БИОЭТИЧЕСКИЙ ОЦЕНКА ОТНОШЕНИЯ К БЕРЕМЕННОСТИ. ОСНОВЫ БИОТИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ НРАВСТВЕННОГО СТАТУСА ПЛОДА И НАЧАЛА ЖИЗНИ. СУРОГАТНОЕ МАТЕРИНСТВО
Биоэтика должна создать совокупность обязательных для всего человечества моральных принципов, норм и правил, определить границу вмешательства человека в природу, переход через которую недопустим.
Чрезвычайно важным является формирование личности медицинского специалиста в контексте биоэтики. Работники медицинской сферы в своей профессиональной деятельности ежедневно сталкиваются с вопросами этического, морального или биоэтического характера, а потому требуют профессиональных знаний, чтобы быть правильно и компетентно принимать решения. Биоэтическая образование медицинских специалистов поможет формировать украинское общество, открытое для духовного развития, в котором уважают достоинство и ценность каждой человеческой жизни от момента зачатия до естественной смерти. Опыт многих стран мира свидетельствует, что последовательная государственная политика в области биоэтики позволит Украине гарантировать своим гражданам защиту личных прав и свобод, обеспечить уважение их человеческого достоинства, сохранить телесную, психическую целостность и индивидуальность человека и будущих поколений.
Биоэтика связана с медицинской этикой, деонтологией (дисциплина, определяющая отношение врача к пациенту) и медицинским правом.
Абсолютная вера в силу человеческого разума и открытого им знания, царившей крайней мере последних лет двести, потеряла свою непреклонность. Более того, человечество уже убеждается, что неуклонный рост знаний, открывающие простор для осуществления невероятных недавно технологических возможностей, становится объективной угрозой самому существованию человека как биологического существа. Конец XX и начало XXI вв. – Время триумфа биологических наук, которые дают возможность погрузиться в неизведанные глубины тайны всего живого, человека прежде. Но уже сейчас очевидно, что этот триумф человеческого познания, который несет, безусловно, положительные для человеческого существования колоссальные открытия, позволяет одновременно перспективах глобальной катастрофы, вызванной как неспособностью предвидеть все последствия новейших достижений, так и неспособностью помочь отрицательным результатам человеческой деятельности относительно природы.
Поиск вариантов выхода из катастрофических ситуаций традиционно сводился к разработке новых, более рациональных технологий, которые приводили к новому витку проблем, более высокого порядка. Во второй половине XX в. осуществляется попытка найти пути спасения через преодоление противоречия между естественными и гуманитарными науками, более того – через налаживание между ними сотрудничества. Так появляется биоэтика (с греч. – Этика жизни), что свидетельствовало сочетание двух, казалось бы, таких разных наук – биологии и этики, науки о живых системы и науки о системе нравственных ценностей.
Контекст в котором возникает биоэтика, во второй половине ХХ века, можем охарактеризовать различными социальными и культурными феноменами, которые целом сводятся к трем: 1) быстрый прогресс биомедицинских наук, 2) растущее осознание факта существования неопровержимых прав человека: например, право на справедливость, которое основывается на достоинства человека, еще перед тем, как быть признанным гражданским правом, 3) необходимость переосмысления связи между человеком и внешней средой.
Биоэтике рассматривают как:
– Отрасль научного знания;
– Академическую дисциплину;
– Социальный институт;
– Общественное движение.
Согласно указанных способов функционирования биоэтики рассмотрим предпосылки и историю ее становления.
Предпосылки становления биоэтических взглядов в медицине
Можно выделить основные причины, которые обусловили актуальность и интенсивное развитие биомедицинской этики (биоэтики) в последнее время:
– Качественно новый уровень развития медицины, поставил перед обществом множество социальных, морально-этических и правовых проблем;
– Озабоченность населения опасностью, возникшей и непредсказуемостью последствий внедрения в практику недостаточно проверенных новых достижений биомедицинских технологий;
– Гуманитаризация медицины вообще и медицинского образования в частности;
– Издание большого количества специальной литературы, посвященной различным вопросам биоэтики;
– Проведение международных конгрессов, симпозиумов и т.п., в центре внимания которых – проблемы новых медицинских технологий в контексте защиты прав человека и пациента;
– Возрастание роли и значения общественных организаций в принятии общественно значимых решений, в том числе и правовых, о развитии тех или иных направлений медицины;
– Недостаточность норм медицинской этики и деонтологии при объяснении и поисках решений проблемных вопросов медицины.
Вопросы этики искусственного оплодотворения – это проблемы отношения к началу человеческой жизни. В случае аборта врач и женщина вступают в моральное отношение с человеческой жизнью, пусть только на стадии ее возникновения, сроком в несколько дней, недель, месяцев. Тогда как при искусственном оплодотворении речь идет не столько о начале уже существующей жизни, сколько о возможности самого ее начала. И если аборт, контрацепция, стерилизация – это борьба с возникновением человеческой жизни, то искусственное оплодотворение – это борьба за возможность ее возникновения.
Показательно, что в этой «борьбе» искусственный аборт и искусственное оплодотворение тесно связаны между собой: практика искусственного аборта поставляет пациентов для практики искусственного оплодотворения. Так, по некоторым данным, распространенность искусственного аборта как одного из способа планирования семьи ведет к росту вторичного (приобретенного) бесплодия. Специалисты полагают, что вторичное бесплодие на 55% является осложнением после искусственного аборта. И если в среднем уровень бесплодия остается примерно таким же, как и 20-30 лет назад, то в настоящее время его структура меняется в сторону увеличения вторичного бесплодия 153. Таким образом, очевидно, что исторически потребность в искусственном оплодотворении вырастает не только из потребностей борьбы с собственно бесплодием вообще, сколько из потребностей борьбы с трубным бесплодием – эпифеноменом медицинской деятельности и либеральной идеологии. Эпидемия абортов 2-й половины XIX века исторически и логически связана с разработкой методик искусственного оплодотворения. Проф. И. Мануилова констатирует: «Медицинская рекомендация к экстракорпорального оплодотворения, как правило, является следствием анатомических нарушений в маточных трубах вследствие искусственного аборта» Общественное сознание порождает весьма яркие эпитеты для искусственного оплодотворения: «новая технология размножения», «техногенное производство людей», «асексуальное размножения ».
Создается понятие о «избирательный аборт», «торговлю репродуктивным материалом», «продукцию оплодотворения», «суррогатное материнство» и т. п. Каждое из этих понятий – реальная единица «этического минного поля», которое новые репродуктивные технологии создают для современной культуры. Как быть с эмоционально-психологическим миром личности, рожденной «в пробирке», ее моральным самосознанием, ее юридическими правами, социальным статусом, в конце концов? А как отнестись к такой тенденции – «в полной семье сегодня детей рождается меньше, а вне брака – больше, чем 30 лет назад». Давно уже перестали рассматриваться на уровне фантастики идеи искусственного оплодотворения спермой «генетически полноценных доноров». Сегодня понятие «полноценность» предполагает подбор донора в смысле цвета глаз, волос, национальности и «этнических особенностей реципиентки». Далеко от так понимаемой «полноценности» до заманчивой идеи о получении с помощью генетических манипуляций на эмбриональном уровне человеческого существа с заранее заданными свойствами? Тем более, что уже сейчас наука располагает возможностью управления выбором пола.
Идея «управления» на уровне эмбрионального материала неразрывно, содержательно логично, телелогично связана с искусственным оплодотворением, как бы ни хотели многие закрыть глаза на это. Симптоматично, что в фундаментальных типологических моделях искусственного оплодотворения, зачатия никогда не является самоцелью, но всегда выступает лишь средством для решения другой задачи – задачи совершенствования вида. Подобная задача ставится в селекционно-зоотехнической модели. Похожая задача стоит и в научно-мифологической (фантастической) модели (создание искусственного человека-гомункула, искусственного интеллекта и т. п.).
Технология «искусственного оплодотворения» является базовой для проектировщиков усовершенствования человеческих способностей и превращение их в устойчивые особенности. Очевидно, что для полномерной реализации идеи «управления» особенностями человека технологически, этически и политически еще далеко. Сейчас же врачей и общественность беспокоит здоровье «пробирочных детей».
По данным диссертационного исследования В. А. Бахтиарова, «Состояние здоровья детей, родившихся в результате экстракорпорального оплодотворения и искусственного осеменения», из 82 пробирочных детей – 44 имели неврологическую симптоматику. Среди наиболее часто встречающихся расстройств: «задержка внутриутробного развития – 29,3% (от общего числа исследованных детей, зачатых методом ЭО), 28,3% (от общего числа исследованных детей, зачатых методом ШВ)», «асфиксия при рождении – 89 , 4% (ЭС), 90,5% (ШВ) »,« неврологические изменения – 53,6% (ЭО), 38,3% (ШВ) »159. К опасениям общего характера, высказанных автором, относятся: «1. В какой степени беременности, возникшие у бесплодных женщин, способствуют повышению генетического груза в популяции за счет рождения детей с врожденной и наследственной патологией? 2. Влияние медикаментозных средств, длительно используемых при лечении бесплодия (особенно гормонов), на плод? 3. Какова генетическая опасность использования спермы донора (анонимно – И.С.) при искусственном оплодотворении? »160. К этим опасениям можно добавить и следующие вопросы: не станет метод искусственного оплодотворения косвенной поддержкой тенденции «асексуального размножения» и в итоге основанием принципиальных сдвигов в традиционных формах семейно-брачных отношений? Можно опасаться культурологических, демографических сдвигов в результате изменения структуры семейно-брачных, родственных отношений? Ответы на эти вопросы предполагают освещение истории и динамики создания технологий искусственного оплодотворения.
История метода искусственного оплодотворения
В основе попыток разработать методы искусственного оплодотворения лежит принцип – «для искусственного оплодотворения половой контакт не существенный и не нужен». Тем более аналогия оплодотворения без половых сношений в животном мире – у рыб, например, – есть. Неудивительно, что метод искусственного оплодотворения начинает использоваться впервые в ветеринарии. Первый известный науке опыт искусственного оплодотворения на собаках был произведен в конце XVIII века (1780) аббатом Спалланцани. С
Среди пионеров-разработчиков этой методики в России известен И.И. Иванов. С 1899 года он начинает публиковать свои работы по искусственному оплодотворению над различными видами животных. Исследователи именно ему отдают пальму первенства в выдвижении идеи о возможности оплодотворения в искусственной среде. Основываясь на многочисленных экспериментах над животными, он опровергает мнение о необходимости секретной деятельности придаточных половых желез при акте оплодотворения. В конце XIX века идеи искусственного оплодотворения начинают использоваться и для «борьбы с женским бесплодием». В 1917 году доктор Ф. Ильин констатирует, что до 1917 года наука 69-й описанными и успешными случаями искусственного оплодотворения женщин спермой своего мужа161. Благодаря изданию «Пол, секс, человек» (Пер. с фран., Изд-во «Мир», 1993) российская общественность узнала о существовании «скандальной» диссертации Ж. Жерара (1885) «Вклад в историю искусственного оплодотворения (600 случаев внутренне семейного осеменения) », которая получила во Франции в свое время большой общественный резонанс. И это не удивительно. В второй половине XIX века интимная жизнь супругов (т. е. то, что входит сегодня в понятие репродуктивной медицины – контрацепция, бесплодие) не находилась еще в компетенции медицины. Работа Ж. Жерара была своеобразным вызовом общественному мнению, поскольку незадолго до этого, в 1883 году, в Бордо в суде по аналогичному поводу было принято решение, что «искусственное оплодотворение противно законам природы»
Нельзя не обратить внимание и на то, что в 1884 году во Франции принимается закон о разводе, что становится серьезным социальным основанием не только для продолжения дебатов об искусственном оплодотворении, но и социальным «мотивом» продолжения научных разработок этого направления. Показательно, что в 1925 году доктор А. А. Шорохова в своем докладе на VI съезде Всесоюзного общества гинекологов и акушеров в Ташкенте рассматривает искусственное оплодотворение не только как метод преодоления бесплодия (который в случае искусственного осеменения спермой донора или мужа (ИОСД) эт вязаный, как правило, с мужским бесплодием), но как «нежелание женщин сходиться с мужчиной» или как «право иметь ребенка не половым путем». Есть все основания предположить, что все 88 женщин, которым проводила операции доктор А. А. Шорохова, пытались отстоять это «право». Возвращаясь к истории экстракорпорального оплодотворения, отметим, что идея И. И. Иванова о жизнеспособности семян вне организма стала основанием новой технологии искусственного оплодотворения. В 1912 году доктор Дорерлейн докладывает о работах Иванова в Мюнхенском обществе акушеров и гинекологов. Долгие годы эта идея, «питаясь» технологическими изобретениями, социальными потребностями, «гуманистическими» прожектами, все же не выходит из режима экспериментальной деятельности.
В 1944 году было достигнуто первое успешное культивирование ооцита человека и экстракорпоральное оплодотворение (ЭО), что привело к развитию двохклитиного эмбриона 164. В 1978 году в клинике Бон-Холл (Кембридж, Англия) медику Р. Эдвардсу и эмбриологии Н. Степто удалось имплантировать в полость матки женщины, страдающей бесплодием, эмбрион, полученный в пробирке в результате соединения яйцеклетки и сперматозоида. Через девять месяцев родился первый в мире «пробирочный» ребенок – Луиза Браун.
Воспользоваться программой суррогатного материнства на территории Украины могут только гетеросексуальные супружеские пары, состоящие в официально зарегистрированном браке.
Лица, проживающие совместно, одинокие женщины, одинокие мужчины, гомосексуальные пары НЕ МОГУТ в настоящее время воспользоваться программой суррогатного материнства на территории Украины.
Реализация репродуктивных программ для «одиноких» родителей, как для разнополых пар, не состоящих в браке, так и для одиноких мужчин и женщин в настоящее время возможна только на территории Российской Федерации.
За простотой схематичного описания методики ЭКО и ПЭ как достижение « цели» – желанной беременности стоит и конкретная « цена». И дело не только в стоимости процедуры , хотя она достаточно велика. В понятие «цены » входит здоровье и даже жизнь женщины. Показательно в этом плане , что в одном из центров по лечению бесплодия перед началом процедуры женщина и ее супруг в обязательном порядке должны оформить заявление, начинается так: «Мы предупреждены о том , что оперативное вмешательство , применяемое для такого лечения , может сопровождаться осложнениями».
Под осложнениями имеется в виду, прежде всего риск многоплодной беременности, который в 20 раз превышает ее возникновение в норме. В понятие осложнений многоплодной беременности входит: угроза преждевременных родов, смертность женщин и детей, малая масса детей ( в 10 раз чаще , чем в популяции ) 166 и т. д. Очевидно , что осознаваемая степень риска вынуждает организаторов центров искусственного оплодотворения вносить в документ и следующие пункты: « Заявляем, что мы не будем возбуждать уголовное дело против сотрудников Центра , не предпримем каких-либо действий , судебных преследований , исков или счетов , связанных с проводимым лечением. Нам известно , что в связи с трудностями процедуры может потребоваться не одна попытка для достижения беременности , а также , что лечение бесплодия может оказаться безрезультатным …Мы предупреждены о том, что … дети, рожденные в результате ЭКО … могут иметь отклонения в развитии».
К этому выводу, несмотря на ряд обнадеживающих результатов, приходит и В. Бахтиарова « Каждый из методов ШВ увеличивает риск перинатальной патологии и тяжелую неврологическую инвалидность с детства» 167.
В нравственное наполнение понятия «цены» входит и судьба человеческих эмбрионов – запасных , лишних , оставшихся невостребованными. Это – либо уничтожение, либо «служение науке» , что впрочем , одно и тоже. «Особый фундаментальный интерес» к человеческим эмбрионам и возможность его « фундаментальных » последствий для культуры определило же ограничивающие решение международной общественности : срок проведения фундаментальных исследований с эмбрионом – до 14 дней. Сама по себе эта цифра , очевидно , относительная . Но факт этического самоограничения биомедицинской науки – налицо. Есть основания рассматривать это пока скромное продвижение науки к принятию во внимание моральные аспекты проведенных ею экспериментов началом обнадеживающей тенденции формирования положительной практики этического самоограничения исследовательской деятельности ученых и специалистов. Либеральная позиция и законы Определяющим мировоззренческим контекстом «новых технологий зачатия» является либеральная идеология с ее высшими ценностями «прав и свобод » человека и материалистическим основанием . Основной принцип либеральной позиции по отношению к искусственному оплодотворению – это «право каждой женщины иметь ребенка». Или, как констатировала доктор А. А. Шорохова в 1925 году : «Материнское счастье есть неотъемлемое право любой женщины».
Основанием этого права в рамках либеральной идеологии является естественно – биологическая функция деторождения. Определенным образом на методику искусственного оплодотворения работает и материалистический мировоззренческий принцип понимания человека не как « образа и подобия Божия », а как образа и подобия обезьяны. Под знаком именно этого принципа в 20- е годы в России, по инициативе И. Иванова, уже упоминавшегося профессора экспериментальной зоотехники, и с санкции Совнаркома СССР начали проводиться практические опыты получения «новогибридного человека» путем скрещивания людей с антропоморфными обезьянами. Перенос положительного опыта из зоотехники и ветеринарии на «человеческую модель» – факт эмпирической науки. Доктор А. А. Шорохова писала: «Женщина не исключение из общего для всего животного мира правила относительно возможности зачатия от искусственного оплодотворения» 170 . В свою очередь экспериментальные поиски оптимальной « культурной среды » для искусственного оплодотворения яиц человека привели Р. Эдвардса к выводу: « Совершенно очевидно, что для оплодотворения яиц человека требуются условия, подобные тем, которые необходимы для яиц хомячка».
Возведение ряда эмпирических фактов разных уровней организации жизни к общим закономерностей – безусловно, достижение эмпирической науки. Но для человеческой культуры имеет значение не только познание или констатация какого-либо факта или общего закона конкретной наукой. Вл . Соловьев справедливо полагал, что «такая наука не может иметь прямого отношения ни к каким живым вопросам , ни к каким высшим целям человеческой действительности, и притязание давать для жизни идеальное содержание было бы со стороны такой науки только забавным ». Примером такого рода « притязаний » является вопрос доктора А. А. Шороховой : «Есть основания отказывать в искусственном оплодотворении женщинам , желающим иметь ребенка не половым путем?». Естественно , что , находясь в рамках ориентации эмпирической науки – нет оснований. Таким образом , был открыт переход с одного – более конкретного и низшего уровня рассмотрения жизни , на другой – социальный и нравственный .
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ПРИКАЗ С
23.12.2008 N 771
Зарегистрировано в Министерстве
юстиции Украины
20 марта 2009
за N 263/ 16279
Об утверждении Инструкции о порядке
применения вспомогательных репродуктивных
технологий
Согласно положениям части седьмой статьи 281 Гражданского кодекса Украины (435-15) , статьи 123 Семейного кодекса Украины (2947-14) , статьи 48 Основ законодательства Украины о здравоохранении (2801-12) и с целью усовершенствования медицинской помощи населению при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий ПРИКАЗ ПРИКАЗЫВАЮ :
Утвердить Инструкцию о порядке применения вспомогательных репродуктивных технологий , которая прилагается.
1. Департамента материнства , детства и санаторного обеспечения , Центра медицинской статистики Министерства здравоохранения Украины внести в установленном порядке до 01.04.2009 необходимые изменения в формы учетной статистической отчетности и инструкций по их заполнению , предоставить предложения относительно внесения изменений в соответствующих действующих нормативно – правовых актов .
2. Министру здравоохранения Автономной Республики Крым, начальникам управлений (главных управлений) здравоохранения областных , Киевской и Севастопольской городских государственных администраций доказать этот приказ к сведению учреждений здравоохранения и осуществить контроль за его внедрением .
3. Считать утратившим силу приказ Минздрава Украины от 04.02.97 N 24 (z0058 -97) “Об утверждении Условий и порядка применения искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона (эмбрионов) и методов их проведения ” , зарегистрированный в Министерстве юстиции Украины 03.03.97 за N 58/ 1862 .
4. Директору Департамента материнства, детства и санаторного обеспечения Моисеенко Р.А. обеспечить осуществление государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Украины в установленном законодательством порядке.
5. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Украины Лазоришинця В.В.
Министр В.М.Князевич
СОГЛАСОВАНО :
Заместитель Министра Украины
по делам семьи , молодежи и спорта
УТВЕРЖДЕНО
Приказ Министерства охраны
здоровья Украины
23.12.2008 N 771
Зарегистрировано в Министерстве
юстиции Украины
20 марта 2009
О. Хаксли в своем романе – антиутопии «О дивный новый мир» разворачивает до логического предела возможности и последствия искусственного оплодотворения, ставшего законодательной нормой «Мирового Государства ». Семья, материнство , единобрачие здесь запрещены и рассматриваются как источник сильных и нежелательных эмоциональных переживаний , душевной боли и , в результате , всевозможных болезней. Место «любви» в иерархии ценностей данного общества занимает понятие « взаимно пользования», фиксирующий презрение к достоинству человека и отрицание личной свободы .
Сто лет разделяют юридический запрет на искусственное оплодотворение (1883, Франция ) и его законодательного признания . Шестьдесят лет разделяют утопическую ценность « взаемокористування » (
Источники информации:
А – Основные:
1.Право человека на охрану здоровья, медицинскую помощь и ответственность учреждений здравоохранения и медицинского персонала за его нарушение : Сборник нормативно – правовых актов Украины. – Львов , 2004 . – 151с .
2.Биоэтика : Учебник . для студ. высш. мед . учеб. закл . IV уровня аккредитации / В. Запорожан , М.Л. Аряев . – К. : Здоровье , 2005 . – 288 с . – Библиогр . : С . 288. – ISBN 5-311-01392-3 .
3.Биоэтика междисциплинарные стратегии и приорететы . Учебно – методическое пособие / под ред . Я.С. Яскевич . – Минск . БГЭУ , 2007, 226 с .
В – Дополнительные :
1. БРПЛ – Виньо Ф. , Сфера К. ( ред. ) . Требования биоэтики : Медицина между надеждой и опасениями . 1999 .
2.Жиганова Л.П. , Гариев Ю.М. Биомедицина в США : актуальные этические и социально – политические аспекты / / США – Канада : экономика , политика , культура . 2003 . № С. 103 -116 .
3.Зеленин А.В. Генная терапия на рубеже третьего тысячелетия / / Укр . РАН. 2001 . Т. 71 , № 5 . С. 387-395 .
4. Лопухин Ю.М. Биоэтика в России / / Укр . РАН. 2001 . Т. 71 , № 9 . С. 771-774 .
5.Coghlan A. Hair today, skin tomorrow / / New Scientist. 2001. Vol. 170 (2296). P. 19-23.
6.Hall A. Awaiting the Miracles of Stem-Cell Research, Business Week Online, 29. 2000.
7.Newman L. Transplanted Stem Cells May Aid AMD Patients, Ophthalmology Times, 15. 2001.
8.Toma J. G. et al. Isolation of Multipotent Adult Stem Cells from the Dermis of Mammalian Skin / / Nature Cell Biology. 2001. Vol. 3 (9) / P. 778-784.26. Vogel G. Harnessing the power of stem cells [news] / / Science. 1999. Vol. 283. P. 1432-1434.
9.Zuk PA. et al. Multilineage Cells from Human Adipose Tissue: Implications for Cell-Based Therapies / / Tissue Engineering. 2001. Vol. 7 (2). P. 211-228.
