Анатомо-физиологические обоснования
оперативных вмешательств на молочной железе и стенках
грудной полости.
История развития грудной хирургии берет начало в глубокой древности.
Известно, что еще Гиппократ пытался установить основные клинические проявления острой эмпиемы плевры. Для удаления гноя он советовал разрезать стенку плевральной полости ножом или раскаленным железом. С целью лучшего освобождения полости плевры от гноя Гиппократ использовал дренажи, укорачивая их в меру расплавления легкого. Но рекомендации Гиппократа были, к сожалению, надолго забыты. Лечение гнойных плевритов проводилось консервативно.
Отставание развития торакальной хирургии было связано с плохими знаниями врачей о причинах болезней легких и плевры. Долгое время врачи не выделяли как отдельные патологии пневмонии и плевриты. Только в начале ХІХ века известный французкий клиницыст Лаенек впервые описал плеврит как самостоятельное заболевание. Однако, его лечение проводили пункциями, даже тогда, когда плеврит усложнялся эмпиемой.
В 80-ых годах минувшего века открывается новая эра в лечении гнойных плевритов. Это было связано с введением в медицинскую практику такого простого оперативного вмешательства как торакотомия с резекцией ребра. Результатом этого простого нововведения стало уменьшенее количества летальных исходов при остром гнойном плеврите. Технически простая операция торакотомии с резекцией ребра стала популярной во всем мире и в наше время не потеряла своего значения.
С введением торакотомии шире использовались и методы асептики и антисептики. Но летальность после таких операций все еще оставалась высокой – 25-30 %. Основными осложнениями были шок, пневмоторакс. Поэтому большое значение имело введение современных методов обезболивания, таких как ваго-симпатическая блокада, интубационный наркоз, местная инфильтрационная анестезия.
Грудная клетка, как топографо-анатомическая область, отделена краниально яремной вырезкой грудины, ключицами, а дальше линией, проведенной от акромиального отростка ключицы до остистого отростка VII шейного позвонка. Нижняя граница грудной клетки очерчена линией, идущей от мечеобразного отростка через края реберных дуг, концы ХIi XII ребер до остистого отростка ХII грудного позвонка. Конечно, эти границы условные, потому что некоторые органы брюшной полости хотя и лежат под диафрагмой, размещены выше нижней границы грудной клетки (печень, желудок), а купол плевры в большинстве случаев выступает над ключицей. В области грудной клетки различают грудную стенку, в основе которой лежат кости грудной клетки, покрытые мягкими тканями и грудную полость с находящимися в ней внутренними органами. Она соеденена сверху с областью шеи, снизу – с брюшной полостью. Верхнее отверстие грудной клетки отделено первым грудным позвонком, первой парой ребер и верхним краем грудины. Через отверстие проходят начальные отделы дыхательных путей, пищеварительного тракта и важные сосудисто-нервные образования. Нижнее отверстие грудной клетки отделено телом ХІІ грудного позвонка, нижними краями двенадцатых ребер, передними концами одинадцатых, реберными дугами и мочевидным отростком. Находящаяся здесь диафрагма отделяет грудную полость от брюшной. Грудная клетка покрыта мышцами и за формой напоминает конус, направленный основой вверх; скелетированная грудная клетка, наоборот – конусообразно расширена вниз.
Различают две крайние формы грудной клетки: 1) широкую и короткую; 2) узкую и длинную. Для широкой грудной клетки характерным есть большой эпигастральный угол, достигающий 1200, а также увеличенный индекс ширины (отношение поперечного размера к передне-заднему). При узкой грудной клетке эпигастральный угол колеблется от 900 до 1000, индекс ширины меньше 130. При этом ребра имеют косое направление. Форма грудной клетки зависит от возраста, пола, профессии и состояния внутренних органов. У новорожденных через относительно большие размеры печени она характеризируется большим передне-задним диаметром ы горизонтальным размещением ребер. У взрослых – поперечный размер преобладает над передне-задним, а ребра принимают косое положение. Грудная клетка у женщин относительно короче и шире. У мужчин она длиннее и уже.
Почти у каждого человека есть ассиметрия грудной стенки, что тесно связано с большой функциональной нагрузкой определенного плечевого пояса. У спортсменов ассиметрия грудной клетки зависит от спортивной специальности.
Патологические процессы грудной стенки, особенно скелета, внутренних органов грудной или брюшной полости также могут привести к значительным изменениям формы грудной клетки. Встречаются и врожденные дефекты грудной клетки, которые ведут к нарушениям ее формы (куриная грудь, воронкообразная грудь).
Изучение формы строения грудной клетки имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение, так как в зависимости от формы клетки положение органов будет разным.
Грудную стенку делят на 10 частей: 5 на передней поверхности и 5 на задней. Спереди: 1) область грудины или передняя срединная; 2) передне-верхняя область (две парные) или подключичная; 3) передне-нижние (парные) области. Сзади: 1) лопаточные области; 2) межлопаточная непарная область; 3) задне-нижние парные области.
Но такой раздел не всегда может дать представление о проекции органов или о патологическом процессе на грудную стенку. Поэтому для более точного определения границ органов или топической локализации патологических процессов на грудную стенку принято проводить вертикальные линии. Передняя серединная линия, проходящая через середину грудины; грудинная линия, проведенная вдоль внешнего края грудины; окологрудинная – размещена на среднем растоянии между грудинной и среднеключичной линиями; среднеключичная линия – проходит через середину ключицы; передняя (пахвова) линия – соответствует внешнему краю большой грудной мышцы; задняя (пахвова) линия – внешнему краю широкой мышцы спины; средняя (пахвова) линия – проводится через остистые отростки позвонков; позвоночная линия – проводится вдоль поперечных отростков позвонков; околопозвоночная линия – лежит на равном растоянии между позвоночной и лопаточной линиями; лопаточная линия – лежит на медиальном краю лопатки. Раздел грудной стенки на переднюю и заднюю проходит через среднюю (пахвову) линию.
Костная основа грудной стенки покрыта извне мышечно-апоневротическим слоем, подкожножировой клетчаткой и кожей. Кожа грудной стенки в передних и боковых отделах тонкая, подвижная, на спине утолщенная и плохо берется в складку. В толще кожи размещены потовые, сальные и апокриновые железы. Артерии и вены в толще кожи образовывают многослойную сетку.
За иннервацию кожи спереди, в области подключичных ямок, отвечают ветви шейного сплетения, спереди и по бокам – ветви семи парных междуреберных нервов, в пределах спины – задними ветвями грудных нервов от Д1 – Д9.
Степень развития подкожной клетчатки индивидуально разная. В передних отделах грудной клетки подкожная клетчатка пушистая, крупночастичная, на спине она мелкая и содержит много элементов соединительных тканей, которые ограничивают подвижность кожи. В жировой клетчатке проходят артерии, которые питают кожу (ветви латеральной грудной артерии, междуреберных). Вены подкожной клетчатки в области передней поверхности грудной клетки анастомозируют как с системой нижней (порожнистої) вены, так и с системой верхней (порожнистої), в результате чего при опухолях средостения, которые вызывают нарушения оттока крови в стволе, можна увидеть увеличение подкожных вен, а иногда, при резко выраженых застоях, имеет место отек клетчатки. При нарушениях оттока крови в систему нижней (порожнистої) вены хорошо видны увеличенные подкожные вены в нижних и боковх отделах передней стенки грудной клетки. Необходимо заметить, что вены грудной стенки играют роль колатералей при повышенном давлении в портальной системе.
За подкожной клетчаткой расположена поверхностная фасция, которая формирует капсулу для молочной железы, а глубже прилегает мышечно-апоневротический слой грудной стенки.
В области, которая соответствует границам грудины, этот слой незначительный и представлен только собственной фасцией, укрепленной сухожильными волокнами, крепко сросшимися с надкостницей грудины. Причем надкостницагрудины значительно утолщена как спереди, так и ззади за счет врастания в него плотных волокон надхрящница реберных хрящей. Спереди оно укрепляется сухожильными волокнами мышц, которые начинаются от грудины. Переплетенные в разных направлениях волокна делают скелет (окістя) грудины особенно крепким, благодаря чему при переломах он сохраняет целостность грудины без смещения обломков.
В передне-верхней области грудной клетки мышечный слой хорошо выражен и состоит из большой и малой грудных мышц. Мышцы грудной клетки находятся в футлярах из соединительной ткани, сформированных за счет грудной фасции.
Большая грудная мышца – лежит поверхностно, начинается тремя частями: а) ключичной – от нижней поверхности ключицы;
б) грудинно-реберной – от рукоятки и тела грудины, а также от хрящей пяти верхних ребер (II по VII);
в) абдоминальной – от переднего листка влагалища Прямой мышцы живота. Крепится мышца ко гребню большого бугра плечевой кости.
Малая грудная мьішца начинается от IIдо Vребер и прикрепляется к клювообразному отростку лопатки. Под большой и малой грудными мышцами находятся хорошо выраженные клетчатые пространства (субпекторальные), непосредственно переходящие в аксиллярную ямку. Широкое соединение клетчатых пространств грудной стенки с клетчаткой пахвовой ямки и латеральным треугольником шеи сприяє?? переходу гнойно-воспалительных процессов с одного участка в другой. Поэтому для дренирования субпекторальных флегмон разрезы проводят по внешнему краю большой грудной мышцы (апертура) и нижнему краю ключицы (контрапертура).
В передне-верхней или подключичной области выделяют два треугольника, через которые проходит сосудисто-нервный пучок (подключичные артерия и вена, столбы плечевого нервного сплетения): а) ключично-грудинный треугольник, сторонами которого являются ключица (сверху), верхний край малой грудной мышцы (снизу), а основой – внешний край грудины; б) грудной треугольник, отвечающий контурам малой грудной мышцы. Именно в этом месте проводят пункцию подключичной вены (по Сальдингеру) и перевязку подключичной артерии.
Для длительного внутривенного введения лечебных средств, крови и кровезаменителей часто используют пункцию подключичной вены. Положение больного на спине, под лопатки подкладывают валик. Условно ключицу делят на три части и намечают точку на уровне перехода внешней и серединной трети. Учитывая то, что вену пропальпировать невозможно, пункцию выполняют строго в назначеной точке. Для этого в правую руку берут иглу (длина иглы 10-
При ранении подключичной артерии для остановки кровотечения ее оголяют. В зависимости от доступа, который применяют во время операции различают оголение сосудов с доступа по Джанелидзе (дугообразный) или Петровскому (Т-образный). При первом ключицу пересекают, при Т-образном часть ключицы над артерией резицируют ??підокісно. В каждом конкретном случае при оголении делают перевязку сосуда или его пластику.
Собственная фасция передненижней области грудной клетки образовывает влагалище для прямой мышцы живота, которая начинается от V–VII ребер. К латеральной поверхности прямой мишцы живота прилегает краниальная часть внешней косой мышцы живота, начинающаяся на передней поверхности VII–VIII ребер. Волокна последней образовывают линию Жерди.
В заднем отделе грудной клетки ближе к поверхности размещены трапециевидная и широкая мышцы спины, которые находятся в футляре, образованым поверхностным листком собственной фасции спины.
Далее идет группа мышц тесно связанных с лопаткой: надостный, подостный, большой и малый круглые, а также ромбовидный. Последние прикрывают собой верхнюю зубчатую мышцу. Подостная и надостная мышцы размещены в костно-фиброзном вместилище, в образовании которого принимают участие и глубокий листок собственной фасции и задняя поверхность лопатки.
Спереди от лопатки размещена подлопаточная мышца, заполняя одноименную ямку, своей нижней поверхностью она прилегает к передней зубчатой мышце, которая начинается на внешней поверхности девяти верхних ребер и прикрепляется к позвоночному краю лопатки, фиксируя ее к грудной клетке.
В костно-фиброзных ложах возле мышц имеется скопление большого количества жировой клетчатки. Первый шар клетчатки размещен между поверхностной и глубокой пластинами грудной фасции в границах трапециевидной мышцы. Он особенно выражен в границах надостной ямки, а спереди переходит в клетчатку надключичной ямки. Второй шар клетчатки находится в границах надостной, подостной и подлопаточной ямки.
Между стенкой грудной клетки и передней поверхностью подлопаточной мышцы размещена щель, которая делится передней зубчатой мышцей на две меньшие щели – переднюю и заднюю передлопаточные.
Передняя передлопаточная щель размещена между передней зубчатой мышцей и фасцией, которая покрывает ребра и междуреберные мышцы. Щель относительно замкнута и при гнойно-воспалительных процессах в ней может накопляться, не проходя на другие участки, гной.
Задняя передлопаточная щель размещена между подлопаточной ы передней зубчатой мышцей. Клетчатка, которая находится в этом пространстве, переходит в клетчатку пахвовой ямки.
Для дренирования гнойников чаще всего применяют клюшкообразный разрез, который очерчивает медиальный край и угол лопатки. Для дренирования надостного пространства делают разрез паралельно гребню лопатки.
Молочная железа
Развитие молочной начинается на втором месяце внутриутробного развития плода. У новорожденных в эпителиальных ходах железы появляются просветы, которые открываются на дне карманообразного углубления кожи, а в глубине разветвляются и образовывают зародыши частиц молочной железы.
В период полового созревания железа растет за счет увеличения соединительной ??стромы и жировой клетчатки, количества эпителиальных ходов, благодаря их разветвлению и удлинению. Полное развитие молочной железы наблюдается лишь во время беременности и лактации. В этот период увеличение молочной железы проходит за счет увеличения количества элементов железы и превращения трубчатых частиц в альвеолярные.
В период старческой инволюции молочная железа заметно уменьшается, исчезают ацинусы, в частицах железы остаются только суженые протоки.
Иногда встречаются пороки развития молочной железы:
1. амастия – полное отсутствие молочной железы;
2. ателия – отсутствие соска;
3. аплазия – недоразвитость молочной железы;
4. полителия – большее количество сосков;
5. полимастия – большее количество молочных желез и т.д.
Молочная железа у женщин размещена в промежутке от III до VII ребер. Медиально она доходит до парастернальной линии, латерально – передней ??пахвовой линии, капсула железы отделена от большой грудной мышцы собственной фасцией и клетчаткой. Кожа в участке железы мягкая, эластичная, легко берется в складку. Иннервация ее осуществляется надключичными ветвями с шейного сплетения и междуреберными нервами. Железа окружена капсулой, которую образовывает поверхностная фасция. Последняя, делясь на два листа, окружает железу спереди и сзади. В верхней части листы фасции срастаются, образовывая поддерживающую связку железы, которая крепится к ключице. От капсулы вглубь железы идут перегородки, которые делят ее на 15-20 радиально размещенных частиц, каждая с которых имеет свой (молочный) выводной проток. Последние открываются на верхушке соска, образовывая перед этим расширение – молочный синус. В области соска синус открывается порами.
Форма соска может быть разной: коническая, цилиндрическая и грушевидная. Если кормление ребенка при цилиндрической и грушевидной формах проходит нормально, то коническая форма создает неблагоприятные условия. Поэтому во время беременности нужно проводить подготовку грудных сосков к кормлению.
Кровоснабжение железы осуществляется из латеральной, внутренней грудной и междуреберных артерий. Симпатические волокна проходят в адвентиции сосудов, парасимпатические – в составе спинномозговых нервов.
В практическом отношении очень важным есть изучение путей лимфатического оттока от молочной железы, поскольку они становятся основными путями, через которые распостраняются метастазы при раке железы.
Лимфатические сосуды молочной железы образованы поверхностной и глубокой сетками. Сосуды, которые выносят лимфу направлены в основном к ??пахвовым узлам, огибая край большой грудной мышцы. На пути к пахвовой западине эти сосуды прерываются часто одним или несколькими лимфатическими узлами, которые лежат под большой грудной мышцей на уровне III ребра. При наличии злокачественных опухолей в железе они поражаются раньше других.
Кроме указанного главного пути оттока лимфы от молочной железы есть и дополнительные пути. Для более детального представления о метастазировании железу делят на четыре квадранта. С верхневнешнего квадранта основной путь лимфооттока направлен в ??пахвовые лимфоузлы, дополнительный путь – в подключичные узлы и контрлатеральную молочную железу. С верхнемедиального квадранта основной путь оттока лимфы направлен в надключичные узлы, дополнительный путь – к загрудинным. С заднемедиального квадранта основными узлами являются эпигастральные, дополнительными – загрудинные. При локализации опухолей в нижневнешнем квадранте основной путь метастазирования направлен в аксиллярную через лимфоузлы вдоль широкой мышцы спины, дополнительный несет лимфу в эпигастральные узлы.
В молочной железе, особенно в период лактации, часто возникают воспалительные процессы. Чаще всего они переходят в гнойно-воспалительные заболевания (маститы) и требуют оперативного лечения.
Различают маститы:
1. поверхностные (премамарные, субареолярные);
2. интрамамарные (интерстициальные, паренхиматозные);
3. ретромамарные.
Для обезболивания при разрезах маститов используют общий или внутривенный наркоз. Разрез нужно делать в радиальномнаправлении, с целью сохранения выводных протоков железы и предупреждения их повреждения.
Полость гнойника старательно исследуют. При обнаружении дополнительных гнойных очагов перегородки между ними уничтожают, формируя одну полость с последующим дренированием. В случае локализации гнойника между поверхностной и собственной фасциями, тоесть сзади от молочной железы, разрез делают полумесяцем под железой (по Барденгейеру).
Показаниями к операциям на молочной железе являются опухоли. При доброкачественных чаще всего делают аденектомию или секторальное удаление железы.
При наличии злокачественных опухолей часто проводят радикальное удаление молочной железы (мастектомию). Исходя из онкологического радикализма, пораженную раком молочную железу удаляют блоком вместе с большой и малой грудными мышцами, а также комплексно лимфоузлы и лимфососуды. Операцию исполняют с применением эндотрахеального наркоза, но возможно также применение местной анестезии.
Разрезы кожи при этой операции самые разные. Но все они должны обеспечивать широкое высечение тканей и кожи, которые граничат с опухолью, удаление региональных узлов и грудных мышц, а также сформировать условия для закрытия кожного дефекта. Наиболее распостраненным в настоящее время является разрез в форме двух полуовалов, которые окружают молочную железу с внешней и внутренней сторон на 6-
Разрез начинают в точке между внешней и средней третью ключицы, продолжают до грудины, далее вниз по парастернальной линии и заканчивают возле реберной дуги, огибая таким образом молочную железу с медиальной стороны. Второй разрез (латеральный полуовал) начинают с указаной точки возле ключицы и продолжают вниз в косом направлении по передней линии ??пахвовой впадины, а далее продолжают медиально и соединяют его в участке реберной дуги с медиальным разрезом.
Края кожи временно прошивают толстіми нитками, с помощью которых поднимают ее вверх. Скальпелем сепарируют кожу, оставляя на ней минимальный шар клетчатки (не более
В внрхнем угле раны освобождают от подкожной клетчатки большую грудную мышцу и пересекают ее возле места крепления к плечевой кости. Пересечение мышцы удобно делать с помощью указательного пальца, который кладут под нее. Далее отсекают его вдоль ключицы, потом вдоль грудины до оголения реберных хрящей. Оттягивая большую грудную мышцу каудально, оголяют малую грудную мышцу и по ее медиальному краю рассекают глубокую пластинку собственной фасции. Вводя указательный палец под мышцу, ее пересекают в месте крепления к клювообразному отростку лопатки.
Препарат, который содержит молочную железу, большую и малую грудные мышцы оттягивают максимально книзу и начинают старательно удалять лимфатические узлы и жировую клетчатку вдоль подключичной вены (скелетирование сосудистого пучка). Удаляют полностью жировую клетчатку, лимфатические узлы с глубоких отделов ?? пахвовой впадины и предлопаточной щели, оберегая при этом от повреждения длинный грудной нерв. Далее отсекают от грудной стенки и ??піхви прямой мышцы большую грудную, а также малую грудную мышцу в месте крепления ее к ребрам.
Молочную железу с грудными мышцами удаляют целиком. Проводят старательный гемостаз. Рану дренируют через контрапертуру возле переднего края широкой мышцы спины. Кожу зашивают. При большом натягивании кожи, что затрудняет соединение краев раны, проводят ??насічки или перемещение кожных лоскутов в нужном направлении. Однако, даже в условиях хирургического радикализма не всегда настепает выздоровление больного. В послеоперационном периоде часто возникают рецидивы вследствие метастазирования опухоли. Поэтому, вместе с мастектомией применяют рентгенотерапию и химиотерапию. Мастектомия – это крайность. Лучше проводить глубокие исследования (мамография), обнаруживать начальные формы опухолей и проводить секторальную резекцию.
Рассматривая послойное строение грудной стенки, глубже под поверхностными мышцами размещены ребра и межреберные промежутки. Межреберные промежутки наполнены внешними и внутренними мышцами. Однако, внешние мышцы вдоль реберных хрящей отсутствуют, они заменены здесь апоневротическими пластинами – блестящими связками. Волокна мышц направленысверху донизу и сзади наперед. Внутренние междуреберные мышцы идут от углов ребер к латеральному краю грудины. В щели между мышцами лежат сосудисто-нервные пучки. Составные елементы этих пучков чаще размещены так, что наиболее верхнее положение занимает вена, нижнее – нервы, а между ними – междуреберные артерии (ВАН).
Причем в промежутке между углом ребер и средней пахвовой линией, сосуды проходят в реберной борозде. Дистальнее этой линии сосудисто нервный пучок выходит из под ребер и занимает среднее положение в междуреберном промежутке. Поэтому пункцию плевральной полости нужно делать в промежутке между лопаточной и средней пахвовой линией по верхнему краю прилегающего ниже ребра.
Задние межреберные артерии возникают с грудной аорты, за исключением двух первых, начинающихся от реберно-шейного ствола. Внутренняя грудная артерия направляет анастомотические ветви к междуреберным артериям, в результате чего в каждом междуреберном промежутке образовывается артериальное кольцо. Правые междуреберные артерии длиннее левых. Справа вены впадают в непарную, слева в полунепарную вены. Междуреберные вены начинаются от сегментов спинного мозга, занимают самое нижнее положение в междуреберном промежутке. Они размещены вне края реберной борозды, в результате чего становятся более ??вразливими при травмах. После выхода с междупозвоночных отверстий соматические нервы с помощью анастомотических ветвей связываются с симпатическим стволом. Далее они идут наружу и присоединяются на небольшом промежутке (в границах углов ребер) непосредственно к внутригрудной фасции и плевры (отсюда возможность втгивания их в процес при заболеваниях плевры).
Лимфатические сосуды в междуреберных промежутках идут вдоль сосудисто-нервных пучков и переходят в межреберные лимфатические узлы, которые размещены между шейкой и головкой ребра. Глубже от внутренних межреберных мышц размещена внутригрудная фасция, к которой пристает плевра.
Нужно отметить, что в клинической практике очень часто встречаються повреждения ребер, хотя строение их суставов и форма самих ребер содействуют противодействию большой силы (прогибаясь под действием силы, они выпрямляются, как пружина). В результате здавливания грудной клетки или прямого удара чаще всего ломаются средние ребра в наиболее слабом месте – возле угла ребра. Два первые ребра, прикрытые ключицей ломаются редко, а нижние (XI i XII) – в результате того, что они не зафиксированы и постоянно двигаются, вообще никогда не ломаются. При прямом ударе костные обломки смещаются до середины и могут быть причиной повреждения внутренних органов грудной полости и верхней части живота. В таких случаях нужно провести остеосинтез или резекцию ребра.
Резекция ребра
Основными показаниями к субпериостальным резекциям ребра являются эмпиемы и оскольчастые переломы ребра с поражениями сосудов и нервов, а также плевры и легких.
При резекции ребра необходимо применят интубационный наркоз или местное обезболивание. Разрез кожи и поверхностных мышц делают вдоль оси ребра. Края раны растягивают тупыми крючками. Оголенную надкостницу на передней поверхности ребра разрезают Н-подобно. Распаратором Фарабефа отслаивают надкостницу с внешней поверхности и краев ребра, а распаратором Дуаена – с внутренней поверхности, не затрагивая при этом плевры. Оголенную часть ребра отрезают реберными ножницами. При наличии эмпиемы плевры разрезают заднюю стенку междуреберного промежутка ы в плевральную полость вставляют дренажную трубку. При отсутствии эмпиемы рану после резекции ребра зашивают послойно наглухо. В дальнейшем, вследствии регенерации с надкостницыи концов ребер целостность ребра восстанавливается.
Грудная стенка изнутри выстелена грудной фасцией, которая образовывает грудную полость. В грудной полости есть два плевральных мешка, в которых находятся легкие и средостение, где размещены сердце с перикардом, большие сосуды и органы. Выделяют париетальную плевру, которая выстелает внутреннюю поверхность грудной клетки и висцеральную, или легочную плевру, которая покрывает поверхность легких.
Париетальная плевра переходит в легочную в области кореньев легких, формируя таким образом замкнутое пространство – плевральную полость. Ниже от кореньев легких складка плевры образовывает дупликатуру – легочную связку. Она размещена в фронтальной поверхности и спускается к диафрагме.
В париетальной плевре выделяют реберную, средостенную и диафрагмальные части. Реберная и медистальные части образовывают купол плевры, который закрывает плевральную полость со стороны шеи. Он относится спереди на 1-
Линии перехода правой и левой реберной плевры в медиастинальную проектируются на переднюю грудную стенку по-разному. Передняя граница правой плевры идет от промежутка между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, пересекает грудинно-ключичное ??зчленування, направляется вниз, доходя к срединной линии грудины на уровне второго ребра, и дальше стремительно спускается вниз к шестому ребру, поворачивает латерально, образовывая нижнюю границу плевры. При этом нижняя граница пересекает по среднеключичной линии 7 ребро, по средней пахвовой – 10 ребро, по лопаточной – 11 ребро, по паравертебральной – 12 ребро.
Передняя граница медиастенальной плевры имеет вертикальное направление вдоль грудины от левого грудинно-ключичного соединения до места крепления хряща 4 ребра. Ниже этой точки она уходит латеральнее и доходит до латерального конца хряща 6 ребра. Нижняя граница левой плевры аналогична правой.
В результате ассиметричности передних плевральных границ образовываются два межплевральных поля – верхнее и нижнее, которые имеют большое значение для внеплевральных доступов к сердцу и органам переднего средостения.
Плевральная полость – капилярная щель, не более 7 мк, в которой находится около 5-10 мл серозной жидкости, благодаря чему листы плевры не трутся при действиях, повязаных с актом дыхания. Полагают, что серозная жидкость продуцируется висцеральной плеврой, а впитывается париетальной. В норме количество жидкости не меняется. При воспалительных или застойных явлениях процес образования жидкости или ее впитывание нарушаются, что и приводит к накоплению жидкости в плевральной полости. Колоидные вещества всасываются через лимфатические пути, а кристалоиды – через венозные.
В плевральной полости при переходе из одного отдела плевры в другой образовываются пазухи – дополнительные пространства плевральной полости. Легкие расправляясь от вдоха заполняют их не полностью. Различают синусы:
1. реберно-диафрагмальный;
2. реберно-медиастинальный:
а) передний;
б) задний;
3. диафрагмально-медиастинальный.
Наиболее глубокий реберно-диафрагмальный синус. По средней пахвовой линии реберно-диафрагмальный синус имеет длину 6-
При изучении послойного строения в легочной плевре выделяют:
1. Мезотелий, который выстилает плевру и образовывает гладкую поверхность.
2. ?? суміжна мембрана.
3. Поверхностный слой волокнистого колагена.
4. Поверхностная эластическая сетка.
5. Глубокая эластическая сетка.
6. Глубокий колагеновый сетчатый слой – самый больший слой плевры.
В практической деятельности врача очень часто встречаются случаи, когда больному с диагностической или лечебной целью делают плевральную пункцию. Для выполнения этой манипуляции нужно иметь шприц (20 мл), иглу (длина 8-
Значительного умения от хирурга требуют ранения грудной клетки. Они могут быть открытыми и закрытыми (проникающие и непроникающие). Самыми опасными являются проникающие ранения грудной клетки с образованием пневмоторакса.
Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. Открытый пневмоторакс характеризируется свободным соединением плевральной полости с внешней средой. В результате чего воздух входит и выходит через рану грудной стенки. В плевральных полостях в норме давление отрицательное. При пневмотораксе воздух, попадая в плевральную полость, вызывает спадание (колапс) легкого и смещение средостения в здоровую сторону. Средостение смещается при дыхании (балотирует), утрудняя работу сердца и вызывает поражение рецепторов плевры. При открытом пневмотораксе нарушается легочная вентиляция, работа сердца и возникает плевропульмональный шок.
При открытом пневмотораксе возникает “парадоксальное дыхание”, суть которого в следующем: во время вдоха в здоровое легкое поступает воздух через трахею, а также частично всасывается с поврежденного, в результате чего колапсовое легкое еще больше уменьшается; при выдохе часть воздуха с здорового легкого попадает в поврежденное, в результате чего оно немного расправляется. При открытом пневмотораксе поврежденное легкое осущствляет слабые дыхательные движения, обратньіе здоровому легкому. Такое “парадоксальное дыхание” и перемещение воздуха из одного легкого в другое, утрудняет поступание к легким свежего, насыщенного кислородом, атмосферного воздуха и ослабляет легочную вентиляцию.
Поэтому при наличии открытого пневмоторакса необходимо оказать больному первую помощь. Прежде всего – если больной находится на улице ему необходимо наложить оклюзионную повязку. В условиях больницы можно сделать вагосимпатическую блокаду, как профилактику плевропульмонального шока и перевести больного на интубационный наркоз, а далее приступить до хирургической обработки раны.
После обработки операционного поля и изоляции его стерильными простынями поврежденные мягкие ткани высекают, разрез расширяют для осмотра легкого. Кровотечение из раны останавливают. Старательно производят санацию плевральной полости, в случае необходимости поврежденную легочную ткань удаляют, операционную рану зашивают последовательно тремя рядами швов. В первый ряд швов берут: плевру, внутригрудную фасцию и междуреберные мышцы (внешние и внутренние); во второй ряд – поверхностные мышци с собственной фасцией; третим рядов швов соединяют края кожи с подкожной клетчаткой. Большие дефекты грудной стенки закрывают мышечными лоскутами на сосудистой ножке.
Закрытый пневмоторакс развивается при быстром закрытии раневого канала. Поступление воздуха прекращается в результате смещения мягких тканей. Воздух, поступивший в плевральную полость постепенно рассмактывается и при небольшой концентрации не вызывает значительных функциональных нарушений. При значительном скоплении воздуха и колапсе легкого необходимо сделать больному торакоцентез с последующим дренированием плевральной полости и аспирацией воздуха. Положение больного при исполнении манипуляции – сидя. В 8-9 междуреберье в промежутке между серединной пахвовой и лопаточной линией обезбаливают кожу и мягкие ткани. В месте торакоцентеза глазным скальпелем надсекают кожу и через разрез внимательно и постепенно круговыми движениями в плевральную полость вводят троакар с стилетом. После удаления стилета через троакар в плевральную полость, до ее верхних отделов вводят полихлорвиниловый катетер, заполненый физиологическим раствором. Придерживая последний на месте рассеченной кожи, постепенно удаляют трубку троакара. Одним-двумя швами катетер фиксируют к коже, а свободный его конец подключают к трехампульной системе аппарата Боброва, или опускают в посуду с раствором. На конце катетера формируют клапан по Бюлау. При полном расправлении легкого дренаж удаляют, кожу в месте разреза зашивают 1-2 узловыми швами или же края раны приближают лейкопластырем.
Наиболее трудно протекает клапанный или напруженний пневмоторакс. Он возникает при нарушении герметизма бронхов или образовании клапана в области раны грудной клетки. Воздух, который поступает во время вдоха в плевральную полость, во время выдоха не выходит с нее или выходит только частично. Происходит накопление воздуха в плевральной полости, что ведет к здавливанию легкого и смещения средостения. Вследствие колапса легкого, перегибания сосудов и смещения сердца наступают такие тяжелые нарушения сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. В таких случаях с целью эвакуации воздуха делают плевральную пункцию в II–III междуреберье, отсасывают воздух шприцом. Иногда в плевральную полость вводять толстую иглу (типа Дюфо) для ликвидации напряженного пневмоторакса и смещения средостения. Ее фиксируют к коже, после чего закрывают марлевой повязкой. И наконец, для ликвидации клапанного пневмоторакса проводят торакотомию и закрывают дефект в бронхах, ликвидируют клапан с последующим зашиванием раны грудной полости. Иногда для ликвидации пневмоторакса исполняют пневмопексию, френикопексию или миопластику. Главным при ранении грудной полости является ликвидация пневмоторакса видео лечение рака молочной железы.
