Анемии: железодефицитная, мегалобластная, гемолитическая. Клиника.

Анемии: железодефицитная, мегалобластная, гемолитическая. Клиника.

 Дифференциованное лечение. Роль врача-стоматолога в лечении. Профилактика.

 

В организме человека различают два типа костного мозга – желтый и красный.

Желтый костный мозг состоит из жировой ткани, а красный костный мозг – из смеси жировой и гемопоэтической тканей.

В красном костном мозге расположены кровеносные каналы, названные синусоиды, выстланные фиксированными макрофагами (фагоцитирующими ретикуло-эндотелиальными или ретикулярными клетками).

Гемопоэтическая ткань участвует в образовании клеток крови миелоидного (клетки красного ряда и зернистые лейкоциты), лимфоидного рядов, моноцитов, а также тромбоцитов (кровяных пластинок).

Все эти клетки развиваются из общего предшественника, полипотентной кроветворной стволовой клетки.

 

Показания и подготовка больных к стернальной пункции и ее диагностические возможности.

Показания к пункции костного мозга:

-мегалобластная анемия

-гипопластическая анемия;

-арегенераторный кризис при гемолитической анемии;

-повреждение одного или более ростков кроветворения и выявление атипичных клеток по данным гемоцитограмы;

-подозрение на гематоонкологическую болезнь или метастазы других опухолей в костный мозг;

-диагностика и контроль

эффективности лечения гематоонкологичних больных.

 

СТЕРНАЛЬНАЯ  ПУНКЦИЯ ПО МЕТОДУ М.И. АРИНКИНА (1927)

ВИДЕО: стернальная пункция

В современных условиях костномозговая пункция грудины проводится иглой Кассирского или с помощью одноразовых игл.

В прошлом использовалась игла Арьева, Бира .Основным недостатком этих игл была ненадежная фиксация  щитка, что было устранено в игле конструкции Кассирского. Роль  щитка состоит в предотвращении проникновения иглы за внутреннюю пластину грудины.

 

Техника выполнения

Пункция выполняется врачом, ассистирует медсестра. Пациент находится в лежачем положении.

После дезинфекции кожи спиртом или йодной настойкой проводится местная анестезия.

 

Предыдущая анестезия:

1) проводится местными анестетиками (новокаин 1-2% раствор 1-2 мл, лидокаин) над местом будущего прокола грудины, а) подкожное введение б) подкожное введение и анестезия надкостницы.

2) малыми транквилизаторами (per os или парентерально), введение которых проводят за некоторое время до пункции.

3) в некоторых случаях для анестезии можно использовать хлорэтил.

4) иногда от анестезии можно отказаться.

После анестезии делают прокол грудины в одном из мест.

 

Техника выполнения прокола:

1) быстрый перпендикулярный прокол кожи, надкостницы и внешней пластины грудины по срединной линии до ощущения “провала”;

2) медленный прокол кожи, надкостницы и внешней пластины грудины по срединной линии до ощущения “провала”;

Сняв мандрен с пункционной иглы ее надежно соединяют со шприцем и аспирируют небольшое количество пунктата (не более 0,2 мл). Даже после местной анестезии при аспирации пациенты испытывают мгновенную боль.

После получения аспирата в шприц, иглу вместе со шприцем извлекают из грудины. Место пункции промокается ватно-марлевым тампоном и прикрывается марлевой повязкой на лейкопластырь. Врач поршнем шприца выталкивает аспират на предметное стекло и стандартно готовит обычные тонкие мазки.

После высыхания мазки окрашивают по Романовскому-Гимзе или Май-Грюнвальдом-Гимзе (Паппенгейм) подобно окраски мазков периферической крови. В последние годы стала популярной методика окраски мазков по Папаниколау или ее модификация с Л.К. Куница.

 

 

 

Осложнения.

Осложнения при пункционной диагностике встречаются довольно редко.

 Все осложнения можно разделить на следующие группы:

1) возникновение обморочного состояния (плохая психотерапевтическая подготовка пациента);

2) возникновение шока (у пациентов пожилого возраста и с сопутствующей сердечной патологией);

3) осложнения в связи с нарушением техники выполнения пункции (использование игл без щитка, неправильно выбранное место пункции)

Из всех гематологических синдромов распространенным является анемия.                                                                                                           Анемия – это уменьшение количества гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови. Анемия проявляется у большинства больных, обращающихся к врачу общей практики и зачастую является основной причиной многих заболеваний. Необходимо помнить, что в большинстве случаев анемия является лишь симптомом какого-либо общего заболевания и может быть первым и (или) единственным проявлением тяжелой болезни, в том числе и болезни системы крови. От эффективного лечения анемии зависит скорость нормализации состояния больного, восстановление его работоспособности, а также успех в лечении других заболеваний. Анемия существенно отягощает протекание сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний, связанных с нарушением мозгового и периферического кровообращения, особенно у пожилых лиц.

При выявлении у больного анемии перед врачом возникает целый ряд вопросов:

1. Какова причина анемии? Является анемия самостоятельным заболеванием или только синдромом, следствием имеющейся у больного патологии? Есть ли анемия проявлением заболевания системы крови?

2. Какой минимум диагностических мероприятий, необходимых для выяснения характера анемии?

3. Есть ли необходимость в консультации гематолога и какова ее срочность?

4. Как правильно назначить лечение?

Очевидно, что при обнаружении у больного пониженного гемоглобина необходимо быстрое и полное обследование, позволяющее определить характер и выявить причины анемии.

Нормативы показателей красной крови:

Гемоглобин: у мужчин – 132-160г / л, у женщин – 115-145г / л;

Эритроциты: у мужчин – 4-5 Г / л, у женщин – 3,7-4,7  Г / л;

Рис. Нормальные эритроциты

К сожалению, мы не можем предложить единую классификацию анемий в силу широкого круга причин и разнообразия заболеваний, приводящих к анемии. Общепризнанной единой классификации анемий в настоящее время нет.

В МКБ Х пересмотра анемии выделяются в рубрике D50-D69.

Алиментарные анемии (D50-D53).

D50 – железодефицитная анемия

D50.0 – железодефицитная анемия вторичная вследствие кровопотери (хронической)

D50.1 – сидеропеническая дисфагия

D50.8 – другие железодефицитные анемии

D50.9 – железодефицитная анемия, не уточняется

D51 – витамин В12 – дефицитная анемия

D51.0 – витамин В12 – дефицитная анемия, обусловленная недостаточностью внутреннего фактора

D51.1 – витамин В12 – дефицитная анемия вследствие селективной витамин В12 – мальабсорбции с протеинурией

D51.2 – дефицит транскобаламина II

D51.3 – другие витамин В12 – дефицитные алиментарные анемии

D51.8 – другие витамин В12 – дефицитные анемии

D51.9 – витамин В12 – дефицитная анемия, не уточняется

D52 фолиево-дефицитная анемия

D52.0 – фолиево-дефицитная алиментарная анемия

D52.1 – медикаментозная фолиево-дефицитная анемия

D52.8 – другие фолиево-дефицитные анемии

D52.9 – фолиево-дефицитная анемия, не уточняется

D53 – другие алиментарные анемии

D53.0 – белково-дефицитная анемия

D53.1 – другие мегалобластные анемии неклассифицированные в других рубриках

D53.2 – цинготная анемия

D53.8 – другие уточненные алиментарные анемии

D53.9 – алиментарная анемия (не уточнена)

Гемолитические анемии (D55-D59)

D55.0 – анемия вследствие недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

D55.1 – анемия вследствие других нарушений обмена глутатиона

D55.2 – анемия вследствие нарушений гликолитических ферментов

D55.3 – анемия вследствие нарушений обмена нуклеотидов

D55.8 – другие анемии вследствие ферментных нарушений

D55.9 – анемия вследствие ферментного нарушения, не уточнена

Талассемия (D56)

D56.0 – альфа-талассемия

D56.1 – бета-талассемия

D56.2 – дельта-бета-талассемия

D56.3 – носительство признаков талассемии

D56.4 – наследственное персистирование фетального гемоглобина

D56.8 – другие талассемии

D56.9 – талассемия, не уточняется

Серповидные нарушения (D57)

D57.0 – серповидно-клеточная анемия с кризами

D57.1 – серповидно-клеточная анемия без кризов

D57.2 – двойные гетерозиготные серповидноклеточные нарушения

D57.3 – носительство серповидного признака

D57.8 – другие серповидные нарушения

Другие наследственные гемолитические анемии (D58)

D58.0 – наследственный сфероцитоз

D58.1 – наследственный елиптоцитоз

D58.2 – другие гемоглобинопатии

D58.8 – другие уточненные наследственные гемолитические анемии

D58.9 – наследственная гемолитическая анемия (не уточненная)

Приобретенная гемолитическая анемия (D59)

D59.0 – медикаментозная аутоиммунная гемолитическая анемия

D59.1 – другие аутоиммунные гемолитические анемии

D59.2 – медикаментозная не аутоиммунная гемолитическая анемия

D59.3 – гемолитико-уремический синдром

D59.4 – другие не аутоиммунные гемолитические анемии

D59.5 – ночная пароксизмальная гемоглобинурия (Маркиафавы-Микели)

D59.6 – гемоглобинурия вследствие гемолиза, связанного с другими внешними причинами

D59.8 – другие приобретенные гемолитические анемии

D59.9 – приобретенная гемолитическая анемия, не уточняется

Апластические и другие анемии (D60-D64)

D60 – приобретенная чистая эритроцитарная аплазия (эритробластопения)

D60.0 – хроническая приобретенная чистая эритроцитарная аплазия

D60.1 – транзиторная приобретенная чистая эритроцитарная аплазия

D60.8 – другие приобретенные чистые эритроцитарные аплазии

D60.9 – приобретенная чистая эритроцитарная аплазия, не уточняется

Другие апластические анемии (D61)

D61.0 – конституционная апластическая анемия

D61.1 – апластическая анемия, вызванная лекарственными средствами

D61.2 – апластическая анемия, вызванная другими внешними агентами

D61.3 – идиопатическая апластическая анемия

D61.8 – другие уточненные апластические анемии

D61.9 – апластическая анемия, не уточняется

Острая постгеморрагическая анемия (D62)

Анемия при хронических болезнях, классифицированных в других рубриках (D63)

D63.0 – анемия при новообразовании

D63.8 – анемия при других хронических болезнях, классифицированных в других рубриках

Другие анемии (D64)

D64.0 – наследственная сидеробластная анемия

D64.1 – вторичная сидеробластная анемия в связи с другими болезнями

D64.2 – вторичная сидеробластная анемия, вызванная лекарственными средствами или токсинами

D64.3 – другие сидеробластные анемии

D64.4 – врожденная дизеритропоетическая анемия

D64.8 – другие уточненные анемии

D64.9 – анемия не уточненная

Патогенетическая и гематологическая классификация анемий.

В соответствии с причинами, анемии принято делить на три большие группы (И.А.Касирский, Г.А. Алексеев, 1970):

1. Анемии, связанные с кровопотерей (острая и хроническая постгеморрагическая анемия)

2. Анемии, связанные с нарушением процесса кроветворения (обусловленные дефицитом железа, его перераспределением, нарушением синтеза порфиринов, глобина, синтеза ДНК и РНК, полигипомикроэлементозом, угнетением пролиферации клеток костного мозга, инфильтрации его опухолевыми клетками и другие).

3. Анемии, обусловленные повышенным разрушением эритроцитов (гемолитические: наследственные, приобретенные).

Наследственные гемолитические анемии – связанные с нарушением структуры мембраны, синтеза гемоглобина, активности ферментов эритроцитов, приобретенные – с действием антител, механическим и химическим повреждениям мембраны эритроцитов, разрушением ее паразитами.

С учетом современных требований к диагностике анемий (С.М. Гайдукова, С. Выдыборец, И.В. Колесник, 2001, Ф. Дж. Шифман, 2000 и другие) их рабочая гематологическая классификация может быть представлена ​​с выделением следующих рубрик: по содержанию гемоглобина , цветному показателю и количеству эритроцитов.

 

Примечания:

1. Для определения гемоглобина (Нb) необходимо использовать унифицированный цианметгемоглобиновий фотометрический метод (В.В. Меньшиков, 1982)

2. Определение эритроцитарных индексов:

КП – цветовой показатель – отражает относительное содержание Нb в эритроцитах;

MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) – среднее содержание Нb;

MDC (Mean Diametr Cell) – средний диаметр эритроцита;

MCV (Mean Corpuscular Volume) – средний объем эритроцита;

MCH, MCV вычисляют по формулам или с помощью автоматических цитометров, MDС – методом визуальной еритроцитометрии в крашеных мазках крови.

Основными морфологическими формами анемий считают

1. Нормохромную нормоцитарную

2. Гипохромную микроцитарную

3. Нормохромную макроцитарную

4. Гиперхромную макро-(мегало-) цитарную.

Для уточнения и детализации выявленных изменений проводится исследование пунктата костного мозга. Повышение поступления в периферическую кровь молодых эритроцитов – ретикулоцитов, которые хранят в цитоплазме ретикулум (“сеточку”) свидетельствует о регенерации эритроидного ростка костного мозга после кровопотери, гемолиза. В ряде случаев ретикулоцитоз является следствием еритропедеза (диапедеза эритроцитов) – при раздражении костного мозга метастазами опухолей. Заключение о типе кроветворения делается путем сопоставления результатов качественного и количественного исследования периферической крови и пунктатов костного мозга. Для нормобластного типа кроветворения характерны: нормо- или гипохромия эритроцитов, нормоцитоз и макроцитоз. Возможен также и макроцитоз за счет увеличения диаметра клеток при нормальных показателях их объема. Мегалобластный тип кроветворения распознается по возрастанию среднего содержания гемоглобина в эритроцитах – гиперхромия, увеличением не только среднего диаметра, но и объема клеток (мегалоцитоз).

Примеры формулировки диагноза:

1. Хроническая постгеморрагическая железодефицитная гипохромная микроцитарная анемия средней степени тяжести, гиперрегенераторная, нормобластная. Синдром гиперполименореи.

2. В12 – дефицитная мегалобластная анемия, тяжелая форма, гиперхромная, макро-(мегало) цитарная, Гипорегенераторная. Хронический гастрит (тип В), диффузная форма, фаза обострения.

3. Апластическая анемия, супертяжелая форма, нормохромная, нормоцитарная, Гипорегенераторная, нормобластная.

4. Аутоиммунная гемолитическая анемия средней степени тяжести, нормохромная, гиперрегенераторная, нормобластная. Гемолитический криз.

5. Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара), гемолитическая анемия, средней степени тяжести, гиперрегенераторная, нормобластная.

Клиническая картина.

Клинические проявления анемий всех видов характеризуются так называемым общеанемическим симптомокомплексом, основу которого составляет гемическая гипоксия жизненно важных органов и систем и их компенсаторные возможности. Он включает в себя следующие синдромы: поражение кожи и слизистых оболочек, церебральный, кардиальный, эндокринный, диспепсический и синдром дыхательной недостаточности, которые присущи всем анемиям.

Синдром поражения кожи и слизистых оболочек проявляется бледностью, которая коррелирует со степенью тяжести анемии.

Для церебрального синдрома характерны жалобы на головную боль, головокружение, сонливость, снижение работоспособности, раздражительность, быструю утомляемость, потерю сознания.

Кардиальный синдром проявляется кардиалгией, тахикардией, ослаблением сердечных тонов, систолическим шумом на верхушке и (или) над основанием сердца, шумом «волчка» над шейными венами, расширением границ сердца, относительной недостаточностью клапанов, возникающих в результате ухудшения кровоснабжения миокарда кислородом и разжижения крови. При тяжелой анемии могут возникать признаки сердечной недостаточности, рефрактерной к лечению сердечными гликозидами и анемическая кома. При длительном “анемическом анамнезе” могут возникать проявления недостаточности кровообращения, рефрактерной к лечению сердечными гликозидами: удушье, тахикардия, отеки на ногах и др.. На ЭКГ наблюдается сниженный вольтаж зубцов, депрессия S-Т, инверсия зубца Т.

Эндокринный синдром характеризуется нарушением менструальной функции и снижением основного обмена в условиях гипоксии. Кроме того, выявляются признаки гипотиреоза: симптом грязных локтей, сухость кожи, выпадение волос, зябкость, пастозность, апатия и т.д.

Диспепсический синдром проявляется снижение секреторной функции желудка, печени, поджелудочной железы, со стороны органов дыхания возникает дыхательная недостаточность, клинически проявляется ускорением дыхания, снижением ЖЕЛ, резервных показателей. Это нарушение со снижением тонуса дыхательных мышц  вследствие недостаточного обеспечения их кислородом.

 Кроме того, каждая анемия имеет свои особые синдромы, которые присущи именно данного вида анемии.

Для железодефицитной анемии (ЖДА) характерен сидеропенический синдром, обусловленный дефицитом железа в тканях и проявляется: искажением вкуса (pica chlorotica) – желание есть мел, зубной порошок, глину, уголь, сырое мясо, крупу;  обоняния – желание нюхать бензин, ацетон, лак и др..; выраженной мышечной слабостью, утомляемостью, атрофией мышц; дистрофическими изменениями кожи (сухость кожи, ломкость и выпадение волос, тусклость и ломкость ногтей симптомом койлонихии – (ложкообразные вогнутые ногти) ангулярный стоматит – трещины , “заеды” в углах рта; глосситом, атрофией сосочков языка. Для ЖДА присуща сидеропеническая дисфагия или симптом Пламмер-Винсона – атрофия слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, боль при глотании, симптом “синих склер”, сидеропенический субфебрилитет, склонность к ОРВИ, а также уменьшение количества железа в сыворотке крови и увеличение способности сыворотки крови.

В12-дефицитная анемия характеризуются классической триадой симптомов: поражением системы кроветворения – анемией, желудочно-кишечного тракта – клиникой атрофического гастрита (диспепсические расстройства, ухудшение аппетита, поносы, запоры, боль в языке, легкая желтуха (мегало- и макроциты имеют меньшую продолжительность жизни и быстро разрушаются в селезенке), сглаженность сосочков на языке (“лакированный” язык-глоссит), гепато- и спленомегалия; нервной системы – фуникулярного миелоза (онемение, боли в конечностях, гипо- и гиперестезия, чувство «ползания мурашек», нарушается глубокая чувствительность, иногда возникают психические расстройства: депрессия, нарушения памяти ..

Для фолиеводефицитной анемии характерна анемия, умеренно выраженная желтуха, гепато- и спленомегалия, не наблюдается атрофический гастрит и фуникулярный миелоз, но встречаются болезни печени, алкоголизм и другие заболевания нервной системы (эпилепсия, шизофрения и др.)., Что и является причиной длительной медикаментозной терапии антагонистами фолиевой кислоты.

Синдром гемолиза присущ гемолитическим анемиям и проявляется желтухой с гипербилирубинемией за счет непрямого билирубина (не более 75 мкмоль / л), гиперретикулоцитозом, гиперхолией кала (темная окраска), уробилинурия, гемоглобин – и гемосидеринурии (при внутрисосудистом гемолизе), спленогепатомегалией (за счет гемосидероза при внутриклеточном гемолизе) и гемолитическими кризами с лихорадкой. Анемия при гемолизе может быть нормохромной, нормо- и макроцитарная (при аутоиммунных гемолитических анемиях, ферментопатиях и др.)., Тип кроветворения преимущественно нормобластный. Снижение осмотической резистентности эритроцитов наблюдается при микросфероцитозе, положительный антиглобулиновый тест (проба Кумбса): прямая (при аутоиммунных гемолитических анемиях с наличием антител на поверхности эритроцитов) или косвенное (при наличии антител в сыворотке). Продолжительности жизни эритроцитов при гемолизе снижается до 15-20 дней.

Синдром панцитоза наблюдается при апластической анемии и проявляется анемией, лейкопенией (бактериальные, септические осложнения, язвенно-некротические изменения со стороны органов и систем) и тромбоцитопенией (петехиально-пятнистый тип кровоточивости).

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Железодефицитная анемия (ЖДА) характеризуется снижением количества железа в организме, в результате чего нарушается синтез гема, а также синтез белков, содержащих железо.

Основными причинами ЖДА являются:

-Заболевания пищеварительного тракта, сопровождающихся хроническими кровопотерями и нарушением всасывания железа;

-Заболевания мочеполовой системы, которые сопровождаются микро- и макрогематурией;

-Заболевания эндокринной системы: микседема, хроническая недостаточность надпочечников, гипофункция гипофиза и т.д..

– Беременность, лактация, регулярное неконтролируемое донорстве крови.

Большинство авторов считают, что настоящей ЖДА является анемия женщин детородного возраста и подростков, которые растут, что связано с физиологическими особенностями женского организма, повышенными потребностями во время беременности и кормления ребенка. Все другие анемии – это железодефицитные состояния, связанные с основным заболеванием, на первом месте которых хроническая кровопотеря.

В анамнезе необходимо выяснить имели ли место кровопотери у пациента: наличие мелены, примесей крови в кале, меноррагии и их продолжительность, недостаточное питание, наличие заболеваний, которые могут сопровождаться дефицитом железа.

Клиническая симптоматика ЖДА

При осмотре больного следует обратить внимание на бледность кожи и слизистых оболочек, хейльоз, голубоватость склер, койлонихии. При длительном железодефиците характерны классические синдромы:

I. Сидеропенический:

1. Искажение вкуса (pica chlorotica) – желание есть мел, зубной порошок, глину, уголь, сырое мясо, крупу; обоняния – желание нюхать бензин, ацетон, лак и др..

2. Выраженная мышечная слабость, утомляемость, атрофия мышц.

3. Дистрофические изменения кожи (сухость кожи, ломкость, выпадение волос, тусклость и ломкость ногтей койлонихии – ложкообразные вогнутые ногти).

4. Ангулярный стоматит – трещины, “заеды” в углах рта.

5. Глоссит, атрофия сосочков.

6. Сидеропеническая дисфагия или симптом Пламмер-Винсона – атрофия слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, боли при глотании.

7. Симптом “синих склер”.

8. Сидеропенический субфебрилитет.

9. Склонность к ОРВИ.

10. Уменьшение количества железа в сыворотке крови.

11. Увеличение железосвязывающей способности сыворотки крови.

II. Циркуляторно-гипоксический:

1. Общая слабость, утомляемость, головокружение, шум в ушах, сердцебиение, одышка.

2. Состояния нарушения сознания.

3. Приступы стенокардии – миокардиодистрофия.

4. Бледность кожи с зеленоватым оттенком – “хлороз”, иногда желтушность вокруг рта (с-м Гено де Мюсси – “желтые усы хлоротиков”).

5. Утренние отеки под глазами.

III. Анемический

1.     Гипохромная анемия (снижение количества эритроцитов и гемоглобина).

2.      

 Гипохромия, микроцитоз, пойкилоцитоз, анизоцитоз эритроцитов.

                           

Гипохромия эритроцитов

 

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

І. Доклиническая стадия железодефицитной анемии

1.1. Прелатентний дефицит железа.

1.2. Латентный дефицит железа (кровопотери, нерегулируемое участие в донорстве, повышенная потребность в железе и др.);

ІІ. Клиническая стадия железодефицитной анемии

2.1. Неосложненная форма обусловлена:

2.1.1. Хроническими кровопотерями (хроническая постгеморрагическая форма железодефицитной анемии);

2.1.2. Повышенной потребностью в железе (беременность, лактация, период роста и созревания, у спортсменов);

2.1.3. Недостаточный начальный уровень железа в организме;

2.1.4. Недостаточной резорбцией железа в пищеварительном тракте (агастральный, пострезекционные состояния);

2.1.5. Нарушение транспорта и утилизации железа (гипо- и атрансферимия, энзимопатии, аутоиммунные процессы и т.д.);

2.1.6. Недостаточным содержанием железа в пище;

2.2. Осложненная форма, обусловленная причинами:

2.2.1. Анемической гипоксией (проявления: легкие, средние и тяжелые, тяжелые с дистрофическими изменениями органов – гипоксическая миокардиодистрофия, энцефалопатия и др.);

2.2.2. Сидеропеническим  синдромом (проявления: неврологические расстройства эмоциональной сферы, вкуса, обоняния, дизурические расстройства, изменения слизистой оболочки пищеварительного тракта, кожи и ее придатков, склер и т.д.);

2.2.3. Метаболической эндогенной интоксикацией.

ІІІ. Смешанные формы железодефицитной анемии

1.1. Диморфных анемиях (сочетание железодефицитной анемии с витамин В12-дефицитной анемией);

1.2. Сочетание железодефицитной анемии с дефицитом витаминов (групп В, Е, С);

1.3. Сочетание железодефицитной анемии с дефицитом микроэлементов;

1.4. Полидефицитная анемия (сочетание железодефицитной анемии с дефицитом витаминов и микроэлементов).

Дифференциальная диагностика.

Основным признаком ЖДА является гипохромия эритроцитов с снижением цветового показателя менее 0,75. Поэтому дифференциальный диагноз прежде применяют относительно других типов гипохромных анемий – состояний, при которых нарушения синтеза гемоглобина не приведет ¬ ленные не дефицит железа. . К этой группе входят наследственные (талассемии) и приобретенные анемии (анемия при хронических заболеваниях (АХЗ), связанные с нарушением синтеза порфиринов, гема.

Дифференциальная диагностика ЖДА

 

 

Наследственной анемией с нарушением синтеза порфиринов больные  мужчины одного поколения или каждые один-два поколения (передается через Х-хромосому). Заболевание обнаруживают, как правило, в детстве. Солнечные лучи вызывают у больных появление ожогов, волдырей на открытых участках кожи, моча бурого или красного цвета. Характерным признаком еритропоетической порфирии является увеличение селезенки. Наследственная анемия характеризуется значительным содержанием железа в сыворотке – железонасыщеная, сидероахрестическая, железорефрактерная. В костном мозге наблюдается резкое раздражение красного ростка, обилие сидеробластов – еритрокариоцитов, содержащие гранулы с железом в эритроцитах, в  каловых массах увеличена концентрация протопорфиринов.

Основной причиной приобретенной анемии, связанной с нарушениями синтеза порфиринов, является интоксикация свинцом. Для дифференциального диагноза важное значение имеет профессиональный анамнез: контакт со свинцом на предприятии, при извлечении руды, применении краски, изготовлении аккумуляторов, белил, сурика и т.п.. Бытовые отравления свинцом отмечаются при хранении пищи в глиняной посуде с глазурью. При осмотре обращают внимание на землистое окрашивание кожи, «свинцовую кайму» в виде узкой лиловой полоски по краям десен передних зубов.

Характерный синдром – поражение нервной системы: от астении, ухудшение памяти до энцефалопатии, отека мозга, комы. Типичными являются двигательные полиневриты, тетрапарез. Возникают нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта: снижение аппетита, боль в животе («свинцовые колики»), запоры.

В крови обнаруживают базофильную зернистость эритроцитов, содержание железа в сыворотке увеличено при гипохромии эритроцитов. Наиболее характерно увеличение в моче свинца и дельта-аминолевулиновой кислоты (в десятки раз превышает норму). Гипохромия эритроцитов может отмечаться также при талассемии – наследственной гемолитической анемии, которая связана с дефектом синтеза глобина. Отличительные признаки: желтуха, гепатолиенальный синдром, повышение непрямого билирубина, ретикулоцитоз, мишенеподобная форма эритроцитов.

Дифференциальный диагноз ЖДА проводится также с анемиями хронического заболевания (АХЗ). Этим термином обозначаются анемии, которые возникают на фоне различных заболеваний воспалительного и невоспалительного характера: при нагноительных процессах в легких, брюшной полости, остеомиелите, сепсисе, туберкулезе, инфекционном эндокардите, ревматоидном артрите, хронической почечной недостаточности и др..

При этих патологических состояниях имеет место перераспределение железа в клетках макрофагальной системы – ” железо перераспределительные ” анемии. Они носят умеренный гипохромный характер, содержание железа в сыворотке может быть незначительно пониженным, повышенный уровень ферритина крови,  что отличает их от железодефицитных анемий

ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНОГО МОЗГА

Уменьшение количества сидеробластов в костном мозге.

ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

Диета. При наличии ЖДА лечение только диетой бесперспективно, однако необходимо употреблять продукты животного происхождения, которые содержат геминное железо (Fe + +): молодую телятину, мясо кролика, свинину, печень, в которых железа в несколько раз больше, чем  в продуктах растительного происхождения.

Согласно рекомендациям ВОЗ, суточная доза двухвалентного железа (сульфат железа) должна составлять до 300 мг. Лечение железом проводят от 2 до 6 месяцев до нормализации показателей красной крови, после чего дозу уменьшают наполовину. ЖДА легкой и средней степени тяжести лечат пероральными железосодержащими  препаратами.

Принципы лечения:

– Ликвидация причины, обусловившей возникновение дефицита железа;

-Пополнение запасов железа (терапия насыщения): применение, в основном, пероральных препаратов железа в дозе 2-3 мг элементарного (Fe + +) железа на 1 кг массы.

Принимать железо следует  одновременно с аскорбиновой кислотой. Быстрее подъем показателей красной крови наблюдается при одновременном применении антиоксидантов.

Лечение железом проводят 4-6 месяцев: в полной дозе препараты назначают до нормализации показателей красной крови, после чего дозу уменьшают наполовину.

Для парентерального введения-

Показанием для применения препаратов железа для парентерального введения является нарушение всасывания железа в кишечнике, обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, непереносимость пероральных препаратов. Среди препаратов для внутривенного введения целесообразно применять Ferrum Lek. В связи с возможными тяжелыми аллергическими реакциями первая доза не должна превышать 1 мл препарата, разведенного в 20 мл физраствора. Повторные введения в полной дозе (препарат разводят физиологическим раствором) проводят раз в З дня. Количество введений зависит от исходного уровня гемоглобина.

Препараты железа для внутримышечного введения дают ряд осложнений, поэтому их применение ограничено.

Трансфузии цельной крови больным железодефицитной анемией оправданы лишь при крайне тяжелом состоянии больного и при необходимости быстрого подъема гемоглобина при подготовке к операции.

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

7-10 сутки – наступает ретикулоцитарный криз

3-4 неделя – нормализация уровня гемоглобина, количества эритроцитов крови и показателя гематокрита

10-12 неделя – нормализация уровня ферритина крови

Лечение пациентов с легкой и средней тяжести анемией проводится амбулаторно. При тяжелой анемии и при наличии аллергии на препараты железа лечение проводится стационарно, где пациентам с помощью реакции агломерации проводится индивидуально подбор препаратов железа и по показаниям – гемотрансфузии.

Диспансеризация. Больные ЖДА наблюдаются гематологом 4-6 раз в год, терапевтом, акушер-гинекологом, невропатологом 1-2 раза в год. Общий анализ крови им проводят раз в два месяца, сывороточное железо определяют 2 раза в год. Лечебно-реабилитационные мероприятия включают режим труда и отдыха, диету, поддерживающее лечение препаратами железа.

Профилактика. Женщинам с чрезмерными или длительными (более 5 дней) менструациями ежемесячно необходимо принимать внутрь препараты железа недельными курсам или месячными курсами 2 раза в год. Брать кровь у доноров-женщин можно не чаще один-два раза, у мужчин – два-три раза в год. После сдачи крови рекомендуют принимать препараты железа в течение двух недель.

По рекомендации ВОЗ беременным женщинам следует проводить 3-6 месячные курсы суплементации (пополнение): по 100 мг железа (элементарного) и 300 мкг фолиевой кислоты в сутки. Все пациенты с ЖДА и лица с факторами риска (кровопотеря, состояние после гастрэктомии, подростки, доноры и др.)  должны находиться на диспансерном учете в поликлинике по месту жительства с обязательным контролем (не менее 2 раза в год) показателей периферической крови и сывороточного железа.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Больным железодефицитной анемией

МКБ-10: D50

Определение заболевания

Железодефицитная анемия (ЖДА) характеризуется снижением количества железа в организме, в результате чего нарушается синтез гема, а также синтез белков, содержащих железо. При ЖДА наблюдается нарушение баланса железа с преобладанием расходов над поступлением.

Причины ЖДА:

Хронические кровопотери: у женщин репродуктивного возраста чаще маточные кровотечения (длительные обильные месячные, дисфункциональные маточные кровотечения, миома матки, эндометриоз и т.д.), у мужчин – кровотечения из желудочно-кишечного тракта, а также кровотечения другой локализации.

Нарушение всасывания железа при патологии желудочно-кишечного тракта.

Нарушение утилизации железа при ферментативных дефектах.

Алиментарный дефицит железа вследствие недостаточного или неправильного питания.

Повышенная потребность в железе при беременности, быстром росте.

Сложный генез – при инфекциях, гормональных нарушениях, опухолях.

Клиника

Подробно собранный анамнез позволяет установить причину анемии. Типичными жалобами для ЖДА жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, одышку при физической нагрузке, головная боль, головокружение, сонливость, шум в ушах, нарушение вкуса – pica chlorotica (желание есть глину, известь, мел), затруднение при глотании (синдром Plummer -Vinsona), сердцебиение, боли в сердце, может быть субфебрилитет. Осмотр больного: характерные бледность кожи и слизистых, сухость кожи, голубой оттенок склер, хейльоз, ломкость ногтей и койлонихия (ногти в форме часового стекла), тахикардия, может быть систолический шум в проекции верхушки сердца.

Организация оказания медицинской помощи

Лечение больных может проводиться амбулаторно и стационарно в лечебных учреждениях 2 уровня оказания медицинской помощи, при необходимости – в гематологических отделениях и поликлиниках научно-исследовательских учреждений.

Диагностическая программа

Анализ крови: низкое содержание гемоглобина, количество эритроцитов снижена в меньшей степени, в связи с чем цветной показатель <0,86, пониженная концентрация и содержание гемоглобина в эритроците.

Мазок крови: гипохромия, микроцитоз, анизопойкилоцитоз, анулоцитоз. При тяжелых формах анемии может наблюдаться лейкопения, тромбоцитопения или тромбоцитоз.

Костный мозг: клеточный, преобладает эритроидный ряд, созревания клеток заторможено на уровне базо- и полихроматофильных форм.

Показатели обмена железа:

низкое содержание железа в сыворотке крови (у женщин <11,5 мкмоль / л, у мужчин <13,0 мкмоль / л);

повышена общая железосвязывающая способность сыворотки крови (> 84, 6 мкмоль / л);

пониженное содержание ферритина (<12 нг / мл).

Степени тяжести ЖДА:

– Легкий – Hb 110-90 г / л;

– Средний – Hb 89-70 г / л;

– Тяжелое – Hb <70 г / л.

С целью выяснения причины анемии проводятся дополнительные обследования: консультация гастроэнтеролога (фиброгастроскопия, колоноскопия, дуоденальное зондирование, анализ кала на скрытую кровь), для женщин – консультация гинеколога.

При наличии у больного хронических болезней проводится дифференциальная диагностика между настоящей сидеропенией и гипохромной анемией “хронических болезней”, обусловленной расстройствами метаболизма железа в связи с нарушениями его использования из тканевого депо.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА гипохромной АНЕМИЙ

Показатель	ЖДА	“Анемия хронических болезней”
Уровень сывороточного железа	↓↓	↓
Общая железосвязывающая способность сыворотки крови	↑↑↑	↓
содержание ферритина	↓	↑↑

 

Примечание: ↓ снижен

↑ повышенный

 

Лечебная программа:

Устранение причины, обусловившей возникновение дефицита железа.

Пополнение нехватки железа.

Профилактика рецидива анемии.

Основной патогенетической терапией является использование препаратов железа для перорального применения (физиологический путь введения, безопасность лечения).

В зависимости от механизма всасывания все препараты железа разделяют на:

Ионные железосодержащие препараты (солевые полисахаридные соединения железа), среди них:

– Монокомпонентные препараты железа

– Комбинированные препараты железа, содержащие дополнительные компоненты (аскорбиновую кислоту, фолиевую кислоту, комплексы витаминов, серин и т.д.).

Неионные соединения, к которым относятся препараты, представленные гидроксидполимальтозным комплексом трехвалентного железа.

В связи с тем, что различные препараты содержат неодинаковое количество железа, расчет лечебной дозы следует проводить учитывая содержание элементарного (активного Fe). Суточная доза должна составлять 2-3 мг элементарного железа / кг / сутки. Препарат назначают для ежедневного употребления, разделяя суточную дозу на 2-3 приема. Препараты железа не следует запивать чаем, молоком, принимать одновременно с тетрациклином, антацидами.

Продолжительность лечения препаратами железа – 4-6 месяцев в зависимости от тяжести анемии. Препарат железа в полной дозе назначают до нормализации показателей красной крови, после чего дозу железа уменьшают вдвое и продолжают лечение еще 3-4 месяца. Такое длительное лечение необходимо для пополнения депо железа.

Эффективность лечения оценивается по следующим показателям:

Ретикулоцитарный криз на 7-10 день от начала лечения.

Прирост уровня гемоглобина на 3-4 неделе лечения.

Нормализация уровня гемоглобина и морфологии эритроцитов на 6-8 неделе лечения.

Пополнение тканевых запасов на 4-6 месяц лечения.

Контроль проводится по уровню ферритина, определяемый через неделю после окончания приема железа.

В исключительных случаях назначают препараты железа для парентерального введения.

Показания к применению препаратов железа парентерально:

состояние после резекции желудка, тонкого кишечника;

синдром нарушения всасывания;

неспецифический язвенный колит;

хронический энтероколит;

абсолютная непереносимость препаратов железа для энтерального применения.

При внутривенном введении железа могут наблюдаться тяжелые аллергические реакции, поэтому первое введение необходимо проводить в присутствии врача (вводят 1 мл препарата, разведенного в 20 мл физиологического раствора, медленно). Полную дозу вводить через день.

Общую дозу железа для парентерального введения можно вычислить по формуле:

доза = 150 x (желаемый уровень Hb – существующий уровень гемоглобина) + 500 mg.

Кроме аллергической реакции при введении железа может быть:

·        анафилактический шок

·        запоздалая тяжелая пост сывороточная болезнь (появляется через 1-3 дня после введения железа появляется миалгия, артралгия, повышение температуры, аллергическая сыпь, лимфоаденопатия)

·        реакция на присутствие свободных ионов железа (удушье, боль в животе, пояснице, тошнота, рвота, снижение АД).

Трансфузии цельной крови больным железодефицитной анемией оправданы лишь при крайне тяжелом состоянии больного и при необходимости быстрого увеличения уровня гемоглобина при подготовке к операции.

Критерии результата лечения:

·        отсутствие анемии;

·        степень нормализации показателей красной крови (концентрации Hb, количества эритроцитов, процента ретикулоцитов)

·        продолжительность периода нетрудоспособности;

·        оценка пациентом качества жизни.

Контроль состояния больного

После выписки из стационара больной должен находиться под диспансерным наблюдением терапевта и консультироваться у гематолога в течение 2-х лет.

Мегалобластные анемии

Мегалобластные анемии – анемии, обусловленные нарушением синтеза ДНК и РНК в эритроидных клетках, возникающих на почве дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты.

Международная классификация болезней МКБ-10-D51.

D51.0-Витамин-В12-дефицитна анемия вследствие дефицита внутреннего фактора;

D51.1-Витамин-В12-дефицитна анемия приобретенного нарушения всасывания витамина В12 с протеинурией.

D51.2-Дефицит транскобаламина II

D51.3-Другие витамин В12-дефицитни анемии, связанные с питанием;

D51.8-другие витамин В12-дефицитни анемии;

D51.9 – Витамин-В12дефицитна анемия не уточненная.

Этиология. В организм человека витамин В12 поступает с мясом, печенью, молоком, сыром, яйцами до 3-5 мкг / сут. В желудке витамин В12 соединяется с транспортным протеином R и попадает в двенадцатиперстную кишку, где протеин R отщепляется под действием ферментов поджелудочной железы (трипсина) (внешний фактор). В тонкой кишке витамин В12 связывается с внутренним фактором, который производится париетальными клетками фундальной части и тела желудка и присоединяется к специальным рецепторов – энтероцитов. После прохождения через кишечную стенку В12 соединяется с белком-транскобаламином, который доставляет его в органы-депо: печень, костный мозг.

Основной причиной дефицита витамина В12 является атрофия слизистой оболочки желудка, которая возникает в результате наследственных, токсичных, иммунологических факторов и выработки к нему антител, гастрэктомия, а также болезни органов пищеварения, при которых нарушается всасывание витимина В12, а также конкурентное поглощения В12 в кишечнике при глистных инвазиях (широкий лентец) микрофлорой при синдроме слепой кишки, дисбактериозе. К дефициту В12  приводит уменьшение в рационе продуктов животного происхождения (мяса, молока, яиц и т.д.). Есть данные литературы о том, что у большинства больных  В12-дефицитной анемией находят антитела к париетальным каналикулярным клеткам желудка, а у части больных – антитела против внутреннего фактора.

Патогенез. Витамин В12 участвует в процессах обмена жирных кислот и синтезе пуриновых и пиримидиновнх соединений, а именно образовании тимидин-монофосфата, который входит в состав ДНК и обеспечивает нормобластный тип кроветворения и процессы регенерации кроветворной ткани. При дефиците витамина В12 в организме накапливаются токсичные метилмалоновая и пропионовая кислоты, к нарушению синтеза миелина, повреждение аксонов нервных клеток.

При нарушении синтеза ДНК в первую очередь страдает костный мозг, в котором процессы клеточного деления отличаются большой активностью. Эритроидные клетки теряют способность к делению, дифференцируются и созревают, оставаясь большими и насыщенными гемоглобином (мегалобласты, мегалоциты).

Клиническая классификация болезни:

1. Этиологическая классификация по причинам развития витамина В12

2. Болезнь Аддисона-Бирмера (вследствие наличия антител к внутреннему фактору Кастла)

3. Пострезекционная В12-дефицитная анемия

4. В12-дефицитная анемия при опухолях (пернициозная)

5. В12-дефицитная анемия при паразитарных заболеваниях;

6. В12-дефицитная анемия заболеваний тонкой кишки;

7. Вследствие врожденного дефицита транскобаламина II;

8. Вследствие недостаточного поступления витамина В12 с пищей.

9. Пример формулировки диагноза: пострезекционная В12-дефицитная анемия средней тяжести.

Клиника

Клиническая картина В12-дефицитной анемии характеризуется анемичным синдромом, клиникой атрофического гастрита и поражения нервной системы – фуникулярного миелоза

Анамнез: обратить внимание на постепенное развитие заболевания, общую слабость.

Осмотр больного – характерна триада синдромов:

1. Анемический (бледность кожи и слизистых, субиктеричность кожи и склер;

2. Поражение органов пищеварительного тракта (гентеровский  язык – в первой фазе алый, болезненный, позже – гладкий, глянцевый; атрофический гастрит);

3. Неврологический синдром (фуникулярный миелоз).

При лабораторном обследовании выявляется анемия гиперхромного типа (цветной показатель> 1.05), лейкопения, часто тромбоцитиопения. В мазке крови обнаруживается макроцитоз, овалоцитоз, анизоцитоз, базофильная зернистость в эритроцитах, эритроциты, содержащие кольца Кебота и тельца

 Жолли, гигантские нейтрофилы с гиперсегментированным ядром;

Макроциты

содержание витамина В12 ниже нормы; ахлоргидрия  гистаминрезистентная; ​​косвенная билирубинемия). При подозрении на мегалобластную анемию пациента направляют в областной гематологический кабинет для проведения стернальной пункции.

Лабораторные показатели мегалобластной анемии:

1) увеличение содержания гемоглобина в каждом эритроците – гиперхромия (цветной показатель 1,05-1,6);

2) увеличение диаметра эритроцитов – макроцитоз (8 – 10 мкм), мегалоцитоз (более 10 мкм);

3) анизо-, пойкило-и овалоцитоз;

4) наличие в периферической крови и костном мозге эритроцитов с тельцами Жолли, кольцами Кебота, базофильной зернистостью;

5) выявление мегалобластов в костном мозге, базофильная зернистость клеток («синий» костный мозг);

Костный мозг при мегалобластной анемии

6) полисегментность (5-6 сегментов) нейтрофилов, увеличение их размеров;

7) склонность к лейкопении, тромбоцитопении;

8) снижение содержания ретикулоцитов (перед лечением) до 0

9) повышение уровня билирубина за счет непрямой фракции, появление уробилина в моче;

10) увеличение в моче метилмалоновой кислоты при дефиците витамина В12.

Дифференциальная диагностика. Следует помнить, что гиперхромная анемия у пожилых людей нередко возникает при опухолевых процессах (рак желудка), в связи с чем необходимо инструментальное обследование желудочно-кишечного тракта (фиброгастроскопия. колоноскопия, рентгенологическое обследование и т.д.). Мегалобласты оказываются в костном мозге при лейкозах – эритромиелозе. При этом отмечается увеличение бластных форм в миелограмме, появление их в периферической крови, отсутствие эффекта от терапии витамином В12 или фолиевой кислотой. Цитостатические препараты (6-меркаптопурин, цитозар, метотрексат) также нарушают синтез ДНК и приводят к таким же морфологическим изменениям, как и при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты. При метастазах опухолей в костный мозг (кроме рака желудка), как правило, возникает нормохромная анемия с появлением в периферической крови ядерных нормоцитов (2-5 на 100), ускорением СОЭ и т.д..

 Критерием диагноза В12-дефицитной анемии является снижение концентрации витамина В12 в крови и мегалобластный тип кроветворения по данным миелограммы.

Лечение при дефиците витамина В12 (принципы):

10. Устранение  причины дефицита В12-лечение основного заболевания;

11. Заместительная терапия: – витамин В12 (цианкобаламин) назначают по 500-1000 мкг в / м 1 раз в день, ежедневно 7-10 дней, затем дозу уменьшают вдвое и продолжают лечение еще 7-10 дней. С 14-20 дня переходят на введение препарата через день в дозе 500 мкг в течение 4-6 недель вводят внутримышечно, а позже один раз в неделю до нормализации показателей красной крови. Диспансерное наблюдение у гематолога постоянное- витамин В12 в дозе 500 мкг  вводят внутримышечно один раз в месяц в течение всей жизни; больным с выраженным неврологическим синдромом в течение первого полугода получают дозу витамина В12 на 50% выше; гемотрансфузии назначают только в крайне тяжелых случаях при наличии сердечнососудистой недостаточности, обусловленной гипоксией.

12. Критерии качества лечения: критерием эффективности является ретикулоцитарный криз на 7-10 день лечения, нормализация показателей крови и отсутствие клинической симптоматики заболевания.

13. Показания к госпитализации – впервые обнаружена мегалобластная анемия, для верификации которой необходимо стернальная пункция и тяжелая анемия.

14. Прогноз. В12-дефицитная анемия хорошо поддается лечению, при неэффективности лечения необходимо исключить пернициозную анемию и обследовать пациента для исключения у него онкопатологии. Пациенты после гастрэктомии должны постоянно получать заместительную терапию витамином В12.

15. Диспансеризация: больных 4-6 раз в год осматривает гематолог, 1 раз в год – невропатолог, гастроэнтеролог, хирург. Общий анализ крови и ретикулоцитов проводят 6 раз в год, биохимическое исследование крови и рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта и гастроскопию – 1 раз в год.

 клинический ПРОТОКОЛ

 ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ ВИТАМИН-В12-дефицитной анемии

МКБ-10: D51

Определение заболевания

Мегалобластная анемия обусловлена ​​дефицитом витамина В12. При дефиците этого витамина нарушается синтез дезоксирибонуклеиновой кислоты и митоза в клетках организма, особенно в клетках костного мозга.

Причины дефицита витамина В12

Нарушение всасывания витамина В12:

болезнь Аддисон-Бирмера (аутоиммунное заболевание, обусловленное наличием антител против внутреннего фактора или обволакивающих клеток дна желудка);

состояние после резекции желудка;

болезни тонкого кишечника;

хронический панкреатит.

Недостаточное поступление с пищей:

вегетарианство;

недостаточное количество мясных продуктов в рационе.

Недостаточное использование, прием некоторых медикаментов:

неомицин, колхицин;

дефицит энзимов, участвующих в процессах обмена, зависимых от витамина В12.

Увеличенная потребность или использование:

паразитарные болезни;

миелопролиферативные болезни;

множественная миелома.

Врожденные селективные дефекты всасывания витамина В12 ..

Наиболее частой формой мегалобластной анемии, обусловленной дефицитом витамина В12, является болезнь Аддисон – Бирмера (50% всех случаев дефицита витамина В12).

Клиника

Болезнь развивается постепенно. Для В12-дефицитной анемии характерна триада синдромов:

• анемичный синдром: общая слабость, одышка при физической нагрузке, бледность кожи с характерным лимонным оттенком, иктеричность склер, увеличение размеров селезенки;

• поражения органов ЖКТ: снижение аппетита, отвращение к мясу, гентеровский язык (в первой фазе алый, болезненный, позже – гладкий, глянцевый), атрофия слизистой желудка, расстройства стула;

• неврологический синдром: фуникулярный миелоз боковых  или задних столбов спинного мозга (следствие демиелинизации) – нарушение чувствительности, парестезии, затруднение при ходьбе, спастический спинальный паралич (боковые столбы), псевдотабез (задние столбы), может быть потеря памяти,

Организация оказания медицинской помощи

Лечение больных должно проводиться в специализированных гематологических учреждениях – областной (городской) гематологический кабинет, областное (городское) гематологическое отделение (дневной стационар), а также в гематологических отделениях и поликлиниках научно-исследовательских учреждений.

Диагностическая программа

Анализ крови: анемия гиперхромная. Количество эритроцитов уменьшено больше уровня гемоглобина, в результате чего цветной показатель> 1,0, повышенное содержание и концентрация гемоглобина в эритроците. У большинства больных снижено количество лейкоцитов и тромбоцитов. В мазке крови обнаруживается макроцитоз – большие гиперхромные эритроциты, анизопойкилоцитоз эритроцитов (оваловидные, слезовидные эритроциты), базофильная зернистость в эритроцитах, эритроциты, содержащие кольца Кебота и тельца Жолли, анизоцитоз тромбоцитов, гиперсегментация ядер нейтрофилов, порой единичные мегалобласты, снижено количество ретикулоцитов .

Костный мозг: гиперплазия красного ростка – мегалобластный тип кроветворения, промегалобласты, мегалобласты, асинхронное созревание ядра (цитоплазма оксифильная, ядро ​​незрелое). В эритроцитах кольца Кебота, тельца Жолли. Изменения в гранулоцитарного ряду – гигантские метамиелоциты и палочкоядерные формы.

Следует отметить, что стернальную пункцию необходимо провести до назначения цианокобаламина и фолиевой кислоты (одна инъекция цианокобаламина приводит к полной трансформации мегалобластического типа эритропоэза в нормобластическую течение 24 часов, поэтому исследование пунктата костного мозга после введения цианокобаламина будет неинформативным).

 Дополнительные обследования:

– уровень билирубина – обнаруживается непрямая билирубинемия;

– уровень лактатдегидрогеназы – высокий;

– фиброгастроскопия (с биопсией) – атрофия слизистой желудка;

– на 6-7-й день от начала лечения определяют число ретикулоцитов – “ретикулоцитарный криз” (значительный рост числа ретикулоцитов служит подтверждением правильности диагноза и эффективности терапии).

Дифференциальную диагностику следует проводить с болезнями, при которых можно наблюдать мегалобластоз в костном мозге, не обусловленный дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты, в частности, миелодиспластическим синдромом, эритролейкемией, приемом некоторых медикаментов (метотрексат, антиметаболиты: пурин, цитарабин).

Лечебная программа

– цианкобаламин в дозе 500 мкг  вводят внутримышечно ежедневно в течение 2 недель, а позже – один раз в неделю до нормализации показателей красной крови;

– диспансерное наблюдение у гематолога – цианкобаламин в дозе 500 мкг вводят внутримышечно один раз в месяц в течение всей жизни;

– больные с выраженным неврологическим синдромом течение первого полугода получают дозу цианокобаламина на 50% выше;

– трансфузии цельной применяют только в крайне тяжелых случаях при наличии сердечнососудистой недостаточности, обусловленной гипоксией.

 Критерии результата лечения:

– отсутствие анемии;

– степень нормализации показателей красной крови (концентрации Hb, количества эритроцитов, процента ретикулоцитов)

– продолжительность периода нетрудоспособности;

– оценка пациентом качества жизни.

Контроль состояния больного

После выписки из стационара больной должен находиться под диспансерным наблюдением у терапевта и консультироваться гематологом до 2 лет.

Фолиеводефицитная анемия

Фолиеводефицитная анемии -это анемия, возникающая при дефиците фолиевой кислоты и характеризуется макроцитозом, панцитопенией мегалобластным типом кроветворения, иногда психическими расстройствами.

Международная классификация болезней МКБ-10-D52

D52 фолиево-дефицитная анемия

D52.0 – фолиево-дефицитная алиментарная анемия

D52.1 – медикаментозная фолиево-дефицитная анемия

D52.8 – другие фолиево-дефицитные анемии

D52.9 – фолиево-дефицитная анемия, не уточняется

Этиология и патогенез. В организме человека содержится 5-10 мг фолиевой кислоты в различных формах. При полноценном питании общее количество фолиевой кислоты составляет 500-600 мкг в сутки, ее запасы быстро используются – за 4 месяца. Фолиевая кислота содержится в печени, дрожжах, мясе, шпинате. Всасывание происходит в верхнем отделе тонкой кишки. Фолиевая кислота вместе с витамином В12 участвует в синтезе пиримидиновых и пуриновых оснований и при ее дефиците возникает мегалобластная анемия. Повышенные расходы фолиевой кислоты наблюдаются при беременности, а всасывание нарушено  у больных алкоголизмом и лиц, которые долго принимали противосудорожные препараты типа дефенилгидантона (дофенин), фенобарбитал и цитостатики.

Клиника. В клинике заболевания преобладает общеанемичный симптомокомплекс, умеренно выраженная желтуха,, гепато- и спленомегалия.

При лабораторном исследовании в периферической крови как и при В12-дефицитной анемии, наблюдаются увеличение содержания гемоглобина в каждом эритроците – гиперхромия (цветной показатель 1,05-1,5), увеличение диаметра эритроцитов – макроцитоз (8 – 10 мкм), мегалоцитоз (более 10 мкм) анизо-, пойкило-и овалоцитоз, наличие в периферической крови и костном мозге эритроцитов с тельцами Жолли, кольцами Кебота, базофильной зернистостью; полисегментность (5-6 сегментов) нейтрофилов, увеличение их размеров; склонность к лейкопении , тромбоцитопении, повышение уровня билирубина за счет непрямой фракции, появление уробилина в моче, выявления мегалобластов в костном мозге, базофильная зернистость клеток («синий» костный мозг).

Диагностика. В Украине в последние годы стало возможным определение содержания фолиевой кислоты в сыворотке крови. В норме содержание фолиевой кислоты в сыворотке составляет от 3 до 25 мг / мл, в эритроцитах – от 100 до 425 нг / мл. При дефиците фолиевой кислоты содержание ее в сыворотке и эритроцитах  уменьшается. С целью диагностики применяется нагрузочный метод: больной принимает 15 мг гистидина, после чего определяют содержание формиминглутаминовои кислоты в моче. В норме с мочой выводится от 1 до 18 мг формиминглутаминовои кислоты, при дефиците фолиевой кислоты от 20 до 1500 мг. Касс (1976) предложил использовать окраски костного мозга ализарином красным, при этом окрашиваются мегалобласты, образующиеся при дефиците витамина В12 а  не фолиевой кислоты – это дифференциально-диагностический тест.

Лечение: применяются препараты фолиевой кислоты в дозе 5- 15 мг / сут. Детям назначают 10-30 мг в сутки в течение 20-30 дней.

Профилактика проводится беременным, страдающим наследственной и приобретенной формой гемолитической анемии, талассемией. Доза фолиевой кислоты должна быть не более 5 мг / сут.

Апластическая анемия

Апластическая анемия-это анемия, при которой подавляются все ростки кроветворения и проявляется панцитопенией и гипоклеточным костным мозгом.

Апластическая анемия характеризуется недостаточностью кроветворения – гипоклеточным костным мозгом и панцитопенией в периферической крови.

Международная классификация болезни МКБ-10-D60-D61

Апластические и другие анемии (D60-D64)

D60 – приобретенная чистая эритроцитарная аплазия (эритробластопения)

D60.0 – хроническая приобретенная чистая эритроцитарная аплазия

D60.8 – другие приобретенные чистые эритроцитарные аплазии

Другие апластические анемии (D61)

D61.0 – конституционная апластическая анемия

D61.1 – апластическая анемия, вызванная лекарственными средствами

D61.2 – апластическая анемия, вызванная другими внешними агентами

D61.3 – идиопатическая апластическая анемия

D61.9 – апластическая анемия, не уточняется

Этиология и патогенез. В большинстве клинических наблюдений причины болезни не установлено, поэтому идиопатические формы заболевания встречается от 50 до 78%.

Во многих случаях угнетение кроветворной ткани может быть обусловлено различными факторами экзогенного и эндогенного происхождения среди которых ионизирующая радиация, вещества в состав которых входит бензольное кольцо, противоопухолевые препараты, неорганические соединения мышьяка, длительный прием лекарств. Подавлять кроветворения могут продукты перегонки нефти, пестициды, особенно хлорорганические препараты, а также инфекции (вирусный гепатит, туберкулез), беременность.

Основными патогенетическими механизмами возникновения апластических анемий является уменьшение количества стволовых клеток в результате неизвестного дефекта в самих клетках, дефект в микроокружении, в стромальных элементах и ​​в сосудистой микроциркуляции, аномальный контроль иммунной системы и гемопоэза.

Клиническая классификация болезни

А. Наследственная:

1. С поражением трех ростков кроветворения:

Врожденная аномалия развития (анемия Фанкони);

Без врожденных аномалий развития (анемия Естрена-Дамешека).

Наследственная парциальная гипопластическая анемия с избирательным поражением эритропоэза (анемия Блекфера-Дайемонд).

Врожденный дискератозом.

В. Приобретенные:

С поражением трех ростков кроветворения:

острая;

Подострая;

Хроническая.

Приобретенная парциальная гипопластическая анемия с избирательным поражением эритропоэза. Приобретенные формы могут быть идиопатическими (форма Эрлиха), симптоматическими.

С. При наличии иммунных факторов:

Иммунная;

Не иммунная.

        Д. При наличии гемолиза:

С гемолитическим синдром;

Без гемолитического синдрома.

 

Степени тяжести апластической анемии

(Camitta B.M. et al., 1982)

 

Нетяжелая форма	Гематокрит	<	38%
	Нейтрофилы	<	2,5 х 109 /л
Тяжелая форма	Нейтрофилы	<	0,5 х 109 /л
	Тромбоциты	<	20,0 х 109 /л
	Ретикулоциты		1%
Очень тяжелая форма	Нейтрофилы	<	0,2 х 109 /л
	Тромбоциты	<	20 х 109 /л

 

 

Течение.

– Острое  (до 2 месяцев)

– Подострое (с непродолжительными периодами стабилизации)

– Хроническое рецидивирующее

Пример формулировки диагноза: Вирусный гепатит В, Апластическая анемия (нормохромная макроцитарная, арегенераторная, нормобластная), тяжелая форма, острое течение.

Клиника

Чаще АА развивается медленно, с проявлениями анемического и геморрагического синдромов.

При парциальной красноклеточной аплазии избирательно нарушается эритропоэз, геморрагический синдром отсутствует. При синдроме Дайемонда-Блекфана глубокая прогрессирующая анемия диагностируется у детей до 1 года и сочетается с врожденными аномалиями (микроцефалия, микрофтальм, с.Тернера и др.).. При форме апластической анемии с гемолитическим компонентом у пациентов наблюдается желтушность кожи, гемоглобинурия, гемосидеринурия, увеличенное содержание непрямого билирубина.

Клинически апластическая анемия характеризуется наличием тяжелого анемического, геморрагического синдромов (петехиальный тип кровоточивости, кровотечения, кровоизлияния), язвенно-некротических изменений (ротовая полость, желудочно-кишечный тракт), иммунодефицита (бронхиты, пневмонии, пиелонефриты), миокардиодистрофией.

При лабораторном обследовании в общем анализе крови наблюдается панцитопения, анемия нормохромного типа, лейкопения, гранулоцитопения, тромбоцитопения, снижено число ретикулоцитов, повышенная СОЭ, в миелограмме – костный мозг гипопластический, наряду с одиночными гемопоэтическими клетками оказываются плазматические клетки, фибробласты.

 Каждый больной с подозрением на апластическую анемию должен быть направлен на обследование в областной гематологический кабинет или областное гематологическое отделение, где им проводят трепанобиопсию.

дополнительно проводится:

стернальная пункция – костный мозг гипопластический, наряду с одиночными гемопоэтическими  клетками оказываются плазматические клетки, фибробласты;

Гипоклеточный костный мозг

 

 

Трепанобиопсия

 

• гипоклеточный  костный мозг

• функциональные пробы печени, при необходимости – определение маркеров гепатита;

• тест Хэма;

• дифференциальная диагностика с другими болезнями, которые могут протекать с панцитопенией;

• выяснение причины аплазии: первичная (идиопатическая) аплазия  или вторичная (в результате действия токсического фактора).

• В случае сложности диагностики (дифференциальная диагностика с анемией Маркиафавы-Микели, миелодиспластическим синдромом) больной направляется в гематологический центр, институт гематологического профиля.

•-цитологическое  исследование (наличие хромосомных аберраций исключает апластическую анемию);

• – определение антигенов СD55, СD59.

• Диагностические критерии:

• По данным периферической крови – триада панцитопении: анемия (гемоглобин менее 100 г / л, гематокрит ниже 30%); лейкопения (менее       3,5    Г / л,  гранулоцитов менее 1,5  Г / л) тромбоцитопения (менее 100  Г / л);

• ретикулоцитопения – ниже 0,5%

• Резкое снижение числа миелокариоцитов в стернальном пунктате или отрицательный результат аспирации.

• Наиболее информативный метод диагностики прижизненная трепанобиопсия подвздошной кости, которая выявляет почти полную замену костного мозга на жировую ткань, резкое расстройство кровоснабжения (полнокровие, отек, кровоизлияния)

• Дифференциальный диагноз. Заболевание дифференцируют с формами острого лейкоза, протекающих с панцитопенией в периферической крови. В пунктате костного мозга при этом заболевании находят бластную инфильтрацию (более 30%), клинически – лимфаденопатия, гепато-, спленомегалия. При панцитопении, обусловленной метастазами опухолей  в костный мозг, могут наблюдаться опухолевые клетки в пунктате (миелокарциноз), ретикулоцитоз. От пароксизмальной ночной гемоглобинурии апластическую анемию отличают более выраженная панцитопения, высокий уровень железа в сыворотке, ретикулоцитопения, отсутствие тромботических осложнений. Гипоплазия костного мозга может наблюдаться при врожденных нарушениях функции поджелудочной железы, о чем свидетельствуют клинические признаки и лабораторные показатели дефицита ферментов.

• Лечение. Лечение больных апластической анемией проводится только в специализированном гематологическом отделении.

• Больным, не имеющие в семье донора, и всем больным старше 30 лет, проводится иммуносупрессивная терапия:

• Лечение необходимо начинать непосредственно после установления диагноза. Лечебная тактика зависит от возраста больного.

• У больных младше 40 лет с тяжелой формой болезни, которые имеют родственного донора, совместимого в системе НLА, оптимальным является трансплантация костного мозга, которая может быть проведена только в центре трансплантации костного мозга.

• Больным, не имеющие в семье донора, и всем больным старше ЗО лет, проводится иммуносупрессивная терапия:

• – Антилимфоцитарный глобулин (Атгам *) в дозе 10-20 мг / кг массы / сутки внутривенно вводят в течение 5-10 дней, или

• – антитимоцитарный глобулин (АТГ) в дозе 0,75 мг / кг массы / сутки длительной внутривенно инфузией вводят в течение 8-10 дней.

• Для профилактики аллергических реакций одновременно с антилимфоцитарной или антитимоцитарный глобулинотерапией  назначают метилпреднизолон (Метипред) в дозе 1 мг / кг массы;

• – циклоспорин (неорал) – начальная доза 10-12 мг / кг массы / сутки до получения эффекта, после чего проводится поддерживающая терапия циклоспорином А в дозе 3-5 мг / кг массы / сутки. Курс лечения 6 месяцев и более. Лечение проводится под контролем анализов крови;

•-лучший эффект наблюдается при проведении комбинированной терапии: Антилимфоцитарный глобулин + циклоспорин;

• – непосредственно по имуноабляции – факторы роста Г-КСФ (Нейпоген), ГМ-КСФ (Лейкомакс) и а-эритропоэтин (Эпрекс)

• – кортикостероидные гормоны: преднизолон в дозе 1-2 мг / кг массы / сутки 2-4 недели с постепенным снижением дозы

• – высокодозовая терапия стероидными гормонами:

• метилпреднизолон (Метипред) в дозе 0,5-1,0 г в сутки внутривенно болюсом в течение 5 дней или по схеме: 0,5 мг / кг массы в сутки внутривенно капельно в течение 8 дней, не позднее 1 мг / кг массы в сутки с 9-го до 14-го дня с постепенным снижением дозы до полной отмены на 29-й день;

•-при легких формах апластической анемии у части больных эффективное длительное применение анаболических гормонов – ретаболил 1 ампула в/м каждые 2 недели в течение 6 месяцев;

• – вспомогательная терапия – трансфузии отмытых эритроцитов, концентрата тромбоцитов, антибиотики, Е-аминокапроновая кислота, витамины;

• – больным, которым планируется трансплантация костного мозга, трансфузии компонентов крови проводятся только по жизненным показаниям.

Критерии качества лечения: отсутствие клинических проявлений болезни, в частности, геморрагического синдрома, нормализация или значительное улучшение показателей периферической крови;

-При отсутствии ремиссии через 3 месяца после окончания первого курса лечения проводят второй курс лечения;

-При отсутствии ремиссии после повторного имуноабляционного курса лечения проводят симптоматическую терапию.

Течение, осложнения, прогноз. Считают, что клинические и гематологические изменения при апластической анемии в большинстве случаев является результатом одномоментного повреждения костного мозга (между действием фактора и проявлениями заболевания проходит несколько недель). Течение заболевания зависит от количества стволовых клеток, которые остались, и их пролиферативного потенциала.

Общая смертность достигает 70% (этот показатель выше, если исходное число гранулоцитов менее 0,5  Г / л, тромбоцитов менее 20  Г / л, ретикулоцитов менее 1%).

Особенно неблагоприятный прогноз при апластической анемии, связанной  с вирусными гепатитами (аплазия чаще возникает при гепатите С, чем при гепатите В).

Летальные осложнения: инфекционная агрессия и кровотечения.

Диспансеризация. Больные апластической анемией наблюдаются гематологом 1-2 раза в год, инфекционистом и иммунологом 1 раз в год. Общий анализ крови проводят ежемесячно, стернальная пункция и трепанобиопсия по показаниям. Больные апластической анемией  в большинстве случаев нетрудоспособны.

 

Гемолитические анемии

Гемолитические анемии – это синдромы, обусловленные сокращением жизни эритроцитов вследствие внутриклеточных дефектов или под воздействием внешних факторов.

Международная классификация болезни-МКБ-10-D55-D69

Гемолитические анемии

• D55.0 – анемия вследствие недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

• D55.1 – анемия вследствие нарушений обмена глутатиона

• D55.2 – анемия вследствие нарушений гликолитических ферментов

• D55.3 – анемия вследствие нарушений обмена нуклеотидов

• D55.8 – другие анемии вследствие ферментных нарушений

• талассемия (D56)

• D56.0 – альфа-талассемия

• D56.1 – бета-талассемия

• D56.8 – другие талассемии

• серповидные нарушения (D57)

• D57.0 – серповидно-клеточная анемия с кризисами

• D57.1 – серповидно-клеточная анемия без кризов

• D57.2 – двойные гетерозиготные серповидноклеточные     нарушения

• Другие наследственные гемолитические анемии (D58)

• D58.0 – наследственный сфероцитоз

• D58.1 – наследственный елиптоцитоз

• D58.2 – другие гемоглобинопатии

• Приобретенная гемолитическая анемия (D59)

• D59.0 – медикаментозная аутоиммунная гемолитическая анемия

• D59.1 – другие аутоиммунные гемолитические анемии

• D59.2 – медикаментозная не аутоимунная гемолитическая анемия

• D59.5 – ночная пароксизмальная гемоглобинурия (Маркиафавы-Микели)

• D59.6 – гемоглобинурия вследствие гемолиза, связанного с другими внешними причинами

• D59.8 – другие приобретенные гемолитические анемии

• Этиология. Согласно международной классификации заболеваний, различают две группы гемолитических анемий: обусловленые  екзоеритроцитарными  (токсические, инфекционные, иммунные) и ендоеритроцитарными  (патология мембран, ферментов, нарушение синтеза и структуры цепей глобина) повреждающими  факторами.

• Патогенез. Учитывая огромное количество гемолитических анемий и синдромов, следует заметить, что основным патогенетическим механизмом их возникновения является укорочение жизни эритроцитов вследствие повреждающего действия экзо-, и эндоеритроцитарных факторов. Разрушение эритроцитов сопровождается выходом гемоглобина в окружающую среду и распадом стромы. Если гемолиз проходит в клетках системы фагоцитирующих мононуклеаров (в селезенке, печени, костном мозге) при его избыточности увеличивается содержание непрямого билирубина в сыворотке крови и выделение продуктов катаболизма гема с калом (стеркобилиноген) и мочой (уробилиноген). Высокое содержание билирубина в желчи (плеохромия) часто вызывает образование пигментных камней в желчном пузыре и желчевыводящих путях. Внутриклеточный тип гемолиза (анемия, желтуха, сплено- и гепатомегалия) в большинстве случаев развивается при эндоэритроцитарных клеточных дефектах  (наследственных и приобретенных).

• При разрушении эритроцитов от экзогенной действия химических веществ (в т.ч. и лекарственных препаратов), яда змей, пауков, пчел, термических, механических и инфекционных факторов (возбудителей малярии, грамположительные и грамотрицательные бактерии и др.). Переливание несовместимой крови и других иммунных конфликтах -развивается внутрисосудистый тип гемолиза с гемоглобинемией, гемоглобинурией, нередко с картиной шока и острой почечной недостаточности. В периферической крови при гемолитических анемиях наблюдается гиперретикулоцитоз (более 5%), в костном мозге – резкое раздражение красного ростка со снижением соотношением лейкоцитов и эритроцитов

Клиническая классификация болезни:

Гемолитические анемии делятся на две большие группы – врожденные и приобретенные.

 

 

В зависимости от локализации гемолиза подразделяются:

 

 

Классификация гемолитических анемий (Л.И. Идельсон, 1974).

I. Наследственные:

1) еритроцитопатии, обусловленные дефектом мембраны: наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара)

2) энзимопатии: несфероцитарные гемолитические анемии;

3) гемоглобинопатии: талассемия (нарушение синтеза глобина);

4) серповидноклеточная анемия (аномалии структуры гемоглобина) и т.д..

II. Приобретенные:

иммунные гемолитическая болезнь новорожденных, после перелевания несовместимой крови, медикаментозные, аутоиммунные;

пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы – Микели);

обусловленные химическими повреждениями: свинцом, кислотами, дефицитом витамина Е и т.д.;

при механическом повреждении эритроцитов (маршевая, гемоглобинурия при протезировании клапанов и др..)

гемолитико-уремический-тромбоцитопенический синдром Гассера.

Пример формулировки диагноза:

Наследственная микросфероцитарна анемия (болезнь Минковского-Шоффара), средней степени тяжести, гиперрегенераторная, нормобластная. Хронический калькулезный холецистит в фазе обострения.

Клиническая картина. Группа наследственных гемолитических анемий характеризуется преимущественно внутриклеточным (селезеночным) гемолизом. Наиболее распространенным заболеванием в этой группе является наследственный микросфероцитоз – болезнь Минковского-Шоффара

 

 

 

 

Микросфероциты

 

 

Среди приобретенных гемолитических анемий чаще встречается иммуная форма (80%). Она обусловлена ​​разрушением эритроцитов в периферической крови и еритрокариоцитов в костном мозге антителами. Необходимо различать идиопатические формы иммунной гемолитической анемии и вторичной гемолитической анемии на фоне гемобластозов, диффузных заболеваний соединительной ткани, хронических активных гепатитов т.п..

Идиопатические иммунные гемолитические анемии – гетерогенная группа заболеваний.

Симптоматика идиопатической иммунной гемолитической анемии с тепловыми  аглютининами характеризуется болью в пояснице, в области сердца, одышкой (синдром острой гипоксии). Одновременно развивается гемолитический синдром: желтуха, спленомегалия, гепатомегалия. В крови отмечается снижение содержания гемоглобина – до 50 г / л  и ниже, нормохромия. У большинства больных выявляется высокий ретикулоцитоз – выше 30%. Однако при повреждении еритрокариоцитов костного мозга возможны гипорегенераторные гемолитические кризы, сопровождающиеся снижением ретикулоцитов – до 0,3-0,1%.

 

 

Иммунная гемолитическая анемия (эритробласт и ретикулоциты)

 

 

 

В диагностике идиопатической иммунной гемолитической анемии с холодовимы аглютининами решающее значение имеет повышенная чувствительность к низкой температуре, синдром Рейно, ускорение СОЭ. Нередко после охлаждения возникает крапивница, увеличивается печень и селезенка (непостоянный симптом), снижается уровень гемоглобина до       80     г / л, незначительно повышается содержание билирубина. Обострение болезни наблюдается зимой, ремиссия – летом.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия – наиболее редкая форма идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии. Она проявляется приступами озноба, лихорадки, болью в животе, тошнотой, рвотой, появлением черной мочи, после переохлаждения возникает синдром Рейно. В период кризиса резко снижается содержание гемоглобина, число эритроцитов, увеличивается селезенка, появляется желтушность  кожи. После кризиса эти симптомы исчезают.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ, болезнь Маркиафавы-Микели)-приобретенная гемолитическая анемия, обусловленная дефектами мембраны эритроцитов в результате соматической мутации клетки-предшественницы миелопоэза. При ПНГ в периферической крови циркулируют две популяции эритроцитов: нормальная и из патологического клона, клетки которого разрушаются внутриклеточно в присутствии комплемента при снижении рН крови (ниже 7,2). Гемоглобинурия наблюдается преимущественно ночью, в связи с развитием в этот период ацидоза. Наиболее характерные симптомы – выделение темной мочи (гемоглобинурия, гемосидеринурия) после сна и приступы боли в животе, вызванные тромбозами мелких мезентериальных сосудов, умеренная спленомегалия. Появлению гемоглобинурии способствуют: инфекция, вакцинация, оперативные вмешательства, физическое перенапряжение, трансфузии свежей крови, препараты железа. Течение волнообразное, периоды гемолитических кризов могут меняться относительным клиническим благополучием.

Маршевая гемоглобинурия. У здоровых людей (спортсменов, солдат) после длительной ходьбы или бега на протяжении нескольких часов появляется черная моча (гемоглобинурия), иногда боли в ногах, рвота. Анемии и патологических изменений в эритроцитах не находят. Причиной гемолиза считают необычное расположение сосудов ступни и близость капиллярной сетки к поверхности кожи. Течение доброкачественное.

Механическому воздействию (фрагментации) подвергаются эритроциты при микроангиопатиях и диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови, в том числе, при гемолитико-уремическом синдроме Гассера: клетки “разрезаются” нитями фибрина. Чаще болезнь возникает у детей в возрасте от 7 мес. до 15 лет, после инфекции или вакцинации. Характерно быстрое развитие острой почечной недостаточности, гемолитической анемии, тромбоцитопении вследствие формирования внутрисосудистых тромбов. Прогноз заболевания неблагоприятный: смертность составляет от 5 до 23%.

Общие диагностические критерии гемолитических анемий.

Желтуха с гипербилирубинемией за счет непрямого билирубина (не более 75 мкмоль / л).

Гиперхолия кала (темная окраска), уробилинурия, гемоглобин – и гемосидеринурия (при внутрисосудистом гемолизе).

Спленомегалия, гепатомегалия (за счет гемосидероза при внутриклеточном гемолизе).

Анемия нормохромная, нормо- и макроцитарная (при аутоиммунных гемолитических анемиях, ферментопатиях и др.)..

Гиперретикулоцитоз (более 5%).

 

Ретикулоциты

 

 

1. Снижение осмотической резистентности эритроцитов (при микросфероцитозе).

2. Нормобластный  тип кроветворения.

3. Положительный результат антиглобулинового теста (пробы Кумбса): прямого (при аутоиммунных гемолитических анемиях с наличием антител на поверхности эритроцитов) или косвенного (при наличии антител в сыворотке)

4. Снижение продолжительности жизни эритроцитов (до 15-20 дней)

Дифференциальный диагноз.

1. Гемолитические анемии дифференцируют с другими состояниями, которые протекают с ретикулоцитозом :: острыми и хроническими постгеморрагической анемии, витамин В12 – и фолиеводефицитной анемии в период восстановления нормобластного типа кроветворения. При этих формах анемий ретикулоцитоз, как правило, не превышает 5%, отсутствует выраженная желтуха, значительная спленомегалия, гемоглобинемия, гемоглобинурия и др..

2. Симптомы анемии и гипербилирубинемии (непрямой билирубин) наблюдаются при кровоизлияниях в полости и ткани (обширных гематомах). Регенаторная активация костного мозга при этих состояниях не наблюдается – отсутствует симптом ретикулоцитоза.

3. Умеренная косвенная гипербилирубинемия (25-75 мкмоль / л) без анемии и ретикулоцитоза характерные для синдрома Жильбера. Дифференциально-диагностическим пробой является введение индукторов транспортных белков и УДФ-глюкуронилтрансферазы гепатоцитов-фенобарбитала (0,1-0,15 г  в сутки). Через 7-10 дней после приема препарата отмечается значительное снижение или нормализация уровня билирубина в сыворотке крови, у большинства больных к 40-50 годам уровень билирубина нормализуется.

Лабораторное обследование:

характерные изменения -анемия нормохромного типа, при наследственных вариантах заболевания -типичные изменения формы эритроцитов

 

(микросфероцитоз, овалоцитоз, шизоцитоз и другие), ретикулоцитоз;

Овалоциты

 

 

– Определение билирубина в крови (непрямая  билирубинемия). Каждый больной с подозрением на гемолитическую анемию должен быть направлен на обследование в областной гематологический кабинет или областное гематологическое отделение.

– Стернальная пункция (гиперплазия эритроцитарного ростка, нормобластический тип кроветворения);

– Проба Кумбса (положительная при иммунных формах гемолиза);

– Резистентность эритроцитов снижена;

 

 

 

 

 

 

-УЗИ печени, селезенки (гепатомегалия, спленомегалия);

-Установление природы гемолиза.

Наследственные гемолитические анемии. В Украине встречаются, в основном, наследственный микросфероцитоз, редко – овалоцитоз.

Диагностические критерии, лечение микросфероцитоза (МС).

Наследственная гемолитическая микросфероцитарная анемия -наследственное заболевание, в основе которого лежит дефект белков мембраны эритроцитов -спектрина, а также анкирина, протеина, 4.2 и протеина 3, что приводит к изменению формы эритроцитов- микросфероцитоза, укорочение продолжительности жизни эритроцитов и их разрушение.

Диагностическими критериями наследственной микросфероцитарнои анемии являются:

1. Клиническая триада:

• гемолитическая желтуха (без кожного зуда, с преимущественно неконьюгированой гипербилирубинемией) .  Желтуха наиболее выражена у новорожденных. Характерно, что желтуха  часто возникает после переохлаждения, эмоционального стресса, беременности. При отсутствии провоцирующих факторов желтуха у больных может не наблюдаться. В 75-80% больных значительно увеличены размеры селезенки. Размеры печени и ее функция обычно не нарушены. Изменения морфологии клеток могут быть незначительными, уровень билирубина и количество ретикулоцитов нормальные или несколько повышены. Желчнокаменная болезнь развивается примерно у 50% больных. Повышенная деструкция эритроцитов при МС приводит к увеличению концентраций сывороточной ЛДГ, непрямого билирубина, снижение содержания сывороточного гаптоглобина и повышение концентрации уробилиногена в моче.

• спленомегалия. После спленэктомии наблюдаются у некоторых больных рецидивирующие дерматиты и язвы кожи.

• анемия (обычно нормохромная). Симптомы и клинические проявления МС очень вариабельны и зависят от возраста, при котором они впервые появились. В отдельных случаях МС анемия может отсутствовать вследствие компенсаторного повышения продукции эритроцитов в КМ.

2. Гематологическая триада: Степень анемии зависит от длительности заболевания и тяжести гемолиза. Вполне компенсирована анемия наблюдается у 25% больных.

В крови МСН и МСV, цветовой показатель могут быть нормальными, повышенными или пониженными. МСМС повышенный примерно у 50% больных.

При МС наблюдается:

-Выраженный ретикулоцитоз наблюдается практически у всех больных, а также микросфероцитоз и снижение осмотической резистентности эритроцитов. Количество лейкоцитов и тромбоцитов нормальное, преимущественно повышается после спленэктомии.

-В мазках крови отдельные эритроциты выглядят как микросфероциты -эритроциты меньших, чем в норме, размеров без центрального просветления, гиперхромные, как результат клеточной дегидратации. В мазках крови обнаруживают полихромазию, пойкилоцитоз.

-Снижение осмотической резистентности эритроцитов: эритроциты при МС быстро гемолизуются в гипотоническому растворе хлорида натрия. Этот лабораторный  признак характерен для лиц с интактной селезенкой.

3. В миелограмме наблюдается гиперплазия красного кроветворного ростка костного мозга.

4. Повышение содержания железа в крови. Повышение запасов железа обусловлены частыми трансфузиями и иногда вызывает тяжелые осложнения.

5. Генетические стигмы (соматические аномалии). Если заболевание имеет клинические проявления с детского возраста, то наблюдаются деформации костей: башнеобразный квадратный череп, высокое небо, укорочение мизинцев, синдактилия, Полидактилия, западение переносицы, зубные аномалии, микрофтальмия, гетерохромия радужки.

6. Укорочение продолжительности жизни эритроцитов (по данным теста с радиоактивным хромом, выполнение теста не является обязательным).

7. Эффективность спленэктомии.

Диагностировать наследственную микросфероцитарную анемию при наличии указанных диагностических критериев несложно. Однако в период ремиссии, когда симптоматика заболевания выражена нечетко, могут возникать дифференциально-диагностические сложности. Дифференцировать наследственную микросфероцитарную анемию приходится с заболеваниями, проявляющимися желтухой и увеличением селезенки, другими формами гемолитической анемии, хроническим гепатитом, циррозом печени, наследственным пигментным гепатозом Жильбера.

Приобретенные гемолитические анемии. Преимущественно встречаются аутоиммунные формы (в анамнезе может быть перенесенное инфекционное заболевание, интоксикация или лимфопролиферативные заболевания, системное заболевание соединительной ткани, заболевания печени). При осмотре больного – иктеричность склер, кожи, у некоторых больных – увеличение селезенки. В анализе крови – анемия нормохромного типа, ретикулоцитоз, положительная проба Кумбса, косвенная билирубинемия.

Больные с неустановленной причиной гемолиза направляются в гематологический центр институт гематологического профиля. Там проводятся обследования для выявления:

– Выявление дефекта мембраны эритроцитов, дефекта ферментных систем и структуры гемоглобина;

– Проба Хэма, тест на гемолизины, холодовые агглютинины, двухфазные холодовые агглютинины.

Лечение:

1. Наследственные формы.

а) при наследственном микросфероцитозе:

– Спленэктомия;

-В случае наличия конкрементов в желчном пузыре – их удаление;

– Не рекомендуется проводить спленэктомию у детей младше 5 лет

-Трансфузии отмытых эритроцитов целесообразно проводить только при тяжелых формах гемолитических или апластических кризов;

– Фолиевая кислота (с целью пополнения ее чрезмерного использования на повышенный эритропоэз).

б) при наследственном элиптоцитозе:

– Спленэктомия – только в случаях, протекающих с существенным гемолизом.

– 2. При иммунных формах.

а) аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами:

-Ликвидация причины, обусловившей гемолиз, или лечение основного заболевания (если известно);

– Стероидные гормоны – преднизолон в дозе 1-2 мг / кг массы в течение 2-3 недель с постепенным снижением дозы

– При неэффективности стероидных гормонов – спленэктомия (эффективная у 50-60% больных);

– При неэффективности спленэктомии или наличии противопоказаний для ее проведения – иммунодепрессанты в комбинации со стероидными гормонами: имуран 150 мг или циклоспорин (неорал) – 5 мг / кг массы в сутки или циклофосфамид 400 мг через день;

– В случае тяжелого гемолитического криза – трансфузии отмытых, подобранных по Кумбсу эритроцитов.

б) аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми антителами:

– Лечение основного заболевания;

– Преднизолон в меньших дозах (малоэффективен)

– Иммунодепрессанты, циклоспорин А 5 мг / кг массы тела в сутки, хлорамбуцил 5 мг или циклофосфамид 400 мг через день;

– Плазмаферез;

-В случае значительной анемии – трансфузии отмытых, индивидуально подобранных эритроцитов (подогретых).

Критерии качества лечения. Критерием эффективности лечения является исчезновение симптомов болезни и нормализация показателей крови.

Диспансеризация. Больные ГА наблюдаются терапевтом 4 раза в год при ремиссии болезни, гематологом 1 раз в год. Им проводят общий анализ крови с определением тромбоцитов и ретикулоцитов  4 раза в год, осмотической резистентности, а также пробу Кумбса и билирубина 2 раза в год. Медикаментозное лечение проводят по показаниям и устраняют факторы риска.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ аутоиммунной гемолитической АНЕМИЕЙ

МКБ-10: D59.0

Определение заболевания

– Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) обусловлена ​​усиленным разрушением эритроцитов антителами против собственных эритроцитарных антигенов.

– В зависимости от характера антител выделяют:

– АИГА с «тепловыми» IgG антителами.

– АИГА с «холодовыми» IgM антителами (болезнь холодовых агглютининов).

– АИГА с «холодовыми» IgG антителами (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия).

Аутоиммунная гемолитическая анемия с «тепловыми» антителами – это распространенная форма АИГА, что составляет 70-80% всех иммунных гемолитических анемий, характеризуется неполными тепловыми агглютининами, которые преимущественно относятся к классу IgG и определяются с помощью прямого антиглобулинового теста Кумбса.

Различают:

– Идиопатическая (первичная) АИГА, причину возникновения которой выяснить не удается.

– Симптоматическую (вторичную) АИГА, которая возникает на фоне ряда заболеваний (хронические лимфопролиферативные процессы, системные заболевания соединительной ткани, заболевания печени, злокачественные опухоли, инфекционные болезни, действие некоторых медикаментов).

Клиника

Проявления АИГА зависят от тяжести болезни, наличия (отсутствия) гемолитической кризиса. Пациенты жалуются на общую слабость, часто – повышение температуры тела, при гемолитическом кризе – на пожелтение кожи и склер, изменения цвета мочи, боли в суставах  и в области селезенки. При остром начале болезни может наблюдаться боль в крестце. Важное значение имеет анамнез: наличие другого заболевания, которое может обусловить гемолиз, перенесенные инфекции, прием медикаментов, интоксикации. При объективном обследовании выявляют бледность кожи и слизистых оболочек, желтушность склер и кожи различной интенсивности. В 2/3 больных выявляется увеличение размеров селезенки, у части больных – увеличение печени.

Организация оказания медицинской помощи

Лечение больных должно проводиться в специализированных гематологических учреждениях – областной (городской) гематологический кабинет, областное (городское) гематологическое отделение (дневной стационар), а также в гематологических отделениях и поликлиниках научно-исследовательских учреждений.

Диагностическая программа

– Анализ крови с определением количества ретикулоцитов: оказывается нормохромная анемия, преимущественно средней тяжести, однако может быть анемия тяжелой степени (особенно после гемолитического криза) при осмотре мазка периферической крови больных выявляется микроцитоз или микросфероцитоз, при тяжелом гемолизе в периферической крови могут выявлятса еритрокариоциты; ретикулоцитоз (особенно высок при гемолитическом кризисе), количество лейкоцитов может быть разным  (в период тяжелого гемолитического кризиса – значительный нейтрофильный лейкоцитоз, при хронических формах количество лейкоцитов может быть увеличено или наблюдаться лейкопения), количество тромбоцитов – в пределах нормы или несколько снижено (значительно снижено количество тромбоцитов у больных с одновременной иммунной тромбоцитопенией – синдром Фишер-Эванса), повышенная СОЭ.

– Осмотическая резистентность эритроцитов: может быть несколько снижена.

– Пункционная биопсия костного мозга:  гиперплазия эритроидного ростка, в некоторых случаях количество еритрокариоцитов может быть уменьшено, под  действием антител против еритрокариоцитов или инфекцией парвовирусом В19.

– Биохимическое исследование крови: определяется косвенная гипербилирубинемия.

– Серологическое исследование: положительный прямой антиглобулиновый тест Кумбса.

–

Дифференциальная диагностика проводится с наследственными гемолитическими анемиями, билирубинемии Жильбера, пароксизмальной ночной гемоглобинурией.

Критерии результата диагностики:

– Продолжительность диагностики – до 5 дней;

– Доля выполненных диагностических процедур.

Лечебная программа

Первая линия лечения – кортикостероидные гормоны. Начальная доза преднизолона 1-2 мг / кг массы в сутки. При нормализации уровня гемоглобина дозу преднизолона постепенно снижают до 20 мг / сут, после чего снижают дозу очень медленно. Кортикостероидные гормоны имеют свойство подавлять клиренс покрытых IgG эритроцитов клетками системы мононуклеарных фагоцитов, подавлять продукцию антител. При отмене стероидных гормонов заболевание имеет свойство рецидивировать.

Вторая линия лечения – спленэктомия. Показания к спленэктомии: неэффективность кортикостероидов, рецидивирующие формы болезни. Селезенка играет важную роль в секвестрации сенсибилизированных антителами эритроцитов. Кроме того, селезенка, которая составляет 30% всей лимфоидной системы организма является местом продукции антител. Одним из ранних осложнений после спленэктомии является тромбоз. С целью профилактики тромбозов в послеоперационном периоде назначают гепарин и дезагреганты. Спленэктомия эффективная примерно у 60% больных. Могут быть поздние рецидивы. Как и при наследственном сфероцитозе, у больных АИГА после спленэктомии риск инфекционных осложнений (OPSI-синдром). В связи с этим за 2 недели до спленэктомии проводится вакцинация (поливалентная пневмококковая вакцина, Haemophilus influenzae и менингококковая С вакцина).

При неэффективности спленэктомии, а также больным, имеющим противопоказания к спленэктомии, проводится лечение иммунодепрессантами:

• азатиоприн в дозе 100-150 мг в сутки, циклофосфамид 200 мг через сутки или винкристин 2 мг 1 раз в неделю;

• лучшие результаты получены при применении циклоспорина А в дозе 3-5 мг / кг массы в сутки в течение нескольких месяцев;

• в последнее время при АИГА применяют моноклональные антитела против антигена лимфоцитов CD20 (ритуксимаб). Ритуксимаб применяют в дозе 375 мг / м ² в неделю в течение 4 недель;

• в случае гемолитической кризиса и тяжелой анемии проводят трансфузии отмытых эритроцитов, подобранных по пробе Кумбса;

• при длительном гемолизе назначают фолиевую кислоту 3-5 мг;

• у больных с симптоматической гемолитической анемией основное значение имеет лечение основного заболевания, обусловившего развитие АИГА.

Аутоиммунная гемолитическая анемия обусловлена

– Холодовыми антителами класса IgM

– АИГА, обусловленная холодовых агглютининов наблюдается при хронических лимфопролиферативных процессах, моноклональных гамапатиях, системных заболеваниях соединительной ткани, инфекционных болезнях, микоплазменной пневмонии, инфекционном мононуклеозе.

– Клиника: кроме гемолитического синдрома у больных наблюдается акроцианоз (симптом интраваскулярной агглютинации), не сопровождается вазоспастической реакциями, характерными для синдрома Рейно.

– Лечение: на первом плане – лечение основного заболевания. Первая линия лечения: иммуносупрессивная терапия – алкилирующие препараты, ритуксимаб. Стероидные гормоны малоэффективны. Спленэктомия не эффективна.

– Критерии результата лечения:

– Доля выполненных лечебных мероприятий;

– Степень нормализации лабораторных показателей;

– Оценка пациентом качества жизни;

– Продолжительность периода нетрудоспособности;

– Группа инвалидности;

– Продолжительность безрецидивного периода заболевания;

– Общая продолжительность жизни.

– Контроль состояния больного

– После выписки из стационара больные должны находиться под диспансерным наблюдением у гематолога. Контрольные осмотры с развернутым анализом крови больным, получающим супрессивную терапию, следует проводить 1 раз в месяц. Больным в стадии ремиссии – 1 раз в 2-3 месяца.