Амбулаторная эндоскопия

Относительная безопасность, техническая простота и высокая диагностическая эффективность эндоскопии позволяют считать ее прежде всего поликлиническим методом диагностики и лечения и применять амбулаторное профилактическое эндоскопическое обследование организованных групп населения. Только при таком применении эндоскопии можно широко и с большой отдачей использовать ее высокую диагностическую эффективность, особенно в гастроэнтерологии, гинекологии, урологии. Для подтверждения этого положения укажем, что в большинстве стран Европы количество операций при ранних формах рака желудка не превышает 1 %, а в Японии, где разработана и действует специальная система рентгеноэндоскопических исследований, их частота достигает 30 %. Нет сомнений в том, что проводить амбулаторные исследования и операции могут только опытные специалисты и слаженные бригады. Амбулаторные операции можно выполнять, но показания к ним должны быть строго определены.

Визуальные исследования

Технические возможности современных эндоскопов (разрешающая способность оптики, необходимые гибкость и упругость, наличие различных приспособлений) настолько высоки, что с их помощью можно детально осмотреть поверхность большинства органов со стороны слизистой оболочки или серозного покрова, несмотря на их порой сложное строение и топографию, и выявить различные изменения их формы, окраски и состояния, а также обнаружить кровоизлияния. изъязвления, новообразования и т.д.

Визуальная диагностика различных доброкачественных и злокачественных, хронических и острых заболеваний основывается на выявлении их прямых и косвенных эндоскопических признаков. Прямые признаки отражают патологоанатомичсский субстрат болезни, их обнаруживают при непосредственном осмотре очага поражения, а косвенные — в тех случаях, когда очаг, распологающийся в обследуемом или рядом расположенном органе, по различным причинам не может быть осмотрен.

Первые результаты применения фиброскопов привели клиницистов к мысли, что проблемы дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений (изъязвлений, новообразований) больше не существует. Однако клинический опыт показал, что доброкачественные и злокачественные поражения не всегда удается отличить друг от друга, так как они имеют аналогичные эндоскопические признаки.

Расширить диагностические возможности визуальных исследований можно, применяя эндоскопы с увеличивающей оптикой в сочетании с витальными красителями.

Показания и противопоказания к эндоскопическим исследованиям

Показания и противопоказания к эндоскопическим исследованиям всегда служат предметом дискуссий, что объясняется многочисленностью заболеваний и их осложнений, разнообразием эндоскопических методов исследования и лечения, различием стоящих перед ними задач, индивидуальными особенностями больных и многими другими факторами.

В отношении плановых исследований существуют две противоположные точки зрения. Согласно первой из них, современные эндоскопические методы исследования следует применять как можно шире в связи с их высокой диагностической эффективностью, вторая, наоборот, предусматривает строгий отбор больных для эндоскопического исследования. Оба мнения имеют свои положительные и отрицательные стороны.

Широкое использование эндоскопических исследований повышает эффективность диагностики и позволяет выявить доброкачественные и злокачественные заболевания на ранних стадиях развития, когда они легче поддаются лечению. Однако вполне естественно, что при этом увеличивается частота различных осложнений, что дискредитирует метод в глазах врачей и больных.

По нашему мнению, при определении показаний к эндоскопическим исследованиям и вмешательствам необходимо учитывать два правила:
1) опасность развития осложнений не должна превышать диагностическую и лечебную эффективность исследования;
2) диагностические исследования должны иметь практическое значение и играть существенную роль при определении тактики лечения больных.
Если эти правила приняты во внимание, то отпадают сомнения в целесообразности эндоскопических исследований.

Подготовка больных, премедикация и анестезия

Целью подготовки больных является безопасное и эффективное проведение эндоскопических исследований и операций. Готовя больного к исследованию, врач должен решить множество разнообразных задач. Они определяются, с одной стороны, особенностями общего состояния больного (возраст, характер основного и сопутствующих заболеваний, их осложнений) и местных изменений в области предстоящего вмешательства, с другой — видом и тяжестью эндоскопического исследования или операции, сроками их проведения. Необходимо производить общую и местную подготовку больных к эндоскопическим вмешательствам.

Общая подготовка включает:
1) коррекцию нарушенных параметров гомеостазиса;
2) снижение или значительное угнетение некоторых функций (секреция, тонус и др.) соответствующих органов и систем;
3) торможение и полное предупреждение отрицательных эмоциональных реакций больного;
4) разъяснение целей и задач исследований и операций, предупреждение о возможности неудач и осложнений при их проведении (психологическая подготовка).

Важное значение имеет профилактика, диагностика и коррекция функциональных нарушений, прежде всего сердечно-сосудистой и дыхательной систем, со стороны которых во время эндоскопических исследований можно ожидать наиболее серьезных осложнений. Своевременная диагностика заболеваний различных органов и систем необходима также для правильного выбора средств, используемых для подготовки больных. Например, атропин противопоказан при глаукоме, ряд препаратов вызывает аллергические реакции вследствие непереносимости их организмом и т.д.

Снижение секреции желез и тонуса гладкой мускулатуры органов обеспечивает хорошие условия для проведения исследования. Например, залогом успешной ретроградной холан-гиографии и эндоскопической папил-лотомии является достаточная релаксация двенадцатиперстной кишки, а фибробронхоскопию легче выполнять на фоне угнетения саливации и секреции бронхиальных желез.

Нет сомнений в том, что даже диагностические исследования per vias naturalis (гастроскопия, гистероскопия и др.), не говоря уже об исследованиях per operationem, вызывают у больных чувство тревоги. В связи с этим им необходимо назначать седативные, снотворные и атарактические препараты, выбирая индивидуально дозы, сроки и пути их введения.

Перед началом и во время проведения эндоскопических вмешательств в зависимости от их длительности и тяжести вводят нейролептические, холинолитические и ганглиоблокирующие средства. Детям до 10—12 лет медикаментозную подготовку накануне исследования проводить нецелесообразно, так как сон у них, как правило, не нарушен. Премедикацию у детей осуществляют по общим принципам.

Важное значение имеет разъяснение целей и задач исследований и операций, правил поведения больных во время их проведения и в послеоперационном периоде. Больной должен быть уверен в необходимости исследования, так как только в этом случае он может стать помощником врача.

Местная подготовка включает:
1) диагностику и лечение заболеваний кожи и слизистых оболочек;
2) опорожнение полых органов и очищение их слизистой оболочки;
3) обеспечение технических условий проведения исследования и его безопасности. Особенности местной подготовки определяются видом исследования, его срочностью, характером изменений в органах, обусловленных заболеванием и его осложнениями.

При исследованиях per operationem (цефало-, артро-, торако-, лапароскопия и др.) необходима такая же подготовка, как и при хирургической операции. Важное место в подготовке занимает проблема асептики и антисептики. Операционное поле следует тщательно подготовить по правилам, принятым в хирургии.

Опорожнение полых органов и очищение их слизистой оболочки необходимы при большинстве исследований в гастроэнтерологии, бронхологии, урологии. С этой целью накануне или во время эндоскопических исследовании проводят ряд индивидуально определяемых мероприятий: обследование натощак, промывание органов и аспирация их содержимого, назначение слабительных и клизм, местное прицельное отмывание участков слизистой оболочки, использование пеногасителей и тд.

БИОПСИЯ

В настоящее время эндоскопия немыслима без биопсии и морфологического исследования биопсированной ткани, поскольку непреложным законом является гистологическая и цитологическая верификация эндоскопических данных при любых полипоидных, язвенных и инфильтративных процессах.

Разнообразие топографических и анатомических особенностей органов (желудок, бронхи, печень) обусловило применение специальных инструментов для их биопсии. Созданы разнообразные иглы, катетеры, щетки, кюретки и щипцы для проведения пункционкой, аспирационной, щипцовой и других видов биопсии.

Пункционную биопсию чаще производят при заболеваниях печени, легких и средостения, при глубоко расположенных поражениях.

Ее можно выполнять “вслепую”, под визуальным и рентгенологическим контролем. При проведении этого вида биопсии существует относительно высокая степень риска, но ее информативность высока: в 70—90% наблюдений можно получить материал, пригодный для цитологического, а нередко и гистологического исследования.

Аспирационную биопсию используют главным образом при исследовании бронхов. Ее производят с помощью катетеров и аспираторов, в которые засасываются патологически измененные ткани или жидкость.

Кюретажная и браш-биопсия имеют особое значение в бронхопульмонологии и гинекологии. Их производят “вслепую” и под контролем зрения специальными инструментами — щетками-скарификаторами и кюретками и применяют при воспалительно-инфильтративных и обструктивных процессах наряду с другими методами биопсии.

Щипцовая биопсия — наиболее распространенный вид биопсии в эндоскопии. Ее выполняют при поверхностно расположенных очагах поражения под визуальным контролем. С прицельной биопсией, открывшей широкие перспективы использования прижизненных морфологических исследований, были связаны надежды клиницистов на решение проблемы ранней диагностики рака. Однако первые восторженные отклики сменились сдержанным отношением к прицельной щипцовой биопсии как к методу дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений. Например, по сводной статистике Р. Неппапек (1973), при малигнизированных полипах и ранних формах рака желудка ошибки при щипцовой биопсии достигают 8—60%.

Причинами, обусловливающими ошибочные результаты морфологических исследований материала, полученного при прицельных биопсиях. являются: невозможность взять ткань опухоли в достаточном объеме в связи с особенностями ее роста, нарушение правил выполнения биопсии, направильное хранение и приготовление препаратов и др. Первые две причины заслуживают особого внимания. Неудачи обусловлены тем, что неправильно выбирают место биопсии, бранши биопсийных щипцов не проникают в глубь слизистой оболочки и не забирают пораженную ткань, захватывают мало фрагментов или они оказываются слишком маленькими. Избежать диагностических ошибок можно лишь в одном случае: для гистологического исследования необходимо удалить все полиповидное новообразование, изъязвление, выбухание или значительную его часть.
Такая возможность появилась в связи с внедрением в клиническую практику петельной биопсин [Балалыкин А. С. и др.. 1976; Manegold В..1973; Ottenjann R., 1974]. Ее производят диатермической петлей по типу эндоскопической полипэктомии. При петельной биопсии захватывают значительно больше ткани, чем при щипцовой. Важную роль в решении проблемы дифференциальной диагностики доброкачественных н злокачественных поражений должна сыграть и “горячая” биопсия [Williams G.-M., 1975], которую выполняют диатермическими щипцами, имеющими изоляционное покрытие и большие чашечки.

Создание специального инструментария и совершенствование оперативной техники привело к разработке методики биопсии подслизистых опухолей [Балалыкин А. С., Корнилов Ю.М., 1978; Strauch M. et al., 1975], которая заключается в рассечении и иссечении слизистой оболочки над опухолью, обнажении, электрорезекции и электроэксцизии опухоли.

Следует отметить очень важную деталь, характеризующую результаты биопсий при раке: положительные результаты биопсий при запущенных формах, как правило, отмечаются реже, чем при ранних. Например, по сведениям W. Rosch (1978), из 362 больных раком желудка диагноз при биопсии установлен у 88,6%, а из 66 больных с ранними формами рака — у 97%.

Материал для цитологического исследования можно собрать методом получения на стекле мазков-отпечатков фрагментов тканей после биопсии, а также путем прицельного промывания исследуемого участка органа и аспирации промывных вод. В гастроэнтерологии 58 % исследователей используют метод мазков-отпечатков, 26% — метод смыва, а 16% комбинируют оба метода. Эффективность цитологических исследований при ранних формах рака желудка, по сводной европейской статистике, достигает 72 % [Miller G. ct al., 1979]. Большим достижением последних лет явилась возможность получать материал для цитологических исследований из ранее недоступных органов (поджелудочной железы, желчных протоков) путем катетеризационной аспирации. Р. Zeitoun (1979) предложил, для того чтобы предотвратить потери клеток при извлечении щеток-скарификаторов, заключать их в тефлоновый катетер. Это простое устройство может сыграть важную роль в расширении клинического использования цитологических методов

       При плановых и экстренных эндоскопических вмешательствах может возникнуть необходимость в проведении дополнительных исследований для решения некоторых вопросов технического и методического характера. Это касается, например, применения перед лапароскопией и торакоскопией рентгенологических методик у больных, перенесших хирургические операции (лапаро- и торакотомия) или имеющих наружные свищи внутренних органов.

Виды и средства подготовки и премедикации должны быть строго индивидуализированы. Одним больным можно не назначать никаких медикаментозных средств, а при подготовке других необходимо прибегать к комплексному использованию транквилизаторов, снотворных, ваголитических и наркотических препаратов. Сроки проведения диагностических и лечебных эндоскопических вмешательств (плановые, экстренные) могут иметь первостепенное значение при выборе средств подготовки и премедикации, определении препаратов и путей их введения.

Плановые эндоскопические исследования проводят, как правило, после многостороннего обследования больных. которое позволяет выявить нарушение функций органов и систем, а затем произвести их коррекцию. Врач должен тщательно подготовить больного к исследованию, познакомившись с особенностями состояния его организма и течения болезни, прогнозируя возможность неудач и осложнений и обеспечив их профилактику.

При экстренных эндоскопических исследованиях предварительный контакт врача с больным непродолжителен, а порой времени для него практически нет. Минимальны и возможности общей и местной подготовки больных. В этих условиях успех эндоскопических вмешательств зависит от опыта специалиста, слаженности действий персонала, наличия необходимых аппаратуры и инструментов.

Разнообразие эндоскопических вмешательств обусловливает многообразие способов и средств обезболивания. В современных условиях использования в эндоскопии гибких приборов с волоконной оптикой местная анестезия в сочетании С премедикацией является методом выбора при выполнении большинства диагностических и лечебных исследований. Сохранение при их выполнении мобильности больного является желательным и даже необходимым условием, позволяющим обеспечить безопасность и эффективность вмешательств.

Для анестезии слизистых оболочек ротоглотки и бронхов целесообразно применять 2—5 % растворы ксикаина (лидокаин, лигнокаин ксилокаин) и тримекаина (мезокаин). Способы нанесения анестетиков разнообразны: орошение, аппликация, полоскание. Экономично и эффективно применение препаратов в виде аэрозолей. Для местной инфильтрационной анестезии при эндоскопических исследованиях per operationem, кроме указанных выше препаратов, используют 0,25—1% раствор новокаина. Этот анестетик традиционно пользуется наибольшей популярностью, хотя уступает ксикаину и тримекаину в эффективности и отличается несколько большей токсичностью.

Наряду с методами местной анестезии в современной эндоскопии при применении гибких и особенно жестких приборов широко используют также общее обезболивание (неингаляционный, ингаляционный и комбинированный наркоз). Его применение показано:
1) у детей раннего возраста;
2) у больных с нарушенной и лабильной психикой;
3) при травматичных и болезненных эндоскопических вмешательствах.

При тяжелом состоянии больных, большом объеме и длительности эндоскопических вмешательств, даже если их проводят под местной анестезией, необходимо участие врачей-анестезиологов

ХРОМОЭНДОСКОПИЯ

Эндоскопия с прицельной биопсией не могут окончательно решить проблему дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний. Это объясняется трудностями выявления небольших очагов поражения на обширных и разнообразных по рельефу поверхностях органов и идентичностью эндоскопических признаков многих заболеваний. Диагностические ошибки в гастроэнтерологии достигают 15—57%, а в бронхологии — 42% [Савельев B.C. и др., 1977; Синев Ю.В. и др., 1978; Нестеренко Ю.А. и др., 1979; Овчинников А. А., 1980; Paris J.E., 1974; Winaver S.J. et al., 1979]. Недостаточно эффективны визуальные исследования и при определении истинных границ злокачественных поражений и воспалительно-дегенеративных изменений. Кроме того, для правильного выбора метода лечения наряду с диагностикой органических изменений во время эндоскопии важно изучить и функциональные особенности органов.

Несомненным прогрессом в эндоскопии явилось создание принципиально новых методик с использованием витальных красителей: метиленового синего, нейтрального красного, конго красного, индигокармина, раствора Люголя. Витальные красители применяют с целью диагностировать ранние формы рака и предраковые заболевания, изучать топографию функциональных и органических поражений, осуществлять контроль за эффективностью лечения.

По классификации К. Kawai и соавт. (1979), эффективность витальных красителей основана на таких свойствах, как контрастирование, биологическое, химическое и флюоресцентное воздействие на ткани. Контрастный метод основан на усилении рельефа слизистой оболочки органов при нанесении на него красителя (метиленовый синий, индигокармин, синий Эванса). Биологическое воздействие означает проникновение краски через мембрану клетки в цитоплазму и окрашивание in vitro (метиленовый синий). Краситель (конго красный, нейтральный красный, раствор Люголя) может вступать в химическую реакцию с веществом эпителиальных клеток и секретом, имеющим соответствующий уровень рН, на основании которой можно судить о функциональном состоянии органов.
В настоящее время во многих разделах медицины применяют прямые и непрямые методы хромоскопии. При прямых методах краситель наносят на поверхность органов непосредственно во время эндоскопического исследования через катетер или инструментальный канал эндоскопа. При этом возможны диагностические ошибки (ложноположительные результаты) вследствие того, что окрашивается не только ткань органа, но и ряд других структур (фибрин, слизь). Избежать этих ошибок помогает тщательная подготовка органа перед нанесением красителя (механическая очистка, растворение и удаление слизи, нейтрализация среды и т.д.).

Непрямые методы основаны на введении красителя в просвет исследуемого органа перед эндоскопическим исследованием: больной может выпивать раствор красителя или его вводят через зонд либо в виде клизмы. Так же как и при применении прямых методов, необходима предварительная подготовка слизистой оболочки к окрашиванию для получения более точных результатов.

Хромоэндоскопические методы не получили еще широкого распространения в клинической практике, хотя они просты и безопасны. Мнения специалистов об этих методах противоречивы. Несомненно, что они способствуют улучшению диагностики органических поражений и функциональных расстройств исследуемых органов и могут иметь самостоятельное значение или быть индикаторами при проведении прицельных биопсий

Эндоскопия при помощи капсулы

За последние 50 лет врачи стали свидетелями ряда технических достижений в области гастроэнтерологии. В последнее время появилась новая методика эндоскопических исследований при помощи капсулы, ставшая одним из наиболее значительных достижений в эндоскопии за поседнее время.

Капсула Given®M2ATM – это неинвазивный прибор, применяемый для получения изображения слизистой оболочки пищеварительного тракта с диагностической целью. Капсула перемещается по желудочно-кишечному тракту благодаря перистальтике, передавая цветное изображение по мере продвижения, и выводится из организма естественным путем. Процедура проводится в амбулаторных условиях. При первом исследовании записывается изображение всего тонкого кишечника.
Впервые эндоскопическая капсула была продемонстрирована в 2000 году на Digestive Disease Week Полом Свэйном, где она поразила воображение и привлекла внимание врачей со всего мира. С тех пор при помощи капсулы Given®M2ATM проведено более 100 исследований. В число первых ста испытателей вошло 60 здоровых людей и 40 пациентов со сложной патологией желудочно-кишечного тракта и неясным диагнозом. В настоящее время планируется проведение ряда исследований эндоскопической капсулы.

Методы выявление Helicobacter pylori

 

Существует несколько методов выявления и количественной оценки обсеменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки НР: 1) цитологическое исследование; 2) уреазный тест; 3) гистологические методы; 4) иммунологические методы. Наиболее распространенными из них являются цитологический, уреазный и гистологический методы.

Цитологический метод исследования. Материалом для цитологического исследования служат мазки-отпечатки биоптатов, полученных при эндоскопии из участков слизистой оболочки антрального отдела желудка или двенадцатиперстной кишки с наиболее выраженными морфологическими изменениями (гиперемия, отек и т. п.). Мазки высушивают и окрашивают по Романовскому-Гимзе, по Папенгейму или метанолазурэозиновой смесью.

Микроскопия окрашенных мазков-отпечатков позволяет выявить наличие НР и ориентировочно оценить количество микроорганизмов. Выделяют три степени обсемененности слизистой оболочки:

1. слабая (+) — до 20 микробных тел в поле зрения;

2. средняя (++) — от 20 до 40 микробных тел в поле зрения;

3. высокая (+++) — более 40 микробных тел в поле зрения.

Уреазный тест. Уреазный тест («кампи-тест») относится к числу экспресс-методов выявления НР. Стандартный «кампи-тест» состоит из геля-носителя, содержащего мочевину, раствора азида натрия и раствора фенол-рота.

Фенол-рот используется в качестве индикатора рН, который при сдвиге рН среды в щелочную сторону меняет свой цвет от желтого к малиновому. Сдвиг рН происходит в том случае, если под действием хеликобактерной уреазы происходит гидролиз мочевины с образованием аммиака (рис. 4.87). В качестве возможного источника хеликобактерной уреазы используют биоптаты слизистой оболочки, которые помещают в луночку специальной плашки из синтетического материала, заполненную готовой стерильной средой.

Рис. 4.87. Схема уреазного теста. Объяснение в тексте

Таким образом, появление малинового окрашивания теста свидетельствует о наличии в биоптате микробных тел НР. О количестве последних косвенно судят по времени изменения окраски теста:

1. значительное инфицирование слизистой оболочки НР (+++) — малиновая окраска теста появляется в течение 1 ч от начала исследования;

2. умеренное инфицирование (++) — окраска индикатора изменяется через 2–3 ч;

3. незначительное инфицирование (+) — малиновое окрашивание теста появляется к концу суток.

Более позднее окрашивание теста относят к отрицательным результатам.

Гистологические методы исследования биоптатов, наряду с возможностью детального изучения морфологических изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяют выявить НР при обычной окраске по Романовскому–Гимзе. При эндоскопии биоптаты берут прицельно из антрального отдела желудка в 2–3 см от привратника и из участка с наиболее выраженными воспалительными изменениями слизистой. Различные новые модификации этого метода, в частности, иммуноцитохимический метод с применением моноклональных антител или метод гибридизации ДНК, дают возможность не только существенно повысить чувствительность и специфичность гистологического выявления НР, но и идентифицировать различные штаммы НР, что важно для выяснения природы повторного инфицирования слизистой оболочки после эффективного антихеликобактерного лечения.

Иммунологические методы основаны на выявлении у больных, инфицированных НР, специфических антител, которые можно обнаружить в сыворотке крови уже через 3–4 недели после инфицирования. Достаточно высокий титр антител сохраняется даже в периоде клинической ремиссии заболевания. Отрицательным тест становится после успешного антибактериального лечения, что позволяет использовать метод для контроля эффективности такой терапии.

Для выявления специфических антител используют различные методики, в частности, метод иммуноферментного анализа (ИФА) с определением антител IgG и IgA классов в сыворотке крови.

 

Рентген брюшной полости

Брюшная полость – это полость живота. Ею обозначают пространство, отграниченное сверху диафрагмой, спереди и с боков – мышцами живота или их сухожильными апоневрозами, сзади – поясничной частью позвоночника и мышцами, снизу – подвздошными костями и диафрагмой таза.

Наиболее часто рентгенологически обследуют:

• органы желудочно-кишечного тракта или пищеварительную систему (пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник, печень, желчный пузырь, поджелудочную железу);

• выделительную систему (почки, мочеточники, мочевой пузырь, уретру);

• репродуктивную систему (матку, яичники, семенники, предстательную железу).

Изолированные исследования сосудов, лимфоузлов и других составных элементов брюшной полости проводятся реже.

Первым рентгенодиагностическим методом при исследовании брюшной полости является обзорная рентгенограмма. Справедливости ради следует признать, что сегодня лучевое исследование брюшной полости обычно начинают с УЗИ. Ультразвуковое исследование не всегда информативно, но позволяет быстро и достаточно легко выявить или исключить патологию многих органов брюшной полости. Затем, для уточнения диагноза используют другие методы исследования, среди которых не последняя роль отводится рентгенологическим методам.

Рентгенодиагностика в гастроэнтерологии

Только после введения в практику рентгеноконтрастных веществ стали возможны исследования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). После освоения в качестве контрастного вещества сульфата бария (М.И.Неменов,1906) началось систематическое изучение и исследования ЖКТ. М.И.Неменов первым описал морфологические и функциональные симптомы в острой и хронической стадии язвенной болезни. Он же изложил все методические и диагностические проблемы рентгеногастроэнтерологии в хорошо иллюстрированной книге, основанной на обширном материале Ленинградского рентгенорадиологического института (1930). Первая обстоятельная публикация, посвященная нормальному рельефу слизистой оболочки желудка принадлежит В.А.Фанарджяну (1931). В сороковые годы продолжалось изучение рентгенологических признаков язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, туберкулеза кишечника, опухолей желудка. В пятидесятые годы стала изучаться рентгенологическая картина после различных операций. В шестидесятые годы значительно расширилась методика рентгенологического исследования желудка, улучшилось исследование глотки и пищевода. Значительно усовершенствована рентгенодиагностика кишечника в семидесятые годы.

Сегодня при классическом исследовании органов пищеварения (желудочно-кишечного тракта) используют три принципа:

1.   Рентгенобследование до приема контрастной массы (для оценки скоплений газа, камней, инородных тел и т.п.);

2.   Обследование с контрастированием сульфатом бария и/или воздухом;

3.   Подробное изучение состояния пищеварительного тракта. Оно, в свою очередь, выполняется тремя приемами:

o       Использованием свойства формирования складок при небольшом растяжении пищеварительного канала;

o       Использованием возможности растяжения органа для выравнивания складок;

o       Изменением количества вводимого контраста для получения возможности оценки положения, формы, эластичности и активности стенок ЖКТ.

Все это помогает детальному изучению его структуры и функции. К методам исследования желудка и 12-перстной кишки, помимо обзорной рентгенограммы, относят:

• метод контрастного завтрака. Показания: широкий спектр заболеваний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, вопросы трудовой экспертизы, определение эффективности лечения. При необходимости метод может использоваться при профосмотрах для выявления скрыто протекающих заболеваний;

• пневмогастрография и двойное контрастирование желудка. Основное показание: опухоли;

• диагностический пневмоперитонеум (введение газа в брюшную полость). Показания: опухоли, кисты, аномалии развития органов;

• париетография – метод исследования толщины стенок. Проводится контрастированием газом. Показания – опухоли;

• тройное контрастирование желудка (барием, воздухом внутри и снаружи желудка). Показание – дифференциальная диагностика между опухолями и другой патологией желудка. К противопоказаниям для последних трех методов относят тяжелые заболевания почек, печени, сердца и сосудов, острые воспалительные заболевания органов брюшной полости;

• релаксационная дуоденография. Исследование после введения релаксантов. Показания: язвы, дивертикулы, объемные образования 12-перстной кишки.

Классическое исследование тонкой кишки в основном проводят методом контрастирования. Показания: непроходимость, кровотечения, упорные дисфункции.

Исследование толстого кишечника может проводиться как с помощью контрастного завтрака, такм и с помощью иригоскопии, требующей тщательной очистки кишечника с последующим введением контраста через прямую кишку. Используется также двойное и тройное контрастирование. Показания созвучных методов схожи (см. выше). Для релаксационного исследования к показаниям будут относиться опухоли, болезнь Крона и туберкулез кишечника.

При неотложных состояниях пациенту обычно делают обзорную рентгенограмму, которая позволяет быстро и достаточно эффективно определить план дальнейших действий. Помимо обзорного снимка, также не всегда достаточно информативного для детальной оценки состояния органов брюшной полости, используют различные виды контрастных рентгенограмм или рентгеноскопий, а также различные варианты томографий – как классических, так и компьютерных (КТ).

Современные цифровые технологии, включая КТ, позволяют дать высокоинформативную оценку состояния не только паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной железы), но и полых органов (желудка, кишечника, мочевого пузыря), а также дают возможность увидеть и оценить многие структуры, которые не видны на обзорных рентгенограммах без сложной предварительной подготовки пациента к исследованию.

Лучевая диагностика брюшной полости не ограничивается УЗИ и рентгеном. Достаточно часто используются радиоизотопные методы исследования, позволяющие судить не только о структуре, но и о функции отдельных органов. Возможно использование МРТ (магниторезонансной томографии), которая по информативности сравнима с рентгеновской компьютерной томографией. В каждом конкретном случае предпочтение отдается тому методу, который экономичен, информативен, безопасен и не противопоказан данному пациенту. Часто таким качествам отвечает именно современная цифровая рентгенодиагностика.

Компьютерная томография

Компьютерная томография произвела революцию не только в рентгенологии, но и в медицинской диагностике в целом. С ее изобретением у врача впервые появилась возможность увидеть анатомические структуры внутренних органов диаметром всего несколько миллиметров. Еще в 1963 году появилась научная статья о принципиальной возможности реконструкции изображения мозга. Но лишь через 7 лет появился первый опытный образец для сканирования первого объекта – препарата мозга в формалине. Еще через 2 года была сделана первая компьютерная томограмма пациентке с опухолью мозга. А в 1979 году А.Кормаку и Г.Хаунсфильду, родоначальникам метода, была присуждена Нобелевская премия. Сегодня уже десятки тысяч компьютерных томографов работают на благо человечества.

Компьютерный томограф – сложнейшее устройство с самыми прогрессивными компьютерными, электронными и механическими технологиями. Получение компьютерной томограммы можно схематически разбить на несколько этапов:

1.   Сканирование. Узкий пучок излучения сканирует тело, двигаясь вокруг него по окружности. На противоположной стороне установлена круговая система датчиков излучения, преобразующих излучение в электрические сигналы.

2.   Усиление запись сигнала. Сигнал от датчиков усиливается и преобразуется в цифровой код, поступающий в память компьютера. Процесс этот дискретен, т.е. после снятия одной элементарной томограммы компьютер дает сигнал сканирующему устройству повернуться на заданный угол и снять следующую томограмму. К концу вращения излучателя в памяти компьютера оказываются зафиксированными сигналы от всех датчиков. Время сканирования всего слоя – не более 3 секунд.

3.   Синтез и анализ изображения. Компьютер воссоздает внутреннюю структуру объекта. Используя цифровые компьютерные технологии можно легко масштабировать полученную картинку, что помогает детальнее рассмотреть интересующий нас участок слоя, определить размеры органа, число, размеры и характер патологических образований.

Отечественные компьютерные томографы прошлого века уже позволяли сканировать до 16 слоев, выделять в каждом слое область размером 240 на 240 элементарных информационных ячеек и давать дозовую нагрузку около 0,04 Гр (0,04 Зв) на слой. Современные модели дают большую информативность, а дозовые нагрузки при исследовании уменьшены в десятки и даже сотни раз, стали сравнимы по нагрузке с обычным снимком грудной клетки (около 0,001 Гр) при большей информативности исследования.

КТ позволяет точно оценить состояние желудка, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, кишечника, матки и придатков (у женщин) и многого другого без сложной предварительной подготовки пациента к исследованию. Так же, как и в классической пленочной рентгенографии или рентгеноскопии, для проведения КТ органов брюшной полости необходимо предварительно выпить контрастное вещество (КТ с контрастированием или усиленная КТ). Выполняется КТ по направлению онколога, абдоминального хирурга, гастроэнтеролога, уролога (после ультразвукового исследования, но не ранее чем через 3-5 дней после рентген-исследования ЖКТ с применением контраста). К показаниям для исследования относят:

• объёмные образования печени, селезёнки, поджелудочной железы, надпочечников, почек (опухоли, кисты, абсцессы, метастазы);

• травма живота с разрывом, подкапсульной гематомой (кровоизлиянием) паренхиматозного органа (печени, селезенки, поджелудочной железы);

• острый и хронический панкреатит, его осложнения;

• аномалии развития органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

• внеорганные забрюшинные образования (кисты, опухоли), поражение лимфоузлов брюшной полости;

• патология брюшной аорты и её ветвей.

Невзирая на огромную информативность и безопасность современной КТ, к ней, как и к любому другому методу диагностики, следует подходить с умом. Например, компьютерная томография не может рекомендоваться в качестве метода рутинной диагностики острого аппендицита, т.к. это дорого и данное обследование не является обязательным или необходимым для диагностики. Более того, классические клинические методики обследования больных при аппендиците дают лучшие результаты. Если же показана лучевая диагностика при подозрении на аппендицит, то начинают с сонографии (УЗИ), затем при необходимости делают рентгенографию и лишь в сложных случаях – КТ.

Для лучшего отображения информации применяют искусственное цветное контрастирование, что не столько красиво, сколько информативно. В компьютерной томографии принято определять плотность ткани по шкале Хаунсфильда, где за 0 принимается плотность воды, +1000 – костной ткани, -1000 – воздуха. Такой широкий диапазон нужен не всегда. Чаще всего врач проводит исследование слоя в строго определенном диапазоне значений, чтобы изображение изучаемого объекта было наиболее отчетливым.

Компьютерная томография в 40-50 раз чувствительнее классической рентгенографии, т.к. она лучше видит разницу в плотности объекта, а значит, во столько же раз информативнее своего предка. В компьютерной томографии (ее название часто сокращают до аббревиатуры КТ) редко ограничиваются получением изображения одного «среза» толщиной в несколько миллиметров. Как правило, современные томографы делают не менее 10 срезов толщиной около 1 мм и выполняются они с различным шагом (обычно в несколько миллиметров). Для ориентации в расположении полученных слоев относительно тела человека сразу же делается обзорный цифровой снимок всей изучаемой области (рентгенотопограмма.), на которой и отображаются различные слои.

Если при КТ используются контрастные вещества, то это называется «усиленной КТ». Она позволяет повысить контрастность изображения, выделить сосудистые образования, безсосудистые кисты, опухоли и их метастазы и т.д.

В кардиологии при КТ иногда используют кардиосинхронизаторы, которые позволяют делать снимки в определенную фазу работы сердца. Это позволяет оценить размеры предсердий и желудочков, а также работу сердца по многим функциональным параметрам.

Кроме обычной КТ существует спиральная томография. Как можно догадаться, тело при этом виртуально «нарезается» не ломтиками, а «серпантином». Т.е. излучатель движется вокруг пациента по спирали. При этом за несколько секунд можно получить информацию о послойной структуре определенного участка тела. На основе данной методики появилась компьютерная ангиография, позволяющая эффективно выявлять патологию сосудов, 3D-рентгенография (объемная рентгенография) и даже виртуальная эндоскопия. При дальнейшем улучшении качества детекторов рентгеновского излучения и совершенствования компьютерной техники не исключена возможность появления в ближайшем будущем виртуальной биопсии, ведь с помощью рентгеновского излучения можно определять структуру вещества даже на молекулярном уровне.

Как видите, метод КТ с момента своего зарождения претерпел значительные изменения и стал с успехом использоваться для «внутривидения» человека буквально с головы до пят. Он развивается и продолжает находить все новые и новые области применения в медицинской диагностике.

Рентгеновская компьютерная томография

 

Рентгеновская компьютерная томография (КТ) при заболеваниях печени и поджелудочной железы в большинстве случаев (хотя не всегда) отличается большей информативностью и разрешающей способностью, чем традиционные методы рентгеновского исследования, и используется обычно в диагностически сложных случаях, особенно при дифференциальной диагностике очаговых образований печени (альвелококкоз, эхинококкоз, гемангиома печени, киста, первичный рак печени, метастатическое поражение органа и др.) и поджелудочной железы (подозрение на рак или кисту органа и т. п.) (см. рис. 5.32–5.37). При диффузном поражении всей паренхимы печени (циррозы, жировой гепатоз, гепатиты и другие заболевания) компьютерная томография позволяет лучше описать неравномерность структуры органа, а также составить количественное представление о плотности патологических образований печени, что помогает в дифференциальной диагностике хронического гепатита, цирроза печени и жирового гепатоза.

Рис. 5.32. Рентгеновская КТ поджелудочной железы в норме

 

Рис. 5.33. Киста печени (рентгеновская КТ)

 

Рис. 5.34. Серия рентгеновских КТ: заметно отложение кальция в ткани печени и селезенки

 

Рис. 5.35. Метастатическое поражение печени и камни в желчном пузыре (рентгеновская КТ)

 

Рис. 5.36. Рак головки поджелудочной железы (рентгеновская КТ)

 

Рис. 5.37. Киста поджелудочной железы (Серия рентгеновских КТ)

Так, например, при жировой дистрофии печени ее тень становится менее интенсивной, чем в норме, и так называемый денситометрический показатель, количественно отражающий плотность исследуемого органа, составляет в среднем 20 ед. Н. На фоне паренхимы со сниженной плотностью внутрипеченочные сосуды выглядят как структуры повышенной плотности, т. е. наблюдается обратное, по сравнению с нормой, соотношение плотностей. Считается, что подобная картина патогномонична для жирового гепатоза и позволяет с высокой точностью дифференцировать это заболевание от гепатита и цирроза печени (А. Н. Михайлов).

При гепатите и циррозе печени компьютерная томография позволяет выявить увеличение размеров печени, селезенки, неравномерность структуры печени, признаки портальной гипертензии. Характерно также умеренное снижение денситометрического показателя до 30–50 ед Н.

Особую трудность представляет выявление рака головки поджелудочной железы в связи с недостаточным отграничением этой части железы от окружающих структур и наложения их изображения друг на друга (А. Н. Михайлов). Имеет значение и тот факт, что плотность опухолевой ткани и паренхимы поджелудочной железы мало отличаются друг от друга, что находит отражение в близких значениях денситометрического показателя этих тканей.

Для лучшей визуализации головки поджелудочной железы при подозрении на опухолевый процесс рекомендуют проводить исследование в положении больного на боку или на животе в сочетании с дополнительным приемом внутрь 3%-ного водорастворимого рентгеноконтрастного вещества для контрастирования петель тонкой кишки.

При раке фатерова сосочка выявляется расширение печеночных и общего желчного протоков, увеличение желчного пузыря, дефект наполнения в нисходящей части двенадцатиперстной кишки и другие признаки.

Следует помнить, что компьютерная томография не заменяет, а лишь существенно дополняет другие методы рентгенологического исследования печени и поджелудочной железы (селективная ангиография, контрастное исследование желчных путей и желчного пузыря, ЭРХПГ и др.).

Запомните

Проведение рентгеновской компьютерной томографии не показано для диагностики следующих заболеваний и синдромов: 1) острого воспаления желчного пузыря и желчных путей (острый холецистит, эмпиема желчного пузыря, холангит); 2) «отключенного» желчного пузыря; 3) водянки желчного пузыря; 4) дискинезии желчных путей; 5) нарушений концентрационной функции желчного пузыря. В этих и некоторых других случаях более информативными оказываются описанные выше рентгенологические методы исследования.

 

 

Магнитно-резонансная томография

ЯМР – общепризнанное сокращение словосочетания «ядерный магнитный резонанс». ЯМР – томография (или МРТ) – это относительно новый вид получения изображения внутренних органов, который начал входить в медицинскую практику в 80-х годах прошлого столетия.

История показывает, что каждое новое физическое явление или метод проходит трудный путь, начинающийся с момента открытия и проходящий через несколько фаз. Сначала почти никому не приходит мысль о возможности применения этого явления в повседневной жизни. Затем наступает фаза развития, во время которой данные исследований убеждают всех в его большой практической значимости. Затем следует фаза стремительного взлета. Так произошло и с явлением ЯМР, открытым Е.К.Завойским в 1944 г. в форме парамагнитного резонанса и независимо открытого Блохом и Парселлом в 1946 г. в виде резонансного явления магнитных моментов атомных ядер.

ЯМР-томография принципиально отличается от рентгеновской компьютерной томографии, но тоже относится к лучевой диагностике. В чем же его отличие? Самое главное кроется в излучении, используемом для томографии. Это радиоволновой диапазон, обычно с длиной волны от 1 до 300 м. Почему же его сравнивают с КТ? Ответ прост. МРТ и КТ используют совершенно одинаковые принципы автоматического, управляемого компьютером сканирования, обработки и получения послойного изображения внутренней структуры органов. В чем же преимущества ЯМР-томографии?

• Первое преимущество – замена рентгеновских лучей радиоволнами. Это позволяет устранить ограничения на контингент обследуемых (детей, беременных), т.к. снимается понятие лучевой нагрузки на пациента и врача. Кроме того, отпадает необходимость в проведении специальных мероприятий по защите персонала и окружающей среды от рентгеновского излучения.

• Второе преимущество – чувствительность метода к отдельным жизненно важным изотопам и особенно к водороду, одному из самых распространенных элементов мягких тканей. При этом контрастность изображения на томограмме обеспечивается за счет разности в концентрациях водорода в различных участках органов и тканей. При этом исследованию не мешает фон от костных тканей, ведь концентрация водорода в них даже ниже, чем в окружающих тканях.

• Третье преимущество заключается в чувствительности к различным химическим связям у различным молекул, что повышает контрастность картинки.

• Четвертое преимущество кроется в изображении сосудистого русла без дополнительного контрастирования и даже с определением параметров кровотока.

• Пятое преимущество заключается в большей на сегодня разрешающей способности исследования – можно увидеть объекты размером в доли миллиметра.

• И, наконец, шестое – МРТ позволяет легко получать не только изображения поперечных срезов, но и продольных.

Конечно же, как и любая другая методика, ЯМР-томография имеет свои недостатки. К ним относят:

• Необходимость создания магнитного поля большой напряженности, что требует огромных энергозатрат при работе оборудования и/или использования дорогих технологий для обеспечения сверхпроводимости. Радует то, что в научной литературе нет данных об отрицательной влиянии на здоровье магнитов большой мощности.

• Низкая, особенно в сравнении с рентгенологическими, чувствительность метода ЯМР-томографии, что требует увеличения времени просвечивания. Это приводит к появлению искажений картинки от дыхательных движений (что особенно снижает эффективность исследования легких, исследовании сердца).

• Невозможность надежного выявления камней, кальцификатов, некоторых видов патологии костных структур.

• Невозможность обследования некоторых больных, например с клаустрофобией (боязнью закрытых пространств), искусственными водителями ритма, крупными металлическими имплантатами. Не следует забывать и о том, что относительное противопоказание для ЯМР-томографии – беременность. Ну а кардиостимуляторы – строгое противопоказание к исследованию.

Однако, прогресс не стоит на месте и возможно некоторые из недостатков в скором времени будут устранены.

В чем же техническая и физическая суть ЯМР-томографии? Ядерным магнитным резонансом называется избирательное поглощение электромагнитных волн (читайте, радиоволн) веществом (в данном случае телом человека), находящимся в магнитном поле, что возможно благодаря наличию ядер с ненулевым магнитным моментом. Во внешнем магнитном поле протоны и нейтроны этих ядер как маленькие магниты ориентируются строго определенным образом и меняют по этой причине свое энергетическое состояние. Расстояние между этими уровнями энергии столь мало, что переходы между ними способно вызвать даже радиоизлучение. Энергия радиоволн в миллиарды раз меньше, чем у рентгеновского излучения, поэтому они не могут вызвать какие-либо повреждения молекул. Итак, сначала происходит поглощение радиоволн. Затем происходит испускание радиоволн ядрами и переход их на более низкие энергетические уровни. И тот, и другой процесс можно зафиксировать, изучая спектры поглощения и излучения ядер. Эти спектры зависят от множества факторов и прежде всего – от величины магнитного поля. Для получения пространственного изображения в ЯМР-томографе, в отличие от КТ нет необходимости в механическом сканировании системой источник-детектор (антенна передатчик и приемник в случае ЯМР). Эта задача решается изменением напряженности магнитного поля в различных точках. Ведь при этом будет изменяться частота (длина волны), на которой происходит передача и прием сигнала. Если мы знаем величину напряженности поля в данной точке, то можем точно связать с ней передаваемый и принимаемый радиосигнал. Т.е. благодаря созданию неоднородного магнитного поля можно настраивать антенну на строго определенный участок органа или ткани без ее механического перемещения и снимать показания с этих точек, лишь меняя частоту приема волны.

Следующий этап – обработка информации от всех просканированных точек и формирование изображения. В результате компьютерной обработки информации получаются изображения органов и систем в «срезах», сосудистых структур в различных плоскостях, формируются трехмерные конструкции органов и тканей с высокой разрешающей способностью.

Последние революционизирующие изобретения в области ЯМР, включая удивительные методы получения ЯМР- изображений, убедительно свидетельствуют о том, что границы возможного в ЯМР почти безграничны . Замечательные преимущества ЯМР- интроскопии, которые будут высоко оценены человечеством и которые сейчас являются мощным стимулом стремительного развития ЯМР- интроскопии и широкого применения в медицине, заключаются в очень малой вредности для здоровья человека, свойственной этому новому методу.

 

ПАЛЬЦЕВОЕ РЕКТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Пальцевое ректальное исследование является обязательным методом диагностики заболеваний прямой кишки, малого таза и органов брюшной полости.
 

Показания к пальцевому исследованию.

Его выполняют во всех случаях, когда больной предъявляет жалобы на боли в животе, нарушения функций органов малого таза, деятельности кишечника. Оно всегда предшествует инструментальному ректальному исследованию (аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) и позволяет решить вопрос о возможности проведения последнего, избежать серьезных осложнений при резком сужении анального канала или просвета прямой кишки опухолью, воспалительным инфильтратом. Пальцевое ректальное исследование дает возможность оценить функциональное состояние мышц заднего прохода, выявить заболевания, патологические изменения анального канала и прямой кишки (трещины, свищи, геморрой, рубцовые изменения и сужения просвета кишки, доброкачественные и злокачественные новообразования, инородные тела); воспалительные инфильтраты, кистозные и опухолевые образования параректальной клетчатки, крестца и копчика; изменения предстательной железы у мужчин и внутренних половых органов у женщин; состояние тазовой брюшины, прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления. Иногда пальцевое ректальное исследование является единственным методом обнаружения патологического процесса, локализующегося на задней полуокружности стенки прямой кишки над анальным каналом, в зоне, труднодоступной для осмотра при любом виде инструментального ректального исследования.
 

Противопоказания.

Пальцевое ректальное исследование противопоказано при резком сужении заднего прохода, а также при выраженной болезненности его до снятия болевого синдрома с помощью мази с дикаином, анальгетиков или наркотических средств.
 

Техника выполнения.

Ректальное исследование проводят в различных положениях пациента: лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в коленно-локтевом положении, в положении на спине (на гинекологическом кресле) с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами. Иногда для оценки состояния труднодоступных верхних отделов прямой кишки при пальцевом ректальном исследовании пациенту придают положение на корточках. При подозрении на перитонит или абсцесс дугласова пространства пальцевое ректальное исследование необходимо осуществлять в положении больного на спине, т.к. только при этом условии можно выявить симптом нависания и болезненность передней полуокружности стенки прямой кишки.

Пальцевому ректальному исследованияю всегда должен предшествовать тщательный осмотр области заднего прохода, что нередко позволяет выявить признаки заболевания (наружные свищи, тромбоз наружных геморроидальных узлов, недостаточное смыкание краев заднего прохода, разрастания опухолевидной ткани, мацерацию кожи и др.), после чего указательный палец правой руки, на которую надета резиновая перчатка, обильно смазанный вазелином, осторожно вводят в задний проход, больному рекомендуют «потужиться», как при дефекации, и во время исследования максимально расслабиться.

Последовательно ощупывая стенки анального канала, оценивают эластичность, тонус и растяжимость сфинктера заднего прохода, состояние слизистой оболочки, наличие и степень болезненности исследования. Затем палец проводят в ампулу прямой кишки, определяя состояние ее просвета (зияние, сужение), последовательно обследуют стенку кишки по всей поверхности и на всем доступном протяжении, обращают внимание на состояние предстательной железы (у мужчин) и прямокишечно-влагалищной перегородки, шейки матки (у женщин), параректальной клетчатки внутренней поверхности крестца и копчика. После извлечения пальца из прямой кишки оценивают характер отделяемого (слизистое кровянистое, гнойное).

Для диагностики заболеваний верхнеампулярного отдела прямой кишки, клетчатки пельвиоректального или позадипрямокишечного пространства (парапроктит, пресакральная киста), тазовой брюшины (воспалительный процесс или опухолевое поражение) прибегают к бимануальному пальцевому исследованию. С этой целью указательный палец одной руки вводят в прямую кишку, а пальцами другой руки надавливают на переднюю брюшную стенку над лобковым симфизом.

Состояние прямокишечно-влагалищной перегородки, подвижность стенки прямой кишки по отношению к задней стенке влагалища и телу матки можно оценить, проводя бимануальное пальцевое ректальное и влагалищное исследование.

РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ

Слизистая оболочка
прямой кишки
при ректороманоскопии

Ректороманоскопия — метод эндоскопического обследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки путем осмотра их внутренней поверхности с помощью ректороманоскопа, введенного через задний проход.

Ректороманоскопия — наиболее распространенный, точный и достоверный метод исследования прямой кишки и нижнего отдела сигмовидной кишки. При помощи ректороманоскопа можно обследовать слизистую оболочку кишки на глубину 30—35 см от заднего прохода.
  

Показания к ректороманоскопии.

Показаниями к проведению ректороманоскопии являются боли в области заднего прохода, выделения из него крови, слизи или гноя, нарушения стула (запоры, поносы), подозрение на заболевание прямой и сигмовидной кишки. Все большее распространение получает ректоскопия осуществляемая с профилактической целью. В качестве профилактической меры по ранней диагностике злокачественных новообразований прямой кишки, людям после 40 лет рекомендуется проводить ректороманоскопию один раз в год.  Ректороманоскопия должна предшествовать рентгенологическому обследованию толстой кишки, т.к. незначительные изменения в прямой кишке (маленькие опухоли, инфильтративные процессы или проктит) диагностируются только эндоскопически.
 

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к обследованию практически нет. Относительными противопоказаниями служат сердечная декомпенсация, тяжелое общее состояние, сужение просвета анального клапана и прямой кишки, острые воспалительные процессы в области заднего прохода (острый парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов), при которых обследование лучше производить после стихания острых явлений; стенозирующие опухоли анального канала; химические и термические ожоги в острой стадии.
 

Подготовка к ректороманоскопии.

Важным условием для проведения ректороманоскопии является тщательное очищение толстой кишки от содержимого. Накануне ректоскопии больным днем назначают малошлаковую диету, вечером — только чай. Исследование проводят натощак. Вечером и за 2 часа до исследования очищают кишечник с помощью клизмы. Перед ректороманоскопией обязательно проводят осмотр области заднего прохода и пальцевое ректальное исследование . При этом легко выявляются анальная экзема, дерматит, кондиломы, наружные отверстия свищей, перианальный тромбоз, кожные изъязвления (мариски), пролабирующие геморроидальные узлы или полипы, параректальные абсцессы, выпадение прямой кишки и опухоли. Если предложить пациенту потужиться, то наполняются и становятся видимыми наружные геморроидальные узлы. Исследование лучше проводить непосредственно после дефекации, т.к. в это время можно отчетливо диагностировать выпадение внутренних геморроидальных узлов.
 

Техника выполнения.

Для прохождения исследования вам нужно будет снять с себя всю одежду ниже пояса, включая нижнее белье, затем вам помогут встать на кушетку на четвереньки.

Ректороманоскопия обычно выполняется в коленно-грудном положении пациента. При выраженных болях в области заднего прохода (например, анальной трещине с болевым синдромом, анусалгии) ректоскопию проводят под местной (дикаиновая мазь, ксилокаиновый гель, перианальная блокада) или общей анастезией. 

В анальный канал вводят ректоскоп и постепенно продвигают его вперед при умеренной подаче воздуха для расправления просвета кишки, после удаления обтуратора ректоскопа под контролем зрения его проводят вверх до сигмовидной кишки. Затем круговыми движениями тубус выводят из просвета кишки, продолжая непрерывный осмотр ее стенки. О болевых ощущениях, возникающих во время исследования, вы должны сказать врачу. При применении увеличивающей оптики можно рассмотреть мельчайшие изменения слизистой оболочки. При ректоскопии может быть взят материал для гистологического исследования. При наличии опухолевых образований именно биопсия дает окончательный ответ на вопрос о доброкачественности опухоли.

Применение специальных инструментов позволяет производить различные эндоскопические операции при доброкачественных или злокачественных опухолях (полипэктомия, остановка кровотечений, проведение зондов, реканализация стенозов и др.).
 

Осложнения

Ректороманоскопия – процедура безопасная.

Осложнения (перфорация стенки кишки и др.) при методически правильно проведенной Р. встречаются крайне редко. При перфорации прямой кишки показано экстренное оперативное вмешательство.
 

Ректороманоскопия у детей.

Показаниями к проведению ректороманоскопии у детей служат кровотечение из нижних отделов пищеварительного тракта различной интенсивности и периодичности, симптом неполного опорожнения кишечника, выпадение опухолевидных образований, геморроидальных узлов, стенки кишки. С помощью ректороманоскопии удается распознать неспецифический язвенный колит, острый и хронический проктосигмоидит, аномалии развития дистального отдела толстой кишки, опухоли и другие патологические процессы.

Противопоказаниями являются разлитой перитонит выраженные воспалительные изменения в анальной и перианальной области, значительная степень сужения заднего прохода.

Подготовка к исследованию включает очистительную клизму вечером накануне исследования и утром за 1¹/₂—2 часа до исследования. В случае предполагаемых эндоскопических вмешательств показана такая же подготовка, как и при колоноскопии.

Методика ректороманоскопии у детей старшей возрастной группы не имеет отличий по сравнению с взрослыми пациентами. Детям младшего возраста ректороманоскопию выполняют под общей анестезией, в положении на спине. Обращают внимание на состояние слизистой оболочки — ее цвет, характер поверхности, блеск, сосудистый рисунок, наличие наложений, выраженность гаустрации.

Для выполнения ректороманоскопии у детей используют специальные детские ректоскопы со сменными тубусами разного диаметра и набором инструментов для эндоскопических вмешательств.

 

ИРРИГОСКОПИЯ

Рентгенограмма толстой
кишки в норме.

Ирригоскопия — рентгенологическое исследование толстой кишки при ретроградном заполнении ее рентгеноконтрастной взвесью.
 

Показания к ирригоскопии.

Ирригоскопия применяется для уточнения диагноза заболеваний толстой кишки (пороки развития, опухоли, хронический колит, дивертикулез, свищи, рубцовые сужения и др.).

Ирригоскопия дает возможность получения информации о морфологических изменениях толстой кишки, что в плане диагностики нозологических форм представляется более ценным. Ирригоскопия нередко является решающим методом диагностики опухолей, дивертикулов толстой кишки. Увеличивает диагностические возможности ирригоскопии методика двойного контрастирования. В отношении таких заболеваний как колиты, туберкулез могут быть получены лишь косвенные признаки.
 

Противопоказания.

Ирригоскопия противопоказана при тяжелом состоянии больного и при перфорации стенки толстой кишки.
 

Подготовка к ирригоскопии.

За 2—3 дня до исследования больному назначают бесшлаковую диету, 1 сут. — 30 г касторового масла внутрь. Вечером накануне ирригоскопии делают 1—2 очистительные клизмы. Ужин не разрешается. Утром в день исследования допускается легкий завтрак и вновь делают 1—2 очистительные клизмы. В качестве рентгеноконтрастного вещества используют водную взвесь сульфата бария из расчета 400 г сухого порошка на 1600—2000 мл воды с добавлением не более 2 г танина. Рентгеноконтрастную взвесь подгревают до 33—35° и вводят в толстую кишку с помощью аппарата Боброва через резиновую трубку без жесткого наконечника.
 

Техника выполнения.

Под рентгенологическим контролем постепенно заполняют рентгеноконтрастной взвесью толстую кишку и производят обзорные и прицельные снимки всех ее отделов в разных положениях больного. На следующем этапе, после удаления из толстой кишки рентгеноконтрастной взвеси, исследуют рельеф слизистой оболочки кишки.

Рентгенограмма толстой
кишки в норме после
удаления рентгеноконтрастной
взвеси

На заключительном этапе ирригоскопии, особенно при подозрении на опухоль толстой кишки, исследование проводят при дозированном заполнении кишки воздухом, используя аппарат Боброва (двойное контрастирование).
 

Осложнения.

Ирригоскопия не вызывает серьезных осложнений. При перерастяжении кишки и передозировке танина могут отмечаться боль в животе и болезненные позывы.
 

 

КОЛОНОСКОПИЯ

Эндоскопическая картина
при колоноскопии –
толстая кишка в норме

Колоноскопия (синоним: фиброколоноскопия, колонофиброскопия) — метод эндоскопической диагностики заболеваний толстой кишки.

Колоноскопия является самым информативным методом ранней диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей толстой кишки, неспецифического язвенного колита, болезни Крона и др. и позволяет в 80-90% случаев осмотреть толстую кишку на всем протяжении.  Во время проведения колоноскопии визуально оценивается состояние слизистой оболочки толстой кишки. При колоноскопии возможно также выполнение различных лечебных манипуляций — удаление доброкачественных опухолей, остановка кровотечения, извлечение инородных тел, реканализапия стеноза кишки и др.

Колоноскопию производят с помощью специальных приборов — колоноскопов.
 

Показания к колоноскопии.

Показанием к проведению колоноскопии является подозрение на любое заболевание толстой кишки.

Показания для колоноскопии самые широкие. Прежде всего, она должна выполняться при подозрении на опухоль, в этих случаях ее разрешающая способность значительно выше ирригоскопии. Выявляются опухоли и полипы минимальных размеров. Показана колоноскопия при воспалительных заболеваниях толстой кишки, особенно при язвенном колите и болезни Крона. Она применяется также в неотложных ситуациях при кишечных кровотечениях, непроходимости, наличии инородных тел. 

Иногда перед колоноскопией выполняется рентгенологическое исследование толстой кишки — ирригоскопия.
 

Противопоказания.

Противопоказано исследование при острых инфекционных болезнях, перитоните, а также в поздних стадиях сердечной и легочной недостаточности, выраженных нарушениях свертывающей системы крови. Нельзя проводить колоноскопию у больных тяжелыми формами язвенного и ишемического колита.
 

Как готовиться к колоноскопии

Успех и информативность исследования определяется, в основном, качеством подготовки к процедуре, поэтому уделите самое серьезное внимание выполнению приведенных ниже рекомендаций. Для того, чтобы осмотреть слизистую оболочку толстой кишки необходимо, чтобы в ее просвете не было каловых масс.

 

Вариант №1

 

Если Вы не страдаете запорами, то есть отсутствием самостоятельного стула в течение 3 суток, то подготовка к исследованию заключается в следующем:

1. За 2 дня до колоноскопии необходимо перейти на специальную (бесшлаковую) диету, исключив из рациона питания овощи и фрукты, картофель, зелень, ягоды, грибы, бобовые, черный хлеб. Разрешается: бульон, манная каша, яйцо, отварное мясо, вареная колбаса, рыба, сыр, масло, кисломолочные продукты, кроме творога.

 

!!! Накануне колоноскопии и в день проведения исследования разрешается прием только жидкой пищи – кипяченая вода, бульон, чай.

 

2. Накануне колоноскопии в 14-15 часов необходимо принять 30-40 граммов касторового масла (2 столовые ложки). Для более комфортного приема масло можно растворить в половине стакана кефира.

Замена касторового масла – водный раствор сернокислой магнезии 30% – 150мл за один прием. Другие слабительные (пурсенид; бисакодил 5 таб. – прием накануне колоноскопии в 12.00 дня – стул обычно появляется через 6-8 часов) не позволяют полностью очистить толстую кишку, поэтому должны использоваться в процессе подготовки при непереносимости касторового масла. После самостоятельного стула необходимо сделать 2 клизмы по 1,5 литра обычной, комнатной температуры, водой. Клизмы делают в 20 и 21 час.

3. Утром в день колоноскопии (обычно в 8 и 9 часов утра) необходимо сделать еще 1-2 аналогичные клизмы, но обязательно до “чистой” воды.

 

!!! Нет необходимости голодать накануне вечером и в день исследования Можно пить бульон, чай, минеральную воду, сок.

 

!!! В дни подготовки к колоноскопии возможен прием необходимых Вам лекарств за исключением препаратов железа и активированного угля.

 

Если у Вас имеется склонность к запорам, то для подготовки к колоноскопии необходимо дополнительно выполнить несколько рекомендаций: за 3-4 дня до исследования необходимо перейти на специальную диету, описанную выше; в это же время необходимо ежедневно принимать слабительные препараты, которыми Вы обычно пользуетесь. Дальнейшая подготовка не отличается от вышеизложенной.

 

Вариант №2

 

Подготовка к колоноскопии препаратом «Фортранс» (Франция)

Препарат «Фортранс» предназначен для подготовки желудочно-кишечного тракта к диагностическим исследованиям (в том числе к колоноскопии и ирригоскопии) а также к оперативным вмешательствам на кишечнике.

Необходимая степень очистки толстого кишечника достигается:

 

– без очистительных клизм

– без дополнительного приема слабительного

– без длительного соблюдения безшлаковой диеты

– без посторонней помощи

– без болей в животе и чрезмерного газообразования

 

Раствор препарата имеет фруктовый привкус. Данный вид подготовки идеально подходит больным с заболеваниями печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.

Действие препарата основано на сочетании высокомолекулярного полимера с изотоническим раствором электролитов, которые препятствуют всасыванию воды из желудка и кишечника. Раствор способствует ускоренному опорожнению кишечника. Наличие в растворе электролитов, соответствующих осмотическому давлению физиологического раствора, восполняет кишечную секрецию калия, натрия, хлора бикорбаната, в связи, с чем не происходит изменений состава жидких сред организма.

Возможны две разновидности подготовки препаратом «Фортранс»:

 

А. Одноэтапная подготовка препаратом “Фортранс”.

Накануне (за день до исследования) исключить из рациона питания овощи, фрукты, картофель, ягоды, грибы, зелень.

В день колоноскопии можно лишь пить сладкий чай, кипяченую воду.

В день колоноскопии в зависимости от Вашего веса (до 50 кг – 2 пакетика, 50–80 кг – 3 пакетика, свыше 80 кг – 4 пакетика) препарат разводится в кипяченой комнатной температуры воде из расчета 1 пакетик на 1 литр воды, Необходимое количество раствора выпивается в день колоноскопии с 5-6 до 10 часов утра дробными порциями (стакан в 15-20мин). Раствор можно запивать кипяченой водой. Стул начинает отходить через 1,0-1,5 часа после начала приема препарата и прекращается через 2-3 часа после приема последней дозы препарата.

В день исследования, до колоноскопии, можно выпить чашку сладкого чая.

Проведение колоноскопии возможно не ранее чем через 4 часа после последнего приема препарата.

 

Б. Двухэтапная подготовка препаратом “Фортранс”.

Подготовка проводится как накануне колоноскопии, так и в день проведения исследования.

Накануне колоноскопии разрешается завтрак до 12 дня (манная каша, йогурт, яичница, чай). После 12.00 разрешается прозрачный бульон, чай, кипяченая вода.

Накануне колоноскопии в зависимости от Вашего веса (до 50 кг – 1 пакетик, 50-80 кг – 2 пакетика, свыше 80 кг – 3 пакетика) препарат растворяется в кипяченой комнатной температуры воде из расчета 1 пакетик на 1 литр воды. Необходимое количество раствора выпивается с 17 до 20-21 часа дробными порциями (стакан в 15-20 мин). Раствор можно запивать кипяченой водой. Стул начинает отходить через 1,0-1,5 часа после начала приема препарата и прекращается через 1-3 часа после приема последней дозы препарата.

В день колоноскопии с 7 до 9 часов утра выпивается еще 1 литр раствора из расчета 1 пакетик на 1 литр воды. После приема последней дозы препарата стул прекращается через 1-2 часа. Раствор можно запивать кипяченой водой. Проведение колоноскопии возможно не ранее чем через 4 часа после последнего приема препарата.

 

!!! В дни подготовки к колоноскопии возможен прием необходимых Вам лекарств за исключением препаратов железа и активированного угля.

 

Экстренная колоноскопия больным с кишечной непроходимостью и кровотечением может быть произведена без подготовки. Она эффективна при использовании специальных эндоскопов с широким биопсийным каналом и активным орошением оптики.

 

Техника проведения

Обычно колоноскопию проводят без анестезии. Больным с выраженными болями в области заднего прохода показана местная анестезия (дикаиновая мазь, ксилокаингель). При тяжелых деструктивных процессах в тонкой кишке, массивном спаечном процессе в брюшной полости целесообразно осуществлять колоноскопию под общей анестезией, которая обязательна детям до 10 лет.

Колоноскопия — достаточно сложная процедура, поэтому постарайтесь максимально помочь врачу и медицинской сестре — следуйте их инструкциям. Вы будете испытывать некоторый дискомфорт во время исследования, однако врач будет предпринимать все меры, чтобы уменьшить неприятные ощущения. Во многом точное следование инструкциям позволяет легче перенести процедуру.

Вам придется снять с себя всю одежду ниже пояса, включая нижнее белье. Затем вам помогут лечь на кушетку или диагностический стол на левый бок, колени должны быть подтянуты к груди.

Колоноскоп через заднепроходное отверстие вводится в просвет прямой кишки и постепенно продвигается вперед при умеренной подаче воздуха для расправления просвета кишки. Во время исследования по указанию врача вам помогут повернуться на спину или вновь на левый бок.

При некоторых патологических состояниях для уточнения диагноза необходимо микроскопическое исследование измененных участков слизистой оболочки, которые врач берет специальными щипцами — выполняется биопсия, что удлиняет время исследования на 1—2 минуты.

Во время колоноскопии у вас появится ощущение переполнения кишки газами, отчего возникают позывы на дефекацию. По окончании исследования введенный в кишку воздух отсасывается через канал эндоскопа. Болевые ощущения при этой процедуре умеренные поскольку кишка растягивается при введении в нее воздуха. Кроме того, в момент преодоления изгибов кишечных петель возникает смещение кишечника. В этот момент вы будете испытывать кратковременное усиление болей.
 

Как вести себя после исследования?

Сразу же по окончании процедуры можно пить и есть. Если сохраняется чувство переполнения живота газами и кишка не опорожняется от остатков воздуха естественным путем, можно принять 8—10 таблеток мелко истолченного активированного угля, размешав его в 1/2 стакана теплой кипяченой воды. В течение нескольких часов после исследования лучше лежать на животе.
 

Осложнения

Осложнения колоноскопии, наиболее опасным из которых является перфорация кишки, встречаются очень редко.

БИОПСИЯ СЛИЗИСТОЙ КИШЕЧНИКА

Биопсия толстой кишки дает возможность провести гистоморфологическое исследование. Есть два способа получения фрагментов слизистой кишки – с помощью слепой аспирационной биопсии и прицельной биопсии, осуществляемой во время эндоскопии. Показания для обоих видов биопсии различные – слепая применяется при подозрении на диффузные поражения кишки, прицельная может проводится и в этих ситуациях, но особенно при подозрении на опухоли, болезнь Крона, туберкулез.

Для оценки состояния слизистой кишки можно использовать три способа:

Световая микроскопия, где есть возможность провести обычное гистологическое исследование биоптата, использовать также гистохимические методы обработки материала.

Стереоскопическая микроскопия, позволяющая изучать препарат в трех измерениях, что создает впечатление объемности слизистой.

Электронная микроскопия для изучения ультраструктурных изменений слизистой.

Морфологическое исследование слизистой является решающим методом диагностики основных нозологических форм поражения кишечника.
 

 В последнее время всё чаще появляются сообщения о новых достижениях в области виртуальной колоноскопии. Что представляет собой данное исследование? Традиционная колоноскопия – исследование толстого кишечника с помощью зонда. Оно предусматривает ввод оптического зонда в прямую кишку. Затем врачи осматривают стенки толстой кишки с целью выявления различной патологии. Стандартной процедуре предшествует принятие слабительных средств и успокоительных, поскольку ввод зонда травмирует стенки кишечника и обычно вызывает стресс у пациента.

Виртуальная колоноскопия не требует сложной подготовки пациента к исследованию и не травмирует его, т.к. методика исследования, по сути, является вариантом компьютерной томографии. Данная методика хорошо подходит для скрининга (просеивания, отслеживания) пациентов из групп риска, особенно по развитию полипов, ведь они достаточно часто подвергаются злокачественному перерождению. Более того, по данным исследователей из университета штата Висконсин злокачественные полипы виртуальной колоноскопией выявляются эффективнее.

Пока при всех достоинствах виртуальной колоноскопии существует лишь один существенный недостаток. Так, в журнале Radiology за март 2004 года было опубликовано сообщение, в котором указывалось, что виртуальная колоноскопия выявляет обычные полипы несколько хуже традиционной методики, если размер полипов менее 1 сантиметра. Однако ученые не спешат огорчаться этому факту. Они уверены, что отсутствие достоверной картины по мелким полипам не имеет большого клинического значения, а периодические осмотры пациентов из групп риска будут способствовать диагностике возникающих изменений в случае роста полипов. Учитывая простоту исследования, данный метод уже сегодня может быть рекомендован для широкого внедрения в практику. Если же произойдет увеличение чувствительности виртуальной колоноскопии, то, вероятно, традиционная методика выявления полипов окончательно отойдет в прошлое.

 

АНАЛИЗ КРОВИ И КАЛА

При геморрое врач может назначить обычный анализ крови, чтобы определить, нет ли у вас анемии. Она может появиться на фоне частых кровотечений.

Анализ кала при наличии подобных заболеваний делают не вполне обычный. Это так называемая копрограмма. Врача интересует качественный состав, выделяемого из организма. Другими словами, то, как переваривается пища и нет ли в стуле посторонних включений (избытка слизи и т. п.), что говорит о воспалении в вышележащих отделах кишки.

Иногда приходится делать анализ кала на скрытую кровь. Его цель — выявить наличие кровоточивости в вышележащих отделах кишечника. Естественно, в нем нет необходимости, если кровотечение видно невооруженным глазом. Для сдачи анализа кала на скрытую кровь необходимо подготовиться. За два дня (если есть запор, то за три дня) нельзя чистить зубы, есть продукты, окрашивающие стул: свеклу, чернику, гранаты и т. п., чтобы не вводить в заблуждение лаборанта, который будет выполнять анализ.

При подозрениях на дисбактериоз, синдром раздраженной кишки и др. заболевания врач-проктолог может назначить анализ кала – посев кала на микрофлору с чувствительностью к антибиотикам и бактериофагам.

При подозрении на наличие в кишечнике паразитов назначается анализ кала на яйца глист.

При подозрении на грибковые заболевания перианальной области и аногенитальный герпес назначается мазок с перианальной области.

 

КОПРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Копрологическое исследование может быть охарактеризовано как метод интегральной оценки процессов переваривания и всасывания в кишечнике, а также двигательных нарушений. Оцениваются макроскопические изменения кала, а также те изменения, которые могут быть выявлены при микроскопическом исследовании. Основные копрологические симптомы следующие:

Креаторея – наличие мышечных волокон в кале вследствие дефицита ферментов, участвующих в гидролизе белков. Мышечные волокна бывают измененные (без поперечной исчерченности) и неизмененные (с поперечной исчерченностью).

Жиры в кале – стеаторея. Обнаруживаются в виде нейтрального жира, жирных кислот и мыл (солей жирных кислот). Стеаторея может выявляться при дефиците липазы, а также при нарушениях всасывания конечных продуктов гидролиза жиров.

Углеводы в кале – амилорея. Определяются в виде внеклеточного крахмала вследствие недостатка панкреатической или кишечной амилаза, в виде внутриклеточного (в растительной оболочке) крахмала из-за нарушений бактериальной ферментации в слепой кишке.

Перевариваемая и неперевариваемая клетчатка – в основном ее обнаружение обусловлено двигательными нарушениями и составом кишечной микрофлоры.

Определяются эритроциты и лейкоциты в кале, слизь, эпителиальные клетки. Чаще всего эти изменения обусловлены воспалительными изменениями в дистальных отделах толстой кишки.

Качественно проведенное копрологическое исследование позволяет также выделить ряд синдромов, указывающих на поражение того или иного отдела пищеварительной системы.

Гастрогенный синдром. Развивается у больных хроническим гастритом с секреторной недостаточностью. Кал оформлен. Микроскопически определяются неизмененные, в меньшей степени, измененные мышечные волокна, соединительная ткань.

Панкреатогенный синдром. Наблюдается при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Кал неоформленный, светло-желтый. В большом количестве определяются нейтральный жир, внеклеточный крахмал, измененные мышечные волокна.

Энтеральный синдром. Развивается у больных с нарушением функции тонкой кишки. Кал неоформленный, светло-желтый. Определяются жирные кислоты, мыла, внеклеточный крахмал, измененные мышечные волокна.

Илеоцекальный синдром. Развивается у больных с нарушениями процессов пищеварения в проксимальных отделах толстой кишки вследствие дисбактериоза. Кал неоформленный. Микроскопически в большом количестве определяется внутриклеточный крахмал, обильная иодофильная флора.

Дискинетический коли-дистальный синдром. Отмечается у больных с запорами. Кал фрагментирован, нередко окутан слизью. Микроскопически практически ничего не определяется.

Дистально-колитический синдром. Встречается у больных с выраженными воспалительными изменениями в сигмовидной и прямой кишке. Кал неоформленный, в нем много слизи, может быть кровь. Микроскопически определяются эритроциты, лейкоциты, десквамированный эпителий.
 

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

Выделительная функция кишечника заключается в его способности выделять ряд веществ из крови в просвет кишки. Это одна из форм участия кишечника в межуточном обмене. Чаще всего речь идет о выделении в просвет кишки белка. Если потери белка при этом превысят норму, развивается синдром экссудативной энтеропатии. Основным способом диагностики этого синдрома являются методики, которые позволяют констатировать потерю белка с калом. Ряд веществ – альбумин, поливинилпирролидон метятся радиоактивными изотопами – 131I, 51Cr – и вводятся внутривенно. Затем в течение 3 суток определяется радиоактивность кала. При нарушении выделительной функции кишки радиофармпрепарат в большем количестве попадает в просвет кишки, и радиоактивность кала возрастает. Существует методика оценки выделительной функции, не требующая введения изотопов. Измеряется интестинальный клиренс a – антитрипсина, путем определения его в крови и кале. Повышение клиренса наблюдается при значительных потерях белка с калом.
 

ИССЛЕДОВАНИЕ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

Двигательная функция кишечника весьма сложна. Она включает в себя тонус кишки, точнее различных ее отделов, перистальтические движения, функция которых заключается в перемешивании пищевой массы и увеличении ее контакта со слизистой; пропульсивные волны, которые периодически продвигают пищевые, а затем каловые массы по направлению к прямой кишке. Сложен также акт дефекации, который инициируется раздражением рецепторов прямой кишки при поступлении определенного количества содержимого в ампулу. Наиболее распространенным для оценки моторики кишечника в клинической практике является рентгеновское исследование. Обычно после рентгеноскопии желудка изучается пассаж бария по кишечнику. В норме тощая кишка начинает заполняться бариевой массой через 25-30 минут после ее приема, подвздошная кишка начинает заполняться через 1,5 – 2 час. В слепую кишку барий поступает через 3-4 часа. Заполнение всей толстой кишки происходит приблизительно за 24 часа, а полное ее опорожнение длится 48-72 часа. Ориентировочно рентгенолог может оценить тонус кишки, перистальтические движения. Основное ограничение указанной методики – необходимость в повторном рентгеновском облучении больного.

Разработаны методики регистрации внутрикишечного давления в толстой кишке. Применяется баллонокимографический метод, когда вводится в полость кишки баллон, заполненный воздухом или водой. Регистрация внутрикишечного давления проводится также с помощью открытого катетера. Наиболее точным и физиологичным является радиотелеметрический метод, когда в полость кишки вводится капсула, регистрирующая внутриполостное давление и передающая результаты в виде радиосигналов. В клинической практике эти методы практически не применяются, но используются в научных и клинико-фармакологических исследованиях.
 

 ДНК-ДИАГНОСТИКА НАСЛЕДСТВЕННОЙ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К ПОЛИПОЗУ И К РАКУ ТОЛСТОЙ КИШКИ 

Нарастание полипов в толстой кишке само по себе доставляет неприятности. Кроме того, высокий уровень полипоза указывает на повышенный риск рака толстой кишки. Заболевание раком возможно и без полипоза. Современные методы позволяют диагностировать наследственную предрасположенность к возникновению указанных заболеваний.

Тяжкие последствия при раке толстой кишки, как правило, наступают из-за позднего диагноза, когда болезнь приобрела уже запущенную форму. Выявление заболевания на начальной стадии позволит сохранить здоровье при минимальном лечении.

Новые возможности профилактики и своевременной диагностики рака толстой кишки связаны с достижениями молекулярной генетики по изучению наследственной предрасположенности к этому заболеванию. ДНК-диагностика основана на определении наследуемых мутаций в генах, ответственных за предрасположенность к раку толстой кишки

Если среди родственников были случаи рака толстой кишки, то это обстоятельство может указывать на наличие наследственной предрасположенности. В то же время, если в семье наследуется мутация, то это не означает, что она есть у каждого члена семьи. Выяснить наличие мутации можно с помощью ДНК-диагностики.

Отсутствие предрасположенности снимет опасения повышенного риска заболевания. Если же предрасположенность имеется, то это необходимо знать. Периодические освидетельствования обеспечат, в случае возникновения заболевания, его раннее обнаружение и эффективное лечение. Напротив, незнание с высокой вероятностью приведет к серьезным последствиям, поскольку риск заболевания при наследовании мутации приближается к 100%.

 

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

 

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является одним из важнейших современных методов диагностики заболеваний панкреатобилиарной зоны.

Метод заключается в ретроградном заполнении контрастным веществом желчных путей и панкреатических протоков под визуальным контролем — через эндоскоп (рис. 5.30).Одновременно ЭРХП дает возможность изучить состояние слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, а также большого дуоденального сосочка и панкреатических протоков. При необходимости возможно проведение прицельной биопсии этих органов с последующим цитологическим и гистологическим исследованием. Кроме того, метод может быть использован для эндоскопического хирургического устранения стеноза на уровне сфинктеров, извлечения камней из протоков и т. д.

Рис. 5.30. Схема проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Объяснение в тексте

Красными стрелками показано селективное введение контрастного вещества в общий желчный и панкреатический протоки (ретроградно)

Методика проведения ЭРХПГ описана в специальных руководствах по эндоскопии, однако практический врач должен быть ориентирован в возможностях этого метода, показаниях и противопоказаниях к его проведению.

ЭРХПГ является одним из наиболее точных методов диагностики хронического панкреатита и в этих случаях по своей информативности превышает возможность ультразвукового исследования поджелудочной железы. Критериями хронического панкреатита при проведении ЭРХПГ являются неровности главного протока и боковых ветвей, признаки обструкции протоков, образование полостей, дефектов наполнения и расширение протоков (рис. 5.31). Для более достоверной диагностики хронического панкреатита целесообразно сочетание ЭРХПГ с функциональным тестом с секретином.

Рис. 5.31. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) при хроническом панкреатите

При раке поджелудочной железы ЭРХПГ обнаруживает значительную неравномерность просвета и нарушение структуры терминального отдела панкреатического протока.

Проведение ЭРХПГ целесообразно также в качестве предоперационного обследования больных с псевдокистами поджелудочной железы. Метод дает возможность точно определить расположение протоков, степень их обструкции, наличие сообщающихся и не сообщающихся с ними псевдокист.

При подозрении на холедохолитиаз и стенозирование желчных протоков метод ЭРХПГ помогает, в частности, установить причину обтурационной желтухи: камень общего желчного протока, стенозирующий папиллит, рак фатерова соска, стеноз терминального отдела общего желчного протока, первичный склерозирующий холангит. Если механическая желтуха связана со стенозированием фатерова соска или наличием большого камня в общем желчном протоке, сразу после проведения диагностической процедуры ЭРХПГ возможна экстренная эндоскопическая сфинктеротомия и, при необходимости, извлечение камня общего желчного протока.

Наконец, с помощью ЭРХПГ нередко удается установить истинную причину клинических проявлений так называемого постхолецистэктомического синдрома (панкреатит, холангит, холедохолитиаз, стенозирование фатерова соска и др.).

Запомните

Основными показаниями к проведению ЭРХПГ в клинике внутренних болезней являются: 1) необходимость уточнения характера патологического процесса в поджелудочной железе, в первую очередь, верификации диагноза хронического панкреатита; 2) дифференциальный диагноз желтух (в неясных случаях), главным образом, с целью подтверждения или исключения обтурации желчных путей; 3) уточнение причины механической желтухи; 4) уточнение причины постхолецистэктомического синдрома; 5) проведение экстренной эндоскопической сфинктеротомии и извлечение камня общего желчного протока.

Метод ЭРХПГ является относительно безопасным, хотя следует помнить, что при проведении исследования иногда возможны такие осложнения как острый панкреатит, сепсис, анафилактический шок на введение контрастного вещества и др. В связи с этим рекомендуется учитывать ряд противопоказаний.

Запомните

Проведение ЭРХПГ противопоказано при: 1) остром панкреатите; 2) остром инфаркте миокарда, инсульте, гипертоническом кризе, недостаточности кровообращения и у других тяжелых больных; 3) непереносимости препаратов йода.

Чтобы уменьшить риск возникновения септического состояния, больным, у которых планируется ЭРХПГ, с профилактической целью за сутки до проведения исследования и в течение 1–2 суток после него рекомендуется вводить антибиотики (ампициллин по 1,0х3–4 раза в сутки или гентамицин по 80 мгх3 раза в день).

Рентгенологическое исследование желчного пузыря и желчных путей

 

Для рентгенологического исследования желчного пузыря и желчных путей используют несколько способов контрастирования. Наибольшей информативностью обладают холецистография, холеграфия и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

Холецистография — метод рентгенологического исследования желчного пузыря с пероральным введением рентгеноконтрастного вещества, содержащего йод. Таблетки или порошок контрастного вещества (например билитраста) дают пациенту вечером накануне исследования. В кишечнике препарат всасывается в кровь, улавливается клетками печени и в составе желчи поступает в желчный пузырь. При сохранении последним концентрационной способности содержание в нем рентгеноконтрастного вещества постоянно нарастает и через 12–15 часов на рентгенограммах выявляется интенсивная тень желчного пузыря (рис. 5.21).

Рис. 5.21. Нормальная холецистограмма.

Нижний контур желчного пузыря несколько уплощен за счет внешнего давления раздутого газами кишечника

Для оценки моторной функции пациенту дают специальный «завтрак» (чаще — яичный желток), вызывающий сокращение желчного пузыря.

Запомните

1. Пероральная холецистография позволяет контрастировать только желчный пузырь, не выявляя тени желчных протоков.
2. Степень контрастирования желчного пузыря при холецистографии зависит: а) от всасываемости контрастного вещества в кишечнике (она может быть снижена при диарее, энтерите и других заболеваниях кишечника); б) от функционального состояния печени, клетки которой улавливают контрастное вещество из крови (процесс снижен при паренхиматозной желтухе); в) от концентрационной способности самого желчного пузыря; г) от проходимости пузырного протока.

Внутривенная холеграфия представляет собой рентгенологическое исследование желчных путей и желчных протоков при внутривенном введении йодсодержащего контрастного вещества (например, билигноста ), что позволяет создать гораздо более высокую его концентрацию в крови и желчи. Поэтому уже через 10–15 мин после введения препарата на рентгенограммах можно получить контрастное изображение вначале желчных протоков (рис. 5.22, а), а затем и желчного пузыря (рис. 5.22,б, в, г). При этом на серии рентгенограмм можно наблюдать весь процесс заполнения желчного пузыря: контрастированная желчь вначале располагается в верхней его части (рис. 5.22, б), образуя «горизонтальный уровень» на границе со «старой» (неконтрастированной) желчью, затем как бы обтекает последнюю, частично скапливаясь на дне желчного пузыря (рис. 5.22, в), и, наконец, заполняет весь желчный пузырь (рис. 5.22, г).

Через 2–4 часа после внутривенного введения билигноста на рентгенограммах определяется однородная тень желчного пузыря, полностью заполненного контрастированной желчью.

Рис. 5.22. Внутривенная холеграфия: схема последовательного заполнения желчных протоков и желчного пузыря контрастным веществом (а, б, в, г). Объяснение в тексте

 

Запомните

В отличие от пероральной холецистографии внутривенная холеграфия позволяет получить тень не только желчного пузыря, но и желчных протоков. Исследование можно проводить даже при заболеваниях, сопровождающихся нарушением всасывания в кишечнике.

Холангиография заключается во введении йодсодержащего контрастного вещества непосредственно в желчные пути, например с помощью пункции желчного пузыря. Применяют, в частности: 1) чрескожную пункцию желчных путей (через переднюю брюшную стенку); 2) лапароскопическую холангиографию (пункция желчных путей под контролем лапароскопа); 3) операционную холангиографию (пункция осуществляется во время хирургической операции); 4) послеоперационную холангиографию (введение контрастного вещества через дренажную трубку, оставленную в желчных путях) (рис. 5.23).

Рис. 5.23. Холангиография (через дренажную трубку): контрастное вещество заполняет систему внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков

 

Запомните

1. Пероральную холецистографию применяют в основном в тех случаях, когда достаточно изучить структуру и функцию желчного пузыря и при этом отсутствует диарея или другие заболевания кишечника, паренхиматозная желтуха или заболевания печени со снижением ее функции.
2. Внутривенная холеграфия применяется при необходимости оценить состояние не только желчного пузыря, но и желчных протоков и может быть использована при заболеваниях кишечника, сопровождающихся нарушением его всасывательной функции. Метод нецелесообразно использовать при паренхиматозной желтухе и диффузных заболеваниях печени со снижением ее функции.
3. Холангиография позволяет достаточно полно оценить структуру и функцию всех желчных путей, включая желчные протоки, и при необходимости может применяться даже у пациентов с паренхиматозной желтухой и заболеваниями кишечника.

Методика эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) описана ниже.

Интерпретация результатов

В норме желчный пузырь располагается справа от срединной линии. Длинник тени желчного пузыря обычно не превышает 5–8 см, а поперечник — 2,5–3,5 см (рис. 5.21). Тень однородна, контуры ее ровные и четкие. После приема яичного желтка происходит уменьшение размеров желчного пузыря. При холеграфии и холангиографии выявляются, кроме того, правый и левый печеночные протоки и общий желчный проток. Ширина последнего не превышает 0,7 см при холеграфии или 1,5 см при холангиографии.

При заболеваниях желчного пузыря и желчных путей чаще всего приходится сталкиваться со следующими рентгенологическими изменениями:

1. камни желчного пузыря и желчных протоков;

2. «отключенный» желчный пузырь;

3. признаки острого и хронического холецистита;

4. дискинезия желчных путей и др.

Камни желчного пузыря или желчных протоков, содержащие соли извести, могут быть выявлены при рентгенологическом исследовании без дополнительного контрастирования. Они образуют округлые кольцевидные тени, поскольку известь откладывается в основном в наружных слоях камня (рис. 5.24). При наличии в желчном пузыре множества камней их поверхность имеет фестончатую форму.

Рис. 5.24. Прицельная рентгенограмма желчного пузыря, заполненного множественными камнями, содержащими соли извести (по Л. Д. Линденбратену и Л. Б. Наумову)

При отсутствии в составе камней солей извести они выявляются только при дополнительном контрастировании желчных путей. При этом учитывают несколько возможных рентгенологических признаков:

1. дефект наполнения, выявляемый на фоне тени желчного пузыря или желчного протока (рис. 5.25);

Рис. 5.25. Холангиография. “Плавающий” камень в общем желчном протоке (по В. А. Романову)

2. расширение желчного протока выше места его закупорки камнем;

3. обрыв тени желчного протока вследствие его полной непроходимости для контрастированной желчи;

4. блокада желчного пузыря («отключенный» желчный пузырь) из-за закупорки пузырного протока камнем (см. ниже).

«Отключенный» желчный пузырь. Нередко при пероральном или внутривенном контрастировании (холецистографии и холеграфии) не удается получить изображение желчного пузыря — он не контрастируется. В этих случаях говорят об «отключенном» желчном пузыре.

Рис. 5.26. Основные причины возникновения феномена “отключенного” желчного пузыря.

а – камень в пузырном протоке; б – заполнение всего просвета желчого пузыря конкрементами; в – нарушение функции желчного пузыря; г – прекращение оттока желчи по желчевыводящей системе в результате полной обтурации или сдавления общего желчного протока

 

Запомните

Основными причинами «отключенного» желчного пузыря являются (рис. 5.26):
1. Наличие камня в пузырном протоке или шейке желчного пузыря.
2. Наличие в желчном пузыре множества камней или опухоли, полностью заполняющих его просвет.
3. Временная или постоянная утрата функции желчного пузыря у больных с острым или хроническим холециститом, эмпиемой и другими заболеваниями желчного пузыря.
4. Полное прекращение оттока по желчевыводящей системе при холедохолитиазе, раке головки поджелудочной железы, опухоли большого дуоденального сосочка или общего желчного протока и т. п.

Следует иметь в виду еще две клинические ситуации, при которых не выявляется не только тень желчного пузыря, но и внутри- и внепеченочных желчных протоков:

1. наличие паренхиматозной желтухи (снижение функции печени, способствующее уменьшению элиминации клетками печени контрастного вещества);

2. нарушение всасывания в кишечнике контрастного вещества, вводимого per os (при холецистографии).

Острый холецистит. У больных с острым холециститом при пероральном или внутривенном контрастировании тень желчного пузыря обычно не выявляется («отключенный» желчный пузырь), тогда как тень желчных протоков сохранена. При деструктивном холецистите нередко можно обнаружить косвенные рентгенологические признаки: ограниченное вздутие правой половины поперечной ободочной кишки и вздутие петель тонкой кишки с образованием типичных небольших «арок».

Хронический холецистит рентгенологически проявляется нарушением концентрационной функции желчного пузыря: при внутривенной холеграфии замедлено или, наоборот, резко ускорено заполнение желчного пузыря. Наполнение пузыря происходит снизу вверх, на определенной стадии контрастирования отсутствует четкая трехслойность тени. Имеются также признаки изменения его двигательной функции. Объем желчного пузыря увеличивается, и его тень становится менее интенсивной. Нередко наблюдается также утолщение стенок желчного пузыря.

Дискинезия желчных путей проявляется нарушениями отведения желчи из печени и желчного пузыря. Различают два вида дискинезии желчных путей. Для гипертонической дискинезии характерно увеличение тонуса желчного пузыря и желчных протоков, спазм сфинктера Одди или Люткенса, неритмичное опорожнение желчного пузыря. После приема желчегонного «завтрака» желчный пузырь резко и быстро сокращается (за первые 5–15 мин до 75%, а в течение 1,5–2 часов — до 90% от исходного объема), а затем длительное время не опорожняется, находясь в состоянии гипертонуса.

Наоборот, при гипотонической дискинезии наблюдается снижение тонуса и двигательной активности желчного пузыря и желчных протоков. Отмечается увеличение исходных размеров желчного пузыря и замедленное его опорожнение: за 15 мин после приема желчегонного «завтрака» объем желчного пузыря уменьшается на 20–30% и сохраняется таковым в течение последующих 3–4 часов.

 

Дуоденальное зондирование

В каких случаях больному показано дуоденальное зондирование?
Дуоденальное зондирование проводят при заболеваниях печени и желчевыводящих путей как с диагностическими, так и с лечебными целями. При этом в двенадцатиперстную кишку или парентерально вводят различные раздражители, которые стимулируют сокращения желчного пузыря, расслабление сфинктера общего желчного протока и переход желчи из желчевыводящих путей в двенадцатиперстную кишку.

Какие-вещества используют в качестве раздражителей, вводимых в двенадцатиперстную кишку при дуоденальном зондировании?
В качестве раздражителей используют 30-50 мл теплого 25 % раствора магния сульфата, 20 мл оливкового масла, 10 % раствор пептона, 10 % раствор натрия хлорида, 40 % раствор ксилита, 40 % раствор глюкозы и др., которые вводят внутрь. Парентерально можно вводить 2 мл питуитрина, 0,5-1 мг гистамина внутримышечно, атропин и др.

Что представляет собой зонд для дуоденального зондирования?
Зонд для дуоденального зондирования представляет собой резиновую трубку диаметром 3-5 мм и длиной 1,5 м. На его конце, вводимом в желудок, укреплена полая металлическая олива размером 2×0,5 см, имеющая ряд отверстий. На зонде расположены 3 метки: на расстоянии 40-45 см от оливы, 70 см и 80 см от оливы. Последняя метка ориентировочно соответствует расстоянию от передних зубов до большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска). Перед употреблением дуоденальный зонд кипятят и охлаждают в кипяченой воде.

Как проводится подготовка к процедуре зондирования?
Помимо зонда, к процедуре дуоденального зондирования готовят зажим для зонда, штатив с пробирками, шприц вместимостью 20 мл, стерильные пробирки для посева, лоток, медикаменты (питуитрин, атропин, 25 % раствор магния сульфата), оливковое масло или другие раздражители секреции, 200 мл 2 % раствора гидрокарбоната натрия.
В качестве подготовки к исследованию больному накануне назначают внутрь 8 капель 0,1 % раствора атропина или вводят атропин подкожно, а также дают выпить немного теплой воды с растворенными в ней 30 г ксилита. Ужин – легкий; газообразующие продукты (черный хлеб, молоко, картофель) исключаются.

Как проводится процедура дуоденального зондирования?
Исследование проводят натощак. Отмечают на зонде расстояние от пупка до передних зубов больного, который находится в положении стоя. После этого усаживают больного, дают ему в руки лоток с зондом. Глубоко за корень языка пациента кладут оливу, предлагая ему делать глотательные движения и глубоко дышать (предварительно оливу можно смазать глицерином). В дальнейшем больной медленно глотает зонд, а при появлении рвотных движений зажимает его губами и делает несколько глубоких вдохов. Когда, зонд дойдет до первой метки, олива предположительно находится в желудке. Больного укладывают на кушетку на правый бок, под который подкладывают (на уровне нижних ребер и правого подреберья) валик из свернутого одеяла или подушки. Сверху валика кладут горячую грелку, завернутую в полотенце. Больной продолжает медленно заглатывать зонд. При этом шприцем отсасывают содержимое желудка, что особенно важно при высокой кислотности желудочного сока, обусловливающей спазм привратника и невозможность продвижения оливы в двенадцатиперстную кишку. Попадание зонда в двенадцатиперстную кишку происходит во время периодического открытия привратника, чаще всего через 1-2 часа.

Какие вещества применяются при задержке открытия привратника?
При задержке открытия привратника можно ввести больному подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина, 2 мл 2 % раствора папаверина или же дать выпить 100- 200 мл 1 % раствора натрия гидрокарбоната (соды), после чего на 10-15 минут закрыть зонд зажимом.

Как проводится взятие желудочного сока?
Из зонда отсасывают мутноватый кислый желудочный сок (красная лакмусовая бумажка синеет). Если зонд свернулся в желудке, исследуемый слегка вытягивает его вверх (до первой метки) и снова медленно заглатывает. Для определения места нахождения оливы используют рентгеноскопию. Можно также ввести в зонд шприцем воздух; если больной ощущает клокочущий звук, значит, олива в желудке, если звука нет – в двенадцатиперстной кишке. Примесь желтовато-зеленоватой желчи может быть и при извлечении желудочного содержимого (забрасывание в желудок кишечного сока).

Что представляет собой порция А при дуоденальном зондировании?
Если олива попала в кишку, то начинает выделяться золотисто-желтая прозрачная жидкость – порция А (смесь кишечного сока, секрета поджелудочной железы и желчи). Жидкость свободно вытекает из наружного конца зонда, опущенного в пробирку, или ее отсасывают шприцем. Для анализа отбирают пробирку с самым прозрачным содержимым.

Как проводится сбор порции В при дуоденальном зондировании?
Через зонд вводят один из раздражителей (чаще 40- 50 мл теплого 25 % раствора магния сульфата). Зонд закрывают зажимом (или завязывают узлом) на 5-10 минут, затем открывают, опускают наружный конец в пробирку и собирают концентрированную темно-оливковую пузырную желчь (вторая порция – В). Если этого не происходит, можно через 15-20 минут повторить введение магния сульфата.

Как проводится сбор порции С при дуоденальном зондировании?
После полного опорожнения желчного пузыря в пробирки начинает поступать золотисто-желтая (светлее порции А) прозрачная, без примесей порция С – смесь желчи из внутрипеченочных желчных путей и соков двенадцатиперстной кишки. После получения этой порции зонд извлекают.

Как проводится сбор материала для бактериологического исследования?
Для бактериологического исследования часть желчи из каждой порции собирают в стерильные пробирки. До и после наполнения пробирок желчью их края проводят над пламенем горелки и соблюдают все другие правила стерильности.
Полученные порции дуоденального содержимого следует доставлять в лабораторию возможно быстрее, так как протеолитический фермент поджелудочной железы разрушает лейкоциты. В охлажденном дуоденальном содержимом трудно обнаружить лямблии, поскольку они перестают двигаться. Для предотвращения охлаждения пробирки помещают в стакан с горячей водой (39-40 ‘С).

Как проводится оценка функционального состояния желчевыводящей системы на основании данных дуоденального зондирования?
Получение желчи указывает на проходимость желчных путей, а порции В – на сохранность концентрационной и сократительной функции желчного пузыря. Если в течение 2 часов не удается продвинуть оливу зонда в двенадцатиперстную кишку, исследование прекращают.

Что представляет собой хроматическое дуоденальное зондирование?
Для более точного распознавания пузырной желчи прибегают к хроматическому дуоденальному зондированию. Для этого накануне вечером, примерно за 12 часов до исследования (в 21.00-22.00, но не ранее чем через 2 часа после приема пищиУдают исследуемому 0,15 г метиленово-го синего в желатиновой капсуле.
Утром при зондировании пузыря желчь оказывается окрашенной в сине-зеленый цвет. Определяют время, прошедшее с момента введения раздражителя до появления порции В, объем желчи.

Каковы особенности проведения дуоденального зондирования у детей?
У детей дуоденальное зондирование столь же трудно, как и извлечение желудочного сока. Зонд с оливой вводят новорожденным на глубину приблизительно 25 см, детям 6 месяцев – на 30 см, 1 года – на 35 см, 2- 6 лет – на 40-50 см, более старшим – на 45-55 см. Сульфат магния вводят в двенадцатиперстную кишку из расчета 0,5 мл 25 % раствора на 1 кг массы тела. В остальном порядок и техника зондирования такие же, как у взрослых.

Фракционное дуоденальное зондирование 

I фаза- общего желчного протока	характеризуется желчью порции “А”, время выделения 10-20 мин, количество 20 мл
II фаза- закрытого сфинктера Одди	продолжительность 2-6 мин, желчи нет
III фаза- желчь порции “А” дистального отдела общего протока	время выделения 3-5 мин, количество 3-5 мл
IV фаза- порции “В”	время выделения 20-30 мин, количество 30-50 мл
V фаза- порции “С”	время выделения 20-30 мин, количество превышает порцию “В”

 

Рентгенологическое исследование печени

 

Обычное рентгенологическое исследование органов брюшной полости малоинформативно при заболеваниях печени. Существенное диагностическое значение имеет лишь контрастирование пищевода и желудка, которое применяется для выявления расширенных вен пищевода и кардиальной части желудка при синдроме портальной гипертензии.

Для диагностики сосудистой патологии печени, уточнения характера очаговых образований печени и пороков ее развития, особенно при решении вопроса о возможном оперативном лечении, используют несколько методов селективной ангиографии — рентгенологического исследования печени с искусственным контрастированием ее сосудов (целиакография, спленопортография, гепатовенография и др.). Наконец, важное место в обследовании больных с заболеваниями печени занимает в последние годы рентгеновская компьютерная томография органов брюшной полости.

Целиакография используется преимущественно для изучения артериального кровотока печени и селезенки.

Под местной анестезией пунктируют бедренную артерию и под рентгеновским контролем вводят катетер в устье чревной артерии (рис. 5.27). В качестве рентгеноконтрастного вещества применяют 65% раствор гипака или 60% раствор уротраста, который в количестве 30–50 мл вводят в чревную артерию. В течение 20–22 с производят серийную рентгеносъемку, что позволяет исследовать три фазы кровотока: артериальную, паренхиматозную (капиллярную) и венозную.

Рис. 5.27. Схема проведения целиакографии. Объяснение в тексте

Результаты, полученные с помощью целиакографии, могут быть использованы для диагностики заболеваний печени, в первую очередь очаговых образований в органе. Чаще целиакография позволяет выявить следующие варианты изменений ангиографической картины:

1. Участки локального обеднения или даже отсутствия сосудистого рисунка округлой, овальной или неправильной формы, наиболее характерные для альвеолококкоза, эхинококкоза и доброкачественной опухоли печени (гемангиомы). Нередко по краям таких аваскулярных участков сосуды сдавлены, имеют форму дуги и четкие ровные контуры.

2. Участки гиперваскуляризации печени за счет образования новых, собственно опухолевых, сосудов и замедления циркуляции крови в этой области (злокачественные новообразования печени, метастазы в печень). Характерна длительная задержка контрастного вещества в зоне поражения, особенно заметная в паренхиматозной (капиллярной) фазе кровотока. Следует иметь в виду, что при новообразованиях и метастатических поражениях печени могут встречаться и бессосудистые участки.

3. Аневризма печеночной или селезеночной артерий.

4. Стенозы чревного ствола и его ветвей.

5. Диффузное обеднение артериального сосудистого рисунка печени, сужение долевых и сегментарных артерий, извилистость сосудов, признаки перераспределения кровотока из ствола чревной артерии в сторону селезенки (сужение внеорганного отдела печеночной артерии, значительное расширение чревной и селезеночной артерий, усиление контрастности селезенки в паренхиматозной фазе кровотока). Такие изменения часто обнаруживаются при циррозе печени.

6. Выраженное расширение чревной, общей печеночной, собственно печеночной, селезеночной и левой желудочной артерий, сопровождающееся диффузным усилением сосудистого рисунка печени и селезенки за счет расширения сегментарных артерий и их ветвей I и II порядка, а также увеличение интенсивности контрастирования печени и селезенки в паренхиматозной фазе кровотока с появлением неравномерной крапчатой структуры печени. Такая ангиографическая картина наиболее характерна для синдрома портальной гипертензии у больных с циррозом печени. При этом в венозной фазе возможно контрастирование клубка сосудов в области кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода, что указывает на развитие портоковальных анастомозов.

Спленопортография — это метод изучения портального кровотока с помощью введения контрастного вещества непосредственно в пульпу селезенки во время ее пункции (рис. 5.28). Пункцию селезенки осуществляют под местной анестезией в IX–X межреберье слева по задней подмышечной линии. После введения в селезенку контрастного вещества производят серию рентгеновских снимков с интервалом 1,5–2 с.

Рис. 5.28. Схема проведения спленопортографии. Объяснение в тексте

Следует помнить, что наиболее опасным осложнением спленопортографии является внутрибрюшное кровотечение, поэтому одним из противопоказаний к исследованию является нарушение свертывающей системы крови.

При спленопортографии удается подробно изучить особенности кровотока в селезеночной, воротной вене и ее внутрипеченочных разветвлениях, определить положение, размеры, очертания и проходимость этих сосудов. При наличии любых препятствий кровотоку начинает контрастироваться сеть коллатеральных сосудов, по которым контрастное вещество сбрасывается в систему полых вен (цирроз печени).

При циррозе печени выявляется расширение портального сосудистого русла, хотя проходимость вен сохранена. Наблюдается деформация внутрипеченочных разветвлений воротной вены и уменьшение количества сосудов III и IV порядка.

При тромбозе селезеночной или воротной вены они не контрастируются, а в области ворот селезенки и (или) по ходу спленопортального ствола определяются многочисленные обходные венозные коллатерали.

Таким образом, спленопортография является одним из наиболее ценных методов рентгеновского исследования при синдроме портальной гипертензии.

Гепатовенография (печеночная флебография) — это метод искусственного контрастирования печеночных вен. Метод наиболее информативен для диагностики синдрома Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен с нарушением оттока крови из печени и развитием выраженной портальной гипертензии).

При гепатовенографии производят чрескожную пункцию и катетеризацию бедренной вены (рис. 5.29). Под рентгенотелевизионным контролем катетер проводят в подвздошную, нижнюю полую вены и затем в одну из печеночных вен. После введения контрастного вещества производят несколько рентгеновских снимков с интервалом 0,75 с. Затем при необходимости зонд переводят в другую вену печени и повторяют исследование.

Рис. 5.29. Схема проведения гепатовенографии. Объяснение в тексте

Противопоказаниями к проведению чрескожной гепатовенографии являются тяжелое состояние больного, острые инфекционные заболевания, психические расстройства, повышенная чувствительность к йодистым препаратам, а также наличие тромбофлебита вен таза и нижних конечностей, тромбоз нижней полой вены.

При болезни Бадда-Киари гепатовеногафия позволяет определить прямые признаки тромбоза и окклюзии печеночных вен.

 

 

Радионуклидные исследования

 

Радионуклидные методы исследования применяют для выявления морфологических изменений в печени и поджелудочной железе, а также для оценки функции этих органов. В зависимости от целей исследования в клинике используют следующие методики:

1. гепатография — для изучения поглотительной и выделительной функции печени;

2. радиопортография — для исследования портального кровообращения;

3. радионуклидное сканирование печени — для исследования портального кровообращения;

4. радионуклидное сканирование поджелудочной железы.

Большим преимуществом методов радионуклидного исследования является их полная безопасность для пациента: величина лучевой нагрузки в большинстве случаев несоизмеримо меньше, чем при обычном рентгенологическом исследовании.

Гепатография применяется для изучения поглотительной и выделительной функции печени с помощью радиоактивного препарата, вводимого в вену. Для исследования чаще используют бенгальскую розовую, меченную ¹³¹I. Около 95% препарата, вводимого в кровоток, захватывается гепатоцитами и с желчью выделяется в тонкий кишечник.

Бенгальскую розовую, меченную ¹³¹I, вводят внутривенно в дозе 0,2 мкКи на 1 кг массы тела. Для измерения радиоактивного излучения над областью сердца, печени и тонкого кишечника (в области пупка) устанавливают три датчика. Это позволяет зарегистрировать кривые изменения радиоактивности крови, печени и тонкого кишечника. Непрерывную запись осуществляют в течение 60–90 минут.

На кривой изменения радиоактивности, зарегистрированной над областью печени (рис. 5.38), можно видеть восходящее колено гепатограммы, которое после достижения максимума радиоактивности плавно переходит в плато, а затем в нисходящее колено. Восходящая часть кривой отражает в основном скорость кровотока в печени и ее поглотительную способность, а нисходящая часть — выделительную функцию печени и скорость экскреции препарата в тонкий кишечник.

Рис. 5.38. Радиоизотопные гепатограммы в норме (а) и при хроническом гепатите (б)

В норме полупериод поглощения изотопа печенью составляет 8–16 мин, выведения — 75 мин; максимум поглощения наступает через 20–30 мин после введения препарата, а продолжительность плато не превышает 6–9 мин. Существенное изменение этих показателей выявляется при различных заболеваниях печени, сопровождающихся снижением поглотительной и выделительной функции гепатоцитов и (или) нарушением оттока желчи по внутрипеченочной и внепеченочной билиарной системе.

Для диффузных заболеваний печени (острые и хронические гепатиты, циррозы печени и др.) характерно замедление как поглощения, так и выведения радиоактивного изотопа: кривые имеют более пологий и длительный подъем и спуск, позднее наступает максимум радиоактивности, увеличивается продолжительность плато гепатограммы. У больных холестатическим гепатитом и первичным билиарным циррозом печени наиболее значительно поражается выделительная функция печени.

При различных вариантах механической желтухи, обусловленной обтурацией внепеченочных желчных путей, наблюдается удлинение преимущественно нисходящего колена гепатограммы, тогда как восходящее колено кривой и время достижения максимума радиоактивности почти не изменяются.

Радиопортография. Внутривенная радиопортография — это метод радионуклидного исследования состояния портального кровообращения c помощью вводимого внутривенно альбумина человеческой сыворотки, меченного ¹³¹I. Специальные датчики, установленные над областью сердца и печени, позволяют зарегистрировать соответствующие кривые изменения радиоактивности. Для характеристики портального кровообращения рассчитывают так называемое кардиопортальное время — время от пика кривой активности, зарегистрированной над областью сердца, до максимального подъема кривой активности над печенью. В норме оно составляет 23–29 с. Значительное удлинение кардиопортального времени наблюдается при хронических гепатитах, циррозах печени и других заболеваниях, сопровождающихся нарушением портального кровообращения, а также при тромбозе воротной вены.

Более информативно, хотя и более сложно, прямое исследование портального кровообращения при внутриселезеночном введении радиоактивного ¹³¹I-гиппурана (метод внутриселезеночной радиопортографии). Для этой цели под местной анестезией производят пункцию селезенки и вводят радиоактивный препарат внутриселезеночно. По кривым изменения радиоактивности рассчитывают так называемое селезеночно-печеночное время, отражающее скорость кровотока по селезеночной и портальной венам (в норме 2–6 с), а также продолжительность плато кривой активности над печенью, которое характеризует время прохождения крови по печени. При различных заболеваниях, сопровождающихся нарушением портального кровообращения, значительно увеличиваются как селезеночно-портальное время (более 6 с), так и продолжительность плато радиоактивности над областью печени.

Наконец, для количественного определения кровотока в печени применяют метод внутривенного введения коллоидного золота ¹⁹⁸Au, которое поглощается преимущественно ретикулоэндотелиальными клетками печени. При этом скорость и характер такого поглощения также зависят от состояния портального кровообращения. В норме величина печеночного кровотока составляет у мужчин 1,5–1,8 л/мин. При диффузных заболеваниях печени величина этого показателя существенно снижается.

Радионуклидное сканирование печени — это достаточно информативный метод оценки величины, формы и структуры печени и селезенки путем изучения характера распределения радионуклидов в ткани этих органов. Для исследования чаще используют раствор коллоидного золота ¹⁹⁸Au, которое после внутривенного введения избирательно поглощается ретикулоэндотелиальными клетками печени. Применяются также другие радионуклидные препараты (¹³¹I-бенгальская розовая, ^98mTc-коллоид и др.). После внутривенного введения радиоактивного препарата в течение 60–90 мин регистрируют динамику его накопления в печени и селезенке, используя специальные гамма-камеры, позволяющие визуализировать распределение радионуклидов в этих органах.

На сканограммах нормальной печени максимальное накопление радионуклида определяется в центре правой доли, меньшее — в левой доле и по периферии органа (рис. 5.39). Нормальная селезенка при исследовании с ¹⁹⁸Au не визуализируется.

Рис. 5.39. Сканограмма печени в норме

При очаговых поражениях печени (эхинококкоз, абсцесс, первичный и метастатический рак печени, доброкачественная опухоль, посттравматическая гематома печени и др.) на сканограммах выявляются дефекты накопления препарата (рис. 5.40). Следует помнить, однако, что разрешающая способность радионуклидного сканирования в выявлении очаговых образований печени ниже, чем при компьютерной томографии: хорошо визуализируются только очаги, размеры которых превышают 30–40 мм. В этих случаях чувствительность метода составляет 65–90%.

Рис. 5.40. Сканограмма печени при ее очаговом поражении.

В правой доле печени заметно диффузное и очаговое снижение накопления препарата

При диффузных поражениях печени (гепатиты, жировой гепатоз, циррозы печени) на сканограммах выявляется увеличение (реже уменьшение) размеров печени, нарушение ее конфигурации, снижение контрастности изображения и, в ряде случаев, неравномерность распределения радионуклидов.

В большинстве случаев для циррозов печени характерно неравномерное увеличение правой и левой долей печени. Чаще в большей степени увеличивается левая доля, причем такое нарушение конфигурации органа сохраняется даже при значительном уменьшении общих размеров печени. При хронических гепатитах и жировом гепатозе также отмечается увеличение печени, но форма и конфигурация органа в целом не изменяются.

При мелкоузловом и крупноузловом циррозах печени отмечается более или менее выраженная неравномерность распределения изотопа в ткани печени. Радионуклид почти полностью отсутствует по периферии органа. Нередко зоны плотной штриховки чередуются с участками почти полного ее отсутствия.

При всех формах цирроза печени наблюдается также повышенное накопление ¹⁹⁸Au в селезенке, что нехарактерно для больных с хроническим гепатитом и жировым гепатозом.

Наконец, при всех формах диффузного поражения печени выявляется снижение контрастности изображения, обусловленное уменьшением поглощения изотопов клетками печени, отражающее снижение ее функции.

Запомните

1. При очаговых образованиях печени, размеры которых превышают 30–40 мм, на сканограммах определяются дефекты накопления радионуклидов.
2. При хронических гепатитах и жировом гепатозе на сканограммах заметно увеличение размеров печени без значительного изменения формы и конфигурации органа, а также снижение поглощения радиоактивного препарата. При исследовании с ¹⁹⁸Au селезенка, как правило, не визуализируется.
3. При циррозах печени чаще выявляется неодинаковое увеличение размеров правой и особенно левой доли печени, неравномерность распределения радионуклида в ткани печени, снижение контрастности изображения за счет уменьшения поглощения изотопа клетками печени, а также более или менее выраженное накопление изотопа в селезенке.

Радионуклидное сканирование поджелудочной железы. Для радионуклидного сканирования поджелудочной железы применяют метионин, меченный радиоактивным изотопом селена (⁷⁵Se), который вводится внутривенно. Через 30 мин после введения ⁷⁵Se регистрируют накопление радиоактивного препарата в ткани поджелудочной железы. Исследование позволяет определить форму и размеры железы, выявить нарушение ее структуры в виде неравномерного распределения радионуклида в ткани органа, а также косвенно оценить функцию поджелудочной железы по скорости накопления изотопа и выведения его в кишечник в составе панкреатического секрета.

При воспалительных и дистрофических поражениях поджелудочной железы значительно снижается поглощение и накопление ею меченого метионина, выявляется картина неравномерного распределения радионуклида в ткани поджелудочной железы. При нарушениях оттока секрета по панкреатическим протокам наблюдается значительное замедление выведения препарата из ткани железы. При очаговых поражениях поджелудочной железы (киста, рак головки или тела) на сканограммах нередко выявляются локальные дефекты накопления препарата.

Пункционная биопсия печени

Пункционная биопсия печени позволяет не только получить гистологическое подтверждение диагноза того или иного заболевания (что само по себе имеет немаловажное значение), но во многих случаях дает возможность прижизненно составить представление о морфологическом варианте болезни и ее этиологии, что может иметь решающее значение при назначении адекватной терапии и определении прогноза заболевания.

Известно несколько способов пункционной биопсии печени:

1. Чрескожная (слепая) биопсия — наиболее простой и распространенный способ получения гистологического материала, который целесообразно использовать преимущественно для уточнения морфологической картины диффузных поражений печени (хронические гепатиты, жировой гепатоз, циррозы печени, гемохроматоз, амилоидоз печени и др.).

2. Лапароскопическая биопсия печени — это способ прицельной биопсии печени, проводимой под непосредственным лапароскопическим контролем. Способ дает наиболее ценные результаты при морфологической диагностике очаговых поражений печени (абсцессы, паразитарные кисты, гепатома и метастатическое поражение печени, гемангиомы и др.), а также в дифференциальной диагностике хронического гепатита и цирроза печени.

3. Открытая биопсия печени — способ, используемый хирургами во время лапаротомии или оперативного вмешательства на органах брюшной полости.

Перед проведением чрескожной пункционной биопсии печени необходимо тщательное клинико-лабораторное исследование пациента, в первую очередь для исключения заболеваний, наличие которых является противопоказанием для проведения исследования.

Пункционная биопсия печени противопоказана (по С. Д. Подымовой):

1. при нарушениях тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и системы свертывания крови (имеются в виду любые клинические и (или) лабораторные проявления геморрагического диатеза);

2. при механической желтухе или любом подозрении на обтурацию внепеченочных желчных путей;

3. при любых нагноительных процессах в печени (абсцесс, гнойный холангит, эхинококкоз печени), в правой плевральной полости (гнойный плеврит, эмпиема плевры), на коже в месте пункции (пиодермия);

4. при коматозном состоянии больного;

5. при наличии застойной печени у больных с сердечной недостаточностью, констриктивным перикардитом или тромбозом печеночной вены).

Техника исследования

Пункционная биопсия печени проводится в положении больного на спине. Кожу в месте пункции (обычно в IX–X межреберье справа между передней и средней подмышечными линиями) обрабатывают антисептическим раствором. После этого 2% раствором новокаина производят местную анестезию кожи, подкожной жировой клетчатки и капсулы печени. Прокол делают стилетом, вводя его на глубину 2–4 мм. Затем через стилет вводится пункционная игла (игла Менгини), соединенная с 10-граммовым шприцем, содержащим 4–6 мл изотонического раствора натрия хлорида. Иглу проводят до капсулы печени и выпускают 2 мл изотонического раствора натрия хлорида, чтобы вытолкнуть из иглы кусочки жировой ткани. Иглу вводят в паренхиму печени и с помощью поршня шприца аспирируют кусочки ткани органа. После окончания манипуляции накладывают стерильную наклейку и на место пункции кладут пузырь со льдом. В течение 24 часов больной сохраняет постельный режим.

При адекватной технике пункционной биопсии печени и строгом учете всех противопоказаний число осложнений при проведении этой манипуляции сравнительно невелико. К наиболее опасным из них относятся: 1) кровотечение; 2) развитие плеврального шока; 3) повреждение соседних органов; 4) инфицирование плевральной или брюшной полости. Следует помнить, что нередко после пункционной биопсии печени пациенты испытывают боли в месте прокола, в эпигастральной области, в правом плече и в правой надключичной области. Как правило, эти симптомы не являются опасными и через некоторое время проходят самостоятельно.

Интерпретация результатов

При оценке результатов пункционной биопсии печени следует иметь в виду, что картина прижизненных морфологических изменений в печени далеко не всегда и не полностью соответствует отдельным клиническим проявлениям болезни и данным других лабораторных и инструментальных методов исследования, в том числе результатам функциональных нагрузочных проб. Последние, например, оказываются отрицательными у половины больных с верифицированным жировым гепатозом, у 1/4 больных хроническим гепатитом и у 13% больных с компенсированным циррозом печени (H. Kalk). Даже при декомпенсированных циррозах печени встречаются случаи, когда биохимические исследования дают нормальные результаты (см. выше). Это лишний раз доказывает, что морфологическая картина поражения печени является определяющей в оценке тяжести течения заболевания, активности патологического процесса и дифференциальной диагностике различных заболеваний, сходных по клинической картине. Естественно, речь идет о тех случаях, когда имеется возможность проведения качественной пункционной биопсии печени.

Как указывалось выше, наибольшее значение метод чрескожной пункционной биопсии печени имеет для характеристики диффузных заболеваний печени (гепатитов, циррозов печени, жирового гепатоза, амилоидоза, гемохроматоза, а также вторичных поражений паренхимы печени при системной красной волчанке и других заболеваниях). Практический интерес представляют возможности пункционной биопсии печени в дифференциальной диагностике острого вирусного и острого алкогольного гепатитов, хронических гепатитов, жирового гепатоза и различных вариантов цирроза печени.

Острые гепатиты. Морфологическое исследование пунктатов печени позволяет достаточно надежно дифференцировать острый вирусный и острый алкогольный гепатиты (табл. 5.11). Для острых вирусных гепатитов характерны значительный полиморфизм гепатоцитов, преобладание белковой дистрофии гепатоцитов, колликвационный и коагуляционный некроз гепатоцитов с формированием в них так называемых телец Каунсильмена, расположение участков некроза преимущественно перипортально и значительная пролиферация звездчатых эндотелиоцитов в воспалительных инфильтратах.

 

Характерными особенностями алкогольных гепатитов являются мономорфность гепатоцитов, преобладание жировой дегенерации гепатоцитов, центролобулярное расположение очагов некроза, преобладание в воспалительных инфильтратах полинуклеарных лейкоцитов. Ведущий признак алкогольного поражения печени — появление в цитоплазме гепатоцитов эозинофильных включений, получивших название алкогольного гиалина (телец Маллори), выявляемых при специальной окраске препаратов (трехцветная реакция по Маллори).

Хронические гепатиты. Главным морфологическим признаком хронического аутоиммунного активного гепатита является интенсивная воспалительная инфильтрация в области расширенных портальных трактов с умеренными или резко выраженными ступенчатыми некрозами и развитием фиброза. Воспалительные, некротические и фиброзные изменения проникают далеко вглубь печеночной дольки. Наблюдаются также умеренные или выраженные дистрофические изменения гепатоцитов и признаки усиления регенераторных процессов в виде появления крупных гепатоцитов с большими ядрами, которые как бы разбросаны в паренхиме печени или образуют своеобразные островки — регенераты.

Жировой гепатоз морфологически характеризуется наличием выраженной жировой дистрофии печеночных клеток, а также развитием в портальных трактах фиброзной ткани, нередко с образованием тяжей (септ) и нарушением дольковой структуры. Наблюдается также пролиферация купферовских клеток и регенерация печеночной ткани (при переходе патологического процесса в цирроз печени).

Циррозы печени. Морфологическими критериями циррозов печени являются выраженная дистрофия и некрозы печеночных клеток, которые сопровождаются узловой регенерацией, диффузным разрастанием соединительной ткани и глубокой перестройкой архитектоники печени. При мелкоузловой (микронодулярной) форме цирроза («портальный цирроз») в пунктатах печени обнаруживают большое количество одинаковых узлов диаметром менее 3 мм. Крупноузловая (макронодулярная) форма цирроза («постнекротический цирроз») характеризуется развитием узлов различной величины, диаметр которых намного больше 3 мм. Некоторые узлы достигают размеров 3 см. При смешанной форме (микромакронодулярном циррозе) количество мелких и крупных узлов примерно одинаково.

Для первичного билиарного цирроза печени прежде всего характерно значительное расширение желчных канальцев, в которых определяются зеленовато-коричневые желчные цилиндры. Цитоплазма гепатоцитов прокрашена зеленоватой желчью. Со временем формируется пролиферация эндотелия желчных протоков, а в паренхиме печени обнаруживаются деструктивные изменения гепатоцитов и их некрозы.

Следует иметь в виду, что идентификация формы цирроза печени по результатам пункционной биопсии является достаточно сложной задачей. Более надежным для диагностики является исследование прицельных биоптатов печени, полученных во время лапароскопии.

Практический интерес представляют морфологические признаки прогрессирования (активности) цирротического процесса, к которым, по данным С. Д. Подымовой, относятся:

1. выраженная воспалительная реакция вокруг очагов гибели гепатоцитов, нечеткая граница между паренхимой и соединительнотканными прослойками из-за проникновения клеточных инфильтратов и коллагеновых волокон в паренхиму;

2. повышенная васкуляризация и воспалительная инфильтрация соединительной ткани с обильным развитием желчных протоков;

3. активная регенерация паренхимы.

Запомните

1. Прижизненная морфологическая картина поражения печени, получаемая с помощью пункционной биопсии, является определяющей в оценке тяжести течения заболевания, активности патологического процесса и дифференциальной диагностике многих заболеваний печени, сходных по клинической картине.
2. Наибольшее значение метод чрескожной пункционной биопсии печени имеет для характеристики диффузных заболеваний печени: гепатитов, циррозов, жирового гепатоза, амилоидоза, гемохроматоза и др.
3. Большой интерес представляют возможности пункционной биопсии печени в дифференциальной диагностике острого вирусного и острого алкогольного гепатитов, хронического аутоиммунного, вирусного, токсического и холестатического гепатитов, жирового гепатоза и др.

 

Лапароскопия

 

Общие показания, противопоказания и техника лапароскопии описаны в главе 4.

При заболеваниях гепатобилиарной системы и поджелудочной железы лапароскопия наиболее информативна в распознавании очаговых поражений этих органов (узловой формы первичного рака печени, рака поджелудочной железы, метастатического поражения печени, эхинококкоза, абсцесса печени и т. п.). В этих случаях визуальный осмотр органов брюшной полости целесообразно сочетать с их прицельной биопсией.

Лапароскопия с успехом используется для диагностики заболеваний желчного пузыря (рак, эмпиема, водянка желчного пузыря), а также для определения уровня обтурации желчных путей при механической желтухе.

Так, при низкой обтурации желчных путей (рак головки поджелудочной железы, рак фатерова сосочка) желчный пузырь часто увеличен, напряжен, растянут (классический симптом Курвуазье). Если место сдавления общего желчного или печеночных протоков опухолью расположено выше устья пузырного протока (например при метастатическом поражении лимфатических узлов ворот печени), при лапароскопии в большинстве случаев выявляется спавшийся желчный пузырь. При обтурации общего желчного протока камнем желчный пузырь нередко бывает сморщенным, с рубцовыми изменениями стенки. Впрочем, в двух последних случаях может наблюдаться не только типичное уменьшение размеров желчного пузыря, но и его увеличение за счет водянки или эмпиемы.

Следует также помнить, что при необходимости лапароскопия может быть использована для проведения рентгеноконтрастного исследования желчного пузыря и желчных путей (лапароскопическая холангиография), а также эндоскопической операции на желчевыводящих путях (например эндоскопической холецистэктомии).

 

СЕРОКОНВЕРСИЯ
(Seroconversion)

– приобретение или повышение титров антител к индикаторному антигену, который попадает в организм, как правило, в результате инфекции или иммунизации*. Понятие сероконверсия часто используется в диагностике и эпидемиологии как признак инфекции или критерий эффективности вакцинации. В обоих случаях для доказательства наличия сероконверсии требуется исследование парных (серийных) образцов сыворотки, первый из которых был взят до начала или в самом начале антигенного воздействия, а последующие — в период ожидаемого максимума иммунного ответа. Сероконверсия устанавливается путем одновременного титрования парных (серийных) образцов сыворотки в соответствующем серологическом тесте, причем достоверным признается увеличение титра, равное или превышающее два шага разведения, т.е., если при постановке теста сыворотки разводятся 1:2; 1:4; 1:8 и т.д., то сероконверсией можно считать 4-кратный и выше прирост титра; если же сыворотки разводятся 1:5; 1:20; 1:80 и т.д., то сероконверсией считается не менее чем 16-кратное увеличение титра.

В практике работы с вирусными гепатитами человека к определению сероконверсии чаще всего прибегают при оценке эффективности вакцинации против гепатита В, а в последнее время и против гепатита А.

*При отдельных инфекциях сероконверсией называют также подъем титров гетерофильных антител, например, агглютининов к эритроцитам барана (метод Пауля-Буннелля) при инфекционном мононуклеозе.