14

Этиология, патогенез, клиника,  диагностика, профилактика и лечение вертикальных аномалий прикуса (глубокий и открытый прикус)

 

Аномалии положения зубов в вертикальном направлении оп­ределяют по отношению к окклюзионной плоскости.

Супрапозиция верхних или инфрапозиция нижних зубов — одна из разновидностей такой аномалии. Неполное прорезывание зуба может быть обусловлено недо­статком для него места в зубном ряду, вредными привычками, механическим препятствием на пути прорезывания, наруше­нием формирования корня зуба или альвеолярного отростка и другими причинами.

Большинство конструкций ортодонтических аппаратов для вертикального перемещения отдельных зубов используют с целью вытяжения полуретенированных и ретенированных зубов, чаще резцов и клыков. После создания места в зубном ряду на зубе, подлежащем перемещению, укрепляют кольцо с крючком, скобой, штангой или другим приспособлением и способствуют зубоальвеолярному удлинению с помощью съемного пласти­ночного аппарата с пружиной или несъемных аппаратов—Энгла, эджуайз-техники, каппового, фиксированных на зубах той же или противоположной челюсти . В случае применения каппового аппарата или колец с их вестибулярной или ораль­ной стороны припаивают горизонтальную штангу. Ее форма и расположение зависят от направления перемещения зуба в процессе его вытяжения и расстояния, на которое нужно пе­реместить зуб. Для хорошей фиксации резинового кольца на штанге делают насечки или укрепляют крючки. Зубы переме­щают с помощью одночелюстной или межчелюстной резино­вой тяги.

Инфрапозиция верхних или супрапозиция нижних зубов может возникать после ранней потери противостоящих зубов, при частичной адентии, в результате тесного положения передних зубов, как последствие травмы.

Рис. 1 Расположение дуг и пружин в эджуайз- технике для устра­нения аномалии положения отдельных зубов

Для зубоальвеолярного укорочения применяют аппараты, усиливающие давление в вертикальном направлении на непра­вильно расположенный зуб: пластинка с пружинами или метал­лической лентой, опирающейся на режущий край перемещае­мого зуба или на скобы, кнопки, крючки, припаянные к кольцу для перемещаемого зуба, пластинка для противоположной че­люсти с накусочной площадкой, разобщающей другие зубы.

Зубоальвеолярное удлинение или зубоальвеолярное укоро­чение в переднем или боковом участке зубного ряда обуслов­ливает глубокий или открытый прикус .

Аномалии зубных дуг в вертикальном направлении

Зубоальвеолярное укорочение или зубоальвеолярное удлинение.

Наблюдается в отдельных сегментах зубных дуг. Такие наруше­ния сочетаются с вертикальными аномалиями прикуса — открытым и глубоким. Следует подчеркнуть, что в разных сегментах одного зубного ряда могут сочетаться различные виды нарушений.

Например, при открытом прикусе в переднем участке зубных дуг, обусловленном зубоальвеолярным укорочением, может наблюдаться зубоальвеолярное удлинение в боковых участках верхней зубной дуги, а при глубоком прикусе — наоборот.

Причины развития вертикальных аномалий зубных дуг, способы профилактики и лечения аналогичны таковым при вертикальных аномалиях прикуса .

Глубокий прикус

Глубокий прикус относится к вертикальным аномалиям при­куса.. Нормальным считают резцовое перекрытие, равное ‘/д высоты коронок резцов. Для характеристики глубокого прикуса применяют следующие термины «снижающийся прикус», «трав­мирующий прикус», «глубокое фронтальное или резцовое перекрытие», глубокая резцовая окклюзия или дизокклюзия. Термин «снижающийся прикус» отражает прогрессирующий процесс, при котором резцы одной челюсти теряют опору на дентальных буграх противостоящих зубов и соскальзывают к десневому краю. Термин «травмирующий прикус» свидетель­ствует, что передние зубы одной челюсти при смыкании зубных рядов упираются в слизистую оболочку десны или альвеоляр­ного отростка противоположной челюсти. Термины «глубокое фронтальное и резцовое» перекрытие характеризуют различ­ные виды глубокого прикуса, в том числе перечисленные, а также те, при которых, несмотря на глубокое резцовое пере­крытие, отсутствуют контакты между верхними и нижними резцами, а также контакты режущих краев резцов со слизистой оболочкой противоположной челюсти. Различают три степени глубокого резцового перекрытия, которые определяют по от­ношению к высоте коронок центральных резцов. Наиболее частая причина глубокого резцового перекрытия — кариозное или некариозное поражение твердых тканей боковых зубов, в том числе неравномерная их стираемость, ранняя потеря временных моляров, первых постоянных моляров или других боковых зубов. Вредные привычки сосания и прикусывания пальцев, различных предметов вызывают отклонение передних зубов, нарушение их проксимальных контактов с противосто­ящими зубами, что приводит к снижению высоты прикуса, установлению первых постоянных моляров на неправильном окклюзионном уровне и недоразвитию альвеолярных отростков в боковом участке.

Нарушение контактов между передними зубами обусловливает зубоальвеолярное удлинение в этой области .Изменению расположения передних зубов, потере их опоры и зубоальвеолярному удлинению способствуют нарушения фун­кции дыхания, глотания, речи. Те же последствия наступают в результате увеличения одного из зубных рядов при наличии сверхкомплектного зуба, диастемы, задержавшихся временных моляров, индивидуальной макродентии или уменьшения одно го из зубных рядов при ретенции или адентии отдельных зубов (чаще вторых премоляров), микродентии на одной челюсти, нарушения последовательности смены верхних и нижних вре­менных зубов или сроков прорезывания постоянных зубов. К нарушению роста альвеолярньсх отростков по вертикали приводят протрузия и ретрузия передних зубов на одной челюсти либо изменение их расположения на обеих челюстях, смещение нижней челюсти, неравномерное развитие базисов челюстей, укорочение ветвей нижней челюсти, уменьшение величины ее углов.

Клинические проявления глубокого резцового перекрытия зависят от его сочетания с нейтральным, дистальным и  мезиальным прикусом Лицевые признаки бывают выражены в виде укорочения нижней части лица, углубления супраментальной борозды, утолщения нижней губы и сопутствующих нарушений, характерных для дистального или мезиального прикуса. Изменения формы зубных дуг при глубоком резцовом перекрытии зависят от вида прикуса.

При нейтральном прикусе чаще отмечают уплощение зубных дуг и тесное расположение передних зубов или протрузию верхних резцов и ретрузию нижних. При резко выраженных нарушениях нижние передние зубы упираются режущими краями в слизистую оболочку твердого неба, повторяя его форму, иногда верхние передние зубы травмируют межзубные десневые сосочки с вестибулярной стороны нижних зубов и способствуют их отслоению.

Рис .2 Разновидности вертикального соотношения резцов в зави­симости от вестибулоорального наклона их осей.

Функциональные нарушения при глубоком резцовом пере­крытии выражаются в снижении эффективности жевания, перегрузке пародонта передних зубов и нередко травмировании слизистой облочки, что способствует возникновению и разви­тию заболеваний пародонта, стиранию режущих краев резцов и бугров других зубов.

Ротовое дыхание, неправильное глотание и нарушения речи способствуют сужению зубных дуг, изменению расположения передних зубов и углублению резцового перекрытия. Низкое положение спинки языка и обусловленное этим изменение формы дна носовой полости и неба усугубляют нарушение дыхания. Межокклюзионное пространство между передними и боковыми зубами при положении нижней челюсти в покое иногда (особенно при бруксизме у взрослых) отсутствует, у некоторых больных при резко выраженной кривой Шпее рас­стояние между зубными рядами в покое достигает 9 мм (сред­няя норма 2 мм), что свидетельствует о значительном наруше­нии функции жевательных мышц.

Ф. Я. Хорошилкина (1971), Л. П. Зубкова (1977) отметили- если при узком лице сумма ширины коронок верхних резцов больше 33 мм, то это может быть причиной увеличения овала верхнего зубного ряда и углубления резцового перекрытия.

Н. Г. Снагина и соавт. (1981) проанализировали данные изу­чения моделей челюстей 100 пациентов с заболеваниями кра­евого пародонта, у большинства из которых был глубокий прикус. Авторы установили, что ширина зубных дуг у них в области первых верхних премоляров была меньше в среднем на 3,99 мм, нижних — на 3,85 мм, в области первых верхних постоянных моляров — на 4,77 мм, нижних — на 3,93 мм. При ретрузии резцов длина переднего отрезка верхнего зубного ряда была меньше в среднем на 2,36 мм, нижнего — на 2,94 мм. У всех пациентов выявлено сужение апикального базиса верхней зуб­ной дуги в среднем на 4,61 мм, нижней — на 4,87 мм.

Сужение нижней зубной дуги и ее апикального базиса у пациентов с глубоким прикусом и тесным положением перед­них зубов необходимо учитывать при планировании лечения. После завершения смены временных моляров следует расши­рять ортодонтические показания к удалению отдельных зубов.

Установить ширину зубных дуг и длину их передних отрезков при глубоком прикусе недостаточно. Важность определения их сагиттальных размеров подтверждают данные A. Bjork (1972), C.W.Schwarz (1972), F. P. Van der Linden (1978), R. Frankel (1984) о том, что в течение жизни человека происходит есте­ственное мезиальное смещение боковых зубов. Это способствует уменьшению длины зубных дуг, может затруднять достижение устойчивых результатов лечения глубокого прикуса, влиять на расположение передних зубов и форму зубных дуг.

Ф. Я. Хорошилкина (1971), М. С. Шварцман (1973) отметили, что центр резцового сосочка практически не изменяет своего положения в процессе роста верхней челюсти и лечения зубочелюстных аномалий, поэтому может быть использован для изучения положения передних и боковых зубов в сагиттальном направлении. В области нижнего зубного ряда такой стабильной точки отсчета не найдено.

Для диагностики разновидностей глубокого прикуса изуча­ют ширину коронок верхних и нижних резцов и их осевое расположение (правильная позиция, протрузия, ретрузия), выраженность дентальных бугров верхних резцов, контакты между передними зубами, двустороннее соотношение клыков и первых постоянных моляров в сагиттальном направлении при зубных рядах, сомкнутых в привычной окклюзии (класс по Энглу), раннее разрушение или потерю временных и постоян­ных боковых зубов, мезиальный наклон или смещение верхних и нижних зубов на место разрушенных или удаленных, выра­женность морфологических и функциональных нарушений по методу Зиберта—Малыгина и трудность их устранения с помо­щью метода Малыгина—Белого.

Для диагностики глубокого прикуса следует измерять и вычислять:

1) мезиодистальные размеры коронок верхних (SI) и ниж­них (Si) резцов, их сумму;

2) соответствие сумм мезиодистальных размеров коронок вер­хних и нижних резцов по индексу Тонна (1,35 мм),

3) глубину резцового перекрытия;

4) величину сагиттальной щели между верхними и нижними центральными резцами;

5) длину переднего отрезка зубных дуг по Коркхаузу;

6) ширину зубных дуг по Пону (с поправками по Линдеру и Харту).

Диагноз ставят на основании клинического исследования, изучения диагностических моделей челюстей и их измерения, метрического изучения фотографий лица в фас и профиль, а также боковых ТРГ головы, оценки данных ортопантомогра-фического исследования челюстей.

Лечение глубокого прикуса наиболее эффективно в периоды прорезывания временных зубов, первых постоянных моляров, смены временных резцов постоянными, прорезывания вторых постоянных моляров. Основные задачи лечения: устранение причин, препятствующих зубоальвеолярному удлинению в области боковых зубов и разобщение их, создание препятствия для зубоальвеолярного удлинения в области передних зубов, исправление формы зубных дуг, положения отдельных зубов и их групп, нормализация положения нижней челюсти и роста челюстей. Нарушения устраняют различными способами и методами с учетом вызвавших их причин, периода формиро­вания прикуса, его соответствия возрасту и полу пациента.

В периоде временного прикуса рекомендуется приучать детей к жеванию твердой пищи (сырые фрукты, овощи, черствый хлеб и др.), что стимулирует нормальное развитие челюстей, альвеолярных отростков и зубных рядов. В случае кариозного разрушения коронок временных моляров они подлежат восста­новлению, что достигают с помощью пломб, вкладок, восста­новительных коронок. При наличии вредных привычек (сосание пальцев, губ, различных предметов, втягивание щек в полость рта и их прикусывание боковыми зубами) важно отучать детей от них в раннем возрасте. С этой целью применяют вестибу­лярные пластинки. В случае неправильного прикрепления уздеч­ки языка делают пластическую операцию. Правильная функция языка предупреждает нарушение развития зубных дуг и челю­стей и способствует нормализации глубины резцового пере­крытия. Рано потерянные временные моляры подлежат замещению съемными протезами с целью профилактики глубокого резцового перекрытия .Можно повысить прикус на искусствен­ных боковых зубах, обеспечив контакт режущих краев нижних передних зубов с накусочной площадкой протеза для верхней челюсти. При возникновении и развитии сагиттальных анома­лий прикуса следует рекомендовать вестибулярную пластинку с накусочной площадкой для резцов, которой пользуются во время сна, и лечебную гимнастику для нормализации функции мышц, окружающих зубные ряды, и улучшения осанки.

В конечном периоде временного и раннем периоде сменного прикусов, т е от 5,5 года до 9 лет, следует начинать активное ортодонтическое лечение. Разобщение боковых зубов в этом возрастном периоде при прорезывании первых постоянных моляров способствует зубоальвеолярному удлинению до сопри­косновения с противостоящими зубами, в связи с чем глубина резцового перекрытия уменьшается .При нейтральном глубоком прикусе дня разобщения боковых зубов может быть использо­вана съемная пластинка для верхней челюсти с накусочной площадкой для упора нижних передних зубов, кламмерами или другими фиксирующими приспособлениями. Пластинку с на­кусочной площадкой формируют из воска на модели верхней челюсти, делая утолщение в переднем ее участке, которое должно разобщить боковые зубы на 2 мм выше физиологического покоя. Пластинку фиксируют кламмерами, вестибулярными дугами и другими приспособлениями. Для устранения смещения нижней челюсти вперед или в сторону накусочную площадку делают не гладкую, а с отпечатками режущих краев резцов и бугров клыков противоположной челюсти .В случае сужения верхней зубной дуги, отсутствия физиологических трем между передни­ми зубами, тесного их расположения перед сменой временных резцов постоянными в описанной пластинке может быть ук­реплен расширяющий винт или пружина

Для лечения дистального глубокого прикуса назначают активатор Андрезена—Хойпля, пропульсор Мюлемана, бионатор Бальтерса, открытые активаторы и др) или же применяют ортодонтические аппараты с целью пользо­вания ими как во время сна, так и днем. К их числу относят накусочную пластинку Катца, перекидные крючки которой желательно делать из листовой стали на 1—2 мм уже режущих краев резцов, что предотвращает стирание эмали этих зубов. Применяют кинетор Штокфиша, формирователь прикуса Бимлера, регуляторы функций FR-1 и FR-II. При лечении глубокого прикуса обращают внимание на положение языка, который вследствие уменьшения пространства в поло­сти рта обычно занимает низкое, заднее положение и распла­стывается между боковыми зубами. В результате достижения

Рис 3Аппараты для устранения глубокого прикуса

1 — Хорошилкиной и Токаревича,

2, 3 — дуги Энгла с межчелюстной горизонтально

(2) и косо направленной (3) тягой,

4 — несъемный аппарат «Унорт» с двойными дугами,

5, 6 — назубная дуга в сочетании с лицевой и внеротовой тягой для устранения трем между резцами,

7, 8 — пластинка с наклонно-накусочной площадкой и перекидными лентами на резцы,

9 — аппарат на нижнюю челюсть для зубоальвеолярного укорочения в области резцов верхней челюсти

Рис.4. Бионатор Янсона с лицевой дугой (а, б), двухчелюстной аппарат Хорошилкиной и Токаревича (в, г).

 

При глубоком прикусе задерживаются рост апикального базиса зубного ряда в переднем направлении и рост боковых зубов в вертикальном направлении. Губные пелоты стимулиру­ют рост нижней челюсти; разобщение боковых зубов создает условия для зубоальвеолярного удлинения. При недоразвитии верхнего и нижнего зубных рядов в переднем участке к регу­лятору функций FR-I добавляют губные пелоты для отведения верхней и нижней губ. В заключительной фазе лечения среднюю часть лингвальной дуги прижимают к зубным буграм нижних передних зубов, чтобы воспрепятствовать их зубоальвеолярному удлинению. В случае ретрузии верхних резцов используют также пластинку для верхней челюсти с винтом, расположенным с упором в небную поверхность вестибулярно перемещаемых зубов, секторальным распилом, накусочной площадкой и множествен­ными кламмерами или пластинку с протрагирующими пружи­нами, небными дугами.

Ортодонтический аппарат для лечения глубокого прикуса, предложенный Ф. Я. Хорошилкиной и С. X. Агаджаняном, со­стоит из опорного базиса для нижней челюсти, фиксирующих приспособлений, опорно-фиксирующей капповой части базиса в области нижних передних зубов, в которой имеются два параллельно расположенных вертикальных направляющих ка­нала или две трубки, подвижная накусочная площадка с глу­бокими отпечатками режущих краев верхних резцов. В этой площадке имеются два отверстия, в которые входят два па­раллельно расположенных вертикальных стержня. Послед­ние скользят по направляющим каналам или трубкам. Нижние концы стержней изогнуты в виде крючков. На язычной повер­хности базиса аппарата имеется опорный крючок. Резиновое кольцо натягивают на опорный крючок, а затем на крючки, расположенные на нижних участках стержней.

Аппарат оказывает давление на верхние резцы в вертикаль­ном направлении, под непрерывным воздействием резиновой тяги. При этом достигаются постоянное воздействие на верхние резцы в вертикальном направлении, зубоальвеолярное укоро­чение в этой области, уменьшение глубины прикуса, сокра­щение сроков лечения. Исключается небный наклон верхних резцов и связанное с ним нежелательное углубление резцового перекрытия в процессе лечения. Повышается устойчивость базиса аппарата, так как он плотно прилегает к нижним передним зубам в виде каппы.

Звукопроизношение и глотание не затруднены, поскольку аппарат расположен на нижней челюсти; облегчается гигиена полости рта.

При лечении мезиального глубокого прикуса избирают ортодонтические аппараты с учетом разновидности патологии .По показаниям усиливают нагрузку на передние зубы с целью зубоальвеолярного укорочения. В случае применения аппа­рата Брюкля для перемещения верхних передних зубов в вер­тикальном направлении после завершения их отклонения кор­ригируют аппарат с помощью быстротвердеющей пластмассы. Создают упор для небных бугров и режущих краев верхних резцов.

Применение шапочки с подбородочной пращой и внеротовой вертикальной резиновой тягой усиливает нагрузку на вер­хние передние зубы и способствует зубоальвеолярному укоро­чению.

В конечном периоде сменного и начальном периоде посто­янного прикуса, т. е. в возрасте от 9 до 12 лет, стремятся использовать физиологическое повышение прикуса при уста­новлении в окклюзии премоляров, клыков и вторых постоян­ных моляров.

В периоде постоянного прикуса, в возрасте старше 12 лет, для устранения резко выраженных зубочелюстных аномалий, сочетающихся с глубоким резцовым перекрытием, показано использование внутриротовых несъемных вестибулярных дуго­вых ортодонтических аппаратов с межчелюстной тягой (аппа­раты Энгла простой или сложной конструкции, Джонсона, Бегга и др.). Эти аппараты применяют, как и в предыдущем периоде, в сочетании со съемной пластинкой для верхней челюсти с накусочной площадкой. Для зубоальвеолярного уд­линения на перемещаемых премолярах и молярах укрепляют кольца с крючками, кнопками или другими приспособлени­ями для наложения вертикальной межзубной тяги. С целью зубоальвеолярного удлинения в области верхних боковых зубов можно применить также назубную вестибулярную дугу, соеди­ненную с лицевой дугой в сочетании с косой внеротовой тягой. Низкое расположение крючков на шапочке по сравне­нию с крючками на концах лицевой дуги или изменение наклона концов лицевой дуги по сравнению с концами на-зубной дуги усиливает перемещение зубов в вертикальном направлении.

Для зубоальвеолярного укорочения в переднем участке вер­хней зубной дуги и зубоальвеолярного удлинения в боковых ее участках используют модификацию аппарата Лури. Аппарат изготавливают из ортодонтической проволоки диаметром 1— 1,2 мм. Позади верхних клыков делают штыкообразные изгибы, поднимая среднюю часть дуги до уровня середины корней резцов. Затем из стальной проволоки диаметром 0,7—0,8 мм изгибают вестибулярную П-образную скобу. Ее средняя часть прилегает к резцам, на восходящих участках делают пружины. Концы скобы приваривают к дуге на уровне дистальной поверхности боковых резцов. На первых премолярах укрепляют кольца с замковыми приспособлениями для лучшей фиксации назубной дуги. Скобу применяют для зубоальвеолярного удлинения или укорочения в области резцов. Для этого на перемещаемых зубах укрепляют

Рис.5 Аппарат Хорошилкиной для вертикального перемещения зубов.

а — в собранном виде; б—в разобранном виде.

кольца с замковыми приспособлениями и располагают пружи­нящую скобу соответственно выше или ниже уровня замковых приспособлений.

Для вертикального перемещения зубов используют аппарат Хорошилкинои, который представляет собой металлический каркас, состоящий из опорных коронок или колец на верхние боковые зубы (первые временные и постоянные моляры или первые премоляры и первые постоянные моляры), двух метал­лических бюгелей, расположенных в области неба и соединя­ющих опорные кольца с обеих сторон, а также штанг, при­паянных к опорным кольцам. На перемещаемых зубах укреп­ляют каппу или кольца с вертикальными трубками для фик­сации пружин. Действующей частью аппарата являются две небные и две вестибулярные пружины с завитками и вестибулярные штанги.

Особенности изготовления этого аппарата состоят в следу­ющем. После примерки колец на верхние зубы получают оттиск с верхней челюсти и на рабочей модели изгибают два бюгеля из проволок диаметром 1—1,2 мм, которые припаивают к опорным кольцам на первые премоляры и моляры. Кольца соединяют штангами. С вестибулярной и небной поверхности колец на перемещаемые резцы и опорные первые премоляры припаивают вертикальные трубки для введения концов пружин. Для устранения глубокого прикуса к кольцам на передние зубы присоединяют накусочную площадку, сделанную из металла и облицованную пластмассой. После укрепления опорной части аппарата (кольца, каппа) на перемещаемые зубы накладывают пружины, настраивают их на зубоальвеолярное укорочение в области передних зубов. Пружины стремятся принять заданную им форму. Их действие передается на перемещаемые и опорные зубы, которые испытывают давление во взаимно противопо­ложных направлениях.

При лечении взрослых следует перестраивать миостатические рефлексы, устранять бруксизм и другие парафункции, следить за равномерным смыканием зубных дуг при различных видах окклюзии, избирательно пришлифовывать бугры отдельных зубов. Такие мероприятия проводят как предварительные перед ортодонтическим лечением и зубочелюстным протезированием Для лечения целесообразно использовать аппараты Энгла с меж­челюстной тягой в сочетании с пластинкой с накусочной плошадкой.

В случае отсутствия отдельных зубов, особенно боковых, после ортодонтического лечения требуется зубочелюстное протезиро­вание.

Перед ортодонтическим лечением можно выполнить ком-пактостеотомию в переднем участке зубных дуг для зубоальве-олярного укорочения и по показаниям в боковых участках—для зубоальвеолярного удлинения. В процессе лечения глубокого прикуса стремятся достигнуть множественных контактов между зубными рядами. Если лечение начато в периоде временного или сменного прикуса, то ребенок должен оставаться под наблюдением ортодонта до завершения формирования посто­янного прикуса. Неустраненные функциональные нарушения способствуют возникновению рецидива аномалии.

Длительность ортодонтического лечения зависит от периода формирования прикуса, степени выраженности глубокого рез­цового перекрытия и сопутствующих аномалий и деформаций зубов, зубных рядов, прикуса и общих нарушений развития организма. Она может быть определена путем оценки степени выраженности морфологических и функциональных наруше­ний и трудности их устранения по Зиберту—Малыгину с последующим расчетом срока лечения и его объема по Малы­гину—Белому.

Прогноз лечения благоприятный, если оно предпринято в начальном периоде сменного или постоянного прикуса, в процессе лечения устранены не только морфологические, но и функциональные нарушения и глубокое резцовое перекрытие не является семейной особенностью.

Длительность ретенции после завершения ортодонтического лечения зависит от периода формирования прикуса, примене­ния функциональных или механических методов лечения, наличия неустраненных функциональных нарушений и достиг­нутых результатов лечения. После достижения множественных контактов между зубными рядами с помощью активатора, бионатора, регулятора функций и других функционально-действующих аппаратов ретенционный период не требуется. Если же лечение проведено механически-действующими аппаратами и нарушения функций устранены неполностью, то следует пользоваться ретенционными аппаратами, избирая их с учетом направления возможного смещения зубов. Длительность приме­нения аппаратов индивидуальна; в среднем она равна периоду активного ортодонтического лечения.

При лечении глубокого резцового перекрытия чаще встре­чаются следующие ошибки:

1. Разобщение передних зубов и первых постоянных моля­ров с помощью коронок, укрепленных на временных молярах, съемных каппах, соединенных бюгелем, съем­ной пластинке с окклюзионными накладками на боковые зубы. В результате разобщения передних зубов в детском возрасте происходит быстрое и значительное зубоальвеолярное удлинение в этой области. Под влиянием коро­нок, капп или окклюзионных накладок на временных молярах происходят стирание бугров противостоящих зубов и нередко зубоальвеолярное укорочение. Такие ошибки приводят к углублению резцового перекрытия.

2. Неоправданное ожидание зубоальвеолярного удлинения в боковых участках зубных дуг у подростков и взрослых в случае применения пластинки для верхней челюсти с на­кусочной площадкой в переднем участке при значительно выраженном тесном положении нижних зубов. Если апи­кальный базис зубных дуг или челюстей недоразвит в длину и ширину, а рост челюстей завершается, то при макродентии и резко выраженной кривой Шпее следует удалять отдельные зубы с целью ортодонтического лече­ния. Дальнейшее перемещение зубов позволяет изменить форму кривой Шпее и достигнуть зубоальвеолярного уд­линения в боковых участках.

3. Устранение протрузии резцов приводит к углублению резцового перекрытия, что следует учитывать при плани­ровании лечения и прогнозировании его результатов.

Открытый прикус

Открытый прикус относится к вертикальным аномалиям при­куса и характеризуется наличием вертикальной щели между зубами при смыкании зубных рядов. Такая щель чаще возникает в переднем участке зубных дуг (симметричная, асимметрич­ная) или в боковых участках (односторонняя, двусторонняя). Отсутствие контактов между зубными рядами может наблю­даться в области резцов, резцов и клыков, реже имеет большую протяженность, когда не контактируют резцы, клыки, премоляры, иногда отдельные моляры. В таком случае смыкаются лишь последние зубы.

Для развития травматического открытого прикуса большое значение имеют вредные привычки у детей (сосание пальцев, языка, губ, щек, карандашей и различных предметов, сон с запрокинутой головой, прокладывание языка между зубными рядами в области дефекта после ранней потери временных или постоянных зубов и др.). Промежуток между зубами у таких больных обычно соответствует форме предмета, который сосет ребенок. Немаловажное значение имеют затруднен­ное носовое дыхание, вынуждающее ребенка держать рот от­крытым, привычка ротового дыхания, неправильное глотание с прокладыванием языка между зубными рядами. При инфан­тильном (младенческом) типе глотания, когда ребенок оттал­кивается кончиком языка от сомкнутых губ и втягивает губы в полость рта, развивается открытый прикус. Передние зубы при таком нарушении обычно не смыкаются. Считают, что ве­личина и форма языка в периоде эмбрионального развития полости рта могут предопределять развитие открытого прикуса.

Увеличение небно-глоточных миндалин способствует сме­щению языка вперед, его неправильному расположению, раз­витию открытого прикуса. Нарушения речи (неправильная артикуляция языка с окружающими тканями) способствуют недопрорезыванию зубов и образованию открытого прикуса в переднем участке зубных дуг. Укороченная уздечка языка зат­рудняет его движения, что приводит к неправильному поло­жению его кончика, чаще межрезцовому. Нередко при таком нарушении дети прикусывают боковые участки языка, что вызывает развитие двустороннего бокового открытого прикуса.

Кроме травматического, наблюдается открытый прикус, обусловленный нарушением роста челюстей при неблагопри­ятной наследственности, болезнях матери во время беремен­ности, нарушениях кальциевого обмена вследствие рахита, инфекционных болезней, эндокринных и других расстройств, приводящих к деформации костей, в том числе челюстных.

Большое значение придают изменению формы верхней и нижней челюстей под воздействием мышц, в том числе соб­ственно жевательных. Зубоальвеолярная и базальная дуги вер­хней челюсти под их воздействием сдавливаются в боковых участках и вытягиваются в переднем. Изменение базальной части верхней челюсти приводит к изменению формы костного неба, дна носовой полости, нарушению развития верхнечелюстных пазух, что в свою очередь затрудняет носовое дыхание и спо­собствует ротовому. Форма нижней челюсти изменяется. Впе­реди нижнечелюстных углов по нижнему ее краю образуется углубление; нередко наблюдается укорочение ветвей  и   

 

Рис.5. Диагностические модели челюстей больного К.

а — до лечения: открытый прикус, обусловленный вредной привычкой со-.сания языка; б — после лечения.

 

нижней челюсти и их изгибание. Увеличиваются нижнечелюстные углы за счет тяги мышц, опускающих нижнюю челюсть. Удлиняется нижняя часть лица. При нарушениях кальциевого обмена дей­ствие этиологических факторов приводит к выраженным изме­нениям формы и размеров челюстей.

Одной из причин развития открытого прикуса может быть нарушение роста верхней челюсти при врожденной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба. При этом наблюдается асимметричный открытый прикус за счет недоразвития верх­ней челюсти на стороне расщелины. Реже он обусловлен по­вреждением челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, онкологическими заболеваниями.

Открытый прикус может развиться в разных возрастных периодах — у дошкольников, школьников и взрослых. Он может наблюдаться при нейтральном соотношении зубных рядов, а также осложнять трансверсальные и сагиттальные аномалии прикуса. Степень выраженности аномалии определяют по ве­личине вертикальной щели (I степень — до 5 мм, II — от 5 до 9 мм, III — больше 9 мм) и количеству неконтактирующих зубов.

Следует учитывать локализацию зубоальвеолярного укороче­ния и различать три разновидности открытого прикуса, харак­теризующиеся зубоальвеолярным укорочением: первая — в области верхних зубов, вторая — в области нижних зубов, третья — в области верхних и нижних зубов. Открытый прикус нередко сопровождается зубоальвеолярным удлинением в бо­ковых участках верхней челюсти.

Если между резцами имеется вертикальная щель шириной 0,8 см и больше, то обычно нарушаются форма лица и рас­положение его мягких тканей: нижняя часть лица превалирует над средней и верхней, носогубные складки сглажены, губы не сомкнуты, верхняя губа укорочена, виден увеличенный язык, расположенный между зубными рядами и губами, углы нижней челюсти больше 135°. Если губы сомкнуты, то при удлиненной нижней части лица его выражение напряженное, удивленное. При сочетании открытого прикуса с сагиттальными аномали­ями лицевые признаки характерны для дистального или мезиального прикуса.

При открытом прикусе зубные дуги, особенно верхняя, сужены, передние зубы расположены тесно, нередко наблю­даются гипоплазия эмали постоянных передних зубов, множе­ственное кариозное разрушение передних зубов, премоляров и моляров (чаще первых). Язык обычно увеличен, на нем име­ются продольные и поперечные борозды, сосочки сглажены, иногда заметны точечные кровоизлияния на его кончике. В об­ласти верхних, а иногда и нижних передних зубов десневые сосочки гипертрофированы, отечны, кровоточат, нередко наблюдается отложение зубного камня.

Вследствие парафункций языка и щек, привычки всасывать щеки в полость рта, прокладывать язык между зубными рядами в область дефекта, а также при недоразвитии верхней челюсти и ее деформации, обусловленной врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба, развивается односторонний или двусторонний, а при гемиатрофии лица — односторонний открытый прикус.

Открытый прикус вызывает значительные функциональные нарушения: затруднены откусывание пищи, жевание, глота­ние, произношение зубных и шипящих звуков (больные ше­пелявят), изменяется дыхание, что вызывает сухость слизистой оболочки, восприимчивость к инфекционным болезням и предрасполагает к заболеваниям пародонта.

Диагноз ставят на основании клинического обследования, фотометрического исследования лица, изучения диагностических моделей челюстей, ортопантомограмм челюстей, боковых ТРГ головы. На основании результатов телерентгенологического иссле­дования головы определяют зубоальвеолярную и гнатическую формы открытого прикуса. Для рахитического открытого прикуса характерно укорочение корней зубов, альвеолярных отростков в переднем участке зубных дуг, зубоальвеолярное удлинение в боковых участках верхней челюсти, деформация тела нижней челюсти и ее ветвей, иногда деформация других костей.

Лечение открытого прикуса зависит от его разновидности, степени выраженности и периода формирования..В периоде временного прикуса основные задачи лечения заключаются в устранении вредных привычек, нормализации положения языка в покое и во время функции, достижении носового дыхания, смыкания губ, правильного глотания и произношения звуков речи. Для выполнения этих задач прово­дят беседы с ребенком и его родителями, разъясняют небла­гоприятное влияние имеющихся нарушений на развитие лица. По показаниям выполняют пластику укороченной уздечки языка. Путем занятий с логопедом и выполнения упражнений лечеб­ной гимнастики нормализуют функции зубочелюстной систе­мы. Чтобы отучить ребенка от сосания пальцев, губ, различных предметов, применяют функционально-действующие двухче­люстные вестибулярные или вестибулооральные аппараты-вестибулярные пластинки (индивидуальные, Крауса) и стан­дартные (Шонхера, а также выпускаемые отечественной про­мышленностью). Чтобы отучить детей от вредной привычки сосания языка и неправильного глотания, используют вести­булярную пластинку Крауса.

Вестибулооральная пластинка применяется для лечения открытого прикуса в сочетании с дистальным, развив­шимся в результате сосания языка или неправильного глотания Этот аппарат состоит из вестибулярной и язычной пластинок. Обе части соединяют отрезками проволоки, располагая их между резцами и клыками, клыками и первыми временными моля­рами или огибают дистальную поверхность коронок последних моляров в ретромолярной области. Из воска моделируют языч­ную часть пластинки — щит, который помещают позади пе­редних зубов по скату альвеолярных отростков. Он должен быть достаточно большим, чтобы служить упором для кончика язы­ка, но не слишком толстым, чтобы не смещать язык кзади.

Два отрезка проволоки диаметром 0,9—1 мм изгибают зиг­загообразно, чтобы их внутренние концы хорошо фиксирова­лись в язычном щите. Затем их располагают между зубными рядами .Наружные концы отрезков проволоки остаются свобод­ными. Длина их должна быть не меньше 10 мм. Эту заготовку снимают с моделей челюстей, воск замещают пластмассой. Щит отделывают и полируют. После этого на вестибулярную повер­хность моделей челюстей, зафиксированных в конструктивном прикусе, наслаивают воск для отведения вестибулярной пла­стинки от зубных рядов. После нанесения разделительного слоя мыльным или другим раствором делают восковую заготовку вестибулярной пластинки. Язычный пластмассовый щит с двумя проволочными элементами устанавливают на гипсовых моделях. Концы проволок перегибают между клыками и первыми вре­менными молярами в вестибулярном направлении. Их свобод­ные концы загибают в латеральном направлении, накладывают на них восковую заготовку вестибулярной пластинки, к кото­рой прикрепляют воском концы проволочных деталей. Аппарат снимают с моделей челюстей, гипсуют в кювете, после чего воск замещают пластмассой.

Другой вариант пластинки отличается расположением от­резков проволоки, которые огибают дистальную поверхность нижних последних моляров в ретромолярной области и способ­ствуют фиксации нижней челюсти в выдвинутом положении .Пластинка показана для лечения дистального прикуса в на­чальной стадии его развития.

Вестибулярная пластинка с язычной про­волочной решеткой предназначена для той же цели, но ее изготовление несколько проще. Язычную решетку делают из проволоки диаметром 0,8 мм, ее границы отмечают на моделях челюстей карандашом .Обычно делают четыре выступа сверху и пять снизу .Их располагают у шеек верхних и нижних резцов с язычной стороны. Каждый выступ изгибают полукругом с помощью трехклювных или вьшукловогнутых щипцов. Решетку изгибают пальцами овально по форме зубных дуг. Концы про­волоки располагают между клыками и первыми временными молярами или премолярами. В дальнейшем аппарат изготавли­вают так, как описано выше. Вестибулярные пластинки чаще готовят из самотвердеющей пластмассы с последующей выдер­жкой ее под повышенным давлением.

В процессе лечения важно следить за правильным положе­нием головы больного во время сна (нельзя ее запрокидывать), тренировать круговую мышцу рта с помощью лечебной гим­настики. Для нормализации роста челюстей и лечения открытого прикуса применяют функционально-действующие аппараті. Они особенно показаны в конечном периоде временного прикуса и начальном периоде сменного, т е в возрасте от 5,5 года до 9 лет.

Открытый активатор Кламмта делают с учетом основной разновидности аномалии прикуса (нейтральный, дистальный или мезиальный). Язык отстраняют от зубов с помощью проволочных петель, которые располагают в области вертикальной щели между резцами.

Бионатор Бальтерса второго вида предназначен для лечения открытого прикуса. Отличие этого вида бионатора от основного состоит в том, что в его переднем участке находится пластмассовый щит, отстраняющий кончик языка от зубных рядов и препятствующий вредной привычке давления языком на передние зубы.

При лечении дистального открытого прикуса применяют пропульсатор Мюлемана, активатор Андрезена—Хойпля и другие функционально-действующие аппараты с окклюзионными накладками в области контактирующих зубов и без них. Дей­ствие этих аппаратов рассчитано на перестройку тонуса жева­тельных мышц, а также мышц языка, губ и щек, на норма­лизацию положения языка и его функций, особенно во время глотания. В связи с такими задачами в каждом из перечисленных аппаратов имеется упор для языка в переднем или по пока­заниям в боковом участке, т е в области разобщенных зубов.

Для лечения зубочелюстных аномалий, сочетающихся с открытым прикусом и нейтральным соотношением зубов, используют регулятор функций FR-I, для лечения дистального прикуса — FR-I и FR-II, для лечения мезиального прикуса — FR-I II (см раздел 16 2) Перечисленные аппараты способствуют расширению челюстей, особенно верхней, что важно для ле­чения открытого прикуса.

Если при открытом прикусе смыкаются только последние (временные) моляры, а остальные зубы разобщены, то при нормальной величине языка можно избирательно пришлифо­вать бугры этих зубов. Чем раньше начинается ортодонтичес-кое лечение открытого прикуса, тем короче его срок и бла­гоприятнее прогноз. В периоде формирования временного прикуса преобладает рост челюстей в вертикальном направ­лении, в связи с чем имеется больше возможностей его нормализации.

При лечении открытого прикуса, обусловленного зубоальвеолярным удлинением в области боковых зубов, применяют вертикальную внеротовую тягу с опорой на теменную область головы и нижний край тела нижней челюсти. С этой целью используют шапочку и специальную пращу. Чтобы сделать такую пращу, лоскут ткани (ситец, бязь и др) шириной 18—19 см и длиной 20 см свертывают в виде рулона (ширина 2 см) и подводят его под нижнюю челюсть. К концам пращи приши­вают отрезки резиновой ленты шириной 2 см, которые при­крепляют к головной шапочке на 0,5 см кзади от углов глаз. Повышение прикуса на пластинке для нижней челюсти с окклюзионными накладками для воздействия на зубы и аль­веолярный отросток в боковых участках верхней челюсти и применение внеротовой тяги ускоряют лечение.В начальном периоде сменного прикуса применяют те же лечебные мероприятия, что и в периоде временного прикуса. Для устранения вредной привычки прокладывания языка меж­ду зубными рядами в область дефекта и его сосания изготав­ливают пластинку для верхней челюсти с проволочными упо­рами для языка. Зубоальвеолярное удлинение достигают с помощью съемных пластинок с различными пружинами.

 

Рис.6 Ортодонтические аппараты для вертикального перемещения зубов.

1, 2 — съемные пластиночные с пружиной и пружинящей вестибулярной дугой; 3— несъемные кольца с крючками и вестибулярными пружинами;

4 — несъемные кольца с крючками и межчелюстной резиновой тягой;

5 — аппарат Гербста — Кожокару;

6 — шапочка с подбородочной пращой и вертикальной внеротовой тягой.

 

Съемный одночелюстной ортодонтический аппарат для лечения открытого прикуса имеет специальные активнодей­ствующие пружинящие проволочные элементы в виде вести­булярных пружин или дуг, а также замковые элементы на перемещаемые зубы. Последние крепят к зубам с помощью клеевых композиционных материалов, а также могут быть приварены или припаяны к кольцам на перемещаемые зубы. В качестве замковых элементов можно использовать крючки, трубки-желоба или фиксирующий элемент Малыгина. Они могут быть применены на верхнюю и на нижнюю челюсть, а по показаниям на обе одновременно [Хорошилкина Ф. Я. и др., 1988].

Стальные кольца или пластмассовую каппу с замковыми элементами фиксируют на зубах с помощью висфат-цемента или замковые элементы приклеивают непосредственно к эмали перемещаемых зубов. Съемный ортодонтический аппарат вво­дят в полость рта, а вертикально-действующие пружины, предварительно активированные, вводят в замковые элемен­ты, тем самым оказывая дозированное давление на переме­щаемые зубы и создавая вертикальную тягу и вытяжение передних зубов. Прилегающая к небу передняя часть аппарата плотно прижимается к нему и значительно улучшает фикса­цию аппарата. Задняя часть аппарата через окклюзионные накладки и кламмеры способствует внедрению боковых зубов. Пружины периодически активируют (разжимают в среднем один раз в 2 нед).

Аппараты делают для одной челюсти или для обеих в зависимости от зубоальвеолярного укорочения в области одной или обеих зубных дуг. Силу действия пружин, рычагов, дуг регулируют с учетом необходимости лечения симметричного или асимметричного открытого прикуса. Если показано приме­нение активатора Андрезена—Хойпля, открытого активатора Кламмта, то эти аппараты делают с дополнительной проволоч­ной скобой, располагая ее в переднем участке с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. На такой скобе изгибают крючки, которые используют для укрепления резиновых колец при вытяжении зубов.

Кроме съемных ортодонтических аппаратов, с целью лече­ния открытого прикуса применяют также несъемные. Для перемещения зубов одной челюсти может быть использована назубная вестибулярная дуга, фиксированная в трубках, при­паянных или приваренных к кольцам на опорные временные или первые постоянные моляры. В области неконтактирующих зубов дугу изгибают П-образно. На перемещаемых зубах, чаще верхних резцах, укрепляют кольца с крючками. Зубоальвеоляр­ного вытяжения достигают с помощью резиновой тяги.

При зубоальвеолярном укорочении в области как верхних, так и нижних зубов используют несъемные аппараты с меж­зубной тягой. С этой целью делают кольца на зубы, подлежащие перемещению, припаивают с их вестибулярной и оральной стороны крючки, кнопки или другие приспособления, либо приклеивают брекеты к зубам. С помощью цемента укрепляют кольца на перемещаемых и опорных зубах и через сутки на­тягивают резиновые кольца. При этом происходит зубоальве-олярное удлинение в области не только перемещаемых, но и соседних зубов, соединенных между собой круговой связкой. Зубоальвеолярного укорочения в боковых участках челюстей достигают применением пластинки для нижней челюсти с ок­клюзионными накладками на боковые зубы для зубоальвеоляр­ного укорочения в области верхних зубов в сочетании с ша­почкой с подчелюстной пращой и вертикальной резиновой тягой. Сошлифовывание контактирующих бугров временных моляров ускоряет ортодонтическое лечение.

В начальном периоде постоянного прикуса применяют пе­речисленные способы лечения и аппараты. С возрастом су­жение зубных дуг при открытом прикусе усиливается, в связи с чем первым этапом его лечения является расширение зубных дуг, особенно верхней. С этой целью применяют расширяю­щую пластинку с винтом и упором для языка, чтобы отучить пациента от про клад ывания языка между зубными рядами. По ортодонтическим показаниям при тесном расположении передних зубов удаляют отдельные зубы, чаще первые премоляры.Аппараты Энгла и эджуайз-технику используют для расши­рения зубных дуг и зубоальвеолярного удлинения, которого достигают межчелюстной резиновой тягой. Каждую дугу изги­бают так, чтобы она располагалась у режущих краев зубов. Затем устанавливают их на уровне вершин межзубных десневых со­сочков и прикрепляют к перемещаемым зубам с помощью замковых приспособлений, лигатурной проволоки. При этом эластичные проволочные дуги стремятся занять первоначаль­ное положение и передают тягу на прикрепленные к ним зубы. Путем применения аппаратов Энгла можно нормализовать положение отдельных зубов, расширить или сузить зубные ряды, исправить открытый прикус. Перемещать зубы следует медлен­но, чтобы не повредить их периодонт и сосудисто-нервные пучки, не вызвать смещения опорных зубов.

С целью альвеолярного укорочения в области боковых зубов действие аппаратов Энгла сочетают с внеротовой тягой. При изготовлении головной шапочки одну полоску корсажной ленты располагают вокруг головы на уровне лобных бугров, другую — соединяют с первой в области середины лба, направляют кверху, кзади и затем вниз по средней линии головы до шеи. Третью полосу накладывают на передний участок свода черепа в поперечном направлении; ее концы опускают впереди ушных раковин и у нижнего края их перегибают кзади, соеди­няя на шее между собой и со второй полосой. К головной шапочке пришивают металлические крючки для натяжения резиновых колец. Высокое или низкое расположение крючков на шапочке по сравнению с крючками на концах лицевой дуги позволяет достигнуть зубоальвеолярного удлинения или укоро­чения в области перемещаемых зубов. Чаще пользуются стан­дартными шапочками.

. Среди них для зубоальвеоляр­ного удлинения в области верхних или нижних зубов чаще применяют аппарат Энгла с фасонной дугой и кольца с крюч­ками на перемещаемые зубы в сочетании с резиновой тягой на одной челюсти. При наличии вертикальной щели между зубами, превышающей 5 мм, аппарат Энгла укрепляют на противоположной челюсти и к его дуге с помощью резиновых колец подтягивают перемещаемые зубы.

При показаниях к зубоальвеолярному укорочению в области боковых зубов и одновременному зубоальвеолярному удлине­нию в области верхних передних используют аппарат Хербста. Это внутриротовой аппарат функционально-направляющего и механического действия. Он со­стоит из металлических капп или спаянных коронок на нижние боковые зубы, к которым с вестибулярной стороны припаяны в области моляров горизонтальные трубки от дуги Энгла, а в области клыков — крючки, отогнутые книзу. На верхние пе­редние зубы фиксируют кольца с двумя крючками, отогнутыми кверху. На жевательную поверхность капп наслаивают самотвер­деющую пластмассу для разобщения резцов на желаемую высоту и для внедрения верхних боковых зубов. Для наилучшей фик­сации пластмассы рекомендуют перфорировать в нескольких местах жевательную поверхность капп до их укрепления на висфат-цементе .Пластмассовые окклюзионные накладки могут быть гладкими, чтобы не препятствовать расширению верхнего зуб­ного ряда, перемещению верхних боковых зубов в сагиттальном направлении или иметь отпечаток жевательной поверхности верхних боковых зубов, если требуется устранить привычное смещение нижней челюсти в сторону и достигнуть зубоальве­олярного укорочения в области верхних боковых зубов. Такие окклюзионные накладки на боковые зубы могут быть сделаны зубным техником методом горячей полимеризации пластмас­сы, после определения конструктивного прикуса.

Для зубоальвеолярного удлинения верхних передних зубов применяют эластичную резиновую тягу, которую зацепляют за одну трубку от дуги Энгла, проводят под крючком на каппе в области нижнего клыка, затем накладывают резиновое коль­цо на крючки, фиксированные на кольцах для верхних пере­дних зубов, после чего его проводят под крючком в области нижнего клыка с противоположной стороны и зацепляют за трубку от дуги Энгла противоположной стороны. Под действи­ем эластичной резиновой тяги происходит вытяжение верхних передних зубов. Применение трубок позволяет в случае необ­ходимости использовать дугу Энгла для исправления положе­ния нижних передних зубов и формы нижнего зубного ряда. Для одновременного зубоальвеолярного удлинения в области верхних и нижних зубов можно укрепить на каждом переме­щаемом нижнем зубе кольцо с крючками, кнопками или другими приспособлениями либо брекеты .Можно также сде­лать одно кольцо, охватывая им коронки двух рядом распо­ложенных зубов, и натянуть между верхними и нижними зубами резиновые кольца. Применяют также аппараты Джонсона, Бегга, эджуайз-технику, в том числе с межчелюстной тягой

Лечение ускоряется, бывает более эффективным, а его результаты устойчивее, если перед ортодонтическим лечением выполняют компактостеотомию в области зубов, подлежащих перемещению, между ними, а также над их корнями с вес­тибулярной и оральной стороны.

Лечение открытого прикуса, особенно у подростков и взрос­лых, должно быть комплексным, включающим:

1) хирургические мероприятия (перемещение места прикреп­ления укороченной уздечки языка, уменьшение размера языка при макроглоссии, удаление отдельных зубов при их тесном расположении, в том числе последних мочя-ров, удерживающих высоту прикуса, компактостеотомия),

2) обучение у логопеда правильной артикуляции языка с окружающими тканями в покое и во время речи;

3) применение лечебной гимнастики для нормализации функции дыхания, глотания;

4) использование внутриротовых ортодонтических аппара­тов с упором для языка, приспособлениями для зубоальвеолярного удлинения в области открытого прикуса и по показаниям зубоальвеолярного укорочения в области боковых зубов, применение вертикальной внеротовой тяги для вертикального перемещения зубов;

5) протетические мероприятия — восстановление коронок зубов при разрушении их кариесом, при гипоплазии эмали или замещение зубов с помощью протезов после их ранней потери.

В некоторых случаях при лечении взрослых открытый прикус можно устранить путем протезирования. Оно показано при достаточной длине верхней губы, умеренной величине нижне­челюстных углов и незначительном удлинении нижней части лица. Применяют коронки из пластмассы, комбинированные с металлом, фарфоровые, изготовленные в зависимости от вила открытого прикуса на верхние, нижние передние зубы.

У пациентов старше 18 лет в тех случаях, когда с помощью ортодонтических и комплексных методов лечения не представ­ляется возможным устранить открытый прикус при резко выраженной деформации зубных дуг и челюстей, его устраняют оперативным методом в условиях стационара. Способ хирурги­ческого лечения выбирают с учетом места и степени дефор­мации отдельных участков челюстей.

Длительность ортодонтического лечения зависит от степени выраженности открытого прикуса, периода его формирования. разновидности, возможности устранения функциональных нарушений, уменьшения размера языка и увеличения объема полости рта, от степени трудности ортодонтического лечения.

В периоде временного прикуса комплексное лечение зубо-альвеолярной формы открытого прикуса в среднем продолжа­ется от 6 мес до 1 года. Лечение гнатической формы открытого прикуса занимает больше времени. Оно наиболее эффективно, если пациенты начинают пользоваться ортодонтическими ап­паратами в периоде прорезывания первых постоянных моляров. В периоде постоянного прикуса с целью устранения деформа­ции зубных дуг и челюстей применяют компактостеотомию, что значительно ускоряет лечение и достижение устойчивых результатов.

Прогноз лечения зубоальвеолярной формы открытого при­куса более благоприятный, чем гнатической. Результат также зависит от того возраста, в каком начато лечение. Если в процессе ортодонтического и комплексного лечения функциональные нарушения устранены не полностью, может возникнуть реци­див аномалии. Прогноз лечения гнатической формы открытого прикуса зависит от степени его выраженности и деформации челюстей. При значительном увеличении базального угла (40° и больше) и макроглоссии эстетический прогноз лечения неблагоприятный.

Продолжительность ретенционного периода частично зави­сит от способа лечения. После исправления прикуса функци­онально-действующими аппаратами (вестибулярная пластин­ка, пропульсор Мюлемана, активатор Андрезена—Хойпля, открытый активатор Кламмта, бионатор Бальтерса, регулятор функций Френкеля и др.) и устранения функциональных нарушений ретенционного аппарата не требуются .После при­менения механически-действующих аппаратов с одночелюст­ной или межчелюстной тягой ретенционный период равен в среднем периоду лечения или больше на 6—8 мес. Пациент должен постепенно отвыкать от зубоальвеолярного вытяжения и пользоваться тягой только во время сна.

При лечении открытого прикуса встречаются следующие ошибки:

1. При устранении открытого прикуса в переднем участке зубных дуг уделяют внимание зубоальвеолярному удли­нению в этой области, не диагностируя зубоальвеоляр­ного удлинения в области верхних боковых зубов. Если не приняты меры к зубоальвеолярному укорочению в области верхних моляров, то после достижения контактов между передними зубами форма лица остается нарушен­ной. При улыбке обнажаются не только коронки зубов, но и альвеолярные отростки, что нарушает гармонию черт лица («десневая улыбка»).

2. Применение большой силы при перемещении зубов может вызвать болезненность зубов, их расшатывание, измене­ние цвета коронок в результате кровоизлияний в пульпе.

3. При тесном расположении зубов их вытяжение является ошибкой. Предварительно необходимо расширить зубные ряды или устранить тесное расположение зубов путем удаления некоторых из них.