. В исследование были включены 30 663 женщины, родившие здоровых детей, и 17 300 женщин, родивших детей с врожденными пороками. При анализе полученных данных не обнаружено клинически значимой корреляции между применением орального метронидазола и врожденными аномалиями (A.Creirel, M.Rockenbaner, 1998).
   Несмотря на высокую эффективность разработанных методов лечения урогенитального трихомониаза, в ряде наблюдений отмечают неудачи терапии. Наиболее частой причиной данного феномена является несоблюдение режима лечения или реинфекция от нелеченых (или неадекватно леченных) половых партнеров.
   Ряд исследователей при анализе наблюдений неэффективности лечения трихомониаза указывают на возможность резистентности T. vaginalis к метронидазолу. Причиной резистентности могут являться мутации аэробных и анаэробных механизмов метаболизма T. vaginalis (Pertin Dino, 1998). В случаях неудачного лечения следует повторить курс терапии с использованием более высоких разовых или/и курсовых доз метронидазола, т.е. в каждом конкретном наблюдении клиницисты могут пользоваться различными алгоритмами лечения больных.
   Рекомендации Центра по контролю ИППП (США) в подобных клинических ситуациях предлагают назначать метронидазол по 2 г 1 раз в сутки в течение 3–5 дней.
      Дальнейшие исследования по проблемам повышения эффективности лечения урогенитального трихомониаза должны быть сосредоточены на разработке стратегий, направленных на предупреждение реинфицирования от нелеченых половых партнеров, синтез новых противотрихомонадных средств, создание вакцины для профилактики трихомонадной инфекции, изучение механизмов резистентности T. vaginalis к препаратом группы нитроимидазолов.

Лечение. Основные его принципы:

1. Одновременное лечение больной и ее полового партнера.

2. Запрещение половой жизни в период лечения.

3. Использование противотрихомонадных средств на фоне общих и местных гигиенических процедур.

4. Лечение сопутствующих воспалительных заболеваний половых органов.

Противотрихомонадными средствами являются метронидазол (трихопол, клион, метрагил, флагил), фазижин (тинидазол), атрикан, наксоджин, тиберал, солкотриховак, тержинан.

Тинидазол принимают после употребления пищи по одной из данных схем:

а) одномоментно в дозе 2 г (4 таблетки по 0,5 г);

б) по 0,5 г через каждые 15 мин. 4 раза в день;

в) по 0,15 г 2 раза в день на протяжении 7 дней.

Курс лечения наксоджином — 500 мг 2 раза в день на протяжении 6-ти дней.

Клион Д употребляют в виде вагинальных таблеток по 1 таблетке на ночь на протяжении 10 суток. Во время беременности и грудного вскармливания ребенка указанные препараты противопоказаны. Местно можно применять антисептические растворы: бализ-2; 0,002 % раствор хлоргексидина; трихомонацид. Контроль излечения проводят в течение 2 – 3 менструальных циклов.

Хламидиоз половых органов

Хламидиоз половых органов — достаточно распространенное инфекционное заболевание, которое наблюдается у мужчин (негонорейный уретрит, эпидидимит, орхиэпидидимит, проктит и др.), у женщин (кольпит, цервицит, эрозии, уретрит, сальпингит, проктит и др.) и даже у новорожденных (заражение происходит во время родов). Частота этого заболевания у женщин с воспалительными процессами составляет 50 %, кроме того хламидии являются частой сопровождающей патологией у больных гонореей (40%) и трихомонозом (40%).

Возбудителем являются хламидии — грамотрицательные бактерии, урогенитальный штамм которых, кроме поражения половых органов, может вызывать также фарингит, конъюнктивит, перигепатит и другие заболевания, в частности синдром Рейтера.

При заболеваниях, вызываемых Chl.psittaci часто наблюдается гематогенный тип распространения инфекции, сопровождающийся поражением ЦНС и внутренних органов: печени, селезенки, легких. Возможно лимфогенное распространение хламидий ( Chl.trachomatis, венерический лимфогранулематоз). Гематогенный путь распространения инфекции наиболее часто наблюдают при заболеваниях Chl.trachomatis (серовары D и K). Различные биологические варианты (подвиды) хламидий вызывают поражения различных органов и систем. Chl.trachomatis вызывает конъюнктивиты, локально поражает слизистые глаз и урогенитального тракта.

Мазок конъюнктивы. Хлимидийные тельца показаны стрелочкой.

Эта инфекция может прогрессировать в хроническую стадию, такую как трахома или хроническое воспаление тазовых органов. Хронические воспаления органов малого таза приводят к трубной окклюзии или эктопической беременности. Биовар венерического лимфогранулематоза Chl.trachomatis инфицирует и макрофаги, и эпителиальные клетки и распространяется через лимфатическую систему. Chlamydia pneumoniaе вызывает пневмонии, бронхиты и фарингиты, более того, Chl. pneumoniaе считается связанной с широким кругом таких хронических состояний, как астма, хронический бронхит, болезни коронарных артерий. Chl.psittaci более редкий патоген человека, вызывающий в основном заболевания респираторного тракта, известные как пситтакоз.

Хламидии вызывают увеиты, отиты , синуситы, лимфадениты, подострые тиреоидиты, менингоэнцефалиты, миелиты , менингиты, энцефаломиелиты в сочетании с уртикарными васкулитами, демиелинизирующие заболевания в сочетании с полирадикулопатиями, миокардиты, миоперикардиты, саркоидоз, перинефриты, перигепатиты, абсцессы печени, перисплениты, эндометриты, аднекситы, сальпингиты, уретриты, эпидидимиты, простатиты, проктиты, гидрадениты, олигоартриты, спондилоартриты, могут провоцировать малигнизирующие процессы.

В настоящее время насчитывается более 20 нозологических форм, связанных с хламидийной инфекцией. Урогенитальный хламидиоз, возбудителем которого является Chlamydia trachomatis, имеет разнообразные клинические проявления. Особенностью течения урогенитальной хламидийной инфекции является отсутствие каких-либо специфических проявлений и отсутствие выраженной клинической симптоматики с момента инфицирования. Заболевание, как правило, протекает мало- или асимптомно, что обусловлено своеобразием биологии Chlamydia trachomatis – уникальностью их жизненного цикла и взаимодействия с клетками макроорганизма. Манифестные формы заболевания регистрируются только в том случае, когда имеет место ассоциированная инфекция, при этом именно ассоциант обусловливает развитие клинической картины инфекционного процесса и/или на фоне угнетения иммунного ответа со стороны макроорганизма. Поскольку с момента инфицирования заболевание протекает без субъективных клинических проявлений, то пациент, к сожалению, обращается к врачу чаще всего, на стадии осложнений.

В связи с тем, что момент инфицирования Chlamydia trachomatis установить практически невозможно, нужно признать, что классификация урогенитальной хламидийной инфекции на острую и хроническую формы достаточно условна. Хорошо известно, что заболевания, передоваемые половым путем, в том числе и урогенитальный хламидиоз, редко протекают в виде моноинфекции, в большинстве случаев выделяются сопутствующие патогенные или условно-патогенные микроорганизмы, при этом в ассоциации патогенность каждого ассоцианта усиливается. Учитывая данные факты, врачу в постановке диагноза, по-видимому, следует основываться на совокупности результатов клинико-лабораторных исследований, имеющихся на момент обследования, а не на факторе времени. Особое значение имеет постановка клинического диагноза, включающего обязательное указание топики поражения и наличия осложнений.

Диагноз, заключающийся в 2-х словах “урогенитальный хламидиоз” не является клиническим и не дает представление о том, какие органы мочеполовой системы вовлечены в инфекционный процесс. Своевременно и грамотно поставленный диагноз позволит врачу выбрать адекватную тактику терапии с учетом сопутствующей патологии и будет являться гарантом эффективности лечения.
Согласно международной классификации болезней (МКБ-Х) предлагается выделять следующие клинические формы урогенитального хламидиоза (УГХ):

1. УГХ органов малого таза и других отделов мочеполовой системы
– эндометрит
– эндомиометрит
– сальпингит
– оофорит
– цистит
– эпидидимит
– орхит
– орхоэпидидимит
– простатит
– везикулит
2. Экстрагенитальная хламидийная инфекция
– пневмония
– конъюктивит
– фарингит
– назофарингит
– артрит

Генитальный хламидиоз является одним из наиболее распространенных заболеваний, передаваемых половым путем. Возбудителем заболевания являются хламидии. В развитии хламидиоза большую роль играют иммунные процессы. Повторяющиеся циклы внутриклеточного развития и инфицирования новых клеток
стимулируют иммунный ответ больной и усиливают степень патологических повреждений.
Хламидии высокочувствительны к высокой температуре и устойчивы к низкой. Они инактивируются под влиянием растворов калия перманганата, перекиси водорода, хлорамина.
Хламидии передаются в основном половым путем, реже бытовым (через белье, руки).
Клинические проявления урогенитального хламидиоза весьма разнообразны, что определяет несколько форм заболевания. Наиболее часто хламидийная инфекция протекает в подострой, хронической и персистентной формах, реже — по типу острых воспалительных процессов, поэтому выделяют группы больных с различным клиническим течением. При остром течении болезни отмечается гиперемия слизистых оболочек мочеполового тракта, слизисто-гнойные выделения из влагалища, частые позывы к мочеиспусканию.

Заболевание с вялым, затяжным течением характеризуется меньшей выраженностью симптомов, хотя слизисто-гнойные выделения отмечаются. Женщины со скрытым течением хламидиоза жалоб не имеют, и у них отсутствуют выделения из половых путей и гиперемия слизистых оболочек. Имеются носители хламидийной инфекции, у которых изменений в мочеполовом тракте не обнаруживают даже при тщательном осмотре.
По локализации поражения у женщин различают хламидиоз уретры, хламидийный бартолинит, вагинит, цервицит, эндометрит и аднексит.

Хламидийный уретрит характеризуется дизурическими явлениями: зуд, боль в начале мочеиспускания, частые позывы к ним. Имеет место инфекция уретры, небольшое бесцветное отделяемое. Часто развивается парауретрит с гиперемией устьев парауретраль-ных протоков, слизисто-гнойным содержимым, выдавливаемым в виде капли. Преддверие влагалища также вовлекается в процесс, что проявляется зудом и жжением вульвы, выделением слизи.
Бартолинит хламидийной этиологии характеризуется периодическими выделениями и зудом в области наружных половых органов, гиперемией в области устья выводного протока железы. При его закрытии образуется большая киста с прозрачной жидкостью в области большой железы преддверия с инфильтрацией окружающих тканей.

Хламидийный вагинит (кольпит) — редкое явление, так как хламидии обычно не размножаются в многослойном плоском эпителии. Он может возникнуть при гормональных нарушениях, сопровождающихся структурно-морфологическими изменениями слизистых оболочек. Чаще развивается вторичный процесс при мацерации слизистой оболочки влагалища, обусловленный выделениями из вышерасположенных отделов гениталий. Его клинические проявления зависят от присоединившейся инфекции.

Хламидийный цервицит часто протекает бессимптомно. При вовлечении в процесс канала шейки матки имеют место слизисто-гнойные выделения из него, которые мацерируют влагалищную часть шейки матки. Последняя становится гиперемированной с эро-зированными участками.
Эндометрит хламидийной этиологии клинически проявляется общими и местными симптомами, как и обусловленный другими возбудителями. Поражение придатков матки (труб и яичника) наблюдается при генерализации процесса с нижерасположенных отделов. Хлами-дии поражают внутренние поверхности, наружную оболочку яичников, возможно с переходом на париетальную брюшину. Клинически заболевание проявляется симптомами, характерными для острого или подострого аднексита: боли в низу живота, пояснице, повышение температуры, изменения в крови. При осмотре определяются увеличенные, болезненные придатки, чаще с обеих сторон. Хламидийные аднекситы имеют склонность к хроническому, рецидивирующему течению, приводят к непроходимости труб и бесплодию. С развитием хламидийного пельвиоперитонита возникают перитонеального симптомы, возможны диспепсические расстройства.
Часто хроническое течение хламидийного аднексита переходит в острый процесс с развитием пельвиоперитонита после абортов, внутриматочных вмешательств.

Хламидиоз в 20—25% случаев сопровождает гонорею у женщин. Отмечено также сочетание генитального хламидиоза с экстрагенитальными его формами (мочевых путей, органов дыхания, глаз).
Венерическая лимфогранулема — повсеместно встречающееся заболевание. В клиническом течении выделяют три стадии: первые признаки, поражение лимфатических узлов, последующие, тяжелые осложнения. Развивается заболевание после инкубационного периода (3—30 дней). Первые признаки заболевания наблюдаются во влагалище, на половых губах, реже на шейке матки. Они имеют вид папул, пустул, поверхностной язвы или эрозии.

Параллельно развиваются симптомы уретрита. На втором этапе возникает регионарный лимфаденит или лимфаденопатия, чаще односторонняя. В лимфатических узлах могут развиваться абсцессы, происходить расплавление тканей. Иногда воспалительный процесс протекает вяло, по типу хронической аденопатии с периодическими обострениями. В третичный период развиваются тяжелые деструктивные изменения не только в лимфатических узлах, но и в окружающих тканях. Могут образовываться ректо-вагинальные свищи, различные структурные изменения влагалища и прямой кишки. В этой стадии может происходить генерализация инфекции с поражением центральной нервной системы, кожи, сердца и других органов.
Уреаплазмоз гениталий — заболевание урогенитального тракта, вызываемое микоплазмами. Урогенитальный микоплазмоз имеет инкубационный период, продолжительность которого от 3—15 дней до 4—5 недель. У больных с острыми урогенитальными микоплаз-менными инфекциями он короче, чем у женщин с вялыми или подострыми формами болезни. Наличие поражений вдали от ворот инфекции свидетельствует о том, что микоплазмоз не только местное, но и генерализованное заболевание.
Клиническая картина микоплазменной инфекции характеризуется отсутствием патогномоничных симптомов. Генитальная микоплазменная инфекция распространена среди женщин различных возрастных групп, но преимущественно среди лиц молодого возраста с высокой сексуальной активностью. В зависимости от локализации микоплазменных воспалительных процессов различают микоплазмоз наружных и внутренних гениталий.

Этиология.
Микроорганизмы (перечисл в классиф), простейшие, вирусы (герпеса, ЦМВИ, папиломавируса), в настоящее время большинство ВЗ ЖПО вызывается ассоциациями микроорганизмов.

Патогенез.
Восходящий путь инфекции является преобладающим в генезе возникновения воспалительного процесса органов малого таза. Особенно это свойственно – стафилококкам, стрептококкам.
Воспалительный процесс может развиваться и в результате активизации нормальной эндогенной флоры влагалища, например, при ослаблении защитных сил организма или местного иммунитета, изменений эндокринной системы вследствие внешнего воздействия (роды, аборт, внутриматочные контрацептивы).
Воспалительный процесс в придатках матки может возникнуть вследствие первичного инфицирования брюшины при холецистите, панкреатите, пиелонефрите.
Бактерии продуктами жизнедеятельности повреждают эпителий, вызывают его цитолиз, десквамацию, цилиостаз. Продукты распада липидных компонентов мембран оказывают общетоксическое действие.
В фазу экссудации выделяют 4 стадии расстройства кровообращения в очаге воспаления:
1. Кратковременное сужение артериол, которое продолжается от 10 секунд до нескольких минут.
2. Расширение артериол, капилляров и венул–стадия активной гиперемии.
3. Застой крово- и лимфообращения.
4. Явления стаза.
В острой стадии происходит увеличение уровня гистамина в крови, повышается активность диаминоксидазы. Происходит инфильтрация тканей лейкоцитами, нарушаются реологические свойства крови. В лимфатических микрососудах развивается лимфостаз и образуются микротромбозы. Накопление в очаге воспаления продуктов нарушенного обмена ведет к гиперосмии и ацидозу. В результате чего возникают раздражения нервных окончаний, что приводит к болевому синдрому. В крови накапливаются среднемолекулярные олигопептиды, возрастает активность кининовой системы. Избыток кининов усугубляет стаз форменных элементов крови, повышает проницаемость стенок сосудов. Вследствие этого в брюшной полости и в пораженных тканях накапливается экссудат (содержание белка от 3 до 8%). В зависимости от его клеточного состава различают катаральное, серозное, фибринозное, гнойное и геморрагическое воспаление.
Экссудация приводит к уменьшению объема циркулирующей плазмы, повышению гематокрита, изменению белкового спектра крови. Таким образом замыкается порочный круг: прогрессирующая интоксикация, гипоксия, нарастающий ацидоз приводят к повышению проницаемости клеточных мембран, способствуя выходу кислых гидролаз. Последние еще больше усиливают проницаемость гистогематических барьеров, вызывают разрушение внутриклеточных структур и аутолиз клеток. В организме накапливается большое количество средних молекул. Выведение которых затруднено вследствие нарушения функций детоксикации. Происходит срыв физиологических механизмов адаптации и компенсации.
Параллельно с экссудацией в очаге воспаления начинаются процессы пролиферации. Размножение происходит главным образом за счет мезенхимальных элементов стромы, развиваются необратимые анатомические изменения органов.
Вовлечение в воспалительный процесс брюшины приводит к развитию спаечного процесса.
Одним из механизмов патогенеза развития хронического воспалительного заболевания половых органов является состояние эндогенной интоксикации. Первичной причиной возникновения синдрома эндогенной интоксикации у больных с хроническим воспалительным процессом внутренних гениталий являются патогенные микроорганизмы. Их эндо- и экзотоксины, а также другие продукты жизнедеятельности угнетают функцию ретикулоэндотелиальной системы, снижают активность фагоцитов, титр комплемента и других факторов неспецифической резистентности организма, нарушают микроциркуляцию в органах и тканях. Нерациональная, часто необоснованная антибактериальная терапия и возвратная инфекция поддерживают этот процесс.
Важную роль в патогенезе хронического воспалительного процесса играет иммунная система. Вялотекущие рецидивирующие заболевания ЖПО сопровождаются развитием у таких больных состояния вторичного иммунодефицита, снижающего сопротивление организма к инфекциям. Уровень снижения функциональной активности иммунной системы зависит от длительности патологического процесса.
Еще одним важным патогенетическим звеном хронического воспаления у женщин репродуктивного возраста являются нарушения в системе гемостаза и микроциркуляции. Выявлено, что у больных отмечаюся повышение коагуляционного потенциала и снижение фибринолитической активности крови с развитием хронической формы ДВС-синдрома, нарушением микроциркуляции. Все это приводит к гипоксии тканей, замедлению процессов регенерации и хронизации процесса.
Хронические воспалительные процессы половых органов у женщин репродуктивного возраста следует рассматривать как общее полисистемное заболевание. Оно сопровождается вовлечением в патологический процесс систем, с которыми связано течение адаптационных процессов в организме женщины: иммунной, эндокринной, симпатоадреналовой. Образующиеся в очаге воспаления гистаминоподобные вещества, лейкотоксины, адренергические и холинергические соединения, воздействуя на рецепторы, вызывают изменения в центральной и периферической нервной системе. Воздействие на функцию этих систем происходит также гуморальным путем при поступлении этих веществ в сосудистое русло.
У пациенток наблюдается снижение функциональных возможностей симпатико-адреналовой системы. Изменения в рецепторном аппарате матки и придатков и дисрегуляция центральной нервной системы приводят к сбою эндокринной регуляции половой системы и нарушению репродуктивной функции. У больных могут быть снижены функции гипофиза, яичников, развиться дисфункция щитовидной железы, функциональные нарушения регулирующих центров гипоталамуса. При исследовании содержания гормонов в крови изменения могут быть обнаружены практически у трети женщин. В основном, это – нарушения базальной и циклической секреции ЛГ и ФСГ, снижение уровня эстрадиола. Установлены также изменения нормального соотношения эстрогенов и андрогенов, эстрогенов и кортизола.
Яичники могут вовлекается в спаечный процесс, нарушается синтез гормонов и овуляция.

Клиника.
Начинаться заболевания могут изначально остро с дальнейшим переходом в хроническую форму или выздоровлением, либо же постепенно, первоначально клинически не проявляясь, с медленным нарастанием симптоматики, изначально соответствуя хроническому течению.
Основными клиническими проявлениями заболеваний данной группы являются:
Боли внизу живота, периодические с усилением перед менструацией, сопровождающиеся психо-эмоциональными расстройствами, иррадиирующие в промежности, в область нервных стволов, поясничный и крестцовый отделы позвоночника, часто не соответствующими по интенсивности изменениям в половых органах.
Негормональное бесплодие.
Зуд в промежности, возникающий из-за воспаления, раздражения выделениями из вышележащих отделов. Чувство распирания жара в области промежности, в тазу.
Нарушения менструального цикла: мено-,метро-рагии, олигоопсоменорея, альгодисменорея; предменструальные, постменструальные выделения.
Изменения либидо, аноргазмия, вагинизм, диспареуния.
Бели: чаще слизисто-гнойные, слизистые.
Повышение температуры, общая утомляемость, слабость.
Частое мочеиспускание с резями, м.б. частая дефикация как проявление дисфункции прямой кишки, возникающие в результате ВЗЖПО.

Диагностика.
Д/З ВЗОМТ
Минимальными критериями ВОЗ для постановки диагноза ВЗОМТ являются:
– болезненность при пальпации нижней части живота
– болезненность в области придатков матки
– болезненные тракции шейки матки.
Для повышения специфичности диагностики существуют дополнительные критерии:
– температура тела выше 38,3°С
– патологические выделения из шейки матки и влагалища
– повышение СОЭ
– повышение уровня С–реактивного белка
– лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками, трихомонадами, хламидиями.
Доказательными критериями ВЗОМТ являются:
– гистопатологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия
– ультразвуковые данные с использованием трансвагинального сканирования, демонстрирующие утолщенные, наполненные жидкостным содержимым маточные трубы с или без свободной жидкости в брюшной полости; наличие тубоовариального образования
– отклонения, обнаруженные при лапароскопии, соответствующие ВЗОМТ.

В настоящее время с целью диагностики урогенитальной инфекции применяется ряд методик, которые различаются между собой чувствительностью, специфичностью, удобством применения, доступностью и ценой. Основным и наиболее часто применяемым методом диагностики является ПЦР (полимеразная цепная реакция), позволяющая идентифицировать в жидкостях и тканях организма множество возбудителей, среди которых хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, гарднереллы, цитомегаловирусы, вирусы герпеса 1 и 2, гонококки, трихомонады, ВИЧ, возбудители туберкулеза и сифилиса. Помимо этого, широко используется иммунофлюоресцентный анализ, определяющий моноклональные антитела, меченные флюоресцентом. Чувствительность данного метода составляет 98%, а специфичность 90%. С помощью этой методики можно также диагностировать хламидиоз и микоплазменную инфекцию.
Влагалищную трихомонаду можно обнаружить в нативном препарате содержимого из свода влагалища, уретры, цервикального канала, а также при окраске индикатором – метиленовым синим. Гонококк выявляется в отделяемом уретры, цервикального канала, а также выводных протоков больших вестибулярных желез при окрасе по Граму.
Стандартом обнаружения всех видов инфекции является культуральный метод, однако его широкое применение ограничивается длительностью, сложностью и неудобством в хранении и транспортировке материала.
За рубежом в клинической практике наиболее часто применяются так называемые амплификационные методы диагностики. Помимо ПЦР, в группу этих методик входят: лигазная цепная реакция и рибосомальная РНК амплификация (TMA – «transcription–mediated amplification»). На основе амплификационных методик разработаны мочевые тесты, довольно удобные для применения в амбулаторной практике, однако они пока не получили широкого распространения в нашей стране.
Оотрицательные результаты исследования материала из уретры, сводов влагалища и цервикального канала нельзя считать достоверными для исключения поражения эндометрия, миометрия и маточных труб. Диагностическое значение гистероскопии и лапароскопии, при которых возможен забор материала из матки, маточных труб и перитонеальной жидкости. Кроме того, во время эндоскопического исследования оценивается состояние матки, эндометрия и маточных труб. Известно, что у пациенток с хламидиозом в 71% случаев маточные трубы непроходимы в интерстициальном отделе, тогда как у больных с банальным воспалением в 53% наблюдений трубы непроходимы в ампулярных отделах.
При кольпоскопии шейки матки с неспецифическим воспалением можно выделить следующие признаки:
1. Выделения различного цвета и консистенции в зависимости от рода возбудителя.
2. Цилиндрический и многослойный плоский эпителий дают одну и ту же капиллярную реакцию – верхушки расширенных капилляров видны как ярко-красные точки, расположенные диффузно или очагами с неровными контурами. При этом нередко разница между ЦЭ и МПЭ исчезает.
3. Проба Шиллера является хорошим индикатором интенсивности процесса. Локальное и диффузное отсутствие гликогена в МПЭ и определяет пестроту картины. Каждая светлая крапинка на коричневом фоне соответствует вершине воспаленного соединительнотканого сосочка. Могут иметь место значительные округлые йоднегативные участки с расплывчатыми границами, сливающиеся друг с другом.
4. Истинные эрозии с типичной картиной, дно которых нередко покрыто гноевидными выделениями.
При кольпоскопическом исследовании шейка матки в постменопаузе характеризуется определенными особенностями: шейка матки покрыта неравномерно истонченным МПЭ; под истонченными слоями МПЭ просвечивают субэпителиальные сосуды с правильным ходом, легко кровоточащие при контакте и не всегда сокращающиеся на пробе с 3% уксусной кислотой; стык МПЭ и ЦЭ в большинстве случаев находится на уровне наружного зева. Окраска раствором Люголя слабоположительная.
Цитологический метод исследования позволяет оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей и оценить в динамике эффективность проведенного лечения. При остром течении заболевания в мазках содержатся многочисленные лейкоциты, а также гистоциты и лимфоциты, клетки многослойного плоского эпителия с дистрофическими изменениями ядер и цитоплазмы, клетки высокого цилиндрического эпителия с гипертрофированным ядром. В отличие от острого при хроническом цервиците в мазках содержатся парабазальные клетки с дистрофическими изменениями, клетки высокого цилиндрического эпителия различной величины, иногда может наблюдаться цитолиз.

Лечение.
При проведении консервативной терапии ставятся следующие задачи:
1. Уменьшение выраженности или купирование острых проявлений воспалительного процесса и предотвращение генерализации инфекции.
2. Профилактика необратимых морфофункциональных изменений маточных труб и яичников, приводящих в последующем к бесплодию и к эктопической беременности.
3. уменьшение риска перехода острого процесса в хронический.
• Антибиотикотерапия
– Рекомендованы следующие комбинации антибактериальных препаратов:
– Пиперациллин (200 мг внутривенно каждые 8 часов), гентамицин (80 мг внутримышечно каждые 8 часов) и метронидазол (0,5 г внутривенно каждые 8 часов).
– Клиндамицин (600-900 мг в/в каждые 8 часов) и гентамицин (80 мг в/в или в/м каждые 8 часов).
– Доксициклин (100 мг в/в каждые 8 часов) и цефокситин (2 г в/м каждые 8 часов).
В настоящее время
– Офлоксацин (400 мг 2 р/д)+Тиберал(0,5г 2 раза в день) 15 дней
– Йодоксид – вагинальные свечи – широкий спектр действия, не угнетает лактобактерии
– Макмирор – вагинальные свечи, таблетки – также обладает широким спектром действия.
– Тержинан (тернидазол (анаэробы), неомицин (гр+-), нистатин, преднизолон)
• Противовоспалительная – НПВС
• Повышение имунной резистентности организма
– Иммуномодуляторы. Интерфероны – интерферон альфа-2в (по 2 свечи в сутки ежедневно в течение 10 дней, далее – 3 раза в неделю через день по 2 свечи в сутки в течение 3 – 12 мес).
– Иммуностимулирующие средства – левамизол (обычно назначают в дозе 150 мг/сут однократно или в 3 приема по 50 мг 3 дня подряд с последующим 2 -недельным интервалом); тактивин (1 мл 2 раза в неделю, всего 10 процедур); эхинацея, дибазол (0,5 таблетки 2 раза в день в течение месяца).
– Адаптогены. При отсутствии противопоказаний (гипертоническая болезнь, нарушения деятельности сердца) применяют экстракт элеутерококка по 20 – 30 капель 2 – 3 раза в день за 30 мин до еды; настойку женьшеня по 20 капель 2 – 3 раза в день; сироп солодкового корня по 40 – 50 капель 2 – 3 раза в день; пантокрин по 30 – 40 капель или 1 – 2 таблетки 2 – 3 раза в день за 30 мин до еды.
– Препараты из группы биогенных стимуляторов также улучшают клеточный метаболизм, трофику и регенерацию тканей. Они оказывают, кроме этого, иммуномодулирующее действие, стимулируя реакции клеточного иммунитета. К препаратам этой группы относятся: алоэ (1 мл подкожно, курс – 30 инъекций); гумизоль (1 мл внутримышечно первые 2 – 3 дня, затем 1 раз в сутки по 2 мл в течение 20 – 30 дней); лидаза (5 мл или 64 УЕ подкожно или внутримышечно через день, на курс – 10 – 20 инъекций; при необходимости курс лечения можно повторить через 1,5 – 2 мес).
– Широко используют физические факторы. К ним относятся сероводородные, радоновые, йодобромные, углекислые воды, пеллоиды и факторы горного климата. Эффективны ультразвук и магнитное поле, ВЧ и УВЧ, электро- и фонофорез, низкоинтенсивное лазерное излучение, низкочастотное магнитное поле.
• Профилактика, устранение дисбактериоза влагалища и при наличии кандидоза применяют свечи полижинакс (по 1 свече в день вагинально в течение 12 дней), натамицин (по 1 свече в день вагинально в течение 6 дней), нистатин (внутрь до 6 млн ЕД в сутки в течение 14 – 16 дней) либо флюконазол (внутрь по 1 – 2 капсулы).
• Нормализация микроциркуляции (дипиридамол, пентоксифиллин).

Осложнения.
Негормональное бесплодие
Невынашивание
Осложненное течение беременности
Интранатальное заражение плода
Послеоперационные воспалительные осложнения
Эктопическая беременность
Спаечный процесс