АКУШЕРСКИЙ nТРАВМАТИЗМ. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЗМА РОДОВЫХ ПУТЕЙ nИ ТРАВМ ПЛОДА. ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО.

РОДОВОЙ nТРАВМАТИЗМ    МАТЕРИ

Подготовила Н.И.Багний

Родовые пути женщины во время родов nподвергаются зна¹–тельному растяжению. В ряде случаев возникают nповреждер тканей влагалища, промежности и nшейки матки, которые нос в основном, nхарактер поверхностных ссадин и трещин, зэжие nющих в первые же сутки после родов самостоятельно, но и пр текающих nбессимптомно. В других же случаях, при перераст жении тканей или в результате хирургических вмешательс наблюдаются разрывы шейки матки, стенок влагалища и nпр межности и иногда могут возникнуть повреждения, опасные д жизни nженщины (разрывы матки) или приводящие к длительн потере трудоспособности (моче- и кишечно-половые свищи).

Разрывы матки

Что называется разрывом матки?

Разрывом матки называется nнарушение целости ее стенок.

Какие бывают nразрывы матки?

Различают следующие разрывы матки:

1) по времени возникновения:

а)    во время nбеременности,

б)    во время родов.

Во nвремя беременности разрывы матки наблюдаются редк — в n9 % случаев по отношению ко всем разрывам;

2) по nэтиологии и патогенезу:

а)    самопроизвольные,

б)    насильственные.

Самопроизвольными называются такие разрывы матки, ко торые возникают без каких-либо внешних воздействий; насиль ственными — разрывы, связанные чаще всего с неправильн! примененными nоперативными вмешательствами;

3) по локализации:

а)      в дне матки,

б)      в теле матки,

в)      в нижнем сегменте матки,

г)       отрыв матки от сводов влагалища;

4) по характеру повреждения:

а)      полный разрыв,

б)      неполный разрыв.

Полные разрывы матки наблюдаются в 9 раз чаще, чем не­полные, и nпроисходят в тех местах, где серозный покров плотно спаян с миометрием (рис. n24). Неполный разрыв может иметь любую локализацию, но чаще бывает в нижнем nсегменте. В этих случаях наблюдаются гематомы параметральной клетчатки (рис. n25.);

                   Рис. n24. Полный разрыв матки в области         Рис. 25. Неполный разрыв матки нижнего сегмента

5) по клиническому течению:

а)      угрожающий разрыв,

б)      начинающийся разрыв,

в)      совершившийся разрыв.

Каковы причины разрывов матки по Бандлю?

Причины разрывов матки различны. В 1875 г. Бандль выдви­нул механическую теорию разрывов. Согласно этой теории разрыв nматки в родах объясняли пространственным несоответств!/ ем между предлежащей nчастью плода и тазом матери.

Такое несоответствие может возникать при: 1) узком тазе;

2) nпоперечном положении плода;

3) nразгибательных предлежаниях и асинклитических встав лениях головки;

4) nгидроцефалии плода;

5) крупном плоде;

6) nопухолях в области малого таза;

     n7) рубцовых сужениях различных отделов родовых путей;

    n8) неправильных положениях матки после различных фикси­рующих ее положение операций и т. д.

Если при таких условиях развивается хорошая родовая дея­тельность, плод постепенно перемещается в nперерастянутый нижний сегмент, nкоторый при продолжающейся родовой деятель­ности резко истончается, и в nрезультате происходит его разрыв

Какова теория разрывов матки по Вербову? В nначале прошлого столетия (1911) Я. Д. Вербов выдвинул другую nтеорию разрывов матки. Согласно его теории, основной причиной nразрывов матки являются глубокие патологические изменения воспалительного nи дегенеративного характера в мус­кулатуре nматки. Такие изменения миометрия возникают при:

1 ) рубцах на nматке после различных операций (кесарево се­чение, nвылущение миоматозных узлов, операция при внематоч­ной беременности с nудалением интерстициальной части трубы, перфорация при внутриматочном nвмешательстве и т. д.);

2) повреждениях матки при абортах, особенно криминальных и часто nповторяющихся;

3) инфантилизме и аномалиях развития половых органов, ха –рактеризующихся недостаточным развитием миометрия;

4) nвоспалительных заболеваниях матки и придатков;

5J многорождении (более 5 родов в анамнезе);

В) nмноговодии, многоплодии;

7)    приращении nи предлежании плаценты;
n8) разрушающем пузырном заносе.

В настоящее время большинство акушеров признают значе­ние обоих nэтиологических моментов происхождения разрывов. Особенно часто разрывы матки nвозникают при одновременном существовании патологических nизменений в стенке матки и ка­ких-либо препятствий для nизгнания плода.

Что nтакое угрожающий разрыв матки?

Угрожающий разрыв матки — это такое nсостояние, когда ни разрыва матки, ни надрывов миометрия еще nне произошло. Кли­ническая картина такого состояния наиболее выражена при ме­ханическом препятствии к изгнанию плода и несколько nменьше — при патологических nизменениях стенки матки.

Какова nклиническая картина угрожающего разрыва матки?

Наиболее типичную nклиническую картину наблюдают при так называемом бандлевском разрыве матки, т. nе. при наличии пре­пятствий для рождающегося плода (угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв).

Клиническая картина угрожающего разрыва nматки характе­ризуется появлением следующих симптомов:

1 ) бурная родовая деятельность n(схватки становятся сильны­ми и резко болезненными);

2) матка вытянута в длину, дно ее nотклонено в сторону от сред­ней линии, круглые связки nнапряжены и болезненны;

3) контракционное кольцо расположено nвысоко (на уровне пуп­ка) и косо, матка приобретает форму песочных часов (рис. 26);

4) нижний сегмент матки резко перерастянут и истончен. При пальпации нижнего сегмента определяется напряжение nего и резкая болезненность, в результате чего не удается определить nпредлежащую часть;

5) появляется выпячивание или nприпухлость над лоном вслед­ствие отека предпузырной клетчатки. Признак nВастена положи­тельный;

6) наблюдается затруднение nсамопроизвольного мочеиспус­кания вследствие сдавления nмочевого пузыря или уретры между головкой и костями таза;

7) часто отмечается непроизвольная и nбезрезультатная по-тужная деятельность при высоко стоящей головке;

8) nповедение роженицы становится беспокойным.

Если nсвоевременно не будет оказана необходимая помощь, то угрожающий nразрыв матки перейдет в начинающийся разрыв.

Рис. 26. Высокое косое стояние контракционного nкольца. Угрожающий разрыв матки

Что характерно для начинающегося разрыва матки?

Для начинающегося разрыва матки nхарактерно присоедине­ние к выраженным симптомам угрожающего разрыва матки но­вых nсимптомов, вызванных надрывом миометрия.

Схватки приобретают судорожный характер. Появляются сук­ровичные или nкровяные выделения из родовых путей, в моче — примесь nкрови. Ухудшается состояние плода (учащение или уре-жение сердцебиения, nповышение двигательной активности пло­да, nотхождение мекония при головных предлежаниях, иногда внутриутробная смерть плода). Роженица nвозбуждена, жалуется на сильные, nнепрекращающиеся боли, чувство страха, боязнь смерти. Часто отмечается нарушение ритма схваток, общая сла­бость, головокружение. При отсутствии немедленной nпомощи происходит разрыв матки.

Каким может быть совершившийся разрыв матки?

Совершившийся разрыв матки может быть nполным и непол­ным.

Что такое полный разрыв матки?

Совершившийся полный разрыв матки — nразрыв всех трех слоев стенки матки; чаще происходит в теле nматки.

Что такое неполный разрыв матки?

Совершившийся полный разрыв матки — это разрыв слизис­того и мышечного слоев матки с сохранением целости nсерозно­го покрова тела матки; чаще происходит в нижнем сегменте.

Каковы проявления совершившегося разрыва матки?

 По определению Г. Гентера, совершившийся nразрыв матки «характеризуется наступлением зловещей nтишины в родильном зале после многочасовых криков и nбеспокойного поведения ро­женицы».

В момент разрыва роженицы испытывают сильную режущую боль, некоторые ощущают, что что-то лопнуло, разорвалось. Сра­зу же nпрекращается родовая деятельность. Роженица становит­ся апатичной, перестает кричать. Одновременно с угнетением состояния бледнеют кожные покровы, нарастает nучащение пуль­са, падает его nнаполнение и артериальное давление, появляется холодный пот, т. е. развивается типичная картина шока. Шок обусловлен nсначала резким перитонеальным инсультом в связи с внезапным изменением внутрибрюшного давления, а в даль­нейшем он nусугубляется кровотечением.

При наступившем разрыве матки меняется форма живота, исчезает напряжение брюшной стенки, исчезают контракцион-ное кольцо и nнапряжение круглых связок. Плод полностью или частично nвыходит в брюшную полость, и поэтому при пальпации части nплода отчетливо определяются непосредственно под брюшной nстенкой. Сердцебиение плода исчезает. Наружное кро­вотечение nобычно бывает несильным, так как кровь изливается в nбрюшную полость, а при неполном разрыве образуется гема­тома nв околоматочной клетчатке.

Описанная клиническая картина изменяется nв зависимости от локализации, размеров и характера разрыва.

Какие признаки помогают распознать совершившийся раз­рыв матки?

Иногда указанный симптомокомплекс бывает nвыражен неот­четливо. Так, могут быть случаи разрывов, nкогда схватки прекра­щаются не сразу, а постепенно ослабевают, пульс внезапно nуча­щается, становится мягким, легко сжимаемым.

Наличие nкакого-либо одного или двух симптомов, отчетливо выраженных nна фоне других неотчетливых признаков, может по­мочь nраспознаванию этого тяжелейшего осложнения родов.

К nчислу таких признаков относятся:

1) раздражение брюшины, nхарактеризующееся болезненно­стью при пальпации и nсамостоятельной болью в животе, вздути­ем живота, появлением икоты, тошноты, nрвоты;

2) nощущение «хруста снега» при ощупывании nпередней брюш­ной стенки;

3) nнарастающая подбрюшинная гематома, которая nопределя­ется в виде мягкой опухоли, расположенной nрядом с маткой и распространяющейся вверх по боковой стенке nтаза;

4) nвнезапно наступившая бледность кожных nпокровов, учаще­ние пульса, упадок сил при ясном сознании;

5) подвижность до этого фиксированной nво входе в малый таз предлежащей головки;

6) nвнезапное появление кровотечения после nпрекращения родовой деятельности;

7) отсутствие сердцебиения nплода;

8) пальпация плода или его частей непосредственно под брюшной стенкой.

Когда необходимо произвести ручное обследование полости матки?

В неясных случаях, при подозрении на nразрыв матки, а также после плодоразрушающих операций, после nповорота плода на ножку, а также при влагалищном родоразрешении по поводу уг­рожающего разрыва необходимо произвести ручное nобследова­ние полости матки, а шейку nматки осмотреть при помощи зер­кал.

Когда необходимо оценивать состояние рубца на матке?

Отсутствие яркой клинической картины nугрожающего и начав­шегося разрыва матки характерно для nбеременных и рожениц с рубцом на матке. Поэтому в тех случаях, nкогда на матке есть ру­бец, следует заранее определять его состояние, т. е. его nполно­ценность.

В каких случаях рубец на матке считают неполноценным?

Рубец на матке считают nнеполноценным, если:

– предыдущее кесарево сечение было nпроизведено менее года назад;

–    nв nпослеоперационном периоде была лихорадка;

–    nрубец заживал вторичным натяжением;

–    nразрез на матке был корпоральным;

–    nплацента расположена в области рубца;

–    nво время данной беременности отмечались боли nв животе или кровяные выделения задолго до родов;

–    nопределяется болезненность рубца при его пальпации или при шевелении плода;

–    nкожа в области рубца спаяна с подлежащими тканями nпе­ редней nбрюшной стенки;

–    nпри пальпации или при УЗИ рубца определяли nего истонче­ ние и/или ниши.

Что следует делать при появлении симптомов угрожающего разрыва матки?

При появлении симптомов угрожающего разрыва матки не­обходимо немедленно прекратить родовую деятельность и за­кончить роды nоперативным путем.

Для снятия родовой деятельности nнеобходимо дать глубокий наркоз. Легче всего и nбыстрее это достигается ингаляцией фто-ротана в смеси с nкислородом.

Как проводить родоразрешение при угрожающем разрыве матки?

При головке, стоящей во входе в малый nтаз, показано ро­доразрешение путем кесарева сечения; при nголовке, стоящей в полости малого таза, — плодоразрушающая операция. По­ворот плода на ножку, экстракция плода за тазовый конец и наложение акушерских щипцов противопоказаны, так как они могут привести nк разрыву матки. После удаления плода и дет­ского nместа необходимо ручное обследование полости мат­ки.

Что следует делать при начавшемся и nсовершившемся раз­рыве матки?

При начавшемся и совершившемся разрыве nматки показано немедленное чревосечение. Чем меньше пройдет nвремени от начала разрыва до операции, тем лучше ее непосредственные nрезультаты. Если операция произведена в первые 2 часа, смер­тность составляет 29 %, а если позже, то она nдостигает 42 %.

Во время операции из брюшной полости удаляют плод, пла­центу nи излившуюся кровь.

Каков объем оперативного вмешательства при начавшемся или совершившемся разрыве матки?

Объем оперативного вмешательства зависит nот состояния женщины, характера разрыва и инфицирования nматки. При тяжелом общем состоянии женщины, а также при nлинейных, недавно произошедших небольших разрывах nматки у моло­дых женщин при отсутствии инфицирования производят за­шивание разрывов после освежения краев раны. Во всех дру­гих случаях производят надвлагалищную ампутацию или эк­стирпацию матки. По окончании операции показана тщательная nревизия органов брюшной полости.

Какие еще мероприятия необходимо проводить при разрывах матки?
nДо начала операции, во время и после ее окончания nпроводят борьбу с шоком и кровопотерей по общепринятым nпринципам, коррекцию гемокоагуляции, начинают антибактериальную тера­пию.

Что происходит, если диагноз nсовершившегося разрыва мат­ки во время родов не устанавливается?

 В nтаких случаях, если родильница не погибает от кровотече­ния, nто в течение ближайших суток развиваются симптомы, ха­рактерные nдля разлитого перитонита. Состояние родильницы ста­новится nтяжелым, черты лица заостряются, глаза западают. Язык сухой, nобложен налетом. Пульс частый, слабый. Жалобы на боли, брюшная nстенка напряжена, резко болезненна. Положителен симптом nЩеткина-Блюмберга. Нарастают явления пареза ки­шечника, nтошнота, икота, рвота. По установлении диагноза по­казано nнемедленное чревосечение, экстирпация матки и дрени­рование nбрюшной полости.

Какова техника операций, применяемых при разрывах мат­ки?   

При разрывах матки брюшную полость nвскрывают разрезом по средней линии от лона до пупка. Для лучшего доступа реко­мендуется продлевать разрез выше пупка, обходя его слева. Если плод находится в nбрюшной полости, то извлекают его, а затем и отделившийся nпослед. Матку захватывают рукой, обернутой мар­левой салфеткой, и nвыводят в рану. Осматривают ее и устанав­ливают nразмеры и характер разрыва для решения вопроса об объеме операции.

Какими nметодами добиваются полного гемостаза?

При неполном разрыве матки, если под ее nбрюшинным по­кровом имеется гематома, необходимо рассечь nбрюшину, уда­лить жидкую кровь и сгустки и лигировать nповрежденные сосу­ды. В тех случаях, когда разрыв расположен по ребру матки и nобразовалась гематома в параметрии, иногда приходится идти на перевязку маточной артерии у места ее отхождения от внут­ренней подчревной nартерии или даже на перевязку последней.

Какова техника nзашивания разрыва матки?

После достижения полного гемостаза ножницами или скаль­пелем иссекают размозженные края раны, подравнивают их или иссекают остатки старого рубца. Это необходимо, чтобы правиль­но соединить края раны маточной стенки и обеспечить хорошее заживление ее. nРану зашивают отдельными швами в два этажа по nтой же методике, что применяется при кесаревом сечении. Перитонизацию производят наложением непрерывного nшва. Иногда для перитонизации можно nиспользовать брюшину пузыр-но-маточной nскладки или круглую связку. Брюшную полость осушивают и переднюю брюшную стенку послойно зашивают, оставляя nдренажи. Производят заднюю кольпотомию и выводят еще один дренаж.

Разрывы шейки матки

Как часто встречаются разрывы шейки матки?

Разрывы шейки матки при родах nпроисходят довольно часто. По данным различных клиник, частота их колеблется nв широких пределах — от 3 до 60 %, причем nу первородящих они наблюда­ются в 4 раза чаще, чем у повторнородящих.

Каковы причины разрывов шейки матки?

Причины возникновения разрывов шейки nматки разнообраз­ны. В большинстве случаев имеется сочетание нескольких фак­торов.

Причинами nразрывов шейки матки являются:

1) изменения шейки матки воспалительного nхарактера, руб-цовые изменения;

2) nригидность шейки матки у старых первородящих;

3) чрезмерное растяжение шейки матки при nкрупном плоде, разгибательных предлежаниях головки;

4) nбыстрые и стремительные роды;

    n5) длительные роды при преждевременном отхождении вод;

    6) длительное ущемление шейки матки между головкой и ко­стями таза;

7) nоперативные роды — щипцы, вакуум-экстракция nплода, по­ворот плода на ножку, извлечение плода за тазовый конец, руч­ное отделение плаценты и выделение последа;

8) плодоразрушающие операции;

9) nнерациональное ведение II периода родов, ранняя потужная деятельность.

Какова классификация разрывов шейки матки?

Разрывы шейки матки в зависимости от их nглубины делят на три степени:

К I степени относят разрывы шейки матки с одной или двух сторон не более 2 см.

Ко II степени относят разрывы более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища.

К III степени относят разрывы, доходящие до свода или пере­ходящие на него.

При первых родах практически во всех случаях происходят поверхностные (до 1 см) надрывы шейки матки, в результате чего наружный зев в дальнейшем приобретает щелевидную форму.

Какова клиника разрыва шейки матки?

Единственным симптомом разрывов шейки nматки являет­ся кровотечение из родовых путей, которое nвозникает в ос­новном после рождения плода и последа при nхорошо сокра­тившейся матке. Кровотечение может быть от nнезначитель­ного до профузного, вытекающая при этом кровь nимеет алый цвет.

Всегда ли бывает кровотечение при разрывах шейки матки?

Нет, не всегда. Интенсивность nкровотечения при разры­вах шейки матки не всегда прямо nпропорциональна степени разрыва. Существенное значение имеет калибр поврежден­ного кровеносного сосуда, наличие или отсутствие тромбов в нем.

Как диагностируют разрывы шейки матки?

Для того, чтобы поставить диагноз разрыва шейки матки пос­ле родов, необходимо произвести осмотр шейки матки nпри по­мощи зеркал. Этот осмотр обязателен для всех родильниц.

Как nпроизводят осмотр шейки матки после родов?

Осмотр шейки матки после родов производят nпри хорошем освещении в малой операционной в асептических nусловиях. Шейку матки обнажают при помощи зеркал, nзахватывают окон-чатыми щипцами сначала за переднюю губу, затем, переклады­вая их и растягивая края, осматривают шейку матки на всем про­тяжении через каждые 2 см (рис. 27).

                                               Рис. n27. Наложение щипцов и низведение шейки матки

Какова методика восстановления шейки матки при ее раз­рыве?

Распространенный до настоящего времени nметод зашивания разрыва шейки матки сразу после отхождения nпоследа заклю­чается в наложении однорядного шва nсинтетической или кетгу-товой нитью. Швы накладывают nчерез все слои шейки матки со стороны влагалища, начиная nот верхнего края разрыва по на­правлению к наружному зеву, nпричем первую (провизорную) ли­гатуру накладывают несколько выше места разрыва n(рис. 28). Восстановление анатомической целостности nшейки матки после родов можно производить путем наложения nдвухрядных кетгутовых швов по методу, разработанному В. nИ. Ельцовым-Стрелковым (1975) для зашивания матки при nкесаревом сече­нии (рис. 29).

                                                                                 nРис. 28. Зашивание разрыва шейки         Рис. 29. Наложение двухрядных швов
n                       матки по общепринятой методике           на разрыв шейки матки  

              n(однорядный шов)

Какие методики зашивания разрывов шейки матки можно использовать?

Кроме зашивания разрыва шейки матки nоднорядным швом или двухрядными швами сразу после родов, nможно использо­вать «отсроченные» швы.

Что такое «отсроченные» швы?

«Отсроченные» швы накладывают через n6-24-48 часов пос­ле родов, предварительно иссекая nнекротизированные ткани. Эту методику можно использовать nпри отсутствии других разрывов и кровотечения.

Основываясь на методе зашивания разрыва nна матке во вре­мя операции кесарева сечения, разработанном nВ.И. Ельцовым-Стрелковым (1975), производят восстановление анатомической целостности шейки матки после родов путем наложения двух­рядных кетгутовых nшвов.

Что делают при обнаружении разрыва nшейки матки после ро­дов?

При обнаружении травмы шейку матки nзахватывают раз­дельно окончатыми щипцами на расстоянии 1,5-2 см от кра­ев разрыва и разводят края в противоположные стороны. Это обеспечивает nхороший обзор раны и делает ее доступной для зашивания.

 Зачем nпроизводят первичную хирургическую обработку краев раны?

Учитывая, что резаные раны заживают nлучше, чем рваные, иссекают ножницами размозженные и некротизированные тка­ни nна всем протяжении от наружного зева шейки матки до верх­него угла разрыва.

Как накладывают первый ряд швов на разрыв шейки матки при двухрядных nшвах?

Первый ряд швов — слизисто-мышечный. Его nцелью явля­ется восстановление анатомии цервикального канала. Накла­дывают nотдельные швы хромированным кетгутом, начиная с верхнего угла разрыва по nнаправлению к наружному зеву шей­ки матки. При этом слизистую оболочку nзахватывают всю, а мышечный слой — до половины общей толщины шейки матки (см. nрис. 29).

Где накладывают первый шов?

Первый шов накладывают на 1 см выше угла разрыва, учитывая, что со стороны цервикального nканала угол раз­рыва может быть nвыше, чем со стороны шейки матки, обра­щенной nв просвет влагалища, и сократившиеся сосуды мо­гут не попасть в шов, если он nналожен на уровне вершины разрыва. nРасстояние между швами не превышает 0,7-1 см. Важным моментом является то, что лигатуру проводят со стороны nслизистой оболочки цервикального канала. Поэто­му узлы швов после завязывания и nсрезывания лигатур об­ращены в nпросвет сформированного цервикального кана­ла.

На что следует обратить внимание при nзавязывании узлов?

При завязывании лигатур необходимо nдобиваться плот­ного и правильного сопоставления краев раны, nособенно в об­ласти наружного зева. Недостаточное nзатягивание лигатур может в дальнейшем стать причиной расхождения nшвов, а чрезмерное затягивание — нарушения питания nтканей, их не-кротизации и также расхождения швов.

Как накладывают второй ряд швов? 

Целью наложения второго ряда швов nявляется формиро­вание влагалищной части шейки матки. С nгемостатической целью первый шов накладывают на 0,5 см выше угла разры­ва. При этом лигатуру проводят со стороны влагалищной по­верхности nшейки матки, захватывая оставшуюся половину всей nее толщины. Расстояние между швами также не должно превышать n0,7-1 см. При этом второй ряд швов нужно ста­раться nналожить между первыми швами, а не над ними, обес­печивая тем самым более nплотное соприкосновение раневых поверхностей и оптимальное кровоснабжение nтканей, что так­же создает условия для хорошего заживления nраны. Особое внимание необходимо уделять сопоставлению nкраев разры­ва в области наружного зева.

Как вести послеродовой период?

Ведение послеродового периода у таких родильниц бывает обычным, так как nспециального ухода за шейкой матки не требу­ется.

Какие осложнения могут возникать после зашивания разры­ва шейки матки?

Некоторые разрывы могут оставаться nнезамеченными и незашитыми. В этих случаях они инфицируются, nи образует­ся послеродовая язва, которая может явиться nисточником восходящей инфекции. При вторичном nзаживлении незаши-той шейки матки образуются грубые рубцы, nприводящие к де­формации шейки матки и образованию nэктропиона. В даль­нейшем происходит изъязвление nэктропиона и развивается эндоцервицит.

В чем преимущества наложения отсроченных швов?

 Условия для заживления более благоприятны nпри наложении первично отсроченных швов: нет обильных nкровяных выделе­ний, шейка маткй уже частично сформирована, nчто позволяет легче сопоставить края разрыва и nблагоприятствует более со­вершенному сращению.

Разрывы промежности и влагалища

Как часто встречаются разрывы промежности?

Разрывы промежности являются наиболее nчастым видом аку­шерского травматизма и встречаются в 7-15 % nвсех родов, при­чем у первородящих они наблюдаются в 2-3 раза nчаще, чем у повторнородящих.

Каковы причины разрывов промежности?

Наиболее частыми причинами разрывов nпромежности явля­ются следующие:

1 ) неправильное оказание акушерского пособия — преждев­ременное разгибание и прорезывание головки;

2) nбыстрые и стремительные роды;

3) крупный плод;

4) оперативное родоразрешенне (акушерские nщипцы, ваку­ум-экстракция);

5) nригидность тканей у первородящих старше 30 nлет, рубцы,оставшиеся после предыдущих родов, а также nвысокая промеж­ность;

6) nанатомически узкий таз, особенно nплоскорахитический, при котором происходит быстрое nпрорезывание головки, и инфан­тильный, при котором nнаблюдается узкий лонный угол;

7)прорезывание головки большим nразмером при разгибательных предлежаниях: переднеголовном, nлобном, лицевом.

Какие бывают разрывы промежности и как они происходят?

Разрывы промежности могут быть самопроизвольными и на­сильственными: К самопроизвольным относят такие разрывы, которые возникают независимо от внешних воздействий, а к на­сильственным относят разрывы, возникающие вследствие не­рационального ведения родов (акушерская «агрессия») или в связи с родоразрешающими операциями.

Разрыв промежности может начинаться с nзадней или боко­вой стенок влагалища, но чаще начинается с задней спайки с последующим nпереходом на промежность и заднюю стенку вла­галища.

Каковы симптомы nугрозы разрыва промежности?

Разрыву промежности предшествуют nпризнаки, свиде­тельствующие об угрозе разрыва и выражающиеся nв значи­тельном выпячивании промежности, ее цианозе, nотеке, а за­тем и побледнении. Появление этих признаков nсвязано сна­чала со сдавлением вен и затруднением nлимфатического и венозного оттока, а затем с ишемизацией тканей nвследствие сдавления артерий. Кожа промежности nстановится блестя­щей, на ней появляются незначительные nтрещины, и проис­ходит разрыв промежности.

Что необходимо nсделать при появлении симптомов угрозы разрыва промежности?

При появлении симптомов угрозы разрыва nпромежности производят или срединный разрез ее — nперинеотомию, или боковой разрез (при низкой промежности) n— эпизиотомию, так как ровные края резаной раны nзаживают лучше.

Могут ли быть изолированные разрывы влагалища?

Разрывы влагалища чаще всего являются nпродолжением разрывов промежности, но могут наблюдаться и nизолирован­ные разрывы влагалища. Поэтому стенки влагалища должны быть осмотрены даже при незначительном кровотечении и обязательно зашиты. Иногда разрывы влагалища могут быть глубокими и проникать до околовлагалищной и даже около­маточной клетчатки. Зашивание таких разрывов технически трудно и требует хорошего знания анатомии. При таких глу­боких разрывах могут образоваться гематомы, возможно их инфицирование.

Как классифицируют разрывы промежности по степеням?

Различают четыре степени разрыва промежности (рис. 30)

Рис. 30. Разрывы промежности I (а), nII (б), IV (в) степени:

/ — передняя стенка влагалища; 2 — задняя стенка влагалища; 3 — nверхний край

разрыва; 4 — задняя nспайка; 5 — кожа промежности; 6 — слизистая оболочка прямой

кишки; 7 — наружный сфинктер прямой кишки;

8 — задний проход

–    nразрыв nI степени — нарушается nцелость только задней спайки;

–    nразрыв II степени — нарушается кожа nпромежности, стен­
nки влагалища и мышцы тазового дна, кроме наружного сфин­ктера nпрямой кишки;

–    nразрыв III степени — кроме вышеперечисленных образо­ваний nпроисходит разрыв наружного сфинктера прямой киш­ки;

–    nразрыв IV степени — кроме вышеперечисленных обра­зований происходит разрыв nпередней стенки прямой кишки.

Редкой формой разрыва промежности является централь­ный разрыв ее. В этих случаях ни задняя спайка, ни наруж­ный сфинктер прямой кишки не страдают, а рвутся ткани, ле­жащие между nэтими образованиями. В результате плод рож­дается nчерез образовавшееся отверстие, а не через половую щель.

Какие осложнения могут быть при разрывах промежности?

При разрывах промежности в большинстве nслучаев воз­никает умеренное кровотечение, но при II! и IV степени раз­рыва и особенно при варикозном nрасширении вен кровоте­чение может быть профузным.

Кроме этого, разрывы промежности легко nинфицируются и могут стать источником развития nпослеродовых септичес­ких заболеваний.

Технически неправильное восстановление целостности промежности способствует в дальнейшем развитию nопуще­ний и выпадений женских половых органов, а при III и IV сте­пени разрыва может развиться недержание газов и кала или образоваться nвлагалищно-прямокишечный свищ.

В чем заключается лечение разрывов промежности и в каких условиях оно проводится?

 Лечение nразрывов промежности заключается в восстанов­лении nанатомических взаимоотношений тканей путем нало­жения nшвов.

Зашивание разрывов промежности nпроизводят после рож­дения последа и осмотра (а при необходимости nи зашивания) шейки матки и стенок влагалища. Зашивание nпроизводят в условиях операционной при соблюдении всех nправил асеп­тики и антисептики. Подготовку операционного nполя и рук хирурга и ассистентов проводят по принятым в nхирургии пра­вилам.

При I и II степени разрыва зашивание проводят чаще под местной nинфильтрационной или пудендальной анестезией новокаином, nпри III и IV степени показано общее обезболива­ние.

Какова техника операций при разрывах промежности І степени?

При разрыве I степени разрыв nпромежности обнажают. На верхний угол раны nнакладывают кетгутовый шов, концы ни­тей захватывают зажимом и оттягивают nкверху. Накладыва­ют зажимы на края раны в области nперехода слизистой обо­лочки влагалища в кожу промежности.

Рану раскрывают, высушивают тампонами и осматрива­ют. nРазмозженные участки краев раны иссекают.

Рис. 31. Техника nналожения швов: а — правильно наложенные швы; б— неправильно наложенные швы

 

Затем на расстоянии 1 см друг от друга накладывают от­дельные кетгутовые швы на стенку влагалища, начиная с угла разрыва. Причем иглу необходимо проводить под всей ране­вой поверхностью, так как в противном случае будут оставать­ся пространства, где скапливается кровь, мешающая зажив­лению (рис. 25.8). Края кожной раны соединяют подкожным косметическим кетгутовым швом, в редких случаях – отдель­ными шелковыми nшвами. Линию швов обрабатывают йодом или йодонатом.

Какова nтехника операции при разрыве промежности II степени?

При разрыве промежности II степени сначала накладывают кетгутовый шов на nверхний угол разрыва стенки влагалища. Затем несколькими отдельными швами n(погружными, т. е. на­ложенными без захватывания слизистой оболочки) соединя­ют nразорванные мышцы промежности (рис. 32). Далее за­шивание производят так же, nкак и при разрыве I степени.

Рис. n32. Зашивание разрыва промежности ІІ степени

За рубежом используется методика послойного зашива­ния раны промежности путем наложения непрерывного кет-гутового шва. С nэтой целью используют хромированный кет­гут на атравматичных иглах.

Зашивание раны промежности можно nпроизводить по ме­тоду Шуте (1 959 г). Схема наложения шва по Шуте показана на рис. 33.

Рис. n33. Техника наложения швов по Шуте

Зашивание производят нехромированным nкетгутом. Швы накладывают сверху вниз на расстоянии 1 см друг от друга. Благодаря методике наложения швов по Шуте, в толще про­межности не образуется узлов и все слои приходят в плотное соприкосновение. При наложении швов по Шуте узлы на про­межности отпадают самостоятельно.

Какова nтехника операции при разрыве промежности III сте­пени?

Зашивание разрыва III nстепени является ответственной операцией, требующей точной nориентировки и высокой опе­ративной техники. Поэтому nона должна производиться опыт­ным хирургом. Сначала nотыскивают концы разорвавшегося сфинктера прямой кишки и nсшивают их. Далее рану промеж­ности зашивают в том же nпорядке, что и при разрывах про­межности II степени.

Какова nтехника операции при разрыве промежности IV сте­пени?

Сначала зашивают стенку пря­мой кишки nотдельными синтетичес­кими швами с захватыванием сли­зистого и мышечного слоев nкишки и завязыванием лигатур в просвете кишки. Затем отыскивают концы nразорвавшегося сфинктера прямой кишки и сшивают их кетгутом. Да­лее накладывают nшвы в том же по­рядке, что и при разрывах промеж­ности II степени (рис. 34 ).

Каковы особенности ведения после­операционного nпериода при разры­вах промежности?

В послеоперационном периоде поверхность nшвов должна содер­жаться в чистоте, но область швов не обмывают, а осторожно nобсушивают и обрабатывают крепким раствором эдной настойкой. Туалет промежности nстерильными тампонами и обрабатывают крепким раствором калия перманганата или nйодной настойкой. Туалет промежности производят после каждого акта nмочеиспускания или дефекации.

Каковы особенности ведения послеоперационного периода при разрывах промежности 1-11 степени?

При разрывах промежности 1-11 степени, nесли не было сту­ла, на 3-й день родильнице назначают слабительное. При отеке nтканей промежности в области швов назначают пузырь со льдом или физиолечение n(терапевтический лазер, ульт­развук и др.).

Каковы особенности ведения послеоперационного периода при разрывах промежности III–IV nстепени?

При разрывах III—IV степени в течение nпервых дней родиль­ница получает жидкую пищу (бульон, сырое nяйцо, чай, соки), назначают антибактериальную терапию и вазелиновое мас­ло. Слабительное дают на 6-й день пуэрперия, после чего снимают швы с nкожи промежности.

Рис. 34. Зашивание разрыва промежности IV степени:

а — наложение швов на стенку прямой кишки; б — nналожение швов

на сфинктер прямой кишки; в — после nвосстановления целости

сфинктера прямой кишки, швы накладывают в том nже порядке,

что и при разрыве II степени

Каковы причины образования гематом в послеродовом пери­оде?

Гематомы наружных половых органов и nвлагалища возни­кают во время родов вследствие длительного nили быстрого периода изгнания плода или при извлечении nголовки плода с помощью акушерских щипцов. Под воздействием nтравмы происходит растяжение и разрыв сосудов в nглубине мягких тканей, поверхность которых остается nнеповрежденной. Из­ливающаяся из поврежденных сосудов nкровь скапливается в тканях и рыхлой клетчатке, образуется nгематома, размеры которой могут превышать головку новорожденного.

Какова клиническая картина при гематомах?

Клиническая картина характеризуется nпоявлением сине-багровой опухоли в области наружных половых nорганов или влагалища, вход во влагалище расположен nэксцентрично. Даже небольшие гематомы могут вызывать nощущение дис­комфорта (чувство давления, распирания) и nрезкую боль. При больших или прогрессирующих гематомах nразвивается кар­тина геморрагического шока. Гематомы могут распростра­няться вверх на клетчатку малого таза.

Как распознают гематомы?

Распознают гематомы при осмотре nнаружных половых ор­ганов и влагалища, а также при nвлагалищном исследовании.

Какова тактика при гематомах наружных половых органов и влагалища?

Небольшие непрогрессирующие гематомы nчаще рассасы­ваются самостоятельно. Возможно нагноение nгематом. При прогрессировании гематом — хирургическая nостановка кро­вотечения, иногда нельзя избежать чревосечения.

Прогрессирующие гематомы и гематомы nболее 4—5 см в диаметре подлежат вскрытию с целью nлигирования сосуда, удаления сгустков крови и ушивания раны. При признаках инфекции зашивание раны противопоказано.

Что такое выворот матки?

Выворот матки возникает при неправильном nведении пос­ледового периода, вследствие слабости nсвязочного аппара­та матки. Выворот матки может быть nполным или частичным. Всегда сопровождается развитием nболевого шока. Диагнос­тика не представляет трудностей.

Лечение выворота матки заключается в nнемедленной про­тивошоковой терапии и вправлении вывернутой матки под глубоким наркозом.

Растяжение и разрывы сочленений таза

Каковы причины травм сочленений таза?

У отдельных беременных имеет место nчрезмерное размяг­чение сочленений таза (симфизит, nсимфизиопатия). При ро­дах крупным или переношенным плодом, nродоразрешающих

операциях nразмягченные сочленения начинают растягивать­ся, nлонные кости отходят друг от друга на значительное рас­стояние n(более 0,5 см). При разрыве лонного сочленения мо­жет nбыть смещение лонных костей, повреждение мочеиспус­кательного nканала, клитора, мочевого пузыря. При этом растягиваются nи крестцово-подвздошные сочленения. В су­ставах образуются nкровоизлияния, в последующем может быть воспалительный nпроцесс.

Какова клиника и диагностика травм сочленений таза?

Клинически эти осложнения вызывают nпоявление после родов болей в области лонного сочленения, nкрестца, копчи­ка, которые усиливаются при разведении ног и nходьбе, нару­шается походка. Могут появиться признаки воспаления в об­ласти травмы — гиперемия кожи, отек окружающих тканей.

Распознают повреждения сочленений таза nпри осмотре и пальпации области лонного сочленения и с помощью рент­генографии.

Каковы методы лечения травм сочленений таза?

Лечение может быть консервативным n(покой, тугое бинто­вание таза, корсеты). При разрыве nлонного сочленения или значительном расхождении костей таза требуется хирурги­ческое nвмешательство.

Мочеполовые и кишечные свищи

Каковы причины образования мочеполовых и кишечнополовых свищей?

Образование мочеполовых и nкишечно-половых свищей пос­ле родов связано с неправильным ведением последних, nособен­но при узком тазе. Свищи не опасны для жизни женщины, но являются nтяжелым увечьем и делают ее инвалидом. Свищи об­разуются вследствие длительного nстояния головки плода в од­ной плоскости (более 2 часов), в результате чего nпроисходит на­рушение кровообращения в окружающих тканях с последующим их nнекрозом. Образование свищей происходит на 6-7-й день после родов, т. е. после nвыписки родильницы из родильного дома. Кроме того, свищи могут образоваться при nзаживлении зашитых травм промежности вторичным натяжением, при ра­нении nмочевого пузыря и кишечника во время чревосечения.

Каковы клиника и методы диагностики свищей?

Основное клиническое проявление свищей n— это либо вы­деление мочи через влагалище вне акта nмочеиспускания, либо выделение газов и жидкого кала, nсопровождающиеся всегда местной воспалительной реакцией во nвлагалище.

Диагностируют мочеполовые свищи путем nосмотра влага­лища и шейки матки с помощью зеркал и nцистоскопии, кишеч-но-половые — также при осмотре влагалища nс помощью зер­кал, пальцевого ректального исследования и при ректоскопии и ирригоскопии, цветной и рентгеновской фистулографии.

Каковы исходы и nметоды лечения свищей?

Мелкие влагалищно-прямокишечные свищи могут зак­рыться nсами при соблюдении соответствующей диеты и ги­гиены. nПри незакрывшихся мочеполовых и кишечно-половых свищах nнеобходимы пластические операции, которые явля­ются nдовольно сложными и могут быть выполнены не ранее чем через 4-6 месяцев nпосле родов.

 

 

 

 

УЗКИЙ ТАЗ. ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ УЗКИХ ТАЗАХ. КРУПНЫЙ nПЛОД.

 ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ КРУПНОМ ПЛОДЕ.

 

К аномалиям nкостного таза относят такие анатомические изменения, при которых все или хотя nбы один из наружных размеров таза отличаются от нормальных на 2 см и более. Таз считается анатомически узким, когда один или все внутренние размеры малого таза nменьше нормы на 0,1-0,5 см. Такой таз может быть причиной нарушения nфизиологического течения родов. Неправильная форма таза, сужение его размеров nмогут оказывать непреодолимое препятствие продвижению головки плода.

Критерием при nнаружном тазоизмерении, определяющим сужение таза, принято считать 2 см, потому что при наружном тазоизмерении ошибка в этих пределах может быть результатом технической nпогрешности. Величиной, определяющей уменьшение размеров малого таза при nизмерении диагональной конъюгаты, а также при использовании дополнительных nметодов диагностики аномалий таза (ультразвуковая и рентгенопельвиметрия), nпринято считать от 0,1 до 0,5 см.

Повседневная nклиническая практика показывает, что анатомическое сужение таза не всегда nсоздает препятствие в родах. Нередко осложнения в родах возникают при nнесоразмерно большой головке плода по сравнению с тазом, т.е. таз оказывается nфункционально узким. Отсюда возникает необходимость различать:

1) анатомически nузкий таз;

2) функционально n(клинически) узкий таз.

Анатомически узкий nтаз

Какие признаки nположены в основу классификации аномалий анатомически узкого таза?

В основу nклассификации аномалий анатомически узкого таза положены два признака: форма nсужения таза и степень его сужения.

Как nклассифицируют тазы по форме сужения?

По форме сужения nтаза различают:

1) часто nвстречающиеся формы;

2) редко nвстречающиеся формы.

Какие виды узкого nтаза относятся к редко встречающимся формам?

К редко nвстречающимся формам узкого таза относятся:

1. nКососмещенный.

2. nВоронкообразный.

3. nОстеомалятический таз.

4. nКифотический.

5. nСпондилолистетический.

Какие виды узкого nтаза относятся к часто встречающимся формам?

К часто nвстречающимся формам узкого таза относятся:

1. nПоперечно суженный таз.

2. nТазы с уменьшением прямых размеров:

а) простой nплоский таз (уменьшены все прямые размеры); б)плоскорахитический таз;

в) таз с nуменьшением прямого размера широкой части полости.

3.    Общеравномерносуженный nтаз и др.

Как nклассифицируют тазы по степени сужения?

По степени nсужения все тазы, кроме поперечно суженного. классифицируют в зависимости от nукорочения истинной конъюгаты.

Какими способами nможно определить величину истинной конъюгаты?

1) по величине nнаружной конъюгаты: в зависимости от величины окружности лучезапястного nсустава (<14, 14 или >14) от величины наружной конъюгаты отнимают 8-9-10 см, получая таким образом значение истинной конъюгаты;

2)  nпо величине диагональной конъюгаты: измерив диагональную nконъюгату, отнимают от ее значения индекс Соловьева (1/10 окружности nлучезапястного сустава);

3)  nпо величине вертикальной диагонали ромба Михаэлиса;

4) по размеру nФранка (расстояние между остистым отростком 7-го шейного позвонка и яремной nвырезкой, измеренное тазомером).

Как разделяют nтазы по степени укорочения истинной конъюгаты?

Классификация Крассовского nпредусматривает три степени сужения:

1)  nI степень сужения (истинная конъюгата от 11 до 9 см);

2)  nII степень сужения (истинная конъюгата менее 9 см до 7 см);

3)  nIII степень сужения (истинная конъюгата 7-5 см);

4)  nIV степень сужения (истинная конъюгата менее 5 см).

Уменьшение nистинной конъюгаты до 7 см и менее свидетельствует об абсолютном сужении таза, nкогда роды через естественные родовые пути невозможны даже при уменьшенных (с nпомощью плодоразрушающей операции) размерах плода, что делает нецелесообразным nвыделение IV степени сужения.

Как nклассифицируют по степени сужения поперечносуженный таз?

По степени nсужения поперечно суженный таз классифицируется в зависимости от укорочения nпоперечного размера входа. Различают три степени сужения данной формы таза:

1)  nI степень сужения (поперечный размер входа менее 1 2,5 см до 1 1,5 см);

2)  nII степень сужения (поперечный диаметр менее 11,5 см до 10,5 см);

3)  nIII степень (поперечный диаметр входа менее 10,5 см).

В современных nусловиях преобладают узкие тазы I степени сужения, так называемые «стертые» или nтрудно диагностируемые при акушерском исследовании тазы. Грубо деформированные nтазы III и IV степени сужения практически не встречаются.

Как nклассифицируют тазы в англоязычной литературе?

В англоязычной литературе тазы классифицируются по Caldwell–Moloy (1933). nКлассификация основана на данных рентгенологического nисследования, в ней выделяются четы­ре основные формы женского таза n(рис. 1.1):

–     nгинекоидная (женская);

–     nандроидная (мужская);

–     nплатипеллоидная (плоская);

–     nантропоидная (таз приматов, поперечно nсуженный).
nКаждая из вышеуказанных форм таза делится плоскостью,

проходящей через поперечный размер входа в малый таз и через задний край седалищных остей, на два сегмента: пе­редний (А — anterior) и задний (Р — posterior), сочетания ко­торых дают дополнительно 12 различных nформ таза.

По размерам Caldwell и Moloy разделяют тазы на боль­шие, средние и малые (малые соответствуют понятию узкого таза).

Рис. 1.1. Основные формы таза по Caldwell–Moloy (1933):

1 — гинекоидная; 2 — антропоидная; 3 — андроидная; 4 — nплатипеллоидная

Какова этиология nаномалий анатомически узкого таза?

Причины развития nаномалий анатомически узкого таза весьма разнообразны, они находятся в прямой nзависимости от многочисленных влияний внутренней и внешней среды на организм nдевочки во время внутри- и внеутробной ее жизни. Особенно важное значение в nформировании таза имеют периоды внутриутробной жизни, детства и полового nсозревания, когда еще не закончился процесс окостенения таза.

Во время nвнутриутробной жизни неправильное формирование таза может быть следствием nнарушения обмена веществ между матерью и плодом, особенно минерального. Большую nроль играет диета беременной, дефицит витаминов и др.

В период nноворожденности и раннего детства причиной патологического формирования таза nможет быть неполноценное искусственное вскармливание, плохие жилищные условия, nплохое питание, рахит, ранний тяжелый детский труд, перенесенные инфекционные nзаболевания (костный туберкулез, полиомиелит), травмы таза.

В периоде nполового созревания изменение строения таза может быть вызвано значительными nэмоциональными и физическими нагрузками, стрессовыми ситуациями, усиленными nзанятиями спортом, фактором акселерации и даже ношением узких брюк из плотной nнеэластичной ткани (так называемый «джинсовый» таз).

Как диагностируют nанатомически узкий таз?

В диагностике nанатомически узкого таза имеют значение следующие данные:

1) Анамнез общий, nиз которого необходимо выяснить, не перенесла ли беременная в детстве рахит и nдругие заболевания или травмы, влияющие на формирование и строение скелета.

2) Анамнез nспециальный: начало и характер менструальной функции, течение предшествующих nбеременностей и родов, масса ранее родившихся детей и другие данные, nпозволяющие оценить функцию половых органов женщины до беременностей и при nпредыдущих родах.

3) Объективные nобщие данные: рост и масса тела беременной, пропорциональность тела, nподвижность суставов, строение позвоночника и прочие данные, позволяющие nоценить состояние скелета в данный период.

4) Объективные nспециальные данные: форма живота при поздних сроках беременности (остроконечная nу первородящих и «отвислая» у повторнородящих), угол наклонения таза (в норме nон составляет 45-55°, при узком тазе нередко больше, при этом крестец, ягодицы nи наружные половые органы отклонены кзади и имеется выраженный лордоз nпоясничного отдела позвоночника).

Большое значение nпри получении объективных специальных данных в диагностике узкого таза имеет nформа ромба Михаэлиса, который при общеравномерносуженном и поперечно суженном nтазе вытянут в вертикальном направлении, а при плоском — уплощен (рис. 1.).

Рис. 1. nПояснично-крестцовый ромб Михаэлиса

(схематическое nизображение):

1 — при nнормальном тазе;

2— при плоском n(плоскорахитическом) тазе;

3 — при nобщеравномерносуженном и поперечно суженном тазе;

4 — при nкососуженном (асимметричном) тазе

Традиционным nметодом исследования таза является его наружное измерение с помощью тазомера. nБолее достоверные данные, по которым можно составить представление о размерах и nемкости таза, получаем при влагалищном исследовании, когда определяем величину nдиагональной конъюгаты, а вычитая из ее величины индекс Соловьева, получаем величину nистинной конъюгаты.

Кроме того, nприменяется рентгенологическое (рентгенопельвиметрия) и ультразвуковое nисследование для опреде-ления внутренних размеров малого таза.

Примерные nнаружные размеры часто встречающихся форм узкого таза (см. табл. 1.)

                                                                                                                                                      Таблица n№1                              

 

Рентгенопельвиметрия nпозволяет измерять прямые и поперечные размеры таза с минимальной ошибкой — 2 мм. Рентгенологический метод исследования для оценки размеров и формы таза можно применять вне nбеременности или при сроке беременности 38 недель и более. Показанием к nрентгенпельвиметрии служит уменьшение размеров большого и малого таза, nвыявленное при наружном и внутреннем акушерском исследовании, крупные размеры nплода (4000 г и более), осложнения предыдущих родов (затяжные роды, травма nплода и новорожденного, наложение акушерских щипцов и т. д.), тазовое nпредлежание плода.

Форма узкого таза nопределяет особенности биомеханизма родов, как и особенности вставления головки n(асинклитическое вставление головки, высокое прямое стояние и низкое поперечное nстояние стреловидного шва).

Роды при nпоперечносуженном тазе

Какой таз nназывается поперечносуженным?

 Поперечно nсуженным называется таз, у которого сужен поперечный размер плоскости входа n(рис.2).

Рис.2. Варианты поперечно-суженого таза

Каковы размеры nпоперечносуженного таза?

 Размеры nпоперечносуженного таза такие:

Dist. spinarum — 23 см

Dist. cristarum — 26 см

Dist. trochanterica — 29 см

Conjugata externa n— 20 см

Conjugate ndiagonalis — 13 см

Conjugata vera — 11 см

Каковы nособенности биомеханизма родов при поперечно суженном тазе?

В первом моменте nбиомеханизма родов при поперечно суженном тазе происходит сгибание головки, как nи при физиологических родах, но из-за сужения поперечного размера входа nвставление происходит асинклитически в одном из косых размеров. Такое nвставление получило название косое асинклитическое. Далее совершаются nвсе моменты биомеханизма, характерные для физиологических родов.

При увеличенном nпрямом размере входа и выраженном сужении поперечного диаметра головка nвставляется стреловидным швом в прямой размер входа. Такое вставление nназывается высоким прямым стоянием стреловидного шва. В это же время nпроисходит умеренное сгибание головки, которая поступательно продвигается к nвыходу малого таза, не совершая внутренней ротации. В третьем и четвертом nмоментах биомеханизма родов при поперечно суженном тазе совершается разгибание nголовки, а затем внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, как и nпри физиологических родах.

Наиболее nнеблагоприятным является высокое прямое стояние стреловидного шва при nзаднем виде затылочного предлежания. В таких случаях с целью уменьшения nтравматизма матери и плода роды лучше закончить операцией кесарева сечения.

Как изменяется nголовка плода в родах при поперечносуженном тазе?

Родившаяся nголовка имеет долихоцефалическую форму. Если вставление головки было nасинклитическим, то родовая опухоль расположена на одной из теменных костей, nчто придает головке асимметричную форму.

Роды при плоских nтазах

Какой таз nназывают плоским ?

Плоским называют nтаз, у которого сужены только прямые размеры при нормальных поперечных nразмерах.

Какие имеются nразновидности плоского таза?

Различают три nразновидности плоского таза:плоскорахитический таз, простой плоский таз и таз с nуменьшением прямого размера широкой части полости. Следует отметить, что nплоскорахитический таз в настоящее время редко встречается у женщин в nэкономически развитых странах в связи с действенной профилактикой рахита в nдетском возрасте.

Роды при nплоскорахитическом тазе

Каковы nхарактерные особенности плоскорахитического таза?

Плоскорахитический nтаз характеризуется следующими признаками:

1 ) сужением nтолько прямого размера входа в таз;

2) изменением nформы крестца — он укорочен, уплощен, утончен и как бы уширен (четыре «У»); мыс nвдается в полость таза, а копчик загнут крючкообразно вперед;

3) крылья nподвздошных костей плоские, развиты слабо; гребни их развернуты, вследствие nчего размеры dist. spinarum и dist. cristarum равны между собой;

4) кости в nплоскорахитическом тазе с резкими выпуклостями и шероховатостями; на местах nприкрепления мышц принимают вид экзостозов (рис. 3.).

 

Рис.3. nПлоскорахитический таз

 

Каковы размеры nплоскорахитического таза?

Размеры nплоскорахитического таза могут быть следующими:

Dist. spinarum n— 26см

Dist. ncristarum — 26 см

Dist. trochanterica n—31 см

Conjugata externa n— 1 8 см

Conjugata ndiagonalis — 11 см

Conjugata vera — 8 см

В чем заключаются nособенности биомеханизма родов при

плоскорахитическом nтазе?

В первом моменте nбиомеханизма родов при плоскорахитическом тазе происходит легкое разгибание nголовки плода, которая долго стоит стреловидным швом в поперечном размере входа nв таз как в наиболее удобном и выгодном для нее: он здесь самый большой по nдлине — 13 см (первая особенность). При этом головка проходит суженный прямой nразмер входа в таз своим наименьшим размером — малым поперечным, равным 8 см. В связи с разогнутым положением головки большой родничок опускается и приближается к проводной nоси таза; малый родничок стоит выше большого, и его определяют с трудом.

Следующая nособенность — внеосевое вставление головки, стреловидный шов отклоняется к мысу n(передний асинклитизм – асинклитизм Негеле) или к лонному сочленению (задний nасинклитизм — асинклитизм Литцмана) В связи с этим наблюдается nхарактерная конфигурация головки: на теменной кости, идущей впереди (в nзависимости от вида асинклитизма), образуется родовая опухоль; «отстающая» nтеменная кость уплощается вследствие давления на нее мыса или лона. Головка nуплощается в поперечном размере и таким образом приспосабливается к nуменьшенному прямому размеру.

Во втором моменте nбиомеханизма родов при плоскорахитическом тазе головка плода соскальзывает с nмыса, стреловидный шов принимает срединное положение, происходит сгибание nголовки, затылок поворачивается к симфизу (внутренний поворот) и изгнание плода n(третий и четвертый моменты биомеханизма родов) совершается по типу nпередне-затылочного предлежания (с малым родничком как ведущей точкой). nИзгнание плода совершается очень быстро вследствие увеличенных размеров выхода nтаза.

В некоторых nслучаях разгибание головки сохраняется, и головка рождается в переднеголовном nпредлежании. При неправильной ротации — повороте затылка кзади и сгибании nголовки — роды протекают по типу заднего вида затылочного предлежания.

При выраженном nзаднем асинклитизме самопроизвольные роды невозможны, так как передняя теменная nкость как бы «садится» на лонное сочленение и не может преодолеть этого nпрепятствия.

Каковы nособенности клинического течения родов при плоскорахитическом тазе?

В целом роды nзатяжные, в основном вследствие длительного течения первого момента. Головка nдолго остается подвижной над входом в таз, конфигурирует, приспосабливается к nпрохождению через суженную в переднезаднем направлении плоскость входа в таз. В nсвязи с этим роженице с плоскорахитическим тазом рекомендуют положение на боку, nпротивоположном позиции плода, что способствует быстрейшему вставлению головки nв таз.

Роды осложняются nранним излитием околоплодных вод, выпадением мелких частей плода и пуповины, nслабостью родовой деятельности. При наличии хорошей родовой деятельности, как nтолько головка преодолеет препятствие со стороны мыса, роды далее могут быть nстремительными в результате увеличенных размеров полости и выхода таза. Это, в nсвою очередь, может явиться причиной разрыва мягких тканей родового канала и nродовой травмы плода.

Роды при простом nплоском тазе

Какой таз называют простым плоским?

Простым плоским (тазом Девентера) nназывают таз, у которого сужены все прямые размеры (плоскости входа, поло­сти и nвыхода таза), крестец целиком приближен к передней стенке таза.

Каковы размеры nпростого плоского таза?

Размеры простого nплоского таза такие:

Dist. spinarum n— 26см

Dist. ncristarum — 29 см

Dist. ntrochanterica — 31 см

Conjugata externa n— 18 см

Conjugata ndiagonalis — 11 см

Conjugata vera — 8 см

Каковы особенности nбиомеханизма родов при простом плоском тазе?

Биомеханизм родов nпри простом плоском тазе такой же, как и при плоскорахитическом. Разница nзаключается лишь в том, что затруднения, которые испытывает головка при входе в nтаз, имеют место и в полости, и в выходе таза. Это объясняется тем, что при nпростом плоском тазе прямой размер сужен не только во входе, но и во всех nплоскостях таза.

Первый момент nбиомеханизма родов при простом плоском тазе имеет две особенности. Первая nзаключается в разгибании головки и длительном стоянии ее над входом в таз nстреловидным швом в поперечном размере входа в таз. Вторая особенность — nголовка конфигурирует и вставляется во вход в таз одной из теменных костей, т. nе. происходит асинклитическое вставление.

Рис.4.  Простой плоский таз

Второй момент — nпоступательное и вращательное движ ния плода и внутренний поворот головки при nпростом плоском тазе совершаются только при наличии хорошей родовой nдеятельности и небольшом плоде. Роды при этом заканчиваются по типу механизма nродов при переднем виде затылочного предлежания. Но головка может не совершить nвнутреннего поворота вследствие сужения всех прямых размеров и тогда nнаблюдается третья особенность биомеханизма родов – стреловидный шов во всех nплоскостях будет находиться в поперечном размере. Возникает низкое поперечное nстояние стреловидного шва.

Каковы nособенности клинического течения родов при простом плоском тазе?

Роды при простом nплоском тазе длительны, так как головка плода, проходя через костное кольцо nродового канала, встречает препятствие во всех плоскостях таза. Роды nосложняются ранним излитием околоплодных вод. Это предрасполагает к развитию nвоспалительных заболеваний у роженицы. При прохождении головки через суженное nтазовое кольцо сдавливаются мягкие ткани, нарушается их кровообращение, nобразуется отек, а иногда некроз тканей с образованием впоследствии свищей. nИногда встречается повреждение лонного или крестцово-подвздошного сочленения. nНередким осложнением являются разрывы промежности, стенок влагалища и шейки nматки. Наиболее опасным осложнением является разрыв матки.

Каков прогноз для nплода при простом плоском тазе?

Прогноз для плода nможет быть неблагоприятным. Продолжительное стояние головки во всех плоскостях nтаза, усиленная конфигурация ее могут привести к разрыву венозных сосудов и nвнутричерепным кровоизлияниям. Чрезмерное сжатие головки угрожает разрывом nмозжечкового намета, редких случаях от давления мыса образуются ложкообразные nвдавливания теменных костей.

Роды при общеравномерносуженном nтазе

Какой таз nназывают общеравномерносуженным?

Общеравномерносуженным nназывают таз, который имеет форму нормального женского таза, но все наружные nразмеры его уменьшены пропорционально на 2 см и более.

Какие размеры nхарактерны для общеравномерносуженного таза I степени сужения?

Для nобщеравномерносуженного таза I степени сужения характерны следующие размеры:

Dist. spinarum n— 24см

Dist. ncristarum — 26 см

Dist. ntrochanterica — 28 см

Conjugate externa n— 1 8 см

Conjugate ndiagonalis — 11 см

Conjugata vera — 9 см

Как видим, при nобщеравномерносуженном тазе форма его не меняется. Уменьшается емкость, а nотсюда меняется биомеханизм и клиника родов, которые целесообразно nрассматривать по отдельным моментам.

Какова nособенность первого момента биомеханизма родов у женщин с nобщеравномерносуженным тазом?

В первом моменте nбиомеханизма родов происходит максимальное сгибание головки (асинклитизм nРедерера) во входе в таз, вследствие чего малый родничок стоит строго по nпроводной линии таза (рис. 5.).

Рис. 5. nМаксимальное сгибание головки при общеравномерносуженном тазе

 

 При нормальных nродах и нормальных размерах таза малый родничок во входе в таз стоит слева или nсправа от проводной линии таза в зависимостиот позиции. Одновременно происходит nрезкая конфигурация головки, кости черепа плода заходят друг за друга, а швы и nроднички определяются с трудом. В это время отмечается длительное стояние nголовки во входе в таз малым сегментом. В результате образуется значительная nродовая опухоль на головке плода в области малого родничка.

С началом nпоступательного движения головки по родовому каналу начинается второй момент nродов.

Каковы nособенности второго момента биомеханизма родов у рожениц nс общеравномерносуженным тазом?

Как и при nфизиологических родах, во втором моменте биомеханизма родов у рожениц с nобщеравномерносуженным тазом происходит поступательное движение головки плода nпо родовому каналу с одновременной правильной ротацией (затылком к лону). nОднако при общеравномерносуженном тазе это происходит значительно медленнее и nотличается особо долгим стоянием головки плода в плоскости узкой части полости nмалого таза. Второй момент биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе, nкак и при физиологических родах, заканчивается на дне таза, когда головка плода nустанавливается стреловидным швом в прямом размере выхода малого таза.

Каковы nособенности третьего момента биомеханизма родов у рожениц с nобщеравномерносуженным тазом?

Как и при nфизиологических родах, в этот момент происходит разгибание головки. Однако при nфизиологических родах точка фиксации на головке плода (подзатылочная ямка) nвсегда соприкасается с нижним краем лонного сочленения и все пространство nлонного угла полностью выполняется головкой, а поэтому при разгибании головки nплода и ее рождении половая щель и промежность растягиваются в умеренной сте­пени. nПри узком тазе в связи с более острым лонным углом соприкосновения головки nплода с нижним краем лонного сочленения не происходит (рис. 6.). Головка плода nне может полностью выполнить все пространство лонного угла, а поэтому nмаксимально растягивает промежность, что, в свою очередь, очень часто приводит nк травме мышц промежности. Этот момент биомеханизма родов соответствует nрождению головки плода.

Рис. 6. nПрохождение головки под лонной дугой:

1 — при нормальном nтазе;

2 — при nобщеравномерносуженном тазе

Каковы nособенности четвертого момента биомеханизма родов:

Этот момент родов nпри общеравномерносуженном тазе заметных особенностей по сравнению с nфизиологическими родами не имеет.

Как изменяется nголовка плода в родах при общеравномерносуженном тазе?

головка имеет nрезко выраженную долихоцефалическую форму вследствие конфигурации, родовой nопухоли и клиновидного вставления ее в малый таз (рис. 7).

Рис. 7. nКлиновидное вставление головки в малый таз

 (долихоцефалическая nформа головки)

Особенности nтечения и тактика ведения родов при анатомически узких тазах

Каковы nособенности течения первого периода родов у женщин с узким nтазом?

Клиническое nтечение первого периода родов имеет следующие особенности:

1) головка плода длительное nвремя остается подвижной над входом в таз и более длительно приспосабливается, nпрежде чем вставиться. Это приводит к отсутствию «пояса соприкосновения» nголовки с тазом, вследствие чего имеется сообщение между передними и задними nводами, которые оказывают большее, чем в норме, давление на плодный пузырь. nМожет возникнуть раннее отхождение вод, что иногда ведет к выпадению пуповины nили мелких частей плода. Кроме того, если головка после разрыва плодного пузыря nне опускается в таз, растянутые пузырем края зева ущемляются между головкой и nтазом и свисают во влагалище в виде отечных лоскутов;

2) в связи с nотсутствием плодного пузыря нет условий, способствующих развитию родовой nдеятельности, сглаживанию и раскрытию шейки матки, в результате чего может nразвиться первичная или вторичная слабость родовых сил;

3) замедленное nраскрытие зева после отхождения вод является причиной длительного безводного nпромежутка, при этом имеется сообщение между влагалищем и полостью матки, куда nпроникают микроорганизмы; при этом может возникать хориоамнионит в родах;

4) головка плода nначинает выполнять роль плодного пузыря — на головке образуется большая родовая nопухоль. Наблюдается выраженная конфигурация головки, когда одна теменная кость nзаходит на другую, а обе заходят на лобную и затылочную кости.

Какова тактика nврача при ведении первого периода родов у женщин с узким nТазом?

Рациональное nведение родов при узком тазе до сих пор относят к наиболее трудным разделам nакушерства. Тактика ведения родов при узком тазе зависит от степени сужения, nформы таза, предполагаемой массы плода, сопутствующей акушерской и nэкстрагенитальной патологии. Принцип ведения родов при узком тазе — nактивно-выжидательный.

При любой форме nузкого таза в течении родов есть свои особенности. Однако существуют общие nправила при ведении I периода при любой форме узкого таза.

Роженица должна nсоблюдать постельный режим во избежание раннего излития околоплодных вод. Для nлучшего вставления головки во вход в таз роженицу следует укладывать на бок, nсоответствующий позиции плода. Большее внимание должно быть уделено тщательному nобезболиванию родов и проведению профилактики гипоксии плода. В конце I периода и на nпротяжении всего II периода родов осуществляется функциональная оценка таза n(определяют симптомы соответствия размеров головки плода и размеров таза nматери).

При длительно nстоящей головке в одной плоскости таза (до 1 ч) следует тщательно оценить nхарактер родовой деятельности и признаки клинически узкого таза. При отсутствии nфункциональной неполноценности таза, при ослаблении родовой деятельности nдопустима недлительная родостимуляция окситоцином (со скоростью не более 12-15 nкапель в 1 минуту). При появлении симптомов несоответствия головки плода и таза nматери или признаков страдания плода роды заканчивают путем операции кесарева nсечения. В настоящее время из-за высокой травматичности вакуум-экстракции и nакушерских щипцов при узком тазе эти операции не применяются.

При каких nусловиях роды при узком тазе могут пройти благоприятно?

Роды при узком nтазе могут пройти благоприятно при наличии I степени сужения и nхорошей родовой деятельности, при средних размерах плода, правильном вставлении nголовки, хорошей конфигурации головки. При отсутствии хотя бы одного из nперечисленных условий роды могут принять патологическое течение (возникновение nклинически узкого таза) даже при нерезко выраженном его сужении.

О чем следует nпомнить при ведении родов у женщин с узким тазом?

При ведении родов nу женщин с узким тазом следует всегда помнить, что чрезмерный консерватизм nможет привести к тяжелым осложнениям и к вынужденной плодоразрушающей операции, nпоэтому важно не пропустить момент для кесарева сечения.

Каковы nособенности II периода родов при узком тазе?

В отличие от nнормальных родов клиническое течение II периода родов при общеравномерносуженном nтазе имеет следующие особенности:

1) движение nголовки через все отделы таза значительно замедлено, в связи с чем нередко nнаблюдается гипоксия плода;

2) затяжное nтечение родов в I периоде приводит к истощению нервной системы роженицы и nфизическому утомлению ее, и на этом фоне в периоде изгнания может развиваться nвторичная родовая слабость;

3) при длительном nстоянии головки в одной из плоскостей таза в результате его сужения возникает nопасность ущемления шейки матки и прижатия соседних органов, что может в nдальнейшем привести к образованию мочеполовых, шеечно-влагалищных и nкишечно-половых свищей;

4) если nнаблюдается сильная родовая деятельность, могут происходить расхождение костей nлонного сочленения, разрывы шейки и промежности;

5) иногда nотмечаются резко болезненные судорожные схватки и тетаническое сокращение nмускулатуры матки в результате чрезмерного, непрерывного раздражения рецепто­ров nматки при давно отошедших водах;

6) возможна nвосходящая инфекция (хориоамнионит в родах).

Каковы nособенности последового и раннего послеродового периодов при узком тазе?

В последовом и nраннем послеродовом периодах нередко наблюдаются атонические кровотечения nвследствие перенапряжения и вторичного ослабления сократительной способности и nпотери тонуса матки.

Каковы nособенности позднего послеродового периода?

В позднем nпослеродовом периоде могут быть послеродовые инфекционные заболевания, nмочеполовые и кишечно-половые свищи, повреждения сочленений таза.

Исход родов nзависит от размеров плода. Для определения предполагаемой массы плода nиспользуют данные УЗ-биометрии плода. Кроме размеров плода, на исход родов nвлияют форма узкого таза и, в большей мере, степень его сужения.

При I степени сужения nтаза при небольших или средних размерах плода и затылочном предлежании роды, nкак правило, совершаются силами природы. При III степени сужения роды nчерез естественные родовые пути живым плодом невозможны, они заканчиваются nоперацией кесарева сечения. При II степени сужения таза в интересах плода, как nправило, вопрос решается также в пользу кесарева сечения.

При сочетании I степени сужения nтаза с крупными размерами плода, тазовым предлежанием плода, гидроцефалией и nдругой патологией беременности производят кесарево сечение в плановом порядке n(до начала родовой деятельности) при сроке 38,5—39,5 недель.

Какова тактика nврача женской консультации в отношении беременных с узким тазом?

Врач женской nконсультации должен за 10-14 дней до предполагаемого срока родов nгоспитализировать беременную в родильный дом для более детального обследования, nвыработки плана ведения предстоящих родов.

В чем заключается nпрофилактика узкого таза?

Профилактика nузкого таза начинается с грудного возраста девочки, направлена на nпредупреждение инфекционных заболеваний, заболеваний рахитом, туберкулезом и nполиомиелитом. Физкультура, спорт, полноценное витаминизированное питание, nсоблюдение правил школьной гигиены, охрана труда девушки-подростка, гигиена nвоспитания ведут к уменьшению числа женщин с различными аномалиями таза.

Клинически(функционально)узкий nтаз

Какой таз nназывают клинически (функционально) узким?

Клинически n(функционально) узким называют таз, размеры которого не обеспечивают nпрохождение через них данного плода.

Каковы возможные nпричины образования клинически узкого таза?

К возможным nпричинам образования клинически узкого таза относят:

1 ) анатомическое nсужение таза;

2)  nбольшие размеры головки плода (гидроцефалия, крупный плод);

3)  nразгибательные предлежания головки;

4)  nсочетание перечисленных причин.

Какой плод nназывают крупным?

Крупным называют nплод, если его масса равна или превышает 4000 г. Плод массой 5000 г и более называют гигантским. При тазовых предлежаниях общепринято считать плод крупным, если nего масса составляет 3800 г и более. Такие же критерии крупного плода (3600 г и более) приняты и при головном предлежании плода у беременных с анатомически узким тазом.

Какова тактика nврача при ведении периода изгнания плода при узком тазе?

Принимая во nвнимание изложенные особенности течения второго периода родов при узком тазе, nнеобходимо строгое наблюдение за характером родовой деятельности, продвижением nплода, его сердцебиением. Совершенно недопустимым является стояние головки nплода в течение 1 ч в одной плоскости. Длительное стояние головки в одной nплоскости является одним из ведущих симптомов функциональной неполноценности nтаза (клинически узкого таза). При выявлении клинически узкого таза необходимо nсрочно произвести операцию кесарева сечения. Если не будет своевременно оказана nрациональная акушерская помощь, может произойти такое грозное осложнение, как nразрыв матки.

Когда ставят nдиагноз клинически узкого таза?

Диагноз nклинически узкого таза ставится во время родов: при хорошей родовой nдеятельности, после отхождения околоплодных вод, при открытии маточного зева не nменее 6-7 см, при головке, прижатой ко входу в таз, и при наличии симптомов nнесоответствия размеров головки плода и входа в таз.

Как определить nсоотношение между головкой плода и тазом?

Соотношение nразмеров головки плода и таза матери можно определить приемом Вастена и nпризнаком Цангемейстера.

Как выполняют nприем Вастена?

Прием Вастена nвыполняют следующим образом. Акушер кончиками пальцев производит движение от nлонного сочленения вверх по направлению к головке, прижатой ко входу в таз, nопределяя таким образом соотношение размеров головки плода с тазом матери.

При соответствии nголовки плода и таза матери пальцы акушера определяют, что передняя поверхность nсимфиза стоит выше, чем передняя поверхность прижатой головки, — признак Вастена nотрицательный.

Если пальцы nакушера определяют, что передняя поверхность симфиза совпадает с уровнем nпередней поверхности головки, это указывает на относительное несоответствие nголовки плода и таза — «Вастен вровень».

Если пальцы nакушера определяют, что передняя поверхность головки выступает над симфизом, то nэто свидетельствует, что признак Вастена положительный и размеры головки nплода и таза матери не соответствуют друг другу (рис. 8.).

Рис. 8. Признак nВастена (схематическое изображение):

а — nположительный;

б — вровень;

в — отрицательный

Как выполняется nприем Цангемейстера?

Для оценки nпризнака Цангемейстера тазомером измеряют С. externa, затем передняя nбранша тазомера перемещается на наиболее выступающую часть головки плода n(вторая бранша тазомера остается там же). Если полученный размер меньше nвеличины С. externa, то признак Цангемейстера считают отрицательным; если nбольше, то это свидетельствует о несоответствии размеров головки плода и таза nматери (признак Цангемейстера положительный). Если полученные размеры nравны, то это указывает на относительное несоответствие головки плода и таза nматери.

Наличие nположительных симптомов Вастена и Цангемейстера является абсолютным признаком nфункционально уз­кого таза.

Каков прогноз nродов в связи с указанными признаками Вастена и Цангемейстера?

Если признаки nВастена и Цангемейстера отрицательные, роды протекают нормально через nестественные родовые пути; вровень — прогноз родов через естественные родовые nпути сомнителен; когда признаки Вастена и Цангемейстера положительные, роды nчерез естественные родовые пути живым плодом невозможны — они должны nзаканчиваться кесаревым сечением.

Какие еще данные nобъективного исследованияи симптомы говорят о наличии клинически узкого таза?

0) наличии nклинически узкого таза свидетельствуют:

1)  высокое nрасположение контракционного кольца (граница, отделяющая нижний сегмент матки nот ее тела), что связано с перерастяжением нижнего сегмента матки и угрозой ее nразрыва;

2)  болезненность nнижнего сегмента при пальпации;

3) симптом nприжатия мочевого пузыря — роженица не может самостоятельно мочиться, в моче nимеется примесь кро­ви;

4)  отечность nнаружных половых органов;

5) данные nвлагалищного исследования — полное или почти полное открытие маточного зева, nотечность его краев, отсутствие плодного пузыря, большая родовая опухоль на nголовке плода, прижатой ко входу в таз.

Какова тактика nврача при клинически узком тазе?

При клинически nузком тазе роды необходимо срочно закончить операцией кесарева сечения во nизбежание такого тяжелого осложнения, как разрыв матки. При наличии мертвого nплода производится плодоразрушающая операция.

АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Акушерские операции производятся во время nбеременности, родов и в раннем послеродовом периоде. Акушерские операции nотличаются от аку­шерских пособий тем, что пособия применяются во время родов и nобуслов­лены необходимостью с помощью рук ведущего роды ускорить рождение плода nчерез родовые пути, сохраняя по возможности естественный механизм родов. nАкушерские операции предполагают вмешательство врача при:

необходимости сохранения беременности;

внематочной локализации плодного

прерывании беременности

неправильном положении плода с целью изменения nположения плода в матке;

—            nподготовке родовых путей к родам (рассечение тканей промежности, шейки);

ускорении рождения ребенка в случае nвозникновения угрозы для его здоровья;   „

патологическом течении последового и nпослеродового периодов.

При осуществлении акушерских операций nиспользуется как влагалищ­ный, так и абдоминальный доступы.

Многие акушерские операции проводятся по nэкстренным показаниям либо со стороны матери, либо со стороны плода. Поэтому nзнание техники акушерских операций необходимо для каждого врача, особенно для nакуше­ров-гинекологов. В некоторых ситуациях только быстро проведенная аку­шерская nоперация может спасти жизнь матери и ребенку.

Акушерские операции производятся и в nплановом порядке.

Операции, направленные на извлечение плода, nназываются родоразре-шающими. В прошлом нередко производились родоразрешающие nоперации для сохранения здоровья матери вне зависимости от последующего состоя­ния nребенка. В настоящее время приоритетное значение придается, конечно, здоровью и nжизни женщины, но все меры принимаются к тому, чтобы родившийся ребенок был не nтолько жив, но и здоров. В связи с этим наибольший удельный вес (более 95 %) nсреди всех родоразрешаюших опе­раций занимает абдоминальное кесарево сечение.

АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ

 

АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ nТАЗОВЫХ ВСТАВЛЕНИЯХ

1. Показания и условия к операции nэкстракции плода.

         Извлечение плода при nтазовом вставлении — это акушерская операция, во время которой искусственно nвоспроизводятся моменты биомеханизма родов и плод по строгим показаниям со nстороны матери или плода извлекается от пяток до затылка.

         Показания к операции:

         1. Тяжелые заболевания nроженицы, требующие срочного завершения родов (инфаркт миокарда, кровоизлияние nв мозг, отслоение сетчатки, острая сердечная, сосудистая, почечная, печеночная nнедостаточности, пневмония, оттек легких, гипертонический криз и прочие).

         2. Тяжелая патология nбеременности (преэклампсия, эклампсия, эмболия околоплодными водами, nпреждевременная отслойка плаценты и другие).

         3. Гипоксия внутриутробного nплода (выпадение петель пуповины, завязывание узла, отрыв пуповины и другие).

         4. После операции nклассического наружно-внутреннего поворота плода на ножку  при ухудшении nсостояния матери или плода.

         Условия к операции:

         1. Полное раскрытие зева nматки.

         2.Наличие соответствия между nразмерами плода и таза роженицы.

         3. Отсутствие плодного nпузыря.

         4. Опытный ассистент.

         5. Введение спазмолитиков.

         Извлечение плода при тазовых nпредлежаниях состоит из четырех этапов: 1 момент — извлечение ребенка до пупка; n2 момент — извлечение туловища плода до нижнего угла передней лопатки; 3 момент n— освобождение плечиков и ручек плода; 4 момент — освобождение головки плода.

         Разновидности извлечения nплода: А. За одну ножку. Б. За обе ножки. В. За паховый сгиб ( с помощью пальца, nпетли, крючка).

         2. Извлечение плода за nодну ножку.

         Извлечение плода за одну nножку чаще всего происходит при неполном ножном предлежании в I или II позиции n(Рис. 228). Если передняя ножка пребывает далеко во влагалище, то ее необходимо nосторожно низвести книзу, захватив двумя пальцами за голень.

        
n

Этот метод может быть применен при nполном или неполном ягодичном предлежании после низведения ножки. Для nобразования неполного ножного предлежания из чисто ягодичного в родовые пути  nженщины вводят ту руку, в сторону которой повернуты ножки. Если ягодицы nприкрывают вход в малый таз, то их поднимают кверху и смещают в сторону спинки nплода (Рис. 229).

n

Необходимо помнить, что низведение nножки, не согнутой в колене, может привести к разрыву матки или перелому нижней nконечности. Для низведения ножки Виллямс предлагает надавливать в области nвнутренней поверхности подколенной ямки

А.Дедерлейн для получения nаналогичного эффекта рекомендует давить на наружную поверхность бедра. В. nЛипманн захватывал кистью руки переднюю голень и постепенно сгибал ее в nколенном суставе (Рис.. При опускании ножки пальцы передвигаются по голени в nобласть стопы и сгибают ее в коленном суставе (Рис. 231).

n

         Образование неполного nножного предлежания из смешанного ягодичного предлежания проходит намного nлегче. Для этого указательным и средним пальцами внутренней руки захватывают nпереднюю голень выше косточки и постепенно низводят ее во влагалище. В nопускании ножки книзу помогает наружная рука, которая нажимает сверху на колено nплода (Рис. 232). Далее оператор извлекает голень двумя пальцами (Рис. 233).

         После этого акушер кладет nбольшой палец вдоль берцовых мышц голени так, чтобы его конец разместился в nподколенной ямке, а ладони и другие четыре пальца охватывали ее сбоку и спереди n(Рис. 234). Таким образом, вся голень лежит словно в шине, что в значительной nстепени предотвращает перелом нижней конечности в этом месте. Извлечение или nтракции за одну ножку проводятся книзу  и на себя таким образом, чтобы сперва nпята, а потом подколенная впадина и спинка плода были повернуты кпереди. В nслучае необходимости другая рука охватывает  кисть руки, держащей ножку, и nпомогает извлечению конечности. После того, как нижняя конечность вытянута еще nбольше наружу, то другая рука охватывает голень параллельно с первой, а потом nвыше обе руки захватывают бедро (Рис. 235).

n

Возможно извлечение плода за голень и nбедро по Н.Н. Феноменову (Рис. 236).

n

Так постепенно (лучше во время nпотуги) проводится извлечение нижней конечности горизонтально на себя до тех пор, nпока под нижним краем симфиза не появится подвздошная кость передней ножки и nзадняя ягодица. После этого акушер помогает рождению ягодицы, введя снаружи и nсзади один указательный палец другой руки в задний паховй сгиб, а большой палец nразмещает вдоль крестцов, проводит тракции на себя и кверху. В этот момент nпервая рука поднимает переднюю конечность кверху (Рис. 237).

n

После прорезывания задней ягодицы nакушер кладет оба больших пальца вдоль крестца плода, охватывая другими nпальцами верхний отдел бедер (поднятие пальцев выше данного уровня nнедопустимо), проводит тракцию руками — одной за ягодицу, а другой — за ножки nгоризонтально на себя и немного вверх. После рождения туловища плода до пупка nоператор проверяет, пульсирует ли пуповина, не натянута ли она. Если пуповина nпульсирует нормально, то тракции продолжаются с предыдущей силой. В тех nслучаях, когда пульсация пуповины снижена, то экстракцию плода усиливают и nускоряют. Если пуповина натянута, ее освобождают, а если это сделать nневозможно, то ее пережимают зажимами и между ними перерезают. В последнем nслучае экстракцию плода также ускоряют и усиливают. Когда плод “сидит верхом” nна пуповине, то петлю пуповины следует перекинуть через одну ножку. После nрождения задней ножки ее захватывают за верхний отдел бедер, как и переднюю; nтракции продолжают книзу до тех пор, пока плод не родится до нижнего угла nпередней лопатки (Рис. 238). Освобождение ручек — третий этап экстракции плода n— соответствует второму этапу ручной помощи, а освобождение головки — четвертый nэтап экстракции — соотвествует третьему этапу  ручной помощи по классическому nметоду.

n

Рис. 228. Неполное ножное вставление nплода

А — I позиция, Б — II позиция.

        

n

Рис. 229. Операция низведения ножки. nСмещение ягодиц кверху (по Г.Г. Нентеру).

        

n

Рис. 230. Операция низведения ножки. nЗахват голени и начало сгибания ножки в коленном суставе.

n        

 

Рис. 231. Операция низведения ножки:

А — передвижение пальцев по голени nплода к области стопы;

Б — ножка согнута в коленном суставе.

        

n

Рис. 232. Захват голени и бедра плода nдвумя руками акушера.

        
n

 

Рис. 233. Извлечение плода за голень nдвумя пальцами.

        

n

Рис. 234. Извлечение плода за голень nодной рукой акушера.

        

n

Рис. 235. Извлечение плода за бедро nдвумя руками.

        
n

Рис. 236. Извлечение плода за голени nи бедро двумя руками (по Н.Н. Феноменову).

        

n

Рис. 237. Извлечение плода за бедро и nпаховый сгиб двумя руками.

        

3. Извлечение плода за обе nножки.

         Операция начинается после nтого, как акушер выведет обе ножки из влагалища или они самостоятельно родятся nчерез половую щель. Для выполнения первого момента экстракции плода до пупка nакушер обеими руками захватывает нижние конечности таким образом, чтобы большие nпальцы находились вдоль икроножных мышц, а другие пальцы охватывали голень nспереди (Рис. 239). В меру извлечения нижних конечностей обе руки постепенно и nпоследовательно скользят по ножкам снизу вверх таким образом, чтобы руки nоператора все сремя были около половой щели. Сперва тракции проводятся книзу и nна себя. Для рождения ягодиц плод извлекается кверху и на себя. После рождения nягодиц акушер размещает руки таким образом, чтобы большие пальцы лежали на nкрестцовой кости ребенка, а остальные пальцы охватывали бедра спереди (Рис. n240). Выше этого уровня пальцами подниматься не разрешается, чтобы не повредить nвнутренние органы плода (кишечник, мочевой пузырь, печень, селезенку). Далее nтракции проводятся книзу и на себя до тех пор, пока туловище плода не родится nсперва до пупка (Рис. 241), а после этого — до нижнего угла передней лопатки. nПлечики, ручки и головку плода выводят по методу Мюллера или с помощью рук по nклассическому методу.

         Извлечение плода при nпредлежании коленями проводят так же, как при полном предлежании ножками, после nпоследовательного разгибания ножек в коленных суставах (пальцы вкладывают под nколени) и выведения их за пределы влагалища.

         Извлечение плода при  nсмешанном ягодичном предлежании проводится аналогично, как при неполном ножном nпредлежании. Для этого следует свести переднюю ножку одноименной рукой акушера. nПосле рождения задней ножки экстракция происходит таким самым образом, как при nполном ножном предлежании.

 

n

Рис. 239. Извлечение плода за оба nбедра двумя  руками.

        

n

Рис. 240. Одновременный захват бедер nи ягодиц при извлечении плода за обе ножки.

        

n

Рис. 241. Извлечение плода до пупка n(по Н.Н. Феноменову).

 

4. Извлечение плода за nпаховый сгиб с помощью  пальца.

         Извлечение плода за паховый nсгиб с помощью пальца считается самой трудной экстракцией. Начинается эта nоперация после того, как указательный палец более сильной руки вводится снаружи nсо стороны спинки плода в паховый сгиб передней ножки (Рис. 242). Тракции nнаправляются на таз плода, а не на бедренную  кость передней ножки, поскольку nможет возникнуть перелом бедра (Рис. 243, 244). Другой рукой обхватывают nзапаястье первой руки и во время потуг помогают проводить тракции вниз и на nсебя (Рис. 245).  После того, как в пальце, производившем извлечение плода, nвозникнут судороги, необходимо использовать указательный палец другой руки (или nассистента). Когда под симфиз матери  подходит передний гребень подвздошной nкости плода, акушер вставляет со стороны спинки плода в паховый сгиб задней nягодицы указательный палец другой руки, делает тракции кверху и на себя (Рис. n246). Вследствие этого происходит боковое сгибание туловища, прорезается сначала nзадня, а потом рождается передняя ягодица. После рождения ягодиц большие пальцы nобеих рук размещают на крестце плода и тракции проводят книзу и на себя. Это nнаправление вытягивания продолжается до рождения туловища плода до уровня nпупка. Проверяют пульсацию пуповины и в зависимости от ее состояния продолжают nэкстракцию с разной степенью интенсивности. После рождения плода до нижнего nугла передней лопатки нижние конечности выпадают из половой щели, Выведение nручек и головки плода проводят при помощи рук  по классическому способу.

 

n

Рис. 242. Введение указательного nпальца в передний паховый сгиб (по Дедерлейну).

        

n

Рис. 243. Правильное направление nтракций за паховый сгиб.

        

5. Извлечение плода за nпаховый сгиб при помощи петли или петель.

         При мертвом плоде для nускорения родоразрешения женщины преложено использование петли. сделанной из nтесьмы, ленты, марли или резинового жгута. Петли проводят через паховый сгиб nпри помощи указательного пальца оператора. Для этого марлевую ленту оборачивают nвокруг указательного  пальца акушера, вводят его в одноименный передний паховый nсгиб,  проталкивают как можно глубже между бедрами. Во влагалище беременной nвводят указательный и средний пальцы второй руки, которыми захватывают nсвободный конец марлевой ленты (Рис. 247). С этой же целью иможно использовать nкронцанг с загнутыми кверху концами. которымизахватывают и вытягивают наружу nмарлевую ленту. Оба конца ленты соединяют между собой и используют для nизвлечения плода. Возможна экстракция плода при помощи двух петель (Рис. 248).

         Для облегчения и ускорения nвытягивания мертвого плода можно использовать способ Бунге, при котором nстерильный марлевый бинт вводят так, чтобы он лег на крестец плода, а оба его nконца были выведены между внутренней поверхностью бедер (Рис. 249).

         В этих двух случаях тракции nпроводятся таким же образом, каким они выполняются при экстракции плода за nпаховый сгиб.

        

 

6. Извлечение плода за nпаховый сгиб при помощи крючка.

         Для вытягивания плода за nпаховый сгиб необходимо использовать острый крючок Смелли (Рис. 250) или nспециальный тупой крючок (Рис. 251).  В связи  стем, что они промышленностью не nизготовляются, некоторые авторы используют крючок Брауна. Все виды крючков nможно использовать только на мертвом плоде. Для того, чтобы не повредить nполовые пути женщины, акушер вводит во влагалище 3 или 4 пальца одной руки. nНаружная рука оператора захватывает рукоятку и вводит крючок по внутренней nстороне предплечья и ладони внутренний руки, пока он не дойдет до тазового nконца плода. Как только крючок достигнет переднего пахового сгиба, его nповорачивают  таким образом, чтобы кривизна попала на паховый сгиб (Рис. 252). nПосле того, как акушер убедится, что конец крючка находится в паховом сгибе, nпроводится пробная тракция (с тем. чтобы оценить степень мацерации и некроза nплода). После этого проводятся рабочие тракции, направление их аналогично тем, nкоторые проводятся пальцем. После начала прорезывания ягодиц плода крючок nнемедленно снимается и дальнейшие тракции проводятся двумя пальцами. Для nполного раскрытия шейки матки некоторые авторы советуют nиспользоватькраниокласт, вводя сполошную внутреннюю ложку в задний проход nплода, а окончастую браншу накладывают на область крестцов (Рис. 253). Мы для nускорения рождения плода используем  несколько пулевых щипцов или щипцов Мюзо, nкоторые накладываем на ягодицы мертвого плода.

n

Рис. 252. Извлечение плода при помощи nтупого крючка (по Липманну).

        

7. Зарубежная методика nэкстракции плода.

          Она состоит из таких nмоментов:

         1. Ожидают спонтанного nрождения плода до пупка, обматывают его теплой влажной пеленкой, обхватывают nтуловище сверху и снизу двумя руками (Рис. 254).  2. Два больших пальца nразмещают по бокам позвоночника, а другими пальцами обеих рук акушер nподдерживает животик плода, деликатной и осторожной тракцией способствуют nрождению плода до нижнего угла лопаток. 3. Туловище плода осторожно nповорачивают и подтягивают так, чтобы переднее плечико подошло под симфиз. 4. nАкушер своей верхней рукой освобождает переднюю ручку плода. Для этого верхней nрукой достигает локтевого сгиба, стягивает переднюю ручку вниз по груной nклетке. 5. Оборачивая туловище плода на 180°,  переводят заднее плечико в nперенее (под симфизом) и аналогично к первой конечности освобождает вторую nручку плода, во время этих манипуляций акушер своей нижней рукой отводит nтуловище плода книзу. 6. Если головка плода спонтанно не рождается, то оператор nложит два пальца на верхнюю челюсть по боковых поверхностях носа, осторожно nнажимает на верхнюю челюсть, способствуя сгибанию и рождению головки. Ассистент nв это время осуществляет умеренное давление в надлобковой области синхронно с nпотугами у матери (Рис. 255). При возникновении трудностей при освобождении nголовки ассистент поднимает плод за ножки и ручки кверху, а акушер накладывает nобыкновенные выходные щипцы Рiper из-под туловища в поперечном размере выхода nтаза и на поперечный размер головки (Рис. 256).

        

n

Рис. 255. Содействие рождению nпоследующей головки плода (по В.М. Запорожану, М.Р. Цегельскому).

        

8. Осложнения после nэкстракции плода и тактика акушера.

         1) Если петли пуповины nвыпали при ножных предлежаниях, заправлять их нецелесообразно из=за отсутствия nпояса прилегания. Если эта патология возникает при ягодичных предлежаниях, то nакушерможет попробовать их заправить после создания положения Трендегенбурга. Лучше nвсего это сделать не пальцами, а большим количеством стерильных салфеток, nсмоченных физиологическим раствором. При неудачной попытке заправить петли nпуповины, небольшом рскрытии зева шейки матки, ухудшении состояния nвнутриутробного плода необходимо произвести кесарево сечение, предотвращая nрукой их ущемление во время транспортировки  в операционную и подготовке к nхирургическому вмешательству. При полном раскрытии маточного зева, наличии nсоответствия между размерами ребенка и родовых путей женщины проводится nэкстракция плода за тазовый конец.

         2) Образование заднего вида nтазового предлежания плода резко усложняет выведение плечиков и головки. Если  nакушер во время извлечения увидит, что пятка, подколенная ямка или крестец nплода поворачиваются кзади, то тракциям необходимо придать  вращательный n(ротационный) характер для того, чтобы ребенок в момент рождения до уровня nпупка, уже был в переднем виде. Если образование заднего вида предотвратить не nудалось и плод родился до нижнего угла передней лопатки в заднем виде, то его nтуловище захватывают руками и делают поворот в этом направлении, куда есть nтенденция оборачивания во время схватки или после нажатия ассистентом над nлобком. После того как спинка повернется в правую или левую сторону, начинают nобычное освобождение ручек и головки плода.

         В тех случаях, когда nтуловище плода повернуть не удается, начинают освобождение ручек в заднем виде. nДля проведения этой манипуляции существует два способа: а) освобождение ручки nплода со стороны спинки “ложной” рукой; б) освобождение ручки со стороны груди nплода. При первом способе ножки плода захватывают, поднимают кверху и отклоняют nк передней брюшной стенки матери, рукой акушера одноименной той, что будет nвыводиться ручка ребенка, т.е.  при извлечении правой передней ручки плода nоператор фиксирует правой рукой ножки ребенка. Разноименную (“ложную”) руку nоператор вводит во влагалище женщины со стороны спинки плода, продвигает ее nкверху  по крестцовой впадине к плечевому поясу (Рис. 275). После того, как nпальцы оператора достигли правого локтевого сгиба, ножки плода стремительно nопускаются книзу. Четыре пальца врутренний руки оператора охватывает плечо nплода, стягивают его книзу, протягивая локоть, предплечье и кисть под лобком nнаружу (Рис. 258). Вторая ручка рлода освобождается  таким же способом, как nпервая, если после освобождения первой ручки не удасться повернуть плод спинкой nкпереди.

         Согласно другому способу, nосвобождение ручки проводится не состороны спинки, а по животику и груди плода. nПри этом плод отклоняется книзу, а акушер направляется по животику к локтевому nсуставу и, положив руки на предплечье, выводит ручку, прижимая ее к груди.

         Выведение головки в заднем nвиде зависит от того, в каком состоянии она находится: согнута или разогнута. В nпервом случае используют обратный метод Морисо (Рис. 259). Для этого первую nфалангу указательного пальца верхней руки акушер вводит в ротик плода и nмедленно максимально сгибает головку, пока она не упирается передней частью nбольшого родничка (передней границей волосистой части головки) в нижний край nсимфиза. В это время рука оператора вилкообразно размещается на задней nповерхности плечиков и проводит тракции вверх. пока головка плода не родится nсредним косым и большим поперечным размерами.

        

n

Рис. 257. Введение “ложной” руки акушера nсо стороны спинки плода.

        

         В тех случаях, когда головка nразогнута и подбородок задерживается горизонтальной ветвью лобковой кости, nакушер указательным и средним пальцами нижней руки вилкообразно захватывает nсзади плечевой пояс вокруг шеи плода. Другой рукой оператор фиксирует ножки nплода, оттягивает их книзу (пока не образуется точка фиксации между нижним  nкраем симфиза матери и подъязычной костью ребенка), а затем поднимает ъх кверху nи отклоняет к редней брюшной стенке роженицы. В это время ассистент нажимает nладонью над лобком матери, помогая рождению головки вертикальным размером. Этот nметод имеет название “обратный пражский способ” освобождения головки плода n(Рис. 260). Многие авторы считают этот метод освобождения головки плода грубым nи антифизиологическим. Поэтому когда пояаляется такая возможность, чтобы nперевести головку из разогнутого в согнутое состояние, они делают это таким nобразом: в ротик плода вставляют кончик указательного пальца передней руки nакушера, сгибают головку до образования точки фиксации между переносьеми нижним nкраем симфиза, нижней рукой вилкообразно захватывают сзади плечики плода, резко nотклоняют туловище кпереди. Ассистент помогает вывести головку над промежностью n(по Феноменову) в прямом размере.

         В тех случаях. когда акушеру nне улается лостичь ротика плода, то он нажимает пальцами наружной руки на nподбородок снизу кверху, разгибая тем самым головку. Указательным и средним nпальцами нижней руки сзади вилкообразно оператор захватывают вокруг шеи плода nплечевой пояс и резко поднимают его кверху. С помощью ассистента nпоследовательно рождается затылок, лицо и подбородок плода (по Феноменову).

         Под термином запрокидывание nручек понимают такое, их размещение, когда они не лежат скрещенными на груди nплода, как это бывает при физиологических условиях. сейчас принято различать nтри степени запрокидывания ручек: I  степень — ручки протянулись вверх перед nлицом плода; II степень — ручки лежат по обе боковые стороны головки; III nстепень — ручки разместились на затылке плода (Рис. 261), чаще всего этот вид nпатологии обуславливается тем, что неопытный врач не имеет выдержки и делает nпопытку ускорить роды при помощи преждевременного, необоснованного потягивания nза ягодицы или ножки плода.  Запрокинутые ручки необходимо освобождать сразу nпосле рождения плода до нижнего угла передней лопатки, поскольку позже головка nплотно вставится в малый таз и зафиксирует аномальное положение ручек. nОсвобождение запрокинутых ручек I и II степени проводится со стороны спинки или nгрудки плода. Для осуществления первого способа ножки плода отклоняют  кверху к nпротивоположной позиции паховому сгибу. Четыре пальца внутренней руки nпродвигаются по спинке, плечику, захватывают ручку над локтем и выводят ее nкпереди, спуская с боковых поверхностей головки или лица по груди ребенка книзу n(Рис. 262, 263, 264). Возможен другой вариант, когда ручки захватывают не со nстороны спинки, а и грудки плода (только у тех, кто рожает повторно, с nнормальными или увеличенными размерами таза и небольшой массой ребенка). При nээом  способе ножки плода отклоняют одной рукой книзу, а пальцы второй кисти nпродвигают к плечам, выводят ручки по лицу, груди и животику ребенка. Для nосвобождения запрокинутых ручек второй или третьей степени можно использовать nспособ Преображенского, заметившего, что нижние углы лопаток при этом виде nпатологии поднимаются кверху и резко расходятся в стороны от позвоночного nствола (Рис. 265). Согласно этому методу акушер нажимает на нижние углы лопаток nснаружи внутрь, смещая их в сторону позвоночного ствола. При этом мышцы, nприкрепленные к лопаткам, тянут плечевую кость и локоть плода книзу, чтобы в nпоследствии легче было вывести запрокинутую ручку одним из приведенных выше nметодов.

        
n

Рис. 261. Степени запрокидывания nручек (по Г.Г. Гентеру).

А — I степень, Б — II степень, В — nIII степень.

        

         Для освобождения nзапрокинутой ручки третьей степени плод поворачивают вдоль его продольной оси nпо направлению патологически размещенной кисти таким образом, словно nраскручивают закрученный шнур. Для этого плод ложат на предплечье и ладонью nвнутренней руки, как это делается при ручной помощи по классическому способу, nвталкивают его в сторону малого таза и только после этого делают поворот. Здесь nможет быть несколько вариантов.

         Если запрокинута передняя nручка, тогда следует освободить заднюю ручку обычныс способом. После этого nнеобходимо сделать поворот туловища таким образом, чтобы под симфизом проходила nне спинка, а грудь плода. После того, как передняя ручка стала задней, ее nосвобождают обычным методом.

         В том случае, когда на nзатылок запрокинута задняя ручка, плод поворачивают вдоль продольной оси таким nобразом, чтобы под симфизом прошла его спинка. После этого незапрокинутая nпередня ручка переходит кзади в сторону промежности и освобождается обычным nспособом. После этого делается второй поворот плода, чтобы ручка, свободно nлежащая  спереди, повернулась кзади, где ее освобождают обычным  способом.

         Таким образом, nзапрокидывание ручек за головку намного легче предотвратить, если акушер не nтянет плод и не придпринимает попытки досрочного родоразрешения женщины, а nассистент рукой все время уничтожает пустое пространство над головкой плода, nкоторая постепенно опускается в малый таз.

         4) Освободить головку плода nстановится невозможным, если она стоит над входом в малый таз, и акушер nпытается протянуть ее в прямом размере (12 см) через истинную конъюгату (11 см). Из рис. 166, 267 видно, что головка может пройти через плоскость входа в малый nтаз лишь в том случае, если ее прямой размер совпадает с поперечным  (13 см) или косым (12 см) размерами таза, а лицо поворачивается в правый или левый бок матери. Для nэтого головка поворачивается в поперечный размер плоскости входа в малый таз nтаким образом, чтобы затылок был повернут к левому бедру женщины (при первой nпозиции).  При этом акушер вставляет ногтевую фалангу указательного пальца в nротик ребенка и проводит ее сгибание.  Ассистент нажимает на головку над лобком nматери, усиливая ее сгибание и продвижение по родовому каналу.  Для облегчения nвстановления головки в поперечный размер  плоскости входа в малый таз женщину nзаставляют занять Вольхеровское положение (со свисающими со стола нижними nкончностями) (Рис. 268). После того, как головка осуществила  внутренний nповорот и становится своим прямым размером в прямой размер плоскости выхода из nмалого таза, проводится рождение головки обычным способом (например по nМоррисо-Левре).

         5) Судорожное сокращение nматочного зева возникает тогда, когда экстракция плода проводится при неполном nраскрытии шейки матки или когда в начале второго периода родов не вводился nспазмолитик. Чаще всего через судорожно сократившуюся шейку удается протянуть nножки, ягодицы и грудь плода. После этого мускулатура маточного зева так сильно nсокращается, что захватывает шейку плода, пережимает сосуды пуповины и вызывает nвнутриутробную гипоксию. Если акушер забывает о возможности возникновения этого nвида осложнения, растеряется и начнет резко дергать или сильнее тянуть за nплечики, чтобы извлечь головку, то может произойти разрыв шейки или тела матки nили отрыв от шеи черепа и гибель плода. Судорожное сокращение маточного зева nпрекращается после внутривенного введения 0,5-1,0 мл 0,1% раствора атропина nсульфата или временного прекращения тракций. Если это не происходит, то при nтонкой сглаженной шейке достаточно сделать (под защитой пальцев внутренней nруки) несколько радиальных насечек — и головка спустится на тазовое дно. При nтолстых краях зева эта манипуляция не дает ожидаемого эффекта. Если возможно nуказательный палец вставляется в ротик ребенка, делается значительное сгибание nголовки (соответственное уменьшение ее размеров) и сдвигания передней губы nшейки матки с затылка кверху под лонное сочленение матери. Это содействует nсвоевременному родоразрешению.

         6) При извлечении плода за nтазовый конец травматизм у матери возникает, если нарушаются показания, nусловия, противопоказания и техника проведения операций. Разрывы шейки и тела nматки чаще всего обусловлены недостаточным раскрытием  маточного зева, nсудорожным сокращением шейки, большими размерами плода и несоответствием nнаправления тракций биомеханизму родов при тазовых вставлениях. Диагностируются nэти виды патологии на основе появления сильного кровотечения во время nизвлечения плода или при наличии сгустков крови на головке новорожденного. При nэкстракции плода с помощью крючка не допускается делать движения, которые nосуществляются при выпиливании или сверлении, чтобы не захватить инструментом и nне оторвать участок слизистой оболочки со стенок влагалища. Разрывы наружных nполовых органов женщины возникают при быстром прохождении плечиков или черепа nплода через высокую промежность, при разгибании последующей головки или большой nмассе ребенка. Своевременно сделанная перинео- или эпизиотомия могут nпредотвратить глубокие разрывы мышц тазового дна и прямой кишки. При сильных nтракциях, проведенных при несоответствии размеров головки и таза матери, могут nвозникнуть расхождения или разрыв лонного сочленения. Эти виды повреждения nустанавливаются  при появлении боли при попытке роженицы перевернуться или nвстать с кровати.

         7) Повреждения ребенка при nэкстракции плода за тазовый конец встречается намного чаще, чем травмы матери. nОтрыв головки от шейки ребенка может произойти при судорожном сокращении мышц nматочного зева и очень сильных, форсированных тракциях за туловище плода. При nзначительном несоответствии между размерами головки и костями таза встречается nсущественное смещение или перелом костей черепа, разрыв намета или сосудов, nкровоизлияние в мозг. Некоторые из этих повреждений могут закончиться смертью nплода. Разрыв рта, травма языка, перелом нижней челюсти плода могут возникнуть nпри извлечении головки нижней рукой вместо верхней руки, при неумолимом nприменении способа Марисо-Левре. При использовании методов Смелли (Мейерс) и nСмелли-Фейта часто встречается сдавление тройничного нерва. Повреждения туловища nплода происходит тогда, когда его захватывают вопреки всем правилам nоперативного акушерства. Самые большие травмы происходят в области сосудов шеи nи дисков позвоночного ствола при использовании пражского способа. Травматизация nвнутренних органов (разрыв печени и селезенки, некроз кишечника и мочевого nпузыря) встречаются при переходе пальцев оператора с бедер и ягодиц на животик nребенка. При повреждениях верхних конечностей наблюдаются переломы плеча, nключицы, локтевого сустава, костей предплечья. Переломы плечевой кости ребенка nпроисходят тогда, когда акушер, не дойдя до локтя, начинает выводить плечико nплода или когда оператор циркулярно захватывает и выводит ручку. От давления на nключицу и нервы плечевого сплетения возникает Паралич (Эрба) верхней конечности. nИз травм плода чаще всего могут возникать повреждения нижней конечности. При nэкстракции плода за одну или обе ножки и сильном нажатии на ткани ягодиц могут nпоявиться кровоизлияния в подкожную клетчатку и межмышечные пространства. При nизвлечении ребенка за паховый сгиб встречаются травмы бедра или вывихи в nтазобедренном суставе. Переломы бедра й голени чаще всего происходят при nвращении нижней конечности для переведения плода из заднего в передний вид.

         Для того, чтобы избежать nмногих из вышеперечисленных осложнений, необходимо провести тщательный анализ nвсех показаний, условий и противопоказаний к операции экстракции плода и nпунктуально выполнять направления тракций, все время сопоставляя с моментами и nэтапами биомеханизма родов.

 

n

Рис. 266. Правильный способ nизвлечения последующей головки плода через поперечный размер плоскости входа в nмалый таз (по Виганду).

 

n

Рис. 267. Неправильный способ nизвлечения последующей разогнутой головки плода через прямой размер плоскости nвхода в малый таз (по Виганду).

 

n

Рис. 268. Вольхеровское положение nроженицы для быстрого вставления предлежащей части плода в плоскости входа в nмалый таз.

 

Акушерские повороты

 

1. Классификация nакушерских поворотов.

         Акушерским nповоротом называется nоперация, с помощью которой плод из неблагоприятного для рождения положения nповорачивают в выгодное продольное положение.

        

Акушерские повороты делят на такие nгруппы:

1. Наружный nпрофилактический поворот плода:

         А. При ягодичном предлежании nпо методу Б.А. Архангельского.

         Б. При ягодичном предлежании nпо методу И.И. Грищенка, А.Е. Шулншовой.

         В. При поперечном или косом nположении по методу Б.А. Архангельского.

2. Наружно-внутренний nкомбинированный поворот при полном раскрытии шейки матки:

         А. При любом положении плода n— классический способ.

         Б. При поперечном положении nплода — по методу С.Я. Бояркина.

         В. При продольном и косом nположении плода — по методу С.Я. Бояркина.

         Г. При поперечном положении nплода — по методу Буша.

         Д. При поперечном положении nплода — по методу Утропана.

3. Наружно-внутренний nкомбинированный поворот плода при неполном раскрытии шейки матки:

         А. При продольном положении, nголовном предлежании плода.

         Б. при поперечном положении nплода.

 

Виды поворотов:

         а) с поперечного положения nна головку;

         б) с поперчного положения на nножку;

         в) с тазового положения на nголовку;

         г) с головного положения на nножку.

 

Формы поворотов:

         а) на одну ножку;

         б) на обе ножки;

         в) на ягодицы;

         г) на головку.

 

2. Наружный nпрофилактический поворот плода.

Показания:

         1) тазовое предлежание nплода;

         2) косое и поперечное nположение плода.

         3) широкий или нормальный nтаз;

         4) один живой нормальный nплод;

         5) отсутствие ожирения, nнапряжения мышц, матки и передней брюшной стенки;

         6) точное знание nпредлежания, позиции и вида плода;

         7) уточнение акушерской nситуации с помощью недавнего ультразвукового исследования;

         8) отсутствие у матери nсопутствующей патологии беременных и тяжелых экстрагенитальных заболеваний;;

         9) нормальный объем nамниотической жидкости;

         10) согласие беременной на nповорот.

Противопоказания:

         1) кровотечение из влагалища nво время этой беременности;

         2) невынашивание предыдущих nбеременностей;

         3) многоводие или маловодие;

         4) многоплодие;

         5) большой или гигантский nплод;

         6) узкий таз (II, III или IV nстепени сужения);

         7) рубцы на матке или nопухоли во влагалище;

         8) опухоли придатков матки, nпрепятствующие вставлению предлежащей части плода;

         9) врожденные пороки nразвития плода (энцефалия, гидроцефалия и др.);

         10) тяжелые nэкстрагенитальные заболевания (кровоизлияние в мозг, инфаркт миокарда, гипертонический nкриз и другие);

         11) тяжелая патология nбеременности (предлежание плаценты, преждевременная отслойка детского места и nдругие);

         12) аномалии развития матки n(однорогая или седлообразная матка, перегородка в полости и другие), операции nна матке (кесарево сечение, консервативная миаментомия, ушитая перфорация матки nи другие).

 

Подготовка к операции:

         1) очищают кишечник и nопорожняют мочевой пузырь;

         2) вводят nбета-адринамиметики (например, тербуталин в дозе 5 мкг/минуту или ритодрин в nдозе 0,2 мг/минуту);

         3) беременную ложат спиной nна твердую гладкую поверхность, сгибают ноги в тазобедренных и коленных nсуставах;

         4) оператор садится справа nот женщины и проводит наружное акушерское исследование.

 

2-А, Наружный nпрофилактический поворот при ягодичном

предлежании плода по nметоду Б.А. Архангельского

         Общее правило nповорота: ягодицы nсмещают в сторону спинки, спинку — в сторону головки, головку — по направлению nк плоскости входа в малый таз

         Наружный профилактический nповорот плода при ягодичном предлежании по методу Б.А. Архангельского имеет 6 nмоментов:

         I момент: выведение nягодиц из плоскости входа в малый таз. Ладонью руки, разведеннымии большим и  nчетырьмя другими пальцами охватываем ягодицы и поднимаем их над входом в малый nтаз. Если предлежащая часть прижата ко входу в малый таз, тогда пальцы этой nруки постепенно сводим между собой, отводя ягодицы кверху от плоскости входа в nмалый таз.

         II момент: поворот nплода в первое косое положение. Когда ягодицы поднялись над входом в малый таз, nих смещают в сторону спинки плода (при первой позиции — влево, а при второй позиции n— вправо) в первое косое положение.

        

         III момент: поворот nплода в поперечное положение.  Всей рукой охватывают головку плода сверху со nстороны подзатылочного участка и смещают ее вниз к груди. Другой рукой nподнимают ягодицы с подвздошного участка кверху в сторону спинки плода. В nслучае возникновения поперечного положения плода поворот следует прекратить до nисчезновения боли, расслабления матки и мышц передней брюшной стенки.

         IV момент: поворот nплода во второе косое положение. Переведение плода из поперечного в косое nположение выполняют при помощи отдельных движений руки, напоминающих удары nпальцев по затылку. Головка легче продвигается вниз, если акушер одновременно nдругой рукой смещает ягодицы кверху, во второе косое положение.

         V момент: поворот плода nв продольное положение, головное предлежание. Ладонью руки, разведенными nбольшим и четырьмя другими  пальцами охватывают головку плода, продвигают ее nтак, чтобы затылок не только прошел над плоскостью входа в малый таз, но и nпродвинулся несколько дальше от центральной точки лонного сочленения. такое nположение затылка даст возможность головке во время родов вставиться в таз nматери в согнутом положении. Второй рукой ягодицы переводятся на дно матки.

         VI момент: nнормализация членоразмещения плода после поворота. Для того, чтобы ребенок nмаксимально быстро приспособился к новому положению в матке и искусственно nобразовалось физиологическое членоразмещение плода, необходимо обе руки nпереместить на боковые стороны живота матери, как при втором приеме наружного акушерского nисследования, и сжать матку с боковых поверхностей, затем несколько раз nпровести их из спереди назад. Б.А. Архангельский не предвидел фиксацию nпродольного положения плода послк екончания акушерского профилактического nповорота.

        

2-Б. Наружный профилактический nповорот при ягодичном

предлежании плода по nметоду И.И. Грищенка и А.Е. Шулешовой.

         Наружный профилактический nповорот имеет 5 моментов:

         I момент: выведение nягодиц из плоскости входа в малый таз и поворот плода в первое косое положение n(Рис. 277, 278). Акушер кончиками вытянутых пальцев обеих рук (во время выдоха nбеременной) немного косо постепенно углубляется между предлежащей частью и nвходом в малый таз, поднимая вверх тазовый конец плода. Затем отведенным nбольшим пальцем и четырьмя сведенными другими пальцами левой руки захватывает nтазовый конец ребенка, отводит его вверх, в сторону спинки ребенка (при первой nпозиции — влево, а при второй позиции — вправо)  в косое положение.

         II момент: поворот nплода в поперечное положение (Рис. 279). Одной рукой оператор удерживает nтазовый конец в первом косом положении, а другой рукой толчкообразными nдвижениями смещает головку по направлению к груди. Если акушер почувствует nзатруднение для дальнейшего смещения затылка, тогда его удерживают в достигнутом nположении и начинают поднимать тазовый конец плода. Так поочередно перемещают nголовку и тазовый конец из косого в поперечное положение. После этого nдальнейшие манипуляции следует прекратить, чтобы уменьшить болевые симптомы, nдостичь полного расслабления матки и мышц передней брюшной стенки.

        

         III момент: поворот nплода во второе косое и продольное положение. Если после отдыха не произошел nспонтанный поворот плода, то беременную с согнутыми ногами поворачивают на бок, nгде размещена головка плода (при I позиции — на левый бок, при II позиции — на nправый) и заставляют расслабить мышци передней брюшной стенки. После этого nбеременная выполняет физические упражнения: делает глубокий вдох. приводит nсогнутую ногу к животу, прижимает ее соответствующей рукой и выдыхает воздух. nНогу вытягивает и делает вдох. Такие плавные движения ног повторяются до тех nпор, пока затылок, фиксированный ребром руки акушера, не переместится сначала в nподвзодшный участок, а затем не очутится над входом в малый таз. Если после nвыполнения физических упражнений спонтанный поворот плода не произошел, то nженщину поворачивают на спину, пальцы обеих рук кладут на головку и затем nнадавливают только на нее, поворачивая ребенка во второе косое положение, а nпотом в продольное положение.

        

         IV момент: nнормализация членоразмещения  плода. Обе руки лложат на боковіе поверхности nбрюшной стенки и поочередно осуществляют движения, напоминающие второй прием nЛеопольда. Одна рука нажимает на боковую поверхность брюшной стенки, а пальці nдругой руки проводят легкие движения (будто “разкатівают” тесто), от дна матки nпо направлению ко входу в малій таз.

         V момент: фиксация nпродольноо положения плода. Ладонью руки, разведенными большим и четырьмя nдругими пальцами охватывают головку и несколько минут удерживают над входом в nмалый таз. Женщину поворачивают с согнутыми нижними конечностями на бок позиции nплода, по поясницу подкладывают свернутое в виде валика полотенце и заставляют nнаходиться в таком положении в течение 10-15 минут. После окончания всех nманипуляций для предотвращения спонтанного поворота плода в исходное положение nна боковые поверхности брюшной стенки матери накладывают два валика (со nсвернутых в виде сигары полотенец или простыней), в несколько косом положении n(более узкая часть обернута ко входу в малый таз), которые фиксируют nспециальным бандажем или дополнительной прстыней. Фиксирующие повязки nбеременная не снимает 3-4 суток. в тех случаях, когда плод очень подвижен, nбандаж не снимают до начала родов.

        

2. В. Наружный nпрофилактический поворот при поперечном

или косом положении плода nпо методу Б.А. Архангельского.

         При переднем или заднем виде nпоперечного положения плода, когда спинка его повернута ко дну матки, поворот nпроводят на 90° коротким путем. При переднем виде поперечного положения плода nголовку захватывают сбоку и сзади (но не сверху!), перемещают ее кпереди (будто n“выгребают” головку из подреберья) и направляют вниз (при первой позиции — в nсторону правой подвздошной области, а при второй позиции — в бок левого nподвздошного участка). ладонью второй руки, разведенными большим и четырьмя nдругими пальцами охватываем ягодицы, смещаем их вверх  и в сторону спинки плода nсначала в косое, а затем в продольное положение. При заднем виде поперечного nположения плода первыми захватывают ягодицы и  поворачивают их в сторону nпозиции плода и только после этого смещают головку книзу.

         При переднем или заднем виде nпоперечного положения плода, когда спинка его повернута вниз ко входу в малый nтаз, Б.А. Архангельский предлагает делать поворот плода на 270°. Сперва плод nпереводят на 90° в продольное положение. После этого ягодичное предлежание nзаменяют сначала на поперечное положение (поворот на 90°), а затем на головное nпредлежание. Акушер садится спиной к лице беременной (справа — при первой nпозиции и слева — при второй позиции). Одной рукой периодически нажимает на nголовку, смещая ее в сторону правого подреберья, а другой — на тазовый конец, nпостепенно перемещая его ко входу в малый таз. После того как плод остановился nв продольном положении, акушер садится лицом к беременной и проводит поворот из nягодичного  предлежания в головное по методике, описанной для тазовых nпредлежаний. Во время первого и второго поворота автор советует обеспечить nповорачивание головки непосредственно вокруг пупка матери, не давая ей возможности nво время поворота отходить от него в сторону подреберья или таза матери.

        

         С целью удержания головного nпредлежания после профилактического поворота плода Б.А. Архангельский предложил nособенный бандаж в виде широкой (10 см) ленты, которую одевают на живот nбеременной на уровне пупка или ниже, что способствует увеличению вертикального nи уменьшению горизонтального диаметра матки. Такой бюджет автор рекомендовал nодевать на 1-2 недели, чтобы исключить возможность повторного перехода плода в nпоперечное или косое положение.

         Большой травматизм матери и nплода вов ремя поворота на 270° дал основание некоторым авторам проводить его nкоротким путем — на 90° и останавливаться тогда, когда ягодицы устанвливаются nнад входом в малый таз. Жругие акушеры при поперечном положении плода с nповернутой ко входу в малый таз спинкой предложили головку перемещать в сторону nспинки, а тазовый конец — в сторону животика (в противовес основному принципу nповорота по методике Б.А. Архангельского). Авторы усовершенствованного поворота nуказывают, что это поворот на 90° лучше, чем на 270° и к разгибательным nпредлежаниям не приводит, если основное давление делать на ягодицы плода. nГоловка, как правило, сохраняет согнутое положение из-за противодействия со nстороны стенок матки

         Наружный профилактический nакушерский поворот плода на головку может вызвать следующие осложнения:

         1. Преждевременную отслойку nплаценты.

         2. Разрыв матки.

         3. Невынашивание nбеременности.

         4. Гипоксию или nвнутриутробную гибель плода (из-за обвития пуповины вокруг шеи, завязывание nложного узла, отрыва пуповины при оболочковом ее прикреплении т.д.).

         В связи с этим после nокончания наружного поворота плода следует осуществлять хотя бы в течении 1-2 nчасов постоянный контроль

        

3. Наружно-внутренний nкомбинированный поворот

при полном раскрытии шейки nматки.

Показания:рачей за состоянием матери и плода.

         1. Поперечное или косое nположение плода.

         2. Неблагоприятные или nопасные для матери предлежания головки плода (передний вид разгибательных nпредлежаний, высокое прямое стояние стреловидного шва).

         3. Выпадение ручки, ножки, nпуповины при головных предлежаниях.

Условия:

         1. Полное раскрытие nнаружного и внутреннего маточного зева.

         2. Полная подвижность плода.

         3. Соответствие между nразмерами головки плода и таза матери.

         4. Плодный пузырь цел или nводы только что отошли.

         5. Один живой нормальный nплод.

         6. Точное знание положения и nчленоразмещения плода.

         7. Отсутствие структурных nизменений в матке и опухоли в области влагалища.

         8. Согласие роженицы на nповорот.

Противодействия:

         1. Запущенное поперечное nположение плода.

         2. Угрожающий, начавшийся nили совершившийся разрыв матки.

         3. Врожденные пороки nразвития плода (анцефалия, гидроцефалия, трехкамерное сердце и др.).

         4. Неподвижность плода (воды nотошли более 1-2 часов).

         5. Узкий таз (II-IV степени nсужения).

         6. Маловодие.

         7. Большой  или гигатский nплод.

         8. Рубцы или опухоли nвлагалища, матки, малого таза.

         9. Опухоли препятствующие nестественному родоразрешению.

         10. Тяжелые nэкстрагенитальные заболевания.

         11. Тяжелая патология беременности.

Подготовка к операции:

         1. Очищают кишечник и nопорожняют мочевой пузырь.

         2. Роженицу ложат на nоперационный стол или кровать Рахманова в спинно-ягодичном положении, сгибают nнижние конечности в тазобедренных и коленных суставах.

         3. Проводят диэинфекцию nнаружных половых органов, живот накрывают стерильной пеленкой.

         4. Руки врача дезинфицируют nдо половины плечей.

         5. Комбинированный поворот nследует производить под глубоким наркозом (полное  расслабление мышц).

 

3.А. Наружно-внутренний nкомбинированный поворот плода

при полном раскрытии шейки nматки при любом

положении плода — nклассический способ.

         Техника наружно-внутреннего nкомбинированного поворота плода при полном раскрытии шейки матки состоит из nтрех моментов:

         1. Выбор и введении руки в nполость матки.

         2. Отыскивание, выбор и nзахват ножки плода.

         3. Соственно поворот плода и nизвлечение ножки до подколенной ямки.

         I момент: выбор и nвведение руки в полость матки.

По вопросу выбора руки существуют nразличные мнения:

         а) Н.Н. Феноменов советует вводить в nполость матки ту руку, которой врач привык работать (левую — левша, правую — nправша);

         б) И.Ф. Жорданиа считает, nчто поворот легче удается, если вводить руку, одноименную позиции плода: при I nпозиции поперечного положения (головка слева) и головного предлежания (спинка nслева) — левую руку акушера, а при II позиции поперечного положения и головного nпредлежания (головка и спинка справа) — правую руку;

         в) П.П. Лещинский nпредлагает: при поперечном положении вводить ту руку, которая соответствует nягодичному  концу плода, или при продольном положении вводить руку, nсоответствующую мелким частям ребенка, учитывая бок оператора.

         Выбранную руку складывают в nвиде “руки акшера” — пальцы соединяются в виде конуса. Другой рукой тщательно и nшироко разводят большие и малые половые губы, после чего выбранную руку, nповернутую тыльной поверхностью кзади и в строну крестца, вводят во влагалище в nкосом или поперечном размере плоскости выхода из малого таза. Когда внутренняя nрука уже достигнет шейки матки, тогда другую руку с наружных гениталий сразу nперекладывают на дно матки и фиксируют ее на месте. При целом плодном пузыре nего развязывают в центре и, не ожидая излияния вод, вводят выбранную руку nинтраамнионально в полость матки

         II момент: nотыскивание, выбор и захват ножки плода. Введя внутреннюю руку в полость матки, nотодвигают головку в сторону позиции (влево — при первой или вправо — при nвторой позиции) и отыскивают ножку. Эту манипуляцию можно осуществлять двумя nпутями: а) длинным, б) коротким. при использовании длинного  пути n(французского) акушер сначала находит головку плода, потом четырьмя пальцами nсзади, а большим спереди обхватывают туловище, скользкими движениями (вне nпотуг) минуют плечо, доходят до ягодиц, бедра и стопы ребенка. Этот метод лучше nприменять начинающим врачом при головном предлежании и косом положении плода.  nПри применении короткого пути (немецкого) оператор сразу же направляет nвнутреннюю руку в сторону, где должны быть ножки. Этот метод могут использовать nопытные акушеры при поперечном положении плода. Если этим способом nвоспользуется начинающий акушер, то он может не найти ножки там, где nпредпологал, и захватить ручку плода. Следует помнить, что на ручке: пальцы nдлинные, большой палец сильно отводится и сгибается, выражен хватательный nрефлекс; на ножке: пальцы короткие, большой палец не отводится и не сгибается, nпрощупывается пяточный бугор. В тех случаях, когда оператор все-таки захватил и nвывел ручку вместо ножки, то не надо ее снова заправлять назад, это является nбольшой акушерской  ошибкой. В таких случаях — в интересах асептики и с целью nпредотвращения ее запрокидывания за затылок — на ручку необходимо надеть nмарлевую петлю и передать помощнику для фиксации. Ошибочно выведенную ручку nассистент оттягивает кверху в сторону симфиза. В тот момент, когда акушер в nпоисках ножки отталкивает плечико кверху, помощник ослабляет натяжение петли. nПосле того, как оператор нашел обе ножки, возникает вопрос: какую ножку nнеобходимо выбрать? При поперечных положениях плода этому помогает  формула nЛеопольда: Р/А, где Р — означает задний вид (dorso-posterior), А — передний вид n(dorso-anterior). При заднем виде выбыраем  верхнюю ножку в связи  стем, что Р nв формеле размещено сверху; при переднем виде — нижнюю ножку, поскольку А в nформуле располагается снизу.  Если повороты осущствляются при головных nпредлежаниях плода, то необходимо захватить ножку, которая  располагается ближе nк передней брюшной стенке матери, или переднюю ножку. Все авторц пришли к nединогласному выводу, что поворот плода необходимо производить с помощью одной nножки, поскольку другая  ножка вместе с ягодицами в дальнейшем лучше, чем обе nножки, расширяет родовые пути и подготавливают их для прохождения головки.

         После того, как проведены nпоиск и выбор ножки плода, производится ее захват. Для этого оператор наружную nруку перекладыват с дна матки на тазовый конец плода, нажимает на него, пытаясь nсместить его книзу навстречу внутренней руке, пытающуюся фиксировать  ножку. nНожку плода можно ахватить двумя способами: а) всей кистью (лучший вариант); б) nдвумя пальцами (худший вариант). При первом способе акушер болшой палец ложит nвдоль берцовых мышц голени с тем, чтобы его конец приходился в подколенную nямку, а ладонь и другие четыре пальца охватывали ее сбоку  и спереди, будто в nшине. Захватывают ножку всей кистью чаще всего при поперечном положении плода. nПри втором способе  оператор захватывает ножку указательным и средним пальцами nнемного выше щиколоток. Фиксация ножки двумя пальцами чаще всего происходит при nголовном предлежании и косом положении плода, когди нижние конечности nрасположены высоко.

         3 момент: собственно nповорот плода и извлечение ножки до подколенной ямки.

         После отыскивания выбора   и nзахвата нижней конечности плода наружная рука отталкивает головку ко дну матки, nа внутренняя рука после этого проводит тракции ножки вниз и в сторону брюшной nповерхности матери. Посл того, как плод занял продольное положение, внутренняя nрука продолжает извлечение плода за ножку, а наружная рука нажимает на дно nматки, способствуя сгибанию головки и опусканию ягодиц в плоскости входа в nмалый таз.  Наружно-внутренний комбинированный классический поворот плода nсчитается законченным, когда плод из поперечного положения переведен в nпродольное, головка находится возле дна матки, ягодицы опускаются ко входу в nмалый таз и из половой щели появляется подколенная ямка

          

3Б. Наружно-внутренний nкомбинированный поворот плода при полном открытии шейки матки при поперечном nположении плода — по методу С.Я. Бояркина.

         Показания, условия, nпротивопоказания и подготовка к операции по методу С.Я. Бояркина аналогичны nтем, которые применяются при повороте плода классическим способом.

         Техника операции состоит из nтрех моментов:

1. Введение руки в матку и захват nголовки плода.

2. Оттеснение головки плода ко дну nматки, а ягодиц к костям таза роженицы.

3. Фиксация головки возле дна матки, nзахват ножки для извлечения ее до подколенной ямки.

         1 момент: введение руки в nматку и захват головки плода    Поворот плода осуществляется той рукой, nкоторой акушр лучше владеет. Наружная рука широко раздвигает половые губы, а nвнутренняя рука в виде конуса вводится во внутренни зв шейки. Наружную руку nперводят на дно матки, а внутренняя рука направляется к головк, захватывая ее nснизу всеми пальцами кисти, словно в эластичный футляр.

         2 момент: оттеснение головки nплода ко дну матки, а ягодиц к костям таза роженицы

         Внутренняя рука опратора, nзахватив головку, осторожно ритмичными движениями, в промежутках между nсхватками отводит ее вврх, а наружная рука с дна матки постепнно передвигается nна тазовый конец, нажимает на нго, приближая ягодички к входу в малый таз.

         3 момент: фиксация nголовки возл дна матки, захват ножки для извлечения ее до подколенной ямки

         Когда головка полностью nотклонна внутренней рукой ко дну матки, наружная рука возвращается на дно матки nдля удержания головки плода в продольном положении. После фиксации наружной nкистью головки возле дна матки, внутренняя рука, оставляя полость матки, nскользит вниз вдоль  плечиков или спинки плода, минует ягодицы и бедро, nзахватыват голень плода по методу Н.Н. Феноменова. Наружная рука нажимает на nдно матки, способствуя сгибанию головки и опусканию ягодиц в плоскость входа в nмалый таз, а внутрення рука извлекает ножку до подколенной ямки.

         Комбинированный nнаружно-внутренний поворот плода при поперечном  положении ребенка по методу nС.Я. Бояркина считается законченным, когда коленный сустав выведен из половой nщели, а головка находится возле дна матки.

        

3В. Наружно-внутренний nкомбинированный поворот плода при полном открытии шейки матки, продольном и nкосом положении плода — по методу С.Я. Бояркина.

         Этот метод отличается от nпрдыдущего тем, что плод занимает в полости матки не поперчное, а продольное nили косое положение. Поэтому при введении внутренней руки в полость матки nнеобходимо осторожно оттеснить головку в сторону затылка плода и только после nэтого вводить руку в матку, захватывать ножку и делать комбинированный поворот    

3Г. Наружно-внутренний nкомбинированный поворот плода при полном открытии шейки матки при попрчном nположении плода — по методу Буша.

         Во влагалище вводят руку, nпротивоположную позиции плода (при первой — правую, при второй — левую), и nразрывают оболочки. Когда избранная рука достигнет шейки матки, то другую руку nс наружных гениталий сразу перекладывают на дно матки и насаживают его на внутреннюю nруку, которая вводится в полость матки. Наружная рука переводится на тазовый nконец и отталкивает ягодицы кверху, внутренняя рука четырьмя пальцами nзахватывает головку, вдет книзу и удерживает ее до тех пор, пока она хорошо nсогнувшись не зафиксируется в плоскости входа в малый таз

3Д. Наружно-внутренний nкомбинированный поворот плода при полном открытии шейки матки при поперчном nположении плода — по методу Утрепона.

         В матку вводят руку, nсоответствующую позиции плода (при первой — левую, при второй — правую). nЧетырьмя пальцами, ладонью и большим пальцем выбранной руки акушр пытается nсместить тазовый конец плода вврх. Наружная рука оператора всей кистью nохватыват головку сверху и предвигает е ко входу в малый таз

 

4. Наружно-внутренний nкомбинированный поворот плода при неполном открытии шейки матки — по методу nБрекстона-Хикса.

         Показания:

1. Продольное, попречное или косое nположение.

2. Мертвого, нежизнеспособного или nглубоко ндоношенного плода.

3. Преждевременно отхождение вод.

         Условия:

 1. Маточный зев должен пропускать 3 nпальца.

2. Плодный пузырь целый или только nчто разорвался.

3. Подвижный плод.

4. Соотвтствие между размерами плода nи кистями таза.

5. Глубокий наркоз.

         Противопоказания:

1. Живой доношенный, большой или nгигантский плод.

2. Тяжелые экстрагенитальные nзаболевания матери.

3.  Тяжелая патология беременных n(эклампсия, предлежание плаценты, преждевременная отслойка детского места, nзапущенное поперчное положение плода, угрожающий, начавшийся, совершившийся nразрыв матки и другие).

 

4А. Наружно-внутренний nкомбинированный поворот плода при нполном открытии шейки матки при продольном nположении, головном предлежании плода — по методу Брестона-Хикса.

         Техника этой опрации состоит nиз трех моментов:

1 момент: отталкивание головки в nсторону спинки плода

2 момент: поиск и захват ножки плода n3 момнт: собственно поворот плода на ножку         Наружной рукой раздвигают nсрамные губы, во влагалище вводят руку, соответствующую позиции плода (при nпрвой — левую, при второй — правую). Наружную руку переводят на дно матки, nуказательным и срдним пальцами (бранией пулевых щипцов или корнцангом) nразрывают плодный пузырь, проходят в полость матки, отталкивают предлежащую nголовку в сторону спинки плода. В это время наружная рука нажимает  на дно nматки, отталкивают предлежащую головку в сторону спинки плода.  В это время nнаружная рука нажимат на дно матки в области тазового конца плода, спукает nкнизу ягодицы вместе с ножками плода. Указательным и  срдним пальцами nвнутренний руки захватывают голень выше щиколоток, подтягивает головку кверху. nКогда голень выходит за пределы половой щели, на нее надевается петля и nподвешивается груз (от 100 до 300 г).

        

4Б. Наружно-внутренний nкомбинированный поворот плода при нполном открытии шейки матки при попрчном и nкосом положении плода — по методу Брестона-Хикса.

         Техника наружно-внутреннего nкомбинированного поворота плода при неполном открытии шейки матки при nпоперечном и косом положении плода по методу Брекстона-Хикса состоит из трех nмоментов:

1 момент: введение руки во nвлагалище и двух пальцев в матку.

2 момент: првод плода из nпоперчного в косое, а затем в продольное положние ягодичного предлежания.

3 момент: захват ножки и nсобственно поворот плода.

         Во влагалище, как правило, nвводится рука, соотвтствующая позиции плода (при првой —  левая, при второй — nправая), а затем в шейку матки пытаются проникнуть двумя пальцами (указательным nи средним). Введя выбранные пальцы в полость матки, разрывают плодный пузырь и nпытаются оттолкнуть предлжащую часть кверху  (влево при првой позиции и вправо n— при второй позиции), затем — плечико или спинку ребенка. В этот момент nнаружной рукой захватывают тазовый конец плода, пытаются сместитть ягодицы и nножки книзу к входу в малый таз, переводя ребенка в косое положние. nУказательным и средним  пальцами внутренней руки захватывают голень выш nщиколоток и тянут ее книзу, а наружной рукой в то ж время пытаются оттолкнуть nголовку плода вверх. Если голень не удается зафиксировать внутренней рукой, то nее захватывают пулевидными щипцами. Когда извлекли нижнюю конечность до подколенной nямки, плод становится в продольное положение, поворот по методу Брекстона-Хикса nсчитается законченным. Для ускорения рождения плода на нижнюю конечность nнадевают петлю и подвешивают груз (от 100 до 300 г).

         Сейчас наружно-внутренний nкомбинированный поворот плода за ножку при неполном открытии маточного зева по nметоду Брекстона-Хикса применяют очень редко.  В первую очередь это обусловлено nтем, что при грубом введении руки во влагалище нерожавшей женщины может nвозникнуть разрыв заднго свода. Кроме того, могут произойти разрывы матки: nрадиальные (от форсированного введения в шейку матки всей внутренней кисти nвместо двух пальцев) и циркулярные (от попытки выведения головки при nспазмированном или не совсем открытом маточном зеве).

        

 

5. Препятствия и nосложнения для наружно-внутреннего комбинированного поворота плода при полном и nнеполном открытии шейки матки.

1) Во время проведения первого nмомента операции:

         а) у перворожениц nпреклонного возрастиа быстрое введение руки во влагалище может вызвать разрывы nиз-за регидности мягких тканй. Наружную поверхность внутренней руки нобходимо nсмазать стрильным вазелином, введение руки производить медлнно по методу nверчения или сделать перинео- или эпизиотомию;

         б) при введении руки во nвлагалище оператор установил, что ручка вместе с плечиком плода плотно nзаполняет все влагалище. В этом случае констатируем запущенное поперечное nположение плода, поворот противопоказан, необходимо сдлать эмбриотомию;

         в) выбранная рука, пройдя nвлагалище, встретила целый пузырь. Возник вопрос: в каком месте разорвать nплодные оболочки: 1) в верхних отделах, где оттопыривается ножка?; 2) nнпосредственно в зеве?; 3) зазватить через пузырь ножку, спустить е книзу и nпосле этого разорвать оболочки? —  Необходимо немедленно рвать в зеве.

         г) мышцы шйки сократились, nзажали пальцы руки акушера и не дают возможности зайти в полость матки. Нсмотря nна боль, нобходимо прекратить агрессивные движения кистью, углубить наркоз, nдождаться расслаблния мышц и продолжить операцию;

         д) при целом плодном пузыре диагностировано nпредлежание петель пуповины. В интересах живого плода, не разрывая плодного nпузыря, лучше сделать операцию кесаревого сечения;

         е) во время введнения руки в nполость матки произошел кольпорексис. Отрыв влагалища от шейки матки связан с nнарушнием техники операции:  во время введения внутренней руки в полость матки nнаружная рука осталась возде  половой щели или она не выполняла свою основную nфункцию: не только фиксировать дно матки, препятствуя отхождению ее кверху, но nи  насаживать на руку, которую вводят.

         2) Во время выполнения nвторого момента операции:

         а)  применяя немецкий nспособ, акушер н нашл ножки. Необходимо использовать французский метод: nпродвигатьруку отт головки по плечу, туловищу, ягодицам, бедру и захватывать nнижнюю конечность;

         б) применив немецкий и nфранцузский методы, врач не может найти ножки. Акушер столкнулся с врожденным nпороком развития плода типа muna amelus. Поворот необходимо пркратить, провести nдополнительные обследования (эхоскопию или рентгенографию) и плодоразрушающую nоперацию;

         в) оператор нашел ножку, но nне может ее захватить или извлечь. Нобходимо сделать поворот по методу С.Я. nБояркина, Буша или Утрепона;

         г) при заднем виде nпооперчного положения плода ошибочно захвачена н верхняя, а нижняя ножка. Для nтого, чтобы другая ножка не села “верхом” на симфиз, следует изменить nнаправление тракций: не на лобковое сочленение, а кзади вдоль крестца;

         д) во время тракций за одну nножку акушер заметил, что ножки перекрещиваются. Необходимо захватить и извлечь nдругую ножку;

         е) при выведении ножки nоператор установил, что спинка начала поворачиваться кзади. Необходимо nзахватить и вывести другую ножку, иначе образуется задний вид неполного ножного nпредлежания;

         ж) при попытке оттолкнуть nголовку выведенная ножка убежала кверху. Необходимо положить марлевую птлю на nножку и пердать ее конц ассистенту — и только после этого отталкивать головку nкверху или захватывать другую ножку   з) оператор н может наложить петлю на nпервую ножку. Необходимо наложить марлевую петлю на соственную руку или пальцы, nа потом ее сдвинуть на ножку плода;

         и) вместо ножки выведена nручка. Следует установить какая ручка вывдена, надеть на кисть ручки плода в nобласти лучезапястного сустава петлю из марли и отдать ее ассистенту, повторно nввести руку в полость матки, найти соотвтствующую ножку , захватить ее за nголень  , извлечь ножку до коленного сустава и закончить поворот.

3)  Во время выполнения третьего nмомента операции:

         а) в процессе поворота nначалась схватка, плод стал не таким подвиджным. Необходимо прекратить nманипуляции рукой, дождаться окончания схватки и продолжить операцию;

         б) при попыткее сделать nповорот матку сразу же охватывает плод. Необходимо прекратить манипуляции nрукой, углубить степень наркоза, дождаться полного расслабления мышц матки и nпередней брюшной стенки, продолжить операцию;

         в) посл захвата одной ножки nповорот сделать не удается (она выскальзывает). Слдует захватить голень другой nножки и делать поворот за обе нижние кончности;

         г) если контракционное nкольцо размещено выше головки и мешает выполнению поворота, следут наружной nрукой толкать головку не только кверху, но и внутрь матки, словно обходя nконтракционное кольцо;

         д) во время классического nповорота плода за ножку выпали пульсирующие птли пуповины. Не касаясь птель, nследует закончить поворот;

         е) после поворота возникла nгипоксия внутриутробного плода. Следует произвести экстракцию плода;

         ж) после появления стопы nакушер, считая поворот законченным, отпустил голень, она быстро пошла кверху и nисчезла за половой щелью. Следует повторить поворот и считать  его законченным nв том случае, если головка отойдет ко дну матки, ягодицы вставляются в малый nтаз, а из половой щели появляется колено или подколенная ямка;

         з) воды отошли 4 часа назад, nконтракционное кольцо стоит на ширину 6 пальцев выш лобка, стоит косо, плод, nохваченный маткой, сдваивается, попытка сдлать поворот посл наркоза не удатся. nНеобходимо сделать плодоразрушающую операцию;

         и) после поворота женщина nпотеряла сознание и появилаись симптомы разрыва матки. Следует вывести роженицу nиз болвого и  геторагического шока и сделать лапаротомию.

         В связи с большим nколичеством осложнений после наружно-внутреннего комбинированного поворота nплода при полном и неполном раскрытии шейки матки  необходимо эту операцию nделать в случаях, когда нельзя выполнить кесарево сечение.

        

 

Плодоразрушающие nоперации

 

1. Классификация nплодоразрушающих операций

Плодоразрушающие операции – это такие nакушерские операции, при которых мертвый плод в уменьшенном, расчлененном виде nбыстро извлекается из матки в интересах сохранения жизни женщины.

В зависимости от положения nплода в матке nплодоразрушающие операции подразделяются следующим образом:

1. При продольном положении:

А) краниотомия предлежащей головки;

Б) краниотомия последующей головки;

В) клейдотомия.

2. При поперечном положении:

А) декапитация;

Б) эвисцерация;

В) спондилотомия;

Г) экзартикуляция.

В зависимости от вида nвмешательства nплодоразрушающие операции подразделяются так:

А. Операции, приводящие к nнеобратимому умньшению размеров тела плода (краниотомия, эвисцерация, nэвентерация, перфорация последующей головки плода).

Б. Операции, при которых расчленяют и nразъединяют тело плода для извлечения его по частям (декапитация, nспондилотомия, экзартикуляция).

В. Операции, способствующие рождению nплода в обратимо уменьшенном виде (клейдотомия, перелом костей конечностей, nпункция головки при гидроцефалии).

 

Подготовка nк плодоразрушающей опрации

Перед эмбриотомией следует освободить nкишечник и опорожнить мочевой пузырь. Женщину укладывают на операционный стол nили кровать Рахманова. Наружные половые органы, бедра и переднюю брюшную стенку nтщательно дезинфицируют. Дают глубокий наркоз. Проводят наружное и внутреннее nакушерское обследование.

 

2. Плодоразрушающие nоперации
nпри продольном положении плода

 

а) техника краниотомии при nголовном вставлении плода

Краниотомия – операция уменьшения nразмеров и объема головки для последующего извлечения плода через половые пути nженщины.

 

Показания:

1. Мертвый плод.

2. Несоответствие размеров головки nплода и таза женщины.

3. Угроза разрыва матки.

4. Неправильные предлежания и nвставления головки.

 

Условия:

1. Раскрытие шейки матки полное или nне менее чем на три пальца.

2. Истинная конъюгата не менее 6 см.

3. Фиксация ассистентом головки.

4. Наличие помощника оператора.

5. Разорванный плодный пузырь.

 

Противопоказания:

1. Живой плод.

2. IV степень сужения таза.

 

Операция состоит из 3 моментов:

I момент: перфорация (прокалывание) головки.

II момент: эксцеребрация (разрушение и удаление nмозга).

III момент: краниоклазия (извлечение головки).

 

Техника плодоразрушающей операции при nголовном вставлении плода:

I момент: перфорация nпредлежащей головки. nВлагалище раскрывают ложкообразными зеркалами, подъемниками, боковиками и nдезинфицируют. Ассистент фиксирует головку ко входу в малый таз. Кожу головки nзахватывают 2-3 щипцами Мюзо или пулевыми щипцами в месте предполагаемого nпрокола (при затылочном предлежании – участок малого родничка или сагитального nшва, при перднеголовном – большого родничка, при лобном – лба, при лицевом nпредлежании – рта). Кожную складку между щипцами разрезают скальпелем или nножницами. Кожу отсепарируют от костей в сторону (профилактика повреждения nтканей матери при соскальзывании перфоратора). Перпендикулярно к оголенному от nкожи родничку или шву прикладывают перфоратор и прокалывают череп плода.

 

Это достигается нажатием на рукоятку nперфоратора модели Н. Н. Феноменова с одновременным вращением слева nнаправо или движениями в обоих направлениях, если используют перфоратор Бло. nКрайне редко перфорацию головки выполняют наощупь под контролем nчувствительности кончиков пальцев руки, введенной во влагалище. В этих случаях nинструмент проводят по ладонной поверхности пальцев, прикладывают к избранному nучастку головки, прокалывают все слои черепа без предварительного рассечения nкожи. При использовании перфоратора Бло браншы перфоратора раскрывают в nпродольном и поперечном направлениях для образования широкого отверстия. nПерфорацию предлежащей головки с гидроцефалией выполняют иглой.

 

 

II момент: эксцеребрация. Кюреткой разрушают мозг и удаляют nего путем вакуум-аспирации (рис. 450, 451). После этого кости черепа nстановятся подвижными, складываются, головка уменьшается в размерах. Если нет nполного раскрытия шейки матки, то щипцы Мюзо или пулевые щипцы соединяют общей nлигатурой и подвешивают груз весом от 100 до 300 г (рис. 453).

 

Рис. Наложение кожно-головных щипцов nс грузом.

 

III момент: краниоклазия. Этот момент проводится только при nналичии показаний для немедленного родоразрешения женщины. Обязательным nусловием для краниоклазии является полное раскрытие зева шейки матки. Операция nпроводится под контролем зрения или внутренней руки. Через отверстие в полость nчерепа как можно глубже акушер вводит сплошную ложку краниокласта.  Во время nвведения этой части инструмента первый ассистент фиксирует головку ко входу в nмалый таз через переднюю брюшную стенку роженицы. Акушер передает рукоятку nвнутренней ветви краниокласта второму помощнику. Оператор вводит полруки во nвлагалище таким образом, чтобы тыльная ее поверхность была повернута к стенке nродового канала, а ладонная – к лицу плода. Между ладонью акушера и лицом плода nвводится наружная окончастая ложка краниокласта по правилам введения ложек nакушерских щипцов.

 

Захват лицевой части черепа наружной nложкой краниокласта чаще всего проводится, когда головка находится над входом в nмалый таз и не произошло ее сгибание или она в состоянии разгибания (например, nпри плоском тазе). Если головка находится в полости или в выходе из малого таза nв состоянии сгибания, тогда лучше захватить заднюю часть головки (наложить nнаружную ложку краниокласта на затылочную кость). В момент введения наружной nветви краниокласта первый ассистент ослабляет давление на головку. Акушер nпередает рукоятку наружной ветви краниокласта другому помощнику, который nзамыкает обе ветви краниокласта с помощью винтово-гаечной заслонкой, вкладывая nее шпенек в вырезку, закручивает винт до отказа. Если замыкание ветвей nкраниокласта не происходит, следует смещать внутреннюю ветвь, а не наружную, nчтобы шпенек зашел в вырезку. Оператор проверяет, не произошло ли защемления nмежду наружной браншей инструмента и головкой плода тканей роженицы, надежно ли nзахвачен череп, нет ли острых обломков, которые могут повредить стенки nвлагалища. Акушер захватывает обеими руками краниокласт и делает пробную тракцию, nа потом постепенные, медленные рабочие тракции, соответствующие биомеханизму nродов при этом виде предлежания головки, трем направлениям тракций, характерных nдля щипцов (на носки, колени, грудь оператора), по проводной линии таза. nОдновременно ассистент нажимает на головку плода через переднюю брюшную стенку, nспособствуя опорожнению черепа, уменьшению размеров и быстрому продвижению nголовки. После рождения головки краниокласт снимают.

 

nИ. А. Сытник, nП. Г. Жученко, М. Ф. Пшеничный в 1976 году предлагали nусовершенствованный краниотом, позволяющий одновременно выполнять перфорацию nголовки, разрушение мозга и его вакуум-аспирацию, последующую краниоклазию nплода без дополнительных инструментов травм родовых путей женщины.

Осложнения после краниоклазии и nкраниотомии обусловлены травмой органов и тканей женщины. Чаще всего они nвозникают при соскальзывании перфоратора с черепа плода, при плохой фиксации nассистентом головки через переднюю брюшную стенку. Повреждения могут произойти nпри очень глубоком введении перфоратора и его проникновении в стенку влагалища nили матки через полость рта или орбиту черепа. Травмы половых органов возникают nиз-за протягивания острых осколков костей черепа через влагалище матери. Самые nбольшие повреждения происходят при соскальзывании краниокласта с головки, nзахват инструментом тканей влагалища, при проведении тракций при неполном nраскрытии маточного зева. Свищи мочевого пузыря и прямой кишки могут nвозникнуть, если операция применяется несвоевременно при длительном нахождении nголовки в одной плоскости таза. Ошибкой является удаление врачом выпавшей ручки nперед краниотомией.

 

б) техника краниотомии nпоследующей головки плода

Этот вид операции, как и краниотомия nпредлежащей головки, применяется для уменьшения размеров и объема черепа и nпоследующего его извлечения через половые пути женщины при тазовых вставлениях nплода.

 

Показания:

1. Несоответствие размеров головки nплода и таза женщины.

2. Угроза разрыва матки.

3. Мертвый плод.

 

Условия:

1. Полное раскрытие шейки матки.

2. Истинная конъюгата не менее 6 см.

3. Фиксация головки ко входу в малый nтаз.

4. Наличие двух ассистентов.

5. Разорванный плодный пузырь.

 

Операция состоит из 3 моментов:

1 момент: перфорация последующей головки.

2 момент: эксцеребрация или выпускание nжидкости из головки.

3 момент: извлечение последующей головки.

 

Техника операции краниотомии nпоследующей головки:

n1 момент: перфорация последующей головки. Для выполнения этого nмомента необходима помощь двух ассистентов. Первый помощник нажимает на головку nснаружи, через переднюю брюшную стенку, а второй – фиксирует туловище плода, nоттягивает его возле шеи  за ножки кзади и книзу. Для перфорации головки при nпереднем виде лучше всего выбрать область большого затылочного отверстия, при nзаднем виде – подъязычную область. Задание оператора осложняется, если головка nнаходится в поперечном или косом размере таза. Михаэлис в этих случаях nрекомендовал подход к большому затылочному отверстию через разрез на боковой nповерхности шеи таза. Штыкообразный перфоратор проводят подкожно по заднему nкраю грудинно-ключицо-сосковидной мышцы к месту сочленения атланта с чешуйкой nзатылочной кости. Разрушив связочный аппарат этого сочленения, удается nпропихнуть перфоратор в полость черепа через большое затылочное отверстие. nнемного позже Л. Г. Личкус предложил делать разрез задней поверхности nшеи плода, подкожно подводить острие перфоратора между подзатылочным nуглублением и атлантом и здесь проходить в полость черепа.

 

2 момент: эксцеребрация nили выпускание жидкости из головки. Эксцеребрация последующей головки проводится аналогично, как nпосле краниотомии. при гидроцефалии для перфорации последующей головки nиспользуют толстую и длинную иглу; после выпускания жидкости она спадается.

3 момент: извлечение nголовки проводится по методу Морисо-Левре. Накладывается краниокласт на последующую головку nочень редко. Если же приходится делать краниоклазию, то инструмент следует nнакладывать на затылочную кость или лицо плода

 

 

в) клейдотомия плода

Клейдотомия – операция разрезания nодной или двух ключиц для уменьшения размеров плечевого пояса мертвого плода, который nрождается.

 

Показания: невозможность извлечения из родовых nпутей плечевого пояса большого или гигантского плода после краниотомии или nдекапитации.

 

Техника операции nклейдотомии при дистоции плечиков:

Головку плода отводят вниз и в nсторону одной или двумя руками. Во влагалище вводят руку вместе с пулевыми nщипцами. Двумя пальцами внутренней руки нащупывают грудинно-ключичный сустав, nотойдя от него на 2-3 см, захватывают ключицу и прилежащие ткани пулевыми nщипцами (для профилактики соскальзывания ножниц, повреждений пальцев оператора nи тканей матери). После этого тупоконечными ножницами между пулевыми щипцами nнадсекают кожу и немного косо (лучше смещаются ее концы) пересекают ключицу. nРассечение одной ключицы уменьшает размер плечевого пояса на 2,5-3 см, рассечение обеих ключиц – на 5-6 см.

 

 

Если плечевой пояс находится в nполовой щели, то рассечение середины ключицы ножницами можно выполнить под nконтролем зрения. Если туловище плода после двусторонней клейдотомии не nуменьшается в размерах, то необходимо заподозрить гидроторакс, асцит брюшной nполости или переполненный мочевой пузырь. В этих случаях достаточно сделать nиглой пункцию, выпустить жидкость и извлечь туловище плода через половую щель.

Осложения, связанные с клейдотомией у nмертвых плодов, обусловлены повреждением мягких тканей матери, пальцев акушера nножницами или острыми концами рассеченной ключицы. При пересечении ключицы nножницами Н.Н. Феноменова может произойти повреждение пучка (a. et v. nsubclavia) и профузное кровотечение, приводящее к гибели живого плода. В связи nс этим клейдотомия ножницами у живого плода сейчас не проводится.

 

Профилактика:

До проведения клейдотомии у живого nплода можно применить метод, описанный В. М. Запорожаном, nМ. К. Цегельским. Эти авторы при дистоции плечиков советуют nследующее: 1) адекватную анестезию; 2) выполнение широкой медиолатеральной nэпизиотомии; 3) отсос содержимого ротоглотки и носа плода; 4) освобождать nплечико с помощью ротации и одновременного нажатия над симфизом ассистентом; 5) nмаксимально прижимать бедра матери к животу (увеличивая прямой размер выхода из nмалого таза); 6) при неэффективности перечисленных способов для освобождения nзаднего плечика (заводят руку за заднее плечико до лопатки и направляют его nвращательными движениями к симфизу, пытаясь перевести его в переднее плечико n(по Woods). После введения во влагалище стерильного вазелина во время вращения nтуловища плода и перевода плечевого пояса под лоно заднее плечико обычно nрождается; 7) в крайнем случае выполняют умышленный перелом ключицы живого nплода.

 

 

3. Плодоразрушающие nоперации
nпри поперечном положении плода

а) декапитация плода

Декапитация n(обезглавливание) плода – это акушерская операция, при которой отделяют головку от туловища nплода и извлекают его по частям.

 

Показания:

1. Запущенное nпоперечное положение плода с выпадением ручки.

2. Мертвый плод.

3. Угроза разрыва матки.

 

Условия:

1. Полное или почти полное раскрытие nшейки матки.

2. Истинная конъюгата не менее 6 см.

3. Разорванный плодный пузырь.

4. Глубокий наркоз.

5. Досягаемость шейки плода для руки nакушера.

6. Наличие ассистентов.

 

Противопоказания:

1. Разрыв матки, который начался или nпроизошел.

2. Преждевременная отслойка детского nместа.

3. Эмболия околоплодными водами.

 

1) Техника декапитации nплода по классическому способу:

На выпавшую nручку надевают петлю и передают ассистенту для оттягивания ее книзу и в сторону nягодиц. Во влагалище, а потом в полость матки вводят руку, которая не nсоответствует позиции плода (при первой – правую, при второй – левую). nДостигнув шейки плода, оператор обхватывает ее так, чтобы большой палец был nспереди (к симфизу), а остальные пальцы – сзади (к крестцу). Другой рукой водят nдекапитационный крючок Брауна так, чтобы его согнутый конец проходил по nвнутренней поверхности большого пальца избранной руки. Ассистент осторожно nнажимает на головку плода книзу. Дойдя до того места, где большой и nуказательный пальцы охватили плод, крючок поворачивают (пуговкой вниз) назад, nнасаживают на шейку сверху. Проверяют, чтобы крючок не захватил стенки nвлагалища. Рукоятку крючка Брауна сильно оттягивают вниз и только после этого nвращают в обе стороны, пока не произойдет вывих или перелом позвоночника. nКрючок извлекают. Мягкие ткани шейки плода перерезают ножницами под контролем nвнутренней руки.

 

2) Техника декапитации nплода – по методу В. А. Чудовского

При декапитации по методу nВ. А. Чудовского в наиболее доступной части шеи остроконечными nножницами делается продольный разрез кожи, а потом указательным пальцем в nподкожной клетчатке делается тоннель, через который вводится крючок Брауна. nПродвижение декапитационного крючка и наложение на позвоночник контролируется внутренней nрукой. При использовании этого метода резко уменьшается сила тракций крючком nБрауна, что очень важно при угрозе разрыва матки. Убедившись внутренней рукой, nчто крючок хорошо лежит на шейке плода, акушер наружной рукой сильно натягивает nрукоятку вниз в направлении к промежности и вращает по продольной оси таким nобразом, чтобы пуговка крючка не была повернута в сторону головки, пока не nуслышит характерный хруст (произошел вывих или перелом шейной части nпозвоночника). Помощник в это время фиксирует головку, чтобы она делала меньше nэкскурсий, чем туловище ребенка. Под контролем внутренней руки или зрения nоператор с помощью наружной руки тупоконечными ножницами перерезает мягкие nткани шейки плода; ассистент помогает при этой манипуляции, слегка оттягивая nвниз рукоятку крючка. Когда головку отделили от туловища плода, крючок Брауна nосторожно извлекают.

 

П.Г. Жученко, И.А. Сытник, nМ.Ф. Пше­ничный в 1976 году сконструировали декапитатор, который nнакладывают на шею плода. Под контролем руки акушера и потягиванием за рукоятку nза несколько секунд одномоментно отсекают головку плода.

Туловище nизвлекают первым за одну или обе ручки плода с помощью наружной руки акушера, nпри извлечении грудной клетки оператор защищает внутренней рукой слизистую nвлагалища матери от повреждения обломками шейных позвонков ребенка. Головку nможно извлечь руками или инструментами. В первом случае акушер снова вводит nруку в полость матки, вставляет средний палец в ротик плода, второй, четвертый nи пятый пальцы размещает на боковых поверхностях остатка шейки, а большим nзахватывает область подзатылочной ямки; всеми пальцами вместе делает тракцию nкнизу. В это время ассистент нажимает на голову через переднюю брюшную стенку nженщины. При извлечении головки оператор и помощник подражают биомеханизму nродов. Чтобы не повредить стенки влагалища и облегчить извлечение головки, акушеру nнеобходимо пулевыми щипцами захватить мягкие ткани вокруг переломанного nпозвоночника и проводить тракции книзу. Если головка больших размеров, то ее nзахватывают пулевыми щипцами, подтягивают книзу, делают краниотомию в области nзатылка, освождают череп от мозга и извлекают краниокластом, внутреннюю браншу nкоторого вводят в foramen occipitale, а наружную накладывают на затылочную nкость плода.

Наиболее тяжелым осложнением является nразрыв нижнего сегмента матки. Чаще всего он возникает, когда ассистент не nфиксирует головку плода ко входу в малый таз с помощью наружных приемов, а nоператор в это время тянет крючок Брауна вниз и делает вращательные движения. nПовреждение мягких тканей женщины может произойти, когда акушер неправильно nнакладывает крючок Брауна или делает им неправильные тракции (вращательные nдвижения не должны быть направлены пуговицей крючка в сторону головки плода, nследует постепенно увеличивать угол вращения инструмента). При первой позиции nплода рукоятку крючка Брауна поворачивают против часовой стрелки, а при второй n– наоборот – по часовой стрелке.

 

б) эвисцерация n(экзентерация) плода

Эвисцерацией n(экзентерацией) nназывается такая акушерская операция, при которой рассечением грудной или nбрюшной полости удаляются внутренние органы для уменьшения размеров плода и nдальнейшего его удаления через естественные родовые пути.

 

Показания:

1. Косое или запущенное поперечное nположение плода, когда не произошло выпадение ручки ребенка и к маточному зеву nпредлежит грудь или животик плода.

2. Угроза разрыва матки.

3. Мертвый плод.

 

Условия:

1. Полное открытие шейки матки

2. Разорванный плодный пузырь.

3. Истинная конъюгата не менее 6 см.

4. Наличие ассистента.

 

Техника операции nэвисцерации (экзентерации):

Влагалище раскрывают ложкообразными nзеркалами и подъемниками или акушер обхватывает внутренней рукой предлежащую nгрудь или переднюю брюшную стенку животика плода. Кожу натягивают двумя nпальцами, складку захватывают двумя пулевыми щипцами и между ними ножницами nразрезают грудь и ребра или переднюю брюшную стенку плода. Пальцем, аборцангом nили окончатыми щипцами через отверстие удаляют внутренние органы. После этого nплод пытаются извлечь в сложенном виде (cоnduplicato carpore). Если это не nудается сделать, то оператор выполняет спондилотомию. Для этого акушер через nразрез вводит крючок Брауна в грудь или брюшную полость до позвоночника. nВыпуклостью крючка нажимает на брюшину, мышцы и кожу изнутри так, чтобы пуговка nкрючка зашла за позвоночник и плотно его обхватила. Ассистент фиксирует nпоперечное положение плода. Оператор тянет рукоятку крючка Брауна вниз и nвращает по продольной оси вправо и влево, переламывает позвоночник, натягивает nсвязки и мышцы и перерезает их ножницами. Плод по частям извлекается через nвлагалище наружу, как это было описано ранее.

 

в) спондилотомия

Спондилотомия – акушерская операция рассечения nпозвоночника для последующего извлечения плода по частям через естественные nродовые пути.

 

Показания:

1. Запущенное поперечное положение nплода с высоко расположенной шейкой и спинкой, повернутой ко входу в малый таз.

2. Необходимость дальнейшего nуменьшения размеров плода после эвисцерации (экзентерации).

3. Мертвый плод.

4. Угроза разрыва матки.

 

Условия:

1. Полное открытие шейки матки.

2. Разорванный плодный пузырь.

3. Истинная конъюгата не менее 6 см.

4. Наличие ассистента.

5. Глубокий наркоз.

 

Техника плодоразрушающей nоперации спондилотомии:

nНа выпавшую ручку плода nнадевают петлю и передают ассистенту для оттягивания ее книзу и в сторону, где nразмещена головка. Оператор вводит в полость матки руку, соответствующую nпозиции плода (при первой – левую, при второй – правую). Ассистент в это время nфиксирует дно матки. Под контролем внутренней руки акушер вводит и захватывает nдвумя пулевыми щипцами кожу в области позвоночника (желательно ниже лопаток). nНожницами разрезает между ними мягкие ткани. Браншами ножниц делают отверстие в nгрудную или брюшную полость. В отверстие вводят крючок Брауна так, чтобы пуговица nкрючка зашла за позвоночник. Оператор захватывает рукоятку крючка Брауна, тянет nее книзу и вращает по продольной оси вправо и влево, переламывает позвоночник, nножницами перерезает мышцы и связки. Удаляет внутренности. Накладывает nдополнительно щипцы Мюзо на оба перерезанных конца. Извлекает плод по частям с nпомощью щипцов Мюзо. Первой извлекают меньшую часть.

 

г) экзартикуляция по nметоду
nО. Г. Рекашева-П. Березовского

Экзартикуляция – акушерская операция отсечения конечности для nдальнейшего удаления внутренностей плода и его извлечения через естественные nродовые пути.

 

Показания:

1. Запущенное поперечное положение nплода с выпадением ручки через общеравномерносуженный или воронкообразный таз, nкогда невозможно введение руки акушера через влагалище для проведения nэмбриотомии.

2. Угроза разрыва матки.

3. Мертвый плод.

 

Условия: те самые, что и для спондилотомии.

 

Техника операции nэкзартикуляции:

На ручку плода, которая выпала, nнадевают петлю и передают ассистенту для оттягивания ее книзу и в сторону, где nразмещена головка. Под контролем внутренней руки ножницами Н.Н. Феноменова nрассекается кожа и мягкие ткани плода около плечевого сустава, пересекается nсосудистый пучок в паховой впадине, рассекается суставная капсула, извлекается nголовка плечевой кости из суставной впадины. Предлежащие ткани захватывают 2-3 nпулевыми щипцами, разрезают грудь, пересекают 2 ребра, удаляют внутренние nорганы, выполняют спондилотомию, извлекают плод по частям или он рождается nпосле сложения спавшегося тела – самоповоротом.

 

4. Профилактика осложнений n
nпосле плодоразрушающих операций

После каждой плодоразрушающей nоперации и удаления плода необходимо провести ручное отделение детского места и nревизию полости матки на целостность (особенно левого ее ребра), тщательный nосмотр половых путей женщины в зеркалах, а также катетеризацию мочевого пузыря.

 

 

 

 

ОПЕРАЦИИ,
nПОДГОТАВЛИВАЮЩИЕ РОДОВЫЕ ПУТИ

 

Классификация операций, nподготавливающих родовые пути:

1. Кровавые методы расширения nполовой щели:

а) перинеотомия;

б) эпизиотомия.

2. Искусственное расширение шейки nматки:

1) бескровные способы расширения nшейки матки:

а) пальцевое расширение маточного nзева;

б) расширение шейки матки с помощью nножки;

в) расширение шейки матки nметаллическими дилятаторами;

г) расширение шейки матки резиновым nбаллоном (метрейринтером);

2) кровавое расширение шейки матки n(рассечение шейки матки).

3. Акушерские пособия, относящиеся к nплодному пузирю:

а) искусственный разрыв плодных nоболочек;

б) защита плодного пузыря с помощью nкольпейриза;

в) биофизические свойства плодных nоболочек.

 

1. Кровавые методы nрасширения половой щели

В данном подразделе будет рассмотрено nкровавое расширение половой щели. Все операции, изложенные здесь, основаны на nодном из основных принципов хирургии: гладкие края разрезанной раны по nсравнению с рваными и размозженными краями восстанавливаются легче и заживают nлучше.

 

В акушерской практике чаще всего nиспользуются перинеотомия и эпизиотомия. Перинеотомия – операция nкровавого расширения половой щели, при которой разрез производится по средней nлинии промежности (рис. 284). При разрезе длиной до 2 см повреждается только кожа, а мышцы и фасции остаются неповрежденными. При разрезе nпромежности длиной до 3 см вульварное кольцо расширяется на 6 см, после чего головка плода до 3600 г выводится свободно и легко. Если рождается большой n(более 4000 г) и гигантский (более 5000 г) плод, то разрез промежности может продолжиться и превратиться в разрыв ІІ или ІІІ степени. В связи с этим, nв настоящее время чаще всего производится не прямой, а косой разрез. Эпизиотомия – операция кровавого расширения nполовой щели, при которой разрез производится косо, в направлении седалищных nбугров, а не по середине промежности. В настоящее время используют боковую эпизиотомию, при которой разрез nначинается отступая 2-3 см от средней линии промежности и направляется в nсторону седалищных бугров (рис. 285). В. А. Апатьева (1987) nпредложила использовать срединно-боковую nэпизиотомию, при которой разрез начинается в центре задней спайки, nно продолжается не по середине промежности, а косо, в сторону седалищных бугров nпод углом 30-40° к nзадней спайке (рис. 286). При таком виде эпизиотомии не нарушается целость nпериферических сосудистых и нервных окончаний, которые анастомозируют между nсобой в центре промежности, а также не травмируется венозное вестибулярное nсплетение, большая железа преддверия влагалища и ее проток.

 

Показания для эпизиотомии nи перинеотомии:

1) угроза разрыва промежности;

2) высокая промежность;

3) ригидность (неподатливость) nмягких тканей половой щели;

4) половой nинфантилизм (узкая вульва, острый лонный угол и др.);

5) большая или гигантская nголовка плода;

6) подготовка к операционному nродоразрешению (наложение акушерских щипцов, экстракция плода и др.);

7) прорезывание головки после nнеправильного ее вставления (задний вид затылочного, переднеголовного, лобного, nнизкого поперечного стояния стреловидного шва);

8) быстрые и стремительные роды;

9) гипоксия внутриутробного плода;

10) аномалии развития плода n(гидроцефалия и др.).

 

Техника перинеотомии

После мытья, высушивания, дезинфекции nрук и одевания перчаток хирург проводит обработку с помощью корнцанга и nтампона, смоченного 1 % раствором йодоната, кожи промежности сверху вниз n(последней обрабатывается область заднепроходного отверстия), вводит nуказательный и средний пальцы левой руки между головкой плода параллельно nзадней спайке промежности. Правой рукой берет тупоконечные ножницы и проводит nразрез промежности по средней линии длиной 2 см. После окончания родов во время осмотра половых путей проводится зашивание перинеотомного разреза как при разрыве nпромежности І степени.

 

 

 

n

nТехника боковой nэпизиотомии

После мытья, высушивания, дезинфекции nрук и одевания перчаток проводят обработку с помощью корнцанга и тампона, nсмоченного 1 % раствором йодоната, кожи промежности сверху вниз (последней nобрабатывается область анального отверстия). Вводят указательный и средний nпальцы левой руки, отступая справа на 2-3 см от средней линии, между головкой плода и промежностью. Правой рукой берут тупоконечные ножницы и производят косой nразрез вульварного кольца в сторону седалищных бугров длиной 2-3 см. После окончания родов во время осмотра половых путей проводят зашивание перинеотомного nразреза как при разрыве промежности І-ІІ степени. Наши исследования nпоказали, что правостороннюю боковую эпизиотомию удобнее зашивать, рана nзаживает лучше, расхождение швов бывает реже.

n

n

Техника срединно-боковой эпизиотомии

После мытья, высушивания, дезинфекции nрук и одевания перчаток проводят обработку с помощью корнцанга и тампона, nсмоченного 1 % раствором йодоната, кожи промежности сверху вниз (последней nобрабатывается область анального отверстия). Вводят указательный и средний nпальцы левой руки справа и в бок от центра задней спайки между головкой плода и промежностью. Правой рукой nберут тупоконечные ножницы и проводят косой разрез в сторону седалищных бугров nпод углом 30-40° к средней линии промежности на nрасстояние 3-4 см. nПосле окончания родов во время осмотра половых путей проводят зашивание nсрединно-бокового эпизиотомного разреза как при разрыве промежности nІ-ІІ степени.

Во время всех кровавых методов nрасширения половой щели следует слегка придерживать головку, чтобы разрез не nперешел в разрыв.

 

 

n

2. Искусственное nрасширение шейки матки

Во время nпозднего выкидыша, преждевременных и своевременных родов под влиянием схваток nсначала плодный пузырь опускается в цервикальный канал, а потом предлежащая nчасть плода. Передние воды и предлежащая часть плода все вместе постепенно nрасширяют шейку матки, что способствует быстрому окончанию родового процесса.

В ряде случаев этого не происходит и nраскрытие шейки матки наступает через 2-3 и более суток. За данный промежуток nвремени в полость матки проникает инфекция, возникает сепсис, происходит nвнутриутробная гибель плода, диссеминированное внутрисосудистое свертывание nкрови и смерть беременной или роженицы.

Этиологические факторы, препятствующие нормальному расширению цервикального nканала под влиянием родовой деятельности:

А. Ригидность nшейки матки чаще nвсего обусловлена шеечной дистоцией. Данное слово происходит от двух греческих nслов: dus – «неправильный» и tokos – «роды», nчто в целом означает «неправильные роды». Шеечная дистоция может иметь nневрогенное и структурное происхождение. Неврогенная дистоция является nследствим спазма наружного зева шейки матки, обусловленного возбуждением nпарасимпатического нерва (n. pelvici). Для блокировки периферических nМ-холин реактивных систем достаточно введение 0,1 % раствора атропина nсульфата или 0,2 % раствора платифиллина гидротартрата.

Б. При судорожном nсужении шейки матки nна фоне различных раздражающих факторов затягивается период раскрытия на nдлительные сроки. При этом виде патологии головка вступает в полость малого nтаза, возникают потуги, а шейка матки остается без изменений, что приводит к nтяжелым разрывам маточного зева или отрыву шейки от влагалищных сводов. nИсследования А. И. Петченко показали, что применение 1 % nраствора папаверина гидрохлорида для расслабления шейки матки оказалось nнеэффективным. Намного лучшие результаты были получены данным автором после nвведения в мускулатуру зева 40-60 мл 0,5 % раствора новокаина или n0,1 % раствора атропина сульфата. Если введение данных препаратов как в nпервом, так и во втором случае оказалось неэффективным, необходимо перейти к nэпидуральной анестезии. Для раскрытия шейки матки обычно используют nмежпозвоночные промежутки на уровне L_III–L_V . Под nвлиянием эпидуральной анестезии раскрытие маточного зева обычно наступает до n4 часов. Если в борьбе с шеечной дистоцией и судорожным сужением маточного nзева фармакологические средства и эпидуральная анестезия не оказали эффекта, nтогда можно думать, что она обусловлена структурными изменениями в тканях шейки nматки.

В. Рубцовые nсужения шейки матки являются nследствием тяжелых предыдущих родов с разрывами маточного зева второй или nтретьей степени или последующими хирургическими вмешательствами n(диатермокоагуляцией, криодеструкцией, пластическими операциями на шейке). При nрубцовых изменениях шейки матки медикаментозное и пальцевое расширение nцервикального канала и насечки маточного зева неэффективны. В этих случаях nнеобходимо своевременно поставить вопрос о кесаревом сечении.

Г. Склеивание nкраев наружного маточного зева (conglutinatio orificii uteri externi) бывает очень редко и nобычно поддается пальцевому расширению шейки матки.

Д. Влагалищная nфиксация матки n(vaginofixatio uteri) возникает после пластических операций. В этих случаях nмежду телом и шейкой матки возникает перегиб, который препятствует nфизиологическому расширению цервикального канала. Введение метрейринтера обычно nрешает эту проблему. Если эффект отсутствует, проводится кесарево сечение.

Е. Заболевания nматери до и во время беременности, требующие ее прерывания. Заболевания матери, которые nпослужили показанием для искусственного прерывания беременности, фактически nбудут и показаниями к расширению цервикального канала.

 

1). Бескровные способы nрасширения шейки матки

А. Пальцевое расширение nматочного зева

Показания к пальцевому nрасширению маточного зева:

1) преждевременное отхождение вод;

2) длительный безводный период;

3) внутриутробная гибель плода;

4) ригидность шейки матки;

5) склеивание краев наружного nматочного зева.

 

Условия к пальцевому nрасширению маточного зева:

1) сглаживание шейки матки;

2) раскрытие цервикального канала не nменее чем на 2 см;

3) соблюдение правил асептики и nантисептики;

3) дезинфекция наружных и внутренних nполовых органов роженицы, мытье и дезинфекция рук оператора, одевания nстерильных перчаток;

4) введение 1,0 мл 0,1 % nраствора атропина сульфата или применение наркоза.

 

Техника nпальцевого расширения маточного зева:

1. Пальцевое nрасширение маточного зева по способу М. С. Малиновского. После соответствующей дезинфекции nнаружных и внутренних половых органов, мытья рук акушера и одевания перчаток, nпод наркозом во влагалище вставляют всю кисть правой руки, затем в маточный зев nвводят один – большой – палец (рис. 287а), а потом второй – указательный nпалец (рис. 287б). Этими двумя пальцами раздвигают края маточного зева nтак, чтобы продвинуть третий – средний палец. После кратковременной передышки nприступают к расширению зева с помощью трех пальцев (рис. 287в). Если при nрасширении цервикального канала делать длительные перерывы, то маточный зев nбыстро возвращается в первоначальное состояние. Убедившись, что маточный зев nдополнительно расширился, вводят четвертый – безымянный палец (рис. 287г). nПосле того, как в цервикальный канал удалось ввести все пять пальцев n(рис. 287д), производят кистью руки легкие винтообразные движения. Левой nрукой производят в это время фиксацию дна матки. Повернув кисть правой руки nтыльной поверхностью к крестцу, ее вводят в полость матки для производства nкомбинированного наружно-внутреннего поворота плода на ножку или другую nакушерскую операцию.

 

Рис. Расширение маточного зева по nМалиновскому:

а – введение большого пальца; б – nвведение указательного пальца;
nв – введение среднего пальца; г – введение безымянного пальца;
nд – введение мизинца; е – расширение зева.

 

 

К недостаткам этого метода следует nотнести то, что пальцы врача очень скоро устают и в мышцах возникают судорожные nсокращения.

2. Пальцевое nрасширение маточного зева по способу А. Л. Каплан. В шейку матки вводят два указательных пальца правой и nлевой кисти, которые растягивают края наружного зева в противоположные стороны. nНедостатком этого метода является то, что шейка матки может разорваться до a. uterina.

3. Пальцевое nрасширение маточного зева по способу Ш. Я. Микеладзе. В шейку матки вводят указательный и nсредний пальцы правой кисти, после разведения которых между двумя предыдущими nпальцами вводят два пальца левой кисти (рис. 288). Данный метод имеет nнесколько видоизменений (рис. 289, 290, 291).

 

б) расширение шейки матки nс помощью ножки

Если нет необходимости для срочного nродоразрешения, низведение ножки через цервикальный канал и подвешивание груза nспособствует усилению родовой деятельности и ускорению раскрытия шейки матки, nрождению нежизнеспособного, переживающего или мертвого плода.

 

Показания к расширению nшейки матки с помощью ножки:

1) преждевременное отхождение nвод;

2) длительный безводный период;

3) полное или неполное ягодичное nпредлежание плода;

4) полное или неполное ножное nпредлежание;

5) полное или неполное коленное nпредлежание;

6) экстрагенитальные заболевания nроженицы, требующие ускорения завершения родов;

7) патология беременных, nтребующая ускорения завершения родов;

8) нежизнеспособный плод;

9) переживающий плод;

10) внутриутробная гибель плода.

 

Условия к расширению шейки nматки с помощью ножки:

1) подвижность тазового конца;

2) открытие шейки матки не менее nчем на 2,5 см;

3) наличие соответствия между nпараметрами плода и тазом женщины;

4) отсутствие плодного пузыря;

5) опытный ассистент;

6) соблюдение правил асептики и nантисептики.

 

Техника расширения шейки nматки с помощью ножки

nРоженицу укладывают на кровать nРахманова, нижние конечности сгибают в тазобедренных и коленных суставах, стопы nставят на подножки. Обрабатывают наружные и внутренние половые органы nдезинфицирующим раствором. Акушер моет руки, высушивает, дезинфицирует, одевает nперчатки. После наркоза во влагалище вводит пальцы или кисть руки, извлекает nили низводит ножку (по Вилльямс, Дедерлейну, Липману, см. раздел VІІІ) и подвешивает груз n(рис. 292).

 

 

в) расширение шейки матки металлическими дилятаторами

При производстве искусственного nпрерывания беременности чаще всего используют металлические, слегка изогнутые nдилятаторы Гегара – длиной 10-12 см различного диаметра цилиндры, имеющие дистальный закругленный отдел и проксимальный, снабженный ручкой. На каждой nручке имеется номер каждого расширителя, соответствующий диаметру поперечного nего сечения в миллиметрах.

 

Техника расширения шейки nматки металлическими дилятаторами. Для nрасширения шейки матки женщину укладывают на гинекологическое кресло, проводят nбимануальное исследование (для диагностики положения матки и срока nбеременности), дезинфекцию наружных половых органов, а также внутривенный nнаркоз. Во влагалище вводят зеркало и подъемник. Обнаженную шейку матки nдезинфицируют, захватывают пулевыми щипцами переднюю губу и низводят шейку nлевой рукой. Указательным и большим пальцами правой руки захватывают зонд, nнежно и медленно вводят его через цервикальный канал в полость матки (для nповторной диагностики положения матки и срока беременности). При форсированном nвведении зонда или применении насилия можно создать ложный ход или прободение nматочной стенки. Подтвердив после зондирования матки данные бимануального nисследования, приступают к расширению шейки матки. Первым в цервикальный канал nвводят самый тонкий металлический расширитель. Если матка находится в anteversio или anteflexio, то дилятатор вводят за маточный зев nосторожно, медленно, таким образом, чтобы выпуклая сторона его была обращена nкзади, а вогнутая – вперед, указательный палец лежал спереди на ручке nрасширителя, мя
nкоть большого пальца – снизу, а nмизинец упирался в бедро (рис. 293). Расширитель удерживают в цервикальном nканале несколько секунд, затем удаляют и заменяют следующим номером. Если nследующий номер не проходит через наружный зев матки, необходимо ввести nповторно предыдущий номер и удерживать его немного дольше. Перескакивать через nномер или номера не следует из-за возможного разрыва мышц наружного или nвнутреннего зева с образованием в последующем истмико-цервикальной nнедостаточности. Для того, чтобы избежать этого осложнения у первобеременных, nмы использовали для расширения шейки матки корнцанг, между кончиками которого nфиксировалась и обматывалась вокруг губок марлевая полоска, смоченная 1 % nраствором димедрола и 0,1 % раствором адреналина гидрохлорида в nсоотношении 9 : 1 (нельзя использовать у беременных с гипертонической nболезнью). После дотрагивания и незначительного давления губки корнцанга с nмарлевой полоской в течение минуты проваливались в цервикальный канал до n№№ 8-9 расширителя Гегара. Для выскабливания матки в первые два месяца nбеременности достаточно в дальнейшем дорасширить цервикальный канал до nдилятатора № 12, для введения метрейринтера – до №№ 25-26.

 

г) расширение шейки матки
nрезиновым баллоном (метрейринтером)

nВведение за внутренний зев nшейки матки резинового баллнона называется метрейризом. Метрейринтеры бывают nразличных моделей (рис. 294). Метрейринтер действует как инородное тело, nкоторое повышает внутриматочное давление, раздражает барорецепторы, nрасположенные на внутренней поверхности цервикального канала, способствуя nускорению расширения маточного зева и выталкиванию его из полости матки.

 

Показания к метрейризу:

1) преждевременное отхождение nвод;

2) ригидность шейки матки;

3) внутриутробная гибель плода;

4) экстрагенитальные заболевания nроженицы, требующие ускорения завершения родов;

5) патология беременных, nтребующая ускорения завершения родов;

6) нежизнеспособный плод;

7) переживающий плод.

 

Условия к метрейризу:

1) открытие шейки матки не менее nчем на 25-30 мм;

2) отсутствие плодного пузыря;

3) соблюдение правил асептики и nантисептики.

 

Техника метрейриза

Роженицу укладывают на кровать nРахманова, нижние конечности сгибают в тазобедренных и коленных суставах, стопы nставят на подножники. Обрабатывают наружные и внутренние половые органы nдезинфицирующим раствором. Акушер моет руки, высушивает, дезинфицирует, одевает nперчатки. Во влагалище вводит зеркало и подъемник, фиксирует переднюю и заднюю nгубу шейки матки пулевыми щипцами. Перед использованием метрейринтер проверяют nна целость путем заполнения стерильным раствором. Для этого заполняют большой nшприц определенным количеством изотонического раствора натрия хлорида и вводят nего содержимое в резиновый баллон до отказа. Жидкость выпускают, баллон nскладывают в виде сигары, фиксируют корнцангом (лучше мягким кишечным зажимом) nи вводят через шейку в полость матки внутриоболочечно. Затем метрейринтер nнаполняют повторно, но уже известным объемом физиологического раствора, nизвлекают корнцанг или кишечные щипцы, пережимают отводящую трубку зажимом или nзакрывают кран, если он имеется (рис. 295, 296). Если в течении n3-4 часов родовая деятельность не усиливается, то к отводящей трубке nподвешивают груз и назначают антибиотики третьего-четвертого поколения. nМетрейринтер может оставаться в полости матки не более 12 часов.

 

Недостатки метрейриза: 1) во время введения баллона nчерез небольшое отверстие в оболочках он может усилить отделение плаценты от nплацентарной площадки; 2) при внеоболочечном введении и заполнении nраствором он еще больше разрушает связь между плацентой и плацентарной nплощадкой, усиливая тем самым кровотечение; 3) у первородящих обычно nприходится предварительно расширять шейку матки; 4) после введения баллона nв полость матки головка разгибается или отклоняется в сторону; 5) при nузком тазе может возникнуть косое положение плода или произойти выпадение nконечностей или пуповины; 6) после его рождения не наступает полное nоткрытие зева и кровотечение возобновляется с прежней интенсивностью (если он nиспользовался при предлежании плаценты), что заставляет произвести nдополнительные операции: наложение кожно-головных щипцов по Уилт-Иванову, nкомбинированный наружно-внутренний поворот плода на ножку или ее низведение при nтазовых предлежаниях.

 

2). Кровавое расширение nшейки матки
n(рассечение шейки матки)

Рассечение наружного маточного зева n(hysterostomatomia) проводится nкак подготовительное вмешательство перед экстренной акушерской операцией n(наложение акушерских щипцов, экстракции плода за тазовый конец, две ножки или nодну).

 

Показания к рассечению nшейки матки:

1) критические состояния матери n(инфаркт миокарда, инсульт, острая сердечная недостаточность, отек легких, nтромбоэмболия легочной артерии), когда головка вставилась в кости таза;

2) критические состояния плода n(внутриутробный дистресс плода) при вставившейся в кости таза головке и nотсутствии полного открытия шейки матки;

3) обхват шейки ребенка при nизвлечении плода за тазовый конец;

4) анатомическая стриктура шейки nматки;

5) ригидность шейки матки;

6) судорожное сужение маточного nзева.

 

Условия к рассечению шейки матки:

1) полностью сглаженная шейка nматки; 2) предлежащая часть вставилась в малый таз.

 

Техника рассечения шейки nматки

nВо влагалище вводят зеркала, nподъемники и боковики, которыми обнажают шейку матки. Раньше для иссечения зева nиспользовали ножницы с режущей частью, расположенной под тупым углом к браншам n(рис. 297). В настоящее время такого рода ножницы не изготовляются, nпоэтому приходится использовать инструменты с закругленной режущей частью, nкоторые вводят под контролем указательного и среднего пальцев. Во избежание nранения нисходящих ветвей маточных артерий, мочевого пузыря и прямой кишки nнасечки зева не производятся в направлениях соответствующие ХІІ, ІІІ, VI и nІХ часам циферблата, из-за опасности их перехода в разрыв при извлечении nголовки или туловища плода (рис. 298). Для надрезов чаще всего используют nместа, соответствующих ІІ, V, VІІІ и ХІ часам циферблата .Длина каждой nнасечки не должна превышать 1 см. После этого все инструменты извлекают и nврач приступает к экстракции плода. В тех случаях, когда предстоит наложить nакушерские щипцы при раскрытии зева на 4 пальца, последовательность nманипуляций изменяется: сначала на головку плода накладывают щипцы, производят nлегкую пробную тракцию, после натяжения краев зева их рассекают ножницами, как nэто было описано выше.

 

После ручного отделения и удаления nпоследа шейку матки осматривают с помощью влагалищных зеркал, рассеченные края nнаружного зева зашивают как при разрывах шейки матки І степени.

 

3. nАкушерские пособия, относящиеся к плодному пузырю

Плодный пузырь имеет наружную nоболочку – хорион и внутреннюю – амнион. В свою очередь, хорион состоит из nсинцитиотрофо­бласта, цитотрофобласта и амниотичесой мезодермы, а амнион – из nамниотического эпителия, базальной мембраны и стромы. Обе оболочки принимают nучастие в параплацентарном обмене за счет экскреции, резорбции и регуляции nсостава амниотической жидкости – околоплодных вод. Околоплодные воды заполняют nамниотическую полость, служат защитной подушкой, которая смягчает толчки, не nдает эмбриону прилипнуть к амниону и позволяет плоду осуществлять движения. nОбъем амниотической жидкости зависит от массы плода и плаценты. Околоплодные nводы продуцируют амниотические клетки и первично происходят из материнской nкрови и мочи плода. Полный объем амниотической жидкости возобновляется каждые nтри часа. Половину этого количества заглатывает плод за сутки, а остальное nрезорбируют оболочки. В норме к концу беременности объем око
nлоплодных вод колеблется от n1000 мл до 1500 мл. Термин многоводие (гидроамнион, полигидроамнион) nиспользуют для констатации излишка продукции амниотической жидкости (более n1500 мл). К основным первичным причинам многоводия следует отнести диабет nу матери и врожденные пороки развития плода (анцефалия, атрезия пищевода nи др.). Маловодие (олигогидроамнион) nозначает снижение экскреции околоплодных вод до 1000 мл (в среднем меньше n400 мл). Олигогидроамнион чаще всего возникает вследствие агенезии почек nили повреждения (инфекционной этиологии) амниона. Возможно также возникновение nразных видов «ложных вод» (рис. 300).

Во время родов амниохориальная nоболочка формирует гидростатический клин. Для этого предлежащая головка nопускается в нижние отделы матки, которые плотно ее обхватывают, разобщая nоколоплодные воды на две неодинаковые части: большую, находящуюся выше пояса nсоприкосновения («задние воды»), и меньшую, находящуюся ниже его и заполняющую nплодный пузырь («передние воды»); образуется функциональная гидродинамическая nполость (рис. 301). В связи с тем, что амниотическая жидкость практически nне сжимается, то «передние» и «задние» воды защищают внутриутробный плод от nнепосредственного давления сокращающихся стенок матки, нарушения nматочно-плацентарного кровообращения. По мере усиления схваток и увеличения nвнутриматочного давления плодный пузырь выпячивается все больше и больше, nукорачивая, сглаживая цервикальный канал и постепенно расширяя маточный зев. nВыпячиваясь в цервикальный канал, плодный пузырь сдавливает нервные окончания nбарорецепторов, заложенные в стенках шеечного канала, способствуя тем самым nусилению родовой деятельности. После того, как происходит почти полное или nполное открытие маточного зева, плодный пузырь теряет свою внешнюю опору и, не nвыдержав усиливающегося внутриматочного давления, разрывается и при этом nизливаются «передние» воды, которые не только очищают влагалище от бактерий, но nи увлажняют его стенки для последующего продвижения предлежащей части плода. nТакой разрыв плодного пузыря считается своевременным nи сопровождается своевременным отхождением вод.

Рис. Этапы образования nгидродинамической полости:

А – головка делит воды на передние и nзадние;
nБ – образуется функциональная гидродинамическая полость.

 

Иногда плодные оболочки не nвскрываются даже при полном открытии маточного зева, при длительно протекающем nвтором периоде родов, когда плод рождается в целых околоплодных оболочках, nтогда говорят о чрезмерной плотности хориоамниональных оболочек или запоздалом разрыве плодного пузыря и запоздалом отхождении околоплодных вод. В nтаких случаях используется амниотомия.

 

а) искусственный разрыв nплодных оболочек

Амниотомия – искусственный разрыв плодных nоболочек (diruptio velamentorum ovi oocystotomia) относится к операциям, которые nготовят родовые пути, нарушая целость плодных оболочек для устранения nнеблагоприятного влияния их или удерживаемых ими вод на течение родов, ускорения nродового процесса и создания условий для выполнения родоразрешающих операций.

Показания для амниотомии:

1) чрезмерно плотные nплодные оболочки nвызывают удлинение периода изгнания, преждевременную отслойку детского места, nпопадание околоплодных вод в дыхательные пути плода;

2) плоский плодный nпузырь – из-за nнезначительного содержания передних вод и плотного прилегания оболочек к nпредлежащей части происходит травматизация головки плода, преждевременная nотслойка нормально расположенного детского места, удлинение периода раскрытия;

3) несвоевременный nразрыв плодного пузыря при боковом, краевом и низком предлежании плаценты вызывает усиление nкровотечения; после отхождения вод головка опускается вниз, прижимает плаценту nк плацентарной площадке и останавливает кровотечение;

4) многоводие способствует перерастяжению мышц nматки, дискоординации родовой деятельности, слабости родовых сил, высокому nстоянию предлежащей части, выпадению петель пуповины и мелких частей плода;

5) тяжелая степень nпреэклампсии и эклампсия для снижения внутрибрюшного и систолического давления;

6) преждевременная nотслойка нормально прикрепленной плаценты для уменьшения размеров плацентарной площадки и nкровотечения;

7) для проведения nродовозбуждения и родовызывания;

8) двуяйцевая двойня – после рождения первого плода;

9) как подготовительный nэтап для проведения nкесарева сечения, поворота плода на ножку, наложения акушерских щипцов и др. nопераций.

 

Условия для амниотомии:

1) открытие маточного зева не меньше 2 см;

2) соблюдение правил асептики и nантисептики.

 

Техника амниотомиии:

1). женщину укладывают на nгинекологическое кресло, кровать Рахманова, операционный стол, нижние nконечности ставят на ногодержатели, антисептиком обрабатывают наружные половые nорганы. Врач моет руки и одевает стерильные перчатки, вводит во влагалище nуказательный палец правой руки (если разрыв плодного пузыря выполняется одним nпальцем). Палец вводит в цервикальный канал и пальпирует плодные оболочки. nНапряженные плодные оболочки разрывают надавливанием снизу вверх указательного nпальца (рис. 302). В это время левая рука надавливанием на дно пытается nвызвать сокращение матки и напряжение плодного пузыря;

n2) во nвлагалище вводят указательный и средний пальцы левой руки (для амниотомии nинструментом). Правой рукой берут пулевые щипцы или одну их браншу, вводят их nпо ладони, между пальцами левой руки, доводят до оболочек плодного пузыря, nразворачивают и под контролем указательного и среднего пальцев левой руки nострыми зубцами (рис. 303) или одним крючком (рис. 304) разрывают напряженный nво время схватки плодный пузырь. Пальцы левой руки прижимают к образовавшемуся nотверстию в плодном пузыре для предотвращения быстрого излития «передних» nоколоплодных вод, выпадения петель пуповины, мелких частей плода и nпреждевременной отслойки плаценты. После вскрытия плодного пузыря нижний nсегмент матки вместе с оболочками перемещаются вверх, а предлежащая часть плода nвставляется в кости таза и усиливает давление на область внутреннего зева nматки, способствуя его открытию;

3) после наркоза во влагалище nвводят конусообразно сложенную кисть (рука акушера), если после амниотомии nбудет проведено оперативное вмешательство.

При гидроамнионе, когда головка nрасположена высоко, вскрытие плодного пузыря может вызвать выпадение петель nпуповины и мелких частей плода, поэтому хориоамниональные оболочки вскрывают nспереди и несколько выше маточного зева. В этом случае после отхождения вод nголовка быстро опускается вниз, закрывая перфорационное отверстие в плодных nоболочках, прекращая полный отток околоплодной жидкости. Если необходимо nудалить дополнительное количество околоплодных вод, указательный палец не nвыводят наружу, а располагают между головкой и костями таза.

При плоском плодном пузыре и nпредлежании детского места искусственное вскрытие плодного пузыря можно nпроизводить под визуальным контролем после обнажения шейки матки зеркалами. nЕсли плодный пузырь отсутствует, то видно матовую головку с волосинками. В тех nслучаях, когда плодный пузырь цел, в шейке матки видно гладкую блестящую nповерхность с голубоватым оттенком. В этих случаях можно использовать браншу nпулевых щипцов, длинный пинцет, зажим Микулича или использовать специальные nамниотомы.

На рис. 305а представлена nконструкция разработанного нами (А. А. Федченко, nН. Н. Жиляев, 1998) амниотома (вид сбоку), на рис. 305б – nдистальный отдел этого амниотома (вид сверху), на рис. 305в – дистальный nотдел этого амниотома (вид внизу). Данный амниотом можно использовать двояким nспособом: 1) под визуальным контролем после обнажения шейки матки в nзеркалах; 2) под пальпаторным контролем указательного и среднего пальцев nлевой руки. Как в первом, так и во втором случае акушер вставляет средний палец nправой руки в кольцо (17) подвижной рукоятки (10), большой палец – в nаналогичное кольцо (20) неподвижной рукоятки (11), указательный палец nрасполагает под нижней планкой (5) и сводит кольца (17) и (20)между nсобой (процесс их сближения изображен пунктирной линией). Движение nкольца (17) рукояткой (10) передается через округлой формы nвырез (13) и шарнирное устройство (14) на верхнюю планку (4), nкоторая перемещается относительно неподвижной планки (5). Движение верхней nпланки (4) через верхнюю ось (2) передается на серп (1). nБлагодаря тому, что серп (1) с помощью нижней оси (3) фиксирован  к  nнижней  неподвижной  планке (5),  движение  верхней

Рис. Амниотом (вид сбоку):

1 – подвижный колюще-рещужий серп; 2 n– верхняя ось; 3 – нижняя ось; 4 – верхняя подвижная планка; 5 – нижняя nнеподвижная планка; 6 – острый зубец дистального отдела нижней планки; 7 – nплодный пузырь; 8 – овальный вырез серпа с режущей поверхностью; 9 – колющий nотдел серпа; 10 – подвижная рукоятка; 11 – неподвижная рукоятка; 12 – nдистальный конец верхней планки; 13 – округлый вырез в проксимальной части nверхней планки; 14 – шарнир для подвижной рукоятки; 15 – ось для неподвижной nрукоятки; 16 – сплошной вырез в нижней планке; 17 и 20 – овальные кольца nрукояток; 18 – овальный вырез с режущей поверхностью в дистальном отделе нижней nпланки.

 

 

планки (4) вызывает опускание nколющего элемента (3) и овального выреза (8) серпа (1) в nпродольный вырез (21) между двумя острыми зубцами (6) вилообразного nотдела нижней планки (5). Изоляция колюще-режущих элементов инструмента nобеспечивает введение амниотома во влагалище и шейку матки без повреждения nродовых путей женщины и рук акушера. В то время, когда дистальный отдел амниотома достигает плодных оболочек, nакушер возвращает кольцо (17) и подвижную рукоятку (10) в nпервоначальное положение. Это движение кольца (17) с рукояткой (10) nпередается через округлой формы вырез (13) и шарнирное nустройство (14) на верхнюю планку (4), которая перемещается nотносительно нижней планки (5), вызывая тем самым подъем колющего nэлемента (9) серпа (1) из продольного выреза (21) между двумя nострыми зубцами (6). Во время схватки или нажатия ассистентом рукой на дно nматки плодные оболочки (7) выпячиваются наружу и попадают между nколюще-режущими элементами (8, 9) верхней и нижней nпланок (6, 18). После этого акушер прижимает средний палец к nбольшому, вызывает перемещение кольца (17) и рукоятки (10) к nкольцу (20) и рукоятке (11). Благодаря этому движению верхняя nпланка (4) через вырез (13) и шарнир (14) вызывает прокалывание n(элементами 6 и 9) и прорезывание (элементами 8 и 18) плодных nоболочек (7) и постепенное вытекание передних вод. Так как прокалывание и nпрорезывание выпяченных оболочек происходит под визуальным или тактильным nконтролем указательного и среднего пальцев левой руки, то травматизации nпредлежащей части во время амниотомии не происходит. После амниотомии nинструмент выводится из родовых путей роженицы, промывается, высушивается и nпомещается в сосуд с дезинфицирующим раствором, где он сохраняется до nследующего использования.

Пальцевой амниотом (патент США n№ 3749099; 128-361; А61 В 17/42) имеет (рис. 306а, б) nразрезанную кольцеобразную часть (1) для одевания и фиксации nІІ фаланги пальца (любой толщины) и вытянутую желобообразную nчасть (2) для размещения І фаланги того же пальца. Вытянутая nчасть (2) имеет выгнутый внутрь подвижный рабочий элемент (3), на nобратной стороне которого размещен крючок (4) для амниотомии, и nпетлю (5), охватывающую рабочий элемент и защищающую ткани от случайной nтравмы крючком (4). Для амниотомии врач помещает указательный палец в nкольцеобразную (1) и желобообразную (2) части устройства, проводит nего через влагалище в шейку матки, нажимает наружной рукой на дно матки, nвыпячивает оболочки через защитную петлю (5) до контакта с nкрючком (4), нажимает І фалангой на рабочий элемент, прокалывает nоболочки, тянет палец с инструментом вдоль оболочек и разрывает их. Затем nІ фаланга указательного пальца возвращается в исходное положение. Рабочий nэлемент (3) с крючком (4) заходят за пределы защитной петли (5), nи устройство извлекается из влагалища наружу без травмы половых органов.

Перчатка для амниотомии (патент США n№ 3867947; А61 В 17/42) выполнена в виде хирургической перчатки n(поддающейся стерилизации), к проекции первой фаланги ладонной поверхности nуказательного пальца прикреплена абразивная полоска для разрыва плодного nпузыря, но не мешающая осязательным свойствам данного пальца.

В тех случаях, когда плодные оболочки nразрываются в І периоде родов до раскрытия шейки матки на три поперечных nпальца, принято говорить о раннем разрыве плодного nпузыря и раннем отхождении околоплодных вод. Если nхориоамниотические оболочки разрываются до начала родовой деятельности, то nтакое явление называется преждевременным или дородовым разрывом плодного пузыря и преждевременным nотхождением околоплодных вод.

 

Преждевременный и ранний разрывы nплодного пузыря во время родов чаще всего обусловлен следующими причинами:

1) неправильные nстояния, положения, предлежания и вставления предлежащей части плода: высокое прямое стояние стреловидного nшва, переднеголовное, лобное, лицевое вставление, косое и поперечное положение, nножные и коленные предлежания. Объясняется это тем, что предлежащая или nвставившаяся часть плода не может плотно охватиться нижним сегментом матки. В nсвязи с этим «задние» воды во время схватки переходят в «передние» и перед предлежащей nчастью плода накапливается большое их количество, которое раньше времени и nлегче разрывают плодные оболочки;

2) аномалии таза не предоставляют возможности для nбыстрого вставления предлежащей части в плоскость входа, вследствие чего nотсутствует деление вод на «передние» и «задние», не образуется функциональная nгидродинамическая полость и любое повышение внутриамнионального давления n(подъем тяжести, половая жизнь) вызывает перерастяжение и разрыв плодных nоболочек;

3) многоводие препятствует вставлению головки nплода, поэтому даже небольшое повышение внутрибрюшного давления из-за резкого nдвижения или подъема с кровати беременной вызывает раннее или преждевременное nотхождение вод;

4) при nневынашивании или многоплодной беременности предлежащие части плода небольших размеров, которые не nмогут создать функциональную гидродинамическую полость, вследствие чего nплодному пузырю приходится выдерживать весь напор околоплодной жидкости, nпревышающий возможные его пределы и поэтому разрывается до наступления полного nраскрытия маточного зева;

5) патологические nсостояния шейки – к nним относятся удлиненная шейка матки вследствие недоразвития половых органов, nгипертрофированная шейка после длительных воспалительных заболеваний или nгиперпродукции эстрогенных гормонов, деформированная шейка матки вследствие nнесостоятельности швов после ушивания разрывов или пластических операций, nистмико-цервикальная недостаточность, возникшая после каких-либо вмешательств nна шейке матки. Во всех этих случаях во время беременности и родов плодный nпузырь не получает должной опоры со стороны шейки матки, вследствие чего разрыв nоболочек происходит досрочно;

6) органическая nили функциональная несостоятельность нижнего сегмента матки не дает полного соприкосновения nматки с предлежащей частью плода и надежного разделения вод на «передние» и n«задние», в связи с этим нижний полюс оболочек не выдерживает повышенного nвнутриматочного давления и разрывается;

7) изменения nамниона и хориона, nпроизошедшие из-за пожилого возраста первородящих, снижения активности факторов nпроницаемости, бактериального инфицирования, осложнений беременности, nэкстрагенитальной патологии и т. д.

Ранний разрыв плодного пузыря редко nизменяет обычное течение родов, а в ряде случаев может даже оказаться выгодным nдля матери, так как ускоряет течение І периода родов из-за усиления nсократительной деятельности матки. Правда, при этом виде патологии схватки nстановятся несколько более болезненными. Влияние раннего отхождения nоколоплодных вод на плод зависит от длительности безводного периода. При nкоротком безводном периоде и сгибательных вставлениях головки плод рождается nбез признаков дистресс-синдрома, так как опустившаяся в малый таз предлежащая nчасть заменяет отсутствующий плодный пузырь. При длительном безводном периоде и nдругих видах вставления головки, узком тазе, многоводии и многоплодии ранний nразрыв плодного пузыря может вызвать серьезные осложнения в родовом процессе.

Однако, намного хуже прогноз как для nматери, так и плода при преждевременном разрыве плодных оболочек, в особенности, nесли он произошел до 37 недель беременности, когда у плода остаются nфункционально незрелыми превалирующее большинство органов и систем. После nпреждевременного отхождения вод матка непосредственно и плотно охватывает плод, nкоторый теперь не защищен «передними» и «задними» водами, отсутствие плодного nпузыря подвергает вставившуюся головку опасностям, связанным с разницей nвнешнего (атмосферного) и внутреннего (внутриматочного) давлений. Длительный nбезводный период при сформированной или укороченной шейке матки, отсутствие nрегулярной родовой деятельности может привести при мягких костях черепа, nшироких швах и родничках к нарушению внутричерепного кровообращения у плода, nдистресс-синдрому и кровоизлиянию в мозг.

 

Профилактика преждевременного и раннего разрыва nплодных оболочек заключается в предупреждении перечисленных выше nпредрасполагающих к ним причин. Кроме того, женщина должна во время nбеременности избегать тяжелой физической работы, психических травм, подъема nтяжестей, половых сношений, особенно в последние месяцы беременности. С nнаступлением первых схваток она должна быть госпитализирована в стационар. При nнеправильном положении плода, высоко стоящей головке, многоплодной nбеременности, аномалиях таза, многоводии роженицу следует уложить в постель и для nпредупреждения несвоевременного отхождения вод с профилактической целью nиспользовать кольпейриз.

nб) защита nплодного пузыря с помощью кольпейриза

Введение большого резинового баллона n(рис. 307) во влагалище называется кольпейризом. Чаще всего этот метод используется nдля сохранения целости плодного пузыря, возбуждения или усиления родовой nдеятельности. Перед введением кольпейринтера его дезинфицируют (кипячением), nпроверяют целостность и измеряют емкость. Для этого заполняют большой шприц nопределенным количеством стерильного изотонического раствора натрия хлорида и nвводят его содержимое в резиновый баллон до отказа. Проверив целостность и nобъем кольпейринтера, жидкость выпускают, дезинфицируют наружные и внутренние nполовые органы, складывают баллон в виде сигары и вводят его во влагалище до nшейки матки. Затем кольпейринтер наполняют повторно, но уже известным объемом nфизиологического раствора, пережимают отводящую трубку зажимом или закрывают nкран (рис. 308), если он имеется, тампонируют влагалище стерильной марлей nили тампонами. Кольпейринтер и тампонада влагалища мягко противоздействуют nвыпячиванию плодного пузыря через шейку матки, чем, собственно говоря, и nпредупреждают его несвоевременный разрыв. Через 5 часов проверяется nсостояние плодного пузыря и маточного зева. Для этого из резинового баллона nвыпускается незначительное количество жидкости, после чего во влагалище nосторожно (между схватками) вводят указательный и средний пальцы правой руки. nЕсли маточный зев полностью раскрыт, удаляют кольпейринтер, вскрывают плодный nпузырь и осторожно выпускают «передние» воды. Если необходимого раскрытия шейки nматки не произошло, то кольпейринтер наполняют вновь и оставляют во влагалище nдо 12 часов, после чего его извлекают.

 

в) исследование биофизических свойств плодных nоболочек

Преждевременное отхождение nоколоплодных вод является одним из основных осложнений беременности и родов, nкоторое вызывает невынашивание беременности, гипоксию внутриутробного плода, nдистресс у новорожденных, возникновение кефалогематом, раннюю детскую nсмертность и гнойно-септических заболеваний у матери. За последнее десятилетие nчастота преждевременного разрыва плодных оболочек увеличилась и не имеет nтенденции к снижению. В первую очередь, данное положение обусловлено nотсутствием сведений по биофизическим и биохимическим свойствам амниона и nхориона, что не позволило разработать специфической, патогенетически nобусловленной профилактики преждевременного разрыва оболочек.

Для разработки метода профилактики nпреждевременного отхождения околоплодных вод нами (Н. И. Жиляев, nА. В. Вовчук и Н. Н. Жиляев, 1990) было разработано n(рис. 309) «Устройство для исследования плодных оболочек на разрыв» n(А. с. № 1780715Б А61В 5/00; G01N 3/08), который имеет резервуар (1) в форме nбеременной матки, установленный на основании (3) с возможностью поворота в nвертикальное положение и фиксации в горизонтальной плоскости с помощью nпланки (24). В торцовой стенке резервуара выполнено резьбовое nотверстие (4) с кольцевидным выступом (5) для установки образца (25) nмежду двух кольцевидных держателей (6, 7) с отверстиями одинакового nдиаметра. К прибору прилагается 11 пар таких держателей с диаметром от 0,5 nдо 10 см. Держатели (6, 7) с образцом фиксируются в вертикальном nположении с помощью прижимной втулки (10), отверстие которой перекрыто nпрозрачной перегородкой (11) для обеспечения наблюдения и регистрации nпроцесса разрыва плодных оболочек. В боковой стенке резервуара (1) nвыполнено второе наливное отверстие (13) с герметизированной nпробкой (14) в виде стакана из прозрачного материала, дном погруженного в nполость резервуара, причем источник света (15) размещен в полости стакана. nВ стенке резервуара имеется третье отверстие (16), в котором закреплен nманометр (17) для измерения давления (в кг/см²). Во второй nторцовой стенке резервуара (1) есть отверстие (18), которое имеет nформу полого цилиндра, в котором перемещается поршень (19) для повышения nдавления в рабочей среде. Внутренняя поверхность поршня (19) имеет nсветоотражающую поверхность. Внешняя поверхность поршня (19) соединена с nпоршневым  пальцем (20),  который  имеет  винто-

Рис.Устройство для исследования
nплодных оболочек на разрыв.

 

вую нарезку (21). Наружная часть nотверстия (18) имеет винтовую нарезку для навинчивания крышки (22), nкоторая оснащена в центре резьбовым отверстием для возможности перемещения nпоршневого пальца с рукояткой (21). В основе (3) устройства есть nпосуда для собирания жидкости, которая вытекает из резервуара (1) через nотверстие (8) после разрыва плодных оболочек.

Устройство работает следующим nобразом. Удаляется планка (24) и резервуар переворачивается в вертикальное nположение отверстием (4) вверх. Плодные оболочки (25) размещают между nкольцевидными держателями (6, 7), которые опускают на кольцевидный nвыступ (5) таким образом, чтобы стопор (9) разместился в пазе (12). nОба держателя (6, 7) с образцом (25) фиксируются в nотверстии (4) за счет ввинчивания резьбовой втулки (10). После этого nрезервуар (1) переводится в горизонтальное положение и фиксируется с nпомощью планки (24). Прижимная резьбовая втулка (10) дозажимается nтак, чтобы ее отверстие (8) было обращено в сосуд (23). Вращая nрукоятку (21) с поршневым пальцем (20), перемещают поршень (10) nк крышке (22). Через второе отверстие (13) наполняют nрезервуар (1) водой, ввинчивая пробку (14) и подключая осветительное nустройство (15) к источнику напряжения. Указательную и контрольную стрелки nманометра (17) устанавливают на «ноль». Таким образом, образуется nгерметически замкнутая освещенная система, одной из стенок которой является nисследуемая ткань (25). Вращение рукоятки (21) перемещаем поршневой nпалец (20) с поршнем (19) в сторону резервуара (1). Вследствие nэтого вращения в резервуаре (1) постепенно повышается давление жидкости, nкоторая передается плодным оболочкам (25). Они постепенно напрягаются, nвыпячиваются в отверстие держателя (7) все больше и больше, затем nрасслаиваются и наконец разрывается сначала амнион, а потом хорион n(рис. 27). В момент разрыва хориона опытная стрелка манометра (17) nбыстро возвращается к делению «ноль» (нарушение герметичности системы), а контрольная nстрелка остается на том делении, на котором она стояла в момент максимального nдавления, при котором произошел разрыв исследуемого образца (25). В момент nразрыва часть воды вытекает из резервуара (1) в полость прижимной nрезьбовой втулки (10) и через отверстие (8) вытекает в nсосуд (23). Осветительное устройство (15) отсоединяется от источника nнапряжения, извлекается фиксирующая планка (24), резервуар nпереворачивается в вертикальное положение (отверстием 4 вниз), прижимная nрезьбовая втулка (10) вывинчивается из первого отверстия (4), nудаляются кольцевидные держатели образца (6, 7) с плодными nоболочками (25), сливаются остатки жидкости.

Для исследования оптической плотности nплодных оболочек использовано «Устройство для исследования оптической плотности nплодных оболочек», разработанные Н. И. Жиляевым и др. (1978). Принцип nработы устройства основан на физическом законе поглощения света, который был nоткрыт Бургером в 1729 году и детально изучен Ламбертом в 1760 году.

Согласно этим nзаконам, световой луч, пройдя через исследуемый объект, попадает на nфоточувствительный элемент, возбуждает в нем электрический ток, величина nкоторого пропорциональна освещенности фотодатчика и обратно пропорциональна nплотности исследуемого объекта. На рис. 310 представлено устройство, nкоторое имеет светонепроницаемую камеру, в которую с одной стороны вмонтирован nисточник света (1), соединенный со стабилизатором (2), nтрансформатором (3) и источником тока (4).  С противоположной стороны nкамера имеет  фотодат-

Рис.Схема устройства для исследования n
nоптической плотности плодных оболочек.

 

чик (5) с регистрирующим nустройством – люксметром (6). На пути светового луча установлена на nпостоянном расстоянии от источника света рамка, которая позволяет фиксировать nразные образцы плодных оболочек с постоянной силой натяжения. Кроме того, nкамера имеет специальное устройство (7), которое позволяет смещать nрамку (8) так, чтобы исследованию подлежали разные участки плодных nоболочек (9) без нарушения светопроницаемости камеры. Полученные nрезультаты выражали в люксах.

Забор плодных оболочек для nбиофизических исследований производили сразу же после окончания третьего nпериода родов. Оболочки отделялись от плаценты, место разрыва маркировалось с nпомощью клеммы. Затем плодные оболочки промывались дистиллированной водой, nразрезались на полосы и фиксировались в рамку. Включалось устройство и после nстабилизации накала лампы производилось измерение оптической плотности плодных nоболочек.

Предварительные результаты nбиофизических исследований показали:

Устойчивость к разрыву от внутреннего nдавления неразделенных оболочек плода, отдельно амниона и хориона при nпреждевременном отхождении околоплодных вод значительно меньше, чем при nсвоевременном их отхождении.

Амнион выдерживает внутриматочное nдавление значительно большее, чем гладкий хорион, независимо от величины nдиаметра отверстия (от 0,5 до 10,0 см), места разрыва плодного пузыря n(возле плаценты, в середине оболочек и в месте разрыва) и времени отхождения nоколоплодных вод (преждевременного и своевременного).

Неразделенные плодные оболочки, nотдельно амнион и хорион выдерживают наименьшее давление возле места их nразрыва, достоверно выше – по середине плодного пузыря и значительно выше – nвозле прикрепления оболочек к краю плаценты.

Чем меньше диаметр отверстия в фиксирующих nобразец кольцах (открытие шейки матки), тем больше внутриматочное давление, nнеобходимое для разрыва неразделенных плодных оболочек, отдельно амниона и nхориона. При преждевременном и своевременном отхождении околоплодных вод между nсилой внутриматочного давления и диаметром отверстий в кольцах, фиксирующих nобразец оболочек, существует обратно пропорциональная зависимость.

Освещенность фотоэлемента люксметра nсамая высокая у места разрыва плодных оболочек, значительно меньше – в середине nоболочек и достоверно меньше – в месте их прикрепления к плаценте. nУстановленные изменения оптической плотности (толщины) оболочек закономерны, nтак как они наблюдаются как при своевременном, так и преждевременном отхождении nвод. Различие в результатах состоит в том, что при преждевременном отхождении nоколоплодных вод все три показателя достоверно ниже, чем при своевременном их nотхождении. Проведенные исследования подтверждают закон Бургера-Ламберта о том, nчто чем толще и плотнее плодные оболочки, тем меньше они пропускают света; nвеличина электрического тока, который возникает в фотоэлементе люксметра, nобратно пропорциональна оптической плотности плодных оболочек, через которые nпроходит стабилизированный полихроматический луч света.

Следовательно, при преждевременном nотхождении околоплодных вод оболочки плодного пузыря тоньше и поэтому nразрываются раньше, чем при своевременном их отхождении.

Исследования биофизических и nбиохимических свойств плодных оболочек, по-видимому, позволят разработать nпатогенетически обусловленный метод профилактики преждевременного разрыва nплодных оболочек.