АКУШЕРСКИЙ ТРАВМАТИЗМ. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЗМА РОДОВЫХ ПУТЕЙ И ТРАВМ ПЛОДА. ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО.

РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ    МАТЕРИ

Подготовила Н.И.Багний

Родовые пути женщины во время родов подвергаются зна¹–тельному растяжению. В ряде случаев возникают повреждер тканей влагалища, промежности и шейки матки, которые нос в основном, характер поверхностных ссадин и трещин, зэжие ющих в первые же сутки после родов самостоятельно, но и пр текающих бессимптомно. В других же случаях, при перераст жении тканей или в результате хирургических вмешательс наблюдаются разрывы шейки матки, стенок влагалища и пр межности и иногда могут возникнуть повреждения, опасные д жизни женщины (разрывы матки) или приводящие к длительн потере трудоспособности (моче- и кишечно-половые свищи).

Разрывы матки

Что называется разрывом матки?

Разрывом матки называется нарушение целости ее стенок.

Какие бывают разрывы матки?

Различают следующие разрывы матки:

1) по времени возникновения:

а)    во время беременности,

б)    во время родов.

Во время беременности разрывы матки наблюдаются редк — в 9 % случаев по отношению ко всем разрывам;

2) по этиологии и патогенезу:

а)    самопроизвольные,

б)    насильственные.

Самопроизвольными называются такие разрывы матки, ко торые возникают без каких-либо внешних воздействий; насиль ственными — разрывы, связанные чаще всего с неправильн! примененными оперативными вмешательствами;

3) по локализации:

а)      в дне матки,

б)      в теле матки,

в)      в нижнем сегменте матки,

г)       отрыв матки от сводов влагалища;

4) по характеру повреждения:

а)      полный разрыв,

б)      неполный разрыв.

Полные разрывы матки наблюдаются в 9 раз чаще, чем не­полные, и происходят в тех местах, где серозный покров плотно спаян с миометрием (рис. 24). Неполный разрыв может иметь любую локализацию, но чаще бывает в нижнем сегменте. В этих случаях наблюдаются гематомы параметральной клетчатки (рис. 25.);

                   Рис. 24. Полный разрыв матки в области         Рис. 25. Неполный разрыв матки нижнего сегмента

5) по клиническому течению:

а)      угрожающий разрыв,

б)      начинающийся разрыв,

в)      совершившийся разрыв.

Каковы причины разрывов матки по Бандлю?

Причины разрывов матки различны. В 1875 г. Бандль выдви­нул механическую теорию разрывов. Согласно этой теории разрыв матки в родах объясняли пространственным несоответств!/ ем между предлежащей частью плода и тазом матери.

Такое несоответствие может возникать при: 1) узком тазе;

2) поперечном положении плода;

3) разгибательных предлежаниях и асинклитических встав лениях головки;

4) гидроцефалии плода;

5) крупном плоде;

6) опухолях в области малого таза;

     7) рубцовых сужениях различных отделов родовых путей;

    8) неправильных положениях матки после различных фикси­рующих ее положение операций и т. д.

Если при таких условиях развивается хорошая родовая дея­тельность, плод постепенно перемещается в перерастянутый нижний сегмент, который при продолжающейся родовой деятель­ности резко истончается, и в результате происходит его разрыв

Какова теория разрывов матки по Вербову? В начале прошлого столетия (1911) Я. Д. Вербов выдвинул другую теорию разрывов матки. Согласно его теории, основной причиной разрывов матки являются глубокие патологические изменения воспалительного и дегенеративного характера в мус­кулатуре матки. Такие изменения миометрия возникают при:

1 ) рубцах на матке после различных операций (кесарево се­чение, вылущение миоматозных узлов, операция при внематоч­ной беременности с удалением интерстициальной части трубы, перфорация при внутриматочном вмешательстве и т. д.);

2) повреждениях матки при абортах, особенно криминальных и часто повторяющихся;

3) инфантилизме и аномалиях развития половых органов, ха –рактеризующихся недостаточным развитием миометрия;

4) воспалительных заболеваниях матки и придатков;

5J многорождении (более 5 родов в анамнезе);

В) многоводии, многоплодии;

7)    приращении и предлежании плаценты;
8) разрушающем пузырном заносе.

В настоящее время большинство акушеров признают значе­ние обоих этиологических моментов происхождения разрывов. Особенно часто разрывы матки возникают при одновременном существовании патологических изменений в стенке матки и ка­ких-либо препятствий для изгнания плода.

Что такое угрожающий разрыв матки?

Угрожающий разрыв матки — это такое состояние, когда ни разрыва матки, ни надрывов миометрия еще не произошло. Кли­ническая картина такого состояния наиболее выражена при ме­ханическом препятствии к изгнанию плода и несколько меньше — при патологических изменениях стенки матки.

Какова клиническая картина угрожающего разрыва матки?

Наиболее типичную клиническую картину наблюдают при так называемом бандлевском разрыве матки, т. е. при наличии пре­пятствий для рождающегося плода (угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв).

Клиническая картина угрожающего разрыва матки характе­ризуется появлением следующих симптомов:

1 ) бурная родовая деятельность (схватки становятся сильны­ми и резко болезненными);

2) матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону от сред­ней линии, круглые связки напряжены и болезненны;

3) контракционное кольцо расположено высоко (на уровне пуп­ка) и косо, матка приобретает форму песочных часов (рис. 26);

4) нижний сегмент матки резко перерастянут и истончен. При пальпации нижнего сегмента определяется напряжение его и резкая болезненность, в результате чего не удается определить предлежащую часть;

5) появляется выпячивание или припухлость над лоном вслед­ствие отека предпузырной клетчатки. Признак Вастена положи­тельный;

6) наблюдается затруднение самопроизвольного мочеиспус­кания вследствие сдавления мочевого пузыря или уретры между головкой и костями таза;

7) часто отмечается непроизвольная и безрезультатная по-тужная деятельность при высоко стоящей головке;

8) поведение роженицы становится беспокойным.

Если своевременно не будет оказана необходимая помощь, то угрожающий разрыв матки перейдет в начинающийся разрыв.

Рис. 26. Высокое косое стояние контракционного кольца. Угрожающий разрыв матки

Что характерно для начинающегося разрыва матки?

Для начинающегося разрыва матки характерно присоедине­ние к выраженным симптомам угрожающего разрыва матки но­вых симптомов, вызванных надрывом миометрия.

Схватки приобретают судорожный характер. Появляются сук­ровичные или кровяные выделения из родовых путей, в моче — примесь крови. Ухудшается состояние плода (учащение или уре-жение сердцебиения, повышение двигательной активности пло­да, отхождение мекония при головных предлежаниях, иногда внутриутробная смерть плода). Роженица возбуждена, жалуется на сильные, непрекращающиеся боли, чувство страха, боязнь смерти. Часто отмечается нарушение ритма схваток, общая сла­бость, головокружение. При отсутствии немедленной помощи происходит разрыв матки.

Каким может быть совершившийся разрыв матки?

Совершившийся разрыв матки может быть полным и непол­ным.

Что такое полный разрыв матки?

Совершившийся полный разрыв матки — разрыв всех трех слоев стенки матки; чаще происходит в теле матки.

Что такое неполный разрыв матки?

Совершившийся полный разрыв матки — это разрыв слизис­того и мышечного слоев матки с сохранением целости серозно­го покрова тела матки; чаще происходит в нижнем сегменте.

Каковы проявления совершившегося разрыва матки?

 По определению Г. Гентера, совершившийся разрыв матки «характеризуется наступлением зловещей тишины в родильном зале после многочасовых криков и беспокойного поведения ро­женицы».

В момент разрыва роженицы испытывают сильную режущую боль, некоторые ощущают, что что-то лопнуло, разорвалось. Сра­зу же прекращается родовая деятельность. Роженица становит­ся апатичной, перестает кричать. Одновременно с угнетением состояния бледнеют кожные покровы, нарастает учащение пуль­са, падает его наполнение и артериальное давление, появляется холодный пот, т. е. развивается типичная картина шока. Шок обусловлен сначала резким перитонеальным инсультом в связи с внезапным изменением внутрибрюшного давления, а в даль­нейшем он усугубляется кровотечением.

При наступившем разрыве матки меняется форма живота, исчезает напряжение брюшной стенки, исчезают контракцион-ное кольцо и напряжение круглых связок. Плод полностью или частично выходит в брюшную полость, и поэтому при пальпации части плода отчетливо определяются непосредственно под брюшной стенкой. Сердцебиение плода исчезает. Наружное кро­вотечение обычно бывает несильным, так как кровь изливается в брюшную полость, а при неполном разрыве образуется гема­тома в околоматочной клетчатке.

Описанная клиническая картина изменяется в зависимости от локализации, размеров и характера разрыва.

Какие признаки помогают распознать совершившийся раз­рыв матки?

Иногда указанный симптомокомплекс бывает выражен неот­четливо. Так, могут быть случаи разрывов, когда схватки прекра­щаются не сразу, а постепенно ослабевают, пульс внезапно уча­щается, становится мягким, легко сжимаемым.

Наличие какого-либо одного или двух симптомов, отчетливо выраженных на фоне других неотчетливых признаков, может по­мочь распознаванию этого тяжелейшего осложнения родов.

К числу таких признаков относятся:

1) раздражение брюшины, характеризующееся болезненно­стью при пальпации и самостоятельной болью в животе, вздути­ем живота, появлением икоты, тошноты, рвоты;

2) ощущение «хруста снега» при ощупывании передней брюш­ной стенки;

3) нарастающая подбрюшинная гематома, которая определя­ется в виде мягкой опухоли, расположенной рядом с маткой и распространяющейся вверх по боковой стенке таза;

4) внезапно наступившая бледность кожных покровов, учаще­ние пульса, упадок сил при ясном сознании;

5) подвижность до этого фиксированной во входе в малый таз предлежащей головки;

6) внезапное появление кровотечения после прекращения родовой деятельности;

7) отсутствие сердцебиения плода;

8) пальпация плода или его частей непосредственно под брюшной стенкой.

Когда необходимо произвести ручное обследование полости матки?

В неясных случаях, при подозрении на разрыв матки, а также после плодоразрушающих операций, после поворота плода на ножку, а также при влагалищном родоразрешении по поводу уг­рожающего разрыва необходимо произвести ручное обследова­ние полости матки, а шейку матки осмотреть при помощи зер­кал.

Когда необходимо оценивать состояние рубца на матке?

Отсутствие яркой клинической картины угрожающего и начав­шегося разрыва матки характерно для беременных и рожениц с рубцом на матке. Поэтому в тех случаях, когда на матке есть ру­бец, следует заранее определять его состояние, т. е. его полно­ценность.

В каких случаях рубец на матке считают неполноценным?

Рубец на матке считают неполноценным, если:

– предыдущее кесарево сечение было произведено менее года назад;

–    в послеоперационном периоде была лихорадка;

–    рубец заживал вторичным натяжением;

–    разрез на матке был корпоральным;

–    плацента расположена в области рубца;

–    во время данной беременности отмечались боли в животе или кровяные выделения задолго до родов;

–    определяется болезненность рубца при его пальпации или при шевелении плода;

–    кожа в области рубца спаяна с подлежащими тканями пе­ редней брюшной стенки;

–    при пальпации или при УЗИ рубца определяли его истонче­ ние и/или ниши.

Что следует делать при появлении симптомов угрожающего разрыва матки?

При появлении симптомов угрожающего разрыва матки не­обходимо немедленно прекратить родовую деятельность и за­кончить роды оперативным путем.

Для снятия родовой деятельности необходимо дать глубокий наркоз. Легче всего и быстрее это достигается ингаляцией фто-ротана в смеси с кислородом.

Как проводить родоразрешение при угрожающем разрыве матки?

При головке, стоящей во входе в малый таз, показано ро­доразрешение путем кесарева сечения; при головке, стоящей в полости малого таза, — плодоразрушающая операция. По­ворот плода на ножку, экстракция плода за тазовый конец и наложение акушерских щипцов противопоказаны, так как они могут привести к разрыву матки. После удаления плода и дет­ского места необходимо ручное обследование полости мат­ки.

Что следует делать при начавшемся и совершившемся раз­рыве матки?

При начавшемся и совершившемся разрыве матки показано немедленное чревосечение. Чем меньше пройдет времени от начала разрыва до операции, тем лучше ее непосредственные результаты. Если операция произведена в первые 2 часа, смер­тность составляет 29 %, а если позже, то она достигает 42 %.

Во время операции из брюшной полости удаляют плод, пла­центу и излившуюся кровь.

Каков объем оперативного вмешательства при начавшемся или совершившемся разрыве матки?

Объем оперативного вмешательства зависит от состояния женщины, характера разрыва и инфицирования матки. При тяжелом общем состоянии женщины, а также при линейных, недавно произошедших небольших разрывах матки у моло­дых женщин при отсутствии инфицирования производят за­шивание разрывов после освежения краев раны. Во всех дру­гих случаях производят надвлагалищную ампутацию или эк­стирпацию матки. По окончании операции показана тщательная ревизия органов брюшной полости.

Какие еще мероприятия необходимо проводить при разрывах матки?
До начала операции, во время и после ее окончания проводят борьбу с шоком и кровопотерей по общепринятым принципам, коррекцию гемокоагуляции, начинают антибактериальную тера­пию.

Что происходит, если диагноз совершившегося разрыва мат­ки во время родов не устанавливается?

 В таких случаях, если родильница не погибает от кровотече­ния, то в течение ближайших суток развиваются симптомы, ха­рактерные для разлитого перитонита. Состояние родильницы ста­новится тяжелым, черты лица заостряются, глаза западают. Язык сухой, обложен налетом. Пульс частый, слабый. Жалобы на боли, брюшная стенка напряжена, резко болезненна. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Нарастают явления пареза ки­шечника, тошнота, икота, рвота. По установлении диагноза по­казано немедленное чревосечение, экстирпация матки и дрени­рование брюшной полости.

Какова техника операций, применяемых при разрывах мат­ки?   

При разрывах матки брюшную полость вскрывают разрезом по средней линии от лона до пупка. Для лучшего доступа реко­мендуется продлевать разрез выше пупка, обходя его слева. Если плод находится в брюшной полости, то извлекают его, а затем и отделившийся послед. Матку захватывают рукой, обернутой мар­левой салфеткой, и выводят в рану. Осматривают ее и устанав­ливают размеры и характер разрыва для решения вопроса об объеме операции.

Какими методами добиваются полного гемостаза?

При неполном разрыве матки, если под ее брюшинным по­кровом имеется гематома, необходимо рассечь брюшину, уда­лить жидкую кровь и сгустки и лигировать поврежденные сосу­ды. В тех случаях, когда разрыв расположен по ребру матки и образовалась гематома в параметрии, иногда приходится идти на перевязку маточной артерии у места ее отхождения от внут­ренней подчревной артерии или даже на перевязку последней.

Какова техника зашивания разрыва матки?

После достижения полного гемостаза ножницами или скаль­пелем иссекают размозженные края раны, подравнивают их или иссекают остатки старого рубца. Это необходимо, чтобы правиль­но соединить края раны маточной стенки и обеспечить хорошее заживление ее. Рану зашивают отдельными швами в два этажа по той же методике, что применяется при кесаревом сечении. Перитонизацию производят наложением непрерывного шва. Иногда для перитонизации можно использовать брюшину пузыр-но-маточной складки или круглую связку. Брюшную полость осушивают и переднюю брюшную стенку послойно зашивают, оставляя дренажи. Производят заднюю кольпотомию и выводят еще один дренаж.

Разрывы шейки матки

Как часто встречаются разрывы шейки матки?

Разрывы шейки матки при родах происходят довольно часто. По данным различных клиник, частота их колеблется в широких пределах — от 3 до 60 %, причем у первородящих они наблюда­ются в 4 раза чаще, чем у повторнородящих.

Каковы причины разрывов шейки матки?

Причины возникновения разрывов шейки матки разнообраз­ны. В большинстве случаев имеется сочетание нескольких фак­торов.

Причинами разрывов шейки матки являются:

1) изменения шейки матки воспалительного характера, руб-цовые изменения;

2) ригидность шейки матки у старых первородящих;

3) чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, разгибательных предлежаниях головки;

4) быстрые и стремительные роды;

    5) длительные роды при преждевременном отхождении вод;

    6) длительное ущемление шейки матки между головкой и ко­стями таза;

7) оперативные роды — щипцы, вакуум-экстракция плода, по­ворот плода на ножку, извлечение плода за тазовый конец, руч­ное отделение плаценты и выделение последа;

8) плодоразрушающие операции;

9) нерациональное ведение II периода родов, ранняя потужная деятельность.

Какова классификация разрывов шейки матки?

Разрывы шейки матки в зависимости от их глубины делят на три степени:

К I степени относят разрывы шейки матки с одной или двух сторон не более 2 см.

Ко II степени относят разрывы более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища.

К III степени относят разрывы, доходящие до свода или пере­ходящие на него.

При первых родах практически во всех случаях происходят поверхностные (до 1 см) надрывы шейки матки, в результате чего наружный зев в дальнейшем приобретает щелевидную форму.

Какова клиника разрыва шейки матки?

Единственным симптомом разрывов шейки матки являет­ся кровотечение из родовых путей, которое возникает в ос­новном после рождения плода и последа при хорошо сокра­тившейся матке. Кровотечение может быть от незначитель­ного до профузного, вытекающая при этом кровь имеет алый цвет.

Всегда ли бывает кровотечение при разрывах шейки матки?

Нет, не всегда. Интенсивность кровотечения при разры­вах шейки матки не всегда прямо пропорциональна степени разрыва. Существенное значение имеет калибр поврежден­ного кровеносного сосуда, наличие или отсутствие тромбов в нем.

Как диагностируют разрывы шейки матки?

Для того, чтобы поставить диагноз разрыва шейки матки пос­ле родов, необходимо произвести осмотр шейки матки при по­мощи зеркал. Этот осмотр обязателен для всех родильниц.

Как производят осмотр шейки матки после родов?

Осмотр шейки матки после родов производят при хорошем освещении в малой операционной в асептических условиях. Шейку матки обнажают при помощи зеркал, захватывают окон-чатыми щипцами сначала за переднюю губу, затем, переклады­вая их и растягивая края, осматривают шейку матки на всем про­тяжении через каждые 2 см (рис. 27).

                                               Рис. 27. Наложение щипцов и низведение шейки матки

Какова методика восстановления шейки матки при ее раз­рыве?

Распространенный до настоящего времени метод зашивания разрыва шейки матки сразу после отхождения последа заклю­чается в наложении однорядного шва синтетической или кетгу-товой нитью. Швы накладывают через все слои шейки матки со стороны влагалища, начиная от верхнего края разрыва по на­правлению к наружному зеву, причем первую (провизорную) ли­гатуру накладывают несколько выше места разрыва (рис. 28). Восстановление анатомической целостности шейки матки после родов можно производить путем наложения двухрядных кетгутовых швов по методу, разработанному В. И. Ельцовым-Стрелковым (1975) для зашивания матки при кесаревом сече­нии (рис. 29).

                                                                                 Рис. 28. Зашивание разрыва шейки         Рис. 29. Наложение двухрядных швов
                       матки по общепринятой методике           на разрыв шейки матки  

              (однорядный шов)

Какие методики зашивания разрывов шейки матки можно использовать?

Кроме зашивания разрыва шейки матки однорядным швом или двухрядными швами сразу после родов, можно использо­вать «отсроченные» швы.

Что такое «отсроченные» швы?

«Отсроченные» швы накладывают через 6-24-48 часов пос­ле родов, предварительно иссекая некротизированные ткани. Эту методику можно использовать при отсутствии других разрывов и кровотечения.

Основываясь на методе зашивания разрыва на матке во вре­мя операции кесарева сечения, разработанном В.И. Ельцовым-Стрелковым (1975), производят восстановление анатомической целостности шейки матки после родов путем наложения двух­рядных кетгутовых швов.

Что делают при обнаружении разрыва шейки матки после ро­дов?

При обнаружении травмы шейку матки захватывают раз­дельно окончатыми щипцами на расстоянии 1,5-2 см от кра­ев разрыва и разводят края в противоположные стороны. Это обеспечивает хороший обзор раны и делает ее доступной для зашивания.

 Зачем производят первичную хирургическую обработку краев раны?

Учитывая, что резаные раны заживают лучше, чем рваные, иссекают ножницами размозженные и некротизированные тка­ни на всем протяжении от наружного зева шейки матки до верх­него угла разрыва.

Как накладывают первый ряд швов на разрыв шейки матки при двухрядных швах?

Первый ряд швов — слизисто-мышечный. Его целью явля­ется восстановление анатомии цервикального канала. Накла­дывают отдельные швы хромированным кетгутом, начиная с верхнего угла разрыва по направлению к наружному зеву шей­ки матки. При этом слизистую оболочку захватывают всю, а мышечный слой — до половины общей толщины шейки матки (см. рис. 29).

Где накладывают первый шов?

Первый шов накладывают на 1 см выше угла разрыва, учитывая, что со стороны цервикального канала угол раз­рыва может быть выше, чем со стороны шейки матки, обра­щенной в просвет влагалища, и сократившиеся сосуды мо­гут не попасть в шов, если он наложен на уровне вершины разрыва. Расстояние между швами не превышает 0,7-1 см. Важным моментом является то, что лигатуру проводят со стороны слизистой оболочки цервикального канала. Поэто­му узлы швов после завязывания и срезывания лигатур об­ращены в просвет сформированного цервикального кана­ла.

На что следует обратить внимание при завязывании узлов?

При завязывании лигатур необходимо добиваться плот­ного и правильного сопоставления краев раны, особенно в об­ласти наружного зева. Недостаточное затягивание лигатур может в дальнейшем стать причиной расхождения швов, а чрезмерное затягивание — нарушения питания тканей, их не-кротизации и также расхождения швов.

Как накладывают второй ряд швов? 

Целью наложения второго ряда швов является формиро­вание влагалищной части шейки матки. С гемостатической целью первый шов накладывают на 0,5 см выше угла разры­ва. При этом лигатуру проводят со стороны влагалищной по­верхности шейки матки, захватывая оставшуюся половину всей ее толщины. Расстояние между швами также не должно превышать 0,7-1 см. При этом второй ряд швов нужно ста­раться наложить между первыми швами, а не над ними, обес­печивая тем самым более плотное соприкосновение раневых поверхностей и оптимальное кровоснабжение тканей, что так­же создает условия для хорошего заживления раны. Особое внимание необходимо уделять сопоставлению краев разры­ва в области наружного зева.

Как вести послеродовой период?

Ведение послеродового периода у таких родильниц бывает обычным, так как специального ухода за шейкой матки не требу­ется.

Какие осложнения могут возникать после зашивания разры­ва шейки матки?

Некоторые разрывы могут оставаться незамеченными и незашитыми. В этих случаях они инфицируются, и образует­ся послеродовая язва, которая может явиться источником восходящей инфекции. При вторичном заживлении незаши-той шейки матки образуются грубые рубцы, приводящие к де­формации шейки матки и образованию эктропиона. В даль­нейшем происходит изъязвление эктропиона и развивается эндоцервицит.

В чем преимущества наложения отсроченных швов?

 Условия для заживления более благоприятны при наложении первично отсроченных швов: нет обильных кровяных выделе­ний, шейка маткй уже частично сформирована, что позволяет легче сопоставить края разрыва и благоприятствует более со­вершенному сращению.

Разрывы промежности и влагалища

Как часто встречаются разрывы промежности?

Разрывы промежности являются наиболее частым видом аку­шерского травматизма и встречаются в 7-15 % всех родов, при­чем у первородящих они наблюдаются в 2-3 раза чаще, чем у повторнородящих.

Каковы причины разрывов промежности?

Наиболее частыми причинами разрывов промежности явля­ются следующие:

1 ) неправильное оказание акушерского пособия — преждев­ременное разгибание и прорезывание головки;

2) быстрые и стремительные роды;

3) крупный плод;

4) оперативное родоразрешенне (акушерские щипцы, ваку­ум-экстракция);

5) ригидность тканей у первородящих старше 30 лет, рубцы,оставшиеся после предыдущих родов, а также высокая промеж­ность;

6) анатомически узкий таз, особенно плоскорахитический, при котором происходит быстрое прорезывание головки, и инфан­тильный, при котором наблюдается узкий лонный угол;

7)прорезывание головки большим размером при разгибательных предлежаниях: переднеголовном, лобном, лицевом.

Какие бывают разрывы промежности и как они происходят?

Разрывы промежности могут быть самопроизвольными и на­сильственными: К самопроизвольным относят такие разрывы, которые возникают независимо от внешних воздействий, а к на­сильственным относят разрывы, возникающие вследствие не­рационального ведения родов (акушерская «агрессия») или в связи с родоразрешающими операциями.

Разрыв промежности может начинаться с задней или боко­вой стенок влагалища, но чаще начинается с задней спайки с последующим переходом на промежность и заднюю стенку вла­галища.

Каковы симптомы угрозы разрыва промежности?

Разрыву промежности предшествуют признаки, свиде­тельствующие об угрозе разрыва и выражающиеся в значи­тельном выпячивании промежности, ее цианозе, отеке, а за­тем и побледнении. Появление этих признаков связано сна­чала со сдавлением вен и затруднением лимфатического и венозного оттока, а затем с ишемизацией тканей вследствие сдавления артерий. Кожа промежности становится блестя­щей, на ней появляются незначительные трещины, и проис­ходит разрыв промежности.

Что необходимо сделать при появлении симптомов угрозы разрыва промежности?

При появлении симптомов угрозы разрыва промежности производят или срединный разрез ее — перинеотомию, или боковой разрез (при низкой промежности) — эпизиотомию, так как ровные края резаной раны заживают лучше.

Могут ли быть изолированные разрывы влагалища?

Разрывы влагалища чаще всего являются продолжением разрывов промежности, но могут наблюдаться и изолирован­ные разрывы влагалища. Поэтому стенки влагалища должны быть осмотрены даже при незначительном кровотечении и обязательно зашиты. Иногда разрывы влагалища могут быть глубокими и проникать до околовлагалищной и даже около­маточной клетчатки. Зашивание таких разрывов технически трудно и требует хорошего знания анатомии. При таких глу­боких разрывах могут образоваться гематомы, возможно их инфицирование.

Как классифицируют разрывы промежности по степеням?

Различают четыре степени разрыва промежности (рис. 30)

Рис. 30. Разрывы промежности I (а), II (б), IV (в) степени:

/ — передняя стенка влагалища; 2 — задняя стенка влагалища; 3 — верхний край

разрыва; 4 — задняя спайка; 5 — кожа промежности; 6 — слизистая оболочка прямой

кишки; 7 — наружный сфинктер прямой кишки;

8 — задний проход

–    разрыв I степени — нарушается целость только задней спайки;

–    разрыв II степени — нарушается кожа промежности, стен­
ки влагалища и мышцы тазового дна, кроме наружного сфин­ктера прямой кишки;

–    разрыв III степени — кроме вышеперечисленных образо­ваний происходит разрыв наружного сфинктера прямой киш­ки;

–    разрыв IV степени — кроме вышеперечисленных обра­зований происходит разрыв передней стенки прямой кишки.

Редкой формой разрыва промежности является централь­ный разрыв ее. В этих случаях ни задняя спайка, ни наруж­ный сфинктер прямой кишки не страдают, а рвутся ткани, ле­жащие между этими образованиями. В результате плод рож­дается через образовавшееся отверстие, а не через половую щель.

Какие осложнения могут быть при разрывах промежности?

При разрывах промежности в большинстве случаев воз­никает умеренное кровотечение, но при II! и IV степени раз­рыва и особенно при варикозном расширении вен кровоте­чение может быть профузным.

Кроме этого, разрывы промежности легко инфицируются и могут стать источником развития послеродовых септичес­ких заболеваний.

Технически неправильное восстановление целостности промежности способствует в дальнейшем развитию опуще­ний и выпадений женских половых органов, а при III и IV сте­пени разрыва может развиться недержание газов и кала или образоваться влагалищно-прямокишечный свищ.

В чем заключается лечение разрывов промежности и в каких условиях оно проводится?

 Лечение разрывов промежности заключается в восстанов­лении анатомических взаимоотношений тканей путем нало­жения швов.

Зашивание разрывов промежности производят после рож­дения последа и осмотра (а при необходимости и зашивания) шейки матки и стенок влагалища. Зашивание производят в условиях операционной при соблюдении всех правил асеп­тики и антисептики. Подготовку операционного поля и рук хирурга и ассистентов проводят по принятым в хирургии пра­вилам.

При I и II степени разрыва зашивание проводят чаще под местной инфильтрационной или пудендальной анестезией новокаином, при III и IV степени показано общее обезболива­ние.

Какова техника операций при разрывах промежности І степени?

При разрыве I степени разрыв промежности обнажают. На верхний угол раны накладывают кетгутовый шов, концы ни­тей захватывают зажимом и оттягивают кверху. Накладыва­ют зажимы на края раны в области перехода слизистой обо­лочки влагалища в кожу промежности.

Рану раскрывают, высушивают тампонами и осматрива­ют. Размозженные участки краев раны иссекают.

Рис. 31. Техника наложения швов: а — правильно наложенные швы; б— неправильно наложенные швы

 

Затем на расстоянии 1 см друг от друга накладывают от­дельные кетгутовые швы на стенку влагалища, начиная с угла разрыва. Причем иглу необходимо проводить под всей ране­вой поверхностью, так как в противном случае будут оставать­ся пространства, где скапливается кровь, мешающая зажив­лению (рис. 25.8). Края кожной раны соединяют подкожным косметическим кетгутовым швом, в редких случаях – отдель­ными шелковыми швами. Линию швов обрабатывают йодом или йодонатом.

Какова техника операции при разрыве промежности II степени?

При разрыве промежности II степени сначала накладывают кетгутовый шов на верхний угол разрыва стенки влагалища. Затем несколькими отдельными швами (погружными, т. е. на­ложенными без захватывания слизистой оболочки) соединя­ют разорванные мышцы промежности (рис. 32). Далее за­шивание производят так же, как и при разрыве I степени.

Рис. 32. Зашивание разрыва промежности ІІ степени

За рубежом используется методика послойного зашива­ния раны промежности путем наложения непрерывного кет-гутового шва. С этой целью используют хромированный кет­гут на атравматичных иглах.

Зашивание раны промежности можно производить по ме­тоду Шуте (1 959 г). Схема наложения шва по Шуте показана на рис. 33.

Рис. 33. Техника наложения швов по Шуте

Зашивание производят нехромированным кетгутом. Швы накладывают сверху вниз на расстоянии 1 см друг от друга. Благодаря методике наложения швов по Шуте, в толще про­межности не образуется узлов и все слои приходят в плотное соприкосновение. При наложении швов по Шуте узлы на про­межности отпадают самостоятельно.

Какова техника операции при разрыве промежности III сте­пени?

Зашивание разрыва III степени является ответственной операцией, требующей точной ориентировки и высокой опе­ративной техники. Поэтому она должна производиться опыт­ным хирургом. Сначала отыскивают концы разорвавшегося сфинктера прямой кишки и сшивают их. Далее рану промеж­ности зашивают в том же порядке, что и при разрывах про­межности II степени.

Какова техника операции при разрыве промежности IV сте­пени?

Сначала зашивают стенку пря­мой кишки отдельными синтетичес­кими швами с захватыванием сли­зистого и мышечного слоев кишки и завязыванием лигатур в просвете кишки. Затем отыскивают концы разорвавшегося сфинктера прямой кишки и сшивают их кетгутом. Да­лее накладывают швы в том же по­рядке, что и при разрывах промеж­ности II степени (рис. 34 ).

Каковы особенности ведения после­операционного периода при разры­вах промежности?

В послеоперационном периоде поверхность швов должна содер­жаться в чистоте, но область швов не обмывают, а осторожно обсушивают и обрабатывают крепким раствором эдной настойкой. Туалет промежности стерильными тампонами и обрабатывают крепким раствором калия перманганата или йодной настойкой. Туалет промежности производят после каждого акта мочеиспускания или дефекации.

Каковы особенности ведения послеоперационного периода при разрывах промежности 1-11 степени?

При разрывах промежности 1-11 степени, если не было сту­ла, на 3-й день родильнице назначают слабительное. При отеке тканей промежности в области швов назначают пузырь со льдом или физиолечение (терапевтический лазер, ульт­развук и др.).

Каковы особенности ведения послеоперационного периода при разрывах промежности III–IV степени?

При разрывах III—IV степени в течение первых дней родиль­ница получает жидкую пищу (бульон, сырое яйцо, чай, соки), назначают антибактериальную терапию и вазелиновое мас­ло. Слабительное дают на 6-й день пуэрперия, после чего снимают швы с кожи промежности.

Рис. 34. Зашивание разрыва промежности IV степени:

а — наложение швов на стенку прямой кишки; б — наложение швов

на сфинктер прямой кишки; в — после восстановления целости

сфинктера прямой кишки, швы накладывают в том же порядке,

что и при разрыве II степени

Каковы причины образования гематом в послеродовом пери­оде?

Гематомы наружных половых органов и влагалища возни­кают во время родов вследствие длительного или быстрого периода изгнания плода или при извлечении головки плода с помощью акушерских щипцов. Под воздействием травмы происходит растяжение и разрыв сосудов в глубине мягких тканей, поверхность которых остается неповрежденной. Из­ливающаяся из поврежденных сосудов кровь скапливается в тканях и рыхлой клетчатке, образуется гематома, размеры которой могут превышать головку новорожденного.

Какова клиническая картина при гематомах?

Клиническая картина характеризуется появлением сине-багровой опухоли в области наружных половых органов или влагалища, вход во влагалище расположен эксцентрично. Даже небольшие гематомы могут вызывать ощущение дис­комфорта (чувство давления, распирания) и резкую боль. При больших или прогрессирующих гематомах развивается кар­тина геморрагического шока. Гематомы могут распростра­няться вверх на клетчатку малого таза.

Как распознают гематомы?

Распознают гематомы при осмотре наружных половых ор­ганов и влагалища, а также при влагалищном исследовании.

Какова тактика при гематомах наружных половых органов и влагалища?

Небольшие непрогрессирующие гематомы чаще рассасы­ваются самостоятельно. Возможно нагноение гематом. При прогрессировании гематом — хирургическая остановка кро­вотечения, иногда нельзя избежать чревосечения.

Прогрессирующие гематомы и гематомы более 4—5 см в диаметре подлежат вскрытию с целью лигирования сосуда, удаления сгустков крови и ушивания раны. При признаках инфекции зашивание раны противопоказано.

Что такое выворот матки?

Выворот матки возникает при неправильном ведении пос­ледового периода, вследствие слабости связочного аппара­та матки. Выворот матки может быть полным или частичным. Всегда сопровождается развитием болевого шока. Диагнос­тика не представляет трудностей.

Лечение выворота матки заключается в немедленной про­тивошоковой терапии и вправлении вывернутой матки под глубоким наркозом.

Растяжение и разрывы сочленений таза

Каковы причины травм сочленений таза?

У отдельных беременных имеет место чрезмерное размяг­чение сочленений таза (симфизит, симфизиопатия). При ро­дах крупным или переношенным плодом, родоразрешающих

операциях размягченные сочленения начинают растягивать­ся, лонные кости отходят друг от друга на значительное рас­стояние (более 0,5 см). При разрыве лонного сочленения мо­жет быть смещение лонных костей, повреждение мочеиспус­кательного канала, клитора, мочевого пузыря. При этом растягиваются и крестцово-подвздошные сочленения. В су­ставах образуются кровоизлияния, в последующем может быть воспалительный процесс.

Какова клиника и диагностика травм сочленений таза?

Клинически эти осложнения вызывают появление после родов болей в области лонного сочленения, крестца, копчи­ка, которые усиливаются при разведении ног и ходьбе, нару­шается походка. Могут появиться признаки воспаления в об­ласти травмы — гиперемия кожи, отек окружающих тканей.

Распознают повреждения сочленений таза при осмотре и пальпации области лонного сочленения и с помощью рент­генографии.

Каковы методы лечения травм сочленений таза?

Лечение может быть консервативным (покой, тугое бинто­вание таза, корсеты). При разрыве лонного сочленения или значительном расхождении костей таза требуется хирурги­ческое вмешательство.

Мочеполовые и кишечные свищи

Каковы причины образования мочеполовых и кишечнополовых свищей?

Образование мочеполовых и кишечно-половых свищей пос­ле родов связано с неправильным ведением последних, особен­но при узком тазе. Свищи не опасны для жизни женщины, но являются тяжелым увечьем и делают ее инвалидом. Свищи об­разуются вследствие длительного стояния головки плода в од­ной плоскости (более 2 часов), в результате чего происходит на­рушение кровообращения в окружающих тканях с последующим их некрозом. Образование свищей происходит на 6-7-й день после родов, т. е. после выписки родильницы из родильного дома. Кроме того, свищи могут образоваться при заживлении зашитых травм промежности вторичным натяжением, при ра­нении мочевого пузыря и кишечника во время чревосечения.

Каковы клиника и методы диагностики свищей?

Основное клиническое проявление свищей — это либо вы­деление мочи через влагалище вне акта мочеиспускания, либо выделение газов и жидкого кала, сопровождающиеся всегда местной воспалительной реакцией во влагалище.

Диагностируют мочеполовые свищи путем осмотра влага­лища и шейки матки с помощью зеркал и цистоскопии, кишеч-но-половые — также при осмотре влагалища с помощью зер­кал, пальцевого ректального исследования и при ректоскопии и ирригоскопии, цветной и рентгеновской фистулографии.

Каковы исходы и методы лечения свищей?

Мелкие влагалищно-прямокишечные свищи могут зак­рыться сами при соблюдении соответствующей диеты и ги­гиены. При незакрывшихся мочеполовых и кишечно-половых свищах необходимы пластические операции, которые явля­ются довольно сложными и могут быть выполнены не ранее чем через 4-6 месяцев после родов.

 

 

 

 

УЗКИЙ ТАЗ. ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ УЗКИХ ТАЗАХ. КРУПНЫЙ ПЛОД.

 ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ КРУПНОМ ПЛОДЕ.

 

К аномалиям костного таза относят такие анатомические изменения, при которых все или хотя бы один из наружных размеров таза отличаются от нормальных на 2 см и более. Таз считается анатомически узким, когда один или все внутренние размеры малого таза меньше нормы на 0,1-0,5 см. Такой таз может быть причиной нарушения физиологического течения родов. Неправильная форма таза, сужение его размеров могут оказывать непреодолимое препятствие продвижению головки плода.

Критерием при наружном тазоизмерении, определяющим сужение таза, принято считать 2 см, потому что при наружном тазоизмерении ошибка в этих пределах может быть результатом технической погрешности. Величиной, определяющей уменьшение размеров малого таза при измерении диагональной конъюгаты, а также при использовании дополнительных методов диагностики аномалий таза (ультразвуковая и рентгенопельвиметрия), принято считать от 0,1 до 0,5 см.

Повседневная клиническая практика показывает, что анатомическое сужение таза не всегда создает препятствие в родах. Нередко осложнения в родах возникают при несоразмерно большой головке плода по сравнению с тазом, т.е. таз оказывается функционально узким. Отсюда возникает необходимость различать:

1) анатомически узкий таз;

2) функционально (клинически) узкий таз.

Анатомически узкий таз

Какие признаки положены в основу классификации аномалий анатомически узкого таза?

В основу классификации аномалий анатомически узкого таза положены два признака: форма сужения таза и степень его сужения.

Как классифицируют тазы по форме сужения?

По форме сужения таза различают:

1) часто встречающиеся формы;

2) редко встречающиеся формы.

Какие виды узкого таза относятся к редко встречающимся формам?

К редко встречающимся формам узкого таза относятся:

1. Кососмещенный.

2. Воронкообразный.

3. Остеомалятический таз.

4. Кифотический.

5. Спондилолистетический.

Какие виды узкого таза относятся к часто встречающимся формам?

К часто встречающимся формам узкого таза относятся:

1. Поперечно суженный таз.

2. Тазы с уменьшением прямых размеров:

а) простой плоский таз (уменьшены все прямые размеры); б)плоскорахитический таз;

в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.

3.    Общеравномерносуженный таз и др.

Как классифицируют тазы по степени сужения?

По степени сужения все тазы, кроме поперечно суженного. классифицируют в зависимости от укорочения истинной конъюгаты.

Какими способами можно определить величину истинной конъюгаты?

1) по величине наружной конъюгаты: в зависимости от величины окружности лучезапястного сустава (<14, 14 или >14) от величины наружной конъюгаты отнимают 8-9-10 см, получая таким образом значение истинной конъюгаты;

2)  по величине диагональной конъюгаты: измерив диагональную конъюгату, отнимают от ее значения индекс Соловьева (1/10 окружности лучезапястного сустава);

3)  по величине вертикальной диагонали ромба Михаэлиса;

4) по размеру Франка (расстояние между остистым отростком 7-го шейного позвонка и яремной вырезкой, измеренное тазомером).

Как разделяют тазы по степени укорочения истинной конъюгаты?

Классификация Крассовского предусматривает три степени сужения:

1)  I степень сужения (истинная конъюгата от 11 до 9 см);

2)  II степень сужения (истинная конъюгата менее 9 см до 7 см);

3)  III степень сужения (истинная конъюгата 7-5 см);

4)  IV степень сужения (истинная конъюгата менее 5 см).

Уменьшение истинной конъюгаты до 7 см и менее свидетельствует об абсолютном сужении таза, когда роды через естественные родовые пути невозможны даже при уменьшенных (с помощью плодоразрушающей операции) размерах плода, что делает нецелесообразным выделение IV степени сужения.

Как классифицируют по степени сужения поперечносуженный таз?

По степени сужения поперечно суженный таз классифицируется в зависимости от укорочения поперечного размера входа. Различают три степени сужения данной формы таза:

1)  I степень сужения (поперечный размер входа менее 1 2,5 см до 1 1,5 см);

2)  II степень сужения (поперечный диаметр менее 11,5 см до 10,5 см);

3)  III степень (поперечный диаметр входа менее 10,5 см).

В современных условиях преобладают узкие тазы I степени сужения, так называемые «стертые» или трудно диагностируемые при акушерском исследовании тазы. Грубо деформированные тазы III и IV степени сужения практически не встречаются.

Как классифицируют тазы в англоязычной литературе?

В англоязычной литературе тазы классифицируются по Caldwell–Moloy (1933). Классификация основана на данных рентгенологического исследования, в ней выделяются четы­ре основные формы женского таза (рис. 1.1):

–     гинекоидная (женская);

–     андроидная (мужская);

–     платипеллоидная (плоская);

–     антропоидная (таз приматов, поперечно суженный).
Каждая из вышеуказанных форм таза делится плоскостью,

проходящей через поперечный размер входа в малый таз и через задний край седалищных остей, на два сегмента: пе­редний (А — anterior) и задний (Р — posterior), сочетания ко­торых дают дополнительно 12 различных форм таза.

По размерам Caldwell и Moloy разделяют тазы на боль­шие, средние и малые (малые соответствуют понятию узкого таза).

Рис. 1.1. Основные формы таза по Caldwell–Moloy (1933):

1 — гинекоидная; 2 — антропоидная; 3 — андроидная; 4 — платипеллоидная

Какова этиология аномалий анатомически узкого таза?

Причины развития аномалий анатомически узкого таза весьма разнообразны, они находятся в прямой зависимости от многочисленных влияний внутренней и внешней среды на организм девочки во время внутри- и внеутробной ее жизни. Особенно важное значение в формировании таза имеют периоды внутриутробной жизни, детства и полового созревания, когда еще не закончился процесс окостенения таза.

Во время внутриутробной жизни неправильное формирование таза может быть следствием нарушения обмена веществ между матерью и плодом, особенно минерального. Большую роль играет диета беременной, дефицит витаминов и др.

В период новорожденности и раннего детства причиной патологического формирования таза может быть неполноценное искусственное вскармливание, плохие жилищные условия, плохое питание, рахит, ранний тяжелый детский труд, перенесенные инфекционные заболевания (костный туберкулез, полиомиелит), травмы таза.

В периоде полового созревания изменение строения таза может быть вызвано значительными эмоциональными и физическими нагрузками, стрессовыми ситуациями, усиленными занятиями спортом, фактором акселерации и даже ношением узких брюк из плотной неэластичной ткани (так называемый «джинсовый» таз).

Как диагностируют анатомически узкий таз?

В диагностике анатомически узкого таза имеют значение следующие данные:

1) Анамнез общий, из которого необходимо выяснить, не перенесла ли беременная в детстве рахит и другие заболевания или травмы, влияющие на формирование и строение скелета.

2) Анамнез специальный: начало и характер менструальной функции, течение предшествующих беременностей и родов, масса ранее родившихся детей и другие данные, позволяющие оценить функцию половых органов женщины до беременностей и при предыдущих родах.

3) Объективные общие данные: рост и масса тела беременной, пропорциональность тела, подвижность суставов, строение позвоночника и прочие данные, позволяющие оценить состояние скелета в данный период.

4) Объективные специальные данные: форма живота при поздних сроках беременности (остроконечная у первородящих и «отвислая» у повторнородящих), угол наклонения таза (в норме он составляет 45-55°, при узком тазе нередко больше, при этом крестец, ягодицы и наружные половые органы отклонены кзади и имеется выраженный лордоз поясничного отдела позвоночника).

Большое значение при получении объективных специальных данных в диагностике узкого таза имеет форма ромба Михаэлиса, который при общеравномерносуженном и поперечно суженном тазе вытянут в вертикальном направлении, а при плоском — уплощен (рис. 1.).

Рис. 1. Пояснично-крестцовый ромб Михаэлиса

(схематическое изображение):

1 — при нормальном тазе;

2— при плоском (плоскорахитическом) тазе;

3 — при общеравномерносуженном и поперечно суженном тазе;

4 — при кососуженном (асимметричном) тазе

Традиционным методом исследования таза является его наружное измерение с помощью тазомера. Более достоверные данные, по которым можно составить представление о размерах и емкости таза, получаем при влагалищном исследовании, когда определяем величину диагональной конъюгаты, а вычитая из ее величины индекс Соловьева, получаем величину истинной конъюгаты.

Кроме того, применяется рентгенологическое (рентгенопельвиметрия) и ультразвуковое исследование для опреде-ления внутренних размеров малого таза.

Примерные наружные размеры часто встречающихся форм узкого таза (см. табл. 1.)

                                                                                                                                                      Таблица №1                              

 

Рентгенопельвиметрия позволяет измерять прямые и поперечные размеры таза с минимальной ошибкой — 2 мм. Рентгенологический метод исследования для оценки размеров и формы таза можно применять вне беременности или при сроке беременности 38 недель и более. Показанием к рентгенпельвиметрии служит уменьшение размеров большого и малого таза, выявленное при наружном и внутреннем акушерском исследовании, крупные размеры плода (4000 г и более), осложнения предыдущих родов (затяжные роды, травма плода и новорожденного, наложение акушерских щипцов и т. д.), тазовое предлежание плода.

Форма узкого таза определяет особенности биомеханизма родов, как и особенности вставления головки (асинклитическое вставление головки, высокое прямое стояние и низкое поперечное стояние стреловидного шва).

Роды при поперечносуженном тазе

Какой таз называется поперечносуженным?

 Поперечно суженным называется таз, у которого сужен поперечный размер плоскости входа (рис.2).

Рис.2. Варианты поперечно-суженого таза

Каковы размеры поперечносуженного таза?

 Размеры поперечносуженного таза такие:

Dist. spinarum — 23 см

Dist. cristarum — 26 см

Dist. trochanterica — 29 см

Conjugata externa — 20 см

Conjugate diagonalis — 13 см

Conjugata vera — 11 см

Каковы особенности биомеханизма родов при поперечно суженном тазе?

В первом моменте биомеханизма родов при поперечно суженном тазе происходит сгибание головки, как и при физиологических родах, но из-за сужения поперечного размера входа вставление происходит асинклитически в одном из косых размеров. Такое вставление получило название косое асинклитическое. Далее совершаются все моменты биомеханизма, характерные для физиологических родов.

При увеличенном прямом размере входа и выраженном сужении поперечного диаметра головка вставляется стреловидным швом в прямой размер входа. Такое вставление называется высоким прямым стоянием стреловидного шва. В это же время происходит умеренное сгибание головки, которая поступательно продвигается к выходу малого таза, не совершая внутренней ротации. В третьем и четвертом моментах биомеханизма родов при поперечно суженном тазе совершается разгибание головки, а затем внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, как и при физиологических родах.

Наиболее неблагоприятным является высокое прямое стояние стреловидного шва при заднем виде затылочного предлежания. В таких случаях с целью уменьшения травматизма матери и плода роды лучше закончить операцией кесарева сечения.

Как изменяется головка плода в родах при поперечносуженном тазе?

Родившаяся головка имеет долихоцефалическую форму. Если вставление головки было асинклитическим, то родовая опухоль расположена на одной из теменных костей, что придает головке асимметричную форму.

Роды при плоских тазах

Какой таз называют плоским ?

Плоским называют таз, у которого сужены только прямые размеры при нормальных поперечных размерах.

Какие имеются разновидности плоского таза?

Различают три разновидности плоского таза:плоскорахитический таз, простой плоский таз и таз с уменьшением прямого размера широкой части полости. Следует отметить, что плоскорахитический таз в настоящее время редко встречается у женщин в экономически развитых странах в связи с действенной профилактикой рахита в детском возрасте.

Роды при плоскорахитическом тазе

Каковы характерные особенности плоскорахитического таза?

Плоскорахитический таз характеризуется следующими признаками:

1 ) сужением только прямого размера входа в таз;

2) изменением формы крестца — он укорочен, уплощен, утончен и как бы уширен (четыре «У»); мыс вдается в полость таза, а копчик загнут крючкообразно вперед;

3) крылья подвздошных костей плоские, развиты слабо; гребни их развернуты, вследствие чего размеры dist. spinarum и dist. cristarum равны между собой;

4) кости в плоскорахитическом тазе с резкими выпуклостями и шероховатостями; на местах прикрепления мышц принимают вид экзостозов (рис. 3.).

 

Рис.3. Плоскорахитический таз

 

Каковы размеры плоскорахитического таза?

Размеры плоскорахитического таза могут быть следующими:

Dist. spinarum — 26 см

Dist. cristarum — 26 см

Dist. trochanterica — 31 см

Conjugata externa — 1 8 см

Conjugata diagonalis — 11 см

Conjugata vera — 8 см

В чем заключаются особенности биомеханизма родов при

плоскорахитическом тазе?

В первом моменте биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе происходит легкое разгибание головки плода, которая долго стоит стреловидным швом в поперечном размере входа в таз как в наиболее удобном и выгодном для нее: он здесь самый большой по длине — 13 см (первая особенность). При этом головка проходит суженный прямой размер входа в таз своим наименьшим размером — малым поперечным, равным 8 см. В связи с разогнутым положением головки большой родничок опускается и приближается к проводной оси таза; малый родничок стоит выше большого, и его определяют с трудом.

Следующая особенность — внеосевое вставление головки, стреловидный шов отклоняется к мысу (передний асинклитизм – асинклитизм Негеле) или к лонному сочленению (задний асинклитизм — асинклитизм Литцмана) В связи с этим наблюдается характерная конфигурация головки: на теменной кости, идущей впереди (в зависимости от вида асинклитизма), образуется родовая опухоль; «отстающая» теменная кость уплощается вследствие давления на нее мыса или лона. Головка уплощается в поперечном размере и таким образом приспосабливается к уменьшенному прямому размеру.

Во втором моменте биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе головка плода соскальзывает с мыса, стреловидный шов принимает срединное положение, происходит сгибание головки, затылок поворачивается к симфизу (внутренний поворот) и изгнание плода (третий и четвертый моменты биомеханизма родов) совершается по типу передне-затылочного предлежания (с малым родничком как ведущей точкой). Изгнание плода совершается очень быстро вследствие увеличенных размеров выхода таза.

В некоторых случаях разгибание головки сохраняется, и головка рождается в переднеголовном предлежании. При неправильной ротации — повороте затылка кзади и сгибании головки — роды протекают по типу заднего вида затылочного предлежания.

При выраженном заднем асинклитизме самопроизвольные роды невозможны, так как передняя теменная кость как бы «садится» на лонное сочленение и не может преодолеть этого препятствия.

Каковы особенности клинического течения родов при плоскорахитическом тазе?

В целом роды затяжные, в основном вследствие длительного течения первого момента. Головка долго остается подвижной над входом в таз, конфигурирует, приспосабливается к прохождению через суженную в переднезаднем направлении плоскость входа в таз. В связи с этим роженице с плоскорахитическим тазом рекомендуют положение на боку, противоположном позиции плода, что способствует быстрейшему вставлению головки в таз.

Роды осложняются ранним излитием околоплодных вод, выпадением мелких частей плода и пуповины, слабостью родовой деятельности. При наличии хорошей родовой деятельности, как только головка преодолеет препятствие со стороны мыса, роды далее могут быть стремительными в результате увеличенных размеров полости и выхода таза. Это, в свою очередь, может явиться причиной разрыва мягких тканей родового канала и родовой травмы плода.

Роды при простом плоском тазе

Какой таз называют простым плоским?

Простым плоским (тазом Девентера) называют таз, у которого сужены все прямые размеры (плоскости входа, поло­сти и выхода таза), крестец целиком приближен к передней стенке таза.

Каковы размеры простого плоского таза?

Размеры простого плоского таза такие:

Dist. spinarum — 26 см

Dist. cristarum — 29 см

Dist. trochanterica — 31 см

Conjugata externa — 18 см

Conjugata diagonalis — 11 см

Conjugata vera — 8 см

Каковы особенности биомеханизма родов при простом плоском тазе?

Биомеханизм родов при простом плоском тазе такой же, как и при плоскорахитическом. Разница заключается лишь в том, что затруднения, которые испытывает головка при входе в таз, имеют место и в полости, и в выходе таза. Это объясняется тем, что при простом плоском тазе прямой размер сужен не только во входе, но и во всех плоскостях таза.

Первый момент биомеханизма родов при простом плоском тазе имеет две особенности. Первая заключается в разгибании головки и длительном стоянии ее над входом в таз стреловидным швом в поперечном размере входа в таз. Вторая особенность — головка конфигурирует и вставляется во вход в таз одной из теменных костей, т. е. происходит асинклитическое вставление.

Рис.4.  Простой плоский таз

Второй момент — поступательное и вращательное движ ния плода и внутренний поворот головки при простом плоском тазе совершаются только при наличии хорошей родовой деятельности и небольшом плоде. Роды при этом заканчиваются по типу механизма родов при переднем виде затылочного предлежания. Но головка может не совершить внутреннего поворота вследствие сужения всех прямых размеров и тогда наблюдается третья особенность биомеханизма родов – стреловидный шов во всех плоскостях будет находиться в поперечном размере. Возникает низкое поперечное стояние стреловидного шва.

Каковы особенности клинического течения родов при простом плоском тазе?

Роды при простом плоском тазе длительны, так как головка плода, проходя через костное кольцо родового канала, встречает препятствие во всех плоскостях таза. Роды осложняются ранним излитием околоплодных вод. Это предрасполагает к развитию воспалительных заболеваний у роженицы. При прохождении головки через суженное тазовое кольцо сдавливаются мягкие ткани, нарушается их кровообращение, образуется отек, а иногда некроз тканей с образованием впоследствии свищей. Иногда встречается повреждение лонного или крестцово-подвздошного сочленения. Нередким осложнением являются разрывы промежности, стенок влагалища и шейки матки. Наиболее опасным осложнением является разрыв матки.

Каков прогноз для плода при простом плоском тазе?

Прогноз для плода может быть неблагоприятным. Продолжительное стояние головки во всех плоскостях таза, усиленная конфигурация ее могут привести к разрыву венозных сосудов и внутричерепным кровоизлияниям. Чрезмерное сжатие головки угрожает разрывом мозжечкового намета, редких случаях от давления мыса образуются ложкообразные вдавливания теменных костей.

Роды при общеравномерносуженном тазе

Какой таз называют общеравномерносуженным?

Общеравномерносуженным называют таз, который имеет форму нормального женского таза, но все наружные размеры его уменьшены пропорционально на 2 см и более.

Какие размеры характерны для общеравномерносуженного таза I степени сужения?

Для общеравномерносуженного таза I степени сужения характерны следующие размеры:

Dist. spinarum — 24 см

Dist. cristarum — 26 см

Dist. trochanterica — 28 см

Conjugate externa — 1 8 см

Conjugate diagonalis — 11 см

Conjugata vera — 9 см

Как видим, при общеравномерносуженном тазе форма его не меняется. Уменьшается емкость, а отсюда меняется биомеханизм и клиника родов, которые целесообразно рассматривать по отдельным моментам.

Какова особенность первого момента биомеханизма родов у женщин с общеравномерносуженным тазом?

В первом моменте биомеханизма родов происходит максимальное сгибание головки (асинклитизм Редерера) во входе в таз, вследствие чего малый родничок стоит строго по проводной линии таза (рис. 5.).

Рис. 5. Максимальное сгибание головки при общеравномерносуженном тазе

 

 При нормальных родах и нормальных размерах таза малый родничок во входе в таз стоит слева или справа от проводной линии таза в зависимостиот позиции. Одновременно происходит резкая конфигурация головки, кости черепа плода заходят друг за друга, а швы и роднички определяются с трудом. В это время отмечается длительное стояние головки во входе в таз малым сегментом. В результате образуется значительная родовая опухоль на головке плода в области малого родничка.

С началом поступательного движения головки по родовому каналу начинается второй момент родов.

Каковы особенности второго момента биомеханизма родов у рожениц с общеравномерносуженным тазом?

Как и при физиологических родах, во втором моменте биомеханизма родов у рожениц с общеравномерносуженным тазом происходит поступательное движение головки плода по родовому каналу с одновременной правильной ротацией (затылком к лону). Однако при общеравномерносуженном тазе это происходит значительно медленнее и отличается особо долгим стоянием головки плода в плоскости узкой части полости малого таза. Второй момент биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе, как и при физиологических родах, заканчивается на дне таза, когда головка плода устанавливается стреловидным швом в прямом размере выхода малого таза.

Каковы особенности третьего момента биомеханизма родов у рожениц с общеравномерносуженным тазом?

Как и при физиологических родах, в этот момент происходит разгибание головки. Однако при физиологических родах точка фиксации на головке плода (подзатылочная ямка) всегда соприкасается с нижним краем лонного сочленения и все пространство лонного угла полностью выполняется головкой, а поэтому при разгибании головки плода и ее рождении половая щель и промежность растягиваются в умеренной сте­пени. При узком тазе в связи с более острым лонным углом соприкосновения головки плода с нижним краем лонного сочленения не происходит (рис. 6.). Головка плода не может полностью выполнить все пространство лонного угла, а поэтому максимально растягивает промежность, что, в свою очередь, очень часто приводит к травме мышц промежности. Этот момент биомеханизма родов соответствует рождению головки плода.

Рис. 6. Прохождение головки под лонной дугой:

1 — при нормальном тазе;

2 — при общеравномерносуженном тазе

Каковы особенности четвертого момента биомеханизма родов:

Этот момент родов при общеравномерносуженном тазе заметных особенностей по сравнению с физиологическими родами не имеет.

Как изменяется головка плода в родах при общеравномерносуженном тазе?

головка имеет резко выраженную долихоцефалическую форму вследствие конфигурации, родовой опухоли и клиновидного вставления ее в малый таз (рис. 7).

Рис. 7. Клиновидное вставление головки в малый таз

 (долихоцефалическая форма головки)

Особенности течения и тактика ведения родов при анатомически узких тазах

Каковы особенности течения первого периода родов у женщин с узким тазом?

Клиническое течение первого периода родов имеет следующие особенности:

1) головка плода длительное время остается подвижной над входом в таз и более длительно приспосабливается, прежде чем вставиться. Это приводит к отсутствию «пояса соприкосновения» головки с тазом, вследствие чего имеется сообщение между передними и задними водами, которые оказывают большее, чем в норме, давление на плодный пузырь. Может возникнуть раннее отхождение вод, что иногда ведет к выпадению пуповины или мелких частей плода. Кроме того, если головка после разрыва плодного пузыря не опускается в таз, растянутые пузырем края зева ущемляются между головкой и тазом и свисают во влагалище в виде отечных лоскутов;

2) в связи с отсутствием плодного пузыря нет условий, способствующих развитию родовой деятельности, сглаживанию и раскрытию шейки матки, в результате чего может развиться первичная или вторичная слабость родовых сил;

3) замедленное раскрытие зева после отхождения вод является причиной длительного безводного промежутка, при этом имеется сообщение между влагалищем и полостью матки, куда проникают микроорганизмы; при этом может возникать хориоамнионит в родах;

4) головка плода начинает выполнять роль плодного пузыря — на головке образуется большая родовая опухоль. Наблюдается выраженная конфигурация головки, когда одна теменная кость заходит на другую, а обе заходят на лобную и затылочную кости.

Какова тактика врача при ведении первого периода родов у женщин с узким Тазом?

Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относят к наиболее трудным разделам акушерства. Тактика ведения родов при узком тазе зависит от степени сужения, формы таза, предполагаемой массы плода, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии. Принцип ведения родов при узком тазе — активно-выжидательный.

При любой форме узкого таза в течении родов есть свои особенности. Однако существуют общие правила при ведении I периода при любой форме узкого таза.

Роженица должна соблюдать постельный режим во избежание раннего излития околоплодных вод. Для лучшего вставления головки во вход в таз роженицу следует укладывать на бок, соответствующий позиции плода. Большее внимание должно быть уделено тщательному обезболиванию родов и проведению профилактики гипоксии плода. В конце I периода и на протяжении всего II периода родов осуществляется функциональная оценка таза (определяют симптомы соответствия размеров головки плода и размеров таза матери).

При длительно стоящей головке в одной плоскости таза (до 1 ч) следует тщательно оценить характер родовой деятельности и признаки клинически узкого таза. При отсутствии функциональной неполноценности таза, при ослаблении родовой деятельности допустима недлительная родостимуляция окситоцином (со скоростью не более 12-15 капель в 1 минуту). При появлении симптомов несоответствия головки плода и таза матери или признаков страдания плода роды заканчивают путем операции кесарева сечения. В настоящее время из-за высокой травматичности вакуум-экстракции и акушерских щипцов при узком тазе эти операции не применяются.

При каких условиях роды при узком тазе могут пройти благоприятно?

Роды при узком тазе могут пройти благоприятно при наличии I степени сужения и хорошей родовой деятельности, при средних размерах плода, правильном вставлении головки, хорошей конфигурации головки. При отсутствии хотя бы одного из перечисленных условий роды могут принять патологическое течение (возникновение клинически узкого таза) даже при нерезко выраженном его сужении.

О чем следует помнить при ведении родов у женщин с узким тазом?

При ведении родов у женщин с узким тазом следует всегда помнить, что чрезмерный консерватизм может привести к тяжелым осложнениям и к вынужденной плодоразрушающей операции, поэтому важно не пропустить момент для кесарева сечения.

Каковы особенности II периода родов при узком тазе?

В отличие от нормальных родов клиническое течение II периода родов при общеравномерносуженном тазе имеет следующие особенности:

1) движение головки через все отделы таза значительно замедлено, в связи с чем нередко наблюдается гипоксия плода;

2) затяжное течение родов в I периоде приводит к истощению нервной системы роженицы и физическому утомлению ее, и на этом фоне в периоде изгнания может развиваться вторичная родовая слабость;

3) при длительном стоянии головки в одной из плоскостей таза в результате его сужения возникает опасность ущемления шейки матки и прижатия соседних органов, что может в дальнейшем привести к образованию мочеполовых, шеечно-влагалищных и кишечно-половых свищей;

4) если наблюдается сильная родовая деятельность, могут происходить расхождение костей лонного сочленения, разрывы шейки и промежности;

5) иногда отмечаются резко болезненные судорожные схватки и тетаническое сокращение мускулатуры матки в результате чрезмерного, непрерывного раздражения рецепто­ров матки при давно отошедших водах;

6) возможна восходящая инфекция (хориоамнионит в родах).

Каковы особенности последового и раннего послеродового периодов при узком тазе?

В последовом и раннем послеродовом периодах нередко наблюдаются атонические кровотечения вследствие перенапряжения и вторичного ослабления сократительной способности и потери тонуса матки.

Каковы особенности позднего послеродового периода?

В позднем послеродовом периоде могут быть послеродовые инфекционные заболевания, мочеполовые и кишечно-половые свищи, повреждения сочленений таза.

Исход родов зависит от размеров плода. Для определения предполагаемой массы плода используют данные УЗ-биометрии плода. Кроме размеров плода, на исход родов влияют форма узкого таза и, в большей мере, степень его сужения.

При I степени сужения таза при небольших или средних размерах плода и затылочном предлежании роды, как правило, совершаются силами природы. При III степени сужения роды через естественные родовые пути живым плодом невозможны, они заканчиваются операцией кесарева сечения. При II степени сужения таза в интересах плода, как правило, вопрос решается также в пользу кесарева сечения.

При сочетании I степени сужения таза с крупными размерами плода, тазовым предлежанием плода, гидроцефалией и другой патологией беременности производят кесарево сечение в плановом порядке (до начала родовой деятельности) при сроке 38,5—39,5 недель.

Какова тактика врача женской консультации в отношении беременных с узким тазом?

Врач женской консультации должен за 10-14 дней до предполагаемого срока родов госпитализировать беременную в родильный дом для более детального обследования, выработки плана ведения предстоящих родов.

В чем заключается профилактика узкого таза?

Профилактика узкого таза начинается с грудного возраста девочки, направлена на предупреждение инфекционных заболеваний, заболеваний рахитом, туберкулезом и полиомиелитом. Физкультура, спорт, полноценное витаминизированное питание, соблюдение правил школьной гигиены, охрана труда девушки-подростка, гигиена воспитания ведут к уменьшению числа женщин с различными аномалиями таза.

Клинически(функционально)узкий таз

Какой таз называют клинически (функционально) узким?

Клинически (функционально) узким называют таз, размеры которого не обеспечивают прохождение через них данного плода.

Каковы возможные причины образования клинически узкого таза?

К возможным причинам образования клинически узкого таза относят:

1 ) анатомическое сужение таза;

2)  большие размеры головки плода (гидроцефалия, крупный плод);

3)  разгибательные предлежания головки;

4)  сочетание перечисленных причин.

Какой плод называют крупным?

Крупным называют плод, если его масса равна или превышает 4000 г. Плод массой 5000 г и более называют гигантским. При тазовых предлежаниях общепринято считать плод крупным, если его масса составляет 3800 г и более. Такие же критерии крупного плода (3600 г и более) приняты и при головном предлежании плода у беременных с анатомически узким тазом.

Какова тактика врача при ведении периода изгнания плода при узком тазе?

Принимая во внимание изложенные особенности течения второго периода родов при узком тазе, необходимо строгое наблюдение за характером родовой деятельности, продвижением плода, его сердцебиением. Совершенно недопустимым является стояние головки плода в течение 1 ч в одной плоскости. Длительное стояние головки в одной плоскости является одним из ведущих симптомов функциональной неполноценности таза (клинически узкого таза). При выявлении клинически узкого таза необходимо срочно произвести операцию кесарева сечения. Если не будет своевременно оказана рациональная акушерская помощь, может произойти такое грозное осложнение, как разрыв матки.

Когда ставят диагноз клинически узкого таза?

Диагноз клинически узкого таза ставится во время родов: при хорошей родовой деятельности, после отхождения околоплодных вод, при открытии маточного зева не менее 6-7 см, при головке, прижатой ко входу в таз, и при наличии симптомов несоответствия размеров головки плода и входа в таз.

Как определить соотношение между головкой плода и тазом?

Соотношение размеров головки плода и таза матери можно определить приемом Вастена и признаком Цангемейстера.

Как выполняют прием Вастена?

Прием Вастена выполняют следующим образом. Акушер кончиками пальцев производит движение от лонного сочленения вверх по направлению к головке, прижатой ко входу в таз, определяя таким образом соотношение размеров головки плода с тазом матери.

При соответствии головки плода и таза матери пальцы акушера определяют, что передняя поверхность симфиза стоит выше, чем передняя поверхность прижатой головки, — признак Вастена отрицательный.

Если пальцы акушера определяют, что передняя поверхность симфиза совпадает с уровнем передней поверхности головки, это указывает на относительное несоответствие головки плода и таза — «Вастен вровень».

Если пальцы акушера определяют, что передняя поверхность головки выступает над симфизом, то это свидетельствует, что признак Вастена положительный и размеры головки плода и таза матери не соответствуют друг другу (рис. 8.).

Рис. 8. Признак Вастена (схематическое изображение):

а — положительный;

б — вровень;

в — отрицательный

Как выполняется прием Цангемейстера?

Для оценки признака Цангемейстера тазомером измеряют С. externa, затем передняя бранша тазомера перемещается на наиболее выступающую часть головки плода (вторая бранша тазомера остается там же). Если полученный размер меньше величины С. externa, то признак Цангемейстера считают отрицательным; если больше, то это свидетельствует о несоответствии размеров головки плода и таза матери (признак Цангемейстера положительный). Если полученные размеры равны, то это указывает на относительное несоответствие головки плода и таза матери.

Наличие положительных симптомов Вастена и Цангемейстера является абсолютным признаком функционально уз­кого таза.

Каков прогноз родов в связи с указанными признаками Вастена и Цангемейстера?

Если признаки Вастена и Цангемейстера отрицательные, роды протекают нормально через естественные родовые пути; вровень — прогноз родов через естественные родовые пути сомнителен; когда признаки Вастена и Цангемейстера положительные, роды через естественные родовые пути живым плодом невозможны — они должны заканчиваться кесаревым сечением.

Какие еще данные объективного исследованияи симптомы говорят о наличии клинически узкого таза?

0) наличии клинически узкого таза свидетельствуют:

1)  высокое расположение контракционного кольца (граница, отделяющая нижний сегмент матки от ее тела), что связано с перерастяжением нижнего сегмента матки и угрозой ее разрыва;

2)  болезненность нижнего сегмента при пальпации;

3) симптом прижатия мочевого пузыря — роженица не может самостоятельно мочиться, в моче имеется примесь кро­ви;

4)  отечность наружных половых органов;

5) данные влагалищного исследования — полное или почти полное открытие маточного зева, отечность его краев, отсутствие плодного пузыря, большая родовая опухоль на головке плода, прижатой ко входу в таз.

Какова тактика врача при клинически узком тазе?

При клинически узком тазе роды необходимо срочно закончить операцией кесарева сечения во избежание такого тяжелого осложнения, как разрыв матки. При наличии мертвого плода производится плодоразрушающая операция.

АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Акушерские операции производятся во время беременности, родов и в раннем послеродовом периоде. Акушерские операции отличаются от аку­шерских пособий тем, что пособия применяются во время родов и обуслов­лены необходимостью с помощью рук ведущего роды ускорить рождение плода через родовые пути, сохраняя по возможности естественный механизм родов. Акушерские операции предполагают вмешательство врача при:

необходимости сохранения беременности;

внематочной локализации плодного

прерывании беременности

неправильном положении плода с целью изменения положения плода в матке;

—            подготовке родовых путей к родам (рассечение тканей промежности, шейки);

ускорении рождения ребенка в случае возникновения угрозы для его здоровья;   „

патологическом течении последового и послеродового периодов.

При осуществлении акушерских операций используется как влагалищ­ный, так и абдоминальный доступы.

Многие акушерские операции проводятся по экстренным показаниям либо со стороны матери, либо со стороны плода. Поэтому знание техники акушерских операций необходимо для каждого врача, особенно для акуше­ров-гинекологов. В некоторых ситуациях только быстро проведенная аку­шерская операция может спасти жизнь матери и ребенку.

Акушерские операции производятся и в плановом порядке.

Операции, направленные на извлечение плода, называются родоразре-шающими. В прошлом нередко производились родоразрешающие операции для сохранения здоровья матери вне зависимости от последующего состоя­ния ребенка. В настоящее время приоритетное значение придается, конечно, здоровью и жизни женщины, но все меры принимаются к тому, чтобы родившийся ребенок был не только жив, но и здоров. В связи с этим наибольший удельный вес (более 95 %) среди всех родоразрешаюших опе­раций занимает абдоминальное кесарево сечение.

АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ

 

АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ТАЗОВЫХ ВСТАВЛЕНИЯХ

1. Показания и условия к операции экстракции плода.

         Извлечение плода при тазовом вставлении — это акушерская операция, во время которой искусственно воспроизводятся моменты биомеханизма родов и плод по строгим показаниям со стороны матери или плода извлекается от пяток до затылка.

         Показания к операции:

         1. Тяжелые заболевания роженицы, требующие срочного завершения родов (инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг, отслоение сетчатки, острая сердечная, сосудистая, почечная, печеночная недостаточности, пневмония, оттек легких, гипертонический криз и прочие).

         2. Тяжелая патология беременности (преэклампсия, эклампсия, эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты и другие).

         3. Гипоксия внутриутробного плода (выпадение петель пуповины, завязывание узла, отрыв пуповины и другие).

         4. После операции классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку  при ухудшении состояния матери или плода.

         Условия к операции:

         1. Полное раскрытие зева матки.

         2.Наличие соответствия между размерами плода и таза роженицы.

         3. Отсутствие плодного пузыря.

         4. Опытный ассистент.

         5. Введение спазмолитиков.

         Извлечение плода при тазовых предлежаниях состоит из четырех этапов: 1 момент — извлечение ребенка до пупка; 2 момент — извлечение туловища плода до нижнего угла передней лопатки; 3 момент — освобождение плечиков и ручек плода; 4 момент — освобождение головки плода.

         Разновидности извлечения плода: А. За одну ножку. Б. За обе ножки. В. За паховый сгиб ( с помощью пальца, петли, крючка).

         2. Извлечение плода за одну ножку.

         Извлечение плода за одну ножку чаще всего происходит при неполном ножном предлежании в I или II позиции (Рис. 228). Если передняя ножка пребывает далеко во влагалище, то ее необходимо осторожно низвести книзу, захватив двумя пальцами за голень.

        

Этот метод может быть применен при полном или неполном ягодичном предлежании после низведения ножки. Для образования неполного ножного предлежания из чисто ягодичного в родовые пути  женщины вводят ту руку, в сторону которой повернуты ножки. Если ягодицы прикрывают вход в малый таз, то их поднимают кверху и смещают в сторону спинки плода (Рис. 229).

Необходимо помнить, что низведение ножки, не согнутой в колене, может привести к разрыву матки или перелому нижней конечности. Для низведения ножки Виллямс предлагает надавливать в области внутренней поверхности подколенной ямки

А.Дедерлейн для получения аналогичного эффекта рекомендует давить на наружную поверхность бедра. В. Липманн захватывал кистью руки переднюю голень и постепенно сгибал ее в коленном суставе (Рис.. При опускании ножки пальцы передвигаются по голени в область стопы и сгибают ее в коленном суставе (Рис. 231).

         Образование неполного ножного предлежания из смешанного ягодичного предлежания проходит намного легче. Для этого указательным и средним пальцами внутренней руки захватывают переднюю голень выше косточки и постепенно низводят ее во влагалище. В опускании ножки книзу помогает наружная рука, которая нажимает сверху на колено плода (Рис. 232). Далее оператор извлекает голень двумя пальцами (Рис. 233).

         После этого акушер кладет большой палец вдоль берцовых мышц голени так, чтобы его конец разместился в подколенной ямке, а ладони и другие четыре пальца охватывали ее сбоку и спереди (Рис. 234). Таким образом, вся голень лежит словно в шине, что в значительной степени предотвращает перелом нижней конечности в этом месте. Извлечение или тракции за одну ножку проводятся книзу  и на себя таким образом, чтобы сперва пята, а потом подколенная впадина и спинка плода были повернуты кпереди. В случае необходимости другая рука охватывает  кисть руки, держащей ножку, и помогает извлечению конечности. После того, как нижняя конечность вытянута еще больше наружу, то другая рука охватывает голень параллельно с первой, а потом выше обе руки захватывают бедро (Рис. 235).

Возможно извлечение плода за голень и бедро по Н.Н. Феноменову (Рис. 236).

Так постепенно (лучше во время потуги) проводится извлечение нижней конечности горизонтально на себя до тех пор, пока под нижним краем симфиза не появится подвздошная кость передней ножки и задняя ягодица. После этого акушер помогает рождению ягодицы, введя снаружи и сзади один указательный палец другой руки в задний паховй сгиб, а большой палец размещает вдоль крестцов, проводит тракции на себя и кверху. В этот момент первая рука поднимает переднюю конечность кверху (Рис. 237).

После прорезывания задней ягодицы акушер кладет оба больших пальца вдоль крестца плода, охватывая другими пальцами верхний отдел бедер (поднятие пальцев выше данного уровня недопустимо), проводит тракцию руками — одной за ягодицу, а другой — за ножки горизонтально на себя и немного вверх. После рождения туловища плода до пупка оператор проверяет, пульсирует ли пуповина, не натянута ли она. Если пуповина пульсирует нормально, то тракции продолжаются с предыдущей силой. В тех случаях, когда пульсация пуповины снижена, то экстракцию плода усиливают и ускоряют. Если пуповина натянута, ее освобождают, а если это сделать невозможно, то ее пережимают зажимами и между ними перерезают. В последнем случае экстракцию плода также ускоряют и усиливают. Когда плод “сидит верхом” на пуповине, то петлю пуповины следует перекинуть через одну ножку. После рождения задней ножки ее захватывают за верхний отдел бедер, как и переднюю; тракции продолжают книзу до тех пор, пока плод не родится до нижнего угла передней лопатки (Рис. 238). Освобождение ручек — третий этап экстракции плода — соответствует второму этапу ручной помощи, а освобождение головки — четвертый этап экстракции — соотвествует третьему этапу  ручной помощи по классическому методу.

Рис. 228. Неполное ножное вставление плода

А — I позиция, Б — II позиция.

        

Рис. 229. Операция низведения ножки. Смещение ягодиц кверху (по Г.Г. Нентеру).

        

Рис. 230. Операция низведения ножки. Захват голени и начало сгибания ножки в коленном суставе.

        

 

Рис. 231. Операция низведения ножки:

А — передвижение пальцев по голени плода к области стопы;

Б — ножка согнута в коленном суставе.

        

Рис. 232. Захват голени и бедра плода двумя руками акушера.

        

 

Рис. 233. Извлечение плода за голень двумя пальцами.

        

Рис. 234. Извлечение плода за голень одной рукой акушера.

        

Рис. 235. Извлечение плода за бедро двумя руками.

        

Рис. 236. Извлечение плода за голени и бедро двумя руками (по Н.Н. Феноменову).

        

Рис. 237. Извлечение плода за бедро и паховый сгиб двумя руками.

        

3. Извлечение плода за обе ножки.

         Операция начинается после того, как акушер выведет обе ножки из влагалища или они самостоятельно родятся через половую щель. Для выполнения первого момента экстракции плода до пупка акушер обеими руками захватывает нижние конечности таким образом, чтобы большие пальцы находились вдоль икроножных мышц, а другие пальцы охватывали голень спереди (Рис. 239). В меру извлечения нижних конечностей обе руки постепенно и последовательно скользят по ножкам снизу вверх таким образом, чтобы руки оператора все сремя были около половой щели. Сперва тракции проводятся книзу и на себя. Для рождения ягодиц плод извлекается кверху и на себя. После рождения ягодиц акушер размещает руки таким образом, чтобы большие пальцы лежали на крестцовой кости ребенка, а остальные пальцы охватывали бедра спереди (Рис. 240). Выше этого уровня пальцами подниматься не разрешается, чтобы не повредить внутренние органы плода (кишечник, мочевой пузырь, печень, селезенку). Далее тракции проводятся книзу и на себя до тех пор, пока туловище плода не родится сперва до пупка (Рис. 241), а после этого — до нижнего угла передней лопатки. Плечики, ручки и головку плода выводят по методу Мюллера или с помощью рук по классическому методу.

         Извлечение плода при предлежании коленями проводят так же, как при полном предлежании ножками, после последовательного разгибания ножек в коленных суставах (пальцы вкладывают под колени) и выведения их за пределы влагалища.

         Извлечение плода при  смешанном ягодичном предлежании проводится аналогично, как при неполном ножном предлежании. Для этого следует свести переднюю ножку одноименной рукой акушера. После рождения задней ножки экстракция происходит таким самым образом, как при полном ножном предлежании.

 

Рис. 239. Извлечение плода за оба бедра двумя  руками.

        

Рис. 240. Одновременный захват бедер и ягодиц при извлечении плода за обе ножки.

        

Рис. 241. Извлечение плода до пупка (по Н.Н. Феноменову).

 

4. Извлечение плода за паховый сгиб с помощью  пальца.

         Извлечение плода за паховый сгиб с помощью пальца считается самой трудной экстракцией. Начинается эта операция после того, как указательный палец более сильной руки вводится снаружи со стороны спинки плода в паховый сгиб передней ножки (Рис. 242). Тракции направляются на таз плода, а не на бедренную  кость передней ножки, поскольку может возникнуть перелом бедра (Рис. 243, 244). Другой рукой обхватывают запаястье первой руки и во время потуг помогают проводить тракции вниз и на себя (Рис. 245).  После того, как в пальце, производившем извлечение плода, возникнут судороги, необходимо использовать указательный палец другой руки (или ассистента). Когда под симфиз матери  подходит передний гребень подвздошной кости плода, акушер вставляет со стороны спинки плода в паховый сгиб задней ягодицы указательный палец другой руки, делает тракции кверху и на себя (Рис. 246). Вследствие этого происходит боковое сгибание туловища, прорезается сначала задня, а потом рождается передняя ягодица. После рождения ягодиц большие пальцы обеих рук размещают на крестце плода и тракции проводят книзу и на себя. Это направление вытягивания продолжается до рождения туловища плода до уровня пупка. Проверяют пульсацию пуповины и в зависимости от ее состояния продолжают экстракцию с разной степенью интенсивности. После рождения плода до нижнего угла передней лопатки нижние конечности выпадают из половой щели, Выведение ручек и головки плода проводят при помощи рук  по классическому способу.

 

Рис. 242. Введение указательного пальца в передний паховый сгиб (по Дедерлейну).

        

Рис. 243. Правильное направление тракций за паховый сгиб.

        

5. Извлечение плода за паховый сгиб при помощи петли или петель.

         При мертвом плоде для ускорения родоразрешения женщины преложено использование петли. сделанной из тесьмы, ленты, марли или резинового жгута. Петли проводят через паховый сгиб при помощи указательного пальца оператора. Для этого марлевую ленту оборачивают вокруг указательного  пальца акушера, вводят его в одноименный передний паховый сгиб,  проталкивают как можно глубже между бедрами. Во влагалище беременной вводят указательный и средний пальцы второй руки, которыми захватывают свободный конец марлевой ленты (Рис. 247). С этой же целью иможно использовать кронцанг с загнутыми кверху концами. которымизахватывают и вытягивают наружу марлевую ленту. Оба конца ленты соединяют между собой и используют для извлечения плода. Возможна экстракция плода при помощи двух петель (Рис. 248).

         Для облегчения и ускорения вытягивания мертвого плода можно использовать способ Бунге, при котором стерильный марлевый бинт вводят так, чтобы он лег на крестец плода, а оба его конца были выведены между внутренней поверхностью бедер (Рис. 249).

         В этих двух случаях тракции проводятся таким же образом, каким они выполняются при экстракции плода за паховый сгиб.

        

 

6. Извлечение плода за паховый сгиб при помощи крючка.

         Для вытягивания плода за паховый сгиб необходимо использовать острый крючок Смелли (Рис. 250) или специальный тупой крючок (Рис. 251).  В связи  стем, что они промышленностью не изготовляются, некоторые авторы используют крючок Брауна. Все виды крючков можно использовать только на мертвом плоде. Для того, чтобы не повредить половые пути женщины, акушер вводит во влагалище 3 или 4 пальца одной руки. Наружная рука оператора захватывает рукоятку и вводит крючок по внутренней стороне предплечья и ладони внутренний руки, пока он не дойдет до тазового конца плода. Как только крючок достигнет переднего пахового сгиба, его поворачивают  таким образом, чтобы кривизна попала на паховый сгиб (Рис. 252). После того, как акушер убедится, что конец крючка находится в паховом сгибе, проводится пробная тракция (с тем. чтобы оценить степень мацерации и некроза плода). После этого проводятся рабочие тракции, направление их аналогично тем, которые проводятся пальцем. После начала прорезывания ягодиц плода крючок немедленно снимается и дальнейшие тракции проводятся двумя пальцами. Для полного раскрытия шейки матки некоторые авторы советуют использоватькраниокласт, вводя сполошную внутреннюю ложку в задний проход плода, а окончастую браншу накладывают на область крестцов (Рис. 253). Мы для ускорения рождения плода используем  несколько пулевых щипцов или щипцов Мюзо, которые накладываем на ягодицы мертвого плода.

Рис. 252. Извлечение плода при помощи тупого крючка (по Липманну).

        

7. Зарубежная методика экстракции плода.

          Она состоит из таких моментов:

         1. Ожидают спонтанного рождения плода до пупка, обматывают его теплой влажной пеленкой, обхватывают туловище сверху и снизу двумя руками (Рис. 254).  2. Два больших пальца размещают по бокам позвоночника, а другими пальцами обеих рук акушер поддерживает животик плода, деликатной и осторожной тракцией способствуют рождению плода до нижнего угла лопаток. 3. Туловище плода осторожно поворачивают и подтягивают так, чтобы переднее плечико подошло под симфиз. 4. Акушер своей верхней рукой освобождает переднюю ручку плода. Для этого верхней рукой достигает локтевого сгиба, стягивает переднюю ручку вниз по груной клетке. 5. Оборачивая туловище плода на 180°,  переводят заднее плечико в перенее (под симфизом) и аналогично к первой конечности освобождает вторую ручку плода, во время этих манипуляций акушер своей нижней рукой отводит туловище плода книзу. 6. Если головка плода спонтанно не рождается, то оператор ложит два пальца на верхнюю челюсть по боковых поверхностях носа, осторожно нажимает на верхнюю челюсть, способствуя сгибанию и рождению головки. Ассистент в это время осуществляет умеренное давление в надлобковой области синхронно с потугами у матери (Рис. 255). При возникновении трудностей при освобождении головки ассистент поднимает плод за ножки и ручки кверху, а акушер накладывает обыкновенные выходные щипцы Рiper из-под туловища в поперечном размере выхода таза и на поперечный размер головки (Рис. 256).

        

Рис. 255. Содействие рождению последующей головки плода (по В.М. Запорожану, М.Р. Цегельскому).

        

8. Осложнения после экстракции плода и тактика акушера.

         1) Если петли пуповины выпали при ножных предлежаниях, заправлять их нецелесообразно из=за отсутствия пояса прилегания. Если эта патология возникает при ягодичных предлежаниях, то акушерможет попробовать их заправить после создания положения Трендегенбурга. Лучше всего это сделать не пальцами, а большим количеством стерильных салфеток, смоченных физиологическим раствором. При неудачной попытке заправить петли пуповины, небольшом рскрытии зева шейки матки, ухудшении состояния внутриутробного плода необходимо произвести кесарево сечение, предотвращая рукой их ущемление во время транспортировки  в операционную и подготовке к хирургическому вмешательству. При полном раскрытии маточного зева, наличии соответствия между размерами ребенка и родовых путей женщины проводится экстракция плода за тазовый конец.

         2) Образование заднего вида тазового предлежания плода резко усложняет выведение плечиков и головки. Если  акушер во время извлечения увидит, что пятка, подколенная ямка или крестец плода поворачиваются кзади, то тракциям необходимо придать  вращательный (ротационный) характер для того, чтобы ребенок в момент рождения до уровня пупка, уже был в переднем виде. Если образование заднего вида предотвратить не удалось и плод родился до нижнего угла передней лопатки в заднем виде, то его туловище захватывают руками и делают поворот в этом направлении, куда есть тенденция оборачивания во время схватки или после нажатия ассистентом над лобком. После того как спинка повернется в правую или левую сторону, начинают обычное освобождение ручек и головки плода.

         В тех случаях, когда туловище плода повернуть не удается, начинают освобождение ручек в заднем виде. Для проведения этой манипуляции существует два способа: а) освобождение ручки плода со стороны спинки “ложной” рукой; б) освобождение ручки со стороны груди плода. При первом способе ножки плода захватывают, поднимают кверху и отклоняют к передней брюшной стенки матери, рукой акушера одноименной той, что будет выводиться ручка ребенка, т.е.  при извлечении правой передней ручки плода оператор фиксирует правой рукой ножки ребенка. Разноименную (“ложную”) руку оператор вводит во влагалище женщины со стороны спинки плода, продвигает ее кверху  по крестцовой впадине к плечевому поясу (Рис. 275). После того, как пальцы оператора достигли правого локтевого сгиба, ножки плода стремительно опускаются книзу. Четыре пальца врутренний руки оператора охватывает плечо плода, стягивают его книзу, протягивая локоть, предплечье и кисть под лобком наружу (Рис. 258). Вторая ручка рлода освобождается  таким же способом, как первая, если после освобождения первой ручки не удасться повернуть плод спинкой кпереди.

         Согласно другому способу, освобождение ручки проводится не состороны спинки, а по животику и груди плода. При этом плод отклоняется книзу, а акушер направляется по животику к локтевому суставу и, положив руки на предплечье, выводит ручку, прижимая ее к груди.

         Выведение головки в заднем виде зависит от того, в каком состоянии она находится: согнута или разогнута. В первом случае используют обратный метод Морисо (Рис. 259). Для этого первую фалангу указательного пальца верхней руки акушер вводит в ротик плода и медленно максимально сгибает головку, пока она не упирается передней частью большого родничка (передней границей волосистой части головки) в нижний край симфиза. В это время рука оператора вилкообразно размещается на задней поверхности плечиков и проводит тракции вверх. пока головка плода не родится средним косым и большим поперечным размерами.

        

Рис. 257. Введение “ложной” руки акушера со стороны спинки плода.

        

         В тех случаях, когда головка разогнута и подбородок задерживается горизонтальной ветвью лобковой кости, акушер указательным и средним пальцами нижней руки вилкообразно захватывает сзади плечевой пояс вокруг шеи плода. Другой рукой оператор фиксирует ножки плода, оттягивает их книзу (пока не образуется точка фиксации между нижним  краем симфиза матери и подъязычной костью ребенка), а затем поднимает ъх кверху и отклоняет к редней брюшной стенке роженицы. В это время ассистент нажимает ладонью над лобком матери, помогая рождению головки вертикальным размером. Этот метод имеет название “обратный пражский способ” освобождения головки плода (Рис. 260). Многие авторы считают этот метод освобождения головки плода грубым и антифизиологическим. Поэтому когда пояаляется такая возможность, чтобы перевести головку из разогнутого в согнутое состояние, они делают это таким образом: в ротик плода вставляют кончик указательного пальца передней руки акушера, сгибают головку до образования точки фиксации между переносьеми нижним краем симфиза, нижней рукой вилкообразно захватывают сзади плечики плода, резко отклоняют туловище кпереди. Ассистент помогает вывести головку над промежностью (по Феноменову) в прямом размере.

         В тех случаях. когда акушеру не улается лостичь ротика плода, то он нажимает пальцами наружной руки на подбородок снизу кверху, разгибая тем самым головку. Указательным и средним пальцами нижней руки сзади вилкообразно оператор захватывают вокруг шеи плода плечевой пояс и резко поднимают его кверху. С помощью ассистента последовательно рождается затылок, лицо и подбородок плода (по Феноменову).

         Под термином запрокидывание ручек понимают такое, их размещение, когда они не лежат скрещенными на груди плода, как это бывает при физиологических условиях. сейчас принято различать три степени запрокидывания ручек: I  степень — ручки протянулись вверх перед лицом плода; II степень — ручки лежат по обе боковые стороны головки; III степень — ручки разместились на затылке плода (Рис. 261), чаще всего этот вид патологии обуславливается тем, что неопытный врач не имеет выдержки и делает попытку ускорить роды при помощи преждевременного, необоснованного потягивания за ягодицы или ножки плода.  Запрокинутые ручки необходимо освобождать сразу после рождения плода до нижнего угла передней лопатки, поскольку позже головка плотно вставится в малый таз и зафиксирует аномальное положение ручек. Освобождение запрокинутых ручек I и II степени проводится со стороны спинки или грудки плода. Для осуществления первого способа ножки плода отклоняют  кверху к противоположной позиции паховому сгибу. Четыре пальца внутренней руки продвигаются по спинке, плечику, захватывают ручку над локтем и выводят ее кпереди, спуская с боковых поверхностей головки или лица по груди ребенка книзу (Рис. 262, 263, 264). Возможен другой вариант, когда ручки захватывают не со стороны спинки, а и грудки плода (только у тех, кто рожает повторно, с нормальными или увеличенными размерами таза и небольшой массой ребенка). При ээом  способе ножки плода отклоняют одной рукой книзу, а пальцы второй кисти продвигают к плечам, выводят ручки по лицу, груди и животику ребенка. Для освобождения запрокинутых ручек второй или третьей степени можно использовать способ Преображенского, заметившего, что нижние углы лопаток при этом виде патологии поднимаются кверху и резко расходятся в стороны от позвоночного ствола (Рис. 265). Согласно этому методу акушер нажимает на нижние углы лопаток снаружи внутрь, смещая их в сторону позвоночного ствола. При этом мышцы, прикрепленные к лопаткам, тянут плечевую кость и локоть плода книзу, чтобы в последствии легче было вывести запрокинутую ручку одним из приведенных выше методов.

        

Рис. 261. Степени запрокидывания ручек (по Г.Г. Гентеру).

А — I степень, Б — II степень, В — III степень.

        

         Для освобождения запрокинутой ручки третьей степени плод поворачивают вдоль его продольной оси по направлению патологически размещенной кисти таким образом, словно раскручивают закрученный шнур. Для этого плод ложат на предплечье и ладонью внутренней руки, как это делается при ручной помощи по классическому способу, вталкивают его в сторону малого таза и только после этого делают поворот. Здесь может быть несколько вариантов.

         Если запрокинута передняя ручка, тогда следует освободить заднюю ручку обычныс способом. После этого необходимо сделать поворот туловища таким образом, чтобы под симфизом проходила не спинка, а грудь плода. После того, как передняя ручка стала задней, ее освобождают обычным методом.

         В том случае, когда на затылок запрокинута задняя ручка, плод поворачивают вдоль продольной оси таким образом, чтобы под симфизом прошла его спинка. После этого незапрокинутая передня ручка переходит кзади в сторону промежности и освобождается обычным способом. После этого делается второй поворот плода, чтобы ручка, свободно лежащая  спереди, повернулась кзади, где ее освобождают обычным  способом.

         Таким образом, запрокидывание ручек за головку намного легче предотвратить, если акушер не тянет плод и не придпринимает попытки досрочного родоразрешения женщины, а ассистент рукой все время уничтожает пустое пространство над головкой плода, которая постепенно опускается в малый таз.

         4) Освободить головку плода становится невозможным, если она стоит над входом в малый таз, и акушер пытается протянуть ее в прямом размере (12 см) через истинную конъюгату (11 см). Из рис. 166, 267 видно, что головка может пройти через плоскость входа в малый таз лишь в том случае, если ее прямой размер совпадает с поперечным  (13 см) или косым (12 см) размерами таза, а лицо поворачивается в правый или левый бок матери. Для этого головка поворачивается в поперечный размер плоскости входа в малый таз таким образом, чтобы затылок был повернут к левому бедру женщины (при первой позиции).  При этом акушер вставляет ногтевую фалангу указательного пальца в ротик ребенка и проводит ее сгибание.  Ассистент нажимает на головку над лобком матери, усиливая ее сгибание и продвижение по родовому каналу.  Для облегчения встановления головки в поперечный размер  плоскости входа в малый таз женщину заставляют занять Вольхеровское положение (со свисающими со стола нижними кончностями) (Рис. 268). После того, как головка осуществила  внутренний поворот и становится своим прямым размером в прямой размер плоскости выхода из малого таза, проводится рождение головки обычным способом (например по Моррисо-Левре).

         5) Судорожное сокращение маточного зева возникает тогда, когда экстракция плода проводится при неполном раскрытии шейки матки или когда в начале второго периода родов не вводился спазмолитик. Чаще всего через судорожно сократившуюся шейку удается протянуть ножки, ягодицы и грудь плода. После этого мускулатура маточного зева так сильно сокращается, что захватывает шейку плода, пережимает сосуды пуповины и вызывает внутриутробную гипоксию. Если акушер забывает о возможности возникновения этого вида осложнения, растеряется и начнет резко дергать или сильнее тянуть за плечики, чтобы извлечь головку, то может произойти разрыв шейки или тела матки или отрыв от шеи черепа и гибель плода. Судорожное сокращение маточного зева прекращается после внутривенного введения 0,5-1,0 мл 0,1% раствора атропина сульфата или временного прекращения тракций. Если это не происходит, то при тонкой сглаженной шейке достаточно сделать (под защитой пальцев внутренней руки) несколько радиальных насечек — и головка спустится на тазовое дно. При толстых краях зева эта манипуляция не дает ожидаемого эффекта. Если возможно указательный палец вставляется в ротик ребенка, делается значительное сгибание головки (соответственное уменьшение ее размеров) и сдвигания передней губы шейки матки с затылка кверху под лонное сочленение матери. Это содействует своевременному родоразрешению.

         6) При извлечении плода за тазовый конец травматизм у матери возникает, если нарушаются показания, условия, противопоказания и техника проведения операций. Разрывы шейки и тела матки чаще всего обусловлены недостаточным раскрытием  маточного зева, судорожным сокращением шейки, большими размерами плода и несоответствием направления тракций биомеханизму родов при тазовых вставлениях. Диагностируются эти виды патологии на основе появления сильного кровотечения во время извлечения плода или при наличии сгустков крови на головке новорожденного. При экстракции плода с помощью крючка не допускается делать движения, которые осуществляются при выпиливании или сверлении, чтобы не захватить инструментом и не оторвать участок слизистой оболочки со стенок влагалища. Разрывы наружных половых органов женщины возникают при быстром прохождении плечиков или черепа плода через высокую промежность, при разгибании последующей головки или большой массе ребенка. Своевременно сделанная перинео- или эпизиотомия могут предотвратить глубокие разрывы мышц тазового дна и прямой кишки. При сильных тракциях, проведенных при несоответствии размеров головки и таза матери, могут возникнуть расхождения или разрыв лонного сочленения. Эти виды повреждения устанавливаются  при появлении боли при попытке роженицы перевернуться или встать с кровати.

         7) Повреждения ребенка при экстракции плода за тазовый конец встречается намного чаще, чем травмы матери. Отрыв головки от шейки ребенка может произойти при судорожном сокращении мышц маточного зева и очень сильных, форсированных тракциях за туловище плода. При значительном несоответствии между размерами головки и костями таза встречается существенное смещение или перелом костей черепа, разрыв намета или сосудов, кровоизлияние в мозг. Некоторые из этих повреждений могут закончиться смертью плода. Разрыв рта, травма языка, перелом нижней челюсти плода могут возникнуть при извлечении головки нижней рукой вместо верхней руки, при неумолимом применении способа Марисо-Левре. При использовании методов Смелли (Мейерс) и Смелли-Фейта часто встречается сдавление тройничного нерва. Повреждения туловища плода происходит тогда, когда его захватывают вопреки всем правилам оперативного акушерства. Самые большие травмы происходят в области сосудов шеи и дисков позвоночного ствола при использовании пражского способа. Травматизация внутренних органов (разрыв печени и селезенки, некроз кишечника и мочевого пузыря) встречаются при переходе пальцев оператора с бедер и ягодиц на животик ребенка. При повреждениях верхних конечностей наблюдаются переломы плеча, ключицы, локтевого сустава, костей предплечья. Переломы плечевой кости ребенка происходят тогда, когда акушер, не дойдя до локтя, начинает выводить плечико плода или когда оператор циркулярно захватывает и выводит ручку. От давления на ключицу и нервы плечевого сплетения возникает Паралич (Эрба) верхней конечности. Из травм плода чаще всего могут возникать повреждения нижней конечности. При экстракции плода за одну или обе ножки и сильном нажатии на ткани ягодиц могут появиться кровоизлияния в подкожную клетчатку и межмышечные пространства. При извлечении ребенка за паховый сгиб встречаются травмы бедра или вывихи в тазобедренном суставе. Переломы бедра й голени чаще всего происходят при вращении нижней конечности для переведения плода из заднего в передний вид.

         Для того, чтобы избежать многих из вышеперечисленных осложнений, необходимо провести тщательный анализ всех показаний, условий и противопоказаний к операции экстракции плода и пунктуально выполнять направления тракций, все время сопоставляя с моментами и этапами биомеханизма родов.

 

Рис. 266. Правильный способ извлечения последующей головки плода через поперечный размер плоскости входа в малый таз (по Виганду).

 

Рис. 267. Неправильный способ извлечения последующей разогнутой головки плода через прямой размер плоскости входа в малый таз (по Виганду).

 

Рис. 268. Вольхеровское положение роженицы для быстрого вставления предлежащей части плода в плоскости входа в малый таз.

 

Акушерские повороты

 

1. Классификация акушерских поворотов.

         Акушерским поворотом называется операция, с помощью которой плод из неблагоприятного для рождения положения поворачивают в выгодное продольное положение.

        

Акушерские повороты делят на такие группы:

1. Наружный профилактический поворот плода:

         А. При ягодичном предлежании по методу Б.А. Архангельского.

         Б. При ягодичном предлежании по методу И.И. Грищенка, А.Е. Шулншовой.

         В. При поперечном или косом положении по методу Б.А. Архангельского.

2. Наружно-внутренний комбинированный поворот при полном раскрытии шейки матки:

         А. При любом положении плода — классический способ.

         Б. При поперечном положении плода — по методу С.Я. Бояркина.

         В. При продольном и косом положении плода — по методу С.Я. Бояркина.

         Г. При поперечном положении плода — по методу Буша.

         Д. При поперечном положении плода — по методу Утропана.

3. Наружно-внутренний комбинированный поворот плода при неполном раскрытии шейки матки:

         А. При продольном положении, головном предлежании плода.

         Б. при поперечном положении плода.

 

Виды поворотов:

         а) с поперечного положения на головку;

         б) с поперчного положения на ножку;

         в) с тазового положения на головку;

         г) с головного положения на ножку.

 

Формы поворотов:

         а) на одну ножку;

         б) на обе ножки;

         в) на ягодицы;

         г) на головку.

 

2. Наружный профилактический поворот плода.

Показания:

         1) тазовое предлежание плода;

         2) косое и поперечное положение плода.

         3) широкий или нормальный таз;

         4) один живой нормальный плод;

         5) отсутствие ожирения, напряжения мышц, матки и передней брюшной стенки;

         6) точное знание предлежания, позиции и вида плода;

         7) уточнение акушерской ситуации с помощью недавнего ультразвукового исследования;

         8) отсутствие у матери сопутствующей патологии беременных и тяжелых экстрагенитальных заболеваний;;

         9) нормальный объем амниотической жидкости;

         10) согласие беременной на поворот.

Противопоказания:

         1) кровотечение из влагалища во время этой беременности;

         2) невынашивание предыдущих беременностей;

         3) многоводие или маловодие;

         4) многоплодие;

         5) большой или гигантский плод;

         6) узкий таз (II, III или IV степени сужения);

         7) рубцы на матке или опухоли во влагалище;

         8) опухоли придатков матки, препятствующие вставлению предлежащей части плода;

         9) врожденные пороки развития плода (энцефалия, гидроцефалия и др.);

         10) тяжелые экстрагенитальные заболевания (кровоизлияние в мозг, инфаркт миокарда, гипертонический криз и другие);

         11) тяжелая патология беременности (предлежание плаценты, преждевременная отслойка детского места и другие);

         12) аномалии развития матки (однорогая или седлообразная матка, перегородка в полости и другие), операции на матке (кесарево сечение, консервативная миаментомия, ушитая перфорация матки и другие).

 

Подготовка к операции:

         1) очищают кишечник и опорожняют мочевой пузырь;

         2) вводят бета-адринамиметики (например, тербуталин в дозе 5 мкг/минуту или ритодрин в дозе 0,2 мг/минуту);

         3) беременную ложат спиной на твердую гладкую поверхность, сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах;

         4) оператор садится справа от женщины и проводит наружное акушерское исследование.

 

2-А, Наружный профилактический поворот при ягодичном

предлежании плода по методу Б.А. Архангельского

         Общее правило поворота: ягодицы смещают в сторону спинки, спинку — в сторону головки, головку — по направлению к плоскости входа в малый таз

         Наружный профилактический поворот плода при ягодичном предлежании по методу Б.А. Архангельского имеет 6 моментов:

         I момент: выведение ягодиц из плоскости входа в малый таз. Ладонью руки, разведеннымии большим и  четырьмя другими пальцами охватываем ягодицы и поднимаем их над входом в малый таз. Если предлежащая часть прижата ко входу в малый таз, тогда пальцы этой руки постепенно сводим между собой, отводя ягодицы кверху от плоскости входа в малый таз.

         II момент: поворот плода в первое косое положение. Когда ягодицы поднялись над входом в малый таз, их смещают в сторону спинки плода (при первой позиции — влево, а при второй позиции — вправо) в первое косое положение.

        

         III момент: поворот плода в поперечное положение.  Всей рукой охватывают головку плода сверху со стороны подзатылочного участка и смещают ее вниз к груди. Другой рукой поднимают ягодицы с подвздошного участка кверху в сторону спинки плода. В случае возникновения поперечного положения плода поворот следует прекратить до исчезновения боли, расслабления матки и мышц передней брюшной стенки.

         IV момент: поворот плода во второе косое положение. Переведение плода из поперечного в косое положение выполняют при помощи отдельных движений руки, напоминающих удары пальцев по затылку. Головка легче продвигается вниз, если акушер одновременно другой рукой смещает ягодицы кверху, во второе косое положение.

         V момент: поворот плода в продольное положение, головное предлежание. Ладонью руки, разведенными большим и четырьмя другими  пальцами охватывают головку плода, продвигают ее так, чтобы затылок не только прошел над плоскостью входа в малый таз, но и продвинулся несколько дальше от центральной точки лонного сочленения. такое положение затылка даст возможность головке во время родов вставиться в таз матери в согнутом положении. Второй рукой ягодицы переводятся на дно матки.

         VI момент: нормализация членоразмещения плода после поворота. Для того, чтобы ребенок максимально быстро приспособился к новому положению в матке и искусственно образовалось физиологическое членоразмещение плода, необходимо обе руки переместить на боковые стороны живота матери, как при втором приеме наружного акушерского исследования, и сжать матку с боковых поверхностей, затем несколько раз провести их из спереди назад. Б.А. Архангельский не предвидел фиксацию продольного положения плода послк екончания акушерского профилактического поворота.

        

2-Б. Наружный профилактический поворот при ягодичном

предлежании плода по методу И.И. Грищенка и А.Е. Шулешовой.

         Наружный профилактический поворот имеет 5 моментов:

         I момент: выведение ягодиц из плоскости входа в малый таз и поворот плода в первое косое положение (Рис. 277, 278). Акушер кончиками вытянутых пальцев обеих рук (во время выдоха беременной) немного косо постепенно углубляется между предлежащей частью и входом в малый таз, поднимая вверх тазовый конец плода. Затем отведенным большим пальцем и четырьмя сведенными другими пальцами левой руки захватывает тазовый конец ребенка, отводит его вверх, в сторону спинки ребенка (при первой позиции — влево, а при второй позиции — вправо)  в косое положение.

         II момент: поворот плода в поперечное положение (Рис. 279). Одной рукой оператор удерживает тазовый конец в первом косом положении, а другой рукой толчкообразными движениями смещает головку по направлению к груди. Если акушер почувствует затруднение для дальнейшего смещения затылка, тогда его удерживают в достигнутом положении и начинают поднимать тазовый конец плода. Так поочередно перемещают головку и тазовый конец из косого в поперечное положение. После этого дальнейшие манипуляции следует прекратить, чтобы уменьшить болевые симптомы, достичь полного расслабления матки и мышц передней брюшной стенки.

        

         III момент: поворот плода во второе косое и продольное положение. Если после отдыха не произошел спонтанный поворот плода, то беременную с согнутыми ногами поворачивают на бок, где размещена головка плода (при I позиции — на левый бок, при II позиции — на правый) и заставляют расслабить мышци передней брюшной стенки. После этого беременная выполняет физические упражнения: делает глубокий вдох. приводит согнутую ногу к животу, прижимает ее соответствующей рукой и выдыхает воздух. Ногу вытягивает и делает вдох. Такие плавные движения ног повторяются до тех пор, пока затылок, фиксированный ребром руки акушера, не переместится сначала в подвзодшный участок, а затем не очутится над входом в малый таз. Если после выполнения физических упражнений спонтанный поворот плода не произошел, то женщину поворачивают на спину, пальцы обеих рук кладут на головку и затем надавливают только на нее, поворачивая ребенка во второе косое положение, а потом в продольное положение.

        

         IV момент: нормализация членоразмещения  плода. Обе руки лложат на боковіе поверхности брюшной стенки и поочередно осуществляют движения, напоминающие второй прием Леопольда. Одна рука нажимает на боковую поверхность брюшной стенки, а пальці другой руки проводят легкие движения (будто “разкатівают” тесто), от дна матки по направлению ко входу в малій таз.

         V момент: фиксация продольноо положения плода. Ладонью руки, разведенными большим и четырьмя другими пальцами охватывают головку и несколько минут удерживают над входом в малый таз. Женщину поворачивают с согнутыми нижними конечностями на бок позиции плода, по поясницу подкладывают свернутое в виде валика полотенце и заставляют находиться в таком положении в течение 10-15 минут. После окончания всех манипуляций для предотвращения спонтанного поворота плода в исходное положение на боковые поверхности брюшной стенки матери накладывают два валика (со свернутых в виде сигары полотенец или простыней), в несколько косом положении (более узкая часть обернута ко входу в малый таз), которые фиксируют специальным бандажем или дополнительной прстыней. Фиксирующие повязки беременная не снимает 3-4 суток. в тех случаях, когда плод очень подвижен, бандаж не снимают до начала родов.

        

2. В. Наружный профилактический поворот при поперечном

или косом положении плода по методу Б.А. Архангельского.

         При переднем или заднем виде поперечного положения плода, когда спинка его повернута ко дну матки, поворот проводят на 90° коротким путем. При переднем виде поперечного положения плода головку захватывают сбоку и сзади (но не сверху!), перемещают ее кпереди (будто “выгребают” головку из подреберья) и направляют вниз (при первой позиции — в сторону правой подвздошной области, а при второй позиции — в бок левого подвздошного участка). ладонью второй руки, разведенными большим и четырьмя другими пальцами охватываем ягодицы, смещаем их вверх  и в сторону спинки плода сначала в косое, а затем в продольное положение. При заднем виде поперечного положения плода первыми захватывают ягодицы и  поворачивают их в сторону позиции плода и только после этого смещают головку книзу.

         При переднем или заднем виде поперечного положения плода, когда спинка его повернута вниз ко входу в малый таз, Б.А. Архангельский предлагает делать поворот плода на 270°. Сперва плод переводят на 90° в продольное положение. После этого ягодичное предлежание заменяют сначала на поперечное положение (поворот на 90°), а затем на головное предлежание. Акушер садится спиной к лице беременной (справа — при первой позиции и слева — при второй позиции). Одной рукой периодически нажимает на головку, смещая ее в сторону правого подреберья, а другой — на тазовый конец, постепенно перемещая его ко входу в малый таз. После того как плод остановился в продольном положении, акушер садится лицом к беременной и проводит поворот из ягодичного  предлежания в головное по методике, описанной для тазовых предлежаний. Во время первого и второго поворота автор советует обеспечить поворачивание головки непосредственно вокруг пупка матери, не давая ей возможности во время поворота отходить от него в сторону подреберья или таза матери.

        

         С целью удержания головного предлежания после профилактического поворота плода Б.А. Архангельский предложил особенный бандаж в виде широкой (10 см) ленты, которую одевают на живот беременной на уровне пупка или ниже, что способствует увеличению вертикального и уменьшению горизонтального диаметра матки. Такой бюджет автор рекомендовал одевать на 1-2 недели, чтобы исключить возможность повторного перехода плода в поперечное или косое положение.

         Большой травматизм матери и плода вов ремя поворота на 270° дал основание некоторым авторам проводить его коротким путем — на 90° и останавливаться тогда, когда ягодицы устанвливаются над входом в малый таз. Жругие акушеры при поперечном положении плода с повернутой ко входу в малый таз спинкой предложили головку перемещать в сторону спинки, а тазовый конец — в сторону животика (в противовес основному принципу поворота по методике Б.А. Архангельского). Авторы усовершенствованного поворота указывают, что это поворот на 90° лучше, чем на 270° и к разгибательным предлежаниям не приводит, если основное давление делать на ягодицы плода. Головка, как правило, сохраняет согнутое положение из-за противодействия со стороны стенок матки

         Наружный профилактический акушерский поворот плода на головку может вызвать следующие осложнения:

         1. Преждевременную отслойку плаценты.

         2. Разрыв матки.

         3. Невынашивание беременности.

         4. Гипоксию или внутриутробную гибель плода (из-за обвития пуповины вокруг шеи, завязывание ложного узла, отрыва пуповины при оболочковом ее прикреплении т.д.).

         В связи с этим после окончания наружного поворота плода следует осуществлять хотя бы в течении 1-2 часов постоянный контроль

        

3. Наружно-внутренний комбинированный поворот

при полном раскрытии шейки матки.

Показания:рачей за состоянием матери и плода.

         1. Поперечное или косое положение плода.

         2. Неблагоприятные или опасные для матери предлежания головки плода (передний вид разгибательных предлежаний, высокое прямое стояние стреловидного шва).

         3. Выпадение ручки, ножки, пуповины при головных предлежаниях.

Условия:

         1. Полное раскрытие наружного и внутреннего маточного зева.

         2. Полная подвижность плода.

         3. Соответствие между размерами головки плода и таза матери.

         4. Плодный пузырь цел или воды только что отошли.

         5. Один живой нормальный плод.

         6. Точное знание положения и членоразмещения плода.

         7. Отсутствие структурных изменений в матке и опухоли в области влагалища.

         8. Согласие роженицы на поворот.

Противодействия:

         1. Запущенное поперечное положение плода.

         2. Угрожающий, начавшийся или совершившийся разрыв матки.

         3. Врожденные пороки развития плода (анцефалия, гидроцефалия, трехкамерное сердце и др.).

         4. Неподвижность плода (воды отошли более 1-2 часов).

         5. Узкий таз (II-IV степени сужения).

         6. Маловодие.

         7. Большой  или гигатский плод.

         8. Рубцы или опухоли влагалища, матки, малого таза.

         9. Опухоли препятствующие естественному родоразрешению.

         10. Тяжелые экстрагенитальные заболевания.

         11. Тяжелая патология беременности.

Подготовка к операции:

         1. Очищают кишечник и опорожняют мочевой пузырь.

         2. Роженицу ложат на операционный стол или кровать Рахманова в спинно-ягодичном положении, сгибают нижние конечности в тазобедренных и коленных суставах.

         3. Проводят диэинфекцию наружных половых органов, живот накрывают стерильной пеленкой.

         4. Руки врача дезинфицируют до половины плечей.

         5. Комбинированный поворот следует производить под глубоким наркозом (полное  расслабление мышц).

 

3.А. Наружно-внутренний комбинированный поворот плода

при полном раскрытии шейки матки при любом

положении плода — классический способ.

         Техника наружно-внутреннего комбинированного поворота плода при полном раскрытии шейки матки состоит из трех моментов:

         1. Выбор и введении руки в полость матки.

         2. Отыскивание, выбор и захват ножки плода.

         3. Соственно поворот плода и извлечение ножки до подколенной ямки.

         I момент: выбор и введение руки в полость матки.

По вопросу выбора руки существуют различные мнения:

         а) Н.Н. Феноменов советует вводить в полость матки ту руку, которой врач привык работать (левую — левша, правую — правша);

         б) И.Ф. Жорданиа считает, что поворот легче удается, если вводить руку, одноименную позиции плода: при I позиции поперечного положения (головка слева) и головного предлежания (спинка слева) — левую руку акушера, а при II позиции поперечного положения и головного предлежания (головка и спинка справа) — правую руку;

         в) П.П. Лещинский предлагает: при поперечном положении вводить ту руку, которая соответствует ягодичному  концу плода, или при продольном положении вводить руку, соответствующую мелким частям ребенка, учитывая бок оператора.

         Выбранную руку складывают в виде “руки акшера” — пальцы соединяются в виде конуса. Другой рукой тщательно и широко разводят большие и малые половые губы, после чего выбранную руку, повернутую тыльной поверхностью кзади и в строну крестца, вводят во влагалище в косом или поперечном размере плоскости выхода из малого таза. Когда внутренняя рука уже достигнет шейки матки, тогда другую руку с наружных гениталий сразу перекладывают на дно матки и фиксируют ее на месте. При целом плодном пузыре его развязывают в центре и, не ожидая излияния вод, вводят выбранную руку интраамнионально в полость матки

         II момент: отыскивание, выбор и захват ножки плода. Введя внутреннюю руку в полость матки, отодвигают головку в сторону позиции (влево — при первой или вправо — при второй позиции) и отыскивают ножку. Эту манипуляцию можно осуществлять двумя путями: а) длинным, б) коротким. при использовании длинного  пути (французского) акушер сначала находит головку плода, потом четырьмя пальцами сзади, а большим спереди обхватывают туловище, скользкими движениями (вне потуг) минуют плечо, доходят до ягодиц, бедра и стопы ребенка. Этот метод лучше применять начинающим врачом при головном предлежании и косом положении плода.  При применении короткого пути (немецкого) оператор сразу же направляет внутреннюю руку в сторону, где должны быть ножки. Этот метод могут использовать опытные акушеры при поперечном положении плода. Если этим способом воспользуется начинающий акушер, то он может не найти ножки там, где предпологал, и захватить ручку плода. Следует помнить, что на ручке: пальцы длинные, большой палец сильно отводится и сгибается, выражен хватательный рефлекс; на ножке: пальцы короткие, большой палец не отводится и не сгибается, прощупывается пяточный бугор. В тех случаях, когда оператор все-таки захватил и вывел ручку вместо ножки, то не надо ее снова заправлять назад, это является большой акушерской  ошибкой. В таких случаях — в интересах асептики и с целью предотвращения ее запрокидывания за затылок — на ручку необходимо надеть марлевую петлю и передать помощнику для фиксации. Ошибочно выведенную ручку ассистент оттягивает кверху в сторону симфиза. В тот момент, когда акушер в поисках ножки отталкивает плечико кверху, помощник ослабляет натяжение петли. После того, как оператор нашел обе ножки, возникает вопрос: какую ножку необходимо выбрать? При поперечных положениях плода этому помогает  формула Леопольда: Р/А, где Р — означает задний вид (dorso-posterior), А — передний вид (dorso-anterior). При заднем виде выбыраем  верхнюю ножку в связи  стем, что Р в формеле размещено сверху; при переднем виде — нижнюю ножку, поскольку А в формуле располагается снизу.  Если повороты осущствляются при головных предлежаниях плода, то необходимо захватить ножку, которая  располагается ближе к передней брюшной стенке матери, или переднюю ножку. Все авторц пришли к единогласному выводу, что поворот плода необходимо производить с помощью одной ножки, поскольку другая  ножка вместе с ягодицами в дальнейшем лучше, чем обе ножки, расширяет родовые пути и подготавливают их для прохождения головки.

         После того, как проведены поиск и выбор ножки плода, производится ее захват. Для этого оператор наружную руку перекладыват с дна матки на тазовый конец плода, нажимает на него, пытаясь сместить его книзу навстречу внутренней руке, пытающуюся фиксировать  ножку. Ножку плода можно ахватить двумя способами: а) всей кистью (лучший вариант); б) двумя пальцами (худший вариант). При первом способе акушер болшой палец ложит вдоль берцовых мышц голени с тем, чтобы его конец приходился в подколенную ямку, а ладонь и другие четыре пальца охватывали ее сбоку  и спереди, будто в шине. Захватывают ножку всей кистью чаще всего при поперечном положении плода. При втором способе  оператор захватывает ножку указательным и средним пальцами немного выше щиколоток. Фиксация ножки двумя пальцами чаще всего происходит при головном предлежании и косом положении плода, когди нижние конечности расположены высоко.

         3 момент: собственно поворот плода и извлечение ножки до подколенной ямки.

         После отыскивания выбора   и захвата нижней конечности плода наружная рука отталкивает головку ко дну матки, а внутренняя рука после этого проводит тракции ножки вниз и в сторону брюшной поверхности матери. Посл того, как плод занял продольное положение, внутренняя рука продолжает извлечение плода за ножку, а наружная рука нажимает на дно матки, способствуя сгибанию головки и опусканию ягодиц в плоскости входа в малый таз.  Наружно-внутренний комбинированный классический поворот плода считается законченным, когда плод из поперечного положения переведен в продольное, головка находится возле дна матки, ягодицы опускаются ко входу в малый таз и из половой щели появляется подколенная ямка

          

3Б. Наружно-внутренний комбинированный поворот плода при полном открытии шейки матки при поперечном положении плода — по методу С.Я. Бояркина.

         Показания, условия, противопоказания и подготовка к операции по методу С.Я. Бояркина аналогичны тем, которые применяются при повороте плода классическим способом.

         Техника операции состоит из трех моментов:

1. Введение руки в матку и захват головки плода.

2. Оттеснение головки плода ко дну матки, а ягодиц к костям таза роженицы.

3. Фиксация головки возле дна матки, захват ножки для извлечения ее до подколенной ямки.

         1 момент: введение руки в матку и захват головки плода    Поворот плода осуществляется той рукой, которой акушр лучше владеет. Наружная рука широко раздвигает половые губы, а внутренняя рука в виде конуса вводится во внутренни зв шейки. Наружную руку перводят на дно матки, а внутренняя рука направляется к головк, захватывая ее снизу всеми пальцами кисти, словно в эластичный футляр.

         2 момент: оттеснение головки плода ко дну матки, а ягодиц к костям таза роженицы

         Внутренняя рука опратора, захватив головку, осторожно ритмичными движениями, в промежутках между схватками отводит ее вврх, а наружная рука с дна матки постепнно передвигается на тазовый конец, нажимает на нго, приближая ягодички к входу в малый таз.

         3 момент: фиксация головки возл дна матки, захват ножки для извлечения ее до подколенной ямки

         Когда головка полностью отклонна внутренней рукой ко дну матки, наружная рука возвращается на дно матки для удержания головки плода в продольном положении. После фиксации наружной кистью головки возле дна матки, внутренняя рука, оставляя полость матки, скользит вниз вдоль  плечиков или спинки плода, минует ягодицы и бедро, захватыват голень плода по методу Н.Н. Феноменова. Наружная рука нажимает на дно матки, способствуя сгибанию головки и опусканию ягодиц в плоскость входа в малый таз, а внутрення рука извлекает ножку до подколенной ямки.

         Комбинированный наружно-внутренний поворот плода при поперечном  положении ребенка по методу С.Я. Бояркина считается законченным, когда коленный сустав выведен из половой щели, а головка находится возле дна матки.

        

3В. Наружно-внутренний комбинированный поворот плода при полном открытии шейки матки, продольном и косом положении плода — по методу С.Я. Бояркина.

         Этот метод отличается от прдыдущего тем, что плод занимает в полости матки не поперчное, а продольное или косое положение. Поэтому при введении внутренней руки в полость матки необходимо осторожно оттеснить головку в сторону затылка плода и только после этого вводить руку в матку, захватывать ножку и делать комбинированный поворот    

3Г. Наружно-внутренний комбинированный поворот плода при полном открытии шейки матки при попрчном положении плода — по методу Буша.

         Во влагалище вводят руку, противоположную позиции плода (при первой — правую, при второй — левую), и разрывают оболочки. Когда избранная рука достигнет шейки матки, то другую руку с наружных гениталий сразу перекладывают на дно матки и насаживают его на внутреннюю руку, которая вводится в полость матки. Наружная рука переводится на тазовый конец и отталкивает ягодицы кверху, внутренняя рука четырьмя пальцами захватывает головку, вдет книзу и удерживает ее до тех пор, пока она хорошо согнувшись не зафиксируется в плоскости входа в малый таз

3Д. Наружно-внутренний комбинированный поворот плода при полном открытии шейки матки при поперчном положении плода — по методу Утрепона.

         В матку вводят руку, соответствующую позиции плода (при первой — левую, при второй — правую). Четырьмя пальцами, ладонью и большим пальцем выбранной руки акушр пытается сместить тазовый конец плода вврх. Наружная рука оператора всей кистью охватыват головку сверху и предвигает е ко входу в малый таз

 

4. Наружно-внутренний комбинированный поворот плода при неполном открытии шейки матки — по методу Брекстона-Хикса.

         Показания:

1. Продольное, попречное или косое положение.

2. Мертвого, нежизнеспособного или глубоко ндоношенного плода.

3. Преждевременно отхождение вод.

         Условия:

 1. Маточный зев должен пропускать 3 пальца.

2. Плодный пузырь целый или только что разорвался.

3. Подвижный плод.

4. Соотвтствие между размерами плода и кистями таза.

5. Глубокий наркоз.

         Противопоказания:

1. Живой доношенный, большой или гигантский плод.

2. Тяжелые экстрагенитальные заболевания матери.

3.  Тяжелая патология беременных (эклампсия, предлежание плаценты, преждевременная отслойка детского места, запущенное поперчное положение плода, угрожающий, начавшийся, совершившийся разрыв матки и другие).

 

4А. Наружно-внутренний комбинированный поворот плода при нполном открытии шейки матки при продольном положении, головном предлежании плода — по методу Брестона-Хикса.

         Техника этой опрации состоит из трех моментов:

1 момент: отталкивание головки в сторону спинки плода

2 момент: поиск и захват ножки плода 3 момнт: собственно поворот плода на ножку         Наружной рукой раздвигают срамные губы, во влагалище вводят руку, соответствующую позиции плода (при првой — левую, при второй — правую). Наружную руку переводят на дно матки, указательным и срдним пальцами (бранией пулевых щипцов или корнцангом) разрывают плодный пузырь, проходят в полость матки, отталкивают предлежащую головку в сторону спинки плода. В это время наружная рука нажимает  на дно матки, отталкивают предлежащую головку в сторону спинки плода.  В это время наружная рука нажимат на дно матки в области тазового конца плода, спукает книзу ягодицы вместе с ножками плода. Указательным и  срдним пальцами внутренний руки захватывают голень выше щиколоток, подтягивает головку кверху. Когда голень выходит за пределы половой щели, на нее надевается петля и подвешивается груз (от 100 до 300 г).

        

4Б. Наружно-внутренний комбинированный поворот плода при нполном открытии шейки матки при попрчном и косом положении плода — по методу Брестона-Хикса.

         Техника наружно-внутреннего комбинированного поворота плода при неполном открытии шейки матки при поперечном и косом положении плода по методу Брекстона-Хикса состоит из трех моментов:

1 момент: введение руки во влагалище и двух пальцев в матку.

2 момент: првод плода из поперчного в косое, а затем в продольное положние ягодичного предлежания.

3 момент: захват ножки и собственно поворот плода.

         Во влагалище, как правило, вводится рука, соотвтствующая позиции плода (при првой —  левая, при второй — правая), а затем в шейку матки пытаются проникнуть двумя пальцами (указательным и средним). Введя выбранные пальцы в полость матки, разрывают плодный пузырь и пытаются оттолкнуть предлжащую часть кверху  (влево при првой позиции и вправо — при второй позиции), затем — плечико или спинку ребенка. В этот момент наружной рукой захватывают тазовый конец плода, пытаются сместитть ягодицы и ножки книзу к входу в малый таз, переводя ребенка в косое положние. Указательным и средним  пальцами внутренней руки захватывают голень выш щиколоток и тянут ее книзу, а наружной рукой в то ж время пытаются оттолкнуть головку плода вверх. Если голень не удается зафиксировать внутренней рукой, то ее захватывают пулевидными щипцами. Когда извлекли нижнюю конечность до подколенной ямки, плод становится в продольное положение, поворот по методу Брекстона-Хикса считается законченным. Для ускорения рождения плода на нижнюю конечность надевают петлю и подвешивают груз (от 100 до 300 г).

         Сейчас наружно-внутренний комбинированный поворот плода за ножку при неполном открытии маточного зева по методу Брекстона-Хикса применяют очень редко.  В первую очередь это обусловлено тем, что при грубом введении руки во влагалище нерожавшей женщины может возникнуть разрыв заднго свода. Кроме того, могут произойти разрывы матки: радиальные (от форсированного введения в шейку матки всей внутренней кисти вместо двух пальцев) и циркулярные (от попытки выведения головки при спазмированном или не совсем открытом маточном зеве).

        

 

5. Препятствия и осложнения для наружно-внутреннего комбинированного поворота плода при полном и неполном открытии шейки матки.

1) Во время проведения первого момента операции:

         а) у перворожениц преклонного возрастиа быстрое введение руки во влагалище может вызвать разрывы из-за регидности мягких тканй. Наружную поверхность внутренней руки нобходимо смазать стрильным вазелином, введение руки производить медлнно по методу верчения или сделать перинео- или эпизиотомию;

         б) при введении руки во влагалище оператор установил, что ручка вместе с плечиком плода плотно заполняет все влагалище. В этом случае констатируем запущенное поперечное положение плода, поворот противопоказан, необходимо сдлать эмбриотомию;

         в) выбранная рука, пройдя влагалище, встретила целый пузырь. Возник вопрос: в каком месте разорвать плодные оболочки: 1) в верхних отделах, где оттопыривается ножка?; 2) нпосредственно в зеве?; 3) зазватить через пузырь ножку, спустить е книзу и после этого разорвать оболочки? —  Необходимо немедленно рвать в зеве.

         г) мышцы шйки сократились, зажали пальцы руки акушера и не дают возможности зайти в полость матки. Нсмотря на боль, нобходимо прекратить агрессивные движения кистью, углубить наркоз, дождаться расслаблния мышц и продолжить операцию;

         д) при целом плодном пузыре диагностировано предлежание петель пуповины. В интересах живого плода, не разрывая плодного пузыря, лучше сделать операцию кесаревого сечения;

         е) во время введнения руки в полость матки произошел кольпорексис. Отрыв влагалища от шейки матки связан с нарушнием техники операции:  во время введения внутренней руки в полость матки наружная рука осталась возде  половой щели или она не выполняла свою основную функцию: не только фиксировать дно матки, препятствуя отхождению ее кверху, но и  насаживать на руку, которую вводят.

         2) Во время выполнения второго момента операции:

         а)  применяя немецкий способ, акушер н нашл ножки. Необходимо использовать французский метод: продвигатьруку отт головки по плечу, туловищу, ягодицам, бедру и захватывать нижнюю конечность;

         б) применив немецкий и французский методы, врач не может найти ножки. Акушер столкнулся с врожденным пороком развития плода типа muna amelus. Поворот необходимо пркратить, провести дополнительные обследования (эхоскопию или рентгенографию) и плодоразрушающую операцию;

         в) оператор нашел ножку, но не может ее захватить или извлечь. Нобходимо сделать поворот по методу С.Я. Бояркина, Буша или Утрепона;

         г) при заднем виде пооперчного положения плода ошибочно захвачена н верхняя, а нижняя ножка. Для того, чтобы другая ножка не села “верхом” на симфиз, следует изменить направление тракций: не на лобковое сочленение, а кзади вдоль крестца;

         д) во время тракций за одну ножку акушер заметил, что ножки перекрещиваются. Необходимо захватить и извлечь другую ножку;

         е) при выведении ножки оператор установил, что спинка начала поворачиваться кзади. Необходимо захватить и вывести другую ножку, иначе образуется задний вид неполного ножного предлежания;

         ж) при попытке оттолкнуть головку выведенная ножка убежала кверху. Необходимо положить марлевую птлю на ножку и пердать ее конц ассистенту — и только после этого отталкивать головку кверху или захватывать другую ножку   з) оператор н может наложить петлю на первую ножку. Необходимо наложить марлевую петлю на соственную руку или пальцы, а потом ее сдвинуть на ножку плода;

         и) вместо ножки выведена ручка. Следует установить какая ручка вывдена, надеть на кисть ручки плода в области лучезапястного сустава петлю из марли и отдать ее ассистенту, повторно ввести руку в полость матки, найти соотвтствующую ножку , захватить ее за голень  , извлечь ножку до коленного сустава и закончить поворот.

3)  Во время выполнения третьего момента операции:

         а) в процессе поворота началась схватка, плод стал не таким подвиджным. Необходимо прекратить манипуляции рукой, дождаться окончания схватки и продолжить операцию;

         б) при попыткее сделать поворот матку сразу же охватывает плод. Необходимо прекратить манипуляции рукой, углубить степень наркоза, дождаться полного расслабления мышц матки и передней брюшной стенки, продолжить операцию;

         в) посл захвата одной ножки поворот сделать не удается (она выскальзывает). Слдует захватить голень другой ножки и делать поворот за обе нижние кончности;

         г) если контракционное кольцо размещено выше головки и мешает выполнению поворота, следут наружной рукой толкать головку не только кверху, но и внутрь матки, словно обходя контракционное кольцо;

         д) во время классического поворота плода за ножку выпали пульсирующие птли пуповины. Не касаясь птель, следует закончить поворот;

         е) после поворота возникла гипоксия внутриутробного плода. Следует произвести экстракцию плода;

         ж) после появления стопы акушер, считая поворот законченным, отпустил голень, она быстро пошла кверху и исчезла за половой щелью. Следует повторить поворот и считать  его законченным в том случае, если головка отойдет ко дну матки, ягодицы вставляются в малый таз, а из половой щели появляется колено или подколенная ямка;

         з) воды отошли 4 часа назад, контракционное кольцо стоит на ширину 6 пальцев выш лобка, стоит косо, плод, охваченный маткой, сдваивается, попытка сдлать поворот посл наркоза не удатся. Необходимо сделать плодоразрушающую операцию;

         и) после поворота женщина потеряла сознание и появилаись симптомы разрыва матки. Следует вывести роженицу из болвого и  геторагического шока и сделать лапаротомию.

         В связи с большим количеством осложнений после наружно-внутреннего комбинированного поворота плода при полном и неполном раскрытии шейки матки  необходимо эту операцию делать в случаях, когда нельзя выполнить кесарево сечение.

        

 

Плодоразрушающие операции

 

1. Классификация плодоразрушающих операций

Плодоразрушающие операции – это такие акушерские операции, при которых мертвый плод в уменьшенном, расчлененном виде быстро извлекается из матки в интересах сохранения жизни женщины.

В зависимости от положения плода в матке плодоразрушающие операции подразделяются следующим образом:

1. При продольном положении:

А) краниотомия предлежащей головки;

Б) краниотомия последующей головки;

В) клейдотомия.

2. При поперечном положении:

А) декапитация;

Б) эвисцерация;

В) спондилотомия;

Г) экзартикуляция.

В зависимости от вида вмешательства плодоразрушающие операции подразделяются так:

А. Операции, приводящие к необратимому умньшению размеров тела плода (краниотомия, эвисцерация, эвентерация, перфорация последующей головки плода).

Б. Операции, при которых расчленяют и разъединяют тело плода для извлечения его по частям (декапитация, спондилотомия, экзартикуляция).

В. Операции, способствующие рождению плода в обратимо уменьшенном виде (клейдотомия, перелом костей конечностей, пункция головки при гидроцефалии).

 

Подготовка к плодоразрушающей опрации

Перед эмбриотомией следует освободить кишечник и опорожнить мочевой пузырь. Женщину укладывают на операционный стол или кровать Рахманова. Наружные половые органы, бедра и переднюю брюшную стенку тщательно дезинфицируют. Дают глубокий наркоз. Проводят наружное и внутреннее акушерское обследование.

 

2. Плодоразрушающие операции
при продольном положении плода

 

а) техника краниотомии при головном вставлении плода

Краниотомия – операция уменьшения размеров и объема головки для последующего извлечения плода через половые пути женщины.

 

Показания:

1. Мертвый плод.

2. Несоответствие размеров головки плода и таза женщины.

3. Угроза разрыва матки.

4. Неправильные предлежания и вставления головки.

 

Условия:

1. Раскрытие шейки матки полное или не менее чем на три пальца.

2. Истинная конъюгата не менее 6 см.

3. Фиксация ассистентом головки.

4. Наличие помощника оператора.

5. Разорванный плодный пузырь.

 

Противопоказания:

1. Живой плод.

2. IV степень сужения таза.

 

Операция состоит из 3 моментов:

I момент: перфорация (прокалывание) головки.

II момент: эксцеребрация (разрушение и удаление мозга).

III момент: краниоклазия (извлечение головки).

 

Техника плодоразрушающей операции при головном вставлении плода:

I момент: перфорация предлежащей головки. Влагалище раскрывают ложкообразными зеркалами, подъемниками, боковиками и дезинфицируют. Ассистент фиксирует головку ко входу в малый таз. Кожу головки захватывают 2-3 щипцами Мюзо или пулевыми щипцами в месте предполагаемого прокола (при затылочном предлежании – участок малого родничка или сагитального шва, при перднеголовном – большого родничка, при лобном – лба, при лицевом предлежании – рта). Кожную складку между щипцами разрезают скальпелем или ножницами. Кожу отсепарируют от костей в сторону (профилактика повреждения тканей матери при соскальзывании перфоратора). Перпендикулярно к оголенному от кожи родничку или шву прикладывают перфоратор и прокалывают череп плода.

 

Это достигается нажатием на рукоятку перфоратора модели Н. Н. Феноменова с одновременным вращением слева направо или движениями в обоих направлениях, если используют перфоратор Бло. Крайне редко перфорацию головки выполняют наощупь под контролем чувствительности кончиков пальцев руки, введенной во влагалище. В этих случаях инструмент проводят по ладонной поверхности пальцев, прикладывают к избранному участку головки, прокалывают все слои черепа без предварительного рассечения кожи. При использовании перфоратора Бло браншы перфоратора раскрывают в продольном и поперечном направлениях для образования широкого отверстия. Перфорацию предлежащей головки с гидроцефалией выполняют иглой.

 

 

II момент: эксцеребрация. Кюреткой разрушают мозг и удаляют его путем вакуум-аспирации (рис. 450, 451). После этого кости черепа становятся подвижными, складываются, головка уменьшается в размерах. Если нет полного раскрытия шейки матки, то щипцы Мюзо или пулевые щипцы соединяют общей лигатурой и подвешивают груз весом от 100 до 300 г (рис. 453).

 

Рис. Наложение кожно-головных щипцов с грузом.

 

III момент: краниоклазия. Этот момент проводится только при наличии показаний для немедленного родоразрешения женщины. Обязательным условием для краниоклазии является полное раскрытие зева шейки матки. Операция проводится под контролем зрения или внутренней руки. Через отверстие в полость черепа как можно глубже акушер вводит сплошную ложку краниокласта.  Во время введения этой части инструмента первый ассистент фиксирует головку ко входу в малый таз через переднюю брюшную стенку роженицы. Акушер передает рукоятку внутренней ветви краниокласта второму помощнику. Оператор вводит полруки во влагалище таким образом, чтобы тыльная ее поверхность была повернута к стенке родового канала, а ладонная – к лицу плода. Между ладонью акушера и лицом плода вводится наружная окончастая ложка краниокласта по правилам введения ложек акушерских щипцов.

 

Захват лицевой части черепа наружной ложкой краниокласта чаще всего проводится, когда головка находится над входом в малый таз и не произошло ее сгибание или она в состоянии разгибания (например, при плоском тазе). Если головка находится в полости или в выходе из малого таза в состоянии сгибания, тогда лучше захватить заднюю часть головки (наложить наружную ложку краниокласта на затылочную кость). В момент введения наружной ветви краниокласта первый ассистент ослабляет давление на головку. Акушер передает рукоятку наружной ветви краниокласта другому помощнику, который замыкает обе ветви краниокласта с помощью винтово-гаечной заслонкой, вкладывая ее шпенек в вырезку, закручивает винт до отказа. Если замыкание ветвей краниокласта не происходит, следует смещать внутреннюю ветвь, а не наружную, чтобы шпенек зашел в вырезку. Оператор проверяет, не произошло ли защемления между наружной браншей инструмента и головкой плода тканей роженицы, надежно ли захвачен череп, нет ли острых обломков, которые могут повредить стенки влагалища. Акушер захватывает обеими руками краниокласт и делает пробную тракцию, а потом постепенные, медленные рабочие тракции, соответствующие биомеханизму родов при этом виде предлежания головки, трем направлениям тракций, характерных для щипцов (на носки, колени, грудь оператора), по проводной линии таза. Одновременно ассистент нажимает на головку плода через переднюю брюшную стенку, способствуя опорожнению черепа, уменьшению размеров и быстрому продвижению головки. После рождения головки краниокласт снимают.

 

И. А. Сытник, П. Г. Жученко, М. Ф. Пшеничный в 1976 году предлагали усовершенствованный краниотом, позволяющий одновременно выполнять перфорацию головки, разрушение мозга и его вакуум-аспирацию, последующую краниоклазию плода без дополнительных инструментов травм родовых путей женщины.

Осложнения после краниоклазии и краниотомии обусловлены травмой органов и тканей женщины. Чаще всего они возникают при соскальзывании перфоратора с черепа плода, при плохой фиксации ассистентом головки через переднюю брюшную стенку. Повреждения могут произойти при очень глубоком введении перфоратора и его проникновении в стенку влагалища или матки через полость рта или орбиту черепа. Травмы половых органов возникают из-за протягивания острых осколков костей черепа через влагалище матери. Самые большие повреждения происходят при соскальзывании краниокласта с головки, захват инструментом тканей влагалища, при проведении тракций при неполном раскрытии маточного зева. Свищи мочевого пузыря и прямой кишки могут возникнуть, если операция применяется несвоевременно при длительном нахождении головки в одной плоскости таза. Ошибкой является удаление врачом выпавшей ручки перед краниотомией.

 

б) техника краниотомии последующей головки плода

Этот вид операции, как и краниотомия предлежащей головки, применяется для уменьшения размеров и объема черепа и последующего его извлечения через половые пути женщины при тазовых вставлениях плода.

 

Показания:

1. Несоответствие размеров головки плода и таза женщины.

2. Угроза разрыва матки.

3. Мертвый плод.

 

Условия:

1. Полное раскрытие шейки матки.

2. Истинная конъюгата не менее 6 см.

3. Фиксация головки ко входу в малый таз.

4. Наличие двух ассистентов.

5. Разорванный плодный пузырь.

 

Операция состоит из 3 моментов:

1 момент: перфорация последующей головки.

2 момент: эксцеребрация или выпускание жидкости из головки.

3 момент: извлечение последующей головки.

 

Техника операции краниотомии последующей головки:

1 момент: перфорация последующей головки. Для выполнения этого момента необходима помощь двух ассистентов. Первый помощник нажимает на головку снаружи, через переднюю брюшную стенку, а второй – фиксирует туловище плода, оттягивает его возле шеи  за ножки кзади и книзу. Для перфорации головки при переднем виде лучше всего выбрать область большого затылочного отверстия, при заднем виде – подъязычную область. Задание оператора осложняется, если головка находится в поперечном или косом размере таза. Михаэлис в этих случаях рекомендовал подход к большому затылочному отверстию через разрез на боковой поверхности шеи таза. Штыкообразный перфоратор проводят подкожно по заднему краю грудинно-ключицо-сосковидной мышцы к месту сочленения атланта с чешуйкой затылочной кости. Разрушив связочный аппарат этого сочленения, удается пропихнуть перфоратор в полость черепа через большое затылочное отверстие. немного позже Л. Г. Личкус предложил делать разрез задней поверхности шеи плода, подкожно подводить острие перфоратора между подзатылочным углублением и атлантом и здесь проходить в полость черепа.

 

2 момент: эксцеребрация или выпускание жидкости из головки. Эксцеребрация последующей головки проводится аналогично, как после краниотомии. при гидроцефалии для перфорации последующей головки используют толстую и длинную иглу; после выпускания жидкости она спадается.

3 момент: извлечение головки проводится по методу Морисо-Левре. Накладывается краниокласт на последующую головку очень редко. Если же приходится делать краниоклазию, то инструмент следует накладывать на затылочную кость или лицо плода

 

 

в) клейдотомия плода

Клейдотомия – операция разрезания одной или двух ключиц для уменьшения размеров плечевого пояса мертвого плода, который рождается.

 

Показания: невозможность извлечения из родовых путей плечевого пояса большого или гигантского плода после краниотомии или декапитации.

 

Техника операции клейдотомии при дистоции плечиков:

Головку плода отводят вниз и в сторону одной или двумя руками. Во влагалище вводят руку вместе с пулевыми щипцами. Двумя пальцами внутренней руки нащупывают грудинно-ключичный сустав, отойдя от него на 2-3 см, захватывают ключицу и прилежащие ткани пулевыми щипцами (для профилактики соскальзывания ножниц, повреждений пальцев оператора и тканей матери). После этого тупоконечными ножницами между пулевыми щипцами надсекают кожу и немного косо (лучше смещаются ее концы) пересекают ключицу. Рассечение одной ключицы уменьшает размер плечевого пояса на 2,5-3 см, рассечение обеих ключиц – на 5-6 см.

 

 

Если плечевой пояс находится в половой щели, то рассечение середины ключицы ножницами можно выполнить под контролем зрения. Если туловище плода после двусторонней клейдотомии не уменьшается в размерах, то необходимо заподозрить гидроторакс, асцит брюшной полости или переполненный мочевой пузырь. В этих случаях достаточно сделать иглой пункцию, выпустить жидкость и извлечь туловище плода через половую щель.

Осложения, связанные с клейдотомией у мертвых плодов, обусловлены повреждением мягких тканей матери, пальцев акушера ножницами или острыми концами рассеченной ключицы. При пересечении ключицы ножницами Н.Н. Феноменова может произойти повреждение пучка (a. et v. subclavia) и профузное кровотечение, приводящее к гибели живого плода. В связи с этим клейдотомия ножницами у живого плода сейчас не проводится.

 

Профилактика:

До проведения клейдотомии у живого плода можно применить метод, описанный В. М. Запорожаном, М. К. Цегельским. Эти авторы при дистоции плечиков советуют следующее: 1) адекватную анестезию; 2) выполнение широкой медиолатеральной эпизиотомии; 3) отсос содержимого ротоглотки и носа плода; 4) освобождать плечико с помощью ротации и одновременного нажатия над симфизом ассистентом; 5) максимально прижимать бедра матери к животу (увеличивая прямой размер выхода из малого таза); 6) при неэффективности перечисленных способов для освобождения заднего плечика (заводят руку за заднее плечико до лопатки и направляют его вращательными движениями к симфизу, пытаясь перевести его в переднее плечико (по Woods). После введения во влагалище стерильного вазелина во время вращения туловища плода и перевода плечевого пояса под лоно заднее плечико обычно рождается; 7) в крайнем случае выполняют умышленный перелом ключицы живого плода.

 

 

3. Плодоразрушающие операции
при поперечном положении плода

а) декапитация плода

Декапитация (обезглавливание) плода – это акушерская операция, при которой отделяют головку от туловища плода и извлекают его по частям.

 

Показания:

1. Запущенное поперечное положение плода с выпадением ручки.

2. Мертвый плод.

3. Угроза разрыва матки.

 

Условия:

1. Полное или почти полное раскрытие шейки матки.

2. Истинная конъюгата не менее 6 см.

3. Разорванный плодный пузырь.

4. Глубокий наркоз.

5. Досягаемость шейки плода для руки акушера.

6. Наличие ассистентов.

 

Противопоказания:

1. Разрыв матки, который начался или произошел.

2. Преждевременная отслойка детского места.

3. Эмболия околоплодными водами.

 

1) Техника декапитации плода по классическому способу:

На выпавшую ручку надевают петлю и передают ассистенту для оттягивания ее книзу и в сторону ягодиц. Во влагалище, а потом в полость матки вводят руку, которая не соответствует позиции плода (при первой – правую, при второй – левую). Достигнув шейки плода, оператор обхватывает ее так, чтобы большой палец был спереди (к симфизу), а остальные пальцы – сзади (к крестцу). Другой рукой водят декапитационный крючок Брауна так, чтобы его согнутый конец проходил по внутренней поверхности большого пальца избранной руки. Ассистент осторожно нажимает на головку плода книзу. Дойдя до того места, где большой и указательный пальцы охватили плод, крючок поворачивают (пуговкой вниз) назад, насаживают на шейку сверху. Проверяют, чтобы крючок не захватил стенки влагалища. Рукоятку крючка Брауна сильно оттягивают вниз и только после этого вращают в обе стороны, пока не произойдет вывих или перелом позвоночника. Крючок извлекают. Мягкие ткани шейки плода перерезают ножницами под контролем внутренней руки.

 

2) Техника декапитации плода – по методу В. А. Чудовского

При декапитации по методу В. А. Чудовского в наиболее доступной части шеи остроконечными ножницами делается продольный разрез кожи, а потом указательным пальцем в подкожной клетчатке делается тоннель, через который вводится крючок Брауна. Продвижение декапитационного крючка и наложение на позвоночник контролируется внутренней рукой. При использовании этого метода резко уменьшается сила тракций крючком Брауна, что очень важно при угрозе разрыва матки. Убедившись внутренней рукой, что крючок хорошо лежит на шейке плода, акушер наружной рукой сильно натягивает рукоятку вниз в направлении к промежности и вращает по продольной оси таким образом, чтобы пуговка крючка не была повернута в сторону головки, пока не услышит характерный хруст (произошел вывих или перелом шейной части позвоночника). Помощник в это время фиксирует головку, чтобы она делала меньше экскурсий, чем туловище ребенка. Под контролем внутренней руки или зрения оператор с помощью наружной руки тупоконечными ножницами перерезает мягкие ткани шейки плода; ассистент помогает при этой манипуляции, слегка оттягивая вниз рукоятку крючка. Когда головку отделили от туловища плода, крючок Брауна осторожно извлекают.

 

П.Г. Жученко, И.А. Сытник, М.Ф. Пше­ничный в 1976 году сконструировали декапитатор, который накладывают на шею плода. Под контролем руки акушера и потягиванием за рукоятку за несколько секунд одномоментно отсекают головку плода.

Туловище извлекают первым за одну или обе ручки плода с помощью наружной руки акушера, при извлечении грудной клетки оператор защищает внутренней рукой слизистую влагалища матери от повреждения обломками шейных позвонков ребенка. Головку можно извлечь руками или инструментами. В первом случае акушер снова вводит руку в полость матки, вставляет средний палец в ротик плода, второй, четвертый и пятый пальцы размещает на боковых поверхностях остатка шейки, а большим захватывает область подзатылочной ямки; всеми пальцами вместе делает тракцию книзу. В это время ассистент нажимает на голову через переднюю брюшную стенку женщины. При извлечении головки оператор и помощник подражают биомеханизму родов. Чтобы не повредить стенки влагалища и облегчить извлечение головки, акушеру необходимо пулевыми щипцами захватить мягкие ткани вокруг переломанного позвоночника и проводить тракции книзу. Если головка больших размеров, то ее захватывают пулевыми щипцами, подтягивают книзу, делают краниотомию в области затылка, освождают череп от мозга и извлекают краниокластом, внутреннюю браншу которого вводят в foramen occipitale, а наружную накладывают на затылочную кость плода.

Наиболее тяжелым осложнением является разрыв нижнего сегмента матки. Чаще всего он возникает, когда ассистент не фиксирует головку плода ко входу в малый таз с помощью наружных приемов, а оператор в это время тянет крючок Брауна вниз и делает вращательные движения. Повреждение мягких тканей женщины может произойти, когда акушер неправильно накладывает крючок Брауна или делает им неправильные тракции (вращательные движения не должны быть направлены пуговицей крючка в сторону головки плода, следует постепенно увеличивать угол вращения инструмента). При первой позиции плода рукоятку крючка Брауна поворачивают против часовой стрелки, а при второй – наоборот – по часовой стрелке.

 

б) эвисцерация (экзентерация) плода

Эвисцерацией (экзентерацией) называется такая акушерская операция, при которой рассечением грудной или брюшной полости удаляются внутренние органы для уменьшения размеров плода и дальнейшего его удаления через естественные родовые пути.

 

Показания:

1. Косое или запущенное поперечное положение плода, когда не произошло выпадение ручки ребенка и к маточному зеву предлежит грудь или животик плода.

2. Угроза разрыва матки.

3. Мертвый плод.

 

Условия:

1. Полное открытие шейки матки

2. Разорванный плодный пузырь.

3. Истинная конъюгата не менее 6 см.

4. Наличие ассистента.

 

Техника операции эвисцерации (экзентерации):

Влагалище раскрывают ложкообразными зеркалами и подъемниками или акушер обхватывает внутренней рукой предлежащую грудь или переднюю брюшную стенку животика плода. Кожу натягивают двумя пальцами, складку захватывают двумя пулевыми щипцами и между ними ножницами разрезают грудь и ребра или переднюю брюшную стенку плода. Пальцем, аборцангом или окончатыми щипцами через отверстие удаляют внутренние органы. После этого плод пытаются извлечь в сложенном виде (cоnduplicato carpore). Если это не удается сделать, то оператор выполняет спондилотомию. Для этого акушер через разрез вводит крючок Брауна в грудь или брюшную полость до позвоночника. Выпуклостью крючка нажимает на брюшину, мышцы и кожу изнутри так, чтобы пуговка крючка зашла за позвоночник и плотно его обхватила. Ассистент фиксирует поперечное положение плода. Оператор тянет рукоятку крючка Брауна вниз и вращает по продольной оси вправо и влево, переламывает позвоночник, натягивает связки и мышцы и перерезает их ножницами. Плод по частям извлекается через влагалище наружу, как это было описано ранее.

 

в) спондилотомия

Спондилотомия – акушерская операция рассечения позвоночника для последующего извлечения плода по частям через естественные родовые пути.

 

Показания:

1. Запущенное поперечное положение плода с высоко расположенной шейкой и спинкой, повернутой ко входу в малый таз.

2. Необходимость дальнейшего уменьшения размеров плода после эвисцерации (экзентерации).

3. Мертвый плод.

4. Угроза разрыва матки.

 

Условия:

1. Полное открытие шейки матки.

2. Разорванный плодный пузырь.

3. Истинная конъюгата не менее 6 см.

4. Наличие ассистента.

5. Глубокий наркоз.

 

Техника плодоразрушающей операции спондилотомии:

На выпавшую ручку плода надевают петлю и передают ассистенту для оттягивания ее книзу и в сторону, где размещена головка. Оператор вводит в полость матки руку, соответствующую позиции плода (при первой – левую, при второй – правую). Ассистент в это время фиксирует дно матки. Под контролем внутренней руки акушер вводит и захватывает двумя пулевыми щипцами кожу в области позвоночника (желательно ниже лопаток). Ножницами разрезает между ними мягкие ткани. Браншами ножниц делают отверстие в грудную или брюшную полость. В отверстие вводят крючок Брауна так, чтобы пуговица крючка зашла за позвоночник. Оператор захватывает рукоятку крючка Брауна, тянет ее книзу и вращает по продольной оси вправо и влево, переламывает позвоночник, ножницами перерезает мышцы и связки. Удаляет внутренности. Накладывает дополнительно щипцы Мюзо на оба перерезанных конца. Извлекает плод по частям с помощью щипцов Мюзо. Первой извлекают меньшую часть.

 

г) экзартикуляция по методу
О. Г. Рекашева-П. Березовского

Экзартикуляция – акушерская операция отсечения конечности для дальнейшего удаления внутренностей плода и его извлечения через естественные родовые пути.

 

Показания:

1. Запущенное поперечное положение плода с выпадением ручки через общеравномерносуженный или воронкообразный таз, когда невозможно введение руки акушера через влагалище для проведения эмбриотомии.

2. Угроза разрыва матки.

3. Мертвый плод.

 

Условия: те самые, что и для спондилотомии.

 

Техника операции экзартикуляции:

На ручку плода, которая выпала, надевают петлю и передают ассистенту для оттягивания ее книзу и в сторону, где размещена головка. Под контролем внутренней руки ножницами Н.Н. Феноменова рассекается кожа и мягкие ткани плода около плечевого сустава, пересекается сосудистый пучок в паховой впадине, рассекается суставная капсула, извлекается головка плечевой кости из суставной впадины. Предлежащие ткани захватывают 2-3 пулевыми щипцами, разрезают грудь, пересекают 2 ребра, удаляют внутренние органы, выполняют спондилотомию, извлекают плод по частям или он рождается после сложения спавшегося тела – самоповоротом.

 

4. Профилактика осложнений
после плодоразрушающих операций

После каждой плодоразрушающей операции и удаления плода необходимо провести ручное отделение детского места и ревизию полости матки на целостность (особенно левого ее ребра), тщательный осмотр половых путей женщины в зеркалах, а также катетеризацию мочевого пузыря.

 

 

 

 

ОПЕРАЦИИ,
ПОДГОТАВЛИВАЮЩИЕ РОДОВЫЕ ПУТИ

 

Классификация операций, подготавливающих родовые пути:

1. Кровавые методы расширения половой щели:

а) перинеотомия;

б) эпизиотомия.

2. Искусственное расширение шейки матки:

1) бескровные способы расширения шейки матки:

а) пальцевое расширение маточного зева;

б) расширение шейки матки с помощью ножки;

в) расширение шейки матки металлическими дилятаторами;

г) расширение шейки матки резиновым баллоном (метрейринтером);

2) кровавое расширение шейки матки (рассечение шейки матки).

3. Акушерские пособия, относящиеся к плодному пузирю:

а) искусственный разрыв плодных оболочек;

б) защита плодного пузыря с помощью кольпейриза;

в) биофизические свойства плодных оболочек.

 

1. Кровавые методы расширения половой щели

В данном подразделе будет рассмотрено кровавое расширение половой щели. Все операции, изложенные здесь, основаны на одном из основных принципов хирургии: гладкие края разрезанной раны по сравнению с рваными и размозженными краями восстанавливаются легче и заживают лучше.

 

В акушерской практике чаще всего используются перинеотомия и эпизиотомия. Перинеотомия – операция кровавого расширения половой щели, при которой разрез производится по средней линии промежности (рис. 284). При разрезе длиной до 2 см повреждается только кожа, а мышцы и фасции остаются неповрежденными. При разрезе промежности длиной до 3 см вульварное кольцо расширяется на 6 см, после чего головка плода до 3600 г выводится свободно и легко. Если рождается большой (более 4000 г) и гигантский (более 5000 г) плод, то разрез промежности может продолжиться и превратиться в разрыв ІІ или ІІІ степени. В связи с этим, в настоящее время чаще всего производится не прямой, а косой разрез. Эпизиотомия – операция кровавого расширения половой щели, при которой разрез производится косо, в направлении седалищных бугров, а не по середине промежности. В настоящее время используют боковую эпизиотомию, при которой разрез начинается отступая 2-3 см от средней линии промежности и направляется в сторону седалищных бугров (рис. 285). В. А. Апатьева (1987) предложила использовать срединно-боковую эпизиотомию, при которой разрез начинается в центре задней спайки, но продолжается не по середине промежности, а косо, в сторону седалищных бугров под углом 30-40° к задней спайке (рис. 286). При таком виде эпизиотомии не нарушается целость периферических сосудистых и нервных окончаний, которые анастомозируют между собой в центре промежности, а также не травмируется венозное вестибулярное сплетение, большая железа преддверия влагалища и ее проток.

 

Показания для эпизиотомии и перинеотомии:

1) угроза разрыва промежности;

2) высокая промежность;

3) ригидность (неподатливость) мягких тканей половой щели;

4) половой инфантилизм (узкая вульва, острый лонный угол и др.);

5) большая или гигантская головка плода;

6) подготовка к операционному родоразрешению (наложение акушерских щипцов, экстракция плода и др.);

7) прорезывание головки после неправильного ее вставления (задний вид затылочного, переднеголовного, лобного, низкого поперечного стояния стреловидного шва);

8) быстрые и стремительные роды;

9) гипоксия внутриутробного плода;

10) аномалии развития плода (гидроцефалия и др.).

 

Техника перинеотомии

После мытья, высушивания, дезинфекции рук и одевания перчаток хирург проводит обработку с помощью корнцанга и тампона, смоченного 1 % раствором йодоната, кожи промежности сверху вниз (последней обрабатывается область заднепроходного отверстия), вводит указательный и средний пальцы левой руки между головкой плода параллельно задней спайке промежности. Правой рукой берет тупоконечные ножницы и проводит разрез промежности по средней линии длиной 2 см. После окончания родов во время осмотра половых путей проводится зашивание перинеотомного разреза как при разрыве промежности І степени.

 

 

 

Техника боковой эпизиотомии

После мытья, высушивания, дезинфекции рук и одевания перчаток проводят обработку с помощью корнцанга и тампона, смоченного 1 % раствором йодоната, кожи промежности сверху вниз (последней обрабатывается область анального отверстия). Вводят указательный и средний пальцы левой руки, отступая справа на 2-3 см от средней линии, между головкой плода и промежностью. Правой рукой берут тупоконечные ножницы и производят косой разрез вульварного кольца в сторону седалищных бугров длиной 2-3 см. После окончания родов во время осмотра половых путей проводят зашивание перинеотомного разреза как при разрыве промежности І-ІІ степени. Наши исследования показали, что правостороннюю боковую эпизиотомию удобнее зашивать, рана заживает лучше, расхождение швов бывает реже.

Техника срединно-боковой эпизиотомии

После мытья, высушивания, дезинфекции рук и одевания перчаток проводят обработку с помощью корнцанга и тампона, смоченного 1 % раствором йодоната, кожи промежности сверху вниз (последней обрабатывается область анального отверстия). Вводят указательный и средний пальцы левой руки справа и в бок от центра задней спайки между головкой плода и промежностью. Правой рукой берут тупоконечные ножницы и проводят косой разрез в сторону седалищных бугров под углом 30-40° к средней линии промежности на расстояние 3-4 см. После окончания родов во время осмотра половых путей проводят зашивание срединно-бокового эпизиотомного разреза как при разрыве промежности І-ІІ степени.

Во время всех кровавых методов расширения половой щели следует слегка придерживать головку, чтобы разрез не перешел в разрыв.

 

 

2. Искусственное расширение шейки матки

Во время позднего выкидыша, преждевременных и своевременных родов под влиянием схваток сначала плодный пузырь опускается в цервикальный канал, а потом предлежащая часть плода. Передние воды и предлежащая часть плода все вместе постепенно расширяют шейку матки, что способствует быстрому окончанию родового процесса.

В ряде случаев этого не происходит и раскрытие шейки матки наступает через 2-3 и более суток. За данный промежуток времени в полость матки проникает инфекция, возникает сепсис, происходит внутриутробная гибель плода, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови и смерть беременной или роженицы.

Этиологические факторы, препятствующие нормальному расширению цервикального канала под влиянием родовой деятельности:

А. Ригидность шейки матки чаще всего обусловлена шеечной дистоцией. Данное слово происходит от двух греческих слов: dus – «неправильный» и tokos – «роды», что в целом означает «неправильные роды». Шеечная дистоция может иметь неврогенное и структурное происхождение. Неврогенная дистоция является следствим спазма наружного зева шейки матки, обусловленного возбуждением парасимпатического нерва (n. pelvici). Для блокировки периферических М-холин реактивных систем достаточно введение 0,1 % раствора атропина сульфата или 0,2 % раствора платифиллина гидротартрата.

Б. При судорожном сужении шейки матки на фоне различных раздражающих факторов затягивается период раскрытия на длительные сроки. При этом виде патологии головка вступает в полость малого таза, возникают потуги, а шейка матки остается без изменений, что приводит к тяжелым разрывам маточного зева или отрыву шейки от влагалищных сводов. Исследования А. И. Петченко показали, что применение 1 % раствора папаверина гидрохлорида для расслабления шейки матки оказалось неэффективным. Намного лучшие результаты были получены данным автором после введения в мускулатуру зева 40-60 мл 0,5 % раствора новокаина или 0,1 % раствора атропина сульфата. Если введение данных препаратов как в первом, так и во втором случае оказалось неэффективным, необходимо перейти к эпидуральной анестезии. Для раскрытия шейки матки обычно используют межпозвоночные промежутки на уровне L_III–L_V . Под влиянием эпидуральной анестезии раскрытие маточного зева обычно наступает до 4 часов. Если в борьбе с шеечной дистоцией и судорожным сужением маточного зева фармакологические средства и эпидуральная анестезия не оказали эффекта, тогда можно думать, что она обусловлена структурными изменениями в тканях шейки матки.

В. Рубцовые сужения шейки матки являются следствием тяжелых предыдущих родов с разрывами маточного зева второй или третьей степени или последующими хирургическими вмешательствами (диатермокоагуляцией, криодеструкцией, пластическими операциями на шейке). При рубцовых изменениях шейки матки медикаментозное и пальцевое расширение цервикального канала и насечки маточного зева неэффективны. В этих случаях необходимо своевременно поставить вопрос о кесаревом сечении.

Г. Склеивание краев наружного маточного зева (conglutinatio orificii uteri externi) бывает очень редко и обычно поддается пальцевому расширению шейки матки.

Д. Влагалищная фиксация матки (vaginofixatio uteri) возникает после пластических операций. В этих случаях между телом и шейкой матки возникает перегиб, который препятствует физиологическому расширению цервикального канала. Введение метрейринтера обычно решает эту проблему. Если эффект отсутствует, проводится кесарево сечение.

Е. Заболевания матери до и во время беременности, требующие ее прерывания. Заболевания матери, которые послужили показанием для искусственного прерывания беременности, фактически будут и показаниями к расширению цервикального канала.

 

1). Бескровные способы расширения шейки матки

А. Пальцевое расширение маточного зева

Показания к пальцевому расширению маточного зева:

1) преждевременное отхождение вод;

2) длительный безводный период;

3) внутриутробная гибель плода;

4) ригидность шейки матки;

5) склеивание краев наружного маточного зева.

 

Условия к пальцевому расширению маточного зева:

1) сглаживание шейки матки;

2) раскрытие цервикального канала не менее чем на 2 см;

3) соблюдение правил асептики и антисептики;

3) дезинфекция наружных и внутренних половых органов роженицы, мытье и дезинфекция рук оператора, одевания стерильных перчаток;

4) введение 1,0 мл 0,1 % раствора атропина сульфата или применение наркоза.

 

Техника пальцевого расширения маточного зева:

1. Пальцевое расширение маточного зева по способу М. С. Малиновского. После соответствующей дезинфекции наружных и внутренних половых органов, мытья рук акушера и одевания перчаток, под наркозом во влагалище вставляют всю кисть правой руки, затем в маточный зев вводят один – большой – палец (рис. 287а), а потом второй – указательный палец (рис. 287б). Этими двумя пальцами раздвигают края маточного зева так, чтобы продвинуть третий – средний палец. После кратковременной передышки приступают к расширению зева с помощью трех пальцев (рис. 287в). Если при расширении цервикального канала делать длительные перерывы, то маточный зев быстро возвращается в первоначальное состояние. Убедившись, что маточный зев дополнительно расширился, вводят четвертый – безымянный палец (рис. 287г). После того, как в цервикальный канал удалось ввести все пять пальцев (рис. 287д), производят кистью руки легкие винтообразные движения. Левой рукой производят в это время фиксацию дна матки. Повернув кисть правой руки тыльной поверхностью к крестцу, ее вводят в полость матки для производства комбинированного наружно-внутреннего поворота плода на ножку или другую акушерскую операцию.

 

Рис. Расширение маточного зева по Малиновскому:

а – введение большого пальца; б – введение указательного пальца;
в – введение среднего пальца; г – введение безымянного пальца;
д – введение мизинца; е – расширение зева.

 

 

К недостаткам этого метода следует отнести то, что пальцы врача очень скоро устают и в мышцах возникают судорожные сокращения.

2. Пальцевое расширение маточного зева по способу А. Л. Каплан. В шейку матки вводят два указательных пальца правой и левой кисти, которые растягивают края наружного зева в противоположные стороны. Недостатком этого метода является то, что шейка матки может разорваться до a. uterina.

3. Пальцевое расширение маточного зева по способу Ш. Я. Микеладзе. В шейку матки вводят указательный и средний пальцы правой кисти, после разведения которых между двумя предыдущими пальцами вводят два пальца левой кисти (рис. 288). Данный метод имеет несколько видоизменений (рис. 289, 290, 291).

 

б) расширение шейки матки с помощью ножки

Если нет необходимости для срочного родоразрешения, низведение ножки через цервикальный канал и подвешивание груза способствует усилению родовой деятельности и ускорению раскрытия шейки матки, рождению нежизнеспособного, переживающего или мертвого плода.

 

Показания к расширению шейки матки с помощью ножки:

1) преждевременное отхождение вод;

2) длительный безводный период;

3) полное или неполное ягодичное предлежание плода;

4) полное или неполное ножное предлежание;

5) полное или неполное коленное предлежание;

6) экстрагенитальные заболевания роженицы, требующие ускорения завершения родов;

7) патология беременных, требующая ускорения завершения родов;

8) нежизнеспособный плод;

9) переживающий плод;

10) внутриутробная гибель плода.

 

Условия к расширению шейки матки с помощью ножки:

1) подвижность тазового конца;

2) открытие шейки матки не менее чем на 2,5 см;

3) наличие соответствия между параметрами плода и тазом женщины;

4) отсутствие плодного пузыря;

5) опытный ассистент;

6) соблюдение правил асептики и антисептики.

 

Техника расширения шейки матки с помощью ножки

Роженицу укладывают на кровать Рахманова, нижние конечности сгибают в тазобедренных и коленных суставах, стопы ставят на подножки. Обрабатывают наружные и внутренние половые органы дезинфицирующим раствором. Акушер моет руки, высушивает, дезинфицирует, одевает перчатки. После наркоза во влагалище вводит пальцы или кисть руки, извлекает или низводит ножку (по Вилльямс, Дедерлейну, Липману, см. раздел VІІІ) и подвешивает груз (рис. 292).

 

 

в) расширение шейки матки металлическими дилятаторами

При производстве искусственного прерывания беременности чаще всего используют металлические, слегка изогнутые дилятаторы Гегара – длиной 10-12 см различного диаметра цилиндры, имеющие дистальный закругленный отдел и проксимальный, снабженный ручкой. На каждой ручке имеется номер каждого расширителя, соответствующий диаметру поперечного его сечения в миллиметрах.

 

Техника расширения шейки матки металлическими дилятаторами. Для расширения шейки матки женщину укладывают на гинекологическое кресло, проводят бимануальное исследование (для диагностики положения матки и срока беременности), дезинфекцию наружных половых органов, а также внутривенный наркоз. Во влагалище вводят зеркало и подъемник. Обнаженную шейку матки дезинфицируют, захватывают пулевыми щипцами переднюю губу и низводят шейку левой рукой. Указательным и большим пальцами правой руки захватывают зонд, нежно и медленно вводят его через цервикальный канал в полость матки (для повторной диагностики положения матки и срока беременности). При форсированном введении зонда или применении насилия можно создать ложный ход или прободение маточной стенки. Подтвердив после зондирования матки данные бимануального исследования, приступают к расширению шейки матки. Первым в цервикальный канал вводят самый тонкий металлический расширитель. Если матка находится в anteversio или anteflexio, то дилятатор вводят за маточный зев осторожно, медленно, таким образом, чтобы выпуклая сторона его была обращена кзади, а вогнутая – вперед, указательный палец лежал спереди на ручке расширителя, мя
коть большого пальца – снизу, а мизинец упирался в бедро (рис. 293). Расширитель удерживают в цервикальном канале несколько секунд, затем удаляют и заменяют следующим номером. Если следующий номер не проходит через наружный зев матки, необходимо ввести повторно предыдущий номер и удерживать его немного дольше. Перескакивать через номер или номера не следует из-за возможного разрыва мышц наружного или внутреннего зева с образованием в последующем истмико-цервикальной недостаточности. Для того, чтобы избежать этого осложнения у первобеременных, мы использовали для расширения шейки матки корнцанг, между кончиками которого фиксировалась и обматывалась вокруг губок марлевая полоска, смоченная 1 % раствором димедрола и 0,1 % раствором адреналина гидрохлорида в соотношении 9 : 1 (нельзя использовать у беременных с гипертонической болезнью). После дотрагивания и незначительного давления губки корнцанга с марлевой полоской в течение минуты проваливались в цервикальный канал до №№ 8-9 расширителя Гегара. Для выскабливания матки в первые два месяца беременности достаточно в дальнейшем дорасширить цервикальный канал до дилятатора № 12, для введения метрейринтера – до №№ 25-26.

 

г) расширение шейки матки
резиновым баллоном (метрейринтером)

Введение за внутренний зев шейки матки резинового баллнона называется метрейризом. Метрейринтеры бывают различных моделей (рис. 294). Метрейринтер действует как инородное тело, которое повышает внутриматочное давление, раздражает барорецепторы, расположенные на внутренней поверхности цервикального канала, способствуя ускорению расширения маточного зева и выталкиванию его из полости матки.

 

Показания к метрейризу:

1) преждевременное отхождение вод;

2) ригидность шейки матки;

3) внутриутробная гибель плода;

4) экстрагенитальные заболевания роженицы, требующие ускорения завершения родов;

5) патология беременных, требующая ускорения завершения родов;

6) нежизнеспособный плод;

7) переживающий плод.

 

Условия к метрейризу:

1) открытие шейки матки не менее чем на 25-30 мм;

2) отсутствие плодного пузыря;

3) соблюдение правил асептики и антисептики.

 

Техника метрейриза

Роженицу укладывают на кровать Рахманова, нижние конечности сгибают в тазобедренных и коленных суставах, стопы ставят на подножники. Обрабатывают наружные и внутренние половые органы дезинфицирующим раствором. Акушер моет руки, высушивает, дезинфицирует, одевает перчатки. Во влагалище вводит зеркало и подъемник, фиксирует переднюю и заднюю губу шейки матки пулевыми щипцами. Перед использованием метрейринтер проверяют на целость путем заполнения стерильным раствором. Для этого заполняют большой шприц определенным количеством изотонического раствора натрия хлорида и вводят его содержимое в резиновый баллон до отказа. Жидкость выпускают, баллон складывают в виде сигары, фиксируют корнцангом (лучше мягким кишечным зажимом) и вводят через шейку в полость матки внутриоболочечно. Затем метрейринтер наполняют повторно, но уже известным объемом физиологического раствора, извлекают корнцанг или кишечные щипцы, пережимают отводящую трубку зажимом или закрывают кран, если он имеется (рис. 295, 296). Если в течении 3-4 часов родовая деятельность не усиливается, то к отводящей трубке подвешивают груз и назначают антибиотики третьего-четвертого поколения. Метрейринтер может оставаться в полости матки не более 12 часов.

 

Недостатки метрейриза: 1) во время введения баллона через небольшое отверстие в оболочках он может усилить отделение плаценты от плацентарной площадки; 2) при внеоболочечном введении и заполнении раствором он еще больше разрушает связь между плацентой и плацентарной площадкой, усиливая тем самым кровотечение; 3) у первородящих обычно приходится предварительно расширять шейку матки; 4) после введения баллона в полость матки головка разгибается или отклоняется в сторону; 5) при узком тазе может возникнуть косое положение плода или произойти выпадение конечностей или пуповины; 6) после его рождения не наступает полное открытие зева и кровотечение возобновляется с прежней интенсивностью (если он использовался при предлежании плаценты), что заставляет произвести дополнительные операции: наложение кожно-головных щипцов по Уилт-Иванову, комбинированный наружно-внутренний поворот плода на ножку или ее низведение при тазовых предлежаниях.

 

2). Кровавое расширение шейки матки
(рассечение шейки матки)

Рассечение наружного маточного зева (hysterostomatomia) проводится как подготовительное вмешательство перед экстренной акушерской операцией (наложение акушерских щипцов, экстракции плода за тазовый конец, две ножки или одну).

 

Показания к рассечению шейки матки:

1) критические состояния матери (инфаркт миокарда, инсульт, острая сердечная недостаточность, отек легких, тромбоэмболия легочной артерии), когда головка вставилась в кости таза;

2) критические состояния плода (внутриутробный дистресс плода) при вставившейся в кости таза головке и отсутствии полного открытия шейки матки;

3) обхват шейки ребенка при извлечении плода за тазовый конец;

4) анатомическая стриктура шейки матки;

5) ригидность шейки матки;

6) судорожное сужение маточного зева.

 

Условия к рассечению шейки матки:

1) полностью сглаженная шейка матки; 2) предлежащая часть вставилась в малый таз.

 

Техника рассечения шейки матки

Во влагалище вводят зеркала, подъемники и боковики, которыми обнажают шейку матки. Раньше для иссечения зева использовали ножницы с режущей частью, расположенной под тупым углом к браншам (рис. 297). В настоящее время такого рода ножницы не изготовляются, поэтому приходится использовать инструменты с закругленной режущей частью, которые вводят под контролем указательного и среднего пальцев. Во избежание ранения нисходящих ветвей маточных артерий, мочевого пузыря и прямой кишки насечки зева не производятся в направлениях соответствующие ХІІ, ІІІ, VI и ІХ часам циферблата, из-за опасности их перехода в разрыв при извлечении головки или туловища плода (рис. 298). Для надрезов чаще всего используют места, соответствующих ІІ, V, VІІІ и ХІ часам циферблата .Длина каждой насечки не должна превышать 1 см. После этого все инструменты извлекают и врач приступает к экстракции плода. В тех случаях, когда предстоит наложить акушерские щипцы при раскрытии зева на 4 пальца, последовательность манипуляций изменяется: сначала на головку плода накладывают щипцы, производят легкую пробную тракцию, после натяжения краев зева их рассекают ножницами, как это было описано выше.

 

После ручного отделения и удаления последа шейку матки осматривают с помощью влагалищных зеркал, рассеченные края наружного зева зашивают как при разрывах шейки матки І степени.

 

3. Акушерские пособия, относящиеся к плодному пузырю

Плодный пузырь имеет наружную оболочку – хорион и внутреннюю – амнион. В свою очередь, хорион состоит из синцитиотрофо­бласта, цитотрофобласта и амниотичесой мезодермы, а амнион – из амниотического эпителия, базальной мембраны и стромы. Обе оболочки принимают участие в параплацентарном обмене за счет экскреции, резорбции и регуляции состава амниотической жидкости – околоплодных вод. Околоплодные воды заполняют амниотическую полость, служат защитной подушкой, которая смягчает толчки, не дает эмбриону прилипнуть к амниону и позволяет плоду осуществлять движения. Объем амниотической жидкости зависит от массы плода и плаценты. Околоплодные воды продуцируют амниотические клетки и первично происходят из материнской крови и мочи плода. Полный объем амниотической жидкости возобновляется каждые три часа. Половину этого количества заглатывает плод за сутки, а остальное резорбируют оболочки. В норме к концу беременности объем око
лоплодных вод колеблется от 1000 мл до 1500 мл. Термин многоводие (гидроамнион, полигидроамнион) используют для констатации излишка продукции амниотической жидкости (более 1500 мл). К основным первичным причинам многоводия следует отнести диабет у матери и врожденные пороки развития плода (анцефалия, атрезия пищевода и др.). Маловодие (олигогидроамнион) означает снижение экскреции околоплодных вод до 1000 мл (в среднем меньше 400 мл). Олигогидроамнион чаще всего возникает вследствие агенезии почек или повреждения (инфекционной этиологии) амниона. Возможно также возникновение разных видов «ложных вод» (рис. 300).

Во время родов амниохориальная оболочка формирует гидростатический клин. Для этого предлежащая головка опускается в нижние отделы матки, которые плотно ее обхватывают, разобщая околоплодные воды на две неодинаковые части: большую, находящуюся выше пояса соприкосновения («задние воды»), и меньшую, находящуюся ниже его и заполняющую плодный пузырь («передние воды»); образуется функциональная гидродинамическая полость (рис. 301). В связи с тем, что амниотическая жидкость практически не сжимается, то «передние» и «задние» воды защищают внутриутробный плод от непосредственного давления сокращающихся стенок матки, нарушения маточно-плацентарного кровообращения. По мере усиления схваток и увеличения внутриматочного давления плодный пузырь выпячивается все больше и больше, укорачивая, сглаживая цервикальный канал и постепенно расширяя маточный зев. Выпячиваясь в цервикальный канал, плодный пузырь сдавливает нервные окончания барорецепторов, заложенные в стенках шеечного канала, способствуя тем самым усилению родовой деятельности. После того, как происходит почти полное или полное открытие маточного зева, плодный пузырь теряет свою внешнюю опору и, не выдержав усиливающегося внутриматочного давления, разрывается и при этом изливаются «передние» воды, которые не только очищают влагалище от бактерий, но и увлажняют его стенки для последующего продвижения предлежащей части плода. Такой разрыв плодного пузыря считается своевременным и сопровождается своевременным отхождением вод.

Рис. Этапы образования гидродинамической полости:

А – головка делит воды на передние и задние;
Б – образуется функциональная гидродинамическая полость.

 

Иногда плодные оболочки не вскрываются даже при полном открытии маточного зева, при длительно протекающем втором периоде родов, когда плод рождается в целых околоплодных оболочках, тогда говорят о чрезмерной плотности хориоамниональных оболочек или запоздалом разрыве плодного пузыря и запоздалом отхождении околоплодных вод. В таких случаях используется амниотомия.

 

а) искусственный разрыв плодных оболочек

Амниотомия – искусственный разрыв плодных оболочек (diruptio velamentorum ovi oocystotomia) относится к операциям, которые готовят родовые пути, нарушая целость плодных оболочек для устранения неблагоприятного влияния их или удерживаемых ими вод на течение родов, ускорения родового процесса и создания условий для выполнения родоразрешающих операций.

Показания для амниотомии:

1) чрезмерно плотные плодные оболочки вызывают удлинение периода изгнания, преждевременную отслойку детского места, попадание околоплодных вод в дыхательные пути плода;

2) плоский плодный пузырь – из-за незначительного содержания передних вод и плотного прилегания оболочек к предлежащей части происходит травматизация головки плода, преждевременная отслойка нормально расположенного детского места, удлинение периода раскрытия;

3) несвоевременный разрыв плодного пузыря при боковом, краевом и низком предлежании плаценты вызывает усиление кровотечения; после отхождения вод головка опускается вниз, прижимает плаценту к плацентарной площадке и останавливает кровотечение;

4) многоводие способствует перерастяжению мышц матки, дискоординации родовой деятельности, слабости родовых сил, высокому стоянию предлежащей части, выпадению петель пуповины и мелких частей плода;

5) тяжелая степень преэклампсии и эклампсия для снижения внутрибрюшного и систолического давления;

6) преждевременная отслойка нормально прикрепленной плаценты для уменьшения размеров плацентарной площадки и кровотечения;

7) для проведения родовозбуждения и родовызывания;

8) двуяйцевая двойня – после рождения первого плода;

9) как подготовительный этап для проведения кесарева сечения, поворота плода на ножку, наложения акушерских щипцов и др. операций.

 

Условия для амниотомии:

1) открытие маточного зева не меньше 2 см;

2) соблюдение правил асептики и антисептики.

 

Техника амниотомиии:

1). женщину укладывают на гинекологическое кресло, кровать Рахманова, операционный стол, нижние конечности ставят на ногодержатели, антисептиком обрабатывают наружные половые органы. Врач моет руки и одевает стерильные перчатки, вводит во влагалище указательный палец правой руки (если разрыв плодного пузыря выполняется одним пальцем). Палец вводит в цервикальный канал и пальпирует плодные оболочки. Напряженные плодные оболочки разрывают надавливанием снизу вверх указательного пальца (рис. 302). В это время левая рука надавливанием на дно пытается вызвать сокращение матки и напряжение плодного пузыря;

2) во влагалище вводят указательный и средний пальцы левой руки (для амниотомии инструментом). Правой рукой берут пулевые щипцы или одну их браншу, вводят их по ладони, между пальцами левой руки, доводят до оболочек плодного пузыря, разворачивают и под контролем указательного и среднего пальцев левой руки острыми зубцами (рис. 303) или одним крючком (рис. 304) разрывают напряженный во время схватки плодный пузырь. Пальцы левой руки прижимают к образовавшемуся отверстию в плодном пузыре для предотвращения быстрого излития «передних» околоплодных вод, выпадения петель пуповины, мелких частей плода и преждевременной отслойки плаценты. После вскрытия плодного пузыря нижний сегмент матки вместе с оболочками перемещаются вверх, а предлежащая часть плода вставляется в кости таза и усиливает давление на область внутреннего зева матки, способствуя его открытию;

3) после наркоза во влагалище вводят конусообразно сложенную кисть (рука акушера), если после амниотомии будет проведено оперативное вмешательство.

При гидроамнионе, когда головка расположена высоко, вскрытие плодного пузыря может вызвать выпадение петель пуповины и мелких частей плода, поэтому хориоамниональные оболочки вскрывают спереди и несколько выше маточного зева. В этом случае после отхождения вод головка быстро опускается вниз, закрывая перфорационное отверстие в плодных оболочках, прекращая полный отток околоплодной жидкости. Если необходимо удалить дополнительное количество околоплодных вод, указательный палец не выводят наружу, а располагают между головкой и костями таза.

При плоском плодном пузыре и предлежании детского места искусственное вскрытие плодного пузыря можно производить под визуальным контролем после обнажения шейки матки зеркалами. Если плодный пузырь отсутствует, то видно матовую головку с волосинками. В тех случаях, когда плодный пузырь цел, в шейке матки видно гладкую блестящую поверхность с голубоватым оттенком. В этих случаях можно использовать браншу пулевых щипцов, длинный пинцет, зажим Микулича или использовать специальные амниотомы.

На рис. 305а представлена конструкция разработанного нами (А. А. Федченко, Н. Н. Жиляев, 1998) амниотома (вид сбоку), на рис. 305б – дистальный отдел этого амниотома (вид сверху), на рис. 305в – дистальный отдел этого амниотома (вид внизу). Данный амниотом можно использовать двояким способом: 1) под визуальным контролем после обнажения шейки матки в зеркалах; 2) под пальпаторным контролем указательного и среднего пальцев левой руки. Как в первом, так и во втором случае акушер вставляет средний палец правой руки в кольцо (17) подвижной рукоятки (10), большой палец – в аналогичное кольцо (20) неподвижной рукоятки (11), указательный палец располагает под нижней планкой (5) и сводит кольца (17) и (20)между собой (процесс их сближения изображен пунктирной линией). Движение кольца (17) рукояткой (10) передается через округлой формы вырез (13) и шарнирное устройство (14) на верхнюю планку (4), которая перемещается относительно неподвижной планки (5). Движение верхней планки (4) через верхнюю ось (2) передается на серп (1). Благодаря тому, что серп (1) с помощью нижней оси (3) фиксирован  к  нижней  неподвижной  планке (5),  движение  верхней

Рис. Амниотом (вид сбоку):

1 – подвижный колюще-рещужий серп; 2 – верхняя ось; 3 – нижняя ось; 4 – верхняя подвижная планка; 5 – нижняя неподвижная планка; 6 – острый зубец дистального отдела нижней планки; 7 – плодный пузырь; 8 – овальный вырез серпа с режущей поверхностью; 9 – колющий отдел серпа; 10 – подвижная рукоятка; 11 – неподвижная рукоятка; 12 – дистальный конец верхней планки; 13 – округлый вырез в проксимальной части верхней планки; 14 – шарнир для подвижной рукоятки; 15 – ось для неподвижной рукоятки; 16 – сплошной вырез в нижней планке; 17 и 20 – овальные кольца рукояток; 18 – овальный вырез с режущей поверхностью в дистальном отделе нижней планки.

 

 

планки (4) вызывает опускание колющего элемента (3) и овального выреза (8) серпа (1) в продольный вырез (21) между двумя острыми зубцами (6) вилообразного отдела нижней планки (5). Изоляция колюще-режущих элементов инструмента обеспечивает введение амниотома во влагалище и шейку матки без повреждения родовых путей женщины и рук акушера. В то время, когда дистальный отдел амниотома достигает плодных оболочек, акушер возвращает кольцо (17) и подвижную рукоятку (10) в первоначальное положение. Это движение кольца (17) с рукояткой (10) передается через округлой формы вырез (13) и шарнирное устройство (14) на верхнюю планку (4), которая перемещается относительно нижней планки (5), вызывая тем самым подъем колющего элемента (9) серпа (1) из продольного выреза (21) между двумя острыми зубцами (6). Во время схватки или нажатия ассистентом рукой на дно матки плодные оболочки (7) выпячиваются наружу и попадают между колюще-режущими элементами (8, 9) верхней и нижней планок (6, 18). После этого акушер прижимает средний палец к большому, вызывает перемещение кольца (17) и рукоятки (10) к кольцу (20) и рукоятке (11). Благодаря этому движению верхняя планка (4) через вырез (13) и шарнир (14) вызывает прокалывание (элементами 6 и 9) и прорезывание (элементами 8 и 18) плодных оболочек (7) и постепенное вытекание передних вод. Так как прокалывание и прорезывание выпяченных оболочек происходит под визуальным или тактильным контролем указательного и среднего пальцев левой руки, то травматизации предлежащей части во время амниотомии не происходит. После амниотомии инструмент выводится из родовых путей роженицы, промывается, высушивается и помещается в сосуд с дезинфицирующим раствором, где он сохраняется до следующего использования.

Пальцевой амниотом (патент США № 3749099; 128-361; А61 В 17/42) имеет (рис. 306а, б) разрезанную кольцеобразную часть (1) для одевания и фиксации ІІ фаланги пальца (любой толщины) и вытянутую желобообразную часть (2) для размещения І фаланги того же пальца. Вытянутая часть (2) имеет выгнутый внутрь подвижный рабочий элемент (3), на обратной стороне которого размещен крючок (4) для амниотомии, и петлю (5), охватывающую рабочий элемент и защищающую ткани от случайной травмы крючком (4). Для амниотомии врач помещает указательный палец в кольцеобразную (1) и желобообразную (2) части устройства, проводит его через влагалище в шейку матки, нажимает наружной рукой на дно матки, выпячивает оболочки через защитную петлю (5) до контакта с крючком (4), нажимает І фалангой на рабочий элемент, прокалывает оболочки, тянет палец с инструментом вдоль оболочек и разрывает их. Затем І фаланга указательного пальца возвращается в исходное положение. Рабочий элемент (3) с крючком (4) заходят за пределы защитной петли (5), и устройство извлекается из влагалища наружу без травмы половых органов.

Перчатка для амниотомии (патент США № 3867947; А61 В 17/42) выполнена в виде хирургической перчатки (поддающейся стерилизации), к проекции первой фаланги ладонной поверхности указательного пальца прикреплена абразивная полоска для разрыва плодного пузыря, но не мешающая осязательным свойствам данного пальца.

В тех случаях, когда плодные оболочки разрываются в І периоде родов до раскрытия шейки матки на три поперечных пальца, принято говорить о раннем разрыве плодного пузыря и раннем отхождении околоплодных вод. Если хориоамниотические оболочки разрываются до начала родовой деятельности, то такое явление называется преждевременным или дородовым разрывом плодного пузыря и преждевременным отхождением околоплодных вод.

 

Преждевременный и ранний разрывы плодного пузыря во время родов чаще всего обусловлен следующими причинами:

1) неправильные стояния, положения, предлежания и вставления предлежащей части плода: высокое прямое стояние стреловидного шва, переднеголовное, лобное, лицевое вставление, косое и поперечное положение, ножные и коленные предлежания. Объясняется это тем, что предлежащая или вставившаяся часть плода не может плотно охватиться нижним сегментом матки. В связи с этим «задние» воды во время схватки переходят в «передние» и перед предлежащей частью плода накапливается большое их количество, которое раньше времени и легче разрывают плодные оболочки;

2) аномалии таза не предоставляют возможности для быстрого вставления предлежащей части в плоскость входа, вследствие чего отсутствует деление вод на «передние» и «задние», не образуется функциональная гидродинамическая полость и любое повышение внутриамнионального давления (подъем тяжести, половая жизнь) вызывает перерастяжение и разрыв плодных оболочек;

3) многоводие препятствует вставлению головки плода, поэтому даже небольшое повышение внутрибрюшного давления из-за резкого движения или подъема с кровати беременной вызывает раннее или преждевременное отхождение вод;

4) при невынашивании или многоплодной беременности предлежащие части плода небольших размеров, которые не могут создать функциональную гидродинамическую полость, вследствие чего плодному пузырю приходится выдерживать весь напор околоплодной жидкости, превышающий возможные его пределы и поэтому разрывается до наступления полного раскрытия маточного зева;

5) патологические состояния шейки – к ним относятся удлиненная шейка матки вследствие недоразвития половых органов, гипертрофированная шейка после длительных воспалительных заболеваний или гиперпродукции эстрогенных гормонов, деформированная шейка матки вследствие несостоятельности швов после ушивания разрывов или пластических операций, истмико-цервикальная недостаточность, возникшая после каких-либо вмешательств на шейке матки. Во всех этих случаях во время беременности и родов плодный пузырь не получает должной опоры со стороны шейки матки, вследствие чего разрыв оболочек происходит досрочно;

6) органическая или функциональная несостоятельность нижнего сегмента матки не дает полного соприкосновения матки с предлежащей частью плода и надежного разделения вод на «передние» и «задние», в связи с этим нижний полюс оболочек не выдерживает повышенного внутриматочного давления и разрывается;

7) изменения амниона и хориона, произошедшие из-за пожилого возраста первородящих, снижения активности факторов проницаемости, бактериального инфицирования, осложнений беременности, экстрагенитальной патологии и т. д.

Ранний разрыв плодного пузыря редко изменяет обычное течение родов, а в ряде случаев может даже оказаться выгодным для матери, так как ускоряет течение І периода родов из-за усиления сократительной деятельности матки. Правда, при этом виде патологии схватки становятся несколько более болезненными. Влияние раннего отхождения околоплодных вод на плод зависит от длительности безводного периода. При коротком безводном периоде и сгибательных вставлениях головки плод рождается без признаков дистресс-синдрома, так как опустившаяся в малый таз предлежащая часть заменяет отсутствующий плодный пузырь. При длительном безводном периоде и других видах вставления головки, узком тазе, многоводии и многоплодии ранний разрыв плодного пузыря может вызвать серьезные осложнения в родовом процессе.

Однако, намного хуже прогноз как для матери, так и плода при преждевременном разрыве плодных оболочек, в особенности, если он произошел до 37 недель беременности, когда у плода остаются функционально незрелыми превалирующее большинство органов и систем. После преждевременного отхождения вод матка непосредственно и плотно охватывает плод, который теперь не защищен «передними» и «задними» водами, отсутствие плодного пузыря подвергает вставившуюся головку опасностям, связанным с разницей внешнего (атмосферного) и внутреннего (внутриматочного) давлений. Длительный безводный период при сформированной или укороченной шейке матки, отсутствие регулярной родовой деятельности может привести при мягких костях черепа, широких швах и родничках к нарушению внутричерепного кровообращения у плода, дистресс-синдрому и кровоизлиянию в мозг.

 

Профилактика преждевременного и раннего разрыва плодных оболочек заключается в предупреждении перечисленных выше предрасполагающих к ним причин. Кроме того, женщина должна во время беременности избегать тяжелой физической работы, психических травм, подъема тяжестей, половых сношений, особенно в последние месяцы беременности. С наступлением первых схваток она должна быть госпитализирована в стационар. При неправильном положении плода, высоко стоящей головке, многоплодной беременности, аномалиях таза, многоводии роженицу следует уложить в постель и для предупреждения несвоевременного отхождения вод с профилактической целью использовать кольпейриз.

б) защита плодного пузыря с помощью кольпейриза

Введение большого резинового баллона (рис. 307) во влагалище называется кольпейризом. Чаще всего этот метод используется для сохранения целости плодного пузыря, возбуждения или усиления родовой деятельности. Перед введением кольпейринтера его дезинфицируют (кипячением), проверяют целостность и измеряют емкость. Для этого заполняют большой шприц определенным количеством стерильного изотонического раствора натрия хлорида и вводят его содержимое в резиновый баллон до отказа. Проверив целостность и объем кольпейринтера, жидкость выпускают, дезинфицируют наружные и внутренние половые органы, складывают баллон в виде сигары и вводят его во влагалище до шейки матки. Затем кольпейринтер наполняют повторно, но уже известным объемом физиологического раствора, пережимают отводящую трубку зажимом или закрывают кран (рис. 308), если он имеется, тампонируют влагалище стерильной марлей или тампонами. Кольпейринтер и тампонада влагалища мягко противоздействуют выпячиванию плодного пузыря через шейку матки, чем, собственно говоря, и предупреждают его несвоевременный разрыв. Через 5 часов проверяется состояние плодного пузыря и маточного зева. Для этого из резинового баллона выпускается незначительное количество жидкости, после чего во влагалище осторожно (между схватками) вводят указательный и средний пальцы правой руки. Если маточный зев полностью раскрыт, удаляют кольпейринтер, вскрывают плодный пузырь и осторожно выпускают «передние» воды. Если необходимого раскрытия шейки матки не произошло, то кольпейринтер наполняют вновь и оставляют во влагалище до 12 часов, после чего его извлекают.

 

в) исследование биофизических свойств плодных оболочек

Преждевременное отхождение околоплодных вод является одним из основных осложнений беременности и родов, которое вызывает невынашивание беременности, гипоксию внутриутробного плода, дистресс у новорожденных, возникновение кефалогематом, раннюю детскую смертность и гнойно-септических заболеваний у матери. За последнее десятилетие частота преждевременного разрыва плодных оболочек увеличилась и не имеет тенденции к снижению. В первую очередь, данное положение обусловлено отсутствием сведений по биофизическим и биохимическим свойствам амниона и хориона, что не позволило разработать специфической, патогенетически обусловленной профилактики преждевременного разрыва оболочек.

Для разработки метода профилактики преждевременного отхождения околоплодных вод нами (Н. И. Жиляев, А. В. Вовчук и Н. Н. Жиляев, 1990) было разработано (рис. 309) «Устройство для исследования плодных оболочек на разрыв» (А. с. № 1780715Б А61В 5/00; G01N 3/08), который имеет резервуар (1) в форме беременной матки, установленный на основании (3) с возможностью поворота в вертикальное положение и фиксации в горизонтальной плоскости с помощью планки (24). В торцовой стенке резервуара выполнено резьбовое отверстие (4) с кольцевидным выступом (5) для установки образца (25) между двух кольцевидных держателей (6, 7) с отверстиями одинакового диаметра. К прибору прилагается 11 пар таких держателей с диаметром от 0,5 до 10 см. Держатели (6, 7) с образцом фиксируются в вертикальном положении с помощью прижимной втулки (10), отверстие которой перекрыто прозрачной перегородкой (11) для обеспечения наблюдения и регистрации процесса разрыва плодных оболочек. В боковой стенке резервуара (1) выполнено второе наливное отверстие (13) с герметизированной пробкой (14) в виде стакана из прозрачного материала, дном погруженного в полость резервуара, причем источник света (15) размещен в полости стакана. В стенке резервуара имеется третье отверстие (16), в котором закреплен манометр (17) для измерения давления (в кг/см²). Во второй торцовой стенке резервуара (1) есть отверстие (18), которое имеет форму полого цилиндра, в котором перемещается поршень (19) для повышения давления в рабочей среде. Внутренняя поверхность поршня (19) имеет светоотражающую поверхность. Внешняя поверхность поршня (19) соединена с поршневым  пальцем (20),  который  имеет  винто-

Рис.Устройство для исследования
плодных оболочек на разрыв.

 

вую нарезку (21). Наружная часть отверстия (18) имеет винтовую нарезку для навинчивания крышки (22), которая оснащена в центре резьбовым отверстием для возможности перемещения поршневого пальца с рукояткой (21). В основе (3) устройства есть посуда для собирания жидкости, которая вытекает из резервуара (1) через отверстие (8) после разрыва плодных оболочек.

Устройство работает следующим образом. Удаляется планка (24) и резервуар переворачивается в вертикальное положение отверстием (4) вверх. Плодные оболочки (25) размещают между кольцевидными держателями (6, 7), которые опускают на кольцевидный выступ (5) таким образом, чтобы стопор (9) разместился в пазе (12). Оба держателя (6, 7) с образцом (25) фиксируются в отверстии (4) за счет ввинчивания резьбовой втулки (10). После этого резервуар (1) переводится в горизонтальное положение и фиксируется с помощью планки (24). Прижимная резьбовая втулка (10) дозажимается так, чтобы ее отверстие (8) было обращено в сосуд (23). Вращая рукоятку (21) с поршневым пальцем (20), перемещают поршень (10) к крышке (22). Через второе отверстие (13) наполняют резервуар (1) водой, ввинчивая пробку (14) и подключая осветительное устройство (15) к источнику напряжения. Указательную и контрольную стрелки манометра (17) устанавливают на «ноль». Таким образом, образуется герметически замкнутая освещенная система, одной из стенок которой является исследуемая ткань (25). Вращение рукоятки (21) перемещаем поршневой палец (20) с поршнем (19) в сторону резервуара (1). Вследствие этого вращения в резервуаре (1) постепенно повышается давление жидкости, которая передается плодным оболочкам (25). Они постепенно напрягаются, выпячиваются в отверстие держателя (7) все больше и больше, затем расслаиваются и наконец разрывается сначала амнион, а потом хорион (рис. 27). В момент разрыва хориона опытная стрелка манометра (17) быстро возвращается к делению «ноль» (нарушение герметичности системы), а контрольная стрелка остается на том делении, на котором она стояла в момент максимального давления, при котором произошел разрыв исследуемого образца (25). В момент разрыва часть воды вытекает из резервуара (1) в полость прижимной резьбовой втулки (10) и через отверстие (8) вытекает в сосуд (23). Осветительное устройство (15) отсоединяется от источника напряжения, извлекается фиксирующая планка (24), резервуар переворачивается в вертикальное положение (отверстием 4 вниз), прижимная резьбовая втулка (10) вывинчивается из первого отверстия (4), удаляются кольцевидные держатели образца (6, 7) с плодными оболочками (25), сливаются остатки жидкости.

Для исследования оптической плотности плодных оболочек использовано «Устройство для исследования оптической плотности плодных оболочек», разработанные Н. И. Жиляевым и др. (1978). Принцип работы устройства основан на физическом законе поглощения света, который был открыт Бургером в 1729 году и детально изучен Ламбертом в 1760 году.

Согласно этим законам, световой луч, пройдя через исследуемый объект, попадает на фоточувствительный элемент, возбуждает в нем электрический ток, величина которого пропорциональна освещенности фотодатчика и обратно пропорциональна плотности исследуемого объекта. На рис. 310 представлено устройство, которое имеет светонепроницаемую камеру, в которую с одной стороны вмонтирован источник света (1), соединенный со стабилизатором (2), трансформатором (3) и источником тока (4).  С противоположной стороны камера имеет  фотодат-

Рис.Схема устройства для исследования
оптической плотности плодных оболочек.

 

чик (5) с регистрирующим устройством – люксметром (6). На пути светового луча установлена на постоянном расстоянии от источника света рамка, которая позволяет фиксировать разные образцы плодных оболочек с постоянной силой натяжения. Кроме того, камера имеет специальное устройство (7), которое позволяет смещать рамку (8) так, чтобы исследованию подлежали разные участки плодных оболочек (9) без нарушения светопроницаемости камеры. Полученные результаты выражали в люксах.

Забор плодных оболочек для биофизических исследований производили сразу же после окончания третьего периода родов. Оболочки отделялись от плаценты, место разрыва маркировалось с помощью клеммы. Затем плодные оболочки промывались дистиллированной водой, разрезались на полосы и фиксировались в рамку. Включалось устройство и после стабилизации накала лампы производилось измерение оптической плотности плодных оболочек.

Предварительные результаты биофизических исследований показали:

Устойчивость к разрыву от внутреннего давления неразделенных оболочек плода, отдельно амниона и хориона при преждевременном отхождении околоплодных вод значительно меньше, чем при своевременном их отхождении.

Амнион выдерживает внутриматочное давление значительно большее, чем гладкий хорион, независимо от величины диаметра отверстия (от 0,5 до 10,0 см), места разрыва плодного пузыря (возле плаценты, в середине оболочек и в месте разрыва) и времени отхождения околоплодных вод (преждевременного и своевременного).

Неразделенные плодные оболочки, отдельно амнион и хорион выдерживают наименьшее давление возле места их разрыва, достоверно выше – по середине плодного пузыря и значительно выше – возле прикрепления оболочек к краю плаценты.

Чем меньше диаметр отверстия в фиксирующих образец кольцах (открытие шейки матки), тем больше внутриматочное давление, необходимое для разрыва неразделенных плодных оболочек, отдельно амниона и хориона. При преждевременном и своевременном отхождении околоплодных вод между силой внутриматочного давления и диаметром отверстий в кольцах, фиксирующих образец оболочек, существует обратно пропорциональная зависимость.

Освещенность фотоэлемента люксметра самая высокая у места разрыва плодных оболочек, значительно меньше – в середине оболочек и достоверно меньше – в месте их прикрепления к плаценте. Установленные изменения оптической плотности (толщины) оболочек закономерны, так как они наблюдаются как при своевременном, так и преждевременном отхождении вод. Различие в результатах состоит в том, что при преждевременном отхождении околоплодных вод все три показателя достоверно ниже, чем при своевременном их отхождении. Проведенные исследования подтверждают закон Бургера-Ламберта о том, что чем толще и плотнее плодные оболочки, тем меньше они пропускают света; величина электрического тока, который возникает в фотоэлементе люксметра, обратно пропорциональна оптической плотности плодных оболочек, через которые проходит стабилизированный полихроматический луч света.

Следовательно, при преждевременном отхождении околоплодных вод оболочки плодного пузыря тоньше и поэтому разрываются раньше, чем при своевременном их отхождении.

Исследования биофизических и биохимических свойств плодных оболочек, по-видимому, позволят разработать патогенетически обусловленный метод профилактики преждевременного разрыва плодных оболочек.