ЛЕКЦІЯ 5
Деформации и дефекты верхней и нижней челюсти: етиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика. Суть методов хирургического лечения и показания к ним.
Диструкционные и компресийные методи лечения дефектов и деформации верхней и нижней челюсти, лечение.
Этиология
Точная этиология расщелин неизвестна, за исключением нескольких эндо- и экзогенных факторов, которые принимают участие в развитии аномалий.
Эндогенные факторы
По статистическим данным, 20 % расщелин имеют наследственный характер. В зтих случаях один из родителей – носитель данной патологии или же в роду представители нескольких генераций имели подобньй дефект. Генетические исследования не могли доказать причастность гена или группы генов, ответственных за передачу этой патологии по наследству в виде генетического кода. Не найдена и такая аберрация хромосом, которая изолированно способна вызвать расщелину неба или губы. Меlісk и Schielid в
Экзогенные факторы
Экзогенные факторы сами по себе не способны вызвать патологию. Только генетическая лабильность совместно с экзогенными факторами ведет к нарушению нормального развития. Известно, в каком периоде развития действует нарушающий фактор. Если нарушение происходит на 5-й неделе змбрионального развития, то наблюдается несращение губы, но если на 7-й неделе — то развитие губы уже закончилось, и произойдет изолированное несращение неба. Если нарушающий фактор действует беспрерывно, то произойдут несращение губы, альвеолярного отростка и неба. Зто называют фазис-спецификацией экзогенного фактора.
Важность изучения спецификации экзогенного фактора заключается в том, что врач знает, в какой период беременности необходимо защищать будущую мать в целях профилактики врожденной аномалии.
Инфекция. Известно эмбриопатическое влияние вирусов: rubeola, cytomegalia, herpes. Во многих случаях наблюдается патологическое влияние на эмбрион toxoplasmosis listeriosis.
Физические воздействия. Наиболее опасным является ионизирующее излучение, как атмосферное, так и рентгенодиагностическое. Отмечается патологическое действие их на эмбриональные клетки, нарушающее развитие последних. Влияние лучей может быть причиной множества патологий развития.
Химические вещества. Описано тератогенное влияние многихлекарственных препаратов: amynopterin, thalidomid, chinin, антиэпилептикумов, барбитуратов, сульфаниламидов, антибиотиков (например, стрептомицина, тетрациклина), цитостатиков. В настоящее время каждый новий препарат проходит тератологический контроль. Но наиболее надежная профилактика – на протяжении первых трех месяцев беременности не принимать никакого медикаментозного лечения.
Энзимы, гормоны. Тератогенное влияние инсулина доказано только в експерименте на животных. У больных сахарным диабетом более частыми являются смерть новорожденных, аборт, патология развития. Вероятной причиной может бить нарушение углеводного обмена веществ, стресс, вызьвающий повышенное содержание уровня кортизола, что может оказыівать тератогенное влияние в первые недели беременности.
Авитаминоз, недостаточность питання самостоятельно не могут стать причиной нарушения развития, но рекомендуетея учитывать их роль совместно с другими экзогенными факторами.
Односторонняя полная расщелина губы и неба
Зта наиболее часто встречающаяся расщелина составляет 40 % всех случаев расщелин. Расщелина губы всегда проходит парамедиально по краю filtrum (слфйд 4). Filtrum асимметричен: со стороны расщелины короче, смещен в здоровую сторону. Основание ноздри отсутствует, крылья носа уплощены, кончик прижат, перегородка наклонена в здоровую сторону. На пораженной стороне лицо шире и площе. Расщелина проходит между 2-м и 3-м зубом. Боковой резец или отсутствует, или аномально развит, или неправильно расположен. Происходит ротация центрального резца, а клык прорезывается с нарушениями. Вдоль средней линии на небе проходит расщелина. Мягкое небо широко раскрыто, мышечная ткань недоразвита, велофарингеальный клапан не работает. Полости носа, рта и глотки сообщаются.
Преобладает симптоматика, связанная с деформацией верхней челюсти, которая “тянет” за собой на здоровую сторону части носа. Характерна асимметрия средней трети лица. Причиной девиации является сочетанное отсутствие костной основы в области основания носа, альвеолярной кости, неба, вследствие чего лицо формируется из двух асимметричных половин, на которые воздействуют мншцы, мягкие ткани, язык (слайд 5).
Двустороннее полное несращение губы и неба
Это наиболее редко встречающиеся дефекты, но в то же время и наиболее тяжелые. Составляют 15% всех расщелин. Расщелина в области губы и альвеолярного отростка соответствует признакам таковых при односторонних расщелинах. Главная особенность двусторонних расщелин состоит в том, что premaxilla смещается вперед (слайд 6). Мышечный слой недоразвит и не функционирует. В этом случае принятое на практике понятие premaxilla неправильное, так как она не имеет никакой костной связи с верхнечелюстной костью. Это происходит по той причине, что еще в эмбриональном периоде развития расщелина не позволяет проникновению мезенхимальных элементов из processus maxilaris. Костная ткань прослеживается только в области альвеол, которая развивается совместно с расположенными в ней зачатками. Основа spina nasali anterior тонкой пластинкой связана с перегородкой носа, и только это ограничивает протрузию premaxilla. Воздействующие силы при зтом следующие: силы мышц языка, отсутствие противовеса силы мышц губы из-за расщелины последней.
Крылья носа уплощены, columella чрезвычайно короткая. Septum nasi не соединяется с пластинкой неба, позтому в области средней линии образуется широкая расщелина, куда свободно свисает septum; сообщаются обе полости носа, полости рта и глотки.
Асимметрия лица не характерна, но верхняя челюсть не развивается из-за отсутствия прикрепления мышц, тяги и давлення их.
Расщелина неба
К расщелинам неба может присоединяться одно- или двусторонняя расщелина губы. Но может наблюдаться и изолированная расщелина неба (30% всех случаев). Изолированная расщелина наблюдается всегда в области неба за foramen incisivum по средней линии (слайд 7). Располагается расщелина на твердом и мягком небе, длина ее различна. Изолированные расщелины твердого неба не вызывают внешних изменений на лице. При комбинированных пораженнях они более заметны.
Формы изолированных расщелин твердого неба (слайд 8) и мягкого неба:
· полная расщелина;
· расщелина мягкого неба;
· расщелина язычка;
· подслизистая расщелина.
Классификация.
Классификация дает возможность специалистам говорить на одном языке,
облегчает статистический анализ, разработку общих принципов лечения.
Международная классификация болезней (Женева, 1995).
I.Расщелина губы: двусторонняя, срединная, односторонняя.
II.Расщелина неба.
1.Расщелина твердого неба двусторонняя.
2.Расщелина твердого неба односторонняя.
3.Расщелина мягкого неба двусторонняя.
4.Расщелина мягкого неба односторонняя.
5.Расщелина твердого неба с расщелиной мягкого неба двусторонняя.
6.Расщелина твердого неба с расщелиной мягкого неба односторонняя.
7.Расщелина неба срединная.
8.Расщелина язычка.
9.Расщелина неба нетипичная двусторонняя.
10.Расщелина неба нетипичная односторонняя.
III.Расщелина неба с расщелиной губы.
1.Расщелина твердого неба с расщелиной губы двусторонняя.
2.Расщелина твердого неба с расщелиной губы односторонняя.
3.Расщелина мягкого неба с расщелиной губы двусторонняя.
4.Расщелина мягкого неба с расщелиной губы односторонняя.
5.Расщелина твердого и мягкого неба с расщелиной губы
двусторонняя.
6.Расщелина твердого и мягкого неба с расщелиной губы
односторонняя.
7.Нетипичная расщелина неба с расщелиной губы двусторонняя.
8.Нетипичная расщелина неба с расщелиной губы односторонняя.
Расщелина губы : полная, неполная, скрытая
Расщелина неба : полная, неполная, скрытая
Морфофункциональное разнообразие врожденных расщелин неба определяет
необходимость их классифицирования в пределах одной нозологической формы.
В построении многочисленных классификаций врожденных расщелин неба чаще всего
используются 2 принципа - клинико-морфологический и эмбриопатогенетический.
В Международной статистической классификации болезней различают 18 форм расщелин неба. Эта классификация удобна для статистической обработки, но для правильного выбора методики операции лучше придерживаться клинико-морфологических классификаций, однако они довольно громоздки.
Наиболее приемлемыми и перспективными являются классификации расщелин неба, основанные на эмбриопатогенетических принципах. По этой классификации врожденные расщелины неба подразделяются на 2 группы : расщелины первичного и вторичного неба; расщелины вторичного неба.
1.Расщелины первичного и вторичного неба :
-односторонние расщелины неба
-двусторонние расщелины неба
2.Расщелины вторичного неба :
-расщелины мягкого неба
-расщелины мягкого и частично- твердого неба
-срединные расщелины неба
Подслизистые ( скрытые ) расщелины не выделяются в самостоятельную единицу, так как такая форма может наблюдаться при любом типе расщелины.
Классифицирование изъянов неба после уранопластики преследует иные цели, чем расщелин неба, потому что послеоперационные изъяны рассматривают не как самостоятельную нозологическую форму, а как одно из осложнений хирургического лечения. Способ и эффективность лечения изъяна неба во многом зависит от локализации и размеров дефекта, поэтому в основу классификации положены клинико-морфологический и топографический принципы.
Границы отделов неба с врожденной расщелиной по клинико-
эмбриопатогенетическому принципу :
1.передний и переднебоковой отдел неба; соответствует первичному небу в
эмбриопалатогенезе и зоне слияния первичного и вторичного неба- locus minoris
resistentiae для образования изъянов неба
2.средний отдел неба; соответствует вторичному небу в
эмбриопалатогенезе и месту слияния небных отростков
3.зона границы твердого и мягкого неба; область порочного
прикрепления мышц мягкого неба и наибольшего натяжения тканей при
уранопластике
4.мягкое небо; пространственно- временная экспрессия факторов роста в
палатогенезе отличается от таковой в области твердого неба;
дифференцировка тканей идет по другому типу.
Такое определение границ порочного неба справедливо для всех типов расщелин. На основании определения границ неба по клинико-
эмбриопатогенетическому принципу разработана рабочая классификация изъянов неба после уранопластики.
По локализации :
1.переднего отдела неба
2.среднего отдела неба
3.на границе твердого и мягкого неба
4.мягкого неба
5.тотальный изъян неба
По форме :
1.точечные
2.щелевидные
3.овальные или круглые
4.неправильной формы
Классификация не предусматривает определение линейного измерения изъяна; его размер указывают в Status localis истории болезни.
Сроки оперативного вмешательства.
Разброс мнений по вопросу о сроках оперативного вмешательства при врожденных расщелинах верхней губы и неба крайне широк. Установлено, что раннее ( в возрасте до 1,5-3 лет ) хирургическое лечение приводит к раннему
восстановлению коммуникативных функций, предупреждает психоэмоциональные нарушения. В то же время позднее ( в возрасте старше 5-10 лет ) лечение больных даже при хороших анатомических и функциональных результатах не позволяет достичь необходимого уровня функций коммуникабельности, восстановить нормальный психологический статус.
Опыт многих клиник позволил обосновать сроки хирургических вмешательств и разработать методы и приемы помощи больным данного контингента. В настоящее время большинство зарубежных авторов первичные операции производят в сроки от 0 до 8 нед жизни. Джексон предлагает следующим образом определять время для операции при расщелинах верхней губы: неполная расщелина — 24 ч — 3 мес.
полная расщелина — 24 ч — 3 мес, с предоперационным ортодонтическим лечением в течение 3—4 мес.
Заслуживает внимания подход к этой проблеме Милларда, который сформулировал общие предпосылки для проведения операции в виде
"правила более 10":
масса тела более 4 кг , возраст старше 10 нед, содержание гемоглобина в крови более 10 г/л, лейкоцитов — не более 10,0- 10/л.
Таким образом, акцент делается на соматический статус ребенка, его
способность перенести оперативное вмешательство, которое при современном
подходе к решению является хотя и более обширным, включает и пластику носа и пластику расщелины альвеолярного отростка, но выполненное в
специализированном учреждении, позволит обеспечить более правильный рост
репонированных структур и предупредить вторичную деформацию.
На современном этапе проблема первичной хирургической помощи детям с
расщелиной верхней губы является важной и актуальной. Заметна
тенденция к более широкому применению первичной ринохейлопластики. Однако, по мнению различных авторов, объем оперативного вмешательства неодинаков и на основании данных литературы трудно отдать предпочтение какому-либо методу.
Процесс совершенствования должен идти по пути разработки щадящих
физиологических методов ринохейлопластики с учетом анатомических изменений в расщепленной губе, носовых структурах, верхней челюсти.
В настоящее время основная задача хирургов заключается в снижении возрастного ценза для операций у больных данного контингента. Это позволит наиболее эффективно восстановить утраченные функции и провести раннюю медицинскую и социальную реабилитацию больного.
Положительными сторонами ранних реконструктивных операций являются:
· восстановление анатомической формы и правильного пространственного положения тканей, нормализация функций, в том числе жизненно важной функции дыхания,
· гармоничное развитие всех отделов лицевого скелета, возможность протезирования (в связи с этим облегчение приема пищи, речи и эстетическая реабилитация).
· Более широкий репарационно-регенераторный потенциал больного
ребенка в большем проценте случаев обеспечивает положительный исход.
· Предупреждаются грубые деформации мягких тканей и лицевого скелета, атрофия на стороне поражения, вторичные деформации челюстей, зубоальвеолярное удлинение верхней челюсти, нормализуется прорезывание зубов-антагонистов и формируется правильная окклюзия, значительно меньше объем хирургических и прочих мероприятий в процессе реабилитации.
Социальная адаптация ребенка и формирование полноценной личности находятся в прямой зависимости от косметического и функционального результата операции.
Удовлетворительный функциональный результат возможен только при полной
анатомической реконструкции пораженной области.
Первичную операцию следует проводить с учетом антропометрических изменений костного скелета, мимической мускулатуры, хрящевого отдела носа с целью ликвидировать разобщение, дистопию, натяжение всех элементов лицевого скелета.
Один из основных вопросов, который решает хирург — время и объем оперативных вмешательств при различных видах патологии. Оба эти вопроса в лучших специализированных мировых центрах по лечению больных с челюстно-лицевой патологией решаются однозначно в пользу снижения возрастного ценза и увеличения объема вмешательства. Это становится возможным главным образом в связи с развитием анестезиологического и реанимационного обеспечения,совершенствования техники и методики самих вмешательств.
Предоперационная подготовка.
Проблемы предоперационного периода могут состоять в нарушении дыхания,
питания, речи.
Затрудненный прием пищи не должен побуждать к скорейшему налаживанию
искусственного питания. Обычно ребенок приспосабливается к питанию грудью.
Если этого добиться не удается, то используют различные приспособления с
целью обтурации расщелины: бутылочки со специальными сосками, палец
медицинской перчатки (или последнюю целиком), обтураторы, мягкую (старую) соску с увеличенным отверстием, ложку, шприц с катетером и т. д. При необходимости проводят парентеральную поддержку.
Выявлено, что особенностью резистентности у 44,7 % детей с врожденной
расщелиной губы и неба всех возрастов является депрессия клеточного звена
иммунитета при напряжении гуморального и повышение уровня перекисного
окисления липидоп (ПОЛ). Это является одним из факторов более частого
развития послеоперационных осложнений. Среди этих нарушений чаще всего
встречается снижение функциональной активности Т-клеток, повышение уровня В-клеток, повышенная концентрация иммуноглобулинов А, М в крови, повышение уровня малонового диальдегида (МДА) в крови и снижение уровня 5Н-групп в эритроцитах. Дети с этими нарушениями резистентности составляют группу риска повышенной частоты возникновения послеоперационных осложнений. Необходим дифференцированный подход при подготовке к оперативному вмешательству, который заключается в следующих мероприятиях: проведение оперативного вмешательства в условиях центра лечения детей с врожденной патологией с привлечением наиболее опытных хирургов, сокращение времени оперативного вмешательства, применение наиболее прочных шовных материалов, снятие швов в более поздние сроки, применение пластиночных швов и средств, ускоряющих заживление ран, предоперационная подготовка с применением средств, повышающих устойчивость организма и др.
Бактериологическое исследование полостей рта, носа, горла, кишечника,
выявление патогенной флоры и лечение в значительно степени снижают число
послеоперационных осложнений. Инфекция верхних дыхательных путей является противопоказанием к операции. Ребенка передают педиатрам и выполняют операцию спустя 1—1,5 мес после излечения.
Микробная флора кишечника оказывает морфо- и иммуногенное действие,
определяет состояние обменных процессов макроорганизма, утилизирует
непереваренные пищевые вещества, инактивирует биологически активные
соединения, выделяющиеся с пищеварительными соками, синтезирует витамины и ферменты.
У детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба ( ВРВГН ) нарушены
процессы кишечного пищеварения и всасывания, микробиоценоз
кишечника, что рассматривается как закономерное следствие искусственного
вскармливания.
Дисбиотическое состояние кишечника, нарушение пищеварительно-всасывательной функции корригируются назначением эубиотиков.
Ранняя, с первых дней жизни детей с ВРВГН, коррекция эубиотиками в течение 8-9 месяцев до операции хейло- или уранопластики способствует нормализации
состава кишечной микрофлоры, показателей клеточного и гуморального
иммунитета, своевременному проведению операции, снижает частоту сопутствующих заболеваний (заболевания верхних дыхательных путей, железодефицитная анемия, гипотрофия, рахит, экссудативный диатез) и послеоперационных осложнений .
При тяжелых, особенно двусторонних, расщелинах, сопровождающихся выраженной протрузиеи межчелюстной кости, с целью выравнивания верхнечелюстных сегментов и создания более благоприятных условий для операции проводят ортодонтическое лечение. Первичные лицевые признаки, состояние окклюзии фиксируют в документах и на фотографиях.
Показанием к проведению различных методов вмешательств во время лечения расщелин губы и неба согласно возрастным особенностям развития и роста организма.
1 нед – направление больного в то лечебное учреждение, где будет оказано комплексное лечение. Постановка диагноза, оформление документации. Составление плана лечения. При одно- и двусторонних широких расщелинах проводится снятие оттиска для изготовления небных пластинок.
4 мес – пластика расщелины губы.
12-18 мес – пластика расщелины неба.
2 года – начало лечения у логопеда.
5-6 лет (до начала посещения школы) – коррекция пластики губы. Интенсивное лечение у логопеда.
6 – 10 лет – операции, необходимые для коррекции речи (пластика глотки, ревизия мягкого неба), ортодонтическое лечение. Ортопедическое лечение челюстных костей.
8—12 лет — трансплантация костной ткани в зону прорезывания клыка при развитии длины корня на 2/3, ортодонтическое лечение. Коррекционные операции на columella, губе, носе.
18 лет – коррекция хрящевой части носа.
По окончании программы лечения проводится окончательная ортопедическая реабилитация.
Вне зависимости от возраста проводится плановая санация полости рта, пациент приглашается на ежегодное контрольное обследование, ведется документация. При неудачных операциях проводится повторная пластика.
Хирургическое лечение
Целью хирургического вмешательства является воссоединение анатомии, функции и эстетики тех тканей и органов, которые определяют дефект и деформацию лица и челюстей. Поставленную задачу МсСаrthy объединил в четыре группы:
восстановление механизма функции речи;
эстетическое восстановление губы и носа;
ликвидация сообщения полости рта с полостью носа;
обеспечение адекватного развития лицевого скелета.
Хирургическое лечение расщелины губы
Начало периода современной хирургии расщелин губы связано с именем Veau. Он опубликовал свою технику операции в
Новое слово в хирургии расщелин губи сказал Le Mesurier (1945). Он избрал метод пластики четырехугольным лоскутом (слайд ).
При помощи зтого метода на стороне расщелины всегда более короткая губа дополняется четнрехугольным лоскутом, образованным на латеральной стороне (здоровой стороне). Разрез представляет ломаную линию, рубец такой формы в последующем не деформирует губу. Восстанавливаются линия Купидона, фильтрум, и красная кайма губы становится симметричной. Отрицательным моментом метода является неодинаковое развитие и рост лоскута и окружающих его тканей, что требует коррекции в более поздние сроки. Но тогда усложняет ситуацию прямоугольный рубец.
Этот недостаток Tenisson (1951) предлагает исправлять треугольным лоскутом, что в последующем образует рубец приемлемой формы (слайд). Достаточно распространенный метод на протяжении времени несколько раз был модифицирован (Randall, Trauner, Skoog).
Пластика губы по Millard (1960) имеет совершенно другую основу (слайд ). Иной подход заключается в том, что медиальная сторона расщелины всегда очень короткая, а латеральная обладает достаточным количеством тканей. На медиальной стороне расщелины производят дугообразный разрез, к нему приспосабливают латеральную часть губы, на которой под крылом носа образуют треугольньїй лоскут и перемещают его под колумеллу. Преимущество метода: дугообразньїй разрез проходит по краю filtrum. Крылья носа и носовой ход приобретают симметрическую форму. Такое воссоединение тканей физиологически наиболее благоприятно. Оценив положительные стороны этого метода лечения, становится понятным его распространение, частое применение при оперативном лечении односторонних расщелин губы.
Менее известный, но достаточно часто применяемый метод Pfeifer (1970), при котором проводят волнообразные разрезы на фрагментах губы (слайд ). По краям расщелины делают разрез, который выравнивает длину тканей по обе ее стороны. Разрез, нанесенный по краям расщелины, может иметь симметричную или асимметричную форму, одинарний или многократный изгибы. Волнообразный разрез дает благоприятное рубцевание и в дальнейшем позволяет провести коррекцию при комбинации метода с другими способами пластики.
Хирургическое лечение расщелин неба
Современная хирургия расщелин неба также связана с именем Veau. Его методику модифицировали несколько раз. Пластику расщелины неба в основном можно разделить на две группы: пластика лоскутом на ножке и мостовидными лоскутами.
Мостовидная пластика (Langerbek, Ernst, Veau, Axhausen) применяется при закрытии изолированных расщелин и расщелин, расположенных позади (foramen incisivum) (слайд).
На границе слизистой оболочки неба и полости носа продольный разрез дает возможность сепарировать субпериостально слизистую оболочку основания носа и septum до такой степени, чтобы без натяжения ткани можно было бы их воссоединить. На альвеолярном отростке производят разрез со стороны неба от клыка до бугра верхней челюсти. Мукопериост с небной стороны поднимают в виде моста, сохраняя целостность a. palatina major. Раневые поверхности слизистой оболочки полости носа ушивают однослойным узловым швом. Оставшимися длинными концами шовного материала прошивают мостовидный лоскут по направленню к полости рта. Завязывают лигатуры таким образом, чтобы узлы находились со стороны полости рта (stepp-швы). После этого крепким саморассасывающимся шовным материалом сшивают мышечную ткань мягкого неба, затем соединяют мостовидные лоскуты и ушивают их по средней линии со стороны полости рта.
При помощи таких швов происходит сближение слизистой оболочки полости носа и рта, не допускается образования пространства между тканями (ретенционные пространства).
Небные лоскуты на ножке (Veau, Rosenthal; слайд) позволяют идеально закрывать изолированные расщелины неба. Отличие лоскута на ножке от мостовидного в том, что весь небный мукоперистеум лежит на питающей ножке от a. palatina major. Такой тип лоскута распространяется до foramen incisivum.
Ситуация усложняется, если во время пластики губы не была произведена пластика основания носа и есть расщелина альвеолярного отростка. В таком случае лоскут на ножке и мостовидньїй лоскут дополняются и комбинируются с другими видами пластики.
Schuchardt использовал мостовидный лоскут. Основание носа закрывал при помощи лоскута слизистой оболочки носа в один слой. Campbel закрывал основание носа двумя слоями, используя при этом нижнюю носовую раковину. Pichler находчиво препарировал однослойнний septum лоскут, но линию швов помещал не над полостью носа, а скрывал под слизистую оболочку неба. Rosenthal препари ровал ротационньїй лоскут в преддверии полости рта. Widmaier и Реrkо модифицировали метод так, что удлинялось мягкое небо кзади, а мышечный слой ушивали по форме круга (слайд). Твердое и мягкое небо подвергают пластике одномоментно в 12-18-месячном возрасте, прежде чем ребенок интенсивно начнет разговаривать. Формирование звуков происходит уже при наличии нових анатомических условий.
Не подлежит сомнению, что препарирование лоскутов, образование послеоперационных рубцов отрицательно влияют на кровоснабжение, рост и развитие челюстей. Нарушение развития в большей или меньшей мере наблюдается у 2/3 больных. Несомненно и то, что оперированное небо всегда короткое, гипоплазированное. Schweckendiek предлагаетг избежать зтих отрицательнsх моментов, выполняя оперативное вмешательство в два этапа: 1-й этап — в 2-летнем возрасте закрывается только дефект мягкого неба, 2-й этап — в дошкольном возрасте или в период после смены зубов устраняют дефект твердого неба.
Пластика глотки
Здоровое мягкое небо участвует в образовании полноценного звукообразовательного клапана. Во время глотания происходит изоляция полости рта и глотки от epipharynx. Оперированное небо короткое. Мышцы гипоплазированны. Мягкое небо покрыто рубцами, поэтому функция клапана полноценно не осуществляется. Часто отмечается inkompitencia velopharyngealis, нарушение речи с характерным гнусавым оттенком.
Пластику глотки необходимо произвести в раннем детском возрасте, когда становится очевидным, что несмотря на проведенное лечение у логопеда и интенсивные занятия, поставить речь не удается. Часто такое лечение длится даже после проведення хирургического вмешательства. Чем раньше удается обеспечить функциональные условия звукообразования, тем эффективнее и результативнее будет логопедическое лечение. Нарушенное звукообразование настолько прочно укореняется, что проведенная с опозданием операция по созданию функциональных условий звукообразования во взрослом возрасте иногда дает очень незначительные результаты. Функция речи не поддаетея нормализации в более позднее время.
Пластику гортани проводят лоскутом, взятым в mesopharynx, с краниальным формированием ножки по Sanvenero – Roselli (слайд). Мягкое небо рассекают по средней линии. Лоскут помещают назально и ушивают.
Повторная пластика губы
С момента первичной пластики губы и до взрослого возраста количество тканей в зтой области увеличиваетея в три раза. Рубцы в области разрезов задерживают развитие тканей. Остаются незначительные дефекты и деформации тканей. Изъяны тканей, кажущиеся у новорожденного незначительными, на губе взрослого человека гораздо выразительнее. Вышеперечисленные проблемн являются показанием для повторних коррекций.
Если деформация значительна, то коррекцию желательно провести в дошкольном возрасте (5-6 лет). После завершення роста и процесса развития челюстно-лицевой области в 17-18-летнем возрасте необходимо повторно оценить коррекцию ранее проведенной пластики губы для улучшения косметического результата.
Показания к повторной пластике губы:
наличие грубого рубца;
укорочение губы;
асимметричность линии Купидона;
вся верхняя губа малых размеров.
Небольшие дефекты красной каймы губы могут быть устраненьї V–Y или Z-пластикой (слайд). Если рубец занимает всю длину линии разреза, то целесообразно иссечь рубцовую ткань и провести трехслойное ушивание тканей губы, т. е. повторную пластику. Дефект красной каймы наиболее зффективно замещается лоскутом, сформированным на нижней губе. Результатом при двусторонней расщелине часто является недостаточность красной каймы верхней губы во всех направленнях. Наиболее эффективна в этом случае пластика лоскутом, сформированным из тканей нижней губы по Аbbе (слайд).
Коррекция носа
Деформация носа зависит от формы расщелины и результата первичной операции. Характерная клиническая картина при односторонних расщелинах: асимметрия лица, деформация перегодки носа, уплощение крыла носа, овальная форма входа в полость носа (слайд). Двусторонняя расщелина характеризуется короткой колумеллой, сплющенным кончиком носа; широким, овальным входом в полость носа (слайд).
Слишком рано выполненная операция отрицательно влияет на развитие хрящевого скелета носа. Рекомендуем оперировать в детском возрасте только грубые дефекты, которые нарушают функцию носового дыхания, узкий носовой ход. Окончательное формирование костной и хрящевой основы носа завершается к 18 годам. Окончательную коррекцию носа рекомендуем проводить после этого периода.
Из известных оперативных методов ознакомим вас с двумя:
· Kole-пластика носа (слайд) — преобразование костной и хрящевой основы носа при деформациях вследствие односторонних расщелин;
· устранение короткой columella с использованием “вилообразного” лоскута (слайд).
Пересадка костной ткани
Суть метода костной трансплантации заключается в следующем: в субпериостально раскрытую расщелину укладывают взятую с оs. ilium костную ткань; со стороны полости носа и со стороны полости рта ее покрывают слизистой оболочкой. Таким образом трансплантированная кость реваскуляризируется в течение 2-4 нед, врастая в окружающую ее кость (слайд). Трансплантат стабилизирует сегменты расщелины (что особенно важно при двусторонних расщелинах), обеспечивает здоровый, выдерживающий нагрузку пародонт для клыка, служит надежной опорой для губы, крыільев носа; в случае необходимости он способен принять имплантат, замещающий отсутствующий зуб.
Оперативное вмешательство следует проводить в 10-12-летнем возрасте. Практика подтверждает, что результативность операции максимальная, когда корень клыка развит на 2/3 длины до его прорезывания. Таким образом, клык прорезывается уже через трансплантированную ткань, что обеспечит образование здорового, полноценного пародонта.
«Косметика» (греч. — украшение) — понятие очень широкое, включающее в себя множество действий, направленных на создание красивого лица. Однако ряд недостатков лица может быть устранен только хирургическим путем.
По мнению Авиценны, косметика должна всеми способами способствовать достижеиию хорошего внешнего вида и общего хорошего физического состояния. Дать точное определение «косметический деффект» трудно, так как нет возможности точно определить зстетическую норму, которая очень отличается у разных этнических, социальных групп и даже подвержена моде. Поэтому можно считать, что косметические дефекты — это врожденные или приобретенные отклонения от физиологической нормы, которые мешают конкретному человеку чувствовать себя спокойно и комфортно в обществе. В большинстве случаев эти дефекти не влияют на физиологические функции тканей и органов лица, но могут вызьвать серьезные психические расстройства.
Если пластическая хирургия, как специальность узаконена в
прошла трудний путь до полного признания, вплоть до начала 90-х годов, особенно в СССР.
Кажущаяся простота и доступность операций на поверхностных тканях лица нередко приводила к дискредитации специальности из-за вьшолнения операций неподготовленными хирургами. В уставе Международной конфедерации пластических, реконструктивних и эстетических хирургов записано: «Обучение зэстетической хирурги должно быть конечным этапом обучения реконструктивно-пластической хирургии». Это положение еще раз подчеркивает ответственность хирурга при оценке своих возможностей, определении показаний и противопоказаний к эстетической (косметической) операций.
Абсолютным показанием может явиться только дефект или деформация, которая явно выражена и заметна. Относительные же показаная чрезвичайно многообразны и зависят, в основном, от фиксации на них внимания пациента или реакции окружающих его близких людей. В зтом случае необходимо обязательно учитивать психологическое состояние пациента и четыре типа зстетического чувства по Йозефу, о которых уже упоминалось.
Противопоказания, как и при любых плановых операциях, носят общий и местний характер. В первом случае это нарушения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем, которые исключают проведение операций из-за невозможности стабилизации состояния и ликвидации зтих нарушений. Во втором случае противопоказания определяютея наличием острых или хронических воспалительных процессов в тканях в зоне предполагаемого вмешательства, постлучевыми реакциями и т.п.
Возрастных ограничений, при отсутствии вышеуказанных нарушений, нет. Операций по устранению врожденных деформаций ушей можно проводить в 6-7-летнем возрасте, остальные — начиная с 16-18-20 лет.
При планировании операций важное значение имеет тщательное всестороннее обследование пациента, включая оценки функционального состояния эндокринной и иммунной систем. Используя возможности компьютерного прогнозирования, можно достоверно оценить исход операций.
Принципиальная разница между реконструктивно-восстановительной и эстетической (косметической) хирургией состоит в том, что в первом случае за помощью обращаетея человек, страдающий каким-либо заболеванием, приведшим к формированию дефекта или деформаций тканей и органов; во втором случае — практически здоровий пациент, желающий улучшить свой внешний вид. Позтому требования и оценка результатов вмешательства в этих случаях будут весьма отличаться.
Одно из основних требований косметических операций — это минимализация следов действия хирургов, что требует от них глубоких знаний топографо-анатомических особенностей тканей лица с учетом локализации сосудов и нервов, линий натяжения кожи, индивидуальной оценки фактуры кожи, соотношения разреза и действия мимических мышц.
Законом должно быть щадящее отношеиие к тканям, использование только острого режущего инструмента, строгое расслоение тканей только в одном слое, тщательний гемостаз. Сопоставление тканей должно проводиться без натяжения. При наложений швов не должно быть чрезмерного сдавливания краев раны во избежание локальной гипоксии и ишемии, что приводит к формированию рубцовой ткани и ухудшает косметический результат. Поэтому предпочтение отдается внутрикожному шву с использованием нитей из синтетических материалов (нейлон, дакрон, перлон, саморассасывающиеся нити). Несоблюдение хотя бы одного из зтих условий может привести к межтканевой гематоме, развитию воспалительных процессов, нагноенню, некрозу ткани.
Наиболее частым показанием к операций является наличие различной степени вьіраженности морщин лба, щек, области носогубного треугольника, шеи. Этот вид изменений, в зависимости от локализации, определяется как общий, верхний, средний или нижний птоз.
Развитие морщин зависит от многих причин. Морщины являются следствием снижения количества коллагеновых и элластических волокон, нарушения тургора кожи, уменьшения слоя подкожной клетчатки. Операций по лифтингу, т.е. устранению морщин, желательно проводить после 45 лет. Операция заключается в проведений фигурных разрезов, по возможности, в малозаметных областях лица, шеи, преимущественно по линиям естественных кожных складок. В последующем проводится мобилизация кожи в одном слое подкожной клетчатки с натяжением и иссечением избытка кожи. Перед наложением швов необходимо обратить внимание на тщательний гемостаз. Форма разреза, длина, обьем удаляемых тканей определяется в каждом случае строго индивидуально.
Другим поводом обращения к косметическому хирургу могут быть различные дефекты и деформации ушных раковин и наружного носа.
Ошибки и осложнения чаще всего обусловлени неопытностью и самонадеянностью хирурга. Наиболее типичной из них является использование при местной анестезин вазоконстрикторов, после действия которнх возможен паралич мншечного слоя сосуда и развитие гематоми.
Использование хирургических пинцетов при работе с тканями вызывает их раздавливание, что приводит к развитию местных некрозов и образованию видимых рубцов. Захват в зажим окружающих сосуд тканей, а также нарушение принципа расслоения тканей приводит к формированию бугристостей и западений в области вмешательства. Нарушение асептики при уходе за раной может визвать развитие воспалительного процесса вплоть до нагноения. Недоучет анатомо-топографических взаимоотношений тканей лица может привести к повреждению лицевого нерва, асимметрии тканей при наложений швов, нарушению функций мимических мышц.
По мнению Ф. Буриана, любой, а особенно пластический, хирург должен обладать двумя основними качествами, а именно: стойкая терпеливость и глубокое знание анатомии и физиологии тканей.
Развитие хирургии, с одной сторони, и развитие техники — с другой — привели к появленню новой отрасли хирургии — микрохирургии. Необходимость манипулирования с мелкими сосудами, биологическими обьектами вызвала к жизни появление нових оптических приборов — операционних микроскопов, позволяющих увеличивать зону операционного поля в 50 и более раз. Соответственно потребовались специальный инструментарий и шовний материал. Первые операции под увеличением стали делать офтальмологи, затем ЛОР-специалистн и нейрохирурги.
Использование микрохирургической техники позволило сохранять ампутированнне пальцы и даже конечности, сшивая пересеченнне сосуды и нервы при небольших временных сроках после травмы.
С 60-х годов прошлого столетия микрохирургия, несмотря на дорогостоящее оборудование, высокие требования к мастерству хирургов, все шире внедряется в практику.
Основой для микрохирургических операций в восстановительной хирургии лица послужили новые данные о сосудистом обеспечении тканей. Этими работами было установлено сегментарное сосудистое снабжение отдельных «территорий» тела. За рубежом эти работы проведены Daniel (1975), Taylor (1987). На оснований их обосновали и начали проводить операций А.Н. Неробеев, В.А. Дунаевский в России, В.А. Маланчук в Украине.
Открытие сегментарного кровообращения вызвало к жизни такое понятие, как ангиосом. Ангиосом — это блок тканей, включающий кожу и подлежащие глубокие ткани вплоть до кости, получающий питание от одного крупного сосуда. Все ткани этого сегмента при сохранении главного сосуда или при его соединении с адекватным сосудом реципиента могут быть перенесены с сохранением жизнедеятельности этого сегмента на новое место. Уровень кровообращения во многом зависит от диаметра сосуда, причем, согласно формуле Пуазейя, при увеличении диаметра сосуда в разы его пропускная способность увеличивается в сотни раз. К настоящему времени описано более 40 ангиосомов. В челюстно-лицевой хирургии применяются дельтовидный, окололопаточный, паховый, височиный ангиосомы. Они могут включать в себя ребро с фрагментом грудных мышц, клетчатки, кожи; лопаточную кость с мягкими тканями, ключицу с фрагментом мышечной ткани и т.д.
Использование таких сегментов позволяет устранять дефекты большой протяженности и глубины, ликвидация которнх другими способами невозможна.
Операция, как правило, содержит следующие этапы:
1.Выбор ангиосома с использованием ангиографии, допплерографии, УЗИ и пр.
2.Подготовка воспринимающего ложа, выделение сосудов реципиента.
3.Формирование лоскута на донорской почве с выделением и мобилизацией сосудов или их пересечением с наложением клипсов и получением свободного сложного трансплантата.
4.Наложение микрососудистых швов между сосудами рецепиента
и донорской тканью.
5. Пластическое закрытие донорской почвы.
6. Окончательное формирование и ушивание тканей в области перемещения лоскута.
Операции требуют специального дорогостоящего оснащения, виртуозной техники хирургов и их длительной подготовки, позтому могут проводиться только в специальных клиниках, число которых ограничено.
Возрастные (инволютивные) изменения лица и шеи характеризуются появлением определенных клинических признаков: морщин (борозды кожи) и складок (отвисание растянутой кожи). Это является показанием для проведения оперативного вмешательства.
По мнению А.Ф. Ахабадзе (1975), все морщины следует делить на: динамические и статические. Динамические морщины возникают в результате постоянно повторяющегося сокращения мышц (они расположены перпендикулярно мышечным волокнам, сокращение которых вызвало их образование). Статические морщины появляются при атрофических процессах в коже и подкожной клетчатке (кожа сморщивается).
Как уже сказано, морщины и складки кожи появляются при старении. Образование их на лице и шее происходит за счет воздействия физических факторов (климатических или профессиональных), а также может быть обусловлено различными другими причинами (стрессами, тяжелыми соматическими заболеваниями, злоупотреблением алкоголем или курением и т.д.). Однако, в некоторых случаях, их возникновение в молодом возрасте можно связать с усиленной мимикой, вследствие резкого уменьшения массы тела или лучевых поражений и другими факторами.
Удаление (устранение) по методу А.А. Тимофеева избытков кожи в области висков, щек и шеи (круговая операция или полный лифтинг) проводится при наличии морщин и складок в области наружных углов глаз, щек, околоушной и заушной областей, отвисании тканей подподбородочной области, избытках кожи верхней и средней трети шеи. Перед операцией, в местах предполагаемых разрезов, волосы коротко состригают в виде полосы шириной 2-
У лиц молодого возраста можно ограничиться натяжением кожи отдельных участков лица или шеи. Операция называется частичной подтяжкой или мини-лифтингом (слайд). Об окончательных результатах проведенного оперативного вмешательства следует судить не ранее чем через 1-3 месяца после операции (слайд). Результаты операции, при правильном уходе за кожей лица, могут быть хорошими в течение 5 лет и более. Сохранение положительных результатов зависит также и от других факторов (физических, состояния здоровья, похудения и др.). Устранение морщин и складок кожи лба чаще выполняют под инфильтрационной анестезией с премедикацией. Показанием для ее проведения являются глубокие горизонтальные морщины и складки кожи лба, а также для коррекции опустившихся бровей.
Для устранения горизонтальных морщин и складок кожи лба при невысоком лбе (высота лба меньше 1/3 высоты лица) разрез проводят в волосистой части головы (начинают его на
При высоком лбе (высота лба больше 1/3 высоты лица) линия разреза проходит по границе волос, мобилизуют кожно-жировой лоскут до надбровных дуг, натягивают кверху и накладывают наводящие швы с иссечением избытков кожи и последующим зашиванием раны.
При облысении горизонтальные морщины устраняются фигурным (волнообразным) разрезом по верхнему краю бровей, которые соединены в области переносицы. Мобилизуют кожу до волосистой части, натягивают книзу, избытки удаляют, рану зашивают.
Аналогичным образом проводится коррекция опустившихся надбровных дуг. При коррекции одной брови разрез делают на соответствующей стороне.
И.А. Фришберг (1984) предлагает для устранения морщин лба мобилизовать не кожно-жировой, а мышечно-апоневротический лоскут. Автором получены хорошие результаты. Вертикальные морщины лба сложно устранить хирургическим путем, поэтому для их устранения используют введение геля под основание этой морщины. Удаление избытков кожи век. Возрастные изменения век начинают с появления тонких, нерасправляющихся складок на коже верхних век. Собравшись в складку кожа верхнего века вызывает опущение его нижнего края. На нижних веках кожа может свисать к нижнему краю глазницы в виде различной величины складок. В области верхних и нижних век, в результате возрастных изменений в круговой мышце глаза (она становится дряблой), дольки окологлазничного жира могут проникать под кожу. Внешне это выглядит в виде выбухания век. Berry (1974) доказал, что между орбитой и глазным яблоком существует 5 щелевых отверстий, через которые дольки окологлазничной клетчатки проникают под веки: верхненаружное (между краем орбиты и верхнем краем мышцы, поднимающей верхнее веко), верхневнутреннее (между сухожилием верхней косой мышцы и медиальной связкой глаза), нижневнутреннее (между внутренней связкой и нижней косой мышцей глаза), нижнецентральное – (между дном орбиты и нижней косой мышцей глаза), нижненаружное (между наружной связкой и нижней косой мыш цей глаза). В области этих щелевых отверстий имеются ограниченные скопления околрглазничной жировой клетчатки или, так называемые, жировые грыжи.
Операцию удаления избытка кожи век лучше проводить под общим обезболиванием, хотя возможно ее выполнение и под инфильтрационной анестезией. Перед удалением избытка кожи верхних век, т.е. до проведения местного обезболивания, необходимо определить количество кожи, которое необходимо иссечь. Для этого кожа верхнего века берется в складку при помощи глазного пинцета и границы ее очерчивают красящим раствором (бриллиантового зеленого, марганцовокислого калия и т.д.). Разрез располагается по ходу физиологической складки (слайд). После иссечения избытка кожи рану зашивают непрерывным швом и накладывают марлевую тугую повязку с помощью лейкопластыря (слайд). Для удаления складок нижних век делают подресничный разрез кожи от внутреннего до наружного угла глаза с переходом его в естественную складку (слайд). После отслоения кожи нижнего века ее перемещают кверху и иссекают избыток. Послеоперационную рану зашивают непрерывным швом с наложением давящей повязки. Если во время устранения избытка кожи век в операционной ране обнаруживаются дольки жира, которые просвечиваются через растянутую фасцию, то их удаляют. Для этого рассекают истонченную фасцию, иссекают жировые дольки, а мышцу и фасцию сшивают тонкими кетгутовыми швами. Следует помнить, что узлы кетгута необходимо погрузить в мышечный слой. На кожу накладывают шов. Швы на веках снимают на 3-4-е сутки после операции.
Осложнения встречаются у больных с удалением избытков кожи лица и шеи нечасто. По нашим данным, они составляют около 5% всех оперированных по этому поводу пациентов.
Наиболее частым осложнением являются подкожные гематомы, которые в основном локализуются в области верхней трети шеи. При наличии гематомы необходимо дать эвакуацию содержимому, распустив несколько швов. Послеоперационную рану обычно не дренируют, накладывают циркулярную марлевую давящую повязку на 3-4 дня. Образование подкожной гематомы чаще всего связано с неправильно наложенной циркулярной ватно-марлевой повязкой (образуются полости, в которых скапливается кровь) или с нарушениями правил поведения па-циента в послеоперационном периоде (для уменьшения давления на рану больные подрезают повязки, раннее активное поведение и т.п.). Профилактика этого осложнения — правильно наложенная циркулярная ватно-марлевая повязка, соблюдение щадящего режима в послеоперационном периоде. При нагноении гематомы ее лечат как обычный гнойно-воспалительный процесс мягких тканей .
Послеоперационное кровотечение обычно связано с повышением артериального давления (физическое или эмоциональное перенапряжение и т.д.). Если его не удается остановить путем снижения артериального давления и наложением давящей повязки, то приходится прибегать к ревизии послеоперационной раны с последующей перевязкой кровоточащего сосуда.
Подкожная эмфизема в лечении не нуждается, т.к. самостоятельно проходит. Расхождение краев раны связано с нарушением техники наложения шва или при чрезмерном ее натяжении (при удалении большего количества кожи чем это необходимо). Некроз послеоперационного лоскута бывает лишь в том случае, если в заушной области выкраивать остроконечные лоскуты. Парез мимической мускулатуры лица может быть связан как с непосредственной травмой лицевого нерва во время проведения операции (нарушение техники ее выполнения), так и в результате сдавления отдельных ветвей этого нерва гематомой или при повреждении сосуда, питающего данный нервный ствол (функциональные парезы). Поредение и выпадение волос в об-ласти висков связано с трофическими или вазомоторными расстройствами при отслоении лоскута. После соответствующего лечения у врача-косметолога наступает выздоровление. Однако нужно помнить, что хирургу приходится оперировать женщин в том возрасте, когда у них может чаще наблюдаться функциональная недостаточность половых желез, имеется климактерический период и т.д. Эти факторы сами по себе могут вызвать у пациентов гнездную алопецию, появление которой спровоцировалось нервно-психическим стрессом (операцией и др.). В этом случае больного следует лечить у врача-дерматолога. Себорея также может явиться причиной преждевременной алопеции (П. Михайлов, 1985; Б.Т. Глухенький и соавт., 1989 и др.).
У некоторых пациентов в позднем послеоперационном периоде могут развиться келоидные рубцы.
Врожденные пороки челюстно-лицевой области
Врожденные пороки челюстно-лицевой области в связи с их частотой, тяжестью анатомических и функциональных нарушений, трудностью социальной адаптации пациентов, экономическими аспектами являются одной из важнейших проблем медицины. Интерес к этой проблеме возрос после того, как была показана возможность реконструкций любых пороков в этой области и полной социальной адаптации больных.
Частота врожденных пороков развития в популяции является важной
характеристикой состояния здоровья населения. В 1991 г . в России пороки
зарегистрированы у 18,7 на 1000 родившихся. Среди прочих пороков одними из
самых частых являются поражения челюстно-лицевой области. Наиболее часто
встречаются расщелины верхней губы и неба. В различных регионах их
популяционная частота у новорожденных составляет от 1 : 1000 до 1 : 700 в
год.
Тяжесть порока развития лица обусловливается не только внешней
обезображенностью, выраженными функциональными нарушениями, социальной ущербностью ребенка в дошкольном и школьном коллективах, конфликтной напряженностью и негативным психологическим фоном в семье, но и тем , что деформация вызывает соматические расстройства, приводящие к торможению роста и недоразвитию детского организма в целом.
Сохраняющиеся анатомические нарушения вызывают нарушение функций
непосредственно пораженных и сопряженных с ними органов. Нарушается
гармония развития нескольких областей, возникают так называемые
сочетанные вторичные деформации.
Особенности нервно-психического состояния детей резко отличаются от нормы,т.к.изменения органического характера ведут к непредсказуемым невротическим реакциям, связанным с астеническим синдромом и вегето-сосудистой дистонией организма в целом. В возникновении психогенных нарушений важную роль играют
После рождения ребенка с челюстно-лицевой патологией необходимо комплексное обследование специалистами (хирург, педиатр, ортопед, отоларинголог, психоневролог) для выявления отклонений соматического характера и сопутствующих пороков развития и проведения необходимой коррекции отклонений в предоперационном периоде.
После осмотра ребенка составляют план непосредственных и перспективных
лечебных мероприятий в зависимости от степени деформации.
Нарушение
верхней социальной адаптации ребенка в раннем возрасте в связи с дефектом не всегда удается исправить в старшем возрасте: во взрослую жизнь вступает не только физически, но и психологически деформированная личность.
Этиология. Патогенез.
Клинико-генеалогический анализ семейного материала позволил обосновать
гипотезу генетической гетерогенности несиндромальных форм врожденных расщелин губы и неба, где около 38 % случаев относятся к категории «семейных», а 62 % - к «спорадическим»
Причины возникновения пороков челюстно-лицевой области до настоящего времени остаются недостаточно выясненными. Некоторые из них могут представлять собой одни и те же нарушения, степень различия между которыми зависит от времени воздействия тератогенного фактора. Наследственная природа челюстно-лицевых аномалий - наиболее частое явление и рецессивно связано с хромосомой X ,но также может быть вызвано аутосомально-доминантной наследственностью.
Была создана теория мезодермального проникновения Флейшмана-Во. По этой
теории формирование среднего отдела лица происходит на 4-6 недели
эмбрионального периода в результате неравномерного дифференцированного роста мезенхимы под эпителием эктодермальной закладки лица.
На поверхности лица скопления мезенхимы выявляются в виде выпячиваний «эктодермальных валиков», разграниченных эпителиальными складками –
«бороздками». По мере пролиферации мезенхимы «бороздки» сглаживаются, валики сливаются, образовавшиеся массы мезенхимы дифференцируются в структуры соответствующих областей лица.
Согласно этой теории формирование среднего отдела лица тесно связано с
первичным небом – участком тканей, расположенным между первичной носовой полостью и первичной полостью рта. Этот участок формируется путем слияния (фактически склеивания ) верхнечелюстного и медиально-носового валиков , при этом эктодермальный слой ( «эпителиальная стенка») на месте слияния (склеивания) должен прорасти мезенхимой. Мезенхима его прорастает на 6-й неделе эмбриогенеза. Если этого не произойдет или прорастание будет неполным,то эктодермальный слой в дальнейшем разрушается как любая эмбриональная мембрана, образуется полная или частичная расщелина верхней губы и альвеолярного отростка.
Проведя исследование на эмбрионах 4,5-7 нед, Р.Д. Новоселов подтвердил теорию мезодермального проникновения и обосновал термин «расщелина» верхней губы.
Было установлено, что развитие первичного неба тесно связано с формированием не только верхней губы и альвеолярного отростка, но также носа и резцовой части верхней челюсти. Кроме расщелин губы, возникают деформации носа, дефекты альвеолярного отростка, происходят недоразвитие верхней челюсти, дисфункция мышц приротовой области. Отмечено ,что уже в антенатальный период порок развития средней части лица и сопутствующие ему деформации полностью сфомированы.
Органо- и морфогенез челюстей у плода может нарушится под влиянием
наследственного воздействия на эмбрион перенесенных родителями заболеваний (эндокринные и обменные нарушения в организме матери,
инфекционные болезни, радиоактивное облучение, отравление лекарственными
препаратами при беременности, заболевания крови), а также вследствие
физиологических и анатомических нарушений половых органов матери и
неправильного положения плода.
Классификация.
Классификация дает возможность специалистам говорить на одном языке,
облегчает статистический анализ, разработку общих принципов лечения.
Международная классификация болезней (Женева, 1995).
I.Расщелина губы: двусторонняя, срединная, односторонняя.
II.Расщелина неба.
1.Расщелина твердого неба двусторонняя.
2.Расщелина твердого неба односторонняя.
3.Расщелина мягкого неба двусторонняя.
4.Расщелина мягкого неба односторонняя.
5.Расщелина твердого неба с расщелиной мягкого неба двусторонняя.
6.Расщелина твердого неба с расщелиной мягкого неба односторонняя.
7.Расщелина неба срединная.
8.Расщелина язычка.
9.Расщелина неба нетипичная двусторонняя.
10.Расщелина неба нетипичная односторонняя.
III.Расщелина неба с расщелиной губы.
1.Расщелина твердого неба с расщелиной губы двусторонняя.
2.Расщелина твердого неба с расщелиной губы односторонняя.
3.Расщелина мягкого неба с расщелиной губы двусторонняя.
4.Расщелина мягкого неба с расщелиной губы односторонняя.
5.Расщелина твердого и мягкого неба с расщелиной губы
двусторонняя.
6.Расщелина твердого и мягкого неба с расщелиной губы
односторонняя.
7.Нетипичная расщелина неба с расщелиной губы двусторонняя.
8.Нетипичная расщелина неба с расщелиной губы односторонняя.
Расщелина губы : полная, неполная, скрытая
Расщелина неба : полная, неполная, скрытая
Морфофункциональное разнообразие врожденных расщелин неба определяет
необходимость их классифицирования в пределах одной нозологической формы.
В построении многочисленных классификаций врожденных расщелин неба чаще всего
используются 2 принципа - клинико-морфологический и эмбриопатогенетический.
В Международной статистической классификации болезней различают 18 форм расщелин неба. Эта классификация удобна для статистической обработки, но для правильного выбора методики операции лучше придерживаться клинико-морфологических классификаций, однако они довольно громоздки.
Наиболее приемлемыми и перспективными являются классификации расщелин неба, основанные на эмбриопатогенетических принципах. По этой классификации врожденные расщелины неба подразделяются на 2 группы : расщелины первичного и вторичного неба; расщелины вторичного неба.
1.Расщелины первичного и вторичного неба :
-односторонние расщелины неба
-двусторонние расщелины неба
2.Расщелины вторичного неба :
-расщелины мягкого неба
-расщелины мягкого и частично- твердого неба
-срединные расщелины неба
Подслизистые ( скрытые ) расщелины не выделяются в самостоятельную единицу, так как такая форма может наблюдаться при любом типе расщелины.
Классифицирование изъянов неба после уранопластики преследует иные цели, чем расщелин неба, потому что послеоперационные изъяны рассматривают не как самостоятельную нозологическую форму, а как одно из осложнений хирургического лечения. Способ и эффективность лечения изъяна неба во многом зависит от локализации и размеров дефекта, поэтому в основу классификации положены клинико-морфологический и топографический принципы.
Границы отделов неба с врожденной расщелиной по клинико-
эмбриопатогенетическому принципу :
1.передний и переднебоковой отдел неба; соответствует первичному небу в
эмбриопалатогенезе и зоне слияния первичного и вторичного неба- locus minoris
resistentiae для образования изъянов неба
2.средний отдел неба; соответствует вторичному небу в
эмбриопалатогенезе и месту слияния небных отростков
3.зона границы твердого и мягкого неба; область порочного
прикрепления мышц мягкого неба и наибольшего натяжения тканей при
уранопластике
4.мягкое небо; пространственно- временная экспрессия факторов роста в
палатогенезе отличается от таковой в области твердого неба;
дифференцировка тканей идет по другому типу.
Такое определение границ порочного неба справедливо для всех типов расщелин. На основании определения границ неба по клинико-
эмбриопатогенетическому принципу разработана рабочая классификация изъянов неба после уранопластики.
По локализации :
1.переднего отдела неба
2.среднего отдела неба
3.на границе твердого и мягкого неба
4.мягкого неба
5.тотальный изъян неба
По форме :
1.точечные
2.щелевидные
3.овальные или круглые
4.неправильной формы
Классификация не предусматривает определение линейного измерения изъяна; его размер указывают в Status localis истории болезни.
Сроки оперативного вмешательства.
Разброс мнений по вопросу о сроках оперативного вмешательства при врожденных расщелинах верхней губы и неба крайне широк. Установлено, что раннее ( в возрасте до 1,5-3 лет ) хирургическое лечение приводит к раннему
восстановлению коммуникативных функций, предупреждает психоэмоциональные нарушения. В то же время позднее ( в возрасте старше 5-10 лет ) лечение больных даже при хороших анатомических и функциональных результатах не позволяет достичь необходимого уровня функций коммуникабельности, восстановить нормальный психологический статус.
Опыт многих клиник позволил обосновать сроки хирургических вмешательств и разработать методы и приемы помощи больным данного контингента. В настоящее время большинство зарубежных авторов первичные операции производят в сроки от 0 до 8 нед жизни. Джексон предлагает следующим образом определять время для операции при расщелинах верхней губы: неполная расщелина — 24 ч — 3 мес.
полная расщелина — 24 ч — 3 мес, с предоперационным ортодонтическим лечением в течение 3—4 мес.
Заслуживает внимания подход к этой проблеме Милларда, который сформулировал общие предпосылки для проведения операции в виде
"правила более 10":
масса тела более 4 кг , возраст старше 10 нед, содержание гемоглобина в крови более 10 г/л, лейкоцитов — не более 10,0- 10/л.
Таким образом, акцент делается на соматический статус ребенка, его
способность перенести оперативное вмешательство, которое при современном
подходе к решению является хотя и более обширным, включает и пластику носа и пластику расщелины альвеолярного отростка, но выполненное в
специализированном учреждении, позволит обеспечить более правильный рост
репонированных структур и предупредить вторичную деформацию.
На современном этапе проблема первичной хирургической помощи детям с
расщелиной верхней губы является важной и актуальной. Заметна
тенденция к более широкому применению первичной ринохейлопластики. Однако, по мнению различных авторов, объем оперативного вмешательства неодинаков и на основании данных литературы трудно отдать предпочтение какому-либо методу.
Процесс совершенствования должен идти по пути разработки щадящих
физиологических методов ринохейлопластики с учетом анатомических изменений в расщепленной губе, носовых структурах, верхней челюсти.
В настоящее время основная задача хирургов заключается в снижении возрастного ценза для операций у больных данного контингента. Это позволит наиболее эффективно восстановить утраченные функции и провести раннюю медицинскую и социальную реабилитацию больного.
Положительными сторонами ранних реконструктивных операций являются:
· восстановление анатомической формы и правильного пространственного положения тканей, нормализация функций, в том числе жизненно важной функции дыхания,
· гармоничное развитие всех отделов лицевого скелета, возможность протезирования (в связи с этим облегчение приема пищи, речи и эстетическая реабилитация).
· Более широкий репарационно-регенераторный потенциал больного
ребенка в большем проценте случаев обеспечивает положительный исход.
· Предупреждаются грубые деформации мягких тканей и лицевого скелета, атрофия на стороне поражения, вторичные деформации челюстей, зубоальвеолярное удлинение верхней челюсти, нормализуется прорезывание зубов-антагонистов и формируется правильная окклюзия, значительно меньше объем хирургических и прочих мероприятий в процессе реабилитации.
Социальная адаптация ребенка и формирование полноценной личности находятся в прямой зависимости от косметического и функционального результата операции.
Удовлетворительный функциональный результат возможен только при полной
анатомической реконструкции пораженной области.
Первичную операцию следует проводить с учетом антропометрических изменений костного скелета, мимической мускулатуры, хрящевого отдела носа с целью ликвидировать разобщение, дистопию, натяжение всех элементов лицевого скелета.
Один из основных вопросов, который решает хирург — время и объем оперативных вмешательств при различных видах патологии. Оба эти вопроса в лучших специализированных мировых центрах по лечению больных с челюстно-лицевой патологией решаются однозначно в пользу снижения возрастного ценза и увеличения объема вмешательства. Это становится возможным главным образом в связи с развитием анестезиологического и реанимационного обеспечения,совершенствования техники и методики самих вмешательств.
Предоперационная подготовка.
Проблемы предоперационного периода могут состоять в нарушении дыхания,
питания, речи.
Затрудненный прием пищи не должен побуждать к скорейшему налаживанию
искусственного питания. Обычно ребенок приспосабливается к питанию грудью.
Если этого добиться не удается, то используют различные приспособления с
целью обтурации расщелины: бутылочки со специальными сосками, палец
медицинской перчатки (или последнюю целиком), обтураторы, мягкую (старую) соску с увеличенным отверстием, ложку, шприц с катетером и т. д. При необходимости проводят парентеральную поддержку.
Выявлено, что особенностью резистентности у 44,7 % детей с врожденной
расщелиной губы и неба всех возрастов является депрессия клеточного звена
иммунитета при напряжении гуморального и повышение уровня перекисного
окисления липидоп (ПОЛ). Это является одним из факторов более частого
развития послеоперационных осложнений. Среди этих нарушений чаще всего
встречается снижение функциональной активности Т-клеток, повышение уровня В-клеток, повышенная концентрация иммуноглобулинов А, М в крови, повышение уровня малонового диальдегида (МДА) в крови и снижение уровня 5Н-групп в эритроцитах. Дети с этими нарушениями резистентности составляют группу риска повышенной частоты возникновения послеоперационных осложнений. Необходим дифференцированный подход при подготовке к оперативному вмешательству, который заключается в следующих мероприятиях: проведение оперативного вмешательства в условиях центра лечения детей с врожденной патологией с привлечением наиболее опытных хирургов, сокращение времени оперативного вмешательства, применение наиболее прочных шовных материалов, снятие швов в более поздние сроки, применение пластиночных швов и средств, ускоряющих заживление ран, предоперационная подготовка с применением средств, повышающих устойчивость организма и др.
Бактериологическое исследование полостей рта, носа, горла, кишечника,
выявление патогенной флоры и лечение в значительно степени снижают число
послеоперационных осложнений. Инфекция верхних дыхательных путей является противопоказанием к операции. Ребенка передают педиатрам и выполняют операцию спустя 1—1,5 мес после излечения.
Микробная флора кишечника оказывает морфо- и иммуногенное действие,
определяет состояние обменных процессов макроорганизма, утилизирует
непереваренные пищевые вещества, инактивирует биологически активные
соединения, выделяющиеся с пищеварительными соками, синтезирует витамины и ферменты.
У детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба ( ВРВГН ) нарушены
процессы кишечного пищеварения и всасывания, микробиоценоз
кишечника, что рассматривается как закономерное следствие искусственного
вскармливания.
Дисбиотическое состояние кишечника, нарушение пищеварительно-всасывательной функции корригируются назначением эубиотиков.
Ранняя, с первых дней жизни детей с ВРВГН, коррекция эубиотиками в течение 8-9 месяцев до операции хейло- или уранопластики способствует нормализации
состава кишечной микрофлоры, показателей клеточного и гуморального
иммунитета, своевременному проведению операции, снижает частоту сопутствующих заболеваний (заболевания верхних дыхательных путей, железодефицитная анемия, гипотрофия, рахит, экссудативный диатез) и послеоперационных осложнений .
При тяжелых, особенно двусторонних, расщелинах, сопровождающихся выраженной протрузиеи межчелюстной кости, с целью выравнивания верхнечелюстных сегментов и создания более благоприятных условий для операции проводят ортодонтическое лечение. Первичные лицевые признаки, состояние окклюзии фиксируют в документах и на фотографиях.
Расщелина верхней губы и неба
Дети с расщелинами верхней губы и/или неба рождаются с примерной частотой 1 на 1000 новорожденных.
Точной причины возникновения данного заболевания на сегодняшний день не известно. Воздействие неблагоприятных факторов на самых ранних этапах беременности (в первом триместре) приводит к формированию расщелин. Причинами могут быть факторы окружающей среды, лекарственные средства, употребление алкоголя, наркотиков, курение, радиация, любые острые и хронические заболевания, а так же наследственность.
Дети, имеющие расщелину губы или неба нормально развиваются и не страдают интеллектуальной неполноценностью, даже наоборот, как бы компенсируя внешние недостатки, часто вырастают сообразительнее и умнее своих сверстников.
При рождении ребенка, прежде всего, необходимо обеспечить его правильным полноценным кормлением, и главное материнским теплом. Основные этапы вскармливания практически не отличаются от таковых у других детей. Индивидуальные особенности ухода должен разъяснить Ваш педиатр.
В настоящее время лечение детей с расщелиной губы и неба отработано в достаточной мере и в большинстве стран существуют стандартные протоколы. Поэтому не надо думать, что если вашего малыша не прооперировали прямо в родильном доме или в первые недели жизни, то Вашим малышом не хотят заниматься.
Как правило, хирургическое лечение начинается с возраста 3-6 мес., данный возраст выбран не случайно. Только к этому времени заканчивается первый период внеутробной адаптации новорожденного и, что особенно важно, становятся хорошо видны тонкие структуры верхней губы и крыльев носа, необходимые для правильного планирования и выполнения первой операции – пластики верхней губы и носа.
Через несколько месяцев или лет после первой операции выполняется вторая операция – пластика неба. Выбор времени лечения зависит в каждом конкретном случае от врача и общего состояния пациента. В большинстве стран пластику неба стараются выполнять на первом году жизни, что облегчает последующее формирование речи.
Все дети должны обязательно наблюдаться у ортодонта и логопеда для своевременного исправления аномалий прикуса и правильной постановки звуков.
После первых операций детям могут потребоваться дополнительные косметические вмешательства для устранения деформации верхней губы и носа. Для создания опоры верхним зубам часто проводиться костная пластика расщелины альвеолярного отростка с устранением дефектов неба. Некоторым детям требуется повторное вмешательство на мягком небе для устранения небно-глоточной недостаточности.
Результаты такого длительного комплексного лечения стоят затраченных сил и времени. Одно то, что все большее и большее количество людей с расщелинами ведут нормальный образ жизни, и становятся известными политиками, учеными и артистами, дает основание родителям не только не отказываться от ребенка с “заячьей губой” или “волчьей пастью“, но и требовать от окружающих уважительного отношения к своему малышу, ничем не отличающемуся от своих сверстников.
Пластика верхней губы
Операция по устранению расщелины верхней губы – хейлопластика – проводится как правило детям в первые 3-6 месяцев жизни, но в некоторых случаях ее можно провести в 1-й месяц жизни, или даже в первые несколько дней жизни ребенка. Необходимым условием лечения являются хорошая прибавка в весе, отсутствие анемии (малокровия), отсутствие сопутствующих заболеваний нервнойсистемы, кишечника, эндокринной или сердечно-сосудистой системы.
Перед оперативным лечением проводятся специальные исследования, подтверждающие готовность малыша к предстоящему оперативному вмешательству. При необходимости ребенок осматривается специалистами соответствующего профиля.
После сшивания тканей верхней губы и носа в носовое отверстие вставляется марлевый тампон, для того, чтобы защитить область швов на верхней губе от слизи и пищи, и чтобы носовое отверстие не сузилось.
Основной причиной расхождения швов является травма в послеоперационном периоде. Чтобы этого не произошло, родители должны особенно внимательно относиться к своим детям на протяжении 1 месяца после пластики губы.
Швы снимаются на 7-10 сутки после операции, тампон из носа заменяется на пластмассовую трубочку, которая оставляется на 3 месяца для предотвращения сужения носового хода и смещения крыла носа.
расщелина верхней губы слева до и после лечения
Некоторые особенности имеются при проведении хейлопластики при двусторонней расщелине. Иногда в первый этап ушивают расщелины губы, а затем вторым этапом проводится пластика носа. В других случаях проводится полная рино-хейлопластика как при односторонних расщелинах, но только с одной стороны, вторым этапом – закрывается расщелина со второй стороны.
двусторонняя расщелина верхней губы до и после лечения
Послеоперационные рубцы на верхней губе обычно заметны, но при хорошем выполнении операции и отсутствии осложнений в послеоперационном периоде представлены тонкой, еле заметной ниточкой.
Остаточные деформации носа и губы обычно сохраняются у 70% детей. В этих случаях выполняют реконструктивные операции на спинке и кончике носа в старшем возрасте по косметических соображениям. О том будет ли заметен рубец и насколько выражена послеоперационная деформация можно судить не ранее через год после операции. Иногда после пластики губы происходит рубцовая деформация верхней губы со стороны слизистой оболочки. В таких случаях требуется выполнить пластику преддверья полости рта.
Пластика неба
Обычно пластика неба проводиться с возраста 6 месяцев. У детей, имеющих и расщелину губы, к лечению расщелины неба приступают после хейлопластики. Сроки проведения пластики неба зависят в основном от общего состояния ребенка. Дети должны хорошо прибавлять в весе, иметь нормальные показатели анализов крови и мочи, не болеть и не прививаться в течении 30 дней до операции. Немаловажное значение в выборе сроков лечения имеет личное предпочтение хирурга. Так в некоторых клиниках лечение расщелин неба начинают у детей на 3-м году жизни. В других пластику неба начинают делать детям в 5-7 лет.
Пластика неба может быть проведена в один или два этапа. При ранних сроках оперативного лечения часто сначала выполняют пластику мягкого неба, давая возможность правильно развиваться речевому аппарату. Через 3-6 месяцев выполняют второй этап – пластику твердого неба. У детей старше 1,5 лет расщелину неба устраняют обычно в один этап.
После операции в некоторых клиниках на небе фиксируют защитную пластмассовую пластинку на срок от 5 до 14 дней. Мы не используем пластинки. Для сшивания тканей используют рассасывающиеся нитки, поэтому швы не снимаются. В легких случаях дети могут быть выписаны домой в 1-е сутки после операции, чаще детей выписывают на 3-5 день, в отдельных случаях госпитализация продолжается 7-10 дней.
Так как основной причиной расхождения швов является травма, то исключают прием грубой твердой пищи на 1 мес.
Всем детям после пластики неба проводят логопедическое обучение, начиная с возраста 3-х лет. В большинстве случаев возникает сужение верхней челюсти и изменение положения зубов, что требует ортодонтического лечения начиная с 5-ти летнего возраста. Если к школьному возрасту логопеду не удается нормализовать, речь решается вопрос о необходимости повторного оперативного лечения устранения небно-глоточной недостаточности.
Иногда, по каким либо причинам остаются дефекты нёба после его пластики. В таких случаях проводят устранение дефектов неба
Реконструктивная ринохейлопластика
У большинства детей с расщелинами верхней губы после первой операции пластики верхней губы с возрастом формируется характерная деформация носа, кроме того при неточном сопоставлении тканей верхней губы имеется деформация губы. таким детям по косметическим соображениям показана повторная операция. Срок оперативного лечения остаточной деформации зависит от ее степени и от особенностей социальной адаптации ребенка. Реконструкция губы и носа может быть сделана в возрасте 5-6 лет. С возрастом у таких детей деформация может рецидивировать, что потребует повторного вмешательства в возрасте 12-15 лет или старше.
Во время операции проводят разрезы на губе по краям имеющегося рубца, после чего разрез продолжают на внутреннюю часть крыла носа. Выделяют хрящи крыльев носа и перемещают их в правильное положение. Затем правильно сопоставляют ткани губы и сшивают их нерассасывающимися нитками, которые снимают через 7-10 дней после операции. В носовой ход на оперированной стороне вставляют сначала марлевый тампон, а затем пластмассовую трубочку, которую носят не менее 6 месяцев для того, чтобы избежать повторной деформации крыла и кончика носа.
деформация крыла носа до и после операции
У взрослых по косметическим соображениям может быть дополнительно выполнена коррекция деформации спинки носа и/или его кончика. Практически у всех детей с расщелинами верхней губы имеется искривление носовой перегородки, что требует дополнительного хирургического лечения – пластики носовой перегородки. Эта операция может выполняться самостоятельно или быть частью реконструктивной ринохейлопластики.
Пластика преддверия полости рта
У некоторых детей после проведения операции при расщелинах губы имеется укорочение и деформация слизистой оболочки верхней губы. Такое состояние может препятствовать проведению ортодонтического лечения. В этих случаях проводят пластику преддверия полости рта различными способами. Для операции используют перемещение тканей верхней губы, свободные лоскуты слизистой оболочки со щеки или с нижней губы или кожу из заушной области. Для сшивания тканей пользуются рассасывающимися нитками. Иногда для фиксации лоскутов слизистой оболочки или кожи в области преддверия пришивают марлевые тампоны, которые снимают через 7-10 дней. В тяжелых случаях, для того чтобы предотвратить рубцевание в области углубленного преддверия полости рта применяют специальные ортодонтические пластинки.
Костная пластика расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти
После того, как проведена пластика расщелины верхней губы и неба обычно остается дефект кости в области твердого неба и десны. В результате отсутствия непрерывной костной основы верхней челюсти происходит ее сужение. Зубы, расположенные в области расщелины, невозможно переместить в нормальное положение не имея надежной опоры для их корней. Крыло носа со стороны расщелины кажется запавшим по сравнению со здоровой стороной, так как под ним нет костной основы.
Для того чтобы справиться с перечисленными проблемами детям со сквозными расщелинами верхней губы и неба проводят костную пластику расщелины альвеолярного отростка. Часто такую операцию сочетают с пластикой остаточных дефектов неба. В настоящее время большинством хирургов используется для костной пластики собственная кость пациента, получаемая из подвздошной (тазовой) кости.
Сроки операции очень вариабельны и зависят от предпочтений хирурга и установки клиники. Так некоторые выполняют костную пластику альвеолярного отростка вместе с хейлопластикой. Другие устраняют дефект альвеолярного отростка в возрасте молочного прикуса или в постоянном прикусе, большинство хирургов выполняет костную пластику расщелины альвеолярного отростка в период сменного прикуса перед прорезыванием клыка.
После операции швы с кожи снимаются на 7-10-е сутки после чего ребенок выписывается домой. Ортодонтическое лечение продолжают не ранее чем через 3 месяца после операции.
Устранение дефектов неба
Нередко после устранения расщелины неба остаются дефекты. Особенно часто их находят в переднем отделе твердого неба. Возникновение таких дефектов большинством хирургов не расценивается как осложнение, так как обычно бывает очень трудно провести хорошее сопоставление тканей именно в переднем отделе неба и на десне между краями костной расщелины альвеолярного отростка. Обычно дефекты переднего отдела неба щелевидные и не сильно влияют на речь и прием пищи. Часто их закрывают одновременно с костной пластикой расщелины альвеолярного отростка.
Иногда дефекты бывают настолько обширными, что для их устранения недостаточно простого перемещения тканей неба. В таких случаях дополнительно используют ткани языка, щечной области, свободные лоскуты кожи и слизистой оболочки и т.д. В зависимости от используемого метода сроки госпитализации могут варьировать от 5 дней до 1 месяца.
Устранение небно-глоточной недостаточности
После устранения расщелины неба у некоторых детей сохраняется невнятная речь, нормализовать которую невозможно даже постоянными логопедическими упражнениями. У ряда детей такое нарушение речи сохраняется постоянно после пластики неба, а у некоторых после периода нормальной речи происходит ухудшение ее в возрасте 12-15 лет. В таких случаях детям целесообразно провести оперативное лечение для нормализации небно-глоточной функции. Огромную помощь в выборе операции оказывает специальное обследование – назофарингоскопия. При этом исследовании в носовой ход помещают тонкий светооптический эндоскоп, через который хорошо видно мягкое небо, заднюю и боковые стенки глотки. Ребенка просят произнести слова и слоги. После оценивают роль каждой из структур небно-глоточного кольца в речеобразовании.
Операция проводится под общим наркозом, для сшивания используют рассасывающиеся нитки, ребенка выписывают на 3-5 сутки. Сразу после выписки начинают логопедические занятия. Обычно более чем у 70% детей устранение небно-глоточной недостаточности эффективно
Черепно-челюстно-лицевые деформации – это тяжелые заболевания, которые возникают под воздействием многочисленных этиологических факторов. Они вызывают большой спектр нарушений, существенных изменений функций ряда органов и систем, тесно взаимозависимых и взаимодействующих между собой. Устранение имеющихся анатомических изменений в развитии лицевого черепа ведет к ликвидации ряда функциональных нарушений и в целом способствует полноценной психосоциальной реабилитации больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа и возвращению их к активной производственной и общественной деятельности.
Многообразие функциональных расстройств разных органов и систем организма у больного с деформацией зубочелюстной системы свидетельствует о важности целеустремленного комплексного лечения в процессе медицинской реабилитации пациента.
Прирожденные или приобретенные деформации зубных рядов, альвеол, челюстных костей имеют решающее влияние на внешний вид, гармонию лица. Нарушение развития костей лицевого скелета приводит не только к нарушению гармонии лица, но и к деформациям зубочелюстной системы. В зависимости от места и размеров поражения зубных рядов и челюстных костей различают следующие виды деформаций:
· дентальные
· денто-альвеолярные
· скелетные.
Понятие “dysgnatia” означает резкое отклонение размеров или формы, или положения челюстных костей. В клинической практике применяется понятие “дисгнатия” в том случае, если скелетную деформацию возможно устранить только оперативным путем. Нарушения в денто-альвеолярной области почти всегда сопровождают деформацию. Одни аномалии обусловлены скелетными изменениями, другие независимые от них.
Цель лечебных мероприятий при дисгнатиях:
· достижение оптимальной окклюзии;
· возобновление функций речи и жевания;
· формирование гармоничного и симметричного лица.
В лечебном процессе принимают участие ортодонт, хирург, а иногда и другие специалисты — фониатр, логопед. Изолированную зубную аномалию можно вылечить ортодонтичными методами.
Своевременно начато и грамотно выполнено ортодонтическое лечение иногда корректирует и деформацию челюстей, и скелетную деформацию лица. Этот метод лечения называется челюстно-ортодонтического. Рост лицевых костей заканчивается до 17-18 лет. Рост и развитие челюстных костей также заканчиваются до этого времени, потому только в этом возрасте можно судить о степени деформации и результативности ортодонтического лечения.
Тяжелую степень скелетной деформации можно лечить, комбинируя хирургические и ортодонтические методы.
Этиология зубочелюстных аномалий. Прирожденные аномалии и деформации зубочелюстной системы, как правило, являются проявлением нарушений развития лицевого и мозгового черепа. Форма и размеры челюстей в значительной степени зависят от индивидуальных особенностей формы и размеров черепа. Нарушение роста или развития челюстей приводит к развитию деформации или аномалии, причем это может наблюдаться как в процессе эмбриогенеза, так и после рождения в период формирования временного или постоянного прикуса. В связи с этим становится понятным, какое многообразие аномалий или деформаций может наблюдаться, причем тяжесть их проявления находится в прямой зависимости от сроков возникновения.
Этиология зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций чрезвычайно многообразна. Органо- и морфогенез челюстей, лицевого черепа может быть нарушенный в результате наследственного действия на эмбрион перенесенных родителями заболеваний (эндокринные и обменные нарушения в организме матери, инфекционные болезни), радиоактивного облучения, а также физиологичных и анатомических изменений половых органов матери и неправильного положения плода.
В раннем детском возрасте развитие зубочелюстной системы может быть нарушенный под воздействием эндогенных факторов (наследственность, эндокринные нарушения, разные инфекционные болезни, нарушения обмена веществ) и экзогенных причин (воспаление в зонах роста челюстей, травма, в частности родовая, лучевое поражение, механическое давление, вредные привычки, дисфункция жевательного аппарата, нарушения акта глотания, носового дыхания и др.).
Большинство деформаций в детском и юношеском возрасте являются следствием заболеваний в период развития лицевого черепа (остеомиелит, рахит, артрит височно-нижнечелюстного сустава), травмы, нарушения прикуса в связи с потерей зубов, ранних и травматичных операций по поводу несрастаний губы и неба, удаления аденоидов, неправильного и некачественного ортодонтического лечения.
Деформация одной челюсти в процессе роста и развития организма более или менее резко отражается на строении всего лицевого черепа. О деформации одной или обеих челюстей может идти речь лишь при резком отклонении их параметров от условных средних величин, наиболее соответствующих остальным отделов лицевого и мозгового черепа данного индивидуума. Вторым критерием наличия деформации челюсти является нарушение функции жевания или языка.
Патогенез. В основе патогенетических механизмов развития аномалий лицевого черепа и деформаций зубочелюстной системы лежат притеснение или частичное прекращение роста основы и свода черепа, а также челюстных костей, спад костного вещества, исключения функции жевания или открытия рта. Значительную роль в патогенезе деформаций челюстей и лицевого черепа играют эндокринные расстройства в организме, который растет.
Аномалии и деформации лицевого черепа, в частности деформации челюстей, у детей и взрослых встречаются весьма часто и в многообразных формах, сопровождаясь выраженными эстетичными и функциональными нарушениями. Большинство больных сосредоточивают внимание на нарушении пропорций лица, изменении внешнего вида. Эстетичный недостаток в свою очередь негативно отражается на эмоциональном состоянии больных, делает их замкнутыми, нетоварищескими, подозрительными. Неправильное отношение тех, которые окружают и самого больного к аномалии или деформации лица приводит к развитию болезненного ощущения внешней неполноценности, которая оказывает существенное влияние на весь уклад жизни больной.
Реакция лица на эстетичный недостаток выражается в развитии вторичной невротичной реакции, интеллектуальных расстройств, которые, по данным разных авторов, наблюдаются в 45—50 % случаев. Многие клиницисты отмечают, что перечисленные нарушение более частое встречаются у женщин, объясняя это высшей лабильностью женской психики.
Вместе с эстетичными нарушениями и психоэмоциональными расстройствами у больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа наблюдаются и другие функциональные расстройства, которые оказывают существенное влияние на жизнедеятельность организма. В связи с затруднениями при откусывании и пережевывании еды страдает функция органов пищеварения, которое приводит к развитию хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Образуется своеобразный порочный круг: аномалии прикуса вызывают патологические сдвиги в нервной и пищеварительной системах, органах дыхания, ЛОР-органах, а взаимосвязь между этими органами и системами способствует прогрессу функциональных отклонений вплоть до возникновения структурных изменений в органе.
В части больных с аномалиями и деформациями зубочелюстной системы отмечено нарушение языка, хронические воспалительные процессы в воздухоносных путях и связаны с этим нарушения дыхания. При этом страдает произношение преимущественно зубных и ряду других звуков в результате неправильного соотношения зубных рядов, наличия открытого прикуса, деформации твердого и мягкого неба, сужения носовых ходов, нарушения артикуляции языка.
Существенные изменения при деформациях челюстей происходят в тканях, которые окружают зубы, и височно-нижнечелюстных суставах. При этом в слизистой оболочке десен у отдельных зубов и их групп развиваются воспалительные изменения с переходом на пародонт и возникновением в дальнейшем симптомов пародонтита, а нарушение объема движений нижней челюсти ведет к дисфункциональным изменениям в височно-нижнечелюстных суставах.
По мнению многих специалистов, которые занимаются лечением больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа и зубочелюстной системы, под нормой следует понимать такие соотношения разных отделов лицевого черепа, форму и взаимоотношения зубных рядов, которые:
1) по внешним признакам похожие с физиологичными разновидностями (эстетичный фактор), которые чаще всего встречаются
2) обеспечивают оптимальную жевательную эффективность (функциональный фактор)
3) владеют максимальной стойкостью в процессе развития и формирования жевательного аппарата (онтогенетический фактор).
В связи с этим нормой соотношения зубных рядов верхней и нижней челюстей в клинической практике принято считать ортогнатический прикус как таковой, что чаще всего встречается. Отклонения от ортогнатического прикуса, за исключением его физиологичных разновидностей (прямой, бипрогнатический, прогенический), которые характеризуются множественными контактами между зубами-антагонистами, расцениваются как деформации.
Классификации. В отечественной и зарубежной литературе нет единственной классификации аномалий и деформаций лицевого черепа и зубочелюстной системы. Отечественные и зарубежные специалисты чаще всего используют классификацию Енгля, в основу которой положен симптом соотношения первых постоянных больших коренных зубов верхней и нижней челюстей. Недостатком классификации является то, что деформацию оценивают только в переднезаднем направлении в пределах зубного ряда. При определении соотношения зубных рядов невозможно получить представление о строении лицевого и мозгового черепа в целом и обнаружить действительную причину нарушения прикуса.
Внедрение в клиническую практику новых, более современных методов исследования, особенно телерентгенографии, позволило реально оценить морфологические нарушения больного с аномалией или деформацией лицевого черепа. Следует иметь в виду, что одни и те же нарушения прикуса могут быть вызванные разными морфологическими изменениями в зубочелюстной системе и лицевом черепе. Точная регистрация их может иметь решающее значение при разработке рационального плана лечения. Предлагаемые разными авторами классификационные схемы аномалий лицевого черепа и деформаций челюстей основаны на эмбриологических, патогенетических, морфологических и других признаках.
Классификация аномалий лицевого черепа, челюстей и зубов, а также их деформаций, предложенная X. А. Каламкаровим (1972) и усовершенствована В. М. Безруковим (1981) и В. И. Гунько (1986).
І. Аномалии развитя зубов
1. Аномалии количества зубов:
а) адентия (частичная, полная); б) сверхкомплектные зубы.
2. Аномалии положения зубов (вестибулярные, оральные, медиальные, дистальные, поворот зубов по оси, высокое или низкое положение зубов, транспозиция).
3. Аномалии величины и формы зубов.
4. Аномалии прорезывания зубов (преждевременное, позже, ретенция).
5. Аномалии структуры зубов.
II. Деформации челюстей.
1. Макрогнатия (верхняя, нижняя, симметричная, несимметричная, разных отделов или всей челюсти).
2. Микрогнатия (верхняя, нижняя, симметричная, несимметричная, разных отделов или всей челюсти).
3. Прогнатия (верхняя, нижняя, функциональная, морфологическая).
4. Ретрогнатия (верхняя, нижняя, функциональная, морфологическая).
III. Совмещены деформации челюстей (симметричные, несимметричные).
1. Верхняя микро-и ретрогнатия, нижняя макро-и прогнатия.
2. Верхняя макро- и прогнатия, нижняя микро- и ретрогнатия.
3. Верхняя и нижняя микрогнатия.
4. Верхняя и нижняя макрогнатия.
IV. Совмещены аномалии зубов и деформации челюстей.
V. Совмещены аномалии и деформации лицевого и мозгового черепа и зубочелюстной системы.
1. Симметричные:
а) челюстно-лицевые дизостозы (синдром Тричера — Колинза — Франческети);
б) краниостенозы (синдром Аперта, Крузона);
в) гипертелоризм I—III степени.
2. Несимметричные:
а) гемифациальная микросомия I—III степени (синдром Гольденхара);
б) гипертелоризм І—III степени.
Классификация П. Тесье (1970-1992)
Автор различает 6 групп прирожденных деформаций, которые привлекают или череп, или череп и лицо, или что является преимущественно лицевыми дефектами. Больных с орбіто-челюстными травмами автор выделяет в 7-ю группу.
Группы челюстно-лицевых деформаций:
1. Краниосиностози и кранио-лицевые стенозы – С. F. S.
2. Срединное лицевое недоразвитие — С. F. M.(гипертелорбитизм, гипертелоризм)— Н. Т. О.
3. Околоносовое параназальное недоразвитие -Р. N. Г.
4. Боковое недоразвитие лица — L. F. M.
5. Деформации в результате доброкачественных опухолей — ТИМ.
6. Смешаны деформации — MISC.
При формировании диагноза, кроме отражения морфологических характеристик аномалии или деформации, приведенных в классификации, целесообразно указать соотношение зубных рядов и вид прикуса (прогеническое, прогнатическое, ортогнатическое соотношение зубных рядов; глубокий, открытый, перекрестный прикус). Аномалии и деформации лицевого и мозгового черепа характеризуются нарушениям размеров в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, потому, формулируя диагноз, следует указать, какие размеры преимущественно нарушены (сагиттальные, трансверзальные, вертикальные).
Диагностика. При обследовании больных с аномалиями лицевого и мозгового черепа и деформациями зубочелюстной системы большого значения приобретает изучение анамнеза жизни, перенесенных заболеваний и операций, семейного анамнеза, наследственности. Особенности клинического обследования больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа заключаются в детальном анализе местного статуса, изучении фотографий лица в разных проекциях, моделей челюстей, рентгенологически исследовании черепа и зубочелюстной системы. При опросе больных особенное внимание следует уделить выяснению жалоб, оценить их значимость в свете объективного анализа функциональных и эстетичных нарушений.
Изучение местного статуса рекомендуется проводить в следующей последовательности:
1) оценить положение головы;
2) проанализировать контуры лица в фас и профиль, определить его пропорции, симметрию;
3) выяснить соотношения зубных рядов, их форму, размеры, взаимоотношения зубов верхней и нижней челюстей, положения отдельных зубов, состояние пародонта;
4) оценить состояние полости носа, функцию носового дыхания;
5) выяснить характер и объем движений нижней челюсти;
6) определить размеры языка, его положения, артикуляцию, характер нарушений языка;
7) выучить особенности строения и функцию твердого и мягкого неба;
8) оценить состояние слюнных желез, жевательных и мимических мышц, функциональное состояние черепных нервов.
Изучать местный статус нужно строго последовательно, целесообразнее всего сверху вниз. Анализируя положение головы больного, необходимо учитывать, что на протяжении многих лет пациент выбирал такое оптимальное ее расположение, при котором аномалия или деформация менее всего видно таким, которое окружает. Можно наблюдать изгиб шейного отдела позвоночника, вынуждено положение нижней челюсти, наклон председателя с поворотом по оси при несимметричных деформациях. В связи с этим, проводя клиническое обследование, необходимо постоянно следить за правильным положением головы больного.
Сначала изучают контуры лица в трех взаимно перпендикулярных проекциях с учетом его симметричности, пропорциональности верхней, средней и нижней зон. Следует отметить, что абсолютная симметрия разных отделов лица не встречается, а незначительные отклонения не могут служить поводом для хирургического вмешательства. Разделяя лицо на области условными линиями по вертикали и горизонтали, проводят детальный анализ симметричных участков, определяя деформированные отделы.
Обследуя анатомические образования средней зоны лица (глазницы, нос, верхняя челюсть, скуловые кости), оценивают их симметричность и пропорциональность с учетом общей формы лица. Изучают функцию слезовыводных путей, характер носового дыхания, форму костного и хрящевого отделов носа, их расположения по отношению к другим отделам лица.
При анализе нижней зоны лица акцентируют внимание на положении и характере смыкания верхней и нижней губ, особенности строения носогубных складок, выраженности отдела подбородка нижней челюсти. При функциональном покое верхняя и нижняя губы находятся в состоянии смыкания или между ними может быть диастаз до
