БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА

(LAME DISEASE)

Болезнь Лайма (системный клещевой боррелиоз, Лайм-борелиоз, хроническая мигрирующая эритема, клещевая эритема) – природно-очаговая трансмиссивная болезнь, которая вызывается боррелиями (Borrelia burgdorferi) и сопровождается мигрирующей кольцевидной эритемой, лихорадкой, поражением центральной и периферической нервной системы, сердца и крупных суставов.

Этиология

Возбудитель – спирохета (боррелия) Borrelia burgdorferi, грамотрицательная бактерия спиралевидной формы с медленным вращательным движением (рис. 1).

 

а

 

б

Рис. 1 а, б. Возбудитель болезни Лайма (б – в темном поле зрения).

 

Известно более 30 видов боррелий, из которых у 3 геновидов – B. burgdorferi s.s., B. garinii, B. afzelii – установлена патогенная роль в возникновении заболеваний у человека. У них четко выражен феномен паразитизма. Особенностью боррелий является отсутствие у них митохондрий и ундулирующей мембраны. Культивируются только в среде, обогащенной аминокислотами, витаминами, альбумином бычьей и кроличьей плазмы. Строгие анаэробы. Антигенная структура микробов нестабильна, что обусловливает возможность длительной персистенции (в течение многих лет) возбудителей болезни Лайма в организме человека.

Инактивирующим действием на боррелий обладают формалин, фенол, этиловый спирт, а также УФО.

Эпидемиология

Болезнь Лайма – природно-очаговое заболевание, приуроченное главным образом к лесным ландшафтам умеренного климатического пояса, что связано с ареалом клещей, служащих основными переносчиками возбудителя. Естественным резервуаром боррелий являются клещи из рода Іхоdes (рис. 2), дикие и некоторые домашние животные (грызуны, птицы, крупный и мелкий рогатый скот, собаки). Механизм передачи возбудителя трансмиссивный.

    

   

  

Рис. 2. Клещи рода Ixodes.

 

Заражение происходит преимущественно летом (май–август) через укус пастбищным клещом. Естественное инфицирование клещей достигает 30-60 %, существует трансовариальная передача микроба. Возможен алиментарный путь передачи при употреблении сырого молока (преимущественно козьего) и других молочных продуктов без термической обработки. Доказана трансплацентарная передача от инфицированной женщины плоду.

Больной человек не опасен для окружающих.

Природные очаги боррелиоза обнаружены в США, Австралии, странах Европы, есть и в Украине. По уровню ежегодной заболеваемости болезнь Лайма занимает одно из первых мест среди природно-очаговых инфекций. В эндемических районах серопозитивные лица составляют до 40 % населения. Возможно сочетание Лайм-борелиозу с клещевым энцефалитом из-за общности переносчика.

Патогенез

В месте присасывания клеща в ответ на внедрение боррелий развивается первичный аффект – воспалительно-аллергические изменения кожи, приводящие к возникновению эритемы с продолжительной локальной персистенцией возбудителя. Первая стадия болезни не сопровождается существенным нарушением состояния больного, клинически характеризуется ползучей эритемой, патофизиологически – сенсибилизацией организма к боррелиям.

      

 

   

Рис. 3. Первичный аффект и мигрирующая эритема на месте укуса клеща. І стадия болезни Лайма

 

При прогрессировании болезни происходит гематогенная или лимфогенная диссеминация боррелий от места внедрения на другие участки кожи (дочерни эритемы), в разные органы и ткани. При периневральном распространении в процесс вовлекается нервная система. Генерализация инфекции сопровождается лихорадкой, общей интоксикацией и проявлениями органных поражений. Развиваются иммунопатологические реакции.

Для второй стадии болезни характерна диссеминация боррелий из первичного очага, т.е. кожи, в разные органы с преимущественным поражением нервной системы, сердца, суставов. Обычно на 4-6-й неделе лихорадка и эритема угасают или исчезают совсем, но развиваются: а) ранние неврологические проявления (острый нейроборрелиоз); б) поражение сердца – миокардит, перикардит, панкардит; в) лимфоцитома; г) конъюнктивит, ирит, панофтальмит, артралгии, миалгии; д) гепатоспленомегалия, генерализованная лимфаденопатия, гематурия.

Третья стадия – поздние проявления болезни, когда через месяцы и годы после заражения могут развиться хронический атрофический акродерматит, артрит и поздние неврологические синдромы (энцефалит, церебральный васкулит, полинейропатия).

Клиника

Инкубационный период от 3 до 32 суток. В течении болезни выделяют три стадии. Первая стадия – общетоксическая – длится 4-5 недель. Заболевание начинается остро с лихорадки, озноба, головной боли, миалгий, артралгий, нарушения сна, катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей и диспепсии. Возможны лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия, явления менингизма. У некоторых больных развивается безжелтушный гепатит.

Патогномоничный признак начального периода болезни – появление на коже в месте недавнего укуса клеща (область шеи, талии, ягодиц, бедер) кольцевидной эритемы (рис. 4-6), которая постепенно увеличивается в диаметре (до 15-20 см), имеет бледно-цианотичный центр и приподнятые ярко-красные края. Болезнь может сопровождаться вторичными множественными кольцевидными, пятнистыми или уртикарными высыпаниями.

 

 

Рис.4. Ползучая эритема с выраженными краями и центральным пятном (в месте укуса).

 

Рис. 5. Кольцевидная ползучая эритема.

 

 

 

Рис. 6. Кольцевидная эритема с двумя концентрическими кольцами («бычий глаз»).

 

Рис. 7. Кольцевидная эритема в виде «манжетки».

 

Рис. 8. Вторичная эритема.

 

 

Рис. 9. Болезнь Лайма. Множественные вторичные (не связанные с местом укуса клеща) кольцевидные эритемы кожи правой голени.

 

Часто отмечаются изжога, парестезии, незначительный зуд. Эритема может сохраняться до нескольких месяцев с последующим шелушением и гиперпигментацией кожи.

Характерно также развитие доброкачественной лимфоцитомы кожи – узелковые элементы, опухолевидные образования или нечетко ограниченный инфильтрат в дерме, который расположен на лице, в паховых областях. Кожа над ними от синюшно-красного до коричневого цвета, неболезненна. Со временем она становится более тонкой, сухой, атрофируются железы, появляются флебектазии. У некоторых больных возникает конъюнктивит, ирит или иридоциклит.

     

Рис. 10. Доброкачественная лимфоцитома.

 

 

Рис. 11. Очаговая склеродермия.

 

 

Рис. 12. Хронический атрофический акродерматит.

 

Через несколько недель или месяцев при отсутствии лечения болезнь переходит во вторую стадию – неврологических и кардиальных осложнений. Возникают серозный менингит с длительным лимфоцитарным плеоцитозом и увеличением содержания белка в ликворе, энцефалит или энцефаломиелит с пара- и тетрапарезами, парезами лицевого, глазодвигательного и других черепно-мозговых нервов, невралгии, радикулиты, полирадикулоневриты, тяжелые нарушения психики. Типичный симптомокомплекс болезни Лайма – менингорадикулоневрит Баннварта (рис. 7-9), при котором в месте укуса клеща после угасания эритемы 2-10 недель сохраняются боль, нарушение чувствительной и двигательной функции корешков спинальных нервов шейно-грудного и поясничного отделов спинного мозга, развивается менингит. У детей менингеальные явления преобладают над другими неврологическими расстройствами, у взрослых чаще поражается периферическая нервная система.

 

 

Рис. 13. Периферический парез левого лицевого нерва при синдроме Баннварта

Рис. 14. Парез правого лицевого нерва при синдроме Баннварта.

Рис. 15. Синдром Баннварта (двухсторонний парез лицевого нерва, более выраженный слева, левосторонний паралич Белла при попытке закрыть глаза).

 

Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется миокардитом, иногда – перикардитом или кардитом с длительным (до 6 мес.) течением. Типичным является нарушение сердечной проводимости, чаще – атриовентрикулярные блокады, тахи– или брадикардия.

Третья стадия – поздних органных поражений, когда клинические проявления сохраняются дольше 6 мес. – характеризуется асимметричным мигрирующим поражением одного или двух крупных суставов (чаще коленных, голеностопных, локтевых, плечевых), реже – мелких суставов кистей, стоп, височно-челюстных. Суставы отечны, болезненны, но кожа над ними не гиперемирована, возможна потливость. Артралгии чаще предшествуют воспалительным проявлениям в суставах; часто имеют обратное развитие, но у некоторых больных рецидивируют. Характерно также развитие хронического атрофического акродерматита, ограниченной очаговой склеродермии.

Иногда болезнь Лайма протекает без клещевой эритемы, но с неврологическими, сердечно-сосудистыми, суставными проявлениями. Такой вариант заболевание чаще наблюдается у детей.

Лабораторные исследования обнаруживают гиперлейкоцитоз, увеличение СОЭ, активности АсАТ, иногда – гематурию.

Диагностика

Диагностика в эндемических районах основана на клинических данных – появлении одного или нескольких симптомов после укуса клеща (лихорадка, мигрирующая кольцевидная эритема, миалгии, артралгии, менингополиневрит, менингорадикулополиневрит, миокардит, артрит, атрофический акродерматит).

Специфическая диагностика заключается в выделении боррелий из крови, биоптата кожи, ликвора, синовиальной жидкости, а также нахождении антител к возбудителю в сыворотке крови и ликворе с помощью иммунофлюоресцентного или иммуноферментного методов. Титр антител класса IgМ достигает наивысшего уровня на 4-6-й неделе от начала заболевания, а классу IgG, как правило, – увеличивается медленно и достигает максимального значения через несколько месяцев. Нужно учесть, что антитела к возбудителю болезни Лайма перекрестно реагируют с другими спирохетами. С помощью ПЦР можно обнаружить специфические фрагменты ДНК возбудителя.

Дифференциальный диагноз.

Проявлениями клещевого риккетсиоза являются лихорадка и обильная полиморфная розеолезно-папулезная экзантема, наличие первичного аффекта в месте укуса клеща, который, в отличие от кольцевидной мигрирующей эритемы, имеет вид инфильтрированного гиперемичного пятна с корочкой в центре. Характерным является поражение дыхательных путей. Существенное значение имеют специфические серологические исследования.

Эризипелоид отличается локализацией процесса на пальцах рук или кисти с появлением нескольких красных пятен, отсутствием общей интоксикации, вторичной экзантемы, неврологических расстройств. При эризипелоидном артрите развивается контрактура межфаланговых суставов.

В случае токсико-аллергического дерматита макулезная сыпь возникает после приема медикаментов, контакта с химическими и пищевыми аллергенами. Характерными признаками является зуд кожи, отек, поражение суставов, эозинофилия.

Ревматизму часто предшествует ангина, характерны множественные поражения суставов с воспалительными изменениями и нарушением функции, эндомиокардит, в дальнейшем – порок сердца. Помогают в диагностике позитивные ревмопробы.

Лечение. Лечение проводят в условиях инфекционного стационара. Эффективна антибиотикотерапия. В начале болезни назначают тетрациклин или доксициклин, а также бензилпенициллин, ампициллин, эритромицин и др. Тетрациклин (в суточной дозе 1,0-1,2 г на протяжении 10 дней) является препаратом выбора в первой стадии болезни, во второй и третьей стадиях – большие дозы бензилпенициллина (10-20 млн ОД на сутки на протяжении 10 дней и больше), при их неэффективности – макролиды (азитромицин, кларитромицин) и 3-е поколение цефалоспоринов (цефтриаксон, цефотаксим). В случае рецидивов применяют бициллин-5 по 1 500 000 ЕД 1 раз в месяц полгода подряд. По клиническим показаниям применяют аналгетики, нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, диклофенак и др.), делагил, глюкокортикоиды, дезинтоксикационные и диуретические препараты.

Профилактика и мероприятия в очаге. В эндемической местности применяют индивидуальные средства защиты от клещей (защитная одежда, репелленты), проводят акарицидные мероприятия. Присосавшегося клеща нужно как можно быстрее удалить, а место укуса обработать йодной настойкой. Эффективным превентивным мероприятием является последующая экстренная антибиотикотерапия. Ее осуществляют в тех случаях, когда доказано, что клещ был инфицирован. Для этого содержание кишечника и гемолимфу удаленного клеща исследуют в темном поле микроскопа и/или с помощью ПЦР. В случае нахождения боррелий потерпевшему назначают доксициклин по 0,1 г 1 раз в сутки на протяжении 5 дней, если лечение начали в первые 3 дня после нападения клеща, или до 10 дней – если оно началось позже. Препаратами выбора могут быть другие тетрациклины, бициллин-5 в дозе 2,4 млн ЕД в/м одноразово, амоксиклав по 0,375 г 4 раза в день 5 дней подряд. Для активной специфической профилактики созданы рекомбинантные вакцины, которые, очевидно, будут применяться в эндемической местности.

 

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ

(ENCEPHALITIS VIROSA)

Это природно-очаговое заболевание, которое вызывается РНК-вирусами из группы арбовирусов и проявляется лихорадкой, поражением центральной нервной системы с развитием вялых парезов и параличей. К ним относится клещевой весенне-летний энцефалит.

Этиология. Возбудитель относится к роду Flavivirus, семейства Togaviridae. Вирионы содержат однонитковую РНК. Репродуцируется во многих культурах клеток млекопитающих, птиц и членистоногих, способен вызывать агглютинацию эритроцитов гусей, что используют для идентификации в РТГА. Малостойкий к факторам внешней среды, чувствителен к действию эфира, детергентов, дезсредств, УФО, быстро инактивируется кипячением (за 2 мин), при температуре 60-70ºС погибает через 10-15 мин, при 37ºС сохраняется до 2 суток.

Рис. Возбудитель клещевого энцефалита (флавивирус),

 

Эпидемиология. Природными резервуарами и переносчиками вируса клещевого энцефалита являются иксодовые, реже – гамазовые клещи, очень редко – блохи, слепни. У клещей возбудитель передается трансфазово и трансовариально.

Рис. Клещ – природный резервуар и переносчик вируса клещевого энцефалита.

Дополнительными источниками инфекции могут быть около 130 видов диких млекопитающих, чаще кроты, белки, ежи, кабаны, зайцы, а также некоторые виды птиц. Заражение людей происходит через тех же клещей. В ряде случаев выявляют алиментарный путь заражения в результате употребления сырого козьего или коровьего молока.

 

Рис. Источники вируса клещевого энцефалита.

 

Рис. Эпидемиология и эпизоотология клещевого энцефалита.

Восприимчивость людей к клещевому энцефалиту высока. Заболеваемость имеет весенне-летнюю сезонность. Клещевой энцефалит распространен на всей территории Европы и Азии в лесных и лесостепных зонах. После перенесенной болезни остается стойкий иммунитет, повторных заболеваний не бывает.

Рис. Карта распространения клещевого энцефалита (РФ).

 

Известно заражение лабораторного персонала при работе с арбовирусами, что может быть использовано для биотеррористического акта.

Возможно одновременное заражение клещевым боррелиозом (болезнь Лайма) и клещевым энцефалитом.

Рис. Заболеваемость клещевым боррелиозом и клещевым энцефалитом (РФ, 1996-2008 гг.).

Патогенез. Входные ворота инфекции при укусе клеща – кожа, а при алиментарном заражении – слизистая оболочка желудка и кишечника, изредка конъюнктива и слизистая оболочка верхних дыхательных путей. С током крови вирус попадает в нервную ткань. Мозговые оболочки представляют барьер на пути вируса, поэтому болезнь часто протекает как менингит. При прорыве гематоэнцефалического барьера развивается энцефаломиелит. Выраженный тропизм вируса к двигательным нейронам продолговатого и спинного мозга обусловливает воспалительные и дегенеративные изменения нервной ткани, которые могут захватывать большие зоны. Распространяется возбудитель и периневрально, о чем свидетельствует частое возникновение парезов и параличей в зонах, анатомично связанных с местом укуса. Наибольшие изменения наблюдаются в ядрах продолговатого мозга и шейно-плечевого отдела спинного мозга, в нейронах аммонова рога. Мозговые оболочки (твердая и мягкая), вещество мозга отечны, полнокровны, с точечными кровоизлияниями; множественные мелкие очаги расплавления (некроза) серого вещества мозга, диффузное воспаление околопозвоночных симпатических узлов, периферических нервов. Дистрофические изменения, кровоизлияния в миокард, почки, печень, селезенку. После перенесенного заболевания остается стойкий иммунитет.

Рис. Патогенез клещевого энцефалита.

Клиника. На месте укуса клеща часто отмечается первичный аффект.

Рис. Первичный аффект на месте укуса клеща.

Инкубационный период длится 7-14 суток, иногда он сокращается до 2-3 суток или увеличивается до 2 мес. Клиническая картина острого периода состоит из трех основных синдромов: общего инфекционного, менингеального и очаговых поражений нервной системы разной локализации. Продромальные явления наблюдаются редко.

Болезнь начинается остро, с озноба, сильной головной боли, повышения температуры тела до 38-39 °С, интенсивного потоотделения, тошноты, рвоты.

Рано появляются умеренная мышечная боль в области шеи, плечевого пояса, пояснице, конечностях. Часто возникают фибриллярные и фасцикулярные подергивания, ощущение онемения и ползанья мурашек в конечностях. Больной заторможен, апатичен, чувствует страх и беспокойство.

Лицо, конъюнктивы и шея гиперемированы, инъекция сосудов склер. Многие больные жалуются на светобоязнь и слезотечение. Язык покрыт белым налетом. Слизистая оболочка верхних дыхательных путей часто гиперемирована. Пульс частый, замедленный или соответствует температуре тела. Артериальное давление снижено. Тоны сердца приглушены. Живот вздут. При алиментарном заражении часто выявляют гепатолиенальный синдром, ригидность мышц затылка. Возможны кратковременная потеря сознания, бред, психомоторное возбуждение, приступы судорог, диплопия. На месте присасывания клеща можно заметить кольцевидную эритему или гиперемию с инфильтратом.

Различают несколько клинических форм: лихорадочную (у 30-50 % больных), менингеальную, менингоэнцефалитную (у 40-60 %), менингоэнцефалополиомиелитную (у 2-5 %), полирадикулоневритную (очень редко).

Лихорадочная форма имеет доброкачественное течение, лихорадка длится 3-6 дней. Больные жалуются на головную боль и тошноту. Неврологическая симптоматика выражена незначительно, быстро исчезает.

Менингеальная форма характеризуется развитием общетоксического синдрома и серозного менингита. Сопровождается высокой лихорадкой, сильной головной болью, преимущественно в теменно-затылочной области, нарастающей слабостью и неоднократной рвотой. В спинномозговой жидкости находят умеренный плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов, незначительное повышение содержания белка, сахара и хлоридов. Давление ликвора колеблется от 150 до 300 мм вод. ст. Менингеальный синдром возникает с первых дней болезни и длится 2-3 нед., иногда дольше (до 2-3 мес.). Его проявления усиливаются при повторном подъеме температуры.

Менингоэнцефалитная форма сопровождается диффузным или очаговым поражением головного мозга. На фоне общетоксического и менингеального синдромов у больного рано появляются нарушение сознания, бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, потеря ориентации во времени и пространстве. Могут возникать одиночные или многоразовые эпилептиформные приступы, гемипарезы, гиперкинезы. В связи с поражением ядер IX, Х и XII пар черепномозговых нервов рано возникают бульбарные расстройства (парез мягкого неба, афония, дисфагия, гнусавость голоса).

 

 

Менингоэнцефалополиомиелитная форма возникает в результате повреждения серого вещества головного мозга и клеток передних рогов шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга. Течение болезни тяжелое. Кроме общетоксических явлений у больных рано появляются вялые параличи разных групп мышц и в течение 2-3 нед. присоединяется атрофия. Вследствие этого голова свисает, движения в верхних конечностях становятся невозможными. Улучшение общего состояния происходит постепенно, лишь с частичным возобновлением функции.

 

Рис. Вялые параличи (клещевой энцефалит).

Рис. Внешний вид больного клещевым энцефалитом: 1 — свисающая голова; 2 и 3 — атрофия мышц плечевого пояса.

Для полирадикулоневритной формы характерно поражение корешков и периферических нервов. Это проявляется парестезиями, болью по ходу нервных стволов, симптомами натяжения и расстройствами чувствительности в дистальных отделах конечностей.

После перенесенной болезни могут оставаться стойкие последствия в виде вялых параличей, кожевниковской эпилепсии. Летальность около 20 %.

 

Диагностика вирусных менингоэнцефалитов базируется на характерных очаговых поражениях центральной нервной системы и данных эпидемиологического анамнеза. В крови нейтрофильный лейкоцитоз и сдвиг формулы влево. Окончательный диагноз устанавливается с учетом результатов вирусологического и серологического исследований. Материалом для вирусологического исследования является кровь, спинномозговая жидкость, реже смывы из носоглотки, моча, взятые в первые 5 дней болезни, а также мозг умершего. Выделение вируса возможно на белых мышах и в культуре клеток куриных эмбрионов или почек эмбрионов свиней.

Серологическая диагностика базируется на исследовании парных сывороток крови, взятых с интервалом 2-3 нед., с помощью РСК и РПГА. Диагностическое значение имеет повышение титра антител в 4 раза и больше. Входит в практику иммуноферментный метод. Повышение концентрации антител в отдаленный период (через 2-3 мес.) наблюдается у лиц, которых лечили иммуноглобулином.

Дифференциальный диагноз. В начальный период клещевой энцефалит необходимо дифференцировать с гриппом и другими ГРВИ, для которых характерны катаральные явления и трахеобронхит, распространенность заболевания в холодное время года, лейкопения с относительным лимфоцитозом. Диагноз гриппа подтверждается серологическими и вирусологическими методами.

Менингеальная форма схожа с другими вирусными (вторичными) менингитами. Необходимо учитывать эпидемиологические данные и клинические особенности вирусной инфекции, которая вызывает менингит (грипп, эпидемический паротит, герпетическая и аденовирусная инфекции). В клинической картине преобладают общемозговые явления, обусловленные гипертензией и отеком мозга. Очаговые изменения и парезы отсутствуют или выражены слабо. В крови лейкопения с относительным лимфоцитозом. Для подтверждения диагноза нужны серологические и вирусологические исследования.

Для туберкулезного менингита характерны постепенное начало, первичный туберкулезный комплекс в легких или бронхах, позитивные туберкулиновые пробы, выражена церебральная гипертензия, типичные изменения спинномозговой жидкости.

Для системного клещевого боррелиоза (болезнь Лайма), в отличие от клещевого энцефалита, характерна кольцевидная мигрирующая эритема с последующим (на 4-5-й неделе болезни и позже) развитием неврологических, кардиальных и суставных нарушений.

Менингоэнцефалополиомиелитную форму клещевого энцефалита необходимо дифференцировать с полиомиелитом, которым чаще болеют дети младшего возраста. Чаще всего поражаются нижние конечности, появлению параличей предшествуют катаральные явления или кратковременная диарея, температурная кривая двугорбая.

Лечение. Больных целесообразно лечить в реанимационном или инфекционном отделениях больницы по месту жительства, потому что долговременная транспортировка может ухудшить прогноз. Независимо от клинической формы в острый период болезни необходимо обеспечить строгий постельный режим. Рекомендуется белковая диета с повышенным содержанием солей калия, учитывают функциональные нарушения желудка, кишечника, печени.

Важное значение в комплексном лечении имеют противоэнцефалитные донорские иммуноглобулины и рибонуклеаза, которые вводят по схеме. Они уменьшают летальность и число осложнений. При клещевом энцефалите используют также сывороточный полиглобулин, полученный от доноров, которые проживают в эндемической местности. Появление второй лихорадочной волны диктует необходимость повторного их применения.

При вирусных энцефалитах позитивный эффект получен при применении препаратов интерферона, лаферона, реаферона, а также индукторов эндогенного интерфероногенеза (циклоферон, амиксин).

По клиническим показаниям проводят дезинтоксикационную терапию, коррекцию водно-солевого обмена, борьбу с дыхательной недостаточностью (5 % раствор глюкозы, полиионные буферные растворы, оксигенотерапия). Для уменьшения отека мозга вводят 40 % раствор глюкозы, маннитол, лазикс, 25 % раствор магния сульфата. При появлении судорог показаны натрия оксибутират, фенобарбитал, мидокалм, при бульбарных расстройствах – средства, возбуждающие дыхательный центр (цититон, лобелин). Показаны также препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, кавинтон, сермион). В тяжелых случаях (отек мозга) – глюкокортикоидные препараты, при острой дыхательной недостаточности – интубация или трахеостомия, искусственная вентиляция легких.

В период реконвалесценции необходимо использовать рассасывающие средства (лидазу, алоэ и т.п.). При вялых парезах и параличах назначают массаж, лечебную гимнастику, прозерин, дибазол, а в отдаленный период – санаторно-курортное лечение.

Диспансеризацию проводит невропатолог. Следует максимально использовать все средства и методы для наиболее полного устранения последствий. Лица с остаточными вялыми парезами требуют этапного лечения (стационар – специализированный санаторий, бальнеологический курорт – амбулаторное лечение, а при показаниях – ортопедического и хирургического вмешательства).

Выделено 3 группы лиц, переболевших инфекционными заболеваниями нервной системы. К первой группе отнесены лица с проявлениями церебрастении, неврозоподобными нарушениями и перенесшие нейроинфекцию без заметных остаточных изменений.

Вторую группу составляют больные с органическим поражением нервной системы: эпилептический синдром, синдром ликвородинамических нарушений, гипертензионно-гидроцефальный синдром. Первый осмотр невропатологом поликлиники больных обеих групп проводится через месяц после выписки из стационара. В течение первого года осмотры осуществляются через 3 мес., на втором году – 1 раз в 6 мес. Снятие с учета возможно через 2 года при нормализации состояния ребенка.

К третьей группе относятся лица с прогредиентными формами заболевания или с рецидивным его течением. Активное наблюдение в поликлинике за ними в течение первого года проводят ежемесячно, а потом – 1 раз в 3 мес.

Профилактика и мероприятия в очаге. В природных очагах проводят комплекс мероприятий: осушение заболоченных мест, обработка их инсектицидами, благоустройство хозяйственных территорий, борьба с грызунами.

Для индивидуальной защиты от клещей используют специальную одежду, маски и репелленты.

 

 

Специфическая неотложная помощь человеку, который испытал нападение клеща, заключается в его немедленном удалении и введении специфического донорского иммуноглобулина внутримышечно (3 мл одноразово) или специфической лошадиной антисыворотки.

Нельзя оставлять без внимания укусы клеща. Насекомое может стать причиной серьезных заболеваний, вплоть до летального исхода. Клещ – переносчик клещевого энцефалита, вызывающего воспаление головного мозга.

Что же делать, если Вы, предприняв все меры безопасности, все же укушены клещом? 1. Если Вы обнаружили укус клеща, то нельзя пытаться стряхивать его или выдергивать из ранки. Часть туловища насекомого может и оторвете, а головка останется в теле, и вытащить ее будет уже труднее.

2. Нужно быстро приступить к извлечению паразита.

3. Капнуть каплю масла на ранку с укусом. Клещу станет нечем дышать, но сам он не вылезет от этого (как думают некоторые). Насекомое умрет от недостатка кислорода, но останется в ране. Маслом Вы размягчите кожу, и туловище клеща будет легче вытащить.

4. Пинцетом подхватить и зажать головку паразита. Начните вращение пинцета против часовой стрелки. Так можно извлечь насекомое полностью.

5. Ранку обработать йодом или водкой.

В целях дополнительной безопасности нужно отнести вытащенного клеща в СЭС для исследования на энцефалит, а укушенному для профилактики следует ввести иммуноглобулин. Он снижает риск возможного заражения. Вовремя сделанная прививка – это лучшая защита от болезни. Но самое лучшее – это тщательно соблюдение правил безопасности, в местах, где может быть скопление клещей!

Для специфической профилактики клещевого энцефалита используют инактивированную культуральную и живую атенуированную вакцины, их вводят по эпидемиологическим показаниям за 1-1,5 мес. до сезона активности клещей. Первичная вакцинация инактивированной вакциной включает в себя 4 прививки с интервалом между введениями от 7 до 20 дней и больше. Ревакцинацию проводят ежегодно в течение 3 лет. Проходят апробацию генно-инженерные вакцины.

 

ЛЕЙШМАНИОЗ

(LEISHMANIOSIS)

Лейшманиоз — трансмиссивная паразитарная болезнь с хроническим течением, волнообразной лихорадкой, гепатоспленомегалией, панцитопенией и специфическим поражением кожи. Ее вызывают L. donovani (висцеральная форма), L. tropica (антропонозная кожная форма) и L. major (зоонозная кожная форма), L. brasiliensis (кожно-слизистая форма).

Возбудители проходят 2 стадии развития: тканевую (внутриклеточную) безжгутиковую (амастигота) — в организме позвоночного животного или человека и подвижную, жгутиковую (промастигота) — у переносчика (разные виды москитов рода Phlebotomus).

 

Рис. Стадии развития лейшманий: промастигота, амастигота

 

Эпидемиология. Лейшманиоз относится к зоонозам с природной очаговостью, индийский висцеральный (кала-азар) является антропонозом. Источники инвазии при висцеральном и сельском кожном лейшманиозе – собаки, шакалы, лисы и некоторые виды крыс, при индийском висцеральном (кала-азар) и городском кожном лейшманиозе – больные люди, у которых возбудитель в лихорадочный период находится в крови и коже. Передача заболевания осуществляется с помощью самок москитов, которые становятся заразными через 5-8 суток после сосания контаминированной крови.

 

       

 

Рис. Москит

 

Сезонность – летне-осенняя, в тропиках – круглогодичная. Выплод москитов происходит в теплом влажном микроклимате – в норах грызунов, трещинах скал, гнездах птиц, скоплении бытового мусора. Человек заражается преимущественно в эндемическом очаге. Изредка случается заражение при переливании крови, инъекциях, половых контактах. Восприимчивость всеобщая. Перекрестный иммунитет отсутствует.

 

Болеют в основном дети (при средиземноморско-среднеазиатском висцеральном и кожном лейшманиозе), а также подростки и молодые люди (индийский кала-азар). Заболеваемость спорадическая, резко возрастает при наводнении и освоении пустынь. В эндемических регионах лейшманиоз может развиваться как оппортунистическая инфекция у больных, которые получают иммуносупрессивную терапию, а также у ВИЧ-инфицированных лиц.

Самые значительные очаги висцерального лейшманиоза есть в Китае, Индии, Восточной Африке, странах Средиземноморья и в Бразилии. Спорадические случаи регистрируются в Южном Казахстане, Закавказье, странах Средней Азии. Кожный лейшманиоз случается в Туркмении и Узбекистане. Природных очагов лейшманиоза в Украине нет, но возможен завоз болезни.

Патогенез. На месте укуса москита через несколько дней образуется зудящая папула, реже язва. С места инокуляции возбудитель гематогенно распространяется в организме и фиксируется а органах системы мононуклеарных фагоцитов (лимфоузлы, костный мозг, печень, селезенка), где развиваются пролиферативно-дегенеративные и некробиотические процессы, что является причиной интоксикации, анемии, лейкопении, прогрессирующей кахексии.

При патоморфологическом исследовании – значительные изменения в селезенке (геморрагические инфильтраты, очаги некроза, инфаркты), печени (гиперплазия лимфоретикулярной ткани, дистрофические изменения гепатоцитов, фиброз), костном мозге.

При кожном лейшманиозе при укусе москита возбудитель попадает в кожу с образованием специфической гранулемы (лейшманиомы). Через 7-10 дней в гранулеме развиваются некробиотические процессы, образуется язва с последующим рубцеванием. Вследствие лимфогенного распространения иногда возникает лимфангиит, лимфаденит.

Клиника. Инкубационный период длится от 10-20 суток до 1,5 лет, в зависимости от клинической формы болезни.

При висцеральном лейшманиозе начало болезни постепенное, нередко незаметное. На месте укуса развивается первичный аффект – плотный бледно-розовый или слегка пигментный узелок, который в последующем рассасывается бесследно. Появляются общая слабость, адинамия, ухудшается аппетит. Кожные покровы делаются бледными, при кала-азаре – темная окраска кожи, что связано с поражением (гиперфункцией) надпочечников.

Повышается температура тела, порой одновременно отмечаются бронхит и мелкоочаговая пневмония. Для периода разгара болезни характерна неправильного типа лихорадка, иногда с резкими колебаниями на протяжении суток, которая сопровождается ознобом и потливостью. Длительность лихорадочных волн и ремиссий – от нескольких дней до нескольких месяцев. Значительно увеличивается селезенка, которая опускается нижним краем в малый таз; она плотно-эластичная и безболезненная, но в случае значительного растяжения ее капсулы может появиться тупая боль в левой половине живота. Печень также увеличена, но она меньших размеров; возможна желтуха. Наступают общее истощение, снижение тонуса мышц, утончение брюшной стенки.

Рис. Гепатоспленомегалия при висцеральном лейшманиозе.

 

Увеличены периферические лимфатические узлы. Периодически отмечаются пневмония и дисфункция пищеварительного канала. Возможен понос.

В период кахексии наблюдаются истощение, асцит, отеки, явления геморрагического диатеза, в том числе петехиальная сыпь. В результате развития агранулоцитоза могут возникать язвенно-некротические изменения слизистой оболочки ротоглотки.

 

Рис. Пост-кала-азарный дермальный лейшманиоз.

 

  

Рис. Висцеральный лейшманиоз..455 x 406 – 177k – jpgwww.nature.com

 

 

 

Отмечаются ослабление сердечных тонов, анемические шумы, тахикардия, гипотензия, на ЭКГ – диффузные изменения миокарда. Функциональные расстройства нервной системы проявляются вегетодистонией, неврастенией.

Для индийского кала-азара характерно появление на коже вторичных множественных депигментированных папул – лейшманоидов, которые сохраняются годами и даже десятилетиями (послекала-азарный дермальный лейшманиоз).

В крови определяются гипохромная анемия, лейкопения, агранулоцитоз, анэозинофилия, тромбоцитопения, резкое увеличение ШОЕ (до 50-90 мм/час), содержания глобулинов (особенно g-глобулінів), которые составляют до 50 % общего белка. В моче – незначительная альбуминурия (инфекционно токсическая почка).

Висцеральный лейшманиоз может иметь как острое, так и хроническое течение, чаще у детей до двух лет (бурное начало, лихорадка до 39-39,5 °С, стойкие желудочно-кишечные расстройства, быстрое истощение), в результате прогрессирования агранулоцитоза и присоединения осложнений завершается смертью (иногда в течение 4-6 нед.), хронический (при отсутствии лечения) – длится до 1,5-3 лет.

Осложнения чаще возникают в поздней стадии болезни и обусловлены как непосредственным действием лейшманий – кахексия, цирроз печени, ДВС-синдром, так и присоединением гнойных и некротических процессов, желудочно-кишечных кровотечений; возможно развитие амилоидоза, иммунокомплексного гломерулонефрита, интерстициального нефрита.

Кожный лейшманиоз характеризуется развитием на месте укоренения возбудителя бугорка диаметром 2-3 мм, который постепенно увеличивается. Кожа над ним становится буро красной, а за 3-6 мес. укрывается чешуйчатой коркой, под которой обнаруживают язву круглой формы с гладким или морщинистым дном и гнойным налетом, подрытыми неровными краями. Вокруг язвы образуется инфильтрат, в результате распада которого размеры ее постепенно увеличиваются. Заживление язвы растягивается на 1-2 года, после чего остается рубец – сначала розовый, потом бледный, атрофический. Язв немного – 1-3, они расположены на открытых участках кожи, доступных для москитов, часто поражаются лицо и верхние конечности. Иногда возникают диффузно-инфильтрированные лейшманиомы с большой зоной поражения (чаще на кистях и стопах) без тенденции к изъязвлению и образованию рубцов.

  

 

  

Рис. Поражение кожи на руках и ногах (кожный лейшманиоз)

 

 

   

Кожно-слизистый лейшманиоз (Abb.: Bolivianer, an Leishmaniosis …290 x 400 – 60k – gif www.payer.de)

 

Рис. Висцеральный лейшманиоз. 455 x 406 – 177k – jpgwww.nature.com

 

При кожном лейшманиозе сельского типа (пендинской язве) инкубационный период более короток, быстро образуются множественные большие язвы, дно которых покрыто некротическими массами и обильными серозно-гнойными выделениями. Они заживают за 5 мес., оставляя характерную шершавую поверхность. Могут возникать лимфангиты и лимфадениты.

  

Рис. Пендинская язва (кожный лейшманиоз)

 

При обоих типах кожного лейшманиоза может развиться хроническая туберкулоидная форма, которая напоминает по течению и проявлениям волчанку: небольшие бугорки (2-5 мм) желтовато-бурого цвета, чаще расположенные на лице в виде одиночных элементов или слитые в сплошную неровную поверхность, изъязвляются, рубцуются, по краям инфильтрата возникают новые бугорки и инфильтрат расширяется.

Общее состояние больного, как правило, удовлетворительное, болевые ощущения непостоянны.

Кожно-слизистый лейшманиоз (эспундия) характеризуется возникновением на нижних конечностях одного или нескольких очагов с большим изъязвлением. Через месяцы и годы в ротоглотке и реже – в области промежности могут возникать метастатические поражения. Начальными симптомами часто является заложенность носа или носовые кровотечения. Дальше происходит разрушение мягких тканей, которое приводит к образованию болезненных обезображивающих язв. Часто бывает лихорадка, анемия, исхудание. Больные умирают в результате бактериальной суперинфекции, истощения, аспирационной пневмонии, обструкции дыхательных путей.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Кожно-слизистый лейшманиоз (Аллахвердиев А.М. (Турция), СПб, Е-А конгресс, 2010).

 

Диагностика основывается на клинико-эпидемиологических данных (пребывание в эндемической местности в последние 1-2 года;нарастающая слабость, анемия, лихорадка, значительная гепатоспленомегалия, изменения протеинограммы, – при висцеральном лейшманиозе и характерные изменения со стороны кожи – при кожном).

Безусловным подтверждением диагноза служит выявление возбудителя в пунктатах костного мозга, лимфоузлов и селезенки (последний используют очень редко из-за угрозы развития тяжелых осложнений) при висцеральном лейшманиозе и в материале из бугорка или инфильтрата вокруг язвы – при кожном. Лейшманий находят в макрофагах и внеклеточно. При окраске мазка крови по Романовскому их протоплазма имеет голубой цвет, ядро – красно-фиолетовое, блефаропласт – вишнево-красный. В протоплазме клетки может быть от одной до нескольких десятков лейшманий.

Рис. Лейшмании в мазке крови.

 

Используют метод выделения возбудителя на элективной среде (кровяной агар Нови–МакНила–Николь – NNN) и биопробу (внутрикожное заражение белых мышей или хомяков).

Вспомогательное значение имеют серологические реакции – РСК, реакция агглютинации латекса с антигеном из культуры лейшманий, ИФА, непрямая реакция иммунофлюоресценции (диагностический титр 1:100). Эти тесты обнаруживают антитела уже в течение первого месяца болезни. Применяют также внутрикожную аллергическую пробу с лейшманином (кожный тест Монтенегро), который считается позитивным при появлении инфильтрата диаметром 5 мм и больше.

Дифференциальный диагноз. Дифференцировать висцеральный лейшманиоз нужно от малярии, гриппа, брюшного тифа, сепсиса, бруцеллеза, туберкулеза, лимфогрануломатоза; кожный – от разных дерматитов, туберкулеза кожи, сифилиса, фурункулеза, сибирки.

В отличие от висцерального лейшманиоза малярия характеризуется типичными приступами (озноб, жар, обильное потоотделение) с четкой периодичностью (через 48 час – при трехдневной, тропической и ovale-малярии и через 72 год – при четырехдневной), нет первичного аффекта на месте укуса насекомых. Не отмечается гиперглобулинемии. Решающим в диагностике являются данные паразитоскопии крови (выявление малярийного плазмодию), а также эффективность противомалярийной терапии.

Наличие у больного висцеральним лейшманиозом на ранних стадиях болезни гепатоспленомегалии и лихорадки могут привести к ошибочному диагнозу брюшного тифа, но при последнем селезенка мягка, увеличение ее незначительное; печень плотная и меньших размеров. Общая длительность болезни меньше; характерны тифозный статус и специфические осложнения – перфорация кишечника и кишечное кровотечение. Для уточнения диагноза имеют значение тщательно собранный эпиданамнез и результаты лабораторного исследования – выделение возбудителя из крови, серологические реакции (РНГА с брюшнотифозным и паратифозными диагностикумами в диагностических титрах).

При бруцеллезе больные, невзирая на лихорадку, дольше сохраняют удовлетворительное состояние и работоспособность, характерно поражение опорно-двигательного аппарата и мочеполовой системы, значительное увеличение печени и меньше – селезенки, они не такие плотные. Диагноз можно подтвердить с помощью внутрикожной пробы Бюрне, серологических реакций Райта–Хаддлсона, биологической пробой на лабораторных животных, выделением возбудителя из крови.

Грипп имеет острое кратковременное течение, характеризуется значительной интоксикацией и умеренным катаральным синдромом; гепатоспленомегалия для него вовсе не характерна. Эпидемиологически – вспышки заболевания. Диагноз подтверждается вирусологическими и серологическими исследованиями.

Кожная форма сибирки, в отличие от лейшманиоза, характеризуется более быстрым (в течение нескольких часов – дней) развитием язвы с типичной зональностью, анестезией, симптомом Стефанского. Для уточнения диагноза имеет значение соответствующий эпиданамнез и выявление возбудителя – при микроскопии или посеве на питательную среду, а также при заражении лабораторных животных.

При сифилисе преимущественная локализация поражения – половые органы, где образуется плотная ярко-красная папула и дальше – эрозия, язва; дно язвы блестяще, после снятия налета кровоточит; края возвышаются над уровнем язвы. Диагноз подтверждается выявлением возбудителя, позитивной реакцией Вассермана, реакцией иммобилизации трепонем.

При туберкулезе кожи поражаются лицо, шея, кисти рук. Основной элемент сыпи – бугорок, со склонностью к распаду, деформации окружающих тканей и позитивного феномена «яблочного желе» (туберкулезная волчанка) или с бородавчатыми разрастаниями и трещинами. Позитивные туберкулиновые пробы.

Течение фурункулеза острое – 1-2 нед., образуется плотный болезненный инфильтрат с флюктуацией и последующим некротическим «стержнем» в центре. Элементы могут быть расположены по всему телу, не оставляют следов.

Лечение. Всех больных, у которых подозревают лейшманиоз, госпитализируют для уточнения диагноза и проведения лечения. Наиболее эффективны препараты сурьмы. При висцеральном лейшманиозе применяют 20 % раствор солюсурмина (солюстибозан) внутривенно или подкожно из расчета 0,1-0,15 г/кг на сутки ежедневно, всего 12-20 инъекций. При недостаточном эффекте или ухудшении состояния больного проводят второй курс химиотерапии – интенсивными дозами или более эффективным препаратом. Для лечения больных южноамериканским висцеральным лейшманиозом ВОЗ рекомендует другой препарат сурьмы – глюкантим (меглюмина антимониат) – в суточной дозе 20 мг/кг массы тела ежедневно 28-30 дней подряд.

Для угнетения вторичной микрофлоры назначают антибиотики (ампициллин, оксациллин, тетрациклины, цефалоспорины). При рецидивах и у рефрактерных больных используют амфотерицин В (внутривенно 0,5-1 мг/кг через день), ароматические диамидины (пентамидин, стильбамидин).

Для лечения кожных форм лейшманиоза применяют мономицин внутримышечно (по 0,25 г 3 раза на сутки, 10-12 дней) и местно в виде мази или метронидазол, пентамидин. При кожном лейшманиозе зоонозного типа используют солюсурмин в тех же дозах, как и при висцеральном лейшманиозе. Из патогенетических средств показаны витамины, антианемические, иммуностимулирующие и антигистаминные средства.

Диспансерное наблюдение осуществляют не меньше 12 мес.

Профилактика и мероприятия в очаге. Раннее выявление, изоляция, госпитализация и лечение больных. При всех формах заболевания проводят борьбу с переносчиками, используют механические и химические средства защиты от укусов москитов. Нужна тщательная стерилизация медицинского инструментария, поскольку возможна парентеральная передача лейшманий. В эндемических очагах необходимо систематически уничтожать зараженных лейшманиозом собак и грызунов, которые являются источниками возбудителя. Благоустройство территории с целью ликвидации мест выплода москитов.

Специфическая профилактика кожного лейшманиоза заключается в активной иммунизации лиц с высоким риском заражения, которую осуществляют с помощью живой культуры лейшманий. Прививки проводят внутрикожно на закрытых участках кожи, поскольку на их месте возникает язва с последующим рубцеванием, в осенне-зимний период, но не позже чем за 3 мес. перед выездом в эндемическую местность. Иммунитет, как правило, стойкий, пожизненный.

 

 

Гиперссылки:

 

Муравська Л.В., Руденко А.О., Тринус О.К. та ін. Системний кліщовий бореліоз (хвороба Лайма) // Інфекційні хвороби. – 1995. – № 1. – С. 46-47.

Лайшконіс А., Барейшене М.В., Канішаускене В, Мачіонене В. Нейробореліоз у Литві // Там само. – 2000. – № 3. – С. 66-67.

Лобзін Ю.В., Усков О.М., Антонов В.С. Клінічна діагностика Лайм-бореліозу // Там само. – 2000. – № 4. – С. 66-73.

Усков О.М., Лобзін Ю.В., Антонов В.С. та ін. Антибіотикотерапія Лайм-бореліозу // Там само. – 2002. – № 2. – С. 67-72.

Євстаф’єв І.Л. Хвороба Лайма – епізоотологічний аспект // Там само. – 2002. – № 4. – С. 73-76.

Білецька Г.В., Лозинський І.М., Семенишин О.С. та ін. Виявлення і вивчення хвороби Лайма у Волинській області // Там само. – 2003. – № 4. – С. 55-60.

Зінчук О.М. Актуальні питання клініки, діагностики та лікування нейробореліозу // Там само. – 2004. – № 1. – С. 59-64.