АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ЛИЦЕВОМ ОТДЕЛЕ ЧЕРЕПА

June 3, 2024
0
0
Зміст

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ
 ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ЛИЦЕВОМ ОТДЕЛЕ ЧЕРЕПА

 

История развития челюстно-лицевой хирургии насчитывает много тысячелетий. Ее развитие тесно связано с разработкой и усовершенствованием пластических операций по поводу дефектов носа, губ, щек. Первые упоминания о пластике носа мы встречаем уже в “книге познания жизни”, автором которой являет индийский врач Суструта, который жил за 1000 лет до нашей эры. Уже тогда, в ту седую давность, врачи использовали ринопластику, кожи щеки и лба на сосудисто-нервной ножке. Но наиболее интенсивно начали разрабатываться такие операции в начале ХІХ века. Прежде всего это связано с внедрением асептики и антисептики, с усовершенствованием методов обезболивания, анатомическими и физиологическими исследованиями. Кроме того, ХІХ век характеризуется большим количеством войн, лечение их последствий стало той объективной необходимостью, которая привела к стремительному развитию этого раздела хирургии, который с течением времени отделился в самостоятельный раздел науки.

Не вызывает сомнения, что знания анатомо-физиологических особенностей области лица и их учеты должны служить основой, на которой базируется тактика хирурга в каждом конкретном случае оперативных вмешательств в области лица.

Лицевой отдел головы размещен книзу и вперед от мозгового отдела головы. Он ограничен верхним краем глазной ямки, лобным отростком скуловой кости, скуловой дугой, внешним слуховым отверстием, задним краем ветви нижней челюсти, его углом и нижним краем. Передняя граница соответствует срединной линии. Костный скелет лицевого отдела черепа состоит из 14 костей, из которых 6 парных: носовые, слезные, скуловые, верхнечелюстные, нижние носовые раковины, небные. Непарные кости: нижняя челюсть и лемех. Кроме того, в образовании костной основы лица принимают участие отростки височной, лобной и клиновидной костей. Все кости лицевого скелета соединены неподвижно относительно друг друга и всего черепа. Исключением является нижняя челюсть, которая соединяется с височными костями двумя височно-нижнечелюстными суставами.

В области лица заложены рецепторы зрительного, обонятельного и вкусового анализаторов и находятся начальные отделы органов пищеварения и дыхания.

Анатомическая изменчивость лица

 

Учение о формах анатомической изменчивости лица имеет значение в клинике для методов проводникового обезболивания при операциях в челюстно-лицевой области и в ортопедической стоматологии.

Форма лица довольно разнообразная и зависит от возраста, пола и индивидуальных особенностей. На основе изучения анатомических особенностей выделяют две крайних формы его разновидности: широкое низкое лицо,  узкое и длинное лица.

Первая форма в большинстве случаев совпадает с брахиоморфным типом строения тела. Ее характеризуют большие четырехугольной формы щеки, выступающие скуловые кости и скуловые дуги, широкий нос, широкое короткое твердое небо и общее укорочение лица по вертикали.

Вторая форма (узкое, длинное) совпадает с долихоморфным типом строения тела и характеризуется обратными признаками. Глазные ямки круглой формы. Скуловые кости и скуловые дуги малозаметны, они в особенности не выделяются. Характерными при этом являются длинный и узкий скелет носа, высокое небо. В целом лица удлиненное.

У новорожденных и детей раннего возраста до 1-1,5 лет лицо имеет округлую форму. Это зависит от слабого развития костей лицевого скелета (в особенности нижней челюсти), жевательных и мимических мышц, большого количества подкожной клетчатки и наличия хорошо выраженного жирового тела щеки. Начиная с 1,5 лет жизни относительные размеры лица увеличиваются и лицо ребенка постепенно удлиняется. После прорезывания молочных зубов и в особенности в период полового созревания изменяется нижняя половина лица.

 

Окончательное формирование лица завершается до 20-23 лет у мужчин и до 16-18 лет у женщин. До 40 лет форма лица изменяется незначительно. Однако по мере старения эластичность и тургор кожи снижаются, появляются морщины, складки, западают щеки и губы, и форма лица постепенно изменяется.

Наблюдаются и половые отличия формы лица. У мужчин хорошо выраженный костный скелет, надбровные дуги, развиты зубы и мускулатура лица, подкожная клетчатка репрезентована более слабое. Мужское лицо более рельефное. Для женщин характерны более гладкие формы лица. Подкожная клетчатка выражена сильнее. Глазные впадины имеют более округлую форму, а размеры их больше нежели у мужчин; слабо выраженные надбровные дуги, чаще встречаются короткие широкие носы.

К о ж а  этого участка тела благодаря наличию большого количества эластичных волокон в дерме легко растягивается, имеет значительную сократительную способность, тонкая, подвижная, легко берется в складку. Это с одной стороны обуславливает значительное расхождение краев раны, при ранениях, с другой – дает возможность свести их узловыми швами, ликвидировать дефект. Эластичность кожи имеет четкие возрастные отличия: с возрастом она заметно уменьшается, что обуславливает появление морщин. Чтобы лицо снова приобрело привлекательность приходится проводить целый комплекс сложных косметических операций. Не смотря на то, что они проводятся не за жизненными показаниями этот раздел пластической хирургии составляет очень актуальную проблему современной мировой медицины. Вместе с тем, каждый врач, оперируя на лице, должен помнить основной постулат “noocere” (не повредить!) и всегда должен проявлять заботу о косметическом эффекте оперативного вмешательства.

Наличие большого количества потовых и сальных желез в коже, загрязнение, влияние изменения температуры внешней среды и др. обуславливают возникновение гнойничковых заболеваний (фурункулы, карбункулы, атеромы). Для их профилактики существует целая система мероприятий, чтобы сохранить кожу лица. Они строго индивидуальны и потому лучшее пользоваться советами специалиста-косметолога, в особенности при наличии нарушений обменных процессов.

Физиологическая подвижность кожи лица во время разговора, прием пищи, а также при сокращении мимических мышц являет одной из важных особенностей, которая оказывает содействие распространению воспалительных процессов. Известно, що мимика лица есть проявлением индивидуальности человека, отображает его внутреннее состояние и являет важным моментом в общении людей. Нарушение ее отрицательно влияет на психику человека.

 

Подкожная клетчаткахорошо выражена у женщин и детей, довольно рыхлая и в щечном участке содержит мимические мышцы. Наличие мимических мышц обуславливает слабое развитие поверхностной фасции. В объединении с естественной подвижностью мягких тканей это замедляет образование грануляционного вала вокруг очага воспаления,  и оказывает содействие распространению воспалительного процесса на ткани, которые его окружают. Тенденция к генерализации воспаления тканей лица являет одним из неблагоприятных факторов, которые необходимо учитывать в процессе лечения больных.

Мышцы лица за своим происхождением, топографо-анатомическим размещением и функцией делятся на две группы: мимические и жевательные. Считают, что на лице и шее сосредоточенно около 25% всех мышц человеческого тела.

Мимические мышцы размещаются поверхностно и представляют собой нежные тонкие пучки, которые лежат в несколько пластов. Они начинаются от разных костных точек и заканчиваются в коже. Большая часть мимических мышц размещена возле естественных отверстий лица: глаз, ушей, рта, носа. Причем, одни из них являются ??стискачами (сфинктеры), другие – расширителями (дилятаторами). Сфинктеры, как правило, размещаются по отношению к отверстиям кольцевидно, а дилятаторы радиально. При сокращении мимических мышц изменяются формы естественных отверстий, на коже лица образовываются разнообразные складки и ямки, из-за чего  лицо принимает определенное выражение. Изменения выражения лица при определенных состояниях получили название мимики. Кроме основной функции – выражение ощущений, мимические мышцы принимают участие при жевании, дыхании, фонации.

Вокруг глазной ямки размещается круговая мышца глаза (m.orbicularis oculi) – он открывает глазную щель, собирая концентрические складки вокруг нее. Наиболее многочисленная группа мимических мышц размещена вокруг ротового отверстия. Круговая мышца рта (m.orbicularis oris) закрывает ротовое отверстие, а также крепко сжимает губы и выдвигает их незначительно вперед. Мышца, которая поднимает угол рта и верхнюю губу (m.levator anguli oris, m.levator labbii superioris), мышца, которая опускает угол рта и мышца, которая опускает нижнюю губу (m.depressor anguli oris, m.depressor labii inferioris).

Малая и большая скуловые мышцы (m.zygomaticus minor et major), которые поднимают угол рта, углубляют носо-губную складку. Все мимические мышцы иннервируются лицевым нервом. Перечисленные мышцы при сокращении создают мимику смеха, радости, печали, гнева, отвращения. Они выражают все богатство человеческих эмоций. Об этом прекрасно написали в своей книжке В.В. Куприянов и А.М. Сухаребский “Лицо больного”, В.В.Куприянов и Г.В.Стовичек “Лицо человека” и др.

 

Жевательные мышцы относятся к висцеральной мускулатуре, они походят из жаберной дуги. Все они прикрепляются к нижней челюсти, перемещая ее при жевательных движениях и частично принимают участие в акте речи. Жевательную мускулатуру делят на собственно жевательную и вспомогательную.

К первой группе относятся такие мышцы: височный (m.temporais), жевательный (m.masseter) – они размещены поверхностно, а также латеральный и медиальный крыловидный мышцы (m.pterygoideus lateralis et medialis), которые относят к глубоким мышцам лица.

 

Вспомогательные жевательные мышцы: двухбрюшная (m.digastricus), челюстно-подъязыковая (m.mylohyoideus), подбородно-подъязыковая (m.geniohyoideus), эти мышцы опускают нижнюю челюсть. Русский анатом Н.Ф.Лесгафт поделил мышцы лица на ловкие и сильные. Ловкие мышцы имеют маленькую поверхность прикрепления, сокращаются быстро, тратят большие энергетические ресурсы. Они и более скорое утомляются. Сильные мышцы наоборот – могут работать долго. Мимические мышцы относятся к ловким мышцам, а жевательные, не смотрясь на то, что они маленькие за размерами – к мышцам сильным. Например, у зубах, сжимая челюсти, можно удерживать вес превышающий вес тела. Очевидно вы обратили внимание на то, как во время аттракциона в цирке артист-гимнаст удерживает в роте специальное устройство, а на нем висит партнер.

Кровоснабжение лица хорошо выраженное. Артериальные сосуды из разных источников образовывают между собой многочисленные анастомозы, которые обеспечивают хорошее кровоснабжение тканей лица. Благодаря этому раны на лице заживают довольно быстро и пластические операции заканчиваются довольно благоприятно. Оперативные вмешательства на лице сопровождаются значительными кровотечениями и при некоторых из них (резекция челюстей, ампутация языка и др.) необходима предшествующая перевязка внешней сонной артерии.

Основным источником кровоснабжения есть внешняя и внутренняя сонные артерии (a.carotis externa, а. carotis interna).

 

В е н о з н ы й  о т т о к  осуществляется с помощью поверхностной и глубокой сеток венозных сосудов, в строении которых наблюдаются значительные индивидуальные отличия. Различают две крайних формы отличия вен лица: магистральную и сеткообразную. При сеткообразной форме строения вен распространение тромбофлебитических процессов довольно выраженное и создает серьезную опасность для жизни больного, а также значительные трудность для диагностики. Особенностями вен лица является то, что они:

1) имеют тонкие стенки и легко сжимаются эксудатом при наличии воспалительных процессов мягких тканей; 

2) не имеют клапанов, которые обуславливают возможность ретроградного потока крови; 

3) наличие связей с внутричерепной системой вен (синусы твердой оболочки головного мозга).

Основных направлений венозного оттока из тканей лица 3:

а) из поверхностной сетки по лицевой вене кровь через общую вену лица попадает во внутреннюю яремную вену; 

б) через анастомотическую вену, крылообразное венозное сплетение, позадичелюстную вену – в том же направлении; 

в) ретроградно через угловую вену глаза, верхнюю орбитальную и эмисарную вены основы черепа (сетка овального отверстия) кровь попадает в систему синусов твердой оболочки головного мозга и в дальнейшем во внутреннюю яремную вену.  Это наиболее опасный путь, поскольку при флебитах это может усложниться менингитом и тромбозом синусов.

 

Отток лимфы осуществляется преимущественно в узлы области околоушной железы и подчелюстные. Поверхностные лимфатические узлы лица при воспалительных процессах зубов могут поражаться воспалительным процессом и усложниться появлением так называемых мигрирующих гранулем с образованием свищей, которые локализуются в щечном участке. Наблюдаются и аденофлегмоны ложа околоушной железы, которые требуют хирургического лечения.

Иннервация области осуществляется системой тройчатого (У пара), лицевого (УП пара) черепно-мозговых нервов, и ветвей шейного сплетения (большой ушной нерв). При этом тройчатый нерв и большой ушной обеспечивают трофическую и чувствительную функции, а лицевой – иннервацию мимических мышц. Тройчатый нерв имеет четкие зоны иннервации: выше верхнего края орбиты – 1 ветвь, к уровню угла рта – П ветвь, низшее угла рта – Ш ветвь. Соответственно осуществляется чувствительная иннервация зубо-челюстной системы и слизистых оболочек рта, носа и дополнительных пазух пустоты носа.

На лице выделяют переднюю область, которая включает такие участки: орбитальную, носа, рота, подбородок и боковой участок лица.

Заболевания и операции в области глазной ямки, носа и рта выделены в специализированные области – офтальмологии, ото-рино-ларингологии и стоматологи. Топографическая анатомия и оперативная хирургия этих областей излагается в специальных пособиях.

Боковая область лица – состоит из таких областей: щечной, приушно-жевательной и глубокой.

Щечная область – сверху ограниченная нижним краем глазной ямки, снизу – нижним краем тела нижней челюсти, впереди – носо-губной и носо-щечной складками, сзади – передним краем жевательной мышцы.

Слои щечного участка: кожа  тонкая, легко смещается, имеет большое количество сальных и потовых желез, подкожная клетчатка, в отличие от других отделов лица, хорошо выраженная. К ней прилегает жировое тело щеки, которое является жировой концентрацией, размещено в плотной фасциальной капсуле. Жировое тело щеки находится между жевательным и щечным мышцами. Оно имеет височный, орбитальный и крылонебный отростки, которые продолжаются в соответствующие участки. Воспалительные процессы в жировом теле сначала имеют ограниченный характер, а когда возникает гнойное расплавление фасциальной капсулы, переходит на соседние участки. В подкожной клетчатке размещается также несколько пластов мимических мышц.

Следующим пластом является щечно-глоточная фасция, которая покрывает щечную мышцу. Через эту мышцу проходит выводной проток околоушной слюнной железы. Из внутренней стороны щечная мышца выстелена слизистой оболочкой, которая есть продолжением слизистой оболочки преддверия рта. В оболочке находится сосочек околоушной железы, в котором открывается проток этой железы.

Кровоснабжение щечного участка обеспечивает лицевая артерия. Венозный отток происходит в лицевую и нижнечелюстную вены. Лимфоотток осуществляется в щечные, поднижнечелюстные, околоушные и шейные лимфатические узлы.

Чувствительными нервами щечного участка являются ветви тройчатого нерва: подорбитальный, щечный и подбородочный. Двигательную иннервацию осуществляет лицевой нерв. Ветви его иннервируют мимические мышцы, подходя к ним из глубины, что нужно учитывать при оперативных вмешательствах в этом участке.

 

 Приушно-жевательная область -имеет такие границы: сверху – скуловая дуга, снизу – нижний край нижней челюсти,  впереди – передний край жевательной мышцы, сзади – задний край ветви нижней челюсти, которая граничит с зачелюстной ямкой.

Слои. Кожа тонкая, подвижная, у мужчин покрыта волосами. Подкожная клетчатка хорошо выражена и пронизана соединительными тяжами, которые связывают кожу с собственной фасцией плотной соединительной пластикой. Окружая околоушную железу, она образовывает футляр для жевательной мышцы. Собственная фасция образовывает капсулу жирового тела щеки. Околоушная железа – наибольшая слюнная железа, размещенная в зачелюстной ямке, которая есть ее ложем. Она ограниченная:

а) впереди – жевательной мышцей, задним краем ветви нижней челюсти вместе с внутренней крыловидной мышцей; 

б) сзади – мышцы, которые прикрепляются к сосцевидному ростку  (кивательной мышцы); 

в) сверху – внешниее слуховое отверстие;

г) снизу – заднее брюшко двухбрюшной мышцы; 

д) дном ямки являются мышцы, которые берут начало от шилообразного отростка (анатомический букет Риолана) и фасция, которая их покрывает. 

По данным исследования Л.О.Цакадзе железа имеет большые индивидуальные отличия во внешнеем строении, а также в выводном протоке. Постоянными отростками железы есть задний, передний и внутренний.

Проток имеет две основных формы: магистральную и рассыпную, часто она формируется с двух внеорганных протоков. Проекция и локализация протока с учетом индивидуальных отличий соответствует треугольнику, сторонами которого есть линии, которые соединяют основу мочки уха с крылом носа и углом рта. Третья сторона соответствует положению переднего края жевательной мышцы, которая является границей между щечной и приушно-жевательной областей. В этом треугольнике проектируется также поперечная артерия лица и наибольшая группа ветвей лицевого нерва (щечная). Поэтому в границах треугольника Цакадзе не следует проводить разрезов. При ранениях в этом месте могут образоваться слюнные свищи, кровотечения из артерий, параличи значительной части мышц с определенными нарушениями мимики.

Проток расположен на внешней поверхности жевательной мышцы и пальпируется при сжимании зубов параллельно скуловой дуге в границах указанного треугольника. Он проникает через щечную мышцу и открывается на слизистой внутренней поверхности щеки на уровне П моляра верхней челюсти. Ее диаметр достигает 3-4 мм, в просвет протока можно ввести пуговчатый зонд в процессе обследования больного при сиалолитиазе (камня в протоке).

В толще железы проходят: лицевой нерв, внешняя сонная артерия и позадичелюстная вена. При гнойном паротите может возникнуть арозивное кровотечение вследствие расплавления стенок сосудов. Иннервация железы осуществляется волокнами промежуточного нерва (ХІІІ пара), которые проходят в составе барабанной струны (chorda tympani). Они имеют парасимпатическую природу и в конечном результате перерываются в ушном узле. Нервные волокна достигают железы в составе ушно-вискового нерва (от ІІІ ветви тройчатого нерва).

Ложе железы ограничено листками приушно-жевательной фасции фасции, которая возле заднего края железы делится на поверхностный и глубокий листки. Внешний листок более плотный и отдает в толщу железы отроги, которые разделяют ее на отдельные дольки. Внутренний листок несплошной, благодаря чему ложе железы соединяется вдоль глоточного отростка с парафарингеальным пространством, куда может распространиться ексудат при гнойном паротите. У детей вторым слабым местом ложа есть его верхний отдел, где инфекция по ходу лимфатических сосудов, через Санториниевы щели между хрящевой и костной частями внешнего слухового отверстия, проникает под кожу. Таким образом формируется абсцесс внешнего слухового отверстия при паротите.

Лицевой нерв выходит через внешнее отверстие канала (canalis stylomastoideus), проникает в толщу железы на расстоянии 2,5 см ниже внешнего слухового отверстия и в толще железы делится на поверхностную и глубокую ветви, а в дальнейшем вследствие их деления формирует нервное внутриорганное сплетение. Возле переднего края железы нерв размещается поверхностно (около 0,5 см) и после выхода из железы формируются ветви, которые идут в радиальном направлении от основы мочки уха: височные, лобные, скуловые, щечные, краевые ветви нижней челюсти, шейные и позадиушные. Они иннервируют соответствующие мимические мышцы. Наиболее опасное повреждение скуловых ветвей, они иннервируют круговую мышцу глаза. Потеря рефлекса ведет к тому, что глаз не закрывается. Травмы роговой оболочки и коньюктивы при этом оказывают содействие возникновению воспалительных процессов, которые могут привести к появлению бельма и потери зрения.

Ход ветвей лицевого нерва и глубину их расположения в толще околоушной железы необходимо учитывать во время оперативных вмешательств при опухолях, гнойном паротите, в процессе первичной хирургической обработки ран и выполнении косметических, корректирующих операций. При гнойном паротите дренирование очага воспаления осуществляют разрезом, который начинается на расстоянии 2,5 см ниже внешнего слухового отверстия к середине тела нижней челюсти. Этот разрез обеспечивает оптимальные условия дренирования очага воспаления и есть наиболее рациональным в косметическом аспекте. Радиальные разрезы от основы мочки уха, как рекомендуют некоторые авторы, недопустимые при гнойном паротите. Они искажают лицо больного, неэффективны и не предупреждают распространения процесса в парафарингеальное пространство, то есть не являются радикальными.

 

Глубокая область лица – междучелюстной участок за М.И.Пироговым становится доступным после удаления нижней челюсти, жевательной мышцы и скуловой дуги. Участок представляет собой пространство, ограниченное с внешней стороны ветвью нижней челюсти, с передней – горбом верхней челюсти, с внутренней – крыловидным отростком клинообразной кости, сверху – основой черепа. Она заполнена мышцами, клетчаткой, сосудами и нервами. Здесь размещается латеральный и медиальный крыловидные мышцы.

В глубоком участке выделяют два межфасциальных клетчатых промежутка: височно-крыловидный и межкрыловидный. Первый локализуется между латеральным крыловидной и височной мышцами и имеет вид сагитальной щели. Второй – между латеральной и медиальной крыловидными мышцами в виде треугольной щели. Оба промежутка наполнены рыхлой соединительной тканью, которая не только соединяет их между собой, а и в разных направлениях переходит в другие участки (височную, крылонебную ямку, в участок жирового тела щеки и др.).

В височно-крыловидном промежутке находятся, главным образом, сосуды: верхнечелюстная артерия с ее ветвями и многочисленные вены, которые образовывают крыловидное венозное сплетение.

В межкрыловидном промежутке, кроме венозного сплетения, верхнечелюстной артерии и ее ветвей, проходят также нервы – ветви нижнечелюстного нерва: языковый и нижний альвеолярный. Эти нервы отделены друг от друга межкрыловидной фасцией, наличие которой объясняет некоторые неудачи во время мандибулярной анестезии.

 

                            ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

 

При оперативных вмешательствах на лице применяют местное обезболивание и наркоз. В зависимости от характера операции, общего состояния больного, его возраста, выбирают тот или другой способ обезболивания. Предложено много способов и их модификаций проводниковой анестезии при хирургических вмешательствах на лице. Различают интраоральный и экстраоральный способы проводниковой анестезии. При первом, анестезирующий раствор вводят с стороны пустоты рта, при второй – вне пустоты рта.

Проводниковую или региональную анестезию делят на центральную (столбовую) и периферическую. К центральной анестезии относится: 1) анестезия возле круглого отверстия (крылонебная анестезия) для обезболивания верхнечелюстного нерва; 2) анестезия возле овального отверстия (овальная анестезия) для обезболивания нижнечелюстного нерва.

 

По методике С.Н.Вайсблата экстраоральную столбовую анестезию выполняют следующим образом. Точка вкола иглы шприца с 0,25% раствором новокаина расположена на 1 см ниже середины скуловой дуги. Рот больного полуоткрыт. Вкол иглы делают перпендикулярно к поверхности кожи и продвигают иглу, выпуская новокаин, пока она не коснется внешней пластинки крыловидного отростка. На иглу, перед вколом предварительно надевают небольшой кусочек стерильной пробки, которым и обозначают г л у б и н у  укола. После этого иглу вытягивают к подкожной клетчатке и, изменив направление от первичного ее положения на 15 градусов( кзади, проталкивают ее повторно на определенную глубину, выпуская раствор новокаина, во избежание повреждения сосудов. Обратным движением поршня убеждаются, что в шприц не поступает кровь, сосуды не повреждены. После этого меняют шприц с 2 мл 2% раствора новокаина или 1% раствора тримекаина и проводят анестезию Ш ветви возле выхода нерва из овального отверстия.

Если ввести иглу с отклонением ее острия на 15 градусов(кпереди от первичного положения, то она достигнет крыловидно-небной ямки, то есть того места, где проходит П ветвь тройничного нерва  (верхнечелюстной нерв), а именно, круглого отверстия, через который он выходит из пустоты черепа.

Экстраоральными методами анестезии пользуются для снятия тризма жевательной мускулатуры, при флегмонах, переломах челюсти, оперативных вмешательствах по поводу гайморита и др. В стоматологии чаще применяют интраоральные методы.

Среди оперативных вмешательств, которые чаще всего распространены являются первичная хирургическая обработка ран челюстно-лицевого отдела головы.

Первичную хирургическую обработку ран лица и челюстей делают под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина или с помощью проводниковой анестезии 2% раствором новокаина. Обработка состоит в удалении нежизнеспособных мягких и твердых тканей. Учитывая анатомо-физиологические особенности лица, высокие регенеративные свойства тканей, а также функциональные требования к хирургическим вмешательствам в этом участке, отсекание тканей должно быть сберегательным, а рассечение воздержанным. Удалять следует лишь нежизнеспособные ткани. При этом нужно избегать повреждения нервов, больших сосудов и протоки околоушной железы, тщательно останавливать кровотечение.

Необходимо помнить, что ранения лица имеют свои особенности, которые обуславливают тактику хирурга и технические приемы. К факторам, которые отрицательно вливают на ход раневого процесса следует отнести:

1) непосредственную близость жизненно важных органов (трахея, головной мозг, крупные сосуды, симпатические узлы и др.); 

2) микрофлора пустоты рта, наличие кариозных гангренозных зубов, которые могут стать вторичными источниками и причиной анаэробной инфекции; 

3) эмоционально-психический фактор. Искажение лица гнетуще влияет на психику больного, который имеет отрицательное влияние на ход раневого процесса.

При объединенном повреждении твердых и мягких тканей, сначала делают обработку костной ткани. Она предусматривает удаление обломков костей, лишенных надкостницы, зубов и посторонних тел, которые свободно лежат в ране, а также вывихнутых зубов и сломанных корней. Костные обломки, соединенные с надкостницей не удаляют. Их тщательно укладывают, давая им предыдущее положение и закрепляют разными способами (швами, шинами). Острые костные края заглаживают. Раны, которые проникают в пустоту рта, нужно разъединить с пустотой, для чего накладывают швы на его слизистую оболочку. Если дефект большой и не удается сшить края слизистой оболочки, делают ослабляющие разрезы, перемещают лоскуты на ножке, или встречные треугольные лоскуты. При значительных сквозных дефектах мягких тканей и отсутствии условий для первичной пластики, целесообразно зашить края раны (слизистую оболочку рта вместе с кожей). Это предотвращает грубое рубцевание и образование контрактур и создает благоприятные условия для последуюющего пластического закрытия дефекта. Во время хирургической обработки ран в участке губ, носа, век раны зашивают наглухо. На раны языка накладывают жидкие кетгутовые швы. При ранениях дна пустоты рта, корня языка, околоушной железы глухие швы накладывать не целесообразно.

После хирургической обработки рану лица нужно зашить послойно, сшить мимические мышцы. Если ранен основной ствол лицевого нерва, то необходимо отпрепарировать концы поврежденного нерва и наложить эпиневральный шов, восстановить целостность фасции околоушной железы и ее протоки. Если протоки не удается восстановить, ее центральный конец выводят в пустоту рта.

При ранениях в области лица наложение глухого первичного шва показано на протяжении 30-48 часов после ранения.

Если после первичной хирургической обработки края раны невозможно сблизить до полного их сближения (большой дефект тканей, отекшие и инфильтрированные края), то необходимо наложить пластиночные швы, которые не прорезывают ткани. Используют такие пластиночные швы: первичные разгрузочные – для уменьшения натяжения краев раны (полиамидной нитью); первичные направляющие – для временного содержания в правильном положении кожно-мышечных лоскутьев; сближающие – для постепенного сближения краев раны с дефектом тканей; ранние вторичные швы – для закрытия гранулирующих ран.

Для наложения пластического шва используют толстую полиамидную нить, дробинки и вогнутые металлические или пластмассовые пластинки. На конец нити нанизывают пластинку выгнутой поверхностью к коже, а извне ее две дробинки. Внешние дробинки расплющивают щипцами а конец нити закручивают вокруг нее. Пластиночный шов захватывает все слои раны, кроме слизистой оболочки, вкол и выкол делают резальной иглой, отступив на 2-2,5 см от краев раны. После выкола иглу снимают и на полиамидную нить нанизывают пластинку и две дробинки. Нить натягивают к нужному сближению краев раны и закрепляют, расплющивая внешнюю дробинку и закручивая за нее. Под пластинку подкладывают на кожу полоску липкого пластыря, чтобы предотвратить образование пролежней. Пластиночные швы снимают на 10-12 день.

Косметические операции на лице проводятся в специализированных медицинских учреждениях. Их выполнение не обусловлено жизненными показаниями.

Одной из важных проблем реконструктивной хирургии лица есть невротизация мимической мускулатуры при поражении лицевого нерва. Она проводится следующими основными методами:

а) первичный шов нерва после его хирургической обработки по общим правилам; 

б) подшивание невротизированного лоскута жевательной мышцы. Недостаток способа – гиперкинезия мимических мышц при жевании, но он с течением времени уменьшается, а тонус, например, круговой мышцы глаза повышается, что предупреждает возникновение коньюктивитов и других глазных заболеваний, которые могут привести к потере зрения; 

в) пластика за счет других нервов (диафрагмального от шейного сплетения, дополнительного – ХІ пар ч/м нервов). Однако эти операции не нашли широкого применения вследствие сложности операции и незначительной функциональной эффективности. Не оправдало себя и протезирование консервированными препаратами, а также проводниками из платины или золота. 

С т р у к т у р а  к о с т е й  лицевого скелета характеризуется тем, что они имеют наибольшую прочность при минимальной массе благодаря концентрации костных балок в местах, которые подлежат наибольшей нагрузке в процессе жевания (контрфорсы). В других местах костная ткань исчезает и получаются воздушные пазухи, соединенные с пустотой носа, Их выстилает слизистая оболочка, которая есть продолжением слизистой носа. Пазухи формируются после прорезывания зубов. У маленьких детей их нет. Физиологическая роль пазух – согревание воздуха и резонатор звука.

Таких пазух есть 4: две парные – верхнечелюстная, лобная, и две непарные – основная и решетчатый лабиринт. В практической оториноларингологии и стоматологии их значения заключается в том, что часто возникают острые и хронические воспалительные процессы слизистых оболочек пазух – синуситы. В зависимости от локализации процесса различают гаймориты, фронтиты, этмоидиты, сфеноидиты и пансинуиты, но изолированными процессы бывают очень редко. Как правило они бывают риногенного или одонтогенного происхождения, поэтому и их лечением занимаются разные специалисты.

Г а й м о р и т ы  – воспалительные процессы верхнечелюстной пазухи в большинстве случаев бывают одонтогенного происхождения, что связано с тем, что корни жевательных зубов (моляров) топически близко расположены до дна гайморовой пустоты. При хронических периодонтитах с образованием возлекорневых гранулем происходит сенсибилизация слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. При неблагоприятных условиях (насморк, обострение периодонтита, грипп, ОРЗ) возникает острый гайморит с этмоидитом. Острые синуситы лечат консервативно (пункция, промывание пазухи раствором антибиотиков, ввод масла облепихи, шиповника и т.п.). При рецидивах заболевания происходит гипертрофия слизистых оболочек с образованием полипов, которые закрывают естественные пути соединения с пустотой носа, что препятствует эвакуации эксудата. Процесс приобретает хроническую форму. Тогда необходимо выполнять оперативное вмешательство для создания оптимальных условий дренирования очага воспаление, то есть для оттока эксудата, ликвидации его застоя.

Разрез верхнечелюстной пазухи (за Колдуелом-Люком). Показанием к операции есть гнойное воспаление пазухи, новообразования, кости, посторонние тела. Операцию выполняют под местным обезболиванием. Угол рта и верхнюю губу оттягивают тупыми крючками вверх. Разрез мягких тканей к кости делают по переходной складке переддверья рта на протяжении от второго большого ??кутного зуба к медиальному резцу. Распаратором препарируют слизисто-надкостный лоскут. Пазуху вскрывают долотом или фисурным бором. Как правило, наносят ряд перфоративных отверстий, которые потом соединяют между собою с помощью бора или стамески. Если синусит развился на фоне хронического остеомиэлита и нужно сделать одновременно  синусотомию и секвестректомию, разрез на десне нужно делать с учетом свободного доступа к секвестру. Лучше пользоваться трапециевидным разрезом.

После промывания пазухи 2% раствором перекиси водорода и гемостаза удаляют ложкой Фолькмана или Брунса патологически измененную слизистую оболочку, не травмируя надкостницы. Необходимо помнить, наиболее тонкими стенками есть верхняя (нижняя стенка глазных впадин) и задняя (бугры верхней челюсти). Непосредственно под слизистой оболочкой часто проходят ветви верхнечелюстного нерва формируя верхнее зубное сплетение, которое обеспечивает иннервацию зубов верхней челюсти и слизистую оболочку пазухи. Поэтому при вмешательстве под местной инфильтрационной анестезией больные жалуются на невыносимую боль во время удаления слизистой оболочки.

После санации пазухи, освещая ее пустоту с помощью лобного рефлектора, удаляют медиальную стенку пустоты носа стамеской Воячека. Шпателем, введенным в нижний носовой ход, нажимают на слизистую и по его контуру выкраивают П-подобный лоскут слизистой, который кладут на дно Гайморовой пустоты, где удалена слизистая (метод Колдуел-Люка в модификации Иванова). Этот  трансплантат лучшее обеспечивает регенерацию слизистой оболочки в послеоперационный период и создает широкое соединение пазухи с нижним носовым ходом (основная цель операции). При наличии признаков этмоидита с помощью конхотома удаляют латеральную стенку этой пазухи (медиальная – гайморовой) и разрушают ячейки решетчатой пазухи.

Кровотечение останавливают фибриновой пластинкой или гемостатической губкой, 2% раствором перекиси водорода. Пустоту пазухи наполняют тампоном с йодоформом, им же фиксируют и трансплантат, а конец тампона выводят через соединительное отверстие, нижний носовой ход и ноздрю наружу. Слизистую оболочку переддверья пустоты рта зашивают шелком или атравматической иглой с лавсановой нитью. Кетгут не применяют, он вызывает асептическое воспаление с образованием сером.

Разрез лобной пазухи. Показанием является гнойное воспаление пазухи,   инородные тела, кости, остеомиелит лобной кости, септическое состояние. Обезболивание местное.

Радикальным методом разреза лобной пазухи является метод Килиана. Однако из-за определенной сложности он применяется редко.

Наиболее распространенным методом разреза пазухи является метод Риттера и Янсена. Кожу разрезают вдоль брови и  вниз по боковой поверхности носа к нижнему краю глазной ямки. Поднадкоснично, в границах кожного разреза, сепарируют мягкие ткани от верхней стенки глазной ямки, надбровной дуги и боковой стенки носа. Потом долотом и кусачками удаляют часть верхней стенки глазной ямки (нижняя стенка лобной пазухи) к надбровной дуге. После разреза пазухи костной ложечкой забирают патологически измененную слизистую оболочку, гной и грануляции. Заключительным этапом операции является резекция верхней части лобного отростка верхней челюсти и частично носовой и слизистой костей. Этим достигают стойкого соприкосновения между лобной пазухой и пустотой носа. Одновременно разрушают и клеточки решетчатого лабиринта, которые также бывают поражены. Через полость носа в лобную пазуху вводят на 3-4 недели дренажную трубку, сквозь которую периодически промывают пазуху. Внешнюю рану зашивают наглухо.

Резекция верхней челюсти. Показанием к операции являются новообразования (рак, саркома). Обезболивание – эндотрахеальный наркоз.

Лечение больных со злокачественными опухолями верхней челюсти может быть комбинированным (лучевая, химиотерапия и оперативное вмешательство). Операция должна выполняться так, чтобы предупредить рецидивы возникновения опухолей и имплантацию опухолевых клеток в ране с использованием электрохирургическей аппаратуры.

Начинают операцию по удалению медиального резца на пораженной стороне. Наиболее удобный для этого является кожный разрез, предложенный Вебером, при котором щадят мимические мышцы. Разрез проводят по нижнему краю глазной ямки от внутреннего угла к внешнего, не доходя к нему 1-1,5 см, дальше разрез ведут косо вниз на 1 см наружу, чтобы не повредить скуловых ветвей лицевого нерва. Чтобы предотвратить стойкий отек нижнего века, разрез лучше проводить параллельно нижнему краю глазной ямки, отступив от него на 0,5-1 см. От начала первого разреза на основе боковой поверхности спинки носа проводят второй разрез, огибая крыло носа медиальнее подносового желобка, разрез заканчивают рассечением верхней губы. Слизистую оболочку со стороны преддверия рта рассекают по верхней складке до кости. Препарируют лоскут мягких тканей до кости, оставляя на ней надкостницу. По подорбитальному краю рассекают перегородку глазной ямки, содержимое которой вместе с глазным яблоком подтягивают кверху. После этого рассекают слизистую оболочку твердого неба и препарируют ее в обе стороны от разреза на 0,5-1 см. Если есть возможность, сохраняют мягкое небо. Далее отделяют верхнюю челюсть от соседних костей. Отделение от скуловой кости проводят проволочной пилой, которую проводят через нижнюю орбитальную щель под нижний край скуловой дуги, от носовых костей кусачками или долотом. Тонким прямым долотом расщепляют небные отростки верхней челюсти в направлении спереди назад на месте удаленного медиального резца. Верхняя челюсть остается соединенной только с небной костью и крыловидным отростком клиновидной кости. Верхнюю челюсть захватывают костными щипцами за подорбитальный край и альвеолярный отросток и выкручивают. Кровотечение останавливают тампонадой. Потом, постепенно удаляя тампоны, перевязывают или обшивают сосуды, которые кровоточат. После остановки кровотечения тщательно осматривают стенки и дно операционной полости, соскребают костной ложечкой клетки решетчатой кости, хоаны и заглаживают костные края, которые выступают.

Между задним краем разреза слизистой оболочки щеки и мягким небом накладывают 1-2 шва, а полость заполняют марлевыми тампонами. Если опухоль размещается в границах альвеолярного отростка и в зону повреждения не входят верхние отделы челюсти, следует сохранить дно и подорбитальный край, чтобы не нарушить опоры глазного яблока.

В последнее время  оперативные вмешательства для более эффективного лечения обязательно объединяют: 1) с предоперационной санацией пустоты рта (удаление зубного камня и разрушенных зубов, пломбирование зубов, кюретаж десенных карманов и др.; 2) предоперационное облучение верхней челюсти; 3)  ортопедической подготовкой, которая предусматривает изготовление к операции резекционного протеза-обтуратора и удаление лимфатических узлов и подкожной клетчатки одним блоком в подчелюстном участке и участке шеи (операции Ванаха, Крайля).

Резекция нижней челюсти. Показаниями к операции являются доброкачественные и злокачественные опухоли нижней челюсти. Обезболивание – эндотрахеальный наркоз.

При злокачественных новообразованиях нижней челюсти применяют комбинированное лечение (лучевая и химиотерапия с оперативным вмешательством). Операцию делают абластически.. Для предупреждения западения языка перед рассечением мягких тканей его прошивают. Разрез мягких тканей делают параллельно края нижней челюсти отступив от него вниз на 1,5-2 см и по заднему краю ее ветви на 3-5 см высшее угла челюсти..

Чтобы расширить доступ к нижней челюсти, дополнительно рассекают по передней срединной линии нижнюю губу и мягкие ткани подбородка.

Операцию начинают с абластического удаления лимфатических узлов и венозных сосудов шеи. Если рак поразил подбородочный участок, необходимо удалить подбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы, обе поднижнечелюстные слюнные железы и окружающую клетчатку. После окончания операции по методу Ванаха или Крайля слизистую оболочку преддверия рта рассекают вдоль десен, а дальше на том же уровне рассекают слизистую оболочку со стороны полости рта.

Мягкие ткани отделяют от кости, начиная от подбородочного участка. Если процесс распространяется на надкостницу, его не отделяют от кости. Проволочной пилой или фрезой перепиливают нижнюю челюсть по срединной линии. После этого челюсть отводят наружу и завершают отслоение мягких тканей к венечному отростку, которые отделяют кусачками или перепиливают. Челюсть захватывают костными кусачками и осторожно вывихнут из височный-нижнечелюстного сустава. После тщательной ревизии и гемостаза рану послойно зашивают, оставляя в ней на 1-2 дни дренаж. Для предотвращения смещения части челюсти, которая осталась, ее иммобилизируют специальными шинами. Чтобы предупредить западание тканей во время операции, в рану вводят пластмассовый вкладыш, который соответствует удаленному фрагменту челюсти.

Таким образом, мы рассмотрели отдельные вопросы  оперативной хирургии и топографической анатомии лицевого отдела головы. Подводя итог сказанному, следует определить, что для успешной диагностики, выбора рациональных способов лечения и обеспечения оптимальных функциональных результатов оперативных вмешательств необходимо:

1) четкое представление о анатомо-физиологических особенностях тканей лица, хирургической анатомии сосудисто-нервных образований с учетом диапазона индивидуальной изменчивости в строении органов и систем;

2) при выполнении оперативных вмешательств обеспечить максимальный радикализм вмешательства и достижение оптимальной функциональной эффективности; 

3) обеспечить адекватное обезболивание и индивидуальный подход в выборе способа оперативного вмешательства; 

4) создать оптимальные условия для регенерации тканей и предупреждения осложнений в послеоперационном периоде;

1)    свести к минимуму косметические дефекты и предусмотреть условия их ликвидации при коррегирующих оперативных вмешательствах.

видео переломы нижней челюсти.

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Приєднуйся до нас!
Підписатись на новини:
Наші соц мережі