Болезни надпочечников. Этиология, патогенез, клиника, принципы диагностики и лечения.

Болезни надпочечников. Этиология, патогенез, клиника, принципы диагностики и лечения.

Болезни гипофиза. Клинические формы. Этиология, патогенез, клиника, принципы диагностики и лечения.

 

ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ (аддисонова болезнь).

Определение. Хроническая недостаточность коры надпочечников – это заболевание обусловлено двусторонним поражением коры надпочечников, сопровождающееся недостаточным синтезом гормонов (гипокортицизм). Заболевание впервые описано английским клиницистом Томасом Аддисоном в 1855 году Надпочечники (glandulae suprarenales) – парные эндокринные железы размещены над верхними полюсами почек на уровне L1 i Tхп позвонков, левая железа размещена несколько выше правой. Размеры надпочечников: длина – 40 – 60 мм,ширина – 20 – 35 мм,толщина – 6 – 10 мм. Масса их 6 – 12 г. По форме права надпочечников напоминает пирамиду, а левая, несколько больше, – полумесяц. Надпочечники имеют 2 слоя: наружный – корковый и внутренний – мозговой. Кора надпочечников формируется на 5 – 6 неделе внутриутробного периода с мезодермальных клеток, а мозговое вещество – с эктодермальных клеток нервного гребешка.

У взрослых различают 3 зоны коры надпочечников:

• внешняя, клубочковая зона (zona glomeruloza), занимает около 15% объема коры и состоит из мелких эпителиоидных клеток, которые, возможно, являются стволовыми как для пучковой так и сетчатой зоны;

• пучковая зона (zona fascиculata) занимает срединное положение и является самой широкой (75% массы коры). Ее образуют крупные базофильные клетки кубической и призматической формы, тяжи из которых идут от клубочковой зоны к сетчатой​​. Клетки пучковой зоны богатые холестерином, аскорбиновую кислоту и липиды;

• сетчатая зона (zona reticularis) состоит из мелких железистых клеток расположенных в виде неправильной рыхлой сетки.

Надпочечники

С коры выделено около 50 стероидных соединений в основе которых лежит стероидные кольцо с 17 атомов углерода. Обнаружено 8 биологически активных кортикостероидов, 80% из которых составляют кортизол (гидрокортизон), кортикостерон, альдостерон. Образование альдостерона (минералокортикоид) проходит в клубочковой зоне коры надпочечников, кортизола и кортикостерона (глюкокортикоиды) – преимущественно в пучковой, а половых гормонов (тестостерона, эстрадиола, прогестерона) – в сетчатой ​​зоне.

Секреция кортизола самая большая в 4 – 6 часов., Низкий уровень – в 18 – 20 час., Что следует учитывать при назначении заместительной терапии препаратами глюкокортикоидов. В течение суток секретируется около 20 мг кортизола. Синтез кортизола регулируется АКТГ по принципу обратной связи. В организме 80 – 90% кортизола связано с белком транскортином (α-гликопротеид). Период полураспада свободного кортизола 80 – 100 мин., Связанного – 6 суток. Метаболизм кортикостероидов проходит в основном в печени: большая часть кортизола превращается в 17-оксикетостероиды (17-ОКС), а небольшая часть в прегнандион и прегнантриола. Надпочечные андрогены превращаются в 17-кетостероиды (17-КС). У женщин 17-КС состоят только из надпочечниковых андрогенов, а у мужчин на 2/3 из надпочечных и на 1/3 из андрогенов семенников. Последовательность синтеза кортикостероидов приведена на схеме 6.1.

Мозговое вещество надпочечников имеет рыхлое строение и составляет около 1/10 коры. Оно состоит из хромаффинных (феохромных) клеток различной формы и симпатичных ганглиозных клеток. В хромаффинных клетках мозгового вещества и ганглиях симпатической нервной системы (которые являются нейроэктодермального происхождения) образуются катехоламины (КХА) – дофамин, норадреналин (НА) и адреналин (А). Биосинтез КХА осуществляется по схеме: тирозин – диоксифенилаланин (ДОФА) – дофамин – норадреналин – адреналин (норадреналин образованный в симпатических ганглиях в адреналин не переходит). В мозговом веществе надпочечников содержится 80% А и 20% НА. КХА содержатся также в головном и спинном мозге, гипоталамусе, где около 50% из них составляет дофамин.

Секреция КХА регулируется симпатической нервной системой, выше центрами расположенными в коре головного мозга, ретикулярной формации и гипоталамусе. В крови большая часть КХА находится в связанном виде. Период полураспада свободного адреналина и норадреналина около 3 мин. Конечным продуктом метаболизма А и НА является ванилилмигдалева кислота (ВМК), а дофамина – гомованилинова кислота (ГВК).

Этиология. Первичный гипокортицизм наиболее часто (в 50-85% случаев) развивается вследствие фиброкавернозного туберкулеза надпочечников. Реже причиной является гипоплазия и атрофия коры надпочечников, связанные с аутоагрессией, амилоидной дегенерацией или метастазами злокачественных новообразований. Хронический гипокортицизм может возникать также при длительной кортикостероидной терапии различных заболеваний. Вторичный гипокортицизм связан с патологией гипоталамо-гипофизарной системы (послеродовой Шиена, посттравматический гипопитуитаризм, опухоль гипофиза) и пониженной секрецией АКТГ гипофиза. В настоящее время наиболее частой причиной недостаточности надпочечников является аутоиммунное поражение (идиопатическая атрофия коры надпочечников). Антитела к ткани коры надпочечников (иммуноглобулины класса М) обнаруживают в 50 – 55% больных. Аутоиммунный гипокортицизм часто является компонентом аутоиммунного полигляндулярного синдрома (АПГС). Возможно, что при болезни Аддисона аутоиммунного генеза является генетическая предрасположенность. Поражение коры надпочечников является двусторонним и поражаются все зоны: клубочковая, пучковая, сетчатая. При туберкулезном поражении, распространяющемся гематогенно из других очагов (в легких, костях, мочеполовых органах и т.п.), наблюдается полное разрушение надпочечников (коры и мозгового слоя). Порой первичный гипокортицизм может быть следствием гемохроматоза, амилоидоза, хронических инфекционных заболеваний (гистоплазмоз, сифилис и др.), сепсиса, тромбоза сосудов при инфекционных заболеваниях (грипп, бруцеллез и др.).

В основе развития заболевания лежит дефицит глюкокортикоидов (адинамия, сердечно-сосудистые , желудочно-кишечные расстройства, снижение сопротивляемости организма), минералокортикоидов (нарушение водно-солевого обмена, гипотензия) и половых желез (нарушение половой функции). Развитие гиперпигментации связано с гиперпродукцией АКТГ и МСГ, что приводит к усиленному откладыванию меланина в коже и слизистых.

Патогенез. Дефицит глюкокортикоидов, минералокортикоидов и андрогенов вызывает нарушение различных обменных процессов и функционального состояния многочисленных органов и систем. Недостаточность минералокортикоидов приводит к потере натрия и воды (1 ммоль / литр Na приводит к выделению 6,5 – 8,5 мл воды в сутки составляет 300-850мл сверх нормы), снижение артериального давления, из-за нарушения ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма . При таких условиях нарушается микроциркуляция, утилизация кислорода тканями.

Недостаточность глюкокортикоидов вызывает глубокие нарушения углеводного и белкового обмена, рост процессов неогликогенез, относительного гиперинсулинизма и гипогликемии, угнетение синтеза альбуминов в печени, РНК, активности внутриклеточных ферментов крови, эритропоэза и лейкопоэза. Уменьшается адаптация больных к стрессовым ситуациям, инфекционных заболеваний. Меланодермия связана с гиперпродукцией АКТГ

Недостаточный синтез андрогенов приводит к нарушению половой функции и снижению анаболических процессов, проявляется атрофией мышц, потерей массы тела на 15-20 кг.

Дефицит указанных 3-х групп гормонов обусловливает значительное, иногда катастрофическое, уменьшение запасов углеводов, хлоридов, натрия, воды и витамина С.

Патоморфология. При туберкулезной этиологии заболевания повреждаются оба надпочечника. Они увеличены, масса их достигает 60-80 г. На разрезе очаг казеоза, нередко отложения извести. Гистологически выявляется характерные для этого процесса гигантские клетки и лимфоидная инфильтрация. При аутоиммунном повреждении надпочечники уменьшены в размерах, ткань их атрофирована, оказываются большие лимфоцитарных инфильтраты, очаги фиброзной ткани. Хроническая недостаточность коры надпочечников сопровождается гиперплазией вилочковой железы, лимфоцитарной инфильтрацией и фиброзом щитовидной железы. В некоторых случаях оказываются поверхностные изъязвления слизистой оболочки желудка.

Классификация заболеваний надпочечников

А. КОРА НАДПОЧЕЧНИКОВ

1. Гиперкортицизм

1.1. Первичный (гормонально-активные опухоли коры надпочечников)

1.2. Вторичный (гиперплазия коры надпочечников вследствие гиперсекреции АКТГ)

1.3. Тотальный (болезнь Иценко – Кушинга)

1.4. Парциальный (синдром Кушинга, синдром Конна, Андростерома …)

1.5. Эктопическая АКТГ – продуцирующая опухоль

2. Гипокортицизм

2.1. Острая недостаточность коры надпочечников

2.2. Хроническая недостаточность коры надпочечников

2.2.1. первичная (болезнь Аддисона)

2.2.2. вторичная (уменьшение секреции АКТГ – гипопитуитаризм)

3. Дисфункция коры надпочечников

3.1. Адреногенитальный синдром (АГС)

4. Врожденные болезни (пороки развития)

4.1. Аплазия – несовместима с жизнью

4.2. Гипоплазия

4.3. Гиперплазия (АГС)

4.4. Дисплазия

5. Приобретенные болезни

5.1. Травмы

5.2. Воспалительные процессы

5.2.1. Специфические (туберкулез, сифилис …)

5.2.2. Неспецифические (сепсис, вирусная инфекция …)

5.3. Опухоли

5.3.1. Доброкачественные

5.3.2. Злокачественные

5.3.3.Гормонально активные

5.3.4. Гормонально-неактивные

Б. МОЗГОВОЙ СЛОЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

1. Феохромоцитома

2. Феохромобластома

Классификация хронической недостаточности надпочечников

2.1. По локализации процесса: первичная (болезнь Аддисона), вторичная (гипопитуитаризм)

2.2. По степени тяжести течения:

• легкой степени – клиника слабо выражена, АО до 80/60 мм рт.ст., компенсация достигается диетой, увеличением потребления поваренной соли (до 10 г / д.) и аскорбиновой кислоты (0.5 – 1.0 г / д.);

• средней тяжести – клиника выражена умеренно, АО до 60/40 мм рт.ст., для компенсации необходимо назначать преднизолон до 5 мг / д. (Гидрокортизон 12.5 мг / д.);

• тяжелой степени – выраженная клиника, аддисонична кризис, АД менее 60/40 мм рт.ст., доза преднизолона 10 – 20 мг / д. (Гидрокортизона 25 – 50 мг / д.), при отсутствии клинического эффекта – Докса 0.5% в / мышечно 5 мг (1 мл) 1 – 2 раза в неделю.

2.3. По компенсации: компенсированная; субкомпенсированная; декомпенсированная

2.4. По осложнениями: осложненная; неосложненная;

Классификация МКБ-10

Е27.1 Первичная недостаточность коркового слоя надпочечников (болезнь Аддисона).

Е27.2 Аддисонов криз.

Е27.3 Недостаточность коркового слоя надпочечников вследствие действия лекарственного препарата.

Е27.4 Другая и неуточненная недостаточность коркового слоя надпочечников (кровотечение, инфаркт).

Примеры формулировки диагноза

1. Хроническая первичная недостаточность надпочечников, тяжелая форма течения, состояние компенсации.

2. Аутоиммунный полигландулярний синдром 1 типа (надпочечниковая недостаточность, кожно-слизистый кандидоз, гипопаратиреоз), тяжелое течение, состояние декомпенсации. Адреналовый криз.

Клиника.  Заболевание развивается постепенно. Больные жалуются на прогрессирующую слабость, утомляемость, потемнение кожи, снижение аппетита, диспепсические проявления, похудения, головокружение, боли в мышцах.

В клинике хронической надпочечниковой недостаточности отмечают следующие синдромы:

·            Астенически – адинамический синдром – прогрессирующая слабость, утомляемость, боли в мышцах конечностей, в пояснице;

·               Психо – неврологический синдром – возможна повышенная нервная возбудимость или депрессия, бессонница, иногда психоз, парестезии, судороги;

·                Кожно – пигментный синдром – кожа золотисто-коричневого цвета, гиперпигментация наиболее выражена на открытых участках, в местах трения, складках кожи (ладони, тыльная сторона кистей, локти, колени и т.д.), на рубцах, гиперпигментация сосков молочных желез, половых органов, слизистых (губы, десны, щеки серо-черного цвета), порой участки депигменации кожи (витилиго), что указывает на аутоиммунный генез болезни;

 

Гиперпигментация  основних линий ладоней

 

Гиперпигментация языка

 

Гиперпигментация разных участков кожи и слизистых

 

VIDEOhttp://intranet.tdmu.edu.ua/data/cd/endoc/xnn2.mpg

VIDEOhttp://intranet.tdmu.edu.ua/data/cd/endoc/xnn3.mpg

 

Гиперпигментация локтей, симптом ,,грязных локтей”

 

Гиперпигментация десен

·        Сердечно – сосудистый синдром – артериальная гипотензия (в основном за счет систолического АД), часто ортостатическая гипотензия. Однако, если хроническая надпочечниковая недостаточность развивается на фоне гипертонической болезни может АД может быть нормальное или даже повышенное. Пульс частый, малый и мягкий. Сердце уменьшено в объеме, тоны приглушены. На ЭКГ снижение вольтажа зубцов, депрессия S – T, удлинение P – Q и комплекса QRS, уплощенный, порой двухфазный Т;

·        Желудочно – кишечный синдром – больных беспокоит потеря аппетита, тошнота, рвота, иногда поносы, потеря веса, приступы болей в желудке (аддисонические желудочно-кишечные кризисы), снижение кислотности желудочного сока, часто гипоацидный гастрит, снижение экскреторной функции поджелудочной железы, порой поверхностные изъязвления слизистой желудочно-кишечного тракта . Со стороны печени – снижение детоксикационной, белково – и гликогеносинтезирующей способности;

· Синдром половых расстройств – у мужчин снижение либидо, потенции, а у женщин нарушение менструального цикла;

·        Синдром нарушения других эндокринных желез – при аутоиммунном генезе часто сочетание с аутоиммунным гипопаратирозом, гипотиреозом, тиреоидитом, сахарным диабетом, гипофункцией яичников и т.д…

Диференциальный диагноз

Диагноз болезни Аддисона устанавливают на основе характерных клинических признаков и лабораторных данных.

У больных на вторичный гипокортицизм астения, адинамия, артериальная гипотензия выражены умеренно, гиперпигментация кожи и слизистых отсутствует (“белый Аддисон”), наблюдаются симптомы вторичного гипотиреоза и гипогонадизма, содержание АКТГ, ТТГ, тиреоидных гормонов в крови снижено, существенных изменений электролитов в крови не наблюдается. С целью дифференциального диагноза проводят диагностические пробы (проба с кортикотропином положительная).

При пелагре, в отличие от болезни Аддисона, наблюдается триада: дерматит (предшественник пигментации), деменция и диарея. Пеллагре также свойственно : чувство жжения языка, пигментация только на открытых участках тела – лице, шее, кистях, предплечье (симметричные пятна ярко-красного, а затем грязно-бурого цвета), часто невриты, парестезии в кистях, стопах, АД нормальное.

Для гемохроматоза (наследственная болезнь с повышенным всасыванием железа в кишечнике, накопление железосодержащих пигментов в органах и тканях) присущ грифельно – серый или бурый цвет кожи, сухость ее, слабо выражены вторичные половые признаки (или отсутствуют вовсе), гинекомастия, печень увеличена (цирроз), функция ее нарушена, возможны желудочно – кишечные и носовые кровотечения, АД может быть пониженным, часто нарушения углеводного обмена. Диагноз подтверждается биопсией кожи, где откладывается гемосидерин и гемофусцина, содержание железа в крови повышен.

При системной склеродермии наблюдается распространенный плотный отек кожи или ее уплотнение и атрофия, часто участки депигментации. Характерны трофические расстройства кожи.

При тиреотоксическом зобе пигментация вокруг глаз, характерные глазные симптомы, повышение АД, повышение уровня Т3 и Т4. При сочетании тиреотоксикоз с хронической надпочечниковой недостаточностью наблюдается гипотония на фоне клиники тиреотоксикоз, проба Торна отрицательная, экскреция 17-КС и 17-ОКС с мочой уменьшается.

Для неврастении не свойственна пигментация кожи, АД нормальное. Утомляемость, неврологические симптомы выражены утром и уменьшаются (или проходят) днем.

Лечение

Диета с достаточным содержанием жиров, белков (1.5 г / кг) и углеводов, ограничить потребление продуктов, богатых солями калия (мясо, бобовые, шоколад, какао, бананы, печеный картофель и т.д.), увеличить потребление поваренной соли (до 10 г / д .) и аскорбиновой кислоты (0.5 1.0 г / д.). Назначают анаболические препараты, поливитамины.

Больным со средней и тяжелой формами проводится заместительная терапия глюкокортикоидами и минералокортикоидами. Назначают преднизолон 5 – 20 мг / д. внутрь, гидрокортизон 12,5 – 50 мг / д. в / мышечно (имеет также определенную минералокортикоидное действие), фторгидрокортизона ацетат (флюорокортизон, кортинеф, флюринеф) по 0.05 – 0.3 мг / д внутрь (обладает выраженным ГКС и минералокортикоидное действие).

Характеристика основных препаратов кортикостероидов

 

 

При отсутствии клинического эффекта (нормализация АД, увеличение веса и т.д.) назначают минералокортикоиды: Докса (дезоксикортикостерона ацетат) 0.5% масляный раствор 5 мг (1 мл) в / мышечно ежедневно, через день или 2 раза в неделю, таблетки по 5 мг сублингвально 2 – 4 раза в день или таблетки 100 – 200 мг для подкожной имплантации (терапевтическое действие 3 – 6 мес.) дезоксикортикостерон триметилацетат 2.5% суспензия в / мышечно по 1 мл 1 раз в 2 – 3 недели.

Лечение болезни Аддисона проводят под контролем клиники и выделение 17-КС и 17-ОКС с мочой. При передозировке глюкокортикоидов возможно развитие осложнений: сахарный диабет (в результате усиления глюконеогенеза, гликолиза и уменьшению утилизации глюкозы на периферии), диспластическое ожирение, остеопороз костей, мышечная слабость и стрии на коже (вследствие катаболизма белков), гастриты и язвы в желудке и 12 -перстной кишке, нарушение психики вплоть до психозов, глаукома и катаракта, артериальная гипертензия и стероидная кардиомиопатия, нарушение половой функции (аменорея, вирилизация), иммунные осложнения (лимфопения, за счет Т-лимфоцитов, снижение титра гуморальных антител), тератогенное действие(врожденные пороки у детей и т.д.). При резкой отмене препаратов возможно развитие “синдрома отмены”.

 

 

Профилактика усложнений лечения кортикостероидами:

·        • Учитывать суточный биоритм секреции кортикостероидов – 2/3 суточной дозы препаратов назначают утром и 1/3 дозы в обед или после обеда;

·        • Альтеруюче назначения препаратов – при небольшой дозе (5 – 10 мг преднизолона) дозу объединяют и дают через день или с перерывом через 2 или 3 дня приема;

·        • Доза препаратов должна быть адекватной тяжести заболевания, учитывать сопутствующие заболевания;

·        • Нецелесообразно сочетать глюкокортикоиды с β-адренорецепторами препаратами, теофиллином – усиливается их кардиотоксическое действие.

·        • Необходимо учитывать возраст больных (молодые легче переносят терапия чем престарелые), пол (мужчины легче переносят чем женщины), вес (худые лучше полные), сопутствующие заболевания.

·        • Необходимо учитывать особенности действия в отдельных препаратов.

Острая недостаточность коры надпочечников

Острая недостаточность коры надпочечников впервые описана Уотерхаусом (Waterhouse) в 1911 и Фридериксеном (Friderichsen) в 1918 году при двустороннем кровоизлиянии в кору надпочечников у детей.

Этиология. Инфекция (септическое состояние) и интоксикации, стресс, травма, операция (на надпочечниках или других органах), ишемия или кровоизлияние в надпочечники, отмена глюкокортикоидов (при заместительной терапии), гипопитуитаризм, у младенцев в результате асфиксии или родовой травмы (наложение щипцов и т.д. ).

Патогенез. Резкое снижение или прекращение продукции кортикостероидных гормонов (ГК и МК) ведет к декомпенсации обмена веществ и процессов адаптации.

Клиника. Заболевание развивается быстро, порой молниеносно: снижение АД (коллапс, шок), пульс слабый, тоны сердца глухие, акроцианоз, тошнота, рвота, понос, боли в животе (“острый живот”) и в пояснице, обезвоживание; торможения, судороги, менингиальные симптомы, галлюцинации, кома. При менингококковой инфекции – клиника сепсиса (гипертермия, озноб, цианоз, геморрагическая сыпь).

Клинические варианты.

1. Сердечно – сосудистый: в клинике преобладает коллапс, быстро развивается острая недостаточность кровообращения, цианоз, холодный пот, тахикардия, пульс нитевидный. Шок не чувствителен к КХА.

2. Желудочно – кишечный (абдоминальный): преобладают диспепсические явления, боли в животе, которые могут симулировать острый живот, поносы, быстро развивается дегидратация, АД снижается (коллапс).

3. Нервно – психическое (менингоенцефаличний): внезапное развитие коматозного состояния, которому часто предшествует головная боль, бред (делирий), психоз, судороги, признаки менингита. При сепсисе высокая температура, геморрагическая сыпь на коже и слизистых, озноб, цианоз, резкое снижение АД.

4. Смешанный вариант

5. Молниеносный вариант

Лабораторная диагностика

В крови: снижение уровня кортизола, альдостерона, сахара, холестерина, натрия ( 130 мМ / л), хлора ( 90 мМ / л), повышение калия ( 5 мМ / л), повышение СОЭ, лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, эритремия.

В моче: ацетон, белок, цилиндры, олигурия, снижение выделения 17-КС, 17-ОКС.

Проба с АКТГ (синактен) – отрицательная.

Диференциальный диагноз.

Аддисонов криз: развивается у больных хронической недостаточностью надпочечников (болезнь Аддисона) при стрессе, инфекции, операциях и т.д. вследствие неадекватной реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Свойственный более медленное развитие (порой на протяжении нескольких дней) с прогрессированием клиники болезни Аддисона

Синдром отмены – наблюдается у лиц, длительно употреблявших глюкокортикоиды для лечения другой патологии (бронхиальная астма, ревматоидный артрит и др.). В основе лежит угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (по принципу обратной связи). В клинике отмечается депрессия, боли в животе, диспепсические явления, гипотензия (ортостатическая гипотензия), ухудшение течения основного заболевания, головные боли, артралгии, миалгии.

Инфаркт миокарда, сосудистый коллапс, шок: чаще наблюдаются на фоне атеросклероза коронарных артерий, в анамнезе ИБС, различные проявления сердечно – сосудистой недостаточности, физическое и психическое перенапряжение, начало чаще острое, чаще у лиц старше 40 р. Свойственный резкий нарастающая боль за грудиной, усиливается при физической работе и отдает в левую лопатку, руку, шею, удушье, чувство страха, беспокойство, общая слабость, сознание сохранено но может быть потеряна. Кожа и слизистые бледные с переходом в цианоз, холодный пот. Пульс нитевидный, часто аритмичный, тоны сердца ослаблены, часто нарушения ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия), ритм галопа, шум трения перикарда. На ЭКГ изменения присущие той или иной локализации инфаркта миокарда, динамика ЭКГ при повторном исследовании. Уровень глюкозы в крови в норме или повышен, натрий, калий в норме; КФК повышена, АлАТ норма или повышенная, АсАТ резко повышена. Фибриноген увеличен, фибринолитическая активность снижена. Кортизол в крови, 11-ОКС, 17-ОКС в норме или повышены.

Пищевая токсикоинфекция: начало связано с приемом пищи, умеренная общая слабость, рвота резко выраженная сначала, однократно или повторно, в последующем уменьшается и прекращается, облегчает состояние больного, боль в животе приступообразная, чаще в эпигастрии, кожа и слизистые нормального цвета АД нормальное или умеренно понижено, пульс нормальный, при обезвоживании малый, частый, ортостатическая гипотензия данных, изменения в крови (эозинофилия, лимфоцитоз, гипонатриемия, гиперкалиемия) и в моче (гипернатрийурия, гипокалийурия) отсутствуют, экскреция 17-ОКС с мочой нормальна проба с АКТГ положительная.

Желудочно-кишечный вариант необходимо дифференцировать также от острой хирургической патологии органов брюшной полости: острый аппендицит, язва желудка, острый панкреатит и т.п.. При острой недостаточности коры надпочечников, в отличие от данной патологии, отсутствуют симптомы раздражения брюшины, быстро развивается сердечно – сосудистая недостаточность с тяжелым коллапсом, выраженная гипогликемия, эозинофилия без лейкоцитоза.

Гипогликемическая кома: развивается у больных сахарным диабетом после введения инсулина, при нарушении режима питания или выполнении тяжелой физической работы. В прекоматозном состоянии часто психомоторное возбуждение, чувство голода. Наблюдается профузное потливость, повышение сухожильных рефлексов. Снижение АД, как правило, не наблюдается. Анализ крови общий без существенных изменений. Положительный эффект на введение глюкозы

·        Лечение

·         Глюкокортикоиды: преднизолон 150-210 мг или гидрокортизон 150-200 мг в / в струйно, затем в / в капельно или в / мышечно по 75 – 100 мг гидрокортизона через 4 – 6 часов. (до 1000 мг / д.). После нормализации состояния дозу постепенно уменьшают и переходят на прием препаратов внутрь.

·         Минералокортикоиды: Докса 5-10 мг (1-2 мл) в / мышечно 2 – 3 раза в день.

·         регидратацию: физиологический раствор, 5% глюкоза – 2-3 л, полиглюкин 400 мл.

·         Витамин “С” 5% до 50 мл в день, кокарбоксилазы 200-300 мг.

·         При тяжелом коллапсе: норадреналин 0.2% – 1.0 (на 0.5 л физиологического раствора), дофамин 4% – 5 мл или мезатон 1% – 1 мл.

·         Симптоматическая терапия: антибиотики, сердечные гликозиды, сульфокафокаин, при сильном рвоте – натрия хлорид 10% 10-20 мл в / в.

     Осложнения терапии

• Отеки, парестезии, параличи – при передозировке Докса (гипокалиемия) – уменьшить дозу Докса, в / в + 1 – 2г калия хлорида 5% растворе глюкозы.

• Отек мозга, легких – мочегонные, маннитол.

• Нарушения психики (передозировка глюкокортикоидов) – уменьшить дозу глюкокортикоидов.

Критерии эффективности

• Нормализация АД, электролитного баланса, клинических проявлений.

Для профилактики аддисоничнои кризиса необходима своевременная коррекция дозы заместительной терапии глюкокортикоидами (при стрессовых ситуациях, инфекционных заболеваниях, операциях и тому подобное) – увеличение дозы глюкокортикоидов в 2 раза по сравнению с поддерживающей дозой. Для профилактики синдрома отмены дозу препаратов уменьшать постепенно. С целью стимуляции надпочечников назначают АКТГ (кортикотропин, синактен) глицер, физиопроцедуры на надпочечники.

   Следует помнить:

• Функция надпочечников при применении глюкокортикоидных препаратов восстанавливается через 1 – 2 мес. после прекращения их приема.

• Если в течение 6 мес. у больных возникает стрессовая ситуация показано применение глюкокортикоидов.

• При применении глюкокортикоидов в больших дозах при стрессах и интеркуррентной инфекции необходимо вводить глюкокортикоиды (в малых дозах) в течение 2 лет.

ПРОТОКОЛ

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Код МКХ 10:

Е 27.1 – первичная ХННЗ

Е 23.0 – вторичная ХННЗ

 

–   Определение: Хроническая недостаточность надпочечников (ХННЗ) – эндокринное заболевание, обусловленное недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников вследствие нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

–   Синоним – болезнь Аддисона

–   Формулировка диагноза:

–   – Первичная хроническая недостаточность надпочечников, средней тяжести, в состоянии медикаментозной компенсации.

–   – Гипопитуитаризме. Вторичная хроническая недостаточность надпочечников, легкая форма в состоянии субкомпенсации. Вторичный гипотиреоз, средней тяжести, в состоянии субкомпенсации. задержка роста.

Класификация ННЗ:

 

1. По уровню поражения:

1) Первичная

2) вторичная;

3) третичная.

2. По степени тяжести:

1) легкая;

2) средней степени тяжести;

3) тяжелая.

3. По состоянию компенсации:

1) компенсированная;

2) субкомпенсированная;

3) декомпенсированная

4. По выраженностью клинических проявлений:

1)    явная;

2)    латентная.

Первичная ХННЗ (болезнь Аддисона) развивается вследствие уменьшения продукции гормонов коры надпочечников (НЗ) в результате деструктивных процессов в последних.

Вторичная ХННЗ развивается вследствие снижения или отсутствия секреции кортикотропина (АКТГ) гипофизом.

Третичная ХННЗ развивается вследствие уменьшения секреции кортиколиберина в гипоталамусе

Критерии диагностики:

1.     Клинические

–   Анамнез

–   Астения – выраженная общая и мышечная слабость, вплоть до адинамии.

–   Гиперпигментация кожи и слизистых, особенно в местах трения одежды, в естественных складках кожи (только при первичной ХННЗ).

–   ЖКТ: потеря аппетита, тошнота, рвота, иногда понос.

–   Потеря массы тела в связи со снижением аппетита, нарушением всасывания в кишечнике, дегидратацией.

–   Гипогликемические состояния.

–   Нарушение функции ЦНС: снижение умственной деятельности, памяти, апатия, раздражительность, депрессия.

–   Иногда есть никтурия.

–   Задержка физического и полового развития.

–   Выпадение волос на лобке и под мышками (отсутствие секреции андрогенов НЗ).

–   Гипотония, что приводит к потери сознания, головокружение.

–   Параклинические:

а) Обязательные

– гипонатриемия

– Гиперкалиемия

– Гипохлоремия

– Метаболический ацидоз

– Плоская сахарная кривая, гипогликемии

– Снижение уровня кортизола в крови в 6.00-8.00 утра, или экскреции кортизола в суточной моче (за 24 часа до обследования следует отменить прием глюкокортикоидов)

– Снижение экскреции 17-КС и 17-ОКС в суточной моче

– При вторичной и третичной НОУ снижение уровня в крови:

o ТТГ, вТ4

o СТГ (базального и стимулированного)

o ФСГ, ЛГ, пролактина

– УЗИ надпочечников уменьшение размеров НЗ (чаще обоих)

– Рентгенография черепа в боковой проекции (при необходимости – МРТ или КТ головного мозга)

– ЭКГ: признаки гиперкалиемии, гипоксии сердечной мышцы

Консультация смежных специалистов:

– Невролога (углубленное неврологическое обследование);

– Окулиста (остеження полей зрения, глазного дна)

– При необходимости – нейрохирурга.

б) Дополнительные

– Увеличение активности ренина плазмы;

– Уровень АКТГ в плазме крови: повышенный – при первичной ХННЗ, снижен – при вторичной и третичной НОУ

– Проведение диагностических тестов:

Тест из синактеном:

короткий – Отсутствие увеличения (в 2-3 раза) уровня кортизола в плазме (свидетельствует об отсутствии резервов коры надпочечников).

пролонгированный (5-дневный):

при первичной ХННЗ уровень кортизола остается одинаково низким до пробы и во все дни проведения теста;

при вторичной НОУ: в 1-й день стимуляции увеличения свободного кортизола в суточной моче может не быть, а на 3-й, 5-й день кортизол достигает уровня здоровых.

Диференциальная диагностика

Табл. 2. Диференциальный диагноз первичной и вторичной ХНН

 

Лечение ХННЗ

Проводится пожизненно, амбулаторно при отсутствии эпизодов декомпенсации:

1.     Этиотропное:

– Медикаментозное (терапия туберкулеза, сепсиса, грибковых заболеваний);

– Лучевая (опухоли гипофиза, гипоталамуса);

– Хирургическое (удаление опухоли, аневризмы и др.)..

2.     Патогенетическое

Глюкокортикоиды (ГК).

Для перорального применения используют синтетические аналоги глюкокортикоидной действия кортизол, преднизолон, преднизон. Для внутримышечного и внутривенного введения применяют гидрокортизона ацетат, гидрокортизона гемисукцинат или фосфат. Кортизол (гидрокортизон) считается основным препаратом в лечении надпочечниковой недостаточности. Поддерживающая доза гидрокортизона для взрослых находится в пределах от 15 до 30 мг / сут. Пероральный прием делят на два: 10-20 мг утром и 5-10 мг со днем, но не позднее 16 час. с целью уникнень нарушений. К объективным показателям эффективного действия глюкокортикоидов относятся увеличение массы тела, прекращение тошноты и других желудочно-кишечных расстройств, уменьшение пигментации, слабости и др..

Табл. 3. Эквивалентность глюкокортикоидных препаратов

 

Критерии адекватности заместительной терапии глюкокортикоидами:

– Отсутствие жалоб и клинических симптомов НОУ.

– Нормализация массы тела.

– Нормальное АД.

Минералокортикоиды – назначают при наличии минералокортикоидная недостаточности

Флудрокортизон в средней дозе – 0,05 – 0,2 мг / сут в 1 или 2 приема: в утренние часы или не позднее 17.00. Доза подбирается индивидуально от 1/2 табл. до необходимой.

На период подбора дозы необходимо дополнительное употребление поваренной соли 0,3 г / кг. При адекватной дозе флудрокортизона дополнительное ведения соли не нужно.

   Критерии адекватной терапии минералокортикоидами:

1.Отсутствие жалоб и клинических проявлений минералокортикоидная недостаточности.

2.Нормальное АД.

3.Нормальное содержание в крови калия, натрия.

4.Нормальные показатели активности ренина плазмы.

При ощущении потребности в чрезмерном употреблении соли, увеличении активности ренина плазмы следует увеличить дозу флудрокортизона. При повышении АД, подавленной активности ренина плазмы – снизить дозу флудрокортизона.

 

3.     Симптоматическое

–   Диета.

Общая калорийности пищи при ХННЗ – на 20-25% выше обычной для данного возраста. Увеличение количества белка (1,5-2 г / кг), жиров (лучше растительных), углеводов, которые легко усваиваются (из-за склонности к гипогликемии).

Прием пищи частый для предотвращения гипогликемии.

Ограничение приема продуктов, богатых солями калия (чернослив, абрикосы, изюм, инжир, мандарины, печеный картофель).

Достаточное количество поваренной соли.

Продукты, содержащие достаточное количество витаминов и минералов (салаты, укроп, перец, овощи и фрукты в сыром виде, соки свежих овощей, ягод, фруктов, отвар шиповника и т.д.)

–   Анаболические стероиды курсами 3-4 раза в год:

–   Витамины (возможно  в составе комплексных поливитаминных препаратов):

Витамины группы В курсами по 1 мес. 2-3 раза в год – для поддержания углеводного обмена (риск гипогликемических состояний и кетоза), водного и жирового обмена.

Витамин С курсами по 1 мес. 2-3 раза в год для дополнительной стимуляции выработки гормонов НЗ.

Критерии ефективности лечения

   – отсутствие клинических и лабораторных признаков гипокортицизма

Профилактика развития  острой ННЗ

1. Санация очагов хронической инфекции, режим труда и отдыха.

На фоне умеренных стрессов, инфекционных заболеваний без лихорадки дозу ГК увеличить в 2-3 раза в 3-5 дней, с постепенным снижением к предыдущей поддерживающей.

При тяжелых заболеваниях с повышением температуры тела перевести больного внутримышечные инъекции гидрокортизона в дозе, увеличенной в 2-3 раза.

При тяжелых травмах и оперативном вмешательстве:

– Перевести больного внутривенные или внутримышечные инъекции гидрокортизона.

– Продолжать введение препарата в послеоперационном периоде.

На второй и третий послеоперационные дни дозу гидрокортизона уменьшают на 50% каждый день в предыдущей, при условии нормального самочувствия и отсутствия осложнений после операции. Флудрокортизон больной принимает одновременно с “стрессовой” дозой ГК. В случае, когда невозможен прием препарата per os в послеоперационном периоде, “стрессовую” дозу ГК назначают на более длительный период для обеспечения адекватной минералокортикоидная активности.

Диспансерное наблюдение – пожизненно

* ОГТТ – оральный глюкозо-толерантный тест * АРП – активность ренина плазмы

Гормонально АКТИВНЫЕ ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКОВ.

Опухоли надпочечников в МКБ Х пересмотра находятся в рубрике С74.0 – С74.1..

 

Кортикостерома – опухоль коры надпочечников, что сопровождается усиленным синтезом кортикостероидов (преимущественно глюкокортикоидов). При болезни Иценко-Кушинга, усиленная продукция глюкокортикоидов обусловлена ​​первичными поражением гипоталамо-гипофизарной области и повышенным образованием адренокортикотропина. Последний ведет к гипертрофии, гиперплазии и гиперфункции коры надпочечников. При гиперкортицизме нарушается углеводный, белковый, жировой и водно – электролитный обмен. Различают доброкачественную и злокачественную кортикостером. Последняя быстро прогрессирует и метастазирует в печень и легкие. Женщины болеют в 5 раз чаще, чем мужчины

Патоморфология. Кортикостерома сферической формы с гладкой поверхностью, при злокачественной опухоли – поверхность холмистая. Противоположный надпочечник атрофированный.

Клиническая картина – см.. “Болезнь Иценко-Кушинга”.

Диагноз. Основные симптомы кортикостеромы – диспластическое ожирение, лунообразное лицо, мраморная кожа, багрово – красные атрофические полосы, аменорея, гирсутизм, гипертензия, плетора, повышенный уровень кортизола в крови, 17 – КС и 17 – ОКС в моче.

 

Дифференциальный диагноз между болезнью и синдромом Иценко-Кушинга имеет свои трудности. Видимо дифференциально – диагностическое значение имеет тест подавления Лиддла. Введение 8 мг в день дексаметазона или 30 мг преднизолона вызывает снижение экскреции 17 – ОКС при кортикостерома. Трехдневная стимуляция надпочечников домьязево введением кортикотропина (проба Лабхарта) ведет к увеличению экскреции 17 ОКС в 2 раза при гиперплазии коры надпочечников (болезнь Иценко-Кушинга), и не изменяет этого показателя при кортикостерома.

В настоящее время решающее значение в точной диагностике патологического процесса имеют ультразвуковое исследование, компьютерная томография и ядерномагнитный резонанс.

С помощью этих методов удается на ранней стадии выявить значительное увеличение одного надпочечника, усиление интенсивности тени и изменение формы его. Признаки легкого гиперкортицизма нередко наблюдаются у подростков в период полового созревания. Это пубертатный диспитуитаризм, который носит функциональный характер и проходит через 1-2 года при условии проведения санации очагов инфекции.

Лечение. Единственным методом лечения при синдроме Иценко-Кушинга является хирургическое вмешательство. Операция мало эффективна при злокачественной опухоли с метастазами в другие органы. В этих случаях после максимальной экстерпация опухоли в послеоперационный период назначают хлодитан – блокатор коры надпочечников. После своевременного удаления опухоли и при наличии хронической надпочечниковой недостаточности назначают постоянную заместительную гормональную терапию.

Первичный гиперальдостеронизмом (синдром Конна) – опухоль или гиперплазия коры надпочечников с избыточной продукцией альдостерона, проявляется артериальной гипертензией, гипокалиемией, выраженной мышечной слабостью и полиурией. Впервые описан Конном в 1955

Этиология. Неизвестная, часто обнаруживают одностороннюю аденому клубочковой зоны коры надпочечников, реже двусторонней аденому или гиперплазию. Иногда Клиническая картина первичного альдостеронизму развивается при злокачественной кортикоальдостероми.

Патогенез. Повышенное количество альдостерона стимулирует реабсорбцию натрия в канальцах почек, увеличивает выделение калия и водородных ионов с мочой. Обеднение организма калием приводит к мышечной слабости, полиурии, полидипсия. Полиурия обусловлена ​​дистрофическими изменениями в канальцах почек, в результате чего они теряют способность реагировать на антидиуретический гормон. Задержка натрия ведет к гиперволемии, которая лежит в основе артериальной гипертонии (головная боль, изменения глазного дна, гипертрофия левого желудочка). Повышенная экскреция калия с мочой приводит к гиперкалиемической алкалоза и гипокалиемический канальцевой нефропатии.

Патоморфология. Опухоли надпочечников чаще доброкачественные, односторонние, небольшого размера, на разрезе желтого или оранжево-красного цвета. Гистологически – клетки клубочковой зоны.

Со стороны сердечно-сосудистой системы – гипертрофия левого желудочка, склероз клубочковых артериол, гиалиноз капиллярной сетки.

В МКБ Х пересмотра находится в рубрике Е26.

              -Е.26 – первичный гиперальдостеронизм

– Синдром Конна

– Первичный гиперальдостеронизмом вследствие гиперплазии (двусторонней) надпочечников

Приклади формулювання діагнозу.

Примеры формулировки диагноза.

1. Первичный гиперальдостеронизмом (альдостерома правого надпочечника) симптоматическая артериальная гипертензия ИИИ стадии; дистрофия миокарда; гипокалиемический почка.

  Клиническая картина. Болеют чаще женщины в возрасте 30 – 50 лет. Первые проявления заболевания нередко возникают во время беременности. Основные симптомы: головная боль, приступы мышечной слабости, парестезии, судороги, жажда, полиурия, никтурия, снижение остроты зрения, высокая артериальная гипертензия (240/150 мм рт ст) боль в области сердца, приступы одышки, мышечная слабость и миоплегии охватывают различные группы мышц, продолжаются от нескольких часов до нескольких недель. Между приступами мышечной слабости (обусловленная гипокалиемией) больные чувствуют себя удовлетворительно. Судороги нередко напоминают тетании, сопровождаются симптомами Хвостека и Труссо, но уровень кальция и фосфора в крови нормальный.

На ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка и изменения свойственны гипокалиемии. На глазном дне – гипертоническая ретинопатия. Относительная плотность мочи снижена до уровня изо-и гипостенурией. Клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция снижены. Очень важные признаки альдостеронизму – это понижение активности ренина и повышение экскреции с мочой альдостерона.На УЗИ, КТ, МРТ надпочечников аденома или гиперплазия надпочечников.

Диагностические пробы. Верошпирон по 100 мг 4 раза в день 3 дня. На 4-й день бе ¬ Руть кровь на калий. Если его содержание увеличился – более чем на 1 ммоль / л, то можно думать о болезни Конна. Гипотиазид 100 мг дается после определения калия в крови. Через 6 часов снова берут кровь и определяют содержание калия. Уменьшение его уровня более чем на 1 ммоль / л свидетельствует о гиперальдостеронизм.

Диференциальный диагноз. Гипертоническая болезнь – нет приступов мышечной сла ¬ бость, временных параличей, гипокалиемия.

В отличие от несахарного диабета, при котором также полидипсия и полиурия, отмечается артериальная гипертензия, гипокалиемия, более высокий удельный вес мочи. При введении адиуретин диурез не уменьшается, жажда не исчезает.

При почечной гипертензии, обусловленной ишемией почек, в отличие от первичного гиперальдостеронизма отсутствует выраженная гипокалиемия. Помогает в дифференциальном диагнозе внутривенная пиелография, ультразвуковая диагностика.

Вторичный гиперальдостеронизм, в отличие от первичного, сопровождается на ¬ бряк, при нем нет высокой артериальной гипертонии и выраженной гипокалиемии.

Лечение аденомы – оперативное. При гиперплазии коры надпочечника назначают длительно верошпирон, а при отсутствии эффекта – резекцию надпочечника. Для пред ¬ ния острой надпочечниковой недостаточности до и после операции проводят ГКС. При развитии гипертонического криза неотложную помощь оказывают по общим правилам его лечения.

Прогноз. После оперативного лечения наступает полное выздоровление. Без лечения больные умирают из-за прогрессирующей АГ, сердечную недостаточность.

 Феохромоцитома – гормональноактивная опухоль, исходящая из мозгового вещества надпочечников (88-95%) или екстраадреналовои хромафинной ткани (12%).

Феохромоцитома

Этиология – неизвестна. Определенное значение имеет генетический фактор.

Патогенез. Основное значение имеет избыточная продукция катехоламинов (адреналин, норадреналин, дофамин). Возбуждение, дрожь, тахикардию дает адреналин, а потливость, повышенное основной обмен, повышенное АД – норадреналин. Концентрация натрия внутри клетки увеличивается, а калия уменьшается. Поэтому в сердечной мышце могут возникнуть некрозы, даже при неизмененных коронарных сосудах. Катехоламины могут привести к развитию сахарного диабета.

Патоморфология. Размер опухоли – 1-15 см, масса – 1-75 г цвет – коричнево-желтый, консистенция – мягкая. Опухоль чаще доброкачественная, редко – злокачественная – феохромобластома. Увеличенный надпочечник напоминает шапку Наполеона.

Классификация. В МКБ Х пересмотра феохромоцитома находится в рубрике С 74.0, С 74.1.

С.74 – злокачественное новообразование надпочечника

С.74.1 – Мозговой вещества надпочечниковой железы

Опухоль чаще односторонняя, с доброкачественным течением.

Клиническая классификация фкохромоцитомы.

1. По течению:

– доброкачественная

– злокачественная

2. По клиническим проявлениям:

– бессимптомная

– замаскированная

– Клинически выраженная

3. Формы:

– пароксизмальная

– постоянная

– смешанная

4. Синдромы феохромоцитомы:

– Сердечно-сосудистый

– психовегетативный

– Эндокринно-обменный

– Желудочно-кишечный

– Синдром опухоли надпочечника

Локализация феохромоцитом

Примеры формулировки диагноза.

1. Феохромоцитома левого надпочечника; пароксизмальная форма с постоянными гипертензивными и нервно-вегетативными кризами

2. Феохромоцитома правого надпочечника, стабильная форма симптоматическая артериальная гипертензия ИИИ стадии; дистрофия миокарда, сахарный диабет легкой степени

Клиническая картина. Основной симптом – артериальная гипертензия. Различают две формы: адреналосимпатичну, с феохромоцитарнимы кризисами на фоне нормального или повышенного давления, и форму с постоянным повышением артериального давления. Значительно реже встречается бессимптомная форма феохромоцитомы, которая оказывается на вскрытии.

Адренало-симпатичный кризисов имеет две фазы: симпатическую и фазу с преобладанием парасимпатической нервной системы.

Симпатичная фаза: головная боль, тахикардия с ЧСС 120-200 в мин, одышка, боли в области сердца, животе, пояснице, чувство страха, возбуждения, нередко кратковременная потеря зрения. Кожа бледная, АД 220 \ 110-260 \ 140 мм рт ст. аритмия, застой в малом круге кровообращения.

Вторая фаза кризиса с преобладанием тонуса блуждающего нерва характеризуется снижением АД, иногда ортостатическим коллапсом, брадикардией, покраснением лица, потливостью, слюнотечением, тошнотой, рвотой, полиурией.

Во время кризиса повышается основной обмен, возникает лейкоцитоз, эритроцитоз, эозинофилия, лимфоцитоз, гипергликемия, гиперкалиемия. При частых кризах может развиваться сахарный диабет.

Нередко в клинической картине появляются симптомы гиперкортицизма (синдром Иценко-Кушинга), связанные с раздражением опухолью коры надпочечников.

Адренало-симпатичные кризиса сначала возникают редко (раз в несколько месяцев или лет), позднее кризиса становятся частыми. В период между кризисами состояние больного остается удовлетворительным.

Частые феохромоцитомни кризиса приводят к тяжелым изменениям сердечно-сосудистой системы, в частности сосудов, сердца, а также почек, сетчатки, артериальная гипертензия становится постоянной, возможны кровоизлияния в мозг, сетчатку, опухоль, инфаркт миокарда с левожелудочковой недостаточностью.

Пароксизмы артериальной гипертензии при феохромоцитоме могут провоцироваться физической нагрузкой, актом дефекации, приемом пищи, пальпацией живота, психоэмоциональным возбуждением.

Клинические синдромы при феохромоцитоме: гипертензивный; нервно – психический; нервно – вегетативный; эндокринно-обменный, желудочно-кишечный; гематологический, синдром опухоли.

Осложнения феохромоцитомы: гипертрофия миокарда, дистрофические и склеротические изменения, аритмии, снижение сократительной способности с развитием острой левожелудочковой недостаточности и отек легких; нефросклероз с нарушением функции почек гипертрофическая ретинопатия. Склонность к коллаптоидных состояний может наблюдаться в случаях болезненных манипуляций, во время наркоза.

Нервно – психическое синдром проявляется фобиями, раздражительностью, снижением памяти, интеллекта, работоспособности, изменениями личности.

Эндокринно – обменный синдром в большинстве случаев проявляется похуданием, снижением толерантности к глюкозе, повышением функции щитовидной железы, нарушением фертильности.

По поводу желудочно-кишечных проявлений – проявлений болезни, в частности болей в животе и запоров, больные лечатся в гастроэнтерологических отделениях и санаториях.

При опухоли в области надпочечников отмечается боль в пояснице, опоясывающего характера в области Т12 – L2. неврологические симптомы (гипералгезия и отсутствие рефлексов).

Диагноз. Феохромоцитомы требует всестороннего обследования больного с целью исключения гипертонической болезни и заболевания почек, а также подтверждение путем применения функциональных проб с альфа – адренорецепторов или проб, которые провоцируют возникновение кризиса.

Пробы α – адренорецепторов (реджитин, тропафен) показаны при стойкой гипертензии, а при ее отсутствии применяется холодовая или гистаминовых проба, которые необходимо проводить с определением катехоламинов в моче.

Для феохромоцитомы свойственно снижение АД после введения реджитину не менее, чем на 35/25 мм.рт.ст. или возникновения кризиса после введения гистамина, особенно если он тамуеться введением α – адренорецепторов.

Важным признаком является увеличение суточной экскреции катехоламинов (более 100 нмоль, или 200 мкг / сут).

В норме за сутки выделяется 80 – 170 н / моль или 15-30 мкг катехоламинов (более 1100 нмоль или 200 мкг / сут).

Определяется также экскреция с мочой метаболитов катехоламинов – ванилилминдальной кислоты. При феохромоцитоме, этот показатель возрастает до 120 мкмоль, или 25 мг / сут (в норме 7,6 – 30,3 мкмоль, или 1,5 – 6 мг / сут)

Визуализация опухоли осуществляется с помощью УЗИ надпочечников, КПТ а также при помощи аортографии.

Более половины (по некоторым данным до 80%) феохромоцитомой – двусторонние, но поражение второго надпочечника развивается через несколько лет. Удельный вес злокачественных опухолей зависит от критериев, по которым устанавливается факт малигнизации. Если базироваться на наличии отдаленных метастазов, то они имеют место в 3-5%. При использовании патоморфологических критериев злокачественности (клеточной и тканевой атипии, инвазии капсулы и сосудов и др.) частота феохромобластом составляет 55-60%. Гистологическое строение спорадических и наследственных опухолей идентична.

Симптоматика феохромоцитомы по МЭН-2 состоит из пароксизмальной или постоянной артериальной гипертензии. Соотношение пароксизмальной и постоянной гипертензии по МЭН-2 составляет 6:1, тогда как за спорадических форм – 3:2. Жалобы, анамнез и физикальные данные соответствуют таковым при спорадической феохромоцитомы.

Важнейшим направлением диагностики является выявление бессимптомных феохромоцитом, способных спровоцировать гипертонический криз с тяжелыми последствиями за беременности, в родах, при физической перегрузки или во время оперативного вмешательства.

Основными методами лабораторной диагностики феохромоцитомы является определение плазменной концентрации метанефринов или метанефринов и катехоламинов в суточной моче. При отсутствии феохромоцитомы метанефрины образуются при метилирования катехоламинов в синапсах и крови, при наличии ее они в значительном количестве образуются в опухоли и выбрасываются в кровь. Уровень метанефринов по феохромоцитомы всегда повышено (даже при нормальном содержания в крови катехоламинов), кроме того, эти вещества являются устойчивыми, и их определение не должно быть обязательно связанным с выбросом гормонов опухолью. Определение уровня метанефринов является интегративным показателем опухолевой активности за сутки и имеет высокую специфичность и чувствительность (до 98%).

Определение катехоламинов в моче, собранной в течение 3 часов после нападения, – достаточно чувствительный метод (до 80%), но зависит от того, как давно у больного не было мочеиспускания. Определение катехоламинов в суточной моче имеет чувствительность до 30%, кроме того, оно информативное по персистирующей и смешанной форм гипертензии, редко по наследственной формы феохромоцитомы. Уровень свободных катехоламинов в крови следует определять на высоте гипертонического криза (в связи с быстрым их разрушением и выведением), что не всегда возможно на практике.

Ранее для подтверждения гормональной активности использовались провокационные (глюкагон, метоклопрамид, гистамин) и подавляющие (клофелин) тесты; последнее время из-за большого количества гемодинамических осложнений их применения ограничен следующими клиническими ситуациями: подозрение на рецидив или метастазы (остаточные проявления пароксизмальной артериальной гипертензии), неоднозначные данные топической диагностики.

При высоком уровне катехоламинов и / или метанефринов или при наличии симптоматики феохромоцитомы показаны КТ или МРТ ретроперитонеального пространства. Учитывая высокую частоту двустороннего поражения надпочечников с целью топической диагностики рекомендуется сцинтиграфия с 131И-метайодбензилгуанидином (ииии-МИВG). Установка до операции точной локализации и распространения опухолей позволяет избежать широкого операций ¬ ного доступа для ревизии обоих надпочечников и регионарных лимфоузлов.

Ультрасонография является основным методом визуализации опухолевого узла МРЩЗ в железе и изменений в шейных лимфоузлах. При этом раковая опухоль визуализируется как гипоэхогенная участок с нечетким контуром и неоднородной структурой, с мелкими гиперэхогенными зонами. По размеров узла более 0,5 см часто удается выявить повышенную васкуляризацию при цветном допплеровском картировании.

Метастатические лимфоузлы выглядят увеличенными, имеют закругленную форму и неоднородную структуру. Основным методом верификации диагноза является тонкоигольная аспирационная биопсия лимфоузлов.

Как первичная, так и метастатическое опухоли имеют тенденцию к образованию кальцинатов, которые являются прогностически неблагоприятным признаком. Метастазы в лимфоузлы средостения выявляются при рентгенографии (или КТ) органов грудной полости.

Диагностические пробы.

1. Проба с церукалом.

Методика проведения: внутривенно вводят 10 мг (2 мл) церукалу (метоклопрамида). АД измеряют до введения препарата, на 2-й и 3-й минутах.

Оценка пробы: у здоровых, как правило, повышение АД не наблюдается, у больных с феохромоцитомой после введения препарата систолическое АД повышается более чем на 50 мм рт. ст., а диастолическое – на 40 мм рт. ст.

Приметка: проба проводится при АД ниже 150/100 мм рт.ст.; гипертонический криз после введения препарата купируется введением фентоламина.

2. Проба с гистамином.

Методика проведения: за 2 дня до проведения пробы больным отменяют седативные, наркотические и ганглиоблокирующие препараты. Обследуемому, который лежит, внутривенно медленно вводят 0.05 мг гистамина (0.02 мл 0.1% раствора) в 5 мл физраствора. АД измеряют 2 раза до инъекции, сразу после введения препарата, а затем каждую минуту до возвращения его в исходной величины.

Оценка пробы: у больных гипертонической болезнью АД изменяется незначительно (до 40 мм рт. ст.), а у больных с феохромоцитомой развивается гипертонический криз (АД повышается более чем на 50 мм рт. ст.).

Приметка: проба не проводится при АД более 150/100 мм рт.ст. и у лиц старше 60 г. Гипертонический криз купируется введением фентоламина. Проба противопоказана при наличии у больных заболевание сердца (ИБС,

аритмии, ХНК ИИ А стадии и выше и т.д.), коллагенозов, аллергии, бронхиальной астмы и обструктивного бронхита, гиперацидного гастрита, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и др..

3. Проба с фентоламином (тропафеном, реджитином).

Методика проведения: обследуемому, который лежит, вводят медленно 1 мл 2% раствора тропафеном (1 мл 0.5% раствора реджитину) в 5 мл физраствора или дают внутрь 0.1 г фентоламина. АД измеряют до и каждые 30 секунд после введения препарата в течение 10 мин.

Оценка пробы: у больных феохромоцитомой через 2 мин. после введения препарата АД снижается (систолическое более чем на 35 мм рт. ст., а диастолическое – на 25 мм рт. ст.), а при гипертензии другого генеза АД не изменяется или снижение его незначительное.

Приметка: проба противопоказана при стенокардии III – IV функционального класса, нестабильной стенокардии, также не следует проводить пробу при нормальном АД.

Топическая диагностика  феохромоцитомы производится методом КТ, МРТ, селективной ангиографии, рентгенографии органов грудной клетки (внутригрудных локализация), методом УЗИ надпочечников.

Диференциальный диагноз. При проведении диференциального диагноза феохромоцитомы с гипертонической болезнью учитывают следующие диагностические критерии:

·         При феохромоцитоме наблюдается повышение основного обмена при нормальной функции щитовидной железы;

·         У больных похудения на 6 – 10 кг, а порой до 15% и более от исходной массы тела;

·         У больных более молодого возраста, продолжительность гипертонии не более 2 лет, при применении ганглиоблокаторов наблюдается парадоксальная реакция АД;

·         Нарушение толерантности к глюкозе.

 

Неотложная терапия феохромоцитарном кризе

После установления диагноза “феохромоцитарный криз” необходимо:

1. Начать в / в струйное введение a – адреноблокаторов: фентоламин (регитин) 5 мг (1 мл 0.5% раствора) или тропафен 20 – 40 мг (1 – 2 мл 1 – 2% раствора) каждые 5 мин. к нормализации АД, а затем в / мышечно каждые 2 – 3 часа. При стойкой нормализации АД переходят на пероральный прием фентоламина 0.025 – 0.05 каждые 4 – 6 часов. Можно вводить в / в струйно также лабетолол (a – и b– адренорецепторов) по 20 – 80 мг 5% растворе глюкозы каждые 10 мин. к нормализации АД.

2. При отсутствии a – адренорецепторов можно применить натрия нитропруссид по 0.05 в 250 мл 5% раствора глюкозы в / в капельно сначала 5 капель в минуту, а затем постепенно увеличивать до 7 – 15 капель в минуту (под контролем АД!).

3. При наличии тахикардии вводят a – адреноблокаторы: пропранолол (анаприлин, обзидан) в / в медленно 0,1% раствора в 10 мл на физиологическом растворе. При отсутствии эффекта инфузию можно повторить (желательно под кардиомониторным контролем).

Лечение. Операция удаления опухоли.

Стандартным объемом лечения феохромоцитомы является адреналэктомия, по двустороннего поражения надпочечников – тотальная. Сейчас в связи с усоверлением эндоскопических вмешательств методом выбора при односторонней феохромоцитомы является эндоскопическая адреналэктомия, при двухсторонней – одинаково часто применяют как эндоскопические, так и открытые вмешательства.

Все пациенты с гиперпродукцией катехоламинов должны получать перед операцией адекватную фармакотерапию альфа-адренорецепторов (феноксибензамином, празозин). После них могут быть применены небольшие дозы бета-адреноблокаторов, в основном для купирования тахиаритмий и гипертензии. Возможно применение гибридных альфа-бета-адреноблокаторов (лабетолол), в т.ч. и в сочетании с блокаторами кальциевых каналов. По резистентной к терапии тяжелой гипертензии эффективно ингибитор синтеза катехоламинов альфа-метилпаратирозин.

Надпочечниковая недостаточность является серьезной проблемой после двусторонней адреналэктомии. Больные должны быть проинструктированы относительно необходимости постоянного перорального приема кортикостероидов. Учитывая это превентивное удаление надпочечников у носителей мутантного гена RЕТ не практикуется.

Имеют место попытки выполнения субтотальных резекций надпочечников (с сохранением кортикального слоя), не вызывают развития надпочечниковой недостаточности. Но при этом вероятность оставления резидуальной гиперплазированной ткани мозгового слоя значительно выше. Выполнена количество таких операций не позволяет пока оценить их эффективность по сравнению с адреналектоeмиею.

В последние годы появились сообщения о возможности лучевого лечения метастазов феохромоцитомы 131И-метайодбензилгуанидином. При высоком уровне его увлечение частичная регрессия опухоли наблюдается в 23% случаев, покупка патобиохимических оползней – 43%.

Прогноз. При ранней диагностике и своевременном оперативном лечении прогноз благоприятный, без лечения – неблагоприятный. Продолжительность жизни без лечения 3-5 лет. Смерть наступает от инсульта, инфаркта миокарда, отека легких, массивных кровоизлияний в опухоль, злокачественного перерождения.

ЗАБОЛЕВАНИЯ гипоталамо-гипофизарной системы.

Гипоталамо-пипофизарна система является высшим регулятором функции эндокринных желез, анатомическим субстратом нейроэндокринной регуляции. В гипоталамусе вырабатывается рилизинг-гормоны, которые стимулируют или тормозят секрецию тропных гормонов гипофиза.

Гипофиз – нижний мозговой придаток – расположен в гипофизарной ямке турецкого седла и связан с гипоталамусом гипофизарной ножкой.

В гипофизе различают две доли: переднюю – аденогипофиз и заднюю – нейрогипофиз.

 

 

Гипофиз и гипоталамус

Аденогипофиз имеет три типа клеток: альфа (эозинофильные), бета (базофильные), дельта-клетки (хромофобные). В передней доле гипофиза вырабатываются основные тропные гормоны: кортикотропин, соматотропин, тиротропин, фолитропин, лютропин, пролактин, а также екзофтальмичний фактор.

Промежуточная часть аденогипофиза слабо развита у человека, содержит светлые и темные базофильные клетки (меланотропного), продуцирующие меланотропин.

Задняя доля гипофиза построена из нейроглии, клеток питуитоцитив и накопительных нейросекреторных телец, в которых накапливается нейросекрет.

Гормоны нейрогипофиза – вазопрессин (антидиуретический гормон) и окситоцин, образующихся в супраоптического и паравентрикулярные ядрах передней гипоталамической области, и накапливаются в нейросекреторных тельцах

 

Механизм действия гипофизарных гормонов.

Соматотропин (СМГ) – обладает общим анаболическим воздействием на организм, усиливает синтез белка, стимулирует рост и развитие скелета, влияет на жировой и углеводный обмен. Недостаточная продукция СТГ приводит к задержке роста и развития, а избыточная продукция СТГ, на почве аденомы гипофиза, ведет к усиленного роста (гигантизм, акромегалия).

Кортикотропин (АКТГ) – активирует ГКС и андрогенным функции коры надпочечников, влияет на обмен веществ – мобилизует жиры из жировых депо, способствует окислению жиров и кетогенеза, глюкогенеза, накопиченнюгликогену в мышцах. Кортикотропин действует на меланофоры аналогично меланотропин, но значительно слабее.

Тиротропин (тиреотропный гормон – ТТГ) – активирует синтез тиреоидных гормонов и гиперплазию щитовидной железы.

Гонадотропин – фолитропин, лютропин, пролактин являются стимуляторами функций половых желез.

 Фолитропин (фоликулостимулирующий гормон) активирует рост фолликулов, способствует превращению первичных яйникових фолликулов в везикулярные, у мужчин активирует сперматогенез, увеличивает объем половых клеток.

Лютропин способствует овуляции и развития желтого тела и стимулирует развитие и функционирование интерстициальных эндокриноцитов (клеток Лейдига) в яичках и клеток папки в яичниках.

Лактотропин (пролактин – ПРЛ) активирует функцию желтого тела, стимулирует образование молока – лактацию.

Меланотропин производится в промежуточной доле гипофиза, действует на пигментные клетки, участвует в гиперпигментеции кожи при аддисонова болезни, болезни Иценко-Кушинга, во время беременности.

Вазопресин (антидиуретический гормон – АДГ) стимулирует реабсорбцию воды в почечных канальцах, уменьшая диурез, поддерживает стабильность объема и осмотической концентрации жидкостей в организме. При недостаточности задней доли гипофизуреабсорбция воды уменьшается, развивается полиурия и обезвоживание организма.

Окситоцин стимулирует мышцы матки, усиливает родовую деятельность, регулирует лактацию.

 

Болезнь иценко-Кушинга.

Определение. Заболевание, обусловленное первичным поражением подкорковых и стволовых образований (гипоталамус, таламус) с последующим включением в патологический процесс гипофиза и коры надпочечников.

Этиология. Заболевание связывают с черепно-мозговыми травмами, инфекциями, интоксикациями, беременностью, родами, гормональной перестройкой в ​​период климакса.

Патогенез. Считают, что главным в патогенезе является нарушение в ЦНС на уровне серотониновых и дофаминовых рецепторов. Серотонин повышает активность системы: кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ) – АКТГ – кортизол, а дофамин – тормозит ее. В ре ¬ зультате нарушения медиаторных контроля секреции КРГ возникает избыточная секреция АКТГ, которая является основным патогенетическим фактором заболевания. Гиперпродукция АКТГ усиливает функцию пучковой и сетчатой ​​зон коры надпочечников. Увеличение продукции глюкокортикоидов ведет к артериальной гипертензии, остеопороза, появления широких полос растяжения кожи (стрии), ожирение, снижение резистентности к инфекции, развития сахарного диабета (стероидного). Усиление продукции стероидных гормонов приводит к гирсутизма, акне.

Патоморфология. Гиперплазия или аденоматоз клеток аденогипофиза или аденокарцинома. При больших размерах опухоли возможно разрушение стенок турецкого седла. В надпочечниках двусторонняя гиперплазия пучковой зоны и атрофия или фиброзные изменения сетчатой ​​и клубочковой зон. При наличии опухоли в одном надпочечнике имеет место атрофия другое. В яичниках обнаруживают склероз паренхимы, кистозное перерождение, в яичках – атрофию. Подобные изменения наблюдаются в щитовидной и поджелудочной железах. Остеопороз распространен в плоских костях – позвоночника, черепа, таза

В МКБ Х пересмотра находится в рубрике Е24.

Е.24.0 – Болезнь Иценко-Кушинга гипофизарного происхождения

            – Гиперпродукция АКТГ гипофизом

            – Гиперадренокортицизм гипофизарного происхождения

Е.24.1 – Синдром Нельсона

Е.24.2 – синдром Иценко-Кушинга, связанный с действием лекарственного средства

Е.24.3 – Эктопический АКТГ синдром

Е.24.4 – кушингоидного синдром, вызванный алкоголем

Е.24.8 – Другие состояния, характеризующиеся кушингоидного синдромом

Е.24.9 – синдром Иценко-Кушинга, неуточненный

Встречается  чаще у женщин возрастом 20-50 лет.

Примеры формулировки диагноза.

1. Болезнь Иценко-Кушинга, легкую степень, торпидное течение.

2. Болезнь Иценко-Кушинга, тяжелая форма, прогрессирующее течение, ожирение IV степени, стероидный сахарный диабет средней степени, остеопороз позвоночника и костей таза, гипокалиемический миопатия.

Клиническая картина. Жалобы на слабость, расстройства половой функции, ожирение, полосы растяжения на коже живота, гипертрихоз у женщин, облысение у мужчин, головная боль, в спине и конечностях.

VIDEO  http://intranet.tdmu.edu.ua/data/cd/endoc/icenco_kuszing.mpg

Объективно: диспластическое ожирение с преимущественным отложением жира в области лица, шеи (“жировой горб”) верхней половины туловища и живота, при непропорционально худых конечностях. Такой тип ожирения носит название кушингоидного. Лицо округлое, лунообразное, багрово-красный. Кожа сухая, тонкая, атрофический с мраморным рисунком и полосами растяжения на животе, в дистальных отделах верхних и нижних конечностей. При обратном развитии заболевания (после лечения) стрии становятся беловатыми.

Выявляются также многочисленные кожные высыпания (акне, петехии, экхимозы). У женщин рост волос на лице, туловище и выпадения на голове, что обусловлено гиперпродукцией андрогенных гормонов в коре надпочечников.

 

Гирсутизм

Результатом катаболического влияния глюкокортикоидов является выраженный остеопороз, с патологической ломкостью костей, а также атрофия мышц. Этому способствует пониженное всасывание в кишечнике кальция и фосфора, а также пониженное содержание внутриклеточного калия.

Артериальная гипертензия проявляется в 90% случаев. Нарушение мозгового кровообращения, ретинопатия и нефросклероз является частыми осложнениями артериальной гипертензии, связанной с повышением активности альдостерон-ренин-ангиотензиновую системы.

 

Болезнь Иценко-Кушинга (стрии)

 

Стрии

 

Болезнь Иценко-Кушинга ( диспластическое ожирение)

При болезни Иценко-Кушинга страдает сердце. Тахикардия, ослабление тонов, акцент II тона над аортой, ослабление сократительной функции миокарда – все эти признаки являются следствием электролитно-стероидной кардиомиопатии.

На ЭКГ – признаки гипокалиемии – снижение зубца Т и сегмента ST, удлинение интервала QT.

Изменения со стороны почек (никтурия, полиурия, гипоизостенурия), связано с артериальной гипертензией и нефросклерозом. Нередко в почках обнаруживают камни, что связано с повышенной экскрецией кальция. У женщин нарушается менструальный цикл – олигоменорея, аменорея. У мужчин – признаки демаскулинизации. В семье наблюдается бездетность.

Сахарный диабет – в 15-25% случаев, обусловлен контринсулярных влиянием кортизона и свободных жирных кислот, уровень которых в крови при данном заболевании повышен.

Нарушение функции нервной системы наблюдается в большинстве случаев в виде депрессии, агрессивности, раздражительности, снижение памяти, нередко реактивных состояний, психоза. Частый симптом – головная боль.

Анализ крови: лейкоцитоз, эритроцитоз, эозинопения, лимфопения. Склонность к кровоточивости.

Рентгенологически выявляют изменения турецкого седла. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография выявляют двустороннюю гиперплазию надпочечников.

При исследовании гормонального зеркала – увеличение уровня кортизола в плазме крови (в норме – 289-400 нмоль / л), а также экскреции с мочой его метаболита – 17 ОКС – более 20 мкмоль / сутки

Клинические признаки гипоталамического синдрома пубертатного периода

 

Гипоталамический синдром

Дифференциальный диагноз. При кортикостерома наблюдается быстрое прогрессирование болезни, более выраженные признаки вирилизму, существенно увеличена экскреция 17-ОКС с мочой до 400 мкмоль / сутки, наличие опухоли при специальном обследовании.

Проба с кортикотропином(40 ед. Два дня подряд) и метапироном (1 г на 500 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 7:00) вызывает увеличение экскреции 17 КС и 17 ОКС при болезни Иценко-Кушинга и не влияет на эти показатели при кортикостерома. Введение дексаметазона (2 мг 4 раза в сутки) также не влияет на уровень экскрецию 17 ОКС и 17 КС, при кортикостерома, тогда как при болезни Иценко-Кушинга – снижает указанные показатели.

При гипоталамическом синдроме по типу болезни Иценко-Кушинга в отличие от последней менее выраженные симптомы гиперкортицизма. Полосы на коже узкие, бледно-розового цвета, гипертензия и гипергликемия менее стабильны, нет перераспределения жира. Вместе с тем есть проявления гипоталамического синдрома, в том числе неврологические. Некоторые авторы рассматривают гипоталамический синдром как начальную стадию болезни Иценко-Кушинга.

Юношеский диспитуитаризм (базафилизм), что наблюдается у мальчиков в возрасте 16-18 г., и у девушек в 13-15 г. имеет некоторые черты болезни Иценко-Кушинга. Наблюдается ожирение, розовые полосы на коже, вегетососудистая дистония по гипертоническому типу, незначительное повышение экскреции 17 ОКС, после санации очагов инфекции (тонзиллита, синусита) – изменения обратимы. Иногда может развиться гипоталамический синдром.

При гипертонической болезни и ожирении нет признаков гиперкортицизма.

Лечение. Медикаментозная терапия предполагает нормализацию гипоталамических сдви ¬ ний, секреции АКТГ, кортикостероидов и нарушенного обмена веществ. С этой целью по-применяют медикаментозный, хирургический и лучевой методы лечения.

Медикаментозная терапия применяется на ранних стадиях развития болезни. Для блокады функции гипофиза назначают парлодел (5-7,5 мг / сут) ‘, перитол (25 мг / сут) или резерпин (2 мг / сут). Наиболее эффективный парлодел. Он является агонистом дофамина, снижает секрецию АКТГ и кортикостероидов. Назначают один месяц по 5-7,5 мг, а затем переходят на 1,25-2,5 мг. Курс лечения до 8 месяцев.

При отсутствии эффекта от парлоделом его применяют в сочетании с хлодитаном (блокатор функции коры надпочечников). Препарат назначают по 6 г па сутки на 3-6 месяцев.

При средней тяжести и отсутствии эффекта от медикаментозной терапии применяется ¬ ют комбинированное лечение: односторонняя адреналэктомия в сочетании с облучением гипоталамо-гипофизарной области (телегамматерапии, протонотерапия) и прием хлодитану.

При очень тяжелой форме заболевания проводят гипофизэктомия или двустороннюю поэтапную адреналэктомию. Последняя проводится в два этапа с промежутком в 3-4 недели и последующим систематическим введением поддерживающих доз глюкокортикоидов (кортизон – 25-50 мг, преднизон – 10-15 мг в сутки).

При остеопорозе назначают анаболические стероиды (ретаболил, феноболин, метандростенолон), а также кальцитрин по 2-5 ЕД 1 раз в день в течение месяца.

При явлениях гиперальдостеронизма (судороги, резкая мышечная слабость, электролитные нарушения) назначают верошпирон, альдактон, нормализующие обмен электролитов.

Прогноз при болезни Иценко-Кушинга зависит от основного процесса (воспаление или опухоль).

При злокачественной опухоли любой локализации прогноз неблагоприятный. Выздоровление возможно при односторонней доброкачественной аденоме надпочечника (синдром Иценко-Кушинга) после оперативного удаления.

Акромегалия.

Определение. Акромегалия – заболевание, обусловленное избыточной продукцией соматотропного гормона. Проявляется усиленным ростом скелета, органов и тканей. Впервые описано Пьером Мари.

Клиническая класификация акромегалии

 

 

Акромегалия

Этиология и патогенез. Способствуют возникновению заболевания травмы черепа, нейроинфекции, психическая травма.

–         Гиперпродукция СТГ при закрытых эпифизарных зонах приводит к непропорциональному увеличению и утолщение конечностей и костей черепа наряду с увеличением мягких тканей, хрящей.

–         Патоморфология. Турецкое седло увеличено в размерах, стенки его утонченный, основная пазуха уменьшена в размерах, дно может иметь двойные контуры. Гипофиз увеличен, с участками некроза, фиброза, кальциноза. Кости утолщенные с явлениями оссификации, гиперостозов (череп, позвоночник). Внутренние органы увеличены – сердце, легкие, печень, эндокринные органы.

–         В МКБ Х пересмотра находится в рубрике Е22.0

–         Е.22.0 – Акромегалия и гипофизарный гигантизм

–          Артропатия, связанная с акромегалией

–          Гиперсекреция гормона роста

Причиной акромегалии наиболее часто является аденома передней доли гипофиза.

Заболевание развивается после окостенения эпифизарных хрящей и характеризуется ускоренным ростом тела, только не в длину, а в ширину, что проявляется диспропорциональным периостального увеличением костей скелета и внутренних органов, которое сочетается с характерным нарушением обмена веществ.

Клиническая картина. Жалобы больных интенсивный головная боль, боль в руках и суставах, увеличение массы тела и размеров обуви и перчаток, изменение черт лица, нарушение зрения, двоение в глазах. У женщин – аменорея, у мужчин – снижение половой потенции.

VIDEO  http://intranet.tdmu.edu.ua/data/cd/endoc/akromegal.mpg

Обьективно – непропорционально большой череп: неравномерное увеличение надбровных дуг, носа, ушных раковин, языка, нижней челюсти. Увеличенные промежутки между зубами (диастема). Большие кисти и стопы. Кожа утолщена, собирается в складки. Усиленный рост волос.

 

Увеличение языка при акромегалии

Грудная клетка увеличена, межреберные промежутки распространены, ребра утолщены. Легкие – эмфизематозные. Сердце при акромегалии увеличено в размерах за счет утолщения стенок желудочков и предсердий.

 

Диастема

На ЕКГ нарушение межжелудочковой проводимости, нарушение коронарного кровообращения. Печень, селезенка, почки увеличены у всех больных. Часто наблюдается зоб.

У трети больных нарушается обмен углеводов, вероятность возникновения сахарного диабета имеет место в 15-20% случаев. Нарушение липидного обмена проявляется гиперлипидемией, гиперхолестеринемией.

Лабораторная диагностика: повышенный уровень соматотропина до 20,5 ± 2,06 нг / мл (в норме 3,8 ± 0,8 нг / мл), неорганического фосфора (выше 1,4 ммоль / л) и остаточного азота (более 2,9 – 3 , 6 ммоль / л) вследствие усиления анаболических процессов.

Основной обмен повышен. В моче – повышенное экскреция глюкозы, мочевины, креатинина, фосфора, кальция.

При офтальмологическом исследовании – застойные диски зрительного нерва, ограничение полей зрения, битемпоральная гемианопсия, глаукома.

Отмечается увеличение размеров,, турецкого седла “при рентгенологическом обследовании.

  Диагноз акромегалии ставится на основании клинических проявлений, данных рентгенологического, офтальмологического и лабораторных (гормональных) и инструментальных исследований.

Клиника гигантизма.

 

Гигантизм (рост 220 см)

Гигантизм характеризуется пропорциональным ускоренным ростом скелета, внутренних органов, других тканей. Патологическим считается рост более 200 см у мужчин и 190 см у женщин.

Если внутренние органы не успевают расти, то возможно развитие артериальной гипертензии, миокардиодистрофии, мерцательной аритмии и др…

Дифференциальный диагноз.

1. Болезнь Реклингаузена (гиперпаратиреоз). Отличительными чертами этого заболевания является наличие остеопороза, характерных кистозных участков в костях, спонтанных переломов, гиперкальциемии, гиперкальциурии.

2. Болезнь Педжета – деформирующий остеоартроз. Характеризуется уменьшением лицевого отдела черепа и значительным увеличением лобных и теменных костей (“башенный череп”). Отмечается также утолщение проксимальных частей трубчатых костей, искривлением ног.

3. Гипотиреоз. Отмечается утолщение черт лица, огрубение голоса, увеличение рук и ног за счет отека. Эффект от лечения тиреоидными гормонами устраняет сомнения относительно диагноза.

Лечение направлено на торможение продукции соматотропина.

Рентгенотерапия (с облучением трех полей):

– При легкой форме 2000-3000 Р;

– При выраженной опухоли – 5000-6000 Р;

– При интенсивном росте опухоли – 9000-12000 Р.

Эффективность рентгенотерапии составляет 65-84%.

Повторные курсы рентгенотерапии через 0,5-2 года. Доза повторного облучения 4000-6000 Г.

Телегамматерапии радиоактивным кобальтом.

Имплантация в опухоль гипофиза радиоактивного золота или иттрия-90 с помощью стереотаксического аппарата.

Метод криодеструкции опухоли путем замораживания жидким азотом.

Гипофизэктомия (при угрозе потери зрения). Последний метод – метод выбора.

Консервативное лечение с применением агониста дофамина – бромокриптина (парлодел) по 2,5-10 мг / сут в течение 10-12 месяцев.

Экспертиза работоспособности. Лица, больные акромегалией, не могут выполнять работу связанную с физической перегрузкой. Стойкая утрата трудоспособности и инвалидность больного связанны с потерей зрения, выраженными изменениями суставно – костной системы и системы кровообращения.

Гигантизм, как и акромегалия, связанный с гиперпродукцией соматотропина, на почве ацидофильной аденомы гипофиза или гиперплазии ацидофильных клеток. Избыток соматотропина приводит к интенсивному эпифизарному росту костей. В связи с тем, что у подростков окостенения эпифизарных хрящей не закончено, происходит интенсивный рост костей в длину. Дети опережают своих сверстников в росте, который длится дольше, чем у здоровых людей. Могут наблюдаться акромегалоидни черты лица. Впоследствии появляются признаки диспропорции скелета (длинные конечности, короткое туловище), и гипогонадизма, гипотиреоза, гипокортицизма. Локальные признаки опухоли – как у больных акромегалией.

Лечение аналогичное, как при акромегалии.

Прогноз. При доброкачественной аденоме прогноз в отношении жизни благоприятный, при злокачественной – без своевременного лечения больные умирают через 3-5 лет.

 

Гипопитуитаризм.

Гипопитуитаризм-заболевание, в основе которого лежит диффузное поражение гипоталамо-гипофизарной области с выпадением функций гипофиза и недостаточностью периферийных эндокринных желез.

 

 

Гипофиз и гипоталамус

Эпидемиология: заболевание встречается чаще у женщин молодого и среднего возраста, но известны случаи и в более раннем и старческом возрасте.

Этиология Инфекционные и токсические поражения гипофиза, черепно-мозговые травмы, опухоли и другие тяжелые поражения мозга (болезнь Симондса), массивная послеродовое кровотечение (болезнь Шиена-Шихана), аутоиммунные и системно-сосудистые поражения мозга.

Патогенез: снижение или полное отсутствие продукции адено-гипофизарных тропных гормонов, вследствие чего наступает вторичная гипофункция надпочечников, щитовидной и половых желез.

Діагностика гіпопітуїтаризму

 

Гіпофізарний нанізм (карликовість, мікросомія) .

Визначення. Гіпофізарний нанізм – генетичне захворювання, обумовлене абсолютним або відносним дефіцитом гормону росту (СТГ) і гонадотропінів, що приводить до затримки росту скелету (ріст у дорослих мужчин не перевищує 130 см, у жінок – 120 см).

В МКХ Х перегляду знаходиться під рубрикою Е.23.

Е.23.0 – Гіпопітуітаризм

Е.23.1 – Гіпопітуітаризм, повязаний з дією лікарського засобу

Етіологія.

–        генетичний дефект синтезу соматотропіну (родинні форми захворювання);

–        інфекція, гельмінтоз;

–        інтоксикація, неповноцінне харчування;

–        травми в пренатальному періоді;

–        пухлинний процес в гіпоталамо-гіпофізарній ділянці;

–        черепно-мозкова травма в пологах.

ВІДЕО: нанізм

 

Гіпофізарний нанізм

 

Патогенез. Дефіцит соматотропіну веде до затримки росту скелету і його вікової диференціації, порушення росту всіх органів і тканин. В патогенезі захворювання може мати значення зниження чутливості периферичних рецепторів до СТГ. Якщо захворювання розвивається на тлі ураження гіпоталамо-гіпофізарної ділянки, відмічається недостатність інших тропних функцій гіпофізу – гонадо-, тиро-, кортикотропної.

Патоморфологія. Атрофічні і дистрофічні зміни в аденогіпофізі, а також гіпоплазія периферичних ендокринних залоз. Відмічається запізніла поява центрів окостеніння і пізнє окостеніння епіфізарних хрящів, зменшення розмірів внутрішніх органів.

Клінічна картина. Затримка росту спостерігається з 2-5 років. Будова тіла при цьому пропорційна упродовж всього життя. Шкіра тонка, ніжна, бліда, швидко виникають зморшки, жовтяничність. Голос у дорослих залишається високим. М’язи недорозвинуті, сила в них знижена. Волосся на голові рідке, на інших ділянках тіла – відсутнє. Швидка втомлюваність. Статеві органи недорозвинуті, у жінок – аменорея. До статевого життя хворі не здатні, потомство буває рідко, тільки у премордіальних карликів, у яких ізольований дефіцит СТГ. Характерне відставання кісткового (рентгенологічного) віку від паспортного, особливо у віці 17-20 років. Інтелект збережений, психіка у хворих ранима.

Лабораторно – зниження у крові рівня СТГ, активності лужної фосфатази і вмісту неорганічного фосфору. Знижений також рівень і інших тропних гормонів гіпофізу, особливо гонадотропінів.

Рентгенологічно – турецьке сідло зменшено в розмірах, зони росту відкриті (незалежно від віку). При наявності пухлини – турецьке сідло збільшене, є ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску.

Діагностика гіпофізарного нанізму

Диференциальный диагноз проводится з следующими болезнями:

– Хондродистрофия;

– Болезнью Дауна;

– Синдром Шерешевского-Тернера;

– Синдромом Мориака;

– гипотиреозом

При хондродистрофии, в связи с патологическими изменениями хрящей трубчатых костей, имеют место непропорционально короткие конечности, при нормальном развитии скелета туловища и головы и нормальном половом развитии. При гипотиреозе не только нарушен рост и физическое развитие, но и снижен интеллект.

При болезни Дауна характерный внешний вид – необдуманный, монголоподибний разрез глаз, утолщенный язык, пороки розвтику.

Отличительной чертой синдрома Шерешевского-Тернера является короткая шея с крыловидных складками, низкий предел роста волос, высокое твердое небо, врожденные пороки сердца, полидактилия. Кариологичне исследование выявляет одну “Х” хромосому, отрицательный половой хроматин.

При синдроме Мориака задержка физического и полового развития является следствием некомпенсированного сахарного диабета, который протекает с гепатомегалией и сосудистыми осложнениями.

Прогноз определяется причиной заболевания. При генетическом гипофизарным нанизмом прогноз в отношении жизни благоприятный, особенно при активном лечении.

Лечение: Рациональное питание, анаболические стероиды, витамины, соматотропный гормон.

Соматотропин назначается по 0,5 ед на 1 кг тела в неделю. Вводят ежедневно в 2000 часов. В связи с образованием антител применять соматотропин более двух лет нецелесообразно. Для стимуляции половых желез применяют хорионический гонадотропин (1000-1500 ед.) 1-2 раза в неделю. Курс лечения 10-15 инъекций. Тиреоидных гормоны в малых дозах.

Несахарный диабет.

 

Определение. Сахарный диабет – заболевание обусловлено абсолютным дефицитом антидиуретического гормона (АДГ). Существует почечный вариант – нечувствительность рецепторов почечных канальцев к АДГ. Впервые описал клинику заболевания Томас Уиллис в 1674 г. и назвал в отличие от сахарной ¬ ного диабета – диабет безвкусовый.

 

В МКБ Х пересмотра ВС находится в рубрике Е23.2.

Этиология і патогенез. В возникновении заболевания имеют значение нейротропные вирусные инфекции (грипп), другие острые и хронические инфекции. Диабет может возникнуть в результате черепно-мозговых травм, опухолей гипофиза и гипоталамуса. В ряде случаев он развивается при эндокринных заболеваниях гипоталамо-гипофизарного генеза (синдром Шиена, акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга).

Дефицит АДГ ведет к уменьшению реабсорбции воды в канальцах почек, вызывает увеличение диуреза (полиурия). Обезвоживание сопровождается раздражением центра жажды в гипоталамусе, результатом чего является полидипсия.

Клиническая картина. Различают симптомы, обусловленные дефицитом вазопрессина и поражением гипоталамо-гипофизарной системы.

Начало острое или постепенное. У детей первым симптомом заболевания может быть энурез.

Главными симптомами заболевания являются полиурия и полидипсия. Суточное количество мочи у детей может достигать 5-10 л, у взрослых-10-40 л Дегидратация вызывает сухость кожи и слизистых оболочек, отсутствие потливости, запоры, мерзлуватисть, тахикардию, вегетативную дистонию.

Ограничение жидкости таким больным опасно, возможен коматозное состояние, декомпенсация заболевания, которая проявляется повышением температуры тела, коллаптоидном состоянием, психическими расстройствами. Введение воды, глюкозы, гипотонического (0,45%) раствора хлорида натрия утоляет тяжелое состояние больного.

Течение несахарного диабета у детей проявляется задержкой физического и полового развития. У взрослых мужчин – импотенция, у женщин – нарушения менструального цикла, самопроизвольные выкидыши, бесплодие.

Со стороны внутренних органов – снижение секреции желудка, лабильность пульса и артериального давления. При наличии опухоли гипофиза – возникают признаки, связанные с повышением внутричерепного давления или эндокринными расстройствами: головная боль, битемпоральная гемианопсия, паралич глазных мышц, отек дисков зрительных нервов, снижение зрения.

При рентгенографии турецкого седла – увеличение его размеров, деструкция спинки, кальцинаты.

Анализ мочи – низкая относительная плотность – 1000-1005.

Для установления причины заболевания необходимо исследовать состояние гипоталамо-гипофизарной системы (детальное рентгенологическое, неврологическое и офтальмологическое обследование).

Диференциальный диагноз проводится с сахарным диабетом, психогенной полидипсией, хроническим диффузным гломерулонефритом в стадии компенсаторной полиурии, с гиперпаратиреозом и первичным альдостеронизмом.

При сахарном диабете полиурия редко достигает высокого уровня, имеет место гипергликемия, глюкозурия и относительная высокая плотность мочи. При психогенной полидипсия ограничения приема жидкости ведет к уменьшению диуреза и повышение относительной плотности мочи до 1025 и выше, чего не наблюдается при несахарном диабете. Указанную пробу лица с психогенной полидипсией в отличие от больных с несахарным диабетом, переносят относительно легко, дегидратация при этом не наступает. Применение диуретиков при несахарном диабете вызывает парадоксальный эффект – снижение диуреза. В отличие от несахарного диабета хроническая почечная недостаточность сопровождается полиурией (3-5л), гипоизостенурия в пределах 1010-1012, азотемией, гипертензией и патологическими изменениями в моче. Гиперпаратиреоз характеризуется повышением уровня кальция в сыворотке крови, остеопорозом, патологическими переломами костей, мочекаменной болезнью. Для гиперальдостеронизма свойственны кроме полиурии и полидипсия мышечная слабость, судороги, гипокалиемия, гипертензия, сдвиг рН мочи в щелочную сторону.

Прогноз при несахарном диабете неопухолевого генеза относительно жизни благоприятный. При впервые выявленном заболевании необходимо этиологическое лечение.

Лечение (этиологическое, патогенетическое, симптоматическое).

При воспалительном процессе в гипоталамо-гипофизарной области назначают антибиотики (противоревматические, противотуберкулезные средства).

При наличии опухоли – нейрохирургическое лечение; лучевая терапия, криодеструкция. После радикального лечения – заместительная гормональная терапия.

Патогенетическое лечение – назначения вазопрессина: адиуретину – 1-2 капли 2-3 раза в день интраназально или питуитрина по 0,5-1 мл дважды в сутки домьязево. Передозировка вазопрессина может проявляться возбуждением, головной болью, расстройствами сознания, судорогами, что связано с гипертензивной действием вазопрессина и задержкой жидкости. Другие симптомы передозировки антидиуретическими средствами – это боль в животе, тошнота, рвота, обусловленные повышением тонуса кишечника.

Диуретики (салуретики) – дихлотиазид или гипотиазид (50-100 мг в сутки) в сочетании с препаратами калия также могут иметь антидиуретический эффект.

Диета больных несахарным диабетом предусматривает ограничение поваренной соли, исключение спиртных напитков. Основа питания таких больных – молочные продукты, овощи и фрукты в большом количестве. Для уменьшения жажды рекомендуют лимоны, яблочные кисели, компоты в холодном виде.

Трудоспособность больных сохранена в случае достижения компенсации за счет заместительной терапии. В других случаях больных переводят на инвалидность.