Физическая и химическая ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧИ. Микроскопия мочевого осадка.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ почек и мочевыделительной системы
Почки – парные органы (правая и левая) бобовидной формы, расположенные с обеих сторон позвоночника в поясничной области брюшной полости. Масса каждой из почек у взрослого человека составляет около 150 г . Ткань почки содержит много воды (около 84%), что указывает на высокий уровень метаболических процессов. О высокой интенсивности окислительных процессов в почках свидетельствует значительная их способность поглощать кислород (до 10% всего кислорода, необходимого организму). Основным энергетическим материалом для работы почек являются углеводы, хотя гликогена в ткани почек очень мало. У них интенсивно происходят гликолиз, кетолиз, аэробное окисления и фосфорилирования, что приводит к эффективному использованию энергии и образование наибольшего количества АТФ. В корковом веществе почек доминирует аэробный тип обмена веществ, а в мозговом – анаэробный.
Рис. 1. Передний вид почек
1. Надпочечник. 2. Верхний полюс. 3. Права почечная артерия. 4. Правая почка. 5. Внутренний край. 6. Ворота почки. 7. Внешний край. 8. Почечная миска. 9. Фиброзная капсула. 10. Нижний полюс. 11. Права почечная вена. 12. Правый мочеточник. 13. Яичная вена. 14. Яичная артерия. 15. Левый мочеточник. 16. Нижняя брыжеечная артерия. 17. Нижний полюс. 18. Яичная артерия. 19. Миска. 20. Яичная вена. 21. Внешний край. 22. Внутренний край. 23. Левая почечная вена. 24. Левая почечная артерия. 25. Левая почка. 26. Верхний полюс. 27. Надпочечник. 28. Верхняя брыжеечная артерия. 29. Брюшная аорта. 30. Нижняя полая вена.
Почки выполняют основные функции:
1. Экскреторную;
2. Регулируют водно-солевой баланс;
3. Регулируют кислотно-основное равновесие;
4. Регулируют осмотическое давление жидкостей организма;
5. Регулируют артериальное давление организма;
6. Стимулируют эритропоэз.
В почках происходит интенсивный обмен белков. Активные также процессы трансаминирования и дезаминирования, сопровождающиеся образованием аммиака. Главным источником для его образования является расщепление глутамина, который поступает в почки из различных тканей. Этот механизм является одним из путей обезвреживания аммиака. В такой форме он уже не может реабсорбироватся мембранами клеток почечных трубочек и поэтому экскретируется в составе мочи (NH4Cl). В результате взаимодействия аргинина и глицина под влиянием трансамидиназы в почках образуется гуанидинацетат, который переносится через кровь в печень, где превращается в креатин. Далее креатин фосфорилируется и превращается в макроэргические соединение – креатинфосфат, из которого при дефосфорилирования образуется креатинин. В моче здоровых взрослых людей креатина в норме нет, а есть креатинин – конечный продукт, который экскретируется с мочой.
Важная роль в почках принадлежит изоформам аланин-аминопептидазы (ААП). Для ткани почек характерна ААП3 изоформа. ААП3 расщепляет ди-и трипептиды, отщепляя N-концевой остаток. Появление в крови и моче изофермента ААП3 указывает на повреждение ткани почек. При острых воспалительных процессах в почках прежде повышается проницаемость клубочковых мембран, вызывает появление в моче белка, в частности, появляются некоторые ферменты или возрастает содержание других ферментов.
Образование мочи
К почкам подходит большое количество крови, из которой в результате сложных процессов фильтрации и реабсорбции образуется моча. Фильтрация происходит в капсулах. Приносящая артерия большего диаметра, чем выносная, и поэтому давление крови в капиллярах клубочка довольно значительное (70-
Скорость образования первичной мочи – 120-127 мл / мин
В почке содержится около 1 млн нефронов, общая реабсорбционная поверхность которых – 6-
По длине нефрона реабсорбируется 99% ультрафильтрата и с 150-
Итак, первичная моча – это профильтрованная плазма крови. В состав первичной мочи входят также мочевина, мочевая кислота. За сутки у человека образуется 150-
Во вторичной мочи при нормальной работе почек нет белка и глюкозы, их появление свидетельствует о нарушении работы почек. Вторичной мочи образуется немного – около
Клубочковая фильтрация воды и низкомолекулярных компонентов плазмы обусловлена разницей между гидростатическим давлением крови в капиллярах клубочков, онкотического давления белков плазмы крови и гидростатическим давлением ультрафильтрата плазмы крови в капсуле клубочка (пассивный процесс).
Клубочковый фильтрат представляет собой ультрафильтрат плазмы (первичная моча), то есть практически одинаковый с плазмой по составу, за исключением почти полного отсутствия белков. Это связано с тем, что эндотелий образует барьер для лейкоцитов и эритроцитов крови, а базальная мембрана, которая проницаема для воды и низкомолекулярных веществ, непроницаема для большинства макромолекул. Белки с молекулярной массой меньше, чем в альбумина (68 000 Да), проходят сквозь мембрану.
Скорость клубочковой (гломерулярной) фильтрации в норме составляет приблизительно 120 мг / мин, что эквивалентно
Таким образом, благодаря перемещению крови через почки происходит очищение ее от различных ненужных и вредных веществ.
Для оценки состояния очистки организма от этих веществ существует показатель клубочковой фильтрации, так называемый клиренс (очищение).
Клиренс любого вещества выражают количеством миллилитров плазмы крови, очищается от веществ (в частности продуктов обмена) за 1 мин при прохождении через почки.
Веществами, по которым определяют клубочковую фильтрацию, является мочевина, креатинин, инулин (полимер фруктозы), маннитол.
Клиренс определяют по формуле: С = (К / Кпл) × V
где С – клиренс;
Кс – концентрация вещества в моче, мг%;
Кпл – концентрация вещества в плазме, мг%;
V – количество мочи, мл за 1 мин.
Отчетливое снижение клубочковой фильтрации при воспалительных заболеваниях почек (нефритах) сопровождается уменьшением выделения из организма конечных продуктов обмена веществ, в частности мочевины, мочевой кислоты, креатинина и др., что приводит к так называемой азотемии (повышение концентрации этих компонентов в сыворотке крови).
Итак, моча – это биологическая жидкость, вырабатываемая почками. С мочой выводится конечные продукты обмена веществ, вода и соли. Изменения в общем анализе мочи помогает поставить правильный диагноз и назначить необходимые анализы.
Потребность организма в жидкости –
Общий анализ мочи
1. Общие свойства
1. 1. Цвет мочи
1.2. Прозрачность мочи
1.3. Относительная плотность (удельный вес)
1.4. рН мочи
1.5. Белок в моче
1.6. Глюкоза в моче
1.7. Билирубин в моче
1.8. Уробилиноген в моче
5.1.9. Кетоновые тела в моче
1.10. Нитриты в моче
1.11. Гемоглобин в моче
2. Микроскопия осадка мочи
2.1. Эритроциты в моче
2.2. Лейкоциты в моче
2.3. Эпителиальные клетки в моче
2.4. Цилиндры в моче
2.5. Бактерии в моче
2.6. Неорганический осадок мочи (кристаллы), соли в моче
2.7. Слизь в моче
1. Для сдачи ОБЩЕГО АНАЛИЗА МОЧИ необходимо провести тщательный туалет наружных половых органов, после чего собирается вся первая
утренняя порция мочи в чистую посуду объемом 50-100 мл.
2. Для сдачи анализ мочи по Нечипоренко необходимо провести тщательный туалет наружных половых органов, после чего собирается СЕ-
Средним порциям первой утренней мочи в чистую посуду объемом 50-100 мл.
3. Для сдачи суточной мочи мочу необходимо собирать в течение суток (1-я порция в 6 часов утра выпускается в туалет, а другие порции до 6 часов следующего утра (включительно) собираются в приготовленную чистую сухую 3-литровую емкость, после сбора перемешать мочу и отлить в чистую сухую емкость вместимостью 50-100 мл). На емкости указать общее количество суточной мочи в литрах.
Физические свойства мочи
Моча – это водный раствор, в котором содержится около 200 химических ингредиентов, среди которых различают физиологические и патологические, пороговые и безпорогови.
Всего за сутки с мочой взрослого человека выделяется около
1. Объем суточной мочи:
– Дети:
• новорожденные первого дня жизни – 21мл;
• 1 мес – 320 мл;
• 1 – 2 года – 450 мл;
• 2 – 5 лет – 520 мл;
• 5 – 8 лет – 680 мл;
• 8 – 11 лет – 850 мл;
• 11 – 18 лет – 1 000 – 1 100 мл;
– Взрослые лица – 1 200 – 1 800 мл.
Выделение мочи за определенный промежуток времени (день, ночь или полностью за сутки) называют диурезом. Объем мочи измеряют мерным цилиндром по нижнему мениске. В норме выводится ¾ объема от поступившей жидкости в организм.
Полиурию – увеличенное выделение мочи за сутки более
Олигурии – уменьшение количества мочи до 600 (500) мл и меньше – наблюдается при воспалении почек, пороках сердца, лихорадочных состояниях, при частых поносах, рвоте, обильном потоотделении, отеках вследствие недостаточности кровообращения.
Анурия – отсутствие мочи или выделение мочи до 50 мл в сутки – появляется при тяжелом нарушении выделительной функции почек (уремическое состояние), закупорке мочеточников, отравлении ртутью, свинцом, мышьяком.
■ преренальная анурия возникает вследствие внепочечных причин: при тяжелых кровопотерях, острой сердечной и сосудистой недостаточности, при неукротимой рвоте, тяжелой диареи.
■ Ренальная (секреторная) анурия связана с патологическим процессом в почках и может возникнуть при острых нефритах, при переливании несовместимой крови, при тяжелых хронических заболеваниях почек.
■ Обтурационная (экскреторная) анурия связана с полной закупоркой обоих мочеточников камнями почек или сжатием их опухолями, развивающимися вблизи мочеточников (рак матки, придатков, простаты, мочевого пузыря, метастазы из других органов).
2. Цвет мочи определяют в стакане из бесцветного стекла. В норме цвет мочи у взрослого человека соломенно-желтый благодаря таким пигментам, как урохром, уробилин, уроеритрин. У новорожденных моча почти бесцветная. Моча с низкой плотностью может быть почти бесцветной, а с высокой – цвета крепкого чая. Примеси крови или гемоглобина предоставляют мочи красного или бурую окраску. Ураты окрашивают мочу в оранжевый цвет, черной она становится при меланоме и алкаптонурии. Индикан окрашивает ее в сине-зеленый цвет. Молочно-белый цвет наблюдают при хилурии, высоком содержании липидов, фосфатов. После употребления свеклы, моркови, клубники моча окрашивается пигментами этих продуктов.
Темно-желтый цвет, иногда с зеленым или зеленовато-бурым оттенком обусловлен выделением с мочой билирубина при паренхиматозной и механической желтухи. Зеленовато-желтый цвет связан с большим содержанием гноя в моче.
3. Прозрачность мочи. Свежовыдиленная моча в норме прозрачна. Прозрачность мочи определяют в стакане с безцветного стекла после встряхивания.
Помутнение мочи может быть результатом наличия эритроцитов, лейкоцитов, эпителия, бактерий, жировых капель, выпадения в осадок солей, зависит от их концентрации, рН, слизи, температуры хранения мочи (низкая температура способствует выпадению солей). При длительном стоянии моча мутнеет вследствие бактериального разложения мочевины с выделением аммиака, что приводит к изменению реакции мочи и выпадение, в связи с этим, фосфорных и углекислых солей кальция и магния.
4. Реакция мочи: рН 5,2 – 6,8 (взрослые). В норме реакция мочи преимущественно слабо-кислая.
Кислая реакция мочи (рН <5, 0) наблюдается:
при физиологических условиях (перегрузка мясными продуктами);
при респираторном и метаболическом ацидозе (диабетическая кома, сердечная недостаточность, ОПН);
при остром нефрите;
при подагре;
при туберкулезе почки
при гипокалиемии (вследствие увеличения выведения ионов для поддержания ионного равновесия);
в результате действия аскорбиновой кислоты, кортикотропина, хлорида аммония.
при лихорадке
при мочекаменной болезни
Щелочная реакция мочи (рН> 7,0) наблюдается при:
Употреблении растительной пищи;
метаболическом и респираторном алкалозе (повышении кислотности желудочного сока, после сильной кислой рвоты, при рассасывания отеков);
активных воспалительных процессах в мочевых путях;
гиперкалиемии
хронической почечной недостаточности;
при рассасывания отеков
гиперпаратиреозе
в результате действия цитрата натрия, бикарбонатов, адреналина, альдостерона.
Реакция мочи вызывает возможное образование камней. Мочекислые камни (ураты) образуются при рН до 5,5, оксалатные – при рН 5,5 – 6,0, фосфатные – при рН 7,0 – 7,8.
5. Удельная плотность мочи характеризует концентрационную функцию почек. Ее измеряют следующим образом: мочу наливают в мерный цилиндр, погружают в него урометр и после прекращения колебаний жидкости определяют удельную плотность мочи по уровню нижнего мениска
.
Норма в возрасте 1 – 10 дней – 1,008 – 1,018; 2 – 3 года – 1,01 – 1,017; 4 – 5 лет – 1,012 – 1,02; 10 – 12 лет – 1,01 – 1,025. У взрослых – 1,008 – 1,030.
Гиперстенурия – повышение плотности – наблюдается при лихорадочных состояниях, некоторых болезнях почек, сахарном диабете, рвоте, поносе. Низкая плотность – гипостенурия – бывает при тяжелых расстройствах функции почек, несахарном диабете, нервных заболеваниях, полиурии. Изостенурия – это когда плотность мочи низкая и практически одинакова в течение суток. Это характерный признак хронической почечной недостаточности.
Определение химических компонентов мочи
Азот общий. Норма: новорожденные – 30 ммоль / сутки, 1 мес – 40 ммоль / сутки, 1 год – 200 ммоль / сутки 4 – 7 лет – 400 ммоль / сутки, 9 – 14 лет – 700 ммоль / сут. У взрослых – 428,4 – 1300 ммоль / сут.
Азот аммиака. Норма: новорожденные – следы, 1 мес – 6 ммоль / сутки, 1 год – 12 ммоль / сутки, 4 -14 лет – 35 ммоль / сут. У взрослых – 35,7 – 107 ммоль / сут.
Содержание аммиака является важным показателем кислотно-основного состояния.
Повышение содержания аммиака (азотурию) наблюдают при рассасывании экссудатов и транссудатов, высокой температуре, диабете, усиленном распаде белков, отравлении фосфором, респираторный и метаболический ацидоз, диабетический кетоз, дегидратации, диареи, потерях ионов К +, Na +, цистопиелитах (бактериальном разложении мочи) , лихорадке.
Уменьшение содержания – при алкалозах, гипофункции надпочечников.
Норма аминокислот –
Аминоацидурия наблюдается при заболеваниях печени, усиленном распаде белков, сахарном диабете, тяжелых травмах, гипертиреозе, наследственных заболеваниях (например, цитрулинурия, фенилкетонурия и др.).
Норма амилазы – 20-160 г/л
Повышается активность амилазы (диастазы) в моче при остром панкреатите, аппендиците, перитоните в 3 – 5 раз, при закупорке протока поджелудочной железы (камни, опухоли).
Витамин С в норме – 113,6 – 170,3 мкмоль / сутки.
Уменьшение содержания витамина С наблюдают при гиповитаминозе, инфекционных заболеваниях.
Галактозы в норме в моче не обнаруживают (до 0,08 ммоль / сутки).
Галактозурия наблюдается при наследственной галактоземии (отсутствие ферментов галактокиназы и галактозофосфатуридинтрансферази и УДФ-галактозоепимеразы, невозможность превращения галактозы в глюкозу), иногда при заболеваниях почек.
Гексуроновые кислоты в норме у взрослых – 2,4 – 3,9 мг / л, детей – 5 – 10 мг / л.
Увеличивается их содержание при поражении соединительной ткани, ревматизме, склеродермии, мукополисахаридозом.
Гемоглобин. Появление гемоглобина и метгемоглобина в моче (гемоглобинурия) наблюдается при гемолизе эритроцитов.
Гидроксипролин – это аминокислота, характерна для белков соединительной ткани – коллагена (содержит 12 – 14%) и эластина (1 – 2%). Именно содержание гидроксипролина в моче и крови характеризует интенсивность катаболизма коллагена и скорость его обмена. Он может находиться в связанном виде с белками, пептидами, а также в свободном состоянии как в сыворотке крови, так и в моче.
Норма в возрасте 1 нед – 60,2 – 76,6 мкмоль / сутки, 2 нед – 92,3 – 104,5 мкмоль / сутки, 3 нед – 110 – 137,4 мкмоль / сутки, 4 нед – 144 – 168 мкмоль / сутки, 1 год – 162,7 – 251,2 мкмоль / сутки, 1 – 3 года: мальчики – 255 – 287 мкмоль / сутки, девочки – 212, 2 – 245,8 мкмоль / сутки, 4 – 7 лет мальчики – 257 – 295 мкмоль / сутки, девочки – 333,8 – 379,4 мкмоль / сутки, 8 – 11 лет: мальчики – 422,5 – 477,9 мкмоль / сутки, девочки – 508 – 550 мкмоль / сутки, 12 – 15 лет: мальчики – 460 – 506 мкмоль / сутки, девочки – 564 – 610 мкмоль / сутки. У взрослых – 125 – 209 мкмоль / сутки.
Повышение содержания наблюдается при коллагенозах (ревматизме, ревматоидном артрите, системной склеродермии, дерматомиозит), гиперпаратиреоз, болезнь Педжета, наследственной гипергидроксипролинемии, вызванной дефектом фермента гидроксипролиноксидазы, в результате чего нарушается его обмен.
Гистидин. Норма у взрослых – 470 – 2840 мкмоль / сутки, у детей до 12 мес – 8,3 мг / сут, 1 – 14 лет – 10 – 80 мг / сут.
Увеличение выделения (гистидинурия) встречается при наследственных заболеваниях. Оно приводит к задержке умственного развития ребенка.
Гликозаминогликаны (хондроитинсульфат А и С).
Норма в возрасте 1 нед – 7,15 – 8 мкмоль / сутки, 2 нед – 7,7 – 9 мкмоль / сутки, 3 нед – 8,4 – 9,4 мкмоль / сутки, 4 нед – 11 – 13 мкмоль / сутки, 1 – 3 года: мальчики – 11,2 – 14 мкмоль / сутки, девочки – 13 – 14,5 мкмоль / сутки, 5 – 6 лет: мальчики – 17 – 18 мкмоль / сутки, девочки – 21,5 – 24 мкмоль / сутки, 7 – 11 лет: мальчики – 22,7 – 27 мкмоль / сутки, девочки – 26 – 28 мкмоль / сутки, 12 – 15 лет: мальчики – 24,5 – 28 мкмоль / сутки, девочки – 32 – 37 мкмоль / сутки. У взрослых – 13 – 21,4 мкмоль / сут.
Увеличение наблюдается при ревматизме, склеродермии, синдроме Гунтера.
Гомоцистеин. Гомоцистеинурию наблюдается при генетически обусловленной энзимопатии (отсутствует фермент цистатионсинтетаза), что приводит к задержке умственного развития ребенка.
Гомогентизинова кислота – патологический компонент, который может выделяться в количестве до
Уробилиноген (мезобилиноген). Норма – 0,08 – 4,23 мкмоль / сутки. Продукт восстановления билирубина в кишечнике. Из тонкой кишки часть уробилиногена всасывается через стенку кишки, попадает в воротную вену и током крови переносится в печень, где расщепляется полностью до дипиролина. Повышение уровня уробилиногена в моче обнаруживают при:
• усиленном гемолизе, когда билирубин в больших количествах попадает в кишечник и превращаются на стеркобилиноген. При этом образуется и всасывается большое количество уробилиногена. Если она превышает то количество, которое способна использовать печень для вторичной секреции, уробилиноген попадает в мочу;
• поражениях паренхимы печени, при которых нарушается процесс расщепления уробилиногена в дипиролин, вторичная экскреция характерных для нормальнго состояния количеств уробилиногена в желчь. При этом уробилиноген попадает в кровь и мочу;
• паренхиматозной желтухи, гемолитической анемии, отравлении свинцом. Он не поступает в мочу при механической желтухе.
Билирубин. Норма – до 4,23 мкмоль / сутки. Билирубинурия появляется при обтурационной и паренхиматозной желтухе (в моче обнаруживают (прямой) конъюгированный билирубин).
Индикан. Норма – 46,99 – 56,39 мкмоль / сутки, или 0,014 – 0,056 ммоль / л.
Повышение содержания наблюдается при гнойных белковых веществах в кишечнике, пониженной кислотности желудочного сока, запорах, завороте кишок, ущемлении грыжи, усиленном распаде белков в организме (опухоли, абсцессы).
Калий. Норма в возрасте до 6 мес – до 25 ммоль / л, 7 – 12 мес – 15 – 40 ммоль / л, 1 – 3 лет – 20 – 30 ммоль / л, 4 – 6 лет – 20 – 60 ммоль / л, 7 лет и старше – 80 – 100 ммоль / л
Усиленное выделение наблюдается при голодании, лихорадке, интоксикациях, диабетической коме, гиперпродукции альдостерона, рассасывании отеков, хронических нефритах, использовании диуретиков.
Пониженное возникает при гипофункции коры надпочечников, олигурии.
Кальций. Норма у мужчин – 2,5 – 10 ммоль / сутки, у женщин – 2,5-6,25 ммоль / сут.
Кальцийурию наблюдают при гипопаратиреозе, злокачественных опухолях, ацидозе, остеопорозе.
Снижается выделение кальция при гипокальциемии, гипотиреозе, остеомаляции, стеатореи.
17-кетостероидов. Норма у мужчин – 27,7 – 52,01 мкмоль / сутки, женщин – 20,8 – 39,9 мкмоль / сутки, детей – 17,3 – 41,6 мкмоль / сут.
Повышение уровня кетостероидов обнаруживают при гиперплазии, аденоме, раке надпочечника, опухолях яичка, синдроме Кушинга.
Снижение – при аддисоновой болезни, гипотиреозе, истощении, вторичном гипогонадизме у женщин.
Креатинин. Дегидратированный креатин (креатинин) является беспороговым веществом, то есть, выделяется только клубочками и не всасывается обратно канальцами. Уровень его содержания в крови и моче определяется мышечной массой и выделительной способности почек. Суточное выделение креатинина с мочой является индивидуальным и относительно постоянным. Определение его содержания в отдельных порциях мочи и суточной мочи позволяет оценить величину клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, используется с целью определения уровня экскреции некоторых метаболитов (например, адреналина, норадреналина в отдельно взятой порции мочи в пересчете на
Норма: у мужчин – 7,1 – 17,7 ммоль / сут, женщин – 5,3 – 15,9 ммоль / сут, детей: новорожденных – 0,08 ммоль / сут, 1 мес – 0,4 ммоль / сутки,
1 года – 0,7 ммоль / сутки, 4 – 7 лет – 2,7 ммоль / сутки, 9 – 14 лет – 6,0 ммоль / сут.
Повышается экскреция креатинина при употреблении мясных продуктов, интенсивной мышечной работе, лихорадке, сахарном и несахарном диабете, акромегалии, гигантизм, гипотиреозе, почечной недостаточности, декомпенсации сердца, кишечной непроходимости, механической и паренхиматозной желтухе, закупорке мочевыводящих путей, гиперфункции надпочечников , в период голодания и беременности.
Снижается экскреция при заболеваниях почек, почечной недостаточности, мышечной атрофии, после перенесенных инфекций, гипертиреозе, анемии, лейкемии.
Креатин. Норма у мужчин – 0 – 0,30 ммоль / сутки, женщин – 0 – 0,61 ммоль / сут, детей: новорожденных – следы, 1 мес – 0,07 ммоль / сутки, 1 года – 0,4 ммоль / сутки, 4 – 7 лет – 0,5 ммоль / сутки, 9 – 14 лет – 1,5 ммоль / сут.
Повышение содержания в моче (креатинурию), наблюдается при увеличении его концентрации более 120 мкмоль / л в крови:
• при поражении мышц: мышечной дистрофии, декомпенсации сердца, миопатиях, остром полиомиелите, нефрите, ревматоидном артрите, голодании и кахексии, лихорадке, системной красной волчанке, ожогах, переломах, ампутациях, беременности;
• при поражениях печени, эндокринных заболеваниях (сахарном диабете, аддисоновой болезни, акромегалии, гипертиреозе), инфекционных заболеваниях, гиповитаминозе Е.
Физиологическую креатинурию наблюдают:
• у детей в раннем возрасте (связана с усиленным синтезом креатина, который опережает развитие мышечной системы);
• у людей пожилого возраста (связанная с атрофией мышц и неполным использованием креатина, образующийся в печени);
• при повышенном мышечном нагрузке;
• в период беременности.
Снижение содержания в моче – при гипотиреозе, врожденной амиотонии, почечной недостаточности.
Появление в моче крови (гематурия) обнаруживают при остром нефрите (почечная гематурия), травме мочевыводящих путей (внепочечного гематурия).
Появление в моче лактозы (лактозурия) встречается у беременных и кормящих грудью, у недоношенных детей.
Меланин. Меланурия появляется при злокачественных опухолях, которые развиваются с пигментных клеток кожи, глаз, мягкой оболочки главного и спинного мозга.
Моно-, ди-и олигосахарыды. Норма – около 250 мг / сут.
Выделение с мочой моносахаридов – глюкозы, фруктозы, галактозы, дисахарыды – лактозы, мальтозы (мелитурия) чаще встречается у детей, чем у взрослых. Глюкоза и фруктоза выделяются с мочой при сахарном диабете, циррозе печени, болезни Вильсона. При панкреатитах наблюдают мальтозурия.
Натрий. Норма у новорожденных – до 10 ммоль / л, до 6 мес – до 20 ммоль / л, 6 – 12 мес – 10 – 130 ммоль / л, 1 – 7 лет – 20 – 60 ммоль / л, 7 – 14 лет – 50 – 250 ммоль / л, у взрослых – 320 – 340 ммоль / л.
Усиленное выведение наблюдают при гипоальдостеронизме, нефрите с потерей солей, почечном канальцевом ацидозе, употреблении диуретиков, сахарном диабете, гиперсекреции вазопрессина, алкалозе, употреблении большого количества натрия хлорида.
Пентозы. Пентозурия с выделением большого количества рибозы появляется при прогрессирующей мышечной дистрофии, врожденной миотонии, гиповитаминозе Е, употреблении большого количества фруктов.
Пировиноградная кислота. Норма – 113,7 – 283,9 мкмоль / сутки. Ее уровень повышается при гипоксии, сахарном диабете, анемии, поражение печени, гиповитаминозе В1.
Порфирины. Норма – до 100 мг / сут; альфа-аминолевуленова кислота – 2 – 3 мг / сутки, порфобилиноген – до 2 мг / сут, уропорфирины – 6 мг / сут, копропорфирина – 70 мкг / сутки, протопорфирина – 12 мг / сут.
Порфиринурия бывает двух типов – первичная и вторичная. Первичная наблюдается при наследственных заболеваниях: острой и хронической порфирии, фотодерматозах, латентной порфирии. Вторичная порфиринурия возникает вследствие нарушения функции печени, интоксикации свинцом, фосфором, алкоголем и т.д..
Мочевая кислота. Норма у взрослых – 1,48 – 4,43 ммоль / сут, детей: новорожденных – 0,24 ммоль / сутки, 1 года – 0,71 – 1,27 ммоль / сутки, 5 лет – 0,59 – 2 ммоль / сутки, 12 – 14 лет – 2,36 – 5,90 ммоль / сут.
Гиперурикурия (увеличение выделения мочевой кислоты с мочой) появляется при всех заболеваниях и состояниях, сопровождающихся усиленным расщеплением нуклеопротеинов (подагра, лейкозы, лечение цитостатиками, ионизирующее облучение, ожоги, крупозное воспаление легких, ревматизм, гемолитическая анемия, отравление свинцом, токсикоз и т.д. ), сердечной и почечной недостаточности, диабете, голодании, аллергии, чрезмерном потреблении жирной пищи, гипертрофии предстательной железы, артрите, ацидозе, повышенном содержании пуринов в пище.
Гипоурикурия (уменьшение выделения мочевой кислоты с мочой) выявляют при подагре (не всегда), нефрите, почечной недостаточности, прогрессирующей мышечной атрофии, дефиците фолиевой кислоты, сахарном диабете.
Мочевина. Норма у детей: новорожденных – следы, 1 нед – 2,5 – 3,3 ммоль / сутки, 1 мес – 10 – 17 ммоль / сутки, 6 – 12 мес – 33 – 67 ммоль / сутки, 1 – 2 лет – 67 – 133 ммоль / сут, 4 – 8 лет – 133 – 200 ммоль / сут, 8 – 16 лет – 200 – 333 ммоль / сут, у взрослых – 333 – 583 ммоль / сут (166,5 – 581,8 ммоль / л ).
Повышенное содержание наблюдают при чрезмерном употреблении белков, злокачественной анемии, лихорадке, интенсивном распаде белков, гипертиреозе, после употребления салицилатов, отравления фосфором.
Пониженное содержание в моче:
• при заболеваниях печени (цирроз, паренхиматозная желтуха);
• при заболеваниях почек с нарушением их фильтрационной способности: ацидоз, нефрит, уремия;
• при белковом голодании.
Фенилаланин и его метаболиты (фенилпируват, фениллактат, фенилацетат). Выделение фенилаланина и его метаболитов с мочой (фенилкетонурия) возникает при дефиците фермента фенилаланингидроксилазы (наследственное заболевание), что приводит к развитию у детей раннего возраста тяжелого заболевания – умственной отсталости (фенилпировиноградная олигофрения).
Фруктоза. Норма – 0,17 – 0,36 ммоль / сут. Эссенциальная фруктозурия возникает при наследственной недостаточности фруктокиназы, т.е. не образуется фруктозо-1-фосфат. В таком случае фруктоза под действием гексокиназы превращается в фруктозо-6-фосфат, но ингибирует этот фермент глюкоза. Таким образом в крови накапливается фруктоза, что приводит к фруктозурии (почечный порог для нее очень низкий –
Фосфор. Норма у детей грудного возраста – 1,3 – 10 ммоль / л, 4 – 6 лет – 20 ммоль / л, 8 – 10 лет – 27 ммоль / л, 11 – 13 лет – 32 ммоль / л, у взрослых – 10 – 30 ммоль / л.
Повышенная концентрация фосфатов в моче (гиперфосфатурия) имеет место при рахите, гиперпаратиреозе, менингите, диабете, лейкемии, авитаминозе D, ацидозе и алкалозе.
Гипофосфатурия – при гипопаратиреозе, акромегалии, гипервитаминозе D.
Хлор. Норма – 170 – 210 ммоль / л
Усиленное выделение наблюдается при рассасывании отеков, гипофункции надпочечников, применении диуретиков, употреблении большого количества натрия хлорида.
Уменьшенное выведение возникает вследствие снижения фильтрационной способности почек при нефритах, бессолевой диете, диареи, частой рвоте, сердечной недостаточности, кишечной непроходимости.
Определение в моче белка, глюкозы, кетоновых тел и желчных пигментов
Белок в моче общепринятыми методами не определяется. То есть у здорового человека белок в моче отсутствует или присутствуют следы белка (содержание белка до
Протеинурия – это появление белка в моче в концентрации, позволяющей выявить его качественными методами:
1. Физиологическая (после повышенной физической нагрузки, эмоциональная, холодовая, интоксикационная, ортостатическая)
2. Патологическая (преренальная, ренальная, постренальная)
А. преренальная (миеломная болезнь, некроз мышечной ткани, гемолиз эритроцитов). Развивается при наличии несвязаной высокой плазматической концентрации низкомолекулярного белка, фильтруется нормальными клубочками в количестве, превышающей физиологическую способность канальцев к реабсорбции.
Б. Ренальная:
клубочковая (гломерулонефрит, гипертоническая болезнь, влияние инфекционных и аллергических факторов, декомпенсация сердечной деятельности);
канальцевая (амилоидоз, острый канальцевый некроз, интерстициальный нефрит, синдром Фанкони);
В. постренальной (при циститах, уретритах, кольпитах).
Почечная протеинурия (ренальная) обусловлена повреждением гломерулярного фильтра или дисфункцией эпителия извитых почечных канальцев.
Органическая почечная протеинурия возникает при органическом поражении нефрона. В зависимости от механизма возникновения можно определить типы органической почечной протеинурии:
1. Клубочковая – обусловлена повреждением гломерулярного фильтра, возникает при гломерулонефритах и при нефропатиях, связаных с обменными или сосудистыми заболеваниями.
2. Канальцевая – возникает из-за неспособности канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, прошедших через неизмененный гломерулярный фильтр.
Кроме того, выделяют селективную и неселективную протеинурию в зависимости от соотношения тех или иных плазматических и мочевых белков, их молекулярной массы и заряда.
Селективная встречается при минимальном (нередко обратном) нарушении гломерулярного фильтра, представлена низкомолекулярнимы белками (молекулярная масса не выше 68 000) – альбумином, церулоплазмином, трансферрином. Неселективная протеинурия чаще всего встречается при довольно тяжелом повреждении фильтра, когда начинают теряться крупномолекулярные белки. Селективнисть протеинурии является важным диагностическим и прогностическим признаком.
Методы определения белка в моче
Необходимой предпосылкой исследований на наличие белка является абсолютная прозрачность мочи.
Качественные пробы
Проба с сульфосалициловой кислотой
К 2 мл мочи добавляют 2-4 капли 20% раствора сульфосалициловой кислоты. При наличии белка в пробах мочи появляется опалесцирующая муть. Результат обозначают так: реакция слабопозитивная (+), положительная (+ +), резко положительная (+ + +).
Проба имеет высокую чувствительность.
Можно пользоваться и сухой пробой, тогда до нескольких миллилитров мочи добавляют несколько кристалликов сульфосалициловой кислоты или фильтровальную бумажку, заранее промоченную раствором этой кислоты.
Проба с азотной кислотой (проба Геллера)
В пробирку наливают 1-2 мл 50% раствора азотной кислоты, после этого наслаивают на кислоту такое же количество мочи. При наличии белка на границе двух жидкостей появляется белое кольцо. Иногда несколько выше границы между жидкостями образуется кольцо краснувато-фиолетового цвета от присутствия уратов. Уратное кольцо в отличие от белкового растворяется при легком нагревании
.
Количественные методы
Метод Робертса-Стольникова
В основу метода положено качественную пробу с азотной кислотой. Ход ее описано выше. Появление тонкого кольца на границе двух жидкостей между 2-й и 3-ю минутами после наслаивания указывает на наличие в моче
Однако метод разведения Робертса-Стольникова несовершенен:он субъективен, трудоемкий, точность определения концентрации белка снижается по мере разведения мочи. Наиболее удобными в работе и точными являются нефелометрический и биуретовый методы.
Нефелометрический метод
Основывается на свойствах белка давать с сульфосалициловой кислотой помутнение, интенсивность которого пропорциональна концентрации белка.
Биуретовый метод
Учитывает способность белка давать с сульфатом меди и едкой щелочью биуретового комплекса фиолетовый цвет, интенсивность окраски которого прямо пропорциональна количеству белка.
Определение уропротеинов Бенс-Джонса
Белки Бенс-Джонса – это термолабильные низкомолекулярные парапротеины (относительная молекулярная масса 20 000-45 000), которые проявляются преимущественно при миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема. Они представляют собой легкие L-цепи иммуноглобулинов. Благодаря небольшой молекулярной массе L-цепи легко проходят из крови через неповрежденный почечный фильтр в мочу и могут быть определены там с помощью реакции термопреципитации.
Определение гемоглобина
При массивном внутрисосудистом гемолизе (инфекционном, иммунном, генетическом) свободный гемоглобин фильтруется почками, проникая из крови в мочу. Массивная гемоглобинурия, повреждая извилистые канальцы, может привести к острой почечной недостаточности.
Качественная реакция на гемоглобин (проба с сульфатом аммония)
В 5 мл мочи растворяют
Проба с сульфатом аммония тоже не достаточно чувствительна и может давать ложноотрицательные результаты.
Важным побочным признаком гемоглобинурии считается содержание в моче гемосидерина. Гемосидеринурия обусловлена реабсорбцией гемоглобина из первичной мочи клетками почечного эпителия и его расщеплением.
Качественная реакция на гемосидерин
15 мл мочи центрифугируют. К осадку добавляют по несколько капель 5%-го раствора соляной кислоты и 2,5% раствора калия гексацианоферрату (II). Делают тонкие мазки на предметных стеклах и микроскопируют. За 2-5 мин. гемосидерин проявляется в виде сине-зеленых гранул, локализированных в эпителии, или реже – внеклеточных.
Определение миоглобина
Миоглобинурия усложняет рабдомиолиз (травматический, ишемический, токсический, генетический). Миоглобин – низкомолекулярный белок – не задерживается гломерулярным фильтром. Высокая миоглобинурия, нарушая функции почечных канальцев, часто индуцирует ОПН. При миоглобинурии проба с сульфатом аммония отрицательная: после добавления реактива сохраняется красно-коричневая окраска мочи.
Более точным диагностическим методом, который разграничивает гемоглобинурию и миоглобинурию, является электрофорез белков мочи на бумаге особенно имуноелектрофорез в агаровом геле, который обнаруживает следовые концентрации гемоглобина и миоглобина в моче.
Методы электрофореза на бумаге и в полиакриламидном геле, гельхроматография, имуноелектрофорез необходимые для определения качественного состава белков мочи по их молекулярной массе, иммунохимических свойствах, заряде.
Глюкоза
Глюкоза в моче общепринятыми методами не определяется. То есть у здорового человека глюкоза в моче отсутствует.
Глюкозурия – появление глюкозы в моче:
1. Физиологическая (при поступлении с пищей большого количества углеводов, после эмоционального напряжения);
2. Патологическая:
А. внепочечная (сахарный диабет, цирроз печени, панкреатит, рак поджелудочной железы, тиреотоксикоз, синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома, черепно-мозговые травмы, инсульты, отравления оксидом углерода, морфином, хлороформом)
Б. Почечная (хронические нефриты, нефрозы, амилоидоз, острая почечная недостаточность, беременность, отравления фосфором, некоторыми лекарственными препаратами).
Для правильной оценки глюкозурии необходимо исследовать мочу, собранную за сутки, и вычислять суточную потерю сахара с мочой.
При нормально функционирующих почках глюкозурия случается только тогда, когда увеличивается концентрация сахара в крови, т.е. при гипергликемии. Так называемый почечный порог для глюкозы – концентрация глюкозы в крови, выше которой определяется глюкозурия (8-10 ммоль / л). Концентрация глюкозы в крови, как правило, не превышает 4,6-6,6 ммоль / л (0,8-
Реже наблюдается почечная (ренальная) глюкозурия, связана с нарушением реабсорбции глюкозы в канальцах, когда глюкозурия появляется при концентрации сахара в крови.
Методы определения глюкозы в моче
Для правильной оценки глюкозурии (особенно у больных диабетом) необходимо исследовать на сахар мочу, собранную за сутки.
Унифицированный метод определения с помощью индикаторных полосок
Метод основан на специфическом окислении глюкозы с помощью фермента глюкозооксидазы; образовавшаяся при этом перекись водорода разлагается пероксидазой и окисляет краситель. Изменение окраски красителя при окислении свидетельствует о присутствии глюкозы в моче.
Реактивная бумага “Глюкотест” представляет собой полоски бумаги 0,5 ґ 5 см, имеющие поперечную полосу светло-желтого цвета, пропитанную раствором ферментов и красителя. С помощью бумаги “Глюкотест” можно обнаружить глюкозу в моче и ориентировочно определить ее концентрацию.
Ход исследования
Индикаторную бумагу погружают в исследуемую мочу так, чтобы желтая полоса с реактивами оказалась смоченной, после этого ее немедленно извлекают из мочи и на 2 мин оставляют на пластмассовой пластинке. По истечении 2 мин сразу же сравнивают изменившуюся окраску цветной полосы на бумаге со шкалой, имеющейся в комплекте.
Содержание глюкозы в моче определяют по наиболее совпадающему со шкалой цвету полоски.
Полоски хранят при температуре от +8 до +18 °С, избегая попадания на них прямых солнечных лучей; не рекомендуется дотрагиваться рукой до цветной шкалы полоски. Исследуют свежесобранную мочу; при содержании в моче глюкозы более 20 г/л интенсивность окраски цветной полосы становится предельной (соответствует 2% по шкале) и далее не меняется.
Унифицированные методы обнаружения глюкозы в моче. Проба Гайнеса
Можно использовать готовый набор реактивов.
Метод основан на способности глюкозы восстанавливать в щелочной среде при нагревании гидрат окиси меди (синего цвета) в гидрат закиси меди (желтого цвета) и закись меди (красного цвета). Для того чтобы из гидрата окиси меди при нагревании не образовался черный осадок окиси меди, к реактиву добавляют глицерин, гидроксильные группы которого связывают гидрат окиси меди.
Необходимые реактивы
1. Реактив Гайнеса: 13,3 г кристаллического сульфата меди (СuSO4 ґ 5Н2О) растворяют в 400 мл дистиллированной воды.
2. 50 г едкого натра растворяют в 400 мл дистиллированной воды.
3. 15 г глицерина растворяют в 200 мл дистиллированной воды. Далее первый и второй растворы смешивают и тотчас же приливают третий раствор. Реактив стоек.
Ход исследования
К 6—8 мл мочи прибавляют 20 капель реактива до появления голубоватой окраски, смешивают и нагревают верхнюю часть пробирки до начала кипения. Нижняя часть пробирки — контроль. При наличии глюкозы в моче появляется желтая окраска в верхней части пробирки.
При бактериурии глюкоза мочи быстро разлагается.
Проба Бенедикта
Реакция основана на свойстве глюкозы восстанавливать гидрат окиси меди в щелочной среде в гидрат закиси меди (желтый цвет) или закись меди (красный цвет).
Необходимые реактивы
1. В однолитровую мерную колбу наливают 700 мл воды, добавляют 173 г цитрата натрия, 100 г безводного (или 200 г кристаллического) карбоната натрия. Нагревают до растворения.
2. Отдельно растворяют 17,3 г сульфата меди в 100 мл воды.
Смешивают оба раствора, непрерывно взбалтывая, после охлаждения доливают водой до 1 л.
Ход исследования
В пробирку наливают 5 мл реактива и прибавляют 8—10 капель мочи. Пробу нагревают в течение 2 мин на пламени или 5 мин в кипящей водяной бане. Дают пробирке остыть в течение 5—7 мин. При наличии сахара появляется зеленая, желтая или красная окраска жидкости с осадком. При зеленой окраске без наличия осадка проба считается отрицательной.
Проба Бенедикта является самой надежной, так как при большом разведении мочи (8—10 капель мочи на 5 мл реактива) восстанавливающее действие других редуцирующих веществ мочи выражено слабо.
Проба Нилендера
Проба основана на восстановлении глюкозой нитрата висмута в металлический.
Необходимый реактив
1. 2 г нитрата висмута растирают в ступке с 4 г сегнетовой соли, растворяют в 100 мл 10%-ного едкого натра и фильтруют. Реактив бесцветный. Хранят в бутылке из темного стекла.
Ход исследования
К моче прибавляют реактив в соотношении 2 : 1 и кипятят в течение 3 мин. В присутствии сахара появляется окраска от коричневой до черной, при стоянии образуется темный осадок. Эта проба чаще, чем другие, оказывается положительной при отсутствии сахара в моче. Положительный результат получается в присутствии других редуцирующих веществ, находящихся в моче (белок, лекарственные вещества: антипирин, салициловая кислота, антибиотики — биомицин, тетрациклин).
Унифицированный поляриметрический метод определения содержания глюкозы
Метод основан на использовании свойства раствора глюкозы вращать плоскость поляризованного луча вправо. Угол вращения пропорционален концентрации глюкозы в растворе.
Необходимый реактив
30%-ный раствор ацетата свинца.
Специальное оборудование — поляриметр.
Ход исследования
Исследуемая моча должна быть кислой реакции, прозрачной и не содержать белка. Белок удаляют кипячением с последующим фильтрованием. Необходимо также обесцветить мочу, так как некоторые пигменты могут быть оптически активны. Лучше всего обесцвечивание достигается обработкой ацетатом свинца, для этого к 10 мл мочи приливают 1 мл 30%-ного ацетата свинца, подкисленного несколькими каплями уксусной кислоты (в щелочной среде свинец осаждает глюкозу), перемешивают, фильтруют. Исследовать можно только прозрачный фильтр. Затем трубку поляриметра наполняют прозрачным фильтратом, избегая попадания пузырьков воздуха, накрывают шлифованным стеклом, помещают в аппарат и через 2—3 мин проводят определение. Это время необходимо для затихания колебаний частиц жидкости. Определение ведут строго по инструкции, прилагаемой к данному аппарату.
Точность поляриметра проверяют, исследуя стандартный раствор глюкозы, но этот раствор годен для работы только через 24 ч после его приготовления.
Определению могут мешать β-оксимасляная кислота, препараты тетрациклинового ряда, стрептомицин.
Колориметрический метод Альтгаузена
Принцип метода
Используется цветная реакция, получаемая при нагревании раствора глюкозы со щелочью.
Необходимый реактив
10%-ный раствор едкого натра.
Ход исследования
К 4 мл мочи приливают 1 мл 10%-ной щелочи. Кипятят в течение 1 мин. Через 10 мин после кипячения цвет жидкости сравнивают с цветной шкалой. На шкале соответственно каждой окрашенной полоске обозначено процентное содержание сахара. Можно приготовить цветную шкалу в пробирках (стандарты). Приготовливают следующие растворы глюкозы: 0,5; 1; 1,5; 2; 3 и 4% и обрабатывают их так же, как исследуемую мочу. Пробирки закрывают пробками. Таким стандартом можно пользоваться примерно 7—10 дней, что удобнее, чем бумажная шкала.
Метод Альтгаузена прост и удобен в практической работе и может быть рекомендован в тех случаях, когда нет поляриметра, и для быстрого определения уровня сахара у постели больного.
Определение уровня сахара в моче по цветной реакции с ортотолуидином
Принцип метода
Глюкозооксидаза окисляет глюкозу с образованием перекиси водорода, которая под действием пероксидазы окисляет ортотолидин с образованием синего хромогена. Обе реакции протекают одновременно при рН 4,8.
Необходимые реактивы
1. Натрия хлорид 9 г/л (изотонический раствор): готовят, растворяя 0,9 г NaCl в 100 мл воды.
2. Цинка сульфат, 50 г/л: 5 г сульфата цинка (ZnSO4) растворяют в воде, объем доводят до 100 мл.
3. Натр едкий, 0,3 моль/л: готовят, растворяя 1,2 г NaOH в 100 мл воды, концентрацию проверяют титрованием (она должна быть 0,3 н).
4. Ортотолидин, 1%-ный раствор: 1 г препарата растворяют в 100 мл абсолютного спирта (раствор можно хранить в холодильнике в склянке с притертой пробкой несколько месяцев, имеющийся в продаже препарат можно очистить перекристаллизацией, для чего его растворяют в абсолютном спирте, добавляют воду и выпавшие кристаллы отсасывают на фильтре, затем сушат над хлоридом кальция).
5. Ацетатный буферный раствор рН 4,8: смешивают 4 части 0,25 н уксусной кислоты (проверить титрованием) и 6 частей 0,25 н ацетата натрия (содержит 34 г CH3COONa • 3Н2О в 1 л).
6. Глюкозооксидаза — сухой препарат активностью 3000 ед/мг или больше.
7. Пероксидаза из хрена (желательно использовать кристаллический препарат фирмы “Реа-нал” (Венгрия): 1 мг растворяют в 5 мл ацетатного буфера (реактив 5), в холодильнике можно хранить несколько дней).
8. Рабочий реактив: в 80 мл ацетатного буфера растворяют 2 мг глюкозооксидазы и 1 мг пероксидазы, прибавляют 1 мл 1%-ного раствора ортотолидина, перемешивают и доводят объем буферным раствором до 100 мл (рабочий реактив должен быть прозрачным, бесцветным или иметь слабо-зеленый оттенок, в этом случае он устойчив при хранении на холоде; если же окраска интенсивна или через несколько часов после приготовления начинает выпадать осадок, это значит, что ортотолидин недостаточно чистый и его надо перекристаллизовать).
9. Калибровочные растворы глюкозы. Глюкозу предварительно высушивают при 37 °С и хранят в эксикаторе. Сначала готовят основной раствор с концентрацией 50 ммоль/л, для чего 180 мг вещества растворяют в 20 мл насыщенного раствора (примерно 0,3%) бензойной кислоты. Из этого раствора готовят рабочие калибровочные растворы, содержащие 3; 6; 9; 12; 15; 18 и 21 ммоль/л, для чего берут 0,6; 1,2; 1,8; 2,4; 3; 3,6 и 4,2 мл основного раствора и доводят насыщенным раствором бензойной кислоты до объема 10 мл.
Ход исследования
В центрифужные пробирки вносят 1,1 мл раствора хлорида натрия, 0,4 мл раствора сульфата цинка и 0,4 мл 0,3 н раствора NaOH, перемешивают; при этом образуется очень тонкий гель гидрата окиси цинка, в него выпускают 0,1 мл мочи или калибровочного раствора, снова перемешивают и через 10 мин центрифугируют при скорости 3000 об./мин в течение 10 мин.
К 1 мл надосадочной жидкости добавляют 3 мл рабочего реактива и осторожно перемешивают. Постепенно начинает развиваться окраска, которая при обычной комнатной температуре достигает максимума через 13—15 мин, а затем постепенно уменьшается. Фотометрируют всегда через один и тот же промежуток времени после добавления рабочего реактива в кюветах с длиной оптического пути 1 см с красным светофильтром (длина волны 625 нм) против холостого опыта, который ставят одновременно с рабочими пробами, но вместо мочи берут физиологический раствор хлорида натрия. При приготовлении калибровочного графика вместо проб мочи берут 0,1 мл соответствующего калибровочного раствора.
Расчет можно проводить по правилу пропорций или по калибровочному графику, для построения которого на одной оси откладывают концентрацию глюкозы (ммоль/л), а на другой — величину экстинкции.
Существуют другие методы определения уровня сахара в моче (титрационный, бродильный), которые редко применяют в практических лабораториях.
Определение уровня других видов сахаров (левулезы, лактозы, галактозы)
При необходимости пользуются различными пробами (цветные качественные, бродильные, вращение поляризованного света, образование озазонов и пр.). Из этих проб специфическими являются только бактериальное разложение, хроматографическое исследование и энзимные пробы.
Определение уровня молочного сахара (лактозы)
Лактоза появляется в моче беременных и кормящих женщин. Положительная качественная реакция на лактозу позволяет исключить в этих случаях глюкозурию, которая обусловлена другой патологией.
Лактоза дает те же реакции восстановления, что и глюкоза. Плоскость поляризации вращает вправо.
Качественная реакция на лактозу
Необходимые реактивы
1. 10%-ный раствор едкого натра.
2. Аммиак (не слабее 10%).
Ход исследования
К 8—10 мл мочи приливают 4—5 мл аммиака и 5—10 капель щелочи, нагревают на водяной бане при температуре 60—70 °С. В присутствии лактозы появляется розовое окрашивание. Глюкоза дает желтое окрашивание.
Количество лактозы определяют в поляризационном аппарате. Полученный результат умножают на 0,947.
Определение фруктозы (левулезы)
Левулеза иногда встречается в моче при нарушении обмена веществ и при диабете (вместе с глюкозой).
Необходимые реактивы
1. Резорцин.
2. Соляная кислота концентрированная.
Ход исследования
Растворяют несколько зерен резорцина в 3 мл концентрированной соляной кислоты, прибавляют двойное количество мочи и быстро нагревают на водяной бане. Пробу не следует долго кипятить, так как при этом из глюкозы может образоваться левулеза. При наличии левулезы проба окрашивается в вишнево-красный цвет. Проба считается положительной при быстром появлении интенсивной окраски.
Моча, содержащая левулезу, дает все реакции на глюкозу и вращает плоскость поляризации влево. При определении ее количества в поляриметре полученный результат умножают на 0,54. Так как фруктоза большей частью встречается одновременно с глюкозой, то вращения влево обнаружить не удается.
Кетоновые тела
Общепринятые методы не определяются
(Кетоновые тела выделяются с мочой в количестве менее 50 мг / сут)
Кетонурия – появление в моче кетоновых тел. До кетоновых тел принадлежат 3 соединения: ацетон, ацетоуксусная кислота и β-оксимаслянная кислота. Большая часть жиров и некоторые белки способствуют образованию кетоновых тел. Кетоновые тела быстро окисляются в тканях до СО2 и Н2О, поэтому с мочой за сутки выводится около 20-50 мг кетоновых тел. Кетонурия может быть следствием повышенного образования кетоновых тел и следствием нарушения их распада:
• сахарный диабет (декомпенсированный);
• углеводное голодание; диета, направленная на снижение массы тела;
• гиперпродукция кортикостероидов (опухоль передней доли гипофиза или надпочечников);
• токсикозы в детском возрасте (Ацетонемический рвота), длительные желудочно-кишечные расстройства, дизентерия.
Методы определения кетоновых тел в моче
К методам определения кетоновых тел в моче относятся:
1.Проба Ланге
2.Модифицированная проба Ротеры
3.Проба Легаля
4.Проба Лестраде
5.Экспресс-тесты
Проба Ланге
Реактивы.
Уксусная кислота 80%.
Нитропруссид натрия (свежеприготовленный 10% раствор).
Аммиак.
Ход определения.
К 12 – 15 мл мочи приливают около 1 мл уксусной кислоты и около 0,5 мл раствора нитропруссида натрия. Затем наслаивают аммиак. В положительном случае на границе двух жидкостей образуется фиолетовое кольцо. Кольцо может появиться не сразу, а в течение 2 – 3 мин.
Другая модификация этой пробы удобна тем, что можно использовать готовый реактив нитропруссида натрия.
Приготовление реактива.
6 г нитропруссида натрия растворяют в 100 мл 30% уксусной кислоты.
Ход определения.
К 5 – 6 мл мочи прибавляют несколько капель реактива (до цвета чая) и наслаивают аммиак. В положительном случае на границе жидкостей появляется фиолетовое кольцо.
Модифицированная проба Ротеры.
Реактивы.
Нитропруссид натрия, раствор 50 г/л; готовят перед употреблением.
Аммония сульфат.
Аммиак водный – 25% раствор.
Ход определения.
Приблизительно 200 мг сухого сульфата аммония, 5 капель мочи и 2 капли раствора нитропруссида натрия тщательно смешивают в пробирке, а затем на эту смесь тщательно наслаивают 10 – 15 капель раствора водного аммиака. При наличии кетоновых тел на границе раздела в течение 3 – 5 мин образуется красно-фиолетовое кольцо, интенсивность окраски которого позволяет ориентировочно судить о концентрации кетоновых тел в моче (см. таблицу).
Ориентировочная количественная оценка кетоновых тел в моче.Интенсивность окраски Обнаруживаемые вещества, г/л Ацетоуксусная кислота
Следы 0,05
Умеренная 0,3
Интенсивная 0,8
При незначительной концентрации кетоновых тел слабое кольцо может появиться на 8 – 10 минуте.
Проба Легаля
Реактивы.
Свежеприготовленный 5% водный раствор нитропруссида натрия.
10 – 15% раствор едкого натрия.
Уксусная кислота ледяная.
Ход определения.
К 5 – 6 мл мочи прибавляют несколько капель реактива № 1 и 0,5 мл реактива № 2. Получается красное окрашивание. Добавляют 0,5 – 1 мл реактива № 3. Если красный цвет исчезает, проба отрицательная, если сохраняется – положительная. Если получается слабо-розовая окраска, то проба считается также положительной.
Проба Лестраде
Проба Лестраде – определение кетоновых тел в моче с помощью сухого реактива (или таблеток).
Приготовление сухого реактива: нитропруссида натрия 1 г, сульфата аммония 20 г, карбоната натрия безводного 20 г. Отвешенные реактивы тщательно растирают в ступке до получения мелкого однородного порошка. Порошок хранят в хорошо закупоренной стеклянной банке в сухом месте.
Ход исследования.
Предметное стекло кладут на лист фильтровальной бумаги. На стекло помещают небольшое количество (на кончике ножа) сухого реактива или таблетку и наносят на него 2 – 3 капли мочи. При наличии кетоновых тел получается окрашивание от розового до темно-фиолетового (появление окраски может наступить в течение 2 – 3 мин).
Экспресс-тесты
К экспресс-тестам определения кетоновых тел в моче относятся: набор для экспресс-анализа ацетона в моче и диагностические полоски. Исследование проводится согласно инструкции.
Факторы, влияющие на определение кетоновых тел в моче
При оценке результатов проб на кетоновые тела в моче следует учитывать ряд факторов. Так, например, известно, что ацетоуксусная кислота в стерильной моче стабильна до 8 — 10 дней, при бактериурии или большом количестве дрожжевого грибка может полностью исчезнуть в течение 24 часов. Около 20% ацетона при комнатной температуре исчезает за 24 часа, но сохраняется в холодильнике. Поэтому важное значение имеет правильный сбор мочи, ее хранение и сроки выполнения анализа. Кроме того, кетоновые тела могут исчезать из мочи при бактериурии и in vivo, что может привести к ложноотрицательным результатам.
К ложноположительным результатам может привести использование месны, фенолфталеина, метаболитов некоторых препаратов (например, леводопы и каптоприла); кислая моча, повышенный удельный вес мочи. Все эти факторы приводят к химическому завышению результатов анализа, то есть непосредственно влияют на химическую реакцию определения кетоновых тел в моче, а количество самих кетоновых тел в моче может быть нормальным.
Необходимо помнить, что существуют также факторы, приводящие к клиническому повышению кетоновых тел в моче, то есть непосредственно влияющих на их уровень в моче за счет воздействия на обменные процессы, связанные с образованием кетоновых тел. К таким фактором относится прием некоторых лекарственных препаратов — инозитола, метионина, метформина, фенформина, феназопиридина, эфирного наркоза, интоксикация изониазидом, изопропиловым спиртом, ацетилсалициловой кислотой.
.
Желчные пигменты
Желчные пигменты (билирубин, биливердин) появляются в моче при гепатитах.
Качественные пробы
Проба Гмелина
До 20 капель концентрированной азотной кислоты в пробирку осторожно по стенке добавляют из пипетки исследуемую мочу, так, чтоб жидкости не смешивались. Тогда на границе двух жидкостей появляются кольца, окрашенные в разный цвет: зеленый, синий, фиолетовый, красный и желтый.
Проба Розина
В пробирку наливают 4-5 мл мочи и осторожно по стенкам пробирки наслаивают раствор йода. Появление на границе двух жидкостей зеленого кольца свидетельствует о наличии билирубина.
Микроскопическое исследование осадка мочи
Микроскопическому исследованию мочевого осадка придается диагностическое значение в нефропатологии. Однако известно, что целый ряд тяжелейших поражений почек протекает с чрезвычайно скудными данными микроскопии мочевого осадка.
Достаточно указать на сморщенную почку, при которой диагноз никоим образом не может быть установлен только на основании микроскопического исследования мочи. В этом случае гораздо большее значение имеют дaнные изучения физических свойств мочи: количества и удельного веса ее и в особенности применение так называемых функциональных проб (в частности, проб на концентрацию и разведение).
При толковании данных микроскопического исследования мочи надо всегда иметь в виду, что получаемые цифры содержания тех или иных форменных элементов в поле зрения являются только относительным мерилом содержания этих же элементов во всем количестве мочи.
Как известно, мочевые осадки разделяют на неорганизованные и организованные. К организованным осадкам относятся форменныe элементы: эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, а также цилиндры. К неорганизованному осадку относятся различные соли.
Диагностическое значение больше всего имеет организованный осадок, хотя в некоторых случаях и элементы неорганизованного осадка имеют известное значение.
Цилиндры в моче
Наиболее часто встречающимися элементами организованного осадка являются почечные или мочевые цилиндры, из которых особенно часто встречаются гиалиновые цилиндры.
Различают гиалиновые, зернистые, восковидные, лейкоцитарные, эритроцитарные и эпителиальные цилиндры.
Гиалиновые цилиндры
Гиалиновые цилиндры являются наиболее часто встречающимся видом цилиндров. Они наблюдаются обычно всех видах легких функциональных поражений почек, как например, при застоях на почве сердечной декомпенсации, подагре, различных поражениях печени, в частности при болезни Боткина и т. п.
Они же почти постоянно встречаются в мочевом осадке при различного рода органических поражениях почек, часто в сочетании с другими форменными элементами, иногда они являются единственным элементом осадка.
Острый гломерулонефрит наряду с эритроцитами, клетками почечного эпителия, различного рода цилиндрами xapaктеризуется постоянным наличием в мочевом осадке гиалиновых цилиндров.
При хронических нефритах в осадке находят также новые цилиндры. В некоторых случаях они являются почти единственным патологическим элементом осадка.
При нефрозах, наряду с другими категориями цилиндров, наблюдаются в значительном количестве и гиалиновые.
Сморщенная почка как первичная, так и вторичная, также характеризуется наличием гиалиновых цилиндров в бедном мочевом осадке.
Встречаются гиалиновые цилиндры также и при ряде других почечных заболеваний (туберкулез, пиелонефрит, новообразования почек, почечнокаменная болезнь и т. д.).
Таким образом, наличие чистых, свободных от клеток почечного эпителия или эритроцитов, гиалиновых цилиндров не может говорить о выраженных органических поражениях почек. Они приобретают большее диагностическое значение, когда на них накладываются некоторые другие форменные элементы, в особенности клетки почечного эпителия.
3ернистые цилиндры
Зернистые цилиндры разделяются на две группы в зависимости от величины составляющих их зерен: мелкозернистые и крупнозернистые. В свою очередь по характеру зернистости, которая может быть альбуминозной, липоидной и жировой, их можно подразделить еще на три группы.
В первом случае цилиндры выглядят тусклыми, в то время как жировые и липоидные отличаются блеском.
Крупнозернистые цилиндры чаще всего состоят из липоидных зерен. Подобная липоидная зернистость цилиндров не наблюдается при острых нефритах, она встречается при некоторых хронических медленно протекающих нефрозах; выделенных в отдельный тип липоидного нефроза.
Появление цилиндров с липоидной зернистостью при нефрите указывает на присоединение к нефриту «вторичного нефроза».
Мелкозернистые цилиндры являются частой находкой при органических заболеваниях почечной паренхимы, хотя изредка могут встречаться и при фукциональных нарушениях со стороны почек.
Мелкозернистые цилиндры встречаются при острых гломерулонефритах наряду с другими форменными элементами, эритроцитами, гиалиновыми цилиндрами, характерными для этого заболевания. Они же встречаются и при хронических нефритах и при нефрозах, нефрозо-нефритах, при первично сморщенной почке, но в меньшем числе и не так часто, как гиалиновые. Несколько реже они встречаются при амилоидозе почек, туберкулезе, сифилисе, раке почек, почечнокаменной болезни и т. д.
Восковидные цилиндры появляются в моче обычно при тяжелых поражениях почечной паренхимы; они отличаются своей большой длиной и матовым восковым видом. Они наблюдаются при хронических процессах, а также при тяжелых острых поражениях почек.
Эритроцитарные цилиндры характеризуются своей окраской и часто в них отчетливо видны составляющие их красные кровяные тельца. Иногда же контуры эритроцитов сглаживаются и цилиндры приобретают гомогенный вид.
Они наблюдаются преимущественно при гематурии почечного происхождения, но не всегда являются указанием на воспалительный процесс, ибо могут наблюдаться и при паренхиматозных кровоизлияниях в почке. Наличие эритроцитарных цилиндров указывает на происхождение гематурии из почки, а не из другого отдела мочевыводящих путей.
Лейкоцитарные цилиндры встречаются довольно редко, почти исключительно при септических поражениях почек и при пиелонефритах.
Эпителиальные цилиндры происходят из сбившихся вместе клеток почечных канальцев и потому характерны для дегенеративных поражений тубулярного аппарата; они встречаются при некоторых нефрозах, например при сулемовом у некронефрозе.
Появление их при нефрите указывает на вовлечение в паталогический процесс и канальцевого аппарата, на присоединение так называемого “вторичного нефроза” или нефрозо-нефрита.
Солевые цилиндры или ложные цилиндры представляют из себя случайное соединение, подобное цилиндру, различных солей уратов и фосфатов и относятся не к истинным цилиндрам, а принадлежат к неорганизованному осадку мочи.
Цилиндроиды
Цилиндроиды – бледные лентовидные образования, не имеющие особого патологического значения.
Гематурия
Гематурия, т. е. наличие в моче красных кровяных телец является одним из частых и несомненных симптомов патологического состояния организма. Она иногда может быть распознана уже непосредственно при осмотре мочи на основании изменения ее нормального цвета. В других случаях ее можно обнаружить лишь при микроскопическом исследовании мочевого осадка.
Для обнаружения гематурии простым осмотром достаточно всего 10 – 12 капель крови на суточное количество мочи.
Симптому гематурии в нефропатологии придается большое значение. Она, однако, не всегда свидетельствует о патологическом процессе в самых почках. В редких случаях небольшая гематурия может наблюдаться и при функциональных нарушениях со стороны почек. Так, наблюдали эритроциты в моче у солдат после больших утомительных переходов у спортсменов после соревнований и т. п.
Наличие гематурии может наблюдаться с одной стороны при воспалительных заболеваниях клубочкового аппарата почек, т. е. при гломерулонефритах, а с другой – при ряде заболеваний мочевыводящих путей – лоханок, мочеточников мочевого пузыря и т. п. Поэтому чрезвычайно важно установить, откуда исходит гематурия. В общем, можно считать, что наличие в мочевом осадке выщелоченных эритроцита или так называемых “теней эритроцитов” свидетельствует скорее о почечном генезе гематурии, в то время как нахождение неизмененных эритроцитов говорит о кровотечении из различных участков мочевыводящей системы. Выщелачивание пигмента из эритроцитов происходит в почке потому, что здесь они сравнительно долго остаются, набухают и постепенно утрачивают гемоглобин.
Необходимо добавить, что выщелачивание эритроцитов может также в известной степени находиться в связи с солевым составом и некоторыми физико-химическими свойствами мочи.
Гематурия – почечного происхождения, т.е. наличие преимущественно выщелоченных эритроцитов наблюдается в первую очередь при острых гломерулонефритах, однако при них нередко в большом количестве могут быть обнаружены и свежие эритроциты.
Особенно значительной бывает гематурия при некоторых острых нефритах, возникающих как осложнение инфекционных заболеваний, например, при скарлатинозном гломерулонефрите, при котором моча макроскопически походит на кровь.
В противоположность острым воспалительным заболеваниям почек, хронические нефриты характеризуются наличием небольшого количества почти исключительно выщелоченных эритроцитов в мочевом осадке.
Гематурия наблюдается и при так называемых геморрагических диатезах, в частности, при Верльгофовой болезни, а также иногда при лейкемиях.
В противоположность нефритам – нефрозы не сопровождаются гематурией, и появление последней говорит об осложнении нефроза нефритом, и возникновении комбинированного страдания почки нефрозо-нефрита. Следует, однако, заметить, что единичные эритроциты могут встретиться иногда при чистом, неосложненном нефрозе. Еще чаще они встречаются при амилоидозе почек.
При нефросклерозах эритроциты часто вовсе отсутствуют в моче, но могут и появиться. Наличие их является результатом не воспалительного процесса, а следствием кровотечений на почве разрывов мелких сосудов, обусловленных как повышением кровяного давления, так и изменениями стенок капилляров.
Характерным для гематурии почечного происхождения является характер мочи при отстаивании. Осадок при этом представляется как бы состоящим из мельчайших частиц, а моча над осадком окрашена в кровянистый цвет и слегка мутновата. При гематурии вследствие кровотечений из мочевыводящих путей моча при отстаивании над осадком прозрачная и обычно почти не окрашена, а осадок состоит из кровяных сгустков различной величины, в зависимости от места и степени кровотечения.
Происхождение гематурии при почечнокаменной болезни является травматическим по своему характеру. Наличие эритроцитов в мочевом осадке – один из частых, но необязательных симптомов нефролитиаза. Они встречаются только в 50-60% всех случаев.
Гематурия, выраженная хотя бы и в виде единичных свежих эритроцитов, вскоре после болевого припадка – важнейший симптом, облегчающий правильное распознавание природы болей, могущих быть обусловленными и другим патологическим процессом, как, например, желчными камнями и т.п.
При туберкулезе почек гематурия – хотя и необязательный, но все же важный симптом. Иногда она может быть первым проявлением этого заболевания. В некоторых случаях кровотечение достигает большой степени.
Гематурия при злокачественных новообразованиях почек наблюдается примерно, в 60 – 70% всех случаев и отличается своим постоянством и длительностью. Размеры ее могут быть невелики, но при повреждении опухолью большого сосуда кровотечение может стать значительным.
При эмболиях и инфарктах почки гематурия характеризуется внезапностью своего возникновения и появлением в моче (обычно сразу) значительного количества красных кровяных телец. При текущих эндокардитах, в особенности подостром септическом, микрогематурия является правилом.
Гематурия может наблюдаться и вследствие травматического повреждения почек, например, при травмах, разрывах и надрывах почки и т.п.
При заболеваниях мочевого пузыря гематурия отличается тем, что при пробе с тремя стаканами последняя порция содержит значительное количество крови в виде кровяных сгустков и свертков различной формы.
Пиурия
Пиурия или наличие в моче в значительном количестве гнойных кровяных телец-лейкоцитов свидетельствует о воспалительных или септических заболеваниях почек и в особенности мочевыводящих путей. В единичных экземплярах лейкоциты наблюдаются и у вполне здоровых людей.
При нефритах наряду с эритроцитами можно обнаружить и небольшое количество лейкоцитов, которые по указанию ряда авторов принадлежат к группе лимфоцитов. Иногда лейкоциты в моче бывают при паранефритах.
Большое количество лейкоцитов наблюдается, главным образом, при туберкулезе почек, пиелитах, пиелонефритах, циститах и уретритах. В последних случаях они преимущественно относятся к сегментоядерным формам. При этих заболеваниях лейкоциты нередко сплошь густо покрывают все поле зрения, являясь единственными видимыми под микроскопом элементами мочевого осадка.
Для дифференцирования места выделения гноя имеет известное значение проба с 3 стаканами. В том случае, если первая порция содержит много лейкоцитов, можно думать, что пиурия вызвана уретритом или простатитом; при наличии значительного числа лейкоцитов в последней порции следует полагать, что пиурия обусловлена воспалительными заболеваниями мочевого пузыря, лоханок или туберкулезом почек. Однако более надежны данные цистоскопического исследования и особенно клиническая картина заболевания. Не следует забывать о возможности наличия: лейкоцитов в моче у женщин при белях, почему в сомнительных случаях рекомендуется у женщин брать мочу для исследования из мочевого пузыря после предварительного туалета.
Эпителий в моче
Наличие отдельных видов эпителиальных клеток само по себе не дает права для постановки топического диагноза поражения того или иного отдела мочевой системы.
Нахождение почечного эпителия – наиболее серьезный признак заболевания почек. Наличие клеток почечного эпителия указывает на заболевание почечной паренхимы, в частности, на дегенеративные процессы в канальцах – нефрозы.
Относительно нередко они могут встречаться в небольшом количестве при остром нефрите, в то время как при хронических нефритах они обнаруживаются в моче редко.
Значительное количество их в моче при нефритах свидетельствует о присоединении нефроза, т.е. о нефрозо-нефритах.
Большое значение имеют цилиндры из клеток почечного эпителия или гиалиновые цилиндры с наслоением из этих клеток, свидетельствующие о патологическом процессе в почечной паренхиме.
Эпителий почечных лоханок, мочеточников и мочевого пузыря в виде так называемых “хвостатых” клеток свидетельствует о десквамации эпителия в различных отделах мочевыводящих путей. Большое количество подобных хвостатых клеток свидетельствует о пиелите, цистите, воспалительных заболеваниях мочеточников.
Плоский эпителий в виде крупных светлых клеток с ядром часто обнаруживается в моче женщин, у которых он выстилает влагалише. Он не указывает на заболевание почек и мочевыводящих путей.
Соли в моче
Элементы неорганизованного осадка, а именно кристаллы различных солей не имеют в большинстве случаев диагностического значения.
Присутствие их вовсе не говорит о чрезмерном насыщении мочи этими солями, ибо их выпадение может быть связано с изменениями коллоидного состава мочи, а также с характером ее реакции.
Так, в кислой моче часто выпадают в осадок мочевая кислота, оксалаты и ураты, в то время как в щелочной моче нередко можно обнаружить кристаллы мочекислого аммония, трипельфосфаты, аморфные фосфорные соли, углекислую известь и т.п.
Большое значение имеет характер питания.
Ураты и мочевая кислота нередко выделяю также после физической работы, при лихорадочных заболеваниях, сердечной декомпенсации, лейкемиях и т. д. Постоянное их наличие характерно для мочекислого диатеза. Временное выделение большого количества уратов в моче часто наблюдается после острого приступа подагры.
Оксалаты при постоянном и значительном обнаружении их в осадке, несмотря на выключение из пищи веществ, могущих обусловить их возникновение (помидоры, щавель, редька, яблоки и т. п.), свидетельствуют до известной степени об оксалурическом диатезе и о склонности организма к образованию камней. Они же встречаются часто в моче диабетиков, эпилептиков, неврастеников и других больных.
Фосфаты могут появляться в моче у здоровых людей после обильной еды вследствие понижения кислотности мочи, ибо кислотные радикалы организма расходуются на продукцию соляной кислоты желудочного сока. Такой же механизм фосфатурии при гиперсекрециях вообще. Постоянное же нахождение в мочевом осадке фосфатов может навести на мысль о возможности образования конкрементов путем осаждения этих солей. Это же наблюдается при фосфатурическом диатезе.
Цистин наблюдается при особом патологическом диатезе – цистинурии. Цистинурия – редкая аномалия обмена, связанная с нарушениями серного и белкового обмена в организме и зависящая, видимо, от функциональных нарушений печени.
Лейцин и тирозин встречаются большею частью при острой желтой атрофии печени, при неукротимых рвотах беременных, лейкемии, оспе, отравлении фосфором.
Холестерин наблюдается иногда при жировом перерождении почек и хилурии.
Билирубин встречается при острой желтой атрофии печени, гепатите – болезни Боткина, раке печени и т. д.
Меланин наблюдается в редких случаях у больных меланозом.
Бактерии в норме отсутствуют или их количество не превышает 2 × 103 в 1 мл. Бактериурия – не абсолютно достоверное свидетельство воспалительного процесса в мочевыводящей системе. Решающее значение имеет содержание микроорганизмов. Наличие в 1 мл мочи взрослого человека 105 микробных тел и более можно расценивать как косвенный признак воспалительного процесса в мочевых органах. Определение количества микробных тел выполняют в бактериологической лаборатории, при исследовании общего анализа мочи констатируется только сам факт наличия.
Грибы дрожжевые в норме отсутствуют, их обнаруживают при глюкозурии, антибактериальной терапии, длительном хранении мочи.
Простейшие в норме отсутствуют, довольно часто при исследовании мочи обнаруживают Trichomonas vaginalis
.
Еритроциты, лейкоциты и епителий мочевого пузыря в осадке мочи :
1— еритроциты;
2 — лейкоциты;
3 — епителий .
мочевые цилиндры:
1- жирно-зернистий;
2 – восковидний;
3 – епітеліальний;
4 – гіаліновий;
5 – гіаліново-краплинний;
6 – вакуолізований
Оксалаты в моче
Воспалительный процес (лейкоциты в моче)
Епителий в моче
ЗНАЧЕНИЕ КОМПОНЕНТОВ СИСТЕМЫ ОСТАТОЧНОГО АЗОТА ДЛЯ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ПОЧЕК
Остаточный азот – небелковый азот, который остается в центрифугат сыворотки крови (или другой биологической жидкости) после осаждения белков действием трихлоруксусной кислоты или других осадников.
В состав остаточного азота, содержание которого в норме составляет 0,20 –
Определение компонентов остаточного азота широко применяется для диагностики патологии мочевыделительной системы, для оценки характера и степени выраженности азотемии.
Азотемия
Азотемия – избыток азотсодержащих продуктов белкового обмена в крови (мочевой кислоты, креатинина, мочевины, креатина и др.).
Азотемия выражается в зависимости от количества безбелкового/остаточного азота либо его фракций в плазме крови (азот креатина, азот аминокислот, азот мочевины, азот мочевой кислоты, а также других аминов). Чаще всего избытки данных продуктов удаляются с мочой. Катализаторами накопления их в крови являются повышенная интенсивность белкового катаболизма и нарушение выделительной функции почек. Азотемия бывает внепочечной (которая зависит от чрезмерной продукции азотсодержащих веществ) и почечная (зависит от степени нарушения функции почек).
В некоторых случаях азотемия может носить смешанный характер (например, в случае острой и терминальной стадии хронической недостаточности почек). При острой почечной недостаточности концентрация фракций безбелкового азота повышается одновременно, правда происходит это в разной степени. Количество креатина и креатинина повышается значительно быстрее, мочевой кислоты и мочевины – медленнее. При хронической почечной недостаточности функция почек снижается до 25% нормы, одновременно увеличивается количество мочевины плазмы. Концентрация креатинина, а также увеличение креатининемии случается немного раньше, что позволяет диагностировать степень нарушения почечной функции.
Азотемия почек возникает в случае «токсической», «шоковой», «острой инфекционной почки», в случае поражения капилляров почек (острая форма пиелонефрита или гломерулонефрита), тромбоэмболии сосудов почек, обтурации мочевых путей, а также в случае удаления обеих пораженных почек, перед тем как сделать пересадку почки. Причинами постепенного развития азотемии почек являются хронический гломерулонефрит и пиелонефрит, нефроангиосклероз, двустороннее заболевание почек, почечный амилоидоз. Прогрессирующая азотемия почек при этом имеет важное диагностическое значение.
Симптомы азотемии – резкое и длительное понижение АД, что сулит уменьшение клубочковой фильтрации (инсульт мозга, аддисоновое заболевание, диабетическая кома, профузное кровотечение), тяжелая недостаточность кровообращения со снижением кровотока почек. Выраженный распад тканевых белков (ожоги, голодания, обширные ранения, лейкоз, кахексия) является причиной развития азотемии.
Организм человека реагирует на увеличение азотемии и задержку в его жидкостях продуктов обмена белков. Как осматически активное вещество мочевина является причиной полиурии, а в некоторых случаях – избыточного выделения калия и натрия. Азотемия входит в число самых важных гуморальных нарушений, которые способствуют уремии
Характерной чертой ретенционной азотемии является резкое повышение уровня мочевины в составе остаточного азота. У здорового человека этот уровень не превышает 50%, а при ретенционной азотемии возрастает до 90%.
Относительная азотемия наблюдается при обезвоживании организма и сгущении крови вследствие рвоты, поносов, обширных ожогов и т.д.. Существенного диагностического значения относительная азотемия не имеет.
Патологические состояния почек
Заболевания почек – очень распространенная патология, которая наблюдается в 7-10% взрослого населения. Поражение почек может быть самостоятельным или возникает на фоне любого другого заболевания. Необходимо отметить, что при нефрологических заболеваниях лабораторная диагностика имеет исключительно важное значение. Нефрологическая патология чаще выявляется случайно (изменения показателей анализа мочи, артериальная гипертензия), а также активно со стороны врача. Активное обращение нефрологического больного к врачу чаще всего обусловлено появлением отеков (нефритический, нефротический синдромы), симптомов гипертензии и нередко – первыми проявлениями почечной недостаточности.
Острый гломерулонефрит – острое имуновоспалительное заболевание, при котором прежде поражен клубочковый аппарат обеих почек.
Лабораторные изменения схематично отражают так:
в сыворотке – ↑ креатинин, мочевина; холестерол (незначительно), ↓ общий белок;
в моче – протеинурия, гематурия, цилиндрурия.
Хронический гломерулонефрит – воспалительное заболевание обеих почек, возникающее вследствие перенесенного острого стрептококкового нефрита и других системных заболеваний.
Лабораторные изменения:
в сыворотке – без существенных изменений, а в моче появляется белок, эритроциты, цилиндры. В общем анализе крови – повышение СОЭ.
Хронический пиелонефрит – инфекционно-воспалительное заболевание, при котором в воспалительный процесс включается сама почечная ткань.
Лабораторные изменения:
Общий анализ мочи: лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия
При пробе Аддиса-Каковского и Нечипоренко: увеличение лейкоцитов.
При посеве мочи на микрофлору в 1 мл 50-100 тысяч микробных телец – настоящие бактерии.
Общий анализ крови: смещение лейкоформулы влево, повышение СОЭ.
В сыворотке – ↑ креатинин, затем ↑ мочевина; остаточный азот, мочевая кислота, глюкоза, ↓ натрий, хлор.
Острая почечная недостаточность – острое нарушение основных почечных функций (фильтрационной, экскреторной, секреторной), возникающий вследствие патологического влияния на ее паренхиму внешних и внутренних факторов.
Биохимические изменения:
в сыворотке – ↑ калий, магний, аммиак; мочевая кислота и индикан (незначительно);
в моче – ↑ белок.
Хроническая почечная недостаточность
прогрессирующее заболевание, обусловленное ухудшением функции клубочков и канальцев до состояния, при котором почки не поддерживают гомеостаз (постоянство внутренней среды организма). Морфологическим субстратом хронической почечной недостаточности является нефросклероз, клинический симптом – уремия.
Уремия-это накопление продуктов азота в организме, ацидоз и глубокое нарушение электролитного баланса.
Причины: хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз почек, мочекаменная болезнь, диабетический гломерулосклероз.
Клиническая классификация:
1 степень-доазотемическая фаза.
А-фильтрация и реабсорбция не нарушены;
Б – латентный период. Есть нарушения фильтрации и реабсорбции.
2 степень – азотемическая фаза.
А – латентная: клиники нет, азотемия есть;
Б – начальные клинические симптомы.
3 степень-уремическая:
А – явные клинические симптомы.
Б – явные клинические симптомы уремии
Лабораторная диагностика хронической почечной недостаточности:
Снижение фильтрации почек – гипоизостенурия, полиурия, в терминальной стадии – олигурия.
В сыворотке – ↑ креатинин, мочевина, мочевая кислота;
↑ калий, хлор, фосфаты, магний; ↓ кальций, рН
В моче – ↓ мочевина.
Общий анализ крови: гипохромная анемия
По количеству креатинина ХПН классифицируют:
1 степень: 0,19 – 0,44 ммоль / л;
2 степень: 0,45 – 0,88 ммоль / л;
3 степень: 0,98 – 1,33 ммоль / л;
4 степень более 1,33 ммоль / л.
Нефротический синдром – состояние, характеризующееся комплексом клинико-лабораторных изменений, наблюдаемых как при первичных заболеваниях (гломерулонефрите, пиелонефрите), так и при вторичных поражениях почек (коллагенозах, сифилисе, сахарном диабете и др..).
Биохимические изменения:
в сыворотке – ↓ α-глобулины; ↑ γ-глобулины, липиды;
в моче – ↑ белок.
Нефроз – заболевание почек с дегенеративными изменениями эпителия почечных канальцев и базальной мембраны клубочков и нарушением обменных процессов – водно-солевого, белкового, холестеринового и др..
Биохимические изменения:
в сыворотке – снижается белок, альбумины, α-глобулины, растут γ-глобулины, липиды; растет гиалуронидаза;
в моче – значительно возрастает белок.
Нефросклероз – патологический процесс в почках, обусловлен склеротическими поражениями почечных артериол, разрастанием соединительной ткани, атрофией паренхимы.
Биохимические изменения:
в сыворотке – растет ренин, ангиотензин II, растет остаточный азот, хлориды;
в моче – растет белок (незначительно).
Амилоидоз почек – заболевания, при котором во всех структурах почек происходит отложение амилоида (патологического белка), что вызывает нарушение их функций и развитие хронической почечной недостаточности.
Биохимические изменения:
в сыворотке – снижается белок, альбумины; растет холестерол, (β-липопротеины, триацилглицеролов;
в моче – растет белок, γ-глобулин, фибриноген, затем глюкозурия; растут аминокислоты, калий.
Идиопатическая гиперкальциурия
О гиперкальциурии можно говорить тогда, когда суточное выделение ионов кальция с мочой превышает у мужчин 280 мг, а у женщин – 250 мг. К гиперкальциурии может привести рост всасывание кальция в пищеварительном тракте (абсорбционная гиперкальциурия) или уменьшение всасывания кальция в почке (почечная гиперкальциурия). Рост всасывание кальция в кишечнике сопровождается гиперкальциемией. Повышенная концентрация кальция в плазме прекращает выделение паратгормона. Уменьшается концентрация паратгормона в плазме, что приводит к увеличенному выделения кальция с мочой. При почечной гиперкальциурии концентрация кальция в плазме остается в нормальных пределах, а выделение его с мочой значительно возрастает. Во многих случаях для предварительной оценки гиперкальциурии является достаточным анализ количества кальция и креатинина в 2-часовой порции утренней мочи. При абсорбционной гиперкальциурии соотношение концентрации кальция является малым, составляет 0,78 ± 0,21 мг кальция / 1 мг креатинина и не превышает 0,11, тогда как при почечной гиперкальциурии это соотношение является большим от 0,18 ± 0,05.
Осадки кристаллов кальция в виде растворимых солей (фосфатов или оксалатов) зависит от рН мочи. Щелочной рН уменьшает, а кислый – повышает растворимость этих солей. В моче есть также ингибиторные соединения, которые предотвращают возникновение кристаллов. К ним относятся цитраты, пирофосфаты и магний, которые тормозят образование кристаллов оксалата кальция. Присутствие других кристаллов, например, мочевой кислоты, ускоряет осаждение кристаллов оксалата кальция, и наоборот. Поэтому часто встречаются смешанные почечные камни. Лечение при идиопатической гиперкальциурии в случае абсорбционного типа:
1. Увеличить употребление жидкостей, т.е. разведения мочи
2. Уменьшить количество кальция в пище. Если в течение 2-х месяцев почечное выделение кальция уменьшится до 40 – 50% по сравнению с периодом перед лечением, то такое лечение следует продолжить в течение следующих 6-ти месяцев. В противном случае следует применить фармакологическое лечение. Можно использовать гидрохлортиазид, который активирует реабсорбцию кальция в дистальных канальцах нефрона. С недельными перерывами следует определять кальций в суточной порции мочи.
Лабораторные исследования при заболеваниях почек
3-х стаканная проба
1-я порция: первый стакан
2-я порция: второй стакан
3-я порция: третий стакан
Стакан пробы широко используют в урологической практике, особенно у мужчин. Они оказывают существенную помощь в установлении локализации патологического процесса. Наличие патологических примесей (лейкоциты, эритроциты, белок) только в первой порции указывает, что их источник в мочеиспускательный канал (уретрит, повреждения уретры, опухоль). Патологические примеси обнаруживают примерно в одинаковом количестве во всех порциях мочи при локализации процесса в почке или мочеточнике, а также в мочевом пузыре, если они поступают в мочу из очага поражения постоянно (например, при опухоли мочевого пузыря, кровоточащей). Если лейкоциты, гной, слизь или кровь (эритроциты) обнаруживают только в последней порции мочи, есть основания предполагать локализацию очага в мочевом пузыре или в предстательной железе.
Проба Нечипоренко
Анализ мочи по Нечипоренко — это лабораторное исследование мочи, с помощью которого врач может оценить состояние, функции почек и мочевыводящих путей.
Анализ мочи Нечипоренко обычно назначается после общего анализ мочи, если в клиническом анализе были выявлены отклонения от нормы показателей. Анализ мочи по Ничипоренко позволят более подробно изучить эти нарушения для правильной постановки диагноза.
Для проведения анализа мочи Ничепоренко врачи используют 1 миллилитр из сданной пациентом порции мочи и подсчитывают количество компонентов мочи (на 1 миллилитр): эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров с помощью специальной счетной камеры.
Нормы анализа мочи Нечипоренко:
Эритроциты – не более 1000 на 1 мл мочи.
Лейкоциты — не более 2000 на 1 мл мочи.
Цилиндры – не более 20 на 1 мл мочи.
Повышение тех или иных форменных элементов мочи может подтвердить или опровергнуть результаты общего анализа мочи. Проведенные исследования обеспечивают максимальную точность поставленного диагноза.
После тщательного туалета половых органов, собирают среднюю порцию мочи: для этого первое количество выделенной мочи (15—20 миллилитров) пропускают, а среднюю порцию утренней мочи помещают в подготовленную чистую посуду.
Материал для исследования: средняя порция утренней мочи.
Срок исполнения анализа мочи по Нечипоренко: 1,5 часа.
Проба Каковского-Аддиса
Исследование мочи по данным автором так же, как и проба Нечипоренко, в клиническая практике используется с целью:
■ выявления скрытой лейкоцитурии и гематурии и оценки их ступеней;
■ динамического наблюдения за течением заболевания;
■ выяснения вопроса о преобладании лейкоцитурии или гематурии.
Выяснение степени преобладания лейкоцитурии или гематурии имеет важное значение при проведении дифференциального диагноза между гломерулонефритом и пиелонефритом.
Референтные значения: эритроциты – 0 – 0,5 × 106/добу, лейкоцитов – до 2 × 106/добу, цилиндров – до 2 × 104/добу.
Проба Амбюрже
Больному ограничивают прием жидкости. Утром он освобождает мочевой пузырь и ровно через 3 часа собирает мочу для исследования. Эту порцию мочи измеряют, перемешивают и отливают 10 мл в градуированную центрифужную пробирку. Центрифугируют 5 мин при 2000 об / мин, затем осторожно отсасывают надосадочную жидкость, оставляя 1 мл вместе с осадком. Осадок перемешивают и заполняют камеру Горяева. Раздельно подсчитывают форменные элементы по всей камере, полученные числа делят на 0,9 (определяют количество форменных элементов в 1 мл мочи). Затем каждое из этих чисел умножают на 1000, потому осадок взят с 1 мл (1000 мкл) и делят на 10, потому как осадок полученный из 10 мл мочи. В результате получается количество лейкоцитов и эритроцитов в 1 мл мочи. Эти числа раздельно умножают на количество мочи (в мл), собранной за 3 ч и делят на 180 (количество мин в 3 ч). Получаем число форменных элементов, которые выделяются почками за 1 мин (минутный объем).
В норме минутный объем: лейкоцитов – до 2500, эритроцитов – до 2000.
Проба Зимницкого
Проба позволяет исследовать концентрационную функцию почек. Больной остается на обычном режиме питания, но учитывает количество выпитой жидкости. После опорожнения мочевого пузыря в 6 часов утра через каждые 3 ч собирают мочу в отдельные банки в течение суток, всего 8 порций. В лаборатории измеряют объем и плотность мочи в каждой порции. При исследовании мочи по Зимницкому основным является учет колебаний плотности в отдельных порциях мочи.
Референтные значения:
■ суточный диурез составляет 0,8-
■ значительное колебание в течение суток количества мочи в отдельных порциях (40-300 мл) и ее плотности (1,008-
■ дневной диурез преобладает над ночным (2:1, 3:1);
■ плотность хотя бы в одной порции мочи не менее 1,020-
Проба Реберга
Клиренс эндогенного креатинина, или проба Реберга – Тареева позволяет судить о клубочковой фильтрации и канальцевую реабсорбцию в почках. Проба основана на том, что креатинин фильтруется только клубочками, практически не всасывается и не секретируется канальцами. Порядок проведения пробы заключается в том, что больной утром выпускает мочу, выпивает 200 мл воды и затем натощак в состоянии полного покоя собирает мочу за точно определенное непродолжительное время (2 часа). Посреди этого отрезка времени берут кровь из вены. Определяют концентрацию креатинина в крови и моче, собранной за 2 часа. Рассчитывают коэффициент очистки (Коч) или клиренс эндогенного креатинина:
Коч = (М: Пл.) • Д (мл / мин),
где М – концентрация креатинина в моче; Плод – концентрация креатинина в плазме; Д – минутный диурез в мл / мин [равно количеству мочи, выделенной за
Коч выражает величину клубочковой фильтрации (кл. ф.). В норме Кл.ф. колеблется от 80 до 160 мл / мин. У здоровых мужчин в возрасте 21-40 лет она составляет в среднем 133,2 мл / мин; 41-60 лет – 122,1 мл / мин. У здоровых женщин в возрасте 21-40 лет Кл.ф. в среднем 142,9 мл / мин; 41-60 лет – 114,3 мл / мин. В норме величина Кл.ф. минимальная утром, повышается до максимальных величин днем и снова снижается вечером. У здоровых людей снижение Кл.ф. происходит под влиянием тяжелой физической нагрузки и негативных эмоций возрастает после питья и высококалорийной пищи. Кл.ф. – Чувствительный показатель функционального состояния почек. Снижение ее отмечают при остром и хроническом гломерулонефрите, нефросклерозе, что является одним из ранних симптомов нарушения функции почек. Снижение Кл.ф., как правило, наступает значительно раньше, чем снижение концентрационной функции почек и накопление в крови азотистых шлаков.
Повышение Кл.ф. отмечают при хроническом гломерулонефрите с нефротическим синдромом, на ранней стадии гипертонической болезни; высокие цифры Кл.ф. отмечаются и при нефрозах. Однако нужно помнить, что при этом заболевании величина Коч эндогенного креатинина не всегда соответствует действительному положению Кл.ф. Это связано с тем, что при нефротическом синдроме креатинин не только выделяется клубочками, но и секретируется измененным канальцевым эпителием, так Коч эндогенного креатинина может до 30% превышать действительный объем клубочкового фильтрата.
Канальцевая реабсорбция (КР) рассчитывается по разнице между клубочковой фильтрацией и минутным диурезом (Д) и исчисляется в процентах к клубочковой фильтрации по формуле:
КР = Кл.ф. – Д × 100.
Кл.ф.
В норме канальцевая реабсорбция составляет 95-99% клубочкового фильтрата. Канальцевая реабсорбция может значительно изменяться в физиологических условиях, снижается до 90% при водной нагрузке. Выраженное снижение реабсорбции происходит при форсированном диурезе, вызванном мочегонными средствами. Наибольшее снижение канальцевой реабсорбции выявляют у больных несахарным диабетом. Устойчивое уменьшение реабсорбции воды <97-95% отмечается при первично-сморщенной и повторно-сморщенной почке и хронических пиелонефритах. При острых пиелонефрита реабсорбция воды может уменьшаться раньше Кл.ф. При гломерулонефритах реабсорбция снижается позднее Кл.ф. Обычно одновременно со снижением реабсорбции воды выявляется недостаточность концентрационной функции почек. В связи с этим снижение реабсорбции воды в функциональной диагностике почек большого клинического значения не имеет. Повышение канальцевой реабсорбции наблюдается при нефритах, нефротическом синдроме.
Влияние ксенобиотиков на функцию почек
|
Ксенобиотик |
Действие (ефект) |
|
Адиурекрин
|
Антидиуретическая
|
|
Дезоксикортикостерону ацетат
|
Задержка жидкости, Na+, Сl–, выведение К+
|
|
Гипотиазид (тиазидний диуретик) Фуросемид (петльовый диуретик)
|
угнетают реабсорбцию Na+ и воды в канальцах нефрона
|
|
Верошпирон (диуретик)
|
Снижает проникность мембран ди- стальних канальцев, виводит Na+, задерживает К+
|
|
Фитолизин
|
усиливает кровотек у почках
|
|
Теофилин, еуфилин
|
усиливает почечный кровотек и процесы клубочной фильтрации
|
|
Кофеин |
Расширяет сосуды почек, усиливает клубочковую фильтрацию, что приз- водит к умеренному диуретического эффекта |
|
Карбамид (мочевина)
|
снижает реабсорбцию воды
|
|
интерферон
|
Приводит к протеинурии, редко увеличивает уровень мочевини и моче- вой кислоты в плазме крови
|
Candida
Бластоспора грибка в моче
Рак мочевого пузиря
