ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ
В соответствии с определением ВОЗ (1978), под. циррозом печени следует понимать диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени, приводящей к образованию структурно аномальных узлов. Узловая деформация печени позволяет отдифференцировать цирроз от гепатита. В зависимости от того, по какому пути прогрессирует цирротический процесс, говорят о мелкоузловом или крупноузловом циррозе. Отдельно выявляется ещё один вариант цирроза – билиарный. По рекомендациям ВОЗ, цирроз печени рассматривается как стадия хронических поражений печени, но при формировании диагноза этот термин должен употребляться самостоятельно обозначая, как бы отдельное заболевание.
По данным вскрытия, частота циррозов печени в мире колеблется между 7-10%, наиболее часто заболевание диагностируется у лиц старше 40 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.
КЛАССИФИКАЦИЯ
(Всемирная ассоциация по изучению печени, 1974 г.; ВОЗ — 1978 г.)
1. По морфологии.
1.1. Макронодулярный (крупноузловой).
1.2. Микронодулярный (мелкоузловой).
1.3. Смешанный макро- и микронодулярный (неполный септальный).
1.4. Первичный билиарный.
2. По этиологии:.
2.1. Вирусные (вирус гепатитов В, С, Д).
2.2. Алкогольные.
2.3. Токсические (медикаменты и химические вещества).
2.4. Связанные с врожденными нарушениями метаболизма.
2.4.1. Галактоземия.
2.4.2. Болезни накопления гликогена.
2.4.3. Тирозиноз.
2.4.4. Врожденная непереносимость фруктозы.
2.4.5. Дефицит альфа-1-антитрипсина.
2.4.6. Талассемия.
2.4.7. Гиперметионинемия.
2.4.8. Болезнь Вильсона. 249 Перегрузка железом (гемохроматоз).
2.5. Последствия обтурации желчных путей. Вторичный билиарный цирроз печени.
2.6. Вторичный цирроз печени при пассивном венозном застое (кардиогенный).
2.7. Неизвестная этиология (криптогенныи).
3. По клиническим признакам.
3.1. Активный.
3.2. Неактивный.
3.3. Компенсированный, субкомпенсированныи.
3.4. Декомпенсированный.
Примеры формулировки диагноза:
1. Цирроз печени вирусной этиологии, активный, декомпенсированный.
Портальная гипертензия II стадии.
Акапулько (Мексика 1974г.)
1. по морфологическому признаку:
– микронодулярный (мелкоузловой)
– макронодулярный (крупноузловой)
– смешанный (макро- микронодулярный)
2. по этиологии:
А) врождённые:
– врождённая геморрагическая телеангиоэктазия
– врождённые нарушения метаболизма:
а) галактоземия
б) болезни накопления гликогена
в) тирозином
г) врождённая непереносимость фруктозы
д) дефецит α1-трипсина
– некоторые генетически обусловленные анемии
– гиперметионинемия
– болезнь Вильсона
– перегрузка железом (гиперхроматоз)
Б) приобретённые:
– неполный билиарный цирроз на почве кистозного фиброза
– цирроз вызванный медикаментами и химическими веществами
– алкогольный цироз
– постинфекционный цирроз:
а) после вирусного гепатита типа А
б) после вирусного гепатита типа В
в) врождёный сифилис
– нутритивные нарушения; после операции кишечных анастомозов по поводу ожирения;
– последствия обтурации желчных путей, вторичный билиарный цирроз печени;
– вторичный цирроз (фиброз) на фоне сердечной декомпенсации;
– неизвестной этиологии, криптогенный цирроз;
– первичный билиарный цирроз;
– цирроз печени у детей Индии.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Цирроз печени характеризуется полиморфными клиническими проявлениями и целым рядом специфических синдромов, возникновение которых зависит от этиологии, стадии развития заболевания и активности процесса. Статистические данные свидетельствуют, что у 60% больных цирроз протекает с характерной клинической симптоматикой, у 20% – латентно и диагностируется случайно во время осмотра по поводу другого заболевания и, наконец, у оставшихся 20% диагноз устанавливается лишь посмертно.
Следует помнить, что цирроз печени представляет собой заболевание, при котором нарушается функция многих органов и систем, что вызывает необычайное разнообразие клинических проявлений.
С достаточной долей субъективизма в течении цирроза выделяют несколько стадий: 1-начальная – паренхиматозной и сосудистой компенсации, 2-развёрнутая и 3-стадия – паренхиматозной и сосудистой декомпенсации.
На начальном этапе диагностировать заболевания достаточно трудно, это обусловлено скудностью субъективных и объективных клинических проявлений, часто имитирующих другие хронические заболевания органов брюшной полости.
Наиболее ранними являются жалобы на плохое самочувствие, быструю утомляемость, слабость, отсутствие аппетита, метеоризм, похудание, боли и ощущения тяжести в правом подреберье, обусловленные дискинезиями или некротическими подкапсульными изменениями печени.
Из объективных признаков наиболее характерным является:
Гепатолиенальный синдром – увеличение печени и селезенки наблюдается практически при всех вариантахциррозов печени. Печень уплотнена с несколько деформированной поверхностью, (что часто неопределяется при мелконодулярном циррозе), передний край заострен. Первоначально увеличиваются обе доли печени (в среднем на 3-10см), далее преимущественно левое, при нормальных или уменьшенных размерах правой, в конечной стадии уменьшаются обе доли. Печеночные пробы при этом могут быть изменены весьма умеренно.
При развернутой стадии заболевания возникает ряд патогномоничных для цирроза симптомов. К вышеперечисленным присоединяются жалобы на тошноту и рвоту, горечь и сухость во рту, периодическую диарею или запор, кровотечение из носа и десен, лихорадку или субфебрилитет, одышку при физической нагрузке, боли в области сердца и сердцебиения, бессонницу, головную боль, головокружения, кожный зуд.
На этой стадии пристальный и внимательный общий осмотр больного может дать чрезвычайно много полезной информации. Характерен упадок питания и атрофия скелетной мускулатурой, своеобразный серовато-бледный оттенок кожи или умеренная эктеричность склер. Появляются кожные печеночные знаки – телеангиоэктазии в области лица и плечевого пояса, эритема ладонных и пальцевых возвышений, побледнения ногтей (признак низкого уровня сывороточного альбумина), деформация концевых фаланг пальцев рук в виде барабанных палочек, красный («лакированный») язык, начальные проявления геморрагического диатеза: кровоточивость слизистой оболочки носа и десен, подкожные петехии и кровоизлияния, генерализованная или локализованная пурпура, обусловленная ломкостью капилляров, тромбоцитопенией или нарушениями свертывающей системы крови.
Имеют место эндокринные нарушения: дисменорея, аменорея, маточное кровотечение, выкидыши, бесплодие, нарушение вторичного оволосения, акны, гинекомастия.
Повышение температуры наблюдается при высокой активности и декомпенсации цирроза. Лихорадка, как правило, не превышает субфебрильных цифр, однако может быть и высокой. Температура обусловлена некрозом гепатоцитов, часто сопровождается интенсивной желтухой, повышением активности трансаминаз, щелочной фосфатазы и лейкоцитозом.
При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании часто выявляется не резко выраженное варикозное расширение вен пищевода.
При проведении ультразвукового обследования органов ЖКТ часто обнаруживают спленомегалию.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ в развернутой стадии заболевания носят неспецифический характер: умеренное гипохромная анемия (в основе которой лежат кровотечения, гемолиз, недостаточность железа, витаминов В6 и В12, угнетение эритропоэза, нарушение утилизации железа эритроцитами, увеличение ОЦК). Появляются начальные признаки гиперспленизма (число лейкоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов на нижней границе нормы), у 50% наблюдается тенденция к абсолютной лимфопении. Возможно повышение СОЭ.
Биохимические печёночные пробы обнаруживают диспротеинемию с гипергаммаглобелинемией, гипериммуноглобулинемию, положительные осадочные пробы. Часто появляется умеренная гипераминотрансфераземия, при наличии холестаза увеличивается активность щелочной фосфотазы и содержание холестерина.
У больных циррозом довольно часто встречаются нарушения деятельности внутренних органов в частности разнообразные ЖКТ- расстройства. Одним из частых симптомов является варикозное расширение вен пищевода, желудка, ДПК и геморроидальных вен, выявляемые при помощи гастродуоденоскопии и ангиографии. Наиболее опасным явлыется кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.
Данное осложнение часто сопровождается недостаточностью кардии и возникает в результате эррозирования венозной стенки пищеварительными ферментами.
В асцитической стадии цирроза часто возникает гастроэзофагальный рефлюкс, обусловленный повышением внутрибрюшного давления и проявляющийся отрыжкой воздухом срыгиванием желудочным содержимым, изжогой.
Хронический гастрит является частым спутником цирроза, он обусловлен воздействием токсических продуктов, алкоголизмом и гемодинамическими особенностями портальной гипертензии. Наиболее часто встречается гипертрофический поверхностный гастрит.
Весьма характерным являются проявления гепатопанкреатического синдрома, возникающего при вторичном вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы. В основе данного синдрома лежит определённая общность кровообращения, гормональной регуляции и общего оттока желчи и панкреатического сока. Поражение поджелудочной железы протекает по типу панкреатита, сопровождающегося внешнесекреторной недостаточностью: стеатореей, слабостью, похуданием.
Не редко встречаются и поражения кишечника, как следствие портальной гипертензии, гастрита и панкреатита, что нарушает всасывание веществ стенкой кишечника. Клинически это проявляется метеоризмом, урчанием в животе, ноющими болями около пупка и в нижней части живота, иногда при пальпации определяется болезненность в области поперечно-ободочной кишки. Характерен дисбактериоз.
При тщательном осмотре больных циррозом печени часто удается выявить симптомы поражения сердечно-сосудистой системы. В частности умеренную, преимущественно систолическую гиперкинетическую гипертензию и тахикардню, без признаков недостаточности кровообращения.
Поражение центральной нервной системы при циррозах получила название печеночной энцефалопатии. Вариабельность нервнопсихических нарушений велика, она колеблется от снижения настроения, нарушения ассоциативных процессов, расстройств вкусовых ощущений, снижения интеллекта, до явного психоза, помрачения сознания, комы и необратимых повреждений центральной нервной системы. Со стороны периферической нервной системы можно наблюдать развитие системной миелопатии и периферических невритов, особенно, характерных для алкогольных циррозов.
Следующая – третья стадия цирроза печени характеризуется выраженной паренхиматозной или сосудистой недостаточностью. Паренхиматозная недостаточность обусловлена критическим уменьшением массы функционирующих клеток печени с тотальным снижением ее синтетической способности и нарушениями микроциркуляции. Она проявляется уменьшением содержания в сыворотке крови синтезируемых печеньюсоединений, общего белка (менее 65 г/л), альбумина (менее 30 г/л), холестерина (менее 2,9 мкмоль/л) и активности протромбинового комплекса (менее 60%). В тсрминальной стадии развивается желтуха, часто с холестатическим компонентом тяжелый-геморрагический синдром, с пурпурой и распространенными спонтанными, посттравматическими или постинъекционными экхимозами, печеночная энцафалопатия и кома. Уровень аминотрансфераз в далеко зашедших стадиях цирроза печени, даже – на фоне выраженной воспалительной активности, повышен весьма умеренно – всего в 2-3 раза.
Сосудистая декомпенсация характеризуется развитием тяжелых осложнений портальной гипертензии. Что проявляется, прежде все, в резко выраженной спленомегалии с развернутой картиной гиперспленизма – периферической цитопенией (лейкопения, нейтропения, тромбоцитопепня, анемия). К признакам сосудистой декменсации и портальной гипертензии принято также относить кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка с часто встречающимися вторичными некрозами печени, как следствие гипоксического шока, появление стойкого асцита и периферических отеков, часто в сочетании с расширением подкожных венозных коллатералей передней брюшной стенки, правосторонним плевритом, пупочной грыжей и кровоточащим геморроем.
На данной стадии часто присоединяются ннфскцнонно-септические осложнения, которые наряду с желудочно-кишечными кровотечениями и печеночной комой являются наиболее частыми причинами смерти таких больных.
Часто диагноз цирроза печени ставится на третьей стадии заболевания, после появления отечного синдрома, асцита, кровотечения. В этом случае продолжительность жизни исчисляется неделями, в лучшем случае – месяцами.
После перечисления основных клинических проявлений, свойственных сосудистой декомпенсации, хотелось бы более подробно остановиться на характеристике некоторых из них.
Портальная гипертензия. Под этим понятием мы подразумеваем синдром повышенного портального давления с нарушенным кровотоком, сопровождающейся спленомегалией и гиперспленизмом, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, отечно-асцитическим синдромом, портокавальной энцефалопатией.
В настоящее время рассматриваются три основных формы портальной гипертензии:
Подпеченочный блок, обусловленный врожденной аномалией или схематическим посторонним сдавлением портального коллектора;
Внутрипеченочный блок, связанный непосредственно с заболеваниями печеночной паренхимы;
Надпеченочный блок, вызванный тромбозом печеночных вен, синдром Бада-Хиари, правожелудочковой недостаточностью и т.д.
Мы поговорим о втором виде портальной гипертензии.
Повышение давления в портальной системе наблюдается при циррозе любой этиологии и на любом этапе заболевания. В норме, за l минуту, через печень протекает около 1 литра портальной и 0,5 л артериальной крови, при давлении 4-6 мм рт. ст. Нарастающее повышение сопротивления кровотоку, вследствие нарушения архитектоники печени или воспалительного отёка, приводит к постепенному увеличению давления в главном стволе воротной вены до 25-30 мм рт. ст. При достижении этого уровня начинается компенсаторная интенсивная коллатеральная циркуляция, препятствующая дальнейшей гипертензии. Анастомозы между систсмами воротной и нижней полой веной образуются в передней брюшной стенке, вокруг прямой кишки, в области нижней трети пищевода и желудка, что может вызвать тяжёлые кровотечения и развитие синдрома печеночной энцефалопатии за счет исключения дезинтоксикационной функции печени. При данном состоянии токсические вещества из кишечника по воротной вене поступают в периферический кровоток и проникают через гематоэнцефалический барьер. Помимо этого, шунты могут развиваться между портальной и нижней полой веной и возникать артериовенозные анастомозы. Параллельно образованию шунтов развивается изменение проницаемости сосудистой стенки, которое обусловлено изменением давления и сопровождается повышенной транссудацией.
В 1977г Интернациональной ассоциацией по изучению печени были приняты критерии, определяющие стадии печеночной недостаточности.
Стадия I (продромальная) – изменение поведения больного, невнятность речи, нарушения концентрации внимания, эпизоды фиксированного взгляда, изменение ритма сна, координации движений, замедление психических реакций, нарушение арифметического счёта, немотивированное появление эйфории, ажитации или, наоборот, депрессии.
Стадия II: более глубокие неврологические и психические отклонения. Больной совершает стереотипные движения, бесцельные и бессмысленные поступки. Появляется фамильярность, неопрятность или агрессивность. Часто встречается оглушенность.
Стадия III: характерен комплекс общемозговых, пирамидных и экстрапирамидных нарушений. Ступор прерывается кратковременным возбуждением, встречается недержание мочи, нарушение peaкции зрачков, скрип зубов, тризм, судороги, расстройства чувствительности, гиперрефлексия, наличие пирамидной и экстрапирамидной недостаточности.
Стадия IV: собственно печеночная кома, сперва неглубокая, с периодами ясного сознания или возбуждения. Зрачки умеренно сужены, глубокие сухожильные рефлексы угнетены, но реакция на болевые раздражители сохранена. По мере нарастания комы ригидности мышц исчезает, нарастает гипотония, возникает патологическое дыхание типа Куссмауля или Чейна-Стокса, зрачки не реагируют на свет – мидриаз. В конечной фазе исчезают рефлексы, болевая чувствительность и периоды возбуждения.
После описания основных симптомокомплексов и лабораторных данных, характерных для течения цирроза печени различной степени тяжести, следует остановиться на особенностях течения циррозов в зависимости от этиологии, которая накладывает яркий отпечаток на клинические проявления заболевания и определяет стратегию патогенетической терапии.
Цирроз печени вирусной этиологии
Цирроз печени вирусной этиологии принято считать постгспатитным. Он является исходом у 10-60% больных хронического активного гепатита, в редких случаях развивается непосредственно после острого вирусного гепатита, минуя стадию хронического. У большинства больных развивается макронодулярный цирроз печени.
Для вирусного цирроза характерно длительное, на протяжении ряда лет, субклиническое течение. Патологический процесс протекает с нерезко выраженной активностью, часто со спонтанно купирующимися обострениями. Однако поздние стадии вирусного цирроза сопровождающиеся, паренхиматозной и сосудистой недостаточно, протекают крайне тяжело.
Заболевание проявляется неснецифическими астеновегетативным, диспепсическим синдромами, которые нарастают в период обострения, сопровождаясь ростом активности аминотрансфераз и развитием умеренной желтухи. При этом возможно появление кровоточивости и телеангиоэктазий.
Со временем наблюдается спонтанное снижение биохимических показателей воспалительной активности и нормализация активности аминотрансфераз. Расширение вен пищевода при данной форме ,циррозаразвивается раньше, а асцит – позже, чем при других этиологических формах.
Спленомегалия и гипергаммаглобулинемия выражены в большей степени, а гипераминотрансфераземия – в меньшей степени, чем при хроническом активном гепатите, что должно настораживать врача и заставлять думать о возможности формирования цирроза.
В крови, как правило, обнаруживаются серологические маркеры вирусного гепатита.
Цирроз как исход аутоиммунного гепатита
Цирроз как исход аутоиммунного гепатита развивается, как правило у женщин. Этот вариант циррозаотличается стойким активным воспалительно-некротическим процессом с выраженной гипераминотрансфераземией, повышением содержания гаммаглобулинов и IgG крови в сочетании с желтухой гепатоцеллюлярного типа. Характерно отсутствие тенденции к спонтанным ремиссиям, непрерывно-рецидивирующее течение с быстрым формированием паренхиматозной декомпенсации.
Отличительные черты данной формы: наличие внепеченочных системных проявлений, отсутствие маркеров вирусной инфекции, наличие аутоантител к компонентам цитоплазмы и ядра, хороший эффект при назначение кортикостероидов.
Алкогольный цирроз печени
Алкогольный цирроз печени составляет около 50% всех циррозов. Заболевание встречается у 30% больных алкоголизмом и проявляется через 10-15 лет после начала злоупотребления алкоголем. Средний возраст больных с впервые установленным диагнозом – 50 лет. Данная форма почти всегда мелкоузловая.
В диагностике помогает выявление алкогольного анамнеза, такие больные склонны скрывать пристрастие к данной пагубной привычке, однако от большинства можно добиться, что они не трезвенники и употребляют алкогольные напитки «в меру» или «как все». Такое признание в совокупности с клинико-лабораторными данными всегда помогает поставить правильный диагноз.
Больные с данной формой цирроза длительное время сохраняют хорошее самочувствие, что обусловлено эйфоризирующим и нарктизирующнм влиянием алкоголя. Астенический синдром наблюдается значительно реже, чем при вирусной этнологии. Жалобы отсутствуют или не специфичны, легкая диспепсия или боли, в верхней половине живота. При алкогольном циррозе чаще, чем при вирусному, встречаются анорексия, боль в правом подреберье и болезненность печени при пальпации. Весьма характерна гепатомегалия. Спленомегалия на начальных этапах наблюдается значительно реже, чем при вирусных циррозах.
Характерны кожные телеангиэктазии , расширение ногтевых фаланг пальцев рук, гинекомастия, геморрои, атрофия яичек, импотенция, гипотрофия скелетной мускулатуры, периферическая нейропатия, сочетание с алкогольным панкреатитом и дистрофией миокарда.
Типичная черта алкогольного цирроза – белковая и витаминная недостаточность.
Первичный билиарный цирроз печени.
Первичный билиарный цирроз печени в последнее время привлекает пристальное внимание в связи с растущей заболеваемостью и не до конца изученной этиологией и патогенезом заболевания.
Сейчас достоверно установлена неинфекционная природа первичного билиарного цирроза и ведущее значение в его патогенезе аутоиммунных клеточных реакций по типу трансплантат против хозяина. Роль трансплантата в данном случае играет собственная печень больного. При данной форме происходит аутоиммунная деструкция мельчайших внутрипеченочных желчных ходов, сопровождающаяся блокадой экскреции желчи и регургитацией ее составных частей в кровь.
Болеют преимущественно женщины, чаще в возрасте старше 35 лет. Наиболее характерным начальным симптомом является кожный зуд, сперва перемежающийся, а затем и постоянный, усиливающийся после теплой ванны и по ночам, продолжающийся от полугода до 5-10 лет (до появления холестатической желтухи). Самочувствие на данной стадии остается удовлетворительным. Помимо зуда дебют заболевания может сопровождаться повышением СОЭ, болью в области правого подреберья, лихорадкой, ксантелазмами, артралгиями и миалгиями, гиперпигментацией кожи. Гепатомегалия умеренная, спленомегалия развивается только на поздних стадиях. Медленно нарастает холестатическая желтуха с коньюгированной гипербилирубинемией.
Для развернутой стадии заболевания характерна гепатомегалия, спленомегалия, гиперспленизм, признаки портальной гипертензии (шунты образуются крайне редко), ахоличный стул, темно коричневая моча, витилиго (телеангиэктазий нет), у 30% развивается остеопороз. Характерно развитие синдрома Шегрена, фиброзирующего альвеолита, гипотонии кишечника.
Лабораторные данные: анемия, ускорение СОЭ, коньюгированная билирубинемия, гиперфосфатаземитя, гиперхолестеринемия, гипергаммаглобулинемия, умеренная гипераминотранфераземия.
Вторичный билиарный цирроз печени.
Вторичный билиарный цирроз печени характеризуется наличием блока, который может быть на различных уровнях но всегда ниже, чем при первичном билиарном циррозе. Таких уровней три:
Блок от ворот печени до большого соска двенадцатиперстной кишки, он встречается при гипоплазии, холестазе, стриктуре общего желчного протока и т.д.
Второй блок на уровне печени, но вне долек (аплазия междоль ковых протоков, или холангит).
Третий уровень каналикулярный (врожденные дефекты синтеза желчных кислот или медикаментозный холестаз).
Наиболее часто заболевание развивается у больных, которые перенесли одно или несколько оперативных вмешательств на желчных путях.
Симптомы данной формы цирроза на начальной стадии совпадают с клиническими проявлениями заболевания, вызвавшего обструкцию внепеченочных желчных путей. Помимо этого, характерен кожный зуд и желтуха, ахолия кала, стеаторея, потливость и гипертермия.
При вторичном билиарном циррозе, по сравнению с первичным, в большей мере выражен нейтрофильный лейкоцитоз, гепатоспленомегалия, гипергаммаглобулинемия, менее выражена пигментация кожи и гиперхолестеринемия. Если для первичного характерно увеличение IgM, то при вторичном чаще увеличиваются IgG и IgA.
ЛЕЧЕНИЕ
При рассмотрении данной темы мы вначале остановимся на общих подходах к лечению циррозов печени, а затем рассмотрим отдельные нюансы терапии различных этиологических форм заболевания основных клинических симптомов.
Лечебные мероприятия при циррозе печени должны определяться 4 основными факторами:
– этиологией болезни;
– стадией цирроза, т.е. степенью его компенсации (начальной, сосудистой, паренхиматозной и т.д.);
– степенью активности процесса;
– наличием и характером сопутствующих заболеваний (язвенная болезнь, сахарный диабет, гиперлипидемия, сердечная недостаточность и др.).
Этиопатогенетическая терапия
Что касается этиопатогенетической терапии, то здесь следую остановиться на некоторых особенностях назначения кортикостероидных гормонов. Основными показаниями к назначению этих препаратов являются начальные стадии циррозов печени аутоиммунной этиологии и цирроза печени вирусной этиологии с резко выраженной воспалительной активностью, критериями которой является повышение активности сывороточных аминотрансфераз в 5 и более раз по сравнению с нормой и концентрация ?-глобулина крови более чем 20 г/л, особенно в сочетании с коньюгированной гипербилирубинемией. Наиболее предпочтительным является назначение гормонов промежуточным периодом биологической активности (полупериод от 12 до 36 часов) – преднизолон, преднизон, метилпреднизолон.
При лечении цирроза целесообразно применять умеренные дозы гормонов не более 20-30 мг преднизолона однократно после завтрака. Такую дозу назначают на 3-4 недели до значительного (не меньше чем в 2 раза) уменьшения аминотрансфераз и желтухи, после чего, медленно снижают дозу на 2,5 мг через каждые 2 недели под контролем биохимических: показателей. Идеальной поддерживающей дозой, не вызывающей атрофии надпочечников, считается 7,5 мг преднизолона в сутки, ей продолжают лечение еще 6 месяцев, а затем, снижая на 2,5 мг в месяц отменяют препарат.
Следует отметить, что кортикостероидов противопоказаны при жировой дистрофии печени, циррозеалкогольного генеза, неактивном циррозе. Следует всегда помнить – назначение гормонов приводит к сокращению жизни больного при декомпенсированном: циррозе любой этиологии в связи с неминуемым присоединением инфекционных осложнений, сепсиса, желудочно-кишечных кровотечений, остеопороза н катаболических реакций, усугубляющих энцефалопатию.
При возникновении необходимости назначения цитостатиков преимущество отдается азатиоприну, который тормозит синтез пуринов и белка и подавляет образование антител после антигенной стимуляции. Почти всегда проводится комбинированная терапия с преднизолоном (25-50 мг азатиоприна и 20-25 мг преднизолона). Азатиоприн противопоказан при тромбоцитопении, лейкопени, наличии желтухи гепатоцеллюлярного типа и хронических инфекционных заболеваниях. В более легких случаях применяется делагил или плаквинил.
Наряду с гормонами или самостоятельно применяются те же препараты, что и при лечении хронических гепатитов, в частности, улучшающие обмен печеночных клеток, такие, как витамины, кокарбоксилаза, липоевая кислота, глютаминовая кислота, эссенциале.
При алкогольном циррозе печени практически всегда встречается белковая и витаминная недостаточность, в связи с чем наряду с безкомпромисным воздержанием от алкоголя упор в лечении необходимо делать, на заместительную витаминотерапию, а при отсутствии энцефалопатии и тяжелой гепатоцеллюлярной недостаточности возможно применение парентерального питания.
Достаточно эффективных методов лечения первичного билиарного цирроза пока не существует, преднизолон и азатиаприн мало эффективны и опасны. Существуют противоречивые данные касающиеся применения D-пеницилламииа. Однако у части больных отмечается несомненный терапевтический эффект. При выраженном зуде применяется холестерамин в дозе 12-16 г в сутки, приводящий к выведению желчных кислот с фекалиями или изготовленный на основе активированного угля – отечественный препарат билигнин. При данной форме цирроза часто встречается гиповитаминоз D, что приводит к остеомаляции и остеопорозу, диктуя назначение эргокальциферола (синтетического аналога витамина).
Медикаментозная терапия при неактивном компенсированном циррозе не показана.
