Анатомо-физиологические обоснования оперативных
вмешательств на легких и органах средростения.
Начиная с 50-х годов ХIX века, тоесть с момента введения в клиническую практику асептики и антисептики начинают развиваться операции на органах грудной полости. Правда, обьем таких оперативных вмешательств сводился в основном до пневмотомии. Вместе с этим, отрицательные результаты пневмотомий при гнойных процессах в легких направили мысли хирургов на поиски новых методов оперативного лечения таких заболеваний. Появились предложения проводить более радикальные операции, такие как высекание части легкого, или даже всего легкого. В 1861 году Ж. Пеан исполнил первую резекциюдоли путем пережигания его ножки возле корня легкого. Через 20 лет немецкий хирург Блок (1881) – исполнил двостороннюю резекцию. К сожалению операция для больной и хирурга окончилась трагически.
В России впервые резекцию легких исполнил проф. П.И. Дьяконов 8 января
Для ограничения величины пневмоторакса и изоляции операционного поля от свободной плевральной полости Сапежко и Ру (1890) перед резекцией легких формировали соединения. Долингер (1902), с целью адаптации организма к ателектазу предлагал перед операцией вдувать воздух в плевральную полость. Зауербрук (1904) предлагал оперировать в камере с пониженым давлением, а Бауер смоделировал аппарат для повышения давления в легком. Все эти скитания не имели большого успеха. Они тормозили развитие и научную разработку хирургических вмешательств на легких на 20-30 лет.
Жизнь создавала проблемы, которые можна было решить только экспериментально. Ф.К. Киевский в 1908 году опублицировал монографию “К учению о резекции легких”. Автор провел 120 экспериментов на 119 животных. Со 120 операций в 51 случае была исполнена пульмонектомия, в 58 – удалена одна частица, в 11- произведено удаление двух частиц. Лучше всего животные переносили операцию удаления одной частицы, самый большой процент смертности был после удаления всего легкого. Разработаные Ф.К. Киевским технияческие прийомы: отдельная обработка элементов корня легкого, плевризация куксы бронха, – составили основу современной хирургии легких.
Настоящий расцвет легочной хирургии начался в 50 гг. в результате значительного развития анестезиологии и реаниматологии. 1 июня 1945 года акад. Бакулев провел первую в Москве пневмонектомию по поводу бронхоэктазии. Большой вклад сделали ученые – П.А. Куприянов, Ф.Г. Углов, Б.В. Петровский, Н.Н. Амосов, Л.К. Богуш и др.
Грудная полость ограничена поверхностью верхней грудной апертуры, снизу – диафрагмой, спереди – задней поверхностью грудины, сзади – передней поверхностью позвоночника, по бокам – стенками, которые выстилает внутригрудная фасция. Грудная полость содержит два плевральных мешка, которые окружают легкие и средостение, в котором размещены сердце с перикардом, крупные сосуды, пищевод, нервы.
Легкие – парный орган, которые за формой напоминают разрезаный вдоль оси конус. Размер и форма легких индивидуально изменчивы и находятся в тесной связи со строением тела, возрастом и полом. Правое легкое короче, но шире от левого и занимает больший обьем – 58 %, левое – 42 %.
В среднем длина правого легкого у мужчин составляет около
Выделяют верхушку и три этажа легкого: реберный, диафрагмальный и медиастинальный. Верхушка легкого наполняет купол плевральной полости и выступает с верхнего отверстия грудной клетки, доходя до уровня VII шейного позвонка. На вентральной поверхности каждого легкого находится борозда, которая соответствует ходу подключичной артерии.
Латеральная поверхность легких соответствует стенкам грудной полости. Неравномерно выпуклая задняя часть ее имеет небольшой изгиб. Нижняя поверхность легких сильно вогнута и соответствует форме диафрагмы. На всем промежутке медиастинальной поверхности правого легкого размещено вдавление от пищевода, а в нижней части – вдавление от непарной вены. На нижней медиастинальной поверхности левого легкого – вдавление, которое соответствует положению сердца.
Границы: на уровне II–IV ребра легкие между собой сближены; сзади они отходят на ширину тела позвонков. Верхушки и передние края их совпадают с границами плевры.
Правое легкое по среднеключичной линии доходит до VII ребра, по средней пахвовой – до VIII.
Левое легкое по среднеключичной линии доходит до IVребра, а дальше его границы совпадают с правым легким. Сзади граница по средней лопаточной линии размещена на уровне IХ ребра, а по задней срединной линии она доходит до ХI ребра.
На средостенной поверхности легких находится кратерообразное углубление – ворота легких, через которые проходят сосуды, нервы и бронхи. Ширина ворот 6-
Корень легких – комплекс сосудисто-нервных образований с бронхами и клетчаткой, которая их окружает в воротах легких. В его состав входят бронхи, легочные артерии, легочные вены, бронхиальные артерии, бронхиальные вены, нервные сплетения, лимфатические сосуды и жировая клетчатка.
В корне правого легкого краниальное положение занимает главный бронх, вертикальнее и несколько каудальнее от него размещена легочная артерия, полостная вена, сзади – блуждающий нерв, непарная вена, снизу – правое предсердье.
Поэтому при бронхогенном раке с локализацией в левом корне легких часто можно наблюдать осиплость голоса в результате сдавливания левого поворотного нерва под дугой аорты; при правостороннем процессе на передний план может выступать синдром верхней полостной вены: застой и переполнение кровью вен шеи, головы, верхних конечностей.
Если смотреть на поверхность левого легкого, то от дорзального края легких к воротам тянется борозда. Линия проекции ее от остистого отростка 3 позвонка до хряща VIребра. Анатомически она делит легкое на две части. Все, что размещено выше этой борозды, относится к верхней части легкого, а что ниже – к нижней.
Главная борозда правого легкого проходит аналогично, как и в левом легком. Но в месте ее пересекания со средней пахвовой линией выходит вторая борозда, которая направлена почти горизонтально и доходит до соединения грудины с IV-ым реберным хрящом. Итак, левое легкое анатомически разделено на две части, а правое – на три.
Исследованиями Линберга (1933), Нельсона (1934) было доведено, что в обоих легких можно выделить по четыре внепаренхиматозно размещенных бронха: два в верхней и два в нижней части. Итак, кроме частей было предложено рассматривать в каждом легком зоны: верхнюю, переднюю, заднюю и нижнюю.
Можно ли считать четырехзональную структуру легких теоретически обоснованной? Данные онтогенеза, касающиеся развития бронхиального дерева и исследования органа в постэмбриональном периоде разрешает утверждать положительно.
Нуждается ли медицина в таком разделе? Конечно, да.
Пользуясь схемой Линберга и Нельсона, В.П. Бодулина спроектировала зоны легких на грудную стенку. Проекция борозд на грудную стенку соответствует линиям, одна с которых проходит от IIIгрудного позвонка до хряща VI ребра, вторая – от IV ребра возле грудины к остистому отростку VI позвонка.
Развитие легочной хирургии и усовершенствование топической диагностики в пульмонологии послужили причиной для подробного изучения внутриорганного строения сосудов и бронхов легких. Определение закономерностей раздела бронхиального дерева легли в основу сегментарного строения легких. Под сегментом понимают область легочной ткани, которая вентилируется бронхом III порядка (сегментарный бронх) и отделен от соседних образований перегородкой соединительной ткани. Форма сегмента напоминает конус или пирамиду с основой, направленой на периферию легкого. На вершине размещена ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии и вены.
Чаще всего встречается десятисегментарное строение каждого легкого: в верхней части выделяют три сегмента (верхушка, передний и задний); в средней части правого легкого выделяют два сегмента (латеральный, медиальный); в язычной части левого легкого – два (верхний язычный, нижний язычный сегменты); нижняя часть содержит пять сегментов (верхушка, базальный медиальный, базальный передний, базальный латеральный, базальный задний).
Сегменты делятся на субсегменты (бронхи IV–V порядка).
Легкое состоит избронхо-сосудистой системы и паренхимы, которая насчитывает до 800 частиц. В центре частиц находится бронхиола (частичный бронх) без хрящей, с диаметром 0,5-
Альвеолярные ходы вместе с альвеолами, которые выходят с двух респираторных бронхов образовывают ацинус (20 тыс.). В норме функционирует только 1/6 объема легких.
Кровоснабжение легких осуществляется с легочных и бронхиальных артерий. Легочные сосуды, главным образом, принимают участие в газообмене через аэро-гематический барьер и кровоснабжение альвеол, а бронхиальные исполняют функцию кровоснабжения трахеобронхиального дерева. Но четкой границы между этими двумя системами нет, поскольку конечные ветви бронхиальных артерий доходят до респираторных бронхиол, а питание альвеол – конечного звена дыхательной системы, – проходит через капилярную сетку легочных сосудов (А.В. Мельников). Бронхиальные артерии чаще всего начинаются от аорты, на уровне между дугой и началом нисходящей ее части. Однако, иногда бронхиальные артерии могут отходить от первой межреберной артерии справа, или от внутренней грудной артерии (К.И. Суслов).
Бронхиальные артерии в легочной ткани анастомозируют с ветвями легочной артерии, а также с притоками легочных вен, образовывая артерио-артериальные и артерио-венозные анастомозы. Чаще всего они размещены под плеврой, но могут быть обнаружены и более глубоко, в области мелких бронхов. В условиях легочной артериальной гипертензии или нарушения кровотока через сосуды, артерио-артериальные и артерио-венозные анастомозы могут сыграть роль путей коллатерального кровообращения.
Бронхиальные вены правого легкого впадают в непарную, а левого – полунепарную вены.
Лимфоотток осуществляется по внутриорганных и внеорганных лимфатических сосудах. Выделяют поверхностную и глубокую сетку внутриорганных лимфатических сосудов, которые широко анастомозируют между собой.
Регионарные лимфатические узлы обьединяются в несколько основных групп:
1. Внутрилегочные (в тканях легких и в углах разветвления бронхов);
2. Лимфатические узлы корня легких (бронхопульмональные);
3. Трахеобронхиальные (правые, левые, бифуркационные) находятся в углах, образованных делением трахеи на главные бронхи;
4. Паратрахеальные, лежащие по обе стороны от трахеи.
Внутрилегочные лимфатические пути оттока образовывают три коллектора.
В правом легком:
1. Лимфа с верхней области – с переднемедиальной части верхней частицы – чаще всего оттекает в правые паратрахеальные лимфоузлы. Среди них особенное место занимает лимфоузел, лежащий над дугой непарной вены. Его увеличение может привести к нарушению венозного оттока.
2. Со средней области, которая занимает заднелатеральные оттделы верхней частицы, всю среднюю и верхнюю часть нижней частицы, лимфа оттекает в правые паратрахеальные узлы и лимфатические узлы области бифуркации.
3. С нижней области, тоесть с отделов, которые остались в нижней частицы, лимфа оттекает в бифуркационные лимфоузлы.
В левом легком:
1. С верхней области, которая размещена в краниальных отделах верхней частицы лимфа оттекает в левые паратрахеальные и в преаортальные лимфоузлы переднего средостения.
2. Со средней области (язычка, верхушки и средней части нижней частицы) лимфа частично оттекает в левые паратрахеальные и бифуркационные.
3. С нижних отделов нижней частицы – в бифуркационные.
Кроме этого за данными Н.П. Бисенкова легочные лимфатические узлы имеют связь с узлами заднего средостения
Иннервация: Сложные процессы, происходящие в малом кругу кровообращения находятся под контролем центральной нервной системы и регулируются нервными сплетениями. Доказано, что легкие иннервируются блуждающими, симпатическими, диафрагмальными и спинальными нервами.
Блуждающий нерв, пройдя через верхнюю апертуру грудной полости, на некотором промежутке находится в переднем средостении: справа он прилегает к передней поверхности подключичной артерии, а слева – к передней поверхности дуги аорты. Здесь он отдает поворотную ветвь и ветви к легким, сердцу и пищеводу.
Поворотная ветвь справа отходит от блуждающего нерва на уровне нижнего края подключичной артерии, огибая ее сзади и возвращается на шею. Слева поворотная ветвь отходит от блуждающего нерва на уровне нижнего края дуги аорты, огибает ее сзади и возвращается на шею. Ниже отхождения поворотных ветвей от блуждающего нерва отходят легочные и нижние сердечные ветви. Передние легочные ветви в количестве 2-6 отходят от блуждающего нерва общим столпом вместе с сердечными ветвями. Здесь к ним присоединяются ветви нижних шейных симпатических узлов. Так образовывается переднее легочное сплетение. Среди ветвей этого сплетения отдельно выделяется медиальная ветвь, или легочно-сердечный нерв правого предсердия. Эти анатомические отношения заслуживают на особенное внимание, так как неправильная манипуляция в районе разветвления легочно-сердечного нерва, механическое повреждение его при оттягивании легкого без предыдущей блокады этой зоны, может вызвать внезапную смерть больного.
Задние легочные ветви блуждающего нерва сильнее, они широко анастомозируют между собой и с ветвями верхних грудных симпатических нервов, образовывая заднее легочное сплетение.
Как показали исследования В.В. Куприянова, В.Ф. Лашкова легкие получают свою аферентную (чувствительную) иннервацию не только от узловатого ганглия блуждающего нерва, но и от нейронов чувствительных межпозвоночных узлов в промежутке С5 – Т2 через симпатические ганглии.
Блуждающий нерв сокращает бронхиолы, симпатикус – расширяет. Это нужно учитывать при операциях на легких, а также при бронхоскопии.
Известно, что ряд заболеваний – туберкулез, гнойные процессы, опухоли – подлежат только хирургическому лечению.
По обширности операции на легких делят на: сегментарные резекции, лобектомии, пульмонектомии, двусторонние обширные резекции.
Как правило, хирурги в своей деятельности стараются делать экономные резекции, потому что удаление больше половины легочной ткани в отдаленные сроки после операции ведет к развитию легочного сердца, а в дальнейшем и к его декомпенсации.
Все оперативные вмешательства на легких состоят из двух основных этапов: оперативного доступа и оперативных приемов непосредственно на пораженном легком.
Существует три вида доступов к легким – передний, задний, боковой и их комбинации – передне-боковой, задне-боковой.
Бокового доступа сейчас почти никто не использует, так как при таком состоянии возникают условия, которые утрудняют подход к структурным элементам корня легкого. Кроме этого, создаются благоприятные условия для затекания содержимого из полости абсцеса, каверны пораженного легкого в здоровое. Также такое положение больного сопровождается утрудненным дыханием. В клинической практике используют комбинацию переднего и заденго доступов с боковыми.
Задне-боковой доступ используют при удалении нижней доли или ее сегментов. Кроме этого, он является методом выбора при операциях по поводу бронхоэктазии, абсцесов легких. При таком доступе создаются оптимальные условия для подхода к задней части корня легких – бронха и предупреждения инфицирования дыхательных путей здорового легкого при манипуляции на пораженном.
Разрез кожи начинают на уровне III–IV ребра, между внутренним краем лопатки и позвонком, продолжая вниз и латерально, огибая угол лопатки. Разрез продолжают вдоль VI ребра к передней пахвовой линии. В верхней части доступа рассекают мышцы: трапециевидную, большую и малую ромбовидную; в нижней – верхний край широкой мышцы спины и нижние волокна передней зубчатой мышцы. После этого лопатка делается мобильной, легко поднимается и образовывает широкий доступ к VI–VII межреберным промежуткам.
Грудную полость разрезают при пневмонэктомии и верхнечастичной лобэктомии разрезом по VI межреберье, а при нижнечастичной лобэктомии – по VIIмежреберье.
Передне-боковой доступ: в большинстве случаев им пользуются при удалении верхней и средней доли, а также их сегментов. Кроме этого его часто используют при пульмонэктомии по поводу злокачественных новообразований в легких. Именно с такого доступа можно подойти к передней поверхности корня легкого, к его сосудам, что дозволяет изолированно их обработать, а при необходимости – подойти к ним со внутриперикардиального доступа.
Разрез кожи начинают на уровне II–III ребра, отступив наружу от парастернальной линии, далее загибают его вниз и проводят: у мужчин – ниже соска, у женщин – под грудной железой, продолжая до средней или передней пахвовой линии, поднимаясь постепенно до уровня IV ребра. Послойно рассекают ткани, большую грудную мышцу. Межреберные мышцы и плевру рассекают при верхнечастичной лобэктомии по III межреберью, а при пневмонэктомии и нижнечастичной лобэктомии – по IV межреберью.
Он хорош еще и тем, что больной во время операции лежит на спине, без смещения органов и здавливания легких, что обеспечивает лучшую вентиляцию легких.
Основные этапы резекции легких
После вскрытия плевральной полости, независимо от вида наркоза, нужно провести дополнительную анестезию корня легкого раствором новокаина. Этим обеспечивают: 1) блокаду потока импульсов с рефлексогенных (шокогенных) зон; 2) гидравлическое препарирование элементов корня.
В зависимости от доступа начинают раздельную обработку элементов корня легкого: артерии, вены, бронха или наоборот – бронха, артерии, вены. При новообразованиях желательно сначала перевязать вены с целью предупреждения распостранения злокачественных клеток через кровеносные сосуды.
Куксу бронха обрабатывают ручным способом по Файерману, Суиту, Мельникову или с помощью аппарата УКБ, сосуды – по общепринятой методике. В данное время в клиниках используют аппарат УО, УКЛ-40. Это значительно ускоряет ход операции. Резекцию легких завершают плевризацией (куксу легкого заворачивают в плевру). Рану грудной стенки зашивают трехрядными швами.
После резекции легких обязательным этапом является дренирование плевральной полости для образования отрицательного давления путем постоянной аспирации воздуха и экстравазата. Поэтому перед зашиванием раны по задней пахвовой линии рассекают мягкие ткани и вводят резиновую трубку с фиксацией ее к коже. Внешнюю часть дренажа соединяют с системой для постоянной аспирации воздуха и жидкости, создают отрицательное давление в полости плевры (до
Техника сегментарной резекции легких имеет ряд особенностей и даже трудностей. Прежде всего необходимо определить границы сегмента еще до его удаления. Существует несколько приемов определения его границ:
1) по межсегментарных венах;
2) по колабованом сегменте. После удаления и пережимания соответствующего сегментарного бронха проводят раздувание легкого с помощью аппарата управляемого дыхания, при этом четко можно определить границы сегмента;
3) путем введения перекиси водорода с метиленовой синькой в периферический отрезок пережатого бронха пораженного сегмента (по окраске територии его разветвления определяют демаркационную линию).
Средостение
В некоторых пособиях средостение рассматривают как полость. Но это не соответствует действительности, так как полости нет.
Что мы понимаем под средостением? Это сложный в анатомо-физиологическом отношении комплекс органов, окруженный клетчаткой с общими сосудами, нервами и лимфатическими узлами.
Этот комплекс ограничен: спереди – задней поверхностью грудины и частично реберными хрящами; сзади – передней поверхностью грудного отдела позвоночника; сбоку – медиастинальной плеврой; снизу – от брюшной полости средостение отделено диафрагмой; сверху – органы средостения соеденены с органами шеи.
С точки зрения торакальной хирургии средостение принято делить на переднее и заднее. Условной границей между ними является фронтальная поверхность, проведенная по задней поверхности трахеи и бронхов. Переднее средостение делят на верхний и нижний отделы. Граница этого раздела проходит через основание сердца.
Органы переднего и заднего средостения окружены рыхлой жировой клетчаткой, которая может служить основным путем в распостранении гнойно-воспалительных процессов. Выделяют внегрудинный, претрахеальный и околопищеводный отделы средостенной клетчатки.
1. Внегрудинный. В верхнем отделе переднего средостения жировая клетчатка размещена между задней поверхностью грудины и органами и свободно сполучается с претрахеальным пространством шеи. В целом эта полость фасцией Руднева делится на поверхностную и глубокую.
а) первый слой – непосредственно прилегает к задней поверхности грудины (внегрудинное пространство Дьяконова), тонкий.
б) второй – глубокий слой, лежит между фасцией Руднева и фасцией, которая переходит с передней поверхности трахеи на заднюю стенку перикарда (фасция Мейера-Лялиной, 1955).
2. Кроме этого, в переднем средостении выделяют претрахеальную клетчатую полость (ромбовидную за В.Г. Рудневым), размещенную между бифуркацией трахеи, дугой аорты, ветвями легочной артерии и стволом верхней полостной вены, а также левую и правую претрахеальные полости.
3. В заднем средостении самой выраженой является клетчатая полость, которая размещена за пищеводом и, по сути, является продолжением заглоточной полости. Нижние ее отделы через аортальное и пищеводное отверстия соединяются с забрюшинной клетчаткой.
Для дренирования медиастенитов с передних клетчатых полостей используют черезгрудинный или надгрудинный разрезы. При образовании задних медиастенитов используют паравертебральные разрезы с резекцией нескольких ребер.
В переднем средостении размещены: сердце с перикардом, ??вилочкова железа, трахея, бронхи, диафрагмальные и начальные отделы блуждающих нервов, лимфатические узлы, крупные сосуды – выходящая часть и дуга аорты.
К анатомическим образованиям заднего средостения относят: нисходящую аорту с сосудами, пищевод, блуждающие нервы ниже корня легких, грудной проток, непарную и полунепарную вены, пограничный симпатический ствол, брюшные нервы и лимфатические узлы.
В клетчатке средостения есть хорошо развитая сетка артериальных и венозных сосудов, которые принимают участие в васкуляризации органов.источниками артериальных сосудов является аорта, межреберные и подключичные артерии. Среди артериальных сосудов средостения наибольшее значение имеют бронхиальные, поскольку они осуществляют васкуляризацию не только бронхо-легочного комплекса, но и других органов: трахеи, пищевода, перикарда, стенки аорты, верхней полостной вены, стволов блуждающих нервов и клетчатки средостения. Стволы их короткие, а просвет широкий. При оперативных вмешательствах на органах средостения они легко травмируются, кровоточат, что создает хирургу дополнительные трудности.
Вены средостения тонкостенные, не имеют клапанов. Отрицательное давление в венах, присасывающее действие диафрагмы создают воздушную эмболию. Это требует от хирургаво время операции аккуратного обращения с сосудами, старательного гемостаза.
Лимфатическая система
Лимфатическая система средостенияделится на париетальную и висцеральную сетки.
Париетальную систему создают лимфатические узлы, которые размещены вдоль грудины, межреберных промежутков и позвоночника.
Лимфатические узлы висцеральной системы необходимо рассматривать как региональные лимфатические узлы органов грудной полости:
1. Передние лимфатические узлы:
а) правые передние медиастинальные, размещенные от диафрагмы до верхней апертуры вдоль крупных вен;
б) левые передние медиастинальные, размещенные перед дугой аорты и левой общей сонной артерией. Важным лимфатическим узлом этой цепи является узел, размещенный между диафрагмальным и блуждающим нервами под Боталовым протоком. Он указывает на положение протока и служит важнейшим ориентиром во время операции по поводу его несращения.
в) поперечные лимфатические узлы, которые соединяют правые и левые вертикальные и размещены вдоль левой безымянной вены.
2. Задние медиастинальные лимфоузлы, которые локализируются главным образом вдоль пищевода.
3. Трахеобронхиальные лимфоузлы (мы рассматривали их при изучении хирургической анатомии легких).
Грудной проток
Грудной проток возникает на уровне второго поясничного позвонка из двух поясничных стволов, которые собирают лимфу от органов таза и нижних конечностей, а также непарного кишечного ствола. После соединения они создают цистерну, с которой выходит грудной проток. Грудной проток имеет длину 30-
На уровне V грудного позвонка проток отходит влево, проходит за аорту и пристает к левой медиастинальной плевре. Открывается проток в левый венозный угол, образованный подключичной и внутренней яремной венами.
При оперативных вмешательствах, ранениях грудной клетки возможно повреждение грудного протока, что ведет к хилотораксу (правостороннего, если ранение в нижней трети, или левостороннего – при ранениях в верхних отделах грудной полости). Хилоторакс сопровождается потерей белков, истощением. В таких случаях проток перевязывают. Лимфоотток при этом совершается через колатеральные лимфатические пути.
Пищевод
Пищевод – это полостной орган, который соединяет глотку с желудком. За топографическими признаками выделяют три отдела пищевода: шейный, грудной и брюшной (самый короткий). Длина его у мужчин – 24-
Шейный отдел занимает промежуток от VI шейного позвонка до уровня II грудного; грудной отдел – соответственно от II грудного позвонка до диафрагмы. Здесь выделяют верхнюю треть пищевода в промежутке от верхнего края грудины до верхнего до верхнего края дуги аорты; среднюю треть, которая соответствует дуге аорты и бифуркации трахеи и нижнюю треть – в промежутке от левого края бронха до диафрагмы.
Брюшной отдел размещен в пищеводном отверстии диафрагмы и несколько ниже, выделяется наибольшей изменчивостью длины и топографии.
Характерными особенностями формы пищевода является наличие сужений и расширений, а также сагитальных и фронтальных изгибов. Пищевод имеет три сужения и два расширения.
Сужения локализируются:
1. В месте перехода глотки в пищевод;
2. На уровне бифуркации трахеи – в месте прилегания аорты к стенке пищевода;
3. В толще диафрагмы.
Б.В. Петровский приделяет большое значение двум нижним, как наиболее частого места локализации дивертикул, спазма, рака.
Стенка пищевода состоит из:
1. слизистого,
2. подслизистого,
3. мышечного (циркулярный и продольный),
4. соединительного (внешнего) слоев.
Характерными для пищевода являются фронтальные изгибы. Так, от VI шейного и до IV грудного позвонков он размещен большей своей частью левее средней линии. В промежутке от IV до VIII грудных позвонков пищевод отходит правее, а ниже VIII позвонка он снова переходит влево от средней линии и на уровне VIII- IX грудных позвонков он размещен спереди от аорты.
Топографические отношения пищевода характеризируются достаточно значительной изменчивостью:
1. В шейном отделе пищевод размещен сзади от трахеи. Своей задней стенкой он граничит с предпозвоночной фасцией и рыхлой жировой клетчаткой. Слева он граничит с левой общей сонной артерией. В борозде между трахеей и пищеводом лежит левый поворотный нерв, справа пристает правая общая сонная артерия. Она отделена от пищевода клетчаткой. Правый поворотный нерв проходит латеральнее на
2. В грудном отделе пищевод граничит со следующими анатомическими образованиями: спереди до уровня четвертого позвонка он пристает к задней стенке трахеи, ниже – к дуге аорты, левому бронху, задней поверхности левого предсердья.
Сзади пищевод от позвоночника отделен рыхлой клетчаткой, в которой проходят: грудной проток, непарная вена, межреберные сосуды. Ниже корня легких на задней стенке пищевода лежит правый блуждающий нерв. Слева на внешней поверхности пищевода размещен грудной проток и левая общая сонная артерия, ниже 8-9 позвонка – нисходящая аорта. Над диафрагмой пищевод покрыт средостенной плеврой. Справа на уровне 4-8 позвонков пищевод прикрыт правой медиастинальной плеврой, на уровне корней легких отделен от плевры непарной веной.
Кровоснабжение пищевода достаточно сложное. В шейном отделе кровоснабжение стенок пищевода происходит за счет нижней щитовидной артерии, в грудном отделе – за счет бронхиальных и межреберных артерий, а в нижнем отделе – выходящей ветвью левой желудочной артерии.
Вены тонкостенные, без клапанов. От грудного отдела пищевода кровь течет в непарную и полунепарную вены, тоесть в систему верхней полостной вены. С нижнего отдела пищевода и желудка кровь течет в систему портальной вены. В границах нижней трети пищевода хорошо развиты анастомозы между системой верхней полостной вены и портальной системой. В условиях внутрипеченочного блока вены пищевода расширяются, что может иногда привести к кровотечению. Иннервация пищевода происходит за счет блуждающих нервов и ветвей симпатических нервов (от грудных симпатических ганглиев).
Хирургия пищевода по праву считается одним из труднейших разделов медицинской науки. Принципиально операции на пищеводе не отличаюится от оперативных вмешательств на других отделах желудочно-кишечного тракта, хотя здесь хирург сталкивается с рядом особенностей:
1. Топографические особенности пищевода и его отношение до жизненно вижных образований средостения (аорта, корень легкого, грудной проток, сердце и т.д.). Все это утрудняет доступ к пищеводу.
2. Отсутствие серозного покрытия, а в мышечном слое преобладание продольных волокон. Все это создает неблагоприятные условия для предупреждения прорезывания швов и склеивания анастомоза в первые часы после операции.
3. Относительная бедность сосудистой сетки пищевода, что обязывает хирурга максимально деликатно относиться к сосудам. Поэтому при мобилизации пищевода длина мобилизированного конца више линии пересекания не должна быть больше
Но нужно отметить, что несмотря на некоторые трудности отечественные хирурги занимали первое место в этом разделе науки. Так, И.И. Насилов в 1888 году первым в мире до деталей разработал позаплевральные доступы к грудному отделу пищевода и произвел резекцию пищевода.
В 1900 и 1902 гг. В.Д. Добромиловым были осуществлены черезплевральные операции на пищеводе. Большой вклад сделали П.А. Герцен, С.С. Юдин. В разработке операций на пищеводе много полезного сделали ученые Украины: Крамаренко, Авылова, Г.М. Матяшин, О.О. Шалимов.
Показания к хирургии пищевода
Механическая непроходимость (опухоли, рубцовые структуры) – в зависимости от того, каким органом производят замещение пищевода, операции делят на:
1. пластику пищевода тонкой кишкой;
2. толстой кишкой;
3. желудком;
4. кожей;
5. комбинированная пластика: кишкой и кожей, или тонкой кишкой и толстой.
В зависимости от места проведения трансплантата:
1. предгрудинные (подкожные)
2. экстраплевральные
3. черезплевральные
Иногда используют и торако-абдоминальные доступы.
Пионером передгрудинной пластики тонкой кишкой был швейцарский хирург Ру Цезар (1907). Операция состояла со следующих этапов:
а)мобилизация тонкой кишки ниже трейцевой связки и выведение петли на сосудистой ножке под кожу;
б) имплантация нижнего конца трансплантата в переднюю стенку желудка;
в) верхний конец кишки над грудиной подшивают к коже.
П.А. Герцен (ученик Ру) разработал и усовершенствовал методику пластики пищевода тонкой кишкой. О результатах своей работы П.А. Герцен доложил на VII съезде российских хирургов в 1907 году.
Пластика пищевода за П.А. Герценым состоит из трех этапов:
1. Мобилизированная тонкая кишка на сосудистой ножке подводилась за грудиной на шею (через мезоколен, что делало возможным уменьшение размера трансплантата).
2. Через 24 дня вторым этапом проксимальный конец трансплантата соединяли с желудком.
3. Через 44 дня дистальный конец трансплантата соединяли с нижним отделом пищевода на шее.
Значительно усовершенствовал технику пластики пищевода С.С. Юдин. Он пытался пройти три этапа в один момент. Кроме этого, С.С. Юдин доказал, что доина трансплантата не должна превышать длину рюши.
После соединения кишки с желудком очень часто на стенке трансплантата образовываются пептические язвы. Поэтому во время исполнения второго этапа, с целью подавления желудочной секреции, С.С. Юдин предложил делать ваготомию. Наконец, он предложил уменшить сроки соединения кишки с шейным отделом пищевода до одной недели.
Но пластика пищевода остается сложной операцией. Часто имеет место некроз трансплантата через пережимание рюши и сосудистой ножки в канале.
Одесский топографо-анатом Крамаренко с целью улучшеня кровообращения предлагал создать анастомоз между внутренней грудной артерией и сосудами периферического отдела кишечного трансплантата.
А.А. Шалимов для улучшения кроветока в трансплантате предложил мобилизированную петлю кишки вшить в филатовский стебель. Кроме этого, он предложил перевязывать сосуды тонкой кишки и оставлять на 2-3 месяца в брюшной полости и только после этого трансплантат выводить на переднюю грудную стенку. Экспериментальное подтверждение этого метода нашли в трудах В.М. Омельченко (1960).
Частые отрицательные результаты пластики пищевода тонкой кишкой заставляли хирургов искать новые методы. Впервые пластику пищевода толстой кишкой сделал швейцарский хирург Бойе. В нашей стране этот метод поддержали и разработали Андросов, Коломийченко (“Тотальная пластика пищевода толстой кишкой”.)
В.И. Казанский разработал пластику пищевода желудком через заднее средостение, немецкий хирург Киршнер желудок выводил под кожу. Брайцев для закрытия дефектов стенок пищевода использовал клапти кожи. Недостатком этих операций было развитие дерматитов в послеоперационном периоде. Широкого применения эта операция в клинике не получила.
Разработана также пластика дефектов стенок ищевода фасцией, лавсаном, капроном и другими синтетическими протезами. Но и сегодня пластическое замещение пораженного пищевода составляет актуальную проблему хирургии видео операция на пищеводе.
