АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

                                                                                     Подготовила Е.Е.Стельмах

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

•           И. Кровотечение в первом триместре беременности.

•           Основные причины.

•                        Самопроизвольный выкидыш.

•                        Пузырчатый занос.

•                        Шеечная беременность.

 

Кровотечения во второй половине беременности.

•      Основные причины кровотечений.

•      Предлежание плаценты.

•      Преждевременное отслоение нормально разположенной плаценты.

•      Разрыв матки.

 

 Кровотечения в родах.

•      Кровотечения в первом периоде родов.

•      Кровотечения во втором периоде родов (преждевременное отслоение нормально размещенной плаценты

•      Разрыв шейки матки

 

•      Разрыв матки.

•      Кровотечению в третьем периоде родов.

•      Плотное прикрепление плаценты.

•      Плотное Приращение плаценты.

 

IV Кровотечения в послеродовом периоде.

•      Варианты гипотонических кровотечений.

•      Последовательность действий при остановке гипотонического кровотечения.

•      Задержка частей последа.

•      Разрыв мягких тканей.

•      Эмболия околоплодными водами.

•      Коагулопатическое кровотечение.

•      Геморрагический шок.

•      ДВс-синдром.

 

АКТУАЛЬНОСТЬ

•      Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в ее структуре

•      Акушерские в чистом виде — 20–25%

•      Акушерские как конкурирующая причина — 42%

•      Акушерские а как фоновая — до 78% случаев.

•      Акушерские Показатель акушерских кровотечений колеблется от 3 до 8% по отношению к общему числу родов

•      Акушерские при этом 2–4% акушерских кровотечений связано с гипотонией матки в послеродовом периоде помета и раннего

•      Акушерские около 1% случаев возникают при преждевременном отслоении нормально расположенной плаценты и предлежании плаценты.

 

Акушерские кровотечения

•      Акушерские кровотечения — кровотечения, что возникают во время беременности, в родах, в послеродовом периоде   раннем и поздним.

 

Особенностями акушерских кровотечений есть:

•      массивность и внезапность их появления;

•      как правило, при акушерских кровотечениях страдает плод, что диктует необходимость срочного родорозришення и не позволяет дождаться стойкой стабилизации гемодинамичних показателей и проведения инфузийно-трансфузийної терапии в полном объеме;

•      кровопотеря нередко соединяется с резко выраженным болевым синдромом;

•      кровопотеря особенности патофизиологические изменений в организме беременных женщин приводят к быстрому истощению компенсаторно-защитных механизмов, особенно у беременных с усложненным ходом родов, поздним гестозом;

•      для акушерских кровотечений характерные острый дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии;

§     нередко возникает опасность развития развернутой картины синдрома диссеминовоного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и массивного кровотечения .

 

Основные причины нарушения гемодинамики при акушерских кровотечениях

•      — дефицит ОЦК и несоответствие между ним и вместимостью сосудистого русла.

•      Возникающая при этом тканевая гипоксия приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов с подавляющим поражением ЦНС, нырок, печенки, надниркив и других систем организма.

•      Происходит нарушение водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, гормональных соотношений, ферментных процессов.

 

ЭТИОЛОГИЯ

•      Наследственные или приобретенные дефекты системы гемостаза могут оказаться причиной кровотечения как во время беременности, так и в родах или в послеродовом периоде.

•      Среди анатомических факторов следует выделить

•      инфантилизм

•      нарушения развития матки

•       истмико-цервикальна недостаточность

•      травматические повреждения матки при искусственном аборте или родах

•      опухоли.

•      К функциональным факторам относятся

•      инфекционные заболевания, перенесенные в детстве

•      искусственные аборты

•      воспалительные заболевания половых органов

•      нарушение функционального состояния желез внутренней секреции

•      патологические роды в анамнезе

•      разные психотравмирующие ситуации

•      екстрагенитальна патология.

 

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

•      Кровотечения в 1 половине  беременности:

•       непроизвольный выкидыш;

•      Михурцевий занесок;

•      внематочная беременность (в том числе шейная беременность).

 

•      Кровотечения в 2 половине беременности:

•       предлежания плаценты;

•       преждевременное отслоение нормально расположенной плаценты;

•       разрыв матки.

Video 1

Video 2

Video 3

Video 4

Video 5

Video 6

 

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Кровотечения во время родов:

•      ИИ период:

•       преждевременное отслоение нормально расположенной плаценты;

•       предлежание плаценты;

•       разрыл матки;

•       разрыв шейки матки

•      ИИ период:

•      преждевременное отслоение нормально расположенной плаценты;

•      разрыв матки.

 

Послеродовое кровотечение:

•      ИИИ период:

•       патология прикрепления плаценты;

•       задержка, защемление плаценты;

•       разрыв мягких тканей родильных путей.

•       гипотоническое кровотечение;

•       задержка частей помета;

•       разрыв мягких тканей родильных путей;

•       разрыв матки;

•       эмболия навколоплодовими водами;

•       коагулопатична  кровотечение.

 

Кровотечения, не связанные с беременностью:

•      полип шейки матки;

•      рак шейки матки.

 

Кровотечение во время непроизвольного выкидыша, выкидыша, что начался, выкидыша в поступь, неполного непроизвольного выкидыша

•      Клиника:

•      боль схваткообразного характера;

•      кровотечение разной интенсивности.

•      Диагностика:

•      оценка общего состояния беременной;

•      обзор шейки матки в зеркалах, бимануальне исследование;

•      оценка величины кровопотери.

 

 

Самопроизвольный аборт

Основные причины

 

Самой частой причиной самопроизвольного аборта в I триместре беременности является нарушение синхронного развития эмбриона (плода) и плаценты.

На ранних стадиях беременности (оплодотворение, предымплантационный период, плацентация, эмбриогенез) отсутствуют какие-либо защитные механизмы со стороны плодного яйца. Определяющей является генетическая программа стволовой клетки, направленная только на дальнейшее развитие независимо от места имплантации. Беременность может развиваться не только в матке, но и в маточной трубе, яичнике, отдельном роге матки, в брюшной полости.

На этапе раннего гисто- и органогенеза включаются гены-регуляторы пространственного морфогенеза, под влиянием которых происходит дифференцировка, специализация и миграция клеток зародыша и экстраэмбриональных структур. Основной причиной нарушения развития беременности в ранние сроки являются генетические и хромосомные аберрации.

Чем меньше срок беременности, при котором произошел самопроизвольный аборт, тем чаще у абортусов обнаруживают генетические нарушения. Доказано, что более 95% зародышей, элиминированных в I триместре, имеют признаки патологии развития. Только 2—3% эмбрионов с хромосомными нарушениями доживают до перинатального периода и не более 1,5% рождаются живыми с этими нарушениями. Чуть в более поздние сроки (3—6 нед) беременности причины ее прерывания становятся более разнообразными. Прежде всего это нарушения синхронности эмбриогенеза и плацентации, обусловленные недостаточностью кровоснабжения плодного яйца. Начало эмбриогенеза совпадает с началом первой волны инвазии цитотрофобласта в сосуды деци-дуальной оболочки. Одновременно происходит трансформация стромальных клеток в децидуальные. Стимулятором всех этих процессов является зародыш (далее эмбрион). Нарушение в развитии ворсинчатого хориона (третичных ворсин) обусловлено чаще всего патологией эмбриона.

Гормональные нарушения. Основными причинами снижения кровоснабжения плодного яйца могут быть гормональные нарушения: недостаточность лютеиновой фазы цикла (снижение продукции прогестерона, ХГ, ПЛ).

Недостаточная децидуальная трансформация эндометрия. Начинается после имплантации бластоцисты и концентрическими кругами расходится по всему эндометрию. С первых часов образования хориона он продуцирует ХГ, стимулирующий в синцитиотрофобласте синтез прогестерона и эстрогенов.

До 6-недельного срока гормональная поддержка беременности обеспечивается функцией яичников. С 6—8 нед беременности синтез всех гормонов переходит от яичников к плаценте.

Недостаточность кровоснабжения плодного яйца (первичная плацентарная недостаточность). Причины первичной плацентарной недостаточности разнообразны, клиника — типична: угроза или прерывание беременности.

При гистологическом исследовании выявляют нарушение развития ворсин хориона, гипоплазию плаценты, поверхностную имплантацию плодного яйца, отсутствие должных гестацион-ных преобразований в сосудах децидуальной оболочки, т. е. признаки недостаточности первой волны инвазии трофобласта.

Гистологические признаки этого процесса диагностируются с 3 нед до конца I триместра беременности, т. е. весь период эмбриогенеза и плацентации.

Причинами нарушения первой волны инвазии трофобласта являются:

• воспалительные изменения в матке (хронический базальный эндометрит);

• недостаточная стимуляция со стороны эмбриона (плода) в результате генетических и хромосомных повреждений;

• воздействие повреждающих факторов (острые инфекции у матери, стресс, тяжелые физические нагрузки, алкоголь, курение, токсикомания);

• патология миометрия (поздний возраст женщины, миома матки, аденомиоз). У нерожавших женщин в 35 лет и позже происходят процессы «старения», миоцитов, которые становятся более ригидными, плохо растягиваются и сокращаются;

• тяжелые соматические и нейроэндокринные заболевания, иммунная патология (пороки сердца, нарушение кровообращения, сердечная недостаточность, ХГН, нейроэндокриннообменный синдром, АФС и др.).

Гиперандрогения. Причиной самопроизвольного аборта все чаще становится гиперандрогения.

Выявить эту патологию можно на основании анамнеза, объективного осмотра, выявления повышенного уровня 17-КС, ДГЭА (дегидроэпиан-дростерона) и тестостерона. Различают гиперандрогению надпочечникового, яичникового и смешанного генеза.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на:

• позднее наступление менархе;

• нарушение менструального цикла по типу олиго-, гипо-, аменореи;

• бесплодие;

• самопроизвольные аборты и неразвивающиеся беременности.

При осмотре пациентки следует учесть наличие:

• признаков гирсутизма и вирилизации;

• особенностей морфометрии, акне, striae atrophiсае, гиперпигментацию кожи;

• поликистоза яичников;

• функциональной ИЦН (постепенное укорочение длины шейки матки, раскрытие внутреннего зева).

При обследовании имеет место повышение уровня 17-КС, ДГЭА, что характерно для гиперандрогении надпочечникового и смешанного типа и повышение содержания тестостерона (яичниковая форма гиперандрогении).

При смешанной форме гиперандрогении ее клинические симптомы могут быть слабо выражены, а повышение уровня 17-КС, ДГЭА и тестостерона различным: на верхней границе нормы, несколько или значительно выше нормальных значений.

Следует оценивать содержание плацентарных маркеров (ХГ, Э₃, АФП, РАРР-А). Принимая во внимание риск передачи гена гиперандрогении плоду, целесообразно провести биопсию хориона (9—10 нед), амниоцентез (16 нед). При выявлении у плода женского пола гена гиперандрогении лечение дексаметазоном проводят до конца беременности во избежание вирилизации новорожденной. Для плода мужского пола гиперандрогения может не нарушать его развития, поэтому лечение проводят только до 16 нед гестации.

Лечение угрожающего выкидыша при гиперандрогении надпочечникового и смешанного происхождения. Назначают дексаметазон по 2,5—5 мг/сут в зависимости от уровня в моче 17-КС и ДГЭА, клинического течения беременности и состояния шейки матки.

При гиперандрогении яичникового генеза лечение проводят до 36—37 нед беременности. Дозу препарата корригируют в зависимости от данных содержания в моче тестостерона, 17-КС и ДГЭА и снижают ее постепенно каждые 2—3 дня на У₄ таблетки. Следует учитывать, что при применении кортикостероидных гормонов во время беременности снижается иммунная защита к бактериально-вирусной инфекции. Довольно часто симптому гиперандрогении сопутствует гипофункция щитовидной железы, что является необходимым показанием для консультации эндокринолога.

Классификация

 

По патогенезу и клиническому течению самопроизвольный аборт подразделяется на:

• угрожающий;

• начавшийся;

• аборт в ходу;

• полный;

• неполный;

• несостоявшийся.

 

Угрожающий самопроизвольный аборт

 

Рост и развитие плодного яйца (эмбриона, плода) не нарушено, но имеются факторы риска прерывания беременности. Клинические симптомы:

• боли внизу живота и в пояснице (ноющие, схваткообразного характера);

• слизистые, слизисто-сукровичные выделения из половых путей при закрытой шейке матки;

• при исследовании матки может иметь место повышение тонуса миометрия, в том числе — локальный тонус и повышение возбудимости матки.

Для исключения гипердиагностики угрожающего аборта следует оценивать и другие объективные данные:

• неустойчивый, сниженный характер базальной температуры (снижение до 36,9—37,0 °С);

• укорочение длины шейки матки, расширение области внутреннего зева (0,3—0,5 см) — эти данные можно получить при бимануальном и ультразвуковом исследовании;

• низкое расположение плодного яйца;

• наличие ретрохориальной гематомы (участок отслойки хориона);

• локальный гипертонус миометрия, который можно принять за миоматозный узел;

• увеличение толщины воротникового пространства (свыше 2,5—3 мм в 8—9 нед гестации), что иногда свидетельствует о возможности порока развития плода (болезнь Дауна).

Повторная оценка толщины воротникового пространства должна быть проведена в 11—14 нед.

При нормальном кариотипе или отказе пациентки от инвазивной диагностической процедуры проводят динамическое эхографическое наблюдение.

При выявлении хромосомных аномалий или тяжелых пороков развития следует предложить прерывание беременности по медицинским показаниям. Следует учесть, что в 50% отек исчезает к 18—20-й неделе беременности, поэтому расширение воротникового пространства — это только показание к более углубленному комплексному обследованию.

Лечение угрожающего самопроизвольного аборта. Тактика должна быть направлена на сохранение беременности.

▲ Физический и половой покой (постельный и полупостельный режим).

▲ Легкая успокаивающая терапия (травы — сбор успокоительный, отвар пустырника, валерианы), категорически не рекомендуются транквилизаторы и психотропные средства, которые обладают тератогенным действием в период эмбриогенеза и раннего плодового периода.

▲ При гипертонусе матки после 9 нед гестации можно назначать препараты спазмолитического действия (но-шпа, магне В₆) в умеренной дозировке; длительность приема не более 1—2 нед.

▲ При выявлении сниженного содержания гормонов (ХГ, прогестерон) и отягощенном анамнезе (повторный выкидыш) рекомендуют препараты натурального прогестерона и ХГ (по 5000 ЕД 2 раза в неделю) в сроки после 8 нед.

▲ В конце I триместра целесообразно внутривенное капельное введение иммуноглобулина (по 25,0 мл через день № 3 или октагама по 2,5 мг через день № 3).

 

Начавшийся самопроизвольный аборт

 

Рост и развитие плодного яйца (эмбриона, плода) или экстраэмбриональных структур нарушены. Имеются признаки начавшегося изгнания продукта зачатия.

Клинические симптомы:

• боли внизу живота схваткообразного характера;

• кровянистые выделения из половых путей;

• при исследовании матки — тонус и возбудимость миометрия повышены;

• шейка матки укорочена, шеечный канал приоткрыт, внутренний зев пропускает кончик пальца (более 0,5 см);

• базальная температура снижена (ниже 37 °С).

Эхографические признаки патологии эмбриона (плодного яйца):

• деформация плодного яйца;

• низкое расположение плодного яйца;

• ретрохориальная гематома (полюсная, пристеночная);

• отсутствие сердцебиения или брадикардия эмбриона (плода), ЧСС 90 уд/мин;

• несоответствие размеров плодного яйца сроку беременности;

• признаки нарушения дифференцировки основных анатомических структур плода;

• отставание темпов прироста КТР (в норме с 8 нед беременности прирост этого размера составляет 10—12 мм/нед).

Эхографинеские признаки патологии экстраэмбриональных структур:

• гипоплазия амниона (диаметр амниотической полости менее 10—15 мм при измерении в двух взаимно перпендикулярных плоскостях при продольном сканировании матки);

• гипоплазия хориона (толщина хориона не соответствует сроку гестации или отстает от него на 2—4 мм, отставание толщины хориона более 5 мм при измерении в средней трети);

• фрагментированный хорион (в структуре хориона визуализируются анэхогенные структуры неправильной формы, размером 5—10 мм);

• предлежание ветвистого хориона (определяется после 8 нед гестации);

• идентичность эхогенности трех экстраэмбриональных полостей (хориальной, амниотической и полости желточного мешка).

Эхографинеские признаки патологии провизорных органов:

• локальное утолщение миометрия (гипертонус);

• отсутствие в яичниках желтого тела;

• диссоциированный кровоток в маточных артериях, когда разница СДО в правой и левой маточных артериях составляет 10—12% или 0,5 условных единиц.

Наличие у беременной с угрожающим самопроизвольным выкидышем трех и более ультразвуковых маркеров невынашивания указывают на нарушение развития плодного яйца, несовместимые с дальнейшим прогрессированием беременности.

 

 

Лечение:

•      инструментальное опорожнение матки под внутривенным наркозом (обязательное гистологическое исследование полученного материала);

•      препараты, скорочуючи матку (10 ОТ окситоцину  внутривенно крапельно или 0,5 мкг метилергобревину внутривенно или внутримышечный);

•      при продолжении кровотечения 800 мкг мизопростолу прямокишечный;

•      возобновление величины кровопотери за показаниями;

•      антибактериальная терапия за показаниями.

 

Зондирование матки

выскабливание

 

Предлежание плаценты

•           Предлежание плаценты – осложнение беременности, при котором плацента располагается в нижнем сегменте матки ниже передлеглої части плода, перекрывая полностью или частично внутренний леток шейки матки.

•           При физиологичной беременности нижней возле плаценты не достигает 7 см к внутреннему летку.

•      Предлежание плаценты встречается у 0,2-0,8% общего количества родов.

Классификация предлежания плаценты

•      1.  Полное предлежание – плацента полностью перекрывает внутренний леток;

•      2.  Неполное  предлежание – плацента частично перекрывает внутренний леток:

•      а) боковое предлежание – внутренний леток перекрыт на 2/3 его площади;

•      б) краевое предлежание – к внутреннему летку подходит возле плаценты.

•      3. Низкое прикрепление плаценты – расположение плаценты в нижнем сегменте  ниже 7 см от внутреннего летка без его перекрытия.

•            В связи с  миграцией плаценты или ее разрастанием вид предлежания может изменяться с увеличением срока беременности.

 

Клинические симптомы

•      Патогномонический симптом – обязательное кровотечение, которое может периодически  повторяться  на протяжении срока беременности с 12 до 40 недель, возникает спонтанно или после физической нагрузки, приобретает угрожающий характер

 

Клинические симптомы предлежания плаценты

•      – кровотечение  с началом сокращений матки в  любом сроке беременности;

•      – не сопровождается болью;

•      –  не сопровождается повышенным тонусом матки.

•      – Тяжелая состояния обусловлена объемом кровопотери:

•      – при полном предлежании – массивная;

•      – при неполном – может варьировать от небольшой к массивной.

•      Анемизация, как результат кровотечений, что повторяются.

•      При этой патологии наиболее низкое содержание гемоглобина и эритроцитов в сравнении с другими осложнениями беременности, что сопровождаются кровотечениями.

•      Частым является неправильное положение плода:

•      косое, поперечное, тазовое предлежание, неправильное вставление головки.

•      Возможные преждевременные роды.

 

Диагностика

•      1.Анамнез

•      2. Клинические проявления – появление кровотечения, что повторяются, и не сопровождаются болью и повышенным тонусом матки.

•      Акушерское исследование:

•            а) внешнее обследование:

•      – высокое стояние передлеглої части;

•      – косое, поперечное положение плода;

•      – тонус матки не повышен.

 

Диагностика предлежания плаценты

•      б) внутреннее обследование (выполняется только в условиях развернутой операционной):

•      – тистуватисть тканей свода, пастознисть, пульсация сосудов;

•      – невозможность через свод пропальпувати передлеглу часть.

•            В случае  кровотечения уточнения характера предлежание не имеет смысла тому, что акушерская  тактика определяется объемом кровопотери и состоянием беременной.

•             Ультразвуковое сканирование имеет большое значение для выяснения локализации плаценты и установления правильного диагноза.

•           Предлежание плаценты с кровотечением является срочным показанием к госпитализации в стационар.

 

Алгоритм обследования при поступлении беременной с кровотечением к стационару:

•      – уточнение анамнеза;

•      – оценка общего состояния, объема кровопотери;

•      – общеклиническое обстежеhння (группа крови, резус-фактор, общий анализ крови, коагулограма);

•      – внешнее акушерское обследование

•      – обследование шейки матки и влагалища при развернутой операционной посредством влагалищных зеркал для исключения таких причин кровотечения, как полип шейки матки, рак шейки, разрыв варикозного узла, оценки выделений;

•       – дополнительные методы обследования (УЗД) за показаниями при условии отсутствия необходимости срочного родорозродження.

 

Лечение

•      Тактика лечения зависит от

•      объема кровопотери

•      состояния пациентки и  плода

•      характера предлежания

•      срока беременности

•      зрелости легких плода

 

Принципы  ведения пациенток с предлежанием плаценты:

•      1. В случае  небольшой кровопотери (до 250 мл), отсутствия симптомов геморрагического шока, дистресу плода, отсутствия родовой деятельности, незрелости легких плода

•      при беременности до 37 недель –  выжидательная тактика.

•      2. При прекращении кровотечения – УЗ исследования, подготовительная легких плода.  

•      Цель ожидательной тактики –  пролонгация беременности к сроку жизнеспособности плода. 

•      3. В случае прогрессирующего кровотечения, что становится неконтролированной (более 250 мл), сопровождается симптомами геморрагического шока, дистресом плода

•      независимо от срока беременности, состояния плода (живой, дистрес, мертвый)

•      срочное розродження.

 

Клинические варианты:

•      1. Кровопотеря (до 250 мл), отсутствующие симптомы геморрагического шока, дистресу плода, срок беременности до 37 недель:

•      – госпитализация;

•      – токолитична терапия за показаниями;

•      – ускорение дозревания легких плода до 34 недель беременности (дексаметазон 6 мг через 12 часов  в течение 2 суток );

•      – наблюдение монитора по состоянию беременной и плода;

•            При прогрессе кровотечения более 250 мл – розродження путем кесаревого сечения.

•      2. Кровопотеря значительная (более 250 мл) при недоношений беременности – независимо от степени предлежания – срочный кесарей вскрытие.

•      3. Кровопотеря (больше 250мл) при доношенной беременности независимо от степени предлежания  – срочный кесарей вскрытие.

 

4. Кровопотеря (до 250 мл) при доношенной беременности:

•      При условии развернутой операционной уточняется степень предлежания.

•      – в случае частичного предлежания плаценты, возможности достижения амниотичних оболочек и главном предлежании плода, активных сокращениях матки, выполняется амниотомия.

•      При прекращении кровотечения роды ведутся через природные родильные пути.

•      После рождения плода – в/м введения 10 ОТ окситоцину, тщательное наблюдение за сокращением матки и характером выделений из влагалища.

•      При возобновлении кровотечения – кесарей вскрытие.

•             – при полном или неполном предлежании плаценты, неправильном положении плода (тазовое, косое или поперечное) выполняется кесарей вскрытие;

•             –  при неполном предлежании, мертвом плоде возможная амниотомия, при  прекращении кровотечения  – розродження через природные родильные пути.

 

5.  Полное предлежание

•      диагностировано посредством УЗД, без кровотечения – госпитализация  к сроку розродження, кесарей вскрытие в сроке 37 – 38 недель.

•            В раннем послеродовом периоде, – тщательное наблюдение по состоянию родильницы.

•      При возобновлении кровотечения после операции кесаревого сечения и досягненя величины кровотрати более 1% от массы тела – срочная релапаротомия, екстирпация матки без добавлений, при необходимости – перевязка внутренних подвздошных артерий специалистом, который владеет этой операцией.

•      Возобновления величины кровопотери, лечения геморрагического шока и ДВЗ- синдрома проводится за показаниями

Преждевременное отслоение нормально расположенной плаценты

•      Преждевременное отслоение (отторжение плаценты).

•      Преждевременное  отслоение плаценты с нарушением   свертывания крови

•      Другое преждевременное отслоение плаценты

•      Преждевременное отслоение плаценты неуточнено

•      Преждевременное отслоение нормально расположенной плаценты – это отслоение плаценты расположенной вне нижнего сегмента матки во время беременности или в  И – ИИ периодах родов.

Классификация:

•      1. Полное  отслоение (отслоение всей  плаценты).

•      2. Частичное  отслоение:

•          – краевое

•         – центральное

Клинико-диагностические критерии преждевременного отслоения
нормально расположенной плаценты:

•      Преждевременное отслоение нормально расположенной плаценты может быть у беременных  в случае следующей патологии:

•      – гестози;

•      – заболевание почек;

•      – изоимунний конфликт между матир’ю и плодом;

•      – перерозтягнення матки (многоводье, многоплодность, большой плод);

•      – заболевание сосудистой системы;

•      – сахарный диабет;

•      – заболевание соединительной ткани;

•      – воспалительные процессы матки, плаценты;

•      – аномалии развития или опухоли матки (пидслизови, интрамуральные миомы).

 

Непосредственной причиной может быть:

•      физическая травма;

•      психическая травма;

•      внезапное уменьшение объема навколоплодових вод;

•      абсолютно или относительно короткая пуповина;

•      патология сократительной деятельности матки.

 

Клинические симптомы:

•      1. Болевой синдром:

•      острая боль в проекции локализации плаценты,  что затем распространяется на всю матку, поперек, спину и  становится диффузным.

•      Боль наиболее выражена при центральном отслоении и может быть не выраженным при  краевом отслоении.

•      При отслоении плаценты, что расположена на задней стенке, боль может имитировать почечную колику.

•      2. Гипертонус матки вплоть до тетании,  который  не снимается спазмолитиками, токолитиками.

•      3. Кровотечение из влагалища может варьировать в зависимости от степени тяжелой и характера (краевое или центральное отслоение) от незначительной к массивной.

•      Если формируется ретроплацентарна гематома, внешнее кровотечение может отсутствовать.

 

Диагностика:

•      1. Оценка состояния беременной, которое будет зависеть от

•      величины отслоения

•      объему кровопотери

•      появления симптомов геморрагического шока или ДВЗ-синдрома.

•      2. Внешнее акушерского обследования:

•      – гипертонус матки;

•      – матка увеличена в размерах, может быть деформирован с локальным випячуванням, если плацента расположена по передней стенке;

•      – болючисть при пальпации;

•      – затруднение или невозможность пальпации и аускультации сердцебиения  плода;

•      – появление симптомов дистресу плода или его гибель.

•      3. Внутреннее акушерское исследование:

•      – напряженность плодного пузыря;

•      – при выливании навколоплодових вод – возможная их расцветка кров’ю;

•      – кровотечение разной интенсивности из матки.

•      4. УЗ-дослидження (ехо-негативный очаг между маткой и плацентой), но этот метод не может быть абсолютным диагностическим критерием так, как гипоехогенна зона может визуализироваться у пациенток и без отслоения.

•      В случае отсутствия внешнего кровотечения диагноз преждевременного отслоения плаценты базируется на

•      повышенном тонусе матки

•      локальной болючости

•      ухудшении состояния плода.

•      Кровь из ретроплацентарної гематомы пропитывает стенку  матки и формирует матку Кувелера (маточно-плацентарная апоплексия), которая теряет способность сокращаться, что ведет к развитию кровотечений с массивной кровопотерей за счет коагулопатиї и гипотонии.

 

Лечение:

•      Необ–рунтовано запаздывающее розродження приводит к

•      гибели плода

•      развития матки Кувелера

•      массивной кровопотери

•      геморрагического шока и ДВЗ- синдрома

•      потери ретродуктивної функции женщины.

 

Тактика

•      1. В случае прогрессирующего преждевременного отслоения плаценты во время беременности, или в первом периоде родов, при появлении симптомов геморрагического шока, ДВЗ-синдрома, признаков дистресу плода, независимо от срока беременности – срочное розродження путем кесаревого сечения.

•      При наличии признаков матки Кувелера – екстирпация матки без придатков.

•      2. Возобновления величины кровопотери, лечения геморрагического шока и ДВЗ-синдрома

•      3. В случае непрогрессирующего отслоения плаценты возможное динамическое наблюдение при недоношений беременности до 34 недель (проведение терапии для дозревания легких плода), в заведениях, где имеется круглосуточное дежурство квалифицированных врачей акушер-гинекологогив, анестезиологов, неонатологив. Проводится наблюдение монитора по состоянию беременной и плода, КТГ, УЗД в динамике.

 

Особенности кесаревого сечения:

•      предшествующая операции амниотомия (если имеются условия);

•      – обязательная ревизия стенок матки (особенно внешняя поверхность) с целью исключения маточно-плацентарной апоплексии;

•      –    в случае диагностики матки Кувелера – екстирпация матки без придатков;

•      –    при небольшой площади апоплексии – 2-3 очага малого диаметру 1-2 см, или  одно – до 3 см), и способности матки к сокращению, отсутствию кровотечения и признакам ДВЗ-синдрома, при необходимости зберигти детородную функцию (первые роды, мертвые плод), консилиумом решается  вопрос о сохранении матки.

•      Хирурги наблюдают некоторое время (10-20 хв.) при открытой брюшной полости по состоянию матки и при отсутствии кровотечения дренують брюшную полость для контроля гемостазу. Такая тактика, в исключительных случаях, допускается лишь в заведениях, в которых имеющееся круглосуточное дежурство врачей акушер-гинеколога, анестезиолога.

•      – в раннем пооперационном периоде – тщательное наблюдение по состоянию родильницы.

 

 

 

Тактика при отслоении плаценты в конце И или в ИИ периодах

•      – немедленная амниотомия, если навколоплодовий пузырь цел;

•      – при главном передледанни плода – наложение акушерских щипцов;

•      – при тазовом предлежании – экстракция плода за тазовый конец;

•      – при поперечном положении второго из двойни плода выполняется акушерский поворот с єкстракциєю плода за ножку.

•      В некоторых случаях более надежным будет  кесарское вскрытие;

•      – ручное отделение плаценты и удаление помета;

•      – скорочуючи средства – в/в 10 ОТ окситоцину, при отсутствии эффекта 800 мкг мизопростолу (прямокишечный);

•      – тщательное динамическое наблюдение в послеродовом периоде;

•      – возобновления величины кровопотери, лечения геморрагического шока и ДВЗ-синдрома.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

 

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) — это несвоевременное отделение плаценты, происходящее во время беременности или в первом и втором периодах родов. Данное осложнение встречается с частотой 0,5—1,5% наблюдений.

В ¹/₃ случаев ПОНРП является причиной массивного кровотечения, геморрагического шока и ДВС-синдрома. Материнская смертность составляет от 1,6 до 15,6%, что обусловлено кровотечением и геморрагическим шоком.

Различают ПОНРП как частичную, которая в свою очередь квалифицируется как прогрессирующая и непрогрессирующая, так и полную.

 

23.2.1. Этиология и патогенез

 

Факторы, приводящие к ПОНРП, условно можно разделить на две группы.

1. Факторы, непосредственно способствующие развитию данного осложнения:

• гестоз (чаще длительно текущий, нелеченный или недостаточно леченный);

• экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия, артериальная гипотония, пороки сердца, заболевания почек, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, заболевания коры надпочечников, туберкулез, сифилис и др.);

• изосерологическая несовместимость крови матери и плода по системе АВО и резус-фактору;

• аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка);

• заболевания крови (врожденные и приобретенные коагулопатии);

• дегенеративно-дистрофические изменения в матке вследствие воспаления, оперативных вмешательств, многократных осложненных родов;

• пороки развития матки;

• расположение плаценты в проекции миоматозного узла (межмышечный узел с центропетальным ростом, субмукозный узел);

• переношенная беременность.

2. Факторы, провоцирующие ПОНРП на фоне уже существующих патоморфологических нарушений:

• перерастяжение стенок матки вследствие многоводия, многоплодной беременности, наличия крупного плода;

• внезапное, быстрое и обильное излитие околоплодных вод при многоводии;

• травма (падение, удар в живот);

• наружный поворот плода;

• грубое акушерское исследование;

• короткая пуповина;

• дискоординация сократительной деятельности матки;

• нерациональное применение утеротонических средств в родах;

• рождение первого плода при монохориальной двойне.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты чаще развивается у первородящих женщин. При преждевременных родах отслойка плаценты наблюдается в 3 раза чаще, чем при своевременных.

ПОНРП прежде всего следует рассматривать с точки зрения перехода хронической ФПН в ее острую форму.

Развитие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты так же, как и ФПН, обусловливают ряд взаимосвязанных патогенетических механизмов.

Недостаточность инвазии цитотрофобласта приводит к формированию узкого просвета спиральных артерий, их повышенной резистентности и чувствительности к действию вазопрессорных факторов. Создавшиеся условия препятствуют развитию нормального маточно-плацентарного кровообращения, что приводит к уменьшению кровоснабжения плаценты и ишемии ворсин. Существенную роль в уменьшении интенсивности кровотока в маточно-плацентарных сосудах играют гиповолемия (при гестозе), артериальная гипотония, пороки сердца.

Нарушение оттока крови из межворсинчатого пространства при сердечно-сосудистых и легочных заболеваниях, при гипертонусе матки также негативно влияет на характер МПК. Во время сокращений матки значительно увеличивается давление в миометрии, амниотической полости и в межворсинчатом пространстве. При этом в маточно-плацентарных артериях давление крови существенно не изменяется, а венозный отток практически прекращается. На этом фоне происходит существенное замедление циркуляции крови в межворсинчатом пространстве. Нарушается также равновесие между интраамниотическим, миометральным давлением и давлением в межворсинчатом пространстве. Прогрессирующее возрастание давления в последнем до уровня, превышающего системное артериальное давление, служит препятствием для поступления крови по спиральным артериям. Существенное влияние на создание условий для ПОНРП оказывает и незрелость ворсинчатого дерева, при которой прежде всего нарушается процесс формирования терминальных ворсин и их васкуляризация.

Снижение скорости кровотока в межворсинчатом пространстве, особенно в сочетании с нарушением синтеза и баланса простагландинов (простагландины Е₂ и F_2a, простациклин и тром-боксан А₂) приводит к тромбообразованию, гиперкоагуляции, повышению вязкости крови, отложению фибрина, снижению микроциркуляции и развитию ишемии плаценты, повышенной проницаемости сосудов.

Таким образом, взаимосвязанными патогенетическими предпосылками ПОНРП являются:

• структурные нарушения в стенках сосудов субплацентарной зоны;

• полная или частичная обтурация спиральных артерий из-за атеросклеротических изменений;

• снижение эластичности сосудистой стенки и повышение ее проницаемости;

• патологическая незрелость ворсинчатого дерева;

• нарушение венозного оттока крови из межворсинчатого пространства;

• повышение давления в межворсинчатом пространстве;

• расстройства сосудисто-тромбоцитарного звена, тромбоз или микроэмболии.

Перечисленные факторы приводят к нарушению связей между плацентой и стенкой матки, разрыву сосудов с формированием гематом, которые постепенно сливаются между собой, разрушая децидуальную оболочку, и образуют в месте отслойки плаценты увеличивающуюся ретроплацентарную гематому.

При отслойке плаценты ближе к ее центральной части образующаяся ретроплацентарная гематома, увеличиваясь, выбухает вместе с плацентой в сторону амниотической полости и при целом плодном пузыре способствует повышению внутриматочного давления. Наружное кровотечение отсутствует, а массивность внутреннего кровотечения зависит от площади отслойки, скорости истечения крови, исходного состояния системы гемостаза, сократительной деятельности матки.

Если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы возможно тромбирование маточных сосудов на фоне сдавления ворсин. Дальнейшая отслойка плаценты прекращается. На месте отслойки образуются инфаркты и отложения солей, которые распознают при осмотре плаценты после родов.

При значительной отслойке плаценты, массивном кровотечении и обширной ретроплацентарной гематоме изливающаяся кровь диффузно пропитывает миометрии вплоть до висцеральной брюшины. Множественные кровоизлияния в толще миометрия приводят к поражению нервно-мышечного аппарата матки и нарушению ее сократительной способности. Такое состояние представляет собой маточно-плацентарную апоплексию и получило название «матка Кувелера» по имени A. Couvelaire, впервые описавшего подобную картину.

Боли отслойка плаценты формируется ближе к ее краю, то кровь, проникая между плодными оболочками и стенкой матки, изливается во влагалище, что проявляется наружным кровотечением. При появлении кровотечения в ближайшее время после отслойки плаценты кровь, истекающая из влагалища, обычно алого цвета. Темная кровь со сгустками отмечается в том случае, если от момента отслойки до появления кровотечения прошло некоторое время.

Важным патогенетическим аспектом в развитии ПОНРП являются особенности предшествующих нарушений системы гемостаза.

Известно, что хронический ДВС-синдром, имеющий место при гестозе, при котором в свою очередь наиболее часто отмечается ПОНРП, ведет к длительному потреблению факторов свертывания (фибриноген, другие прокоагулянты, тромбоциты) и истощению системы фибринолиза. Чем длительнее и тяжелее течение гестоза, тем более выражены эти нарушения. ДВС-синдром при гестозе не развивается на фоне отслойки плаценты, а переходит из хронической формы в острую. При этом истощенная система фибринолиза не может обеспечить растворение огромного количества циркулирующих микросвертков, что приводит к тяжелому поражению микроциркуляции. Клинически на фоне кровотечения это выражается в развитии нарушения мозгового кровообращения, коматозного состояния, острой почечно-печеночной и легочной недостаточности. Следует подчеркнуть, что ПОНРП следует рассматривать как крайне неблагоприятный исход гестоза.

На фоне других осложнений при значительной активации фибринолиза, способствующей усилению кровотечения, прогноз ПОНРП также весьма неблагоприятный. При этом значительно усугубляются нарушения микроциркуляции и как следствие — развиваются необратимые изменения в жизненно важных органах. В случаях кровотечений при ПОНРП у пациенток без гестоза ДВС-синдром развивается вторично как результат последовательных изменений микроциркуляции в связи с геморрагическим шоком. При образовавшейся в процессе отслойки ретроплацентарной гематоме в материнский кровоток попадает огромное количество активных тромбопластинов, что вызывает ДВС-синдром с потреблением факторов свертывания.

При одинаковом объеме учтенной кровопотери у выживших и умерших женщин в результате ПОНРП в последнем случае отмечена более выраженная коагулопатия потребления при незначительной активации фибринолиза.

 

23.2.2. Клиническое течение

 

Клиническое течение ПОНРП зависит от:

• степени отслойки;

• тяжести сопутствующей патологии;

• состояния системы гемостаза.

ПОНРП может протекать в легкой форме. При этом клинические симптомы будут скудными. Состояние пациентки удовлетворительное (объем гематомы 50—100 мл на гемодинамике не отражается). Матка в обычном тонусе или несколько напряжена. Сердцебиение плода не страдает. Из половых путей наблюдаются кровянистые выделения в небольшом количестве.

При тяжелом течении отслойка, как правило, возникает остро и характеризуется выраженными клиническими признаками геморрагического и болевого шока.

ПОНРП может сопровождаться наружным кровотечением из влагалища или иметь скрытый характер (кровь скапливается между плацентой и стенкой матки с образованием ретроплацентарной гематомы). Околоплодные воды нередко окрашиваются кровью.

В той области матки, где расположена плацента (при локализации плаценты на передней или боковых стенках матки), в связи с наличием ретроплацентарной гематомы образуется локальная припухлость и возникают боли, которые быстро усиливаются и постепенно распространяются на остальные отделы матки. При расположении плаценты на задней стенке боли носят разлитой и неясный характер. Локальная болезненность может быть слабо выражена или не выражена вообще при истечении крови наружу.

Развивается гипертонус матки: она становится напряженной, болезненной при пальпации, не расслабляется, приобретает асимметричную форму. Мелкие части плода не определяются. Наличие гипертонуса матки свидетельствует о том, что величина ретроплацентарной гематомы достигает 150 мл и более. Живот вздут.

Боли в животе и гипертонус матки обусловлены ее растяжением, пропитыванием миометрия кровью, раздражением брюшины.

У пациентки наблюдаются слабость, головокружение, рвота. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки резко бледны. Кожа холодная и влажная. Отмечается цианоз губ. Дыхание учащено. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено. Гемодинамические нарушения развиваются при объеме ретроплацентарной гематомы 300 мл.

Одновременно появляются признаки нарастающей гипоксии и асфиксии плода. Страдание плода и его смерть обусловлены выраженной редукцией газообмена за счет уменьшения активной площади плаценты при ее отслойке и снижения МПК. При величине ретроплацентарной гематомы 500 мл и более и/или площади отслойки более ¹/₃, как правило, во всех наблюдениях плод умирает.

При увеличении интервала времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения отмечаются клинические симптомы нарастающей коагулопатии потребления с тромбоцитопенией, что проявляется петехиальной сыпью на коже лица и верхних конечностей, образованием гематом, длительным кровотечением из мест инъекций и др. При ретроплацентарной гематоме объемом 1000 мл и более обязательно наблюдаются клинические признаки коагулопатии. При развитии ДВС-синдрома кровь, вытекающая из половых путей, образует рыхлые сгустки или не свертывается. Отмечается гематурия.

Клиническим симптомам ПОНРП могут сопутствовать признаки недостаточности жизненно важных органов, обусловленной гестозом: олигоанурия, нарушение мозгового кровообращения и др. Выраженность этих признаков при гестозе в ряде случаев может маскировать истинную картину ПОНРП, особенно при отсутствии наружного кровотечения.

Обильное кровотечение может возникнуть после рождения плода, что обусловлено атонией матки в сочетании с острой коагулопатией. Матка, пропитанная кровью, утрачивает способность сокращаться. Зияющие сосуды субплацентарной зоны становятся постоянным источником кровотечения. Изливающаяся кровь не способна свертываться. Она содержит лишь незначительное количество прокоагулянтов вследствие их длительного предшествующего внутрисосудистого потребления. Повышается фибринолитическая активность и ДВС-синдром быстро прогрессирует. Кровотечение становится очень интенсивным, принимает генерализованный и неукротимый характер. Отмечается профузное кровотечение из матки, из ран мягких тканей, операционной раны, мест инъекций. Распространенные гематомы и мелкие кровоизлияния обнаруживают в околоматочной (параметральной) клетчатке, маточных трубах, связочном аппарате матки, на коже шеи, туловища, конечностей. Продолжительность клинических признаков коагулопатии на фоне лечения достигает 3—6 ч. Быстро прогрессирует шок, тяжесть которого усугубляется вследствие развития гиповолемии, нарушения периферического кровообращения и поражения жизненно важных органов.

Возможен и другой вариант клинического течения ПОНРП на фоне истощения системы фибринолиза (чаще всего при гестозе). При этом маточное кровотечение незначительное и с ним удается относительно легко справиться. Генерализации кровотечения может не быть. Иногда наблюдаются петехиальная сыпь на лице, шее, груди (признаки тромбоцитопении), «мраморность» кожных покровов. При этом отмечается олигурия или анурия, нарушение функции внешнего дыхания. Возможно развитие комы. Результаты лабораторных исследований подтверждают потребление факторов свертывания крови и истощение фибринолиза. Таких пациенток спасти бывает очень трудно. Причиной их смерти являются обширные необратимые изменения в жизненно важных органах вследствие предшествующих нарушений, которые усугубляются кровотечением.

 

23.2.3. Диагностика

 

При установлении диагноза наиболее важным является правильная оценка общего состояния пациентки и величины кровопотери.

Следует принимать во внимание жалобы пациентки, данные анамнеза, клинического течения осложнения, а также результаты объективного, инструментального и лабораторного исследований. Особого внимания заслуживают женщины с гестозом.

Диагностика ПОНРП в первую очередь основана на выявлении кровяных выделений из половых путей во время беременности или в родах на фоне гипертонуса и асимметрии матки, болей в животе в сочетании с признаками нарастающей гипоксии и асфиксии плода. О признаках внутреннего кровотечения будет свидетельствовать частый, мягкий, легко сжимаемый пульс, артериальная гипотония.

В случае возникновения ПОНРП в родах схватки ослабевают, становятся нерегулярными, матка между схватками не расслабляется.

Нарастающая гипоксия и асфиксия плода при аускультации характеризуется тахикардией, сменяющейся брадикардией, нарушением сердечного ритма. По данным КТГ, отмечаются снижение вариабельности базального ритма, появление глубоких и длительных поздних децелераций, неполное восстановление сердечного ритма после окончания децелераций, появление синусоидального ритма.

Диагностика может несколько осложниться в тех случаях, когда наружное кровотечение отсутствует, а состояние пациентки обусловлено не только произошедшей отслойкой плаценты, но и другими отягощающими обстоятельствами с поражением жизненно важных органов и систем, что проявляется преэклампсисией и/или эклампсией, анурией, нарушением функции внешнего дыхания. При этом клиническая картина перечисленных состояний будет доминировать над симптомами отслойки плаценты.

Существенную помощь в диагностике ПОНРП оказывает УЗИ, которое позволяет определить локализацию и объем ретроплацентарной гематомы. При отсутствии наружного кровотечения ретроплацентарная гематома визуализируется как гипоэхогенное образование различных размеров, располагающееся между стенкой матки и плацентой. Наиболее четко подобная картина наблюдается при расположении плаценты на передней или боковых стенках матки.

По данным лабораторных исследований системы гемостаза, у пациенток с тяжелой формой отслойки плаценты отмечается гипокоагуляция в связи с потреблением факторов свертывания крови. Выявляется снижение числа тромбоцитов, концентрации фибриногена и уровня антитромбина III.

При патоморфологической диагностике о ПОНРП судят по макроскопическому виду материнской части плаценты: наличие фасеток и вдавлений. По данным микроскопического исследования выявляются обширные микроинфаркты плаценты, фибриновые тромбы, склероз ворсин, истончение или отсутствие децидуальной ткани.

При наличии матки Кувелера миометрий имбибирован кровью вплоть до серозной оболочки. Микроскопическими признаками маточно-плацентарной апоплексии являются: отечное набухание мышечных волокон, дистрофические и некротические изменения миометрия, множественные, иногда сливные кровоизлияния в толщу миометрия.

У умерших женщин обнаруживают распространенные кровоизлияния в перикарде, под эндокардом, в плевре, слизистой оболочке желудка, пищевода, рта. Выявляется острое малокровие, отек легких, ателектаз, тяжелые дистрофические и некротические изменения в паренхиматозных органах.

Дифференциальную диагностику ПОНРП следует проводить с угрожающим и/или произошедшим разрывом матки или рудиментарного рога матки.

У пациенток с разрывом матки отмечаются определенные особенности акушерско-гинекологического анамнеза, указывающие на возможность дегенеративных изменений миометрия (рубец на матке, выскабливания матки, воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, осложненные предыдущие роды и т. д.). Настоящая беременность осложняется перерастяжением матки (многоводие, многоплодие, крупный плод), тазовым предлежанием плода. Во время настоящей беременности отмечаются постоянные или длительные нерегулярные боли внизу живота, в пояснице, в области рубца на матке или без четкой локализации. Роды осложняются патологическим прелиминарным периодом, несвоевременным излитием околоплодных вод, дискоординацией родовой деятельности, признаками несоответствия размеров предлежащей части плода и таза матери.

Появление наружного кровотечения во время беременности и в начале родов может быть связано и с недиагностированным ранее предлежанием плаценты. Однако в этих случаях, как правило, отсутствуют напряжение и локальная болезненность матки. Отмечаются также определенные различия в анамнезе. Так, ПОНРП чаще развивается у молодых первобеременных (первородящих) женщин с гестозом, у которых имеются различные предрасполагающие экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистая патология, заболевания почек, сахарный диабет и др.). Предлежание плаценты в большей степени характерно для повторнородящих женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

 

23.2.4. Ведение беременных и рожениц. Особенности родоразрешения

 

Последовательность действий при ПОНРП:

• проанализировать жалобы пациентки;

• оценить ее общее состояние и степень тяжести осложнения;

• определить показатели гемодинамики и степень тяжести гемодинамических нарушений;

• выполнить наружное акушерское исследование (состояние матки, ее тонус, наличие схваток, локальное выбухание, болезненность);

• установить состояние плода, жив он или нет;

• произвести влагалищное исследование для уточнения акушерской ситуации, наличия родовой деятельности, решения вопроса об амниотомии;

• наметить дальнейшую тактику ведения.

При прогрессирующей ПОНРП, ее тяжелом течении и отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути (во время беременности, независимо от срока, или во время родов) показано только срочное кесарево сечение, обеспечивающее немедленное родоразрешение. При отсутствии родовой деятельности раннюю амниотомию производить не следует, так как снижение внутриматочного давления может усугубить начавшуюся ПОНРП.

В сложившейся ситуации необходимо быстрое опорожнение матки, так как с течением времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения:

• прогрессирует кровотечение;

• увеличивается ретроплацентарная гематома;

• тромбопластические субстанции попадают в зияющие маточные сосуды;

• усугубляются нарушения в системе гемостаза с развитием ДВС-синдрома;

• нарастает гипоксия плода (опасность его смерти);

• происходит имбибиция миометрия кровью с повреждением нервно-мышечного аппарата матки, что в дальнейшем приводит к развитию атонического кровотечения;

• создаются условия для быстрого развития шока.

В связи с этим кесарево сечение выполняют по жизненным показаниям как со стороны матери, так и со стороны плода. Абдоминальное родоразрешение позволяет не только устранить возникшее осложнение, но и обеспечить быстрый и надежный гемостаз.

Последовательность действий предшествующих операций:

• перевести беременную в операционную и поставить постоянный катетер с определением почасового диуреза;

• определить состояние свертывающей системы крови;

• наладить введение свежезамороженной плазмы и кровезаменителей;

• приступить к кесареву сечению.

Особенности кесарева сечения при ПОНРП заключаются в следующем:

• целесообразно выполнение нижнесрединной лапаротомии (возможность ревизии органов брюшной полости и широкого осмотра матки) под эндотрахеальным наркозом;

• после извлечения плода и последа необходимо вывести матку в рану и тщательно осмотреть ее стенки (в частности ее заднюю поверхность);

• при выявлении петехиальных высыпаний на серозной оболочке матки, начинающейся гипокоагуляции (рыхлые сгустки крови, повышенная кровоточивость тканей), геморрагического пропитывания стенок матки (матка Кувелера), свидетельствующих о наличии ДВС-синдрома, следует произвести экстирпацию матки (в случае необходимости — с перевязкой внутренних подвздошных артерий).

Выполнение надвлагалищной ампутации матки нельзя считать оправданным в этой ситуации, так как весьма велика вероятность возобновления кровотечения из культи шейки матки, что потребует релапаратомии.

После операции родильница должна находиться в операционной до стабилизации гемодинамических и коагуляционных показателей. Для предотвращения возможного кровотечения в послеоперационном периоде внутривенно вводят утеротонические средства. Осуществляют контроль за показателями системы гемостаза.

При незначительной непрогрессирующей отслойке плаценты во время беременности, удовлетворительном состоянии пациентки, отсутствии анемии и признаков гипоксии плода возможно применение выжидательной тактики ведения с пролонгированием беременности в условиях стационара. При этом необходимы тщательный контроль за состоянием фетоплацентарной системы (УЗИ, допплерометрия, эхографическая функциональная оценка состояния плода, КТГ), оценка системы гемостаза, лечение фоновых заболеваний и осложнений беременности, терапия ФПН, коррекция системы гемостаза. Однако следует помнить, что ПОНРП может начать быстро прогрессировать в любой момент, и, кроме того, она обычно происходит на фоне гестоза, ФПН и других акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний, ухудшающих прогноз исхода беременности и родов. Если появляются повторные, даже незначительные кровяные выделения, свидетельствующие о прогрессировании отслойки плаценты, даже при удовлетворительном состоянии беременной следует отказаться от выжидательной тактики и решать вопрос в пользу экстренного кесарева сечения по жизненным показаниям.

При легкой форме ПОНРП возможно ведение родов через естественные родовые пути только при благоприятной акушерской ситуации:

• головном предлежании плода;

• наличии «зрелой» шейки матки;

• полной соразмерности головки плода и таза матери;

• при нормальном биомеханизме родов;

• координированной сократительной деятельности матки.

В процессе ведения родов через естественные родовые пути необходимо:

• проводить постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки;

• организовать врачебное наблюдение;

• осуществлять инфузионную терапию.

Если развилась регулярная родовая деятельность, то производят раннюю амниотомию. При этом уменьшение объема матки после излитая околоплодных вод снижает тонус миометрия.

 

Родовозбуждение и родостимуляция с помощью утеротонических препаратов при ПОНРП противопоказаны.

 

Для сохранения координированного характера сократительной деятельности матки в первом периоде родов применяют внутривенное капельное введение спазмолитиков (но-шпа).

При усугублении отслойки во время родов, повышении интенсивности кровотечения, развитии гипертонуса матки и ухудшении состояния плода показано кесарево сечение.

Сразу после извлечения плода в случае ведения родов через естественные родовые пути следует выполнить ручное отделение плаценты и выделение последа с одновременной ревизией стенок полости матки для:

• удаления пристеночных сгустков крови;

• исключения разрыва матки;

• предотвращения гипотонического кровотечения и гипокоагуляции.

Необходимо также осмотреть с помощью зеркал шейку матки и стенки влагалища для исключения возможных повреждений и их устранения в случае обнаружения. Одновременно назначают утеротонические препараты с целью предотвращения кровотечения в послеродовом периоде.

Если отслойка плаценты произошла во втором периоде родов и имеются условия для немедленного их завершения (полное открытие шейки матки, головка плода в полости таза), то при живом плоде следует наложить акушерские щипцы, а при мертвом плоде выполнить плодоразрушающую операцию. В противном случае производят кесарево сечение.

В случае атонии матки или развитии коагулопатического кровотечения, последовавших за ПОНРП после родов через естественные родовые пути или после кесарева сечения, не следует чрезмерно затягивать время в попытке остановить кровотечение с помощью консервативных мероприятий. При отсутствии от них эффекта необходимо своевременно приступить к экстирпации матки (в ряде случаев с перевязкой внутренних подвздошных артерий) с одновременным восполнением кровопотери.

Важными компонентами лечения при ПОНРП является адекватное восполнение кровопотери и борьба с нарушениями в системе гемостаза. В этой связи необходимы пункция магистральной вены и выполнение трансфузионно-инфузионной терапии (введение средств, способствующих восстановлению периферической гемодинамики, восполнение ОЦК), лечение функциональной недостаточности жизненно важных органов и систем организма.

 

Кровотечение в последовом и послеродовом периодах.

•      Послеродовое кровотечение – это потеря крови 0,5% или больше от массы тела после рождения плода.

•      Классификация за МКХ-10:

•      Кровотечение в третьем периоде родов

•      Другое кровотечение в раннем послеродовом периоде

•      Позднее или вторичное послеродовое кровотечение

•      Послеродовое нарушение свертывания крови

♦ Физиология послеродового гемостаза

Гемохориальный тип плацентации предопределяет физиологический объем кровопотери после отделения плаценты в третьем периоде родов. Этот объем крови соответствует объему межворсинчатого пространства, не превышает 0,5% от массы тела женщины (300—400 мл крови) и не отражается негативно на состоянии родильницы.

После отделения плаценты открывается обширная, обильно васкуляризированная (150—200 спиральных артерий) субплацентарная площадка, что создает реальный риск быстрой потери большого объема крови. Послеродовой гемостаз в матке обеспечивается как за счет сокращения гладкомышечных элементов миометрия, так и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки.

Интенсивная ретракция мышечных волокон матки после отделения плаценты в послеродовом периоде способствует сжатию, скручиванию и втягиванию в толщу мышцы спиральных артерий. Одновременно начинается процесс тромбообразования, развитию которого способствует активация тромбоцитарных и плазменных факторов свертывания крови, и влияние элементов плодного яйца на процесс гемокоагуляции.

В начале тромбообразования рыхлые сгустки непрочно связаны с сосудом. Они легко отрываются и вымываются током крови при развитии гипотонии матки. Надежный гемостаз достигается спустя 2—3 ч после того, как сформируются плотные, эластичные фибриновые тромбы, прочно связанные со стенкой сосудов и закрывающие их дефекты, что значительно уменьшает опасность кровотечения в случае снижения тонуса матки. После образования таких тромбов уменьшается опасность кровотечения при снижении тонуса миометрия.

Следовательно, изолированное или сочетанное нарушение представленных компонентов гемостаза может привести к развитию кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

 

♦ Нарушения послеродового гемостаза

Нарушения в системе гемокоагуляции могут быть обусловлены:

• имевшимися до беременности изменениями гемостаза;

• расстройствами гемостаза в связи с осложнениями беременности и родов (антенатальная смерть плода и его длительная задержка в матке, гестоз, преждевременная отслойка плаценты).

Нарушения сократительной способности миометрия, приводящие к гипо- и атоническим кровотечениям, связаны с различными причинами и могут иметь место как до начала родов, так и возникнуть в процессе родов.

Кроме того, все факторы риска развития гипотонии матки условно можно разделить на четыре группы.

1. Факторы, обусловленные особенностями социально-биологического статуса пациентки (возраст, социально-экономическое положение, профессия, вредные пристрастия и привычки).

2. Факторы, обусловленные преморбидным фоном беременной.

3. Факторы, обусловленные особенностями течения и осложнениями данной беременности.

4. Факторы, связанные с особенностями течения и с осложнениями данных родов.

Следовательно, предпосылками к снижению тонуса матки еще до начала родов можно считать следующие:

▲ Возраст 30 лет и старше является наиболее угрожаемым по гипотонии матки, особенно для первородящих женщин.

▲ Развитию послеродовых кровотечений у студенток способствуют большие психические нагрузки, эмоциональные стрессы и перенапряжения.

▲ На частоту гипотонического кровотечения паритет родов не оказывает решающего влияния, так как патологическая кровопотеря у первобеременных первородящих женщин отмечается так же часто, как у повторнородящих.

▲ Нарушение функции нервной системы, сосудистого тонуса, эндокринного баланса, водно-солевого гомеостаза (отек миометрия) в связи с различными экстрагенитальными заболеваниями (наличие или обострение воспалительных заболеваний; патология сердечно-сосудистой, бронхолегочной систем; заболевания почек, печени, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет), гинекологическими заболеваниями, эндокринопатиями, нарушением жирового обмена и др.

▲ Дистрофические, рубцовые, воспалительные изменения миометрия, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной, в связи с осложнениями после предыдущих родов и абортов, операциями на матке (наличие рубца на матке), хроническим и острым воспалительным процессом, опухолями матки (миома матки).

▲ Недостаточность нервно-мышечного аппарата матки на фоне инфантилизма, аномалий развития матки, гипофункции яичников.

▲ Осложнения настоящей беременности: тазовое предлежание плода, ФПН, угроза прерывания беременности, предлежание или низкое расположение плаценты. Тяжелые формы позднего гестоза всегда сопровождаются гипопротеинемией, увеличением проницаемости сосудистой стенки, обширными геморрагиями в ткани и внутренние органы. Так, тяжелые гипотонические кровотечения в сочетании с гестозом являются причиной смерти у 36% рожениц.

▲ Перерастяжение матки из-за крупного плода, многоплодной беременности, многоводия.

Наиболее частыми причинами нарушения функциональной способности миометрия, возникающими или усугубляющимися в процессе родов, являются следующие.

1. Истощение нервно-мышечного аппарата миометрия в связи с:

• чрезмерно интенсивной родовой деятельностью (быстрые и стремительные роды);

• дискоординацией родовой деятельности;

• затяжным течением родов (слабость родовой деятельности);

• нерациональным введением утеротонических препаратов (окситоцина).

Известно, что в терапевтических дозах окситоцин вызывает кратковременные, ритмичные сокращения тела и дна матки, не оказывает существенного влияния на тонус нижнего сегмента матки и быстро разрушается окситоциназой. В этой связи для поддержания контрактильной активности матки требуется его длительное внутривенное капельное введение.

Длительное применение окситоцина для родовозбуждения и родостимуляции может приводить к блокаде нервно-мышечного аппарата матки, в результате чего развиваются ее атония и в дальнейшем невосприимчивость к средствам, стимулирующим сокращения миометрия. Повышается опасность эмболии околоплодными водами. Стимулирующий эффект окситоцина менее выражен у многорожавших женщин и рожениц старше 30 лет. В то же время отмечена сверхчувствительность к окситоцину у больных с сахарным диабетом и с патологией диэнцефальной области.

2. Оперативное родоразрешение. Частота гипотонических кровотечений после оперативного родоразрешения в 3—5 раз выше, чем после родов через естественные родовые пути. При этом гипотонические кровотечения после оперативного родоразрешения могут быть обусловлены различными причинами:

• осложнениями и заболеваниями, послужившими причиной оперативного родоразрешения (слабость родовой деятельности, предлежание плаценты, гестоз, соматические заболевания, клинически узкий таз, аномалии родовой деятельности);

• стрессовыми факторами в связи с операцией;

 

Типы послеродовых кровотечений:

•      1. Кровотечения в третьем периоде родов.

•      2. Первичные (ранние) послеродовые, которые возникают в раннем послеродовому периоду или в течение 24 часов после родов.

•      3. Вторичные (поздние) послеродовые кровотечения, которые возникают после 24 часов и до 6 недель после родов.

 

Факторы риска возникновения послеродовых кровотечений:

•             – обремененный акушерский анамнез (кровотечения в предыдущих родах, аборты, самовольные выкидыши);

•      – гестоз;

•      – большой плод;

•      – многоводье;

•      – многоплодная беременность;

•      – миома матки;

•      – рубец на матке.

•      – хронический ДВЗ-синдром;

•      – тромоцитопатиї;

•      – антенатальна зигибель плода.

 

Кровотечение в третьем периоде   родов

•      Причины:

•      – задержка частей плаценты или оболочек;

•      – патология прикрепления плаценты;

•      – защемление плаценты.

•      Величина кровопотери зависит от вида нарушения прикрепления плаценты: полного, частичного приращения или проращивания плаценты.

Приращение плаценты (placenta accreta) обусловлено частичным или полным отсутствием губчатого слоя децидуальной оболочки вследствие атрофических процессов в эндометрии. При этом ворсины хориона прилежат непосредственно к мышечной оболочке или иногда проникают в ее толщу. Различают частичное приращение плаценты (placenta accreta partialis) и полное приращение (placenta accreta totalis).

Значительно реже встречаются такие грозные осложнения, как врастание ворсин (placenta increta), когда ворсины хориона проникают в миометрий и нарушают его структуру, и прорастание (placenta percreta) ворсин в миометрий на значительную глубину, вплоть до висцеральной брюшины.

При данных осложнениях клиническая картина процесса отделения плаценты в третьем периоде родов зависит от степени и характера (полное или частичное) нарушения прикрепления плаценты

При частичном плотном прикреплении плаценты и при частичном приращении плаценты вследствие ее фрагментарного и неравномерного отделения всегда имеет место кровотечение, которое начинается с момента отделения нормально прикрепленных участков плаценты. Степень кровотечения зависит от нарушения сократительной функции матки в месте прикрепления плаценты, так как часть миометрия в проекции неотделившихся частей плаценты и в близлежащих участках матки не сокращается в должной степени, как это требуется для остановки кровотечения. Степень ослабления сокращения варьирует в широких пределах, что и определяет клинику кровотечения.

Сократительная активность матки вне места прикрепления плаценты обычно сохраняется на достаточном уровне, вследствие чего кровотечение в относительно длительное время может быть незначительным. У некоторых рожениц нарушение сокращения миометрия может распространяться на всю матку вызывая ее гипо- или атонию.

При полном плотном прикреплении плаценты и полном приращении плаценты и отсутствии насильственного ее отделения от стенки матки кровотечение не возникает, так как не нарушается целостность межворсинчатого пространства.

Дифференциальная диагностика различных патологических форм прикрепления плаценты возможна только во время ее ручного отделения. Кроме того, данные патологические состояния следует дифференцировать от нормального прикрепления плаценты в трубном углу двурогой и удвоенной матки.

При плотном прикреплении плаценты, как правило, всегда удается рукой полностью отделить и удалить все доли плаценты и остановить кровотечение.

В случае приращения плаценты при попытке произвести ее ручное отделение возникает обильное кровотечение. Плацента отрывается кусками, полностью от стенки матки не отделяется, часть долей плаценты остается на стенке матки. Быстро развиваются атоническое кровотечение, геморрагический шок, ДВС-синдром. В этом случае для остановки кровотечения возможно только удаление матки. Аналогичный выход из создавшейся ситуации возможен также при врастании и прорастании ворсин в толщу миометрия.

 

 

Клинические проявления:

•      1. Отсутствующие признаки отделения плаценты в течение 30 минут без значительной кровопотери –патология прикрепления или проращивания плаценты.

•      2. Кровотечение начинается сразу после рождения помета – задержка частей плаценты или оболочек

•      3. Кровотечение начинается после рождения ребенка без отделения плаценты – защемление плаценты, неполное приращение плаценты.

 

Кровотечение, связанное с задержкой, патологией прикрепления или защемлением плаценты.
Алгоритм предоставления медицинской помощи:

•      1.Катетеризация периферической или центральной вены в зависимости от величины кровопотери и состояния женщины.

•      2. Опорожнение мочевого пузыря.

•      3.Перевирка признаков отделения плаценты и выделения помета ручными приемами;

•      4.У разе защемление помета внешний массаж матки, внешние приемы удаления помета.

•      5.У разе задержки частей плаценты или оболочек – ручное обследование полости матки под внутривенным наркозом;

•      6.У разе нарушение механизма отделения плаценты и отсутствия кровотечения – ожидание в течение 30 хв. (у беременных из группы риска – 15 хв.); ручное отделение плаценты и выделение помета.

•      7. При появлении кровотечения – срочное ручное отделение плаценты и выделение помета под в/в наркозом.

•      8. Введение утеротоничних средств –    10 –20 ОТ окситоцину в/в на 400 мл физраствора в/в крапельно.

•      9.За условия истинного приращения или проращивания плаценты – лапаротомия, екстирпация матки без придатков;

•      10. Оценка величины кровопотери и возобновления величины ОЦК.

 

Раннее (первичное) послеродовое кровотечение

•      Причины раннего послеродового кровотечения:

•      – гипотония или атония матки (в 90% случаев);

•      – задержка частей плаценты или оболочек;

•      – травматические повреждения родильных путей;

•      – нарушение свертывания крови (афибриногенемия, фибринолиз);

•      – первичные заболевания крови.

 

. Кровотечения в раннем послеродовом периоде

 

Кровотечения в раннем послеродовом периоде, т. е. происходящие в ближайшие 2 ч после родов, встречаются с частотой 2—2,5% от общего их числа.

 

Кровотечение из-за задержки частей последа в полости матки

 

В одном из вариантов послеродовое кровотечение, которое начинается, как правило, сразу после выделения последа, может быть обусловлено задержкой его частей в полости матки. Это могут быть дольки плаценты, части оболочки, которые препятствуют нормальному сокращению матки. Причиной задержки частей последа чаще всего является частичное приращение плаценты, а также неправильное ведение третьего периода родов. При тщательном осмотре последа после рождения, чаще всего без особых затруднений выявляется дефект тканей плаценты, оболочек, наличие разорванных сосудов, расположенных по краю плаценты. Выявление подобных дефектов или даже сомнение в целостности последа служит показанием к срочному ручному исследованию послеродовой матки с удалением ее содержимого. Эту операцию выполняют даже в том случае, если при обнаруженном дефекте последа кровотечение отсутствует, так как оно обязательно проявится позднее.

 

Недопустимо производить выскабливание полости матки, эта операция очень травматична и нарушает процессы тромбообразования в сосудах плацентарной площадки.

 

23.3.4.2. Гипо- и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде

 

В большинстве наблюдений в раннем послеродовом периоде кровотечение начинается как гипотоническое, и только в последующем развивается атония матки.

Одним из клинических критериев отличия атонического кровотечения от гипотонического является эффективность мероприятий, направленных на усиление сократительной активности миометрия, или отсутствие эффекта от их применения. Однако подобный критерий не всегда позволяют уточнить степень нарушения сократительной активности матки, так как неэффективность консервативного лечения может быть обусловлена тяжелым нарушением гемокоагуляции, которое становится ведущим фактором в целом ряде случаев.

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде часто является следствием продолжающейся маточной гипотонии, наблюдавшейся в третьем периоде родов.

Возможно выделение двух клинических вариантов гипотонии матки в раннем послеродовом периоде.

Вариант 1:

• кровотечение с самого начала обильное, сопровождающееся массивной кровопотерей;

• матка дряблая, вяло реагирует на введение утеротонических средств и манипуляций, направленных на повышение сократительной способности матки;

• быстро прогрессирует гиповолемия;

• развиваются геморрагический шок и ДВС-синдром;

• изменения в жизненно важных органах родильницы становятся необратимыми.

Вариант 2:

• первоначальная кровопотеря небольшая;

• имеют место повторяющиеся кровотечения (кровь выделяется порциями по 150—250 мл), которые чередуются с эпизодами временного восстановления тонуса матки с прекращением или ослаблением кровотечения в ответ на консервативное лечение;

• происходит временная адаптация родильницы к развивающейся гиповолемии: артериальное давление остается в пределах нормальных значений, имеет место некоторая бледность кожных покровов и незначительная тахикардия. Так, при большой кровопотере (1000 мл и более) в течение длительного срока симптомы острого малокровия менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере в том же или даже меньшем количестве, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть.

Следует подчеркнуть, что состояние пациентки зависит не только от интенсивности и длительности кровотечения, но и от общего исходного состояния. Если силы организма родильницы истощены, а реактивность организма снижена, то даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину в том случае, если уже исходно имело место снижение ОЦК (анемии, гестоз, заболевания сердечно-сосудистой системы, нарушение жирового обмена).

При недостаточном лечении в начальном периоде гипотонии матки нарушения ее сократительной активности прогрессируют, а реакция на лечебные мероприятия ослабевает. Одновременно возрастает объем и интенсивность кровопотери. На определенном этапе кровотечение значительно усиливается, состояние роженицы ухудшается, быстро нарастают симптомы геморрагического шока и присоединяется ДВС-синдром, достигая вскоре фазы гипокоагуляции.

Соответствующим образом изменяются показатели системы гемокоагуляции, свидетельствующие о выраженном потреблении факторов свертывания:

• уменьшается число тромбоцитов, концентрация фибриногена, активность фактора VIII;

• увеличиваются потребление протромбина и тромбиновое время;

• повышается фибринолитическая активность;

• появляются продукты деградации фибрина и фибриногена.

При незначительной начальной гипотонии и рациональном лечении гипотоническое кровотечение может быть остановлено в течение 20— 30 мин.

При тяжелой гипотонии матки и первично возникших нарушениях в системе гемокоагуляции в сочетании с ДВС-синдромом соответственно увеличивается продолжительность кровотечения и ухудшается прогноз в связи со значительной сложностью лечения.

При атонии матка мягкая, дряблая, с плохо определяющимися контурами. Дно матки доходит до мечевидного отростка. Основным клиническим симптомом является непрерывное и обильное кровотечение. Чем больше площадь плацентарной площадки, тем обильнее кровопотеря при атонии. Очень быстро развивается геморрагический шок, осложнения которого (полиорганная недостаточность) и являются причиной летального исхода.

При патологоанатомическом исследовании обнаруживают острое малокровие, кровоизлияния под эндокард, иногда значительные кровоизлияния в области малого таза, отек, полнокровие и ателектаз легких, дистрофические и некробиотические изменения в печени и почках.

Дифференциальную диагностику кровотечений при гипотонии матки следует проводить с травматическими повреждениями тканей родового канала. В последнем случае кровотечение (различной интенсивности) будет наблюдаться при плотной, хорошо сократившейся матке. Имеющиеся повреждения тканей родового канала выявляют при осмотре с помощью зеркал и устраняют соответствующим образом с адекватным обезболиванием.

 

 Лечение гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде

 

Основным признаком, определяющим исход родов при послеродовом гипотоническом кровотечении, является объем потерянной крови. Среди всех пациенток с гипотоническим кровотечением объем кровопотери в основном распределяется следующим образом. Чаще всего он составляет от 400 до 600 мл (до 50% наблюдений), реже — до Уз наблюдений кровопотеря составляет от 600 до 1500 мл, в 16—17% кровопотеря бывает от 1500 до 5000 мл и более.

Лечение гипотонических кровотечений прежде всего направлено на восстановление достаточной сократительной активности миометрия на фоне адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Если это возможно, то следует установить причину гипотонического кровотечения.

Основными задачами в борьбе с гипотоническим кровотечением являются:

• максимально быстрая остановка кровотечения;

• предупреждение развития массивной кровопотери;

• восстановление дефицита ОЦК;

• недопущение снижения артериального давления ниже критического уровня.

При возникновении гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде необходимо придерживаться строгой последовательности и этапности проводимых мероприятий по остановке кровотечения.

Схема борьбы с гипотонией матки состоит из трех этапов. Она рассчитана на продолжающееся кровотечение, и если кровотечение удалось остановить на определенном этапе, то и действие схемы ограничивается данным этапом.

Первый этап. Если кровопотеря превысила 0,5% от массы тела (в среднем 400—600 мл), то приступают к первому этапу борьбы с кровотечением.

Основные задачи первого этапа:

• остановить кровотечение, не допуская большей кровопотери;

• обеспечить адекватную по времени и объему инфузионную терапию;

• проводить точный учет кровопотери;

• не допускать дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл.

Мероприятия первого этапа борьбы с гипотоническим кровотечением.

▲ Опорожнение мочевого пузыря катетером.

▲ Дозированный бережный наружный массаж матки по 20—30 с через 1 мин (при массаже следует избегать грубых манипуляции, ведущих к массивному поступлению тромбопластических субстанций в кровоток матери). Наружный массаж матки осуществляют следующим образом: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки и продолжают массаж до тех пор, пока матка полностью не сократится и не прекратится кровотечение. Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям.

▲ Местная гипотермия (прикладывание пузыря со льдом на 30—40 мин с интервалом 20 мин).

▲ Пункция/катетеризация магистральных сосудов для проведения инфузионно-трансфузионной терапии.

▲ Внутривенное капельное введение 0,5 мл метил эргометрина с 2,5 ЕД окситоцина в 400 мл 5—10% раствора глюкозы со скоростью 35— 40 капель/мин.

▲ Восполнение кровопотери в соответствии с ее объемом и реакцией организма.

▲ Одновременно производят ручное исследование послеродовой матки. После обработки наружных половых органов родильницы и рук хирурга, под общим обезболиванием, рукой, введенной в полость матки, обследуют стенки ее для исключения травмы и задержавшихся остатков последа; удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки; проводят ревизию целостности стенок матки; следует исключить порок развития матки или опухоли матки (миоматозный узел часто является причиной кровотечения).

Все манипуляции на матке необходимо проводить бережно. Грубые вмешательства на матке (массаж на кулаке) существенно нарушают ее сократительную функцию, приводят к появлению обширных кровоизлияний в толщу миометрия и способствуют попаданию в кровоток тромбопластических субстанций, что негативно влияет на систему гемостаза. Важно оценить сократительный потенциал матки.

При ручном исследовании выполняют биологическую пробу на сократимость, при которой внутривенно вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина. При наличии эффективного сокращения, которое врач ощущает рукой, результат лечения считается положительным.

Эффективность ручного исследования послеродовой матки существенно снижается в зависимости от увеличения продолжительности периода гипотонии матки и объема кровопотери. Следовательно, эту операцию целесообразно выполнять на раннем этапе гипотонического кровотечения, сразу после того, как установлено отсутствие эффекта от применения утеротонических средств.

Ручное исследование послеродовой матки обладает еще одним важным преимуществом, так как позволяет своевременно выявить разрыв матки, который в ряде случаев может быть скрыт картиной гипотонического кровотечения.

▲ Осмотр родовых путей и зашивание всех разрывов шейки матки, стенок влагалища и промежности, если таковые имеются. Накладывают кетгутовый поперечный шов на заднюю стенку шейки матки близко к внутреннему зеву.

▲ Внутривенное введение витаминно-энергетического комплекса для повышения сократительной активности матки: 100—150 мл 10% раствора глюкозы, аскорбиновой кислоты 5% — 15,0 мл, глюконата кальция 10% — 10,0 мл, АТФ 1% — 2,0 мл, кокарбоксилазы 200 мг.

 

Не следует рассчитывать на эффективность повторного ручного исследования и массажа матки, если при первом их применении не было достигнуто должного эффекта.

 

Для борьбы с гипотоническим кровотечением непригодны и недостаточно обоснованы такие методы лечения, как наложение зажимов на параметрий с целью сдавления маточных сосудов, клеммирование боковых отделов матки, тампонада матки и др. Кроме того, что они не относятся к патогенетически обоснованным методам лечения и не обеспечивают надежного гемостаза, их применение приводит к потере времени и запоздалому использованию действительно необходимых методов остановки кровотечения, что способствует увеличению кровопотери и тяжести геморрагического шока.

Второй этап. Если кровотечение не остановилось или возобновилось вновь и составляет 1— 1,8% от массы тела (601—1000 мл), то следует перейти ко второму этапу борьбы с гипотоническим кровотечением.

Основные задачи второго этапа:

• остановить кровотечение;

• не допустить большей потери крови;

• избежать дефицита возмещения кровопотери;

• сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей;

• предотвратить переход компенсированной кровопотери в декомпенсированную;

• нормализовать реологические свойства крови.

Мероприятия второго этапа борьбы с гипотоническим кровотечением.

▲ В толщу матки через переднюю брюшную стенку на 5—6 см выше маточного зева вводят 5 мг простина Е₂ или простенона, способствующего длительному эффективному сокращению матки.

▲ Внутривенно капельно вводят 5 мг простина F_2a, разведенного в 400 мл кристаллоидного раствора. Следует помнить, что длительное и массивное применение утеротонических средств может оказаться малоэффективным при продолжающемся массивном кровотечении, так как гипоксическая матка («шоковая матка») не реагирует на вводимые утеротонические вещества в связи с истощением ее рецепторов. В этой связи первостепенными мерами при массивных кровотечениях являются восполнение кровопотери, устранение гиповолемии и коррекция гемостаза.

▲ Инфузионно-трансфузионную терапию проводят в темпе кровотечения и в соответствии с состоянием компенсаторных реакций. Вводят компоненты крови, плазмозамещающие онкотически активные препараты (плазма, альбумин, протеин), коллоидные и кристаллоидные растворы, изотоничные плазме крови.

▲ На данном этапе борьбы с кровотечением при кровопотере, приближающейся к 1000 мл, следует развернуть операционную, подготовить доноров и быть готовым к экстренному чревосечению. Все манипуляции проводят под адекватным обезболиванием.

При восстановленном ОЦК показано внутривенное введение 40% раствора глюкозы, коргликона, панангина, витаминов С, В₁ В₆, кокарбоксилазы гидрохлорида, АТФ, а также антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин).

Третий этап. Если кровотечение не остановилось, кровопотеря достигла 1000—1500 мл и продолжается, общее состояние родильницы ухудшилось, что проявляется в виде стойкой тахикардии, артериальной гипотонии, то необходимо приступать к третьему этапу, остановки послеродового гипотонического кровотечения.

Особенностью данного этапа является оперативное вмешательство с целью остановки гипотонического кровотечения.

Основные задачи третьего этапа:

• остановка кровотечения путем удаления матки до момента развития гипокоагуляции;

• предупреждение дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл с сохранением объемного соотношения вводимой крови и кровезаменителей;

• своевременная компенсация функции дыхания (ИВЛ) и почек, что позволяет стабилизировать гемодинамику.

Мероприятия третьего этапа борьбы с гипотоническим кровотечением:

При неостановленном кровотечении интубируют трахею, начинают ИВЛ и приступают к чревосечению под эндотрахеальным наркозом.

▲ Удаление матки (экстирпацию матки с маточными трубами) выполняют на фоне интенсивного комплексного лечения с применением адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Такой объем операции обусловлен тем, что раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения.

▲ С целью обеспечения хирургического гемостаза в зоне оперативного вмешательства, особенно на фоне ДВС-синдрома, выполняют перевязку внутренних подвздошных артерий. Тогда пульсовое давление в сосудах малого таза падает на 70%, что способствует резкому снижению кровотока, уменьшает кровотечение из поврежденных сосудов и создает условия для закрепления тромбов. В этих условиях экстирпация матки выполняется в «сухих» условиях, что снижает общую величину кровопотери и уменьшает попадание тромбопластиновых субстанций в системный кровоток.

▲ Во время операции следует дренировать брюшную полость.

У обескровленных больных с декомпенсированной кровопотерей операцию проводят в 3 этапа.

Первый этап. Лапаротомия с временным гемостазом путем наложения клемм на магистральные маточные сосуды (восходящая часть маточной артерии, яичниковая артерия, артерия круглой связки).

Второй этап. Операционная пауза, когда все манипуляции в брюшной полости прекращаются на 10—15 мин для восстановления гемодинамических показателей (повышение артериального давления до безопасного уровня).

Третий этап. Радикальная остановка кровотечения — экстирпация матки с маточными трубами.

На этом этапе борьбы с кровопотерей необходима активная многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия.

Таким образом, основными принципами борьбы с гипотоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде являются следующие:

• все мероприятия начинать как можно раньше;

• учитывать исходное состояние здоровья пациентки;

• строго соблюдать последовательность мероприятий по остановке кровотечения;

• все проводимые лечебные мероприятия должны носить комплексный характер;

• исключить повторное использование одних и тех же методов борьбы с кровотечением (повторные ручные вхождения в матку, перекладывание зажимов и т. д.);

• применять современную адекватную инфузионно-трансфузионную терапию;

• использовать только внутривенный способ введения лекарственных препаратов, так как в сложившихся обстоятельствах всасываемость в организме резко снижена;

• своевременно решать вопрос об оперативном вмешательстве: операция должна проводиться до развития тромбогеморрагического синдрома, в противном случае она часто уже не спасает родильницу от смертельного исхода;

• не допускать снижения артериального давления ниже критического уровня на продолжительное время, что может привести к необратимым изменениям в жизненно важных органах (коре большого мозга, почках, печени, сердечной мышце).

 

 Перевязка внутренней подвздошной артерии

 

В некоторых случаях не удается провести остановку кровотечения на месте разреза или патологического процесса, и тогда возникает необходимость в перевязке магистральных сосудов, питающих этот участок, на некотором расстоянии от раны. Для того чтобы понять, как выполнить данную манипуляцию, необходимо напомнить анатомические особенности строения тех участков, где будет произведено лигирование сосудов. Прежде всего следует остановиться на перевязке основного сосуда, снабжающего кровью половые органы женщины, внутреннюю подвздошную артерию. Брюшная часть аорты на уровне позвонка L_IV делится на две (правую и левую) общие подвздошные артерии. Обе общие подвздошные артерии направляются от середины наружу и книзу по внутреннему краю большой поясничной мышцы. Спереди от крестцово-подвздошного сустава общая подвздошная артерия делится на два сосуда: более толстую, наружную подвздошную артерию, и более тонкую, внутреннюю подвздошную артерию. Затем внутренняя подвздошная артерия идет вертикально вниз, к середине по заднебоковой стенке полости малого таза и, достигнув большого седалищного отверстия, делится на переднюю и заднюю ветви. От передней ветви внутренней подвздошной артерии отходят: внутренняя половая артерия, маточная артерия, пупочная артерия, нижняя мочепузырная артерия, средняя прямокишечная артерия, нижняя ягодичная артерия, снабжающие кровью органы малого таза. От задней ветви внутренней подвздошной артерии отходят следующие артерии: подвздошно-поясничная, латеральная крестцовая, запирательная, верхняя ягодичная, осуществляющие кровоснабжение стенок и мышц малого таза.

Перевязку внутренней подвздошной артерии чаще всего производят при повреждении маточной артерии во время гипотонического кровотечения, разрыва матки или расширенной экстирпации матки с придатками. Для определения места прохождения внутренней подвздошной артерии используют мыс. Приблизительно на 30 мм в сторону от него пограничную линию пересекает внутренняя подвздошная артерия, спускающаяся в полость малого таза с мочеточником по крестцово-подвздошному суставу. Для лигирования внутренней подвздошной артерии заднюю париетальную брюшину рассекают от мыса книзу и наружу, затем с помощью пинцета и желобоватого зонда тупым способом отделяют общую подвздошную артерию и, спускаясь по ней книзу, находят место ее деления на наружную и внутреннюю подвздошные артерии. Над этим местом тянется сверху вниз и снаружи внутрь светлый тяж мочеточника, который легко узнать по розовому цвету, способности сокращаться (перистальтировать) при прикосновении и издавать характерный хлопающий звук при выскальзывании из пальцев. Мочеточник отводят медиально, а внутреннюю подвздошную артерию иммобилизируют от соединительнотканной оболочки, перевязывают кетгутовой или лавсановой лигатурой, которую подводят под сосуд при помощи тупоконечной иглы Дешана.

Подводить иглу Дешана следует очень осторожно, чтобы не повредить ее кончиком сопутствующую внутреннюю подвздошную вену, проходящую в этом месте сбоку и под одноименной артерией. Желательно лигатуру накладывать на расстоянии 15—20 мм от места деления общей подвздошной артерии на две ветви. Безопаснее, если перевязывают не всю внутреннюю подвздошную артерию, а только ее переднюю ветвь, но ее выделение и подведение под нее нитки выполнить технически намного сложнее, чем сделать лигирование основного ствола. После подведения лигатуры под внутреннюю подвздошную артерию иглу Дешана вытягивают назад, а нитку завязывают.

После этого врач, присутствующий на операции, проверяет пульсацию артерий на нижних конечностях. Если пульсация есть, то внутренняя подвздошная артерия пережата и можно завязывать второй узел; если пульсация отсутствует, то, значит, лигирована наружная подвздошная артерия, поэтому первый узел необходимо развязать и опять искать внутреннюю подвздошную артерию.

Продолжение кровотечения после перевязки подвздошной артерии обусловлено функционированием трех пар анастомозов:

1) между подвздошно-поясничными артериями, отходящими от заднего ствола внутренней подвздошной артерии, и поясничными артериями, ответвляющимися от брюшной части аорты;

2) между латеральной и срединной крестцовой артериями (первая отходит от заднего ствола внутренней подвздошной артерии, а вторая является непарной ветвью брюшной части аорты);

3) между средней прямокишечной артерией, которая является ветвью внутренней подвздошной артерии, и верхней прямокишечной артерией, отходящей от нижней брыжеечной артерии.

При правильной перевязке внутренней подвздошной артерии функционируют первые две пары анастомозов, обеспечивая достаточное кровоснабжение матки. Третья пара подключается только в случае неадекватно низкой перевязки внутренней подвздошной артерии. Строгая билатеральность анастомозов позволяет проводить одностороннюю перевязку внутренней подвздошной артерии при разрыве матки и повреждении ее сосудов с одной стороны. А. Т. Бунин и А. Л. Горбунов (1990) считают, что при перевязке внутренней подвздошной артерии кровь поступает в ее просвет через анастомозы подвздошно-поясничной и латеральной крестцовой артерий, в которых течение крови приобретает обратное направление. После перевязки внутренней подвздошной артерии сразу начинают функционировать анастомозы, но кровь, проходящая через небольшие сосуды, теряет свои артериальные реологические свойства и по своим характеристикам приближается к венозной. В послеоперационном периоде система анастомозов обеспечивает адекватное кровоснабжение матки, достаточное для нормального развития последующей беременности.

 

 Профилактика послеродовых кровотечений

 

Профилактика послеродовых кровотечений включает следующие мероприятия.

1. Своевременное и адекватное лечение воспалительных заболеваний и осложнений после оперативных гинекологических вмешательств.

2. Рациональное ведение беременности, профилактика и лечение возникших осложнений. При постановке беременной на учет в женской консультации необходимо выделить группу высокого риска по возможности развития кровотечений.

Следует провести полноценное обследование с использованием современных инструментальных (УЗИ, допплерометрия, эхографическая функциональная оценка состояния фетоплацентарной системы, КТГ) и лабораторных методов исследования, а также консультировать беременных со смежными специалистами.

Во время беременности необходимо стремиться к сохранению физиологического течения гестационного процесса.

У женщин группы риска по развитию кровотечения профилактические мероприятия в амбулаторных условиях заключаются в организации рационального режима отдыха и питания, проведении оздоровительных процедур, направленных на повышение нервно-психической и физической устойчивости организма. Все это способствует благоприятному течению беременности, родов и послеродового периода. Не следует пренебрегать методом физиопсихопрофилактической подготовки женщины к родам.

На протяжении всей беременности проводят тщательное наблюдение за характером ее течения, своевременно выявляют и устраняют возможные нарушения.

3. Все беременные группы риска по развитию послеродовых кровотечений для осуществления завершающего этапа комплексной дородовой подготовки за 2—3 нед до родов должны быть госпитализированы в стационар, где вырабатывается четкий план ведения родов и проводится соответствующее дообследование беременной.

4. В процессе обследования оценивают состояние фетоплацентарного комплекса. С помощью УЗИ изучают функциональное состояние плода, определяют место расположения плаценты, ее структуру и размеры. Серьезного внимания накануне родоразрешения заслуживает оценка состояния системы гемостаза пациентки. Заблаговременно следует также заготовить компоненты крови для возможной трансфузии, используя при этом методы аутодонорства. В стационаре необходимо, выделить группу беременных для выполнения кесарева сечения в плановом порядке.

Для подготовки организма к родам, профилактики аномалий родовой деятельности и предотвращения повышенной кровопотери ближе к предполагаемому сроку родов необходимо провести подготовку организма к родам, в том числе и с помощью препаратов простагландина Е₂.

5. Квалифицированное ведение родов с достоверной оценкой акушерской ситуации, оптимальной регуляцией родовой деятельности, адекватным обезболиванием (длительная боль истощает резервные силы организма и нарушает сократительную функцию матки).

Все роды следует вести под кардиомониторным контролем.

В процессе ведения родов через естественные родовые пути необходимо следить за:

• характером сократительной деятельности матки;

• соответствием размеров предлежащей части плода и таза матери;

• продвижением предлежащей части плода в соответствии с плоскостями таза в различные фазы родов;

• состоянием плода.

При возникновении аномалий родовой деятельности следует своевременно их устранить, а при отсутствии эффекта решить вопрос в пользу оперативного родоразрешения по соответствующим показаниям в экстренном порядке.

Все утеротонические препараты необходимо назначать строго дифференцированно и по показаниям. При этом пациентка должна находиться под строгим контролем врачей и медицинского персонала.

6. Правильное ведение последового и послеродового периодов со своевременным применением утеротонических препаратов, включая метилэргометрин и окситоцин.

В конце второго периода родов внутривенно вводят 1,0 мл метилэргометрина.

После рождения ребенка опорожняют катетером мочевой пузырь.

7. Тщательное наблюдение за пациенткой в раннем послеродовом периоде.

8. При появлении первых признаков кровотечения необходимо строго придерживаться этапности проведения мероприятий по борьбе с кровотечением. Важным фактором в оказании эффективной помощи при массивных кровотечениях является четкое и конкретное распределение функциональных обязанностей среди всего медицинского персонала акушерского отделения. Все родовспомогательные учреждения должны иметь достаточные запасы компонентов крови и кровезаменителей для адекватной инфузионно-трансфузионной терапии.

Соблюдение перечисленных выше рекомендаций служит тем резервом, за счет которого можно значительно снизить частоту одного из самых грозных осложнений — гипотонического кровотечения — и уменьшить риск материнской смертности.

 

Причины гипотонии или атонии матки:

•      – нарушение функциональной способности миометрию (поздний гестоз, ендокринопатиї, соматические заболевания, опухоли матки, рубец на матке, большой плод, многоводье, багатоплиддя и другие);

•      – перезбудження со следующим истощением функции миометрию (длительные или затяжные роды

•      оперативное окончание родов

•      применение лекарств, что снижают тонус миометрию (спазмолитики, токолитики, гипоксия во время родов, и тому подобное);

•      – нарушение сократительной функции миометрию в результате нарушения биохимических процессов, корреляции нейрогуморальних факторов (естрогени, ацетилхолин, окситоцин, холинестераза, прогестерон, простагландини).

•      – нарушение процесса прикрепления, отделение и выделение плаценты и помета;

•      – идиопатические (не установлены).

 

Основные клинико-лабораторные проявления:
Кровотечение может быть 2- видов:

•      – кровотечение начинается сразу после рождения ребенка

•      массивная (за несколько минут > 1000 мл);

•      матка остается гипотонической не сокращается

•      быстро развивается гиповолемия, геморрагический шок;

•      – кровотечение начинается после сокращения матки

•      кровь выделяется небольшими порциями

•      кровопотеря увеличивается постепенно.

•      Характерно дежурство гипотонии матки с возобновлением тонуса, остановкой и продолжением кровотечения.

 

Алгоритм предоставления медицинской помощи:

•      1. Общий обзор родильницы:

•      – оценка величины кровопотери доступными методами (добавление №1);

•      – оценка состояния родильницы: жалобы, АО, частота пульса, цвет кожи и слизевых оболочек, количество мочи, наличие и стадия геморрагического шока.

•      2. Срочное лабораторное обследование:

•      – определение уровня гемоглобина, гематокрит;

•      – коагулограма (количество тромбоцитов, протромбиновий индекс, уровень фибриногену, время свертывания крови);

•      – группа крови и резус фактор;

•      – биохимические обследования за показаниями.

•      3. Катетеризация периферической или центральной вены в зависимости от величины кровопотери и состояния женщины.

•      4. Опорожнение мочевого пузыря

•      5. Начало или продолжение введения утеротоникив: 10-20 ОТ окситоцину в/в на 400 мл физраствора.

•      6. Проведение ручного обследования полости матки под внутривенным наркозом (оценка целостности стенок матки, особенно левой стенки матки, удаление сгустков крови или остатков плаценты или оболочек).

•      7. Обзор родильных путей и возобновление их целостности.

•      8. Внешний массаж матки.

•      9. В случае продолжения кровотечения дополнительно вводят 800 мкг мизопростолу прямокишечный.

•      10. Возобновления ОЦК и кровопотери.

•      11. В разе возобновлении кровотечения и величине кровопотере 1,5% и больше от массы тела – оперативное лечение : екстирпация матки без придатков, при условии продолжения кровотечения – перевязка внутренних подвздошных артерий специалистом, что владеет этой операцией.

•      12. При подготовке к оперативному лечению с целью уменьшения кровопотери временная бимануальна внешняя или внутренняя компрессия матки.

•      13. При продолжении кровотечения после екстирпациї матки – тоска тампонада брюшной полости и влагалища (до остановки кровотечения брюшную полость не зашивать).

 

Послеродовое вторичное (поздняя) кровотечение

•      Основные причины поздних после родильных кровотечений:

•      – задержка частей плаценты или помета;

•      – видходження некротических тканей после родов;

•      – расхождение швов и рани матки (после кесаревого сечения или разрыва матки).

•      Чаще всего позднее послеродовое кровотечение возникает на 7-12 дне после родов.

 

Алгоритм предоставления медицинской помощи:

•      1. Оценка величины кровопотери доступными методами

•      2. Катетеризация периферической или центральной вены.

•      3. Инструментальная ревизия полости матки под в/в наркозом.

•      4. Внутривенное введение утеротоникив (окситоцину 10–20 ОД на физиологичном розчини- 400,0 или 0,5 мкг метилергометрину).

•      5. В разе продолжении кровотечения – мизопростол 800 мкг прямокишечный

•      6. Возобновление объема ОЦК

•      7. При кровопотере >1,5% массы тела – лапаротомия, екстирпация матки, при условии продолжения кровотечения – перевязка внутренних подвздошных артерий специалистом, который владеет этой операцией.

 

Нарушение свертывания крови (послеродовая афибриногенемия, фибринолиз):

•      – возобновление объема ОЦК;

•      – коррекция гемостазу.

 

Профилактика послеродовых кровотечений:

•      Во время беременности:

•      – оценка факторов риска возникновения кровотечений;

 

2. Во время родов:

•      – обезболивание родов;

•      – избежание длительных родов;

•      – активное ведение третьего периода родов;

•      – использование утеротоничних препаратов матку в третьем периоде родов.

•      – рутинный обзор и оценка целостности плаценты и оболочек;

•      – профилактика травматизма во время родов.

3. Во время родов:

•      – обследование и обзор родильных путей;

•      – внимательное наблюдение в течение 2 часов после родов;

•      – у беременных группы риска в/в крапельне введения 20 ОТ окситоцину в течение 2 часов после родов.

 

Методы определения величины кровопотери

•      Метод Либова

•            Объем кровопотери определяется после взвешивания салфеток, какие пропитанные кров’ю

•      Объем кровопотери = В/2  х 15% (при кровопотере менее 1000 мл)

•      или х 30% (при кровопотере более 1000 мл)

•     
Объем кровопотери = В/2  х 15% (при кровопотере менее 1000 мл)

•      или х 30% (при кровопотере более 1000 мл)  

•      где В – вес салфеток, 15% и 30% – величина ошибки на навколоплодови воды, дезрозчини.

 

Определение кровопотери за плотностью крови и гематокриту

Шоковий индекс Альговера

                                     ЧСС

•     Шоковый индекс = ———

                                      АД с,

•     Где ЧСС- частота серцевых сокращений

•     АД с – систолическое артериальное давление

 

Шоковий индекс Альговера

Гематокритный метод Мооrе

•       КВ = ОЦК (н) х (ГТ (н) – ГТ (ф)) / ГТ (н)

•      КВ- кровопотеря

•      ОЦК (н) – нормальный ОЦК

•      ГТ (н) – гематокрит у норме (у женщин -42)

•      ГТ (ф) – гематокрит фактический , определен после остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики.

 

Методы определения величины кровопотери

•       Для ориентировочного определения объема кровопотери у беременных возможно использование модифицированной формулы Moore: 

•                                             0,42 –  Htф  

•                                 КВ =       М 75 ·0,42

•      Где: КВ – кровопотери (мл); М – вага тела беременной (кг); Htф – фактический гематокрит больной (л/л)

 

 

Шаговый подход к лечению послеродовых кровотечений
Шаг 1

•      Первичная оценка и терапия

•      Реанимация

•      катетеризация вены

•      кислородная маска

•      мониторинг АО, П, ЧД, диуреза

•      мочевой катетер

•      насыщение крови кислородом (Sat O2 )

•      Оценка причины

•      обследование матки (тонус)

•      обследование родильных путей (травма)

•      пересмотр анамнеза (тромбин)

•      обследование кровяных сгустков

•      Лабораторные тесты

•      Группа крови и резус фактор

•      Коагулограма

•      Общий анализ крови

 

Шаг 2
Целенаправленная терапия

•      “Тонус”

•      внешний массаж

•      скорочуючи препараты  (таблица)

•      “Ткань”

•      ручное обследование полости матки

•      Кюретаж

•      “Травма”

•      диагностика травматических повреждений и возобновления

•      “Тромбин”

•      возобновление ОЦК

•      антикоагуляция

•      возобновление факторов

 

Шаг 3
Массивное послеродовое кровотечение
или неуправляемая

•      Предоставление помощи:

•      отделение интенсивной

•      Местные мероприятия:

•      ручная компрессия

•      подготовка к оперативному лечению

•      АО и свертывание крови

•      – возобновление ОЦК

 

Шаг 4
Хирургическое лечение

•      Екстирпация матки

Видео

Видео 2

Видео 3

Видео 4

Видео 5

Видео 6

 

•      Возобновление травматических повреждений

 

•      Шаг 5

•      Кровотечение после екстирпациї матки

•      Тампонада брюшной полости Перевязка внутренних подвздошных артерий

 

СИНДРОМ ДИСЕМИНОВАНОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ В АКУШЕРСТВЕ

•      Дисеминоване внутрисосудистое свертывание  (ДВЗ) крови –  патологический синдром, в основе которого лежит активация судинно-тромбоцитарного или коагуляцийного гемостазу (внешнего или внутреннего), в результате чего кровь сначала сворачивается в микроциркуляторному русле, блокирует  его фибрином и клеточными агрегатами, а при истощении потенциала сворачивающей и протизгортаючої систем, теряет способность к свертыванию, что проявляется профузною кровотечением и развитием синдрома полиорганної недостаточности.

 

1. Факторы риска возникновения ДВЗ-синдрома в акушерстве:

•      –  эмболия навколоплодовими водами;

•      –   шок  (геморрагический,  анафилактический, септический);

•      –   отслоение плаценты;

•      –   прееклампсия тяжелой степени;

•      –   эклампсия;

•      –   сепсис;

•      –   септический аборт;

•      –   синдром массивной гемотрасфузиї;

•      –   трансфузия несовместимой крови;

•      –   внутриутробная смерть плода;

•      –   внематочная беременность;

•      –    операция кесарей вскрытие;

•      – екстрагенитальни заболевания беременной (недостатки сердца, злокачественные новообразования, сахарный диабет, тяжелые заболевания почек и печенки).

 

2. Классификация ДВЗ –синдрома:
За клиническим ходом:

•      – острый;

•      – подострый;

•      – хронический;

•      – рецидивирующий.

 За клиничними стадиями хода:

•      И – гиперкоагуляция;

•      ИИ – гипокоагуляция без генерализованої активации фибринолизу;

•      ИИИ – гипокоагуляция с генерализованою активацией фибринолизу;

•      ИV – полное несвертывание крови.

 

I стадия – гиперкоагуляция

•      В зависимости от клиники и тяжелой хода основного заболевания в этой стадии ДВЗ-синдрома могут наблюдаться клинические признаки острого респираторного дистрес-синдрома (ГРДС), начиная от легких стадий и заканчивая тяжелее всего, при которых даже применением современных методов респираторной поддержки не удается обеспечить адекватный газообмен в легких.

 

Последствиями  гиперкоагуляции могут быть:

•      –    появление или прогресс фето-плацентной недостаточности;

•      –    углубление тяжелой гестозу;

•      –  снижение маточно-плацентарного кровотока, формирование в плаценте зон инфаркта и повышения достоверности ее отслоения;

•      –   усиление анемии;

•      –    развитие дыхательной недостаточности за счет прогресса ГРДС;

•      – нарушение гемодинамики с развитием симптомов централизации кровообращения;

•      –   развитие энцефалопатии.

•      Появление в крови активированных факторов  тромбину приводит к сокращению времени свертывания (проба Ли-Уайта, активированного времени свертывания крови (АЧЗК), активированного частичного тромбинового времени  (АЧТЧ), тромбинового времени (ТЧ),  активированного времени рекальцификациї (АЧР).

•      Возникновение кровотечения в этой стадии не связанное с нарушениями свертывания крови.

 

ИИ стадия – гипокоагуляция без генерализованої активации фибринолизу

•      В зависимости от основной нозологической формы заболевания клиническая картина, какая характерная для этой стадии, может быть достаточно разнообразной.

•      Характерно:

•      петехиальний тип кровоточивости  љ

•      отсроченная   по времени кровоточивость из мест инъекций 

•      пооперационной раны и матки

•      что  обусловлено начальными  расстройствами в системе гемокоагуляциї.

•      В этой стадии  кровь сворачивается быстро, но сгусток очень хрупкий за счет большого количества в нем продуктов деградации фибрина (ПДФ), которые имеют  антикоагулянтни свойства.

 

ИИИ стадия – гипокоагуляция без генерализованої активации фибринолизу

•      У всех больных имеет место петехиально-пятнастый тип кровоточивости: екхимози, петехиї на коже и слизевых оболочках, кровотечение из мест инъекций и образования на их месте гематом, длительное кровотечение из матки, пооперационной раны, кровотечение в брюшную полость и заочеревинний пространство, что обусловлено нарушениями гемостазу.

•      В результате ишемии и нарушения проницаемости капилляров стенок кишкивника,  шлунка развивается желудочно-кишечное кровотечение.

•      Кровь, которая вытекает,  еще может образовывать сгустки, но они быстро лизуються.

•      Появляются признаки синдрома полиорганної недостаточности.

•      Развивается тромбоцитопения с тромбоцитопатиєю. Гипокоагуляция  возникает в результате блокировки перехода фибриногену в фибрин большим количеством продуктов деградации фибрина. Анемия связана с внутрисосудистым гемолизом.

 

ИV стадия – полное несвертывание крови.

•      Состояние больных крайне тяжелый или терминальный за счет синдрома полиорганної недостаточности: артериальная гипотензия, которая плохо поддается коррекции, критические расстройства дыхания и газообмена, нарушение сознания  к коматозному состоянию, олиго- или анурия  на фоне  массивного кровотечения.

•            Кровоточивость  смешанного типа: профузна кровотечение из тканей, желудочно-кишечного тракта, трахеобронхиального дерева, макрогематурия.

 

Лабораторные критерии стадий  ДВЗ-синдрома

•      Время свертывания крови за Ли-Уайтом.

•      Активированное время свертывания крови (АЧЗК). В норме АЧЗК составляет 2 – 2,5 хв. Тест свидетельствует о гипер- или гипокоагуляцийни сдвиге и применяется для  контроля проведения гепаринотерапиї.

 

Активированное частичное тромбиновий время (АЧТЧ)

•      (норма 25 – 40 с) – определяет дефицит факторов внутреннего механизма свертывания, таких как ХИИ, ХИ, ИХ, VIII, а также присутствие в крови их ингибитора (гепарину). 

•      В этих случаях наблюдается увеличение  АЧТЧ. Сокращение АЧТЧ  указывает на гиперкоагуляцию.

 

Тромбиновий время (ТЧ)

•      (норма 16 – 20 с.) – характеризует скорость перехода фибриногену в фибрин. Увеличение ТЧ может быть обусловленно гипофибриногенемиєю, дисфибронегенемиєю, повышенным содержанием в плазме ПДФ или присутствием прямых антикоагулянтив.

 

Протромбиновий   время (ПТЧ)

•      (норма 11–12 с.) определяет активность или дефицит факторов протромбинового комплекса (V, VII, Х, ИИ) внешнего механизма коагуляции.

•      Удлинение протромбинового времени  при нормальном тромбиновому времени указывает на  притеснение внешнего механизма свертывания крови, то есть дефицит V и ИИ факторов.

 

Содержание фибриногену

•      в плазме (норма 2,0 – 4,5 г/л). Снижение фибриногену наблюдается при прогрессе ДВЗ-синдрома, лечении фибринолитичними препаратами, или вроджений гипо- и дисфибриногенемиї.

 

Продукты деградации фибрина

•      (норма менее 20 нг/л). Их  повышение свидетельствует о прогрессе внутрисосудистого свертывания и активации фибринолизу.

•      Количество тромбоцитов (норма 150 – 300 тис.* 10 9 /л). Уменьшение их содержания свидетельствует об истощении тромбоцитарної звена гемостазу и развитие коагулопатиї потребления.

 

Профилактика ДВЗ – синдрома.

•      Адекватное, своевременное лечение и профилактика состояний, которые вызывают развитие ДВЗ – синдрома.

•      Своевременная оценка  кровопотери, адекватное  возобновление ОЦК кристалоїдними и коллоидными растворами.

•      Из коллоидных растворов преимущество  отдают препаратам желатини, при их отсутствии – производным гидроксиетилкрохмалю. 

•      Не применяют реополиглюкин и 5% альбумин.

•      Системнее не используют препараты, которые повышают коагуляцийний потенциал крови (етамзилат, епсилон-аминокапронова кислота и др.)

•      Без строгих показаний  не применяют препараты, которые вызывают тромбоцитопению или нарушают функцию тромбоцитов (гепарин, реополиглюкин, дипиридамол, полусинтетические пеницилини).

•      За показаниями  хирургическое вмешательство выполняют своевременно и в полном объеме (екстирпация матки) и в максимально короткие сроки.

•      При продолженные кровотечения – перевязка внутренней подвздошной артерии.

 

Лечение.

•      Лечение основного заболевания, что повлекло развитие ДВЗ-синдрома (хирургическое вмешательство, медикаментозная и инфузионная терапия).

•      2. Внутривенное  струйное введение 700 – 1000 мл подогретой к 37° Со свежезамороженной плазме, которая содержит антитромбин ИИИ. Если кровотечение не останавливается – необходимо дополнительное введение 1000 мл свежезамороженной плазмы. В следующую вторую – третьи сутки свежезамороженную плазму используют в дозе 400 – 600 мл/добу.

•      За возможности – введение антитромбину ИИИ в дозе 100 Од/кг каждые 3 часа.

•      3. Учитывая скорость перехода  стадии гиперкоагуляции в стадию гипокоагуляциї, отсутствию возможности (в большинстве случаев по причинам ургентной ситуации) четкой лабораторной диагностики стадии ДВЗ-синдрома от рутинного применения гепарину следует отказаться.

•      4. Начиная с ИИ стадии показано введение ингибиторов протеолизу. Контрикал  (или другие препараты в эквивалентных дозах) вводят в зависимости от стадии ДВЗ-синдрома путем капельной внутривенной инфузии за 1 – 2 часа.

•      5. Возобновление факторов свертывания крови путем введения криопреципитату плазмы  (200 Од – ИИ стадия, 400 Од – ИИИ стадия, 600 Од – ИV стадия) (уровень С). За возможности, рекомендовано внутривенное введение мужского рекомбинантного  VIIа фактора (новосевен) – 60 – 90 мкг/кг (1 – 2 дозы).

•      6. Тромбоконцентрат используют в случае снижения тромбоцитов менее 50*10 9/л.

•      Дозу тромбоконцентрату избирают в зависимости от клинической ситуации.

•      7. Местная остановка кровотечения из раньової поверхности проводится во всех случаях.

•      Достигается разными методами и способами: коагуляцией, перевязкой  сосудов, тампонадою раны, применением местных гемостатичних средств.

•      8. Лечение синдрома полиорганної недостаточности.

•      9. В крайних  безотлагательных случаях (последующий прогресс гипокоагуляциї, кровотечения (Hb < 60 г/л, Ht < 0,25 л/л), только при жизненных показаниях в соответствии к решением консилиума,  согласия больной или ее родственников (при наличии условия ) и в случае отсутствия препаратов или компонентов крови в медицинском учреждении и на станции (пункте) переливания крови, возможно введение теплой донорской крови в половинной дозе от объема кровопотери.