3

3.   Физическое развитие. Анатомо-физиологические особенности формирования костно-мышечной системы.

План лекции

1.Строение и метаболизм костной ткани

2.Физиология костной ткани

3.Методы исследования костной системы

4.Строение и физиология мышечной системы

5.Оценка физического развития ребенка

 

Анатомо-физиологические особенности костной и мышечной системы.

 

Особенности развития костной системы

Строение и метаболизм костной ткани

Основное назначение костной системы человека – выполнение опорной функции. Благодаря особой структуре и архитектонике костная ткань может противостоять максимальным нагрузкам при минимуме строительного материала. На долю скелета у человека приходится около 12% – 15% массы тела. Кроме опорной функции костная ткань активно участвует в минеральном обмене в организме, будучи основным резервуаром кальция и фосфора. Состоит костная ткань из клеточных элементов, межуточного вещества, костного матрикса и минеральных веществ.

Клетки костной ткани представленные тремя основными видами: остеобластами, остеокластами и остеоцитами.

Остеобласты и остеокласты имеют общий источник происхождения – полипотентную мезенхимальную клетку и развиваются в две раздельных клеточных линии. Все костные клетки взаимозаменяемы через деференцировку и последующую модуляцию.

Функцией остеобластов является образование остеоидных пластинок (за счет коллагеновых волокон и основного вещества – протеогликанов ), участие в минерализации костной ткани.

Остеокласты представляют собой гигантские многоядерные клетки, которые концентрируются в тех местах костной ткани, которая должна поддаться лизису. Они выделяют лизосомальные факторы и кислоты.

Основная задача остеоцитов – участие в регуляции обмена минералов ( уровня Са и Р сыворотки крови ) за счет процессов периостеоцитарного ( перилакунарного ) остеолизиса.

Регуляция кальций – фосфорного обмена и костного метаболизма

В процессах минерального обмена в костной ткани и регуляции уровня Са и Р в крови принимают участие такие факторы:

·                    кальцийрегулирующие гормоны (паратиреоидный гормон, кальцитонин, кальцитриол);

·                    системные гормоны (глюкокортикоиды, тиреоидные и половые гормоны, соматотропный гормон, инсулин );

·                    паракринные факторы (инсулиноподобные факторы роста, фактор тромбоцитарного происхождения, фактор роста фибробластов и др.);

·                    местные факторы ( интерлейкины, остеокластактивирующий фактор, простагландины и др.).

Паратиреоидный гормон (ПТГ) вырабатывается главными клетками паращитовидных желез и поддерживается, в основном, уровнем ионизированного кальция в крови. ПТГ – основной регулятор содержимого кальция в крови и костном метаболизме. Физиологические эффекты ПТГ:

·                    катаболическое действие на костную ткань через активацию остеокластов и остеоцитов;

·                    стимуляция созревания остеокластов;

·                    торможение синтеза коллагена остеобластами;

·                    содействие выводу фосфора с мочой путем торможения его канальцевой абсорбции;

                   усиление реабсорбции кальция в почечных канальцах; ускорение всасывания кальция, фосфора и магния в кишечнике;

                   стимулирование продукции 1,25-(ОН)2D3 в почках.

Кальцитонин ( КТ ) образуется в парафолликулярных клетках щитовидной железы и представляет собой полипептидный гормон. Главным биологическим эффектом его является снижение уровня ионизированного кальция в крови. Физиологические эффекты КТ:

·                    торможение костной резорбции за счет первичного угнетения функции остеокластов и активации функции остеобластов;

·                    снижение реабсорбции кальция в почках;

·                    угнетение резорбционного действия 1.25-(ОН)2D3 на костную ткань;

·                    содействие процессам минерализации костной ткани;

·                    анальгетическое действие за счет стимуляции катехоламинергической системы и бета-эндорфинов;

·                    участие в регуляции функций вегетативной нервной системы.

Уровень кальцитонина в крови зависит от половой принадлежности – у мужнин его содержание в 4 раза выше, чем у женщин, у детей этот размах меньше. Причем это различие увеличивается с возрастом и сглаживается во время беременности и лактации.

Витамин D и его активные метаболиты играют важное значение в регуляции фосфорно-кальциевого обмена и метаболизма костной ткани. Существует два источника поступления витамина D в организм человека: всасывание в тонком кишечнике эргокальциферола (витамин D2), что поступает с пищей и образование в коже из 7-дегидрохолестерола (провитамин D3) под действием ультрафиолетовых лучей холекальциферола (витамин D3). Образование активных метаболитов в почках – процесс строго регулируемый и зависит от потребности в них.

Физиологические эффекты активных метаболитов витамина D:

·                    стимуляция всасывания кальция и фосфора в кишечнике;

·                    реабсорбция кальция и фосфора в почечных канальцах;

·                    стимуляция минерализации костной ткани;

·                    стимуляция костной резорбции ( активация остеокластов );

·                    активация образования остеокластов из макрофагов.

Эстрогены. Из трех видов эстрогенных гормонов, которые секретируются в репродуктивном возрасте женщины ( эстрон, эстрадиол, эстриол), наибольшее значение отводится эстрадиолу. Его влияние на остеобласты приводит к изменению продукции биологически активных веществ. Эстрогены тормозят активность остеокласт-стимулирующих факторов и оказывают содействие продукции остеокластингибирующего фактора активными остеобластами.

В постменопаузальный период при низкой продукции эстрогенов яичниками основным источником их образования становится периферическая конверсия из андростендиола коры надпочечников в жировой ткани. С этим связывают меньшую вероятность развития остеопороза у полных женщин. Физиологические эффекты эстрогенов: торможение активности остеобластов, увеличение продукции кальцитонина, уменьшение резорбционного действия кальцитриола, снижение синтеза ПТГ. Уровень кальция в сыворотке крови строго постоянный и незначительные колебания его регулируются за счет вышеуказанных механизмов.

Физиология костной ткани

Различают два вида костной ткани: пластинчатую (кортикальную) с одинаковым направлением коллагенових фибрил и волокнистую (трабекулярную) с беспорядочным расположением волокон.

Кортикальная ткань составляет основу кости взрослого человека (до 80% их массы), покрывает кость извне и несет основную нагрузку, выполняя функцию опоры и защиты. Строение губчатого вещества определяется действующей на нее статической нагрузкой. Наиболее нагруженные ряды трабекул приобретают наибольшую прочность. Кроме опорной функции губчатая костная ткань активно участвует в метаболизме Са и Р в организме человека.

Потеря массы костной ткани зависит от пола и для мужчин составляет 0,4-1,2% в год, для женщин – 0,7-2,4% . У женщин этот процесс начинается после 35 лет, у мужчин – после 50. Установлено, что женщины на протяжении жизни теряют до 35% кортикальной и около 50% трабекулярной костной массы, у мужчин эти потери составляют -15-20% и 20-30% соответственно. У детей возможно снижение массы костной ткани вследствие генетической предрасположенности или некоторых заболеваний.

Процессы ремоделирования протекают постоянно во всей костной ткани, регулируются различными механизмами и являются стержневыми в самоподдержании кости. В основе ауторегуляции лежит интермедиарная организация скелета, сущность которой составляет понятие базисной многоклеточной единицы – БМЕ, которая объединяет в себе комплекс остеокластов, остеобластов, активных мезенхимальных клеток, капиллярные петли.

 

 

Эмбриогенез

Закладка костной системы совершается на 2-м месяце внутриутробной жизни. Из скопления клеток мезенхимы формируется хрящевая ткань, в которой на 5-7-й неделе появляются точки окостенения. К моменту рождения мезенхимных клеток обычно нет.

Процесс окостенения начинается еще во внутриутробном пе­риоде и охватывает диафизы длинных костей и некоторые эпифи­зы (верхняя и нижняя головки бедренной кости, верхняя головка большеберцовой кости, кубовидная кость). Полностью скелет раз­вивается при появлении 806 ядер окостенения.

 

Имеются определенные возрастные закономерности появления точек окостенения, закрытие родничков и швов, прорезывание зубов;

Костная ткань не является стройной системой костных ба­лок, а имеет грубоволокнистое, сетчатое (ретикулярное) строение.

У детей отмечается большее количество хрящевой ткани.

Костные (гаверсовы) каналы очень многочисленны, широ­кие и неправильной формы.

Следует помнить, что на рентгенограммах костей эпифизы костей обычно не видны.

Характерной особенностью строения костей является нали­чие между эпифизом и метафизом ростковой зоны.

Рост костей в длину связан с тем, что они состоят из отдель­ных трубок, соединенных хрящевыми прослойками.

У новорожденных и детей первых месяцев жизни позвоночник не имеет физиологических изгибов;

Постепенное изменение пропорций тела с развитием скелета;

Остеобластические процессы в костной системе очень ин­тенсивные, особенно в 2-3 года — возраст, когда ребенок имеет наибольшие нагрузки.

некоторая избыточная подвижность суставов (слабость связывающего аппарата и мышц) у детей раннего возраста;

интенсивные остеобластические процессы (в особенности на 2-3-м годах жизни, когда ребенок имеет наибольшие нагрузки);

способность к интенсивной регенерации;

                      не отличаются от костей взрослого по строению с 12-летнего возраста.

 

Особенности костной ткани у детей грудного возраста

 

                грубоволокнистое, сетчатое (ретикулярное) строение;

                бедная минеральными солями, богатая органическими веществами, водой и кровеносными сосудами;

                незавершенное окостенение;

                хрящевые эпифизы, наличие между эпифизами и метафизом ростовой зоны;

                интенсивная васкуляризация в зоне роста;

                кости мягкие, эластичные, податливые, легко искривляются под действием продолжительных механических влияний;

                надкостница значительно толще, срощенная с костью;

                гаверсовые каналы в виде широких пустот неправильной формы.

 

                Рост костей в длину связан с тем, что они состоят из отдель­ных трубок, соединенных хрящевыми прослойками.

                Рост костей в толщину обеспечивается надкостницей, которая является более толстой, особенно внутренний ее слой, и богато васкуляризированной.

                Костная ткань имеет способность к очень интенсивной реге­нерации.

                Кости хорошо кровоснабжаются, а сосуды имеют концевые окончания. Это часто способствует возникновению гематогенных остеомиелитов, поскольку инфекция заносится гематогенно и ло­кализуется в гаверсовых каналах.

                Кости содержат очень много воды, в частности у новорожден­ных — 65%, а с возрастом ее количество уменьшается и к году составляет 20%.

                У детей раннего возраста кости мало минерализованы и с возрастом количество солей увеличивается. У плода плотный оста­ток составляет 39 %, а в 4 года — 47 %.

                Отмеченные особенности обеспечивают эластичность костной ткани и довольно редкие переломы. Эластичность надкостницы приводит к переломам по типу «зеленой ветки» без разрыва надко­стницы.

 

 

 

Сроки появления точек окостенения (замены соединительной и хрящевой тканей костной)

 

 

·     на 1-му году жизни из запястных костей – os hamatum и os capitatum;

·     к 3-х летам жизни – os triquetrum;

·     между 4 и 6 годами – ossa lunatum и multangulum majus и minus;

·     до 5-7 лет – os naviculare;

·     до 10-13 лет – os pisiforme;

·     схематично – на протяжении первого года жизни появляется два ядра окостенения, а дальше ежегодно еще по одному ядру окостенения;

·     точки окостенения выявляют во время рентгенологического исследования костей запястья.

 

Кости черепа

 

·     баллотируют при рождении (венечный, затылочный и стреловидный швы открытые и закрываются на 3-4 мес. жизни;

·     в местах соединения нескольких костей имеются роднички:

а) 2 боковых (у доношенных грудных детей закритые);

б) маленький (или задний, между теменными и затылочными костями) открытый в 25% новорожденных; закрывается не позднее 2-го мес. жизни;

в) большой (или передний, между лобными и теменными костями) у новорожденных размерами 2-2,5 см; закрывается до 1-1,5 лет.

 

Зубы

 

·     закладка на 40-й день эмбриональной жизни;

·     ребенок рождается без зубов (имеются зачатки как молочных, так и постоянных зубов);

·     существуют определенные сроки прорезывания зубов (таблица 1):

а) молочные – начало прорезывания с 6-го мес. жизни и к 2-го году жизни – окончание;

количество их высчитывается по формуле: п-4, где п – возраст ребенка в месяцах (для ребенка в возрасте 6-24 мес. жизни);

б) замена на постоянные – с 5-6 го года жизни, заканчивается в 11-12 лет; количество их высчитывается по формуле: 4п – 20, где п – возраст в годах старше 5;

в) после пубертатного периода – появление зубов “мудрости”.

 

 

 

 

 

Таблица 1

Сроки прорезывания молочных и постоянных зубов

		Резцы средние	Резцы боковые	Клыки	Премоляры первые	Премоляры вторые	Моляры первые	Моляры вторые	Зубы мудрости
Молочные	нижние	6-8 мес	10-12 мес	18-20 мес	13-15 мес	22-24 мес	–	–	–
зубы	верхние	8-9 мес	9-11 мес	17-19 мес	12-14 мес	21-23 мес	–	–	–
Постоянные	нижние	5,5-8 лет	9-12,5 лет	9,5-15 лет	9-12,5 лет	9,5-15 лет	5-7,5 лет	10-14 лет	18-25 лет
зубы	верхние	6-10 лет	8,5-14 лет	9-14 лет	10-14 лет	9-14 лет	5-8 лет	10,5-14,5 лет	18-25 лет

 

Исследование мышечной системы

 

І. Метод обследования: осмотр

Перечень характеристик: (4)

1.     Степень развития отдельных групп мышц.

2.     Симметричность развития отдельных групп мышц.

3.     Функциональная способность различных групп мышц.

4.     Ориентировочное представление о состоянии тонуса мышц.

Методика осмотра:

1.     Оценивают степень и симметричность развития отдельных групп мышц в состоянии покоя и напряжения. Осматривают отдельные группы мышц, оценивая их развитие и изменение рельефа во время их напряжения, сравнивая данные на симметричных участках тела.

2.     Обнаруживают на симметрично расположенных группах мышц прирожденные дефекты развития.

3.     Осматривая различные группы мышц (лица, туловища, конечностей), оценивают их функциональную состоятельность, то есть возможность выполнения определенных движений (активные движения изучают в процессе наблюдения за ребенком во время игры, хождения, выполнения тех или иных движений по просьбе врача, -–приседание, наклоны, поднимание или опускание рук, переступание через препятствие, подъем или спуск по ступенькам).

4.     Получают ориентировочное представление о состоянии тонуса мышц, оценивая позу ребенка и положение его конечностей, что позволяет установить, тонус каких мышечных групп преобладает во время обследования.

 

ІІ. Метод обследования: пальпация

Перечень характеристик : (5)

1.     Мышечный тонус.

2.     Сила мышц.

3.     Болезненность мышц.

4.     Уплотнение по ходу мышц.

5.     Измерение и сравнение развития мышц конечностей.

 

 

1. Методика исследования мышечного тонуса:

NB! Мышечный тонус оценивают путем определения сопротивляемости и объема пассивных движений.

1 этап. Ребенок лежит на спине с расслабленными мышцами.

2 этап. Левой рукой фиксируют локтевой сустав с тыльной поверхности.

3 этап. Ладонной поверхностью кисти правой руки охватывают верхнюю конечность в участке предплечья.

4 этап. Пассивно сгибают и разгибают верхние конечности в локтевых суставах.

5 этап. Левой рукой фиксируют коленный сустав с тыльной поверхности.

6 этап. Поверхностью ладони кисти правой руки охватывают нижнюю конечность в участке голени.

7 этап. Пассивно сгибают и разгибают нижние конечности в коленных суставах.

5 этап. Оценка результатов: при этом определяют сопротивляемость, которая возникает при пассивном изгибании и разгибании конечностей, и объем пассивных движений.

 

Симптом “веревочки”:

1 этап. Обеими руками берут руки пациента.

2 этап. Осуществляют круговые движения поочередно в одну и в другую сторону.

3 этап. Оценивают при этом степень активного мышечного сопротивления.

 

Симптом “вялых плеч”:

1 этап. Немного поднимают ребенка, взяв его под подмышки.

2 этап. Оценка результатов: мускулатура плечевого пояса при этом тонично сокращается (при гипотонии – плечи остаются вялыми и без какого-либо противодействия поднимаются к ушам).

 

Симптом “сложного ножа”:

1 этап. Стараются согнуть ребенка, который сидит в кровати так, чтобы он грудной клеткой притронулся к нижним конечностям.

2 этап. Оценка результатов: при гипотонии мышц это сделать удается.

 

 

NB! У детей грудного возраста тонус мышц определяем с использованием следующих специальных приемов:

Симптом “возвращение” :

1 этап. Ребенок лежит на спине на пеленальном столике.

2 этап. Осторожно разгибают ноги ребенка в коленных суставах, прижимая их к пеленальному столику.

3 этап. Держат их в таком состоянии на протяжении 5 секунд, а потом отпускают.

4 этап. Оценка результатов: у здорового ребенка сразу после отпускания ног наблюдается их возвращение в исходное положение.

 

Проба на тракцию:

1 этап. Ребенок лежит на спине на пеленальном столике.

2 этап. Берут ребенка за кисти и осторожно тянут к себя, стараясь ее перевести в сидячее положение.

3 этап. Оценка результатов: здоровый ребенок сначала разгибает руки (первая фаза), а потом всем телом подтягивается (вторая фаза).

 

2. Исследование силы мышц:

NB! У детей до 3-х лет силу мышц оценивают довольно субъективно, определяя сопротивление, которое совершает ребенок при осмотре, или при попытке, например, забрать у него яркую игрушку.

Исследование силы мышц у детей старше 3-х лет, которые могут понимать и выполнять определенные задания, силу мышц оценивают с помощью таких проб:

 

І. 1 этап. Подают ребенку кисти своих рук, перекрещенных в участке предплечий.

2 этап. По просьбе ребенок раннего возраста пожимает кисти рук врача.

3 этап. Оценка результатов: оценивают силу и ее симметричность на соответствующих группах мышц верхних конечностей.

 

ІІ. 1 этап. Просят ребенка поочередно (на правой и левой кистях) образовать “кольца” состоящие из большого и последовательно с каждым из пальцев кисти (указательным, средним, безымянным, мизинцем).

2 этап. Ребенок оказывает сопротивление действиям при попытке разорвать каждое из “колец”.

3 этап. Оценка результатов: оценивают силу мышц фаланг пальцев кисти.

 

ІІІ. 1 этап. Ребенок лежит в кровати с согнутыми сначала в локтевых суставах руками, а потом в коленных суставах ногами.

2 этап. Пытаются разогнуть верхние и нижние конечности поочередно.

3 этап. Ребенок при этом по просьбе оказывает сопротивление действиям, которое выполняется.

4 этап. После этого аналогично оценивают силу мышц разгибателей верхних и нижних конечностей (сгибая конечности).

 

IV. Наиболее объективную информацию о силе мышц получают при проведенные динамометрии (согласно показаниям ручного динамометра).

1 этап. Ребенок берет в руку динамометр и отводит его в сторону под углом 900 к туловищу.

2 этап. Сжимает динамометр с максимальной силой.

3 этап. Измерения проводят трижды (с небольшими паузами), регистрируя максимальный результат.

4 этап. Оценку силы мышц у детей проводят по специальной шкале и по шестибальной системе:

0 баллов – отсутствие движений;

1 балл – активные движения отсутствуют, но пальпаторно определяется напряжение мышц;

2 баллы – пассивные движения возможные в полном объеме;

3 баллы – пассивные движения возможные при преодолении незначительного сопротивления;

4 баллы – пассивные движения возможные при преодолении воздержанного сопротивления;

5 баллов – сила мышц в границах нормы.

 

Определение наличия болезненности и уплотнений по ходу мышц:

1       этап. Последовательно ощупывают, кое-где нажимая, все группы мышц (верхних конечностей, плечевого пояса, туловища и нижних конечностей).

2       этап. Обнаруживают болезненность и уплотнение по ходу мышц.

3       этап. Оценка результатов: локализация, площадь патологических изменений, степень болезненности.

 

Измерение и сравнение развития мышц конечностей:

1       этап. Накладывают сантиметровую ленту на участки конечностей в местах максимального развития мышц (плеча – в участке наибольшего утолщения двуглавой мышцы плеча; предплечье – в верхней трети предплечья; бедра – под седалищной складкой; голени – в участке максимального объема икроножной мышцы).

2       этап. Измерят обвод конечностей в этих участках с одной стороны.

3       этап. Аналогично проводят измерения и с противоположной стороны.

4       этап. Сравнивают полученные данные конечностей правой и левой частей тела.

5       этап. Оценка результатов: при этом могут наблюдаться атрофия или гипертрофия отдельных мышц.

NB! Измерение обхвата на верхних конечностях проводить в вертикальном положении ребенка, на нижних – в горизонтальном положении.

 

                             Физическое развитие ребенка

Для того, чтобы правильно оценить физическое развитие ребенка» необходимо знать закономерность роста детского организма. На основе взвешивания и измерения большого количества здоровых детей получены средние показатели (масса тела, рост, окружность головы, грудной клетки, живота) физического развития, а также центильное распределение этих показателей. Сравнение показателей развития каждого ребенка со средними значениями дает приблизительное представление о ее физическом развитии. Более полное представление можно достать, пользуясь для сравнения перцентильными графикой или таблицей.

Масса тела доношенного новорожденного ребенка обычно составляет 2500—4500 г. Средняя масса новорожденных мальчиков — 3400 г, девочка — 3300 г. Характерна физиологичная, или транзиторная потеря массы в новорожденных, которая не должна превышать 8 %. В большинстве новорожденных (при хорошей лактации их матери) с 4—5-го дня масса тела начинает опять повышаться и достигает начального уровня на 7—30-й день.

 

В течение первого года жизни быстро увеличивается масса тела ребенка (тем быстрее, чем меньший ее возраст). В 4—5 мисс масса тела удваивается относительно массы при рождении и утраивается на конец первого года жизни. За первый месяц ребенок набирает меньше массу, чем за второй, поскольку физиологичная потеря ее компенсируется обычно к началу или концу второй недели.

Средние значения прироста массы тела за каждый месяц первого полугодия составляют, г:

Рост ребенка можно определить также за другой формулой· В 4 года рост ребенка составляет 100 см. Если ребенку менее 4 лет, его рост равняется

 

100см—8 (4— n)

где n — количество лет.

Если ребенку больше 4 лет, то ее рост равняется:

100см + 6(n —4)

где n — количество лет.

Разная часть тела ребенка растет неодинаково, наиболее интенсивно — нижняя конечность, длина их за весь период роста увеличивается в 5 раз, тем временем как длина верхней конечности — в 4 раза, туловища — в 3 раза, а высота головы — в 2 раза. Голова новорожденного ребенка составляет около 1/4 длины всего тела, голова 6-летнего ребенка — 1/6 и взрослого — 1/8. Окружность головы новорожденного равняется 34—35 см. Особенно интенсивно увеличивается окружность головы в первые месяцы жизни и в І триместре — по 2 см на месяц, в II триместре — по 1 см на месяц и в II полугодии — в среднем по 0,5 см на месяц. Наибольшие индивидуальные отличия окружности головы наблюдаются в пубертатном и взрослом периодах.

 

 

Окружность грудной клетки у новорожденного ребенка на 1—2см меньше окружности головы, в возрасте 4—5 мес. (реже 1 года) эта два величины уравниваются, позже окружность грудной клетки увеличивается быстрее, чем окружность головы. Окружность живота должна быть несколько меньшей (на 1 см) окружности груди. Этот показатель информативен до 3 лет.

 

Если показатели физического развития ребенка отличаются от средней величины, то для правильного представления о степени физического развития следуют обратиться к центильным таблице или графикам, которые складываются на основе соматометрии большого количества здорового детского населения. Центильные таблицы и графики построено так (табл. 4). Обычно показатели физического развития (масса тела, рост, окружность головы, и тому подобное) считаются удовлетворительными, если они находятся между 10-м и 90 м центилями. Признаки, которые выходят за пределы 3-го и 97-го центилей, расценивают как патологические. Если, например, масса тела и рост ребенка меньше 10-го центиля, можно с вероятностью 90 % утверждать, что он болен. В эту самую группу войдут, однако, и 10 % здоровых детей. Если окружность головы больше 90-го центиля, говорят о макроцефалии, если меньше 10-го центиля — о микроцефалии.

Таблица 4. Масса тела девочки, кг

Возраст, годы	Перцентиль %							Среднее арифметическое с сигмальным отклонением
	3	10	25	50	75	90	97	?	-1?	?	+1?
3	12,2	13,1	14,2	15,2	16,2	17,1	18,7	2,46	13,18	15,64	18,1
4	14,1	14,9	15,9	16,9	17,6	19,1	20,5	2,8	14,0	16,8	19,6
5	17,0	17,0	18,5	19,4	20,8	21,3	24,0	3,6	16,2	19,8	23,4
6	17,0	19,5	20,6	21,6	23,4	25,4	27,4	3,05	19,05	22,1	25,15
25 — 75 % — норма 10 — 3 % — очевидно низкие
25 — 10 % — ниже нормы 90 — 97 % — очевидно высокие
75—90 % — выше нормы ниже 3 % — очень низкие
выше 97 % — очень высокие

На физическое развитие влияют много факторов. Он зависит как от наследственной склонности, так и от условий окружающей среды (питания, ухода, закалки, заболеваемости, занятий спортом, и т. п.). Уровень физического развития детей отображает социально-экономический уровень общества. Из второй половины XІХст. наблюдается ускорение темпов физического развития детей и связано с этим увеличение среднего роста взрослых. Взрослые люди нашего времени в среднем на 10 см выше людей прошлого века. Этот процесс ускорения роста и развития длится теперь, называют его акселерацией. Такой процесс связывает с улучшением условий жизнь широких слоев населения, с лучшим питанием, с развитием здравоохранения, профилактической медицины, в частности с успешной профилактикой и лечением рахита, анемии, инфекционных заболеваний. В стране, где охрана материнства и детства является одним из важнейшей обязанности государства, процесс акселерации охватывает почти всех детей. Акселерация в большей степени касается детей из обеспеченной семьи, показатели развития которых более высоки, чем детей из малообеспеченной социально-экономической группы населения.

МЕТОД ОРИЕНТИРОВОЧНЫХ РАСЧЕТОВ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ (ЭМПИРИЧЕСКИЕ ФОРМУЛЫ).

А. Расчет основных показателей физического развития здоровых детей до года:

Масса тела: 1. Прирост за 1-й мес 600 граммов;

за 2-й мес 800 граммов;

за 3-й мес 800 граммов; за каждый следующий месяц на 50 граммов меньше,

Месяцы жизни	Ежемесячный Прирост веса	Итоговый прирост веса
1-й месяц	600 граммов
2–й месяц	800 граммов	1400 граммов
3-й месяц	800 граммов	2200 граммов
4-й месяц	750 граммов	2950 граммов
5-й месяц	700 граммов	3650 граммов
6-й месяц	650 граммов	4300 граммов
7-й месяц	600 граммов	4900 граммов
8-й месяц	550 граммов	5450 граммов
9-й месяц	500 граммов	5950 граммов
10-й месяц	450 граммов	6400 граммов
11-й месяц	400 граммов	6800 граммов
12-й месяц	350 граммов	7150 граммов

Рост: за І кв. – по 3 см ежемесячно (за квартал 9 см);

при ІІ кв. – по 2,5 см ежемесячно (за квартал 7,5 см);

при ІІІ кв. – по 1,5 см ежемесячно (за квартал 4,5 см);

при IU кв. – по1,0 см ежемесячно (за квартал 3 см).

Обвод головы:

1. Ежемесячно увеличивается на 1,5 см до 6 мес, после 6 мес на 0,5 см ежемесячно;

2. До 6 мес обвод головы= 43-1,5(6-n);

после 6 мес – 43+0,5(n-6), где- возраст в месяцах.

Обвод груди:

1. Ежемесячно увеличивается на 1,3 см;

2. До 6 мес = 45-2(6-n)

после 6 мес – 45+0,5(n-6), где- возраст ребенка в месяцах.

Б.Расчет основных показателей физического развития детей, старших 1-года.

Масса тела: от 2 до 10 годов M(кг)= 10+2n, где- возраст ребенка в годах.

Старшие 10 лет: M = 30+4(n-10), где- возраст ребенка в годах.

Рост: до 4-х годов – L = 100 – 8 (4-n);

старшие 4-х лет- L = 100+6(n-4), где- возраст ребенка в годах.

Обвод головы: от 1 до 5 годов = 50 – 1 (5-n);

после 5 годов = 50 + 0,6(n-5), где- возраст ребенка в годах.

Обвод груди: от 1 до 10 годов = 63 – 1,5 (10-n);

старшие 10 лет = 63 + 3(n – 10), где- возраст ребенка в годах.

В. Оценка антропометрических данных:

– средние – отклонение показателей в пределах 7% от средней величины;

– выше или ниже среднего – в пределах 8-20%

– низкие или высокие – свыше 20% от средней величины за эпмпиричными формулами.

VI. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ИНДЕКСЫ:

1.Индекс упитанности Л.И.Чулицкой (характеризует степень упитанности ребенка):

3 обвода плеча (см) + обвод бедра (см) + обвод голени (см) – рост (см);

Норма: до года – 20-25 см; менее 20 см при гипотрофии; больше 25 см – при паратрофии;

2-3 года – 20 см;

6-7 лет – 15-10 см;

7-8 лет – 6 см.

2. Индекс ф.Ф. Ерисмана (ИЕ) характеризует развитие грудной клетки ребенка и частично ее упитанность:

ИЕ = обвод груди (см) – 1\2 роста (см);

Норма: 1-й год – 13,5 – 10 см;

2-3 года – 9 – 6 см;

6-7 лет – 4-2 см;

7-8 лет – 0, но лучше всего, когда до 15 годов ИЕ = 1-3 см;

взрослые – 5-6 см.

3. Индекс О.Ф.Тура:

отношение обвода головы к обводу грудной клетки;

Норма: от 1 до 7 годов обвод груди превышает обвод головы на столько см, сколько лет ребенку.

4. Индекс пропорциональности Л.И.Чулицкой:

3 обвода плеча = обводу грудной клетки = обвод бедра + обвод голени.

5. Коэффициент физического развития (Q) показывает, какой процент от нормальной составляет вес ребенка:

фактический вес(кг)

Q = ——————————- х 100

надлежащий вес (кг)

норма 100%.

6. Масо-ростовой коэффициент: отношение массы к росту (лишь для новорожденных). Норма 60-64.

NB! Снижение масо-ростового коэффициента менее 60 следует считать основным диагностическим критерием врожденной гипотрофии. В зависимости от величины этого показателя задержку внутриутробного развития классифицируют следующим образом:

И степень – 59-55

ІІ степень – 54-50

ІІІ степень – 50 и меньше

МЕТОД АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ СТАНДАРТОВ

Является наиболее точным, поскольку индивидуальные антропометрические данные детей сравнивают с вековыми, половыми и региональными антропометрическими таблицами стандартов двух типов: параметрического (сигмального) и непараметрического (центильного) типов.

1. Сигмальные таблицы – определение среднего квадратичного отклонения (сигма);

– оценка физического развития проводится индивидуально путем сравнения антропометрических данных ребенка со средними показателями физического развития (стандартами);

– разницу между этими показателями делят на сигму, указанную в таблицах;

– получают сигму регрессии;

– оценивают за шкалой регрессии.

Оценочные подгруппы по показателям роста:

– низкий (вариабельность сигмы -2 и ниже);

– ниже среднего (от -1 к -2);

– средний (от +1 к +2);

– высокий (от +2 и выше).

Если масса тела и обвод груди отвечают сигме регрессии роста, то физическое развитие ребенка считают гармоничным.

Если эти показатели имеют разницу, больше, чем 1 сигма регрессии, – это дисгармоничное физическое развитие (указывают, за счет чего эта дисгармония, учитывая соматоскопические показатели).

2. Центильный метод

Принцип центильных таблиц в том, что центили делят значение показателей физического развития на 100 равнозначных интервалов, чаще всего используют 3-, 10-, 25-, 50-, 75-, 90- и 97-й центиля.

Оценка:

25-75-й центиля– средние показатели;

25-10-й, 75-90-й – тенденции к снижению или росту показателя;

10-3-й, 90-97-й центиля – явное снижение или явный рост показателя.