Анатомия и физиология пульпы временных и постоянных зубов у детей. Этиология и патогенез пульпита. Классификация. Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика пульпита у детей.
Несмотря на плановую санацию, которая проводится в организованных детских коллективах, пульпиты и периодонтит молочных и постоянных зубов у детей нередко встречаются в практике стоматолога. Частота и разнообразие клинических форм пульпита зависит от многих причин, а главное – от особенностей строения пульпы в различные возрастные периоды. Детский стоматолог должен уметь анализировать эти и другие факторы, оценить и принять правильное решение при выборе метода лечения пульпита.
Известно, что пульпа зуба – это соединительнотканное образование, состоящее из клеток, основного вещества и волокон. Основными клетками пульпы являются фибробласты, особенно многочисленные в молодой пульпе. По мере старения пульпы количество клеточных элементов начинает снижаться. В процессе созревания клетки приобретают специфическую форму, размер и функции. Одни из них становятся фибробластами, т.е. клетками, способными продуцировать коллаген, а другие – одонтобластами – высокодифференцированными клетками пульпы, основная функция которых – образование дентина.
Развитие дентина и пульпы зуба.
Известно, что развитие зуба начинается примерно на 6-й неделе внутриутробной жизни. На этом этапе эпителий полости рта состоит из двух слоев, представленных различными клетками. После 6 -й недели в результате быстрого размножения некоторых клеток базального слоя происходит утолщение эпителия, получившее название «зубная пластинка». На 8-й неделе эмбрионального периода можно наблюдать начало образования зубного сосочка, который представляет собой скопление соединительной ткани и в будущем превратится в зубную пульпу.
Пульпа – это мезенхимоподобная соединительная ткань, которая хорошо васкуляризирована и иннервирована. Важно знать, что при гибели высокодифференцированных клеток их восстановление или замещение невозможно. Таким образом, повреждение дентина зуба вызывает реакцию пульпы. Под слоем одонтобластов, образующих периферический слой пульпы, в коронковой ее части находится свободная от клеток зона – зона Вейля, содержащая нервные элементы. В средней и верхушечной части пульпы бесклеточных участков не выявлено. За зоной Вейля находится слой, богатый клетками. Он состоит из фибробластов и недифференцированных мезенхимальных клеток, способных при повреждении одонтобластов трансформиваться в одонтобластоподобные клетки.
Некоторые клетки в пульпе несут защитную функцию. Вблизи кровеносных сосудов можно найти гистиоциты и блуждающие клетки в покое, которые могут быстро превращаться в макрофаги. Макрофаги пульпы обеспечивают ее обновление путем захвата и переваривания погибших клеток вследствие фагоцитоза. При развитии воспалительного процесса макрофаги фагоцитируют микроорганизмы и принимают участие в развитии иммунных реакций.
Дендритные клетки – это антиген-представляющие клетки, функция которых заключается в поглощении различных антигенов. Они также способны индуцировать пролиферацию Т-лимфоцитов. Размещаются они вдоль сосудов, преимущественно в коронковой части пульпы, особенно в ее рогах.
Лимфоциты в пульпе находятся в небольшом количестве, преимущественно в периферических слоях, но при развитии воспалительного процесса их количество резко возрастает. Плазматические клетки активно синтезируют иммуноглобулины, обеспечивая реакцию гуморального иммунитета. Тучные клетки в пульпе зуба выявляются только у детей. При развитии воспалительного процесса их количество резко возрастает. В гранулах этих клеток содержатся биологически активные вещества, дегрануляция которых приводит к увеличению проницаемости сосудов.
Межклеточное вещество пульпы включает коллагеновые волокна, погруженные в основное вещество. Основное вещество пульпы содержит высокие концентрации глюкозаминогликанов, гликопротеинов и воды. Это внутренняя среда, роль которой заключается в обеспечении метаболизма в клетках и волокнах.
Волокна пульпы подобные соединительнотканным волокнам других органов. Вокруг кровеносных сосудов и одонтобластов размещены ретикулярные волокна, известные под названием волокон Корфа, которые могут превращаться в коллаген. Много их содержится в стенке сосудов. Эластические же волокна находятся только в стенке сосудов.
Кровоснабжение пульпы зуба.
Сосуды – одна или несколько небольших артерий – проникают в пульпу через отверстие верхушки корня зуба, а также через боковые и дополнительные каналы. Сосуды, питающие пульпу, относятся к сосудам или артериям прекапиллярного типа. Разветвляясь, они образуют сплетения.
Микроциркуляторное русло пульпы является изолированной системой и представлено артериолами, прекапиллярами, посткапиллярами, венулами. Микроциркуляция фактически начинается при разветвлении артериол; почти невозможно уловить их переход в капилляры. Поставка питательных веществ происходит именно на этом уровне.
В пульпе имеется коллатеральное кровообращение, артериоловенулярные анастомозы, осуществляющие шунтирование кровотока. В пульпе есть структуры, которые активно регулируют кровоток: прекапиллярные сфинктеры, артериолярные и венулярные дуги, анастомозы между сосудами разных корневых каналов. В интактной пульпе большая часть анастомозов не функционирует, деятельность их активируется при раздражении пульпы.
Лимфатическая система пульпы представлена лимфатическими сосудами и щелями. Из лимфатических капилляров лимфа оттекает в мелкие тонкостенные сборные лимфатические сосуды неправильной формы. Крупные лимфатические сосуды сопровождают кровеносные сосуды и пучки нервных волокон. В пульпе временных зубов лимфатическая система слабо развита.
Иннервация пульпы осуществляется толстыми нервными пучками, которые при приближении к коронковой пульпе разветвляются в направлении периферического слоя. В бедном клетками слое нервные волокна теряют миелиновую оболочку и образуют пододонтобластическое нервное сплетение, обматываются вокруг одонтобластов в виде круглых бусинок и заканчиваются терминалами на границе пульпы и дентина. Эти волокна воспринимают болевую чувствительность, принимают участие в регуляции кровотока, регулируют выделение медиаторов воспаления.
Морфологическая структура и функциональные свойства пульпы значительно меняются в зависимости от этапа развития временных и постоянных зубов. Особенности анатомо-физиологического развития твердых и мягких тканей молочных и постоянных зубов у детей, особенности строения пульпы в период резорбции корней молочных зубов и в период формирования постоянных предопределяют особенности клиники, диагностики и лечения пульпитов.
Кроме того, на течение пульпитов значительное влияние оказывают общее состояние ребенка, возраст, состояние его иммунной системы, и, наоборот, пульпиты и периодонтиты вызывают изменения в общем состоянии организма ребенка, снижают его резистентность, сенсибилизируют организм, повышают восприимчивость к инфекционным заболеваниям.
Ткань пульпы временных зубов в анатомо-физиологическом отношении отличается от пульпы постоянных зубов:
– пульпарная камера временных зубов значительно больше, поскольку слабо выражено дентинообразование пульпы молочных зубов и вторичный дентин откладывается в малом количестве;
– четко выражены рога пульпы, которые находятся глубоко в дентине, в результате чего довольно легко вскрыть рог пульпы при лечении глубокого кариеса;
– корневые каналы и апикальное отверстие сравнительно широкие, что в свою очередь способствует быстрому переходу воспалительного процесса из пульпы на периодонт;
– пульпа массивная на всем протяжении, особенно у верхушки корня;
– в период, когда корни не сформированы, в области I-го анатомического пункта (устья корневого канала) анатомически рыхлая ткань; во II – ом (в области верхушки), она также рыхлая вместо грубоволокнистой. При таком строении в течении пульпита нет ограничения процесса (острый общий пульпит – периодонтит – лимфаденит – отек мягких тканей) , что и определяет тактику лечения;
– в период резорбции I-й пункт уже разрушен, во II-м – инволюция пульпы, поэтому тоже нет ограничения процесса;
– вес пульпы временных зубов значительно превышает вес пульпы постоянных зубов.
Гистологически пульпа временных зубов практически не отличается от пульпы постоянных своими структурными элементами. Для пульпы временных зубов характерно наличие малодифференцированных клеточных элементов. Проследив морфологию пульпы временных зубов в возрастном аспекте, следует отметить, что наибольшее количество клеточных элементов пульпы, а также сосудов и нервов наблюдается у детей в возрасте от 2 до 3,5 лет. В пульпе временных зубов у детей 4-6 лет в значительной степени изменяется количественное соотношение между клеточными элементами и пре- и коллагеновыми субстратами в пользу последних.
Инволютивные изменения пульпы временных зубов общие для коронковой и корневой частей. Большинство авторов считает, что в этот период пульпа не способна к регенерации. Пульпа временных зубов тесно связана с периодонтом через верхушечное отверстие корня зуба. Г.Фишер (1955) и др. указывают, что в области верхушечного отверстия пульпа временного зуба постепенно переходит в периодонт, в результате чего возникает «смешанная ткань», что способствует образованию дентина и цемента при формировании корней временных зубов в период замены их постоянными.
Итак, верхушечный отдел корневой пульпы представляет собой «смешанную ткань», которой не характерна обычная структура пульпы зуба.
Этиология и патогенез пульпитов.
Как известно, воспаление – это ответная реакция организма на повреждающий фактор, основу которой составляют биохимические, гистологические, ультраструктурные, сосудистые и морфологические тканевые реакции. Изменения, наблюдаемые при воспалении в соединительных тканях организма, с такой же закономерностью и последовательностью можно обнаружить и в воспаленной пульпе зуба.
Раздражители пульпы могут быть живой и неживой природы. К первым относятся бактерии, преимущественно ассоциации стрептококков и лактобактерий, нередко – грамположительных палочек, фузоспирохетной флоры, грибов, вирусов, которые активно размножаются в кариозном дентине. К неживым раздражителям относятся механические, температурные, химические и радиоактивные раздражители.
Пути распространения инфекции:
– Чаще всего – дентинные канальцы. Пульпа способна активно противодействовать кариозному процессу, при этом дентинные канальцы первичного дентина постепенно кальцинируются. По мере прогрессирования кариеса одонтобласты формируют репаративный дентин, под которым пульпа до определенного времени остается интактной. Воспаление не начинается до тех пор, пока не декальцинируются обширные участки дентинных канальцев, которые открывают путь микроорганизмам и продуктам их распада.
– Через апикальное отверстие и дельтовидные разветвления канала, входящие в периодонт на верхней трети зуба. Через них и проникает инфекция из патологических зубо-десневых карманов, при остеомиелите, гайморите, опухолях, др.;
– Гематогенный путь – возможно инфицирование пульпы при острых инфекционных заболеваниях, что наблюдается редко.
Выделяют 6 возрастных периодов.
Для молочных зубов:
1 – й период – развитие функциональной активности пульпы (формирование корня зуба);
II-й период – функциональная зрелость пульпы (стабилизация сформированного корня зуба);
III- й период – затухания функциональных свойств пульпы (рассасывание корня зуба).
Для постоянных зубов:
1 -й период – становление функциональной зрелости пульпы (формирование корня зуба);
II- й период – функциональная зрелость пульпы (полностью сформированы корни зубов без признаков старения);
III- й период – снижение функциональной активности пульпы (полностью сформированы корни с признаками старения зуба).
Классификация пульпитов по Виноградовой Т.Ф. :
1. Острый пульпит временных зубов:
– острый серозный пульпит;
– острый гнойный пульпит;
– острый пульпит с вовлечением в процесс тканей периодонта и регионарных лимфатических узлов.
2. Острый пульпит постоянных зубов:
– острый серозный частичный пульпит (только в зубах со сформированными корнями);
– острый серозный общий пульпит;
– острый гнойный частичный пульпит;
– острый гнойный общий пульпит.
3. Хронический пульпит временных и постоянных зубов:
– простой хронический пульпит;
– хронический пролиферативный гипертрофический пульпит;
– хронический гангренозный пульпит.
4. Обострение хронического пульпита временных и постоянных зубов.
Клиническая симптоматика пульпита.
Заболевания пульпы молочных и постоянных зубов отличаются по характеру клинических признаков. Распознавание пульпитов составляет трудности вследствие различной неспецифической реактивности организма детей, а также неодинаковой структуры пульпы в различные возрастные периоды.
Основным и ведущим клиническим симптомом острого воспаления пульпы является острая, приступообразная боль, возникающая без какого-либо внешнего воздействия на пульпу. Характер болевого синдрома положен в основу дифференциальной диагностики пульпитов. Внешние раздражители (механические, термические, химические), как правило, провоцируют и усиливают болевой приступ.
Диагностика пульпита у детей.
На сегодняшний день недостаточно разработаны вопросы диагностики пульпита у детей, отсутствуют надежные рациональные методики обезболивания пульпы, комплексы из антибиотиков, предлагаемые для лечения, не всегда эффективны, в результате чего нередко возникают осложнения.
Кроме того, определенные трудности возникают в связи с тем, что из-за особенностей психики пациентов этого возраста клиническая диагностика бывает чрезвычайно трудна. Дети не всегда правильно анализируют субъективные ощущения и адекватно реагируют на объективные методы исследования, что часто приводит к диагностическим ошибкам и к неправильному выбору метода лечения.
Итак, недостаточность субъективных признаков вместе с ненадежным характером сообщений ребенка составляют основную причину диагностических затруднений.
Такие дополнительные методы исследования как термодиагностика и электроодонтодиагностика (ЭОД) – процедуры болезненные и могут дать значительные колебания в результатах измерений чувствительности, которые достигают иногда на одном и том же зубе 100% (М.И.Грошиков, 1976). Кроме того, у детей ЭОД не является объективным тестом: в периоды физиологической резорбции и формирования корня зубов возбудимость пульпы снижена, а иногда совсем отсутствует.
С помощью рентгенографии невозможно сделать заключение о состоянии пульпы, можно лишь определить удаленность кариозной полости от пульпы.
Таким образом, совершенные клинические и параклинические методы диагностики пульпита у детей, по сути, отсутствуют. Распознавание пульпитов затруднено также вследствие различной неспецифической реактивности организма детей и подростков, а также неодинаковой структуры пульпы в различные возрастные периоды. Это подтверждают и сообщения Школяр Т.Г. о том, что только 10% клинических и патанатомических диагнозов совпадают.
Особенности клинического течения острых пульпитов у детей.
При остром пульпите молочных зубов боль менее интенсивна, чем в постоянных зубах. Иррадиация боли по ходу нервных окончаний у детей встречается редко. Отмечается быстрое развитие патологического процесса, характерный молниеносный переход одной формы пульпита в другую. В это же время, важным диагностическим синдромом является болевая реакция зуба на перкуссию. Как правило, эта реакция обусловлена не только вовлечением в патологический процесс тканей пародонта, но и сотрясением отечной воспаленной пульпы.
Необходимо также помнить, что в связи с анатомическим строением временных зубов глубина кариозной полости часто бывает незначительной и отвечает (визуально) среднему кариесу. Следует помнить, что зондирование кариозной полости имеет диагностическое значение в том случае, если оно проводится после ее обработки, раскрытия, удаления размягченного дентина. Острые пульпиты возникают всегда при макроскопически закрытой полости зуба.
Реакция регионарных лимфатических узлов при общих пульпитах молочных зубов выражается в отеке мягких тканей подчелюстной области и в наличии болезненных подвижных мягкоэластической консистенции лимфоузлов.
Для дифференциации острого пульпита и обостренного следует установить длительность боли в области зуба, а также выявить признаки, подтверждающие, что ребенок длительное время не жует на стороне пораженного зуба.
Острое воспаление – это активная реакция тканей пульпы на сильные раздражители, поступающие в пульпу из кариозной полости при нарушении барьерной функции дентина на фоне мобилизации защитных сил организма. На такую реакцию в большей степени способен организм здорового и сильного ребенка. Очень важно выявить степень компенсации кариеса зубов. При компенсированной форме следует ожидать острое воспаление пульпы, так как острые пульпиты чаще диагностируются у здоровых, крепких детей, которые редко болеют, мало принимают лекарственные препараты.
В стадии формирования молочных и постоянных зубов фаза острого пульпита достаточно кратковременна. Она может пройти незамеченной. Как правило, в таких случаях дети к врачу не обращаются. Гнойное воспаление пульпы в молочном зубе протекает очень быстро, с выраженной симптоматикой. Ребенок испытывает резкую рвущую боль, ремиссии кратковременны, продолжаются несколько минут. Часто пульпиты осложняются острым периодонтитом.
Хроническое воспаление пульпы зуба.
Для декомпенсированного течения кариеса зубов характерно развитие первично-хронических процессов, и при наличии симптомов острого воспаления пульпит следует рассматривать как процесс хронический обостренный. В стадии рассасывания корней молочных зубов, когда пульпа замещается грануляционной тканью, острая фаза воспаления также может быть бессимптомной. Степень болевой чувствительности при зондировании и перкуссия зависят от того, насколько сохранились нервные рецепторы пульпы. Хроническое воспаление пульпы развивается преимущественно из острых форм пульпитов. В 40-60 % случаев оно осложняется хроническим периодонтитом, чаще гранулирующим.
Рентгенологические изменения в тканях при пульпите.
Рентгенологические данные подтверждают сведения о том, что для пульпитов у детей характерно вовлечение в патологический процесс тканей периодонта. Широкое верхушечное отверстие, рыхлое строение надкостницы делают их более восприимчивыми к воспалительному процессу, протекающему в пульпе. При рентгенологическом исследовании пульпита молочных зубов (С.Сырбу, 1967) показано, что в 57% случаев пульпиты сопровождаются деструктивными изменениями со стороны околозубных тканей. Интересно, что при хроническом гипертрофическом пульпите ни у одного больного (для постоянных зубов) изменений на рентгенограмме не выявлено. Очевидно, гипертрофированная пульпа является своего рода защитным барьером вокруг верхушечной ткани, что следует учитывать при определении показаний для выбора метода лечения.
В то же время, в 1/3 больных с хроническим диффузным пульпитом и у большинства больных с гангренозным пульпитом выявлены отклонения от нормы в тканях периодонта. Рентгенография, сделанная в динамике, дает возможность оценить эффективность лечения пульпита.