Ампутация конечностей. Протезирование больных с дефектами конечностей.
I. Протезирование имеет цель возместить отсутствующие сегменты конечностей и компенсировать нарушение функции аппарата опоры и движения. Основное назначение протезов для нижних конечностей — это возобновление статикодинамической функции, а для протезов верхних конечностей возобновления захвата и удержания предметов труда и быта. Общими требованиями к протезам верхних и нижних конечностей является: косметичность, рациональность веса, удобство, легкость, надежность и прочность.
II. Новое в ампутации и протезировании.
Ампутацию конечности рассматривают как сложную, ответственную хирургическую операцию, решение о необходимости которой следует принимать не менее чем тремя врачами. При этом необходимо обосновать показание к ампутации, определить ее уровень и способ, метод. От качества первичной ампутации в значительной степени зависит эффективность восстановительного лечения, последующего протезирования и социально-трудовой реабилитации.
При определении показания к выполнению ампутации необходимо учитывать общее состояние здоровья и характер поражения конечности больного, среди которых имеют место:
1) тяжелые травмы с разминкой, отрывом конечности, синдромом сдавливания; 2) облитерирующие заболевания сосудов, усложненные некрозом или гангреной ткани конечностей (эндартериоз, атеросклероз, диабет); 3) злокачественные опухоли; 4) врождены аномалии или дефект развития конечностей, которые невозможно ликвидировать другими методами.
Для предотвращения наиболее распространенных ошибок, которые приводят к осложнениям и увеличению сроков реабилитации целесообразно выполнять следующее:
1. При первичной хирургической обработке у больных с тяжелой травмой конечности необходимо максимально хранить ее длину, особенно когда это касается сохранения коленного суставу. В таких случаях формирование ампутационной культи осуществляется в два этапа: а) первичная хирургическая обработка с удалением явно поврежденных тканей; бы) формирование культи с учетом полноценности тканей. При отсутствии угрозы инфекции может быть применена костная пластика.
2. Ампутацию следует выполнять преимущественно лоскутним способом. При этом важно предотвращать натяг кожных лоскутів и пытаться, чтобы послеоперационный рубец был расположен по задньо-підошвеній поверхности культи. Хоть при полноценном формировании культи и отсутствия келоідозу место размещения рубца не имеет существенного значения.
3. С целью предотвращения лигатурных нориць следует осуществлять гемостаз кетгутом, с обязательной прошивкой магистральных сосудов.
4. При обработке костного опилу необходимо тщательным образом атериостально сгладить его край напилком, хранить костный мозг (не вычерпывать!!!), при возможности перекрыть опил надкостницей или фасцией. Над опилом нужно фиксировать мышцы-антагонисты, предотвращать значительного натяга мышц, а также образованию их избыточного массива и карманов. Необходимо снимать гребень возле конца опилу великогомілкової кости.
5. Осторожно обрабатывать нервы, не травмируя, пересекать их по возможности проксимально после введения 1,0—2,0 мл 1,0 % раствору новокаина и перевязки кетгутом.
6. Послеоперационную рану с целью предотвращения гематомы обязательно зашивать с дренажом, лучше с вакуумным.
7. Налагать гипсовую повязку после операции в физиологичном положении усеченной конечности.
8. В ранние сроки, начиная с 2—3-го дня после операции, применять комплекс физических методов, массажа, ЛФК, фантомной (изометрической) гимнастики и использовать лечебно-тренировочное (первичное) протезирование.
9. После заживлення раны и подготовки культи (уменьшение отека, повышения функциональности) в срок до 2—3 месяцев, направлять больных протезированием, преимущественно путем перевода в стационар протезного предприятия соответствующего региона, руководствуясь существующим положением.
10. При выполнении ампутации выше колена следует помнить, что оптимальный уровень культи бедра для протезирования — средняя треть и граница средней и нижней его трети. При формировании культи бедра необходимо избегать сверхмер мягких тканей, пытаться при сшивании мышц-антагонистов обеспечивать их функцию и определен натяг.
11. Повышение функциональности культи бедра достигается выполнением костнопластической операции с использованием для ауто-пластики преимущественно надколінка в разных модификациях (по Грит-ти—шиманскому, Оппелю, Климову). В случаях, когда при первичной ампутации (после тяжелой травмы) условия не позволяют выполнить костную пластику, следует сохранить надколінок для послі-дуючої костнопластической реампутації.
12. При определении уровня ампутации после тяжелой травмы или при заболевании сосудов необходимо тщательным образом исследовать состояние жизнеспособности тканей с целью максимального использования всех возможностей для сохранения коленного сустава. При обеспечении полноценной функции коленного сустава ампутация голени даже на уровне верхней четверти значительно уменьшает тяжесть инвалидности.
В связи с анатомо-функциональными особенностями голени разработаны разные модификации костнопластических операций, с помощью которых достигается увеличение опорной поверхности, стабилизации костей голеней, создаются лучшие условия для послідуючої мускульной пластики. Оптимальным уровнем формирования полноценной культи голени для эффективного протезирования является средняя треть или граница средней и нижней трети. Ампутацию на уровне нижней трети целесообразно выполнять лишь при первичной ампугації после тяжелой травмы, с учетом необходимости реампутації и использованием костной пластики.
Наибольшая функциональность и значительная выносливость культи голени достигается путем соединения обоих костей ауто- или аллотрансплантатом.
Существующие способы и модификации костнопластических операций целесообразно объединить в 4 группы, соответственно следующей классификации:
1. Перекрытие опилів голенях кістково-окістяним трансплантатом одной или двух костей голеней.
2. Соединение и перекрытие опилів костей голеней ауто- или аллотрансплантатом.
3. Соединение костей голеней кістково-окістяним аутотрансплантатом и аллотрансплантатом.
4. Соединение костей голеней свободным аутотрансплантатом и аллотрансплантатом.
Методика этих костнопластических операций изложена в методических рекомендациях Киевского НДИТО.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПЕРИОДОВ ФОРМИРОВАНИЯ АМПУТАЦИЙНИХ КУЛЬТЬ
Своевременность и эффективность реабилитации больных с ампутаційними дефектами конечностей зависит от последовательности и полноценности мероприятий трех основных направлений — восстановительного лечения, протезирования и социально-трудовой реадаптації, которые в комплексе составляют единственную систему медико-социальной реабилитации, которая объединяет пять периодов (Г. И. Хохол, 1995).
На протяжении первого периода осуществляется доопераційна подготовка, обґрунтовуються показание для выполнения ампутации, принимаются решения о ее уровне и методе операции. После ампутации конечности необходимо провести комплекс мероприятий по предотвращению осложнений. Рядом с медикаментозной терапией через 2—3 дня соответственно фазам формирования культи следует использовать фіз-методы лечения, ЛФК, массаж, согласно представленной схемы:
Физметоды лечения |
Сроки начала и курс лечения после операции |
Лечебная физкультура |
Электрическое поле, УВЧ |
на 2—3 день (8—10 процедур) |
Лечебная физкультура по программе И периоду. Дыхательные упражнения, общего укрепления. |
Ультрафиолетовое облучение |
на 6—8 день (8—12 процедур) |
Специальные упражнения для сохраненной конечности, статистические упражнения для мышц культи. |
Електрофорез новокаина |
на 12—15 день (10—15 процедур) |
Лечебная физкультура по программе II периода. Гигиеническая гимнастика. |
Диадинамични токи Бернара |
на 15—20 день (6—8 процедур) |
Массаж сохраненной конечности и культи. |
Ток СВЧ |
на 20—28 день (5—7 процедур) |
Упражнения на укрепление мышц культи и сохраненной конечности. |
Парафиновые аппликации |
на 25—30 день (10—15 процедур) |
Упражнения на силу и координацию движений. |
После последовательного использования комплекса физметодов, ЛФК и массажу у подавляющего большинства больных уже через 3—4 недели культя является подготовленной к первично-тренировочному протезированию.
Во второй период усилия направлены на активное формирование выносливой культи с широким использованием физметодов лечения соответственно с показанием. Ведущее место в этому периоду занимает електроміостимуляція сохраненных мышц культи, которая способствует их укреплению, улучшению кровообращения и предупреждению контрактур.
Во втором периоде больного учат выполнению фантомной гимнастики, частичного сопротивления на конец культи. Особенное внимание в этот период следует уделять психоадаптації, определению возможностей профессиональной реадаптації. Средний срок первого и второго периода до двух месяцев, в течение которых больной находится в травматологическом или хирургическом отделении больницы, где осуществляется подготовка к протезированию, формированию полноценной культи. Подготовка к постоянному протезированию завершается в третьем периоде реабилитации, когда заканчивается формирование относительно стабильной культи и изготовляется лечебно-тренировочный протез. При этом наиболее целесообразно, чтобы лечебно-тренировочный протез по своей конструкции приближался к постоянному протезу.
В процессе освоения тренировочного протезу следует обращать внимание на выработку правильной координации движений при ходьбе, на закрепление нового стереотипа функционирования сохраненных мышц и суставов. Важно во время поступи использовать чувство фантому потерянной конечности и обеспечивать контактность конца культи в протезе.
При рациональном лечебно-тренировочном протезировании через 1,5—3 месяца осуществляется первичное постоянное протезирование и больной на протезе может быть выписан домой к окончательной стабилизации размеров культи. В этот период решается вопрос бытовой и социальной реабилитации, а для лиц работоспособного возраста — профессиональной ориентации и трудоустройства.
На протяжении четвертого периода (от 3 до 6 месяцев) достигается относительная стабилизация объема культи и изготовляется первичный постоянный протез, освоение которого целесообразно проводить в условиях стационара протезно-ортопедического предприятия. От полноценности постоянного протезирования зависят функциональные возможности инвалидов, своя работоспособность.
Необходимо обеспечить не только освоение правильных навыков хождения, но и дать полную информацию об уходе за культей и протезом.
В завершающем, пятом периоде реабилитации, закрепляется определенный стереотип хождения на протезе, завершается адаптация в быту, расширяются, возможности трудовых процессов. Важное значение имеет обеспечение приспособленных условий труда и быта с учетом компенсаторных возможностей инвалидов. Все мероприятия этого периода должны быть направленные на предупреждение поражений, связанных с отсутствием конечности, на своевременное оздоровление
обеспечение полноценного протезирования.
Для определения обоснованного диагноза относительно состояния культи додільно пользоваться следующей классификацией с проявлением клинических признаков:
И. 1. Трофическая язва. 2. Гиперкератоз. 3. Дерматит, экзема. 4. Злокачественное перерождение трофической язвы.
II. Болевой синдром.
1. Локальная боль культи, гіперестезія, неврит. 2. Болезненные невромы. 3. Фантомные боли, каузалгии:
III. Воспалительные процессы.
1. Флебит. 2. Пиодермия. 3. Инфильтрат. 4. Абсцесс. 5. Фурункулез. 6. Флегмона. 7. Лигатурная нориця. 8. Остеомієліт.
IV. Анатомические дефекты.
1. Рубцы спаяны с подчиненными тканями, келоидные осложнения. 2. Сверхмера мягких тканей, булавовидна. 3. Резко коническая форма. 4. Выступающий конец костей голеней. 5. Очень короткая культя. 6. Излишне длинная. 7. Латеральное отклонение малоберцовой кости. 8. Остеофити. 9. Вальгусна позиция культи. 10. Контрактура изгибиста в кульшовому или коленном суставе. 11. Ограничение движений в суставах, анкилоз. 12. Нестабильность в коленном суставе, рекурвація.
І. Трофічні нарушение.
1. Незаживающая рана. 2. Мацерация, экскориация, пролежни.
При этом необходимо учитывать, что при дефектах культь или при заболеваниях может иметь место несколько изъянов, среди которых следует выделить ведущую и другие, которые имеют место у определенного больного. Например: поражена ампутаційна культя левой голени на уровне средней трети, незаживающая рана, локальная боль на конце культи, изгибистая контрактура в коленном суставе.
3. Состояние опорно-двигательного аппарата — сохраненной конечности, больших суставов и позвоночника (вывод ортопеда-травматолога, хирурга, рентгенолога).
4. Качество протезирования — конструкция протезу, особенности приемной гильзы, розприділення нагрузки на культю, использование частичной опоры на ее конечную поверхность.
На основании состояния культи и функциональных показателей протезу определяется полноценность протезирования, при необходимости дается направление на изготовление протезу другой конструкции.
5. Состояние социально-трудовой реадаптації — возможность возвращения к предыдущей профессии или перепрофилированию, освоению новой, труд в обычных условиях или приспособленных, надомный труд, условия проживания, обеспеченность средствами передвижения и другое.
На основании данных комплексного обследования в поликлинике разрабатывается план последующей реабилитации с учетом рекомендаций медико-социальной экспертной комиссии. Для обоснования этого плана предлагается руководствоваться состоянием адаптационно-приспособительных изменений и дегенеративно-дистрофических поражений культи, суставов и позвоночника, имея в виду три степени компенсации: компенсация потерянных функций, нарушения (звиження) компенсации и ее срыв.
В зависимости от степени компенсации предлагается три основных комплекса реабилитационных мероприятий:
I. Компенсация потерянной функции.
1. Ежегодный профилактический обзор.
2. Оздоровление дважды на год (амбулаторное, в санаторно-курортных условиях).
3. Регулируемый режим труда (предотвращение перегрузок).
4. Рациональное протезирование.
5. Приспособлены условия быта и труда.
II. Нарушение компенсации.
1. Диспансерный обзор 2—3 разы в год.
2. Оздоровление — 2—4 разы (амбулаторное, в стационаре, в санаторно-курортных условиях).
3. Уменьшение режима нагрузки.
4. Коррекция протезирования, ходить с палочкой (на костылях).
5. Переход на легкий труд.
III. Изрыл компенсации.
1. Диспансерный обзор 4—5 раз в год.
2. Стационарное лечение с комплексным курсом антидестрофічної и противоболевой терапии, послідуючим санаторно-курортным оздоровлением.
3. Исключение физического труда, разгрузки суставов, ходить на костылях, посильная работа в домашних условиях.
Очень важно научить больного выполнять фантомные упражнения, которые крепят мышцы, уменьшают боль и атрофию мягких тканей. Значительное внимание следует уделять проведению массажа конечности на стороне ампутации в условиях амбулатории, стационара, санатория. Массаж целесообразно проводить и самому больному каждого дня. Для предотвращения мацерации и трещин следует предлагать использовать соответствующие кремы, мази, глицерин.
Важным условием предупреждения трофических нарушений культи является обеспечение частичного сопротивления на ней підошвену поверхность (контактность), которая достигается использованием опорных подушечек и других материалов (войлок, паралон, семена льна, проса и другое). Регулируемый режим хождения на протезе, систематическое оздоровление, приспособлены условия труда, быта способствуют предотвращению нарушений и срыва компенсации, сохранению здоровья и работоспособности инвалидов.
Ровные ампутации верхних конечностей
Ровные ампутации нижних конечностей
Классификация культь стоп за функциональными критериями: а) длинная культи стопы на уровне плюсни; b) короткая культя стопы на ріні плюсни; с) длинная культя стопы на уровне предплюсни; d) короткая культя стопы на уровне предплюсни; е) культя на уровне заднего отдела стопы; f) екзартикуляція сустава ступни голени.
Классификация культь стоп за авторами: а) ку стопы по Шарпу; b) короткая культя стопы по Шарпу-егеру; с) длинная культя стопы по Лисфранку; d) короткая культя стопы по Бона-егеру; е) культя на уровне заднего отдела стопы по Шопару; f) екзартикуляція сустава ступни голени по Пирогову.
Соответственно уровням ампутации протезы распределяются таким образом:
– протез переднего отдела стопы
– протез по Лисфранку
– протезы по Сайму и Пирогову
– протезы голени
– протезы по Греет и протезы после вычленения колена
– протезы бедра
– протезы после вычленения бедра
– протезы после геміпельвектомії
– протезы после гемікорпоректомії
Лечение травматологических и ортопедических больных в амбулаторных условиях.
Основные направления работы травматологических кабинетов и отделений (пунктов).
Основные направления работы травматологических кабинетов и отделений (пунктов).
/. Лечебно-диагностическая работа.
Диагностика повреждений органов опоры и движения.
Оказание экстренной квалифицированной специализированной помощи притравмах опорно-двигательного аппарата.
Лечение к выздоровления травматологических больных, обратившихся амбулаторно и выписанных из стационара.
Диспансеризация больных с последствиями травм.
Антирабическая и противостолбнячная профилактика.
2. Экспертная работа.
Экспертиза временной утраты трудоспособности при травмах опорно-двигательного аппарата.
Своевременное направление больных на МСЭК.
Определение тяжести производственных травм.
Экспертиза объема и качества лечения.
3. Организационная работа.
Анализ травматизма и разработка мероприятий по его профилактике в районе обслуживания.
Руководство и контроль в районе за работой лечебных учреждений, оказывающих медицинскую помощь пострадавшим с травмами опорно-двигательного аппарата.
Санпросветработа.
В связи с внедрением в здравоохранение страны медицинского страхования начались поиски допол>-нительных источников финансирования, путей эффективного использования материально-технической базы, в том числе и в травматолого-ортопедической службе [Шапошни- ков Ю.Г., 1986; Кузьменко в.В., Журавлев с.М., 1987, 1992; Максимова м.А. и др., 1992]. Разрабатывались рекомендации по интенсификации деятельности лечебно-профилактических учреждений и различные стандарты лечебно-диагностической помощи пострадавшим (Эскина Л.Ю., 1988; Благова с.Б., Остольская г.Б., 1994; Корнилов н.В., Шапиро к.И., 1996; Кузнецова е.Б. и др., 1996; Максимова м.А., 1999; Миронов с.П. и др., 2000, 2001].
Вместе с тем основные направления и содержание деятельности амбулаторной травматолого-ортопеди-ческой службы не изменились.
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ РАБОТА
Травматологе-ортопедические отделения поликлиник и травматологические кабинеты оказывают специализированную помощь всем обращающимся пострадавшим с травмами, независимо вот места их жительства и работы.
Объем оказываемой помощи регламентируется территориальной программой обязательного медицинского страхования. Для проведения этой работы лечебное учреждение должно иметь лицензию на оказание травматологической помощи. Амбулаторному травматологическому подразделению в зависимости вот потока обслуживаемых больных, объема лечебно-диагностической помощи, санитарно-гигиенического состояния и материальной базы лечебно-профилактического учреждения может быть присвоена категория — вторая, первая или высшая.
Травматологический кабинет второй категории работает в одну или в две смены, без параллельного приема врачами. Осуществляет главным образом долечивание пострадавших, выписанных из стационара либо получавших экстренную помощь в травматологическом пункте другой поликлиники или приемном отделении больницы. Экстренную (первичную) помощь оказывают лишь больным с наиболее легкими повреждениями: ушибами мягких тканей, растяжением связок, небольшими ранами, ограниченными ожогами I степени. Объем хирургической помощи ограничен ПХО ран, удалением легкодоступных инородных тел, перевязками, наложением или сменой гипсовой повязки.
Врачи травматологического кабинета проводят экспертизу временной нетрудоспособности с выдачей и продлением листка нетрудоспособности, диспансеризацию больных с последствиями травм, профилактику столбняка.
Квалификационные требования: в травматологическом кабинете могут работать врачи, прошедшие первичную специализацию по травматологии.
Для обеспечения работы необходимо наличие в поликлинике рентгеновского кабинета, отделения (кабинетов) физиотерапевтического и функционального лечения. Необходимые помещения: кабинет врача, перевязочная (операционная), гипсоваль-ная. Истории болезни хранятся в общей регистратуре.
Травматологический кабинет первой категории работает в две смены, травматологический пункт (отделение) — круглосуточно, в каждую смену параллельно прием ведут два врача или более. Оказывают неотложную помощь всем обратившимся по показаниям, проводят последующее лечение обратившихся и выписанных из стационара больных экспертизу временной нетрудоспособности, профилактику столбняка и бешенства; судебно-медицинскую экспертизу повреждений; диспансеризацию больных с последствиями травм.
Показания к лечению в таком травматологическом кабинете(пункте, отделении) перечислены нижет.
Раны:
небольшие неинфицированные раны мягких тканей при удовлетворительном общем состоянии пострадавших;
раны с изолированным повреждением сухожилий разгибателей
киснуть и пальцев;
– неинфицированные ожоги I степени и изолированные ожоги II
степени.
Ушибы и растяжения связок: — ушибы различных частей тела, не сопровождающиеся общими расстройствами и без значительных кровоизлияний в ткани;
подногтевые гематомы;
растяжения связок коленного, голеностопного и вторых суставов
без значительного гемартроза.
Переломы костей:
закрытые и изолированные открытые переломы фаланг пальцев
киснуть;
закрытые переломы пястных костей и костей запястья;
закрытые переломы плюсневых костей и фаланг пальцев стоп,
предплюсны без смещения;
изолированные переломы малоберцовой кости;
– изолированные поднадкостничные переломы костей голени и
предплечья в детей;
переломы ключицы;
переломы лучевой кости в типичном месте;
вколоченные переломы хирургической шейки плечевой кости;
переломы локтевого отростка без смещения отломков;
переломы обеих лодыжек без смещения;
отрывные переломы суставных концов костей;
переломы остистых и поперечных отростков позвонков, не нуждающиеся в хирургическом лечении;
изолированные переломы ребер без повреждения плевры;
переломы надколенника без смещения.
Вывихи:
неосложненные вывихи в плечевом и локтевом суставах, в суставах пальцев и киснуть;
привычные вывихи в плечевом суставе;
—привычные вывихи надколенника;
—вывихи акромиального концаключицы.
Для обеспечения высококвалифицированной и своевременной диагностики повреждений органов движения требуется круглосуточная работа рентгеновского кабинета, включая воскресные и праздничные дни. В рентгеновском обследовании нуждаются 25—30% пострадавших: при переломах, вывихах и отрывах частей конечностей — 100%, при ушибах и растяжениях — 25%, при ранах мягких тканей и прочих травмах — 10%. Для диагностики возможных сопутствующих повреждений, их осложнений и назначения соответствующего лечения требуется также обеспечение консультацией вторых специалистов: неврологов (9—11% вот числа первичных обращений), терапевтов (20— 25%), физиотерапевтов (25—30%), врачей ЛФК (10—12%), хирургов (5%), вторых специалистов (2—8%).
Врачи травматологических пунктов (отделений) осуществляют лечение больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата как неоперативными, так и оперативными методами. При наличии необходимых условий в травматолого-ортопе-дических отделениях поликлиник должны выполняться следующие хирургические операции:
—первичная хирургическая обработка ран;
—репозиция переломов — лучевой кости в типичном месте, наружной лодыжки, фаланг пальцев киснуть и стопы, ключицы, костей запястья,
предплечья в детей;
—остеосинтез спицами при переломах фаланг пальцев киснуть, пястных
костей, фаланг пальцев стопы (к трех);
— вправление вывихов в плечевом суставе, акромиально-ключич-ном сочленении, височно-нижнече-люстном, межфаланговых суставах;
сшивание сухожилий разгибателей пальцев и киснуть;
свободная кожная пластикапри ограниченных дефектах кожи
пальцев киснуть;
– удаление инородных тел;
-различные виды блокад, пункции и эвакуации гематом.
Хирургическая активность в травматологических пунктах при проведении этих операций составляет 12—19%.
Послеоперационные осложнения при проведении операций в амбулаторных условиях не превышают 1,5— 2%. В наложении гипсовых повязок нуждаются 18,5—20% пострадавших. Больные, которым в травматологическом пункте оказана первая медицинская помощь, как правило, должны продолжать лечение там же к полного выздоровления. Исключение может быть сделано в том случае, если лечение здесь из-за отдаленности места жительства очень затруднительно для больных, а также при травме нижних конечностей, при наложении большой гипсовой повязки.
Кроме указанного, врачи-травматологи назначают пострадавшим комплекс средств физиофункцио-нального лечения и контролируют полноту и эффективность его применения. ФТЛ применяют в среднем в 28—30% пострадавших, ЛФК — в 10%, массаж — в 8%. Это лечение проводят в поликлинике, на базе которой размещена травматологическая служба. Если это невозможно из-за малой мощности имеющихся подразделений, то допускается направление больных для такого лечения в поликлиники по месту жительства или работы, однако это экономически не рентабельно.
Квалификационные требования: в травматологическом отделении поликлиники должны работать врачи, прошедшие первичную специализа цию и усовершенствование по общим вопросам травматологии или по амбулаторной травматологии.
Наиболее рационально размещать амбулаторное травматологическое отделение в поликлинике. При этом заведующий не отвлекается на выполнение хозяйственных работ и может наиболее полно обеспечить всю лечебно-диагностическую работу отделения; значительно легче обеспечить все консультации смежных специалистов; снижаются затраты на оборудование отдельного рентгеновского кабинета и кабинетов ФТЛ и ЛФК.
Для обеспечения работы травматологического отделения амбулатор-но-поликлинического учреждения необходимо иметь следующие помещения:
—кабинет заведующего;
кабинеты врачебного приема (2—3, по числу врачей, одновременно
ведущих прием больных);
чистые перевязочные, смежные с кабинетом врача;
—гнойную перевязочную;
— операционную с предоперационной (желательно иметь отдельную
операционную для плановых операций);
гипсовальную;
регистратуру или часть общей регистратуры поликлиники;
кабинет старшей медсестры (материальную);
—комнату отдыха для оперированных больных и персонала (ординаторскую).
Во входа в поликлинику должно быть световое табло «Травматологический пункт. Работает круглосуточно».
Оборудование и оснащение травматологического пункта (отделения) регламентированы приказом Минздрава РФ № 140 вот 20.04.1999 г.
Травматолого-ортопедическое отделение поликлиники высшей категории проводит тот же объем специализированной помощи пострадавшим с травмой опорно-двигательного аппарата и, кроме того, осуществляет диагностику, лечение экспертизу временной нетрудоспособности и диспансеризацию взрослых с ортопедическими заболеваниями. Наиболее целесообразно организовать в составе этого отделения ортопедический кабинет для взрослых, работающий в две смены.
Научно определенная потребность во врачах-ортопедах для оказания амбулаторной ортопедической помощи составляет 1,7 должности на 10000 взрослых жителей [Шапиро к.И., 1987].
К объему помощи, оказываемой в травматологическом пункте, добавляются плановые операции, перекрестная трансплантация лоскутов с соседних пальцев киснуть, наложение компрессионно-дистракционных аппаратов (в соответствии с методическими рекомендациями Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия»), пластика местными лоскутами, удаление стандартных металлоконструкций (при наличии полной консолидации переломов ключицы, лодыжек, локтевого отростка, надколенника), снятие аппарата Илизарова, удаление мягкотканных доброкачественных образований с последующим гистологическим исследованием, рассечение кольцевидной связки при стено-зирующем лигаментите.
При таком расширенном объеме операций частота послеоперационных осложнений не превышает 2— 2,5%.
Одним из разделов врачебной работы является диспансеризация больных с последствиями травм. Обязательному наблюдению подлежат инвалиды вот травм опорно-двигательного аппарата и больные с тяжелыми повреждениями позвоночника и суставов. В каждого врача могут состоять под диспансерным наблюдением до 70 больных.
Травматологические кабинеты и пункты обязаны осуществлять профилактику столбняка и бешенства (антирабические прививки) в соответствии с имеющимися инструкциями.
Врачи-ортопеды осуществляют консультации больных с последствиями травм и ортопедическими заболеваниями по направлению врачей вторых поликлиник, устанавливают связь с детскими ортопедами и обеспечивают преемственность в лечении подростков с поражением опорно-двигательного аппарата.
При травматолого-ортопедиче-ском отделении может быть организован дневной стационар.
Квалификационные требования: врачи должны пройти специализацию и усовершенствование по общим вопросам травматологии и ортопедии или по амбулаторной травматологии.
Оснащение и помещения должны отвечать тем же требованиям, что и учреждения первой категории.
Анализ деятельности различных форморганизации амбулаторной травматологической службы 65 территорий России за 1996—2000 гг. показал, что объем их работы различается незначительно (табл. 1).
Для оказания лечебной помощи в последние годы в амбулаторной практике широко используют такие организационные формы, как дневной стационар, стационар на дому, амбулаторные центры хирургии. Наличие таких подразделений позволяет врачам травматологических кабинетов и отделений поликлиник увеличивать объем оперативных вмешательств и осуществлять более интенсивное лечение пострадавших. В некоторых центрах амбулаторной хирургии выполняют операции при контрактуре Дюпюитрена, пластику сухожилий разгибателей киснуть, иссечение слизистых сумок, вправление застарелых вывихов в суставах киснуть, резекцию остеофитов, удаление металлоконструкций, лигаментотомию, артроскопию и другие вмешательства
ТАБЛИЦА 1. Показатели работы амбулаторной травматологической службы Российской Федерации за 1996—2000 гг.
Показатель |
Круглосуточные отделения |
2- и 1,5-смен-ные кабинеты |
Односменные кабинеты |
В среднем |
Число учреждений |
536 |
274 |
440 |
Всего 1250 |
Соотношение первичных и повторных посещений |
1:2,9 |
1:3,0 |
1:2,3 |
1:2,8 |
Оперативная активность (% вот числа первичных больных) |
15,3 |
14,9 |
11,7 |
15,1 |
в том числе пункции и блокады (% вот числа первичных больных) |
4,3 |
4,0 |
3,8 |
4,1 |
Гипсовые повязки (% вот числа первичных больных) |
23,9 |
19,6 |
19,1 |
21,9 |
ЭКСПЕРТНАЯ РАБОТА
Большое значение в работе врачей-травматологов имеет экспертиза временной нетрудоспособности. По данным травматологических пунктов, среди первично обратившихся пострадавших у выдаче листка нетрудоспособности нуждались 23,2%.
Длительность временной нетрудоспособности зависит вот тяжести травмы, качества лечения и организации экспертизы временной и стойкой утраты трудоспособности.
Изученные на большом материале средние сроки нетрудоспособности при основных повреждениях, встречающихся в амбулаторной практике, составили (в днях): при ушибах и растяжениях — 7,6; при ранах мягких тканей после наложения швов — 10,9; при повреждениях связок области голеностопного сустава — 8,6; при повреждениях сухожилий разгибателей — 26,5; при вывихах — 20; при привычном вывихе плеча — 11,4; при ожогах—11,5; при инородных телах — 7,7.
Минздравом России утверждены рекомендации, составленные Саратовским НИИТО, «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах» (1995), в которых приведены материалы по 200 нозологическим формам.
При тяжелых осложненных травмах, когда прогноз неблагоприятный, и в случаях длительной (более 10 месс) утраты трудоспособности пострадавших необходимо направит для освидетельствования в МСЭК, оформил все необходимые документы.
Одна из повседневных экспертных задач травматологического пункта — определение тяжести производственной травмы, которое производится в соответствии со «Схемой определения тяжести несчастных случаев на производстве», утвержденной приказом Минздрава России № 322 вот 17.08.1999 г.
Экспертизу алкогольного опьянения производят психиатры или врачи-неврологи и лишь при их отсутствии — врачи вторых специальностей. В этом случае необходимо руководствоваться циркулярным письмом Минздрава РФ вот 28.12.1981 г. № 24/6-559.
В условиях медицинского страхования большую роль играет экспертиза качества лечебно-профилактиче методов ведомственного контроля за этим является экспертиза отдаленных результатов лечения амбулаторных травматологических больных.
Для оценки качества оказания специализированной помощи в институте была разработана система экспертизы отдаленных результатов. Принцип их оценки по анатомическому и функциональному признакам был предложен С.С.Гирголавом в 1935 г., а организационная форма-проведение выездных заседаний бюро экспертизы отдаленных результатов— С.Я.Фрейдлиным в 1936 г. В 1938 г. такое бюро было организовано при Ленгорздравотделе. К 1949 г. экспертиза отдаленных результатов проводилась в пяти огородах РСФСР, а к 1990 г.—уже в 65 областях.
Медицинский Совет по экспертизе отдаленных результатов ежеквартально осматривает 20—25 пострадавших, лечившихся только ам-булаторно, через 6—12 месс после травмы.
Для большей объективности в оценке результатов лечения целесообразно пользоваться табл. 2.
ОРГАНИЗАЦИОННАЯ РАБОТА
ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ
КАБИНЕТОВ И ОТДЕЛЕНИЙ
ПОЛИКЛИНИКИ
Травматологические отделения амбулаторно-поликлинических учреждений являются инициаторами и организаторами всей работы в городе (районе) по борьбе с травматизмом. Задачи медицинских работников в борьбе с травматизмом:
тщательный учет всех случаев производственных и непроизводстенных травм;
анализ обстоятельств травм; информирование всех заинтересованных учреждений (ГАИ, милиция, предприятия разработка медицинских санитарно-гигиенических мероприятий по снижению травматизма;
постоянный контакт со службой техники безопасности предприятий, участие в составлении комплексных планов мероприятий по
борьбе с травматизмом, контроль заих выполнением;
— обучение рабочих само- и взаимопомощи при травмах;
представление материалов о состоянии травматизма в административные органы данной территории;
контроль за выполнением мероприятий по снижению всех видов
травматизма.
Эту работу проводят медработники здравпунктов, МСЧ, поликлиник, а руководит ею травматологическое отделение. Заведующий травматологическим отделением поликлиники, являясь районным травматологом, привлекает к этой работе врачей травматологических отделений больниц, промышленных врачей Госсанэпиднадзора, общественные организации (РОКК и КП, домовые советы) с использованием всех средств массовой информации населения: радио, печати, телевидения, лекций, бесед.
Для проведения работы по профилактике травматизма заведующий травматологическим отделением закрепляет врачей-травматологов за определенными предприятиями. Посещать прикрепленные предприятия целесообразно 3—4 раза в год. На каждом предприятии должен быть журнал, в котором регистрируются все случаи травм на данном предприятии, акты об их посещении, рекомендации по устранению выявленных недостатков и их выполнение. Для посещения промышленных предприятий врачам-травматологам выделяется время в зависимости вот числа прикрепленных предприятий (из расчета 3’/2—4 ч на одно посещение), которое учитывается при составлении графика работы.
При посещении предприятий врач-травматолог контролирует работу их медицинской службы по оказанию первой помощи и лечению больных с повреждениями, правильность оказания медицинской помощи, соблюдение правил асептики и антисептики, порядок стерилизации перевязочного материала и его хранения, состояние санитарных постов, укомплектованность аптечек, степень подготовленности рабочих к оказанию само- и взаимопомощи при травмах, работу по профилактике столбняка.
Заведующий травматологическим отделением обобщает полученные данные и представляет их городскому травматологу. Заведующему травматологическим отделением для проведения организационно-методической работы в районе выделяется в графике работы два раза в неделю по
31/2 Ч.
Врачи травматологи-ортопеды должны проводит санитарно-просве-тительную работу по профилактике различных видов травматизма и правилам оказания первой помощи при повреждениях опорно-двигательного аппарата в объеме не менее 4 ч рабочего времени ежемесячно на каждую должность. Для этого используют все средства массовой пропаганды: санитарные листки, газеты, бюллетени, памятки, лекции и беседы по радио и телевидению, публикации в газетах и т.п. Необходимо широко использовать возможности центров профилактики.
Травматологические кабинеты и пункты (отделения) ведут следующую учетно-отчетную документацию:
связанную с учетом травм и учетом работы врачей — талон уточненных диагнозов (ф. 025-2/У); журнал ежедневного учета работы врача (ф. 039);
связанную с лечебной работой — история болезни; карта обратившегося за антирабической помощью (ф. 043); операционный журнал (ф. 069); журнал перевязок; журнал наложения гипсовых повязок; бланки направленный на рентгенографию, на консультации к специалистам, на физиотерапию и ЛФК; журнал учета наркотических средств; талон для повторного посещения врача; журнал прививок против столбняка; экстренные извещения (ф. 58); журнал направлен на госпитализацию (с указанием причин отказа); контрольные карты диспансерных больных (ф. 30); протоколы медицинского совета по
экспертизе отдаленных результатов лечения; связанную с экспертизой трудоспособности — журнал выдачи листков нетрудоспособности (ф. 36);
ОРГАНИЗАЦИЯ
АМБУЛАТОРНОЙ
ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Заболевания опорно-двигательного аппарата во взрослых городских жителей занимают по распространенности одно из ведущих мест, а их социальные последствия (временная нетрудоспособность и инвалидность) по тяжести превышают такие показатели при туберкулезе, болезнях нервной системы и органов чувств, болезнях органов дыхания и пищеварения. Обращения по поводу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани составляют 8—10% вот числа всех посещений амбулаторно-поликлинических учреждений и до 30% вот числа обращений к хирургам. Специальные исследования, проведенные Российским НИИТО им. Р.Р.Вредена в нескольких огородах РФ, показали, что частота заболеваний костно-мышечной системы по данным обращаемости за 3 года составляет вот 102 до 250 случаев на 1000 взрослых жителей. Чаще всего среди этих заболеваний встречаются остеохондроз и спонди-лезвий — 49,8%оо, деформирующий артроз— 22,7%оо, миозит—10,1%оо и периартрит — 5,3%оо.
Заболеваемость, выявленная при медицинских осмотрах, составила 161,6 случаев на 1000 жителей старше 14 течение. При этом выявлено значительное число заболеваний, которые клинически не проявлялись или по поводу которых больные не обращались за медицинской помощью (плоскостопие, пяточные шпоры, деформирующий артроз).
Заболевания костей, мышц и суставов, регистрируемые в поликлиниках ежегодно, составляют лишь 36,3% вот истинной заболеваемости опорно-двигательного аппарата.
Среди причин временной нетрудоспособности на долю болезней костно-мышечной системы приходится 6,5—8,6%, а длительность утраты трудоспособности составляет 93,5 дня на 100 работающих, в среднем 15,6 дня на одно больного.
Первичный выход на инвалидность при этих заболеваниях — 2,8 на 10 000 работающих, а число инвалидов достигает 10,9 на 10 000 жителей. При этом более половины (51,4%) инвалидов становятся полностью нетрудоспособными (I—II группа инвалидности).
Большинство больных (96,5%) пользуются амбулаторной помощью, вот организации которой во многом зависит исход заболевания.
В настоящее время больные с заболеваниями опорно-двигательного аппарата обращаются к врачам разных специальностей: к хирургам (41,4%), неврологам (21,4%), терапевтам (14,6%) и вторым специалистам. Зачастую больные с одним и тем же заболеванием лечатся в разных специалистов. Да, 31,5% больных с деформирующим артрозом лечатся в хирургов, 34,9% — в физиотерапевтов, 18,4% — в неврологов, 12,3% — в терапевтов, а 2,9% — во вторых специалистов. Поэтому судьба больных с неуточненными диагнозами, недообследованных и с неполно или неправильно назначенным лечением оказывается довольно высоким. Например, в течение четырех течение вот момента обращения в поликлинику не были обследованы рентгенологически 96,5% больных с деформирующим артрозом, 31,3% с остеохондрозом и спондилезом, 94,8% больных
с ревматоидным артритом, 92,1% больных с плоскостопием. В течение трех течение из числа больных с деформирующим артрозом получали ФТЛ только 39,9%, ЛФК — 19,6%, массаж — 1,8%; среди больных с остеохондрозом и спондилезом физические методы лечения назначались лишь 35,5%, ЛФК — 16,2%, массаж — 7,3% больных. Под диспансерным наблюдением находились 0,6% больных с ортопедическими заболеваниями.
Часть пациентов с заболеваниями органов движения лечатся во врачей ревматологических и артрологиче-ских кабинетов: с ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева, деформирующим остеоартрозом с поражением крупных суставов. В этих кабинетах целесообразно концентрировать больных со «свежими» заболеваниями, при наличии активного воспалительного процесса, нуждающихся в консервативном медикаментозном лечении. В дальнейшем при наличии или угрозе появления ортопедических последствий (дегенеративно-дистрофических изменений опорно-двигательного аппарата, деформации суставов) целесообразно направит больного для дальнейшего наблюдения к специалисту-ортопеду. Для организации амбулаторной ортопедической помощи взрослым в форме ортопедических кабинетов в поликлиниках необходимо иметь 1,7 должности врача на 100 000 взрослых жителей.
Ортопедический кабинет является специализированным структурным подразделением поликлиники для взрослых, где решаются следующие задачи: выявление и оказание квалифицированной специализированной лечебно-диагностической помощи больным с заболеваниями опорно-двигательного аппарата; диспансерное наблюдение за больными; экспертиза трудоспособности; проведение профилактического лечения; установление связей и контактов в работе с врачами детских ортопеди-ческих кабинетов, ревматологических кабинетов, травматологических пунктов, профпатологами, МСЭК.
В соответствии с указанными задачами врач-ортопед проводит:
—лечение, диспансеризацию и экспертизу трудоспособности проживающим в районе деятельности поликлиники больных;
– консультативную помощь больным с ортопедическими заболеваниями и последствиями травм опорно-двигательного аппарата, проживающих в зоне деятельности вторых поликлиник района;
анализ заболеваемости, временной нетрудоспособности и инвалидности вот ортопедических заболеваний;
разработку и внедрение мероприятий по улучшению медицинской
помощи взрослым больным с ортопедическими заболеваниями в районе;
анализ объема и эффективности диспансеризации ортопедических
больных и разработку мероприятий по ее совершенствованию;
внедрение в практику новых методов диагностики и лечения больных с заболеваниями органов движения;
—работу с врачами всех специальностей по вопросам выявления,
диагностики и лечения ортопедических заболеваний;
—санитарно-просветительнуюработу среди населения по профилактике ортопедических заболеваний и их последствий;
—представление отчетов о своей деятельности по утвержденным формам и в установленные сроки.
Лечению в ортопедическом кабинете для взрослых подлежат больные со следующими заболеваниями:
1) заболевания мышц и сухожилий — тендовагинит киснуть, пальцев, стопы; ганглии на кисты и стопе: бурсит; синовит; стенозирующий ли-гаментит, болезнь где Кервена; контрактура Дюпюитрена;
2) заболевания позвоночника —спондилит; спондилоартроз; деформирующий спондилез; анкилозирую-щий спондилоартрит (болезнь Бехтерева); болезнь Шейерманна — Мау;
3) заболевания суставов — деформирующий артроз, артрит; периар-
трит; ортопедические последствия ревматического артрита; болезнь Гоффа; хондроматоз суставов;
4) доброкачественные опухоли костей и мягких тканей;
врожденные деформации опорно-двигательного аппарата;
деформация вследствие заболеваний главного или спинного мозга —болезнь Литтла, болезнь Фридрейха, ортопедические последствия полиомиелита;
деформация вследствие нарушения статики — сколиоз, варусные и
вальгусные искривления конечностей; плоскостопие, пяточные шпоры;
последствия травм опорно-двигательного аппарата — контрактуры,
ложные суставы, несросшиеся переломы, остеомиелит.
Врач ортопедического кабинета применяет в лечении больных методы неоперативного лечения: блокады, пункции, ФТЛ, ЛФК, массаж, гипсовые повязки. Для проведения оперативных вмешательств необходимо иметь чистую операционную. При невозможности выделить отдельную операционную можно использовать чистую (плановую) операционную хирургического или травматологического отделения поликлиники.
Ортопед поликлиники для взрослых может осуществлять в порядке оказания дополнительных услуг диспансерное наблюдение за больными III, IV и V групп.
I группа — здоровые лица без существенных факторов черточка биологического и социального характера. Наблюдаются участковым терапевтом или цеховым врачом по месту работы. Для них проводятся мероприятия по профилактике болезней костей, мышц и суставов; пропаганда
здорового обида жизни и активного отдыха.
II группа — практически здоровые, но находящиеся под угрозой
возникновения заболеваний опорно-двигательного аппарата перенесенные болезни, травмы, повышенный риск заболеваний или травм роизводственного или бытового характера). Нуждаются в ежегодном специализированном обследовании в хирурга или ортопеда, в рациональном трудоустройстве, в консультациях по лечебному питанию, пользованию протезно-
ортопедическими изделиями и др.
К I и II группам диспансерного учета относятся 89,1% взрослых жителей.
группа (9,1%) — лица с проявлением заболеваний костно-мышечной системы в стадии компенсации: со временной утратой трудоспособности (не чаще одного раза в два года при длительности нетрудоспособности до 3 нед), с последствиями травм (после диафизарных и внутрисуставных переломов длинных трубчатых костей, переломов позвоночника, повреждений связок и сухожилий) после завершения лечения. Нуждаются в систематическом наблюдении ортопеда (назначение дозированных нагрузок, ЛФК, массажа,
ФТЛ; контроль за соблюдением лечебных мер при обострениях), санаторно-курортном лечении, трудоустройстве.
группа (1,1%) — ортопедиче ские больные с субкомпенсирован-
ным течением заболевания: небольшие ограничения функции, обострения (к трех раз в год), временная потеря трудоспособности (ежегодно
с длительностью до 3—4 нед), замедленная консолидация, гнойные, тром-
боэмболические и другие осложнения. Нуждаются в продлении лечения, в перемене места работы, профессии или должности. Контрольные
осмотры — 2 раза в год.
V группа (0,6%) — больные в стадии декомпенсации ортопедического
заболевания (резкое снижение функций опорно-двигательного аппарата, длительная нетрудоспособность, свыше трех раз в год в пределах 1—1’/2 мессы при каждом обострении), инвалидность. Контрольные осмотры — 3—4 раза в год.
Больные IV и V групп диспансерного учета нуждаются в организации оперативного и интенсивного неоперативного восстановительного лечения с применением всего арсенала средств и методов реабилитации.
На должность врача ортопедического кабинета назначается специалист, прошедший подготовку по лечению повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Ортопед подчиняется заведующему отделением поликлиники и главному ортопеду-травматологу района (города), работает в тесном контакте с участковыми терапевтами, хирургами, ревматологами, артрологами, профпатологами, детскими ортопедами, врачами подростковых кабинетов. Ортопеду придаются две должности медсестры. Нагрузка его на приеме составляет 6 человек во время. Продолжительность рабочего дня — 5]/а ч (как врача, ведущего исключительно амбулаторный прием).
В ортопедическом кабинете для взрослых ведется следующая основная документация: амбулаторная история болезни, диспансерная карта (ф. 30), операционный журнал, журнал гипсовых работ, журнал регистрации листков нетрудоспособности, журнал КЭК, журнал записи на госпитализацию, журнал учета инвалидности, журнал консультаций (для больных, проживающих вне зоны обслуживания поликлиники и посетивших ортопеда однократно для консультации), журнал учета профилактической работы, журнал учета санитарно-просветительной работы.
Главный врач поликлиники, имеющей ортопедический кабинет, ходатайствует перед органами здравоохранения о выделении поликли- нике дополнительно по 0,5 ставки методиста ЛФК и массажиста, а также дополнительного количества рентгеновской пленки.
Ортопеду выделяется три дня в месяц для проведения организационно-методической и профилактической работы в районе. В эти дни ортопед посещает детские ортопедические кабинеты, проводит анализ заболеваемости органов движения в работающих на промышленных предприятиях района, посещает предприятия, работает в МСЭК для получения и анализа данных об инвалидности вот ортопедических заболеваний.
Анализ работы ортопедических кабинетов показал их высокую эффективность. Это выразилось в снижении средней длительности временной нетрудоспособности (по сравнению с этим показателем при лечении в хирургов) с 14,5 до 11,3 дней (при деформирующем артрозе — с 16,9 до 14,5, при периартрите — с 13,3 до 12,1, при эпикондилите — с 14,6 до 12,5, при стенозирующем лигаменти-те — с 23,9 до 14,8 дня). Уменьшился первичный выход на инвалидность с 3,9 до 3,5 на 10000 рабочих и служащих. Значительно улучшилось качество диагностики. Физиофунк-циональным лечением обеспечены 75—80% больных, 10% больных взяты под диспансерное наблюдение.
Решение задач по совершенствованию специализированной медицинской помощи населению невозможно без анализа статистических данных о работе лечебно-профилактических учреждений, содержащихся в годовом статистическом отчете и первичной учетной документации. Деятельность каждого подразделения, в том числе и травматолого-ортопедиче-ского отделения (кабинета) амбула-торно-поликлинического учреждения, оценивается с помощью определенных статистических показателей
Решение задач по совершенствованию специализированной медицинской помощи населению невозможно без анализа статистических данных о работе лечебно-профилактических учреждений, содержащихся в годовом статистическом отчете и первичной учетной документации. Деятельность каждого подразделения, в том числе и травматолого-ортопедиче-ского отделения (кабинета) амбула-торно-поликлинического учреждения, оценивается с помощью определенных статистических показателей