ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. ОСЛОЖНЕННАЯ ЯЗВА: ПЕРФОРАЦИЯ, КРОВОТЕЧЕНИЕ, ПИЛОРОСТЕНОЗ, МАЛИГНИЗАЦИЯ, ПЕНЕТРАЦИЯ.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое рецидивное заболевание, основным морфологическим проявлением которого является наличие язвенного дефекта слизевой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, который, как правило, возникает на фоне воспалительных изменений, предопределенных инфекцией Helicobacter pylori.
Этиология и патогенез
Общепризнанной является невозможность успешного лечения пациентов с язвенной болезнью желудка без глубокого изучения ее этиологии и патогенеза. То есть патогенетические механизмы язвовозникновения целесообразно разделить на “защитные” и “агрессивные” факторы (образно названы Н. Shay весами). К факторам агрессии принадлежат гиперхлоргидрия желудочного сока, пепсин, дуоденогастральный рефлюкс, ишемия стенки желудка, нарушение его моторно-эвакуаторной функции, а также геликобактерная контаминация слизевой оболочки желудка.
К факторам защиты принадлежат слизь, которую выделяют дополнительные клетки желудка, простагландины, гидрокарбонаты, секрет поджелудочной железы и желчь. На сегодня выделяют такие основные ульцерогенные факторы:
1. наличие инфекции Helicobacter pylori;
2. расстройство нервно-гуморальной регуляции;
3. местные расстройства пищеварения, нарушения структуры слизевой оболонки желудка;
4. конституциональные и наследственные;
5. условия внешней среды.
Эти факторы клиницисты не всегда принимают во внимание, однако их активация в послеоперационный период предопределяет частое рецидивирование язвенной болезни желудка.
Классификация
Из существующих классификаций язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на особенное внимание, на наш взгляд, заслуживает за типами, предложенный в
1. I тип — язвы, что локализуются проксимальнее (выше) угла желудка, без четко обнаруженной патологии со стороны двенадцатиперстной кишки, воротарной, передворотарной зон;
2. II тип — язвы, расположенные проксимальнее угла желудка, в сочетании с язвой или рубцово-язвенной деформацией двенадцатиперстной кишки вратаря;
3. III тип — язвы передворотарного участка и воротарного канала.
Язвы кардиальной части желудка локализуются непосредственно в анатомической кардии, то есть на участке стенки желудка в ширину 2—3 см между плоским пищеводным и цилиндровым желудочным эпителием.
Язвы субкардиального участка желудка расположены дистальнее кардиального участка, но не ниже
По мнению С. Muller (1987), язва вратаря локализуется на
Гигантские язвы желудка — это язвы диаметром
Клинические особенности течения
Установлено тенденцию к уменьшению количества пациентов с типичными клиническими признаками язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Следовательно пропорционально увеличивается частота малосимптомных и атипичных вариантов хода обострения заболевания.
Чаще всего в клинической практике наблюдают холецистопанкреатобилиарный атипичный вариант язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, реже — кардиогенный (боль в области сердца и за грудниной, признаками вегетососудистой дистонии и др.), радикулитообразный (боль в грудном и поясничном отделах позвоночника— в зонах Захаръина—Геда, точках Боаса и Опен-ховского), синкопальный (варианты — коллаптоидный, апоплексический, аритмичный) и апендицитообразный.
Сезонность заболевания в большей степени характерная для язвенной болезни желудка, чем двенадцатиперстной кишки. Если при язвенной болезни желудка сохраняется весенний пик заболеваемости, то в случае язвенной болезни двенадцатиперстной кишки возникают отдельные в феврале, апреле, мае, октябре.
Особенностями рецидива язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в большинстве пациентов является отсутствие типичных признаков заболевания, перевески жалоб, характерных для гастрита рефлюкса, бессимптомный ход ли. Рецидивная язва у этих больных чаще всего локализуется в желудке.
Многочисленные язвы почти в 2 раза чаще обнаруживают при язвенной болезни желудка, чем двенадцатиперстной кишки. В то же время сочетания язвы желудка и двенадцатиперстной кишки отмечают только в 1,3—2 % больных.
Сочетаемые осложнения
В последние годы наблюдают тенденцию к увеличению частоты не только отдельных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а их сочетания, частота которых составляет 25 %. Самыми частыми осложнениями является кровотечение и пенетрация, перфорация и пилородуоденальный стеноз; менее часто наблюдают сочетание трех осложнений, в одиночных случаях — четырех осложнений одновременно. Частота развития осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки растет пропорционально длительности язвенного анамнеза. Это предопределяет определенные трудности во время выбора объема и характера оперативного вмешательства.
Диагностика язвенной болезни желудка
Диагностика язвы желудка предусматривает три аспекта:
1. выявление язвы с обязательной ее морфологической верификацией;
2. исследование морфофункционального состояния желудка;
3 исследование функционального других внутренних органов и систем организма больного.
Наличие язвы желудка подтверждают данными эндоскопического исследования, редко (противопоказание к эндоскопии, отказ больного от исследования) — рентгенологически.
Исследование морфофункционального состояния желудка. Анализ биоптатов слизевой оболочки желудка в периульцерозной зоне и вне язвы проводят с целью выявления ее дисплазии и исключения малигнизации. Однако применение гастроскопии с биопсией даже из 8—9 участков не гарантирует установления точного диагноза. В последние годы разработан метод флуоресцентной диагностики, что дает возможность с высокой точностью обнаружить малигнизацию язвенного дефекта даже на ранних тадиях. Существует достаточно аргументированное утверждение, что нет малигнизированых язв, а есть первично-язвенный рак. Рак язвы обнаруживают в среднем в 10—15 % наблюдений, а малигнизацию язвы — в 1 %.
Выявления геликобактерной инфекции путем цитологичного и морфологического исследования биоптатов осуществляютс помощью имуноферментных методов и дыхательного теста (уреазного).
Определение вероятности возникновения патологических синдромов после операции — синдрома демпинга, гастростаза, ишемических расстройств
Для выбора адекватного метода оперативного вмешательства важное значение имеет определение состояния кислотопродуцирующей и кислотонейтрализирующей функций желудка. С этой целью применяют два важных метода.
Фракционное зондирование желудка с нагружающими тестами за методами Кея с максимальной стимуляцией гистамином, Маржатка — со стимуляцией гистамин-инсулиновой смесью, Джиллесли—Кея — с ганглионарной блокадой на фоне максимальной стимуляции гистамином.
Внутрижелудочная рН-метрия за методами Е.Ю. Линара и Ю.Я. Лея. В хирургической клинике в последние годы отдают преимущество рН-метрии как наиболее простому методу. Целью этого исследования является выявление гипер- или гипохлоргидрии в соответствии сучением І.П. Павлова о стадийности кислотообразования. Выделяют нейрорефлекторную, нейрогуморальную и кишечную фазы кислотообразования в желудке.
Для выявления базальной гиперхлоргидрии применяют ингибиторные тесты, гипохлоргидрии — стимулирующие тесты. Для выявления нарушений в И фазе секреции используют ингибирующий тест атропина сульфатом за Джиллесли или стимулирующую нагрузку инсулином за Холландером, расстройства II фазы секреции желудка обнаруживают путем блокировки гистаминовых рецепторов II типа — пробу с гистамином Кея или с пентогастрином — Барона. Тесты атропина сульфатом и фамотидином дают возможность обнаружить у больных базальную гиперсекрецию соляной кислоты.
Показания к оперативному лечению язвенной болезни желудка
На сегодня общепризнанным является факт, что хирургическому лечению подлежат больные усложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
В последние годы увеличилась не только частота развития осложнений, но и их сочетание (в среднем 25 %), удельный вес которых растет пропорционально к увеличению длительности заболевания (особенно малигнизации язвы). Это предопределяет, с одной стороны, необходимость расширения показаний к проведению хирургического лечения пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с другой стороны, создает дополнительные трудности во время выбора характера и объема оперативного вмешательства.
Увлечение консервативными методами лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки повлекло не только увеличение частоты усложненных форм, а, в первую очередь, частоты выполнения оперативных вмешательств за абсолютными показаниями по поводу осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
До относительных показаний принадлежат неэффективность противоязвенной терапии, проведенной на протяжении 1—3 мисс (язва, что долго не заживляется); стеноз вратаря; болевой синдром, предопределенный пенетрацией язвы І—II стадий; наличие метаплазии слизевой оболочки желудка в участке язвы по данным морфологического исследования биоптата, взятого во время эндоскопического исследования; язва желудка усложнена рецидивным кровотечением; большая и гигантская язва (диаметром свыше 3—4 см); многочисленные язвы желудка.
На совместном заседании хирургов и терапевтов по проблеме выбора метода лечения язвенной болезни желудка (С.-Петербург, 1999) принято решение, что “учитывая неразвязаность проблемы дифференциальной диагностики” доброкачественных и малигнизированых язв, затронут вопрос о необходимости расширения так называемых относительных показаний к хирургическому лечению по поводу язвы желудка. Кроме того, определяя место хирургии в современном решении проблемы язвенной болезни желудка, стоит помнить не только о возможностях эндоскопической и медикаментозной терапии, но и об угрозе возникновения таких осложнений, как язвенное кровотечение и перфорация, за которых следствия намного хуже, чем после выполнения планового оперативного вмешательства.
Хирургическое лечение пациентов с язвенной болезнью желудка показано:
1. за жизненными показаниями — в сроки до 2 часов с момента госпитализации при осложнении язвенной болезни желудка перфорацией, профузным кровотечением и рецидивом кровотечения, которое не останавливается во время применения консервативных средств (экстренные оперативные вмешательства);
2. при высоком риске возникновения рецидива кровотечения (срочное оперативное вмешательство за абсолютными показаниями в сроки до 2—3 суток с момента госпитализации);
3. за абсолютными и относительными показаниями планово в случае рецидивных кровотечений, при суб- и декомпенсированому стенозе желудка, невозможности исключения малигнизации язвы желудка, выраженном болевом синдроме, пенетрации язвы III—IV стадий (за Е.І. Димниковой);
4. плановое оперативное вмешательство выполняют после стабилизации основных показателей гомеостаза в сроки от 4 до 10 суток с момента госпитализации больного.
Выбор метода оперативного вмешательства по поводу язвенной болезни желудка
Радикальным является оперативное вмешательство, что предусматривает устранение основного заболевания (в данном случае язвенной болезни) или создания условий для его лечения. В англоязычной литературе используют аналогичные названия (curative operation — оперативное вмешательство, что вылечивает, definitive operation — окончательное оперативное вмешательство). Под “паллиативное” понимают оперативное вмешательство, которое не влияет на основное заболевание, а только устраняет осложнения, которые угрожают жизни больного (перфорация, кровотечение, стеноз).
Виды ваготомии: ствольная, селективная, селективная проксимальна
Показаниями к осуществлению классической резекции 2/3 желудка за Билльрот-І есть суб- и декомпенсированый стеноз, наличие гигантских язв желудка, невозможность исключения малигнизации язвы желудка.
Противопоказаниями до осуществления пилоросохраняющей резекции желудка являются:
малигнизация язвы (даже предположение о наличии этого осложнения);
резекция желудка свыше 2/3 объема, что может повлечь возникновение синдрому малого желудка с последующими моторно-эвакуаторными расстройствами;
хронический панкреатит с гипертензивным синдромом в общем желчном и поджелудочной железы;
хроническое нарушение и дивертикулез желудка;
поражение мышца-замикатель вратаря, что делает невозможным его сохранение.
Антрумектомию целесообразно также выполнять при эндоскопически и морфологически подтвержденном гастрите через реальную угрозу возникновения в послеоперационный период активного кровотечения эрозий и их осложнения перфорацией.
Выявление геликобактерной инфекции также следует принимать во внимание во время выбора метода оперативного вмешательства. Установлено, что пилоросохраняющие оперативные вмешательства с ваготомией, как правило, не влияют на степень обсеменения слизевой оболочки желудка Helicobacter pylori, потому проведение после оперативного вмешательства консервативных эрадикационных мероприятий обязательно. Антрумектомия при типичной локализации возбудителей в воротарной зоне является приоритетной в связи с удалением зоны их существования. Однако в результате частой кишечной метаплазии эпителия проксимальных отделов желудка и его геликобактерное инфицирование после осуществления оперативного вмешательства также необходимое дополнительное проведение эрадикационной терапии, следовательно, вряд ли она имеет значительные преимущества сравнительно с экономным оперативным вмешательством. Необходимость эрадикации геликобактерной инфекции предопределена еще и тем, что по данным исследований, проведенных в последние годы, установленная прямая патогенетическая связь между геликобактерной инфекцией и возникновением рака и лимфомы желудка.
Выбор метода оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
После широкого внедрения в клиническую практику в 1976—1980 гг. блокаторов гистаминовых рецепторов (напомним, что J. Black, усилиями которого эти препараты были внедрены в клиническую практику, в
Высокий риск возникновения усложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на фоне медикаментозного лечения врачи-гастроэнтерологи отмечают, в первую очередь, у пациентов с заампульной язвой двенадцатиперстной кишки. Эти язвы расположены в верхней или нисходящей части двенадцатиперстной кишки, включая ее верхний изгиб, на расстоянии не менее чем
Считают, что независимо от качеств консервативного лечения, заампульной язвы двенадцатиперстной кишки питают детерминированую слабость к усложненному ходу, потому при их наличии показанное раннее оперативное вмешательство.
Показание к выполнению селективной проксимальной ваготомии без дренирующего желудок оперативного вмешательства:
1. отсутствие ремиссии заболевания на протяжении 1—2 лет, невзирая напроведение полноценного консервативного лечения;
2. длительный ход заболевания с частыми рецидивами, наличием ванамнезі сведений о язвенном кровотечении или перфорации;
3. наличие язвы, что не заживляется через 2 мес полноценного медикаментозного лечения, болевого синдрома, признаков диспепсии, которые ограничивают работоспособность больного;
4. компенсированный пилоростеноз.
Осуществление селективной проксимальной ваготомии с дренирующего желудок оперативными вмешательствами показано:
1. пилородуоденального стеноза в стадии субкомпенсации и декомпенсации;
2. язвы ампулы двенадцатиперстной кишки, расположенной вблизи вратаря или заампульной язвы, рубцевание которой может повлечь стеноз двенадцатиперстной кишки;
3. гигантской язвы двенадцатиперстной кишки.
При стенозе двенадцатиперстной кишки с хронической непроходимостью показанное выполнение ствольной ваготомии с антрумэктомией за методом Ру, что считают методом выбора.
Резекция желудка (“на выключение” — один из вариантов Билльрот-ІІ) обоснвоана при наличии заампульной язвы, усложненной холедоходуоденальным свищем, массивного периульцерозного инфильтрата. При этом следует помнить, что за локализации язвы в желудке для достижения ахлоргидрии нужное удаление дистальной половины желудка; в случае язвы двенадцатиперстной кишки такой объем резекции является недостаточным, поскольку остается большоесекреторное поле, сохраняется продуцирование соляной кислоты в условносекреторной фазе. Потому при наличии язвы двенадцатиперстной кишки нужно удалять не меньше 2/3 дистального отдела желудка.
Таким образом, показания и сроки выполнения оперативного вмешательства по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, так же как и язвенной болезни желудка, должны быть индивидуализируемыми. Для достижения благоприятных результатов оперативные вмешательства необходимо выполнять за четкими показаниями, к возникновению тяжелых осложнений. Выбор как органосохраняющих, так и резекцийних методов должен основываться на всестороннем анализе патогенетических факторов, особенностей клинического хода заболевания, характера осложнений и операционной ситуации. Современным принципом выбора метода оперативного вмешательства является соблюдение “золотой средины” между минимальным риском возникновения осложнений и максимальным лечебным эффектом при условии применения наиболее физиологичного способа оперативного вмешательства.
ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНИЙ СТЕНОЗ
Пилородуоденальний стеноз — одно из самых частых осложнений язвенной болезни, которое считают кульминацией хронического хода заболевания, что характеризуется постепенным развитием рубцовых изменений в участке вратаря или двенадцатиперстной кишки с последующим возникновением стаза желудка и его расширения.
Осложнение возникает чаще у больных среднего и пожилого возраста. Соотношение мужчин и женщин составляет 3:1, существенно не отличаясь от этих показателей при неусложненном ходу заболевания. На совместном заседании хирургического общества Москвы и Московской области и Московского городского общества терапевтов (2002) по проблеме: “Роль терапевта и хирурга в лечении пациентов язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки” академик М.І. Кузин отметил, что: “За последние годы в 30 % пациентов с язвенной болезнью в результате длительной консервативной терапии возникает стеноз вратаря, нередко в стадии декомпенсации, когда становится невозможным выполнение органосохраняющего оперативного вмешательства”.
Этиология
Возникновению пилородуоденального стеноза способствуют частые и длительные язвенной болезни, неадекватность консервативного протиязвенного лечения, наличие пенетрирующей язвы, а также перфорации язвы в анамнезе, по поводу которой было осуществлено оперативное вмешательство — зашивка язвы.
Патогенез
Сужение выхода желудка той или другой степени при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки происходит не только в результате рубцевания язвы, но и формирование язвенного инфильтрата, отека, спазма. Окончательный вывод о степени и причине рубцового сужения может быть сделан только после проведения курса противоязвенного лечения, в результате которого исчезают язвенный инфильтрат, отек и спазм.
Язва двенадцатиперстной кишки является самой частой (почти в 90 % наблюдений) причиной пилородуоденального стеноза, значительно более это осложнение вызывает язва, расположенная в канале вратаря.
Классификация
Существуют клинические, анатомические, функциональные и рентгенологически критерии определения степени выраженности язвенного пилородуоденального стеноза. Для решения проблем хирургической тактики при язвенном стенозе важнейшими являются такие положения:
1. Степень выраженности пилородуоденального стеноза и нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка.
2. Активность язвенного процесса.
3. Возможное сочетание стеноза с другими осложнениями язвенной болезни.
4. Особенности клинического хода заболевания: высокая степень операционного риска у пациентов преклонных лет с сопутствующими заболеваниями или метаболическими расстройствами.
Клинические признаки
В первой стадии (компенсации) в связи с появлением неприятных ощущений и кислой отрыжки больные облегчают свое состояние применением натрия гидрокарбоната; во второй стадии (субкомпенсации) — в результате большего застоя еды у желудка и ощущения переполнения в надбрюшном участке, облегчение больному приносит то, что блюет; в третьей стадии (декомпенсации) состояние больного облегчает систематическое промывание желудка. Общее состояние больного в зависимости от стадии пилородуоденального стеноза изменяется от удовлетворительного крайне тяжелому.
При суб- и декомпенсированого пилородуоденального стенозе в результате голодания и частого блюет происходит обезвоживание организма, больные теряют массу тела, истощаются. Появляются жажда, сухость кожи, снижения ее тургору.
При пилородуоденальном стенозе II—III степени наблюдают классическую триаду симптомов:
1. Рвота едой, съеденной накануне.
2. Видимая перистальтика желудка.
3. Шум плеска в участке желудка.
Выраженность клинических признаков зависит от степени пилородуоденального стеноза, особенностей течения язвенной болезни, а также индивидуальных особенностей больного.
Диагностическая программа
Больным с пилородуоденальным стенозом необходимо проводить тщательное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. В первые сутки после госпитализации проводят общий анализ крови и мочи, определяют суточное количество мочи и желудка, содержание общего белка и его фракций, концентрацию электролитов, коллоидов, остаточного азота в крови, функциональное состояние печенки, исследуют ту, что кислото-образует и кислотонейтрализирующую функции желудка. Найинформативнишим методом диагностики пилородуоденального стеноза является рентгенологически.
Лечебная программа
Наличие пилородуоденального стеноза органического происхождения является абсолютным показанием к выполнению оперативного вмешательства в любой его стадии. При этом что раньше осуществляют оперативное вмешательство, то лучшие результаты.
Больным при наличии активной язвы необходимо провести интенсивный курс противоязвенной терапии в стационаре на протяжении 2—3 нед, что способствует исчезновению отеку и околоязвенного инфильтрата и даже заживлению язвы с устранением всех признаков пилородуоденального стеноза.
При компенсированном пилородуоденальном стенозе больные могут быть оперируемы после короткого (на протяжении 7 суток) периода предоперационной подготовки (противоязвенная терапия, систематическая— 1—2 раза в сутки — аспирация желудка, коррекция сопутствующих заболеваний).
Оперативное вмешательство по поводу пилородуоденального стеноза предусматривает его устранение и создание условий для моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, предотвращения рецидива язвы. По данным М.І. Кузина (2002), полученными путем тщательного анализа результатов выполнения свыше 1000 оперативных вмешательств по поводу пилородуоденального стеноза, предложены такие положения относительно выбора оперативного вмешательства.
Для лечения больных с пилородуоденальным стенозом язвенной этиологии применяют оперативные вмешательства:
1. ваготомию с дренирующими оперативными вмешательствами;
2. пилороантрумэктомию с ваготомией;
3. резекцию 2/3 желудка.
Пенетрация
Пенетрация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки — это проникновение язвы в смежный орган, ткани которого становятся ее дном В ходу пенетрации язвы выделяют три стадии: внутристеночную, стадию фиброзного срастания стенки желудка или двенадцатиперстной кишки со стенкой органа, в который происходит пенетрация, и завершенную пенетрацию.
Типы пенетрации язвы
Язвы больших размеров (гигантские) могут одновременно пенетровать в несколько органов, например в поджелудочную железу, печенку, желчный пузырь, печеночно-дванадцятиперстнокишечную связку и другие органы.
Лечение
Консервативное лечение пенетрующей язвы, как правило, неэффективное или эффективность его кратковременная. Потому, по мнению как хирургов, так и терапевтов, лечение пенетрующей язвы должно быть исключительно хирургическим. При наличии большой пенетрующей пилородуоденальной язвы рекомендуют выполнение антрумэктомии с ваготомией (О.О. Шалимов, 1997). При выявлении большого воспалительного инфильтрата, спаечного процесса, что предопределяет техническую сложность и травматичность оперативного вмешательства, осуществляют ствольную ваготомию с гастродуоденопластикой за Джабуле.
При наличии внутренней фистулы с целью ее устранения приходится выполнять одномоментно оперативные вмешательства на желудке, двенадцатиперстной кишке и желчных путях, желудке и толстой кишке, в зависимости от локализации фистулы.
Перфоративные гастродуоденальные язвы
Классификация (B.C. Савельев и соавт., в
Этиология: язвенные и гормональные.
За локализацией:
А – язва желудка малой кривизны, передней стенки, задней стенки.
– язва двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки.
За ходом:
А – прорвание в свободную брюшную полость.
– прорвание прикрыто.
В – прорвание атипизм.
Диагностика
Симптоматика – перфорация язвы развивается остро, хотя в 20 % больных удается обнаружить продромальный период – за 3-4 дня усиления боли, появление тошноты, блюет. Перфорация сопровождается классической триадой признаков: кинжальная боль (95 %), доскообразное напряжение мышц живота (92 %), язвенный анамнез (80 %).
Данные физикального обследования: очень розга перкуторная и пальпаторная болезненость живота; напряжение мышц сначала в верхних отделах, а затем и по всему животу. П симптом Щоткина–Блюмберга. Исчезает или значительно уменьшается печеночная тупость. Появление притупления в правом боковом канале и правой подвздошной ямке (симптом Кервена). Часто наблюдается френикус-симптом.
Хирургическая тактика
Лапароскопическое считаем показанным у лиц молодой возрастной группы, когда перфорирует так называемая немая язва, в анамнезе наблюдается невыраженный или благоприятный ход заболевания, а выполненная дооперационная диагностическая программа свидетельствует об отсутствии других осложнений язвенной болезни.
Ствольную ваготомию с вырезанием вырезки и пилоропластикой считаем золотым стандартом при перфоративной дуоденальной язве, что позволяет ликвидировать другие осложнения заболевания, сопутствующие перфорации и создать условия профилактики последующих рецидивов (на нашем материале в 55,4 % у 364 пациентов). Более сложную в техническом выполнении ваготомию – СПВ с язвы – применяем в небольшом количестве случаев.
Лапароскопическую ствольную ваготомию с вырезанием язвы и пилоропластикой минилапаротомного доступа мы выполняем прежде всего при диагностированных операции с перфорацией осложнениях (компенсированный стеноз, кровотечение или угроза его развития). На нашем материале операция выполнена в 11,7 % в 46 пациентов. К этой же группе принадлежат больные с длительным анамнезом язвы и настойчивым рецидивирующим ходом.
Ваготомию с антрумэктомией выполняем при перфорации, когда есть другие осложнения (поздняя стадия пилородуоденального стеноза), а также при соединенной форме язвенной болезни.
Резекцию желудка (гемигастрэктомию) проводим при перфоративной желудочной язве у больных с невысоким операционно-анестезиологическим риском.
