БЕРЕМЕННОСТЬ И АКУШЕРСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА

June 3, 2024
0
0
Зміст

БЕРЕМЕННОСТЬ И АКУШЕРСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА

НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Подготовила Стельмах Е.Е.

БЕРЕМЕННОСТЬ И АКУШЕРСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА

Классификация тазовых предлежаний плода

Тазовые предлежания делят на три большие группы: I – ягодичные, II – ножные, III – коленные. В свою очередь ягодичные предлежания делят на А – неполные и Б – полные. При неполных, или чисто ягодичных, предлежаниях (А) в просвет таза обращены только ягодицы, а ножки согнуты в тазобедренных суставах, вытянуты вдоль туловища плода. При полных, или смешанных, ягодичных предлежаниях (Б) вместе с ягодицами предлежат ножки, согнутые в тазобедренных и коленных суставах и немного разогнуты в голеностопных.

Среди ножных предлежаний встречается несколько вариантов: А – неполное ножное предлежание – во влагалище расположена одна ножка, разогнута в тазобедренном и коленном суставах, а другая, согнутая в тазобедренном суставе, лежит выше и согнута в коленном суставе, но разогнута в голеностопном; Б – полное ножное предлежание – во влагалище находятся две ножки, разогнутые в тазоберенных и коленных суставах.

Коленные предлежания образуются во время родов. А – при неполных коленных, в полость таза вставляется только одно колено. Б – при полных коленных – обе ножки согнуты в коленных суставах и находятся в просвете малого таза.

Ягодичные предлежания встречаются в два раза чаще, чем ножные. Полные или смешанные ягодичные предлежания чаще бывают у повторно родящих женщин, а неполные или чисто ягодичные предлежания – у первородящих. Среди ножных предлежаний неполные встречаются почти в два раза чаще, чем полные. Для всех тазовых предлежаний очень характерно, что ручки согнуты в локтевых суставах и скрещены на груди. Позиция плода и вид позиции при тазовых предлежаниях определяются по общим правилам, как при головных предлежаниях, по размещению спинки или затылка плода.

Причины возникновения тазовых предлежаний плода делятся на две большие группы: А. Органические; Б. Функциональные.

А. Органические причины подразделяются на такие группы:

1) аномалии формы и размеров таза;

2) пороки развития матки и влагалища;

3) опухоли влагалища, яичников, шейки и тела матки;

4) многоводие или маловодие;

5) многоплодная беременность;

6) аномалии развития плода (гидроцефалия, анцефалия и прочие);

7) недоношенный плод;

8) предлежание плаценты.

Б. Функциональные причины:

1) перерастяжение и вялость мыщц передней брюшной стенки у многорожавших женщин;

2) неполноценность мышц матки;

3) аномалии родовой деятельности.

Диагностика тазовых предлежаний плода

При наружном исследовании:

1) дно матки стоит высоко, упирается в мечеобразный отросток или отклонено от средней линии в сторону, противоположную позиции плода;

2) в дне матки пальпируется округлое, равномерно плотное, гладкое, подвижное образование, баллотирующееся, переходящее через шейное сужение в туловище плода, имеющее плечики;

3) над входом в малый таз пальпируется неправильной формы, большая, мягкая, плохо фиксирующаяся предлежащая часть, не способная баллотироваться, не имеет шейной борозды, непосредственно переходящая в спинку плода;

4) сердцебиение плода наиболее четко прослушивается выше пупка или на его уровне, чаще с левой стороны живота.

При влагалищном исследовании:

1) предлежащая часть плода неправильной формы, большая, мягче головки, легко отталкивается от входа в малый таз, не имеет швов, родничков, волосистости; 2) при чисто ягодичном (неполном) предлежании можно пальпировать половые органы мальчика, щель между ягодицами, анальное отверстие, крестец и копчик, эксцентрично расположенные седалищные бугры, большой вертел и паховый сгиб на передней опухшей ягодице; 3) при смешанном (полном) ягодичном предлежании, помимо того, что пальпировалось при чисто ягодичном (неполном) предлежании, дополнительно можно определить две стопы плода с пяточными буграми, ровные и короткие пальцы, постепенно увеличивающиеся в размерах, большие пальцы невозможно прижать к подошве и значительно отвести в сторону; 4) при полном ножном предлежании пальпируются две стопы, под прямым углом переходящие в голени; 5) при неполном ножном предлежании определяется одна стопа и ягодицы; 6) при коленных предлежаниях пальпируются округлой формы колени с подколенными ямками и подвижными надколенниками.

Вес внутриутробного плода точнее всего определяется по формуле И. Ф. Жорданиа (высота дна матки умножена на окружность живота беременной на уровне пупка).

Акушерский статус можно уточнить благодаря ультразвуковому или рентгенологическому методам исследования.

Ведение беременных с тазовым предлежаниям плода

Во время беременности очень часто наблюдается предлежание плаценты, многоводье, неустойчивое положение плода, дородовое отхождение околоплодных вод, поздние выкидыши или преждевременные роды. При тазовых предлежаниях нередко встречается преждевременный или ранний разрыв плодового пузыря и отхождение вод, в связи с отсутствием их деления на передние и задние. Во время разрыва плодного пузыря происходит выпадение мелких частей или пуповины, что вызывает угрозу для жизни плода. Тазовые предлежания плода менее интенсивно, чем головка, раздражают нейрорецепторы таза матери и вызывают слабость родовой деятельности. Ножки плода через небольшие размеры не могут вызвать полное раскрытие зева шейки матки, в связи с этим происходит запрокидывание ручек, задерживается рождение головки, прижимается пуповина, возникает внутриутробная гипоксия, а потом и гибель плода. При попытке преждевременно тянуть головку, которая задерживается, возникает спастическое сокращение мышц шейки, что, в свою очередь, может привести к травме нижнего сегмента матки или отрыву головки, переломам ключиц, плеча, бедра, параличу подключичного сплетения. Большая длительность безводного периода, а также использование плодоразрушающих операций вызывают инфицирование родовых путей, воспалительные заболевания гениталий, нарушение инволюции матки, повышение температуры, сепсис и материнскую смерть в послеродовом периоде.

В связи с тем, что тазовые предлежания граничат между нормой и патологией, предложено много методов исправления неправильных предлежаний плода. И. И. Грищенко и А. Е. Шулешова использовали коррегирующую гимнастику в течение 7-10 суток, что вызывает раздражение механо- и барорецепторов, повышение тонуса матки и передней брюшной стенки, изменение предлежания плода. Физкультурные занятия состоят из трех комплексов: 1) вступительные упражнения в течение одной минуты, объединяющие ходьбу (можно на месте) с размахиванием руками и раномерным глубоким дыханием; 2) в основной комплекс входят наклоны туловища вперед и в стороны, последовательные повороты в разные стороны, подтягивание бедер к животу при согнутых коленях; 3) в заключительный комплекс входят упражнения, вызывающие сокращение мышц таза и тазового дна. Все эти упражнения женщина может выполнять дома в течение всей беременности.

В. В. Абрамченко предложил способ, используемый женщинами от 30 до 35 недель беременности. Для этого беременная натощак два раза в сутки (рано и вечером) ложится на спину с поднятым тазовым концом за счет польстера высотой до 30 см. Беременная в умеренном положении Тренделенбурга, с небольшим разведением бедер, расслабляется, равномерно дышит в течение 10-15 минут. Этими упражнениями женщина занимается дома 2-3 недели.

Также безопасна коррегирующая гимнастика по методу Дикань, при которой беременная ложится на твердую поверхность и по очереди меняет положение на правый и левый бок (по 10 минут на каждом) на протяжении одного часа. Упражнения повторяются три раза в сутки перед едой.

Если самопроизвольный поворот плода не происходит и не помогают лечебные физические занятия, то проводится наружный акушерский поворот на головку, по методике Б. А. Архангельского или И. И. Грищенко и А. Е. Шулешовой. В некоторых случаях и эти профилактические повороты оказываются неэффективными. В связи с этим беременным показана плановая госпитализация за две недели до ожидаемого срока родов, где решается вопрос о целесообразности родоразрешения через естественные родовые пути.

Д. Ю. Миронович разработал таблицу 3, в которой приведены основные факторы (с оценкой в баллах), имеющие значение при решении вопроса о выборе метода родоразрешения. Если один или сумма факторов оценивается до 5 баллов, то родоразрешение возможно через естественные родовые пути. При оценке в пять баллов и более показано кесарево сечение.

При отсутствии этих противопоказаний роды при тазовых предлежаниях ведутся через естественные родовые пути под строгим наблюдением врача. Для профилактики осложнений и ускорения прохождения родов ежесуточно с 2100 до 2400 беременным создают эстрогенно-глюкозо-витаминно-кальциевый фон. Среди эстрогенных препаратов необходимо отдать предпочтение эстрадиол дипропионату, эстрадиол этанату, этинилэстрадиолу.

Таблица

Оценка факторов (в баллах) для решения вопроса о выборе

метода родоразрешения при тазовом предлежании плода

Фактор

Оценка
(баллы)

1

2

Какие роды должны быть по счету:

 первые

 вторые

 

1

0

Возраст первородящей (годы)

 до 25

 25-30

 свыше 30

 

0

3

5

Срок беременности (в неделях)

 до 38

 38-41

 42 и более

 

1

0

5

Предполагаемая масса плода (в г)

 до 3200

 3200-3600

 более чем 3600

 

0

1

5

Размеры таза матери

 нормальные

 сужение I степени

 сужение II степени

 

0

3

5

Акушерский анамнез

 нормальный

 патологический

 

0

5

Осложнения во время беременности и родов:

 экстрагенитальная патология

 преэклампсия, эклампсия

 дородовое отхождение вод

 раннее излитие вод

 

4

5

3

2

Слабость родовой деятельности:

 поддается медикаментозной коррекции

 не поддается медикаментозной коррекции

 гипоксия плода

 предлежание плаценты

 выпадение петель пуповины

 

1

5

5

5

5

Изменения мягких родовых путей:

 регидность шейки матки

 рубцевые изменения шейки матки или влагалища

 

5

5

 Наружный профилактический поворот при ягодичном предлежании плода по методу Б. А. Архангельского

Общее правило поворота: ягодицы смещают в сторону спинки, спинку – в сторону головки, головку – по направлению к плоскости входа в малый таз.

Наружный профилактический поворот плода при ягодичном предлежании по методу Б.А. Архангельского имеет 6 моментов:

I момент: выведение ягодиц из плоскости входа в малый таз. Ладонью руки, разведенными большим и четырьмя другими пальцами охватываем ягодицы и поднимаем их над входом в малый таз. Если предлежащая часть прижата ко входу в малый таз, тогда пальцы этой руки постепенно сводим между собой, отводя ягодицы кверху от плоскости входа в малый таз.

II момент: поворот плода в первое косое положение. Когда ягодицы поднялись над входом в малый таз, их смещают в сторону спинки плода (при первой позиции – влево, а при второй позиции – вправо) в первое косое положение.


III момент: поворот плода в поперечное положение. Всей рукой охватывают головку плода сверху со стороны подзатылочного участка и смещают ее вниз к груди. Другой рукой поднимают ягодицы с подвздошного участка кверху в сторону спинки плода. В случае возникновения поперечного положения плода поворот следует прекратить до исчезновения боли, расслабления матки и мышц передней брюшной стенки.

IV момент: поворот плода во второе косое положение. Переведение плода из поперечного в косое положение выполняют при помощи отдельных движений руки, напоминающих удары пальцев по затылку. Головка легче продвигается вниз, если акушер одновременно другой рукой смещает ягодицы кверху, во второе косое положение.

V момент: поворот плода в продольное положение, головное предлежание. Ладонью руки, разведенными большим и четырьмя другими пальцами охватывают головку плода, продвигают ее так, чтобы затылок не только прошел над плоскостью входа в малый таз, но и продвинулся несколько дальше от центральной точки лонного сочленения. Такое положение затылка даст возможность головке во время родов вставиться в таз матери в согнутом положении. Второй рукой ягодицы переводятся на дно матки).

 

VI момент: нормализация членоразмещения плода после поворота. Для того, чтобы ребенок максимально быстро приспособился к новому положению в матке и искусственно образовалось физиологическое членоразмещение плода, необходимо обе руки переместить на боковые стороны живота матери, как при втором приеме наружного акушерского исследования, и сжать матку с боковых поверхностей, затем несколько раз провести их спереди назад. Б. А. Архангельский не предвидел фиксацию продольного положения плода после окончания акушерского профилактического поворота.

 

1. Классификация акушерских поворотов.

         Акушерским поворотом называется операция, с помощью которой плод из неблагоприятного для рождения положения поворачивают в выгодное продольное положение.

        

Акушерские повороты делят на такие группы:

1. Наружный профилактический поворот плода:

         А. При ягодичном предлежании по методу Б.А. Архангельского.

         Б. При ягодичном предлежании по методу И.И. Грищенка, А.Е. Шулншовой.

         В. При поперечном или косом положении по методу Б.А. Архангельского.

2. Наружно-внутренний комбинированный поворот при полном раскрытии шейки матки:

         А. При любом положении плода — классический способ.

         Б. При поперечном положении плода — по методу С.Я. Бояркина.

         В. При продольном и косом положении плода — по методу С.Я. Бояркина.

         Г. При поперечном положении плода — по методу Буша.

         Д. При поперечном положении плода — по методу Утропана.

3. Наружно-внутренний комбинированный поворот плода при неполном раскрытии шейки матки:

         А. При продольном положении, головном предлежании плода.

         Б. при поперечном положении плода.

 

Виды поворотов:

         а) с поперечного положения на головку;

         б) с поперчного положения на ножку;

         в) с тазового положения на головку;

         г) с головного положения на ножку.

 

Формы поворотов:

         а) на одну ножку;

         б) на обе ножки;

         в) на ягодицы;

         г) на головку.

 

2. Наружный профилактический поворот плода.

Показания:

         1) тазовое предлежание плода;

         2) косое и поперечное положение плода.

         3) широкий или нормальный таз;

         4) один живой нормальный плод;

         5) отсутствие ожирения, напряжения мышц, матки и передней брюшной стенки;

         6) точное знание предлежания, позиции и вида плода;

         7) уточнение акушерской ситуации с помощью недавнего ультразвукового исследования;

         8) отсутствие у матери сопутствующей патологии беременных и тяжелых экстрагенитальных заболеваний;;

         9) нормальный объем амниотической жидкости;

         10) согласие беременной на поворот.

Противопоказания:

         1) кровотечение из влагалища во время этой беременности;

         2) невынашивание предыдущих беременностей;

         3) многоводие или маловодие;

         4) многоплодие;

         5) большой или гигантский плод;

         6) узкий таз (II, III или IV степени сужения);

         7) рубцы на матке или опухоли во влагалище;

         8) опухоли придатков матки, препятствующие вставлению предлежащей части плода;

         9) врожденные пороки развития плода (энцефалия, гидроцефалия и др.);

         10) тяжелые экстрагенитальные заболевания (кровоизлияние в мозг, инфаркт миокарда, гипертонический криз и другие);

         11) тяжелая патология беременности (предлежание плаценты, преждевременная отслойка детского места и другие);

         12) аномалии развития матки (однорогая или седлообразная матка, перегородка в полости и другие), операции на матке (кесарево сечение, консервативная миаментомия, ушитая перфорация матки и другие).

 

Подготовка к операции:

         1) очищают кишечник и опорожняют мочевой пузырь;

         2) вводят бета-адринамиметики (например, тербуталин в дозе 5 мкг/минуту или ритодрин в дозе 0,2 мг/минуту);

         3) беременную ложат спиной на твердую гладкую поверхность, сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах;

         4) оператор садится справа от женщины и проводит наружное акушерское исследование.

 

2-А, Наружный профилактический поворот при ягодичном

предлежании плода по методу Б.А. Архангельского

         Общее правило поворота: ягодицы смещают в сторону спинки, спинку — в сторону головки, головку — по направлению к плоскости входа в малый таз

         Наружный профилактический поворот плода при ягодичном предлежании по методу Б.А. Архангельского имеет 6 моментов:

         I момент: выведение ягодиц из плоскости входа в малый таз. Ладонью руки, разведеннымии большим и  четырьмя другими пальцами охватываем ягодицы и поднимаем их над входом в малый таз. Если предлежащая часть прижата ко входу в малый таз, тогда пальцы этой руки постепенно сводим между собой, отводя ягодицы кверху от плоскости входа в малый таз.

         II момент: поворот плода в первое косое положение. Когда ягодицы поднялись над входом в малый таз, их смещают в сторону спинки плода (при первой позиции — влево, а при второй позиции — вправо) в первое косое положение.

        

         III момент: поворот плода в поперечное положение.  Всей рукой охватывают головку плода сверху со стороны подзатылочного участка и смещают ее вниз к груди. Другой рукой поднимают ягодицы с подвздошного участка кверху в сторону спинки плода. В случае возникновения поперечного положения плода поворот следует прекратить до исчезновения боли, расслабления матки и мышц передней брюшной стенки.

         IV момент: поворот плода во второе косое положение. Переведение плода из поперечного в косое положение выполняют при помощи отдельных движений руки, напоминающих удары пальцев по затылку. Головка легче продвигается вниз, если акушер одновременно другой рукой смещает ягодицы кверху, во второе косое положение.

         V момент: поворот плода в продольное положение, головное предлежание. Ладонью руки, разведенными большим и четырьмя другими  пальцами охватывают головку плода, продвигают ее так, чтобы затылок не только прошел над плоскостью входа в малый таз, но и продвинулся несколько дальше от центральной точки лонного сочленения. такое положение затылка даст возможность головке во время родов вставиться в таз матери в согнутом положении. Второй рукой ягодицы переводятся на дно матки.

         VI момент: нормализация членоразмещения плода после поворота. Для того, чтобы ребенок максимально быстро приспособился к новому положению в матке и искусственно образовалось физиологическое членоразмещение плода, необходимо обе руки переместить на боковые стороны живота матери, как при втором приеме наружного акушерского исследования, и сжать матку с боковых поверхностей, затем несколько раз провести их из спереди назад. Б.А. Архангельский не предвидел фиксацию продольного положения плода послк екончания акушерского профилактического поворота.

        

2-Б. Наружный профилактический поворот при ягодичном

предлежании плода по методу И.И. Грищенка и А.Е. Шулешовой.

         Наружный профилактический поворот имеет 5 моментов:

         I момент: выведение ягодиц из плоскости входа в малый таз и поворот плода в первое косое положение (Рис. 277, 278). Акушер кончиками вытянутых пальцев обеих рук (во время выдоха беременной) немного косо постепенно углубляется между предлежащей частью и входом в малый таз, поднимая вверх тазовый конец плода. Затем отведенным большим пальцем и четырьмя сведенными другими пальцами левой руки захватывает тазовый конец ребенка, отводит его вверх, в сторону спинки ребенка (при первой позиции — влево, а при второй позиции — вправо)  в косое положение.

         II момент: поворот плода в поперечное положение (Рис. 279). Одной рукой оператор удерживает тазовый конец в первом косом положении, а другой рукой толчкообразными движениями смещает головку по направлению к груди. Если акушер почувствует затруднение для дальнейшего смещения затылка, тогда его удерживают в достигнутом положении и начинают поднимать тазовый конец плода. Так поочередно перемещают головку и тазовый конец из косого в поперечное положение. После этого дальнейшие манипуляции следует прекратить, чтобы уменьшить болевые симптомы, достичь полного расслабления матки и мышц передней брюшной стенки.

        

         III момент: поворот плода во второе косое и продольное положение. Если после отдыха не произошел спонтанный поворот плода, то беременную с согнутыми ногами поворачивают на бок, где размещена головка плода (при I позиции — на левый бок, при II позиции — на правый) и заставляют расслабить мышци передней брюшной стенки. После этого беременная выполняет физические упражнения: делает глубокий вдох. приводит согнутую ногу к животу, прижимает ее соответствующей рукой и выдыхает воздух. Ногу вытягивает и делает вдох. Такие плавные движения ног повторяются до тех пор, пока затылок, фиксированный ребром руки акушера, не переместится сначала в подвзодшный участок, а затем не очутится над входом в малый таз. Если после выполнения физических упражнений спонтанный поворот плода не произошел, то женщину поворачивают на спину, пальцы обеих рук кладут на головку и затем надавливают только на нее, поворачивая ребенка во второе косое положение, а потом в продольное положение.

        

         IV момент: нормализация членоразмещения  плода. Обе руки лложат на боковіе поверхности брюшной стенки и поочередно осуществляют движения, напоминающие второй прием Леопольда. Одна рука нажимает на боковую поверхность брюшной стенки, а пальці другой руки проводят легкие движения (будто “разкатівают” тесто), от дна матки по направлению ко входу в малій таз.

         V момент: фиксация продольноо положения плода. Ладонью руки, разведенными большим и четырьмя другими пальцами охватывают головку и несколько минут удерживают над входом в малый таз. Женщину поворачивают с согнутыми нижними конечностями на бок позиции плода, по поясницу подкладывают свернутое в виде валика полотенце и заставляют находиться в таком положении в течение 10-15 минут. После окончания всех манипуляций для предотвращения спонтанного поворота плода в исходное положение на боковые поверхности брюшной стенки матери накладывают два валика (со свернутых в виде сигары полотенец или простыней), в несколько косом положении (более узкая часть обернута ко входу в малый таз), которые фиксируют специальным бандажем или дополнительной прстыней. Фиксирующие повязки беременная не снимает 3-4 суток. в тех случаях, когда плод очень подвижен, бандаж не снимают до начала родов.

        

2. В. Наружный профилактический поворот при поперечном

или косом положении плода по методу Б.А. Архангельского.

         При переднем или заднем виде поперечного положения плода, когда спинка его повернута ко дну матки, поворот проводят на 90° коротким путем. При переднем виде поперечного положения плода головку захватывают сбоку и сзади (но не сверху!), перемещают ее кпереди (будто “выгребают” головку из подреберья) и направляют вниз (при первой позиции — в сторону правой подвздошной области, а при второй позиции — в бок левого подвздошного участка). ладонью второй руки, разведенными большим и четырьмя другими пальцами охватываем ягодицы, смещаем их вверх  и в сторону спинки плода сначала в косое, а затем в продольное положение. При заднем виде поперечного положения плода первыми захватывают ягодицы и  поворачивают их в сторону позиции плода и только после этого смещают головку книзу.

         При переднем или заднем виде поперечного положения плода, когда спинка его повернута вниз ко входу в малый таз, Б.А. Архангельский предлагает делать поворот плода на 270°. Сперва плод переводят на 90° в продольное положение. После этого ягодичное предлежание заменяют сначала на поперечное положение (поворот на 90°), а затем на головное предлежание. Акушер садится спиной к лице беременной (справа — при первой позиции и слева — при второй позиции). Одной рукой периодически нажимает на головку, смещая ее в сторону правого подреберья, а другой — на тазовый конец, постепенно перемещая его ко входу в малый таз. После того как плод остановился в продольном положении, акушер садится лицом к беременной и проводит поворот из ягодичного  предлежания в головное по методике, описанной для тазовых предлежаний. Во время первого и второго поворота автор советует обеспечить поворачивание головки непосредственно вокруг пупка матери, не давая ей возможности во время поворота отходить от него в сторону подреберья или таза матери.

        

         С целью удержания головного предлежания после профилактического поворота плода Б.А. Архангельский предложил особенный бандаж в виде широкой (10 см) ленты, которую одевают на живот беременной на уровне пупка или ниже, что способствует увеличению вертикального и уменьшению горизонтального диаметра матки. Такой бюджет автор рекомендовал одевать на 1-2 недели, чтобы исключить возможность повторного перехода плода в поперечное или косое положение.

         Большой травматизм матери и плода вов ремя поворота на 270° дал основание некоторым авторам проводить его коротким путем — на 90° и останавливаться тогда, когда ягодицы устанвливаются над входом в малый таз. Жругие акушеры при поперечном положении плода с повернутой ко входу в малый таз спинкой предложили головку перемещать в сторону спинки, а тазовый конец — в сторону животика (в противовес основному принципу поворота по методике Б.А. Архангельского). Авторы усовершенствованного поворота указывают, что это поворот на 90° лучше, чем на 270° и к разгибательным предлежаниям не приводит, если основное давление делать на ягодицы плода. Головка, как правило, сохраняет согнутое положение из-за противодействия со стороны стенок матки

         Наружный профилактический акушерский поворот плода на головку может вызвать следующие осложнения:

         1. Преждевременную отслойку плаценты.

         2. Разрыв матки.

         3. Невынашивание беременности.

         4. Гипоксию или внутриутробную гибель плода (из-за обвития пуповины вокруг шеи, завязывание ложного узла, отрыва пуповины при оболочковом ее прикреплении т.д.).

         В связи с этим после окончания наружного поворота плода следует осуществлять хотя бы в течении 1-2 часов постоянный контроль

        

3. Наружно-внутренний комбинированный поворот

при полном раскрытии шейки матки.

Показания:рачей за состоянием матери и плода.

         1. Поперечное или косое положение плода.

         2. Неблагоприятные или опасные для матери предлежания головки плода (передний вид разгибательных предлежаний, высокое прямое стояние стреловидного шва).

         3. Выпадение ручки, ножки, пуповины при головных предлежаниях.

Условия:

         1. Полное раскрытие наружного и внутреннего маточного зева.

         2. Полная подвижность плода.

         3. Соответствие между размерами головки плода и таза матери.

         4. Плодный пузырь цел или воды только что отошли.

         5. Один живой нормальный плод.

         6. Точное знание положения и членоразмещения плода.

         7. Отсутствие структурных изменений в матке и опухоли в области влагалища.

         8. Согласие роженицы на поворот.

Противодействия:

         1. Запущенное поперечное положение плода.

         2. Угрожающий, начавшийся или совершившийся разрыв матки.

         3. Врожденные пороки развития плода (анцефалия, гидроцефалия, трехкамерное сердце и др.).

         4. Неподвижность плода (воды отошли более 1-2 часов).

         5. Узкий таз (II-IV степени сужения).

         6. Маловодие.

         7. Большой  или гигатский плод.

         8. Рубцы или опухоли влагалища, матки, малого таза.

         9. Опухоли препятствующие естественному родоразрешению.

         10. Тяжелые экстрагенитальные заболевания.

         11. Тяжелая патология беременности.

Подготовка к операции:

         1. Очищают кишечник и опорожняют мочевой пузырь.

         2. Роженицу ложат на операционный стол или кровать Рахманова в спинно-ягодичном положении, сгибают нижние конечности в тазобедренных и коленных суставах.

         3. Проводят диэинфекцию наружных половых органов, живот накрывают стерильной пеленкой.

         4. Руки врача дезинфицируют до половины плечей.

         5. Комбинированный поворот следует производить под глубоким наркозом (полное  расслабление мышц).

 

3.А. Наружно-внутренний комбинированный поворот плода

при полном раскрытии шейки матки при любом

положении плода — классический способ.

         Техника наружно-внутреннего комбинированного поворота плода при полном раскрытии шейки матки состоит из трех моментов:

         1. Выбор и введении руки в полость матки.

         2. Отыскивание, выбор и захват ножки плода.

         3. Соственно поворот плода и извлечение ножки до подколенной ямки.

         I момент: выбор и введение руки в полость матки.

По вопросу выбора руки существуют различные мнения:

         а) Н.Н. Феноменов советует вводить в полость матки ту руку, которой врач привык работать (левую — левша, правую — правша);

         б) И.Ф. Жорданиа считает, что поворот легче удается, если вводить руку, одноименную позиции плода: при I позиции поперечного положения (головка слева) и головного предлежания (спинка слева) — левую руку акушера, а при II позиции поперечного положения и головного предлежания (головка и спинка справа) — правую руку;

         в) П.П. Лещинский предлагает: при поперечном положении вводить ту руку, которая соответствует ягодичному  концу плода, или при продольном положении вводить руку, соответствующую мелким частям ребенка, учитывая бок оператора.

         Выбранную руку складывают в виде “руки акшера” — пальцы соединяются в виде конуса. Другой рукой тщательно и широко разводят большие и малые половые губы, после чего выбранную руку, повернутую тыльной поверхностью кзади и в строну крестца, вводят во влагалище в косом или поперечном размере плоскости выхода из малого таза. Когда внутренняя рука уже достигнет шейки матки, тогда другую руку с наружных гениталий сразу перекладывают на дно матки и фиксируют ее на месте. При целом плодном пузыре его развязывают в центре и, не ожидая излияния вод, вводят выбранную руку интраамнионально в полость матки

         II момент: отыскивание, выбор и захват ножки плода. Введя внутреннюю руку в полость матки, отодвигают головку в сторону позиции (влево — при первой или вправо — при второй позиции) и отыскивают ножку. Эту манипуляцию можно осуществлять двумя путями: а) длинным, б) коротким. при использовании длинного  пути (французского) акушер сначала находит головку плода, потом четырьмя пальцами сзади, а большим спереди обхватывают туловище, скользкими движениями (вне потуг) минуют плечо, доходят до ягодиц, бедра и стопы ребенка. Этот метод лучше применять начинающим врачом при головном предлежании и косом положении плода.  При применении короткого пути (немецкого) оператор сразу же направляет внутреннюю руку в сторону, где должны быть ножки. Этот метод могут использовать опытные акушеры при поперечном положении плода. Если этим способом воспользуется начинающий акушер, то он может не найти ножки там, где предпологал, и захватить ручку плода. Следует помнить, что на ручке: пальцы длинные, большой палец сильно отводится и сгибается, выражен хватательный рефлекс; на ножке: пальцы короткие, большой палец не отводится и не сгибается, прощупывается пяточный бугор. В тех случаях, когда оператор все-таки захватил и вывел ручку вместо ножки, то не надо ее снова заправлять назад, это является большой акушерской  ошибкой. В таких случаях — в интересах асептики и с целью предотвращения ее запрокидывания за затылок — на ручку необходимо надеть марлевую петлю и передать помощнику для фиксации. Ошибочно выведенную ручку ассистент оттягивает кверху в сторону симфиза. В тот момент, когда акушер в поисках ножки отталкивает плечико кверху, помощник ослабляет натяжение петли. После того, как оператор нашел обе ножки, возникает вопрос: какую ножку необходимо выбрать? При поперечных положениях плода этому помогает  формула Леопольда: Р/А, где Р — означает задний вид (dorso-posterior), А — передний вид (dorso-anterior). При заднем виде выбыраем  верхнюю ножку в связи  стем, что Р в формеле размещено сверху; при переднем виде — нижнюю ножку, поскольку А в формуле располагается снизу.  Если повороты осущствляются при головных предлежаниях плода, то необходимо захватить ножку, которая  располагается ближе к передней брюшной стенке матери, или переднюю ножку. Все авторц пришли к единогласному выводу, что поворот плода необходимо производить с помощью одной ножки, поскольку другая  ножка вместе с ягодицами в дальнейшем лучше, чем обе ножки, расширяет родовые пути и подготавливают их для прохождения головки.

         После того, как проведены поиск и выбор ножки плода, производится ее захват. Для этого оператор наружную руку перекладыват с дна матки на тазовый конец плода, нажимает на него, пытаясь сместить его книзу навстречу внутренней руке, пытающуюся фиксировать  ножку. Ножку плода можно ахватить двумя способами: а) всей кистью (лучший вариант); б) двумя пальцами (худший вариант). При первом способе акушер болшой палец ложит вдоль берцовых мышц голени с тем, чтобы его конец приходился в подколенную ямку, а ладонь и другие четыре пальца охватывали ее сбоку  и спереди, будто в шине. Захватывают ножку всей кистью чаще всего при поперечном положении плода. При втором способе  оператор захватывает ножку указательным и средним пальцами немного выше щиколоток. Фиксация ножки двумя пальцами чаще всего происходит при головном предлежании и косом положении плода, когди нижние конечности расположены высоко.

         3 момент: собственно поворот плода и извлечение ножки до подколенной ямки.

         После отыскивания выбора   и захвата нижней конечности плода наружная рука отталкивает головку ко дну матки, а внутренняя рука после этого проводит тракции ножки вниз и в сторону брюшной поверхности матери. Посл того, как плод занял продольное положение, внутренняя рука продолжает извлечение плода за ножку, а наружная рука нажимает на дно матки, способствуя сгибанию головки и опусканию ягодиц в плоскости входа в малый таз.  Наружно-внутренний комбинированный классический поворот плода считается законченным, когда плод из поперечного положения переведен в продольное, головка находится возле дна матки, ягодицы опускаются ко входу в малый таз и из половой щели появляется подколенная ямка

          

3Б. Наружно-внутренний комбинированный поворот плода при полном открытии шейки матки при поперечном положении плода — по методу С.Я. Бояркина.

         Показания, условия, противопоказания и подготовка к операции по методу С.Я. Бояркина аналогичны тем, которые применяются при повороте плода классическим способом.

         Техника операции состоит из трех моментов:

1. Введение руки в матку и захват головки плода.

2. Оттеснение головки плода ко дну матки, а ягодиц к костям таза роженицы.

3. Фиксация головки возле дна матки, захват ножки для извлечения ее до подколенной ямки.

         1 момент: введение руки в матку и захват головки плода   Поворот плода осуществляется той рукой, которой акушр лучше владеет. Наружная рука широко раздвигает половые губы, а внутренняя рука в виде конуса вводится во внутренни зв шейки. Наружную руку перводят на дно матки, а внутренняя рука направляется к головк, захватывая ее снизу всеми пальцами кисти, словно в эластичный футляр.

         2 момент: оттеснение головки плода ко дну матки, а ягодиц к костям таза роженицы

         Внутренняя рука опратора, захватив головку, осторожно ритмичными движениями, в промежутках между схватками отводит ее вврх, а наружная рука с дна матки постепнно передвигается на тазовый конец, нажимает на нго, приближая ягодички к входу в малый таз.

         3 момент: фиксация головки возл дна матки, захват ножки для извлечения ее до подколенной ямки

         Когда головка полностью отклонна внутренней рукой ко дну матки, наружная рука возвращается на дно матки для удержания головки плода в продольном положении. После фиксации наружной кистью головки возле дна матки, внутренняя рука, оставляя полость матки, скользит вниз вдоль  плечиков или спинки плода, минует ягодицы и бедро, захватыват голень плода по методу Н.Н. Феноменова. Наружная рука нажимает на дно матки, способствуя сгибанию головки и опусканию ягодиц в плоскость входа в малый таз, а внутрення рука извлекает ножку до подколенной ямки.

         Комбинированный наружно-внутренний поворот плода при поперечном  положении ребенка по методу С.Я. Бояркина считается законченным, когда коленный сустав выведен из половой щели, а головка находится возле дна матки.

        

3В. Наружно-внутренний комбинированный поворот плода при полном открытии шейки матки, продольном и косом положении плода — по методу С.Я. Бояркина.

         Этот метод отличается от прдыдущего тем, что плод занимает в полости матки не поперчное, а продольное или косое положение. Поэтому при введении внутренней руки в полость матки необходимо осторожно оттеснить головку в сторону затылка плода и только после этого вводить руку в матку, захватывать ножку и делать комбинированный поворот      

3Г. Наружно-внутренний комбинированный поворот плода при полном открытии шейки матки при попрчном положении плода — по методу Буша.

         Во влагалище вводят руку, противоположную позиции плода (при первой — правую, при второй — левую), и разрывают оболочки. Когда избранная рука достигнет шейки матки, то другую руку с наружных гениталий сразу перекладывают на дно матки и насаживают его на внутреннюю руку, которая вводится в полость матки. Наружная рука переводится на тазовый конец и отталкивает ягодицы кверху, внутренняя рука четырьмя пальцами захватывает головку, вдет книзу и удерживает ее до тех пор, пока она хорошо согнувшись не зафиксируется в плоскости входа в малый таз

3Д. Наружно-внутренний комбинированный поворот плода при полном открытии шейки матки при поперчном положении плода — по методу Утрепона.

         В матку вводят руку, соответствующую позиции плода (при первой — левую, при второй — правую). Четырьмя пальцами, ладонью и большим пальцем выбранной руки акушр пытается сместить тазовый конец плода вврх. Наружная рука оператора всей кистью охватыват головку сверху и предвигает е ко входу в малый таз

 

4. Наружно-внутренний комбинированный поворот плода при неполном открытии шейки матки — по методу Брекстона-Хикса.

         Показания:

1. Продольное, попречное или косое положение.

2. Мертвого, нежизнеспособного или глубоко ндоношенного плода.

3. Преждевременно отхождение вод.

         Условия:

 1. Маточный зев должен пропускать 3 пальца.

2. Плодный пузырь целый или только что разорвался.

3. Подвижный плод.

4. Соотвтствие между размерами плода и кистями таза.

5. Глубокий наркоз.

         Противопоказания:

1. Живой доношенный, большой или гигантский плод.

2. Тяжелые экстрагенитальные заболевания матери.

3.  Тяжелая патология беременных (эклампсия, предлежание плаценты, преждевременная отслойка детского места, запущенное поперчное положение плода, угрожающий, начавшийся, совершившийся разрыв матки и другие).

 

4А. Наружно-внутренний комбинированный поворот плода при нполном открытии шейки матки при продольном положении, головном предлежании плода — по методу Брестона-Хикса.

         Техника этой опрации состоит из трех моментов:

1 момент: отталкивание головки в сторону спинки плода

2 момент: поиск и захват ножки плода 3 момнт: собственно поворот плода на ножку        Наружной рукой раздвигают срамные губы, во влагалище вводят руку, соответствующую позиции плода (при првой — левую, при второй — правую). Наружную руку переводят на дно матки, указательным и срдним пальцами (бранией пулевых щипцов или корнцангом) разрывают плодный пузырь, проходят в полость матки, отталкивают предлежащую головку в сторону спинки плода. В это время наружная рука нажимает  на дно матки, отталкивают предлежащую головку в сторону спинки плода.  В это время наружная рука нажимат на дно матки в области тазового конца плода, спукает книзу ягодицы вместе с ножками плода. Указательным и  срдним пальцами внутренний руки захватывают голень выше щиколоток, подтягивает головку кверху. Когда голень выходит за пределы половой щели, на нее надевается петля и подвешивается груз (от 100 до 300 г).

        

4Б. Наружно-внутренний комбинированный поворот плода при нполном открытии шейки матки при попрчном и косом положении плода — по методу Брестона-Хикса.

         Техника наружно-внутреннего комбинированного поворота плода при неполном открытии шейки матки при поперечном и косом положении плода по методу Брекстона-Хикса состоит из трех моментов:

1 момент: введение руки во влагалище и двух пальцев в матку.

2 момент: првод плода из поперчного в косое, а затем в продольное положние ягодичного предлежания.

3 момент: захват ножки и собственно поворот плода.

         Во влагалище, как правило, вводится рука, соотвтствующая позиции плода (при првой —  левая, при второй — правая), а затем в шейку матки пытаются проникнуть двумя пальцами (указательным и средним). Введя выбранные пальцы в полость матки, разрывают плодный пузырь и пытаются оттолкнуть предлжащую часть кверху  (влево при првой позиции и вправо — при второй позиции), затем — плечико или спинку ребенка. В этот момент наружной рукой захватывают тазовый конец плода, пытаются сместитть ягодицы и ножки книзу к входу в малый таз, переводя ребенка в косое положние. Указательным и средним  пальцами внутренней руки захватывают голень выш щиколоток и тянут ее книзу, а наружной рукой в то ж время пытаются оттолкнуть головку плода вверх. Если голень не удается зафиксировать внутренней рукой, то ее захватывают пулевидными щипцами. Когда извлекли нижнюю конечность до подколенной ямки, плод становится в продольное положение, поворот по методу Брекстона-Хикса считается законченным. Для ускорения рождения плода на нижнюю конечность надевают петлю и подвешивают груз (от 100 до 300 г).

         Сейчас наружно-внутренний комбинированный поворот плода за ножку при неполном открытии маточного зева по методу Брекстона-Хикса применяют очень редко.  В первую очередь это обусловлено тем, что при грубом введении руки во влагалище нерожавшей женщины может возникнуть разрыв заднго свода. Кроме того, могут произойти разрывы матки: радиальные (от форсированного введения в шейку матки всей внутренней кисти вместо двух пальцев) и циркулярные (от попытки выведения головки при спазмированном или не совсем открытом маточном зеве).

        

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Приєднуйся до нас!
Підписатись на новини:
Наші соц мережі