АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА МОЗГОВОМ ОТДЕЛЕ ГОЛОВЫ
В 1962 году перуанский хирург Франциско Грана сделал больному операцию – трепанацию черепа. У пациента с травмой головы возникла внутричерепная гематома: кровь из поврежденного сосуда собралась под твердой мозговой оболочкой, свернулась и этот сгусток сдавливал мозг, что, в конечном итоге привело к нарушению жизневажных функций организма. В таких случаях делают трепанацию черепа, высверливают специальными инструментами отверстия в костях над гематомой, кость между отверстиями рассекают и осторожно раскрывают черепную коробку; сгусток крови удаляют, останавливают кровотечение из поврежденного сосуда, костный кусок вкладывают на место, а рану зашивают.
Хирург все так и сделал. Следует заметить, что эта довольно будничная операция и ее может выполнить не какая-то особая знаменитость из хирургии, а любой нейрохирург при наличии определенного опыта. И об этом случае не следовало бы рассказывать, если бы не одн обстоятельство. Дело в том, что доктор Грана выполнил трепанацию черепа хирургическими инструментами, которые были найдены при раскопках старинной столицы инков – народа, который жил на территории Перу много веков тому. Конечно, операция была сделана в современной клинике по всем правилам науки, под наркозом с сохранением всех правил асептики и антисептики.
Бронзовые ножи и долота были старательно очищенные, заточенные, простерилизованы в автоклаве. Но факт остается фактом, это были те самые ножи и долота, которыми когда-то орудовали старинные перуанские хирурги. Значит, что и они умели делать подобные операции. Подтверждением этого предположения служат археологические находки человеческих черепов, которые пролежали в земле 600-700 лет со следами хирургического вмешательства (трепанационными отверстиями).
Но и эта медицина выглядит совсем молодой, если сравнить ее с достижениями врачей древней Индии. Известно, что индийцы умели выполнить трепанацию черепа уже 2600 лет тому. Конечно, все эти факты поражают. Но возникает вопрос – неужели и в самом деле древние врачи были такими способными, так глубоко знакомы с болезнями мозга, что охотно применяли сложное и довольно рискованное вмешательство – трепанацию черепа? Неужели они осознавали истину того, что делали? При всем нашем уважении к древней медицине должны поставить это под сомнение. И вот почему, вспомните, что из незапамятных времен во всех народов медицина находилась в руках знахарей и шаманов. Лечения было тесно связано с колдовством. Можем допустить, что древние врачи иногда изыскивали удачные средства лечения, поскольку это были люди с большим практическим опытом, но о причинах болезни часто имели фантастические представления. И если бы люди не искали первопричин заболеваний, врачебное дело никогда не стало бы наукой, а осталось бы ремеслом, набором лечебных приемов. Вот почему мы с большим почетом и признательностью вспоминаем имя человека, который первым поставил на место веры в колдовство ум и научное исследование. Имя этого человека – Гиппократ.
Следует заметить, что нейрохирургия относится к наиболее трудным разделам медицины. Выделение ее отдельной специальностью обусловлено не только сложностью анатомических отношений, но и особенностями протекания патологических процессов мозга, а также особенностью технических приемов оперативных вмешательств.
В развития нейрохирургии как науки выделяют три периода:
І – Доантисептический (до 1867 года, когда Д. Листером была введена антисептика);
ІІ – Период с начала введения асептики и антисептики к началу ХХ столетие;
ІІІ – Современный период нейрохирургии.
В доантисептический период операции на мозговом отделе черепа были случайными. Подавляющее большинство их сводилась к удалению посторонних тел и обломков костей при переломах черепа. Даже в ХІХ веке нейрохирургические операции были одиночными, а результаты их часто неутешительными. Так, во время первой Голштинской войны (1849-1851 гг.) было выполнено две трепанации и одна резекция костей черепа, после которых в живых остался один раненный. Во время крымской кампании (1854-1855 гг.) французскими и английскими хирургами было выполнено 26 трепанаций. Добрые результаты были только в семи оперированных. В российской армии с 10 выполненных трепанаций три закончились удачно. За данными М.И.Пирогова основными причинами, которые сводили на нет все усилия хирургов и их технические тонкость, являлись нагноения раны и менингиты.
“Предупредительная трепанация, – указывал он, – имеет за цель предупредить накопление гноя под сжимающим телом. Признаюсь, я не видел добрых результатов, так как и от предупредительного изъятия пуль и осколков из ран черепа. Но причиной неудач, очевидно, была не сама операция, а объединенный с повреждением черепа забой мозга, который, после размягчения, убивал больного”.
Второй причиной, которая оказывала содействие осложнениям в послеоперационном периоде была инфекция. М.И.Пирогом писал, что “… после хирургического вмешательства первые дни были наполненные надеждами на добрый результат, но последующие менингиты сводили на нет все усилия хирургов и их техническое совершенство”.
Поэтому разумеется, каким большим прогрессом стало введение в хирургию асептики и антисептики. С введением асептики и антисептики нейрохирургия начала развиваться более интенсивно. В
Но прежде чем перейти к основным принципам наиболее типичных оперативных вмешательств, необходимо остановиться на топографо-анатомических особенностях свода и мозгового отдела черепа.
Граница головы, которая отделяет ее от шеи проходит условно по нижнему краю нижней челюсти (basis os mandibule) к внешнему слуховому проходу, дальше она очерчивает сосцевидный отросток и по верхней выйной линии (linea nuche superior) достигает наружного затылочного бугра (protuberantia occipitalis externa) или иниона – высочайшей точки, которая выступает над ней. Именно в этой точке происходит соединение такой же линии противоположной стороны. Длина головы (переднезадний размер) – растояние, которое пролегает от надпереносицы (glabella) к иниону достигает 17-
За соотношением поперечного и продольного размеров черепной коробки различают три ее основных формы: долихоцефалы (длинноголовую), брахицефалы (широкоголовую) и мезоцефалы (среднеголовую). С учетом высоты черепа выделяют высокие – гипсицефальные (башенные), низкие – платицефальные и средние – ортоцефальные формы черепа. Череп асимметричен. Большей частью правая половина его развита сильнее.
В строении и размерах головы четко можно проследить возрастные отличия. Соотношение размеров головы к туловищу в новорожденных в два раза превышают аналогичные показатели взрослого человека. И вдобавок череп новорожденного имеет несколько анатомических особенностей, которые являются клинически важными. Большинство костей осифицированы уже при рождении. Но через незавершенность процесса осификации кости черепа в новорожденных соединенные между собой фиброзной тканью или хрящами, которые делает их подвижными и податливыми. В наиболее широких местах фиброзные мембраны носят название темечков. Для клиницистов важным есть переднее и заднее темечки, поскольку их легко можно осмотреть и исследовать. Переднее темечко, ограниченное двумя половинами лобной кости впереди и двумя теменными костями сзади, зарастает через 18 месяцев после рождения и становится невозможной для пальпаторного исследование. Заднее, что лежит между двумя теменными и затылочной костью завершает процесс осификации в конце первого года рождения. Врач, пальпируя темечко у ребенка, может определить рост окружающих костей черепа, установить степень дегидратации организма (при этом будет иметь место впадения темечка), или повышение внутричерепного давления. Через переднее темечко можно выполнить пункцию стрелоподобного синуса, бокового желудочка мозга. Особенностью строения черепа новорожденных есть и то, что в них отсутствуют сосцевидные отростки. Их развитие начинается с времени, когда ребенок начинает двигать головой, то есть вследствие действия тяги грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
Область головы условно делят на два больших отдела – мозговой и лицевой. Граница между ними пролегает по верхнеглазничному краю (margo supraorbitalis),скуловой кости (os zygоmaticus) и скуловой дуге до наружного слухового прохода. Все, что лежит ниже и впереди от этой линии относится к лицевому отделу; та часть головы, которая лежит выше границы относится к мозговому отделу.
В мозговом отделе выделяют основу (basis cranii) и свод (calvaria). Нас сегодня интересует свод. Именно на внешней поверхности свода выделяют такие топографо-анатомические участки: непарную – лобно-теменно-затылочную (regio frontoparietooccipitalis), парные – височные (regio temporalis) и сосцевидные (regio procesus mastoidea).
Область сосцевидного отростка относится к своду черепа из практических соображений, не смотря на то, что топически она принадлежит к основанию. За характером строения и расположением слоев покрова она почти не отличается от остальных участков свода.
Топография лобно-теменно-затылочной области
Границы участка соответствуют границам лобной, теменной и затылочной костей. Впереди он ограничен верхним краем глазницы, снаружи – верхней височной линией. Сзади – верхней выйной линией и затылочным бугром.
Послойное строение следующая: прежде всего это кожа. Она довольно плотная, покрытая волосами и включает в себя значительное количество потовых и сальных желез. При закупорке сальных желез могут образовываться атеромы. Воспаление волосяных мешочков может привести к образованию карбункулов и фурункулов, которые временами требуют хирургических вмешательств.
Глубже размещена подкожная жировая клетчатка, через которую от кожи к апоневрозу идут вертикальные фиброзные перепонки. Как результат вся подкожная жировая клетчатка разделена на отдельные соты. Воспалительные процессы или накопление крови при повреждении сосудов в подкожной клетчатке по своему характеру будут ограниченными. Фиброзные перепонки не дают возможности им распространяться.
К подкожной жировой клетчатке прилегает сухожильный шлем, который соединяет лобную мышцу с затылочной, а глубже под ним лежит второй пласт клетчатки, которая в отличии от надапоневротической довольно рыхлая. Вследствие крепкого соединения кожи с сухожильным шлемом и, наоборот, слабого – с размещенной под ним жировой клетчаткой на своде могут иметь место скальпированные раны. Кожа и сухожильный шлем вместе с клетчаткой и сосудами, которые здесь проходят образовывают единое целое. При наличии кровоизлияния в подапоневротической клетчатке или гнойного процесса они могут распространяться до границ лобно-затылочной области. У детей и в особенности новорожденных апоневроз выражен слабо.
Далее идет надкостница, которая сращена с костями черепа по линии швов. Между надкостницей и костями размещен третий пласт рыхлой жировой клетчатки. Здесь возможна локализация нагноений или кровоизлияний. Через плотное сращений надкостницы и кости по линии швов, они становятся относительно ограниченными и за границы одной кости не распространяются.
Кости свода черепа плоские. Они состоят изнаружной (lamina externa) и внутренней (lamina interna) пластинок, между которыми находится губчатое вещество (diploe). Пластины выгнутые так, что внутренняя имеет меньший радиус кривизны, ее называют стекловидной (lamina vitrea). При травмах черепа она чаще всего испытает повреждение и на значительно большем расстоянии в сравнении с наружной пластиной. В практике имеют место случаи, когда при тупой травме внутренняя пластина ломается, а внешняя остается невредимой.
Губчатое вещество костей головы развито хорошо, здесь проходят диплоетические вены. У новорожденных диплое отсутствует, а вены начинают развиваться в возрасте 2-5 лет. Поэтому кости черепа в них выглядят как однопластинчатые. Толщина костей неодинаковая: в границах сагитального шва свода она наибольшая (до
Считаю необходимым привести здесь некоторые данные относительно архитектоники черепа, то есть размещения на нем сильных и слабых звеньев. Для определения места и направления переломов черепа, в особенности его основы, это имеет важное значение.
Переломы и трещины костей наиболее частое встречаются у взрослых, значительно меньше они бывают у детей, что можно объяснить более эластичными костями и фиброзными связями между ними. Вид переломов часто зависит от возраста, силы удара и площади черепа, на которую направленная сила. Сильный локальный удар сопровождается местной вмятиной и образованием осколков на внутренней пластинке кости. У маленьких детей повреждения черепа может иметь вид вмятины, которая напоминает мяч для настольного тенниса без отслоения и образования осколков на внутренней пластинке.
На своде черепа участка крепкой кости образовывают шесть симметричных вертикальных столбиков. Их ход направлен от свода к основе. Передний и задний столбики спускаются вдоль срединной линии лобной и затылочной костей. Четыре других столбика размещены парами сбоку: переднебоковой проектируется по боковому краю лобной чешуи, а именно по краю ее скулового отростка и на переднюю часть височной ямки; над орбитой он соединяется крепким верхнеглазничным краем с передним столбиком. Заднебоковой столбик протягивается от теменного бугра к заднему нижнему углу теменной кости, а дальше переходит на височную кость рядом с соскоподобним отростком. В промежутках между столбами кость тоньше и слабее. В особенности она выглядит тонкой на середине височной кости.
На основе черепа взаиморасположение крепких и слабых звеньев выглядит более сложным, но те же шесть столбиков, в общем, можно проследить и здесь.
Продолжением переднего столба в передний черепной ямке есть узкая полоска крепкой костной ткани, образованной подвысочным гребешком и ??перестрічем, который впирается в небольшое место крепкой кости впереди турецкого седла; сбоку от ??перестріча размещена тонкая пластина решетчатой кости, латеральнее от которой лежит чрезвычайно слабая глазничная часть лобной кости. В задней ямке наибольшей прочностью выделяется зона по средней линии, которая без сомнения есть продолжением заднего столба свода. От внутренней затылочной бугристости он спускается к затылочному отверстию, охватывает последнее с двух сторон и продолжается через скат на всей его ширине к спинке турецкого седла. В результате скат становится наиболее крепкой частью основы черепа. Переднебоковой столб на основе черепа продолжается через задний возле маленьких и больших крыльев клиновидной кости и концом своим впирается в скат, вторым – в крепкую кость, которая лежит впереди от турецкого седла. Турецкое седло со всех сторон ограниченное крепкой костью, но само по себе довольно слабое, легко разрушается, поскольку образовано тонкой костной пластиной основной ??пазухи.
Заднебоковой столб на основе черепа расположен вдоль пирамиды височной кости и спускается на скат. Между указанными опорными столбиками заложены более тонкие зоны. В особенности тонка она в границах височной кости; а в передней черепной ямке наитоншей есть верхняя стенка зрительного отверстия.
Особенности архитектуры костей на основе черепа усложняются и тем, что в толщи костей есть многочисленные пустоты и отверстия, которые ослабляют прочность опорных столбов. Так, пирамида височной кости, не смотря на значительную ее толщину и особую плотность костной ткани, наиболее крепкая только в средней части, а именно в месте размещения ??завитки. Ближе к основе она значительно ослаблена, поскольку в ее толще размещены барабанная пустота, барабанная пещера и воздушные ячейки. Слабость верхушки пирамиды обуславливает канал внутренней сонной артерии, которая проходит в ее толщи. Наиболее крепкая задняя стенка пирамиды.
Большие крылья клиновидной кости вообще имеют довольно крепкое строение, но в месте соединения их с телом кости, через наличие недалеко размещенных один к одному верхнеглазной щели, круглых, овального, остистого и разорванного отверстий, она становится слабой и ломкой.
Принимая к вниманию приведенные факты относительно архитектуры черепа, нетрудно представить характер и направление распространения переломов на основе черепа. Понятно, что речь идет про так называемые косвенные переломы, как результат травмы свода черепа тупыми предметами. Прямое насилие над основой черепа может сопровождаться переломом его в любом месте. Так вот, если на своде черепа, в частности в его ??пологих местах, линии перелома почти всегда направлены вертикально и чаще всего размещены между опорными столбами, то на основе черепа трещины легко переходят с одной ??ямки в другую, пересекая в определенных местах опорные столбы.
Трещина из передней черепно-мозговой ямки может распространяться через продырявленную пластину решетчатой кости или пальцевые вдавливания между мозговыми валиками в направлении к малым крыльям или зрительному отверстию, а дальше к разорванному отверстию или даже переходит на другую сторону турецкого седла. Последнее более легко ломается на границе между тонкими и толстыми зонами кости, то есть в желобе ??перекреста, реже возле спинки седла.
Следует подчеркнуть, что переломы в передней черепной ямке, в частности трещины решетчастой пластинки часто сопровождаются стеканием спинномозговой жидкости и кровотечением в пустоту носа. Для переломов, которые проходят через орбитальную поверхность лобной кости характерным есть образование кровоизлияний под коньюнктиву, экзофтальм вследствие накопления крови в пустоте глазной впадины.
В задней черепно-мозговой ямке трещины большей частью проходят через ее наиболее низкую часть дна, охватывая сбоку суставную часть затылочной кости и доходят вплоть до яремного отверстия. Отсюда перелом может распространяться в среднюю черепную ямку, пересекая пирамиду поперек недалеко от верхушки или более близкое к ее основе через область барабанной пустоты. В височном участке направление трещины имеет направление от чешуи височной кости вдоль пирамиды к остистому отверстию, а дальше через овальное и круглое отверстия – к верхней щели.
Для перелома в средней черепно-мозговой ямке характерным есть ликворрея и кровотечение через внешний слуховой проход. Иногда кровь и спинномозговая жидкость легко проникают в воздушный синус клиновидной кости, а оттуда в пустоту носа. Наряду с этим, если линия перелома проходит через каменистую часть височной кости, имеет место поражения седьмой и восьмой пар черепно-мозговых нервов.
Переломы в передней черепно-мозговой ямке, как правило не вызывают значительных кровотечений. Но они особенно опасны, когда проходят через яремное отверстие. И вдобавок в патологический процесс будут втянуты девятая, десятая и одиннадцатая пары черепных нервов.
В мягких тканях свода черепа проходят сосуды и нервы. В частности в лобном участке разветвляются ветви глазничной (a.supraorbitalis) и надблоковой (a.suрrаtrосhlеаrіs) артерий, которые берут начало от глазной (a.орhtаlміса) с системы внутренней сонной артерии; в мягких тканях теменного участка проходят терминальные ветви височной артерии; в затылочном отделе разветвляются две артерии – затылочная (a.occipitalis) и задняя ушная (a.auricularis pesterior). Затылочная артерия размещена на расстоянии
Относительно венозной системы необходимо заметить, что она развита хорошо и имеет определенные особенности. Прежде всего необходимо помнить, что вены головы размещены в три яруса. Поверхностные вены (первый ярус) – репрезентованные подкожными венами головы, которые сопровождают одноименные артерии. Венозная кровь по них оттекает к внешней яремной вене (v.Jugularis externa), в частности через лицевую и противоположною (v.retromandibularis), а дальше в систему внутренней яремной вены.
Второй ярус – диплоетические вены, которые размещены в губчатке плоских костей черепа. До полного окостенения швов они развиты слабо.
Третий ярус вен образован венозными пазухами твердой оболочки головного мозга. Все три яруса соединяются между собой с помощью выпускных вен (v.v.emissarie). Наиболее большие выпускные вены размещены в затылочной, теменной и сосцевидной областях.
В просвете вен головы отсутствуют клапаны, стенки их очень тонкие. Поэтому при наличии гнойных процессов в границах мягких тканей голови возникает опасность проникновения инфекции через выпускные вены к пазухам твердой мозговой оболочки, которое может заканчиваться их тромбозом.
Иннервация головы. Поверхностные нервы головы сопровождают артерии и вены, образовывая с ними сосудисто-нервные пучки. В лобном участке разветвляется лобный нерв (n.frontalis) – наибольший, который возникает из глазного нерва (n.ophtalmicus), первой ветви тройчатого нерва (n.trigeminus). Еще к выходу из глазной ямки лобный нерв делится на два меньшие –верхнеглазничный (n.supraorbitalis) и надблоковый (n.supratrochlearis) нервы. Вместе они иннервируют кожу лба. Первый размещен приблизительно на
В теменной области разветвляются ветви ушновисочного (n.auriculotemporalis) нерва, который начинается от нижнечелюстного нерва (n.mandibularis).
Кожа затылочного участка иннервируется малым (n.occipitalis minor из шейного сплетения) и большим (n.occipitalis major из задней ветви второго шейного сегмента спинного мозга) затылочными нервами. Сзади ушной раковины разветвляется задний ушной нерв, – ветвь лицевого нерва. Все чувствительные нервы мозгового отдела головы анастомозируют между собой. Повреждение нервных стволов или их ветвей замедляет регенерацию тканей и оказывает содействие увеличению строков заживания ран.
Лимфотток из поверхностных образований передних отделов головы направлен в лимфатические узлы, которые размещены впереди ушной раковины (nodi lymphatici parotidei superfciales et profundi), из средних отделов – в лимфатические узлы, которые размещены за ушной раковиной (nodi limphatici retroauricularis), из затылочного участка – в лимфатические узлы, которые размещенные в данном регионе (nodi limphatici occipitales). Через сосуды лимфа оттекает в поверхностные и глубокие узлы шеи.
Височная область
Границы височного участка соответствуют границам размещения височной мышцы. Впереди она ограничена лобным отростком скуловой кости, снизу – скуловой дугой, сверху и сзади – верхней височной линией.
Послойное строение ее в целом напоминает свод черепа, но имеет и некоторые особенности. Прежде всего кожа в этом участке тонкая, подвижная в передних и более плотная в задних отделах области. Именно здесь проходит и питает мягкие ткани поверхностная височная артерия. Пульсация ее может быть прощупана впереди на 1,5-
Еще глубже залегает височная мышца, которая берет свое начало от одноименной кости и прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. В толще мышцы залегает глубокая височная артерия (ветвь верхнечелюстной артерии) и глубокий височный нерв (ветвь нижнечелюстного нерва).
Под мышцей залегает надкостница, которая довольно плотно связана с височной костью. Кости в височном участке тонкие, в чешуеобразной части почти не содержат губчатого вещества. Толщина их не превышает
Область сосцевидного отростка
Границы участка соответствуют контурам сосцевидного отростка височной кости.
Послойное строение в этом участке такое. Прежде всего это кожа, довольно тонкая, малоподвижная. Подкожная клетчатка выражена слабо. В толще ее размещена задняя ушная мышца. Надкостница плотно сращена с костью. К ней крепятся мышцы, в частности, грудинно-ключично-сосковый, длинный и ременной мышцы головы, а также заднее брюшко ??двочеревцевого мышцы. В связи с этим поверхность сосцевидного отростка шершавая, довольно бугристая, за исключением передневерхнего отдела, где размещен треугольник Шипо. Верхняя граница треугольника – горизонтальная линия, которая является продолжением скуловой дуги, передняя – линия, которая проходит сзади внешнего слухового отверстия через надходовую ость (spina supra meatum), задняя – сосцевидный гребешок (crista mastoidea). В толще сосцевидного отростка находятся костные ячейки (cellulae mastoidea). Самая большая ??порожнина сосцевидного отростка называется пещерой (antrum mastoideum). Она через вход в пещеру (aditus ad antrum) соединена с средним ухом, в частности с надбарабанным ??закоулком (recessus epitympanicus), в котором находятся слуховые косточки: молоточек, стремечко, коваделко. И вдобавок еще следует помнить, что слизистая оболочка, которая выстилает ячейки, пещеру есть продолжением слизистой барабанной пустоты. Поэтому при воспалениях среднего уха гной из барабанной пустоты легко может переходить в пещеру и ячейки. В таких случаях необходимо делать трепанацию сосцевидного отростка строго в границах трепанационного треугольника. Отростки отличаются между собой за своим строением. Большей частью они бывают двух типов: пневматические, когда костные ячейки почти полностью наполняют отросток и склеротические, когда ячейки отсутствуют. Кровоснабжение области осуществляется ветвями задней ушной артерии, иннервация – малым затылочным и большим ушным нервами.
ВНЕШНЕЕ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА
Внешнее основание черепа делят на два отдела – передний и задний, граница между которыми проходит по линии, которая соединяет верхушки сосцевидных отростков и проходит через переднюю часть большого отверстия. В переднем отделе размещены отверстия, через которые проходят сосуды и черепно-мозговые нервы. Все отверстия размещены симметрично на линии, которая соединяет резцовое отверстие (foramen incisivum) на твердом небе с шилососцевидным (foramen stylomastoideum) на височной кости. Соответственно этой линии размещается костный гребешок (crista lateralis), началом которого есть латеральная пластина крыловидного отростка клинообразной кости. Дале гребешок продолжается по внутреннему краю овального отверстия, внешнему краю внешнего отверстия канала сонной артерии в направлении к шило- и сосцевидного отростков.
Участок между костными гребешками называют средней частью ворот черепа или глоточной ямкой (fossa gutturalis). Это наиболее безопасное место, где можно сделать хирургический доступ через рот к верхней стенке носовой части глотки и через нее к турецкому седлу.
Внутреннее основание черепа включает в свой состав три черепных ямки: переднюю, среднюю и заднюю. Передняя черепная ямка размещена над полостями носа и орбиты. При переломах костей в границах передней ямки могут иметь место кровотечения из носа и горла, кровоизлияния под коньюнктиву глаза и кожи. Через выпускную вену, которая соединяет верхнюю стреловую пазуху с венами носа или через слизистую решетчатой кости инфекция может распространяться из пустоты носа в череп.
Средняя черепная ямка образована телом клиновидной кости и имеет два углубления, которые между собой разделены турецким седлом и ямкой мозгового придатка (fossa hypophysialis). Именно в углублениях помещаются височные частицы головного мозга. В ямке турецкого седла находится гипофиз, а впереди него – перекрест зрительных нервов. По бокам от турецкого седла размещаются пещеристые пазухи, в которые впадают верхние и нижние глазные вены. Поскольку последние не имеют клапанов, а также связаны с венами лица, то по них очень легко может распространяться инфекция как ортоградно, так и ретроградно. Через пещеристые пазухи проходит канал внутренней сонной артерии, поэтому при переломе основы черепа в средней черепной ямке имеет место пульсирующий екзофтальм. Через стенку пазух проходят Ш, ІV и VІ черепно-мозговые нервы, что обуславливает внутреннее косоглазие при тромбозе пазух. При переломах, которые проходят через переднюю часть средней ямки, имеет место кровотечение из носа и горла; в случае перелома пирамиды височной кости кровотечение наиболее вероятная через внешнее слуховое отверстие.
В задней черепной ямке в передних отделах размещены мост и продолговатый мозг, в задних – мозжечок и затылочные части большого мозга. Переломы в границах этой части черепа сопровождаются внешним кровотечением. Вместе с тем следует помнить, что гнойные процессы в среднем ухе очень часто могут вести к воспалению оболочек мозга, гнойный мастоидит нередко может распространяться на сигмовидную пещеру заканчиваться ее тромбозом.
ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА, ЦИРКУЛЯЦИЯ ЛИКВОРА
Головной мозг покрыт тремя оболочками. На поверхности размещена – dura mater encephali. Это плотная, волокнистая пластина, толщина ее достигает до
Находямсь на внутренней поверхности черепа, твердая мозговая оболочка неодинаково соединена с костями. В границах свода она крепко сращена с костями только по линии швов, в других местах оболочка неплотно фиксирована к внутренней пластине костей. А потому в участке свода и боковых отделах черепа она легко может быть отслоена от стекловидной пластины. Вместе с тем это может вести к образованию эпидуральных гематом.
У детей связь между костными пластинами более тесная, а потому при повреждении свода наблюдаются кровотечения из мягких тканей. При этом почти отсутствуют кровоизлияния между твердой оболочкой и костью. На основе черепа, в частности в границах турецкого седла, пирамиды височной кости, твердая мозговая оболочка сращена с костями очень крепко. Поэтому распространение эпидуральной гематомы из свода на основу черепа становится невозможным. Но при переломах, которые проходят через основу твердая оболочка всегда будет поврежденной.
В местах наиболее плотного сращения твердой мозговой оболочки с костями черепа от нее отходят отростки, образованные дубликатурой внутреннего листка. В отростках на свободном крае, а также в местах прикрепления их к костям между листками дубликатуры образовываются щели треугольной формы – пазухи твердой мозговой оболочки. В просвете их отсутствуют клапаны, они покрыты эндотелием.
Выделяют следующие отростки твердой мозговой оболочки: мозговой серп, мозочковая палатка, мозочковый серп, диафрагма седла, тройчатая пустота.
Мозговой серп (falx cerebri) протягивается в сагитальном направлении от петушиного гребня (crista gali) к внутренней затылочной бугристости (protuberantia occipitalis interna), а дальше к мозолистому телу (corpus callosum) и делит полушария головного мозга. Вместе с тем он защищает их от сжатия при положении человека на боку.
Мозочковая палатка (tentorium cerebelli) размещена почти горизонтально и прикрепляется впереди и сбоку между верхними краями пирамид височных костей и клиновидными отростками клиновидной кости; сзади – вдоль борозды поперечных пазух затылочной кости. Палатка отделяет мозжечок от полушарий большого мозга и служит опорой для задних отделов мозговых полушарий.
Мозочковий серп (falx cerebelli) размещенный в сагитальной плоскости, начинается на нижней поверхности палатки и проникает в борозду между полушариями мозжечка.
Диафрагма седла (diaphragma sellae) – отросток твердой оболочки мозга, который покрывает турецкое седло. Она пропускает ??воронку гипофиза (infundibulum), к которой прикрепляется задняя ??часть гипофиза (нейрогипофиз). На передней поверхности пирамиды височной кости (с обеих сторон) возле ее верхушки (в частности в ??втискивании тройчатого нерва) размещен узел тройчатого нерва, вокруг которого твердая оболочка расщепляется и образовывает тройчатую пустоту.
Мозговой серп на всем промежутке прикрепления к костям черепа включает в себя верхнюю стреловую пазуху, нижний его свободный край – нижнюю стреловую пазуху(sinus sagittalis inferior), которая переходит в прямую (sinus rectus). Последний размещен на месте соединения мозгового серпа с палаткой мозжечка. Поперечная пазуха (sinus trauaversus) находится на месте прикрепления палатки мозжечка к бороздке поперечной пазухи затылочной кости. Продолжением поперечной есть сигмовидная пазуха (sinus sigmoideus).
В толще мозочковой палатки размещена затылочная пещера (sinus occipitalis). Таким образом, в границах внутренней затылочной бугристости все пазухи сливаются, образовывая сток пазух (соnfluеns sinuum). По бокам от турецкого седла размещены ??печеристі пазухи, в которые впадают верхние и нижние глазные вены, а также через выпускники пазухи соединенные с крылоподобним венозным сплетением. Одток крови из пещеристых пазух происходит через верхнюю и нижнюю каменистые пазухи. При тромбозе ??печеристої пазухи вследствие нагнойных процессов в участке лица в больных может иметь место ??сходящееся косоглазие.
Необходимо отметить, что пещеристые пазухи имеют связи с верхней стреловой и поперечной пазухами через верхнюю и нижнюю анастомотические вены, которые проходят в мягкой оболочке мозга и описанные Троларом и Лаббе в
Кровоснабжение твердой оболочки головного мозга довольно богатое. В передний черепной ямке оно осуществляется передней оболочечной артерией (a.meningea anterior), которая берет начало от передней решетчатой (a.etmoidalis anterier). Последняя является ветвью глазной артерии (из системы внутренней сонной артерии).
В средней черепной ямке разветвляются ветви средней оболочечной артерии. Ее началом является челюстная артерия (a.maxillaris – из системы внешней сонной артерии). Именно она вызывает наибольший интерес у хирургов, поскольку через легкую ранимость (особого положения в височной и теменных участках), а также большой диаметр ее просвета она может быть источником обширной гематомы.
В задней черепной ямке кровоснабжение твердой оболочки осуществляется задней оболочечной артерией, которая начинается с восходящей горловой артерии (a.pharingea ascendes – из системы внешней сонной артерии).
Все артерии твердой мозговой оболочки, между собой анастомозируют. Наличие большой артериальной сетки, а также многочисленных анастомозов требуют при повреждении артериальных стволов перевязки центрального и периферического его концов.
Иннервация твердой оболочки осуществляется ветвями тройничного, языкоглоткового, блуждающего и добавачного нервов.
Под твердой оболочкой размещена паутинная оболочка (arachnoidea mater encephali). Необходимо подчеркнуть, что это нежная пластина, которая не имеет сосудов. Она отделенная от твердой оболочки щелью, которую называют субдуральным пространством. Лишь в отдельных местах, преимущественно вдоль боковых стенок верхней стреловой пазухи от паутинной оболочки отходят ворсинчастые отростки, которые плотно срастаются с внешним листком твердой оболочки и вместе с ней как бы вдавливаются в просвет венозных пазух или костей свода черепа. Такие творения называются пахионовыми грануляциями. Последние осуществляют фильтрацию ликвора с субарахноидального пространства в кровь. Надо помнить, что пахионовые грануляции появляются на третьем году жизни ребенка, после зарастания родничков. Причем с возрастом количество их увеличивается. Если у взрослых людей их насчитывается до 300, то у людей преклонного возраста количество пахионовых грануляций увеличивается до 600.
Между паутинной и мягкой оболочками размещено субарахноидальное пространство, заполненое спинномозговой жидкостью – ликвором. В тех местах, где паутинная оболочка переброшена над в особенно широкими щелями и бороздами, подпаутинное пространство расширяется образуя полости или цистерны. В условиях патологии, в частности при отеке головного мозга или опухолях цистерны могут суживаться.
В практическом отношении следует помнить о следующих цистернах:
Большая цистерна мозга (cisterna cerebellomedullaris), которая есть важным звеном ликворных коммуникаций. Именно сюда открываются отверстия Можанди, через которые ликвор из желудочков и подпаутинных пространств головного мозга оттекает в подпаутинное пространство спинного мозга. Поэтому всякий спаечный процес (например, арахноидит) или опухоль в границах цистерны может вести к нарушению ликвородинамики.
1. Цистерна сильвиевой ямки (c.fossae lateralis cerebri).
2. Цистерна перекреста (c.chiasmatis) и др.
Все подпаутинное пространство наполнено спинно-мозговой жидкостью – ликвором, который продуцируется сосудистыми сплетениями (plexus chorioideus), которые расположены в боковых желудочках головного мозга. Через отверстие (foramen Monroi) ликвор переходит из боковых желудочков в третий, а дальше через водопровод среднего мозга (сильвиев водопровод) в четвертый. Отсюда спинномозговая жидкость через отверстия Люшка распространяется в подпаутинное пространство головного мозга, а через отверстие Можанди в подпаутинное пространство спинного мозга. Через пахионовые грануляции происходит ее фильтрация в синусы головного мозга.
Общее количество ликвора не превышает 150 мл, а давление его при спинно-мозговой пункции достигает 150-180 гг вод.ст. (лежа), 180-220 гг рт.ст. (сидя). Здесь следует заметить, что мозг напоминает намокшее бревно, которое погружено в воду и способно к перемещению в передне-заднем направлении. Тем не менее эти движения ограничены верхними мозговыми венами, которые впадают в верхний сагитальный синус. Боковые смещения ограничиваются серпом мозга и мозжечка. Поэтому более травматичным будет удар в переднюю или заднюю части головы.
За паутинной идет мягкая сосудистая оболочка, которая очень плотно прилегает к веществу головного мозга, проникает в глубину его борозд и щелей. В ней заложено очень много сосудов, которые проникают в вещество мозга ( пиальные сосуды).
Кровоснабжение головного мозга осуществляется системой четырех артерий: правых и левых внутренних сонных и позвоночных.
Все артерии на основе мозга соединяются и образовывают вилизиев артериальный круг, который расположен в подпаутинном пространстве. Что касается особенностей кровоснабжения мозга, то следует заметить следующее.
Мозг не имеет субстрата, который бы обеспечивал питание нервной ткани за счет анаеробных (без кислорода) процессов. Поэтому даже кратковременное нарушение кровоснабжения вызовет изменение функции нейронов.
1) Головной мозг размещен в закрытом костном черепе, вследствие чего изменения величины просвета сосудов и кровотока ограничены.
2) Многочисленные каналы поступления крови (передние, средние, задние мозговые артерии) связаны между собою кругом, который может играть роль коллатерального кровообращения при тромбозе одной из артерий. Такая конструкция вилизиева круга дает гарантию возможности перехода крови из передней части в заднюю, из правой половины в левую. Артериальный круг мозга называют “сердцем мозга”. И вдобавок следует заметить, что через сонные артерии в мозг поступает 70-90% крови, через позвоночные– 30-10%.
3) Большие артерии не входят в середину головного мозга, то есть мозг не имеет ворот как это наблюдается в других органах (печень, легкого).
Внутримозговые ветви пиальных артерий вступают в кору полушарий на некотором относительно постоянном расстоянии друг от друга (на 1 см3 – 12-27 арт.). Они имеют радиальное направление, причем короткие ветви кровоснабжают первые три слоя, длинные – глубокие слои мозговой ткани.
Вены мозга вливаются в вены мягкой мозговой оболочки. Венозное русло имеет большую емкость сравнительно с артериальным. В глубине мозга артерии и вены между собой разъединены. Но при этом капилляры одной артерии сливаются не только с капиллярами соседних вен, но и с капиллярами соседних артерий, вследствие чего образовывается беспрерывная сосудистая сетка, которая в случае необходимости оказывает содействие перемещению крови в сосудистые участки мозга.
Венозное русло головного мозга более емкое в сравнении с артериями, имеет хорошо развитую сетку анастомотических коммуникаций, которые разрешают оттекать крови как в направления глубоких, так и поверхностных коллекторов. Кроме того есть многочисленные пути оттока крови от черепа. Это дает возможность быстро и равномерно выводить продукты обмена нейронов и создавать благоприятные условия для работы мозга. Итак, особенности анатомического строения артерий и вен создают благоприятные условия и обеспечивают исключительную надежность кровоснабжения мозга.
Для того, чтобы кислород, глюкоза и другие вещества могли утилизироваться нервными клетками, а продукты метаболизма выводились кровью, существуют специально приспособленные для этой цели сосуды-капилляры. Их стенки тонкие, а скорость кровотока очень медленная. Приблизительно четвертую часть всех капилляров составляют так называемые магистральные капилляры, которые имеют более широкий просвет. При “аварийных “ ситуациях через них осуществляется эвакуация крови из артериальной системы в венозную.
Исключительная чувствительность капилляров к условиям функционирования органа отображается в особенностях строения их сеток не только в разных участках органа, но и в отдельных тканях одного и того же участка органа. В поверхностном пласте коры больших полушарий капилляры образовывают двухмерные сетки, в V-VІ пластах – трехмерные, а в средних (П-1У пластах) имеют гексагональное строение, которое обеспечивает быстрое распределение крови и облегчает утилизацию глюкозы и кислорода. Учитывая то, что П-1У пласты коры несут основную функцию мозга – восприятие и анализ информации, остается только удивляться рациональности, с которой природа побеспокоилась о жизнеобеспечении головного мозга.
Тем не менее необходимо заметить, что через стенку капилляра не проникает в мозговое вещество норадреналин, серотонин, адреналин и билирубин, то есть вещества, которые всегда циркулируют в крови. Гематоенцефалический барьер защищает мозг от токсичных веществ. Зато он легко пропускает кислород, воду и другие вещества, необходимые для функционирования нейронов.
В головном мозге в оболочковой артериальной сетке можно выделить анастомозы на двух уровнях: анастомотический круг основы мозга (вилизиев многоугольник), что теоретически представляет собой идеальную сетку распределения, равной которой нет в организме, и сетка на поверхности полушарий, образованной анастомозами между тремя мозговыми артериями.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОБРАБОТКИ РАН ЧЕРЕПА
Ранения черепа делят на проникающие и непроникающие. Проникающие сопровождаются разрывом твердой мозговой оболочки и составляют 25% всех ранений с летальностью 20-21%. Непроникающие ранения протекают без повреждения твердой мозговой оболочки и составляют 72% от всех ран черепа с летальностью 3,3%.
В зависимости от характера ранения, разной будет и тактика хирурга.
Все ранения черепа подлежат оперативному лечению, за исключением очень поверхностных ран кожи головы без повреждения апоневроза, а также тяжелые иноперабельные ранения. К последним принадлежат ранения черепа с резко выраженными стволовыми симптомами, расстройствами дыхания (типа Чейн-Стока и Кусмауля).
Первичная хирургическая обработка ран черепа дает лучшие результаты, если проводится в наиболее ранние сроки после ранения. Обработка раны на протяжении трех первых суток со времени ранения относится к ранней первичной обработке. После 4-6 суток – ранняя отсроченная обработка, большее 6 суток – поздняя обработка.
Цель первичной хирургической обработки раны сводится к:
1) опорожнению раневого канала, удалению костных и металлических осколков;
2) созданию оптимальных условий для заживания раны путем высекания травмированных и нежизнеспособных краев раны ( мягких тканей и кости);
3) остановки кровотечения;
4) предотвращение проникновения в рану вторичной инфекции (наложение асептической повязки).
Независимо от того проникающее или не проникающее ранение черепа техника первичной хирургической обработки довольно типична.
1) Перед операцией пострадавшему сбривают воловы и осторожно моют голову теплой водой с мылом или слабым раствором нашатыря. Бритье волос производится по всей поверхности головы, чтобы не пропустить мелких ран черепа. Далее кожу обезжиривают и обрабатывают настойкой йода. Операцию можно делать под местной анестезией или под наркозом. После изоляции раны стерильным бельем, последнюю фиксируют к коже, чтобы предупредить возможное смещение белья и загрязнение операционной раны.
2) После этого иссекают поврежденные и некротические мягкие ткани по краям раны. Некротическая ткань служит средой для размножения микрофлоры. При выборе разреза учитывают форму раны, место ее локализации, радиальное направление сосудов и нервов.
Во время рассекания мягких тканей временную остановку кровотечения ассистент и хирург проводят путем придавливания сосудов пальцами к кости по бокам от линии разреза. Конечную остановку кровотечения осуществляют путем наложения нейрохирургических зажимов с последующей коагуляцией сосудов или их перевязкой. При ранении мягких тканей высекания краев раны производится послойно, с целью сохранения надкостницы. Излишнее оголение кости может усложниться остеомиэлитом. При наличии дефекта кости, иссечение краев раны мягких тканей осуществляют сразу на всю глубину до кости.
3)Костную рану обрабатывают обычно резекционным способом. Раздробленные переломы очищают сначала от мелких осколков, а дальше дефект кости постепенно расширяют кусачками до появления твердой мозговой оболочки.
Если на кости есть только трещина и выражены менингиальные синдромы, то с целью ревизии полости черепа приходится делать трепанационное отверстие (коловоротом), а затем расширять его кусачками Люера или Борхарда. Надкостницу, от краев раны отслаивают и сдвигают распатором Фарабефа . Надо всегда помнить, что кость без надкостницы может поддаваться секвестрации.
Кровотечение с диплоетических вен останавливают путем втирания опилок кости, коагуляцией, раздавливанием кости кусачками или воско-парафиновой пастой (воск –5,0, парафин – 5,0, вазелиновое масло – 1,0).
Надо помнить, что кость свода черепа регенерирует очень медленно, слабо, и дефекты больше
4) Твердую мозговую оболочку при надрывах высекают. При этом необходимо обратить внимание на кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки. Остановку ее достигают путем прошивания и перевязки центрального и периферийного отделов тонким шелком или капроном.
В случае повреждения синусов, кровотечение останавливают путем тампонады марлевым шариком (временно), мышцей на сосудистой ножке (конечная остановка), перевязка синуса шелковой лигатурой. Следует заметить, что перевязку стрелоподобной пазухи можно проводить к роландовой борозде, перевязка дистальнее от этой борозды грозит нарушением кровообращения в мозгу. Анастомозы через вены Лаббе и Тролера недостаточные. А поэтому при ранении синуса в задних отделах остановку кровотечения осуществляют путем пластики синуса за методом М.Н.Бурденка. Возможная пластика и другими средниками – апоневрозом, фасцией.
5) Особое место занимает обработка мозгового вещества. Иссекать его не следует. Обычно тромб раневого канала (костные обломки, сгустки крови и детрита) – удаляют очень осторожно. С этой целью наиболее рациональным есть повышение внутричерепного давления, которое может быть достигнуто при покашливании или натуживании раненого, а в случаях безсознательного его состояния – путем непродолжительного сдавливавния внешних яремных вен.
Комбинируя этот метод с промыванием глубоких частей раны с помощью резинового баллона, нередко удается полностью очистить неглубокий раневой канал. Если имеется свободно лежащий обломок, то его удаляют пинцетом. Насильственное удаление обломков не рекомендуется.
Кровотечение из сосудов мягкой мозговой оболочки и вещества мозга достигают путем наложения серебряных клипс, тампонированием гемостатической губкой или промыванием раны мозга 3 % раствором перекиси водорода.
6) В зависимости от характера раны, а также срока и радикализма ее хирургической обработки, последняя завершается либо зашиванием кожных покровов, либо открытым ведением раны под повязкой. Иногда рану ведут открытой под повязкой Микулича-Гойхмана, которую снимают лишь через 2-3 недели.
Недостатком первичной хирургической обработки ран черепа есть наличие постоянного костного дефекта, но он может быть закрыт в дальнейшем с помощью краниопластики.
К другим оперативным вмешательствам, которые проводятся на голове относится трепанация черепа (раскрытие пустоты черепа).
Трепанацию можно выполнить двумя путями: костно-пластическим и резекционным. Резекционная (декомпресивная) трепанация сопровождается удалением части кости черепа. Костно-пластическая трепанация предусматривает формирование и отбрасывание костного лоскута на сосудистой ножке. В состав которого кроме кости входит надкостница и мягкие ткани. При окончании операции лоскут укладывают на место. Преимущество во всех возможных случаях отдают костно-пластической трепанации.
Декомпресивная трепанация черепа. Показанием к операции является резкое и устойчивое повышение внутричерепного давления вследствии сжатия мозга неоперабельной опухолью или костями после травмы. Она может быть выполнена в любом отделе черепа. При операции удаляют часть кости и вскрывают твердую мозговую оболочку. Заканчивают операцию зашиванием мягких тканей над костями черепа.
В качестве примера проследим этапы декомпрессионной трепанации в височном участке. Первым этапом подковообразным разрезом рассекают кожу по линии начала височной мышцы из формирования основы лоскута на скуловую дугу. Кожный лоскут вместе с височным апоневрозом отпрепарируют от височной мышцы и отворачивают вниз. Останавливают кровотечение. В вертикальном направлении рассекают височную мышца и разводят ее края. Надкостницу распатором Фарабефа отсепарируют в сторону на 6-
Костно-пластическая трепанация черепа. Чаще всего такую операцию выполняют при образовании эпи- или субдуральных гематом в результате повреждения сосудистой оболочки мозга. Кровоизлияния под твердую мозговую оболочку наиболее частое возникают вследствие разрыва верхней мозговой вены в месте вхождения ее в верхний сагитальный синус. В таких случаях их причиной является удар в переднюю или заднюю части головы, который сопровождается чрезмерным смещением мозга по отношению к черепу в переднезаднем направлении. В результате разрыва вены кровь под небольшим давлением собирается между твердой и паутинной мозговыми оболочками. Такое развитие острой или хронической форм гематомы зависит от скорости накопления крови в субдуральном пространстве. Вообще выделяют четыре вида локализации кровоизлияний: над твердой, под твердой мозговой оболочкой, в подпаутинном пространстве и в середине мозговой ткани. Подпаутинное кровоизлияние наиболее частое возникает при разрывах аневризмы мозгового артериального кольца, меньше с ангиомы. Диагноз можно установить на основе спинномозговой пункции. Мозговое кровоизлияние возникает большей частью при разрывах стенок чечевицесестреальной артерии, ветви средней мозговой артерии. Кровоизлияние распространяется на кортикобульбарные и кортикоспинальные пучки во внутренней капсуле, которая сопровождается гемиплегией на противоположной стороне тела. Для проекции ствола или ветвей средней оболочковой артерии на покрытия головы пользуются схемой Кренлейна. Схема ее создания сводится вот к чему. Основная горизонтальная линия проводится через нижний край глазной ямки, скуловой дуге и верхнему краю внешнего слухового прохода. Параллельно ей ведут верхнюю горизонтальную линию через верхний край орбиты. От переносицы к затылочной бугристости проводят сагитальную линию. К горизонтальным линиям устанавливают три вертикальных линии (перпендикуляры). Передний проходит через середину скуловой дуги, средний – через середину головки суставного отростка нижней челюсти, задний – через заднюю точку основы сосцевидного отростка. В месте пересечения нижней горизонтальной линии с передним перпендикуляром проектируется основной ствол средней менингиальной артерии; передняя ветвь ее находится на месте пересечения передней вертикальной линии и верхней горизонтальной; задняя ветвь средней менингтальной артерии занимает промежуток от точки проекции основного ствола к точке пересечения верхней горизонтальной линии с задней вертикальной.
Для перевязки ствола средней менингиальной артерии или ветвей при повреждении выполняют костно-пластическую трепанацию черепа в височном участке. Разрез мягких тканей подковоподобный с основой лоскута на скуловой дуге. В состав первой части лоскута входят кожа с подкожной клетчаткой и височный апоневроз; вторая часть лоскута включает в себя височную мышцу, надкостницу и кость. Кожно-апоневротический лоскут отслаивают к основе и его отворачивают. Останавливают кровотечение. Скальпелем рассекают по линии первого разреза височную мышцу и надкостницу. Края надкостницы раздвигают. На освобожденных частях кости от надкостницы формируют 5-6 отверстий с помощью коловорота. Кость между фрезовими отверстиями пропиливают с помощью проволочной пилы Оливекрона. Возле основы кость надламывают; костный лоскут поддерживается надкостницей и височной мышцей. Твердую мозговую оболочку рассекают подковообразно, удаляют гематому, перевязывают центральный и периферический концы менингиальной артерии тонкой шелковой лигатурой. Под конец операции края твердой мозговой оболочки сшивают шелковыми узловыми швами, фиксируют за надкостницу костно-мышечный лоскут, а мягкие ткани зашивают послойно. В конце накладывают асептическую повязку.
ТРЕПАНАЦИЯ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА (антротомия)
Показанием к операции являет гнойное воспаление среднего уха, осложненное гнойным воспалением ячеек сосцевидного отростка. Цель операции – создать оптимальный отток гноя из пустоты среднего уха и пещеры сосцевидного отростка через внешний слуховой проход. Разрез проводят сзади ушной раковины, параллельно ей, отступая от места ее крепления на
