ДЕВИТАЛИЗАЦИЯ ПУЛЬПЫ: ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ, МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ, ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА. ДЕВИТАЛЬНАЯ ЕКСТРЕПАЦИЯ, АМПУТАЦИЯ ПУЛЬПЫ И КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА. ПОКАЗАНИЯ, ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ, СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ УСТРАНЕНИЕ. ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДА.
ДЕВИТАЛИНИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА
Сущность метода – удаление коронковой или коронковой и корневой пульпы с предыдущей ее девитализацией.
Девитализация – это деструкция практически всех структур и тканей пульпы с полным нарушением ее функции, в том числе ее болевой чувствительности. Девитализация применяется в тех случаях, если невозможно применить приветственный метод лечения. Это
сенсибилизация организма до анестетиков
боязнь пациєнта разных инекций
неефективнисть инекционных методив обезболивания
неудачи витального метода
в особ, обтяжених общеми тежолыми болезнями
Наиболее часто для девитализации пульпы применяют препараты мышьяковистой кислоты и параформальдегид. Мышьяковистый ангидрид ( As2O3 ) впервые для девитализации пульпы был предложен в 1836 г. Спунер ( Spooner ). Он представляет собой белый, плохо растворимый в воде порошок со слабокислой реакцией. Легко растворяется в соляной кислоте и едких щелочах.
Механизм воздействия мышьяковистой кислоты на пульпу разносторонний. Будучи протоплазматический ядом, мышьяковистый ангидрид, прежде всего, влияет на окислительные ферменты пульпы, приводит к местному нарушению тканевого дыхания и явлениям гипоксии. Под действием самой малого количества мышьяка оксидаза теряет свои специфические функции как фермент окисления. Кроме того, мышьяк блокирует тиоловые соединения, выполняющие функции коферментов дыхания. В ответ на первичное раздражение отмечается расширение кровеносных сосудов, особенно капилляров, развивается тромбоз, возникают кровоизлияния, которые зависят от изменения стенок сосудов. Отек приводит к сдавлению ткани пульпы. Нервные волокна пульпы испытывают зернистого распада миелиновых оболочек, узловатые набухание и распад осевого цилиндра, варикоз нервного волокна изменяется его гибелью. Изменения во всех группах клеточных элементов пульпы зводятся к явлениям кариорексисом и гибели клеток, в первую очередь одонтооластив. Глубина поражения пульпы находится в непосредственном связи со сроком действия и дозой мышьяковистой кислоты. В месте приложения мышьяковистой кислоты наблюдается картина гибели всех элементов коронковой пульпы. Длительное воздействие мышьяковистой кислюты может вызвать токсические изменения в периодонте и некроз окружающих тканей.
Мышьяковистой кислоты (ангидрид) для девитализации пульпы применяется в виде пасты. Для составления паст к кислоте добавляют медикаментозные вещества, обладающие анестезирующими, антисептическими свойствами, а также вещества, которые замедляют диффузию мышьяка в ткань пульпы и тем самым ослабляют его токсическое действие. Для этой цели используют новокаин, карболовой кислоты, танин, йодоформ, гвоздичное масло, камфорное масло, глицерин. Учитывая то, что мышьяковистая кислота представляет собой сильную протоплазматический яд, необходимо строго соблюдать дозировку в зависимости от размеров зуба, состояния пульпы, возраста больного и выбора метода лечения. Для девитализации пульпы достаточно 0,0002 – 0,0004 мишьяковистои кислоты, рекомендуемая продолжительность действия в однокорневых зубах – 24 ч, в многокорневых – 48 ч.
В настоящее время мышьяковистая паста выпускается дозами в виде гранул различного цвета в зависимости от необходимости сроков наложения пасты (зеленый, синий и др.). Иногда в состав мышьяковистой пасты вводят наполнитель в виде ниточек разного цвета (или ваты ) для облегчения дозирования ( Pulparsen, Causticin и др.. )
Менее токсичными свойствами обладает параформальдегидна паста. В ее состав как основной действующий агент входит параформальдегид – продукт полимеризации формальдегида. Он обладает выраженным бактерицидным действием, которое связано с выделением газообразного формальдегида. Высокие концентрации параформальдегид при пролонгированной его действия вызывает некроз тканей. Механизм действия формальдегида заключается в его воздействии на эндотелий капилляров, расширении кровеносных сосудов, стаз крови в них и постепенной мумификации ткани пульпы, которая превращается в сухой серый тяж. Препарат оказывает менее токсичное действие на ткани периодонта. В состав пасты, кроме параформальдегид, входят анестетик ( анестезин, тримекаина ), гвоздичное масло ( эвгенол ). В настоящее время выпускаются различные пасты на основе параформальдегид: « Parapasta » ( Chema, Polfa ), « Depulpin » ( VOCO ).
Под влиянием паст, содержащих параформальдегид, девитализация пульпы наступает через 6-7 дней в однокорневых зубах и через 10-14 дней – в многокорневых. Сроки наложения пасты зависят также от характера воспаления пульпы зуба и выбора метода лечения, т.е. частичного или полного удаления воспаленной пульпы.
Методы девитализации пульпы в литературе описаны как классические:
– Двухсеансний метод – ампутационный,
– Трьохсеансний метод – екстирпационний.
ДЕВИТАЛЬНАЯ ПУЛЬПОТОМИЯ ( АМПУТАЦИЯ ПУЛЬПЫ )
Показаниями к пульпотомии есть практически те же формы воспаления пульпы и при витальной ампутации показания также связанные с возрастом больного и топографо – анатомическими особенностями корней зубов.
В некоторых случаях ампутация пульпы бывает вынужденной мерой вследствие, например, непроходимости корневых каналов, затрудненного открывания полости рта, тяжелого общего состояния пациента. Для повышения эффективности этого метода лечения были предприняты попытки обоснования линии ампутации пульпы, то есть на любом уровне ее проводить. Так, С.И.Вайс (1965 ) считал, что под действием мышьяковистой пасты в пульпе возникают участки некроза, мумификации и метаплазии пульпы в цементоидну или остеоидную ткани, поэтому ампутации он рекомендует проводить до участка мумификации пульпы. И.Г. Лукомский ( 1960) обгрунтувував уровень ампутации в зависимости от преобладания того или иного типа кровеносных сосудов в корневой и коронковой пульпе ( артериолы, прекапилляры и капилляры ). Он рекомендовал проводить ампутацию по линии преимущественного размещения прекапилляров и их перехода в капилляры, то есть на глубине устья каналов.
МЕТОДИКА ДЕВИТАЛЬНОЙ ПУЛЬПОТОМИИ ( АМПУТАЦИЯ )
До лечения приступают после тщательного туалета полости рта. Желательно провести премедикацию, применяя успокоительные и анальгезирующие средства (при отсутствии противопоказаний). Успех метода зависит от тщательного выполнения этапов лечения.
ЭТОТ МЕТОД РАССЧИТАН НА 2 ПОСЕЩЕНИЯ.
В первое посещение при лечении методом девитальной ампутации выполняют следующие основные этапы.
ПЕРВЫЙ ЭТАП. Туалет полости рта. Премедикация.
ВТОРОЙ ЭТАП. Препарирование кариозной полости.
Вследствие резкого болезненности все манипуляции по препарированию кариозной полости, используя аппликационное обезболивания, проводят максимально осторожно, не причиняя страдания пациенту. После раскрытия кариозной полости удаляют размягченный дентин поэтапно, сначала со стенок полости острым экскаватором или шаровидным бором, а затем со дна кариозной полости, периодически используя аппликационный анестетик. В случаях острого диффузного пульпита необходимо обязательно раскрыть полость зуба хотя бы в одной точке. Такая связь полости зуба с кариозной снимает или уменьшает внутришньопульпарний давление, создает условия для выхода экссудата из пульпы. Это также обеспечивает проникновение девитализирующей агента в пульпу. Лучше всего это сделать в проекции рога пульпы шаровидным бором большого размера, чтобы не провалиться в полость зуба и не травмировать пульпу. Затем кариозную полость осторожно промывают теплым раствором антисептика и высушивают ватным шариком.
ТРЕТИЙ ЭТАП. Наложение девитализирующей пасты. Набирают необходимое количество девитализирующей пасты: мышьяковистого, обычно – это объем булавочной головки ( примерно 0,0006-0,0008 г мышьяковистого ангидрида ) параформальдегиднои – вдвое больше. Поместив отобранную количество пасты на кончик зонда или экскаватора, ее вводят в кариозную полость и помещают на дно около проекции рога пульпы. Если сделано перфорации ные отверстие, то пасту накладывают рядом с ним и ватным шариком осторожно перемещают на раскрытый угол пульпы. Действуя на пульпу, девитализирующей паста подрахнюе ее, усиливает экссудацию, повышая ощущение боли. Для ее уменьшения пасту покрывают сухой ватнию шариком, который поглощает избыток экссудата из пульпы и таким образом уменьшает внутришньопульпарний давление. С этой же целью ватный шарик можно дополнительно слегка смочить раствором анестетика. Кариозную полость герметично закрывают пастой из искусственного водного дентина. Его замешивают до сметанообразной консистенции и осторожно, баз давления, накладывают в полость. Дентин – пастой пользоваться нецелесообразно, поскольку в случае ее введения она давит на пульпу, создает компрессию, тем самым вызывая болевой приступ. В некоторых случаях, например, при наличии большой кариозной полости IV, V классов, глубоко проникает под десневой край, повязка из искусственного дентина не обеспечивает достаточной герметизации полости. Возникает опасность утечки мышьяковистого ангидрида из полости и возникновения некроза близлежащих мягких тканей ( десны, щеки, языка). В таком случае рекомендуется закрыть кариозную полость с мышьяковистой пастой ридкозамишаним фосфатцементом или вывести ее на жевательную поверхность, а пришеечную полость закрыть дентином с анестетиком .
Наложения мишяковой пасты.
1 – роскрытый рог пульпы;
2 – мишяковая паста;
3 – ватний тампон з роствором анестетика;
4 – повьязка с водным дентином.
Необходимо предупредить больного, после наложения девитализирующей пасты может возникнуть боль в зубе, который будет продолжатся несколько часов. Для уменьшения болевой чувствительности больному назначают внутрь обезболивающие средства. Мышьяковистую пасту как девитализирующей агент накладывают в однокоренные зубы на 24 часа, в багатокореневи – на 48 ч, параформальдегидну пасту – на 7-10 дней. Обязательно предупреждают больного о необходимости дальнейшего лечения зуба в назначенное время, поскольку пренебрежение схеме и время лечения со стороны пациента может вызвать различные осложнения и привести к потере зуба.
ВТОРОЕ ПОСЕЩЕНИЕ.
Если из анамнеза, клинического обследования зуба и окружающих тканей отклонений не выявлено, проводят следующие этапы лечения.
1. Удаление повязки.
2. Полное препарирования кариозной полости.
3. Раскрытие полости зуба.
4. Ампутация ( пульпотомия ) коронковой пульпы острым экскаватором или шаровидным бором.
5. Раскрытие устьев каналов и резекция пульпы из устьев каналов фиссурный борами или бором Gates – Glidden.
6. Антисептическая обработка культи пульпы и полости зуба – орошения раствором фурацилина 1:1000, 1% раствором хлоргексидина и др. ..
7. Высушивание полости зуба и покрытия культи пульпы лечебной пастой, характер которой зависит от формы пульпита, возраста и состояния больного.
8. Закрытие зуба временной, затем постоянной пломбой .
Этапы девитальной пульпотомии ( второе посещение ).
1 – удаление повязки ;
2 – полное препарирования кариозной полости ;
3 – формирование полости, обеспечивает удобный доступ к корневым каналам ;
4 – раскрытие угла пульпы зуба ;
5 – раскрытие полости зуба и ампутация коронковой пульпы, резекция пульпы из устьев каналов; 6 – покрытие культи пульпы лечебной пастой ;
7 – закрытие зуба временной ( постоянной пломбой ).
При проведении ампутации пульпы при девитальной методе лечения для покрытия культи используют различные пасты. Их весьма условно можно разделить на три группы :
|
ммумифицируещее, |
|
метаплазируещее, |
|
одонтотропные. |
МУМИФИЦИРУЮЩИЕ ПАСТЫ. Они вызывают мумификации культи пульпы и таким образом предотвращают дальнейшее распространение воспалительного процесса в пульпе. Как правило, они быстро проникают в пульпу, вызывая свертывание белков ее тканей, являются в достаточной мере депо антисептиков и не раздражают периодонт. К этой группе относятся резорцин–формалиновая паста, приготовленная ex tempore, «Крезодент» (Россия), «Форедент» (Чехия) и др. ..
МЕТАПЛАЗУЮЧИ ПАСТЫ. Основным механизмом их действия является превращение воспаленной ткани корневой пульпы в остеоидного ткани. Наиболее распространенными цель пресмыкающимися пастами является тимоловая, йодоформтимоловая, триокись-симетеленовая.
.
ОДОНТОТРОПНІЫЕ ПАСТЫ. Довольно часто врачи–стоматологи используют пасты одонтотропнои действия. Наиболее известные из них цинк-эвгеноловой, эвгенол–тимоловая, пасты с сульфаниламидами.
Эффективность лечения пульпита с применением ампутационная метода в значительной степени зависит от правильного выбора показаний к данному методу, правильности проведения методики лечения и выбора паст для покрытия культи пульпы. Например, грубой ошибкой при девитальной ампутации является применение для покрытия пульпы паст так называемой биологической действия ( с антибиотиками, ферментами и др.). Они рассчитаны на сохранение жизнедеятельности пульпы, в то время как при девитальной методе пульпа значительно поражена девитализирующей средствами и не способна восстановить своей жизнедеятельность. В настоящее время девитальной ампутационный метод лечения не находит широкого применения в практике как в связи с узкими показаниями, так и в связи с частыми и серьезными осложнениями. Так, осложнения после девитальной ампутации Кодола Н.А. соавторы (1980 ) наблюдали у 85% больных: в виде остаточного пульпита ( 13 % ), острого периодонтита ( 7 % ), обострение хронического периодонтита ( 12 % ) и других клинических проявлений. Поэтому после девитализации пульпы более целесообразный метод девитальной экстирпации.
ДЕВИТАЛЬНАЯ ПУЛЬПЭКТОМИЯ (ЭКСТИРПАЦИЯ ПУЛЬПЫ)
Девитальная экстирпация ( пульпэктомия ) – это метод полного удаления пульпы после предварительной ее девитализации.
Девитальной акстирпацию применяют при всех формах воспаления пульпы, которое заканчивается полной потерей ее сопротивления, пластической способности и наступлением необратимых изменений ( деструкции ) в ней.
Девитальной экстирпация пульпы, как ампутация, показана больным с непереносимостью ( аллергией ) к местным обезболивающих препаратов.
Девитальной экстирпацию осуществляют в два посещения:
при первом – девитализують пульпу,
при втором – проводят ее полное удаление – экстирпация.
Техника проведения девитальной экстирпации пульпы ( пульпэктомии ) в первое и второе посещение включает следующие этапы.
ПЕРВОЕ ПОСЕЩЕНИЕ.
ПЕРВЫЙ ЭТАП. Туалет полости рта, обезболивание ( аппликационное, прием анальгетиков, успокаивающих препаратов, аудиоанестезия и др. ).
ВТОРОЙ ЭТАП. Частичное препарирования кариозной полости, вскрытие полости зуба, наложение девитализирующей пасты и герметичной повязки. Учитывая резкую болезненность пульпы удаления размягченного дентина можно проводить острым экскаватором. Препарирование кариозной полости проводят частичное с целью обеспечения хорошего доступа к пульпе и создание условий для фиксации герметичной повязки. Обязательным условием при лечении острого пульпита является раскрытие рога пульпы. Полость зуба раскрывают острым экскаватором или шаровидным бором путем послойного снятия размьягшеного дентина со дна кариозной полости в проекции рога пульпы. Если после вскрытия полости зуба возникает сильная боль, в кариозную полость следует внести анестетик на ватной шарике.
При вскрытии полости зуба создаются условия для оттока воспалительного экссудата, что приводит к уменьшению боли, особенно при остром гнойном пульпите. После прекращения боли на участок раскрытой полости зуба зондом наносят девитализирующей пасту, затем на нее кладут ватный тампон, слегка смоченный анестетиком, и полость зуба закрывают герметичной повязкой (искусственный дентин на воде), которую накладывают осторожно без давления. При наложении мышьяковистой пасты следует уделить особое внимание на герметизацию кариозной полости, чтб мышьяковистая кислота не просочилась между повязкой и стенкой кариозной полости. При негерметично наложенной повязке мышьяковистая кислота может вызвать токсический папиллит или локализованный пародонтит. Пасту накладывают на 24 ч в однокорневых и на 48 ч – в многокорневых зубах.
ВТОРОЕ ПОСЕЩЕНИЕ.
ПЕРВЫЙ ЭТАП. После опроса и объективного обследования пациента герметичную повязку удаляют и проводят окончательное препарирование кариозной полости. С целью дальнейшего качественного лечения операционное поле следует изолировать от попадания ротовой жидкости. Современные методы эндодонтического лечения требуют надежной изоляции зуба. Необходимо создание эффективного барьера между полостью зуба, слюной и бактериями. Кроме того, пациент должен быть защищен от медикаментозных препаратов и инородных тел, которые могут быть легко ими проглочены или аспирировать дыхательные пути. Следует исключить и риск повреждения мягких тканей эндодонтическими инструментами. Обеспечение надежной изоляции операционного поля позволит создать максимальную безопасность, асептику, комфортность в работе и предотвращает нежелательные последствия при эндодонтическом лечении. Врач – стоматолог должен быть знаком со средствами и методами, обеспечивающими быструю, недорогую и эффективную изоляцию операционного поля при проведении высококачественного эндодонтического лечения. Выбор способа изоляции операционного поля всегда индивидуален и зависит от пожеланий пациента и предпочтений врача. Метод изоляции операционного поля должен соответствовать следующим требованиям :
|
зручнисть для ликаря-стоматолога; |
|
переносимисть засобив изоляциї пациєнтом; |
|
ефективнисть изоляциї. |
Различают относительную ( частичную ) и абсолютную ( полную ) изоляцию операционного поля.
ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ИЗОЛЯЦИЯ ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ
Относительная изоляция операционного поля достигается мерами, предотвращающими возможность контагинации операционного поля биологическими жидкостями. К средствам относительной изоляции операционного поля относятся ватные валики, салфетки Dry Tips, слюноотсос, мультисептор, експандекс, распорки. Метод обеспечения сухости с помощью ватных валиков подходит только для непродолжительных эндодонтических манипуляций. Преимуществом ватных валиков является возможность быстрого и простого применения без вспомогательных средств, хорошая переносимость пациентом и удобство для врача, широкий спектр применения и доступная цена, а недостатком – их ограниченная способность впитывать жидкость. Кроме того, ватные валики не дают эффективной защиты от аспирации, заглатывания стержневых инструментов и контакта слизистой оболочки с медикаментозными препаратами. Дополнением к ватных валиков является валикотримачи, значительно облегчающих работу стоматолога. Они хорошо переносятся большинством пациентов и является простым и дешевым вспомогательным средством для обеспечения сухости операционного поля. Валикотримачам можно придать любую конфигурацию в зависимости от величины и формы валиков. Однако при их использовании недостаточно защищен язык. В комбинации с ватными валиками для впитывания паротитной слюны применяют салфетки Dry Tips, которые поглощают значительно больше слюны, чем ватные валики, поэтому их можно менять реже. Салфетки Dry Tips имеют эффект ” пластыря ” – при фиксации полностью закрывают место выхода протоков слюнных желез. Показания применения салфеток Dry Tips является абсорбция паротитной слюны в случаях, когда не требуется содержание мягких тканей. Особенно они эффективны при лечении моляров. Для удаления слюны и небольших объемов воды показан слюноотсос. Обычно его применяют при эндодонтических вмешательствах, которые не требуют абсолютной сухости. Слюноотсос обеспечивает направленную аспирацию ротовой жидкости из полости рта с помощью вакуума. В комплекте слюноотсосы входят металлические или пластиковые наконечники.
Альтернативой слюноотсосам служит МУЛЬТИСЕПТОР – приспособление, состоящее из Y -образной насадки, концы которой соединяются силиконовым шлангом с множеством отверстий разного диаметра. Шланг можно согнуть в зависимости от клинической ситуации.
ЕКСПАНДЕКС – приспособление в виде мягкой гибкой пластиковой рамки- держателя, обеспечивает хороший доступ к операционному полю и предупреждает его инфицирования при эндодонтического лечения, а также создает у пациента ощущение комфорта. Распорки – приспособление для фиксации челюстей в раскрытом состоянии, они позволяют защитить мягкие ткани полости рта, изолировать оперативное поле от слюны и препятствуют попаданию мелких частиц и аэрозолей в дыхательные пути во время эндодонтического лечения.
АБСОЛЮТНАЯ ИЗОЛЯЦИЯ ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ
При абсолютной изоляции операционного поля исключена любая контаминация операционного поля биологическими жидкостями и невозможно прохождение жидкостей и твердых частиц из операционного поля в полость рта. Абсолютная изоляция может быть обеспечена только с помощью кофердама, применяемый в том случае, если не удается надежно изолировать оперативное поле другими методами. Кофердам оттесняет мягкие ткани полости рта, улучшает доступ к операционному полю и качество обтурации корневого канала, препятствует проникновению в операционное поле влаги ( слюны, десневой жидкости, респираторной влаги), предотвращает случайное попадание эндодонтических инструментов и частиц твердых тканей зубов дыхательные пути и их заглатывание, предохраняет слизистую оболочку полости рта от воздействия раздражающих веществ, предупреждает проникновение микрофлоры, способствует сохранению асептических условий и полному контролю за операционным процессом .
В исключительных случаях, когда кофердам невозможно установить даже после применения методов удлинения коронки, применяют альтернативные способы изоляции операционного поля, например в виде системы Vac – Ejector. Это приспособление обеспечивает большое рабочее поле, быструю изоляцию, возможность одновременного доступа и контроля зубов и мягких тканей, предупреждение закрывание рта за счет накусочного блока и простое обслуживание. Надежно удерживаются язык и мягкие ткани, а большие объемы жидкости непрерывно удаляются посторонней помощи. Однако система Vac – Ejector не обеспечивает существенного защиты от заглатывания или аспирации инородных тел контакта мягких тканей с лекарственными препаратами. Vac – Ejector можно использовать почти при всех эндодонтических вмешательствах, когда нет опасности аспирации препаратами, которые используются, повреждающие слизистую оболочку. Работа с системой Vac – Ejector требует определенного навыка.
ВТОРОЙ ЭТАП. Раскрытие полости зуба.
Свод полости зуба снимают фиссурным бором, стенки кариозной полости должны переходить в стенки полости зуба плавно. Чтобы уберечь себя от ошибок, прежде чем перейти к раскрытию полости зуба, необходимо точно знать ее топографию. Отсутствие знаний анатомии полости зуба, ее очертания и глубины может быть причиной перфорации или удаления нескольких дентина.
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ РЕЗЦЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.
При описании анатомии зубов использованы данные John J. Ingle, ZeifK. Bakland ( 1994) и Т. Г. Ford ( 1997). Средняя длина центрального резца 25 мм ( 22,5-27,5 мм ). Он всегда имеет 1 прямой корень и 1 канал. Всего расширение полости наблюдается на уровне шейки ( рис. 4-3 ). Ось зуба проходит по режущему краю .
ЛАТЕРАЛЬНИЕ РЕЗЦИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.
Средняя длинна латерального резца 23 мм (21-25 мм). Также есть всегда 1 корень и 1 канал. У большинства случаев корень имеет дистальний изгиб.
КЛЫКИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.
Середня длинна клыка 27 мм (24-29,7 мм). Це найдовший зуб. Завжди має 1 коринь и 1 канал. У бильшости випадкив (89), коринь прямий, але з вираженим губним розширенням, внаслидок чого вин має овальну форму. Апикальне звуження виражено слабко, що ускладнює визначення робочої довжини зуба.
Раскрытие полости зуба у резцов и клыков проводят в центре небной поверхности с использованием турбинного машины. На первом этапе направление бора перпендикулярно поверхности, а после прохождения эмали его направление меняется. После вскрытия полости, определяется ощущением “провала” инструмента, приступают к расширению полости путем снятия нависающего дентина. Контуры раскрытой полости на небной поверхности должны соответствовать полости зуба коронковой пульпы.ч
а – место роскрытия полости зуба;
б – первичное направлениение бора при трепанации полости зуба;
в – направление бора на втором етапе трепанации полости зуба;
г – розширения входа в полость зуба после его розкрытия.
ПЕРВЫЕ ПРЕМОЛЯРЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.
Середня довжина першого премоляра 21 мм (19-23 мм). Є ризни вариациї килькости коренив и каналив: 2 кореня и 2 канали – 72%, 1 коринь и 1 канал – 9%, 1 коринь и 2 канали – 13%, 3 корени и 3 канали – 6%.
Дистальний вигин кореня спостеригається в 37% випадкив. Порожнина зуба проходить в щично-пиднебинному напрямку и розташована глибоко на ривни шийки зуба, тобто покрита товстим шаром дентину, и це слид враховувати при створенни доступу до кореневих каналив. Гирла каналив мають воронкоподибну форму, що забезпечує при правильному розтини порожнини зуба вильний вхид в канал або канали.
а – поздовжний розриз;
б – проекция порожнини зуба и гирл каналу на жувальну поверхню.
ВТОРЫЕ ПРЕМОЛЯРЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.
Другий премоляр верхньої щелепи (схема):
а – поздовжний розриз;
б – проекция порожнини зуба и гирл каналу на жувальну поверхню.
Средняя длина второго премоляра 22 мм ( 20-24 мм ). По 1 корню и 1 канала имеют 75 %, 2 корня и 2 канала – 24%, 3 корня и 3 канала – 1 % зубов. Принято считать, что этот зуб имеет 1 корень и 1 канал, хотя, как правило, две ячейки, а каналы соединяются и открываются одним верхушечным отверстием. Два отверстия, как следует из литературы, наблюдается у 25 % этих зубов. Полость зуба расположена на уровне шейки, канал щелевидной формы. Раскрытие полости зуба всегда, даже при наличии кариозной полости II или I класса, осуществляют с жевательной поверхности. Слой эмали проходят, используя сначала высокоскоростную, а затем низкоскоростную машины. Движением бора от полости зуба наружу проводят удаление нависающих над полостью зуба дентина и эмали. Раскрытие полости проведена правильно, если зонд или эндодонтический инструмент, скользя по стенке, свободно попадает в корневой канал .
ПЕРВЫЕ МОЛЯРИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.
Средняя длина первого моляра 22 мм ( 20-24 ), причем небный канал, в большинстве случаев, несколько длиннее, а дистальный короче. Принято считать, что зуб, как правило, имеет 3 канала и 3 корня. На самом деле, в 45-56 % случаев у него 3 корня и 4 канала, а в 2,4 % случаев – 5 каналов. Чаще 2 канала – в щечно – мезиального корни. Полость зуба напоминает формой закругленный четырехугольник и имеет больший размер в щечно – небной направлении. Слегка выпуклое дно полости зуба находится на уровне шейки. Глазки каналов в виде незначительных расширений располагаются в середине соответствующих корней. Устье четвертого дополнительного канала, если оно есть, расположенное по линии, соединяющей устье медиального щечного и небного каналов. Устье небного канала определяется легко, а другие с трудом, особенно дополнительный. Щековые каналы обычно тяжелые для инструментальной обработки. Небный канал – наиболее проходной из всех. С возрастом откладывается заместительного дентина, главным образом на крыше полости, и, в меньшей степени, на дне и стенках. В этом основная причина частой перфорации дна полости, особенно при использовании скоростных наконечников.б
Перший моляр верхньої щелепи (схема):
а – поздовжний розриз;
б – проекция порожнини зуба и гирл каналу на жувальну поверхню.
ВТОРЫЕ МОЛЯРЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.
Середня довжина других молярив верхньої щелепи 21 мм (19— 23 мм). Зуб в 54 % випадкив має 3, а в 46 % — 4 кореня. В бильшости випадкив, корени с дистальним викривленням. Два канали, як правило, в медиальному щичному корени. Наряду з цим можливо злиття коренив.
Другий моляр верхньої щелепи (схема):
а — поздовжний розтин;
б — проекция порожнини зуба и вичок каналив на жувальну поверхню.
Третьих моляров верхней челюсти. Третий моляр верхней челюсти имеет большее количество анатомических вариаций. Чаще всего встречаются 3 и более каналов, но может быть 2, а иногда и 1 канал. В связи с этим анатомия полости зуба непредсказуема, а ее особенности определяются при раскрытии. В завершение написанного, а также в связи с тяжестью доступа к пульпе эндодонтическое лечение не всегда возможно выполнить. Полость зуба раскрывают на жевательной поверхности с помощью скоростной турбинной машины, после этого снимают нависающие края эмали и дентина шаровидным или фигурным бором. Раскрыты полости зуба рекомендуется проводить в направлении хорошо проходного корневого канала, то есть в направлении небного канала ., Т.е. Ориентир на известный канал позволяет в дальнейшем успешно раскрыть полость зуба. Раскрытие полости является завершенным и правильным, если зонд или эндодонтических инструмент при движении по стенке попадает в канал. Только при таких условиях возможна соответствующая обработка и обтюрация корневых каналов .
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РЕЗЕЦ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.
Поздовжний розтин центрального ризця нижньої щелепи (схема).
Средня довжина центральних ризцив 21 мм (19—23 мм). 1 коринь и 1 канал присутни в 70 % випадкив, 2 канали — в 30 %, але в бильшости випадкив вони закинчуються одною верхивкою. Коринь частише всього прямий, однако в 20 % випадкив може мати викривлення в дистальну або вестибулярну сторону. Канал вузький, найбильший розмир в губно-язиковому напрямку.
ЛАТЕРАЛЬНЫЕ РЕЗЦИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИЁ
Средня довжина бокових ризцив 22 мм (20—24 мм). В 57 % випадкив зуб має 1 коринь и 1 канал. В 30 % випадкив — 2 канали и 2 кореня, в 13 % випадкив — 2 канали, яки сходяться и закинчуються одною верхивкою. Особливистю ризцив нижньої щелепи являється то, що при рентгенологичному дослидженни канали накладаються один на одного, а тому часто не виявляються.
Поздовжний розтин латерального ризця нижньої щелепи (схема).
КЛЫКИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Поздовжний розтин икла нижньої щелепи (схема).
Середня довжина 26 мм (26,5—28,5 мм). Як правило, вони мають 1 коринь и 1 канал, але в 6 % може бути 2 канали. Видхилення верхивки в дистальну сторону видмичається в 20 %. Канал добре прохидний, овальної форми.
Розкриття порожнини зуба (трепанацию) розпочинають в центри язикової поверхни високошвидкисним турбинним наконечником. Писля зняття емали, бор направляють пид невеликим кутом до оси зуба и попадають в порожнину зуба, що визначається по видчутти «провалювання» бора, виконують розширення отвору, повнистю знявши нависаючий дентин и емаль. При цьому найкраще працювати високошвидкисним наконечником.
ПЕРВЫЕ ПРЕМОЛЯРЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.
Середня довжина першого премоляра 22 мм (20—24 мм). Мають, як правило, 1 коринь и 1 канал (73,5 %), або 2, яки сходяться (6,5 %), або 2 кореня и 2 канали (19,5 %). Найбильший розмир порожнини спостеригається нижче шийки зуба, кореневий канал овальний и закинчується вираженим звуженням. В бильшости випадкив, коринь має дистальне видхилення.
б
Перший премоляр нижньої щелепи (схема):
а – поздовжний розриз;
б – проекция порожнини зуба и гирл каналу на жувальну поверхню.
ВТОРЫЕ ПРЕМОЛЯРЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.
Средняя длина вторых премоляров 22 мм ( 20-24 мм ). Имеет 1 корень и 1 канал ( 86,5 % ), иногда 2 корня и 2 канала (13,5 % ). Корень хорошо проходной. В большинстве случаев, корень имеет дистальное отклонение. Доступ к полости зуба в нижних премолярах должен выполняться через жевательную поверхность. На первом этапе, при снятии эмали, используют высокоскоростную машину. При раскрытии полости зуба в премолярах нижней челюсти следует учитывать поклон коронки по отношению к корню. Если препарируется полость II класса, то она может быть выведена на жевательную поверхность. При наличии полости V класса, доступ к ней создается через жевательную поверхность.
Другий премоляр нижньої щелепи (схема):
а – поздовжний розриз;
б – проекция порожнини зуба и гирл каналу на жувальну поверхню.
ПЕРВЫЙ МОЛЯР НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Средняя длина первых моляров 22 мм ( 20-24 мм ). Как правило, они 2 корня ( 97,8 % ), иногда 3 корня ( 2,2 % ) с изгибом в нижней тритини. Одиночный дистальный канал овальной формы и хорошо проходной. В 38 % случаев в нем встречается 2 канала. В медиальном корне 2 канала, но в 40-45 % случаев они открываются одним отверстием. Полость зуба больших размеров в медиальном в медиальном направлении и смещена в мезиально – щечной направлении, в результате чего устья медиального канала часто не раскрыты ( до 78 % ). Дно полости слегка выпуклое и расположен на уровне шейки зуба. Глазки Канада образуют Майш равнобедренный треугольник с вершиной у дистального корня, хотя полость зуба имеет форму закругленного четырехугольника. Мезиально каналы более узкие, особенно передньощичний, что создает трудности для обработки, особенно у пациентов пожилого возраста. Иногда разветвления корневых каналов образуют густую сетку
. б
Перший моляр нижньої щелепи (схема):
а — поздовжний розтин;
б — проекция порожнини зуба и вичок каналив на жувальну поверхню.
ВТОРЫЕ МОЛЯРЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИЁ
Середня довжина цих зубив 21 мм (19—23 мм). Зазвичай мають 2 кореня и 3 канали. В медиальному корени канали мають тенденцию до злиття биля верхивки (49 %). В 28 % випадкив в дистальному корени може бути 2 канали (84 %), дистальний коринь прямий (74 %). Зустричаються випадки, коли зливається медиальний и дистальний коринь в 8 %.
Порожнина зуба має форму заокругленого чотирикутника и розташована в центри.
б
Другий моляр нижньої щелепи (схема):
а — поздовжний розтин;
б — проекция порожнини зуба и вичок каналив на жувальну поверхню.
Средняя их длина 19 мм (16-20 мм ). Форма коронки, также как и анатомия корешков, непредсказуема. Может быть много корешков и много каналов, коротких и искривленных. Все это делает лечение малоэффективным, а иногда и невозможным. Чтобы создать хороший доступ к корневым каналам необходимо снять небо над ячейками каналов, особенно над медиальным щечным.
Препарирование начинают с вскрытия полости в направлении хорошо проходного канала ( дистального ), что позволяет быстро сориентироваться. С расчетом смещение полости зуба в медиально – щечной направлении не всегда раскрываются глазки каналов, особенно медиального щечного. И только после этого переходят ко второму этапу. Создание эндодонтического доступа при консервативном лечении корневых каналов предусматривает разработку полости доступа на уровнях коронки зуба, полости коронки, дна полости коронки и устьев корневых каналов.
Создание эндодонтического доступа – важный этап в лечении корневых каналов: более чем в 60 % случаев неудач при эндодонтическом лечении объясняется неправильным проведением именно этого этапа. Часто в процессе создания эндодонтического доступа подтверждается предварительный диагноз, уточняются детали, находят свою формулировку все элементы – т.е. устанавливается полный и окончательный диагноз. Создание полости доступа – это первый шаг в проведение собственно консервативного эндодонтического лечения. Задачи создания полости доступа заключаются в следующем :
|
• видалити склепиння порожнини коронки таким чином, щоб забезпечити умови для її очищення; |
|
• створити хорошу видимисть вичок кореневих каналив; |
|
• забезпечити безперешкодне введення ендодонтичних инструментив в кореневий канал без зайвих вигинив; |
|
• забезпечити достатню ретенцию тимчасової пломби; |
|
• максимально зберегти здорови тканини зуба – в тий мири,в який це можливо. |
Подготовка полости доступа основывается на визуальной и гипотетической оценке анатомии полости зуба: врач должен мысленно представить предполагаемое расположение полости коронки и устьев каналов. Необходимо создать такой доступ, при котором видны все детали полости коронки. Чем яснее видно полость коронки, тем проще находить корневые каналы. Создание хорошего эндодонтического доступа помогает создан доступ к устьям корневых каналов, во многом будет зависеть успех эндодонтического лечения. Создание полости доступа, удобного для проведения следующих манипуляций в корневых каналах, предполагает :
|
• пидготовку коронки зуба; |
|
• розтин порожнини зуба; |
|
• розкриття порожнини зуба; |
|
• видалення пульпи або її розпаду; |
|
• формування порожнини доступу з урахуванням застосовуваної техники видновлення зуба. |
ТРЕТИЙ ЭТАП. Ампутация пульпы зуба ( пульпотомия ). Ампутацию пульпы проводят острым экскаватором или шаровидным бором в премолярах и молярах. Правильно проведенная ампутация обеспечивает хороший обзор операционного поля: должны быть видны устья каналов с расположенной в них серовато – красной пульпой.
ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП. Раскрытие устьев каналов и удаление остевых части пульпы выполняют голклвидним бором или борами типа Gates – Glidden.
ПЯТЫЙ ЭТАП. Экстирпация корневой пульпы ( пульпэктомии ) осуществляют пульпоэкстракторы, длина и размер которого должны соответствовать размерам корневого канала зуба, который лечат
.
Пульпоекстрактор
ШЕСТОЙ ЭТАП. Медикаментозная и инструментальная обработка корневых каналов. Для медикаментозной обработки корневых каналов после экстирпации пульпы девитализированных мышьяковистой пастой применяют растворы йода, унитиол для обезвреживания остатков мышьяка, затем промывают каналы 0,5 % раствором фурацилина, 0,1 % раствором хлоргексидина и др. .. Инструментальную обработку каналов проводят в полном объеме по общепринятым технологиям.
СЕДЬМОЙ ЭТАП. Пломбирование корневых каналов и полости зуба.
ВОСЬМОЙ ЭТАП. Пломбирование кариозной полости. Этапы седьмой и восьмой проводят идентично выполняемой поздравительной экстирпации .
КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА
Этот метод лечения представляет собой сочетание пульпотомии и пульпэктомии. Показаниями к применению этого метода являются следующие формы воспаления пульпы, как острый диффузный пульпит, хронический фиброзный пульпит, хронический гипертрофический, хронический конкрематозний пульпит, которые развились в многокорневых зубах с различной степенью проходимости корневых каналов. При лечении пульпита в таких зубах выполняют все этапы метода девитальной экстирпации.
ПЕРВОЕ ПОСЕЩЕНИЕ. Частичное препарирования кариозной порознины, раскрытие полости зуба, наложение девитализирующей ( мышьяковистой или параформальдегиднои ) пасты, герметичнии понвьязкы.
ВТОРОЕ ПОСЕЩЕНИЕ. Окончательное препарирование кариозной полости, вскрытие полости зуба, ампутация коронковой пульпы, расширение устьев каналов. Затем с проходного канала, обычно это дистальный канал моляров нижней челюсти или небный канал моляров верхней челюсти, полностью удаляют девитализированных пульпу ( экстирпация ) и после медикаментозной и инструментальной обработки канал пломбируют одной из твердеющих паст в верхушечного отверстия корня зуба. Девитализированных пульпу, сохраненных в викривлиних непроходных каналах, покрывают мумификующою пастой ( резорцин – формалиновая, трикредент, форедент и др.). Зуб закрывают временной пломбой. Через 7-10 дней при отсутствии жалоб со стороны пациента и при положительном результате после объективного исследования зуба и окружающих тканей временную пломбу нужно заменить постоянную из композитного материала или цемента.
Комбинований метод ликування пульпиту.
1 – кореневая пломба;
2 – мумификуючая паста;
3 – пломба;
4 – кореневая пульпа.
Метод девитальной экстирпации ( пульпэктомии ) предусматривает изъятие всей пульпы после ее некротизации ( девитализации ). Девитальной методы пульпитов имеют давнюю историю. В 1836. ВудСпунф, учитывая значительную болезненную реакцию пульпы, а также рассматривая пульпу при воспалении как упущенную ткань, предложил для полной ее некротизации применить мышьяковистую кислоту. С тех пор было предложено много препаратов для замены мышьяковистой кислоты, однако девитализация пульпы с помощью препаратов мышьяка используется еще. Несмотря на то, что в настоящее время ведущие стоматологи стараются избегать девитализирующей методов лечения пульпитов, простота и удобство применения, ” чудодейственное ” снятия боли предопределяет использование мышьяковистой пасты практикующими врачами – стоматологами. Механизм действия мышьяковистой пасты. Мышьяковистый ангидрид, или мышьяковистая кислота ( As2O3 ) является одной из сильнейших ядов – протоплазматический ядом, под действием которой оксидаза теряет свои специфические функции как фермент окисления. Блокируя в тканях пульпы SH – группы ( тиоловые ферменты, которые выполняют функции коферментов дыхания), яд негативно влияет на дыхание. При этом тормозятся окислительно – восстановительные процессы в соединительной ткани, перераспределяются аминокислоты, нуклеиновые кислоты, РНК, ДНК, на фоне общего кислородного голодания в конечном итоге приводит к необратимым явлениям гипоксии. Сосуды переполняются форменными элементами крови и разрываются, вызывая кровоизлияния, вызывает некротизации тканевых структур. Отек приводит к сжатию ткани пульпы. Нервные волокна подвергаются жировому перерождению. Изменения во всех группах клеточных элементов пульпы приводят к явлениям кариорексиса и гибели клеток, в первую очередь одонтобластов. Глубина поражения пульпы непосредственно зависит от воздействия и дозы мышьяковистой кислоты. В месте ее приложения погибают все элементы коронковой пульпы. Длительное воздействие может вызвать токсические изменения в периодонте и некроз окружающих тканей. Мышьяковистая кислота ( ангидрид ) используется в виде пасты. В состав мышьяковистой пасты входят следующие компоненты: – Антисептики ( например, тимол, эвгенол ) – Обезболивающие вещества ( кокаин, анестезин и др. .) – Мышьяковистая кислота – Вяжущие средства ( предложил ввести Ю.М. Гофунг для замедления диффузии мышьяка за верхушку ). Мышьяковистую пасту накладывают в количестве, соответствующем по размеру головке бора № 1, равную 0,0006-0,0008 г, чаще всего на 24 час. в однокоренных и на 36-48 час. в многокорневых зубах. Прописи мышьяковистой пасты:1. Rp.: Ac. arsenicosi 3,0
Thymoli
Cocaini hydrochloride ana 0,5
M. ut f. pasta
D.S. Паста для девитализащї пульпи.
#
2. Rp.: Ac. Arsenicosi 3,0
Dicaini
Thymoli ana 0,5
Acidi carbolici q.s.
M. ut f. pasta
D.S. Паста для девитализациї пульпи.
#
3. Rp.: Ac. Arsenicosi
Cocaini hydrochlorici ana 2,0
Acidi carbolici g.s.
M. ut f. pasta
D.S. Паста для девитализациї пульпи.
#
4. Rp.: Ac. Arsenicosi 5,0
Tannini 2,5
Olei Cinammomi
Creosoti fagi ana q.s. ut pasta
D.S. Паста для девитализациї пульпи.
#
5. Rp.: “Caustinerf Rapide” 5,5
D.S. Паста для девитализациї пульпи. Накладається на 3 дни.
#
6. Rp.: Ac. Arsenicosi 6,0
Cocaini hydrochlorici 1,0
Trioxymethyleni 4,0
Acidi carbolici lignefacti q.s. ut f. Pasta
D.S. Паста для сповильненої девитализациї пульпи, накладається на 7-15 днив.
#
7. Rp.: “Caustinerf Arsenical” 6,5
D.S. Паста для сповильненої девитализациї пульпи, накладається на 7днив.
#
8. Rp.: Ac. Arsenicosi 5,0
As. Tannici 2,5
О1. Caryophyllorum q.s.
М. ut f. pasta
D.S. Паста для сповильненої девитализациї пульпи, накладається на 4-5 днив.
Сучасна миш’яковиста паста випускається також дозовано, у вигляди гранул ризного кольору залежно вид необхиднихтерминив накладання пасти (червоний, зелений, синий).
У 1984 p. C.Andruscu запропонував миш’яковистий препарат, який
має вигляд ниток, що легко застосовується и вилучається, не має ризкої диї. Нитки можуть бути ризного кольору для полегшення дозування (Pulparsen, Causticin та ин.).
Хорошу девитализуючу дию мають пасти на основи параформальдегиду.
Параформальдегид (триоксиметилен) параформ – является твердым полимером формальдегида, пары которого обладают сильным бактерицидным, обезвоживая и мумифицирующими действие, а в высоких концентрациях вызывают некроз тканей. При температуре тела происходит медленная деполимеризация с постепенным выделением мономера (формальдегида), что вызывает замедленную некротизации пульпы.…
Механизм действия параформальдегид заключается в воздействии на эндотелий капилярив.розширенни кровеносных сосудов, стазе крови в них и постепенной мумификации тканей пульпы, которая превращается в сухой серый тяж. Препарат имеет меньшую токсическое действие, чем мышьяковистый ангидрид на ткани периодонта.
В состав параформнои пасты входят:
1) параформальдегид;
2) анестетик (действие параформу более нежная, замедленная поэтому для обезболивания необходимо добавить значительное количество анестетика)
3) эвгенол или гвоздичное масло.
Накладывают пасту в количестве, по размеру соответствует головке шаровидного бора № 9 (это в два раза больше, чем мышьяковистой). Чаще девитализация пульпы наступает через 6-7 дней в однокоренных зубах и через 10-14 дней – в многокорневых. Срок наложения пасты зависит также от характера воспаления пульпы зуба и выбора метода лечения, т.е. частичного или полного удаления воспаленной пульпы. Риск передозировки и токсического воздействия параформу на окружающие ткани является минимальным, поэтому его применяют даже во временных зубах. Действует параформна паста 7-14 дней, но не возникает осложнений даже через 4 недели (Варенников С.И. и др., 1974). Широко используют эти пасты у детей, а также в случаях непереносимости мышьяка, анестетиков или необходимости проведения отсроченного лечения (инфаркт миокарда, послеоперационный период). Параформальдегид входит также в состав мумифицирующими паст, которые применяют после девитальной ампутации пульпы. Прописи параформнои пасты: 1. Rp.: Paraformaldegidi 9,0
Anaestesmi 1,0
Eugenoli q.s.
Mf.pasta
D.S. Паста для сповильненої девитализациї пульпи, накладається на 10 днив;
#
2. Rp.: “Parapasta” 5,0
D.S. Паста для девитализациї пульпи, накладається на 4-6 днив (ф-ма Chema).
#
3. Паста безмиш’яковиста – Девит С (ф-ма ВладМиВа), накладається на 3-5 днив. Складники: параформальдегид, лидокаїну гидрохлорид, креозот, пастоутворювач и наповнювач. Може використовуватись як додатковий засиб при повторний процедури писля застосування паст, що мистять миш’як.
#
4. Паста сповильненої диї, накладається на 2-3 тижни:
параформ – 2г, дикаїн – 0,6г, трилон Б – 0,1, фенол – 0,4г
#
5. Паста прискореної диї, накладається на 2-4 доби:
параформальдегид — 2г,
диметилсульфоксид (ЦМСО) – 1г,
лидокаїн 10% – 0,5 мл.
#
6. Паста И.И. Яраса, яка мистить одночасно два девитализуючи складники:
Rp.: Ac.arsenicosi 1ч.
Cocaini hydrochlorici 1ч.
Paraformaldegidi 3-4ч.
Eugenoli q.s.
Mf.pasta
D.S. Девитализуюча паста диє 4 – 7 диб.
#
Зарубежные параформальдегидни пасты – “Depulpin” (ф-ма Voco), “Devipulp”, “Toxovit”, “Necronerv” и т.п.. По данным М.И. Грошикова, при лечении параформною пастой отсутствует реакция периодонта и отдаленные результаты лучше. Через два года клиническое благополучие наблюдается при использовании мышьяковистой пасты в 88,66% случаев, а рентгенологическое – в 68%, а при использовании параформнои пасты – соответственно в 96% и в 85% случаев.
В последние годы разработан еще один вариант девитализирующей пасты, не содержащей ни мышьяковистой кислоты, ни параформальдегид. Так, российская фирма “Омега-дент” выпускает пасту для девитализации пульпы “Non Arsenic” в состав которой входят: триоксиметилен, лидокаин, n-хлорофенолам, камфора, наполнитель. Она может использоваться также для девитализации пульпы в случаях, когда возникает необходимость повторной процедуры (из-за того, что мышьяковистая паста не подействовалаё
Девитальной экстирпация имеет широкое распространение, но не является современным методом лечения. Она должна применяться в тех случаях, когда невозможно использовать приветственный метод лечения.
ПОКАЗАНИЯ:
1) при непереносимости анестетиков вследствие сенсибилизации организма к ним;
2) у лиц старше 50 лет;
3) при тяжелой соматической патологии;
4) при выраженных формах заболеваний полости рта – тяжелые степени генерализованного пародонтита, воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта;
5) при плохо проходимых корневых каналах, большой их разветвленности;
6) когда пациент боится различных инъекций
7) при неэффективности инъекционных методов обезболивания;
8) при неудачах поздравительное метода.
Лечение девитальной методом осуществляется в два посещения (изредка в три).
Методика лечения при первом посещении:
1) после туалета полости рта препарируют кариозную полость настолько, насколько позволяет пациент (можно под анестезией осуществить полное препарирование)
2) промывают кариозную полость теплыми антисептиками;
3) выполняют в основном направленную некрэктомию, т.е. выбирают участок, наиболее приближенную к болезненному рога пульпы. С помощью шаровидного бора углубляются в дентин;
4) забирая дентин, стачивают дно кариозной полости легкими, без давления, движениями;
5) перед открытием рога пульпы, если не удалось это сделать экскаватором, бор заменяют стерильный. В случае, когда эта процедура осуществляется без анестезии, для обезболивания можно использовать “Жидкость для обработки пульпы” (ф-ма Омега-дент), которая содержит: прокаин, эвгенол, фенол, бальзм, прополис, наполнитель;
6) перфорируют пульповой камеру. Признаки открытия своды пульповой камеры: – Точечное отверстие; – Точка кровянистой жидкости;
7) кариозную полость осторожно промывают теплым раствором антисептика, если необходимо, для прекращения боли на ватной шарике вносят анестетик. Отток экссудата через перфорационное отверстие тоже уменьшает боль;
8) ватным шариком высушивают кариозную полость и на открытый угол пульпы накладывают некротизирующее пасту с помощью зонда или гладилки непосредственно на угол пульпы или сначала кладут на дно кариозной полости, а затем ватным шариком подсовывают пасту, касаясь ее к пульпе;
9) сверху накладывают сухую стерильную ватный шарик (которая будет поглощать экссудат, усиленно выделяется вследствие раздражения пульпы) или хорошо отжать шарик с анестетиком или камфорофенолом. Можно использовать Camphor phenol – антисептический раствор ф-мы Produits Dentaires SA (Швейцария);
10) легко, без давления накладывают герметичную повязку из водного дентина, замешанного до сметанообразной консистенции. Повязка обязательно должна быть именно по водному дентина, так как он затвердевает сразу и можно проконтролировать герметичность вложения. Дентин-паста давит на пульпу, создает компрессию, вызывая болевой приступ. Кроме того, она застывает несколько часов (2-8), что может привести к утечке некротичуючои пасты в окружающие ткани и вызвать мышьяковистый (или параформальдегидний) некроз этих тканей и даже кости альвеолярного отростка. В некоторых случаях, когда имеется большое кариозная полость IV и V классов, глубоко проникает под десневой край, трудно достичь надлежащего герметизации дентина. Тогда кариозную полость рекомендуют закрыть ридкозамишаним фосфат-цементом или вывести ее на жевательную поверхность, а пришеечную участок закрыть дентином с анестетиком. Следовательно, возможность утечки или вымывания пасты из полости зуба нужно совершенно исключить;
11) разъясняют пациенту о важности своевременного продолжения лечения данного зуба, так как при нахождении мышьяковистой пасты в зубе более 48 час. возможно развитие острого верхушечного периодонтита.
При правильном наложении пасты боль в пульпе прекращается почти сразу, хотя допускается незначительная болезненность в ближайшие два часа, что связано с действием яда на нервные окончания. Необходимо объяснить это пациенту и для уменьшения боли рекомендовать прием анальгетиков. Некоторые считают, что при наложении некротической пасты не обязательно открывать пульповой камеру, потому что она и так продифундуе через тонкий слой дентина.
Однако практика показывает, что:
– Только открытая пульповой камера “позволит” мышьяковистой пасте хорошо продифундуваты и достаточно подействовать на пульпу (иначе не будет полной некротизации)
– Только тогда, когда мышьяковистая паста наложена на открытый угол пульпы, пациент не терпит сильной боли от действия этого яда;
– Открывать рог пульпы лучше под местной анестезией.
А.И. Рыбаков (1976) справедливо утверждал: “Правильное открытие рога пульпы является искусством. От того, как открывается зубная полость, зависит успех дальнейшего лечения “.
Особую важность эта манипуляция приобретает именно при девитальной методе лечения, так: – Это необходимо сделать якнайбезболиснише; – При этом раскрыть рог пульпы в достаточной мере. Открытие угла пульпы в некоторой степени решает три задачи лечения воспаленной пульпы: – Облегчает боль; – Уменьшает интенсивность распространения шфекцийно-воспалительного процесса в пульпе; – Предупреждает в некоторой степени распространения инфекции на область периодонта. Эти важные последствия перфорации своды пульповой камеры объясняются декомпрессионной (что уменьшает давление) действием этой операции, так как вследствие образования отверстия через него выходит некоторое количество экссудата с воспаленной пульпы. Перфорация превращает закрытый пульпит в открытый. При открытии рога пульпы под анестезией эту манипуляцию зачастую делают стерильным бором. Иногда при екскавуванни размягченного дентина рог пульпы открывается сразу. Если этого не произошло, а дно кариозной полости настолько истонченные, что он просвечивает через тонкий слой дентина, своды пульповой камеры очень осторожно перфорируют с помощью зонда. Перед этим необходимо применить аппликационную анестезию или сразу после перфорации быстро снять боль, наложив на угол ватный шарик с анестетиком. Если же над пульпой еще достаточно толстый слой дентина, то для открытия пульповой камеры применяют с стерильный шаровидный бор. Препарируют на средней скорости отрывочными (штриховыми, комоподибнои) движениями, обязательно боковой поверхностью бора.
Методика лечения при втором посещении:
1) опрашивают больного и обследуют зуб и окружающие ткани (обязательно перкутують)
2) снимают повязку
3) осуществляют окончательное препарирование кариозной полости, ее расширяют, выводя к середине жевательной поверхности в жевательной группы зубов, и к середине небной или язычной поверхности во фронтальных зубах
4) раскрывают полость зуба (т.е. снимают крышу пульповой камеры) и осуществляют трепанацию с помощью фиссурный и зворотноконусних боров. Манипуляции в полости зуба должны проводиться под визуальным контролем (через зеркало), чтобы избежать перфорации дна. Бор необходимо держать строго по оси зуба (для предупреждения перфорации его стенок). Для снятия крыши пульповой камеры используют специальные ендоборы;
5) одновременно при этом осуществляется ампутация коронковой части пульпы (пульпотомия), а если этого не произошло, то в многокорневых зубах ампутируют коронковую пульпу с помощью острого экскаватора, проводят медикаментозную обработку;
6) устья корневых каналов расширяют воронкообразно, чтобы облегчить их дальнейшее прохождение. Для этого используют удлиненные шаровидные боры небольших размеров, ендоборы или специальные эндодонтические инструменты – Gates Glidden, Largo и др.. Помним, что в доступе – успех эндодонтического лечения;
7) с помощью пульпоэкстракторы екстирпують пульпу. Во ванночкой из антисептика (1 -2 капли вносят на устье или смачивают инструмент) пульпоэкстракторы соответствующего размера штопорообразных движением (до двух оборотов) продвигают вглубь до ощущения сопротивления (до верхушки), а затем резким, обратным (но прямым) движением по оси корня извлекают иглу вместе с обвитой вокруг нее корневой пульпой. Если пульпоэкстракторы входит туго, необходимо с помощью препаратов, содержащих ЭДТА, и дрильбора расширить канал, затем осуществлять экстирпация. Это предотвратит его обламывания в канале;
8) если одним тяжем пульпу выбрать не удалось, то процедуру экстирпации повторяют несколько раз, пока не убедятся, что все ее куски выбраны. При этом каждый раз пользуются новым пульпоэкстракторы или один и тот же пульпоэкстракторы промывают в растворе перекиси водорода от выбранной пульпы. Удаление пульпы одним тяжем не всегда свидетельствует что выбранная она полностью, потому что у молярах в 80% случаев, в npeмолярах – в 50%, а в зубах фронтальной группы – в 30% встречаются боковые ответвления пульпы. Поэтому возможно кровотечение, которую останавливают. В суженных корневых каналах пульпу можно разрушить и К-ример;
9) корневые каналы промывают традиционными антисептиками и осуществляют инструментальную обработку, используя эндодонтические инструменты в такой последовательности: глубиномер, дрильборы, рашпиль, буре, развертка или их иностранные аналоги;
10) каналы высушивают и обезжиривают и пломбируют на уровне верхушечного отверстия (под контролем рентгенограммы), кариозную полость очищают от корневого пломбировочного материала, обезжиривают и высушивают спиртом, эфиром или специальными средствами;
11) если каналы пломбировались НЕ гуттаперчей, накладывают две изолирующие прокладки: из водного дентина и с фосфатного или склоиномерного цемента, при пломбировании каналов филеры накладывают только цементную прокладку;
12) накладывают постоянную пломбу.
Чаще всего лечение осуществляется в два посещения, но если много значит цвет зуба в будущем, то лучше в другое посещение наложить временную пломбу по водному дентина или дентин-пасты. Третий посещение временная пломба частично снимается, остатки пасты со стенок кариозной полости хорошо вымываются, накладывается изолирующая прокладка и постоянная пломба. Кариозную полость пломбируют в третий посещения и тогда, когда корневая пломба дает усадку при застывании (в второе посещение накладывают временную пломбу, а в третий – заменяют ее на постоянную). Если в второе посещение зуб имеет чувствительную реакцию на перкуссию, (но это не расценивается как мышьяковистый периодонтит), лучше сразу корневые каналы не пломбировать, а хорошо промыть и оставить в них оттеснены турунды с эвгенолом, камфорофенолом, дикамфеном, резорцин-формалиновой смесью и т.п., или применить зарубежные препараты крезофен (содержит дексаметазон, парахлорфенол, тимол) и пульпоперил (содержит прокаин, фенол, креозот, эвгенол, хлороформ) под повязку из водного дентина на 2-3 дня. В случаях, когда корневые каналы значительно разветвленные, для мумификации ответвлений нервных волокон после девитализации мышьяковистой пастой хорошо применить “Гваяфен” (ф-ма Омега-дент), который содержит: гваякол, фенол, формальдегид, дексаметазон и накладывается на 1-3 дня под герметичную повязку. Пломбирование корневых каналов осуществляют во время третьего посещения. Метод девитальной ампутации (девитальной пульпотомии) был применен впервые в 1874 г. Витцером благодаря внедрению в хирургию антисептического метода лечения, который в 1871 году предложил Листер. Вчеи ее считали, что полное изъятие пульпы не требуется, потому что когда на оставленную корневую пульпу подействовать мумифицирующими средствами (трикрезол, формалин), то это предотвратит гнилостный распад. Но оказалось, что антисептическое действие этих паст сохраняется только 3-4 недели, поэтому отдаленные результаты лечения ампутационная методом были отрицательные, так развивался периодонтит.
И.Г. Лукомский считал, что в действии мышьяка можно выделить две фазы:
1) деструкции пульпы;
2) стимуляции культи пульпы и периодонта к восстановлению (небольшие дозы мышьяка, проникая в периодонт, обладают стимулирующим действием, тогда как длительная и длительная по времени действие приводит к деструкции его).
Из-за такого ложное утверждение И.Г. Лукомского и последователей о регенерирующее действие мышьяковистого ангидрида в 60-х годах XX в. после частичной девитализации коронковой пульпы на культю, что оставалась, накладывали различные биологические пасты (в основном на основе антибиотиков и сульфаниламидов, как, например, пенициллин-микроцидова или пенициллин-стрептомицинова пасты – по Л.И. Урбанович). Исследованиями доцента кафедры стоматологии факультета последипломного образования врачей ИФДМА И.И. Кириленко было установлено, что при таком лечении осложнения возникали в 100% случаев (как правило, при видимом клиническом благополучии). Использование биологических паст (в частности, пасты И.И. Кириленко целесообразно только при поздравительной ампутации (проводимой под анестезией) и дает 95% положительных результатов. При этом антибиотики и сульфаниламиды в составе паст должны быть в небольшой дозе, так как в больших дозах при местном использовании эти лекарства инактивируют аминокислоты в клетке, что в конечном итоге приводит к гибели пульпы (Кириленко И.И., 1975).
Итак, когда возможно полное удаление пульпы из корневых каналов, приходится применять девитальной ампутацию. Этот метод лечения пульпитов вынужден и применяется преимущественно при лечении больших коренных зубов.
Показания:
1) корневые каналы непроходимы из-за их облитерации;
2) корневые каналы труднопроходимые из-за искривления корня. Сознательно этот метод применяют только в случаях, когда:
3) у больного тяжелое общее состояние организма (после инфаркта миокарда, тяжелых операций);
4) у психически больных людей;
5) при невозможности доступа к устью корневых каналов через затрудненное открывание рта;
6) в третьих моляров, когда кариозные полости размещены дистально;
7) у больных тромбоэмболических болезнью;
8) при лечении пульпитов временных зубов. Во всех остальных случаях необходимо осуществлять экстирпация пульпы.
Противопоказаниями к методу девитальной ампутации являются:
пульпиты в постоянных однокоренных зубах при хорошем общем состоянии организма.
Методика лечения при первом посещении такая же, как описана в этой главе методика первого посещения при девитальной экстирпации, а при втором посещаемые – сначала такая же, как при девитальной экстирпации (см. первые 6 пунктов девитальной экстирпации), далее действуют по обстоятельствам. С возрастом, под действием различных патологических изменений, на стенках канала откладывается вторичный дентин, который минерализируется и облитеруе просвет канала. Отложения оседают неравномерно, поэтому канал приобретает причудливых очертаний и прохождения эндодонтических инструментов затруднено. Этому способствуют также искривление корней и поломка эндодонтических инструментов. Обязательно осуществляют попытку “пройти” все каналы полностью или хотя бы частично. Если это не удается, тогда: – Обрабатывают культю пульпы растворами антисептиков; – Высушивают полость зуба; – Для полной мумификации пульпы в непроходных каналах используют импрегнации; – Закрывают зуб временной пломбой, затем (иногда на третье посещение) – постоянной пломбой. Импрегнация означает утечки и применяется в стоматологии для насыщения корневой части пульпы веществами, глубоко диффундируют, мумифицируют и превращают ее в септический тяж или в стекловидную массу. Вещества для мумификации быстро проникают в пульпу, денатурируют тканевые белки, уплотняют некротизированную ткань и предотвращают ее распад, долго сохраняют антисептическое действие и обычно не вызывают деструкции тканей периодонта. Мумифицированных пульпа – это высушенный тяж с фиксированной структурой, не разлагается. Чаще всего для импрегнации используют резорцин-формалиновая смесь (РФС), которая наиболее соответствует требованиям. Ее предложил А.И. Евдокимов. Резорцин-формалиновая смесь (резорцин-формалиновая жидкость) является насыщенным раствором резорцина в формалине. Хотя формалин в этом случае применяется как растворитель, все же он остается основным действующим ингредиентом смеси, а введение резорцина только уменьшает концентрацию формальдегида в ней. Обязательно осуществляют попытку “пройти” все каналы полностью или хотя бы частично. Если это не удается, тогда: – Обрабатывают культю пульпы растворами антисептиков; – Высушивают полость зуба; – Для полной мумификации пульпы в непроходных каналах используют импрегнации; – Закрывают зуб временной пломбой, затем (иногда на третье посещение) – постоянной пломбой. Импрегнация означает утечки и применяется в стоматологии для насыщения корневой части пульпы веществами, глубоко диффундируют, мумифицируют и превращают ее в септический тяж или в стекловидную массу. Вещества для мумификации быстро проникают в пульпу, денатурируют тканевые белки, уплотняют некротизированную ткань и предотвращают ее распад, долго сохраняют антисептическое действие и обычно не вызывают деструкции тканей периодонта. Мумифицированных пульпа – это высушенный тяж с фиксированной структурой, не разлагается. Чаще всего для импрегнации используют резорцин-формалиновая смесь (РФС), которая наиболее соответствует требованиям. Ее предложил А.И. Евдокимов. Резорцин-формалиновая смесь (резорцин-формалиновая жидкость) является насыщенным раствором резорцина в формалине. Хотя формалин в этом случае применяется как растворитель, все же он остается основным действующим ингредиентом смеси, а введение резорцина только уменьшает концентрацию формальдегида в ней. Кроме того, соединение этих двух веществ обладает свойствами полимеризации, т.е. отверждения по типу пластмасс. Для ускорения процесса полимеризации в качестве катализатора добавляется едкая щелочь (едкий натрий), а в модификации А.И. Евдокимова – антиформин. РФС с катализатором используют для приготовления резорцин-формалиновой пасты для пломбирования корневых каналов, а для импрегнации применяют смесь без катализатора.
Для этого следует использовать только приготовленный 40% формалин и недоокисленных резорцин, иначе полимеризация может не наступить:
Rp.: Resorcini 15.0 DS Для приготовления резорцин-формалиновой смеси; Rp.: Sol. Formaldehydi 40% – 20 ml DS
Для приготовления резорцин-формалиновой смеси.
Методика резорцин-формалиновой импрегнации:
1) при применении метода на зубах верхней челюсти больному придают горизонтальное положение;
2) полость зуба и проходную часть корневых каналов хорошо высушивают;
3) браншами пинцета (стараясь, чтобы смесь не попала на слизистую оболочку полости рта и не вызывала ожога) РФС наносят на устье корневых каналов и нагнетают корневой иглой 2-3 мин., Вытесняя пузырьки воздуха;
4) оставляют в кариозной полости шарик с РФС под дентинную повязку
5) при следующем посещении на устье корневых каналов накладывают резорцин-формалиновая пасту (РФП), которую готовят так: замешивают 2 капли 40% раствора резорцина, 2 капли 40% раствора формалина и 1 каплю едкого натрия или 10% антиформин. Можно использовать официнальным резорцин-формалиновои пасты – “Креодент” (Россия), “Форедент” (Чехия), Ендоформ (Польша) и др..
6) ставят изолирующую прокладку из водного дентина и еще одну – из цемента (РФП ухудшает полимеризацию композитных пломбировочных материалов, поэтому ее необходимо надежно изолировать)
7) накладывают постоянную пломбу.
Недостатки резорцин-формалиновой импрегнации:
а) изменяет цвет зуба, поэтому ее можно использовать для фронтальных зубов;
б) при полимеризации сокращается в объеме, что приводит к неполному закрытию просвета канала (чтобы этого не было – импрегнации можно повторить).
Мумифицирующими действие на пульпу имеют еще следующие вещества:
1) 5% раствор формалина;
2) раствор карболовой кислоты;
3) 10% спиртовой раствор прополиса с окисью цинка (Митина В.И., Марченко А.Г., 1970 г.). 4) крезодент-паста (ф-ма ВладМиВа) и Cresopaste (ф-ма Septodont, Франция) – содержат камфору, хлорфенон, сульфат цинка, пластификаторы. Пасты используются для пломбирования проходной части корневых каналов после неполной экстирпации. Для покрытия культи пульпы можно использовать и метаплазуючи пасты, которые превращают воспалительную ткань корневой пульпы в остеоидную.
Представители:
1) тимоловая паста;
2) йодоформтимолова паста;
3) параформальдегидна (триоксиметиленова) паста – паста ПТЭО. В литературе (Данилевский Н.Ф. и соавт., 2003) встречаются рекомендации использовать для покрытия культи пульпы при девитальной ампутации одонтотропни пасты, а именно:
1) цинк-эвгеноловой;
2) эвгенол-тимоловая;
3) пасты с сульфаниламидами.
Применение биологических паст (с антибиотиками и ферментами) при этом методе лечения пульпитов является грубой ошибкой. Импрегнации корневых каналов можно провести и методами стерилизации пульпы с помощью препаратов серебра. При серебрении на стенках канала и поверхности пульпы образуется прочная пленка – альбумината серебра, безвредна стерильная масса.
Препараты для серебрения:
1. По Гоу-Говсеевим (1917), используется 75% раствор формалина, метод трудоемкий, растворы концентрированные;
2. По Гольдшмита используется спиртовой 2% раствор AgNO3, a для восстановления серебра-4% спиртовой раствор пирогаловои кислоты.
3. По Платановое используется 3% раствор AgNO, 30% раствор нашатырного спирта, а в качестве восстановителя – 10% раствор формалина.
4. 3а Пеккфом-Васильевым применяют 30% водный раствор AgNO3 и как восстановитель – 4% раствор гидрохинона.
Этот метод самый простой и используется чаще всего. Фирма ВладМиВа выпускает,, Аргенат” – набор для серебрения корневых каналов и молочных зубов. В комплект входят: жидкость № 1 (содержит раствор серебра), жидкость № 2 – восстановитель ионной формы серебра, а также вазелиновое масло медицинская – для защиты слизистой оболочки десен. Аргенат имеет ярко выраженную Антиферментные действие, способствует закрытию канальцев дентина и рекальцинованого мягкого дентина. Иностранный аналог – Сафорайд (Япония).
Недостатки серебрение.
а) окраска зуба в черный цвет;
б) возможен ожог слизистой оболочки полости рта.
Методика серебрение такая же, как и методика импрегнации РФС, только при этом после высушивания кариозной полости попеременно применяются то нитрат серебра, то восстановитель. Над устьями корневых каналов оставляют восстановитель (под повязку), а на следующее посещение накладывают мумифицирующими пасту – например, резорцин-формалиновая, изолирующую прокладку и постоянную пломбу.
Методика йод-электрофореза (предложена Л.Р. Рубиным):
1. Используют 5% спиртовой раствор йода (для жевательных зубов) или 5-10% раствор йодида калия (для передних зубов). Для лучшего дифундування можно добавить каплю димексида.
2. Устье проходных корневых каналов закрывают липким воском, а над непроходимыми накладывают электрод с смоченными одним из растворов йода турундами. Сила тока – 2,5-3 мкА.
При лечении пульпитов чаще для импрегнации применяют РФС, а при лечении периодонтитов – методы стерилизации, а на культю пульпы чаще накладывают РФП и его аналоги. Девитальной ампутационный метод-худший метод лечения пульпитов, поскольку дает больше осложнений. По данным М.А.Кодолы и соавт. (1980), после применения этого метода осложнения возникают у 85% больных в виде: остаточного пульпита (13%), острого периодонтита (7%), обострение хронического периодонтита (12%) и других клинических проявлений. Поэтому после девитализации пульпы целесообразно осуществлять ее экстирпация. Комбинированный (смешанный) девитальной метод сочетанием пульпотмии и пульпектомии: его застосувують случае, когда часть корневых каналов проходная, а часть – нет. Один или два проходные каналы пломбируют твердеющей пастой, а с непроходимым поступают так же, как при лечении методом девитальной ампутации (т.е. мумифицируют). Необходимо помнить, что нельзя допускать появления остаточного пульпита. Причины его возникновения следующие: врач хотел полечить зуб методом витальной экстирпации, но во время работы оказалось, что один или два корневые каналы по каким-то причинам, непроходимые или вообще их не удалось найти. Тогда на устье этих каналов в первое посещение необходимо наложить мышьяковистую пасту для некротизации пульпы в непроходимых корневых каналах и дентинную повязку. Во второе посещение, при повторной неудачной попытке пройти корневые каналы, проходной канал пломбируют до верхушечного отверстия, а в непроходных каналах осуществляют импрегнации оставленной в них пульпы одним из названных методов. Куксу покрывают мумифицирующими пастой, а зуб закрывают временной пломбой. Через 7-10 дней при отсутствии жалоб и при положительных результатах объективного обследования зуба и окружающих тканей временную пломбу заменяют постоянную. Если врач не наложил мышьяковистой пасты, а сразу приступил к импрегнации корневых каналов, то это и приведет к возникновению остаточного пульпита. Этот метод лечения комбинированный, ведь начинают с поздравительной экстирпации, а заканчивают девитальной ампутацией. Его используют чаще, чем метод девитальной ампутации, поскольку обычно какой-то из каналов все же удается пройти: дистальный в моляров нижней челюсти или небный в моляров верхней челюсти. Комбинированный (смешанный) приветственный метод. Во анестезией проводят экстирпацию пульпы из проходного канала и ампутацию с труднопроходимых корневых каналов. Канал пломбируется пастой, затвердевает, а над устьями остальных каналов накладывают дентин стимулирующую (одонтотропну) пасту, изолирующую прокладку и постоянную пломбу. Если после такого лечения развивается остаточный пульпит, необходимо наложить мышьяковистую пасту и провести импрегнации непроходимых корневых каналов одним из методов
Литература:
Терапевтична стоматология / За ред. проф. А. К.Николишина.-Т.1.-Полтава: ”Дивосвит”, 2005.-с.314-318, 363-366
Терапевтическая стоматология / под ред. Боровского Е.В.-М.: Медицина,2002.- 326с.
Практична одонтология / Мельничук Г.М.,Рожко.М.М.- Ив.- Франкивськ,2004.-с.119-135.
Консервативная эендодонтия / Горячев Н.А. – Казань “Медицина” 2002. – 141 с.
