Асептика. Организация работы в операционном блоке.

Асептика. Организация работы в операционном блоке.

Асептика – это метод хирургической работы, который предотвращает попадание микробов в рану путем уничтожения их на всех предметах, которые с ней сталкиваться. Основной закон асептики – все, что сжимается с раной должно быть свободно от бактерий, т.е. стерильно. В 1885 году русский хирург М.С. Субботин впервые оборудовал специальную операционную, для которой проводил стерилизацию перевязочного материала, чем, по сути, и начал новый метод, названный асептикой. Впоследствии Э. Бергман детально разработал метод асептики, используя открытие Л. Пастера. Он совместно со своим учеником Шиммельбуша обосновал методику уничтожения микробов на всем, что сталкивается с операционной раной. В связи этим Э. Бергмана считают основателем асептики. В это же время Теодор Бильрот ввел форму для врачей хирургических отделений в виде белого халата и шапочки. Для обеспечения асептической работы необходимо хорошо знать возможные источники попадания микробов в рану.

 Это два пути: экзогенный и эндогенный.

Экзогенной считают инфекцию, попадает в рану из внешней среды: из воздуха (воздушная), с брызгами слюны (капельная), по предметам касающихся раны (контактный) и по предметам остаются в ране: шовного материала, дренажей, протезов и т.д. (имплантантна ). Эндогенной считают инфекцию, существует внутри организма или на его покровах (кожа, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт и т.д.). Эта инфекция может попасть в рану путем непосредственного занесения или по лимфатическим или кровеносным сосудам. Для профилактики эндогенной инфекции необходимо своевременное ее выявление и дальнейшая санация (лечение тонзиллитов, синуситов, пиодермии и т.д.). Профилактика воздушной и капельной инфекции. Бактериологические исследования показали, что в окружающую среду из дыхательных путей и кожных покровов выделяется за 1 минуту от 10 до 100 тыс. микробов. Предупреждение воздушной и капельной инфекции в хирургических отделениях определяется мерами, направленными на уменьшение загрязнения воздуха микробами, а также на уничтожение тех, что уже есть.

Деятельность медицинской сестры в предоперационный период

Понятие о предоперационный период

Это время с момента госпитализации больного в хирургическое отделение для выполнения операции. В зависимости от характера заболевания, он может длиться от нескольких минут или часов (ранения сердца, крупных сосудов, острый аппендицит и др..) До нескольких дней (опухоли желудка, зоб, бронхоэктатическая болезнь, синдром Лериша – окклюзия подвздошных артерий и др..)

Основной целью предоперационного периода является проведение мероприятий для уменьшения риска операции и предупреждения послеоперационных осложнений.

Основными задачами предоперационного периода являются:

установления диагноза; определение показаний, срочности выполнения и характера операции; подготовка больного к операции.
Весь предоперационный период делится на: Диагностический период, во время которого уточняют диагноз, определяют показания к операции. В диагностический период изучают также состояние, резервные возможности основных органов и систем больного, готовится к операции.
Период собственно предоперационной подготовки, которая включает комплекс лечебных мероприятий, направленных на уменьшение тяжести течения заболе-вания, улучшения работы основных органов и систем, повышение реактивности организма.

Показания к операции

В зависимости от характера, срока заболевания и состояния больного, показания  к операции могут быть: жизненными (приветственными), при которых самая отсрочка операции может привести к смерти больного: а) кровотечение, которое не прекращается, при повреждениях крупных сосудов, органов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, б) острые заболевания органов брюшной пуполости ( аппендицит, ущемленная грыжа, кишечная непроходимость и др..) в) гнойно-воспалительные заболевания (абсцесс, флегмона, гнойный мастит и др.). Отсрочка операций у этих больных может привести к развитию сепсиса; абсолютными, возникающие у больных, у которых невозможно заменить операцию другими методами лечения, а ее длительная отсрочка может привести к угрожающего жизни состояния. К таким показаниям относятся механическая желтуха, стеноз выходного отдела желудка, злокачественные заболевания и др.. Таких больных оперируют после соответствующей подготовки через несколько дней с момента госпитализации; относительными, которые могут возникать у больных с длительными заболеваниями, в которых можно использовать другие методы лечения, такие заболевания не представляют угрозы для жизни больных (варикозное расширение вен нижних конечностей, неосложненные грыжи живота, доброкачественные опухоли, геморой и другие ).

Подготовку больного к операции осуществляют совместно с хирургом, анестезиологом, терапевтом и с помощью медицинской сестры.

Предоперационная подготовка больных

Подготовку больного к операции проводят в зависимости от характера заболевания, состояния больного и допустимого объема операции.

Важное значение в подготовке больного к операции имеет определение состояния сердечно-сосудистой системы.При обследовании сердечно-сосудистой системы выявляют те или иные заболевания (мерцательная аритмия, пороки сердца, гипертоническая болезнь и др.). У всех больных в обязательном порядке измеряют артериальное давление (в особых случаях и венозное давление), считают пульс, делают электрокардиографию, при необходимости ультразвуковое исследование сердца и др. При наличии изменений проводят консультацию кардиолога и назначают корректирующую медикаментозную терапию: 1 мл 0,02% раствора дигоксина или 1 мл 0,02% раствора целанид; 0,5-1,0 мл 0,05% раствора строфантина 1 мл 0,06 % раствора коргликона на 10-20 мл 20% раствора глюкозы внутривенно. При наличии аритмии назначают хинидин, новокаинамид, ритмодан, обзидан и др..

Органы дыхания. При обследовании органов дыхания в первую очередь ис-Лючао острые воспалительные заболевания дыхательных путей (катар верхних дыхательных путей, бронхит, бронхопневмония). Важное значение имеет спирография и определения ЖЕЛ (жизненной емкости легких) (норма – 3500-4500 мл) проводят пробы Штанге – время задержки дыхания на максимальном вдохе (норма – 40-50 с) и Собразе – время задержки дыхания при максимальном выдохе (норма – 15-20 с). Для выявления заболеваний легких важное значение имеет флюорография и рентгенологическое обследование органов грудной клетки. Всем больным перед операцией запрещают курить за 2-3 недели до операции. Больные с гнойными процессами легких (абсцесс, бронхоэктатическая болезнь и другие) требуют специальной подготовки органов дыхания для затухания воспалительного процесса. С этой целью им проводят санацию трахеобронхиального дерева с помощью бронхоскопии, интратрахеального введение антибиотиков, отхаркивающих медикаментозных средников. Таким больным проводят и общеукрепляющую терапию (переливание компонентов крови, витаминотерапию, усиленное питание), системную и дыхательную гимнастику.

Органы пищеварения. В предоперационный период важное значение при отделяют состояния ротовой полости: проводят санацию кариозных зубов, по-горючих процессов десен, языка. При обнаружении какой-либо патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки и др.). Проводят медикаментозное лечение. В тех случаях, когда операция будет проходить под общим обезболиванием, необходимо определить функцию печени (билирубин, общий белок, АЛТ, АСТ, ЛФ и др.).. Все операции, как правило, выполняют натощак. Больным утром не позволяют принимать пищу. Вечером, накануне операции, ставят очистительную клизму. За 30 мин. к операции на желудке его промывают. Перед операцией на толстом кишечнике за 1-2 дня до нее назначают слабительное, повторные клизмы и специальную диету. Для профилактики послеоперационных осложнений и угнетение микробной флоры этим больным за 3-4 дня до операции назначают левомицетин, колимицин и другие антибиотики. При застойных явлениях в желудке (стеноз привратника) проводят вечером и утром его промывание в течение 5-6 дней до операции. Для коррекции гомеостаза осуществляют переливание компонентов крови (эритроцитарной массы, плазмы, альбумина и др..), 5% раствора глюкозы с инсулином 1,5-2 л в сутки, электролитов (К, Na, Са). еда таких больных должна быть высококалорийной, легкоусвояемой, содержать достаточное количество витаминов.  

Мочевыделительная система. У всех больных перед операцией выполняют- анализ мочи. При наличии изменений проводят пробу по Зимницкому, применяют специальные урологические обследования (внутривенная пиелогра-фия, цистография, цистоскопия). У женщин перед операцией обязательно выполняют гинекологическое обследование. При наличии менструации оперативное вме шательство откладывают в связи с гормональными изменениями, повышенным фибринолизом и кровоточивостью тканей во время и после операции.

Кровь и кроветворные органы. Перед операцией проводят общий анализ крови, определяют время кровотечения и свертывания крови. Перед большими операциями выполняют коагулограмму, тромбоеластограму. При пониженной способности свертывания крови у больных могут возникать опасные кровотечения, гематомы. При повышенных свертывающей свойствам крови могут возникать тромбозы, тромбофлебиты и эмболии (легочной артерии). Во всех случаях необходимо проводить предоперационную коррекцию свертывающей системы крови. При повышенной склонности крови к свертыванию сначала назначают антикоагулянты прямого действия (гепарин, кальципарин или фраксипарин), а затем переходят на антикоагулянты непрямого действия (неодикумарин, пелентан, синкумар и другие), дозы которых зависят от изменений коагулограммы. При снижении свертывания крови назначают повторные переливания крови (150-200 мл), плазмы, викасола, адроксон, 10% раствора кальция хлорида по 10 мл внутривенно. В процессе подготовки анемичных и ослабленных больных применяют переливание эритроцитарной массы, плазмы, альбумина и других компонентов крови.

Кожные покровы. При осмотре кожных покровов необходимо обращать внимание на наличие гнойничковых заболеваний. Все воспалительные процессы необходимо ликвидировать, поскольку эти заболевания могут стать источником эндогенной инфекции и вызвать тяжелые септические осложнения. Накануне операции больной принимает гигиенический душ, тяжелых больных купают или проводят влажное обтирание. Голение волосяного покрова операционного поля проводят только в день операции.

Нервно-психическая система. Важное значение придают психологической подготовке, которая направлена ​​на успокоение и уверенность больного в благоприятной ном течении операции. Больному нужно объяснить необходимость операции доброжелательным спокойным голосом. Особенно это необходимо делать у больных с острой патологией органов брюшной полости (аппендицит, перитонит, кишечная непроходимость и др.).

Во всех случаях медицинская сестра должна соблюдать установки врача. Необходимо следить, чтобы карта стационарного больного (история болезни) ни в коем случае не попала к нему.

Особенности предоперационной подготовки больных пожилого и
старческого возраста

Общие принципы подготовки этой группы больных к операции одинаковы. Однако следует помнить, что у этих больных снижены компенсаторные свойства организма, нервная система достаточно ранимая. У пожилых людей часто наблюдается изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Им необходимо провести электрокардиографию с последующей консультацией терапевта, кардиолога. Довольно часто у них наблюдают изменения со стороны дыхательной системы (пневмосклероз, эмфизема легких, бронхиальная астма). Для этих больных особое значение приобретает дыхательная гимнастика как важное средство профилактики пневмонии. У пожилых людей необходимо обратить внимание на состояние желудочно-кишечного тракта. Довольно часто у этой группы больных наблюдают недо-статность функции кишечника (запоры, поносы). Перед операцией им необходимо назначить соответствующую диету, периодически очищать кишечник клизмами. Санитарную обработку таким больным проводят в теплой душевой комнате. Температура ванны не должна превышать 40 ° С (лучше 36-37 ° С). При проведении премедикации необходимо осторожно назначать барбитураты, наркотики (они угнетают дыхательный центр, ухудшают функцию печени, почек).

Особенности подготовки к операции ослабленных больных

Больные с травмами и прогрессирующими заболеваниями ЖК тракта, легких, эндокринной системы и др.. нередко находятся в тяжелом или ослабленном состоянии. У них снижаются защитные свойства организма, нарушается гомеостаз, возникает полиорганная недостаточность. Такое состояние больных довольно часто обусловливает возникновение послеоперационных осложнений, нарушение регенерации ткани и может привести к летальному исходу. Задача медицинских работников – за короткий срок провести медикаментозную коррекцию гомеостаза и функциональной недостаточности органов у этой группы больных. Важное значение приобретают переливания компонентов крови и кровезаменителей для парентерального питания. Таким больным необходимо назначить препараты, улучшающие имунобиолигические свойства организма (иммуноглобулин, тимоген, тималин, Т-тактивин и др.).. Необходимо назначить комплекс витаминов (группы В, Р, С).

Подготовка к операции детей

Для выполнения оперативных вмешательств у детей необходимо получить письменное разрешение у родителей или опекунов. Несоблюдение этого положения допускается только в экстремальных ситуациях, когда необходимо срочно выполнять операцию и нет родителей. Тогда эти вопросы решает консилиум врачей. Оперативные вмешательства у детей проводят в любом возрасте. Подготовка к операции зависит от характера вмешательства, возраста и общего состояния больного. Важную роль в подготовке пациента играет психологический фактор.

Подготовка больного к экстренной операции

План подготовки больного к экстренной операции индивидуальный. Больного обследуют, проводят краткий обзор, аускультацию, перкуссию, общий анализ крови, мочи. Определяют группу крови, резус-фактор. А такие дополнительные методы исследования, как электрокардиография, рентгенологическое обследование и другое, проводят по показаниям. Следует помнить, что, согласно существующим положении, все диагностические, организационные и тактические вопросы при предоставлении ургентной помощи больным должны быть решены в течение двух – максимум четырех часов (реанимационная помощь должна начинаться срочно, с момента госпитализации пациента).
Предоперационная подготовка у таких больных должна быть интенсивной и непродолжительной. Перед операцией необходимо ввести зонд в желудок, при необходимости отсосать содержимое и промыть его. Наряду с этим, необходимо опорожнить мочевой пузырь с помощью катетера.

Подготовка больного к плановой операции

При плановых операциях продолжительность предоперационного периода зависит от состояния больного и характера операции. В процессе подготовки проводят всестороннее обследование больного, выясняют показания к операции. В зависимости от характера заболевания и объема операции, предоперационная подготовка может длиться от 1-2 дней (брюшные грыжи, варикозное расширение вен нижних конечностей, резекция щитовидной железы при зобе и др..) До 1-1,5 месяца у тяжелобольных (язвенная болезнь желудка, тиреотоксикоз, гнойные заболевания легких и др.). Операцию выполняют только после коррекции гомеостаза и нормализации основных функций внутренних органов. Плановые операции нельзя выполнять при повышенной температуре тела, наличии гнойных заболеваний (фурункулы, пиодермия, абсцессы и др.).. С целью сокращения срока предоперационной подготовки больных в стационаре обследование и санацию их проводят в амбулаториях и поликлиниках.

Определение операционного риска

При подготовке больного к операции важное значение имеет определение степени риска. Для его определения следует оценить: а) общее состояние больного б) допустимый объем и характер операции в) вид анестезии.

Все эти данные оценивают в бальной системе.

1. Общее состояние больного: 1) больные, у которых болезнь локализована и не вызывает системных расстройств, практически здоровые люди – 0.5 балла;
больные с легкими или умеренными расстройствами, в незначительной степени нарушают жизнедеятельность организма без выраженных нарушений гомеостаза – 1 балл; больные с выраженными системными расстройствами, которые значительно нарушают жизнедеятельность организма, но не приводят к потере трудоспособности – 2 балла; больные с тяжелыми системными расстройствами, которые создают серьезную опасность для жизни и приводят к потере трудоспособности – 3 балла; больные, состояние которых настолько тяжелое, что можно ожидать их смерти в течение 24 ч – 4 балла.
 Допустимый объем и характер оперативного вмешательства: небольшие операции на поверхности тела и органах брюшной полости (удаление расположенных на поверхности и локализованных опухолей, раскрытие небольших гнойников, ампутация пальцев кисти и стопы, перевязка и удаление геморроидальных узлов, неосложненная аппендэктомия и операция по поводу грыжи) – 0,5 балла; операции средней тяжести (удаление расположенных на поверхности злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства вскрытие гнойников, расположенных в полостях, операции на периферических сосудах; осложненные аппендэктомии и операции на грыжу, требующих расширенного вмешательства; диагностические лапаротомии и торакотомии, другие аналогичные по сложности и объему оперативные вмешательства) – 1 балл; обширные хирургические вмешательства: радикальные операции на органах брюшной полости (кроме вышеуказанных), радикальные операции на органах грудной клетки, ампутации конечностей, операции на головном мозге – 2 балла; операции на сердце, крупных сосудах и другие сложные вмешательства, прово-дятся в особых условиях – искусственное кровообращение, гипотермия и др. – 3 балла.

Оценка характера анестезии: местная потенцированная анестезия – 0,5 балла; регионарная, спинномозговая, эпидуральная, внутривенная анестезия, инга-ляционный масочный наркоз с самостоятельным дыханием -1 балл; эндотрахеальная комбинированный наркоз – 1,5 балла; комбинированный эндотрахеальный наркоз в сочетании с искусственной гипотермией, управляемой гипотензией, массивной инфузионной терапией, электрокар-диостимуляцией – 2 балла; комбинированный эндотрахеальный наркоз в сочетании с искусственным кровообращением, гипербарической оксигенацией, с использованием интенсивной терапии и реанимации – 2,5 балла.

Оценку степени риска определяют по сумме баллов: I степень (незначительный риск) – 1,5 балла, II степень (умеренный риск) – 2-3 балла; III степень (значительный риск) – 3,5-5 баллов; IV степень (высокий риск) – 5,5-8 баллов; V степень (слишком высокий риск) – 8,5-11 баллов.

Экстренные оперативные вмешательства оценивают так, как и плановые, но их вклю ¬ чают в отдельную группу и обозначают дополнительно буквой “Е”.
Оценка степени операционного риска в каждом конкретном случае позволяет выбрать соответствующий объем операции, способ анестезии и с наименьшим риском для жизни больного выполнить адекватное оперативное вмешательство.

Подготовка операционного поля

Операционное поле – это участок тела больного, где проводят разрез кожи для осуществления оперативного вмешательства. Этот участок готовят особенно. В день операции за 2-3 ч кожу бреют острым лезвием и обрабатывают антисептиком (0,5-1% спиртовым раствором хлоргексидина, йодонатом, кутасептом и др.). Можно применить специальные пасты-депиляторы. Следует помнить, что при подготовке больного к операции необходимо строго соблюдать последовательность выполнения гигиенических процедур: сначала проводят опорожнения и очистки кишечника, гигиенический душ, замену нательного белья и только после этого готовят операционное поле. Такой порядок подготовки больного к операции позволяет предотвратить микробному загрязнению кожи и уменьшить риск послеоперационных нагноений ран.

Премедикация

Цель премедикации – успокоить больного и улучшить течение наркоза. Она делится на вечернюю (накануне операции) и утреннюю (в день операции). Накануне операции больному на ночь необходимо назначить транквилизаторы (седуксен, ноксирон, реланиум) антигистаминные препараты (димедролл, пипольфен), снотворные (фенобарбитал, барбамил). Все утренние гигиенические процедуры: полоскание рта, чистки зубов, бритья, подготовка операционного поля, смена белья, посещение туалета – выполняют до утренней премедикации. Утром больному назначают элениум 0,005 г, седуксен 0,005 г или радедорм 0,005 г. За 30 мин до операции внутримышечно или подкожно вводят наркотические анальгетики: 1 мл 1-2% раствора промедола или 1 мл пен-тозоцину (Лексир), 2 мл фентанила или дроперидола. Для уменьшения влияния блуждающего нерва, уменьшения секреторной функции бронхиальных желез и слюноотделения вводят 0,5 мл 0,1% раствора сернокислого атропина.
У больных с аллергическими реакциями в комплекс премедикации включают антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, диазолин и др.).. Наиболее часто используют аналгезирующе-седативную смесь, состоящую из промедола, седуксена и атропина.

Премедикацию необходимо проводить перед всеми большими и малыми операциями, которые будут выполняться под наркозом или другими видами обесболивания. Непосредственно перед операцией анестезиолог осматривает полость рта, удаляет зубные протезы, при необходимости вставляет желудочный зонд, катетер в мочевой пузырь.

Транспортировка больных в операционную

Доставка больных в операционную является важным этапом предоперационной подготовки. Она должна проводиться очень осторожно, без суеты. Больных перевозят на креслах-каталках или носилках-каталках. Перед транспортированием больных каталку необходимо накрыть чистой простыней, подкласть подушку, накрыть больного одеялом. Следует помнить, что транспортирование больных должно проводиться на каталках хирургического отделения. В переоперацийной больного переводят на каталку операционного блока, которой его доставляют к операционному столу. Необходимо периодически обрабатывать каталку и ее колеса дезинфицирующим раствором (3% раствор перекиси водорода в смеси с 0,5% раствором моющего средства). Следует помнить, что во время транспортировки больного в операционную его состояние может резко ухудшаться от дополнительного волнения, поэтому медицинские сестры должны быть внимательными и своевременно выявлять изменения в состоянии больного. Транспортировка больных в лифтах осуществляют только в присутствии медицинской сестры. Переводить больного с каталки на операционный стол необходимо осторожно, лучше с помощью 3-4 человек, которые подкладывают руки под голову, грудную клетку, ягодицы, ноги; можно переводить и с помощью простыни, на которой лежит больной.

 

Положение о операционном блоке

В состав современного операционного блока входит: предоперационная комната, операционный зал, стерилизационная, материальная, инструментальная, автоклавная, душевая и др.. Его размещают изолированно, в отдельном помещении или на отдельном этаже, подальше от палат, санитарных узлов, входных дверей и др., что предупреждает его загрязнения.

 Операционный блок состоит из ряда подразделений, размещенных в отдельных комнатах, которые делятся на режимные зоны: 1) зона общего режима – кабинеты заведующего, старшей операционной медицинской сестры, помещения для грязного белья, вход в которые не связан с прохождением через санитарный пропускник или шлюз 2) зона ограниченного режима-помещения для хранения крови, переносной аппаратуры, комнаты операционных сестер, хирургов, помещения для чистого белья, 3) зона строгого режима-предоперационная, наркозная, моечная; вход в эту зону обозначают на полу красной линией шириной 10 см, сюда заходят только в операционном одежде 4) стерильная зона операционная, стерилизационная.

Работа в операционном блоке требует выполнения общемедицинских обязанностей и правил, которыми руководствуются в хирургическом отделении, но в связи со спецификой работы в операционном блоке есть и определенные отличия.

При наличии в хирургическом отделении 50 и более коек в штат больницы вводят должность старшей операционной сестры, которую назначают из числа лучших и наиболее квалифицированных сестер операционного блока. Она подчиняется непосредственно заведующему отделением, а при его отсутствии – дежурному врачу. Распоряжение старшей операционной сестры являются обязательными для младшего персонала операционного блока. Она является материально ответственным лицом. От ее опыта и культуры зависят состояние и порядок работы в операционном блоке. Операционная предназначена для проведения наиболее важной и ответственной хирургической манипуляции – оперативного вмешательства. Для его осуществления выделяют чистую операционную и операционную для больных с гнойными заболеваниями. Они используются для выполнения плановых и ургентных операций. Каждая операционная должна иметь отдельный инструментарий, оборудование и, по возможности, обслуживаться отдельным персоналом. Операционная должна быть просторной (40 м² на один операционный стол), иметь много света и хорошо налаженной вентиляцией. Высота операционной должна быть не менее 3,5 м.

Операционные, как правило, располагают окнами на север, северо-восток или запад. Стены и потолок операционной должны быть с закруглениями. Стены покрываются облицовочной плиткой, а потолок окрашивают масляной цветочной краской (серо-зеленой или зелено-голубой, салатовой). Пол в операционной выстилают керамической плиткой или специальным линолеумом, которые легко чистятся и выдерживают мытье дезинфицирующими растворами. Отопление операционной должно быть паровым, с радиаторами, замурованнымы в стены, чтобы на них не собиралась пыль. Оптимальная температура в операционном блоке должна быть +20-22 ° С летом (зимой +19-20 ° С) при влажности 50-55% и скорости движения воздуха до 0,1 м / с. Освещение операционной должно быть равномерным, но не ярким, и осуществляться как природными, так и искусственными источниками.

 

Соотношение площади окон и площади пола в операционной должно быть не менее 1:3. Искусственное освещение осуществляется бестеневыми лампами. Общая освещенность операционной должна быть 300-500 лк.

В операционной должно быть оборудование для подачи кондиционированного, подогретого и увлажненного в пределах нормы воздуха. Очистку воздуха в операционной проводят с помощью механического способа – применение различных фильтров, через которые пропускается воздух; химического – использование различных химических средств (аэрозолей пероксида водорода), обладающие бактерицидным действием и ароматический эффект; физического – использование бактерицидных кварцевых ламп для облучения и др. Оно осуществляется в перерывах между работой или в специально отведенное время. Лучшие условия для очистки и вентиляции воздуха в операционной создаются с помощью кондиционирования, которое обеспечивает обмен его до 10 раз в час. Для проведения особо чистых и сложных хирургических вмешательств в современных операционных используют ламинарный поток стерильного воздуха с обменом его до 500 раз в час.

 

Оборудование операционной должно состоять только из аппаратуры и предметов, которые необходимы для работы: операционного стола стола для операционной медицинской сестры, где размещают хирургические инструменты, шовный материал, салфетки, шарики и др.; биксов, электроотсоса: термокоагулятора; анестезиологической аппаратуры. Кислородные баллоны и баллоны с наркотическими газами должны быть вынесены за пределы операционной. Подачу таких газов осуществляют с помощью специальных трубопроводов.

 

Работа в операционной организуется так, чтобы ничто не мешало проведению операции. Все необходимое должно быть предсказуемым. Работать необходимо без лишней спешки, неоправданного промедления и привлечения дополнительного внимания членов операционной бригады.

 

Вход в операционный блок должен быть один. Все сотрудники его одевают специальные халаты или костюмы (костюмы, брюки и куртка), которые по цвету отличаются от одежды других отделений. Выходить в операционном одежде за пределы операционного блока запрещено. Перед входом в операционную все члены операции бригады одевают четырехслойную маску, которая должна плотно прилегать к лицу, тщательно убирают волосы под шапочку и надевают бахилы. В операционный блок категорически запрещается заходить в уличной обуви и входить персонала, не участвующего в операции. Лица, которые непосредственно незаняты в операции (студенты, курсанты), допускаются в операционную в сопровождении старшего (преподавателя). Форма их одежды должна быть такая: хирургический халат, шапочка, маска, тапочки, бахилы.

 

 Запрещено входить в шерстяной одежде, выглядывающей из-под халата. Перемещение присутствующих в операционной должно быть минимальным. Они не должны мешать работе и нарушать правила асептики. Запрещено приближаться к операционному столу и хирургу ближе чем на полметра, заходить в зону между операционным и большим материально-инструментальным столом. Общение членов операционной бригады должно быть минимальным, только между хирургами, ассистентами и операционной медицинской сестрою. Любое перемещение в операционной определяется только необходимостью помощи в проведении операции. Медицинские работники операционного блока должны следить за собой. При наличии малейших гнойников, кариозных зубов, тонзиллита они проходят курс лечения. Все работники операционного блока подлежат регулярному бактериологическому контролю, при наличии хронических очагов инфекции и отсутствии эффекта от лечения они переводятся на другое место работы.

Уборка операционной

Различают следующие виды уборки: 1. Предыдущую уборку проводят перед началом каждого операционного дня: протирают пол, стены, потолок – удаляют пыль, осевшую за ночь. Уборку операционной осуществляют только влажным способом с применением растворов, в которые входят различные дезинфицирующие средства (диоцид в разведении 1:1000,0,1% раствор хлорной извести, 0,2% раствор хлорамина, 1,5% раствор лизола, сода, зеленое мыло и др.).. После отделки стен, пола, потолка химическими веществами, их моют теплой водой с шланга. После окончания уборки, все оборудование протирают влажной тряпкой и на 6-8 ч включают бактерицидные лампы (БУВ-15, БУВ-30 и др.)

Текущая уборка осуществляется во время операции: вытирают пол, загрязненный кровью, гноем; специальными зажимами подбирают салфетки, шарики. После окончания операции выносят содержимое тазиков, загрязненную операционное белье, инструментарий и др.. Запрещено обслуживающему персоналу (операционной санитарке) подбирать гной тряпкой, поскольку в дальнейшем инфекция будет разнесена по всему операционном блоке. Гной необходимо собрать отдельной салфеткой или куском ваты. Операционная санитарка проводит уборку в резиновых перчатках, которые в конце работы кипятит или выбрасывает. Инструментарий, что использовали во время операции, дезинфицируют в растворе антисептика, после чего тщательно очищают и промывают в проточной воде. Если его использовали при гнойных операциях, то еще дополнительно кипятят в тече-ние 15 мин. Промытый инструментарий помещают в сушильный шкаф и сушат при температуре 85 ° С до полного исчезновения влаги. Для следующей операции инструменты нужно стерилизовать в установленном порядке.

Послеоперационную уборку проводят после окончания очередной операции перед началом следующего хирургического вмешательства.
Заключительное уборку проводят после окончания операционного дня. Тщательно моют пол, стены, протирают оборудование и др..
Генеральная уборка осуществляют один раз в неделю. Проводят механическую и химическую обработку (дезинфекцию) пола, потолка, стен, окон.

Дополнительные помещения операционного блока

Предоперационная комната предназначена для подготовки операционной сестры, хирурга и ассистентов к операции. Подготовка начинается с мытья рук с помощью специальных умывальников, тазиков. В предоперационной должны быть ножницы для обрезки ногтей, часы (лучше песочные часы на 3 и 5 мин), щетки, мыло.

Инструментальная комната используется для хранения хирургического инструментария и аппаратуры. Они хранятся в специальных стеклянных шкафах.
Материальная комната используется для подготовки операционного материала (салфеток, шариков, нитей) и операционного белья. В ней хранятся запасы спирта, шовного материала и различных медикаментозных препаратов, необходимых при выполнении операции.
Стерилизационная, или автоклавная, комната предназначена для установки сухожаровых стерилизаторов, кипятильников и автоклавов для стерилизации операционного белья и подготовки хирургического инструментария к операции.

Положение о перевязочной.

 

Требования к перевязочной такие же, как и в операционной (светлая комната, потолок которой окрашена масляной краской, стены и пол устланы плиткой;.

В перевязочной необходимо поддерживать идеальную чистоту. Стол для инструментов и перевязочного материала накрывают так же, как и в операционной.

Инструменты подают корнцангом.

Перевязку проводят только с помощью инструментов.Их стерилизуют в самой перевязочной или в стерилизационной комнате операционного блока. Перевьязочнаядолжна быть обеспечена центральной подачей холодной и теплой воды. Оптимальна температура в помещении 18-20 ° С. В перевязочной не должно быть посторонних предметов, одежды, кроме стола для перевязок, стола для инструментов и перевязочного материала, шкафы для медикаментов и инструментов и стульев для больных. При проведении перевязок необходимо учитывать степень чистоты ран. Больных с осложнениями, гнойными ранами перевязывают в последнюю очередь. В конце рабочего дня проводят влажную уборку перевязочной и облучение ультрафиолетовим лучом (кварцевание). В крупных хирургических отделениях, как правило, есть две перевязочные для “чистых” и “гнойных” больных.

Инфекционный контроль за работой хирургического стационара  

С целью профилактики гнойных заболеваний и соблюдение санитарно-гигиенических норм бактериологическая лаборатория санитарно-эпидемиологической станции, которой подчиняется лечебное учреждение, осуществляет один раз в 15-20 дней бактериологический контроль загрязненности воздуха (операционной, перевязочной, палат) контроль качества дезинфекции, обработки рук персонала, стерильности хирургического материала и инструментов. Контроль за микробным загрязнением воздуха в операционной и перевязочной проводят один раз в месяц. Загрязненность воздуха в палате и перевязочной можно определить с помощью седиментационного, фильтрационного метода и метода ударной волны воздуха. Принцип седиментационного метода заключается в том, что микроорганизмы, которые находятся в воздухе, оседают на горизонтальную поверхность. Для этого исследования используют чашки Петри с питательной средой (2% агар), в течение 15 мин оставляют открытыми в наперед определенных местах операционной или перевязочной. После этого чашки Петри помещают в термостат на 24 ч и подсчитывают количество колоний, виросли. Фильтрационный метод исследования заключается в просасывании 10-40 л воздуха через специальные поглотители со стерильной жидкостью. Принцип ударной волны заключается в том, что всосавшегося через аппарат воздуха ударяется о поверхность, которая содержит питательную среду, в результате чего микроорганизмы задерживаются на ней. Пробы воздуха убираются с помощью аппарата Кротова. В операционной количество колоний микроорганизмов на 1 м3 воздуха не должна превышать 500 до работы и 1000 во время и после работы операционной. Для перевязочной и предоперационной допускается не более 1000 колоний на 1 м3 воздуха до работы. Кроме того, в пробе объемом 250 л воздуха не должно быть плазмокоагуляционного гемолитического стафилококка. Контроль качества дезинфекции осуществляется внезапно, без ведома персонала, 1-2 раза в месяц. Стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным изотоническим раствором хлорида натрия или 1% раствором гипосульфита, проводят смыв из 10 предметов, площадь смыва должна быть 200-300 см3. Удовлетворительную оценку дезинфекции дают при отсутствии роста кишечной палочки, протея, сине-гнойной палочки, стафилококка и стрептококка. Посевы из рук, как правило, проводит старшая операционная сестра так, чтобы персонал не знал, когда и у кого он будет взят. Результаты посева должны обсуждаться и сопоставляться с частотой послеоперационных осложнений. Такой контроль способствует улучшению качества мытья рук персоналом и уменьшения количества послеоперационных осложнений.

Кроме обязательного повседневного контроля за эффективностью стерилизации в автоклаве (перевязочного материала, белья) с помощью стандартных ампул или серы, необходимо каждые 10 дней проводить посевы с простерилизированного материала. Особое внимание следует уделять качеству стерилизации шовного материала. Посевы из шелка, волокна необходимо проводить до начала стерилизации, во время нее и после, не реже одного раза в 10 дней. Для контроля стерильности рук медицинского персонала, перевязочного и шовного материала старшая операционная сестра должна иметь специальный журнал. Для выявления и санации носителей патогенной микрофлоры 1-2 раза в год всем работникам хирургического отделения делают мазки из носа и горла специальными тампонами. Выявленных носителей патогенной инфекции сапа в обязательном порядке. При отсутствии положительных результатов лечения хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и полости рта работников переводят на другую работу.

Операционный блок отделяют от хирургических отделений. Для создания  условной асептики при проведении операций необходимо осуществлять строгое и четкое зонирование помещений:

-Стерильная зона (операционная, стерилизационная).

– Зона строгого режима (предоперационная, наркозная, аппаратная).

– Зона ограниченного режима (инструментально – материальная, лаборатория срочных анализов, комната медсестер, хирургов, протокольная).

 -Зона общебольничного режима.

Уборка операционных осуществляется влажным способом (1% хлорамин Б, 3% перекись водорода с 0,5% раствором моющих средств, 0,2% дезоксон  – 1, 2% дихлор  – 1 и др. .).

Виды уборки:

1. Предыдущая – проводится ежедневно утром перед началом операции. Протирают антисептиками пол, стены, подоконники и др., чтобы убрать пыль, осевшую за ночь.

2. Текущая-в процессе операции убирают предметы, упавшие на пол, вытирают пол, загрязненную кровью и другими жидкостями. После окончания операции обрабатывают операционный стол, пол вокругстола и загрязненную мебель.

3. Заключительная уборка – после окончания операционного дня. Это мытье пола стен (на высоту человеческого роста), протирка мебели.

4. Генеральная уборка – мойка операционной один раз в 7 – 10 дней горячей водой с мылом и антисептиками, включая потолок. Протирают мебель и аппаратуру.
           

Очень долго считалось, что воздушная инфекция не опасна при операциях, однако с развитием трансплантации с применением иммунодепрессантов операционные стали делить на 3 класса:

1. Первый класс – не более 300 микробных клеток в 1 кубическом метре воздуха.

2. Второй класс – до 120 микробных клеток – этот класс предназначен для сердечно-сосудистых операций.

3. Третий класс – класс абсолютной асептики – не более 5 микробных клеток в кубическом метре воздуха. Этого можно добиться в герметичной операционной, с вентиляцией и стерилизацией воздуха, с созданием внутри операционной зоны повышенного давления (чтобы воздух выходил из операционных наружу), а также установлением специальных дверей- шлюзов.

           Для проведения особо чистых операций используют сверхчистые операционные с подачей ламинарного потока стерильного воздуха с обменом до 500 раз за 1 час. Ламинарный поток воздуха удаляет частицы уже накопленные от больного и операционной бригады с помещения операционной. Число микробов в таких операционных снижается в десятки раз по сравнению со стандартными. В современных операционных можно устанавливать бокс с  ламинарным потоком воздуха. Стены бокса сделаны из стекла и пластика. Изменение стерильного воздуха происходит до 500 раз за 1 час. Анестезиолог и голова больного находятся снаружи  бокса. Хирурги и операционная сестра оперируют в специальных костюмах, описанных выше, есть создаются условия абактериальной среды”. Эти установки дороги и требуют постоянной технической и гигиенической проверки, иначе они могут стать опасным источником заражения (” бактериальная катапульта “).

Стерилизация.

Самыми надежными способами стерилизации считают термическую, лучевую стерилизацию и стерилизацию окисью этилена. Термическая стерилизация выполняется сухим паром в автоклаве (100 до 140 С^о) или сухим жаром в сухожаровых шкафах (160 – 200 С^о).

Горячий водяной пар – переносчик тепла. В настоящее время автоклавирование используется для стерилизации предметов, которые не выдерживают сухожаровую стерилизацию. Это белье, резиновые изделия, синтетические предметы, закрытые ампулы.

     Сухожаровая стерилизация осуществляется в специальных шкафах, где постоянство температуры поддерживается путем автотерморегуляции комплексом электротермометра и реле.

       Лучевая стерилизация.Стерилизация ионизирующим излучением. Используют x – гамма и бета – частицыи относительно тяжелые нейтроны, протоны и т.д.

       Ультразвуковая стерилизация.Механические колебания с частотой от 2 * 10⁴до 2 * 10⁸ колебаний в 1 секунду не воспринимаются ухом человека и называются ультразвуком. Для искусственного получения ультразвука служат специальные приборы.

Стерилизация ультрафиолетовыми лучами. Существует несколько методов применения ультрафиолетового излучения для дезинфекции воздуха и помещений :

-Косвенное излучения (экранированные бактерицидные лампы);

-Прямое излучение (открытые бактерицидные лампы);

 -Обеззараживание воздуха, проходящего через вентиляционные трубы;

 -Ультрафиолетовые завесы;

-Рециркуляционные  установки;

Количество и мощность бактерицидных ламп должны быть: одна лампа ВУВ – 15 на 6 – 15 м в кубе воздуха с таким расчетом, чтобы при прямом облучении на 1 м2 площади приходилось не менее 1 Вт электрической энергии. Высота подвешивания 2 – 2,5 м.; непосредственно прямое облучение производится, в верхней части помещения. Эффективность метода 25 – 55% снижение числа микробов в воздухе, а после 2 -3 часового облучения на 50 – 80%.

      Стерилизация инфракрасными лучами. Стерилизация производится в специальных аппаратах (инфракрасные и конвейерные печи с глубоким вакуумом). Это скоростная стерилизация, предназначена для инструментов. Конвейерная печь работает при 1800 ^оС., Нагревается инфракрасным излучением или газом с  вынужденной конвенцией. Изделия пропускаются на подвижной ленте со скоростью, установленной на 7,5 минутную экспозицию.
           Химическая стерилизация.Широко используется окись этилена. Бактерицидное действие происходит из алкилирования протеинов бактерий.

 

ИНФЕКЦИОННЫЙ госпитализм (внутрибольничная инфекция).

Под этим понятием понимают инфицирования больных флорой, которая существует в лечебном учреждении, устойчивой ко многим антибиотикам. Среди возбудителей внутрибольничной инфекции чаще встречаются: str. aureus, str. pyogenous, klebsiella pneumoniae, enterobakter species, e. coli, proteus species, candida albicans, вирусы. Среди форм внутрибольничной инфекции чаще встречаются: инфекция мочевых путей (40%), раневая (25%), дыхательной системы (16%), септицемия (3,5%). Источником заражения есть больные, или обслуживающий персонал. Зонами наибольшей опасности явлются  гнойные палаты, грязные зоны операционных отделений, душевых, умывальники. Пути распространения : контактно от больного к больному, от персонала и посетителей к больному и наоборот. С увеличением длительности пребывания больного в стационаре опасность заражения возрастает. В связи с этим профилактические мероприятия должны быть направлены на сокращение периода, необходимого для лечения больных. Само явление возможного инфицирования больного во время пребывания в стационаре называют “эффектом госпитализации”.

           Мероприятия по борьбе с “госпитализмом” начинаются  с среды, окружающей больного. Мероприятия должны быть ориентированы на больных (прекращение перекрестного инфицирования): внедрение одноразового белья, полотенец, перчаток. Необходимо разделение гнойных и чистых палат, отделений, операционных и оборудования.

Подготовка рук к операции.

Предложено много методов для подготовки рук к операции. Все они могут быть разделены на две группы. В основу одной из них положены механическая очистка и дезинфекция, в основу других – только дубление кожи рук. Последние представляют лишь исторический интерес и в настоящее время не применяются.

  Метод Спасокукоцкого – Кочергина. Основывается на растворении щелочным раствором аммиака жиров на поверхности и в порах кожи и вымывание вместе с ними бактерий.

          В настоящее время для обработки рук перед операцией применяют препараты из четвертичных аммониевых соединений (роккал, дегмицид). Дегмицид содержит 30% дегмина. Этим раствором заливают в больших банках губки. Руки протирают дважды по 3 минуты губкой и осушают стерильным полотенцем.  

Обработка рук перед операцией хлоргексидином биглюконатом (гибитан): используют 0,5% спиртовый раствор.

 

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ ОПЕРАЦИИ

Хирургические вмешательства (операция). Виды хирургических операций

Операция – это выполнение специальных манипуляций или механических воздействий на органах или тканях больного с лечебной или диагностической целью. В зависимости от состояния больного, возможностей оказания медицинской помощи и сроков выполнения различают: экстренные операции, выполняют немедленно или в первые часы после госпитализации больного (острый аппендицит, кишечная непроходимость, внематочная беременность, желудочно-кишечное кровотечение и др..) срочные операции, которые проводятся в ближайшее время (1-2 суток) после поступления больного (остановленное​​желудочно-кишечное кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ухудшение состояния больного при остром панкреатите, холецистите, распространении тромбофлебита при варикозном расширении вен и др..) 3) плановые операции, выполняют после подготовки больных к операции при хронических заболеваниях (хронический калькулезный холецистит, осложненная язвенная болезнь – пилоростеноз, пенетрация, малигнизация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки и др.). Сроки их не ограничены.

В зависимости от поставленной цели, различают диагностические и лечебные операции. К диагностическим операциям относят: биопсию, лапароцентез, то-ракоцентез, лапароскопию, торакосткопию, артроскопию, а также диагностические лапаротомию, торакотомию и др.. Лечебные операции применяются намного чаще и бывают разные по характеру, в зависимости от особенностей заболевания, состояния больного и задач, которые ставит перед собой хирург.

В зависимости от времени выполнения и объема оперативных вмешательств, они могут быть малыми, среднего объема, большими и расширенными.
По объему хирургического вмешательства различают: Радикальные операции – это такой вид операции, при котором удаляют полностью патологическое источник (новообразование), исключают рецидив заболевания и после чего наступает выздоровление больного (удаление фибромы, липомы, невриномы, кистомы яичника и др.). Следует отметить, что при злокачественных опухолях оперативные вмешательства могут быть расширенными и комбинированными. При таких операциях приходится удалять пораженный орган или его часть вместе с соседними органами и регионарными лимфатическими узлами. Так, радикализм операции при раке молочной железы достигают удалением не только молочной железы, но и большой и малой грудных мышц, жировой клетчатки вместе с лимфатическими узлами подлежащего участка. При острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости радикальными операциями являются аппендэктомия, холецистэктомия и др.

Паллиативные операции выполняют с целью улучшения состояния больного или предупреждения опасных осложнений для его жизни. Такие операции выполняют в основном у онкологических больных. Так, при наличии большой опухоли в желудке или кишечнике, осложненной кровотечением и метастазированием в печень и другие органы, исполняющие резекцию органа или клиновидное иссечение опухоли с кровоточащей сосудом. При больших опухолях пилорического или антрального отделов желудка, вызывают непроходимость (стеноз) выхода из него, выполняют гастроэнтероанастомоз-восстановление прохождения пищи в тонкую кишку. Эти операции в основном предупреждают жизненно опасные осложнения или улучшают состояние больного, а не ликвидируют основное заболевание. В отдельных случаях паллиативные операции могут быть соответствующим этапом в лечении хирургических больных. Так, у людей пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией с целью предупреждения гнойного перитонита, интоксикации при деструктивном холецистите проводят холецистостомию (наложение свища желчного пузыря) В дальнейшем при улучшении общего состояния больного или создании необходимых условий может быть выполнена радикальная операция.

Операции могут быть симультантные и многомоментные (в два, три и более этапов). При одномоментных операциях все этапы проводят непосредственно друг за другом (резекция желудка, резекция щитовидной железы, пульмонэктомия и др.).3) многомоментные операции состоят из нескольких этапов, разделенных во времени. Например, при острой кишечной непроходимости, вызванной опухолью сигмовидной кишки, выполняют первый этап операции Гартмана или накладывают сигмостому (каловый свищ). При улучшении состояния больного выполняют второй этап операции – удаление опухоли или ликвидации сигмостомы с восстановлением проходимости кишечника.  

Различают типичные и атипичные операции. Типичные операции выполняют по четко разработанной схеме, каждый этап которой осуществляют последовательно до завершения хирургического вмешательства (аппендэктомия, холецистэктомия от шейки, дна, резекция желудка и др.).. Атипичные операции выполняют без соответствующей схемы, в зависимости от характера патологического процесса и топографо-анатомических условий определенного участка организма (огнестрельные ранения, травмы, гнойные заболевания – флегмоны, абсцессы и др.). Такие операции должны выполнятся высококвалифицированными хирургами, поскольку при их проведении случаются нестандартные ситуации, требующие сложных манипуляций или действий на нескольких органах, крупных сосудах, нервах и др. В отдельных случаях при сочетанной хирургической патологии необходимо выполнять симультантные (дополнительные) операции. Например, у больного с язвенной болезнью желудка, который оперируется, обнаружено дополнительно калькулезный холецистит. При удовлетворительном состоянии больного можно выполнить операцию на желудке и дополнительно провести холецистэктомию. У больных женщин с острым аппендицитом при наличии кровоточащей кистомы яичника проводят аппендэктомию и удаление кровоточащих придатков матки. Такие операции проводят, как правило, с одного доступа (разреза) во время одного хирургического вмешательства. К выполнению таких вмешательств подходят индивидуально в каждом конкретном случае, в зависимости от состояния больного, квалификации хирурга и условий ее выполнения.

В зависимости от доступа, операции делятся на закрытые – репозиция отломков костей, ликвидация кишечной непроходимости вследствие инвагинации, розьединие спаек с помощью лапароскопического инструментария, и открытые, которые осуществляются с помощью разреза и вскрытия полости (брюшной, плевать моральной, сустава и др.).

В зависимости от методики проведения различают:  

1) микрохирургические операции, выполняют с помощью микроскопа с увеличением от 3 до 40 раз. Для их выполнения используют специальные хирургические инструменты и набор шовного материала. Такие операции широко выполняют в очной, ЛОР-практике, при операциях на сосудах, нервах; эндоскопические операции, которые проводят с помощью лапароскопических установок (Эскулап, Рихард Вольф, Карл Шторц, Олимпус и др.). С помощью лапароскопа основном проводят холецистэктомию, аппендэктомию, удаление кист яичников, конкрементов из почек и т.д.;

 

Рентгеноскопические операции, выполняют в основном на сосудах с помощью специальной аппаратуры и катетеров (удаление эмболов, тромбов, расширение суженного участка сосудов, удаление атеросклеротических бляшек, удаления опухолей головного мозга и др.).

Этапы хирургической операции

Хирургические операции состоят из нескольких этапов: хирургического доступа, основного этапа, завершение операции и зашивания раны.
Хирургический доступ должен обеспечивать широкое раскрытие патологического очага, возможность его ревизии и минимальное травмирование тканей. При некоторых вмешательствах операционный доступ является основным и самым продолжительным этапом (вскрытие абсцесса, удаление гематомы). Для осуществления оптимального доступа при выполнении оперативного вмешательства применяют различные виды положений больного на операционном столе.

Для всех существующих типичных операций разработаны соответствующие хирургические доступы, только при нетипичных операциях (травмы, огнестрельные ранения) используют доступы с учетом места и характера повреждения.

Основной этап операции – проводят хирургические манипуляции, направленные на удаление патологического процесса, восстановления анатомической целостности органа (резекция желудка, холецистэктомия, аппендэктомия, сшивание разрывов печени, почек и др.). После окончания основного этапа операции приступают к конечному этапу – завершение операции и зашивания раны. Во время этих этапов проводят дренирование, Перитонизация, послойное зшиванвня раны. При выполнении “грязных” операций (гангрена мягких тканей) выполняют до подкожной клетчатки. На кожу накладывают “первично отсроченные”, при нагноении впослеоперационном периоде – “вторичные” швы. При выполнении операций важным правилом для хирургов являются: тщательный гемостаз, бережное отношение к тканям, строгое соблюдение правил асептики и антисептики.

Понятие ‘”чистую” и ” загрязненную ” операцию по степени инфицированности все операции делятся на четыре группы : чистые , условно чистые , загрязненные и грязные . К чистым относят такие операции , которые не сопровождаются раскрытием полых органов , при которых отсутствуют симптомы воспаления тканей (ликвидация грыжи, удаление доброкачественных новоутвообразований, операции на сосудах и т.д.). При условно чистых операциях просвет полых органов раскрывают , но их содержимое не попадает в брюшную полость . К таким операциям относятся ваготомии с дренирующей операциями на желудке , наложение билиодигестивных анастомозов , резекции желудка , кишечника и др. .В группу загрязненных операций относят такие , при которых происходит утечка содержимого полых органов в брюшную или грудную полость или в мягкие ткани. Это может наблюдаться при резекции желудка , операциях на пищеводе , резекции толстой кишки , случайном повреждении полого органа. В зависимости от ситуации , которая сложилась во время хирургического вмешательства , одна и та же операция может быть условно чистой и загрязненной. В эту же группу включают операции , связанные с рассечения тканей, которые имеют симптомы острого воспаления без наличия гноя. К грязным операциям относят все хирургические вмешательства , которые проводят по поводу заболеваний, сопровождающихся явлениями перитонита , деструктивными процессами , некрозами , перфорациямы кишечника , и при открытых и закрытых травмах брюшной полости с повреждением полых органов.Во время операции каждый член операционной бригады – ассистенты, операционная сестра должны четко знать и выполнять свои обязанности . Для предупреждения воздушно – капельной инфекции запрещают лишние разговоры участников операции , хождение в операционной.

Общие понятия о порядке работы операционной сестры .

Особенности работы операционной сестры. Операционная сестра является хозяйкой операционной. Она следит за всеми действиями, происходящими в операционной и руководит работой младшего медицинского персонала. Медицинская сестра отвечает за стерилизацию и подготовку к операции стерильного перевязочного и шовного материала, операционногобелья и инструментария. Накануне операционного дня заведующий отделением передает операционной сестре список операций с указанием фамилии больного, диагноза, вида обезболивания, фамилий хирургов, которые оперируют , и очередности доставки больных в операционную.Перед каждой операцией сестра должна согласовать с хирургом инструментарий, материал и определить возможные варианты оперативного вмешательства, которые необходимо обеспечить инструментарием и материалами. Она следит за соблюдением правил асептики и антисептики всеми участниками операции. Подготавливает все к операции, утром за 30 мин. сестра надевает бахилы, обрабатывает руки, надевает стерильный халат, маску, перчатки, накрывает большой операционный стол, преподает инструменты, необходим шовный материал, готовит хирургическую апаратуру. Для каждой очередной операции накрывает малый инструментальный столик. Этот столик устанавливают вблизи хирурга и ассистентов.

Операционная медицинская сестра помогает одеватся хирургу и ассистентам, а после подготовки операционного поля подает стерильное белье для накрытия больного и отграничения операционного поля. Операционная сестра устанавливает инструментальный столик у операционного стола в зависимости от положения хирурга таким образом, чтобы вовремя и удобно подать необходимый инструмент. Она должна твердо знать последовательность операции и следить за ходом ее выполнения . В начале операции подают скальпель для разреза кожи и зажимы для остановки кровотечения. Для временной остановки кровотечения используют марлевые шарики, салфетки. Для остановки кровотечения из сосудов используют лигатуры или электрокоагуляцию.

Подавая инструменты и принимая их от хирурга и ассистентов, операционная сестра следит за тем, чтобы предупредить случайное их инфицирование. Использованный материал выбрасывает в таз, инструменты тщательно протирает марлей, смоченной раствором антисептика. При раскрытии в процессе операции полого органа , гнойника или иного образования используют отдельные инструменты . Операционная сестра должна следить за ходом операции и подавать необходимые инструменты непосредственно в руку хирурга или своевременно подавать их на столик. Она также следит за тем , чтобы каждый инструмент лежал на своем месте , откуда его можно было бы легко взять. Подавать скальпель, ножницы , крючки , зажимы , иглодержатели и другие инструменты необходимо так , чтобы не перекладывать в руках , а сразу же использовать. Все острые и режущие инструменты необходимо подавать ручками вперед.

Операционная медицинская сестра контролирует весь комплекс асептики в операционной ; своевременную подачу белья и стерильного материала, удаления загрязненных инструментов, марлевых шариков , салфеток , осуществляет контроль за количеством материала и инструментов , вводимых в полость ран , следит за целосностью резиновых перчаток всех членов хирургической бригады, изменением инструментов и белья на соответствующих этапах операции. Такие меры предупреждают загрязнение операции раны и уменьшают вероятность возникновения инфекционных осложнений. Согласованная работа всех участников операции – важное условие ее успеха. После завершения оперативного вмешательства хирург оформляет протокол операции, в котором отражаются основные этапы и особенности операции, вид анестезиологического обеспечения, дата и время операции, окончательный послеоперационный диагноз . Медицинская операционная сестра переписывает протокол операций в “Операционный журнал”, куда позже заносит и результаты гистологического исследования удаленных патологических тканей или органов.

 

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В послеоперационном периоде

 

Послеоперационный период , его фазы.

Послеоперационный период – это время от окончания операции до выздоровления больного и восстановления трудоспособности или перевода его на группу инвалидности. В зависимости от тяжести болезни , объема и характера операции , послеоперационный период может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев.Различают ранний послеоперационный период – первые 5-6 дней после завершения хирургической операции поздний послеоперационный период – до выписки больного из стационара ; отдаленный послеоперационный период – до полного выздоровления и восстановления его работоспособности или перевода на группу инвалидности.В послеоперационном периоде необходимо внимательно следить за состоянием и функцией важнейших органов и систем , поскольку хирургическая операция и наркоз приводят к соответствующим патофизиологических изменений в организме. Под влиянием операции и наркоза изменяется интенсивность обменных процессов – нарушается соотношение катаболизма (накопление токсичных продуктов в организме вследствие распада веществ и клеток) и анаболизма (совокупность процессов , направленных на образование органических веществ – составляющих частей клеток и тканей).

В течении послеоперационного периода различают три фазы (стадии) :

 катаболическая , обратного развития и анаболическая .

Катаболическая фаза . Продолжительность этой фазы – 3-4 дня. Выраженность ее зависит от тяжести болезни , объема операции , вида наркоза , их продолжительности, интенсивности послеоперационного лечения ( неполноценное , несбалансированное питание , наличие осложнений). Следует отметить , что катаболическая фаза в первую очередь является защитной реакцией организма , цель которой – повысить сопротивляемость организма за счет энергетических и пластических материалов . С одной стороны , это происходит за счет повышенного распада белков , жиров и углеводов , с другой – образуется значительное количество токсичных веществ , что приводит к ацидозу (изменение кислотно – щелочного состояния ) , нарушение окислительно – восстановительных процессов в тканях и органах ( печень , почки , сердце и др.). , что негативно влияет на общее состояние оперируемого больного .

Фаза обратного развития . Продолжительность ее – 4-6 дней . В этот период начинается активный синтез белков , жиров , гликогена (углеводного материала ) , увеличивается количество энергетических и пластических материалов . Клиническими признаками этой фазы является улучшение общего состояния больного , уменьшение боли , нормализация температуры тела , появление аппетита . Улучшается деятельность сердечно – сосудистой системы , дыхания. Восстанавливается деятельность желудочно – кишечного тракта , появвляються перистальтические сокращения кишечника , начинают отходить газы.

Анаболическая фаза . Клинически она характеризируется как период выздоровления . В этой фазе улучшается самочувствие больных , аппетит , нормализируется функция внутренних органов: сердца , легких , печени , почек и др. . Продолжительность анаболической фазы – 2-5 недель . Ее течение зависит от тяжести заболевания, объема перенесенной операции , продолжительности катаболической фазы . Она заканчивается восстановлением массы тела , полным заживлением раны , созреванием соединительной ткани и образованием надежного послеоперационного рубца.

Изменения в организме больного , связанные с хирургической травмой в послеоперационном периоде могут развиваться отдельные нарушения обменных процессов и функций внутренних органов. Они , как правило , возникают в тяжелобольных после сложных операций . После небольших операций , например , планового удаления грыжи или аппендэктомии , эти изменения выражены незначительно и не требуют специального лечения .

Нарушение белкового обмена . Одним из тяжелых нарушений гомеостаза оперированных больных является нарушение белкового обмена .В организме здорового человека весом 70 кг содержится около 10 кг белка ( 14 % веса тела) , что обеспечивает нормальную жизнедеятельность организма. Главным нарушением белкового обмена является преобладание распада белков над их синтезом . Снижение содержания белка в крови ( гипопротеинемия ) происходит в основном за счет уменьшения альбуминов , что , в свою очередь , приводит к нарушению соотношения их с глобулинами . Основным источником поступления и распада белка у тяжелобольных есть мышцы организма.У таких больных наступает мышечная слабость , атрофия . Наименьший уровень содержания белка в крови наблюдают на 5-6 день после операции , после чего он начинает нормализоваться . Однако такая нормализация содержания белка в крови длится очень медленно и длится 10-15 дней . Для предупреждения нарушений белкового обмена в предоперационный период больных необходимо обеспечить высококалорийной белковой пищей , производить переливание плазмы , альбум -на , протеина.

Нарушение жирового обмена . В послеоперационный период наступают выраженные изменения и жирового обмена . Для его коррекции используют в основном жировые эмульсии ( венолипид , интралипид , емульсан и др. . ), Которые являются источником энергии , ненасыщенных жирных кислот ( линолевая , линоленовая , арахидоновая и др. . ), которые обеспечивают нормальную функцию клеток организма , тормозят катаболические процессы .Следует отметить , что калорийность жиров в 2,5 раза выше , чем белков и углеводов. Жировые эмульсии вливают из расчета 1,5-2 г жиров на 1 кг веса больного .Нарушение углеводного обмена после операции. У 90% больных в первые 2-3 дня количество сахара в крови уменьшается и возникает гипогликемия. С 3-4 дня наблюдают повышение содержания глюкозы в крови ( гипергликемия ) , иногда глюкозурию , что связано с увеличением ее образования и уменьшением усвоения. Следует помнить , что количество веществ в организме зависит от интенсивности обменных процессов и способов их выделения из организма.Именно при нарушении углеводного обмена в организме в основном накапливаются недоокисленные продукты , уменьшающие резервную щелочность и влияют на рН крови. Изменение величины рН крови всего на 0,3-0,4 ЕД (норма рН – 7,35-7,45 ЕД) в любую сторону приводит к выраженному нарушению ферментативной активности , окислительно – восстановительных процессов в организме , что может закончиться смертью больного.Своевременная , правильная и интенсивная предоперационная подготовка , тщательный уход за больными , а также коррекция углеводного обмена (введение достаточного количества 5-10 % раствора глюкозы с инсулином из расчета 1 ЕД инсулина на 4-5 г сухой глюкозы ) до и после операции является лучшим средством профилактики тяжелых форм нарушения углеводного обмена .

Нарушение водно – электролитного обмена является причиной многих осложнений у больных после операции. Существует три формы нарушения водного обмена : 1 ) настоящий дефицит возникает вследствие недостаточного поступления воды в организм , 2) избыток воды , обусловленный несоответствием между поступлением и выводом ее из организма , 3) перераспределение воды в отдельных участках тела , этосвязанно с изменением соотношений электролитов . Нормальная суточная потребность человека в воде колеблется от 2000 до 2500 мл и зависит от массы тела , возраста , пола и ряда других обстоятельств . Нарушение обмена воды может проявляться дегидратацией ( обезвоживанием организма) или гипергидрата -цией . Следует помнить , что человек выделяет за сутки через почки в 1,5 л воды , через легкие – 400-500 мл , через кожу – 500 мл и через кишечник – 200 – 300 мл .

Для определения необходимого количества воды при обезвоживании предлагают использовать формулу Rendall .В хирургической практике чаще всего приходится иметь дело со синдромомом дегидратации. При этом выделяют 4 степени дегидратации : а ) умеренный – потеря воды составляет 2-5 % массы тела б ) значительный – потеря воды составляет 5-7 % массы тела в) максимальный – потеря воды – 7-10 % г ) терминальная степень дегидратации – более 10 % массы больного. Нарушение водного баланса тесно связано с нарушением электролитного обмена. Для коррекции содержания Na ( 135-145 ммоль / л) , K ( 3,8-5,1 ммоль / л), Ca ( 2,1-2,7 ммоль / л) , Mg ( 0,8-1,2 ммоль / л ) используют тоже разные формулы.

E = m х 0,2 х (К1 – К2) ,

где, Е – дефицит электролитов ; m – масса тела больного , кг ; 0,2 – коэффициент;К1 – нормальное содержание катионов в плазме , ммоль / л ; К2 – содержание катионов в плазме больного , ммоль / л.

Для коррекции гипокалемия применяют 7,5 % раствор хлорида калия , 1 мл 7,5 % раствора KCl содержит 1 ммоль калия.

Следует отметить, что осуществление патогенетического послеоперационного лечения ния, особенно у тяжелобольных, возможно лишь при поддержании стабильного водно – электролитного баланса, полного энергетического и пластического обеспечения организма за счет полноценного парентерального и ентерального питания, с достаточным содержанием белков, незаменимых аминокислот, витаминов, жирных кислот, микроэлементов.

Изменения состава крови могут проявляться : снижением количества эритроцитов, содержания гемоглобина, лейкоцитозом , сдвигом лейкоцитарной формулы (увеличивается количество нейтрофильных лейкоцитов и уменьшается – лимфоцитов и эозинофилов ) .Наряду с этим происходят изменения свертывающих свойств крови , которые проявляются повышением активности коагулянтной (фибриноген, протромбин, тромбопластин, проакцелерина и др.) И угнетением антикоагулянтной систем крови, что создает условия для возникновения опасных послеоперационых осложнений – эмболии и тромбозов .Для коррекции анемии и гемостаза применяют переливание еритроцытарной, лейкоцитарной, тромбоцитарной массы, плазмы крови , фибриногена , назначают антикоагулянтную терапию ( фраксипарин, гепарин , пелентан и др.).

 

Роль медицинской сестры в организации ухода и ведении послеоперационного периода

Послеоперационное лечение больных должно быть активным , должно включают ты раннее вставание с постели , системное проведение лечебной физкультуры, полноценное питание и коррекцию нарушенных функций организма.Важное значение в послеоперационном периоде оказывают профилактике нагноений и своевременном заживлению раны. У тяжелобольных с пониженными регенеративнимы процессами ( пилоростеноз, рак, перитонит и др.). Для профилактики различия операционной раны и эвентрации необходимо сразу же после операции одеть специальный пояс, бандаж или обвязать оперированного.

Чрезвычайно велика роль в выздоровлении больных в послеоперационном периоде принадлежит хирургической медицинской сестре . Правильное и своевременное выполнение врачебных назначений и чуткое отношение к больным создают условия для их скорейшего выздоровления .

Всех хирургических больных после операции можно разделить на три группы: больные со стабильным состоянием функций жизненно важных органов (нормальная гемодинамика , дыхание и др.). , которых , как правило , помещают в послеоперационные палаты ;больные с лабильным состоянием жизненно важных функций , характеризируються нестабильными показателями гемодинамики и дыхания и требуют интенсивного лечения ;больные в критическом состоянии с выраженными нарушениями деятельности сердечно – сосудистой системы , дыхания , нервной системы и др. . Без проведения реанимационных мероприятий у этих больных может наступить смерть , достаточно часто они находятся без сознания. Все они нуждаются не только интенсивного лечения , но и тщательного ухода.

В современных больницах тяжелых послеоперационных больных ( второй и третьей группы) концентрируют в специализированных отделениях интенсивной терапии и реанимации .Интенсивная терапия включает в себя комплекс лечебных мероприятий , направленных на нормализацию гомеостаза , предупреждение и лечение острых нарушений жизненно важных функций. Реанимация – это комплекс мероприятий , направленных на восстановление или замещение внезапно утраченной функции сердца , легких и обменных процессов у больных , находящихся в критическом состоянии.После проведенного лечения и улучшения состояния больных их переводят послеоперационную или общую палату хирургического отделения . Палата для послеоперационных больных не должна быть большой ( максимум на 2-3 чел . ) . В палате должна быть централизованная подача кислорода и набор инструментов , аппаратов и медикаментозных средств для проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий. Для предоставления максимального покоя и физиологического положения больных кладут на функциональные кровати , покрытые чистыми простынями , под которые подкладывают клейонку . Лучше класть больного в теплую постель (с помощью грелок ) . Необходимо следить за чистотой коечного белья.

Для предупреждения пролежней больного кладут на резиновый круг или специальный пневматический матрас.Для замены коечного белья больного сначала поворачивают на бок и на освобожденной части кроватискатывают простынь в валик ( с края кровати к больному ) . После этого пациента поворачивают на чистую простыню , забирают грязное и разворачивают валик чистой простыни , покрывая всю кровать.

В крупных хирургических отделениях для наблюдения и ухода за оперированными больными выделяют отдельный пост . Медицинская сестра следит и регистрирует основные функциональные показатели : пульс, дыхание , артериальное давление , температуру , количество выпитой и выделенной ( с мочой , калом , выделениями из ран ) жидкости . При этом обращают внимание на общее состояние больного ( спокойное, возбужденное и др. . ), цвет кожи ( синюшный , бледный , розовый и др.). , температуру.

В тяжелых оперированных больных , особенно в первые дни , необходим тщательный уход за полостью рта. При сухости языка , рта рекомендуют проводить систематическое полоскания водой и смазывание слизистой оболочки вазелиновым маслом . Для профилактики воспалительных про- процессов во рту (флюс , паротит , кариес) необходимо чистить зубы , полоскать ротовую полость теплой водой с лимонным соком , слабым раствором перманганата калия , проводить массаж подчелюстных , приушных слюнных желез. Все больные ежедневно должны мыть лицо , руки. Тяжелобольных умывают младшие медицинские сестры . Мужчины должны бриться . Кожа больного должна быть чистой. Загрязненные участки тела должны немедленно мыться и протираться . В полных больных с целью предотвращения опрелости следует систематически протирать или смазывать подмышечные и паховые области , пупок , у женщин – складки под молочными железами 0,1 % раствором перманганата калия , тетрациклиновой , левомицетиновый мазью , припудривать тальком. Особенно внимательно необходимо следить за чистотой промежности. После каждого акта дефекации область промежности необходимо помыть теплой водой или 0,1 % раствором перманганата калия , или водным раствором хлоргексидина , кутасептом и другими и высушить салфеткой. Женщинам на ночь необходимо провести подмывания с использованием слабых растворов антисептиков.

Поднятие больных с кровати зависит от их общего состояния , тяжести и характера перенесенной операции . Оно начинается с опускания ног и сидения больного в постели , при нормальном самочувствии можно поднять его на ноги.При удовлетворительном состоянии и нормальном течении послеоперационного периода после удаления грыж , аппендэктомии больным разрешают вставать на 2-3 -й день. После сложных операций ( резекция желудка , холецистэктомия , резекция кишечника и др.). Больных необходимо поднимать на 5-6 день по указанию врача. После операции на конечностях , сосудах , органах грудной клетки и других участках поднимать позволяют в разные сроки , индивидуально для каждого больного.При уходе за послеоперационным больным важное значение имеет наблюдение за повязкой. Необходимо внимательно следить , чтобы повязка не просочилась кровью, сдвинулась , НЕ обнажила рану.При значительном пропитке повязки кровью следует немедленно вызвать врача и принять меры для остановки кровотечения ( при значительном кровотечении придавить рану , поставить пузырь со льдом , мешочек с песком и др.). .При чистых ранах , которые хорошо заживают , повязку меняют на второй день после операции и на 7-8 день после снятия швов. При нагноении перевязки проводят чаще , рану очищают , промывают антисептиком и дренируют .Чрезвычайно важное значение в прогнозировании течения , особенно раннего послеоперационного периода , имеет наблюдение за основными функциями организма. Снятие швов в большинстве больных проводят на 7 -8 -й день , в ослаблених , пожилых больных – на 10 -12 -й день. У детей швы можно снимать на 5-6 -й день после операции.

Сердечно – сосудистая система . О деятельности сердечно – сосудистой системы судят по показателям пульса , артериального давления , окраской кожных покровов. Замедление и увеличение напряжения пульса ( 40-50 ударов в минуту ) может свидетельствовать о нарушении деятельности центральной нервной системы вследствие отека мозга , менингита.Учащение и ослабление пульса (более 100 ударов в минуту ) на фоне пониженного артериального давления , побледневших кожных покровов могут быть проявлением острой сердечной недостаточности , вторичного шока или кровотечения.Для профилактики и лечения вторичного шока используют протишоковые средства ; переливание компонентов крови – эритроцитарной массы , отмытых эритроцитов , плазмы , альбумина ; кровезаменителей – полиглюкина , желатиноля , введение сердечных препаратов , тонизирующих средств.Органы дыхания. В послеоперационном периоде под влиянием наркоза , статического положения в постели , нарушение экскурсии диафрагмы уменьшается вентиляция легких , появляется частое и поверхностное дыхание , накапливается мокрота в бронхах , трахеи. Такое состояние может привести к воспалению легких , формированию гнойничков . Вот почему важное значение имеет профилактика этих осложнений – активное движение с первых дней , дыхательная гимнастика , ингации увлажненным кислородом , антибиотикотерапия.

Мочевыделительная система . В норме за сутки человек выделяет около 1500 мл мочи (40-50 мл в час). Снижение функции почек может быть при интоксикации , которая приводит к олигурии ( уменьшение выделения мочи ) и анурии ( полного прекращения выделения мочи ) . Часто задержка мочи может возникать при применении морфия , омнопона .

Органы пищеварения . Любое оперативное вмешательство отражается на функции органов пищеварения , даже если операцию проводили не в них . В возникновении этого патологического состояния имеют значение висцеро- висцеральные рефлексы , тормозящее действие центральной нервной системы , ограниченная активность больного. Важную информацию можно получить уже при осмотре языка. Густой , бурый налет на сухом языке и трещины на нем могут наблюдаться при перитоните , затяжном парезе кишечника. При сухом языке с трещинами рекомендуют полоскания и протирания полости рта раствором соды ( 1 чайная ложка на стакан воды) , 2% раствором борной кислоты , пероксидом водорода (2 чайные ложки на стакан воды) , раствором перманганата калия 1:400 , смазывания глицерином , антибактериальными мазями. В тяжелобольных может развиваться стоматит , паротит (воспаление околоушной железы). Для повышения слюноотделения ( слюноотделение ) в воду добавляют лимонный сок , сок клюквы. Можно назначать 3 капли 1% раствора пилокарпина под язык. Важными признаками поражения органов пищеварения могут быть тошнота и рвота . Прежде всего необходимо выяснить их причину. Для их ликвидации необходимо провести зондирование , промывание желудка содовым раствором. Хороший эффект можно получить при назначении атропина , димедрола , церукала , реглана .Медсестринская оценка состояния моторики кишечника.Все оперативные вмешательства на органах брюшной полости , как правило , сопровождаются нарушением моторно – эвакуаторной функции кишечника , проявляющиеся парезом , вздутием и признаками функциональной кишечной непроходимости.Такие осложнения возникают при любых плановых операциях , особенно после ургентных вмешательств по поводу механической кишечной непроходимости , прободной язвы желудка или другого заболевания брюшной полости , сопровождающееся перитонитом . У больного наблюдают вздутие живота , тошнота, рвота (часто кишечным содержимым темно – зеленого цвета с неприятным запахом ) , кроме того , у такого больного возникает задержка газов , стула. У этой группы больных быстро развивается интоксикация , обезвоживание , ухудшается общее состояние. Медицинская сестра должна тщательно следить за состоянием больных , оперированных на желудочно – кишечном тракте , и при его ухудшении вызвать врача. Важное значение в оценке состояния моторно – эвакуаторной функции кишечника имеет аускультация брюшной полости. Появление перистальтики ( урчание ) кишечника свидетельствует о сокращении его мышечной стенки . Отсутствие перистальтики свидетельствует о параличе мышечной стенки кишечника и развитие функциональной кишечной непроходимости. Для предупреждения такой непроходимости , особенно у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости , осложненными перитонитом , во время операции проводят интубацию кишечника тонкой хлорвиниловой трубкой диаметром 1-2 см.С помощью тонкого интубационную зонда проводят декомпрессию кишечника – удаляют застойное токсическое содержимое .Важным моментом ухода за такими больными является подсчет суточного количества жидкости , выделившейся через зонд. Потерю жидкости необходимо пополнять адекватным количеством парентерально. При удалении застойного кишечного содержания целесообразно проводить промывание просвета кишки малыми ( 300 -400 мл ) дозами теплого изотонического раствора хлорида натрия (1-1,5 л на каждую процедуру ) . Медицинская сестра должна следить за состоянием зонда и выделениями из него. При отсутствии пассивного выделения жидкости медицинская сестра должна регулярно через каждые 2-3 ч проводить отсасывание кишечного содержимого с помощью шприца Жане или электроотсоса. Для борьбы с патогенной внутрикишечной микрофлорой и для стимуляции кишечных сокращений целесообразно 3-4 раза в сутки в зонд вводить кислород ( 250-300 см3 ) с помощью шприца Жане. При соблюдении основных правил декомпрессии послеоперационный период протекает гладко без симптомов пареза кишечника : вздутие живота , отрыжки , икоты , рвоты , утрудненого дыхания и др. .У больных с интубацией кишечника необходимо периодически проводить аускультацию живота для определения времени появления перистальтических сокращений кишечника. Объективными признаками появления перистальтики является периодическое толчкообразные выделения светлого кишечного содержимого через зонд , самостоятельное отхождение газов , стула , улучшение самочувствия больного. Моторная функция кишечника , как правило , восстанавливается на 3 -4-е , реже 5 -е сутки после операции. Зонд удаляют на 6 -7 -е сутки. Удалять зонд нужно потягиванием его конца в течение 5-10 мин , поскольку он может свернуться , завязаться .При удалении зонда у больных может возникнуть тошнота , позывы на рвоту . Декомпрессия тонкой кишки достаточно эффективный методпрофилактики и лечения послеоперационной функциональной непроходимости кишечника . Она является незаменимым средством при оперативном лечении общего перитонита , странгуляционной кишечной непроходимости ( заворот , узлообразование , инвагинация ) , для разгрузки швов при резекции кишечника.Довольно часто успех оперативного вмешательства и восстановление моторной активности кишечника зависит от метода дренирования брюшной полости , которое обеспечивает полное выделение жидкости ( экссудата , гноя и др.). Дренирование , как правило , проводят спаренными двумя -тремя хлорвиниловыми трубками диаметром 0,5-2 см.

Важное значение имеет уход за дренажами , их необходимо удлинить и поместить в отдельные сосуды ( бутылки из-под растворов) . Для нормального оттока жидкости из соответствующего участка брюшной полости больному необходимо предоставлять положение с едва поднятым головным концом , на стороне , спине и др. .Медицинская сестра должна следить за проходимостью дренажей и контролировать выделения из них (количество , характер). Появление в дренажных трубках крови является признаком послеоперационного кровотечения ; содержимого желудка или кишечника – недостаточности швов анастомоза. Дренирование продолжается от 3-4 до 5-7 суток , в отдельных случаях и дольше. Дренажи нужно удалять своевременно , поскольку они могут вызвать пролежни кишки , кровотечение , а также создают условия для спаечного процесса брюшной полости.Удалять дренажные трубки надо осторожно и медленно , для этого надо снять лигатуру , которая фиксирует трубку к коже больного. После удаления дренажных трубок надо тоже следить за состоянием повязки передней брюшной стенки , так как возможны выделения крови , экссудата.

Особенности кормления больных. Кормление больных после операции зависит от объема и характера оперативного вмешательства.Кормление больных проводят только с разрешения и под контролем врача .

После операции на верхнем отделе желудочно – кишечного тракта ( пищевод , желудок) первые два дня больному запрещают употреблять любую еду. Позволяют лишь смачивать губы , язык кипяченой водой с помощью чайной ложечки , обернутой марлей. С третьего дня после операции позволяют пить минеральную воду ( без газа) ” Лужанскую ” , “Миргородскую ” , содовую воду. Кормление больных начинают с восстановлением перистальтикы кишечника. Позволяют употреблять свежий кефир , йогурт , кисель , бульйон , манную кашу , сырые яйца и др. . (стол № 0 ) . С четвертого дня больному назначают стол № 1а или № 1б . При нормальном течении послеоперационном ного периода больному постепенно расширяют диету и с 12-13 дня назначаетсяют общий стол (№ 15).

После операции на двенадцатиперстной кишке , тонком кишечнике больной первые двое суток тоже не получает энтерального питания . Ему проводят парентеральное питание : введение 5% раствора глюкозы с инсулином , компонент крови ( альбумина , протеина , плазмы крови) , кровезаменителей . С третьего дня назначают стол № 0 ( кефир , кисель , бульон) , с 4-5 дня – стол № 1а ( механически и химически щадящая пища) , в дальнейшем с улучшением общего состояния больного с 10-12 – го дня его переводят на общий стол .После оперативных вмешательств , не связанных с нарушением целостности желудочно – кишечного тракта (холецистэктомия , операции на поджелудочной железе , селезенке ) , в первые два дня тоже исключают энтеральное питание при наличии послеоперационного пареза кишечника ( висцеро- висцеральный реф- лекс ) и развития функциональной кишечной непроходимости. С конца 2-3 – го дня таким больным назначают кефир , кисель , стол № 1а . С четвертого дня назначают стол № 13 ( протертые супы с сухарями , кисель и др.). . Надо помнить об особенностях кормления больных после операции на толстой кишке. В первые двое суток оно не отличается от кормления больных при операциях на тонкой кишке. Назначают пищу , которая не содержит клетчатки , с тем расчетом , чтобы в течение 4-5 суток у больного не было стула. Наряду с этим , для уменьшения перистальтики толстой кишки больным назначают по 8-10 капель настойки опия в день.После операций , не связанных с желудочно – кишечным трактом (резекция легких , щитовидной железы и др.). , В первые 1-2 дня больному назначают стол № 1а или № 1б и в дальнейшем – стол № 15 .

 

Послеоперационные осложнения , медсестринская диагностика , лечение , профилактика

Важное значение в выздоровлении больного имеет медсестринский уход , своевременная  диагностика и лечение послеоперационных осложнений. Для их профилактики от медицинской сестры требуют тщательного ухода . По срокам возникновения все осложнения подразделяются на ранние и поздние .

Ранние – это осложнения, которые возникают в первые 48 ч после операции . К ним относят острую дыхательную недостаточность , кровотечение из операционной раны , острую сердечно – сосудистую недостаточность и др. . Поздние – это осложнения, которые возникают через 48 ч после операции . К ним относят нагноение , абсцессы , перитонит , пролежни , тромбоэмболии и другие.

При уходе за послеоперационными больными особое внимание необходимо уделять температуре тела больного , следить за частотой пульса , артериол альным давлением , глубиной и частотой дыхания , состоянием послеоперационной раны , дренажными трубками.Осложнения со стороны нервной системы . Основными осложнениями являются боль , нарушение сна , психики.Боль после операции наблюдается у всех больных. Сила , интенсивность и продолжительность болевого ощущения зависит от объема оперативного вмешательства , его травматичности , длительности , состояния нервной системы . Особенно сильное и интенсивная боль наблюдают после больших операций на органах брюшной и грудной полостей. Для уменьшения боли в течение первых 2-3 дней после операции назначают анальгетики , наркотические вещества ( 50 % раствор анальгина , 3-5 мл баралгина , омнопон , кетолонг , промедол и др.). .Возможные осложнения после операции является развитие шока , профилактикой которого является рациональная предоперационная подготовка , хорошее обезболивание , высокая хирургическая техника хирурга , тщательное наблюдение и уход за оперированным больным.Нарушения сна возникает , как правило , вследствие чрезмерной возбудимости нервно – психической сферы больного; выраженной болевой реакции , развития послеоперационных осложнений; интоксикации. Таким больным назначают снотворные ( фенобарбитал – 0,1 ; этаминал натрия – 0,3; барбамил – 0,3 ) , психоседативные препараты ( аминазин 2,5 % – 1 мл ; пропазин 2,5 % – 2 мл галоперидол 0,5 % – 1 мл ; дроперидол 0,25 % – 5-10 мл и др.). .Нарушения психики наблюдают в особо эмоциональных больных после травматических операций , а также у алкоголиков и наркоманов. Больные становятся возбужденными , их поведение немотивированное , речь бессвязная , могут возникать галюцинации . Эти нарушения могут возникать сразу же после операции или через некоторое время. Послеоперационные психозы не только нарушают нормальное течение послеоперационного периода ,но и создают угрозу жизни больного . При развитии психоза следует постоянно находиться у постели больного. При его возбуждении необходимо вызвать врача и привязать больного к кровати . Для успокоения используют психоседативные препараты , назначают клизмы с раствором хлоралгидрата ( 20-40 мл 5 %). Лечение больных с психозом обязательно проводят с участием психиатра.Осложнения со стороны органов дыхания. В послеоперационный период за счет уменьшения частоты и глубины легочной вентиляции , скопление бронхиального содержимого , вынужденного положения могут возникать различные осложнения : застойные пневмонии , ателектазы , бронхиты , плевриты , острая дыхательная недостаточность . У больных возникает кашель , одышка , повышается температура тела ( 37-38,5 ° С ) , появляется головная боль , потливость. При аускультации легких может выслушиваться ослабленное дыхание , влажные хрипы. При перкуссии – притупление легочного звука.Для профилактики легочных осложнений с первых дней после операции больным необходимо предоставить функциональное ( полусидячее ) положение в постели , проводить дыхательную гимнастику, дыхательные упражнения, массаж спины , ингаляции , лечебная физкультура . Больных следует оберегать от переохлаждения, тщательно укрывать в постели.Для лечения пневмонии назначают антибиотики , сульфаниламидные препараты , отхаркивающие , сердечные средства , ингаляцию кислорода. При развитии дыхательной недостаточности применяют дыхание с помощью аппаратов искусственной вентиляции легких. Больных с осложнениями со стороны органов дыхания лечат с участием пульмонолога , при развитии дыхательной недостаточности привлекают реаниматологов. Осложнения со стороны сердечно – сосудистой системы . Чаще затруднения возникают в форме острой сердечной и сосудистой недостаточности. Осложнения могут возникнуть как во время операции , так и в ближайшее время после нее.

Острая сердечная и сосудистая недостаточность проявляется резким ухудшением состояния больного , учащение пульса , снижением артериального давления. При несвоевременной диагностике и оказании помощи может наступать остановка сердца. Различают две формы остановки сердца: асистолия ( настоящая остановка сердца) и фибрилляцию желудочков – нескоординированное сокращение миофибрилл. В каждом из этих случаев в распоряжении лица , оказывающего медицинскую помощь , есть 4-5 мин для установления диагноза и восстановления кровообращения . Медицинская сестра обязана в этих случаях срочно начать массаж сердца и одновременно ИВЛ ” рот в рот” , “рот в нос” или с помощью мешка Амбу с частотой 12-15 вдуваний на минуту и вызвать врача.

 

Для восстановления сердечной деятельности используют 0,1 % раствор адреналина , разведенного в 5 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы. С этой же целью используют дигоксин 0,02 % – 1 мл ; целанид 0,02 % – 1 мл ; строфантин 0,05 % – 1 мл ; корглюкон 0,06 % – 1 мл . Хороший эффект дает применение эфедрина , мезатона , норадреналина , дофамина.Для профилактики этих тяжелых осложнений следует тщательно готовить больных к операции , систематически , по мере необходимости , вводить сердечные средства во время операции и после нее. Вследствие сердечной недостаточности у больных может развиться и отек легких. Для его предупреждения больным вводят сердечные гликозиды , 2,4 % раствор эуфиллина на 20 мл 40 % глюкозы , мочегонные препараты , накладывают венозные жгуты на конечности.

Наиболее угрожающим осложнением сосудистой недостаточности является Эмболия и тромбоз крупных сосудов . Чаще всего развивается эмболия легочной артерии. Закупорка основного ствола легочной артерии или ее ветвей может быть вызвано тромбом ( эмболом ) , принесенным течением крови из периферических вен , а также септическим эмболом из полостей сердца. Случается эмболия каплями жира или воздухом. Чаще всего источником эмболии легочной артерии (85% ) является венозная система нижней полой вены и нижних конечностей ( варикозная болезнь , сердечная недостаточность , вынужденное положение в постели , пожилой возраст и др.). . В большинстве случаев эмболия легочной артерии развивается внезапно . Возникает боль за грудиной , одышка , резкий цианоз , коллапс , потеря сознания. На ЭКГ выявляют признаки перегрузки правых отделов сердца , а также диффузную гипоксию миокарда. Лечение заключается в быстром введении внутривенно больших доз фибринолизина ( 20-40 тыс. ЕД ) в комбинации с 10-20 тыс. ЕД гепарина ( 10000 ЕД гепарина на 20 000 ЕД фибринолизина ) стрептокиназы 750000 ЕД стрептодеказы 1500000 ЕД. Для предупреждения тромбообразования больным назначают гепарин , фраксипарин , фенилин , пелентан и другие антикоагулянты . Описаны отдельные случаи успешных операций удаления эмбола из легочной артерии с помощью неотложной эмболэктомии .При эмболии отдельных ветвей легочной артерии развивается инфаркт легких, больные жалуются на сильную боль в грудной клетке , кашель с выделением кровянистой мокроты , одышку , общую слабость. При рентгенологическом исследовании выявляют затемнение пораженного участка легкого . Для лечения инфаркта легких назначают тоже фибринолитики , антикоагулянты , антибиотики , сульфаниламидные препараты , сердечные средства .

Частым осложнением со стороны сосудов является тромбоз , тромбофлебит . Основными причинами их возникновения являются варикозное расширение вен , нарушения свертывающих свойств крови , замедленный кровоток и др. . При тромбозе ( закупорке ) и воспалении вены возникает тромбофлебит . Преимущественно он возникает на венах нижних конечностей , он может развиться на поверхностных и глубоких венах . При тромбофлебите поверхностных вен наблюдают воспалительный инфильтрат , уплотнение по ходу вен , покраснение кожи , повышение температуры тела. Для тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей характерно отек конечности , боль в проекции глубоких вен голени , повышение температуры тела.

Для профилактики послеоперационных эмболии , тромбозов , тромбофлебитов необходимо активно лечить больных после операции , не допускать обезвожевания организма , следить за состоянием свертывающей системы крови ( время и продолжительность кроветечения , коагулограмма , тромбоэластограмме ) . При повышенной свертываемости крови свертывания следует назначить антикоагулянты и снизить уровень протромбина до 70 % в течение 10-15 дней после операции. При наличии расширенных вен на нижних конечностях необходимо назначить эластичные чулки или бинтование . При наличии тромбофлебита назначают возвышенное положение конечности ( валик , шина Белера ) , масляно – бальзамическую повязку (мазь Вишневского ) , троксевазин , гливенол , гепарин , фраксипарин и др. .После уменьшения воспалительных явлений в каждом отдельном случае регулируются вопросы дальнейшего лечения тромбофлебита (физиотерапия , оперативного лечения).

Осложнения со стороны органов пищеварения. Частыми осложнениями после операции являются тошнота , рвота . Довольно часто они возникают реф- лекторно результате наркоза и манипуляций на органах брюшной полости во время операции .

При рвоте медицинская сестра должна забрать подушку и повернуть голову больного набок для предотвращения попадания рвотных масс в дыхательные пути . Для профилактики расхождения раны и выхода внутренних органов ( эвентрации ) на живот кладут специальный бандаж , пояс или перевязывают пеленкой. При переполнении желудка следует ввести зонд , промыть его теплым 0,5-1 % раствором соды. При рефлекторной рвоте хороший эффект дает назначение метоклопрамида или его аналогов – церукала , реглана , примперана и др. .

Для профилактики рвоты после операции на желудке и кишечнике следует первые 2-3 суток проводить декомпрессию желудка с помощью тонкого зонда , проведенного через носовой ход. Медицинская сестра должна следить за состоянием зонда ( или он функционирует ) и выделениями из него. При наличии застойного содержимого желудок промывают теплым раствором соды до “чистой воды”. Промывание желудка в послеоперационный период медицинская сестра должна проводить под контролем врача.

Икота возникает , как правило , после операции на органах брюшной полости и имеет рефлекторный характер вследствие раздражения диафрагмального или блуждающего нерва. Довольно часто причиной икоты является переполнение желудка или развитие поддиафрагмального абсцесса ( гнойника ) . Если желудок переполнен , его нужно срочно освободить от содержимого и промыть. Хороший эффект наблюдается от метоклопрамида , атропина сульфата , аминазина , димедрола и др. . В отдельных случаях проводят шейную вагосимпатическую блокаду или блокаду диафрагмальных нервов над ключицей . Если икота не проходит , а прогрессирует , это может свидетельствовать о формировании гнойников в брюшной полости или развитие перитонита.

Метеоризм (вздутие живота). Причинами его могут быть послеоперационный парез , развитие перитонита , формировании гнойников брюшной полости .Для ликвидации метеоризма необходимо: 1 ) периодически поднимать больного , ставить газоотводную трубку в прямую кишку , проводить очистительную или гипертоническую клизму (150-200 мл 5 % раствора хлорида натрия) , внутривенно 40-50 мл 10 % раствора хлорида натрия , 1 – 2 мл 10 % раствора прозерина подкожно 2 ) при затяжном метеоризме необходимо сделать сифонную клизму (10-12 л воды). В отдельных случаях проводят паранефральную блокаду , гальванизацию солнечного сплетения , ставят клизму за Огневым ( 30 мл глицерина , 30 мл 3 % раствора перекиси водорода , 30 мл 10 % раствора хлорида ду натрия и 150 мл воды).

Понос. Причины разные : ахилия (снижение кислотности желудочного содержимого ) , кишечный дисбактериоз , перитонит. Лечение должно быть направлено на устранение причины .Осложнения мочеполовой системы . Частыми осложнениями являются ишурия – задержка мочеиспускания , воспаление мочевого пузыря и почек , анурия – задержка выделения мочи почками . Ишурия обычно возникает вследствие висцеро- висцерального рефлекса после операции на органах брюшной полости. Нередко больной не может мочиться , лежа в постели. А потому , если нет особых противопоказаний , следует позволить больному помочится сидя или стоя. Эффективным может быть назначение грелки на область мочевого пузыря , промежность , очистительная клизма. При отсутствии эффекта проводят катетеризацию мочевого пузыря с соблюдением правил асептики.

Общие сведения о путях попадания инфекции в рану

Неповрежденные кожа и слизистые оболочки надежно предохраняют организм от попадания в него микроорганизмов. При их повреждениях и особенно при снижении реактивности организма могут возникать и развиваться гнойно -воспалительные процессы , характер которых в значительной степени зависит от вида повреждения , величины раны и вирулентности микрофлоры. К сожалению , сложилось мнение , что гнойная инфекция может развиваться только в крупных , раздавленных , загрязненных ранах. Однако эти раны всегда привлекают к себе внимание , таким больным проводят полноценную первичную хирургическую обработку , профилактические мероприятия ( введение антибиотиков , промывание антисептиками и др. . ) и повреждения заживают без осложнений. И , к ​​сожалению , при небольших повреждениях ( царапины , ссадины и др.). , которым нередко не уделяют должного внимания возникают тяжелые непредвиденные осложнения , заканчивающиеся смертью больных. Следует помнить , что любое повреждение тканей организма – это входные ворота для инфекции. Поскольку микроорганизмы присутствуют везде – на наших руках , одежде , инструментах , на теле и в организме больного , то на сегодня разработана целая система мероприятий , направленных на профилактику и ликвидацию микробов в ране и в организме в целом.

Различают следующие пути попадания инфекции в рану

Экзогенный путь – занос инфекции в рану с внешней среды , с воздуха (воздушная инфекция) , с слюной , при разговоре и кашле ( крапельная инфекция) , с предметов, соприкасающихся с раной ( контактная инфекция ) по предметам, остаются в тканях (швы , дренажи , аллопластические протезы и др.). – имплантационная инфекция.

Эндогенный путь – это распространение инфекции из источников , имеющихся в организме ( кариозные зубы , воспаление миндалин , фурункул , абсцесс и др.). . Существует несколько путей распространения эндогенной инфекции: гематогенный – по кровеносным сосудам ; лимфатический , когда инфекция переносится с током лимфы , лактогенный – при маститах , и контактный , при переходе инфекции из одного органа на другой или окружающие ткани: панкреатит – флегмона забрюшинной клетчатки , острый аппендицит – тифлит ( воспалениях слепой кишки) и др. .Профилактика эндогенной инфекции достаточно сложная (иногда больные не знают о ее существовании ) , требует тщательного обследования , сложной диагностической аппаратуры и больших усилий для ее ликвидации (санации )

 

 

Источники информации:

Основные:

1.  Петров С.В. Общая хирургия. // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 768 с.

2.  Гостищев В.К. Общая хирургия // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 608 с.

3.  Хірургія: Підручник з загальної хірургії / за ред. Я.С. Березницького, М.П.Захараша, В.Г. Мішалова, В.О. Шідловського.- Дніпропетровськ: РВА“Дніпро-VAL”, 2006.- 443 с.

4.  Пантьо В.І., Шимон В.М., Болдіжар О.О. Загальна хірургія // Ужгород, ІВА, 2010.- 464 с.

5.  Л.Я. Ковальчук та співав. Алгоритми спілкування студентів (лікарів) з пацієнтами (методичні рекомендації). Тернопіль, ТДМУ, «Укрмедкнига» 2009, 39 с.

6. Кіт О.М., Ковальчук О.Л., Пустовойт Г.Т. Медсестринство в хірургії. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. – с.3- 50, 181- 222.

 

 

 

 

Дополнительные:

1.     М.П.Черенько, Ж.М.Ваврик. Общая хирургия. – К.:Здоров’я, 1999. – С.346-360.

2.     Палий Г.И. и спивавт. Антисептика в профилактике и лечении инфекций.- Киев.”Здоров”е” – 1997.

3.     Красильников А.П. Справочник по антисептике. Минск. Висшая школа.- 1995.