Ранний послеоперационный период. Ранние послеоперационные осложнения и их лечение.
Особенности ухода за больными, перенесшими оперативное лечение. Уход за больными в чистой перевязочной. Уход за больными в гнойной перевязочной.
Послеоперационным периодом называется период лечения больного от момента окончания операции до выздоровления.
Основными задачами, которые стоят перед медицинским персоналом после операции, являются:
1) лечение и уход за больным;
2) профилактика и лечение возможных осложнений;
3) скорейшее восстановление работоспособности.
Фазы послеоперационного периода.
Послеоперационный период – это время от окончания операции до выздоровления больного и восстановления трудоспособности или перевода его на группу инвалидности. В зависимости от тяжести болезни, объема и характера операции, послеоперационный период может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев. Различают ранний послеоперационный период – первые 5-6 дней после завершения хирургической операции; поздний послеоперационный период – до выписки больного из стационара; отдаленный послеоперационный период – до полного выздоровления и восстановления его работоспособности или перевода на группу инвалидности.
В послеоперационный период необходимо внимательно следить за состоянием и функцией важнейших органов и систем, поскольку хирургическая операция и наркоз приводят к соответствующим патофизиологических изменений в организме. Под влиянием операции и наркоза изменяется интенсивность обменных процессов: нарушается соотношение катаболизма (накопление токсических продуктов в организме вследствие распада веществ и клеток) и анаболизма (совокупность процессов, направленных на образование органических веществ – составных частей клеток и тканей).
В течение послеоперационного периода различают три фазы (стадии): катаболическая, обратного развития и анаболическая.
Катаболическая фаза. Продолжительность этой фазы – 3 – 4 дня. Выраженность ее зависит от тяжести болезни, объема операции, вида наркоза, их продолжительности, интенсивности послеоперационного лечения (неполноценное, несбалансированное лечения, наличие осложнений). Следует отметить, что катаболическая фаза в первую очередь является защитной реакцией организма, цель которой – повысить сопротивляемость организма за счет энергетических и пластических материалов. С одной стороны, это происходит за счет повышенного распада белков, жиров и углеводов, с другой – образуется значительное количество токсичных веществ, что приводит к ацидозу (изменения кислотно- щелочного состояния), нарушение окислительно – восстановительных процессов в тканях и органах (печени, почках, сердце и др.), что негативно влияет на общее состояние оперируемого больного.
Фаза обратного развития. Продолжительность ее – 4 – 6 дней. В этот период начинается активный синтез белков, жиров, гликогена (углеводного материала), увеличивается количество энергетических и пластических материалов. Клиническими признаками этой фазы является улучшение общего состояния больного, уменьшение боли, нормализация температуры тела, появление аппетита. Улучшается деятельность сердечно – сосудистой системы, дыхания. Восстанавливается деятельность желудочно – кишечного тракта, перистальтические сокращения кишечника, начинают отходить газы.
Анаболическая фаза. Клинически она характеризуется как период выздоровления. В этой фазе улучшается самочувствие больных, аппетит, нормализуются функции внутренних органов: сердца, легких, печени, почек и др. Продолжительность анаболического фазы – 2-5 недель. Ее течение зависит от тяжести заболевания, объема перенесенной операции, продолжительности катаболической фазы. Она завершается восстановлением массы тела, полным заживлением раны, созреванием соединительной ткани и образованием надежного послеоперационного рубца.
Изменения в организме больного, связанные с хирургической травмой
В послеоперационный период могут развиваться отдельные нарушения обменных процессов и функций внутренних органов. Они, как правило, возникают у тяжелобольных после сложных операций. После небольших операций, например, планового удаления грыжи или аппендэктомии, эти изменения выражены незначительно и не требуют специального лечения.
1. Нарушение белкового обмена. Одним из тяжелых нарушений гомеостаза оперированных больных является нарушение белкового обмена. В организме здорового человека весом
2. Нарушение жирового обмена. В послеоперационный период наступают выраженные изменения и жирового обмена. Для его коррекции используют в основном жировые эмульсии (венолипид, интралипид, емульсан и др..), которые являются источником энергии, ненасыщенных жирных кислот (линолевая, линоленовая, арахидоновая и др..), которые обеспечивают нормальную функцию клеток организма, тормозят катаболические процессы. Следует отметить, что калорийность жиров в 2,5 раза выше, чем белков и углеводов. Жировые эмульсии вливают из расчета 1,5 –
3. Нарушение углеводного обмена после операции. У 90% больных в первые 2-3 дня количество сахара в крови уменьшается и возникает гипогликемия. С 3-4 – го дня наблюдают повышение содержания глюкозы в крови (гипергликемия ), иногда глюкозурия, что связано с увеличением ее образования и уменьшением усвоения. Со 2- 3- го дня количество глюкозы в крови уменьшается и возникает гипогликемия. Следует помнить, что количество веществ в организме зависит от интенсивности обменных процессов и способов их выделения из организма.
Именно при нарушении углеводного обмена в организме в основном накапливаются недоокисленные продукты, уменьшающие резервную щелочность и влияют на рН крови. Изменение величины рН крови всего на 0,3-0,4 ЕД (норма рН – 7,35-7,45 ЕД) в любую сторону приводит к выраженному нарушению ферментативной активности, окислительно – восстановительных процессов в организме, что может закончиться смертью больного.
Своевременная, правильная и интенсивная предоперационная подготовка, тщательный уход за больными, а также коррекция углеводного обмена (введение достаточного количества 5-10 % раствора глюкозы с инсулином из расчета 1 ЕД инсулина на 4-
4. Нарушение водно – электролитного обмена является причиной многих осложнений у больных после операции. Существует три формы нарушения водного обмена:
1) настоящий дефицит возникает вследствие недостаточного поступления воды в организм;
2) избыток воды, обусловленный несоответствием между поступлением и выведением ее из организма;
3) перераспределение воды в отдельных участках тела, связанный с изменением соотношений электролитов.
После выполнения операции и до восстановления трудоспособности больного различают три периода наблюдения за пациентом. После короткого периода непосредственного послеоперационного наблюдения анестезиологом в восстановительной палате с целью обеспечения полного возвращения сознания, нормализации дыхания, артериального давления, пульса, а также если нет показаний для передачи его в отделение интенсивной терапии, пациента возвращают в общую палату. После выписки из хирургического отделения пациент все еще может потребовать наблюдения и восстановительного лечения хирурга. Это обеспечивается периодом амбулаторного лечения в поликлинике, санатории или программой постепенного восстановления активности в реабилитационном центре.
Уход за полостью рта. После операций необходим старанний уход за полостью рта. При сухости рта рекомендуется систематическое полоскание водой и смазывание слизистой оболочки вазелиновым маслом. Для профилактики воспаления околоушных желез следует полоскаты ротовую полость теплой водой с лимонным соком.
Средний медицинский персонал должен следить за тем, чтобы больные регулярно чистили зубы.
Уход за кожей. Все больные должны ежедневно мыть лицо и руки. Тяжелобольных умывают няни. Следует следить за чистотой кожи тяжелобольных. Загрязненные участки немедленно обмывают и протирают.
Для профилактики пролежней лежачим больным подкладывают надувные резиновые круги, систематически (2-3 раза в день ) протирают область спины, таза и крестца камфорным спиртом. Надо часто менять положение больного в постели. При появлении начальных признаков пролежней измененные участки кожи смазывают 5-10 % раствором калия перманганата.
Чтобы предотвратить опрелости, следует систематически протирать 0,1 % раствором калия перманганата и припудривать тальком паховые и подмышечные участки, пупок, у женщин – складки под молочными железами.
Особенно внимательно следует следить за чистотой промежности. После дефекации область промежности обмывают с помощью ваттного тампона теплой водой или 0,1 % раствором калия перманганат. Женщинам на ночь обмывают промежность.
Время, когда больному разрешается вставать с постели, зависит от тяжести и характера операции, его состояния и после операцийного течения. При удовлетворительном состоянии и отсутствии осложнений после аппендэктомии, удаление грыжи ему разрешается вставатьты на 2-3 – й день. После сложных операций (резекция шлунка, холецистэктомии и др.) – на 5-7 – й день по указанию врача. После операций на органах грудной полости, на конечностях при переломах, ранениях сосудов, нервов и т. д. вставать разрешается в разные сроки индивидуально для каждого больного.
Уход за повязкой является одной из основных обязанностей среднего медицинского персонала. Надо внимательно следить, чтобы повязка хорошо лежала и чтобы не обнажилась рана. Если повязка сдвинулась и рана обнажилась, следует немедленно сделать перевязку. Повязка может немного пропитаться кровью в первые сутки после операции. В этих случаях ее слегка смазывают спиртовым раствором йода и добинтовують. При значительном пропитке повязки кровью следует немедленно вызвать врача и принять меры для окончание кровотечения.
Повязку меняют на 2-3 – й день для контроля за операционной раной и на 7 -8 -й день для снятия швов. При нагноении перевязки делают часто в зависимости от состояния раны и повязки.
Снятие швов. Швы снимают у большинства больных на 7 -8 -й день, у детей их можно снять раньше – на 5-6 -й день после операции, у людей пожилого возраста и ослабленных больных швы снимают позже – на 10 -12 -й день.
Питание больного после операции. Питание больного после операции зависит от характера ее. При операциях на органах брюшной полости обычно в течение первых суток запрещается пить.
В дальнейшем в течение 5-7 дней больным назначают жидкую, легкоусвояемую пищу (бульон, протертые супы, кефир, жидкие каши, кисель, всмятку сваренное яйцо и др.). Диету устанавливают в зависимости от заболевания и характера оперативного вмешательства. Так, после операций на желчном пузыре назначают печеночную диету, после операций на желудке по поводу по поводу язвенной болезни – язвенной диету и т. п.
Для облегчения жажды протирают губы и полость рта влажной ватой.
После операций на желудке и кишечнике на 2 -й день позволяется пить теплую кипяченую воду по чайной ложке в час. На 3-й день больные могут есть бульон, кисель, всмятку сваренное яйцо, в последующие дни – жидкую манную кашу, протертые супы. Сухари позволяют 5 -6 -й день.
После операций на желчном пузыре и печени больным назначают печеночную диету. Есть дают начиная с 2-3 – го дня, назначают небольшие порции жидкой, протертой пищи.
Диета больных после операций на тонких кишках такая: пить позволяют на 2 -й день, в дальнейшем небольшими порциями в течение 5-7 дней дают жидкую пищу (бульон, всмятку сваренное яйцо, кисель и т. д.). Сухари позволяют на 7 -8 -й день.
После операций на толстых кишках больным назначают жидкую, легкоусвояемую пищу в течение 5-7 дней. В этот же период для задержки стула дают настойку опия (5-10 капель 3 раза в день).
В течение первых суток больному после аппендэктомии позволяют пить; начиная с 2-го дня назначают жидкую пищу, сухари, с 3-4 – го дня – белый хлеб.
После удаления грыжи, операций на конечностях больным назначают общую диету.
После радикальных операций на пищеводе больные в течение пяти дней находятся на парентеральном питании. На 6 -й день им разрешают небольшими глотками пить и затем постепенно назначают жидкую пищу.
Диета больных после операций на органах грудной клетки, на легких и сердце состоит из жидкой, легкоусвояемой пищи с достаточным количеством белков, углеводов и витаминов. В течение первых 3-5 дней следует ограничить количество пищи, чтобы предотвратить осложнения со стороны сердца и пищеварительного тракта.
После операций на легких 5 -7 -й день, если нет осложнений, назначают общую диету.
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД
Распознавание и лечение основных угрожающих жизни осложнений, которые могут возникать в этот период, является функциональной обязанностью врача отделения интенсивной терапии совместно с хирургом.
Обструкция дыхательных путей Дыхательные пути всегда должны храниться свободными и чистыми. Главные причины обструкции следующие:
1. Западение языка может происходить в бессознательном состоянии больного после завершения общей анестезии. Потеря тонуса мускулатуры приводит к западения языка к задней стенке глотки и может усиливаться спазмом жевательных мышц во время выхода из бессознательного состояния. Осложняющим фактором проведения различных манипуляций анестезии могут быть травма языка или мягких тканей рта или глотки.
2. Инородные тела, типа зубных протезов и сломанных зубов, секретов и крови, содержимого желудка или кишечника, – частые источники обструкции дыхательных путей. Перед операцией должны удаляться зубные протезы и приниматься меры предосторожности для предотвращения аспирации желудочным содержимым.
3. Ларингоспазм может происходить при легкой степени потери сознания и усиливаться при недостаточной анестезии.
4. Отек гортани может наблюдаться у маленьких детей детей после травматической попытки интубации или при инфекции.
5. Компрессия трахеи может наблюдаться при операции на шее и особенно опасна при кровоизлиянии после тиреоидэктомии или реконструкции сосудов.
6. Обструкция бронхов и бронхоспазм могут развиваться из-за попадания инородного тела или аспирации раздражающим веществом, это может быть аллергической реакцией на медикаменты или осложнением астмы.
Внимание врачей должна быть направлена на определение и устранение причины обструкции дыхательных путей как вопрос крайней срочности. При хорошей проходимости воздушных путей гипоксия может быть обусловлена поствентиляцийнимы осложнениями с несоответствием между вентиляцией и перфузией. С этим обычно хорошо справляются анестезиологи, вентилируя легкие газовой смесью с повышенным содержанием кислорода. Определяется газовый анализ крови.
Ишемии миокарда. Послеоперационная сердечная недостаточность может нарастать в раннем периоде, особенно у больных, имеющих в анамнезе предшествующие заболевания сердца, ишемию миокарда.
Пациенты с ишемией могут жаловаться на сжимающая боль за грудиной.
В периоде восстановления сознания единственным симптомом может быть гипотония. Если подозревается ишемия, немедленно выполняется ЭКГ и принимаются меры для постоянного наблюдения за сердечной деятельностью (кардиомониторинг ).
ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Дыхательная недостаточность определяется как неспособность поддерживать нормальное парциальное давление кислорода и углекислого газа (PO2 и PCO2) в артериальной крови. Определение газового состава крови – источник в ее раннего распознавания и должно проводиться в динамике у пациентов с предварительным респираторными заболеваниями. Нормальное PO2 – более 13 kPa в возрасте 20 лет, падает до 60 лет примерно до 11.6 kPa ; респираторная недостаточность сопровождается значением меньшим, чем 6.7 kPa. Тяжелая гипоксемия клинически проявляется цианозом кожи и слизистых оболочек, при самостоятельном дыхании – выраженной одышкой.
ДРУГИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ. Для специфических групп больных необходимо предусматривать тщательный текущий контроль, например, больные, подлежащие таким операциям, как тиреоидэктомия, адреналэктомия, а также другим вмешательством на фоне сахарного диабета, и требуют заместительной терапии и тщательного наблюдения за давлением крови и электролитами плазмы.
Пациенты, перенесшие операции на шее, должны наблюдаться на предмет накопления крови в ране (гематомы ), которая может вызвать асфиксию, быстро развивается.
Особенности послеоперационного периода у больных старческого возраста.
Люди старческого возраста требуют особого внимания и ухода. Реакция на патологический процесс в них замедленная и менее выраженная, устойчивость к лекарствам обычно снижена. У пожилых людей значительно снижено чувство боли и поэтому возникающие осложнения могут протекать безсимптомнно. Поэтому необходимо внимательно прислушиваться к тому, как пациент сам оценивает развитие своей болезни, и в связи с этим менять лечение и режим.
Обычно у больных пожилого возраста желудочный зонд, дренажи, лишают их подвижности, удаляют как можно раньше; сводят к минимуму внутривенные вливания. Их рано поднимают с постели после операций на органах брюшной полости, нижних конечностях, что является профилактикой многих осложнений. Эти больные ждут от хирурга ” разумного подхода к их особых потребностей “.
Послеоперационное ведение в ОБЩЕЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАЛАТЕ.
ОБЩИЙ УХОД. После возвращения в палату регулярно, практически каждый час или раз в 2 часа, проводится, контроль пульса, АД и частоты дыхания.
Пациентам, которым выполнены сложные операции на желудке или кишечнике, показан почасовой контроль выделений по назогастральному зонду, диуреза и выделений из раны. Наблюдение осуществляется медицинской сестрой под контролем лечащего врача, или дежурного хирурга (при необходимости и других консультантов). Постоянное врачебное наблюдение снимается, когда состояние пациента стабилизируется.
В большинстве лечебных учреждений осмотр больных медицинским персоналом с целью констатации его состояния, самочувствия и динамики показателей основных жизненных функций осуществляется утром и вечером. Беспокойство, внезапно появился, дезориентация, неадекватное поведение или внешний вид – часто первые проявления осложнений. В этих случаях обращают внимание на состояние общей гемодинамики и дыхания, пульс, температуру и артериальное давление крови. Все данные контролируются и заносятся в историю болезни. Вопрос о необходимости сохранения зондов, катетеров решается на основании контроля за функцией почек и кишечника, полноценность экскурсии грудной клетки и эффективностью кашля. Тщательно исследуется грудная клетка, оглядывается мокрота.
Нижние конечности осматриваются на предмет появления отека, болезненности икроножных мышц, изменений цвета кожи.
У пациентов, получающих внутривенно жидкости, контролируется жидкостное равновесие. Ежедневно измеряются электролиты плазмы. Внутривенные вливания прекращаются, как только пациент начинает пить жидкости самостоятельно. Несколько дней голодания в первые дни после операции могут принести большой вред, но энтеральное (зондовое) или парентеральное питание всегда необходимое, если голодание длится более суток.
Для некоторых пациентов болезненной и удручающей проблемой после операции может быть бессонница, и поэтому важно распознавать и вовремя лечить таких больных (включая соблюдение тишины, режим общения с персоналом и родственниками).
УХОД ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.
Передняя брюшная стенка и живот исследуются ежедневно для выявления чрезмерного вздутия, напряжение мышц, болезненности, состояния раны – подтекание из раны или места, где размещен дренаж. Основные виды осложнений у этой группы больных: медленное восстановление перистальтики кишечника, несостоятельность анастомоза, кровотечение или формирование абсцесса.
Наличие кишечных шумов, самостоятельное отхождение газов и появление стула свидетельствует о восстановлении перистальтики. Если по истечении вмешательства был поставлен назогастральный зонд, то он держится открытым постоянно (что облегчает отхождение газов) и позволяет дополнительно дренировать кишечник. Пассивный дренаж может дополняться непрерывным или периодическим отсасыванием содержимого. Зонд сохраняется до уменьшения объема почасовой аспирации и может быть удален, когда происходит самостоятельное отхождение газов и появляется стул (обычно на 5-6 суток). Назогастральный зонд вызывает больному неудобства и не должен храниться дольше, чем это необходимо.
УХОД ЗА раной. Частые перевязки не всегда необходимы в лечении операционных ран, после плановых операций при отсутствии выраженной боли в области раны, нормальной температуре у пациента рана может оглядываться через 1-2 суток, и она должна быть осмотрена ежедневно при обнаружении даже небольших признаков инфицирования: гиперемии, отечности, усилении боли.
Дренирование раны выполняется с целью предотвращения скопления жидкости или крови и позволяет контролировать любые выделения – при несостоятельности анастомоза, скоплении лимфы или крови. Многие хирурги последние годы предпочитают использовать закрытые дренажные вакуум – системы с небольшой силой аспирации (например, гофрированные вакуум – дренажи, выпускаемых отечественной промышленностью) после операций на сосудах. Обычно дренаж удаляется, когда количество жидкости, получаемой ежедневно, снижается до нескольких миллилитров.
Кожные швы традиционно не снимают до того момента, пока рана заживет полностью. Сроки заживления ран зависят от многих факторов. Так, целесообразно раннее удаление швов или скобок на шее или на лице (3-4 сутки) для предотвращения образования неприглядного рубца. Затем на место швов могут быть наклеены липкие полоски (например, лейкопластыря ) для предотвращения различия и лучшему заживлению.
На открытых участках кожи (лицо, шея, верхние и нижние конечности) предпочтительными являются субэпидермальние швы, наложенные абсорбирующими или неабсорбирующими синтетическими нитями. Если же рана инфицируется, то нужно снять один или несколько швов досрочно, края раны разводятся, выполняется дренирование.
Расхождение краев ран брюшной стенки наблюдается редко и преимущественно у больных, перенесших операции по поводу злокачественной опухоли. Этому способствуют и такие факторы, как гипопротеинемия, рвота, длительные парезы кишечника и вздутие живота, инфекция участка раны, а также легочные осложнения.
Для расхождение краев раны характерно внезапное выделение из раны большого количества серозной жидкости. При осмотре раны оказывается эвисцерация с выступающей петлей кишечника или фрагмента сальника. В этих случаях в условиях операционной вправляют внутренние органы и рану зашивают узловыми швами.
ОСЛОЖНЕНИЯ раннем послеоперационном периоде
Введение раздражающих препаратов или растворов может вызвать образование синяка, гематомы, флебита или венозного тромбоза. Внутривенные катетеры, которые устанавливаются в крупные вены, должны быть надежно герметизированы с целью предотвращения воздушной эмболии. Артериальные катетеры или случайные проколы артерии иглой – наиболее частая причина их повреждения. Это может привести к артериальной окклюзии и даже к гангрене, поскольку зачастую повреждения диагностируется с опозданием.
Парез нерва может быть вызван растяжением или сдавлением магистрального нервного ствола или внесосудистом введением агрессивного раствора. Наиболее часто поврежденными нервами является локтевой нерв в области локтевой ямки, лучевой нерв на плече и плечевое сплетения в надключичной области. Развитие пареза нервов может наблюдаться при неудобном положении пациента на операционном столе – длительном сдавливании конечности или локальной ее компрессии в положении пациента на боку или на животе. Соблюдение мер предосторожности предотвращает парезам нервов конечностей в раннем послеоперационном периоде.
сердечно – легочные осложнения. В раннем послеоперационном периоде острая сердечная недостаточность является наиболее частым осложнением. У пациентов с ИБС или клапанными пороками, аритмией после обширного хирургического вмешательства могут наблюдаться явления сердечной недостаточности. Причиной ее нарастания могут быть чрезмерные по объему внутривенные вливания жидкости в раннем послеоперационном периоде, которых можно избежать проведением мониторирование центрального венозного давления. Лечение сердечной недостаточности заключается в отказе от дальнейшего жидкостного перегрузки, назначении диуретиков и сердечных препаратов.
Как только у больного восстанавливается полностью сознание после анестезии, основными проблемами со стороны органов дыхания могут быть коллапс легкого и легочная инфекция.
Потенцируя факторами их развития могут быть уменьшение подвижности диафрагмы, общая заторможенность, растяжения брюшной стенки и боль в области раны. Возникновение осложнений предотвращает объяснение пациенту необходимости вращаться в постели, глубоко дышать и откашливаться. Большое значение придается физиотерапевтическим процедурам, кашлю и глубокому дыханию с одновременным назначением небольших доз анальгетиков. При этом брюшная стенка в области раны должна поддерживаться с помощью временного бандажа. Бронхоспазм снемается ингаляцией бронхолитических препаратов, а гипоксия лечится подачей кислорода через маску или носовые трубки. Антибактериальная терапия назначается после направления мокроты на бактериологическое исследование.
Почечная недостаточность. Острая почечная недостаточность после хирургических вмешательств может быть результатом длительной гипоперфузии почек, которая может развиться в результате при гиповолемии, сепсисе или переливаний несовместимой крови. Пациенты с предварительным почечными заболеваниями и желтухой особенно восприимчивы к состоянию ишемии почек и более склонны к развитию острой почечной недостаточности. Важность контроля почасового диуреза обусловливает необходимость катетеризации мочевого пузыря всем больным, которым выполняются крупные операции, а также тем, кто подвержен риску развития почечной недостаточности.
Раннее распознавание и лечение бактериальной и грибковой инфекций также важны в предотвращении почечной недостаточности. Острая почечная недостаточность характеризуется олигурией в сочетании с низким удельным весом мочи (менее 1010 ). Олигурия в сочетании с повышенной концентрацией мочи предполагает то, что почка функционирует, но кровоснабжение ее неадекватное. Это является показанием к введению большего количества жидкости. Быстрое вливание физиологического раствора увеличивает выделение мочи у таких пациентов, а тщательное обследование позволяет исключить причину гиповолемии (например, кровотечение). Положение о перевязочную. Перевязочная.
Требования к перевязочной должны быть такие же, как и в операционной (светлая комната, потолок которой должна быть окрашена масляной краской, стены и пол устланы плиткой ).
В перевязочной необходимо поддерживать идеальную чистоту. Стол для инструментов и перевязочного материала накрывают так же, как и в операционной.(рис. 2)
Инструменты подают корнцангом. Перевязку проводят только с помощью инструмента. Инструменты стерилизуют в самой перевязочной или в стерилизационной комнате операционного блока. Перевязочная должна быть обеспечена центральной подачей холодной и теплой воды. Оптимальная температура должна быть 18-20°С. В перевязочной не должно быть посторонних предметов, одежды, кроме стола для перевязок, стола для инструментов и перевязочного материала, шкафы для медикаментов и инструментов и стульев для больных. При проведении перевязок необходимо учитывать степень чис тоты ран больных. Больных с осложнениями, гнойными ранами перевязывают в последнюю очередь. В конце рабочего дня проводят влажную уборку перевязочной и облучение ультрафиолетовыми лучам(кварцевание). В больших хирургических отделениях, как правило, есть две перевязочные – для “чистых” и “гнойных” больных.
Обязанности перевязочной медицинской сестры:
1.Выполняет назначенные врачом-ординатором манипуляции, которые разрешены для выполнения медицинской сестрой.
2. Сопровождает тяжелобольных после проведенных манипуляций в палату.
3. Строго придерживается правил асептики и антисептики.
4. Готовит к стерилизации и стерилизует перевязочный материал и инструментарий согласно действующей инструкции.
5. Осуществляет систематический бактериологический контроль за перевязочным материалом, инструментарием, помещением перевязочной.
6. Обеспечивает систематическое пополнение, учет, хранение и контроль расходования медикаментов, перевязочного материала, инструментария и белья.
7. Инструктирует младший медицинский персонал перевязочной и контролирует его работу.
8. Ведет учетно-отчетную документацию.
9. Систематически повышает свою профессиональную квалификацию.
10. Участвует в санитарно-просветительной работе.
Инфекционный контроль работы хирургического стационара.
С целью профилактики гнойных заболеваний и соблюдения санітарно–гигиенических норм бактериологическая лаборатория санитарно-гигиенической станции, которая подчиняется лечебному учреждению, осуществляет один раз в 15-20 дней бактериологический контроль загрязненности воздуха (операционной, перевязочной, палат), контроль качества дезинфекции, обработки рук персонала, стерильности хирургического материала и инструментов.
Контроль микробного загрязнения воздуха в операционной и перевязочной проводят один раз в месяц. Загрязненность воздуха в палате и перевязочной можно определить с помощью седиментационного, фильтрационныеного и метода ударной волны воздуха. Принцип седиментационного метода заключается в том, что микроорганизмы, которые находятся в воздухе, оседают на горизонтальную поверхность. Для этого исследования используют чашки Петри с питательной средой (2% агар ), в течение 15 мин оставляют открытыми в заранее определенных местах операционной или перевязочной. После этого чашки Петри помещают в термостат на 24 ч и подсчитывают количество выросших колоний. Суть фильтрационного метода в просасывании 10-40 л воздуха через специальные поглотители со стерильной жидкостью. Принцип ударной волны состоит в том, что всосавшегося через аппарат воздуха ударяется в поверхности, которая содержит питательную среду, вследствие чего микроорганизмы задерживаются на ней. Пробы воздуха осуществляются с помощью аппарата Кротова.
В операционной количество колоний микроорганизмов на 1м3 воздуха не должнано превышать 500 до работы и 1000 – во время и после работы операционной. Для перевязочной и предоперационной допускается не более 1000 колоний на 1м3 воздуха до работы. Кроме того, в пробе объемом 250 л воздуха не должно быть плазмокоагуляцийного гемолитического стафилококка.
Контроль качества дезинфекции осуществляется внезапно, без ведома лицо ¬ лу, 1-2 раза в месяц. Стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным изотоническим раствором хлорида натрия или 1 % раствором гипосульфита, про ¬ водят смыв С 10 предметов, площадь смыва должна быть 200-300 см3. Задов ¬ ильного оценку дезинфекции дают при отсутствии роста кишечной палочки, протея, синегнойной палочки, стафилококка и стрептокока.
Посевы из рук, как правило, проводит старшая операционная сестра так, чтобы персонал не знал, когда и у кого он будет взят. Результаты посева должны обсуждаться и сопоставляться с частотой послеоперационных осложнений. Такой контроль способствует улучшению качества мытья рук персоналом и уменьшению количества послеоперационных осложнений.
Кроме обязательного повседневного контроля эффективности стерилизации в автоклаве(перевязочного материала, белья) с помощью стандарт ных ампул или серы, необходимо каждые 10 дней проводить посевы с простерелизованого материала. Особое внимание следует уделять качеству стерилизации шовного материала. Посевы из шелка, волокна необходимо проводить до начала стерилизации, во время ее и при хранении не реже одного раза в 10 дней.
Для контроля стерильности рук медицинского персонала, перевязочного и шовного материала старшая операционная сестра должна иметь специальный журнал.
Для выявления и санации носителей патогенной микрофлоры 1-2 раза в год всем работникам хирургического отделения делают мазки из носа и горла специальными тампонами. Выявленных носителей патогенной инфекции санируют в обязательном порядке. При отсутствии положительных результатов лечения ния хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и порожений рта работников переводят на другую работу.
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРЫОДЕ
Послеоперационный период, его фазы
Послеоперационный период – это время от окончания операции до выздоровления больного и восстановления трудоспособности или перевода его на группу инвалидности.
В зависимости от тяжести болезни, объема и характера операции, послеоперационный период может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев.
Различают ранний послеоперационный период – первые 5-6 дней после завершения хирургической операции, поздний послеоперационный период – до выписки больного из стационара, отдаленный послеоперационный период – до полного выздоровления и восстановления его работоспособности или переведения на группу инвалидности.
В послеоперационном периоде необходимо внимательно следить за состоянием и функцией важнейших органов и систем, поскольку хирургическая операция и наркоз приводят к соответствующим патофизиологических изменений в организме. Под влиянием операции и наркоза изменяется интенсивность обменных процессов – нарушается соотношение катаболизма (накопление токсичных продуктов в организме вследствие распада веществ и клеток) и анаболизма ( сувокупность процессов, направленных на образование органических веществ – составляющих частей клеток и тканей).
В течении послеоперационного периода различают три фазы ( стадии) : катаболическое, обратного развития и анаболической.
Катаболической фаза. Продолжительность этой фазы – 3-4 дня. Выраженность ее зависит от тяжести болезни, объема операции, вида наркоза, их продолжительности, интэнсивности послеоперационного лечения(неполноценное, несбалансированное лечение, наличие осложнений). Следует отметить, что катаболической фаза в первую очередь является защитной реакцией организма, цель которой – повысить сопротивляемость организма за счет энергетических и пластических материалов. С одной стороны, это происходит за счет повышенного распада белков, жиров и углеводов, с другой – образуется значительное количество токсичных веществ, что приводит к ацидозу(изменение кислотно-щелочного состояния), нарушение окислительно-восстановительных процессов в тканях и органах ( печень, почки, сердце и др.)., что негативно влияет на общее состояние оперируемого больного.
Фаза обратного развития. Продолжительность ее – 4-6 дней. В этот период начинается активный синтез белков, жиров, гликогена ( углеводного материала), увеличивается количество энергетических и пластических материалов. Клиническими признаками этой фазы является улучшение общего состояния больного, уменьшение боли, нормализация температуры тела, появление аппетита. Улучается деятельность сердечно-сосудистой системы, дыхания. Восстанавливается деятельность желудочно-кишечного тракта, появвляються перистальтические сокрощения кишечника, начинают отходить газы.
Анаболическое фаза. Клинически она характеризуется как период выздоровления. В этой фазе улучшается самочувствие больных, аппетит, нормализуются функции внутренних органов: сердца, легких, печени, почек и др. Продолжительность анаболического фазы – 2-5 недел, ее течение зависит от тяжести заболевания, объема перенесенной операции, продолжительности катаболической фазы. Она по ¬ завершается восстановлением массы тела, полным заживлением раны, созреванием спо ¬ лугового ткани и образованием надежного послеоперационного рубца.
Изменения в организме больного, связанные с хирургической травмой
В послеоперационном периоде могут развиваться отдельные нарушения обменных процессов и функций внутренних органов. Они, как правило, возникают у тяжелобольных после сложных операций. После небольших операций, например, планового удаления грыжи или аппендэктомии, эти изменения выражены незначительно и не требуют специального лечения.
Нарушение белкового обмена. Одним из тяжелых нарушений гомеостаза оперированных больных является нарушение белкового обмена.
В организме здорового человека весом 70 кг содержится около 10 кг белка(14 % веса тела), что обеспечивает нормальную жизнедеятельность организма. Главным нарушением белкового обмена является преобладание распада белков над их синтезом. Снижение содержания белка в крови(гипопротеинемия ) происходит в основном за счет уменьшения альбуминов, что, в свою очередь, приводит к нарушению соотношения их с глобулинам. Основным источником поступления и распада белка у тяжелобольных есть мышцы организма.
У таких больных наступает мышечная слабость, атрофия. Наименьший уровень содержания белка в крови наблюдают на 5-6 день после операции, после чего он начинает нормализоваться. Однако такая нормализация содержания белка в крови отмечаеться очень медленно и длится 10-15 дней. Для предупреждения нарушений белкового обмена в предоперационный период больных необходимо обеспечить высококалорийной белковой пищей, производить переливание плазмы, альбумина, протеина.
Нарушение жирового обмена. В послеоперационный период наступают выраженные изменения и жирового обмена. Для его коррекции используют в основном жировые эмульсии(венолипид, интралипид, емульсан и др.), Которые являются источником энергии, ненасыщенных жирных кислот(линолевая, линоленовая, арахидоновая и др.) Которые обеспечивают нормальную функцию клеток организма, тормозят катаболические процессы.
Следует отметить, что калорийность жиров в 2,5 раза выше, чем белков и углеводов. Жировые эмульсии вливают из расчета 1,5-2 г жиров на 1 кг веса больного.
Нарушение углеводного обмена после операции. У 90% больных в первые 2-3 дня количество сахара в крови уменьшается и возникает гипогликемия. С 3-4 дня наблюдают повышение содержания глюкозы в крови (гипергликемия), иногда глюкозурия, что связано с увеличением ее образования и уменьшением усвоения. Следует помнить, что количество веществ в организме зависит от интенсивности обменных процессов и способов их выделения из организма.
Именно при нарушении углеводного обмена в организме в основном накапливаются недоокисленные продукты, уменьшающие резервную щелочность и влияют на рН крови. Изменение величины рН крови всего на 0,3-0,4 ЕД (норма рН – 7,35-7,45 ЕД) в любую сторону приводит к выраженному нарушению ферментативной активности, окислительно-восстановительных процессов в организме, что может закончиться смертью больного.
Своевременная, правильная и интенсивная предоперационная подготовка, тщательный уход за больными, а также коррекция углеводного обмена (введение достаточного количества 5-10 % раствора глюкозы с инсулином из расчета 1 ЕД инсулина на 4-5 г сухой глюкозы) до и после операции является лучшим средством профилактики тяжелых форм нарушения углеводного обмена.
Нарушение водно-электролитного обмена является причиной многих осложнений у больных после операции. Существует три формы нарушения водного обена: 1) настоящий дефицит возникает вследствие недостаточного поступления воды в организм, 2) избыток воды, обусловленный несоответствием между поступлением и выведением ее из организма, 3) перераспределение воды в отдельных участках тела, это связано с изменением соотношения электролитов. Нормальная суточная потребность человека в воде колеблется от 2000 до 2500 мл и зависит от массы тела, возраста, пола и ряда других обстоятельств. Нарушение обмена воды может проявляться дегидратацией (обезвоживанием организма) или гипергидратацией. Следует помнить, что человек выделяет за сутки через почки в 1,5 л воды, через легкие – 400-500 мл, через кожу – 500 мл и через кишечник – 200–300 мл. Для определения необходимого количества воды при обезвоживании предлагается использовать формулу Rendall.
Уд = (1 —т т 40— ) х 20% массы тела больного Ht мин.
где, Уд – дефицит воды, л;
Ht мин. – Гематокрит больного;
m – масса тела больного, кг.
Так, для больного с массой тела 70 кг и с показателем гематокрита 45 % это составляет: ( 1 – 40 /45) х 14 = 1,68 л.
В хирургической практике чаще всего приходится иметь дело со синдромом дегидратации. При этом выделяют 4 степени дегидратации: а)умеренный – потеря воды составляет 2-5 % массы тела; б) значительный – потеря воды составляет 5-7 % массы тела; в) максимальный – потеря воды – 7-10 %; г) терминальный степень дегидратации – более 10 % массы больного.
Нарушение водного баланса тесно связано с нарушением электролит ного обмена. Для коррекции содержания Na (135-145 ммоль / л), K (3,8-5,1 ммоль/ л), Ca( 2,1-2,7 ммоль / л), Mg( 0,8-1,2 ммоль / л )используют тоже разные формулы. E = m х 0,2 х (К1 – К2),
где Е – дефицит электролитов; m – масса тела больного, кг; 0,2 – коэффициент;
К1 – нормальное содержание катионов в плазме, ммоль/л; К2 – содержание катионов в плазме больного, ммоль / л.
Для коррекции гипокалемия применяют 7,5 % раствор хлорида калия, 1 мл 7,5 % раствора KCl содержит 1 ммоль калия.
Следует отметить, что осуществление патогенетического послеоперационного лечения, особенно у тяжелобольных, возможно лишь при поддержании стабильного водно-электролитного баланса, полного энергетического и пластического обеспечения организма за счет полноценного парентерального и ентерального питания, с достаточным содержанием белков, незаменимых аминокислот, витаминов, жирных кислот, микроэлементов.
Изменения состава крови могут проявляться: снижением количества эритроцитов, содержания гемоглобина, лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы(увеличивается количество нейтрофильных лейкоцитов и уменьшается лимфоцитив и эозинофилов).
Наряду с этим происходят изменения свертывающей свойств крови, которые проявляются повышением активности коагулянтная(фибриноген, протромбин, тромбопластин, проакцелерина и др.) И угнетением антикоагулянтной системы крови, создает условия для возникновения опасных послеоперационных осложнений – эмболии и тромбозов.
Для коррекции анемии и гемостаза применяют переливание еритроцытарной, лейкоцитарной, тромбоцитарной масс, плазмы крови, фибриногена, призначают антикоагулянтную терапию ( фраксипарин, гепарин, пелентан и др.).
Роль медицинской сестры в организации ухода и ведении послеоперационного периода
Послеоперационное лечение больных должно быть активным, должно включатся раннее вставание с постели, системное проведение лечебной физкультуры, полноценное питание и коррекцию нарушенных функций организма.
Важное значение в послеоперационном периоде оказывают профилактике нагноений и своевременном заживлению раны. У тяжелобольных с пониженными регенеративнимы процессами (пилоростеноз, рак, перитонит и др.). Для профилактики различия операционной раны и эвентрации необходимо сразу же после операции одеть специальный пояс, бандаж или обвязать оперированного.
Чрезвычайно велика роль в выздоровлении больных в послеоперационном периоде принадлежит хирургической медицинской сестре. Правильное и своевременное выполнение врачебных назначений и чуткое отношение к больным создают условия для их скорейшего выздоровления.
Всех хирургических больных после операции можно разделить на три группы: больные со стабильным состоянием функций жизненно важных органов (нормальная гемодинамика, дыхание и др.), которых, как правило, помещают в послеоперационные палаты;
больные с лабильным состоянием жизненно важных функций, харакризуються нестабильными показателями гемодинамики и дыхания и потребностьют интенсивного лечения;
больные в критическом состоянии с выраженными нарушениями деятельности сердечно – сосудистой системы, дыхания, нервной системы и др. Без проведения реанимационных мероприятий у этих больных может наступить смерть, достаточно часто они находятся без сознания. Все они нуждаются не только интенсивном лечения, но и тщательного ухода.
В современных больницах тяжелых послеоперационных больных (второй и третьей группы) концентрируют в специализированных отделениях интенсивной терапии и реанимации.
Интенсивная терапия включает в себя комплекс лечебных мероприятий, направленных на нормализацию гомеостаза, предупреждение и лечение острых нарушений жизненно важных функций. Реанимация – это комплекс
мероприятий, направленных на
восстановление или замещение внезапно утраченной функции сердца, легких и обменных процессов у больных, находящихся в критическом состоянии.
После проведенного лечения и улучшения состояния больных их переводят послеоперационную или общую палату хирургического отделения. Палата для послеоперационных больных не должна быть большой ( максимум на 2-3 чел.). В палате должна быть централизованная подача кислорода и набор инструментов, аппаратов и медикаментозных средств для проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий. (рис. 3)
Для предоставления максимального покоя и физиологического положения больных кладут на функциональные кровати, покрытые чистыми простинями, под которые подкладывают клейонку. Лучше класть больного в теплую постель (с помощью грелок). Необходимо следить за чистим постельным белья. Для предупреждений пролежней больного кладут на резиновые круги или специальный пневтический матрас.
Для замены постельного белья больного сначала поворачивают на бок и на освобожденной части кровати скатывают простынь в валик(с края кровати к больному). После этого пациента поворачивают на чистую разворачивают валик чистой
простыни, покрывая всю кровать.(рис. 4)
В крупных хирургических отделениях для наблюдения и ухода за опероваными больными выделяют отдельный пост. Медицинская сестра следит и регистрирует основные функциональные показатели: пульс, дыхание, артериальное давление, температуру, количество выпитой и выделенной(с мочой, калом, выделениями из ран) жидкости. При этом обращают внимание на
|
общее состояние больного (спокойное, возбужденное, заторможоный и др.), Цвет кожи ( синюшный, бледный, розовый и др.), температуру.
В тяжелых оперированных больных особенно в первые дни, необходим тщательный уход за полостью рта. При сухости языка, рта, рекомендуют проводить систематическое полоскания водой и смазывание слизистой оболочки вазелиновым маслом. Для профилактики воспалительных процессов во рту (флюса, паротита, кариеса) необходимо чистить зубы, полоскать ротовую полость теплой водой с лимонным соком, слабым раствором перманганата калия, проводить массаж подчелюстных, приушных слюнных желез. Все больные ежедневно должны мыть лицо, руки. Тяжелобольных умывают младшие медицинские сестры. Мужчины должны бриться. Кожа больного должна быть чистой. Загрязненные участки тела должны немедленно омываться и протираться. В полных больных с целью предотвращения опрелости следует систематически протирать или смазывать подмышечные и паховые области, пупок, у женщин – складки под молочными железами 0,1 % раствором перманганата калия, тетрациклиновой, левомицетиновый мазью, припудривать тальком. Особенно внимательно необходимо следить за чистотой промежности. После каждого акта дефекации область промежности необходимо помыть теплой водой или 0,1 % раствором перманганата калия, или водным раствором хлоргексидина, кутасептом и другими и высушить салфеткой. Женщинам на ночь необходимо провести подмывания с использованием слабых растворов антисептиков. Поднятие больных с кровати зависит от их общего состояния, тяжести и характера перенесенной операции. Оно начинается с опускания ног и сидения больного в постели, при нормальном самочувствии можно поднять его на ноги.
При удовлетворительном состоянии и нормальном течении послеоперационного пери ода после удаления грыж, аппендэктомии больным разрешают вставать на 2-3-й день. После сложных операций (резекция желудка, холецистэктомия, резекция кишечника и др.). Больных необходимо поднимать на 5-6 день по указанию врача. После операции на конечностях, сосудах, органах грудной клетки и других ставать позволяют в разные сроки, индивидуально для каждого больного.
При уходе за послеоперационным больным важное значение имеет уход за повязкой. Необходимо внимательно следить, чтобы повязка не просочилась кровью,не сдвигалась, не обнажила рану.
При значительном пропитке повязки кровью следует немедленно вызвать врача и принять меры для остановки кровотечения(при значительном кровотечении при давить рану, поставить пузырь со льдом, бремя – мешочек с песком и др.).
При чистых ранах, хорошо заживают, повязку меняют на второй день после операции и на 7-8 день после снятия швов. При нагноении перевязки проводят чаще, рану очищают, промывают антисептиком и дренируют.
Снятие швов в большинства болных проводят на 7-8-й день, в ослаблених, пожилых больных – на 10-12-й день. У детей швы можно снимать 5 -6-й день после операции.
Сердечно-сосудистая система. О деятельности сердечно-сосудистой системы судят по показателям пульсу, артериального давления, окрасом кожных покровов. Замедление и увеличение напряжения пульса (40-50 ударов в минуту) может свидетельствовать о нарушении деятельности центральной нервной системы вследствие отека мозга, менингита. Учащение и ослабление пульса (более 100 ударов в минуту) на фоне пониженного артериального давления, побледневших кожных покровов могут быть проявлением острой сердечной недостаточности, вторичного шока или кровотечения. Для профилактики и лечения вторичного шока используют протишокови средства; переливания компонентов крови эритроцитарной массы, отмытых эритроцитов, плазмы, альбумина; кровезаменителей – полиглюкина, желатиноля, введение сердечных препаратов, тонизирующих средств. Органы дыхания. В послеоперационном периоде под влиянием наркоза, статического положения в постели, нарушение экскурсии диафрагмы уменьшается вентиляция легких, появляется частое и поверхностное дыхание, накапливается мокрота в бронхах, трахеи. Такое состояние может привести к воспалению легких, формированию гнойничков. Вот почему важное значение имеет профилактика этих осложнений – активное движение с первых дней, дыхательная гимнастика, ингаляции увлажненным кислородом, антибиотикотерапия.
Мочевыделительная система. В норме за сутки человек выделяет около 1500 мл мочи (40-50 мл в час). Снижение функции почек может быть при интоксикации, которая приводит к олигурии (уменьшение выделения мочи ) и анурии (полного прекращение выделения мочи ). Часто задержка мочи может возникать при применении морфия, омнопона.
Органы пищеварения. Любое оперативное вмешательство отражается на функции органов пищеварения, даже если операцию проводили не в них. В возникновении этого патологического состояния имеют значение висцеро-висцеральные рефлексы, тормозящее действие центральной нервной системы, ограниченная активность больного. Важную информацию можно получить уже при осмотре языка. Густой, бурый налет на сухом языке и трещины на нем могут наблюдаться при перитоните, затяжном парезе кишечника. При сухом языке с трещинами рекомендуют полоскания и протирания полости раствором соды (1 чайная ложка на стакан воды), 2% раствором борной кислоты, пероксидом водорода (2 чайные ложки на стакан воды), раствором перманганата калия 1:400, смазывания глицерином, антибактериальными мазями. В тяжело больных может развиваться стоматит, паротит (воспаление околоушной железы). Для повышения слюноотделения (слюноотделение) в воду добавляют лимонный сок, сок клюквы. Можно назначать 3 капли 1% раствора пилокарпина под язык. Важными признаками поражения органов пищеварения могут быть тошнота и рвота. Прежде всего необходимо выяснить их причину. Для их ликвидации необходимо провести зондирование, промывание желудка содовым раствором. Хороший эффект можно получить при назначении атропина, димедрола, церукала, реглана
Медсестринская оценка состояния моторики кишечника.
Все оперативные вмешательства на органах брюшной полости, как правило, сопровождаются нарушением моторно-эвакуаторной функции кишечника, проявляющиеся парезом, вздутием и признаками функциональной кишечной непроходимости. Такие осложнения возникают при любых плановых операциях, особенно после ургентных вмешательств по поводу механической кишечной непроходимости, прободной язвы желудка или другого заболевания брюшной полости, сопровождающееся перитонитом. У больного наблюдают вздутие живота, тошнота, рвота (часто кишечным содержимым темно-зеленого цвета с не приятным запахом), кроме того, у такого больного возникает задержка газов, стула. У этой группы больных быстро развивается интоксикация, обезвоживание, обухудшается состояние. Медицинская сестра должна тщательно следить за состоянием больных, оперированных на желудочно-кишечном тракте, и при его ухудшении вызвать врача. Важное значение в оценке состояния моторно-эвакуаторной функции кишечника имеет аускультация брюшной полости. Появление перистальтики (урчание) кишечника свидетельствует о сокращении его мышечной стенки. Отсутствие перистальтики свидетельствует о параличе мышечной стенки кишечника и развитие функциональной кишечной непроходимости. Для предупреждения такой непроходимости, особенно у больных с острыми заболеваниями органов черев ¬ ной полости, осложненными перитонитом, во время операции проводят интуба-цию кишечника тонкой хлорвиниловой трубкой диаметром 1-2 см.
С помощью тонкого интубационную зонда проводят декомпрессию кишечника – удаляют застойный токсический содержание.
Важным моментом ухода за такими больными является подсчет суточного количества жидкости, выделившейся через зонд. Потерю жидкости необходимо пополнять адекватным количеством парентерально. При удалении застойного кишечного содержания целесообразно проводить промывание просвета кишки малыми (300 ¬ 400 мл) дозами теплого изотонического раствора хлорида натрия (1-1,5 л на каждую процедуру). Медицинская сестра должна следить за состоянием зонда и выделениями из него. При отсутствии пассивного выделения жидкости
медицинская сестра должна регулярно через каждые 2-3 ч проводить отсасывание кишечного содержимого с помощью шприца Жане или электроотсоса. Для борьбы с патогенной внутрикишечной микрофлорой и для стимуляции кишечных сокращений целесообразно 3-4 раза в сутки в зонд вводить кислород (250-300 см3) с помощью шприца Жане. При соблюдении основных правил декомпрессии послеоперационный период протекает гладко без ознак пареза кишечника: вздутие живота, отрыжки, икоты, рвоты, утрудненого дыхания и др..
У больных с интубацией кишечника необходимо периодически проводить аускультацию живота для определения времени появления перистальтических сокращений кишечника. Объективными ознаками появления перистальтики является периодическое потолчкообразные выделения светлого кишечного содержимого через зонд, самостоятельное отхождение газов, стула, улучшение самочувствия больного. Моторная функция кишечника, как правило, восстанавливается на 3-4-е, реже 5-е сутки после операции. Зонд удаляют на 6-7-е сутки. Удалять зонд нужно потягиванием его за конец в течение 5-10 мин, поскольку он может свернуться, завязься. При удалении зонда у больных может возникнуть тошнота, позывы к рвоте. Декомпрессия тонкой кишки достаточно эфектным методом профилактики и лечения послеоперационной функциональной непроходимости кишечника. Она является незаменимым средством при оперативному лечении общего перитонита, странгуляционной кишечной непроходимости (заворот, узлообразование, инвагинация), для разгрузки швов при резекции кишечника.
Довольно часто успех оперативного вмешательства и восстановление моторной активности кишечника зависит от метода дренирования брюшной полости, которое обеспечивает полное выделение жидкости (экссудата, гноя и др.) из брюшной полости. Дренирование, как правило, проводят спаренными двумя-тремя хлорвиниловый трубками диаметром 0,5-2 см (рис.5 ).
Важное значение имеет уход за дренажами, их необходимо удлинить и поместить в отдельные сосуды (бутылки из-под растворов). Для нормального оттока жидкости из соответствующего участка брюшной полости больному необходимо предоставлять положение с едва поднятым головним концом, на стороне, спине и др.
Медицинская сестра должна следить за проходимостью дренажей и контролировать выделения из них (количество, характер). Появление в дренажных трубках крови является признаком послеоперационного кровотечения; содержимого желудка или кишечника – недостаточности швов анастомоза. Дренирование продолжается от 3-4 до 5-7 суток, в отдельных случаях и дольше. Дренажи нужно удалять своевременно, поскольку они могут вызвать пролежни кишки, кровотечение, а также создают условия для спаечного процесса брюшной полости.
Удалять дренажные трубки надо осторожно и медленно, для этого надо снять лигатуру, которая фиксирует трубку к коже больного. После удаления дренажных трубок надо тоже следить за состоянием повязки передней брюшной стенки, так как возможны выделения крови, экссудата.
Особенности кормления больных. Кормление больных после операции зависит от объема и характера оперативного вмешательства.
Кормление больных проводят только с разрешения и под контролем врача.
После операции на верхнем отделе желудочно-кишечного тракта (стравоход, желудок) первые два дня больному запрещают употреблять любую жидкость и еду. Позволяют лишь смачивать губы, язык кипяченой водой с помощью чайной ложечки, обернутой марлей. С третьего дня после операции позволяют пить минеральную воду (без газа) “Лужанскую”, “Миргород ¬ скую”, содовую воду. Кормление больных начинают с восстановлением перистальтикы кишечника. Позволяют употреблять свежий кефир, йогурт, кисель, бульон, манную кашу, сырые яйца и др.. (Стол № 0). С четвертого дня больному назначают стол № 1а или № 1б. При нормальном течении послеоперационного периода больному постепенно расширяют диету и с 12-13 дня назначается общий стол (№ 15).
После операции на двенадцатиперстной кишке, тонком кишечнике больной первые двое суток тоже не получает энтерального питания. Ему проводят парентеральное питание: введение 5% раствора глюкозы с инсулином, компонентов крови (альбумина, протеина, плазмы крови), кровезаменителей. С третьего дня назначают стол № 0 (кефир, кисель, бульон), с 4-5 дня – стол № 1а (механически и химически щадящая пища), в дальнейшем с улучшением общего состояния больного с 10-12-го дня его переводят на общий стол.
После оперативных вмешательств, не связанных с нарушением целостности желудочно-кишечного тракта (холецистэктомия, операции на поджелудочной железе, селезенке), в первые два дня тоже исключают энтеральное питание при наличии послеоперационного пареза кишечника (висцеро-висцеральный рефлекс) и развития функциональной кишечной непроходимости. С конца 2-3-го дня таким больным назначают кефир, кисель, стол № 1а. С четвертого дня назначают стол № 13 (протертые супы с сухарями, кисель и др.). Надо помнить об особенностях кормления больных после операции на толстой кишке. В первые двое суток оно не отличается от кормления больных при операциях на тонкой кишке. Назначают пищу, которая не содержит клетчатки, с тем расчетом, чтобы в течение 4-5 суток у больного не было стула. Рядом с этим, для уменьшения перистальтики толстой кишки больным назначают по 8-10 капель настойки опия в день.
После операций, не связанных с желудочно-кишечным трактом (резекция легких, щитовидной железы и др.). В первые 1-2 дня больному назначают стол № 1а или № 1б и в дальнейшем – стол № 15.
Послеоперационные осложнения, медсестринская диагностика, лечение, профілактика.
Важное значение в выздоровлении больного имеет медсестринский уход, своевременная диагностика и лечение послеоперационных осложнений. Для их проявлениеления от медицинской сестры требуют тщательного ухода.
По срокам возникновения все осложнения подразделяются на ранние и поздние. Ранние – это осложнения, которые возникают в первые 48 ч после операции. К ним относят острую дыхательную недостаточность, кровотечение из операционной раны, острую сердечно-сосудистую недостаточность и др.. Поздние – это осложнения, которые возникают через 48 ч после операции. К ним относят нагноение, абсцеси, перитонит, пролежни, тромбоэмболии и другие.
При уходе за послеоперационными больными особое внимание необходимо уделять температуре тела больного, следить за частотой пульса, артериальным давлением, глубиной и частотой дыхания, состоянием послеоперационной раны, дренажными трубками.
Осложнения со стороны нервной системы. Основными осложнениями являются боль, нарушение сна, психики.
Боль после операции наблюдается у всех больных. Сила, интенсивность и продолжительность болевого ощущения зависит от объема оперативного вмешательства, его травматичности, длительности, состояния нервной системы. Особенно сильную и интенсивную боль наблюдают после больших операций на органах брюшной и грудной полостей. Для уменьшения боли в течение первых 2-3 дней после операции назначают анальгетики, наркотические вещества (50% раствор анальгина, 3-5 мл баралгина, омнопон, Кетолонг, промедол и др.).
Возможные осложнения после операции является развитие шока, профилактикой которого является рациональная предоперационная подготовка, хорошее обезболивание, высокая хирургическая техника хирурга, тщательное наблюдение и уход за оперованым больным.
Нарушения сна возникает, как правило, вследствие чрезмерной возбудимости нервно-психической сферы больного, выраженной болевой реакции, развития после операционных ослонений, интоксикации. Таким больным назначают снотворные (фенобарбитал – 0,1; этаминал натрия – 0,3; барбамил – 0,3), психоседативни препараты (аминазин 2,5% – 1 мл; пропазин 2,5% – 2 мл галоперидол 0,5 % – 1 мл; дроперидол 0,25% – 5-10 мл и др.).
Нарушения психики наблюдают в особо эмоциональных больных после травматических операций, а также у алкоголиков и наркоманов. Больные становятся возбужденными, их поведение немотивированная, речь бессвязная, могут возникать га люцинации. Эти нарушения могут возникать сразу же после операции или через некоторое время. Послеоперационные психозы не только нарушают нормальное течение послеоперационного периода, но и создают угрозу жизни больного. При развитии психоза следует постоянно находиться у постели больного. При его возбуждении необходимо вызвать врача и привязать больного к кровати. Для успокоения используют психоседативни препараты, призначают клизмы с раствором хлоралгидрата (20-40 мл 5%). Лечение больных с психозом обязательно проводят с участием психиатра.
Осложнения со стороны органов дыхания. В послеоперационный период за счет уменьшения частоты и глубины легочной вентиляции, скопление бронхіального содержания, вынужденного положения могут возникать различные затрудненния: застойные пневмонии, ателектазы, бронхиты, плевриты, острая дыхательная недо статность. У больных возникает кашель, одышка, повышается температура тела (37-38,5 ° С), появляется головная боль, потливость. При аускультации легких может выслушиваться ослабленное дыхание, влажные хрипы. При перкуссии-притупление легочного звука.
Для профилактики легочных осложнений с первых дней после операции больным необходимо предоставить функционального (полусидячего) положение в постели, проводить дыхательную гимнастику(рис. 6), дыхательные упражнения, массаж спины, ингаляции, лечебная физкультура. Больных следует оберегать от переохлодження, тщательно укрывать в постели.
Для лечения пневмонии назначают антибиотики, сульфаниламидные препараты, отхаркивающие, сердечные средства, ингаляцию кислорода. При развитии дыхательной недостаточности применяют дыхание с помощью аппаратов искусственной вентиляции легких. Больных с осложнениями со стороны органов дыхания лечат с участием пульмонолога, при развитии дыхательной недостаточности привлекают реаниматологов.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Чаще затрудненния возникают в форме острой сердечной и сосудистой недостаточности. Осложнения могут возникнуть как во время операции, так и в ближайшее время после нее.
|
Острая сердечная и сосудистая недостаточность проявляется резким ухудшением состояния больного, учащение При несвоевременной диагностике и оказании помощи может наступать остановка сердца.
Различают две формы остановки сердца: асистолия (настоящая остановка сердца) и фибрилляцию желудочков – нескоординированного сокращение миофибрилл. В каждом из этих случаев в распоряжении лица, оказывающие медицинскую помощь, есть 4-5 мин для установления диагноза и восстановления кровообращения. Медицинская сестра обязана в этих случаях срочно начать массаж сердца и одновременно ИВЛ “рот в рот”, “рот в нос” или с помощью мешка Амбу с частотой 12-15 вдуваний на минуту и вызвать врача. Для восстановления сердечной деятельности используют 0,1% раствор адреналина, разведенного в 5 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы. С этой же целью используют дигоксин 0,02% – 1 мл; целанид 0,02% – 1 мл; строфантин 0,05% – 1 мл; корглюкон 0,06% – 1 мл. Хороший эффект дает применение эфедрина, мезатона, норадреналина, дофамина.
Для профилактики этих тяжелых осложнений следует тщательно готовить больных к операции, систематически, по мере необходимости, вводить сердечные средства во время операции и после нее. Вследствие сердечной недостаточности у больных может развиться и отек легких. Для его предупреждения больным вводят сердечние гликозиды, 2,4% раствор эуфиллина на 20 мл 40% глюкозы, мочегонные препараты, накладывают венозные жгуты на конечности.
Наиболее угрожающим осложнением сосудистой недостаточности является Эмбо-лия и тромбоз крупных сосудов. Чаще всего развивается эмболия легочной артерии. Закупорка основного ствола легочной артерии или ее ветвей может быть вызвано тромбом (эмболом), принесенным течением крови из периферических вен, а также септическим эмболом из полостей сердца. Случается эмболия каплями жира или воздухом. Чаще всего источником эмболии легочнои артерии (85%) является венозная система нижней полой вены и нижних конечностей (варикозная болезнь, сердечная недостаточность, вынужденное положение в постели, пожилой возраст и др.).. В большинстве случаев эмболия легочной артерии развивается внезапно. Возникает боль за грудиной, одышка, резкий цианоз, коллапс, потеря сознания. На ЭКГ выявляют признаки перегрузки правых отделов сердца, а также диффузную гипоксию миокарда. Лечение заключается в быстром введении внутривенно больших доз фибринолизина (20-40 тыс. ЕД) в комбинации с 10-20 тыс. ЕД гепарина (10000 ЕД гепарина на 20 000 ЕД фибринолизина) стрептокиназы 750000 ЕД стрептодеказы 1500000 ЕД. Для предупреждения тромбообразования больным назначают гепарин, Фраксим-Парин, фенилин, пелентан и другие антикоагулянты. Описаны отдельные случаи успешных операций удаления эмбола из легочной артерии с помощью немедленной эмболэктомии.
При эмболии отдельных ветвей легочной артерии развивается инфаркт легкого, больные жалуются на сильную боль в грудной клетке, кашель с выделениямы кровянистой мокроты, одышку, общую слабость. При рентгенологческом исследовании выявляют затемнение пораженного участка легкого. Для лечения инфаркта легких назначают тоже фибринолитики, антикоагулянты, антибиотики, сульфаниламидные препараты, сердечные средства.
Частым осложнением со стороны сосудов является тромбоз, тромбофлебит. Ос-новном причинами их возникновения являются варикозное расширение вен, нарушения свертывающих свойств крови, замедленный кровоток и др.. При тромбозе (закупорки) и воспалении вены возникает тромбофлебит. Преимущественно он возникает на венах нижних конечностей, он может развиться на поверхностных и глубоких венах. При тромбофлебите поверхностных вен наблюдают воспалительный инфильтрат, уплотнение по ходу вен, покраснение кожи, повышение температуры тела. Для тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей характерно отек конечности, боль в проекции глубоких вен голени, повышение температуры тела.
Для профилактики послеоперационных эмболии, тромбозов, тромбофлебитов необходимо активно лечить больных после операции, не допускать обезвожевания организма, следить за состоянием свертывающей системы крови (время и продолжительность кровотечения, коагулограмма, тромбоэластограмме). При повышенной свертываемости крови свертывания следует назначить антикоагулянты и снизить уровень протромбина до 70% в течение 10-15 дней после операции. При наличии расширенных вен на нижних конечностях необходимо назначить эластичные чулки или бинтование. При наличии тромбофлебита назначают возвышенное положение конечности (валик, шина Белера), масляно-бальзамическую повязку (мазь Вишневского), троксевазин, гливенол, гепарин, фраксипарин и др.
После уменьшения воспалительных явлений в каждом отдельном случае решаються вопросы дальнейшего лечения тромбофлебита (физиотерапия, оперативное лечения).
Осложнения со стороны органов пищеварения. Частыми осложнениями после операции являются тошнота, рвота. Довольно часто они возникают рефлекторно в результате наркоза и манипуляций на органах брюшной полости во время операции.
При рвоте медицинская сестра должна забрать подушку и повернуть голову больного набок для предотворения попадания рвотных масс в дыхательные пути. Для профилактики различия раны и выхода внутренних органов (эвентрации) на живот накладают специальный бандаж, пояс или перевязывают составленной пеленкой, простыню. При переполнении желудка следует ввести зонд, Опорожныть и промыть его теплым 0,5-1% раствором соды. При рефлекторном рвоте хороший эффект дает назначение метоклопрамида или его аналогов-церукалу, реглана, примперану и др..
Для профилактики рвоты после операции на желудке и кишечнике следует первые 2-3 суток проводить декомпрессию желудка с помощью тонкого зонда, проведенного через носовой ход. Медицинская сестра должна следить за состоянием зонда (или он функционирует) и выделениями из него. При наличии застойного содержимого желудок промывают теплым раствором соды до “чистой воды”. Промывание желудка в послеоперационный период медицинская сестра должна проводить под контролем врача.
Икота возникает, как правило, после операции на органах брюшной полости и имеет рефлекторный характер вследствие раздражения диафрагмального или блуждающего нерва. Довольно часто причиной икоты является переполнение желудка или развитие поддиафрагмального абсцесса (гнойника). Если желудок переполнен, его нужно срочно освободить от содержимого и промыть. Хороший эффект наблюдается от метоклопрамида, атропина сульфата, аминазина, димедрола и др.. В отдельных случаях проводят шейную вагосимпатическую блокаду или блокаду диафрагмальных нервов над ключицей. Если икота не прикращается, а прогрессирует, это может свидетельствовать о формировании гнойников в брюшной полости или развитие перитонита.
Метеоризм (вздутие живота). Причинами его могут быть послеоперацыонный парез, развитие перитонита, формирования гнойников брюшной полости.
Для ликвидации метеоризма необходимо: 1) периодически поднимать больного, ставить газоотводную трубку в прямую кишку, проводить очистительную или гипертоническую клизму (150-200 мл 5% раствора хлорида натрия), внутривенно 40-50 мл 10% раствора хлорида натрия, 1 – 2 мл 10% раствора прозерина подкожно 2) при затяжном метеоризме необходимо сделать сифонную клизму (10-12 л воды). В отдельных случаях проводят паранефральную блокаду, гальванизацию солнечного сплетения, ставят клизму за Огневым (30 мл глицерина, 30 мл 3% раствора перекиси водорода, 30 мл 10% раствора хлорида натрия и 150 мл воды).
Понос. Причины разные: ахилия (снижение кислотности желудочного содержимого), кишечный дисбактериоз, перитонит. Лечение должно быть направлено на устранение причины.
Осложнения мочеполовой системы. Частыми осложнениями являются ишурия – задержка мочеиспускания, воспаление мочевого пузыря и почек, анурия – задержка выделения мочи почками. Ишурия обычно возникает вследствие висцеро-висцерального рефлекса после операции на органах брюшной полости. Нередко больной не может мочиться, лежа в постели. А потому, если нет особых противопоказаний, следует позволить больному помочиться сидя или стоя. Эффективным может быть назначение грелки на область мочевого пузыря, промежность, очистительная клизма. При отсутствии эффекта проводят катетеризацию мочевого пузыря с соблюдением правил асептики.
Положение о перевязочную. Перевязочная.
Требования к перевязочной должны быть такие же, как и в операционной (светлая комната, потолок которой должен быть окрашен масляной краской, стены и пол устелены плиткой).
В перевязочной необходимо поддерживать идеальную чистоту. Стол для инструментов и перевязочного материала накрывают так же, как и в операционной (рис. 7, 8).
Инструменты подают корнцангом. Перевязку проводят только с помощью инструмента. Инструменты стерилизуют в самой перевязочной или в стерилизационной комнате операционного блока. Перевязочная должна быть обеспечена центральной подачей холодной и теплой воды. Оптимальная температура должна быть 18-20 ° С. В перевязочной не должно быть посторонних предметов, одежды, кроме стола для перевязок, стола для инструментов и перевязочного материала, шкафы для медикаментов и инструментов и стульев для больных. При проведении перевязок необходимо учитывать степень чистоты ран больных. Больных с осложнениями, гнойными ранами перевязывают в последнюю очередь. В конце рабочего дня проводят влажную уборку перевязочной и облучение ультрафиолетовым лучом (кварцевание). В больших хирургических отделениях, как правило, есть две перевязочные – для “чистых” и “гнойных” больных.
Обязанности nрев ‘язувальни медицинской сестры:
1. Выполняет назначенные врачом-ординатором манипуляции, которые разрешены для выполнения медицинской сестрой.
2. Сопровождает тяжелобольных после проведенных манипуляций в палату.
3. Строго придерживается правил асептики и антисептики.
4. Готовит к стерилизации и стерилизует перевязочный материал и инструментарий согласно действующей инструкции.
5. Осуществляет систематический бактериологический контроль за перевязочным материалом, инструментарием, помещением перевязочной.
6. Обеспечивает систематическое пополнение, учет, хранение и контролирует расходования медикаментов, перевязочного материала, инструментарию и белья.
7. Инструктирует младший медицинский персонал перевязочной и контролирует его работу.
8. Ведет учетно-отчетную документацию.
9. Систематически повышает свою профессиональную квалификацию.
10. Участвует в санитарно – просветительной работе.
Инфекционный контроль работы хирургического стационара.
С целью профилактики гнойных заболеваний и соблюдение санитарно – гигиенических норм бактериологическая лаборатория санитарно-гигиенической станции, которой подчиняется лечебному учреждению, осуществляет один раз в 15-20 дней бактериологический контроль загрязненности воздуха (операционной, перевязочной, палат), контроль качества дезинфекции, обработки рук персонала, стерильности хирургического материала и инструментов.
Контроль микробного загрязнения воздуха в операционной и перевязочной проводят один раз в месяц. Загрязненность воздуха в палате и перевязочной можно определить с помощью седиментационного, фильтрационного и метода ударной волны воздуха. Принцип седиментационного метода заключается в том, что микроорганизмы, которые находятся в воздухе, оседают на горизонтальную поверхность. Для этого исследования используют чашки Петри с питательной средой (2% агар), в течение 15 мин оставляют открытыми в заранее определенных местах операционной или перевязочной. После этого чашки Петри помещают в термостат на 24 ч подсчитывают и количество выросших колоний. Фильтрационный метод исследования положится в просасывании 10-40 л воздуха через специальные поглотители со стерильною жидкостью. Принцип ударной волны заключается в том, что всосавшегося через аппарат воздуха ударяется в поверхности, которая содержит питательную среду, вследствие чего микроорганизмы задерживаются на ней. Пробы воздуха осуществляются с помощью аппарата Кротова.
В операционной количество колоний микроорганизмов на 1м3 воздуха не должна превышать 500 к работе и 1000 – во время и после работы операционной. Для перевязочной и предоперационной допускается не более 1000 колоней на 1м3 в воздухе к работе. Кроме того, в пробе объемом 250 л воздуха не должно быть плазмокоагуляцийного гемолитического стафилококка.
Контроль качества дезинфекции осуществляется внезапно, без ведома персонала, 1-2 раза в месяц. Стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным изотоническим раствором хлорида натрия или 1% раствором гипосульфита, проводят смыв С 10 предметов, площадь смыва должна быть 200-300 см3. Удовлетворительную оценку дезинфекции дают при отсутствии роста кишечной палочки, протея, синегнойной палочки, стафилококка и стрептококка.
Посевы из рук, как правило, проводит старшая операционная сестра так, чтобы персонал не знал, когда и у кого он будет взят. Результаты посева должны обсуждаться и сопоставляться с частотой послеоперационных осложнений. Такой контроль способствует улучшению качества мытья рук персоналом и умень шению количества послеоперационных осложнений.
Кроме обязательного повседневного контроля эффективности стерилизации в автоклаве (перевязочного материала, белья) с помощью стандартных ампул или серы, необходимо каждые 10 дней проводить посевы с простерилизованного формализованого материала. Особое внимание следует уделять качеству стерилизации шовного материала. Посевы из шелка, волокна необходимо проводить до начала стерилизации, во время ее и при хранении не реже одного раза в 10 дней.
Для контроля стерильности рук медицинского персонала, перевязочного и шовного материала старшая операционная сестра должна иметь специальный журнал.
Для выявления и санации носителей патогенной микрофлоры 1-2 раза в год всем работникам хирургического отделения делают мазки из носа и горла специальными тампонами. Выявленных носителей патогенной инфекции санируют в обязательном порядке. При отсутствии положительных результатов лечения хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и полости рта работников переводят на другую работу.
