Грыжи живота: общая герниология, паховые, бедренные, пупочные грыжи, грыжи белой линии. Осложнения грыж.
ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ О ГРЫЖЕ НЕУСЛОЖНЕННАЯ ГРЫЖА
Анатомо-физиологические особенности строения и функции брюшной стенки
Брюшная стенка образована несколькими слоями тканей: кожей, подкожной жировой клетчаткой, фасциями, апоневрозами, мышцами, пристеночным листком, брюшиной. В разных участках брюшной стенки расположенные прирожденные или приобретенные отверстия и щели, а также слабые места, в которых отсутствующий мышечный слой. Через прирожденные отверстия и щели проходят сосуды, нервы, семенной канатик, круглая связка матки, пуповина, пищевод и другие анатомические образования. Это так называемые слабые места, через которые при определенных условиях могут выпираться и выходить c брюшной полости внутренние органы. Слабыми участками являются зоны паховых и бедренных каналов, пупочное кольцо, полулунная (спигелиева) линия, диафрагма, поясничносухожильный ромб (Лесгафта), поясничный треугольник (Петита), ягодичное отверстие, заперательное отверстие, белая линия живота и тому подобное.
Эти “слабые” места при условии повышения внутрибрюшного давления являются участками образования грыжи. Прочность брюшной стенки уменьшается во время беременности, в случае исхудания, а также у лиц преклонных лет, что являются дополнительными причинами появления грыжи.
Этиология и патогенез
Причины, которые способствуют образованию грыжи брюшной стенки, многообразны. Выделяют местные и общие причины.
К местным принадлежат слабые участки брюшной стенки, через которые проходят сосуды, нервы, семенной канатик, круглая связка матки, пищевод. Способствуют возникновению грыжи снижения тонуса брюшной стенки во время беременности, у пациентов преклонных лет, после травматического повреждения, а также изменения в слоях брюшной стенки после выполнения оперативного вмешательства (атрофия, атония, рубцовые изменения).
Общие причины принято разделять на те, что способствуют, и те, что предопределяют. К причинам, которые способствуют, принадлежат возраст, пол, генетически детерминированная слабость тканей, исхудания, неблагоприятные условия труда. В зрелом возрасте грыжу обнаруживают чаще, чем в летнем. У мужчин чаще образуется паховая грыжа, у женщин — бедренная и пупочная. Данные анамнеза свидетельствуют о наследственности заболевания, образование грыжи в нескольких поколениях как по мужской, так и женской линиях. Исхудание предопределяет снижение эластичности и прочности тканей, что также может повлечь образование грыжи. Грыжу намного чаще обнаруживают у людей, работа которых связана с тяжелой физической нагрузкой.
Содержимым грыжевого мешка могут быть не только петли кишок, но и другие внутренние органы брюшной полости, в частности большой чепец.
Составными частями грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжи и грыжевые оболочки.
Грыжевые ворота — это отверстия, щели в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которые под воздействием разных причин, которые предопределяют повышение внутрибрюшного давления, происходит выпячивание пристеночного листка брюшины и выход внутренних органов за пределы брюшной полости. Форма грыжевых ворот может быть округлой, овальной, щельнообразной, треугольной, их размеры зависят от величины грыжи и могут достигать десятков сантиметров.
Грыжевой мешок — это часть пристеночного листка брюшины, которая вышла через грыжевые ворота и в котором содержатся внутренние органы. В грыжевом мешке выделяют грыжевые ворота, шейку, тело и дно.
Грыжевые ворота — это суженая часть пристеночного листка брюшины перед грыжевыми воротами. Шейкой грыжевого мешка является его часть, расположенная на уровне грыжевых ворот. Тело грыжевого мешка — самая широкая его часть, расположенная непосредственно под оболочками грыжи. Дно грыжевого мешка — это его дистальная часть. Грыжевой мешок может быть одно-, дво- и многокамерным. У некоторых больных частью стенки грыжевого мешка является внутренний орган, частично покрытый брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка). Такую грыжу называют скользящей.
Классификация
Грыжу брюшной стенки классифицируют по происхождению, локализацией, анатомическими участками, степенью развития, клиническими признаками.
По происхождению выделяют грыжу врожденную и приобретенную. Причиной образования врожденной грыжи является нарушение анатомического строения брюшной стенки, которое возникает в эмбриональный период (несрастание брюшинного отростка, аномалия развития брюшной стенки в пупочном участке и др.). Приобретенная грыжа образуется на протяжении жизни. Кроме грыжи, которая возникает в результате наличия слабых мест, выделяют грыжу послетравматическую и послеоперационную.
За локализацией выделяют грыжу внешнюю и внутреннюю. Внешняя грыжа выходит под слои брюшной стенки, внутренняя — расположенная в брюшной полости или выходит в грудную полость.
За анатомическими участками выделяют грыжу паховую, бедренную, пупочную, белой линии живота, полулунной (спигелиевой) линии, поясничную поясничного треугольника (Петита), пояснично-сухожильной щели (Грин-фельта—Лесгафта), ягодичную, промежностную, запирательную, послеоперационную диафрагмовую и др.
За степенью развития (соотношение содержимого грыжевого мешка и величины грыжевых ворот и канала, сквозь который проходит грыжа), за О.П. Крымовым, выделяют начальную, канальную и полную пахово-мошоночную грыжу.
При начальной грыже паховый грыжевой мешок содержится во внутреннем отверстии грыжевого канала, при канальной — в грыжевом канале, при полной — выходит за пределы внешнего отверстия грыжевого канала, пахово- мошоночная опускается в мошонку. Не потерял актуальности и деление полных грыж на большие (magna) и очень большие (permagna), поскольку подготовка таких больных к оперативному вмешательству и хирургическая тактика имеют свои особенности.
По клиническим признакам выделяют грыжу неусложненную и усложненную. О неусложненной, или вправимую, грыжу говорят, когда содержание грыжевого мешка свободно выходит с брюшной полости и легко вправляется в нее. Осложнениями грыжи является невправимость, защемление, воспаление, копростаз, травматическое повреждение.
Клинические проявления
Клинические признаки неусложненной грыжи типичные. Первым симптомом грыжи является возникновение незначительной боли в брюшной полости или в участке брюшной стенки, где формируется грыжа. Боль может иррадиировать в надбрюшинный участок, семенные канатики, половые губы, бедро, промежность. По мере роста грыжи боль усиливается и смещается в участок ее локализации. Интенсивность боли значительно усиливается во время физической нагрузки, напряжение брюшной стенки, кашля и перехода с положения лежа в положение стоя.
Важным признаком грыжи является появление выпячивания в определенном участке брюшной стенки, на которое обращает внимание больной. При наличии грыжи рано возникают диспепсические явления: изжога, тошнота, иногда рвота, последнее предопределено натяжением большого чепца или брыжейки кишки, что содержится в грыжевом мешке и является рефлекторным. При наличии большой и скользящей грыжи наблюдают дизурические явления, нарушения функции кишок.
Основные объективные признаки внешней грыжи брюшной стенки:
1. Наличие выпячивания в участке брюшной стенки, где содержится грыжа. Размеры выпячивания зависят от вида грыжи, длительности заболевания и степени ее развития. Увеличение размеров выпячивания во время надувания, напряжения брюшной стенки, кашель. При переходе больного с положения стоя в положение лежа выпячивание уменьшается в размерах, а во время надавливания на него легко управляется в брюшную полость. В зависимости от содержимого грыжевого мешка данные пальпации, перкуссии и аускультации разные. При наличии в грыжевом мешке петель кишки поверхность выпячивания гладкая и блестящая, мягкой консистенции; иногда визуализируют кишечную перистальтику во время аускультации, выслушивают кишечные шумы, во время перкуссии — тимпанит. Если в грыжевом мешке содержится большой чепец, обнаруживают нечеткие признаки уплотнения.
2. Наличие дефекта, то есть грыжевых ворот, в участке брюшной стенки, где расположенная грыжа, после ее вправления в брюшную полость. Грыжевые ворота могут быть разных размеров и формы. У некоторых больных они пропускают только кончик пальца, в других — через них проходит кисть. Грыжевые ворота могут быть круглыми, овальными, щельнообразными.
3.Наличие симптома кашлевого толчка, который проявляется передачей кашлевых толчков на кончик пальца, введенный в грыжевые ворота, или на расположенную на грыжевом выпячивании кисть врача. Положительный симптом кашлевого толчка свидетельствует про свободное соединение полости грижевого мешка с брюшной полостью.
4.Он становится негативным в случае ущемления грыжи.
5. Клиническими признаками скользящей грыжи есть, массивность и тестоватая консистенция грыжи, энтероптоз и нарушение функции того внутреннего (полостного) органа, что содержится в грыжевом мешке (дизурические явления, если стенкой грыжевого мешка является мочевой пузырь, и нарушение функций кишок).
Предположить наличие скользящей грыжи можно за значительным расширением пахового канала, больших размеров грыжи и консистенции содержимого грыжевого мешка, неполного вправления содержимого грыжевого мешка, наличия дизурических явлений, симптома двукратного мочеиспускания, нарушения функции кишок и тому подобное. Выделяют:
—скользящую грыжу с выходом слепой кишки;
—скользящую грыжу с выходом мочевого пузыря.
Анатомической особенностью скользящей грыжи является то, что со временем с увеличением размеров грыжевого мешка в грыжевые ворота попадают внутренние органы, тесно связанные с брюшиной. Внутренностный (висцеральный) листок брюшины, что укрывает полостной орган, при этом становится частью грыжевого мешка. Без знания этих анатомических особенностей скользящей грыжи возможное интраоперационное повреждение стенки кишки или мочевого пузыря. По данным литературы, при скользящей грыже частота повреждения полостных органов достигает 26,4 %, летальность — от 1 до 8,3 %. Причиной смерти больных чаще всего является послеоперационный перитонит.
Степень тяжести клинического хода зависит от величины и вида грыжи, возраста и пола больного, вправимости или невправимости грыжи, наличия других осложнений и тому подобное.
Диагностика
Диагноз грыжи устанавливают на основании анализа жалоб больного болью в характерном для грыжи участке брюшной стенки и наличие выпячивания в ней, данных анамнеза (выпячивание появилось после избыточной физической нагрузки, которая сопровождалась повышением внутрибрюшного давления), объективного обследования (изменение размеров выпячивания после напряжения брюшной стенки, кашля, частичное или полное вправление его в брюшную полость, расположение грыжевых ворот, положительный симптом кашлевого толчка), лабораторных исследований и дополнительных методов обследования (ультразвукового и рентгенологически исследования).
Во время пальпации грыжевого выпячивания нередко удается выяснить содержание грыжевого мешка (кишка, большой чепец, мочевой пузырь, неопущенное в мошонку яичко, варикозный измененные вены семенного канатика или его водянка и др.).
Кроме субъективных и объективных данных, в клинической практике для подтверждения диагноза грыжи брюшной стенки используют ультразвуковое и рентгенологически исследование, герниографию, колоноскопию, цистографию, ирригоскопию и ирригографию. Эти современные методы помогают определить содержимое грыжевого мешка и верифицировать диагноз в сомнительных случаях. В настоящее время расширились возможности использования ультразвуковых методов в диагностике грыжи, они являются обязательными в диагностической программе обследования больных в перед- и послеоперационном периоде. Ультразвуковое исследование дает возможность обнаружить начальные формы грыжи, идентифицировать содержимое грыжевого мешка (особенно при наличии невправляемой и гигантской грыжи), прогнозировать вид скользящей грыжи. Клиническая ценность ультразвукового исследования заключается в высокой чувствительности и специфичности метода во время проведения дифференциальной диагностики грыжи с другими патологическими образованиями брюшной стенки, брюшной или грудной полости, а также возможности оценить анатомическую ситуацию у конкретного больного и обоснование показаний к проведению того или другого метода герниопластики.
Обязательным во время обследования больных является прямокишечное исследование: у мужчин для исключения заболеваний предстательной железы и влагалищное — у женщин для исключения патологии органов малого таза.
Если подозревают скользящую грыжу, когда преобладают дизурические явления или признаки нарушения функции кишок, больным следует проводить цистоскопию, цистографию, ректороманоскопию, ирригоскопию и ирригографию. Если допускают наличие в грыжевом содержании мочеточника или почки, выполняют инфузионную урографию.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику грыжи брюшной стенки необходимо проводить с опухолевидными выпячиваниями другого происхождения, которые могут быть расположены в участках, где преимущественно формируется грыжа. Чаще — это доброкачественные опухоли, увеличенные в размерах лимфатические узлы, метастазы злокачественной опухоли, туберкулезные наплывы, водянка семенного канатика и другие заболевания с подобными клиническими проявлениями. Для этих заболеваний не характерные:
—изменение величины и консистенции выпячивания во время напряжения брюшной стенки и в случае повышения внутрибрюшного давления;
—наличие дефекта брюшной стенки (грыжевые ворота) в участке проекции выпячивания;
—положительный симптом кашлевого толчка.
Лечение
Единственным эффективным методом радикального лечения грыжи является оперативное вмешательство. Консервативные методы (облитерация грыжевого мешка, введение в его просвет химических веществ, которые вызывают хроническое воспаление брюшины и его облитерацию) имеют лишь исторический интерес, поскольку через 2—3 года после их использования у всех больных возникал рецидив грыжи. Применение бандажу также неэффективное и даже вредное. Травмирование тканей бандажом предопределяет их атрофию и атонию, что вызывает увеличение размеров грыжи. Атрофические изменения в тканях под бандажом ухудшают результаты оперативного вмешательства.
Следовательно, устранить грыжу можно только путем оперативного вмешательства. Абсолютных противопоказаний к выполнению оперативного вмешательства нет. Противопоказания могут быть временными у пациента тяжелых сопутствующих заболеваний, которые нуждаются в проведении соответствующей предоперационной подготовки, направленной на коррекцию нарушения функций жизненно важных органов и систем организма пациента.
Проведение предоперационной подготовки необходимое и при наличии большой грыжи, что предопределяет необходимость предыдущего уменьшения размеров грыжевого выпячивания путем постепенного, дозированного вправления содержимого грыжевого мешка в брюшную полость и наложение давлящей повязки на грыжу на 7—10 суток с целью привыкания брюшной полости к повышенному внутрибрюшному давлению, предопределенному вправлением у нее органов, которые содержались в грыжевом мешке, что является эффективным средством предотвращения расстройств кровообращения, дыхание в послеоперационный период.
Оперативное вмешательство по поводу устранения грыжи с последующей пластикой грыжевых ворот может быть выполнено как под местной анестезией, так и с применением общего обезболивания. Выбор метода обезболивания зависит от возраста больного, его общего состояния, вида грыжи и других факторов. Преимущество предоставляют эндотрахеальному наркозу.
Оперативное вмешательство выполняют в два этапа. Первым этапом устраняют грыжу. Выбор разреза зависит от локализации грыжи. Вскрывают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасции, апоневрозы, грыжевые ворота. После этого выделяют и вскрывают грыжевой мешок. Содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость. При наличии неумелой грыжи содержание грыжевого мешка осторожно отделяют от стенки грыжевого мешка или разъединяют петли кишки, если есть спаечный процесс. После вправления содержимого грыжевой мешок прошивают шелковой нитью в участке его шейки, перевязывают и отсекают, культю грыжевого мешка погружают в предбрюшинную клетчатку. На этом первый этап оперативного вмешательства завершен.
Вторым этапом осуществляют пластику грыжевых ворот и укрепления “слабого места” брюшной стенки использованием местных тканей, автотрансплантатов (широкая фасция бедра, большая подкожная вена бедра), гомотрансплантатов (твердая оболочка головного мозга) или аллотрансплантата (сетка, полипропилена).
Аллопластика грыжи брюшной стенки
Выбор метода пластики грыжевых ворот зависит от состояния тканей брюшной стенки. Приоритетным для пластики является использование прилегающих слоев брюшной стенки. При их слабости, ростянутости или атрофии используют ауто- или гетеротрансплантаты.
В последнее время широко применяют методы укрепления слабых мест брюшной стенки без натяжения тканей, которые соединяются (многослойная пластика за Шолдайсом) та пластику с использованием синтетических сеток (способ Лихтенштейна).
Степень натяжения тканей в зоне герниопластики является основным фактором возникновения рецидива грыжи. В участке натяжения в результате атрофии тканей, в первую очередь мышечных волокон, возникает их слабость, что вызывает повторное выпячивание — рецидив грыжи. В последнее время пластика без натяжения тканей вытесняет существующие способы герниопластики при всех видах грыжи.
Важное значение во время осуществления пластики грыжевых ворот имеет выбор шовного материала. В последние годы достигнуты значительные успехи в изготовлении новых шовных материалов, которые значительно превосходят физико-химические и физиологичные свойства тех, которые применяли раньше. Внедрения компьютерных технологий, особенно способов моделирования патологических состояний, дали возможность предложить новые методы пластики грыжевого дефекта, которые отвечают основному принципу выполнение оперативного вмешательства — пластика без натяжения (tension free). Использование этого принципа герниопластики дает возможность значительно улучшить результаты лечения больших и гигантских грыж брюшной стенки благодаря отсутствию повышения внутрибрюшного давления. Все современные аллопластические материалы (полипропилен, марлекс, пролен, трилекс и др.) отвечают критериям биологической совместимости. Наиболее универсальным считают полипропилен и полиэстероновую сетки, сквозь которые свободно проникают клетки соединительной ткани, что создает благоприятные условия для функционирования фибробластов и разрастания соединительной ткани. Кроме того, сетка, пропилена, наиболее прочна; в случае ее использования частота осложнений и негативная реакция тканей минимальные. Однако применение сеток после заживления раны предопределяет образование слабых участков, особенно в зоне прошивки лигатурами, в связи с чем края сетки необходимо располагать далеко за пределами грыжевых ворот, что создает дополнительную прочность на разрыв. Наиболее надежная фиксация сетки обеспечивается за ее размещение в передбрюшинном пространстве на 4—5 см латеральнее от грыжевых ворот при наличии послеоперационной грыжи брюшной стенки и на
Фиксировать аллопластическую сетку необходимо лишь после проверки ее расположения путем наложения нечастых швов. Не следует имплантировать аллотрансплантат в брюшную полость при наличии признаков местного инфицирования (выполнять оперативное вмешательство можно не раньше, чем через 6 мес. после его устранения). В случае инфицирования операционной раны необходимо как можно раньше и тщательнее провести санацию раны, не спеша удалять сетку, при условии эффективного дренирования послеоперационной раны. Целесообразным является проведение антибиотикопрофилактики в дооперационный период и антибактериальной терапии в послеоперационный период, осуществление необходимых мер относительно предотвращения тромбозов и эмболии.
Основной принцип выполнения оперативных вмешательств с использованием аллопластических материалов — осторожная дисекция и фиксация сетки без натяжения и повреждения тканей и самой сетки. Сегодня широко применяют четыре сетчатых трансплантата: полиэстер (дакрон), полипропилен (пролен), марлекс и политетрафторпропилен.
Период срастания тканей после герниопластики с применением синтетических материалов составляет в среднем 1 ч. Заживление раны в 80 % пациентов происходит на протяжении 6 мес. Потому шовный материал, не способный надежно удерживать ткани на протяжении отмеченного срока, не может быть использован для герниопластики. Синтетический монофиламентный шовный материал, что рассасывается, является лучшим для фиксации аллотрансплантата. Отечественные и зарубежные хирурги предоставляют преимущество шовным материалам с полиамида и полипропилена.
В случае предположения наличия или при выявлении скользящей грыжи рекомендуют осуществлять герниопластику без раскрытия и удаления грыжевого мешка, который вместо этого инвагинируют в сторону брюшной полости. Непрерывным швом соединяют листки поперечной фасции и таким образом завершают герниопластику. Сохранение целости грыжевого мешка исключает опасность повреждения полостных органов (мочевого пузыря, слепой и сигмообразной ободочной кишки) и значительно упрощает и уменьшает длительность оперативного вмешательства.
Во время выполнения оперативных вмешательств по поводу грыжи возможное возникновение интра- и послеоперационных осложнений, которые в значительной мере влияют на ход послеоперационного периода и результаты лечения. Самыми тяжелыми осложнениями являются повреждения органов, которые содержатся в грыжевом мешке (петли тонкой и толстой кишок, большой чепец, мочевой пузырь), кровотечение в случае повреждения сосудов, особенно во время выполнения оперативного вмешательства по поводу защемленной грыжи. Основой профилактики отмеченных интраопе-рационных осложнений является тщательное выполнение технических приемов, щадящее манипулирование на тканях под контролем зрения.
Кроме того, частыми послеоперационными осложнениями является задержка мочеиспускания, парез кишок, гематомы, инфицирования операционной раны, тромбоэмболия легочной артерии и других сосудов.
При функциональных нарушениях мочевых органов и кишок проводят соответствующее лечение с целью их коррекции. Гематомы, как правило, являются следствием травмирования тканей и повреждения сосудов. Потому гемостаз во время оперативного вмешательства следует осуществлять идеально. Для профилактики инфицирования раны целесообразное проведение антибиотикопрофилактики и антибактериальной терапии. Для профилактики тромбоэмболических осложнений, особенно у пациентов с заболеванием вен и у лиц преклонных лет, в послеоперационный период назначают антикоагулянтные средства прямого и непрямого действия (гепарин, фраксипарин, пелентан, синкумар и др.).
Послеоперационная летальность при неусложненной грыже составляет 0,05—0,09 %.
Рецидивы грыжи наблюдают в 5—10 % больных. Причинами их возникновения, в первую очередь, являются нагноения раны, ошибочный выбор способа оперативного вмешательства, слабость тканей брюшной стенки при наличии большой грыжи. Частота рецидивов большая у больных, оперируемых по поводу усложненной грыжи (защемление или воспаление, травматическое повреждение).
Профилактика рецидива грыжи заключается в:
—применении современных методов оперативных вмешательств и использовании современных пластичных материалов;
—индивидуальном подходе к лечению каждого больного;
—точном соблюдении метода выполнения избранного способа герниопластики.
Профилактика образования грыжи предусматривает, в первую очередь, устранение условий, которые способствуют ее образованию, в частности укрепление передней брюшной стенки путем выполнения физических упражнений, лечения заболеваний, которые предопределяют повышение внутрибрюшного давления (надсадный кашель, фимоз, запор).
Профилактика рецидивов грыжи — это раннее хирургическое лечение грыжи и применения адекватных методов герниопластики.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ
Значительно ухудшает клинический ход грыж развитие осложнений, которые разделяют на острые и хронические.
До острых осложнений принадлежат: защемление, воспаление, копростаз, травматическое повреждение; к хроническим — невправимость, опухоли грыжевых оболочек или содержания грыжи, внешний кишечный свищ в участке грыжи.
УЩЕМЛЕНИЕ ГРЫЖИ
Самым частым и самым тяжелым осложнением грыжи является ее ущемление — внезапное сдавливание содержания грыжевого мешка в грыжевых воротах или в шейке грыжевого мешка. По статистическим данным, ущемления грыжи обнаруживают в 8—10 % больных. Послеоперационная летальность при этом осложнении составляет 5—7 %, у пациентов преклонных лет — до 10—16 % (М.П. Постолов, М.І. Кузин, Ю.М. Мохнюк). Ущемление может возникать у пациентов любого возраста, однако чаще всего — у пациентов среднего возраста, которые занимаются тяжелым физическим трудом.
Причиной ущемления, как правило, является внезапное повышение внутрибрюшного давления. Его возникновению способствуют узкие, малорастяжимые грыжевые ворота, а также воспалительные процессы и рубцовые изменения в участке шейки грыжевого мешка.
Выделяют ущемление настоящее и ненастоящее (порочное — грыжа Брокка). При настоящем ущемлении происходит сдавливание содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах или в шейке грыжевого мешка с нарушением кровообращения в защемленном органе и появлением интенсивной боли ишемического генеза. При ненастоящем ущемлении боль возникает в результате попадания в грыжевой мешок органов брюшной полости при острых хирургических заболеваниях или инфицированного выпота при прорывной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, остром аппендиците, остром холецистите, остром панкреатите и других заболеваниях, без сдавливания содержимого грыжевого мешка. Настоящее ущемление возникает чаще и является опаснейшим.
За механизмом образования ущемления различают эластичное и каловое.
Эластичное ущемление возникает у больных при узких грыжевых воротах при значительном внезапном повышении внутрибрюшного давления. Эластичность грыжевых ворот и прилегающих тканей дает возможность им в случае повышения внутрибрюшного давления расширяться и пропускать в грыжевой мешок другие анатомические образования брюшной полости, а после его сокращения сдавливать его содержимое. Каловое ущемление возникает при быстром поступлении содержимого кишок в приводящую петлю кишки, что располагается в грыжевом мешке, с последующим сдавливанием отводной петли. Основой калового ущемления является нарушение функции кишок.
Смешанное ущемление возникает в случае перехода калового ущемления в эластичное, то есть когда рядом с ущемлением содержимого в грыжевом мешке происходит нарушение кровообращения.
Выделяют такие редкие формы эластичного ущемления: ретроградное, или оборотное (Майдля); пристеночное (Рихтера); ущемление дивертикула Меккеля (грыжа Литтрэ).
Ретроградное ущемление возникает при попадании в грыжевой мешок двух или больше петель кишки. При этом больше поражается петля кишки, которая находится в брюшной полости и соединяет петли, расположенные в грыжевом мешке, потому необходимо обязательно оценивать ее состояние во время выполнения оперативного вмешательства
Диагноз ретроградного ущемления можно установить только во время оперативного вмешательства.
Пристеночное ущемление возникает в начальной стадии грыжи. При этом сдавливается не вся кишка, а только ее стенка, противоположная краю брыжейки. Этот вид ущемления хирурги называют коварным, поскольку в результате сохранения просвета кишки отсутствующие четкие признаки недостаточности кишок, что нередко предопределяет диагностические ошибки.
В ущемленном органе нарушается кровообращение, возникают отек тканей и морфологические изменения, которые предопределяют их некроз. Степень их выраженности зависит от давления и длительности периода от момента защемления.
Чаще всего органом, который ущемляется, есть петля тонкой кишки. В защемленном участке петли кишки выделяют три отрезка: приводящую петлю, центральное колено и отводную петлю. Более выраженые морфологические изменения отмечают в центральном колене, несколько более малые — в приводящей петле и почти отсутствуют они в отводной петле.
Во время ущемления в первую очередь нарушается венозный отток, в результате чего возникает венозный стаз, увеличивается проницаемость венозной стенки, что предопределяет отек стенки кишки и выход жидкости в грыжевой мешок с накоплением в нем грыжевой воды. В случае диапедеза эритроцитов содержимое грыжевого мешка становится геморрагическим. Усиление отека является дополнительным фактором, который предопределяет сдавливание петли кишки и ее брыжейки, в этом случае возникают расстройства артериального кровообращения, артериальный стаз в ущемленной петле кишки с ее некрозом. Морфологические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой оболочки и подслизистой прослойки, то есть с тех слоев, где расположенные сосуды, которые обеспечивают трофику стенки кишки и транспортировки кислорода. В последующем возможная перфорация петли кишки с образованием флегмоны грыжи. На начальных стадиях ущемления инфицирования ограничивается содержимым грыжевого мешка, поскольку грыжевые ворота закрыты. Однако в случае развития некроза приводящей петли кишки происходит инфицирование брюшной полости с развитием перитонита.
В приводящей петле кишки, в результате усиленной перистальтики и спазма мышечных волокон, накопления большого количества кишечного содержимого и газов, возникают нарушения кровообращения и морфологические изменения в стенке кишки. Больше всего страдает отрезок приводящей петли, что располагается рядом с грыжевыми воротами. Некротические изменения также начинаются со слизевой оболочки и подслизистой прослойки и распространяются наружу. Макроскопические изменения появляются позже, что следует иметь в виду во время интраоперационной оценки жизнеспособности ущемленного сегмента кишки и определения границ ее резекции. Необходимо удалять не менее чем
В отводной петле кишки патологические изменения ограничиваются незначительным отеком и венозным стазом без тромбоза и значительного нарушения кровообращения. Эти изменения возникают на небольшом отрезке отводной петли кишки рядом с грыжевыми воротами. Учитывая это во время резекции некротизированного участка кишки достаточно удалить 15—20 см отводной петли.
Пристеночное ущемление
По данным экспериментальных исследований доказано, что при полном прекращении кровообращения уже через 3,5—4 ч. наступают необратимые морфологические изменения в стенке кишки. Потому при ущемленной грыже чем раньше выполнено оперативное вмешательство, тем меньший риск возникновения некроза кишки и тем лучшие непосредственные и отдалении результаты лечения.
Классическими клиническими признаками ущемления грыжи являются:
—внезапная, интенсивная боль в участке грыжевого выпячивания или в брюшной полости;
—невправимость грыжи, которая раньше вправлялась;
—быстрое увеличение и напряжение грыжевого выпячивания;
—невозможность определения грыжевых ворот;
—негативный симптом кашлевого толчка;
—появление и прогресс диспепсических признаков (тошнота, рвет, изжога) и, если защемленная петля кишки, клинических признаков острой непроходимости кишок (задержка газов и опорожнений, вздутия живота и др.).
Степень выраженности клинических признаков ущемления грыжи зависит от длительности периода с момента ущемления. Состояние больного уже с первых минут защемления тяжелое. Отмечаются беспокойное поведение пациента, бледность кожи, тахикардия и тому подобное. В последующем состояние больного прогрессивно ухудшается. При промедлении с выполнением оперативного вмешательства могут возникнуть некроз кишки, ее перфорация, каловая флегмона грыжи, острый перитонит.
Диагностика ущемленной грыжи по большей части не составляет трудностей. Сведения о наличии грыжи в анамнезе, жалобы на интенсивную боль, которая внезапно появилась в участке грыжи и не исчезает, а наоборот, нарастает в динамике, невправимость грыжи, которая раньше вправлялась, быстрое увеличение и напряжение грыжевого мешка, негативный симптом кашлевого толчка, невозможность определения грыжевых ворот, появление клинических признаков острой непроходимости кишечника дают возможность установить правильный диагноз.
При сомнительном диагнозе используют дополнительные методы исследования — ультразвуковое и рентгенологически исследование органов брюшной полости (обзорное рентгеноскопическое исследование) и другие, которые помогают верифицировать диагноз.
По данным ультразвукового исследования определяют, как правило, фиксированную измененную петлю кишки или участок большого чепца в грыжевом мешке на фоне грыжевой воды. Становится видимой стенка кишки и ее просвет, в котором содержатся жидкость и газ. Участок защемленного большого чепца имеет вид дополнительного образования повышенной эхогенности с неровными контурами, без полости. Состояние кровоснабжения защемленного органа оценивают по данным допплеровского исследования.
Основным рентгенологически признаком ущемления тонкой кишки во внешней грыже является накопление газа и жидкости в петле кишки, что содержится в грыжевом мешке. Горизонтальные уровни и чаши Клойбера в полости кишки появляются позже.
Дифференциальную диагностику ущемленной грыжи необходимо проводить с заболеваниями, при которых поражение локализируется в участках, типичных для возникновения грыжи, и характеризуются острым началом.
При паховой грыже— это орхит, эпидидимит, воспаление лимфатических паховых узлов; при бедренной грыже — воспалительные изменения в бедренных лимфатических узлах, туберкулезные наплывы, тромбофлебит большой подкожной вены нижней конечности в месте ее соединения с глубокой веной бедра; при пупочной — омфалит, метастазы опухоли в пупочный участок. При всех этих заболеваниях в анамнезе отсутствующие сведения о наличии грыжи. Классические признаки ущемления не определяются.
Лечение. При установленном диагнозе ущемленной грыжи необходимое выполнение немедленного оперативного вмешательства. Даже после самостоятельного вправления грыжи больного следует госпитализировать к хирургическому отделению и срочно прооперировать. Принудительное вправление грыжи недопустимое, поскольку возможное возникновение таких тяжелых осложнений, как разрыв кишки, вправление омертвелой петли кишки в брюшную полость, тромбоз и эмболия брыжеечных сосудов, порочное вправление ущемленной грыжи под кожу или в передбрюшинную клетчатку.
Подготовка к оперативному вмешательству является кратковременной и направленная, в первую очередь, на улучшение общего состояния больного и коррекцию нарушений функций сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, а также обменных процессов. За субкомпенсированного и декомпенсированного состояния организма коррекцию нарушений гомеостаза и функционального состояния жизненно важных органов проводят при участии анестезиолога и смежных специалистов. Короткая длительность предоперационной подготовки предопределена прямой угрозой возникновения некротических изменений в ущемленном органе. Исходя из этого положения, целесообразным является выполнение оперативного вмешательства одновременно с проведением интенсивной корректирующей терапии.
Обезболивание — эндотрахеальный наркоз, иногда — местная анестезия.
Оперативное вмешательство по поводу ущемленной грыжи имеет свои особенности. После выделения грыжевого мешка его вскрывают и осуществляют санацию грыжевого содержимого и раны, чтобы предотвратить попадание в брюшную полость инфицированной грыжевой воды, что содержится в грыжевом мешке. С целью предотвращения самостоятельного вправления ущемленного органа, который обязательно подлежит ревизии для оценки его жизнеспособности, защемляющее кольцо следует разрезать только после санации раны защемленного органа. Как правило, отрезок ущемленной петли кишки ограничивается двумя странгуляционными бороздами в месте ее сдавливания грыжевыми воротами. Странгуляционная борозда может быть едва заметной или некротически измененной. Жизнеспособная кишка имеет цианотично-красную расцветку, после устранения сдавливания постепенно приобретает розового цвета, серозная оболочка ее становится гладкой и блестящей, блестящей, без повреждений, перистальтика кишки и пульсация брыжеечных сосудов сохранены. Нежизнеспособная кишка темно-цианотичной расцветки с грязно-зелеными вкраплениями, серозная оболочка темная, местами десквамированная, кишечная перистальтика и пульсация сосудов брыжейки отсутствуют. Жизнеспособную кишку вправляют в брюшную полость, нежизнеспособный сегмент кишки удаляют, придерживаясь правила Кохера. Последующие этапы оперативного вмешательства выполняют так же, как при неусложненной грыже.
ВОСПАЛЕНИЕ ГРЫЖИ
Острое воспаление грыжи возникает сравнительно редко. Его причиной является инфекционный фактор, который попал в участок грыжи через кожу в результате ее повреждения (царапины, трещины, потертость от плохо подогнанного бандажа) или генерализации патологического процесса при острых воспалительных процессах органов брюшной полости, которые являются содержимым грыжи, их перфорации в результате воспалительного процесса или повреждения сторонним телом (чаще рыбьей костью). Источником воспаления могут быть воспалительные процессы в смежных внутренних органах и тканях (лимфатических узлах, гнойном поражении нижних конечностей, уретрите, воспалительных гинекологических заболеваниях), когда инфекция попадает в грыжевой мешок лимфатическим путем.
Выделяют воспаление грыжи: серозное, серозно-фибринозное, гнойное, гнилостное.
При воспалении грыжи, причиной которого являются воспалительные процессы органов, которые содержатся в грыжевом мешке, воспалительный процесс, как правило, возникает остро, сопровождается интенсивной болью, повышением температуры тела, инфильтрацией и выраженной болезненности в участке грыжевого выпячивания. При наличии воспалительных изменений со стороны кожи в участке грыжи преобладают местные признаки воспаления: гиперемия, отек и инфильтрация грыжевого выпячивания, местное повышение температуры. Во время обследования больных, в которых допускают наличие острого воспаления грыжи, усилие необходимо направить на поиски источника инфекции, что существенно облегчает диагностику осложнения. Воспаление грыжи не всегда можно дифференцировать от защемления.
Лечение воспаления грыжи проводят в зависимости от причины его возникновения.
При воспалении грыжи, вызванном воспалительным процессом в органах, которые содержатся в грыжевом мешке, показанное срочное выполнение оперативного вмешательства.
При воспалении грыжи в результате распространения инфекционного процесса в оболочки грыжи с прилегающих тканей показанное проведение консервативной противовоспалительной местной и общей терапии, устранения причины воспаления, то есть проведение лечения заболеваний, которые повлекли воспаление грыжи. Обязательно проводят антибактериальную терапию, местно применяют физиотерапевтические методы лечения, компрессы с 10 % раствором димексида, спиртные компрессы. Оперативное вмешательство выполняют только в случае перехода воспалительного процесса в стадию флегмоны или абсцесса, в этом случае оно ограничивается разрезанием тканей, удалением гноя, санацией и дренированием раны.
