ЗАНЯТИЕ 1
ТЕМА: ПОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ
План
|
1. Цель и принципы реабилитации после ожогов. 2. Этапность реабилитации после термической травмы. |
3. Причины возникновения рубцов.
4. Рубцы как клиническая проблема. Факторы, влияющие на формирование рубцов.
5. Оценка и диагностика рубца. Классификация.
6. Консервативная реабилитация рубцовых деформаций.
7. Принципы и методы оперативной реабилитации рубцовых деформаций.
|
ПРИНЦИПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ ОЖОГОВ |
|
Последствия ожоговой травмы разнообразны и зависят от многих причин, главными из которых является локализация, глубина и площадь ожога, но все они объединены одним анатомическим субстратом – рубцом. Рубец возникает как результат ответа организма на потерю или разрушение его структур путем образования соединительной ткани. Это замещение ткани всегда несовершенно и приводит, в зависимости от вида замещения, к разным видам рубцов. |
Реабилитация – процесс и система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойкими расстройствами функций организма.
Цель реабилитации после ожогов:
· восстановление социального статуса инвалида;
· достижение инвалидом материальной независимости;
· социальная адаптация инвалида.
Под медицинской реабилитацией понимают комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление и развитие физиологичных функций организма больного, выявление его компенсаторных возможностей для того, чтобы обеспечить его возвращение к самостоятельной жизни.
ВЫДЕЛЯЮТ ДВА ЭТАПА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ ОЖОГОВ:
Первый этап
– восстановление кожного покрова современными консервативными и оперативными методами в максимально возможные ранние сроки после травмы – основная задача первого этапа реабилитации. Современные методы ведения общего и местного воспалительного процесса с указанием показателей адаптации позволяют достичь оптимальной замены поврежденных тканей с минимальным ростом соединительной ткани или рубцов .
Второй этап реабилитации
Начинается после восстановления кожных покровов и имеет задачу предупредить лишний рост рубцов или устранить рубцы, деформации, контрактуры и таким образом снизить степень функциональных нарушений как хирургическими так и консервативными методами. Так как этот этап обычно проходит на послегоспитальном этапе, то для решения поставленных задач реабилитации необходимо диспансерное наблюдение пациентов.
КЛАССИФИКАЦИЯ РУБЦОВ
Рубец – это соединительнотканная структура, возникшая в месте повреждения кожи различными травмирующими факторами дли поддержания гомеостаза организма.
С нашей точки зрения наиболее информативной и полезной для практического врача является клинико-морфологическая классификация, в основу которой положены: рельеф рубца относительно уровня окружающей его кожи и его патоморфологические характеристики. Ближе всего к этой идее были: А.И. Картамышев и ММ. Жслтаков, которые делили рубцы на атрофические, гипертрофические и плоские: И.М.Серебренников – на нормотрофические, гипотрофические и гипертрофические: В.В. Юденич и В.М. Гришкевич на – атрофические, гипертрофические и келоидные рубцы. А.Е.Резникова выделяла патологические и простые рубцы. В свою очередь патологические рубцы делила на гипертрофические и келоидные, а простые – на плоские и втянутые. Каждая из вышеупомянутых классификаций только частично отражает суть вопроса и не является четкой схемой, на основании которой практикующий врач может отнести рубец к той или иной категории, поставить правильный диагноз, из которого будет вытекать тактика ведения данного конкретного пациента и лечения ею рубца. Анализ попыток классифицировать рубцы выявил «ахиллесову пяту» этой проблемы.
Причины образования патологического рубца:
· механические факторы – неправильное заживление раны, наличие раны в функционально активной зоне;
· факторы локализации – плечи, участок грудины;
· расовые и индивидуальные факторы – темнокожие, рыжеволосые;
· нарушение обмена веществ – сахарный диабет, атеросклероз, гиповитаминоз, гипопротеинемия;
· факторы физического воздействия – ультрафиолетовое, рентгеновское облучение;
· инфицирование раны.
Выделяют атрофические, гипертрофические и келоидные рубцы. Их нужно четко дифференцировать.
Атрофические рубцы – это сморщенные рубцы, что лежат ниже уровня окружающей здоровой кожи. Они возникают тогда, когда рана вяло заживает и при этом образуется очень мало волокон соединительной ткани.
Гипертрофические рубцы – это толстые, плотные с холмистой поверхностью образования, покрытые эпителием, который отслаивается, нередко с трещинами. Гипертрофические рубцы никогда не распространяются за пределы зоны поражения, формируются на протяжении 6-12 месяцев после эпителизации раны. В формировании гипертрофического рубца ведущую роль играют два основных фактора: большие размеры раневого дефекта и постоянная травматизация рубца в функционально активных областях. Постоянная травматизация, надрывы и язвы эпидермиса поддерживают хронический воспалительный процесс, который препятствует размягчению рубца.
Келоидные рубцы – это, фактически, опухолевидное образование, холмистое, плотное, которое резко приподнимается над уровнем здоровой кожи, имеет розовую окраску с цианотичным оттенком. Среди всех типов рубцов келоидные составляют приблизительно 15%. Это образование даёт резкую боль, часто сопровождается зудом. Рубец шире своей основы и нависает над краями окружающей кожи. Келоидные рубцы чаще образуются в зоне наибольшей концентрации меланоцитов (считается, что именно поэтому представители рас с выраженной пигментацией кожи более склонны к возникновению келоидных рубцов, чем люди со светлой кожей). Практически никогда их нет на ладони или на подошве, где наличие меланоцитов в коже минимальное. Характерным является появление келоидных рубцов на месте обычного рубца через 6, 8 и 10 месяцев. Отмечено, что частота развития келоидных рубцов выше во время периодов повышенной физиологической активности гипофиза (половое созревание, беременность). Склонность к появлению келоидных рубцов не имеет какого-то постоянного признака у отдельных людей. Так, у пациента, у которого один раз появился келоидный рубец, может не быть возникновение таких рубцов в дальнейшем. Но считается, что эта патология присуща людям с молодой кожей. При этом выделяют важную роль патогенеза келоидных рубцов именно из-за свойств молодой кожи достаточно сильно сжиматься во время рубцевания.
Ведущей клеточной формой в соединительной ткани келоидных рубцов является функционально активные фибробласты с хорошо развитым гранулярным и эндоплазматическим ретикулумом и пластинчатым комплексом. Известно, что фибробласты продуцируют в составе тканей структурный коллаген, фибронектин и протеогликаны, которые отвечают в тканях, в частности в коже, за состав рубца. При этом цитоморфологически и биохимически фибробласты являются конечной стадией дифференцировки, при этом соотношение фибробласт/фиброцит в нормальной коже составляет 2:1, а в келоидных рубцах по мере роста длительности существования рубца оно значительно изменяется не только количественно, но и качественно. При гистологическом исследовании келоидные рубцы отличаются от нормальной кожи и обычных рубцов значительной васкуляризацией, высокой плотностью мезенхимальных клеток и истончением эпидермального клеточного слоя, а также образованием характерных клубков коллагеновых волокон.
КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВ:
1.Местное использование стероидов
2.Лечебный плазмаферез
3. Криотерапия
4. Лазерная терапия
5. Микротоковая терапия
6. Лечения компрессионной одеждой
7. Использования силиконовых пластин
8. Дермабразия
1. Местное использование стероидов
Показания: персистирующие рубцы в фазе повышения над кожей, келоидные рубцы (Кеналог и др.)
Действие :
– угнетения активности макрофагов,
– снижения образования медиаторов воспаления
– частичная перестройка клеточного матриксу
– угнетения неоангиогенезу
2.Лечебный плазмаферез
Показания: в фазе эритемного воспаления и выступания рубца
Объем: 30% необходимого ОЦП с заменой на солевые растворы
Частота – не меньше 3 раз с интервалом в 2 – 3 дня
Действие: местная: угнетения активности макрофагов, снижения образования медиаторов воспаления, частичная перестройка клеточного матрикса и угнетения неоангиогенезу
3. Криотерапия.
Показания: персистирующие рубцы в фазе повышения над кожей, келоидные рубцы.
Одноразовое (при потребности несколько раз) 30-ти секундное замораживание редким азотом гипертрофических и келоидных рубцов.
Действие: физическое угнетение остатков 2 –ой фазы раневого процесса, активация функциональной активности фибробластов, ремоделирование внеклеточного матриксу (коллагену 1 –го типа).
4. Лазерная терапия
Действие: хирургический лазерный луч может резать как скальпель, а если применить специальный лазерный сканер, луч может срезать из поверхности кожи четко определенный по толщине пласт. На разных участках кожи, при разной глубине морщин, при разной толщине кожи необходимо срезать верхний пласт на разную глубину.
Показы: рубцы, татуировки, папилломы, бородавки, атеромы, неусы, дерматофибромы, выраженные носогубные складки, морщины вокруг глаз, морщины над верхней губой, продольные морщины на лбе.
5. Компрессионная одежда
Показания: гипертрофические рубцы, раневая эритема
компрессии: ст І-18-
Противопоказания: абсолютные – облитерирующие заболевания артерий со снижением давления на a.tіbіalіs posterіor ниже
относительные – наличие остаточных ран
Действие: угнетения ангиогенеза, снижения образования медиаторов воспаления, увеличения клеточной массы, изменение архитектоники волокнистой стромы (параллельное размещение колагеновых волокон)
Механизм действия компрессионной терапии: Ишемизация соединительнотканной части рубца, которая клинически подтверждается побледнением кожных покровов под компрессией, приводит к уменьшению массы соединительной ткани и ускоренного созревания рубцовой ткани.
Создание компрессии, которая превышает
1.Уменьшения интерстициального отека.
2.Ограничения избыточного формирования капилляров грануляций.
3.Дегенеративных изменений фибробластов.
4.Уменьшения массы рубца.
6. Дермабразия Показания: втянутые рубцы, стариковские пятна связаны с поражающим действием солнечных лучей, большие родимые пятна, морщины и складки вокруг рта.
Методика: шлифования верхнего пласта клеток с помощью подвижной щеточки или фрезы (алмазные наконечники).
Поверхностный химический пиллинг.
Суть метода состоит в удалении пласта некротических ороговелых клеток эпидермиса или полностью эпидермиса и сосочкового пласту дермы. К этой группе процедур относится энзимный пиллинг.
Существуют еще срединный и глубокий пиллинги.
Медикаментозное лечение. Из медикаментозных средств раньше широко использовался пирогенал – препарат, который обладает, кроме пирогенных свойств, противовоспалительным, десенсибилизующим влиянием, изменяет проницаемость тканей и тормозит процессы регенерации и рубцевания. Систематическое введение пирогенала приводит к снижению пластических функций соединительной ткани и подавляет формирование коллагеновых волокон. Пирогенал вводят в/м один раз в сутки на протяжении 1,5-2 месяцев. Ежесуточное назначение в/м инъекций пирогенала с увеличением дозы способно при определенных условиях изменить формирование рубца после ожогов. Но он, как свидетельствуют клинические и экспериментальные данные, эффективен лишь на протяжении первого года в случае применения на молодых рубцах.
С целью оптимизации формирования рубца применяют также стекловидное тело, алоэ, ФИБС, лидазу. Наибольшее лизирующее действие на соедительную ткань и структуры коллагеновых волокон проявляет террилитин (электрофорез 0,05-0,2 МА на 1 см2 на протяжении 15-20 минут). Курс лечения для келоидных рубцов до 1 года существования состоит из 12-15 сеансов с повторением курса через 2-3 недели. Исчезает зуд, рубец становится более мягким. Террилитин оказывает деполимеризирующее влияние на гликозамино-гликаны (мукополисахариды) рубцовой ткани.
|
ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ |
|
Влияние магнитных волн на послеожоговые рубцы приводит к дегидратации рубцовой ткани, способствует эффективному транспорту кислорода к тканям и его активной утилизации, улучшает капиллярное кровообращение за счет выброса гепарина в сосудистое русло. Курс лечения составляет 15 ежедневных процедур по 15-20 минут каждая. |
Эффективен в лечении рубцов и электрофорез с ферментным препаратом лидазой, действие которого основано на деполимеризации и гидролизации гиалуроновой, хондроитинсерной кислот, что способствует рассасыванию рубца. Курс лечения складывается с 15 ежедневных процедур.
Широко применяется для профилактики образования рубцов ультразвук с гидрокортизоном, который назначается курсом в 10-15 процедур.
Способ комбинированного лечения коллагенолитическими средствами и гиалуронидазой. Одновременно вводят в рубец или под него 128 ЕТ лидазы и путем электрофореза (фонофореза) по 15 минут колагеназу 250-500 ЕД, ежесуточно в течение 15 дней.
Рентгенотерапия (лучи Букки) основана на действии ионизирующего излучения на соединительную ткань, вызывающем отечность и разрушение коллагеновых волокон, фибробластов. Назначается до 6 сеансов облучения с интервалом в 6-8 недель при одноразовой дозе до 15000 Р. Действию ионизирующего облучения подвергаются только поверхностные слои кожи (рубца), а на подлежащие ткани рентгеновская нагрузка незначительна. Лечение начинается с облучения послеоперационных швов сразу после хирургического иссечения рубца. Причём 80% рубцов, которые лечились таким комбинированным методом, не рецидивируют в течение года и дольше. Рекомендуют также одноразовое облучение раны в день снятия швов в тех же дозах – 15-20 Гр. Иногда такую процедуру повторяют до 6 раз с интервалами в
ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Основные принципы, которыми мы руководствуемся при выполнении операций по поводу рубцовых деформаций следующие:
– Вскрытие рубцов навсю их толщину с одновременным или поэтапным удалением рубцово-измененных тканей до неповрежденного слоя.
– Замещение дефектов адекватными по толщине кожными или сложно-составными лоскутами
– Пластика оперированных органов в положении их гиперкоррекции или нормы и адекватная иммобилизация
– Ранняя реабилитация.
Из арсенала кожно-пластических операций мы применяем следующие:
– Поэтапную деепидермизацию при поражениях поверхностных слоев эпителия кожи с образованием рубцов без функциональных нарушений
– Пластика расщепленными аутодермотрансплантатами при поражении кожи с образованием рубцов
– Использование местных тканей, лоскутов на ножке, ротационных лоскутов при глубоком поражении кожи
– Применение стебельчатых или васкуляризированных лоскутов для устранения распространенных и глубоких рубцовых повреждений при наличии грубых анатомических и функциональных нарушений.
– Пластические операции путем растяжения тканей с помощью экспандеров.
Оптимальным сроком хирургического вмешательства по поводу послеожоговых контрактур можно считать 6-12 месяцев после заживления ожоговых ран. При распространенных ожогах этот срок необходим для нормализации функций органов и систем, пораженных в результате травмы, а также для стабилизации процессов, происходящих в рубцовых тканях. Исключение составляют контрактуры и деформации кисти, шеи, рубцовый выворот век, губ – они требуют неотложного хирургического лечения в срок от 3 месяцев.
У детей до 2-3 лет рубцовые контрактуры, которые не влекут за собой вторичные изменения костно-суставного аппарата, в связи с рецидивами по мере роста оперативные вмешательства могут быть отложены до возраста от 5-8 лет, когда рост ребенка замедляется. В связи с отставанием в росте восстановленного кожного покрова и рубцевоизмененных тканей могут возникать рецидивы контрактур, что требует своевременной коррекции. Поэтому диспансеризация детей должна осуществляться планомерно до окончания их роста, а в плане лечения необходимо предусматривать последовательную хирургическую коррекцию возникающих деформаций.
Согласно классификации Б.В. Парина , послеожоговые контрактуры и деформации разделяются на 4 степени.
I степень – присутствие ограниченных рубцовых тяжей, которые натягиваются при предельных движениях конечностей в суставах и немного ограничивают подвижность.
II степень – когда вокруг суставов разрастаются рубцы, при максимально возможном движении напрягаются, приобретая вид «перепонок», почти наполовину ограничивая движения в суставах.
III степень – наблюдается резкое ограничение функции сустава массивными рубцами. Эти рубцы распространяются далеко от сустава и вокруг него. Они ограничивают объем движений в суставе более чем наполовину.
IV степень – характеризуется полной или почти полным отсутствием движений в суставе, вызванном сращиванием двух плоскостей или поглощением сустава в плотное рубцовое поле.
По срокам выполнения кожно-пластичные операции подразделяются на:
· превентивные – выполнены в остром периоде (до 2 – 3 недель после травмы);
· реконструктивно-восстановительные, что ликвидируют рубцовые контрактуры, деформации и косметические дефекты (3 и больше месяцев после заживления ран).
Превентивные операции должны выполняться для обеспечения максимально адекватного как функционального, так и эстетичного результата, то есть, при возможности отвечать требованиям реконструктивно-восстановительных вмешательств.
Основным методом профилактики грубых гипертрофических рубцов при лечении ран какой-нибудь этиологии считается выполнение ранних некрэктомий, резекция или абразия патологических грануляций с одновременной или отсроченной АДП.
Традиционным, наиболее распространенным методом превентивной и восстановительной хирургии ожогов является свободная аутодермопластика расщепленными лоскутами: тонкими – толщиной до
Толстые аутолоскуты (0,6 –
Особая тактика хирургического лечения нужна для ликвидации раневых дефектов с повреждением или обнажением субфасциальных тканей. Все эти вмешательства осуществляются лишь при одном условии – раннем закрытии ран одним из видов пересадки тканевых комплексов. Проведение пересадки комплексов тканей в виде первичных (1-2 сутки после травмы) или ранних (3-7 сутки) операций значительно улучшает функциональные и косметические результаты, сокращает число вмешательств и сроки лечения.
Показаниями к использованию комплексов тканей с осевым кровообращением считают глубокие ограниченные по площади до 2-3% п.т. поражения жизненно и функционально важных областей – лица и черепа, крупных суставов, а также изолированные глубокие поражения кисти и стопы. Выбор вида трансплантата определяется многочисленными факторами. К их числу относятся локализация, глубина и площадь дефекта, наличие донорских ресурсов в непосредственном расположении около дефекта и в отдалении, состояние пациента, состояние сосудистой системы в целом и в зоне дефекта в частности, функционально-эстетичное соответствие реципиентного и донорского участка.
К традиционным методам реконструктивной хирургии относится пластика лоскутами на временной питательной ножке. Это «итальянская» пластика, пластика стеблем Филатова и др. «Итальянскую» кожную пластику чаще всего применяют при закрытии ран верхней конечности. Преимущественно используют кожно-жировые и кожно-фасциальные лоскуты передней брюшной стенки. При поражении ладонных и тыльных поверхностей кисти используют подобные мосту лоскуты с двумя питательными ножками на пояснице или на передней брюшной стенке в зависимости от локализации дефекта. Включение фасции в состав стебля в условиях раннего начала его тренировки (через 3-5 дней) ускоряет формирование «осевого» кровообращения в трансплантате. Периодически вызываемая ишемия стимулирует образование сосудистых связей лоскута и реципиентной раны. Благодаря тренировке лоскута второй этап операции проводят через 10 – 12 дней после первого этапа, что на 7 – 10 дней короче традиционных сроков.
При множественных поражениях пальцев применяется «cross fіnger»-пластика, когда выкраиваются донорские флагоподобные лоскуты по ходу сосудов соседних пальцев. Ножку лоскута отрезают на 14 – 16 сутки, донорские раны закрывают по возможности местными тканями, или комбинированной пластикой.
При закрытии глубоких дефектов тканей свода черепа с обнажением и некрозом костей используется вариант пластики ротационными лоскутами на постоянной питательной ножке. Преимуществом этих операций является выполнение их в один этап. Этот вид пластики возможен при наличии здоровых, полноценных тканей рядом с дефектом. Учитывая разнонаправленную архитектонику сосудов мягких тканей головы, перемещение лоскутов возможно в любом направлении, а угол ротации лоскута может достигать 90о без отрицательных последствий для кровообращения в нем. Данный метод позволяет закрывать достаточно большие раны головы с помощью одного или нескольких встречных лоскутов. При правильном планировании с учетом направления роста волос достигаются хорошие косметические результаты.
Широко используется метод растяжения мягких тканей – дермотензия. Метод на данное время получил признание специалистов разного профиля и внедрен в клиническую практику для устранения рубцовых посттравматических деформаций и контрактур, на этапе превентивного и восстановительного хирургического лечения ран, трофических язв, рубцов разной этиологии и локализации, маммопластики.
Вблизи дефекта кожи, которую необходимо заместить, выбирается донорское поле (место) участок здоровых кожных покровов, в зоне последнего оперативным путем создается подкожный карман, в котором имплантируется тканевой экспандер – эластическая камера, увеличения объема которого в дальнейшем осуществляется путем систематического введения у нее жидкости, тем самим происходит прирост здоровых кожных покровов. Объемом введенной жидкости определяется необходимый прирост кожи, которая в дальнейшем будет использована для одномоментного замещения как донорской раны, так и дефекта участка кожи.
Тканевые экспандеры изготовляются из латекса или силикона. Они имеют прямоугольную, круглую и серповидную формы. В Украине, России выпускают 8 типоразмеров экспандеров емкостью от 20 до 1000 мл, в западных странах (США, Франции) изготовливают 22 типоразмеры экспандеров, емкостью от 5-10 до 3000 мл. Чаще всего используются экспандеры от 100 до 800 мл.
В зависимости от размеров донорского места, типоразмера имплантированного экспандера, путем тканевого растяжения на протяжении 6-8 недель можно получить от 20-30 до 600-700 кв.см дополнительного аутопластического материала, который имеет усиленное кровоснабжение, сохраняет текстуру, цвет, чувствительность, которую имеет кожа донорского места. Дэрматензия используется при устранении контрактур шеи, суставов, деформаций молочных желез. Тканевое растягивание есть единственным методом, который разрешает устранить послеожоговые облысения, которые занимают до 50 % волосяной части головы.
Растяжение мягких тканей может быть достигнуто путем наложения внешнего натяжения – внешняя дермотензия. Одним из вариантов внешнего растягивания кожи является так называемая «острая» дермотензия, которая чаще всего используется при рубцовых или других косметических дефектах лица. Имплантационная дермотензия – относительно новая методика. Это дозированное длительное локальное растяжение кожи вживленным в ткани эндоэкспандером с целью получения аутопластического материала в виде неизменённого кожного покрова, что обусловливает возможность последующего пластического хирургического вмешательства.
В процессе дозированного заполнения экспандеров периодически наступает ишемия кожи, гипоксия тканей, что проявляется усиленной васкуляризацией, увеличением калибра и количества питательных сосудов, усиливается физиологичное закаливание лоскутов, их стойкость к операционной травме и выживанию после реплантации.
Важным клиническим и морфологическим обстоятельством является формирование вокруг экспандера фиброзной капсулы – источника дополнительного кровоснабжения для лоскутов.
Дозированное растяжение состоит из трех этапов: 1-й – вживление (имплантация), 2-й – собственно дермотензия и 3-й – иссечение рубцов и замещения их растянутым кожным покровом. Экспандеры вводят тоннельным способом через небольшие разрезы (длиной 3-
Таким образом, в настоящее время все большее значение получает вопрос реконструктивно-восстановительного лечения термической травмы, как следующего этапа после восстановления витальных функций организма. При этом внимание должно уделяться устранению не только функциональных, но и косметических дефектов, потому что рубцовые деформации, которые образуются после заживления глубоких дермальных, а особенно – субфасциальных ожогов и отморожений, приводят к комплексу разных нервно-психических расстройств, ухудшают социальную адаптацию.
Источники информации:
А). Основные:
1. Пер Хеден. Енциклопедия пластической хирургии. – Москва «АСТ Астрель», 2001. – 326с.
2. Олейник Г.А., Григорьева Т.Г., Федак Б.С. Ожоги и отморожения. Атлас. Под редакцией Никонова В.В., 2009. – 143с.
3. Сумин С.А. Неотложные состояния. – Москва «МИА», 2002. – 650с.
4. Ожоги; Руководство для врачей / Под.ред.Б.А. Парамонова, Я.О. Порембського, В.Г.Яблонського.-СПб.:СпецЛит,2000.-488с.
5. Термические субфасциальные поражения / Гусак В.К., Фисталь Э.Я., Баринов Э.Ф., Щтутин А.А. – Донецк, “Донеччина” 20900.-192с.
6. Белоусов А.Е. Очерки пластической хирургии Т.1. Рубцы и их коррекция – СПб.: Командор – SPB, 2005.- 128с.
7. Турак И.А. Адекватный шов раны.- Ужгород ВАТ “Патент”, 2005.-81с.
8. Нычик А.З. Основы оперативной техники в хирургии.- Тернополь, 2003.
9. Цепколенко В.А., Грубник В.В., Пшенов К.П. Пластическая эстетическая хирургия : Современные аспекты.- К.: Здоров’я, 2000.- 232с.
11. http://www.ibt.in.ua/rus/index.html
Б). Дополнительные:
1. Фисталь Э.Я., Козинец Г.П., Самойленко Г.Э., Косенко В.М. Комбустиология.- Киев, 2004.
3. Белоусов А.Э. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия.- Санкт-Петербург: Гиппократ, 1998.
4. Казарезов М.В., Королева А.М., Головнев В.А. Контрактуры.- Новосибирск, 2002.
5. Петров С.В. Общая хирургия: “Питер”, 2003.
6. Юденич В.В., Гришкевич В.М. Руководство по реабилитации обожженных.- Г.: Медицина, 1986.
7. Золтан Я. Операционная техника и условия оптимального заживления ран.- Будапешт, 1977.
8. Франтишек Буриан. Атлас пластической хирургии.- Г.: “Медицина”,1967.
9. Гришкевич В.М., Мороз В.Ю. Хирургическое лечение последствий
ожогов нижних конечностей.- Г., 1996.
