Цельнолитые мостовидные протези

Цельнолитые nмостовидные протези. Конструкции nи способы их изготовление. Лабораторные этапы изготовления цельнолитых  мостовидных протезов.

Цельнолитые несъемные протезы являются наиболее современными

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПРИМЕНЕНИЕМ nЦЕЛЬНОЛИТЫХ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ И МЕТАЛЛОПЛАСТМАССОВЫХ ПРОТЕЗОВ
n
nВ настоящее время для изготовления несъемных протезов широко применяются nразличные виды цельнолитых протезов: цельнометаллические, металлокерамические и nметаллопластмассовые конструкции.
n
nИспользование различных сплавов для изготовления металлического каркаса, на nкоторый наносится фарфор или пластмасса, в значительной степени расширило nпоказания к применению конструкций зубных протезов, называемых металлокерамикой nили металлопластмассой. Металлокерамические конструкции сочетают преимущества nцельнолитых протезов и фарфоровых коронок. Они отличаются следующими nдостоинствами: высокой прочностью; плотно охватывают шейку зуба, располагаясь nна заданном уровне; точно воспроизводят рельеф жевательной поверхности; nобладают высокими эстетическими свойствами; более индифферентны к тканям nполости рта и др.
n
nПервыми сплавами для металлокерамики были сплавы на основе платины, золота и nпалладия. В настоящее время в зуботехнических лабораториях мира используется nоколо 300 сплавов, которые можно разделить на три группы: сплавы на основе nдрагоценных металлов, полудрагоценные и на основе неблагородных металлов.
n
nМеталлопластмассовые конструкции обладают определенным совершенством как в nэстетическом, так и функциональном отношении. Для облицовки цельнолитых nкаркасов в металлопла-стмассовых nпротезах можно использовать различные облицовочные стоматологические nпластмассы, как обычные (синма, синма nМ и др.), так и высокопрочные (аэродент, пиропласт, изозит и др.). Эти nпреимущества имеют только металлопластмассовые конструкции, облицованные nвысокопрочной пластмассой, которая по цвету и прочностным качествам приближена nк естественным зубам, что позволяет использовать ее и для облицовки оральной и nжевательной поверхности цельнолитого каркаса.
n
nЦельнолитые несъемные протезы являются наиболее современными несъемными nконструкциями зубных протезов. Однако изготовление их представляет определенные nтрудности и требует особого подхода, специального комплекса инструментов, nоборудования и материалов. Цельнолитые несъемные протезы применяют В я эстетической, функциональной и анатомической nнеполноценности коронок зубов, а также при наличии дефектов зубных рядов.

 

Под мостовидными протезами понимают такие конструкции, nкоторые опираются на зубы, ограничивающие дефект зубного ряда. Это самый nдревний вид протезов, что подтверждают находки при раскопках старинных nпамятников и гробниц. Родиной современных мостовидных протезов считают nСоединенные Штаты Америки, где наибольшее развитие и распространение они nполучили уже во второй половине прошлого столетия. Не известно, кем именно был nвведен термин “мостовидный протез”, однако ясно, что он заимствован nиз технической лексики и отражает инженерные особенности конструкции. Однако, nсходство мостовидных протезов со строительными сооружениями – мостами – чисто nформальное, основанное на том, что мостовидный протез, как и любой мост имеет nопоры. На этом сходство заканчивается.

Мостовидный протез, опираясь на естественные зубы, nпередает жевательное давление на пародонт. Чаще всего мостовидные протезы nопираются на зубы, расположенные по обе стороны дефекта, то есть имеют nдвустороннюю опору. Кроме того, могут применяться мостовидные протезы с nодносторонней опорой. При этом, как правило, опорный зуб по отношению к дефекту nрасполагается дистально. Например, при отсутствии бокового резца верхней nчелюсти для опоры следует использовать клык, а не центральный резец. nМостовидные протезы с односторонней опорой чаще всего применяются при потере nотдельных передних зубов.

Для опоры мостовидных протезов используются nискусственные коронки (штампованны, литые, nкомбинированные, полукоронки, коронки на nискусственной культе со шрифтом) или вкладки. Кроме опорных элементов в nконструкцию мостовидных протезов входит промежуточная часть, располагающаяся в nобласти дефекта зубного ряда.

По способу изготовления мостовидные протезы делят на nпаяные, детали которых соединяются посредством паяния, и цельнолитые, имеющие nцельнолитой каркас. Кроме того, мостовидный протез может быть целиком выполнен nиз металла (цельнометаллический), пластмассы, фарфора или посредством сочетания nэтих материалов (комбинированный – металлопластмассовый, металлокерамический).

Для изготовления мостовидных протезов используют nхромоникелевые, кобальтохромовые, серебряно – палладиевые nсплавы, золото 900-й пробы, пластмассы акрилового ряда и фарфор.

Недостатком паяных мостовидных протезов является nналичие припоя, который состоит из металлов, вызывающих у отдельных больных nнепереносимость – цинка, меди, висмута, кадмия. Цельнолитые мостовидные протезы nлишены этого недостатка .

К мостовидным протезам предъявляются определенные nтребования, касающиеся в первую очередь жесткости конструкции. Опираясь на nпограничные с дефектом зубы, мостовидный протез выполняет функцию удаленных nзубов и, таким образом, передает на опорные зубы повышенную функциональную nнагрузку. Противостоять ей может лишь протез, обладающий достаточной nпрочностью.

Не менее важны эстетические качества мостовидных nпротезов. Все чаще встречаются пациенты, не желающие иметь видимые при улыбке nили разговоре металлические детали протеза. Наилучшими в этом отношении nсчитаются металлокерамические конструкции.

С точки зрения гигиены к мостовидным протезам nпредъявляются особые требования. Здесь большое значение имеет форма промежуточной nчасти протеза и ее отношение к окружающим тканям протезного ложа слизистой nоболочки альвеолярного отростка, десне опорных зубов, слизистой оболочке губ, nщек, языка. В переднем и боковом отделах зубной дуги промежуточной части nнеодинаково. Если в переднем отделе она должна касаться слизистой оболочки без nдавления на нее (касательная форма), то в боковом отделе между телом протеза и nслизистой оболочкой, покрывающей беззубый альвеолярный отросток, должно nоставаться свободное пространство, не препятствующее прохождению разжевываемых nпищевых продуктов (промывное пространство).

Формы промежуточной части nмостовидного протеза:

1 – касательная для передних зубов

2 – висячая при высоких клинических nкоронках зубов

3 – висячая при низких клинических nкоронках зубов

4 – седловидная цельнометаллическая

5,6 – висячая с облицовкой губной nили губно-жевательной поверхности

7 – седловидная с облицовкой видимых nповерхностей – жевательной и частично боковых искусственных зубов нижней nчелюсти.

При касательной форме отсутствие давления на слизистую nоболочку проверяется зондом. Если кончик его легко вводится под тело протеза, nзначит, давление на десну отсутствует, и в то же время нет видимой щели, nкоторая не эстетично выглядит при улыбке или разговоре.

В боковом отделе зубного ряда, создавая промывное nпространство, стремятся избежать задержания пищи под промежуточной частью nпротеза, что может вызвать хроническое воспаление этого участка слизистой nоболочки. Именно поэтому промывное пространство делают достаточно большим, особенно nна нижней челюсти. На верхней челюсти с учетом степени обнажения боковых зубов nпри улыбке, промывное пространство делают чуть меньше, чем на нижней, а в nобласти премоляров и клыков, открывающихся при nулыбке, оно может быть сведено к минимуму, вплоть до касания слизистой nоболочки. В каждом конкретном случае этот вопрос решается индивидуально.

В поперечном сечении форма промежуточной части протеза nнапоминает треугольник. По поводу седловидной формы мнения расходятся. Б.Н.Бынин в 1947 году считал возможным применение nседловидной промежуточной части только в съемных мостовидных протезах из-за nопасности образования пролежней на слизистой оболочке. В последние годы, в nсвязи с внедрением высокоэстетичных nметаллокерамических конструкций, появились сторонник использования в них nседловидной формы тела протеза.

Биомеханика мостовидных протезов

Характер распределения и величина жевательного nдавления, падающего на тело мостовидного протеза и передающегося на опорные nзубы, зависит прежде всего от места приложения и направления нагрузки, длины и nширины тела протеза. Очевидно, что для живых органов и тканей человека законы nмеханики не абсолютны. Например, состояние тканей пародонта зависит от общего nсостояния организма, возраста, местного состояния окружающих их органов и nтканей, деятельности нервной системы и многих других факторов, определяющих nреактивность организма в целом. Однако для клинициста важно знать не только nреакцию пародонта на функциональную перегрузку опорных зубов, несущих nмостовидные протезы, но и пути распределения упругих напряжений как в самом nмостовидном протезе, так и в тканях пародонта опорных зубов.

Если функциональная нагрузка падает nна середину промежуточной части мостовидного протеза, то вся конструкция и nткани пародонта нагружаются равномерно и оказываются в связи с этим в наиболее nблагоприятных условиях..

*

Однако подобные условия в процессе nразжевывания пищи наблюдаются исключительно редко. В то же время следует иметь nв виду, что при увеличении длины промежуточной части или недостаточно выраженных nупругих свойствах сплава тело протеза может пригибаться и вызывать nдополнительную функциональную перегрузку в виде встречного, или конвергирующего наклона опорных зубов.

*

В связи с этим функциональная nперегрузка неравномерно распределяется в тканях пародонта, способствуя развитию nлокального дистрофического процесса. Таким образом, для предупреждения nвозможных изменений в пародонте опорных зубов под мостовидными протезами тело nпротеза должно иметь достаточную толщину и не превышать предельной длины, nисключающей прогиб металла в области дефекта зубного ряда.

При приложении жевательной нагрузки nк одному из опорных зубов происходит смещение обеих опор по окружности, центром nкоторой является противоположный, менее загруженный опорный зуб. Именно этим nобъясняется тенденция опорных зубов к расхождению или дивергенции. В этих nусловиях функциональная перегрузка также распределяется неравномерно в тканях nпародонта.

*

Если мостовидные протезы применяются nпри выраженной самтальной окклюзионной nкривой или при значительной деформации окклюзионной nповерхности зубных рядов, например, на фоне частичной потери зубов, часть nвертикальной нагрузки трансформируется в горизонтальную. Последняя смещает nпротез самтально, вызывая наклон опорных зубов в этом nже направлении.

Подобные условия возникают и при использовании в nкачестве одной из опор подвижных зубов. Однако в этом случае смещение протеза nможет достигать критических величин, усугубляющих патологическое состояние nпародонта.

Очень опасными для пародонта являются вертикальные nнагрузки, падающие на тело мостовидного протеза с односторонней опорой. В этом nслучае функциональная нагрузка вызывает наклон опорного зуба в сторону nотсутствующего рядом стоящего. В тканях пародонта также имеет место nнеравномерное распределение упругих напряжений. По величине эти условия nзначительно превосходят те, которые развиваются в мостовидных протезах с nдвусторонней опорой. Под воздействием вертикальной нагрузки, падающей на тело nтакого протеза, возникает момент изгиба. Опорный зуб наклоняется в сторону nдефекта, а пародонт испытывает функциональную перегрузку необычного направления nи величины. Итогом может быть образование патологического кармана на стороне nдвижения зуба и резорбция лунки у верхушки корня на противоположной стороне.

При боковых движениях нижней челюсти во время жевания nвозникает вращение опорного зуба – крутящий момент, усугубляющий функциональную nперегрузку пародонта. Моменты кручения и изгиба определяются длиной тела nмостовидного протеза, высотой клинической коронки опорного зуба, длиной края, nналичием или отсутствием рядом стоящих зубов, величиной прилагаемого усилия и nсостоянием резервных сил пародонта. Вероятность развития функциональной nперегрузки в стадии декомпенсации может быть существенно снижена при увеличении nколичества и применении мостовидного протеза с односторонней опорой в случае nвключенных дефектов протяженностью не более одного зуба.

*

При применении искусственного зуба с односторонней nопорой в виде двух опорных зубов имеет место преобладающее погружение в альвеолу nопорного зуба, примыкающего к искусственному. Другой опорный зуб находится под nвоздействием вытягивающих усилий. Таким образом, происходит как бы вращение nпротеза вокруг центра, расположенного в опорном зубе, несущим искусственный nзуб. В этом случае разница в сдавливании и растяжении тканей пародонта nдостигает достаточно больших величин и так же пагубно может сказаться на nопорных тканях.

Распределение горизонтальных усилий имеет nотличительные особенности. Наиболее устойчивы к горизонтальным нагрузкам интактные зубные ряды. Это обусловлено анатомическим nстроением зубов и их корней, положение зубов на альвеолярном отростке, nвзаимоотношением зубных рядов при различных видах артикуляции, а так же nособенностями строения верхней и нижней челюстей. С потерей зубов условия nраспределения вертикальных нагрузок изменяются. Так, при горизонтальной nнагрузке, приложенной к средней части тела мостовидного протеза, опорные зубы nиспытывают равномерное давление и передают нагрузку в пародонт со стороны, nпротивоположной приложению силы альвеолярной стенки.

Если давление приложено к одному из опорных зубов, nособенно при его патологической подвижности, происходит смещение этого зуба по nокружности, центром которой является другой опорный зуб с непораженным nпародонтом. Последний, таким образом, подвергается вращению вокруг продольной nоси.

*

В этом случае наблюдается тенденция к расхождению nопорных зубов.

При боковых движениях нижней челюсти вертикальная nнагрузка трансформируется через скаты бугров жевательных поверхностей в горизонтальную, nсмещающую опорные зубы в сторону. В итоге мостовидный протез подвергается nвращению вокруг длинной оси.

Основные принципы конструирования мостовидных протезов n

При конструировании мостовидных протезов следует nпридерживаться определенных принципов. Согласно первому принципу, опорные nэлементы мостовидного протеза и его промежуточная часть должны находиться на nодной линии. Криволинейная форма промежуточной части мостовидного протеза nприводит к трансформации вертикальных и горизонтальных нагрузок во вращении.

*

Вращательное действие вертикальной нагрузки

при nкриволинейной форме мостовидного протеза для передних

зубов.

Нагрузка прилагается к наиболее выступающей части тела nмостовидного протеза. Если провести перпендикуляр к прямой, соединяющий длинные nоси опорных зубов, из наиболее удаленной от нее точки тела протеза, то он будет nявляться плечом рычага, вращающим протез под действием жевательной нагрузки. nВеличина вращающих усилий находится, таким образом, в прямой зависимости от nкривизны тела мостовидного протеза. Уменьшение кривизны промежуточной части nбудет способствовать снижению ротационного действия трансформированной nжевательной нагрузки.

Второй принцип заключается в том, что при nконструировании мостовидного протеза следует использовать опорные зубы с не nочень высокой клинической коронкой. Величина горизонтальной нагрузки прямо nпропорциональна высоте клинической коронки опорного зуба. Особенно вредно для nпародонта использование опорных зубов с высокими клиническими коронками nукороченными корнями.

*

В этом случае велика быстрого

перехода nкомпенсированной формы

функциональной перегрузки nв

декомпенсированную с

появлением nпатологической подвижности

опорных зубов.

Подобные условия возникают и при атрофии альвеолярного nотростка, когда происходит увеличение высоты клинической коронки зуба за счет nсокращения внутриальвеолярной части корня. В то же nвремя следует иметь в виду, что при чрезмерно низких клинических коронках nконструирование мостовидного протеза так же затруднено из-за снижения жесткости nи уменьшения площади прилегания тела к опорным элементам. Особено nчасто соединение разрушается в полных мостовидных протезах.

Третий принцип предполагает, что ширина жевательной nповерхности мостовидного протеза должна меньше ширины жевательной поверхности замещаемых nзубов. Поскольку любой мостовидный протез функционирует за счет резервных сил nпародонта опорных зубов, суженные жевательные поверхности тела уменьшают nнагрузку на опорные зубы.

*

Более того, целесообразно при конструировании тела nпротеза учитывать наличие антогонирующих зубов и их nвид – естественные они или искусственные. Если давление концентрируется ближе к nодному из опорных вследствие утраты части антогонистов, nто тело протеза в этом месте может быть уже, чем в других участках. Таким nобразом, жевательная поверхность тела мостовидного протеза во избежание nчрезмерной функциональной перегрузки изготавливается более узкой, а величина nсужения в отдельных участках определяется индивидуально в соответствии с nособенностями клинической картины. Увеличение же ширины жевательных nповерхностей промежуточной части мостовидного протеза приводит к возрастанию nфункциональной перегрузки опорных зубов не только за счет увеличения общей nплощади, воспринимающей жевательное давление, но и за счет появления ротационных nусилий по краю тела протеза, выходящего за пределы ширины опорных зубов.

Четвертый принцип основан на том, nчто величина жевательного давления обратно пропорциональна расстоянию от точки nего приложения до опорного зуба. Таким образом, чем ближе к опорному зубу nприложена нагрузка, тем больше давление падает на этот опорный зуб и, наоборот, nпри увеличении расстояния от места приложения нагрузки до опорного зуба nдавление на этот опорный зуб падает. Совершенно противоположная закономерность nобнаруживается при конструировании мостовидных протезов с односторонней опорой. nЧем больше размер подвесного искусственного зуба, тем больше нагружается рядом nрасположенный опорный зуб.

Для снижения функциональной nперегрузки опорных зубов необходимо увеличивать их количество, избегать nприменения мостовидных протезов с односторонней опорой и уменьшать ширину nжевательной поверхности тела протеза.

Пятый принцип связан с необходимостью восстановления nконтактных пунктов между опорными элементами мостовидного протеза и рядом стоящими nестественными зубами. Это позволяет восстановить непрерывность зубной дуги и nспособствует более равномерному распределению жевательного давления, особенно nего горизонтального компонента, среди оставшихся в полости рта зубов. Особенно nважно соблюдение этого принципа при хорошо выраженной сомтальной nокклюзионной кривой, когда трансформированные из nвертикальных горизонтальные нагрузки стремятся наклонить опорные зубы в мезиальном направлении. Правильно восстановленный nконтактный пункт будет передавать часть горизонтальных усилий на рядом стоящие nестественные зубы. Это помогает сохранить устойчивость опорных зубов и nпредупреждает их наклон в мезиальном направлении.

Шестой принцип предусматривает грамотное nконструирование мостовидных протезов с точки зрения нормальной окклюзии. nВыделяют две группы пациентов. В первую входят больные, задача протезирования nкоторых – восстановление правильных окклюзионных nвзаимоотношений в области дефекта при тщательном моделировании окклюзионной поверхности мостовидного протеза, nвписывающейся в существующую у больного функциональную окклюзию. Здесь прежде nвсего следует позаботиться о предупреждении преждевременных контактов, снижения nмежальвеолярного расстояния и функциональной nперегрузки пародонта после протезирования.

Во вторую группу мы включаем больных, нуждающихся не nтолько в протезировании дефекта зубного ряда мостовидным протезом, но и nодновременном изменении функциональной окклюзии в пределах всего зубного ряда. nЭто бывает необходимо при частичной потери зубов, повышенной стираемости, заболеваниях пародонта, анамалиях nокклюзии, осложненной частичной потерей зубов и др. Общим для всех этих nпатологических состояний является снижение межальвеолярного nрасстояния. Таким образом, для второй группы больных требуется более сложное nпротезирование с учетом изменений в окклюзии зубных протезов.

Седьмой принцип : необходимо nконструировать такие мостовидные протезы, которые бы в максимальной степени nотвечали требованиям эстетики. Для этого применяются наиболее выгодные в nэстетическом отношении облицовочные материалы, а так же конструируются опорные nэлементы и промежуточная часть протеза, обеспечивающие надежное крепление nоблицовки из пластмасса, фарфора или композитного материала.

Показания к протезированию nмостовидными протезами

При определении показаний к протезированию nмостовидными протезами следует иметь в виду прежде всего протяженность дефекта nзубного ряда – это могут быть малые и средние дефекты и реже концевые. Особую nроль играют требования, предъявляемые к опорным зубам. Планирование nмостовидного протеза становится только после тщательного клинического и параклинического исследования: при этом необходимо обратить nвнимание величину и топографию дефекта, состояние зубов ограничивающих дефект, nи пародонта, состояние беззубого альвеолярного отростка, вид прикуса, окклюзионные взаимоотношения, состояние и опложен6ие зубов, nутративших антогонисты.

Наибольшее значение имеет состояние пародонта опорных nзубов, ограничивающих дефект зубного ряда. Устойчивость зубов как правило nсвидетельствует о здоровом пародонте. Патологическая подвижность, наоборот, nявляется отражением глубоких изменений в тканях паордонта, nсостояние которого требует особенно тщательной оценки. В тоже время следует nпомнить, что устойчивые зубы, имеющие признаки заболевания пародонта в виде nобнажения шеек, гингивита, патологических десневых и nкостных карманов, нждаются в дополнительном nрентгенологическом обследовании. Это же относится и к зубам, имеющим пломбы и nкариозные дефекты, стирание коронок, искусственные коронки, изменение цвета. nХорошим подспорьем для оценки окклюзионных nвзаимоотношений и положения опорных зубом являются диагностические модели.

Идеальным для протезирования мостовидными протезами nявляются зубы со средней высотой клинических коронок. При высоких клинических nкоронках опасность травматической окклюзии в стадии декомпенсации существенно nвозрастает. При низких клинических коронках затруднено конструирование nмостовидного протеза.

Кроме того, протезирование мостовидными протезами nсущественно облегчается при правильных окклюзионных nотношениях и здоровом пародонте. Не меньшее значение имеет и правильное nположение опорных зубов, когда их длинные оси параллельны друг другу. При nдеформациях зубных рядов, сопровождающихся наклоном опорных зубов, утративших антогонистов, применение мостовидных протезов существенно nзатрудняется.

В качестве опоры врачу часто приходится использовать nзубы, которые подвергались лечению по поводу кариеса, пульпита, хронического nверхушечного периодонтита. Последние могут служить опорой после тщательного nпломбирования всех корневых каналов, при условии благополучного клинического nтечения и отсутствия в аноменезе данных об nобострении. Перенесенные заболевания пародонта уменьшают его резервные силы и nснижают устойчивость пародонта к функциональной перегрузке. При применении nмостовидных протезов она достаточно велика и способна справоцировать nобострение воспаления. Именно поэтому к качеству лечения хронических nверхушечных заболеваний пародонта перед протезированием предъявляются жесткие nтребования.

При определении показаний к протезированию nмостовидными протезами важное значение имеет вопрос о количестве опорных зубов nпри различной величине дефекта зубного ряда. Объективная оценка состояния nпародонта является одной из главных предпосылок ортопедического лечения.

Известно, что способность пародонта зубов к восприятию nтой или иной нагрузки может быть измерена не только с помощью шатодинамометрии, отличающейся большими погрешностями, но и nпутем определения величины поверхности корня.

Как показывают клинические наблюдения, атрофия лунок nне всегда является достоверным показателем выносливости пародонта. Необходимо nтак же учитывать и степень подвижности зубов. Таким образом, выносливость nпародонта наиболее достоверно может быть оценена с трех позиций: степени nатрофии лунки зуба, подвижности зубов и площади их корней.

Исходя из этой предпосылки, при выведении условных nкоэффициентов выносливости пародонта мы сочли целесообразным за единицу nвыносливости принять площадь корня нижнего центрального резца как наименьшую. n(табл.1).

Коэффициенты выносливости пародонта, nвыведенные из площади поверхности корней зубов

I – площадь поверхности корней зубов nверхней и нижней челюсти (мм2);

II – коэффициенты выносливости nпародонта зубов верхней и нижней челюсти.

Учитывая зависимость выносливости пародонта от степени nатрофии лунки при сохранении устойчивости зубов, важно установить и величину nуменьшения площади корня, приближающегося по форме к конусу. Для проведения nсоответствующих расчетов за исходные данные были приняты диаметры шеек и длины nкорней постоянных зубов по В.А.Наумову. Сопоставление nэтих величин с общей площадью корней позволило рассчитать остаточную площадь nкорней зубов при атрофии лунки на 1/4, 1/2, 3/4, а так же вывести величины nвыносливости пародонта для каждой степени атрофии лунки.

Коэффициенты выносливости пародонта nзубов в зависимости от степени атрофии лунки

I – коэффициенты выносливости nпародонта при сохранившейся лунке зуба;

II, III, IV – коэффициенты nвыносливости пародонта при атрофии лунки на 1/4, 1/2, 3/4( nвыносливость пародонта подвижных зубов равна 0).

До сих пор считалось, что резервные силы пародонта nубывают пропорционально атрофии лунки. При этом не учитывалась анатомическая nособенность корней зубов – почти равномерное сужение от шейки до верхушек nкорней. Кроме того в соответствии с теорией билапирального строения человеческого организма, условно nсчиталось, что пародонт зубов способен выносить двойную нагрузку, а расчет nоставшихся резервных сил производился исходя из предпосылки о том, что при nдроблении пищи используется половина запаса прочности пародонта. Такая оценка nрезервных сил пародонта неточна. Так, по данным Д.Н.Конюшко, nмаксимальной выносливостью обладает пародонт первых постоянных моляров (37 кг). В то же время по nданным Шредера для разжевывания вареного мяса требуется усилие в 39-40 кг. Кроме того, nжевательное давление раскладывается по направлению (вертикальное и боковое) и nдействует, как правило, на несколько рядом стоящих зубов. Его крайние значение nпревосходят усилия, необходимые для разжевывания пищи. При составлении пародонтограммы нет необходимости рассчитывать усилия, nзатрачиваемые, например, на откусывание или разжевывание пищи. Важно оценить nсостояние пародонта и его резервных сил как у отдельных зубов, так и у зубных nрядов в целом.

Одним из наиболее значимых показателей состояния nпародонта является устойчивость зубов. С появлением патологической подвижности nзубов резервные силы пародонта исчезают. Наблюдения в клинике показывают, что у nбольшинства больных прогрессирующая атрофия лунок сопровождается появлением nпатологической подвижности зубов. Но в отдельных случаях, например, при nразвивающейся первичной травматической окклюзии, патологическая подвижность nможет возникать без заметной атрофии лунки, и наоборот – несмотря на далеко nзашедшую атрофию альвеолярного отростка при системных и вяло текущих nзаболеваниях пародонта дистрофического характера зубы могут долго сохранять nустойчивость и участвовать в пережевывании пищи. Таким образом. Оценка nсостояния пародонта должна проводиться с учетом степени атрофии лунки и nпатологической подвижности зубов.

Как показывают данные шатодинамометрии, nимеется достаточно выраженная разница в выносливости пародонта зубов верхней и nнижней челюстей. Сравнение площади корней зубов подтверждает существование этих nразличий в здоровом пародонте. Видимо, это можно объяснить особенностями nстроения челюстей: верхняя челюсть более воздухоносная, меньше приспособлена к nвосприятию жевательного давления, а нижняя более компактная, обладает и большей nустойчивостью к жевательному давлению. Разница в величинах площадей nповерхностей корней как бы компенсирует эти анатомические отличия и nспособствует более равномерному распределению жевательного давления на челюсти.

Состояние резервных сил пародонта зависит от многих nфакторов: формы и числа корней; расположения зубов в зубном ряду; характера nприкуса, возраста, перенесенных общих и местных заболеваний и др. Кроме того, nфункциональные структуры пародонта являются наследственными, поэтому нельзя nотрицать и влияние наследственного фактора на способность пародонта nприспосабливаться к изменившейся функциональной нагрузке.

Итак, пародонт зубов имеет весьма nограниченные возможности, поэтому оценка выносливости пародонта и расчет числа nопорных зубов при планировании конструкции мостовидных протезов должны nпроводиться следующим образом.

Например, при отсутствии двух (первого и второго) nмоляров нижней челюсти сумма коэффициентов выносливости здорового пародонта nопорных зубов (35″ и 38″) составляет 4,0 единицы, а сумма коэффициентов nудаленных зубов (36″ и 37″) – 5,1. Выносливость пародонта 38″ nусловно принята равноценной 37″. Таким образом, опорные зубы оказываются в nсостоянии функциональной перегрузки, превышающей их выносливость на 1,1 nединицы. И это действительно не противоречит представлению, вытекающему из nтеории травматической окклюзии, о том, что любой мостовидный протез вызывает nфункциональную перегрузку пародонта. Однако величина ее может быть различной. В nприведенном примере выносливость опорных зубов превышена на 1,1 единицы. В nдругих случаях эта разница может намного больше. Так, при удалении трех зубов в nбоковом отделе нижней челюсти (35,36,37) сумма коэффициентов выносливости nпародонта опорных зубов (34,38) будет составлять 3,8 единицы, а удаленных – n6,7. Разница составляет 2,9, то есть она меньше (на 0,9) суммы коэффициентов nвыносливости пародонта опорных зубов. В этом случае функциональная перегрузка nпародонта велика, возникает опасность возникновения острой травматической nокклюзии в стадии декомпенсации. Как показывают клинические наблюдения, разница nв суммах коэффициентов выносливости пародонта опорных и удаленных зубов не nдолжна превышать 1,5 – 2,0 единицы. Что же касается подвижных зубов, лишенных nрезервных сил, следует считать, что выносливость их пародонта независимо от nстепени подвижности равна нулю. Использование таких зубов как опорных без nодновременного шинирования с другими, устойчивыми nзубами, противопаказано.

Особое место при определении показаний занимают nмостовидные протезы с односторонней опорой. Наибольшую опасность для пародонта nопорных зубов представляет применение подобных конструкций для замещения nбольших коренных зубов. В то же время всегда следует иметь в виду, что при nзамещении концевых дефектов такой мостовидный протез можно использовать в случае nпротивопоказаний к применению съемных конструкций или при условии, что его антогонистами будут искусственные зубы съемного протеза nпротивоположной челюсти. При конструировании мостовидных протезов с nодносторонней опорой следует тщательно выравнивать окклюзионные nвзаимоотношения, не моделировать искусственный зуб шире премоляра, nдля опоры использовать не менее двух зубов. Тело протеза должно быть nпредставлено не более чем одним искусственным зубом.

Абсолютными противопоказаниями для nприменения мостовидных протезов являются большие по протяженности дефекты, nограниченные зубами с различной функциональной ориентировкой волокон nпериодонта, относительными – дефекты, ограниченные подвижными зубами, имеющими nнизкие клинические коронки; дефекты с опорными зубами, имеющими небольшой запас nрезервных сил пародонта (с высокими клиническими коронками и короткими nкорнями).

В стоматологической практике часто встречается nситуация, когда у пациента имеется включенный дефект с отсутствием одного зуба. nВ этом случае нарушается единство зубного ряда и, как следствие, нарушается nфункция жевания и повышается нагрузка на оставшиеся зубы, нарушается прикус. nРанее для решения этой проблемы использовали обычные методы протезирования, то nесть изготавливали мостовидные протезы с одним искусственным зубом. Соседние nопорные зубы обтачивали, что не всегда было оправдано, поскольку это могли быть nвполне здоровые (интактные) зубы. Другим способом nвосстановления одного утраченного зуба является имплантация, то есть сложное nхирургическое вмешательство в костную ткань. Это сильно увеличивает сроки nвосстановления зуба, и, кроме того, имплантация показана не всем пациентам, nпоскольку требует, чтобы костная ткань была абсолютно здоровой и не было бы nсопутствующих общих заболеваний. Поэтому в последнее время все больше nразвивается концепция минимальной инвазии зубов при лечении и протезировании n(технология минимального вмешательства), которая предполагает сохранение nпациенту максимального количества здоровой зубной ткани.

     Избежать травмирующих процедур nпозволяют новые методы в стоматологии, связанные с  развитием nкомпозиционных материалов и адгезивной технологией. Адгезивная технология n(изготовление прямых адгезивных мостовидных протезов) становится с каждым годом nвсе популярнее, поскольку с ее помощью можно восстановить единичные включенные nдефекты без участия зуботехнической лаборатории, то есть непосредственно в nкресле врача-стоматолога (как правило, за одно посещение, что приводит к nэкономии времени врача и пациента). Кроме того, адгезивные мостовидные протезы n– это высокоэстетические конструкции, в которых, как nправило, не используется металл. Это позволяет избежать негативного влияния nкоррозии сплавов и образования гальванических пар, а также обеспечивает nэстетичность, поскольку отсутствует обнажение металла на маргинальной nповерхности зубов. При использовании адгезивной технологии исчезают проблемы с nкраевым прилеганием, которые сильно осложняют работу при изготовлении вкладок, nнакладок, коронок, виниров. И главное преимущество nадгезивных мостовидных протезов – это щадящее отношение к здоровым тканям nзубов, поскольку эта технология позволяет избежать радикального препарирования nопорных зубов. Замещаемый зуб выдерживает значительную нагрузку благодаря тому, nчто крепежная система располагается вдоль оси зуба, и жевательная нагрузка nравномерно распределяется между опорными зубами. Кроме того, в большинстве nслучаев использование адгезивной технологии позволяет избежать депульпирования опорных зубов, которое значительно nослабляет зубы.

     Адгезивные nмостовидные протезы называют также ретейнерами, понтиками, рочетовскими или мериленд-протезами.

     Впервые использование nадгезивных конструкций было предложено еще в 1973 г., и развито далее в 1977 г. Тогда A.Rochette (а позднее n– D. Howe и G.Denehy) предложили nиспользовать для шинирования литые перфорированные nметаллические накладки с промежуточной частью, облицованной фарфором (имитация nединичного утраченного зуба во фронтальном разделе). Дальнейшие разработки nпредполагали наличие в конструкции проволочной арматуры (Christensen, 1986г.), гибких металлических сеток (Engel, 1984 г.), nпарапульпальных штифтов. Однако, использование nметаллической арматуры приводило к возникновению внутренних напряжений и к nобразованию микротрещин за счет разницы коэффициентов термического расширения nметалла и композита. В этой связи основной задачей становился поиск таких nматериалов для арматуры, которые позволили бы уравнять коэффициенты nтермического расширения арматуры и композита. Были предложены следующие nразработки: армирование шелковой лентой (Golub, 1986г.), армирование стекловолокном (Levenson, 1986 г.), армирование лентой nна пластиковой основе (Diskerson, Williams, 1993 г.), При использовании nшелковой ленты ее приходилось располагать как с оральной, так и с вестибулярной nповерхности опорных зубов, что было не совсем целесообразно с эстетической nточки зрения.

История nортопедической стоматологии

Для nсовременных людей, которые только на своем веку замечают, какой скачок nпроделало протезирование зубов, и неустанно движется вперед в своем стремлении nдостичь идеала, даже странно, наверное, слышать, что история ортопедической nстоматологии насчитывает уже не одно столетие, а по некоторым свидетельствам, nсчет идет уже на тысячи лет… Но это действительно так!

Человек nпытался заменить утраченный зуб различными материалами животного, человеческого nи минерального происхождения. Это подтверждают археологические находки. nНайденный, например, на территории современного Гондураса фрагмент нижней nчелюсти инка (VI в. до н. э), в котором сохранились имплантаты из панциря nморских мидий. На территории Шантамбре (Франция) nнайден череп женщины, жившей в I в. н.э., с металлическим имплантатом в лунке nклыка верхней челюсти. В конце XVIII века некоторые ученые вернулись к идее nимплантации зубов, однако до введения Листером понятия “антисептики” nпочти всегда происходило инфицирование операционной раны и отторжение nимплантатов.

В итоге, nособое значение обрело нахождение материала, подходящего для замены nнатурального зуба. В 1809 году применяется имплантат из золота.

С 1888 nгода разрабатывается принцип биосовместимости; в 1891 nгоду представлен трактат приват-доцента Знаменского “Имплантация nискусственных зубов”, в котором, говорилось, в частности, о том, что nматериал имплантата не должен реагировать на физиологические процессы, nпротекающие в кости, куда и предлагалось устанавливать имплантат. Начинается nиспользование различных биологических материалов для изготовления, как nимплантата, так и протеза, изучаются свойства инертности, толерантности, происходит nактивное внедрение в клиническую практику металлов. Были выявлены уникальные nсвойства титана – легкость, устойчивость к коррозии.

В 1952г. nшведский ученый P. Branemark сформулировал nнеобходимые условия для успеха зубного протезирования с опорой на имплантаты – nстерильность, чистота поверхности, атравматичность, nгеометрическое равенство ложа и конструкции, что приводит к прочному сращиванию nповерхности металла с костью, названному позднее “остеоинтеграцией“. nНачинается время активной разработки конструкций разнообразных по форме nимплантатов. В 1963 году американский ученый L. Linkow nсоздал винтовой имплантат с отверстием в нижней трети внутрикостной части, что nпозволило улучшить его ретенцию.

В 1965г. nP. Branemark предложил применять разборную конструкцию nвинтового имплантата, состоящего из внутрикостной части и прикручиваемой к ней nопорной головки. В 1970 году появляется конструкция имплантата, представляющая nсобой дугообразную пластину.

Система Branemark получила очень широкое nраспространение, и в 80-е годы появляется большое количество ее модификаций. В n90-е годы была доказана возможность остеоинтеграции nпри использовании одноэтапных винтовых имплантатов.

В nпоследнее десятилетие дентальная имплантация стала общепринятым, доступным и nэффективным методом лечения.

Особо nстоит отметить имя французского дантиста Фошара, nродившегося в 1678 году. Способы зубопротезирования, изобретенные и nиспользованные им – это аналог современных, разумеется с применением актуальных nдля XVIII века технологий. Он изложил в своем трактате “Дантист-хирург, nили трактат о зубах” описание порядка 100 зубных болезней и методов их nлечения, усовершенствовал процесс удаления зубов, и этот способ явился nпрототипом современной экстракции зубов. Он же изобрел штифтовые зубы и nпридумал укреплять на одном или двух штифтах несколько соединенных зубов, что nявилось прототипом современных мостов. Пьер Фошар nуделял огромное значение косметическому аспекту замены зубов, чтобы придать nзубам из слоновой кости более естественный вид, он покрывал их колпачками из nзолота, на которые наносился слой обожженной фарфоровой эмали различных цветов. nИменно это и положило начало изготовлению искусственных зубов из фарфора.

Придание nискусственным зубам эффекта естественности – не всегда все же было первостепенной nзадачей. С одной стороны, это логично: важнее устранить физические мучения nпациента. Но… Люди живут в обществе, общаются между собой и то, как человек nвыглядит, оказывает влияние на его социальную адаптацию, и, в результате – на nего психологическое здоровье.

В 30-е nгоды XX века в США стала появляться мода на широкую улыбку. Появляется термин n”голливудская улыбка”, когда губы раскрываются на максимальную nширину. Для актеров, политиков, звезд эстрады, бизнесменов широко улыбаться при nзнакомстве или приветствии становится привычкой. Улыбка зачастую автоматически nподнимает настроение, а хорошее настроение действительно повышает шансы на nуспех во всем, что касается бизнеса и общения с людьми.

В общем-то, дело не в моде. В наше время пациент, обращаясь за помощью к nстоматологу, заранее рассчитывает на то, что получит качественный результат nработы и с медицинской, и с эстетической точки зрения. И это и есть результат nисторического развития: здоровые, улыбающиеся люди.

Протезирование зубов

В каких случаях стоит прибегать к протезированию зубов? Зубной протез nнеобходим в тех случаях, когда объем вмешательства на зубе делает невозможным nустановку пломбы, либо если отсутствует полностью один или несколько зубов. nЗубной протез выполняет не только косметическую функцию, но и обеспечивает в nзначительной степени стабильность и форму прикуса.

Каждый зуб закреплен в зубной альвеоле прочно, но эластично, в nопределенной степени подвижно, поэтому действующее на зуб при жевании давление nчерез ткани его опорного аппарата передается также и на соседние зубы. При nздоровом прикусе зубы отчасти опираются друг на друга. Если же в зубном ряду nотсутствует хотя бы один зуб, то этот пустой промежуток пытаются закрыть собою nсоседние зубы. Они начинают отклоняться от естественного своего положения, или nже находящиеся в противоположном ряду другой челюсти зубы, начинают расти в nсторону этого промежутка, поскольку они теперь при жевании и просто при nсомкнутых челюстях не испытывают никакого давления в противоположном nнаправлении. И то, и другое может приводить к хроническим воспалительным nпроцессам опорного аппарата зуба, его постепенному расшатыванию и возможной nпотере впоследствии.

Зубной nпротез целесообразно ставить лишь в том случае, когда опорные зубы и опорный nаппарат зубов здоровы. Поэтому перед протезированием зубов необходимо nпредварительно провести лечение десен, удалить кариозные зубы или провести nлечение корней зубов.

Виды зубных протезов

Зубные протезы бывают съемные и несъемные.

Несъемные nзубные протезы закрепляются врачом на зубах на длительный срок. Они бывают nметаллическими (стальными, серебряными, золотыми, платиновыми и др.), nкомбинированными (например, металл и пластмасса на лицевой стороне коронок и nзубов), пластмассовыми, керамическими и металлокерамическими. Это могут быть nодиночные коронки и искусственные зубы или мостовидные протезы, которые nкрепятся на зубах с помощью коронок. Все они различаются, прежде всего, nэстетическими свойствами и ценой. Пластмассовые изнашиваются быстрее, поэтому nим отдается предпочтение в случаях, когда необходимо временное протезирование.

Несъемные nзубные протезы восстанавливают жевательную функцию лучше, чем съемные, nпоскольку имеют большее анатомо-физиологическое соответствие при меньшем nзанимаемом объеме. Это обуславливает лучшее соответствие жевательных nповерхностей челюстей, лучшую опорную функцию, прежде всего необходимую для nоставшихся собственных зубов.

Несъемные nзубные протезы фиксируются на зубах на длительный срок. Это – одиночные коронки nили мостовидные протезы (несколько коронок), которые врач фиксирует на зубы, nкоторые необходимо обточить до определенной формы. Существует мнение, что при nнесъемном протезировании зубов зубы обязательно надо депульпировать, nт.е. удалить из них нервы, однако современные технологии позволяют не депульпировать зубы. На тот период времени, пока будет nизготавливаться коронка или мостовидный протез, на зубы фиксируются временные nкоронки.

Металлокерамика

Наиболее nраспространенной ортопедической конструкцией является металлокерамика. Каркас nметаллокерамического протеза изготавливается из хром-кобальтового сплава. nСнаружи металлокерамику покрывают прочной и высокоэстетичной nкерамикой. В качестве каркаса может использоваться более дорогой сплав с nсодержанием золота и платины – так называемая “керамика на золоте”, который, nвпрочем, не отличается по свойствам от хром-кобальтового.

Обычная безметалловая керамика наряду с металлокерамикой активно nприменяется технология изготовления безметалловой nкерамики (категория VIP класса). Безметалловая nкерамика, т.е. коронка, которая изготовлена из цельнокерамической nмассы, отличается максимальной эстетикой при сохранении высоких функциональных nсвойств, необходимых для осуществления жевательных и других нагрузок. Главным nотличием безметалловой керамики является “живой nблеск”, т.к внешне она практически не отличаются nот живых зубов. Необходимо отметить, что коронки из безметалловой nкерамики стоят дороже, чем конструкции из металлокерамики. Это происходит в nрезультате того, что этот вид несъемных протезов изготавливается на высокотехнологичном nи дорогостоящем оборудовании. В некоторых случаях коронки из безметалловой керамики рекомендуется устанавливать на nвкладки, изготовленные из того же материала. Преимущества таких вкладок по nсравнению с металлокерамическими – прочность, отсутствие окислительных nпроцессов и, следовательно – долговечность.

Вкладки

В случае nнезначительного разрушения жевательных зубов рекомендуется, по возможности, nсохранить зубные ткани и вместо коронок установить вкладки. Такая технология nназывается – микропротезирование с помощью вкладок. nПри изготовлении вкладки из высокопрочной безметалловой nкерамики, она внешне не будет отличаться от окружающих тканей зуба и прослужит nВам намного дольше, чем обычная пломба. Керамика обладает физическими nсвойствами, схожими с тканями живых зубов, поэтому ее выбирают даже самые nвзыскательные пациенты.

Виниры

Восстановление эстетики передних зубов можно осуществить с помощью nкерамических виниров – тонких накладок, которые nпрочно приклеиваются на передние зубы.

Виды съемных зубных протезов

Съемные nзубные протезы используются при полной или частичной утрате зубов, в nособенности касательно утраты жевательных зубов. Съемные протезы могут nиспользоваться даже в случае утраты одного жевательного зуба. В арсенале nсовременной стоматологии имеются технологии изготовления съемных протезов, nобладающих необычайным удобством, высокой износостойкостью и эстетическими nсвойствами. Громоздкие и неприглядные съемные протезы, которые наши дедушки и nбабушки на ночь оставляли в стакане с водой, навсегда ушли в прошлое.

В nстоматологии съемные зубные протезы разделяют на следующие группы:

Полные nсъемные пластинчатые протезы;

Частичные nсъемные протезы, которые бывают нескольких видов:

пластинчатые nпротезы;

иммедиатпротезы;

бюгельные протезы;

съемные nсектора или сегменты зубных рядов;

Условно-съемные nпротезы.

Полные nсъемные пластинчатые протезы применяются при полном отсутствии зубов на одной nили обеих челюстях. Их задача – восполнить отсутствие всех зубов.

Частичные nсъемные протезы применяются при отсутствии единичных зубов или группы зубов в nзубном ряду. Данный вид протезов используется при потере основных жевательных nзубов и при дефектах зубных рядов большой протяженности. Они также могут nиспользоваться как временный протез или при отсутствии одного зуба.

Пластинчатые nчастичные протезы используются для восстановления утраченных фрагментов зубного nряда и являются наиболее простыми и доступными по цене.

Иммедиатпротез может применяться как nвременная конструкция, которая накладывается на челюсть сразу поле удаления nзубов или при подготовке к протезированию постоянным протезом. Бюгельные (нем. Bugel – дуга) nпротезы могут использоваться почти во всех случаях, связанных с отсутствием nзубов, как полном, так и частичном. Бюгельный протез n- наиболее надежная, дорогая и удобная конструкция. Её основным отличием nявляется то, что жевательная нагрузка распределяется равномерно между десневой поверхностью челюсти и сохранившимися зубами, в nотличие от частичных протезов, где вся нагрузка приходится на десну. При nизготовлении таких протезов производится точный расчет и моделирование всех nэлементов протеза. Также бюгельный протез nиспользуется как иммобилизующий, шинирующий при nпародонтозе и повышенной подвижности зубов. Съемные сектора или сегменты – это nодносторонние протезы, используемые при утрате ряда жевательных зубов на одной nстороне челюсти. Условно-съемные протезы, как правило, используются при потере nодного жевательного зуба. Такой протез может закрепляться на соседних опорных nзубах с помощью металлических лапок. Опорные элементы такого протеза могут nприклеиваться к зубу или фиксироваться с помощью светоотверждаемых nцементов. Такой протез пациенту снимать не нужно, поэтому он и называется nусловно-съемным. Из чего изготавливаются современные съемные протезы? nСовременные зубные протезы изготавливаются из стоматологических акриловых nпластмасс методом литьевого прессования, горячей и холодной компрессационой nполимеризации. Использование таких пластмасс позволяет протезу очень долго nсохранять свои свойства – форму, цвет, плотность и прочность. Зубы, которые nприменяются при изготовлении таких протезов, выпускаются в виде готовых nнаборов, отличающихся по цветовым оттенкам, форме, размерам. Это позволяет nподобрать именно тот набор зубов, который желает пациент.

Уход за nсъемными протезами

Съемные nпротезы нуждаются в периодической чистке, так как они лежат на десневой поверхности челюсти и создают плохо омываемые nзоны. Также необходимо периодически снимать протезы и после приема пищи для nочистки поверхностей. После этого нужно хорошо прополоскать рот и вернуть nпротез на место. Оптимально производить чистку протезов ежедневно, как минимум n- перед сном, а как лучше – после каждого приема пищи.

Можно ли nоставлять съемный протез на ночь? После вечерних гигиенических процедур по nочистке протеза и полости рта это вполне допустимо. Здесь все зависит от nжелания обладателя протеза оставить его в полости рта на ночь или, наоборот, nотдохнуть от его присутствия. Многие стоматологи рекомендуют в первые недели nпосле протезирования оставлять съемный протез во рту на ночь для лучшего nпривыкания.

Чего nнеобходимо опасаться при использовании съемных протезов?

Пациентам nсо съемными протезами не рекомендуется употреблять вязкие и клейкие продукты, nтакие как ириски, жевательные резинки и т.п. Эти продукты могут прилипать к nпротезу и могут способствовать его поломке. В первое время не стоит употреблять nтвердую пищу. О какой-то особой диете здесь речь не идет, но в первые недели nполе протезирования необходимо принимать хорошо измельченную пищу небольшими nпорциями. Для тренировки навыка жевания можно использовать порезанные дольками nфрукты – они достаточно жесткие, но не достаточно твердые, чтобы сломать nпротез. Если же съемный протез вызывает дискомфортные ощущения в полости рта nили натирает десну, нужно обратиться к стоматологу, чтобы сделать поправки.

Следует ли nхранить протезы в стакане с водой?

Раньше, nкогда основа съемного протеза изготавливалась из каучука, помещать их на ночь в nстакан с водой было совершенно необходимо, так как каучук на воздухе мог nрастрескаться и потерять форму. Когда появились пластмассовые протезы, их тоже nстали помещать в стакан с водой на ночь – видимо, по старой памяти, хотя nпластмассе воздух не страшен. Затем стали появляться публикации о том, что вода nв стакане является благоприятной средой для размножения бактерий, и протезы nнужно обязательно хранить сухими. Как же быть с современными съемными nпротезами? Некоторые стоматологи рекомендуют, чтобы в первые месяцы протез nпостоянно находился во влажной среде – во рту или в стакане с водой ночью. Они nобъясняют это тем, что влажные условия способствуют окончательному формированию nи закреплению свойств протеза.

Бюгельное протезирование зубов

Бюгельное протезирование зубов является разновидностью съемных протезов.

Бюгельный протез (от нем. Bugel – дуга) позволяет использовать для опоры, помимо nдесны, собственные зубы. Поэтому протез приобретает более компактный вид, nстановиться значительно прочнее, удобнее, в меньшей степени подвергается nизносу. Немаловажно, что способ передачи жевательной нагрузки в данном случае nближе к физиологическому, по сравнению с пластиночными съёмными протезами. nРазличают бюгельные протезы с кламмерами nи бюгельные протезы с замками. В первом случае nудержание протеза на зубах осуществляется с помощью особых крючков, которые, nплотно охватывая зуб, не причиняя вреда эмали, удерживают протез. Во втором nслучае крепление протеза очень жёсткое, почти неподвижное. Большая часть nжевательного давления перераспределяется на опорные зубы, на которые надеты nспециальные металлокерамические коронки. Крепление скрыто внутри протеза, nпоэтому, в отличие от кламмеров, снаружи не видно, nчто во рту есть съёмный протез.

Бюгельные протезы коренным образом nотличаются от съемных пластиночных. Собственно, роднит их только тот факт, что nоба можно снять и надеть. Вместо массивного, закрывающего почти всю челюсть, nпластмассового базиса у бюгельных протезов ажурное nтонкое литье, а опорно-удерживающие кламмеры бюгельных протезов могут прочно зацепиться как за бюгельные коронки, так и просто за живые зубы. Таким nобразом, бюгельные протезы лучше фиксируются, nзанимают меньше места во рту и, соответственно, удобнее пластиночных.

Для nтрадиционных бюгельных протезов необходимо наличие nнескольких устойчивых опорных зубов, иначе кламмерам nне за что будет цепляться. Это и позволяет избавиться от массивного nпластмассового базиса, который призван выполнять опорную и присасывающую nфункцию. Но за все нужно платить, и в данном случае расплачиваются опорные зубы nповышенной на них нагрузкой, поэтому зубы под опору нужно подбирать очень nвнимательно и, по возможности, не слишком их перегружать. В противном случае nони могут быстро расшататься, и тогда не смогут выполнять не то что опорную для nпротеза функцию, но и свою собственную, физиологическую.

Технический nпрогресс изменил бюгельные протезы до неузнаваемости. nС появлением точного литья фантазии стоматологов нет пределов. Появились nзамковые крепления, которые позволяют, не только очень сильно фиксировать nпротез, но и избавиться от ненавистных крючков, выдающих всем наблюдательным nлюдям владельца съемного протеза с головой. Количество модификаций выросло так, nчто даже специалисту трудно разобраться во всем. Так что не будем тратить на nэто время, а просто отметим, что бюгель на замковых nкреплениях – это красиво, удобно, но очень сложно, трудновыполнимо и, nестественно, дорого! Такие протезы пока мало кто делает и, из-за повышенной nсложности и дороговизны, мало кто носит.

Условно-съемное nпротезирование

Для nосуществления условно-съемного протезирования необходимо использовать разборные nконструкции имплантатов. Данный вид протезирования показан в случаях, когда nпротез опирается только на имплантаты.

Условно-съемные nпротезы могут быть металлокерамическими или металлоакриловыми, nс десневой маской или без нее.

Условно-съемное, nтак же как и любое другое протезирование, имеет свои преимущества и недостатки.

Преимуществами nявляются:

возможность nоптимального перераспределения вектора воздействующих на протез сил, что nповышает его износостойкость, долговечность и функциональность;

возможность nснятия протеза в случае необходимости;

отсутствие nрасцементировок.

К nнедостаткам следует отнести:

относительную nтрудоемкость зуботехнических работ;

увеличение nстоимости протезирования из-за сложности и обязательного использования nдополнительных компонентов имплантатов;

в ряде nслучаев положение винтов не позволяет достичь желаемого косметического эффекта nлечения;

необходимость nв “техническом обслуживании – замене пломб, подтягивании винтов, иногда nзамене винтов и головок имплантатов.

Для nусловно-съемного протезирования могут устанавливаться 6-8 имплантатов. Их nрасположение и протяженность аналогичны идентичным несъемным протезам, разница nлишь в фиксации протеза к имплантатам. Для изготовления данной конструкции nнеобходимо иметь рабочую модель с установленными в ней точными копиями n(аналогами) головок имплантатов. Существует две методики получения оттисков для nполучения рабочей модели: закрытая и открытая. Закрытая методика подразумевает nиспользование аналогов-негативов головок имплантатов как при несъемном протезировании. nОткрытая методика предусматривает фиксацию аналогов-позитивов головок nимплантатов винтами, проходящими сквозь оттискную ложку. Оттиски различают nоднослойные и двухслойные. Различие между ними заключается в опоре на имплантат nили, в дополнение к нему, на здоровые зубы, что вносит свои коррективы в nпроцесс изготовления.

После nотливки металлических каркасов условно-съемных протезов производится их nпримерка в полости рта. Изготавливается облицовка и, если необходимо, десневая маска. Протез фиксируют к имплантатам винтами, nпломбируют отверстия в протезе. Условно-съемное протезирование позволяет nпроводить тщательную очистку протеза в различные после протезирования сроки. nДля этого выпиливают пломбы, выкручивают фиксирующие винты и снимают протез, который nпомещают в ультразвуковую ванночку и проводят его обработку.

Протезирование nбез обточки соседних зубов

Способы nзамещения отсутствующего зуба

Протезирование nзубов можно смело назвать основой ортопедической стоматологии. И хотя ортопеды nзанимаются не только протезированием, именно этот раздел наиболее востребован и nпродолжает активно развиваться, привлекая самые современные материалы, nтехнологии и достижения науки.

Существует nдостаточно много вариантов протезирования отсутствующего зуба, но окончательный nвыбор вида протезирования зубов будет происходить только с квалифицированным nврачом, после необходимых исследований.

Отсутствующий nзуб можно восстановить с помощью композиционных светоотверждающих nматериалов. Такой протез устанавливается прямо во рту пациента и подклеивается nк рядом стоящим зубам при помощи стекловолоконной балки. Такая процедура может nвыполняться достаточно быстро – за два-три часа. Протезы, выполненные таким nобразом, не имеют достаточной прочности и служат порядка двух лет. Кроме того, опорные nзубы хотя и не депульпируются, но подвергаются все же nзначительному препарированию для укладки балки.

Функцию nнадежного и менее травматичного протезирования nотчасти взяли на себя имплантаты – на место отсутствующего зуба вживляется nимплантат, и на него крепится коронка. Но такой вариант может быть пригодным не nвсем пациентам.

Новый nвариант крепления отсутствующих зубов – использование специальных микрозамков, которые фиксируются в соседних с дефектом nзубах и в последующем на них фиксируется коронка. Такой вариант обеспечивает nбыстрое изготовление, при максимальном сохранении здоровых тканей. Более того – nдостигается высокая прочность конструкции.

Существует nвариант замещения утраченного зуба нейлоновым протезом. В этом случае не nтребуется установка коронок, кламмеров или замков, к nсоседним зубам ничего не приклеивается. Такие протезы не вызывают аллергии. В nчастности, нет гальванизма – не происходит аллергической реакции на разные nметаллы, поскольку они не используются при таком протезировании. Нейлоновые nпротезы достаточно прочны и обеспечивают легкое привыкание. Можно изготовить nчастичные или полные съёмные нейлоновые протезы.

Таким nобразом, на сегодняшний день существуют способы замещения дефекта без nтравматизма для соседних зубов. Посоветуйтесь с врачом, выбирая для себя nпригодный способ.

Этапы nпротезирования зубов

Основные nэтапы в ортопедической стоматологии

Существуют nосновные этапы протезирования зубов, часть из которых имеет свои промежуточные nэтапы. К этапам протезирования относят:

Обследование. Без этапа обследования состояния полости рта невозможно принятие решения nо необходимости протезирования и выбора метода, а значит, невозможна и сама nустановка протеза. К этапам обследования относят:

Предварительное обследование. Первичный осмотр позволяет принять самые nпринципиальные решения: саму возможность протезирования, возможные варианты nпротезирования и объем необходимых работ.

Детальное nобследование. Для выбора метода протезирования и составления индивидуального n”проекта” протеза проводится подробное обследование полости рта: nинструментальное, рентгенографическое и т.д. Важно знать состояние здоровья nкаждого зуба рядом с местом протезирования и даже в отдалении от него. nНапример, наличие включенного дефекта (отсутствия зуба между двумя относительно nздоровыми зубами) позволяет использовать несколько различным методов nпротезирования, но выбор будет зависеть в первую очередь от состояния соседних nзубов и тканей пародонта.

Предварительное лечение. Санация nполости рта является обязательным компонентом любого стоматологического nлечения. Наличие активного патологического процесса рядом с протезом будет, как nминимум, уменьшать срок его службы, а в некоторых случаях быстро сведет на нет nвсю проделанную работу. Особое внимание при санации следует обращать на зубы с nповышенной чувствительностью. Если на рентгеновском снимке обнаруживается nпатологический процесс, его следует устранить до изготовления постоянной nортопедической конструкции. Протезирование. Оно редко бывает nодномоментным. Обычно в нем выделают еще два этапа: Подготовка к nустановке протеза и собственно протезирование.

Подготовка к установке протеза. Требуется nне всегда. Например, в случае применения корневых имплантатов сразу же nпроводится их установка. В случае применения коронок или мостов на коронках nнеобходимо подготовить зуб: депульпировать его и nзапломбировать корни до верхушки установить вкладку, произвести обтачивание nопорного зуба, спроектировать и сделать саму коронку. Подготовка может быть nодномоментной и многоэтапной. Всё зависит от объема и сложности работ.

Изготовление протеза на челюсть nобычно включает: препарирование зубов, слепки (оттиски) с обеих челюстей, nизготовление диагностических и рабочих моделей, определение центрального nсоотношения челюстей, проверку конструкции протеза, наложение, примерку, nприпасовку, установку, фиксацию, отдаленный контроль и коррекцию. Обычно nсобственно установке протеза предшествует припасока n(этап подгонки протеза). Если все сделано правильно, то можно фиксировать nпротез. Методов фиксации существует значительно больше, чем методов nпротезирования, а их качество напрямую зависит от строгости выполнения методики nи опыта ортопеда.

Но общение nдоктора и пациента на этом не заканчивается. Необходимо периодически навещать nстоматолога-ортопеда для осмотра состояния протеза, а также выполнения nврачебных рекомендаций. Ведь необходимо достичь главной цели – длительного nсохранения структуры и функции зубочелюстной системы. В связи с этим к основным nзадачам протезирования относят восстановление функции зубов, профилактику nразвития осложнений и других заболеваний пародонта, повышение качества жизни nпациента.

При выборе nпротезов между одинаково эффективными их разновидностями врач обычно пользуется nпринципом “не навреди” и показателями экономичности. Если невозможно nначать и завершить лечение немедленно или в установленные сроки, то показано nприменение временных протезов. Все стоматологические учреждения России имеют nправо применять только те материалы и оборудование, для профилактики и лечения, nкоторые допущены к применению Минздравом России и клинически апробированы. А nэто уже гарантии со стороны государства по отношению к здоровью пациента при nпротезировании зубов.

Практически у каждого человека имеется страх перед nпосещением врача-стоматолога. Страх этот идет из прошлого, из детских nвоспоминаний. Тогда зубы лечили на страшных допотопных бормашинах, без nнеобходимого обезболивания. Да и врачи в поликлиниках часто относились к nпациентам не должным образом. Сегодня все поменялось самым кардинальным nобразом.

В частных клиниках самое современное импортное nоборудование, новейшие препараты и материалы, внимательные и грамотные доктора.

Но, не смотря на все это, nбольшинство людей по-прежнему не может перебороть свой страх перед nстоматологом. Человек терпит зубную боль до последнего момента, лечиться nнародными средствами (часто в ущерб своему здоровью!!!).

А в результате, зубы разрушаются, и мы их теряем. И nвот к врачу-стоматологу-ортопеду обращается пациент с целью протезирования, nт.к. уже испытывает затруднения во время пережевывания пищи. Но те неудобства, nкоторые испытывает человек потерявший часть зубов, лишь малая часть проблемы.

При частичной потере зубов нарушается целостность nзубного ряда. Природа не терпит пустоты. Поэтому зубы начинают смещаться в nсторону дефекта. Это приводит к серьезным деформациям зубных рядов и nжевательной поверхности. Пища подвергается недостаточной механической обработке nв полости рта, что неизбежно приводит к заболеваниям желудочно-кишечного nтракта. Но больше всего страдает височно-челюстой nустав. В нем тоже происходят деформации, что приводит к возникновению такого nзаболевания как артроз. Сначала, во время жевания, в суставе появляется хруст, nщелчки с развитием болезни появляются боли, ограничение открывания рта, быстрая nутомляемость жевательных мышц и т. д.

Грамотное и рациональное протезирование устранит nвозникновение осложнения, восстановит утраченные зубы, улучшит состояние nздоровья и внешний вид пациента.

В этой статье речь пойдет о самом сложном виде nпротезирования – протезирование съемными протезами. Ортопедическое лечение nбольных съемными протезами проводится в случаях потери большого количества nзубов, а так же при отсутствии крайних жевательных зубов (так называемый nконцевой дефект зубного ряда), когда нет второй опоры для несъемного мостовидного nпротеза. Часто пациенты заранее настроены против съемных протезов. Это тоже nидет из прошлого, как и страх перед лечением зубов. Простой обыватель nпредставляет себе съемный протез чем-то страшным громоздким, который нужно на nночь класть в стакан с водой и на полку. Но это устаревшие представления. nСовременные технологии позволяют изготавливать съемные протезы высочайшего nкачества. Рассмотрим наиболее прогрессивный и популярный вид съемного nпротезирования – бюгельное протезирование.

Бюгельный протез nсостоит:

1) металлического каркаса (который nвключает в себя: дугу (бюгель) и фиксирующие nэлементы)

2) седло видная часть с nискусственной десной, на которой располагаются искусственные зубы.

Наличие прочного металлического каркаса, дает nвозможность максимально уменьшить размеры протеза, а современные сплавы на nоснове титана позволяют делать бюгельные протезы nпрактически невесомыми. Небольшие размеры и легкий вес является важным фиктором в процессе привыкания к протезу. В большинстве nклинических случаев пациент уже в первый день пользования бюгельным nпротезом не ощущает никаких неудобств. Бюгельные nсъемные протезы имеют ряд преимуществ перед несъемными протезами: 1)бюгельные протезы в большинстве случаев не требуют nпрепарирования (обтачивания) зубов и изготавливания коронок nна опорные зубы, поэтому они менее травматичны для nтвердых тканей зубов, пульпы и периодонта. 2) Принцип съемности nобеспечивает возможность легко извлечь протез для осуществления гигиенического nухода. Материалы, использующиеся для их изготовления, легко очищаются обычной nводопроводной водой, а собственные зубы эффективно очищаются зубной щеткой с nпастой. Такая эффективность гигиенического ухода за полостью рта и протезом nневозможна при несъемном протезировании, т.к. между десной и исскуствеными зубами образуются ниши, в которых nскапливаются остатки пищи, откладывается зубной камень, обильно развивается nмикрофлора. 3)Большой ассортимент искусственных зубов дает возможность nизготавливать съемные протезы по цвету, форме и размеру точно соответствующие естественным nзубам. К тому же, искусственные зубы в съемных протезах фабричного nизготовления, заведомо прочнее искусственных зубов лабораторного изготовления в nнесъемных зубных протезах.

На основании вышеперечисленных аргументов в пользу nсъемных, бюгельных протезов, ни в коем случае, не nследует делать вывод, что в любом случае надо протезироваться только съемными nпротезами, а несъемные конструкции забыть. Просто существуют клинические nситуации в полоти рта, когда несъемное протезирование в данном конкретном случае nосуществить невозможно. Вот тогда, на помощь приходит съемное протезирование, и nне следует этого пугаться. Съемные зубные протезы в отличие от несъемных nпримеряют при любой топографии и величине дефекта зубного ряда т.к. они nраспределяют жевательную нагрузку равномерно на большинство оставшихся зубов, а nтак же на слизистую десны и подлежащую костную ткань. Это гарантирует то, что nсобственные зубы пациента не будут испытывать перегрузок и прослужат как можно nдольше.

В любом случае, если у Вас отсутствует один или nнесколько зубов, необходимо пройти консультацию у врача-стоматолога-ортопеда.
nНа консультации врач внимательно выслушает жалобы, проведет необходимые nобследования, составит план лечения и предложит Вам возможные варианты nортопедического лечения (протезирования) для вашего конкретного случая.

     В настоящее время на nстоматологическом рынке присутствует большое число различных материалов и nтехнологий для изготовления  адгезивных мостовидных протезов: металлы, nполиэтилен (Ribbond, Connect, Construct), керамика n( прессованная керамика, Cerec), стекловолокно (FibreSplint, SplintIk, FibreKor, Vectris, EverStick), высокопрочные нити (Kevlar, Армос).

     За последнее время наука nдостигла огромных успехов в области создания легких и очень прочных материалов nна основе скрепленных специальными составами стеклянных, керамических, nполимерных и углеродных волокон. Волокна обладают высокой прочностью на разрыв, nа при нагрузках на изгиб начинают работать на растяжение, сопротивляясь таким nобразом изгибающему усилию. В качестве прочных волокон используют стеклянные nили керамические нити, углеродные нити, а также нити из полиэтилена высокого nдавления.

     Волоконные nсистемы бывают наполненными смолой n(FibreKor, SplintIk, SverStick, Constract) и ненаполненными смолой (Ribbond – плазменно обработанное полиэтиленовое волокно, Connect, GlasSpan – химически nобработанная гибкая керамика, FibreSplint). Так стекловолокно FibreKor представляет собой наполненную смолой систему – nкрайне прочную (прочность на изгиб до 1200 МПа) и легкую в применении. Каркасы nиз FibreKor отличаются nлегкостью, светопроводимостью и высокой биосовместимостью. При этом для облицовки такого nстекловолокна предлагается использовать керамер Sculpture Plus, созданные на основе нанотехнологий. nЛенты из стекловолокна (например, GlasSpan) успешно используются также и для шинирования nподвижных зубов при пародонтите.

     Для nукрепления адгезивных мостовидных протезов на зубах используют различные nкомпозиционные материалы большой текучести (макро- и микронаполненные, nхимически и светоотверждаемымые, двойного nотверждения).

     Культю nутраченного зуба выполняют из сверхпрочных композитов, таких как конденсируемые nтипа Alert или nармированные композиты для культей типа BuildIt FRю.

 Основные этапы изготовления прямых адгезивных мостовидных протезов  n

1)      nПроведение профессиональной гигиены полости рта, обработка опорных зубов по nтехнологии Air Flow. Затем на nповерхностях, контактирующих с будущим адгезивным мостовидным протезом, nсоздаются бороздки (шероховатости) с помощью алмазного бора с крупной nзернистостью для улучшения ретенции композитного материала. Изготовление ретенционных пропилов на опорных зубах производится nпараллельно осям зубов. Количество пропилов зависит от группы зубов, высоты их nкоронки.

2)      nТравление поверхности опорного зуба 32-37% ортофосфорной кислотой. После чего nповерхность хорошо промывают и обрабатывают десенситайзером nдля удаления остаточного бактериального загрязнения.

3)      nИспользование адгезивов (внесение их в полости на nопорных зуба).

4)      nФиксация стекловолокна жидкотекучим композитом с последующим светоотверждением.

5)      nИзготовление культи будущего зуба с использованием матрицы и светопроводящих nклиньев и облицовка протеза (например, наногибридным nкомпозитом Simile).

6)      nПроведение окончательного контурирования и полировки nконструкции.

 

     Адгезивный путь nпротезирования возможен только при изоляции рабочего поля коффердамом (раббердамом) n(защищает мягкие ткани от повреждений инструментами и от попадания химических nвеществ, устраняет пересыхание слизистой оболочки полости рта и, вместе с тем, nне дает попадать слюне на рабочее поле). Необходимо иметь набор контурных матриц, позволяющих придать nискусственному зубу правильную анатомическую форму.

     Как и в других методах nвосстановления – традиционном протезировании и имплантации – у применения nадгезивных мостовидных протезов есть свои показания и противопоказания, а также nпреимущества и недостатки. К недостаткам nможно отнести недостаточно надежную фиксацию протеза и частые его расцементировки, риск перелома самой конструкции и коронок nопорных зубов, риск возникновения кариеса соседних зубов, затруднения при nгигиенических мероприятиях (поскольку отсутствуют межзубные промежутки и нельзя nпользоваться зубными нитями; кроме того, на оральной поверхности протеза быстро nнакапливается зубной налет, который необходимо периодически удалять), nискусственная культя может постепенно осаживаться вниз, врезаясь в десну (что nтребует постоянной корректировки), увеличение толщины опорных зубов с оральной nповерхности), высокую стоимость реставрации по сравнению с обычными методиками. n

     Условия применения адгезивных мостовидных nпротезов – здоровая эмаль на язычно-контактных поверхностях опорных nзубов,  высокие клинические коронки опорных зубов,  устойчивые nопорные зубы, постоянный прикус.     Противопоказания к использованию адгезивных nмостовидных протезов:

     – nзначительные кариозные разрушения опорных зубов;

     – nповышенная стертость коронок опорных зубов;

     – nподвижность опорных зубов;

     – nповышенная жевательная нагрузка в области тела адгезивного мостовидного протеза n(именно по этой причине такие протезы используют в основном для восстановления nфронтальных зубов);

     – парафункции, бруксизм, вредные nпривычки (кусание ногтей, карандаша и т.п.);

     – поворот и nзначительный наклон опорных зубов;

     – nвыраженные диастемы и тремы; n

     – nзаболевания пародонта тяжелой степени;

     – nпротяженность дефекта в переднем отделе верхней челюсти более двух зубов,

       n нижней  – более трех.

 

     Таким образом, описанные выше nпрямые адгезивные мостовидные протезы при определенных клинических условиях nмогут с успехом применяться при лечении пациентов с включенными дефектами nзубных рядов небольшой протяженности. Строгое соблюдение показаний и nпротивопоказаний позволяет свести к минимуму неудачи и получить стойкие nположительные эстетические и функциональные результаты.

Адгезивно-мостовидный протез

В случае отсутствия от одного до нескольких зубов в nряду, традиционным методом реставрации считается установка зубного моста. Но nчто делать при утере одного зуба? Стоит ли подвергать обтачиванию соседние nзубы? Особенно, если они совершенно здоровы? В некоторых случаях, помочь nизбежать процедуры обтачивания можно при помощи имплантации зубов. Но если nпациент склонен к аллергии?

Как альтернатива, предлагается несъемный адгезивно-мостовидный протез (мэрилэнд протез). Данный вид протезирования в nпоследние годы стал популярным и отличается, в первую очередь, способом nкрепления, при котором минимально травмируется эмаль зуба. Еще одним nсущественным отличием является материал изготовления. Адгезивно-мостовидный nпротез представляет собой облегченную конструкцию, изготавливаемую из nстекловолоконных или композитных материалов.

Адгезивно-мостовидный протез: показания к применению

Несъемный адгезивно-мостовидный nпротез (мэрилэнд протез) — данный метод nреставрации очень удобен при замещении одного зуба, при котором нет nнеобходимости устанавливать мост или одевать коронки на соседние зубы. По краям nпротеза делаются специальные пластины, посредством которых фиксируют мост на nвнутренней стороне соседних зубов.

Существует еще один вид крепления – шинирование. При данном виде крепления, в соседних зубах nстоматолог делает узкую полость, в которую вставляется специальная nстекловолоконная лента. Формируется новый зуб из композитных материалов и n«вклеивается» в пустое место.

Стоит учитывать, что конструкция из композитных nматериалов довольно хрупкая. Поэтому не стоит адгезивным мостом замещать nжевательные зубы. Чаще всего, таким образом реставрируют первый и второй премоляры или резцы, так как именно на эти зубы приходится nнаименьшая нагрузка при жевании.

Процесс установки адгезивно-мостовидного протеза:

• Проводится подготовка полости рта к протезированию: лечение кариеса зубов;

• Производится шлифовка и обработка внутренней поверхности опорных зубов;

• Снятие слепков для изготовления будущего адгезивно-мостовидного протеза;

• Изготовление протеза с учетом всех особенностей строения челюсти и прикуса, положения соседних зубов;

• Фиксация протеза посредством специального цемента.

n

Весь процесс занимает около трех часов и, nсоответственно, проводится за одно посещение.

Преимущества адгезивно-мостовидных протезов

• Не производится обточка и, соответственно, «умерщвление» опорных зубов;

• Обратимость процесса. Если пациент решит сменить вид зубного протеза, опорные зубы не будут нуждаться в серьезном восстановлении;

• Зубной мост абсолютно гипоаллергенный;

• Удобен как способ замещения одного зуба, при отсутствии опоры в виде зубного корня и возможности имплантации зубов;

• Довольно невысокая стоимость протезирования, позволяющая сэкономить на объеме работы и материалах;

• Скорость проведения процедуры, позволяющая сэкономить время пациента.

n

Недостатки адгезивно-мостовидных протезов

• Нежелательно адгезивно-мостовидным протезом замещать жевательные зубы из-за большой нагрузки на протез;

• Небольшое увеличение толщины зубов, которые выступают опорой для адгезивного моста;

• Противопоказания: вредные привычки, заболевание зубов, заболевания полости рта, неправильное развитие зубов;

• Адгезивно-мостовидный протез имеет меньший запас прочности по сравнению с мостовидными протезами и коронками;

• Заметны с внутренней стороны крепежные элементы.

n

Уход за адгезивно-мостовидными протезами

Способ ухода за адгезивными протезами ничем не nотличается от ухода за естественными зубами или мостовидными протезами. nТребуется тщательно выполаскивать полость рта после каждого приема пищи. Очень nаккуратно использовать зубную нить, чтобы не повредить хрупкие материалы. nРегулярно, два раза в день чистить мост зубной пастой.

Срок службы адгезивно-мостовидного протеза

Постоянный контроль стоматологом состояния протеза и nполости рта поможет продлить срок использования данного вида конструкции. При nсоблюдении всех условий, адгезивно-мостовидный протез вполне способен nпрослужить от трех до пяти лет.

Моделировка nтела мостовидного протеза

Моделировка тела мостовидного протеза
n
nПромежуток между коронками заполняют размягченным восковым валиком, который nдолжен быть несколько выше и шире соседних зубов. Валик прикрепляют к модели и nк коронкам с небной или язычной стороны расплавленным воском. Пока валик еще nмягкий, смыкают окклюдатор, чтобы получить на воске nотпечаток зубов-антагонистов.
n
nМоделировку тела мостовидного протеза начинают с удаления излишков воска, nпостепенно доводя валик до ширины соседних зубов. Затем на валике делают nнарезки соответственно количеству отсутствующих зубов, после чего приступают к nсозданию анатомической формы каждого зуба.
n
nВо избежание перегрузки опорных зубов жевательные поверхности искусственных nзубов моделируют несколько уже, чем у естественных, чтобы на них падало меньшее nжевательное давление. Бугры должны быть смоделированы так, чтобы они не nпрепятствовали жевательным движениям челюсти и тем самым не расшатывали опорных nзубов. Не следует делать резких выемок между отдельными зубами и буграми их с nязычной, а также и со щечной или губной стороны, так как они могут травмировать nслизистую оболочку языка или щек.
n
nМежду телом мостовидного протеза и слизистой оболочкой альвеолярного отростка nдолжен оставаться промежуток для того, чтобы там не задерживались остатки пищи. nПоверхность, обращенная к слизистой оболочке альвеолярного отростка, должна nиметь форму, удобную для механической очистки. Наилучшей является форма.
n
nПри моделировке фронтальных зубов из косметических соображений приходится nделать отступление от этого общего правила. В некоторых случаях это относится и nк первым премолярам. Однако допустимо лишь nминимальное прилегание искусственного зуба к слизистой оболочке, и край зуба nдолжен быть сведен на нет .

Загипсовка мостовидного протеза для спайки

Обработка литой части и припасовка ее к коронкам
n
nВо время литья отливные каналы заполняются металлом, в результате чего остаются nштифты, присоединенные к отлитым зубам. Кроме того, поверхность литых зубов nполучается шероховатой вследствие заполнения металлом мелких неровностей формы.
n
nШтифты откусывают кусачками или отпиливают лобзиком. Отлитые зубы обрабатывают nкарборундовыми кругами, напильниками, борами и наждачной бумагой.
n
nОбработанные звенья протезов припасовывают к коронкам. При этом проверяют nправильность положения искусственных зубов по отношению к антагонистам.

nЗагипсовка мостовидного протеза для спайки
n
nТело мостовидного протеза можно спаять с коронками непосредственно на модели nили без нее.
n
nВ первом случае припасованную промежуточную часть гкрепляют nс коронками липким воском и загипсовывают в nогнеупорную смесь гипса с пемзой, песком и т. п. так, чтобы жевательные nповерхности коронок и литых зубов оставались открытыми (коронки при этом не nдолжны быть залиты воском изнутри до отливки модели). Такой способ чаще находит nприменение при спайке золотых мостовидных протезов, так как при этом не nтребуется такого сильного нагрева, как при паянии стали.
n
nЕсли мостовидный протез должен быть спаян без модели, то коронки слегка nподогревают над пламенем горелки, чтобы воск, которым они были заполнены (до nотливки модели), размягчился и можно было бы снять их с модели. Коронки и nмодель очищают от остатков воска. Спаиваемые поверхности должны быть чистыми, nбез окалины, жирного налета и т. п., иначе паяние будет затруднительным и nненадежным. Коронки и литые зубы очищают в кислоте промывают, вновь nустанавливают на модели и скрепляют липким воском. Затем мостовидный протез nцеликом осторожно снимают с модели и загипсовывают.
n
nГипсовка требуется для фиксации частей протеза перед nпаянием. Для этой цели пользуются гипсом с добавлением пемзы, мраморной пыли и nт. п., так как чистый гипс не выдержит нагрева до высокой температуры и nпотрескается. Для стали пользуются массой Цитрина (смесь корундового минутника с гипсом).
n
nПротез погружают в небольшое количество гипсовочной nмассы наружной и жевательной поверхностью вниз. Массой заполняют коронки и nнакрывают боковые стороны литых зубов, оставляя открытыми места спая. Если тело nмостовидного протеза имеет большое протяжение, можно укрепить его проволокой. nПроволоку изгибают в виде скобы, перекидывают ее через литую часть и во время гипсовки закрывают гипсовочной nмассой. Когда гипс затвердеет, воск выплавляют струей кипящей воды, чтобы nобеспечить полное обезжиривание спаиваемых поверхностей, после чего места, nподлежащие спайке, смазывают бурой, смешанной с водой в виде густой кашицы. nЗатем загипсованный протез устанавливают на подставке над пламенем горелки для nпросушки. Просушивать массу надо на слабом огне, лучше на асбестовой прокладке nво избежание образования трещин.

 Техника nизготовления мостовидного протеза с фарфоровыми зубами

Техника изготовления мостовидного протеза с nфарфоровыми зубами
n
nИз косметических соображений нередко делают металлические мостовидные протезы с nфарфоровыми зубами. Процесс получения модели с коронками в этом случае не nотличается от описанного при изготовлении цельнометаллических мостовидных nпротезов.
n
nПо модели подбирают фарфоровые зубы соответственно имеющемуся промежутку и nсоотношению с антагонистами с учетом формы естественных зубов и их цвета. Для nнесъемных мостовидных протезов лучше всего пользоваться фарфоровыми зубами с nплатиновыми крампонами, которые можно паять и nклепать, но применяют и зубы с пуговчатыми крампонами nили бескрампонные фасетки. Техника изготовления nмостовидного протеза с фарфоровыми фасетками заключается в следующем. nПодобранные зубы пришлифовывают к модели обычным способом, а режущие края их, nпо предложению А. Я. Катца, сводят на нет (в виде nфальца) для того, чтобы край фарфоровой фасетки был защищен металлом от nтолчков, получающихся при откусывании. После этого зубы временно укрепляют на nмодели воском и отливают для них гипсовое ложе.
n
nГипс должен покрывать наружную поверхность и режущие края фасеток, коронок и nрасположенных рядом зубов, которые предварительно смазывают маслом, чтобы nвпоследствии легко было отделить ложе от модели. Ложе требуется для того, чтобы nможно было каждый раз точно устанавливать фарфоровые зубы в одном и том же nположении.
n
nУдалив восковой валик, на котором были временно укреплены зубы, снова смазывают nмодель, ложе и зубы маслом или опускают их в воду. Затем, установив зубы на nмодели с помощью ложа, заливают внутреннюю поверхность их и весь промежуток nмежду коронками расплавленным воском и переходят к моделировке тела nмостовидного протеза. В зависимости от устройства крампонов nзубов способы укрепления их в металлическом основании протеза будут различными. nЗубы с платиновыми крампонами можно клепать или nукреплять цементом в специально сделанных гнездах.

 

Крампоны пропускают nчерез толщу смоделированной из воска части зуба.

 Техника изготовления мостовидного протеза с зубами из пластмассы и nметаллическими коронками

Техника изготовления мостовидного протеза с зубами из nпластмассы и металлическими коронками
n
nИз косметических соображений можно делать в мостовидных протезах губную или nщечную поверхность промежуточных зубов не только из фарфора, но также и из nпластмассы. Наибольшая крепость такого вида протезов достигается путем nизготовления литой защитной части для пластмассовых зубов. Ход работы при этом nтот же, что и при изготовлении мостовидных протезов с фарфоровыми фасетками с nтой лишь разницей, что вместо гнезд для крампонов nздесь делают петли для укрепления пластмассы. Таким образом, зубы из пластмассы nбудут защищены металлом: фронтальные — со стороны режущего края, а боковые — со nстороны жевательной поверхности.
n
nТехника изготовления такой промежуточной части следующая. Получив модель с nкоронками, моделируют промежуточную часть протеза, как для цельнометаллических nзубов, и отливают гипсовое ложе. Затем с губной или щечной стороны смоделированных nзубов снимают часть воска, создавая ложе для каждого пластмассового зуба в nотдельности. Воск надо снимать в достаточном количестве, чтобы металл не nпросвечивал через пластмассу. Петли для фиксации пластмассы (их следует делать nв ложе для каждого зуба) можно моделировать из воска или припаивать из nпроволоки после отливки промежуточной части.

 

После спайки отлитой части с коронками, отделки и nполировки протеза его вновь устанавливают на модели с помощью гипсового ложа, nмоделируют из воска губную или щечную поверхность, а затем заменяют воск nпластмассой обычным способом.
n
nКроме описанного способа скрепления промежуточной пластмассовой части с nметаллическими коронками, имеется много других.
n
nМ. Л. Манукян и Д. Н. Цитрин предложили свои nконструкции стандартных креплений. Конструкция Манукяна nсостоит из изогнутой в виде буквы Т металлической пластинки с S-образными nотростками, входящими в толщу зубов из пластмассы . Конструкция Цитрина nпредставляет собой горизонтальную металлическую пластинку с вертикально расположенными nштифтами, входящими в толщу зубов из пластмассы.
n
nДругие авторы предлагают делать крепление в виде плоской прямой штанги, nпроволочных петель пластинок с отверстиями или нарезками и т. д. Однако такие nвиды крепления являются слабым местом, по которому обычно от них откалывается nпластмасса.
n
nКоронки, спаянные с креплением для промежуточных зубов, обрабатывают, полируют, nвновь устанавливают на модели и моделируют тело мостовидного протеза. Далее nсмоделированный протез (вместе с коронками) снимают с модели и гипсуют в кювете nнаружной поверхностью кверху. После этого следует выплавление nвоска, формовка, полимеризация, отделка и полировка протеза.
n
nНеобходимо перед формовкой тщательно промывать мономером коронки и nметаллическое крепление, что обеспечивает лучшее соединение их с пластмассой.
n
nМостовидные протезы из пластмассы могут быть укреплены не только посредством nкоронок, но и посредством штифтовых зубов. В случае одностороннего укрепления nдля таких протезов моделируют одновременно штифтовый и недостающий зуб. При nдвустороннем укреплении раньше надо приготовить штифтовые зубы, снять оттиск nвместе с ними, а затем смоделировать промежуточные зубы и продолжить работу, nкак было описано выше.
n
nПри изготовлении мостовидных протезов с коронками, облицованными пластмассой, nоблицовку коронки моделируют одновременно с недостающими зубами.

Пластмассовые мостовидные протезы, nклинико-лабораторные этапы изготовления

При локализации дефекта зубного ряда во фронтальном отделе можно nиспользовать мостовидные протезы, полностью из готовленные из nпластмассы. Показан протез при ортогнатическом и nпрямом прикусе.
nКлинико-лабораторные этапы изготовления пластмассового мостовидного протеза.
n1. Клинический. Препарирование зубов под опорные коронки. Снятие оттисков.
n1. Лабораторный. Отливка гипсовой модели. При необходимости изготовление nвосковых базисов с прикусными валиками.
n2. Клинический. Определение центрального соотношения.
n1. Лабораторный. Изготовление пластмассового мостовидного протеза.
n2. Клинический. Припасовка протеза в полости рта.
n3. Лабораторный. Окончательная отделка и полировка протеза.
n4. Клинический. Фиксация пластмассового мостовидного
nпротеза в полости рта.

На 2-м лабораторном этапе проводится моделирование из воска мостовидного nпротеза по прикусу. Затем протез снимают с модели, гипсуют в кювету и заменяют nвоск на пластмассу. Остальные этапы выполняются так же, как при изготовлении nодиночной пластмассовой коронки.

Клинико-лабораторные этапы изготовления nцельнолитого мостовидного протеза

1. Клинический. Препарирование зубов под опорные nкоронки. Снятие оттисков.
n1. Лабораторный. Отливка комбинированной разборной модели. При необходимости nизготовление восковых базисов с прикусными валиками.
n2. Клинический. Определение центрального соотношения.
n2. Лабораторный. Изготовление цельнолитого мостовидного протеза.
n3. Клинический. Припасовка цельнолитого мостовидного протеза в полости рта.
n3. Лабораторный. Шлифовка и полировка мостовидного протеза.
n4. Клинический. Фиксация мостовидного протеза на цемент.
nПри изготовлении цельнолитого мостовидного протеза имеются особенности.

·                     n1-й nклинический этап.

При необходимости еще до препарирования nизготавливаются диагностические модели и проводится предварительное nпланирование конструкции протеза.

·                     n2-й nлабораторный этап.

Гипсовка моделей в артикулятор. Предварительное и окончательное моделирование nопорных зубов и тела мостовидного протеза проводится одновременно. Перевод nвосковой модели протеза в металл. Цельнолитой протез может отливаться как на nогнеупорной модели, так и без нее. Остальные nэтапы проводятся так же, как при изготовлении одиночных литых коронок и nмостовидных протезов в целом.

Клинико-лабораторные этапы изготовления паяного nмостовидного протеза

1. Клинический. Препарирование зубов под опорные nкоронки. Снятие оттисков.
n1. Лабораторный. Отливка гипсовой модели. При необходимости изготовление nвосковых базисов с прикусными валиками.
n2. Клинический. Определение центрального соотношения.
n2. Лабораторный. Изготовление опорных металлических
nштампованных коронок.
n3. Клинический. Припасовка коронок на опорные зубы. Снятие оттисков с челюстей n(с припасованными коронками).
n3. Лабораторный. Изготовление промежуточной части мостовидного протеза.
n4. Клинический. Припасовка мостовидного протеза в полости рта.
n4. Лабораторный. Шлифовка и полировка мостовидного протеза.
n5. Клинический. Фиксация мостовидного протеза на цемент.

Клинико-лабораторные этапы изготовления nметаллопластмассового мостовидного протеза.

1. Клинический. Препарирование зубов под опорные nкоронки. Снятие оттисков.
n1. Лабораторный. Отливка разборной комбинированной модели. Принеобходимости nизготовление восковых базисов с прикусными валиками.
n2. Клинический. Определение центрального соотношения.
n2. Лабораторный. Изготовление каркаса цельнолитого мостовидного протеза.
n3. Клинический. Припасовка каркаса в полости рта.
n1. Лабораторный. Изготовление пластмассовой облицовки протеза.
n4. Клинический. Припасовка готового мостовидного протеза
nв полости рта.
n4. Лабораторный. Окончательная обработка и полировка протеза.
n5. Клинический. Фиксация мостовидного протеза на цемент.
nВсе этапы, кроме 3-го лабораторного, не имеют особенностей и выполняются по nобщим правилам изготовления и припасовки каркасов цельнолитых несъемных nпротезов.
n3-й лабораторный этап.
nИзготовление пластмассовой облицовки проводится из «Изо-зита». nОдномоментно, на опорных коронках и промежуточной части мостовидного протеза. nНаносится полимеризацией грунтовый, дентинный и прозрачный слои.

Клинико-лабораторные этапы изготовления паяного nмостовидного протеза

 

1. Клинический. Препарирование зубов под опорные nкоронки. Снятие оттисков.
n1. Лабораторный. Отливка гипсовой модели. При необходимости изготовление nвосковых базисов с прикусными валиками.
n2. Клинический. Определение центрального соотношения.
n2. Лабораторный. Изготовление опорных металлических
nштампованных коронок.
n3. Клинический. Припасовка коронок на опорные зубы. Снятие оттисков с челюстей n(с припасованными коронками).
n3. Лабораторный. Изготовление промежуточной части мостовидного протеза.
n4. Клинический. Припасовка мостовидного протеза в полости рта.
n4. Лабораторный. Шлифовка и полировка мостовидного протеза.
n5. Клинический. Фиксация мостовидного протеза на цемент.

Клинико-лабораторные этапы изготовления nметаллопластмассового мостовидного протеза.

1. Клинический. Препарирование зубов под опорные nкоронки. Снятие оттисков.
n1. Лабораторный. Отливка разборной комбинированной модели. При необходимости nизготовление восковых базисов с прикусными валиками.
n2. Клинический. Определение центрального соотношения.
n2. Лабораторный. Изготовление каркаса цельнолитого мостовидного протеза.
n3. Клинический. Припасовка каркаса в полости рта.
n1. Лабораторный. Изготовление пластмассовой облицовки протеза.
n4. Клинический. Припасовка готового мостовидного протеза
nв полости рта.
n4. Лабораторный. Окончательная обработка и полировка протеза.
n5. Клинический. Фиксация мостовидного протеза на цемент.
nВсе этапы, кроме 3-го лабораторного, не имеют особенностей и выполняются по nобщим правилам изготовления и припасовки каркасов цельнолитых несъемных nпротезов.
n3-й лабораторный этап.
nИзготовление пластмассовой облицовки проводится из «Изозита». nОдномоментно, на опорных коронках и промежуточной части мостовидного протеза. nНаносится полимеризацией грунтовый, дентинный и прозрачный слои.

Показания к изготовлению мостовидных протезов

 

Показания к изготовлению мостовидных протезов nопределяются следующими факторами.
n1. Величиной дефекта зубного ряда в пределах от 1 до 2-3 зубов (т.е. при малых nдефектах).
n2. Топографией дефекта (локализацией).
n3. Характером дефекта – включенный или концевой (3-й и 4-й класс по Кенеди, 2-й класс по Гаврилову).
n4. Направленность дефекта (прямолинейный или криволинейный).
n5. Состоянием твердых тканей и периодонта опорных зубов и зубов-антагонистов.
n6. Окклюзионными взаимоотношениями.
nОптимальным вариантом для изготовления мостовидных протезов являются малые и nсредние включенные дефекты, реже концевые; прямолинейное расположение дефекта; nздоровый па-родонт; средняя величина клинических nкоронок опорных зубов; правильное положение опорных зубов (их длинные оси nпараллельны); правильные окклюзионные nвзаимоотношения.

Противопоказания к изготовлению мостовидных протезов

Абсолютные противопоказания к изготовлению мостовидных nпротезов.
n1. Большие по протяженности дефекты.
n2. Дефекты, ограниченные зубами с различной функциональной ориентировкой nволокон периодонта.
nОтносительные противопоказания к изготовлению мостовидных протезов.
n1. Подвижные опорные зубы.
n2. Низкие клинические коронки опорных зубов.
n3. Опорные зубы, имеющие небольшой запас резервных сил пародонта (с высокими nклиническими коронками и короткими корнями).

 

Классификация мостовидных протезов

По материалу:
n- металлические;
n- пластмассовые;
n- комбинированные. По характеру крепления:
n- несъемные;
n- съемные (малые седловидные). По конструкции:
n- цельные;
n- составные (паяные).
nПо отношению промежуточной части к альвеолярному отростку:
n- касательные;
n- промывные;
n- седловидные.
nПо расположению опорных зубов:
n- с двусторонней опорой;
n- односторонней опорой (консольные). По конструкции опорной части протеза:
n- цельнометаллические коронки (литые, штампованные);
n- комбинированные коронки;
n- культевые коронки;
n- пластмассовые коронки;
n- экваторные коронки;
n- телескопические коронки;
n- полукоронки;
n- вкладки, в т.ч. при использовании адгезионной nтехнологии изготовления мостовидных протезов;
n- штифтовые зубы;
n- и сочетание всех предыдущих.
nПо конструкции промежуточной части протеза:
n- цельнометаллические;
n- комбинированные (фасеточные);
n- пластмассовые.
nДля изготовления мостовидных протезов используют хро-моникелевые, nкобальтохромовые, серебряно-палладиевые сплавы, золото 900-й пробы, пластмассы nакрилового ряда.

Мостовидный протез

 

Мостовидный протез – имеет nдве точки опоры в виде двух соседних зубов, nа между ними находится зубной протез. При жевании вся нагрузка распределяется на опорные зубы.

Мостовидный протез состоит из нескольких элементов, составляющих единое целое: искусственных коронок на опорные зубы и искусственных зубов, замещающих отсутствующие зубы. Искусственные зубы в мостовидном протезе называют ещё промывной nчастью, т.е. они не лежат на десне, а между ними и десной, есть небольшой nпромежуток, необходимый для nпроведения гигиенических мероприятий (удаления остатков пищи).

Несъемные протезы

Несъемные протезы nназываются консольными, которые имеют опору с одной стороны дефекта, nна один или два зуба. Консолью nназывается часть протеза, висящая над дефектом. Консолью могут заканчиваться мостовидные несъемные протезы, они бывают nметаллические и комбинированные nс пластмассой.

Съемные протезы

Мостовидный протез съемный (нессбит) nизготовляют в тех случаях, когда по медицинским показаниям несъемное протезирование противопоказано. Этот протез отличается по конструкции от обычного несъемного мостовидного протеза тем, что вместо коронок он фиксируется на опорных зубах с помощью двуплечих опорно-удерживающих кламмер.

Виды мостовидных протезов

o                    nМеталлокерамические nи металлопластмассовые мостовидные протезы.

o                    nАдгезивные n(приклеиваемые) мостовидные протезы. Для фиксации моста используются nсовременные композитные материалы.

o                    nМостовидные nпротезы из пластмассы.

o                    nМостовидные nпротезы со штампованными металлическими коронками и комбинированным телом nпротеза.

o                    nМостовидные nпротезы на замковых креплениях.

o                    nЦельнолитые nмостовидные протезы.

Металлокерамические мостовидные протезы

Металлокерамические мостовидные протезы сочетают в себе преимущества цельнолитых и керамических протезов, они отличаются nвысокой прочностью, эстетичностью, биосовместимостью nс тканями полости рта. Однако, существуют и противопоказания для применения металлокерамических мостовидных протезов, к ним относятся: большие дефекты зубных рядов (более n3-4 зубов), низкие клинические коронки опорных зубов, парафункции жевательных мышц (что может привести к раскалыванию керамики), тяжелые степени заболеваний краевого пародонта.

Подготовка к протезированию металлокерамических nмостовидных протезов.

При подготовке nк протезированию необходимо nкачественно пролечить опорные зубы: депульпировать n(т.е. удаляют «нерв» и пломбируют корневой канал), затем восстанавливают пломбой или пломбой nсо штифтом или культевой штифтовой вкладкой – в зависимости от клинической ситуации. Если присутствует воспаление дёсен, перед протезированием необходимо пройти nкурс лечения у пародонтолога. nЗатем опорные зубы обтачиваются, то есть с зубов снимается nслой тканей, равный толщине будущей коронки (1-1,5 мм), с зубных рядов обеих nчелюстей снимаются слепки специальной слепочной массой. Слепки передаются в зуботехническую лабораторию, где по ним отливаются гипсовые модели челюстей. Непосредственно на гипсовых моделях и моделируется мостовидный протез.

Изготовление металлокерамического протеза.

Основой металлокерамического протеза является nметаллический каркас, полученный nметодом точного литья. Для изготовления nкаркасов используют сплавы металлов: кобальтохромовый, золотосодержащий, nа также титан. Полученный nкаркас затем обрабатывается nи облицовывается керамической nмассой. При помощи керамики протезу придаётся необходимый цвет и форма, при этом учитываются индивидуальные особенности протезируемых зубов.

Преимущества металлокерамического протеза

Это цельнолитой каркас мостовидного nпротеза, облицованный керамикой. nОна имеет все преимущества цельнолитой коронки nи благодаря керамике вполне эстетична. Металлокерамика практически не отличается от естественных зубов, прочность и цветоустойчивость ее тоже вполне удовлетворительна.

Металлопластмассовые nкоронки и мостовидные протезы

Металлопластмасса – подразумевает вид одиночной nметаллической искусственной nкоронки, а также металлическую nзубопротезную конструкцию, предназначенную для объединения нескольких зубов, облицованных композиционной пластмассой. Каркасом для нее может быть штампованная nили цельнолитая коронка, nфасетка, литок.

Преимущества металлопластмасс

Достоинство металлопластмассы заключается nв том, что ее твердость сопоставима с твердостью натурального зуба, следствием nчего является их щадящее взаимодействие. nМеталлопластмасса является пластичным материалом. Тогда как твердость nметаллокерамического протеза при контакте с естественными зубами может nпривести к нежелательному истиранию nестественного зуба. Металлопластмасса nобладает некоторыми преимуществами по сравнению с металлокерамикой. Так как, затвердевает под высоким давлением при высокой температуре, композиционная пластмасса химически прочно соединяется ( полимеризуется ) с металлом под действием nсветового излучения определенной частоты. Это свойство металлопластмассы nпозволяет восстанавливать разрушенные коронку или протез nпрямо во рту, не снимая их с зубов.

Адгезивный nмостовидный протез

Адгезивный мостовидный nпротез – это один из наиболее современных и перспективных методов восстановления зубов, позволяющий установить искусственный nзуб на стекловолоконной ленте, nприклеенной на соседних nзубах без тотального препарирования опорных зубов.

Преимущества методики:

1.           nпациент nвосстанавливает отсутствующий зуб в одно посещение;

2.           nпрепарируется nнезначительный слой эмали только в месте прилегания стекловолоконной ленты;

3.           nстоимость nработы примерно вдвое ниже стоимости мостовидного металлокерамического протеза;

4.           nне требуется nдепульпирование и обточка соседних зубов

Пластмассовые nмостовидные протезы

Пластмассовые съемные протезы (частичные съемные протезы) опираются на беззубые участки альвеолярного отростка, а на верхней челюсти и на небо. При акте жевания nфункциональная нагрузка на nпротез передается на слизистую nоболочку, а затем на челюсть. Техника изготовления пластмассовых протезов сложна и состоит из ряда nэтапов, исполнение которых требует специального оборудования и зубопротезной лаборатории.

Установка пластмассовых мостовидных протезов

Пластмассовые протезы фиксируются на nоставшихся зубах с помощью кламмеров. Для этого естественный зуб охватывается металлическим кламмером в виде nкрючка, который соединен с nбазисом протеза и удерживает его на челюсти. Целесообразно на верхней челюсти размещать кламмеры по диагонали, а на нижней — линейно.

Мостовидные nпротезы на замковых креплениях.

Замковое крепление (attachment) nсостоит из двух (иногда и более) частей — матрицы и патрицы, которые вместе формируют высокоточное разборное соединение. Одна из этих частей nможет быть соединена с поверхностью искусственной коронки, фиксирована nв корне зуба, укреплена на имплантате, nфиксирована при помощи адгезионной техники к твёрдым тканям коронки зуба. Другая n— интегрирована в съёмный nпротез и используется для обеспечения nмеханического соединения.

Типы замковых креплений

Прецизионные замковые крепления являются высокоточными конструкциями. Изготавливаются nфабрично путём фрезерования nна станках с компьютерным управлением nи имеют ограниченные nдопуски точности. Состав и прочность nсплавов, из которых изготовлены прецизионные замковые крепления, также строго регламентированы. Практически все nвысокоточные замковые крепления устанавливаются методом nсварки (пайки). Использование составных nчастей фабричного изготовления nпозволяет сравнительно nлегко осуществлять починку протезов. nПолупрецизионные замковые крепления изготавливаются путём прямого литья по фабрично или индивидуально изготовленным пластиковым или восковым заготовкам. Подобные замковые крепления называются «полупрецизионными» (полу точными), nтак как точность их линейных размеров nзависит от условий технологического процесса.

Цельнолитые nмостовидные протезы

Эти протезы изготавливается nметодом литья из различных сплавов металлов, в том числе и благородных. Преимущества и недостатки установки протеза.

Преимущества

Безусловным преимуществом является nоднородность металла и отсутствие припоя при соединении их с искусственными зубами. Коронка очень nпрочная и долговечная. nКоронка очень плотно прилежит к обточенному зубу и не дает возможности забиваться пище и рассасываться цементу. При изготовлении nлитых мостовидных протезов практически исключается разрушение конструкции в месте соединения отдельных зубов. Единственным недостатком служит ее низкая эстетичность, nбольшая теплопроводность, т.е. при приеме горячей пищи могут быть неприятные ощущения.

Выбор типа протеза.

Выбор типа мостовидного протеза зависит от nмногих факторов: особенностей nприкуса, состоянием зубов и т.д. Так же решающим фактором может оказаться и финансовый, так как используются современные технологии и качественные материалы.

Противопоказания к протезированию nмостовидными протезами

Относительными противопоказаниями являются:

o                    nбруксизм (непроизвольное скрежетание nзубами);

o                    nпатология прикуса;

o                    nпародонтит и nпародонтоз тяжёлой степени;

o                    nпатологическая nстираемость твёрдых тканей зубов.

Показания к протезированию nмостовидными протезами

Показаниями к протезированию nявляются:

o                    nдефекты и nаномалии зубов различного происхождения (травма, кариес, некариозные nпоражения и др.);

o                    nэстетические nдефекты зубов, когда их невозможно устранить другими методами;

o                    nдефекты nзубных рядов;

o                    nзамена ранее nнекачественно изготовленных мостовидных протезов

Недостатки моставидных nпротезов.

К недостаткам мостовидных протезов можно отнести то, что для протезирования необходимо как минимум две nопоры, ограниченная протяжённость мостовидного nпротеза (не более 2-х отсутствующих nзубов подряд) и необходимость депульпировать опорные зубы.

БИОМЕХАНИКА МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ

Характер распределения и величина жевательного nдавления, падающего на тело мостовидного протеза и передающегося на опорные nзубы, зависит прежде всего от места приложения и направления нагрузки, длины и nширины тела протеза. Очевидно, что для живых органов и тканей человека законы nмеханики не абсолютны. В частности, состояние тканей пародонта зависит от nобщего состояния организма, возраста, местного состояния окружающих их органов nи тканей, деятельности нервной системы и многих других факторов, определяющих nреактивность организма в целом. Однако для клинициста важно знать не только nреакцию пародонта на функциональную перегрузку опорных зубов, несущих nмостовидные протезы, но и пути распределения упругих напряжений как в самом nмостовидном протезе, так и в тканях пародонта опорных зубов.

Если функциональная нагрузка падает на середину промежуточной части nмостовидного протеза, то вся конструкция и ткани пародонта нагружаются nравномерно и оказываются в связи с этим в наиболее благоприятных условиях. nОднако подобные условия в процессе разжевывания пищи наблюдаются исключительно nредко. В то же время следует иметь в виду, что при увеличении длины промежуточной nчасти или недостаточно выраженных упругих свойствах сплава тело протеза может nпрогибаться и вызывать дополнительную функциональную перегрузку в виде nвстречного, или конвергирующего, наклона опорных nзубов. В связи с этим функциональная перегрузка неравномерно распределяется в nтканях пародонта, способствуя развитию локального дистрофического процесса. nТаким образом, для предупреждения возможных изменений в пародонте опорных зубов nпод мостовидными протезами тело протеза должно иметь достаточную толщину и не превышать nпредельной длины, исключающей прогиб металла в области дефекта зубного ряда.

При приложении жевательной нагрузки к одному из опорных зубов происходит nсмещение обеих опор по окружности, центром которой является противоположный, nменее нагруженный опорный зуб. Именно этим объясняется тенденция опорных зубов nк расхождению, или дивергенции. В этих условиях функциональная перегрузка также nраспределяется неравномерно в тканях пародонта. Если мостовидные протезы nприменяются при выраженной сагиттальной окклюзионной nкривой или при значительной деформации окклюзионной nповерхности зубных рядов, например, на фоне частичной потери зубов, часть nвертикальной нагрузки трансформируется в горизонтальную.

Последняя смещает протез сагиттально, вызывая nнаклон опорных зубов в этом же направлении. Подобные условия возникают и при nиспользовании в качестве одной из опор подвижных зубов. Однако в этом случае nсмещение протеза может достигать критических величин, усугубляющих nпатологическое состояние пародонта. Чрезвычайно опасными для пародонта являются nвертикальные нагрузки, падающие на тело мостовидного протеза с односторонней nопорой. В этом случае функциональная нагрузка вызывает наклон опорного зуба в nсторону отсутствующего рядом стоящего.

В тканях пародонта также имеет место неравномерное распределение упругих nнапряжений. По величине эти усилия значительно превосходят те, которые nразвиваются в мостовидных протезах с двусторонней опорой. Под воздействием nвертикальной нагрузки, падающей на тело такого протеза, возникает момент nизгиба. Опорный зуб наклоняется в сторону дефекта, а пародонт испытывает nфункциональную перегрузку необычного направления и величины. Итогом может быть nобразование патологического кармана на стороне движения зуба и резорбция лунки nу верхушки корня на противоположной стороне.

При боковых движениях нижней челюсти во время жевания возникает вращение nопорного зуба — крутящий момент, усугубляющий функциональную перегрузку nпародонта. Моменты кручения и изгиба определяются длиной тела мостовидного nпротеза, высотой клинической коронки опорного зуба, длиной корня, наличием или nотсутствием рядом стоящих зубов, величиной прилагаемого усилия и состоянием nрезервных сил пародонта. Вероятность же развития функциональной перегрузки в nстадии декомпенсации может быть существенно снижена при увеличении количества nопорных зубов и применении мостовидного протеза с односторонней опорой в случае nвключенных дефектов протяженностью не более одного зуба. При применении nискусственного зуба с односторонней опорой в виде двух опорных зубов имеет nместо преобладающее погружение в альвеолу опорного зуба, примыкающего к nискусственному.

Другой опорный зуб находится под воздействием вытягивающих усилий. Таким nобразом, происходит как бы вращение протеза вокруг центра, расположенного в nопорном зубе, несущем подвесной искусственный. В этом случае разница в nсдавливании и растяжении тканей пародонта достигает достаточно больших величин nи также пагубно может сказаться на опорных тканях. Распределение горизонтальных nусилий имеет отличительные особенности. Наиболее устойчивы к горизонтальным nнагрузкам интактные зубные ряды. Это обусловлено nанатомическим строением зубов и их корней, положением зубов на альвеолярном nотростке, взаимоотношением зубных рядов при различных видах артикуляции, а nтакже особенностями анатомического строения верхней и нижней челюстей. С nпотерей зубов условия распределения вертикальных нагрузок изменяются.

Так, при горизонтальной нагрузке, приложенной к средней части тела nмостовидного протеза, опорные зубы испытывают равномерное давление и передают nнагрузку в пародонт со стороны противоположной приложению силы альвеолярной nстенки. Если давление приложено к одному из опорных зубов, особенно при его nпатологической подвижности, происходит смещение этого зуба по окружности, nцентром которой является другой опорный зуб с непораженным пародонтом.

Последний, таким образом, подвергается вращению вокруг продольной оси. В nэтом случае наблюдается тенденция к расхождению длинных осей опорных зубов. При nбоковых движениях нижней челюсти вертикальная функциональная нагрузка nтрансформируется через скаты бугров жевательных поверхностей в горизонтальную, nсмещающую опорные зубы в сторону. В итоге мостовидный протез подвергается nвращению вокруг длинной оси.

Биомеханика

Биомеханическая система, состоящая из опорных зубов и промежуточной части, может быть устойчива лишь в том случае, если nвертикальной нагрузке (Fz) , действующей на nпромежуточную часть, противостоит равновеликая сила.

Эта сила имеет несколько составляющих: сила адгезивного сцепления nпромежуточной части с опорным зубом (Радг.), nнапряжение периодонтальных волокон (FpacT.), препятствующих отклонению зуба, и сила nнатяжения нити (Fn).

Вертикальная нагрузка на искусственный зуб вызывает частичное nпреобразование ее в горизонтальное усилие натяжениянити

Контактные площадки на опорных зубах, сформированные под углом, определяют величину nгоризонтальной составляющей. Эта составляющая вызывает отклонение опорного зуба nв сторону и поворот вокруг центра вращения.

n

Формирование на зубах опорных площадок, перпендикулярных длинной оси зубов, уменьшает nвеличину этой составляющей до нуля. Сама жевательная нагрузка также может nвызывать отклонения опорных зубов.

Этому nсмещению противостоит натянутая нить, которая охватывает по периметру опорные nзубы. Поскольку нить практически не растягивается, нагрузка на адгезивную nсистему снижается. Чем больше площадь опорной площадки, тем меньше давление n(отношение величины силы к площади поверхности) на композиционный цемент, тем nменьше риск разрушения цемента. При этом, однако, увеличивается и степень nпрепарирования опорного зуба.

Анализ биомеханики адгезивных мостовидных протезов позволяет сделать nследующие выводы:

– более надежной является фиксация на вкладках;

– чем больше угол наклона поверхности контакта естественный зуб/искусственный зуб, тем nменьше нагрузка на адгезивную систему;

– чем выше степень натяжения армирующей нити, тем меньше нагрузка на адгезивную nсистему.

При горизонтальных вестибулооральных нагрузках, nдействующих на рассматриваемую систему, они могут быть компенсированы силой nнатяжения периодонтальных связок, силой адгезивного nсцепления промежуточной части к опорным зубам и силой натяжения нити, которая, nсвязывая опорные зубы, равномерно перераспределяет нагрузку и защищает nадгезивную систему от перенапряжения.

Подвижность опорных зубов, как известно, является противопоказанием к nизготовлению традиционных конструкций адгезионных мостовидных протезов. При nиспользовании прочной нити, охватывающей опорные зубы, их устойчивость может nбыть увеличена за счет связывания (шинирования) этих зубов с соседними nпосредством этой же нити.

Горизонтальные мезиодистальные нагрузки через nпромежуточную часть протеза передаются на опорные зубы, а с другой стороны на nопорные зубы оказывает давление нить, в которой развивается дополнительное nнапряжение. Натянутые нити конструкции принимают на себя дополнительную nнагрузку, снижая напряжения в адгезивных соединениях и таким образом nсущественно повышая надежность протеза. Нами разработано несколько схем nвантовых мостовидных протезов.

Цельнолитые съемные протезы

Цельнолитые съемные протезы, nприменяемые при частичном отсутствии зубов, состоят из nбазисабазисов, соединительных элементов между nбазисами и системы кламмеров.

На базисах цельнолитых съемных протезов устанавливают искусственные зубы

Базисы сами по себе не могут удерживаться на челюсти. Они должны nбыть соединены друг с другом. На нижней челюсти соединительным nэлементом является подъязычная дуга (бюгель), на верхней челюсти — нёбная nлитая пластинка. Эти соединительные элементы и базисы — nоснова протеза.

Базис nпротеза фиксируется в свою очередь на имеющихся зубах челюсти литыми кламмерами.

Эти три составных элемента цельнолитых протезов рассматриваются с точки nзрения статического анализа.

При этом анализируется, как ведет себя протез, когда нагружаются его базисы. nРезультаты статического анализа существенно влияют на формубазиса и кламмеров.

С помощью схем нужно объяснить выбор конструкции цельнолитого базисапри различных nклинических ситуациях на основе оценки статики, ухода за протезом, профилактики nосложнений, стабильности протеза и комфорта •полости рта при nпользовании протезом. При это* представляются необходимые сведения об nиспользовании элементов цельнолитого протеза.

Эти сведения демонстрируются сначала схематично на примере дефектовзубного ряда II, класса Кеннеди.

Альвеолярный отросток может быть в определенной степени нагружен без nпоследующей атрофии костной ткани. Только при значительной нагрузке кость nподвергается атрофии. Чтобы, несмотря на значительную нагрузку, этого не nпроизошло, нужно увеличить площадь опоры. Так как величину силы и нагрузку nна кость невозможно определить заранее, нужно в каждом случае базис протеза nмаксимально увеличивать.

Нагрузка на nбазис по его середине не вызывает процессов атрофии, но при ее воздействии на nкрай базиса могут nвозникнуть повреждения альвеолярного отростка. При этом та же нагрузка nконцентрируется на малой площади и в этом участке происходит атрофия nальвеолярного отростка, «погружение» края протеза.

Так как nместо наибольшей нагрузки базиса во время nжевания невозможно установить, нужно другим способом устранить атрофию костной nткани альвеолярного отростка у края базиса протеза. Таким способом является опора базиса на зуб. При nвключенном дефекте зубного ряда такую опору базиса нужно делать nу двух концов базиса и такой nбазис по характеру опоры сходен с мостовидным протезом.

Базис nпротеза при концевом дефекте зубного ряда опирается на зуб только с мезиальной стороны. Избежать атрофии костной ткани у nдистального края (задней nтрети) базиса можно только nв том случае, если не нагружать этот край.

Этого можно достичь лучше всего тем, что не ставить зуб у дистальной трети базиса, а сам базис удлинить кзади как можно больше.

Если не сделать опору базиса на зуб, то возникнет значительная атрофия альвеолярного отростка.

Мостовидные протезы из пластмассы

Мостовидные протезы из пластмассы
n
nМожно nизготовить мостовидный протез целиком из пластмассы или коронки сделать из nметалла, а зубы из пластмассы. Техника изготовления таких протезов более nпростая, чем при пользовании фарфоровыми зубами.
n
nЦеликом из nпластмассы делают чаще всего протезы с односторонним укреплением, служащие для замещения nетсутствую-щего фронтального зуба. Для таких протезов nследует моделировать одновременно коронку и зуб.
n
nПодготовив nопорный зуб так, как полагается для коронки из пластмассы, снимают гипсовый nоттиск и отливают модель.
n
nПротез nмоделируют из неокрашенного моделировочного воска, а nзатем, срезав соседние зубы, выделяют его из модели и гипсуют в кювете для nполимеризации. Гипсовка требуется обратная. После nотливки контра воск выплавляют, кювету охлаждают и промывают гипсовую форму nбесцветным мономером.
n
nДля формовки nмостовидных протезов требуется пудра — полимер и бесцветный мономер. Цвет пудры nнадо подбирать по расцветке. Отвешивают нужное количество пудры (из расчета 0,5 nг на каждый зуб и 0,3 г — на коронку). Жидкости требуется столько же кубических nсантиметров или немного меньше, чем пудры.
n
nПри nпользовании эмульсионной пластмассой на каждый зуб требуется 0,6 г порошка и n0,3 см3 жидкости, а на коронку 0,4 г порошка и 0,2 см3 жидкости.
n
nМассу nзакладывают в форму и прессуют. Полимеризация мостовидных протезов происходит nпри нагреве от комнатной температуры до 98° с выдержкой при этой температуре в nтечение 25—30 минут. Кювету нельзя открывать ранее полного ее охлаждения.
n
nПри nизготовлении мостовидных протезов с двумя коронками из пластмассы вначале nделают коронки. После проверки и припасовки коронок в полости рта снимают nгипсовый оттиск вместе с коронками и отливают гипсовую модель.
nПромежуточные nзубы моделируют из воска и гипсуют весь мостовидный протез вместе с коронками в nкювете для формовки. Во время полимеризации коронки соединяются с зубами без nкаких-либо дополнительных скрепляющих приспособлений.

 Техника изготовления мостовидного nпротеза с зубами из пластмассы и металлическими коронками

Техника изготовления мостовидного протеза с зубами из пластмассы и nметаллическими коронками
n
nИз nкосметических соображений можно делать в мостовидных протезах губную или щечную nповерхность промежуточных зубов не только из фарфора, но также и из пластмассы. nНаибольшая крепость такого вида протезов достигается путем изготовления литой nзащитной части для пластмассовых зубов. Ход работы при этом тот же, что и при nизготовлении мостовидных протезов с фарфоровыми фасетками с той лишь разницей, nчто вместо гнезд для крампонов здесь делают петли для nукрепления пластмассы. Таким образом, зубы из пластмассы будут защищены nметаллом: фронтальные — со стороны режущего края, а боковые — со стороны nжевательной поверхности.
n
nТехника nизготовления такой промежуточной части следующая. Получив модель с коронками, nмоделируют промежуточную часть протеза, как для цельнометаллических зубов, и nотливают гипсовое ложе. Затем с губной или щечной стороны смоделированных зубов nснимают часть воска, создавая ложе для каждого пластмассового зуба в nотдельности. Воск надо снимать в достаточном количестве, чтобы металл не nпросвечивал через пластмассу. Петли для фиксации пластмассы (их следует делать nв ложе для каждого зуба) можно моделировать из воска или припаивать из nпроволоки после отливки промежуточной части.

 

После спайки отлитой части с коронками, отделки и полировки протеза его nвновь устанавливают на модели с помощью гипсового ложа, моделируют из воска nгубную или щечную поверхность, а затем заменяют воск пластмассой обычным nспособом.
n
nКроме nописанного способа скрепления промежуточной пластмассовой части с nметаллическими коронками, имеется много других.
n
nМ. Л. Манукян и Д. Н. Цитрин предложили свои конструкции nстандартных креплений. Конструкция Манукяна состоит nиз изогнутой в виде буквы Т металлической пластинки с S-образными отростками, nвходящими в толщу зубов из пластмассы . Конструкция Цитрина представляет собой nгоризонтальную металлическую пластинку с вертикально расположенными штифтами, nвходящими в толщу зубов из пластмассы.
n
nДругие nавторы предлагают делать крепление в виде плоской прямой штанги, проволочных nпетель пластинок с отверстиями или нарезками и т. д. Однако такие виды nкрепления являются слабым местом, по которому обычно от них откалывается nпластмасса.
n
nКоронки, nспаянные с креплением для промежуточных зубов, обрабатывают, полируют, вновь nустанавливают на модели и моделируют тело мостовидного протеза. Далее nсмоделированный протез (вместе с коронками) снимают с модели и гипсуют в кювете nнаружной поверхностью кверху. После этого следует выплавление nвоска, формовка, полимеризация, отделка и полировка протеза.
n
nНеобходимо nперед формовкой тщательно промывать мономером коронки и металлическое nкрепление, что обеспечивает лучшее соединение их с пластмассой.
n
nМостовидные nпротезы из пластмассы могут быть укреплены не только посредством коронок, но и nпосредством штифтовых зубов. В случае одностороннего укрепления для таких nпротезов моделируют одновременно штифтовый и недостающий зуб. При двустороннем nукреплении раньше надо приготовить штифтовые зубы, снять оттиск вместе с ними, nа затем смоделировать промежуточные зубы и продолжить работу, как было описано nвыше.
n
nПри nизготовлении мостовидных протезов с коронками, облицованными пластмассой, nоблицовку коронки моделируют одновременно с недостающими зубами.

 Основные показания к использованию nцельнолитых несъемных протезов

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЦЕЛЬНОЛИТЫХ НЕСЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
n
nОсновные nпоказания к использованию цельнолитых несъемных протезов:
n
n1.   n Разрушение или травматический отлом nзначительной части коронок зубов, когда невозможно их восстановление с помощью nпломбировочных или композиционных материалов, а также вкладок.
n
n2.   n Аномалии развития и положения передних зубов, которые по какой-либо nпричине невозможно вылечить с помощью орто-донтического nметода.
n
n3.   n Патологическая стираемость твердых тканей nзубов.
n
n4.   n Аномалии развития и некариозные поражения nтвердых тканей зубов (нарушенный амелогенез, флюороз, nклиновидные дефекты).
n
n5.   n Эстетический дефект коронок естественных зубов (изменение цвета, потеря nблеска и др.).
n
n6.   n Дефекты зубных рядов.
n
n7.   n Наличие несъемных конструкций, не отвечающих эстетическим или nфункциональным требованиям, и др.
n
nЦельнолитые nметаллокерамические и металлопластмассовые протезы могут быть изготовлены при nвышеперечисленных показаниях в том случае, когда после препарирования зубов или nвосстановления высоты прикуса можно создать межокклюзионное nпространство в 1,5—2,0 мм, а для цельнолитых конструкций — достаточно (0,4±0,1) nмм.
n
nРазличают абсолютные nи относительные противопоказания. К абсолютным противопоказаниям следует nотнести:
n
n1.   n Зубы с живой пульпой у детей и подростков.
n
n2.   n Пародонтит тяжелой степени.
n
nПервое nпротивопоказание связано с необходимостью глубокого препарирования (до 2 мм) nтвердых тканей зубов, что может ызвать повреждение nили гибель пульпы. Такая опасность “Условлена большими размерами полости nзуба и соответственно ее близким расположением к поверхности, а также широкими nдентинными канальцами у детей и подростков. Второе противопоказание обусловлено nбольшой твердостью керамики и жесткостью металлокерамической конструкции, nспособной вызвать функциональную перегрузку пародонта опорных зубов или их nантагонистов и тем самым обострить патологический процесс. Относительные противопоказания nк применению метал-локерамических протезов:

 

1.    Аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием.
n
n2.    nПатологическая стираемость твердых тканей зубов.
n
n3.    nПарафункции жевательных мышц (бруксизм).
n
n4.    nНедостаточная высота коронок естественных зубов, особенно при наличии nзначительных дефектов зубных рядов.
n
nПри nперечисленных относительных противопоказаниях изготовление и применение nметаллокерамических протезов затруднены из-за возможности повреждения пульпы зуба, nоткола керамики и других осложнений через различные сроки после укрепления nтаких протезов.

 По способу изготовления мостовидные протезы делят на nпаяные, детали которых соединяются посредством паяния, и цельнолитые, имеющие nцельнолитой каркас. Кроме того, мостовидный протез может быть целиком выполнен nиз металла (цельнометаллический), пластмассы, фарфора или посредством сочетания nэтих материалов (комбинированный – металлопластмассовый, металлокерамический).

        Для nизготовления мостовидных протезов используют хромоникелевые, кобальтохромовые, серебряно – палладиевые сплавы, золото 900-й  пробы, nпластмассы акрилового  ряда и фарфор.

Этапы изготовления

Изготовление мостовидного протеза состоит из ряда последовательных nклинических и лабораторных процессов:

1.   Препарируют опорные зубы, добиваясь nстрогой их параллельности.

2.   Растягивают круговую связку nзубодесневого кар­мана у всех опорных зубов и получают слепки — вначале общий, nзатем уточненный.

3.   По уточненному слепку заготавливают nрабочую мо­дель, в которую предварительно во все ложа опорных зу­бов nустанавливают мечевидные штифты-фиксаторы.

4.            nЗаливают область альвеолярного отростка в слепке высокопрочным гипсом, в nкоторый устанавливают фикса­торы; после затвердевания высокопрочного гипса nповерх­ность его покрывают изоляционным лаком и заготавли­вают из гипса базу nрабочей модели, формируя основание ее на высоте острия мечевидных штифтов. После nэтого отделяют модель от слепка и лобзиком по апроксимальным nсторонам опорных зубов распиливают альвеолярную часть слепка до линии nсоединения его с базой модели. Это обеспечивает возможность выделения из модели nвсех опорных зубов, что достигается нажимом на острия ме­чевидных nштифтов-фиксаторов и выталкиванием культи зуба из модели. Подготовив рабочую nмодель и заготовив по слепку модель зубного ряда — антагониста, приступа­ют к nмоделированию из воска цельнолитого зубного протеза.

5.  До моделирования гипсовую культю опорного nзуба покрывают лаком с учетом усадки металла; пришеечную часть культи лаком не nпокрывают, обеспечивая этим точное прилегание литой металлической коронки к nпришеечной части культи зуба. Подготовив опорные зубы, под контролем зубного nряда-антагониста из воска моделируют мостовидный протез.

6.  Устанавливают восковую заготовку штифтов для nобразования литьевых каналов, заготовку со штифтами ставят на конус, покрывают nвсе отливочной кюветой, кювету помещают на вибростол nи постепенно заполняют огнеупорной массой.

7.  После затвердевания огнеупорной массы удаляют nштифты, затем кювету устанавливают в печь для просушки, вначале при температуре n200°С_: а затем выплавляют и выжигают моделировочный воск nпри 600°С. Окон­чательную термическую подготовку кюветы для заливки в нее nметалла проводят при температуре 800°С в течение часа.

8.  После того как кювета будет готова к отливке, nее устанавливают в отливочный   аппарат   и   nрасплавляют  сплав металла. Лучше это произвести при помощи ваку­ума, что nзависит от конструкции для литья.

9.  После заливки сплава в кювету ее охлаждают, nизвлекают отлитый протез, освобождают его от огнеупорной массы, обрабатывают nповерхность в пескоструйном аппа­рате, обрезают литниковую систему и nприпасовывают
nотлитый металлический цельнолитой протез на рабочую модель. В начале nприпасовки протеза на рабочей модели
nиз нее извлекают опорные зубы и проверяют точность отливки литой коронки nдля каждого из них. Затем опор­ные зубы вновь устанавливают в рабочую модель и nпро­веряют точность отливки всего цельнолитого металличе­ского протеза.

Если необходимо, уточняют литье с поверхности после nприпасовки протеза на рабочей модели, проверяют точность протеза по окклюзии с nзубным рядом — антаго­нистом. Подогнанный протез устанавливают в ванну для электрополировки.

        Для опоры мостовидных nпротезов используются искусственные коронки (штампованны, nлитые, комбинированные, полукоронки, коронки на nискусственной культе со шрифтом) или вкладки. Кроме опорных элементов в nконструкцию мостовидных протезов входит промежуточная часть, располагающаяся в nобласти дефекта зубного ряда.

   Мостовидный протез, опираясь на nестественные зубы, передает жевательное давление на пародонт. Чаще всего nмостовидные протезы опираются на зубы, расположенные по обе стороны дефекта, то nесть имеют двустороннюю опору. Кроме того, могут применяться мостовидные nпротезы с односторонней опорой. При этом, как правило, опорный зуб по отношению nк дефекту располагается дистально. Например, при отсутствии бокового резца nверхней челюсти для опоры следует использовать клык, а не центральный резец. nМостовидные протезы с односторонней опорой чаще всего применяются при потере nотдельных передних зубов.

Формы промежуточной части мостовидного протеза

 касательная для передних зубов;  висячая nпри высоких клинических коронках зубов; висячая при низких клинических коронках nзубов;  седловидная цельнометаллическая;  висячая с облицовкой губной nили губно-жевательной поверхности; седловидная с облицовкой видимых nповерхностей – жевательной и частично боковых искусственных зубов нижней nчелюсти.       

При касательной форме отсутствие давления на слизистую nоболочку проверяется зондом. Если кончик его легко вводится под тело протеза, nзначит, давление на десну отсутствует, и в то же время нет видимой щели, nкоторая не эстетично выглядит при улыбке или разговоре.

Изготовление цельнометаллической промежуточной части.

 Проме­жуток между коронками заполняют валиком, nизготовленным из воска. Валик должен быть несколько выше и шире коронок. Пока nвоск не остыл, смыкают модели, чтобы получить отпечаток антагонистов. Из валика nшпателем моделируют зубы, для чего вначале удаляют излишки воска так, чтобы nширина валика была равна ширине соседних зубов. Затем его размечают nсоответственно числу отсутствующих зубов и приступают к модели­рованию каждого nзуба, создавая соответствующую анатомическую  форму вестибулярной и nжевательной поверхностей для премоляров и моляров и nвестибулярной,  режущей и оральной —для передних зубов.   nС   оральной   стороны   резкою   nперехода   от   одного   зуба   к nдругому не делают во избежание травмирования nслизистой оболочки языка.

Моделированию жевательной поверхности должно быть nуделено особое внимание. Неправильное моделирование может послужить причиной nутраты опорных зубов или зубов-антагонистов в результате их перегрузки при nдвижениях нижней челюсти.

Закончив моделирование приступают к оформлению nстороны, направленной к десне. Для этого срезают воск под углом к вестибулярной nповерхности, отступив от места перехода жевательной поверхности в язычную на n2-4мм. Воск срезают до тех пор, пока не соединят эту поверхность с nвестибулярной. Заготовленную таким образом восковую композицию- направляют в nлитейную.

Обработка промежуточной части мостовидного протеза

Карборундовыми камнями и дисками снимают имеющиеся на nдеталях неровности и шероховатости. Особенно тщательно следует отшлифовывать nповерхности, обращенные к альвеолярному отростку и языку, так как доступ к ним nпосле спайки частей протеза будет затруднено.

 

Для достижения лучшего эстетического, функционального nэффекта и исключения вредного воздействия припоя на организм пациента nизготавливают цельнолитые мостовидные протезы. Они могут быть цельнометаллическими nи комбинированными. По предварительному оттиску готовят пластмассовые коронки, nкоторые укрепляют с помощью искусственного дентина сразу после завершения nпервого этапа работы. Препарирование опорных зубов ведут по правилам nизготовления одиночной литой коронки. Рабочие оттиски получают после расширения nдесневого кармана (ретракции десны). В настоящее nвремя используются два способа изготовления протезов: со снятием восковой nкомпозиции с модели и с литьем сплава на огнеупорную модель. Если протез будет nизготавливаться со снятием восковой композиции с модели, поступают следующим nобразом: в отпечатки опорных зубов вставляют хвостовики-стилеты, к верхним nконцам которых прикрепляют стержни параллелометра. nПараллельность опорных зубов позволяет в дальнейшем легко извлекаться из модели nкак отдельным зубам, так и всей восковой композиции. Оттиск с прибором nустанавливают на вибростолик и заполняют nвысокопрочным гипсом отпечатки зубов на 1-2 мм выше рифленой части стилетов. nСоединению двух порций гипса помогают скрепки или проволочные петли, концы nкоторых связывают гипс. После затвердевания высокопрочного гипса параллелометр убирают, на выступающие концы стилетов nнасаживают восковые шарики и по методике изготовления литой одиночной коронки nготовят восковую или полистироловую адапту сначала на один, затем на другой опорный зуб. nУстанавливают опорные зубы с адаптами на свои места в nмодели и под контролем прикуса моделируют из воска тело (если протез nцельнометаллический) или защитку (если зубы nкомбинированные). На модели создают литниковую систему и аккуратно снимают nкомпозицию. Из пластмассовой адапты удаляют nвнутреннюю часть сначала в одном, потом в другом колпачке. Созданную композицию nзаменяют на металлический сплав. Очищают литье от остатков формовочной массы, nотпиливают литники и приступают к припасовке литья на модели. Сначала каждую nкоронку припасовывают в отдельности к каждому извлеченному опорному зубу, а nпотом в целом на модели. Если на вестибулярную поверхность зубов и коронок nнакладывали ретенционные шарики, их спиливают nнаполовину. Врач припасовывает каркас в полости рта. Определив цвет фасеток, nвозвращает работу в лабораторию. Техник полирует каркас, покрывает nвестибулярные поверхности опорных зубов и фасеток маскировочным лаком, nустанавливает каркас на модель и моделирует восковые композиции фасеток. nЗаменяет воск на пластмассу, извлекает из кюветы, обрабатывает. Врач проверяет nпротез в полости рта пациента, вносит окончательные коррективы и передает в nлабораторию для шлифовки и полировки. При изготовлении металлического каркаса с nлитьем на огнеупорную модель сначала готовят исходную модель из высокопрочного nгипса. Методом дублирования получают огнеупорную модель, на ней моделируют nвоском каркас протеза и заменяют воск на сплав. Дальнейшую работу ведут так, nкак описано выше. Цельнолитые протезы из КХС доводят до блеска электрополировкой. В результате всей работы получаются nпрочные, легкие, безвредные протезы. А литые коронки обеспечивают достаточную nточность прилегания к шейкам опорных зубов.

Мостовидный протез из фарфоровых или ситалловых материалов, изготовленный без нарушения nтехнологии обладает наивысшими эстетическими показателями сразу после фиксации nв полости рта и на длительную перспективу. Перед изготовлением монолитного nпротеза с опорой на два или более зуба проводят предварительную параллелометрию. В первый клинический этап препарируют nопорные зубы, добиваясь их абсолютной параллельности. Получают двойной оттиск nдля изготовления рабочей модели и вспомогательный оттиск. В лаборатории культи nпрепарированных зубов обжимают фольгой. Наносят слой грунтовой массы и обжигают nее. Из дентинной массы моделируют коронки и вновь помещают работу в печь. nПодвергают термической обработке до стадии “бисквита”. Врач nприпасовывает коронки в полости рта, проверяя их взаимоотношения с nзубами-антагонистами. Техник устанавливает коронки на модель и с помощью nлипкого воска укрепляет между ними круглую фарфоровую балку. Конструкцию nснимают с модели. Платиновые колпачки заполняют свежеприготовленной огнеупорной nмассой и устанавливают конструкцию на подставку, сделанную из той же порции nогнеупорной массы. Подставку сушат, воск выплавляют. Участки соприкосновения nкоронок и балки обезжиривают, укладывают в места стыков фарфоровую массу и, nустановив конструкцию в печь, спекают балку с коронками. Проверяют точность nрасположения конструкции на модели. Фарфоровой массой моделируют промежуточную nчасть в плотном смыкании с антагонистами и обжигают ее в печи. Остывший протез nпроверяют в окклюдаторе, корректируют в полости рта и nглазуруют заключительным обжигом. Металлокерамический мостовидный протез nИзготовление металлокерамических протезов возможно тогда, когда дефект зубного nряда не превышает четырех зубов для протезов с основой из неблагородных сплавов nи трех зубов для протезов с основой из сплавов благородных металлов. Такими nпротезами восстанавливают дефекты в переднем и боковых участках зубной дуги, nесли в результате препарирования опорных зубов возможно разобщение их с nантагонистами в 2 мм и более. По правилам изготовления одиночной nметаллокерамической коронки получают разборную модель. На гипсовый столбик n(малую модель) для изоляции наносят штумпфлак в два nслоя (первый слой – до второй чернильной линии, второй слой – до первой линии). nЗатем создают колпачки. Лучше использовать специальный воск “Супервакс“. В разогретый в ваксере nвоск окунают столбик и после охлаждения подрезают восковую заготовку по второй nчернильной линии. Перед моделировкой промежуточной части на модель в область nдефекта кладут пластинку бюгельного воска. Основу nпромежуточной части протеза моделируют воском для мостовидных работ. При nмоделировке каркаса, создавая жевательные бугры и бороздки, стремятся не только nсделать протез эффективным в функциональном отношении, но и обеспечить nдостаточно места для керамической облицовки. Смоделированный каркас заменяют на nметаллический сплав. Каркас обрабатывают, следя за тем, чтобы толщина коронок n(колпачков) составляла 0,3-0,4 мм. Каркас проверяют в полости рта.

Основные показания к использованию цельнолитых несъемных протезов

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЦЕЛЬНОЛИТЫХ НЕСЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
n
nОсновные показания к использованию цельнолитых несъемных протезов:
n
n1.    Разрушение или травматический отлом nзначительной части коронок зубов, когда невозможно их восстановление с помощью nпломбировочных или композиционных материалов, а также вкладок.
n
n2.    Аномалии развития и положения передних зубов, которые nпо какой-либо причине невозможно вылечить с помощью орто-донтического nметода.
n
n3.    Патологическая стираемость nтвердых тканей зубов.
n
n4.    Аномалии развития и некариозные nпоражения твердых тканей зубов (нарушенный амелогенез, nфлюороз, клиновидные дефекты).
n
n5.    Эстетический дефект коронок естественных зубов n(изменение цвета, потеря блеска и др.).
n
n6.    Дефекты зубных рядов.
n
n7.    Наличие несъемных конструкций, не отвечающих nэстетическим или функциональным требованиям, и др.
n
nЦельнолитые металлокерамические и металлопластмассовые протезы могут быть nизготовлены при вышеперечисленных показаниях в том случае, когда после nпрепарирования зубов или восстановления высоты прикуса можно создать межокклюзионное пространство в 1,5—2,0 мм, а для nцельнолитых конструкций — достаточно (0,4±0,1) мм.
n
nРазличают абсолютные и относительные противопоказания. nК абсолютным противопоказаниям следует отнести:
n
n1.    Зубы с живой пульпой у детей и nподростков.
n
n2.    Пародонтит тяжелой степени.
n
nПервое противопоказание связано с необходимостью глубокого препарирования n(до 2 мм) твердых тканей зубов, что может ызвать nповреждение или гибель пульпы. Такая опасность “Условлена большими nразмерами полости зуба и соответственно ее близким расположением к поверхности, nа также широкими дентинными канальцами у детей и подростков. Второе nпротивопоказание обусловлено большой твердостью керамики и жесткостью nметаллокерамической конструкции, способной вызвать функциональную перегрузку nпародонта опорных зубов или их антагонистов и тем самым обострить nпатологический процесс. Относительные противопоказания к применению метал-локерамических протезов:

 

1.    Аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием.
n
n2.    Патологическая стираемость nтвердых тканей зубов.
n
n3.    Парафункции жевательных мышц n(бруксизм).
n
n4.    Недостаточная высота коронок естественных зубов, nособенно при наличии значительных дефектов зубных рядов.
n
nПри перечисленных относительных противопоказаниях изготовление и применение nметаллокерамических протезов затруднены из-за возможности повреждения пульпы nзуба, откола керамики и других осложнений через различные сроки после nукрепления таких протезов.