Альгинатные 

Альгинатные оттискные материалы.  Получение моделей челюстей. Аппараты, которые воспроизводят движения нижней челюсти.

 

При ортопедическом лечении получение оттиска является одним из ключевых nмоментов, определяющих качество будущей конструкции. Это обусловлено тем, что nоттиск является связующим, информационным звеном между врачом и зубным nтехником. Этот этап зубного протезирования имеет исключительно важное значение, nпоскольку точность оттиска определяет качество модели, на которой nосуществляется конструирование любого протеза или лечебно-диагностического nаппарата.

Оттиск – это обратное (негативное) отображение поверхности твердых и nмягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах, полученное с nпомощью специальных материалов.

Разнообразие встречающихся в клинике условий для протезирования, под nкоторыми следует понимать не только состояние органов полости рта, выбранную nконструкцию протеза, но и общесоматический статус больного, его возраст, наличие nаллергии и способность к адаптации диктуют необходимость индивидуального nподхода к выбору материала и метода получения оттиска. Единого подхода, nприемлемого для всех клинических ситуаций, нет. Способ и материал для получения nоттиска должны быть избраны в соответствии с конкретной клинической ситуацией.
n         Сейчас nпромышленность всех стран выпускает оттискные массы разнообразные по своему nхимическому составу и ассортименту. Каждая из них имеет свои положительные и nотрицательные свойства. Врач в каждом конкретном случае выбирает такой nоттискный материал, применение которого причинит пациенту минимум неудобств и nпозволит получить качественный отпечаток тканей протезного ложа. Зубному nтехнику необходимо хорошо знать свойства слепочных материалов, с которыми ему nприходится работать в лаборатории.

В нашей стране наибольшее распространение получила классификация nоттискных материалов И.М. Оксмана.

Оттискные материалы:

1. Кристаллизующиеся n(гипс и цинкоксидэвгенольные)

2. Термопластические
n3. Эластические (агаровые)

4. Полимеризующиеся n(силиконовые и другие).

        

         Большинство nизвестных фирм-производителей выпускают огромное количество материалов с nзаданными свойствами: повышенной гидрофильностью, с различной вязкостью, nразнообразными рабочими характеристиками, наконец, различной стоимости. nНеобходимо умело пользоваться этим разнообразием.

 

 

Анатомические оттиски nявляются статическим отображением протезного ложа и окружающих его тканей. Их nполучают при изготовлении всех видов ортопедических конструкций. В процессе nснятия анатомического оттиска мягкие ткани, ограничивающие края оттиска, nнаходятся в покое. Для получения анатомических оттисков используют как nстандартные, так и индивидуальные ложки.

Функциональные оттиски nснимают при изготовлении съемных протезов, когда нужно обеспечить их фиксацию nметодом функциональной присасываемости с созданием клапанной зоны. При этом nиспользуются жесткие индивидуальные ложки, тщательно припасованные в полости nрта. В процессе снятия функционального оттиска, необходимо активное и пассивное nформирование его краев мягкими тканями, находящимися в процессе функции.

По степени давления, оказываемого nоттискным материалом на ткани протезного ложа, оттиски подразделяются на:
nа)компрессионные 
nб)разгружающие 
nв)дифференцированные
n
nВыбор степени мукокомпрессии зависит от nособенностей слизистой оболочки полости рта:

n– В большинстве случаев рекомендуется снимать nдифференцированные оттиски, так как в разных участках протезного ложа nподатливость слизистой оболочки, как правило, различная.- Участки декомпрессии nсоздают в зонах с атрофированной или излишне податливой слизистой оболочкой, а nтакже при наличии «болтающегося гребня» – альвеолярного отростка, лишенного nкостной основы.- При наличии слизистой оболочки с равномерным умеренно nвыраженным подслизистым слоем показаны компрессионные оттиски.                   Различная nстепень компрессии достигается путем создания перфораций в оттискной ложке, а nтакже использования оттискных материалов с разными мукокомпрессионными nсвойствами.

 

Требования к качеству оттиска:

• Качественный оттиск должен точно отображать все nэлементы протезного ложа и прилегающих к нему тканей. Это необходимо для nчеткого определения границ протезного ложа и формирования адекватного края nпротеза.

• На поверхности оттиска не должно быть nпузырьков, пор, оттяжек и других дефектов.

• Отображение зубного ряда или альвеолярного nотростка в оттиске должно располагаться посредине между бортами ложки.

•  Края nоттиска должны быть четко оформленными.

 

 

Свойства nматериалов для получения оттисков.

         Изготовление nсовременных ортопедических конструкций требует высокой точности на всех nклинических и лабораторных этапах. Для получения оттисков при изготовлении nцельнолитых, безметалловых, сочетанных конструкций, супраструктур на nимплантатах, виниров и вкладок необходимы материалы, обладающие высокими nтехнологическими характеристиками в различных сочетаниях. Длительный опыт nстоматологов – ортопедов в применении различных оттискных материалов позволил nвыработать ряд требований, предъявляемых к ним.

·        nОттискной материал напрямую контактирует с тканями полости nрта. Некоторые оттискные материалы не нашли своего применения из-за возможности nхимического или термического раздражения слизистой оболочки. Следовательно, nпервым требованием к оттискным массам является индифферентность и nнетоксичность.

·        nНеобходимо, чтобы оттискная масса обладала определенной nстепенью структурной вязкости, в зависимости от изготавливаемой ортопедической nконструкции. Она предопределяет способность материала прилегать и растекаться nпо поверхности тканей полости рта.

·        nС этим связано такое качество как точность воспроизведения nповерхности.

·         nОдновременно с этим необходимо такое свойство как способность nвосстановления после упругой деформации, чтобы после деформации, вызванной nвыведением оттиска из полости рта, форма его возвращалась в исходное положение.

·         nТиксотропность – свойство nматериала растекаться только при наличии компрессии, а без давления сохранять nформу капли. Это свойство необходимо для придания оттискному материалу nнаправленного движения. При выраженной тиксотропности материалы приобретают nсвойства «не – ньютоновых» материалов.

·        nНеобходимо, чтобы оттискной материал nимел высокое сопротивление на разрыв, так как зубной ряд имеет большое nколичество щелевидных пространств и поднутрений, и при выведении оттиска могут nотрываться его элементы, несущие важную информацию о состоянии протезного ложа.

·        nТак как оттискная масса nконтактирует с влажной поверхностью, она должна обладать хорошо nсбалансированной гидрофильностью. В противном случае масса не в состоянии nвытеснить влагу с поверхности протезного ложа, что ведет к появлению пор в nсамых «ответственных» участках оттиска. Это качество необходимо также на этапе nизготовления модели для того, чтобы гипс равномерно растекался по поверхности nоттиска.

·         nГидрофильность массы характеризует величина nконтактного угла. Чем меньше контактный угол, тем больше гидрофильность.

 

Контактный угол, образованный каплей воды на nповерхности гидрофобной оттискной массой.

 

Контактный угол, образованный каплей воды на nповерхности гидрофильной оттискной массой.

 

 

·                                                                               nРабочие характеристики материала nимеют большое значение. При снятии оттиска необходимо иметь достаточный запас nвремени, когда масса сохраняет исходную консистенцию. Это необходимо для nправильной установки оттискной ложки и полноценной обработки оттиска в полости nрта. Затем материал должен как можно быстрее затвердевать под действием nкатализатора (температуры, влаги) и приобретать упругие свойства. Иначе говоря, nжелательно удлинить первую фазу отверждения (кристаллизации, полимеризации) и nускорить вторую.

·                                                                              nОттиск должен сохранять nстабильность на протяжении достаточно длительного времени. В связи с этим nоттискной материал должен обладать низкой линейной усадкой и, наоборот, не nувеличиваться в размерах под действием среды.

·                                                                              nПри изготовлении двухслойного nоттиска корригирующий слой давит на базовый, деформирует и частично вытесняет nего. Чтобы этого не происходило, первый слой должен обладать определенной nстепенью твердости.

·                                                                              nУчитывая возможность перехода nпатогенной флоры из полости рта на оттиск и переноса инфекции, важным свойством nоттискных материалов является устойчивость их к дезинфекции.

·                                                                              nНеобходима контрастность цветов nразных слоев оттискного материала для того, чтобы прочитывать тончайшие детали nоттиска.

·                                                                              nВкусовые характеристики nоттискного материала также имеют большое значение. Процедура снятия оттиска не nвсегда приятна для пациента. Это ощущение не должно усугубляться неприятным nзапахом и вкусом.

 

 

         В nнастоящее время усилия производителей направлены на достижение оптимальных сочетаний nразличных свойств оттискных материалов. Например, такие свойства как прочность nна разрыв и прочность при деформации могут являться антагонирующими. В случае nвысокой прочности на разрыв, элемент оттиска может не оторваться, но оттиск при nэтом деформируется. Твердость первого слоя двухслойных оттискных масс при nокончательной полимеризации является с одной стороны – положительным свойством, nтак как уменьшает деформацию его корригирующим слоем, с другой стороны, nявляется негативным фактором, поскольку затрудняет выведение оттиска из полости nрта и увеличивает риск отлома элементов гипсовой модели. Такое свойство как nгидрофильность необходимо, как уже отмечалось выше, для тропности оттискной nмассы к условиям в полости рта, однако, излишняя гидрофильность полиэфиров не nпозволяет длительно хранить оттиск и полноценно дезинфицировать его. 

 

Все nстоматологические оттискные материалы можно условно разделить на:

·         nтвердые;

·         nэластические;

·         nтермопластические.

Различные оттискные nматериалы в разной степени сдавливают nслизистую оболочку протезного ложа: 

 

·         nАльгинатные массы на 20%

·         nСиликоновые, тиоколовые, nцинкоксидгваяколовые – 40-60%

·         nТермопластичные – до 80%

 

     Качество nизготовленных протезов, их степень фиксации показали, что наилучшими nмассами являются те, которые 

    n сдавливают подлежащую слизистую оболочку на 50% от nее компрессионных возможностей. 

    

    Следовательно, nдля получения оттисков с беззубых челюстей лучшими nматериалами являются силиконовые массы.

 

 

Эластичные оттискные материалы
n
n

Группа эластичных оттискных масс включает в себя подгруппу гидроколлоиднных nмасс и подгруппу эластомеров, которая объединяет полисульфидные, полиэфирные и nсиликоновые материалы.

 

ГИДРОКОЛЛОИДНЫЕ nМАТЕРИАЛЫ

 

Первыми эластичными материалами в ортопедической стоматологии были nгидроколлоидные массы, впервые появившиеся в практике в 1925 году. С тех пор nфирмы-изготовители постоянно совершенствовали рецептуру гидроколлоидных масс, nсоздано большое разнообразие оттискных материалов и разработано множество nспособов для их клинического применения в практике. Целью этих исследований nбыло создание универсального материала для снятия оттисков с оптимальным nсочетанием необходимым для этого свойств. На современном этапе развития многие nфирмы-изготовители в своей производственной линейке имеют гидроколлоидные nматериалы с различными свойствами (эластичность, рабочее время, время nзамешивания др.), позволяющими решить почти все клинические задачи. Идея nсоздания универсальной массы также была реализована отдельными производителями.

Гидроколлоидные оттискные материалы представлены обратимыми (агаровые) и nнеобратимыми (альгинатные) массами. 

 

Агаровые материалы.

Агар – это сульфат галактозы, nкоторый при смешивании с водой образует коллоид. При нагревании в диапазоне nтемператур от 700 С до 1000 С принимает вязкотекучее состояние (золь), и превращается nопять в гель между 300 С и 500 С.

Форма выпуска и nприменение материала

         Материал nвыпускают в тубах, из которых он выдавливается в оттискную ложку, и в шприцах nдля непосредственного введения в полость рта. Оттискной материал, содержащийся в nшприце, более текучий за счет пониженного содержания агара, поэтому его nрекомендуется наносить вокруг шеек зубов перед снятием основного оттиска.

Агар нагревают на водяной бане до тех пор, пока он не приобретет nтекучесть. Затем его переносят в металлическую ложку с водным охлаждением и nснимают оттиск. Вода, которая проходит через ложку, охлаждает агар, переводя nего в гелеобразное состояние, при этом он принимает рельеф и форму тканей nполости рта.

Благодаря своей повышенной текучести и гидрофильности агаровые материалы nспособны очень точно воспроизводить рельеф твердых и мягких тканей полости рта. nМатериал легко удаляется из поднутрений, но при работе с ним следует быть очень nосторожным, т.к. он очень легко рвется и отделяется от оттискной ложки.

Оттиск, полученный агаровым материалом

 

Каждый nраз, когда агаровый материал нагревают, в нем происходит незначительное разрушение nполимерной структуры, которое проявляется в виде потери эластичности. nВследствие этого повторный нагрев следует лимитировать четырьмя термосменами.

Необходимость nиспользования дополнительного оборудования, сложность стерилизации и nдезинфекции существенно ограничивают применение агаровых материалов в практике.

 

Альгинатные материалы.

Основой альгинатных nматериалов является альгинат nнатрия (натриевая соль nальгиновой кислоты). Состав и назначение компонентов типичного альгинатного nоттискного материала представлен в таблице.
n
nТаблица. nТипичный состав альгинатного оттискного материала

 

Форма выпуска и применение материала

n
n         Большинство альгинатных материалов выпускают в виде nпорошков, расфасованных в герметичные алюминиевые пакеты.

Альгинатная nмасса, расфасованная в алюминиевый пакет

 

Замешивание.
n         При замешивании альгинатных материалов nнеобходимо строго соблюдать пропорции порошка и воды, которые для различных nматериалов могут отличаться друг от друга. С этой целью производитель материала nпоставляет с ним соответствующие мерники. Альгинатные массы замешиваются в nрезиновой чашке специальным шпателем.

 

Резиновая чашка, мерники и шпателя для замешивания nальгинатных материалов

 

Знания химических реакций, которые происходят nв процессе твердения альгинатов, помогут проанализировать наиболее часто nвстречающиеся ошибки при замешивании.

При смешивании с водой полимерные цепи nальгината натрия сшиваются ионами кальция и материал отверждается.

Если связи уже образовались, их нельзя nразрушить, поэтому данный процесс отверждения альгинатов является необратимым.

 

Рекомендации.
nA. Исходя из этого, nнедопустимо многократное добавление маленьких порций воды для получения nнеобходимой консистенции оттискного материала в процессе замешивания. Рабочее nвремя и время отверждения зависит от скорости выделения ионов кальция при nрастворении сульфата кальция. Излишки воды будут выступать в качестве nкатализатора химических реакций, что в результате приведет к сокращению nрабочего времени. Быстрое растворение сульфата кальция привело бы к nмолниеносному отверждению альгинатного материала, поэтому в состав альгинатов nвводят ингибитор высвобождения ионов кальция – фосфат натрия. Ионы кальция в nпервую очередь реагируют с фосфатными ионами, и только после того, как свяжутся nвсе фосфатные группы, ионы кальция поступают для реакции сшивания полимерных nцепей альгината натрия.
n
nB. Из этого следует, что более жидкая консистенция nматериала при замешивании приводит к сокращению рабочего времени и времени отверждения. 
nПостоянная или остаточная деформация в таких nслучаях может достигнуть величины порядка 1,5%, что уже граничит с неприемлемым nизменением размеров для ряда применений оттискного материала.
n
nC. Более густая консистенция приводит к тому, что в nмассе остаётся непрореагировавший альгинат натрия, вследствие чего масса теряет nсвои эластичные свойства и снижается упругое восстановление
n 
nD. Рабочее время и время замешивания можно nрегулировать, изменяя температуру воды для замешивания. Категорически недопустимо nрегулировать консистенцию материала, рабочее время и время отверждения nдобавлением большего или меньшего количества воды. 
nТипичные значения рабочего времени и времени nотверждения для альгинатных оттискных материалов обычного и быстрого отверждения nприведены в таблице.

 

 

n
n

n
n         Для профилактики врачебных ошибок при замешивании nальгинатных материалов рекомендуется использовать механические аппараты для nсмешивания типа Alghamix (Zhermack®). При использовании таких аппаратов намного nпроще добиться однородной консистенции материала, время смешивания при этом nсокращается на 30%.

<!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> SHAPE  \* MERGEFORMAT <![endif]–><!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> n<![endif]–> 

Аппарат для замешивания nальгинатной массы Alghamix (Zhermack®)

Использование nмонодозированных порций (количество материала, необходимое для получения одного nоттиска) существенно экономит расход материала, особенно у начинающих nспециалистов.

Монодозированные порции nальгинатных материалов

 

В nпроцессе отверждения альгинатного материала происходит значительное изменение nрН, от 11 в начале процесса до приблизительно 7 в конце реакции. Это изменение nрН было использовано в составах хроматических альгинатных материалов типа Phase nPlus, Tropicalgin (Zhermack®). В них добавляют рН-индикаторы, с помощью которых nпроцесс отверждения можно контролировать визуально и таким образом оценивать nоставшееся рабочее время и время отверждения. Как правило, в процессе nзамешивания хроматических альгинатов выделяют три стадии (смешивания, nобработки, помещения в полость рта), которым соответствуют определенные цвета.

Стадия смешивания альгинатного материала Phase Plus n(Zhermack®)

 

Стадия нанесения на оттискную ложку альгинатного материала nPhase Plus (Zhermack®)

 

Стадия помещения в полость nрта альгинатного материала Phase Plus (Zhermack®)

 

После замешивания оттискная масса помещается и nравномерно укладывается в ложке. Поверхность альгината сглаживается (при nнезначительном давлении) и смачивается небольшим количеством воды, при этом nудаляются излишки материала.
n
n            Введение nоттискной ложки в полость рта

Перед nвведением оттискной ложки в полость рта пациента просят прополоскать рот водой nили антисептическим раствором для удаления пузырьков воздуха из слюны. Это nособенно важно при получении оттисков для изготовления съемных протезов.

После nвведения оттискной ложки в полость рта она центрируется и прижимается к зубному nряду или альвеолярному отростку. При получении оттиска альгинатной массой на nверхней челюсти ложка сначала прижимается к задним отделам, а затем к переднему nучастку. При получении оттиска на нижней челюсти наоборот – вначале создается nдавление в области переднего участка, а потом в области задних отделов. В этот nмомент необходимо контролировать центрирование ложки, поскольку нередко, nособенно при получении анатомических оттисков с беззубых челюстей, она сдвигается nв зону меньшего давления. Прижав оттискную ложку к зубному ряду или nальвеолярному отростку, приступают к оформлению краев оттиска. Последовательно nзахватывая губу и щеку пациента, врач формирует вестибулярный край. Язычный nкрай, при получении оттиска на нижней челюсти формируется активными движениями nязыка.

Оформление nвестибулярного края оттиска

 

E. Окончательное nвремя отверждения в клинических условиях можно определить по потере липкости nповерхности альгинатного материала. После исчезновения липкости оттиск следует nвыдержать в полости рта еще 2-3 минуты для окончательного структурирования nматериала. 
nПри получении оттисков альгинатными массами пациент nдолжен занять удобное вертикальное положение со слегка наклоненной вперед nголовой. Такое положение предупреждает возникновение рвотного рефлекса. В nслучаях, когда резко выраженный рвотный рефлекс появляется в момент получения nоттиска, пациента просят занять строго вертикальное положение и производить nглубокие вдохи через нос, при этом левую руку врач кладет на теменную область nголовы пациента, правой – контролирует центрирование оттискной ложки. Если nданные манипуляции имели успех, и рвотный рефлекс стал менее выраженным, то nможно продолжить получение оттиска. При безуспешности действий необходимо nизвлечь оттискную ложку из полости рта.

 

         Извлечение nоттиска

         Альгинатные nматериалы легко удаляются из поднутрений, так как обладают высокими эластичными nсвойствами. Вследствие этого оттискную ложку следует извлекать резким движением n(рывком), чтобы свести к минимуму упругую деформацию. Применяя способ nизвлечения оттиска рывком, можно гарантировать то, что время воздействия на nматериал сжимающего напряжения будет максимально коротким. При этом следует nсоблюдать осторожность, так как альгинатные материалы не способны удерживаться nна стандартной ложке за счет прилипания к её поверхности, и всегда существует nвозможность локального отделения материала от поверхности ложки. Применение nперфорированных оттискных ложек и специальных адгезивов позволяет решить nпроблему плохой адгезии альгинатных материалов к поверхности ложки.

         После nизвлечения изо рта пациента оттиск следует промыть водой, чтобы удалить остатки nслюны и продезинфицировать.

Оттиски, nполученные альгинатными оттискными массами.

 

Перед nотливкой модели с поверхности оттиска следует удалить остатки воды, т.к. вода nбудет разжижать модельный материал. Вследствие этого поверхностная структура nмодели становится хрупкой, что может привести к поверхностным сколам гипса.

         Получение nоттисков ложками типа SR-Ivotray

Техника nодномоментного получения оттисков с обеих челюстей ложками типа SR-Ivotray была nпредложена фирмой Ivoclar-Vivadent (Лихтенштейн). Данная методика показана в nслучае отсутствия достаточного количества пар антагонистов или при полном nотсутствии зубов для правильного сопоставления моделей челюстей в пространстве nартикулятора. Полученное таким образом соотношение моделей почти полно¬стью nсоответствует истинному распо¬ложению челюстей в положении центрального nсоотношения.

В nсистему SR-Ivotray входят универсальные ложки SR-Ivotray UNIVERSAL и специ¬альные nложки для получения оттисков с без¬зубых челюстей SR- Ivotray SPEZIAL.

При nиспользовании системы SR-Ivotray UNIVERSAL ложки на верхнюю и нижнюю челюсть nпримеряются отдельно друг от друга и при необходимости индивидуализируются. nЗатем с помощью специальных направляющих они соединяются в единый блок. Далее nзамешивается эластичная альгинатная масса типа Hydrogum (Zhermack®). nСоединенные ложки вводятся боковым вращающим движением в полость рта и nнакладываются на нижнюю челюсть. Затем пациент медленно закрывает рот.

 

Одномоментное получение оттисков с обеих челюстей ложками nтипа SR-Ivotray

 

При nполучении анатомических оттисков с беззубых челюстей с помощью системы SR- nIvotray SPEZIAL ложки также предварительно примеряются и индивидуализируются. В nзависимости от типа слизистой оболочки протезного ложа выбирают альгинатный nматериал. Массы типа Neocolloid, Hydrogum, Hydrogum Soft, Ortoprint (Zhermack®) nобладают необходимым спектром свойств для решения различных клинических задач, nсвязанных с выбором оттискного материала.

После nналожения альгинатного материала обе ложки последовательно вводятся в полость nрта. При этом излишки альгинатной массы верхней и нижней половин смыкаются nмежду собой, что позволяет вывести ложки единым блоком.

У nоттискных ложек данной системы отсутствуют ручки, что позволяет во время nполучения оттиска проверять межальвеолярную высоту по предварительно нанесенным nориентирам.

Строго nориентироваться на межальвеолярную высоту, полученную при снятии анатомических nоттисков, не рекомендуется. Эта высота необходима для изготовления жестких nиндивидуальных ложек с регистрирующим приспособлением (функциографом) в nпространстве артикулятора.
n         Модель по альгинатному оттиску следует отливать nнемедленно. Если сделать это невозможно, оттиск упаковывают в герметичный пакет nс влажной салфеткой.

Оттиск, упакованный в герметичный пакет Long Life n(Zhermack®)

 

Альгинатный nоттиск отделяют от модели сразу после завершения кристаллизации гипса. Если nэтого не сделать оттиск высохнет и в дальнейшем его будет трудно отделить от nмодели.

Многие nфирмы-изготовители заявляют о возможности пролонгированного (до 24 часов) nхранения альгинатных оттисков в герметичной упаковке, несмотря на это, мы nпридерживаемся мнения, что модель следует отливать не позднее чем через 1 час nпосле получения оттиска. Немедленность отливки модели связана с тем, что nоттиски, полученные альгинатными материалами имеют невысокую стабильность nразмеров. Они подвержены синерезису.

К сведению

• nСинерезис – это nпродолжение образования поперечных связей, в результате которого вода nвыпотевает из объема материала на поверхность оттиска. Затем вода испаряется с nповерхности и вызывает тем самым усадку оттискного материала. Другой причиной изменения nразмеров оттиска является имбибиция.

• Имбибиция – разбухание оттиска при контакте с nводой.

В связи с этим не рекомендуется nхранить оттиск в чашке с водой.

 

 

Классификация оттисков (по Е.Г. Гаврилову) 

 

 

 

Анатомические оттиски – статическое nотображение тканей протезного ложа. Являются ступенью к получению nфункционального оттиска.

 

Функциональные – отображение nэлементов протезного ложа и окружающих его тканей в процессе функции, то есть с nучетом их подвижности.

 

Снятие nанатомического оттиска

Первым nусловием получения качественного анатомического оттиска является правильный nподбор стандартной оттискной ложки. 

 

Выбор размера ложки nсоответственно величине челюсти может производиться путем эмпирического nподбора, либо при помощи специального циркуля, определяющего расстояние между nгребнями челюсти в боковых отделах. 

 

Ложки бывают nметаллическими и пластмассовыми, с перфорациями и без них, для нижней и верхней nчелюстей. Фирма Ivoclar – Vivodent выпускает ложки для одновременного снятия nоттиска с верхней и нижней челюсти при сомкнутых челюстях.

 

Выбор nложки для снятия оттиска.

Качество оттиска во многом nзависит от правильного выбора оттискной ложки.

Ложку необходимо подбирать не nтолько по размеру, но и по форме, в зависимости от клинической ситуации в nполости рта и вида изготавливаемой ортопедической конструкции. Имеет значение высота бортов ложки, выраженность свода на ложках для верхней челюсти, форма язычного выреза на ложках для нижней челюсти.

Для получения оттисков используются стандартные или индивидуальные оттискные ложки.

 

Стандартные ложки изготавливаются из металла или пластмассы и отличаются nформой, размером, количеством и величиной перфорационных отверстий.
n
n         Наиболее nширокое применение нашли оттискные ложки, изготовленные из листовой стали

 

 

 

Размер их обычно обозначен на ручке цифрами (№ n1,2,3,4,5), или буквами S, M, L. Стандартные оттискные ложки для беззубых nчелюстей отличаются более низкими бортами и закругленным переходом от бортов в nложе для зубов. На ручке обозначены номера (№7,8,9,10). Ложки выбираются либо nэмпирическим подбором, либо при помощи специального приспособления – компаса, nнапоминающего чертежный циркуль. Он позволяет измерить ширину челюсти. nСуществуют наборы ложек, к которым прилагается компас и специальная таблица для nподбора ложек по результатам измерения.

Неперфорированные ложки менее удобны в nиспользовании, так как к недостаткам многих оттискных масс относится плохое nсцепление с оттискной ложкой, а перфорационные отверстия создают ретенционные nпункты. Кроме того, перфорации в ложке обеспечивают беспрепятственное удаление nизлишков оттискного материала и предотвращают избыточную компрессию слизистой nоболочки полости рта.

Некоторые модели оттискных ложек ограничены nпо краям бортов специальным желобом, который препятствует отрыву оттискной nмассы от ложки в момент выведения оттиска.

Существуют ложки для снятия оттиска со всего nзубного ряда, части зубного ряда, а также двухсторонние ложки для получения nоттиска с зубов-антагонистов при сомкнутых зубных рядах.

 

 

Кроме металлических, используют nпластмассовые ложки. Они также бывают полными и частичными, односторонними и nдвухсторонними. В настоящее время предложено множество вариаций пластмассовых nоттискных ложек с сетчатым капроновым ложем для зубов. Оттискная масса nнакладывается с двух сторон сетки и одновременно снимаются рабочий и nвспомогательный оттиск в положении центральной окклюзии.

 

Адгезив для фиксации nоттискного материала к ложке.

 

 

Применение двухсторонних пластмассовых ложек nдля снятия оттиска в прикусе, безусловно, удобно и дает бесспорную экономию времени nи материалов. Кроме того, пластмассовые ложки соответствуют требованиям nасептики во время стоматологического приема, так как позиционируются nпроизводителями как одноразовые. Тем не менее, на наш взгляд, для получения nрабочих оттисков предпочтение следует отдавать традиционным металлическим nложкам. Это объясняется необходимостью создания постоянного равномерного nдавления оттискного материала на всех участках протезного ложа. Ложка должна nобеспечить жесткую опору для оттискного материала, в то время как пластмассовая nложка может деформироваться в момент получения оттиска, а затем вернуться в nисходное положение, в результате чего происходит его искажение. Таким образом, nприменение пластмассовых ложек целесообразно при изготовлении вспомогательных и nдиагностических, но не рабочих оттисков.

В настоящее время предлагается методика nснятия оттиска с использованием индивидуальной мини-ложки, изготовленной из nакриловой пластмассы непосредственно в полости рта. Текучая оттискная масса nнаносится в индивидуальную мини-ложку, которая устанавливается на nотпрепарированные зубы, а затем поверх нее накладывается стандартная оттискная nложка с более вязкой оттискной массой.

По мнению авторов(6), такой метод позволяет nдобиться максимального динамического продвижения оттискной массы в щелевидные nпространства, сохраняя при этом высокую размерную точность оттиска.
n
nСуществуют определенные ориентиры для nправильного подбора оттискной ложки.

– Ложка должна полностью перекрывать все nпротезное ложе и создавать жесткую опору для оттискного материала. Удлинение nложки воском недопустимо.

n– Зубной ряд должен располагаться посредине nложа для зубов.

 

– Ложка, при установке в полости рта, nне должна создавать компрессию отдельных участков протезного ложа.

 

– Высота бортика оттискной ложки должна nсоответствовать высоте альвеолярного отростка. Если бортик ложки при установке nее на зубном ряду намного ниже переходной складки, этот просвет будет трудно nкомпенсировать оттискной массой. Если выше, он будет травмировать или nсдавливать слизистую оболочку, а также мешать формированию края оттиска.

 

– При снятии оттиска для изготовления nсъемного протеза, ложка должна перекрывать все значимые анатомические nобразования.

Индивидуальные ложки применяют для получения nфункциональных оттисков при полной адентии и значительной потере зубов, а также nанатомических оттисков, когда необходим достаточно высокий уровень отображения nпротезного ложа. Индивидуальные ложки применяют также при изготовлении nортопедических конструкций на имплантатах, при деформации челюстей, когда nсложно подобрать адекватную стандартную ложку. Возможно изготовление nиндивидуальных ложек из акриловых пластмасс, светоотверждаемых, nтермопластических полимеров как клиническим, так и лабораторным методом. При nэтом применяются способы литьевого, компрессионного, вакуумного прессования, nсветовой полимеризации.

 

Большинство оттискных материалов отличает nнедостаточная адгезия к оттискной ложке. Это часто приводит к локальному или nполному отслоению оттискной массы от ложки в момент выведения оттиска. В связи nс этим рекомендуется использовать адгезив для лучшей фиксации к ней оттискной nмассы. Адгезивы для альгинатных масс выпускают, как правило, в виде спрея. Для nэластомерных масс – чаще в виде жидкости, наносящейся при помощи кисточки.

n         Следует тщательно соблюдать рекомендации nпроизводителей. В некоторых случаях адгезив наносится непосредственно перед nнанесением оттискной массы на ложку, иногда необходимо выждать несколько минут nдо испарения растворителя. Примеры – nMiratray Hattspray (Hager Werker), KOHLER adhesive(KOHLER), Universal Tray nAdhesive (Zhermack®).

 

Как отмечалось выше, дополнительную ретенцию nсоздают перфорационные отверстия в ложке.

]

Адгезив nдля фиксации оттискного материала к ложке.

 

Оттискные nложки с перфорациями.

 

Ложка должна nпокрывать протезное ложе, не создавая компрессии отдельных его участков. 

Должны быть nперекрыты анатомические образования, имеющие значимую роль в фиксации nпротеза: 

·     nретромолярные области

·     nподъязычное пространство

·     nлиния “А”

·     nверхнечелюстные бугры

 

Степень nнеобходимой компрессии слизистой оболочки во время снятия оттиска зависит от типа nслизистой, степени ее податливости. Оптимальным является снятие nдифференцированного оттиска.

 

·         nМультимедиа – nприложение “Замешивание альгинатной оттискной массы”

 

Для улучшения фиксации nоттискного материала к ложке рекомендуется использовать адгезивы. 

 

Перед введением nложки с оттискной массой в полость рта рекомендуется предварительно нанести nмассу в труднодоступные места (ретромолярную область, подъязычное пространство, nнебо) при помощи шпателя. 

 

Визуальный контроль качества оттиска 

    n Недопустимо наличие крупных пор, оттяжек, смазанностей на поверхности nоттиска. Края оттиска должны быть объемными, но не толстыми, так как это свидетельствует nо растянутости границ протезного ложа. Острые края оттиска наоборот говорят о nтом, что недостаточно проснят щечно-альвеолярный желобок. Оценивают качество nотображения всех элементов протезного ложа и окружающих его тканей. 

 

Оформление вестибулярного края оттиска

 

 

 

Снятие функционального оттиска

 

Выбирают при nполном отсутствии зубов или в клинической ситуации, приближенной к полной адентии. nИначе говоря, во всех случаях, когда необходимо создание стабилизации и nфункциональной присасываемости протеза.

 

 

 

 

Компрессионные nоттиски

 

Применяются в основном на nнижней челюсти, когда врач диагностирует наличие малоподатливой, истонченной nслизистой оболочки. 

 

Позволяют получить рельеф nбазиса протеза , способствующий передаче жевательного давления на большую nплощадь костной основы протезного ложа. Это положительный фактор, nспособствующий сохранению костной основы и препятствующий повышенной атрофии nкостной ткани от чрезмерного жевательного давления. 

 

Применяются при рыхлой и nподатливой слизистой оболочке, когда важно точно отобразить костное основание nпротезного ложа. 

 

 

Используют малотекучие, с nотносительно высокой степенью вязкости и пластичности оттискные материалы n(термопластичные, силиконовые массы с низкой степенью текучести).

 

Силиконовые оттискные nматериалы : 

   С-силиконы: nAlphasil (Omicron), Speedex (coltene), Zetaflow (Zhermack) , Xonigum-Putty, nDentstar (DMG);

   A-силиконы: GC nExajet, Betasil (GC), Bisico , термомасса, дентофоль, тиодент, сиэласт. 

 

Декомпрессионные n(разгружающие) оттиски

 

Показаны при податливой, рыхлой nи подвижной слизистой оболочке. При этом базис протеза имеет рельеф несжатой nслизистой оболочки, что положительно сказывается на фиксации протеза во время nфункции речи и в покое. Поэтому такого рода базисы пластиночных протезов nпоказаны людям , чья работа связана с речью. 

 

Для разгружающего оттиска nиспользуются оттискные массы с высокой степенью текучести. Наиболее приемлемы n адаптивные поливинилсилоксановые и конденсационные силиконовые, nограниченно – цинкэвгеноловые и тиоколовые массы. Используют также  гипс, nдентол, репин, альгинатные массы (GC Aroma Fine (GC), Dust Free 3 (DMG)), nполиэфирные массы (Pentamix (3M ESPE)).

 

 

Дифференцированные n(комбинированные) оттиски

 

Способны сжимать податливые и nне перегружать  малоподатливые участки слизистой оболочки протезного ложа. nПри таких условиях получения оттиска базис протеза не сбрасывается во время nфункции речи и хорошо взаимодействует с твердыми тканями протезного ложа, nобеспечивая  равномерное распределение  жевательного давления.

 

Участки слизистой оболочки с nхорошо выраженной вертикальной податливостью рекомендуется нагружать, а участки nс истонченной, атрофированной слизистой оболочкой разгружать минимальным nдавлением оттискного материала, т.е получать дифференцированный оттиск. 

 

Принцип получения оттиска nзаключается в нагружении слизистой оболочки первым малотекучим слоем оттискного n материала, далее механическое удаление оттискной массы с поверхности nиндивидуальной ложки в областях, соответствующих зонам податливой слизистой nоболочки и, наконец, получение  второго слоя значительно более текучей nмассой.

 

Методика снятия nоттисков

 

Замешивание материала nпроводится с помощью шпателя в резиновой чашке.

Кроме того, для этой цели nсуществуют специальные пистолеты-смесители, которые снабжаются материалами, nрасфасованными в специальные картриджи.

 

 

 

Приготовленная в соответствии с nинструкцией оттискная масса укладывается в ложку вровень с бортами . Излишками массы из nспециального шприца промазывают свод неба и преддверие полости рта в nобласти альвеолярных бугров на верхней челюсти или боковые отделы подъязычного пространства на nнижней челюсти. Это самые труднодоступные для оттискного материала участки. nЗдесь могут образоваться воздушные пузыри, приводящие к  грубым дефектам nоттиска.

 

 

При получении оттиска голова nбольного должна располагаться отвесно или быть наклонена вперед. Это nпредупреждает провоцирование рвотного рефлекса и аспирацию массы или слюны в nгортань и трахею. 

Ложка вводится в полость рта nлевой своей стороной, которая отодвигает левый угол рта. Затем nстоматологическим зеркалом или язычным шпателем, удерживаемым левой рукой nврача, оттягивается правый угол рта, и ложка оказывается в полости рта. 

 

Ее располагают в проекции nзубного ряда, при этом ручка устанавливается по средней линии nлица. Затем ложка прижимается к зубному ряду так, nчтобы зубы и альвеолярная часть погрузились в оттискную массу. При этом сначала nдавление оказывается в задних отделах, затем в переднем участке челюсти. Это nисключает затекание массы в глотку. Излишки оттискного материала перемещаются nвперед. При выдавливании массы в области мягкого нёба ее осторожно удаляют nстоматологическим зеркалом.

 

Удерживая ложку пальцами nправой руки, левой рукой врач формирует вестибулярный край оттиска. При этом на nверхней челюсти он захватывает верхнюю губу и щеку пальцами, оттягивает их вниз nи в стороны, а затем слегка прижимает их к борту ложки. На нижней челюсти nоттягивается вверх нижняя губа, после чего также слегка прижимается к борту nложки. Язычный край нижнего оттиска формируется поднятием и высовыванием языка 

Клиническое nприменение

 Широкое nиспользование альгинатных оттискных материалов обусловлено такими их свойствами nкак эластичность, простота и удобство в применении, доступность.

Недостаточная nточность при воспроизведении рельефа поверхности зубов (особенно в пришеечной nобласти) существенно ограничивает использование этой группы материалов при nполучении оттисков для изготовления несъемных конструкций зубных протезов.
nПрименение альгинатов целесообразно в границах nклинических показаний, т.е. для отображения наддесневой части зубов и рельефа nслизистой оболочки полости рта. Для более точного и детального воспроизведения nпротезного ложа применяют эластомерные оттискные массы.

В nполости рта присутствует большое количество различных представителей патогенной nи условно патогенной микрофлоры. При микробиологическом исследовании nповерхности оттисков выделялись стрептококки, фузобактерии, стафилококки, nклебсиеллы, актиномицеты. При патологических состояниях полости рта, таких как nпатология пародонта, их количество увеличивается. Присоединяются nпародонтопатогенные группы микрофлоры: Porphyromonas gingivalis, Prevotella nintermedia, Fusobacteria necroforum, увеличивается количество стафилококков и nактиномицетов. Оттиск может являться причиной распространения вирусных nинфекций. Звеньями цепи инфицирования являются оттиски, модели челюстей, руки nтехника и врача, протезы. Даже промывание оттиска под проточной водой в nзначительной мере снижает количество микроорганизмов на его поверхности. nРекомендуется также перед снятием оттисков применять полоскания для полости рта nс содержанием хлоргексидина и других антисептиков( Calypso(Septodont), nКлиренс(Радуга-Р).

Однако nэти меры не могут полностью обезопасить персонал от передачи инфекции. В связи nс этим актуальной становится проблема дезинфекции оттисков. В настоящее время nсуществует большое количество различных систем для дезинфекции.

В связи nс невозможностью стерилизации оттисков, применяются различные варианты их химического nобеззараживания. С этой целью используются емкости с растворами, однако nпреимущество следует отдавать приборам, действующим по типу гигиенического nшлюза. В случаях, когда оттиск не желательно подвергать воздействию влаги, nприменяют дезинфицирующие спреи. Иногда оттиски помещают в емкость с nраспыленными обеззараживающими средствами.

            целью nдезинфекции оттисков применяют растворы, содержащие альдегиды (2% глутаровый nальдегид, формальдегид), хлор, йод, фенолы. Основными требованиями к nдезинфицирующим средствам являются:
n
n•Эффективное обеззараживание оттисков.

n•Минимальное воздействие на поверхностную nструктуру оттиска и модели.

n•Минимальное влияние на линейные размеры nоттиска.

           

            Однако, как правило, эти растворы имеют резкий запах и nраздражают кожные покровы. Поэтому после дезинфекции рекомендуется промывать nоттиски под проточной водой.

         Воздействие nдезинфицирующих растворов на оттиски из различных материалов многократно nизучено, выработаны определенные рекомендации по их применению. Как уже отмечалось, nнекоторые оттискные массы не должны подвергаться длительному воздействию влаги. nВ связи с этим в некоторых источниках литературы рекомендуют для приготовления nсмеси (при применении альгинатных масс) воду заменять дезинфицирующим nраствором. Однако почти все дезинфицирующие растворы обладают раздражающим nдействием. Кроме того, в дезинфекции нуждается также и оттискная ложка. nСледовательно, «внутренняя» дезинфекция оттисков не является решением данной nпроблемы.

         Альгинатные nи полиэфирные оттиски не желательно помещать в растворы для дезинфекции даже на nнепродолжительное время. Поэтому их рекомендуют обрабатывать дезинфицирующим nспреем с помещением в герметично закрытый пластиковый пакет. Применение nхлорсодержащих растворов и перекиси водорода для дезинфекции альгинатов nнеприемлемо, т.к. при этом происходит деструкция поверхности оттиска.

         Альгинатные nоттиски можно поместить на 10 минут в раствор глутарового альдегида 2,5 nпредварительно промыв под струей воды.

         Силиконовые nи полисульфидные оттиски с целью дезинфекции погружают в дезинфицирующий nраствор, который должен полностью покрывать их. При этом время воздействия на nполисульфидные оттиски не должно превышать 30 минут. Что касается А-силиконов, nони чрезвычайно устойчивы к воздействию различных дезинфицирующих препаратов, и nединственное отрицательное влияние на них выражается в снижении гидрофильности nповерхности оттиска.

         Врачи, nкак правило, отдают предпочтение наиболее универсальному способу дезинфекции nоттисков. По мнению Совета Британской Стоматологической Ассоциации таким nсредством является глутаровый альдегид. Американская Стоматологическая nАссоциация отдает предпочтение альдегидным, а также хлорсодержащим растворам.

         Фирма nZhermack рекомендует погружение оттисков на 10 минут в STERIGUM Liquid, nсодержащий глутаровый альдегид или на 3 минуты в раствор STERIGUM Powder, nсодержащий активный кислород.

Жидкость для дезинфекции оттисков на основе глутарового nальдегида.

Для nочистки ложек от остатков гипса рекомендуется погружать их на 30-60 минут в nспециальное моющее средство, например Gypstray фирмы Zhermack®, для очистки от nостатков альгинатов – Algitray (Zhermack®).

 

Оттискная nложка с остатками оттискной массы.

 

 

Средство nдля очистки ложек от остатков альгинатных масс.

 

 

Средство nдля очистки ложек от остатков альгинатных масс.

 

В nцелом нужно следовать рекомендациям фирмы-производителя дезинфицирующего nпрепарата относительно методики и времени воздействия на различные группы nоттискных материалов.

 

         Ошибки при получении оттисков.

         На nвсех этапах изготовления ортопедических конструкций, в том числе и при снятии nоттисков, неизбежен определенный процент искажений исходных параметров. Однако, nзная особенности различных оттискных материалов, врач в состоянии свести эти nпогрешности к минимуму.

         Наиболее nраспространенной ошибкой при снятии оттисков является банальное несоблюдение nинструкции к применению того или иного материала.

         1. nНесоблюдение указанных в инструкции пропорций основной массы и катализатора. nПри замешивании оттискной массы «на глаз» возможно смещение соотношения nингредиентов в сторону катализатора. Это приводит к более быстрой nполимеризации, следовательно, уменьшает рабочее время. Снижение количества nкатализатора может привести к неполной полимеризации материала, соответственно n– к деформации оттиска.

         2. nНесоблюдение временных параметров работы с оттискной массой. 

При nслишком длительном замешивании оттискного материала может наступить его n«схватывание» до введения в полость рта. При преждевременном выведении оттиска, nкогда не соблюдается время полной полимеризации материала, происходит nдеформация оттиска.

         3. nНарушение сцепления основного и корригирующего слоев двухслойного оттиска при nприменении двухэтапного метода. Основная причина -недостаточно просушенный и nочищенный от слюны и крови первый слой. Причиной может также быть использование nпервого и второго слоев оттискных материалов различных групп. Например, первый nслой А – силиконовый, второй – С –силиконовый.

         4. Деформация первого слоя оттискного материала nкорригирующим происходит при отсутствии необходимой подготовки базисного слоя. nКак неоднократно упоминалось выше, необходимо создавать отводные каналы для nудаления излишков жидкотекучей массы.

         5. nНекачественное отображение протезного ложа при снятии двухэтапных двухслойных nоттисков может быть связано с недостаточной подготовкой первого слоя. После nсоздания отводных каналов и ликвидации всех поднутрений , необходимо тщательно nпродуть оттиск струей воздуха из пустора. Это необходимо для удаления остатков nпервого слоя. В противном случае, оставшиеся в оттиске кусочки базисной массы nбудут препятствовать получению второго слоя оттиска.

Ошибка при снятии двухслойного оттиска. Оторвавшийся nфрагмент первого слоя препятствует повторной установке оттиска в полости рта.

 

Неполное нанесение корригирующего слоя и недостаточная nподготовка первого слоя, в результате чего оттиски не были правильно nустановлены на зубной ряд повторно.

 

Неполное нанесение корригирующего слоя и недостаточная подготовка nпервого слоя, в результате чего оттиски не были правильно установлены на зубной nряд повторно.

 

6. Затруднения при выведении оттиска из nполости рта и его повторном введении для коррекции возникают, как правило, nиз-за недостаточной эластичности оттискного материала и наличия выраженных nподнутрений в полости рта. Эта проблема чаще возникает при применении nполивинилсилоксановых материалов, первый слой которых отличается твердостью. В nсвязи с этим перед нанесением корригирующей массы его нужно подготовить, удалив nучастки, создающие препятствия. Нежелательно применение жестких оттискных масс nдля «сэндвич-техники». Некоторые фирмы-производители выпускают базовые nА-силиконов повышенной эластичности, такие, как гидрофильный Elite H-D+ n(Zhermack®).

7. Плохое качество оттиска может быть nсвязано с неправильной подготовкой оттискной массы. Так, альгинатные массы nнеобходимо размешивать до гомогенной консистенции; при применении эластомеров – nравномерно смешивать две пасты до образования одного цвета. К искажениям ведут nтакже излишняя компрессия или перемещение ложки при снятии оттиска.

Избыток пространства для корригирующего слоя nоттискной массы, как и недостаток его, ведет к снижению качества оттиска. В nэтом случае снижается эффект динамического продвижения текучей оттискной массы.

 

Неудовлетворительное nкачество оттиска в связи с избытком пространства для корригирующей оттискной nмассы после снятия временной каппы.

8. Деформация оттиска может произойти при nиспользовании гибких оттискных ложек. Отсутствие жесткой опоры для оттискной nмассы создает различное давление на разные участки зубного ряда. Кроме того, nложка может деформироваться в момент снятия оттиска, а затем вернуться в nисходное состояние.

9.Отрыв оттиска от ложки может произойти nиз-за плохой адгезии к ней оттискного материала. Разные фирмы-производители nпредлагают большое количество адгезивов для оттискных ложек. Лучше выбирать nложки с большим количеством перфорационных отверстий для хорошей механической nретенции оттиска к ложке.

 

Отрыв nоттискной массы от ложки.

 

Отрыв nоттискной массы от ложки.

10. Образование раковин (пустот) на оттиске nчаще всего связано с плохой гидрофильностью массы и наличии жидкости на nповерхности протезного ложа. Желательно просушивать участок, точный отпечаток nкоторого нужно получить на оттиске.

Образование пустот в оттиске из-за наличия слюны на nповерхности зубов.

 

11. Нарушение сроков и условий хранения оттискного nматериала приведет к потере свойств, указанных в его характеристиках.

12. Неправильный выбор оттискного материала nдля получения оттиска при изготовлении той или иной конструкции. Существуют nопределенные рекомендации, указанные в инструкции к оттискной массе. Как бы ни nбыл хорош материал, он хорош только в пределах клинических показаний.

 

АПАРАТЫ, nВОСПРОИЗВОДЯЩИЕ ДВИЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Аппараты, фиксирующие гипсовые модели челюстей лишь в центральной nокклюзии, но не допускающие естественных движений челюсти, называется окклюдатором. Окклюдатор представляет nсобой простейший аппарат, при помощи которого можно воспроизвести лишь nвертикальные движения нижней челюсти, что соответствует открыванию и закрыванию nрта (рис. ). Другие движения в этом аппарате невозможны. Аппарат состоит из nдвух проволочных или литых рам, соединенных друг с другом с помощью шарнира. nНижняя рама изогнута под углом 100 – 110 градусов, верхняя рама nрасположена  в горизонтальной плоскости и nимеет вертикальный штифт для фиксации межальвеолярной высоты. В окклюдаторах и nартикуляторах подвижной является верхняя рама, что, однако, не имеет nсущественного значения.

n

Окклюдатор.

 

Аппараты, воспроизводящие в большей или меньшей степени сагиттальные и nтрансверзальные движения  нижней челюсти nв горизонтальной плоскости, называются артикуляторами.

Начиная с 1858 года, когда был разработан первый артикулятор Бонвилем, до nнастоящего времени, предложено огромное количество артикуляторов, весьма nразнообразных по конструкции и принципу построения.

n

Артикулятор nБонвиля.

 

Для более легкой ориентировки в массе разнообразных артикуляторов nН.А.Астахов и А.Я.Катц делят их на две основные группы по принцыпу передачи nбоковых движений. Первая группа охватывает все артикуляторы, которые имеют nсреднюю (неиндивидуальную) установку. Среди них различают: 1) артикулятор со nсредней установкой наклона суставных путей; 2) артикулятор со средней nустановкой наклона суставных путей и резцового скольжения; 3) артикулятор со nсредней установкой окклюзионных кривых. Вторая группа: артикуляторы с nиндивидуальной установкой

Первый анатомический артикулятор был разработан Бонвилем. Этот nартикулятор допускает движения нижнечелюстной модели вперед, назад и в nстороны.   Следует отметить, что во всех nартикуляторах перемещается модель верхней челюсти относительно нижней. Это nобстоятельство не искажает истинного движения, потому что неподвижность верхней nи подвижность нижней челюсти является только относительным.

Исследуя черепа людей, Бонвиль установил, что среднее расстояние между nголовками нижней челюсти и резцовой точкой равно 10 см. Соединив эти точки, nполучают треугольник, называемый треугольником Бонвиля.  Треугольник Бонвиля дает возможность ставить nгипсовые модели челюстей в артикуляторе так, чтобы это в известной степени соответствовало nпространственному положению челюстей в черепе. Основной недостаток артикулятора nБонвиля заключается в горизонтальном расположении суставных путей.

В основу конструкции анатомических артикуляторов со средней установкой nнаклона суставных путей положены средние арифметические данные о величине углов nсуставных и резцовых путей. Для сагиттального суставного пути этот угол равен n33 градусам, для трансверзального – 17 градусам, для сагиттального резцового nпути – 40 градусов, трансверзального – 120 градусов.

Простой артикулятор Гизи. Исследования Валькера в 1896 г и более поздние nисследования Гизи установили, что средний наклон суставного бугорка колеблется nот 30 до 35 градусов, поэтому наклон суставных путей в 33 градуса принят для nартикуляторов со средней установкой. От первого артикулятора Бонвиля до Гизи на nвсех анатомических артикуляторах установка высоты прикуса производилась винтом, nрасположенным позади моделей между суставами. Такое местоположение третьей nточки скольжения не только не обеспечивало стойкости моделей, но и искажает nпространственное перемещение челюстей. Эти существенные недостатки Гизи nустранил переносом штифта высоты на переднюю часть артикулятора. Трехточечный nартикулятор Гизи, названный им «Симплекс ІІ» (рис. ), относится к артикуляторам со средней nустановкой наклона суставных путей и резцового скольжения.

 

 

 

 

 

 

nАртикулятор Гизи.

 

 В этом аппарате можно nвоспроизвести все движения нижней челюсти. Верхняя рама имеет три опоры. Две из nних находятся в суставных сочленениях, третья на резцовой площадке. При помощи nвертикального штифта можно закрепить межальвеолярную высоту, а при помощи nострия горизонтального штифта фиксируют среднюю линию и резцовую точку .

На рис. представлено расположение нижней челюсти в пространстве артикулятора. nГоризонтальный стержень, располагающийся на верхней раме, представляет собой nось, проходящую через головки нижней челюсти (АВ). Соединение эти пунктов с nрезцовой точкой образует треугольник Бонвиля (АВС). На нижней раме расположены nтри наклонные плоскости (а,в,с), предназначены для скольжения под ними nсоответствующих штифтов – двух суставных и резцового. Скольжение штифтов nпроисходит под определенными углами. Так, вертикальный резцовый штифт скользит nпо площадке, с, угол наклона которой к окклюзионной плоскости составляет 30-40 nградусов, а суставные штифты скользят по наклонным площадкам а и в с углом nнаклона 33 градуса.

При постановке зубов, когда необходимо воспроизвести движения нижней nчелюсти вперед, смещают верхнюю раму артикулятора. Однако движение ее nпроисходит не вперед, а назад. Три штифта скользят по своим плоскостям. nРезцовый штифт скользит по наклонной плоскости, поднимаясь вверх и назад под nуглом 40 градусов (сагиттальный резцовый путь), второй и третий скользят по nсуставным наклонным плоскостям (сагиттальный суставной путь).

Загипсовка моделей в артикуляторе «Гизи – Симплекс» производится по nметодике разработанной Гизи. Для этого используется прибор, состоящий из двух nдуг. Обе дуги соединяются между собой посредине при помощи отходящей вертикальной nтрубки от нижней дуги и стержня от верхней дуги. Стержень входит в трубку и nзакрепляется на любом уровне при помощи винта. Боковые части верхней дуги имеют nпо продольному разрезу. К прикусным валикам прикрепляют верхнюю дугу так, чтобы nлиния их смыкания попадала на разрез боковых частей дуги. Модели верхней и nнижней челюстей, помещенные в прикусные шаблоны, скрепляют между собой и вместе nс верхней дугой ставят на нижнюю дугу. Последнюю ставят около нижней части nартикулятора так, чтобы модель расположилась посредине артикулятора. Линия nокклюзии должна при этом совпадать с линиями, соединяющими отметки – выступы nзадних стенок артикулятора и острие резцового штифта, который помещается nгоризонтально на штифте высоты. Точку пересечения линии окклюзии с вертикальной nрезцовой линией прикусных валиков – резцовую точку – придвигают вплотную к nрезцовому штифту. Чтобы исключить возможность сдвига моделей в стороны, линию nверхнечелюстного шва устанавливают по срединной сагиттальной линии арикулятора. nВ этом положении модель загипсовывают.

Артикуляторы типа Монсона. Артикуляторы nсо средней установкой  окклюзионных nкривых основаны на теории Монсона. Суть теории состоит в том, что продольные nоси зубов верхней и нижней челюсти пересекаются в одной точке, которая находится nнад решетчатой костью в области crista galli. Эта точка по мнению Монсона, nявляется центром шара, и окклюзионная поверхность зубных рядов располагается по nкривой его нижнего сегмента (рис. ).

n

Принцип nпостроения артикулятора Монсона.

 

 Эта теория не учитывает данных nанатомии и физиологии челюстного сустава и особенностей движения  нижней челюсти. Артикуляторы типа Монсона nполучили некоторое распространение в Америке. Практические результаты, получаемые nв таких артикуляторах при изготовлении полных съемных протезов, считают nудовлетворительными. Это может быть объяснено тем, что при скользящем прикусе nразличие между истинными и приблизительными движениями невелико. Кроме того, nнекоторая экскурсия полных протезов из-за податливости слизистой, покрывающей nткани протезного ложе, делает эти различия еще мене выраженными. К nартикуляторам типа Монсона относятся артикуляторы Водсворта, Хегмена и др.

Вторая группа анатомических артикуляторов характеризуется индивидуальной nустановкой суставных путей. К ним относятся артикуляторы Христенсена, Сноуа, nШварца, Гизи – Трубайт, Ганау,  Хайта.

В отличие от средних анатомических артикуляторов универсальные позволяют nустановить углы резцового и суставных путей соответственно индивидуальным nданным, полученным при обследовании больного.

Универсальные артикуляторы имеют верхнюю и нижнюю рамы. Верхняя рама nимеет три точки опоры: две суставные и одну резцовую. Суставы артикулятора nпостроены по типу височно-нижнечелюстного. Артикулятор рассчитан на nвоспроизведение индивидуальных движений нижней челюсти, свойственных пациенту. nУниверсальный суставной артикулятор устроен так, что позволяет установить любой nугол суставного и  резцового путей.

Однако прежде чем установить угол, необходимо получить исходные данные n(величина угла сагиттального и трансверзального суставного и резцового путей).

Внеротовая запись сагиттального суставного пути производится с помощью nлицевой дуги (рис. ).

 

n

Внеротовая nзапись сагиттального и трансверзального суставного путей.

 

 Последняя состоит из внеротовой и nвнутриротовой частей. Внутриротовая часть соединяется с нижним прикусным nваликом. Внеротовая часть дуги оканчивается металлическими стержнями, nснабженными карандашами, которые устанавливаются в области суставов перпендикулярно nк коже. На щеку больного в области сустава накладывают твердую бумагу с таким nрасчетом, чтобы край ее, согнутый под прямым углом, был строго параллелен nлицевой дуге, представляющий собой окклюзионную плоскость. Пациента просят nвыдвинуть нижнюю челюсть. В это время передвигается и лицевая дуга с nкарандашом. Так, как карандаши находятся в области головок нижней челюсти, то nпри движении челюсти они записывают перемещение головок. Угол, образованный nначерченной линией и нижним краем листа бумаги, и будет углом сагиттального nсуставного пути.

Чтобы записать боковой сдвиг головок нижней челюсти, карандаши nустанавливают впереди козелка, направляя их пишущие острия не к головкам а nвниз. Бумагу укладывают горизонтально на уровне козелка под карандашом так, nчтобы при боковых движениях челюсти регистрировать угол Беннетта.

Для записи резцового пути карандаш устанавливают соответственно области nпередних зубов при помощи стержня, который прикреплен к прикусному валику nнижней челюсти. Валик располагают строго горизонтально под прямым углом к nстержню. Конец карандаша устанавливают против резцовой точки, а бумагу nрасполагают строго в сагиттальной плоскости. При  открывании рта и выдвигании нижней челюсти nкарандаш чертит на бумаге путь резцовой точки. Угол между начерченной линией и nлинией смыкания является углом резцового пути.

Для внеротовой записи трансверзального резцового пути с помощью прикусных nваликов определяют межальвеолярную высоту и центральную окклюзию. К прикусному nвалику нижней челюсти прикрепляют стержень, конец которого выходит наружу. nЗдесь на нем располагается металлическая площадка, покрытая тонким слоем nчерного воска. Подобный стержень, связанный с верхним прикусным валиком, nзаканчивается штифтом, острие которого при боковых движениях  оставляет штрихи на воске. Так получают угол nтрансверзального резцового пути.

После определения суставных и резцовых углов, полученные результаты nпереносят в универсальный артикулятор соответственно на суставные и резцовую nплощадку.

 

РОЛЬ nБИОМЕХАНИКИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ НЕПРЕРЫВНОСТИ ЗУБНЫХ РЯДОВ

 

Изучение основных закономерностей движения нижней челюсти, которые nзависят от величины перекрытия верхними зубами нижних зубов, зависимость между nглубиной перекрытия и крутизной суставного пути, высотой бугров и кривизной nлинии Шпее имеют большое значение для создания правильных движений нижней nчелюсти, функции жевания как при несъемном протезировании, так и при съемном nпротезировании. Бонвиль впервые установил эту закономерность между nсоставляющими элементами жевательного аппарата, для этого он измерил больше nтысячи черепов с нижней челюстью и на основании своего исследования разработал nнесколько законов для постановки зубов и моделирования зубных рядов.

Законы Бонвиля

1.                              nМежду срединой суставных головок каждой стороны и точкой nкасания режущих поверхностей центральных нижних резцов заключается пространство nв 10 см. nТаким образом, получается равносторонний треугольник со сторонами 10 см .

2.                              nХарактер бугров жевательных зубов находится в прямой nзависимости от фронтального перекрытия, чем оно больше, тем жевательные бугры nдолжны быть более выраженными. Если резцы верхней челюсти не перекрывают нижние nрезцы (прямой прикус) то моляры и премоляры не могут иметь значительно развитых nбугров. Если бугры и есть, то они истираются на протяжении более короткого nвремени.

3.                              nЛиния смыкания боковых зубов искривляется в сагиттальном nнаправлении. Высота бугров постепенно уменьшается от премоляров к молярам.

4.                              nВестибулярные поверхности боковых зубов располагаются по nпрямой, а передних по окружности.

5.                              nПри трансверзальных движениях нижней челюсти на рабочей nстороне зубы смыкаются одноименными буграми, а на балансирующей разноименными.

 

Американский стоматолог Ганау в 1925-1926 годах расширил и углубил эти nположения, обосновав их биологически, и подчеркнул закономерную, nпрямопропорциональную зависимость между элементами жевательного аппарата:

1.     nСагиттальным суставным путем

2.     nРезцовым перекрытием

3.     nСагиттальных и трансверзальных кривых

4.     nОкклюзионной плоскостью

5.     nВысотой жевательных бугров

Закономерности, установленные Ганау  nв виде так называемой «пятерки Ганау», можно выразить в виде следующей nформулы:

   Y  x  nX

OS+OK+H

Y – наклон сагиттального суставного пути

S – сагиттальный резцовый путь

H – высота жевательных зубов

OS – окклюзионная плоскость

OK – окклюзионная кривая