ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ВРАЧЕБНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В УКРАИНЕ
Врачебная деятельность, в которой очень тесно переплетаются морально-этические и правовые нормы, имеет существенные отличия от других профессий в отношении и прав, и обязанностей медицинского работника. Эти особенности нашли отражение в «Основах законодательства Украины об охране здоровья».
В «Основах законодательства» подчеркивается, что «Охрана здоровья граждан — это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья». Государство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией Украины.
Основными принципами охраны здоровья граждан являются:
§ соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;
§ приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан;
§ доступность медико-социальной помощи;
§ социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;
§ ответственность органов государственной власти и управления, предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.
Следовательно, охрана здоровья граждан является одной из важнейших задач государства. Вот почему к медицинской и фармацевтической деятельности допускаются лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в Украине, причем их права и обязанности по отдельным специальностям и видам деятельности определяются специальными инструкциями, которые утверждаются Министерством здравоохранения Украины.
Право граждан на охрану здоровья в «Основах законодательства», сформулировано так: «это право обеспечивается охраной окружающей природной среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, а также предоставлением населению доступной медико-социальной помощи».
Также в «Основах законодательства» говорится что санитарно-эпидемиологическое благополучие населения осуществляется проведением гигиенических и противоэпидемических мероприятий, соблюдением санитарных правил, норм, гигиенических нормативов и системой государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Последний проводится медицинскими работниками центров санитарно-эпидемиологического надзора, предписания которых являются обязательными для всех должностных лиц предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности и отдельных граждан.
Один из разделов «Основ законодательства» посвящен правам граждан при оказании медико-социальной помощи. Каждый гражданин Украины имеет право на выбор врача, в том числе семейного и лечащего, с учетом его согласия, а также лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования.
В законодательстве также определен порядок согласия больного на медицинское вмешательство. Необходимым условием медицинского вмешательства является добровольное согласие гражданина. Согласие на производство хирургических операций и применение сложных методов диагностики лицам, не достигшим 15-летнего возраста, и гражданам, признанным в установленном законом порядке недееспособными, дается их родителями или законными представителями.
Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином или его законным представителем, а также медицинским работником. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего 15-летнего возраста, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.
В «Основах законодательства» говорится и об оказании медицинской помощи без согласия граждан. Оказание медицинской помощи без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях или в порядке, установленных законодательством Украины.
Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей — судом.
Медицинское обследование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом Украины «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (а в ряде случаев даже преступление), могут быть применены принудительные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, установленных Криминальным кодексом Украины.
Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия, или по решению суда.
Также согласно «Основам законодательства» предусмотрены гарантии осуществления медико-социальной помощи гражданам – «первичная медико-социальная помощь является основным, доступным и бесплатным видом медицинского обслуживания по месту жительства».
Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу.
Остановимся также на правах и обязанностях врачей по применению новых методов профилактики, диагностики, лечения и использования новых лекарственных средств. В «Основах законодательства» указывается, что «в практике здравоохранения используются методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке. Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия, как и для лечения лиц, не достигших возраста 15 лет, только при непосредственной угрозе их жизни и с письменного согласия их законных представителей».
Следует особо остановиться на правах и обязанностях врачей при пересадке донорских органов и тканей. Трансплантация органов как метод лечения принципиально отличается от других оперативных вмешательств. В «Основах законодательства» указано, что «допускается изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации в соответствии с законодательством Украины».
При решении вопроса об изъятии органов необходимо учитывать ряд специфических судебно-медицинских противопоказаний (подозрение на убийство, сильное сотрясение тела с возможными микротравмами органов, утопление с попаданием в органы планктона, длительное охлаждение с обледенением, некоторые отравления и т.п.).
Одной из ответственных обязанностей врачей является определение степени временной и постоянной утраты трудоспособности. Временная нетрудоспособность устанавливается врачом или врачебной комиссией с оформлением листков нетрудоспособности.
Длительная или постоянная нетрудоспособность определяется врачебно-трудовыми экспертными комиссиями, которые наряду со степенью (группой) инвалидности устанавливают ее причины, дают рекомендации по трудовому устройству граждан. Рекомендации экспертизы по трудовому устройству граждан являются обязательными для администрации предприятий, учреждений, организаций независимо от формы собственности.
В статьях законодательства подчеркивается обязанность медицинских работников сохранять врачебную тайну в случаях, когда от этого не страдают интересы государства и общества. Там указывается, что предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством. Кроме того, врач должен извещать органы здравоохранения или следствия и суда обо всех случаях острозаразных заболеваний, самоубийств, убийств, нанесения тяжкого вреда здоровью, подозрениях на криминальный аборт.
В законодательстве определено, что за нарушение прав граждан в области охраны здоровья медицинские и фармацевтические работники могут быть привлечены к гражданской, дисциплинарной, административной или уголовной ответственности.
Естественно, что в «Основах законодательства Украины об охране здоровья» лишь в общем виде сформулированы основные права и обязанности медицинских работников, которые существенно дополняются ведомственными инструкциями, указаниями, приказами и другими документами применительно к каждой врачебной специальности.
Многие обязанности медицинских работников не нашли отражения ни в «Основах законодательства Украины об охране здоровья граждан», ни в инструкциях и приказах. Они вытекают из исторически сложившейся специфики врачебной деятельности, нашедшей свое отражение в особых нормах врачебной этики и правилах медицинской деонтологии.
Оценка неблагоприятных исходов в медицинской практике
Известно, что далеко не все заболевания заканчиваются благополучно. Неблагоприятный исход может быть обусловлен неизлечимостью болезни, атипичностью течения ее у данного больного, несвоевременностью обращения больного к врачу, особой чувствительностью больного к некоторым медикаментам, аномалиями развития отдельных его органов и систем и т.п.
В таких случаях оценка неблагоприятного хода лечения даже квалифицированными специалистами нередко вызывает затруднения. Это не случайно и связано в первую очередь со спецификой врачебной деятельности, резко отличающейся от других профессий. Во-первых, для других профессий (например, шофера, строителя, летчика и т. д.) каждый смертельный исход, связанный с их деятельностью, всегда противоестествен и обычно противоправен. Смертельный же исход в процессе лечения (неизлечимая болезнь) нередко зависит от действий медицинского работника и при наличии определенных объективных условий не является противоестественным и противоправным. Во-вторых, деятельность работников других профессий обычно регламентирована определенными правилами и инструкциями (например, правилами дорожного движения, правилами по технике безопасности при производстве строительных работ и т.д.). В случаях смертельного исхода при наезде автомобиля или на строительстве выявляют, какие пункты правил были нарушены и кто за это должен нести ответственность.
При оценке последствий действий медицинского работника дело обстоит значительно сложнее. Хотя медицинская деятельность также регламентирована многочисленными официальными правилами и инструкциями (фармакопеей — сводом правил по применению медикаментов, инструкцией по госпитализации больных инфарктом миокарда и т.д.). эти официальные документы не могут предусмотреть всего разнообразия действий медицинских работников, тем более применительно к особенностям индивидуального течения заболевания у каждого больного. В связи с этим диагностика и лечение большинства заболеваний не предусмотрены ни официальными правилами, ни инструкциями.
Отсюда основным и нередко единственным критерием оценки действий медицинского работника являются только определенные положения медицинской науки и лечебной практики.
Следует иметь в виду, что в практической медицине наряду с новейшими методами диагностики и лечения продолжают применяться и относительно старые, хорошо апробированные, но недостаточно совершенные. Однако при большом опыте врача они оказываются весьма эффективными. Кроме того, в медицине узаконены различные методы диагностики и лечения одних и тех же заболеваний. Правомерность таких различий не только вытекает из результатов научных исследований, но и подкрепляется повседневной медицинской практикой. В-третьих, практическая деятельность представителей других профессий обычно ограничена задачами, нашедшими достаточное разрешение в определенной отрасли науки. Так, серийный выпуск каких-либо машин начинает производиться лишь при наличии соответствующих материалов, после разработки проекта, отработки технологии и испытания опытных образцов. Стандартизация производства облегчает технологию изготовления оборудования, его эксплуатацию и ремонт.
Иначе обстоит дело в медицине. Здесь область научного исследования и практика оказания медицинской помощи нередко тесно переплетаются между собой. И такое положение не случайно. Оно обусловлено спецификой оказания лечебной помощи, интересами больного, поскольку индивидуальное течение заболевания требует от врача исключительной наблюдательности, индивидуального подхода в выборе средств и методов лечения, правильной оценки эффективности избранных средств, т.е. по существу проведения элементов научного исследования при лечении каждого больного. В медицине не может быть стандартного подхода к больным, стандартного выбора методов диагностики и средств лечения даже при одних и тех же заболеваниях, поскольку врач лечит не болезнь, а больного.
Конечно же, все сказанное выше ни в коей степени не может свидетельствовать о постоянной непогрешимости врача при неблагоприятных исходах заболевания. Последние в ряде случаев связаны с упущениями медицинских работников, обусловленных недостаточной квалификацией, волнением, растерянностью, а иногда и низкими моральными качествами.
Все действия медицинских работников, связанные с неблагоприятными последствиями, большинство судебно-медицинских экспертов и юристов делят на три группы: врачебные ошибки, несчастные случаи и наказуемые упущения или профессиональные преступления.
Вкратце остановимся на основных вопросах медицинской, судебно-медицинской и юридической оценки этих действий исходя не только из последствий, но также из причин и условий их возникновения.
Основным критерием отнесения оцениваемого медицинского действия к одной из перечисленных групп служит признак его правильности или неправильности, а также причина. Под несчастным случаем в медицинской практике принято понимать неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не может предвидеть и предотвратить. При этом врач действовал правильно и своевременно, в полном соответствии с правилами и методами медицины.
В отличие от несчастных случаев врачебные ошибки и наказуемые упущения (профессиональные преступления) связаны с неправильными действиями медицинского персонала, идущими вразрез с общепринятыми в медицине правилами. Разница между врачебной ошибкой и профессиональным преступлением заключается, по существу, в причинах и условиях их возникновения. Врачебные ошибки чаще связаны с какими-то объективными причинами или смягчающими вину врача обстоятельствами. Это либо несовершенство метода исследования или лечения, либо недостаточный опыт и умение врача, либо отсутствие соответствующих объективных условий для оказания помощи (мало времени для обследования, нет необходимой аппаратуры и др.). Иными словами, отличительной чертой врачебной ошибки является добросовестность действий врача, стремление его оказать помощь больному, хотя эти действия и были ошибочными.
В основе профессиональных преступлений медицинских работников лежит недобросовестность, проявляющаяся в небрежности, халатности и даже врачебном невежестве. Большинство профессиональных преступлений медицинских работников все-таки связано с их низким моральным уровнем. Следовательно, основным критерием наказуемого упущения врача является недобросовестность его действий и стремлений, нежелание в полной мере выполнить свой гражданский и врачебный долг.
Таким образом, при оценке неблагоприятных исходов в медицинской практике в первую очередь необходимо установить правильность или неправильность оказания медицинской помощи. Если медицинская помощь была оказана правильно, то с юридической точки зрения отпадает необходимость в проверке причин неблагоприятного исхода. При наличии неправильных действий врача возникает необходимость в установлении их причин.
Выявление причины неправильного врачебного действия дает возможность установить его сущность и обычно может служить достаточным критерием для оценки его последствий.
Правильность или неправильность врачебных действий, в том числе и причины неправильного оказания помощи, обычно устанавливаются судебно-медицинскими экспертными комиссиями. При этом экспертиза по таким делам обычно не устанавливает фактические знания врача, что производится на экзаменах либо в других формах проверки знаний, а определяет его квалификацию в соответствии со стажем работы, специализацией, должностным положением и т. д. Следовательно, при оценке причин неблагоприятного исхода экспертиза должна исходить из объективных возможностей врача определенной квалификации, т.е. речь идет не столько об оценке знаний медицинского работника, сколько об оценке применения и использования этих знаний.
Выше мы в основном уже касались медицинской и судебно-медицинской оценки неблагоприятных исходов лечения. Основными критериями юридической оценки в подобных случаях являются установление противоправности действий (бездействия) медицинских работников и установление виновности конкретных лиц в неблагоприятном исходе лечения.
Противоправность нарушений медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей может проявляться в двух формах: прямой и условной. Прямая форма противоправности заключается в нарушении медиками специально предусмотренных законом обязанностей по оказанию помощи больным. Этот вид противоправности относительно легко устанавливается, так как прямо вытекает из закона, предусматривающего уголовную ответственность врачей за неоказание медицинской помощи.
Значительно сложнее установить так называемую условную противоправность действий медицинских работников, связанную с недостаточным качеством медицинской помощи. Этот вид противоправности менее очевиден и более труден для оценки, поскольку уголовное законодательство не содержит специальных норм, запрещающих подобные действия. Кроме того, специфика медицинской деятельности, как уже указывалось выше, не позволяет любой неблагоприятный исход всегда связывать с неправильными действиями (бездействием) медицинских работников. Вот почему ухудшение состояния здоровья или смерть больного даже при наличии причинной связи этих последствий с действиями (бездействием) медицинских работников не всегда дает основание для их оценки как противоправных. Для этого необходимо еще и третье условие — правильность самих медицинских действий, устанавливаемая обычно судебно-медицинской экспертизой.
Следовательно, условно противоправными можно рассматривать лишь такие действия медицинских работников, которые не отвечают существующим в медицинской науке и лечебной практике правилам и методам лечения и находятся в причинно-следственной связи с наступившими для больного неблагоприятными последствиями, повлекшими за собой смерть или ухудшение состояния здоровья.
Естественно, что медицинская и юридическая оценка благоприятных последствий лечения связана с уровнем развития медицины. По мере прогресса медицинской науки появляются новые методы и способы диагностики и лечения заболеваний, которые расширяют возможности медицины, объективно способствуя уменьшению числа неблагоприятных исходов лечения. Вместе с тем расширение арсенала диагностических методов и средств лечения все больше затрудняет объективную оценку неблагоприятных исходов в медицинской практике.
Юридическая оценка неблагоприятных исходов в медицинской практике затрудняется еще и тем, что такая оценка должна строго соответствовать правовым нормам, далеко не всегда совпадающим с житейскими понятиями и нравственными нормами.
Юридически правонарушение представляет собой умышленное или неосторожное противоправное (противозаконное) действие совершеннолетнего и психически здорового человека.
Обязательными элементами объективной и субъективной сторон всякого правонарушения медицинских работников являются: противоправное (неправильное) действие (бездействие), вред для больного, необходимая причинная связь между неправильным действием (бездействием) и вредом и, наконец, умысел или неосторожность (вина) в действиях (бездействии) медицинского персонала.
По основным качественным свойствам правонарушения медицинских работников можно подразделить на проступки и преступления.
ПРОСТУПКИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
С юридической точки зрения проступком называется неправильное (противоправное) деяние, которое лишено характера общественно опасного действия и поэтому прямо не предусмотрено уголовным законодательством.
Проступки медицинских работников, как и вообще все проступки, делятся на гражданские, административные и дисциплинарные. Кратко остановимся на ответственности медицинских работников за совершенные ими проступки.
Гражданская ответственность медицинских работников заключается в применении имущественных санкций (например, возмещение убытков за порчу больничного оборудования, за потерю нетрудоспособности больного в связи с неправильным лечением) и осуществляется как в судебном (гражданский иск), так и административном порядке.
Административная ответственность применительно к медицинским работникам состоит в наложении штрафа, конфискации вещей (инструменты, препараты), временном отстранении от должности и т.д.
Дисциплинарная ответственность медицинских работников выражается в применении к виновным в совершении дисциплинарного проступка дисциплинарных взысканий (замечание, выговор, строгий выговор, перевод на низшую должность, увольнение с работы и т. п.).
Некоторые проступки, связанные с неблагоприятным исходом лечения больных, более трудны для понимания и оценки и поэтому нуждаются в специальном рассмотрении. Среди них наиболее частыми и разнообразными по своему существу и причинам являются врачебные ошибки.
ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ
Неблагоприятный исход лечения, связанный с добросовестным заблуждением врача, принято относить к врачебным ошибкам. Термин «врачебная ошибка» употребляется лишь в медицинской практике.
Многообразие врачебных ошибок, их причин и условий возникновения привело к тому, что до настоящего времени нет единого понятия врачебной ошибки, что, естественно, затрудняет медико-юридическую оценку ошибочных действий медицинских работников. Основным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества.
Врачебные ошибки подразделяются на три группы:
1) ошибки диагностические — нераспознавание или ошибочное распознавание болезни;
2) ошибки тактические — неправильное определение показаний к операции, ошибочный выбор времени проведения операции, ее объема и т.п.;
3) ошибки технические — неправильное использование медицинской техники, применение несоответствующих медикаментов и диагностических средств и т.д.
Врачебные ошибки обусловлены как объективными, так и субъективными причинами.
Объективные затруднения в диагностике ряда заболеваний возникают из-за скрытого атипичного течения болезни, которая нередко может комбинироваться с другими недугами или проявиться в виде других заболеваний, а иногда затруднения в диагностике заболеваний и травм связаны с состоянием алкогольного опьянения больного.
Большие затруднения вызывает также своевременная диагностика воспаления легких у детей в возрасте 1—3 лет, особенно на фоне катара верхних дыхательных путей.
Пример.
Катя Б., 1 года 3 месяцев, умерла во время дневного сна в яслях 29 января
29 января
При судебно-медицинской экспертизе трупа Кати Б. были обнаружены: катаральный бронхит, распространенная серозно-катаральная пневмония, интерстициальная пневмония, множественные фокусы кровоизлияний в легочную ткань, что и послужило причиной смерти ребенка.
По мнению экспертной комиссии, ошибочность действий врачей в данном случае заключалась в том, что ребенок был выписан в ясли не выздоровевшим, с остаточными явлениями респираторной инфекции. Врач яслей должен был обеспечить активное наблюдение за ребенком, провести дополнительные исследования (рентгеноскопию, анализ крови). Это дало бы возможность более правильно оценить состояние больного ребенка и активнее проводить лечебные мероприятия. Более правильным было бы лечение ребенка производить не в условиях здорового коллектива детей в яслях, а в лечебном учреждении.
Отвечая на вопросы органов следствия, экспертная комиссия указала, что дефекты ведения больного ребенка обусловлены в значительной степени трудностью диагностики интерстициальной пневмонии, которая протекала при малонарушенном общем состоянии ребенка и нормальной температуре тела. Пневмония могла развиться и в последние дни жизни ребенка. Смерть детей при пневмонии может наступать и во сне без каких-либо выраженных признаков заболевания.
Экспертная комиссия рекомендовала данный случай атипичного течения пневмонии обсудить в детских медицинских учреждениях, обратив внимание на терапевтическую тактику врача при ведении такого рода больных детей.
Практика показывает, что большинство врачебных ошибок связано с недостаточным уровнем знаний и небольшим опытом врача. Вместе с тем ошибки, например диагностические, встречаются не только у начинающих, но и у опытных врачей.
Реже ошибки обусловлены несовершенством применяемых методов исследования, отсутствием необходимой аппаратуры или техническими недочетами в процессе ее использования.
Пример.
Больной П., 59 лет, поступил 10 февраля
Для уточнения характера ниши и исключения злокачественного новообразования по медицинским показаниям больному 12 февраля
На следующий день состояние больного П. резко ухудшилось, температура повысилась до 38,3°С, появилась боль при глотании. При рентгенологическом исследовании 15 февраля у больного выявился дефект в левой стенке пищевода и обнаружено затемнение в области верхнего отдела средостения. Диагноз: разрыв пищевода, медиастинит. В этот же день произведена срочная операция — вскрытие околопищеводной клетчатки слева, опорожнение абсцесса, дренирование средостения. Послеоперационное течение протекало тяжело, на фоне анемии.
2 марта
При судебно-медицинской экспертизе трупа П. установлено: инструментальный разрыв передней и задней стенок шейного отдела пищевода, гнойный медиастинит и осумкованный левосторонний плеврит; состояние после операции — дренирование абсцесса околопищеводной клетчатки слева; небольшая эрозия левой общей сонной артерии; большое количество темно-красных свертков крови в полости дренажного канала, малокровие кожных покровов, миокарда, печени, почек, умеренно выраженный атеросклероз аорты и венечных артерий сердца, рассеянный мелкоочаговый кардиосклероз, сетчатый пневмосклероз и эмфизема легких.
В данном случае техническая ошибка в процессе эзофагоскопии привела к тяжелому заболеванию, осложнившемуся смертельным кровотечением.
Современной формой врачебных ошибок являются ятрогенные заболевания, возникающие обычно от неосторожного слова или неправильного поведения врача или среднего медицинского персонала. Неправильное поведение медицинского работника может оказать сильное неблагоприятное воздействие на психику больного, вследствие чего у него развивается ряд новых болезненных ощущений и проявлений, которые могут перейти даже в самостоятельную форму заболевания.
Подавляющее большинство ятрогенных заболеваний зависит не столько от неопытности и незнания врача, сколько от его невнимательности, бестактности, отсутствия достаточной общей культуры. Такой врач почему-то забывает, что он имеет дело не только с болезнью, но и с мыслящим, чувствующим и страдающим больным человеком.
Чаще ятрогенные заболевания развиваются в двух формах: значительно ухудшается течение имеющегося у больного органического заболевания или появляются психогенные, функциональные невротические реакции. Во избежание ятрогенных заболеваний информация больному о болезни должна быть дана в понятной, простой и неустрашающей форме.
Для предупреждения любых ошибочных действий врача каждый случай врачебной ошибки должен быть тщательно изучен и обсужден на врачебных конференциях.
При оценке врачебных ошибок с помощью судебно-медицинских экспертных комиссий необходимо вскрыть сущность и характер неправильных действий врача и в результате получить основание для квалификации этих действий как добросовестных и, следовательно, допустимых, или, наоборот, недобросовестных и недопустимых. Объективные трудности выявления некоторых заболеваний возникают как следствие особенностей самого патологического процесса. Болезнь может протекать скрыто или принимать атипичное течение, комбинироваться с другими заболеваниями, что, естественно, не может не отразиться на диагностике. Например, сильная степень алкогольного опьянения лиц, получивших повреждения черепа, затрудняет неврологическое обследование и распознавание черепно-мозговой травмы. Ошибочная диагностика иногда обусловливается поведением больных, которые могут активно противодействовать исследованиям, отказываться от биопсии, госпитализации и т.д.
НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ
Иногда неблагоприятный исход операции или иного врачебного вмешательства является случайным, причем врач был не в состоянии предвидеть несчастье. Такие исходы в медицинской литературе получили название несчастных случаев в медицинской практике. До настоящего времени нет единого понятия «несчастный случай». Некоторые врачи и юристы пытаются неправомерно широко истолковывать этот термин, включая в несчастные случаи неосторожные действия медицинских работников, врачебные ошибки и даже отдельные случаи халатного отношения медицинского персонала к своим обязанностям.
К несчастным случаям относятся все летальные исходы, которые для врача оказались неожиданными. В качестве примеров подобных исходов можно назвать: 1) активацию хронической инфекции после операции; 2) послеоперационные осложнения — случаи перитонита и кровотечений после простых аппендэктомий, разрыв операционного рубца или тромбоз спустя много дней после операции, воздушная эмболия сердца и многие другие; 3) задушение рвотными массами во время наркоза; 4) смерть после энцефалографии, эзофагоскопии и т.д.
Профессор А.П. Громов под несчастным случаем в медицинской практике предлагает понимать неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не может предвидеть и предотвратить. Для доказательства несчастного случая в медицинской практике необходимо полностью исключить возможность профессионального невежества, небрежности, халатности, а также врачебной ошибки. Такие исходы иногда связаны с непереносимостью и аллергией к некоторым лечебным препаратам, что при жизни больного было неизвестно. К настоящему времени в литературе накопился значительный материал о побочных действиях различных медикаментов, в том числе об аллергических и токсических реакциях после парентерального введения антибиотиков. Одним из мероприятий по предупреждению неблагоприятных исходов от анафилактического шока при введении антибиотиков является предварительное определение чувствительности к ним больных.
Случайные неблагоприятные исходы могут наблюдаться при обследовании больных в момент различных диагностических манипуляций. Судебно-медицинская практика показывает, что подобные исходы иногда наблюдаются при диагностической ангиографии с использованием препаратов йода.
Иногда случайные смертельные исходы наблюдаются при переливании крови, соответствовавшей по группе крови больных, или при переливании кровезаменителей.
Случайная смерть во время оперативных вмешательств наиболее трудна для распознавания, поскольку не всегда можно полностью выяснить причины и механизм ее наступления.
Таким образом, к несчастным случаям в медицинской практике можно относить лишь такие неудачные исходы, при которых исключается возможность предвидеть последствия врачебных действий, когда неудачи в лечении не зависят от врачебных ошибок и других упущений, а связаны с атипичным течением заболевания, индивидуальными особенностями организма, а иногда и с отсутствием элементарных условий для оказания экстренной медицинской помощи.
Юристы должны знать, что все это необходимо учитывать судебно-медицинским экспертным комиссиям при оценке летальных исходов в медицинской практике. Прежде чем прийти к выводу о наступлении летального исхода в результате несчастного случая или связать его с неосторожными действиями врача, такие комиссии должны детально изучить все обстоятельства, относящиеся к данному происшествию.
Уголовные преступления медицинских работников
Для решения вопроса об уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные преступления следователю и суду необходимо выяснить следующие обстоятельства: 1) неправильность или несвоевременность оказания медицинской помощи, а в случаях ее неоказания — были ли для этого уважительные причины и опасное для жизни состояние больного в момент неоказания помощи; 2) наступление смерти или причинение серьезного вреда здоровью пострадавшего; 3) причинную связь между перечисленными действиями (бездействием) медицинских работников и указанным неблагоприятным исходом; 4) наличие вины медицинского работника; 5) причины и условия, способствовавшие совершению преступления.
Неправильность и несвоевременность оказания медицинской помощи определяют исходя из существующих в медицинской науке и лечебной практике правил, положений и инструкций. Достаточно трудно установить причинную связь между действием (бездействием) медицинских работников и наступившим неблагоприятным исходом лечения даже в случаях, когда бесспорно доказана его неправильность или нeсвоевременность.
Следовательно, прежде чем решать вопрос о причинной связи между действием (бездействием) медицинского работника и неблагоприятным исходом, необходимо установить непосредственную причину смерти или причинения вреда здоровью пострадавшего.
Виновность медицинского работника в неблагоприятном исходе вытекает из существа перечисленных выше фактов, свидетельствующих об объективной стороне правонарушения. Эти данные должны дополняться сведениями о личности медицинского работника (его профессиональной квалификации, отношении к работе, больным, оценка предшествовавшей деятельности и т.п.).
Естественно, что юридическая оценка неблагоприятного исхода зависит также от условий, которые могли способствовать наступлению неблагоприятного исхода. К ним относятся различные недостатки в работе лечебно-профилактических учреждений, в частности отсутствие квалифицированного помощника при экстренной операции, нехватка или низкая квалификация среднего медицинского персонала, отсутствие необходимой аппаратуры и т.п.
Согласно Криминальному кодексу Украины медицинские работники подлежат уголовной ответственности за следующие профессиональные преступления: неоказание помощи больному; оставление в опасности; незаконное производство аборта; незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью; нарушение санитарно-эпидемиологических правил; служебный подлог; незаконные изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических средств или психотропных веществ; хищение либо вымогательство наркотических средств или психотропных веществ; незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ; незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта; халатность.
К профессиональным преступлениям медицинских работников относятся также стерилизация женщин и мужчин без медицинских показаний, недопустимые эксперименты на людях, хотя эти категории преступных действий специально не предусмотрены Криминальным кодексом Украины. Эти действия обычно рассматриваются органами следствия и судом по аналогии как причинение тяжкого вреда здоровью по признаку утраты органом своей функции в случае стерилизации или как злоупотребление должностными полномочиями в случаях недопустимых экспериментов на людях.
Среди всех преступных действий медицинских работников халатность и небрежность при оказании медицинской помощи юристы рассматривают как преступления по неосторожности, а остальные относят к умышленным профессиональным преступлениям медицинских работников. Рассмотрим их более подробно.
Профессиональные преступления медицинских работников
Как правило, умышленные преступления медицинских работников совершаются при наличии косвенного умысла, поскольку врачи и их помощники обычно сознательно не желают причинить вреда больному, но в таких случаях и не могут его исключить. Закон же предусматривает, что независимо от формы и характера умысла он при всех условиях включает осознание медицинским работником общественно опасных последствий своего действия или бездействия.
Из всех умышленных преступлений медицинских работников наиболее антипрофессиональным и, по нашему мнению, значительно общественно опасным преступлением является отказ от оказания помощи больному.
Неоказание помощи больному. Широко разветвленная сеть скорой и неотложной помощи, большое число медицинских работников в районах, где нет скорой и неотложной помощи, создают объективные условия, исключающие возможность неоказания помощи больному.
В случаях, угрожающих жизни гражданина, медицинские работники имеют право использовать бесплатно любой имеющийся вид транспорта для перевозки гражданина в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение. Поэтому любой случай неоказания медицинской помощи больному всегда подвергается общественному осуждению, нередко с привлечением виновных в этом медицинских работников к уголовной ответственности.
Вопрос о том, является ли причина неоказания помощи уважительной, решается следственными органами и судом в каждом конкретном случае на основании всех обстоятельств дела. С юридической точки зрения, уважительной причиной, по которой медицинские работники не несут уголовной ответственности за неоказание помощи больному, является болезнь их самих, невозможность в момент вызова оставить другого тяжелобольного или опасность передвижения к месту нахождения больного.
Под тяжкими последствиями неоказания помощи Криминальный кодекс Украины предусматривает тяжелую болезнь, тяжкий вред здоровью, причем уголовная ответственность за эти последствия, так же, как и за смерть больного, наступает лишь тогда, когда виновный в этом медицинский работник сознавал (или мог и должен был сознавать) возможность наступления тяжких для больного последствий, вызванных неоказанием ему медицинской помощи.
Неоказание помощи больному чаще всего проявляется в неявке медицинского работника по вызову, в отказе госпитализировать его и организовать за ним наблюдение, в отказе оказать неотложную медицинскую помощь гражданам в дороге, на улице и т.п. Практика показывает, что чаще подобные случаи встречаются в условиях, когда оказать медицинскую помощь для медицинского работника не составляло особого труда.
Вместе с тем эффективность медицинской помощи зависит от своевременности ее оказания, а следовательно, и от времени обращения за ней со стороны больного, его родственников или окружающих лиц. Следует иметь в виду, что оказание помощи человеку, находящемуся в опасности, является не только моральным долгом, но и обязанностью каждого гражданина.
Следовательно, к уголовной ответственности может быть привлечен любой гражданин, если он сам не оказал помощи лицу, находящемуся в опасном для жизни состоянии, или не сообщил надлежащим учреждениям или лицам о необходимости оказания такой помощи.
Незаконное производство аборта. Ответственность врача за производство аборта вне больницы или другого лечебного учреждения исключается, если врач действовал в состоянии крайней необходимости (например, беременную женщину нельзя было перевезти в больницу, а по медицинским показаниям аборт должен был быть произведен немедленно).
В настоящее время имеются объективные условия полной ликвидации криминальных абортов. Однако встречаются случаи, когда женщина по тем или другим соображениям, чаще желая скрыть прерывание беременности, старается произвести аборт вне больницы.
Следует подчеркнуть, что ответственность за незаконное производство аборта зависит не только от последствий, но и от всех обстоятельств совершения преступления, в частности поведения врача, когда он устанавливает наступление тяжких последствий (кровотечение, перфорацию матки, шок и др.).
Судебно-медицинская экспертиза при смерти от незаконного производства аборта разрешает следующие основные вопросы:
1. Какова причина смерти?
2. Была ли женщина беременна, если да, то каков срок беременности?
3. Имело ли место прерывание беременности?
4. Есть ли признаки вмешательства с целью прерывания беременности и каким способом беременность была прервана?
5. Обнаружены ли повреждения в области половых органов, если да, то чем они могли быть причинены?
6. Могла ли умершая сама прервать свою беременность?
7. Имеются ли признаки введения в полость матки каких-либо предметов, веществ, жидкостей?
8. Не установлены ли при исследовании трупа признаки отравления, каким веществом могло быть вызвано отравление? Каким путем попал яд в организм?
9. Обнаружена ли на предметах, изъятых с места происшествия, кровь? Если да, то какова ее видовая, групповая и половая принадлежность? Кровь это плода или взрослого человека?
Кроме того, на разрешение судебно-медицинской экспертизы в случаях аборта ставятся и такие вопросы: 1) в чем отличие искусственного прерывания беременности от самопроизвольного аборта; 2) какова давность аборта, т.е. время, прошедшее с момента производства аборта до экспертизы женщины; 3) в какой обстановке и каким способом произведен аборт; 4) какой ущерб здоровью женщины был причинен абортом и т.д.
Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью. С юридической точки зрения, незаконное врачевание может совершаться только с прямым умыслом, когда виновный осознает, что занимается частной медицинской или фармацевтической практикой как профессией и желает этим заниматься.
По уголовному законодательству незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью является преступлением независимо от того, наступили или не наступили в результате этого вредные для больного последствия.
Нарушение санитарно-эпидемиологических правил «Основы законодательства об охране здоровья» предусматривают проведение комплекса мер по обеспечению санитарно-эпидемического благополучия граждан России. Контроль за их осуществлением проводят центры санитарно-эпидемиологического надзора. При нарушении санитарно-эпидемиологических правил предусмотрена уголовная ответственность.
Ответственность по этой статье наступает и в случае, когда нарушение названных в ней правил имело своим последствием распространение эпидемических и других заразных заболеваний, и в случае, когда в результате нарушения указанных правил возникла реальная угроза их распространения. Под распространением заболеваний следует понимать любое увеличение числа случаев заболевания однородной болезнью. Степень общественной опасности конкретного нарушения правил зависит не только от масштабов распространения заболевания, но и от характера болезни и ее исхода. Субъективная сторона этого преступления выражается в умысле или неосторожности в отношении возникших последствий.
Служебный подлог. Противозаконное составление и выдача медицинскими работниками различных заведомо ложных официальных документов рассматривается органами следствия и судами как служебный подлог.
С юридической точки зрения, подлог документов выражается в изменении содержания подлинного документа путем внесения в него ложных сведений (вместо содержащихся в нем правильных), поправок, подчисток и т.д. (например, изменение даты рождения, подделка подписи в официальном документе, ложный диагноз заболевания и т.п.), либо в составлении и выдаче документа, содержание которого не соответствует действительности (в частности, выдача ложной справки о трудовом стаже, о наличии беременности, какого-то заболевания при их отсутствии и др.).
По закону официальным следует считать всякий документ, исходящий от государственного или общественного учреждения, организации или предприятия и свидетельствующий о фактах, имеющих юридическое значение. Официальный характер имеют также документы, исходящие от отдельных лиц, если они находятся в делах государственных или общественных учреждений, предприятий или организаций и имеют юридическое значение. Поэтому подделка таких документов должностным лицом, у которого они находятся в силу занимаемого им служебного положения (например, выдача ложной врачебной справки о заболевании лицу, которым тот заведомо не страдает) также карается.
Закон предусматривает под служебным подлогом преступление, которое совершается с прямым умыслом. Мотивом его могут быть корысть, т.е. желание извлечь из подлога какую-либо материальную выгоду (например, получить взятку), или иные личные соображения (оказать услугу близким или знакомым и т.д.) независимо от того, удалось или не удалось достигнуть цели, ради которой был совершен служебный подлог.
Судебная и экспертная практика показывает, что служебный подлог медицинских работников чаще связан с выдачей ложных свидетельств и справок о болезни, физическом состоянии, беременности, возрасте и т. д. Большинство подобных уголовных дел относится к выдаче заведомо ложных листков нетрудоспособности или результатов обследований (в том числе и при призыве в вооруженные силы).
Среди других заведомо ложных медицинских документов в настоящее время встречаются случаи выдачи подложных справок о состоянии здоровья для оформления пенсии по болезни, для получения страховой премии при страховании от несчастного случая или болезни, ложные справки о беременности и т.п.
Незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических средств или психотропных веществ. Поскольку применение наркотических или психотропных веществ может быть опасным для жизни и здоровья людей, производство их осуществляется только по специальному разрешению.
К уголовной ответственности по этим статьям могут привлекаться как частные лица, так и должностные. В первую очередь это относится к медицинским и фармацевтическим работникам, имеющим доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам.
Статьей Криминального кодекса Украины предусмотрена ответственность за незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта.
Сильнодействующими признаются включенные Государственной фармакопеей в список «Б» вещества, которые могут при их употреблении в определенных дозах либо недозволенным путем причинить вред здоровью.
Ядовитыми считаются вещества, которые оказывают отравляющее действие на человека и способны при их употреблении в определенных, даже небольших, дозах вызвать смерть человека или причинить тяжкий вред здоровью. Ядовитые вещества отнесены Государственной фармакопеей к списку «А».
Правила производства, приобретения, хранения, учета, отпуска, перевозки или пересылки сильнодействующих и ядовитых веществ издаются компетентными государственными органами, в частности Министерством здравоохранения Украины. За нарушение этих правил установлена дисциплинарная, административная и уголовная ответственность.
Оценка тяжести нарушения правил производится в каждом конкретном случае с учетом всех обстоятельств дела. В частности, принимается во внимание, в каком количестве, для каких целей и в отношении каких именно веществ допущены нарушения правил.
Преступления медицинских работников, совершенные по неосторожности
В этот разделе рассматриваются преступления медицинских работников, совершенные по неосторожности. Следовательно, закон предусматривает две формы неосторожности: самонадеянность, когда совершивший неосторожность медицинский работник предвидел возможность наступления общественно опасных последствий своего действия или бездействия, но легкомысленно рассчитывал предотвратить их, и небрежность, когда медицинский работник не предвидел возможности неблагоприятных последствий, хотя должен был и мог предвидеть их.
При самонадеянности расчет на предотвращение неблагоприятных последствий является не только необоснованным, но и легкомысленным с надеждой на удачу, «везение». При небрежности виновный не предвидит возможности наступления опасных последствий своего действия или бездействия, не задумывается над тем, что это действие или бездействие может причинить вред коллективным интересам или интересам отдельных лиц.
При решении вопроса о преступной небрежности прежде всего выясняют, должен ли был обвиняемый предвидеть возможность наступления опасных последствий своего действия или бездействия. Это в свою очередь зависит от объективных условий, в которых действовал обвиняемый, от служебного положения и занимаемой им должности и т.д. Например, возможны случаи, когда врач, который должен был предвидеть результаты своего действия или бездействия, не мог сделать это в связи с объективными обстоятельствами (неожиданно выключили электричество или испортилась аппаратура во время операции) или субъективным состоянием обвиняемого (болезненное состояние, неопытность врача).
Вопрос о неосторожных действиях медицинских работников нередко связан с неоправданным и неправомерным риском в процессе оказания помощи больному. С юридической точки зрения, риск оправдан и правомерен, когда опасное действие предпринимается для достижения общественно полезной цели, когда научно доказано, что была объективная возможность достигнуть этой цели, и когда нерискованными средствами достичь ее было невозможно. При этом наступление неблагоприятных последствий лишь возможно, но не неизбежно. Подобные ситуации встречаются в медицинской практике. Однако больной или его родственники должны знать об определенном риске предстоящей операции или другой медицинской манипуляции и дать на это свое согласие.
Естественно, что характер и степень ответственности медицинских работников за последствия своих неосторожных действий или бездействия зависят от степени проявленной самонадеянности или небрежности. В Криминальном кодексе Украины нет специальной статьи, предусматривающей уголовную ответственность медицинских работников за неосторожные действия. Этот вид профессионального преступления относится, как и в других профессиях, к должностным преступлениям, связанным с халатным выполнением должностным лицом своих обязанностей.
Следует подчеркнуть, что уголовная ответственность за врачебную неосторожность зависит как от самих действий врача, так и от их последствий.
Таким образом, для доказательства вины врача большое значение имеет установление причинно-следственной связи между неосторожными действиями и неблагоприятным исходом лечения. Неблагоприятный исход часто зависит не от действий врача, а от объективно случайных причин.
Халатное, небрежное отношение к своим служебным обязанностям является наиболее частым поводом привлечения медицинского персонала к уголовной ответственности (ст. 367 КК Украины «Халатность»). Формы халатности в действиях врачей могут быть различными. Они могут проявляться в чрезмерно поспешном, невнимательном сборе анамнеза или даже в игнорировании его, в поверхностном, небрежном обследовании больного, что влечет за собой ошибочный диагноз и неправильное лечение.
В ряде случае самонадеянность и небрежность врачей проявляется в недостаточной подготовке, небрежном проведении обезболивания, халатном выполнении оперативных вмешательств, невыполнении правил послеоперационного лечения и т.д.
Относительно частым последствием халатности и небрежности врача-хирурга является оставление инородного предмета (марлевый тампон, салфетка, инструмент) в полостях тела во время операции.
Неблагоприятные исходы заболеваний и оперативных вмешательств могут быть также следствием халатности, небрежности среднего и младшего медицинского персонала, не обеспечившего наблюдение и уход за больным ребенком или тяжелобольным взрослым.
В ряде случаев халатность, небрежность врача связаны с неприменением имеющихся в его распоряжении различных технических средств, что приводит к грубым диагностическим ошибкам и неблагоприятным исходам (например, непроведение рентгенологического исследования в случае травмы головы может повлечь за собой ошибку в диагностике перелома костей черепа и смерть от сдавления мозга излившейся кровью).
![]() |
Наиболее часто небрежность медицинского персонала связана с применением другого лекарственного препарата вместо необходимого или передозировкой его, либо использованием очень концентрированных растворов медикаментов.
Многие врачебные действия в процессе обследования и лечения регламентируются не только отдельными приказами министерства и других органов здравоохранения, но и специальными правилами и инструкциями (например, по введению сывороток). Несоблюдение требований этих правил и инструкций при лечении больных может расцениваться как отягчающее обстоятельство. В частности, при неблагоприятных исходах при переливании крови к таким обстоятельствам следует относить переливание несовместимой по группе, нестерильной, гемолизированной крови. Практика показывает, что несоблюдение определенных правил и инструкций часто связано с дефектами в организации лечебной помощи.
Халатность врача иногда проявляется в недобросовестном ведении истории болезни или другой медицинской документации. Зная, что история болезни является также и юридическим документом, свидетельствующим о динамике заболевания, проведенных диагностических мероприятиях и лечении, в случае неблагоприятных исходов врачи иногда делают попытки исправления, дополнения и даже полного переписывания истории болезни. Необходимо подчеркнуть, что различные поправки, вставки между строк, вклейки и т.д. могут рассматриваться органами следствия и экспертными комиссиями как оформление истории болезни после происшествия, особенно в случаях, когда эти поправки не соответствуют другим медицинским документам.
Судебно-медицинская экспертиза при расследовании уголовных дел о профессиональных и должностных правонарушениях медицинских работников
Расследование дел по привлечению к уголовной ответственности медицинского персонала за профессиональные правонарушения в силу их специфики представляет большие трудности. Эти трудности объясняются отсутствием четкого разграничения определенных понятий как юристами, так и медиками, в частности: врачебной ошибки, несчастного случая, самонадеянности, небрежности, профессионального невежества, а также других проступков и преступлений медицинских работников. Каждое из названных понятий практически зависит не только от каких-либо неправильных действий медицинских работников, но и от условий, в которых они произошли. Одни и те же неправильные действия врача при одинаковых исходах должны оцениваться по-разному, в зависимости от конкретных обстоятельств дела. Такое положение затрудняет объективную оценку уголовных дел при правонарушениях медицинских работников.
Одним из наиболее сложных вопросов является установление непосредственной причинной связи между действиями (бездействием) медицинского персонала и неблагоприятным исходом заболевания. При разрешении этого вопроса необходимо учитывать определенные условия. Часть из них носит случайный характер и зависит от индивидуальных особенностей организма больного, которые трудно, а иногда и невозможно предвидеть. Большое значение имеют характер и течение заболевания, учет современных возможностей медицины по его лечению, квалификация медицинского персонала, уровень медицинского обслуживания и т.д.
Ввиду специфики и сложности этих дел в процессе их расследования всегда возникает необходимость в проведении квалифицированной и авторитетной комиссионной судебно-медицинской экспертизы. В состав такой комиссии включаются авторитетные клиницисты по данному вопросу. Проведение комиссионной экспертизы обеспечивает объективность заключения, так как ее предметом является лечебная деятельность, в которой более компетентны врачи соответствующей специальности. Количественный состав комиссии в первую очередь зависит от сложности разбираемого дела, числа и характера использованных методов диагностики и лечения. В состав экспертных комиссий не могут входить специалисты, которые в какой-то степени заинтересованы в исходе уголовного дела. К ним относятся руководители и консультанты того лечебного учреждения, где произошел расследуемый случай или правонарушение.
Во время и после сбора материалов по врачебному уголовному делу у следователя возникает много вопросов специального порядка, которые он в своем постановлении ставит на разрешение судебно-медицинской экспертизы. Содержание этих вопросов значительно варьирует в зависимости от расследуемого случая.
Составление и формулировка вопросов для экспертной комиссии в ряде случаев являются для следователя трудной задачей. Поэтому перед назначением экспертизы он вправе посоветоваться с начальником бюро судебно-медицинской экспертизы или другим судебно-медицинским экспертом по поводу их формулировки. Получив постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы, в котором поставлены конкретные вопросы, а также материалы следственного дела, начальник бюро поручает одному из экспертов ознакомиться с ним и подготовить доклад по обстоятельствам дела для заседания комиссии.
Заслушав на заседании экспертной комиссии доклад, члены комиссии могут уточнить некоторые детали по имеющимся документам и у присутствующего на заседании следователя. При этом они должны учитывать не только медицинские документы, но и показания допрошенных по делу лиц и другие источники доказательств, свидетельствующие о характере оказанной медицинской помощи. Последнее обстоятельство обусловлено тем, что медицинская документация не всегда полностью отражает все интересующие следователя вопросы. Кроме того, полнота медицинской документации не всегда бывает исчерпывающей. Причины этого носят как объективный характер (невозможность собрать анамнез у тяжелобольного, необходимость одновременно оказывать помощь другим тяжелобольным и др.), так и субъективный — недобросовестное отношение некоторых врачей к своим служебным обязанностям по ведению документации. Поэтому все медицинские документы (истории болезни стационарного больного, медицинские карты амбулаторного больного, данные анализов, консультаций и т.д.), а при смертельном исходе акты патологоанатомических или судебно-медицинских исследований трупов и результаты дополнительных исследований должны быть представлены в подлинниках.
Привлекаемый к ответственности врач с разрешения следователя имеет право также присутствовать при обсуждении вопросов и ответов, уточнять детали обстоятельств дела, ставить на разрешение экспертной комиссии дополнительные вопросы, заявлять об отводе кого-либо из экспертов и просить назначить в качестве экспертов других медицинских работников.
При ответе на поставленные вопросы экспертная комиссия должна руководствоваться общепризнанным мнением по данному разделу медицинской науки или специальными ведомственными правилами, указаниями и инструкциями, утвержденными Министерством здравоохранения РФ. В заключении комиссии должно быть указано, какие официальные инструкции и общепринятые медицинские правила были нарушены врачом и в чем конкретно это нарушение выражается.
При решении спорных вопросов следует учитывать, что в медицине существуют различные мнения по поводу методов диагностики одного и того же заболевания, разные точки зрения на способы лечения одноименных заболеваний. Поэтому члены комиссии не должны рассматривать как правильные лишь применяемые ими методы диагностики и способы лечения заболеваний, противопоставляя их взглядам обвиняемого врача. В случаях, когда обсуждаемые действия врача являются с научной или практической точки зрения спорными, они не могут рассматриваться как неправильные.
Если в процессе обсуждения ответа на какой-либо вопрос среди членов комиссии возникли разногласия, они не должны устраняться простым голосованием и единой формулировкой, принятой большинством членов комиссии. В таких случаях особое мнение члена комиссии прилагается к единому заключению, подписанному остальными экспертами.
При разборе врачебных дел экспертная комиссия должна интересоваться объективными условиями, в которых протекала деятельность обвиняемого врача. Если указанные условия не отвечают необходимым требованиям (отсутствие определенных медикаментов, инструментов, диагностической аппаратуры, транспорта, неприспособленность помещений, неукомплектованность штатов и т.д.), то экспертная комиссия должна указать, в чем это выражается и кто конкретно должен обеспечивать необходимые условия для нормальной работы.
Следует подчеркнуть, что экспертная комиссия должна решать лишь те вопросы, которые входят в ее компетенцию, не отвечая на вопросы юридического порядка (например, какой врач виновен и в какой степени), ибо эти вопросы (вины) подлежат решению органов следствия и суда. Экспертная комиссия не может играть роль обвинения или защиты, а должна только отвечать на вопросы медицинского характера. Поэтому в случаях ошибочных формулировок вопросов, касающихся виновности по разбираемому делу отдельных медицинских работников, правомерности их действий и т.д., экспертным комиссиям следует отвечать, что данные вопросы не входят в компетенцию судебно-медицинской экспертизы.
Сроки проведения экспертизы и полнота заключения экспертной комиссии в значительной степени зависят от количества и качества представленных на экспертизу медицинских документов. В связи с этим при возможности получения дополнительных медицинских документов (повторные рентгенограммы, данные функциональной диагностики, результаты биохимических анализов и др.) последние должны быть затребованы через лицо, назначившее экспертизу. Оперативность получения дополнительных материалов зависит от качества делового контакта, установившегося между лицом, назначившим экспертизу, и судебно-медицинским экспертом.
Учитывая, что судебно-медицинские экспертизы по вопросам лечебной деятельности относятся к числу наиболее сложных, их необходимо не только квалифицированно проводить, но и хорошо документировать. Заключение экспертизы в таких случаях состоит из введения, исследовательской части и выводов. Во введении указываются время и место проведения экспертизы, основание ее проведения, состав экспертной комиссии, цель экспертизы, а также перечисляются вопросы, поставленные на разрешение.
В исследовательской части подробно излагаются сведения о существе дела. Эти сведения можно получить лишь при тщательном изучении всех материалов дела: постановления о назначении экспертизы, медицинских документов (истории болезни, карты амбулаторного больного, актов патолого-анатомического или судебно-медицинского исследования трупа и т.д.). Естественно, что в обстоятельства дела должны вноситься только основные данные, логически связанные и последовательно изложенные.
Наиболее важной и ответственной частью заключения являются выводы, которые должны отражать мотивированные ответы на поставленные перед экспертизой вопросы. При построении выводов необходимо придерживаться определенной схемы, предусматривающей не случайную, а логически оправданную последовательность ответов на поставленные вопросы. Последние при всем разнообразии их формулировок могут быть разделены на две основные группы: вопросы о различных особенностях здорового и больного человека и вопросы о действиях медицинских работников, предпринятых или необходимых при определенных обстоятельствах. К первой группе относятся вопросы о виде и течении заболевания, его осложнениях, об этиологии и патогенезе, особенностях симптоматики, вероятном прогнозе (возможности спасти жизнь), причине смерти. Во вторую группу включаются вопросы о правильности диагноза, лечения, своевременности оперативных вмешательств, последствиях определенных действий медицинского персонала, о возможности предвидеть последствия этих действий.
Члены экспертной комиссии для предупреждения правонарушений должны шире доводить до сведения врачей своей специальности те упущения и дефекты, которые были установлены в каждом случае экспертизы. Конечно же, ознакомление медицинской общественности с такими случаями должно осуществляться только с разрешения лица, ведущего данное уголовное дело, или после окончания рассмотрения дела в суде.
Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при расследовании уголовных дел
1. Какова причина смерти (при смертельном исходе) или какова степень тяжести причинения вреда здоровью (при несмертельном исходе)?
2. Имеются ли упущения в действиях медицинского персонала и в чем это выражается?
3. Какова причина неправильных действий медицинского персонала (несвоевременная госпитализация, индивидуальная необычность течения заболевания, отсутствие диагностической аппаратуры, недостаточная опытность врача и т. д.)?
4. Имел ли врач возможность предвидеть опасные последствия своих действий (бездействия) и мог ли он их предотвратить?
5. При неправильной диагностике указать:
§ были ли применены врачом все способы распознавания заболевания и какие показанные методы не использованы;
§ какие меры приняты для уточнения диагноза (консультации специалистов, консилиумы и т. п.).
6. При неправильно проведенном оперативном вмешательстве установить:
§ в чем конкретно выражались неправильные действия врача в процессе подготовки, проведения операции и в послеоперационном периоде;
§ каковы причины неправильного проведения операции.
7. Имеется ли причинная связь между упущениями медицинских работников и неблагоприятным исходом заболевания и в чем она выражается? Если причинная связь отсутствует, то необходимо обосновать ее отсутствие.
8. Если врачебные действия были правильными, то каковы причины неблагоприятного исхода заболевания?
9. При неоказании медицинской помощи (неявка врача по вызову больного, отказ в госпитализации, несвоевременное оказание медицинской помощи) установить, мог ли врач предвидеть те неблагоприятные последствия для больного, которые развились?
10. При обвинении нескольких медицинских работников указать, кто из них должен был выполнить определенные лечебные мероприятия, а также оценить значение действий каждого в наступлении неблагоприятного исхода.
11. Можно ли было при правильном и своевременном оказании медицинской помощи спасти жизнь больному?
12. Какие нарушения имели место в организации медицинской помощи в данном лечебном учреждении?
Одно лишь перечисление наиболее частых и типичных вопросов, которые ставятся перед судебно-медицинской экспертизой, показывает, насколько трудно их разрешить в случаях различных заболеваний и при разнообразных обстоятельствах происшествия.
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ЗА ПРАВОНАРУШЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ
(СОГЛАСНО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ)
Медицинские работники, являющиеся представителями самой гуманной профессии, честно и самоотверженно выполняют свой почетный долг перед народом и государством. Однако, среди миллионной армии российских медицинских работников находятся отдельные люди, нарушающие свой профессиональный долг и причиняющие своими противоправными действиями вред здоровью или жизни людей.
В этих случаях речь идет о правонарушениях, совершаемых медицинскими работниками. Под ними понимаются нарушения медицинскими работниками, при исполнении ими своих профессиональных или профессионально-должностных обязанностей, правовых норм (законов) и подзаконных нормативных актов (приказов, инструкций и распоряжений Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации), направленных на охрану здоровья и жизни граждан.
В действующих “Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” (ст.66-68) говорится об ответственности медицинских и фармацевтических работников за нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения ими своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или смерть.
Уголовный кодекс РФ предусматривает формы вины и конкретные виды правонарушений и ответственность за их совершение.
Правонарушения могут носить характер ПРЕСТУПЛЕНИЯ или ПРОСТУПКА.
УК РФ (ст. 14) признает ПРЕСТУПЛЕНИЕМ виновно совершенное общественно опасное деяние (в форме действия или бездействия), запрещенное Уголовным Кодексом под угрозой наказания. Не является преступлением действие (бездействие), хотя формально и содержащее признаки какого-либо деяния, предусмотренного УК РФ, но в силу малозначительности не представляющего общественной опасности и не создавшее угрозы причинения вреда личности, обществу или государству.
ПРОСТУПКОМ признается действие или бездействие, которое в силу малозначительности не представляет общественной опасности.
Проступки могут быть трех видов: 1) АДМИНИСТРАТИВНЫЕ – посягающие на установленный порядок управления (например, нарушение паспортного режима, санитарных норм, правил воинского учета и т.п.). За совершение таких проступков предусмотрены административные наказания (штраф, исправительные работы, административный арест на срок до 15 суток). 2) ДИСЦИПЛИНАРНЫЕ – противоправные нарушения трудовой дисциплины, правил внутреннего распорядка. Эти проступки влекут за собой дисциплинарную ответственность в виде замечания, выговора, строгого выговора и т.п. 3) ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВЫЕ проступки – неисполнение обязанностей, предусмотренных Гражданским Кодексом (ГК), Жилищным Кодексом и т.п. Ответственность за гражданские проступки выражается в виде материальной денежной компенсации.
В соответствии с Уголовным Кодексом, лицо подлежит уголовной ответственности только за те общественно опасные действия (бездействия) и наступившие общественно опасные последствия, в отношении которых установлена его вина. Виновным в преступлении признается лицо, совершившее преступление умышленно или по неосторожности.
УМЫШЛЕННЫМ признается преступление, совершенное с прямым или косвенным умыслом, когда лицо осознавало общественную опасность своих действия (бездействия), предвидело возможность наступления вредных воздействий и желало их наступления (прямой умысел) или лицо сознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность наступления общественно опасных последствий, не желало, но сознательно допускало эти последствия, либо относилось к ним безразлично (косвенный умысел).
Преступлением, совершенным по НЕОСТОРОЖНОСТИ, признается деяние (действие или бездействие), совершенное по ЛЕГКОМЫСЛИЮ (когда лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий или по НЕБРЕЖНОСТИ (если лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия).
Уголовный Кодекс предусматривает также возможность невиновного причинения вреда, когда лицо, причинившее этот вред, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действия (бездействия), либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было и не могло их предвидеть, либо, хотя предвидело эти последствия, но не могло их предотвратить.
В ст. 39 Уголовного Кодекса РФ говорится о КРАЙНЕЙ НЕОБХОДИМОСТИ, как обстоятельстве, исключающем уголовную ответственность. Положения этой статьи имеют важное значение для оценки действий медицинских работников в случаях, когда при проведении ими различных медицинских вмешательств, причинен вред здоровью или жизни человека.
“Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости, т.е. для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или иных лиц, охраняемым законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышение пределов крайней необходимости.”
Деятельность хирургов, акушеров-гинекологов, реаниматологов, терапевтов, оказывающих ургентную помощь, протекает именно в условиях крайней необходимости, когда медицинские вмешательства производятся по жизненным показаниям, для спасения жизни больного и когда альтернативы этим вмешательствам, которые сами по себе могут представлять опасность для жизни, нет. Но при оценке правомерности медицинских вмешательств в этих случаях следует строго придерживаться закона, требующего, чтобы не было допущено пределов крайней необходимости. Говоря о медицинских вмешательствах (не только в условиях крайней необходимости, но и вообще), это означает, что опасность и тяжесть медицинского вмешательства не должны быть больше опасности и тяжести заболевания или травмы, по поводу которых это медицинское вмешательство производится. (Как говорил академик АМН И.В.Виноградов: “… лекарство не должно быть горше болезни”).
Статьи Уголовного Кодекса РФ, в которых речь идет об ответственности медицинских работников, можно подразделить на две группы: 1) статьи, предусматривающие уголовную ответственность за преступления, совершенные умышленно, и 2) статьи, предусматривающие уголовную ответственность за неосторожные преступления. Кроме того, в некоторых статьях речь идет о профессиональных правонарушениях, которые могут совершаться медицинскими работниками независимо от занимаемой должности, а в других – о преступлениях, совершаемых медицинскими работниками, являющимися должностными лицами.
В соответствии с примечанием № 1 к ст.285 УК РФ, должностными лицами признаются лица, постоянно, временно или по специальному полномочию осуществляющие функции представителя власти либо выполняющие организационно-распределительные, административно-хозяйственные функции в государственных органах, органах местного самоуправления и в Вооруженных Силах РФ.
В системе здравоохранения должностными лицами являются: работники МЗ и МП РФ, департаментов и управлений здравоохранения, главные врачи лечебно-профилактических учреждений и их заместители, заведующие отделениями, дежурные врачи, главные и старшие медицинские сестры.
Ответственность медицинских работников за профессиональные правонарушения
Ст. 1092 УК РФ: “Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей…”
Хотя в статье и не говорится прямо, что таким лицом (субъектом преступления) является врач или другой медицинский работник, они могут быть привлечены к уголовной ответственности по этой статье, если в результате их ненадлежащих действий (бездействия) при оказании больному лечебно-профилактической помощи наступила его смерть. Здесь речь может идти о невыполнении или ненадлежащем (небрежном) выполнении лечебно-диагностических вмешательств, нарушение действующих инструкций (например, инструкции по переливанию крови др.), несвоевременном или неправильном проведении оперативного вмешательства и т.п.
Ст. 1092 предусматривает уголовное наказание в виде ограничения свободы на срок до пяти лет либо лишение свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового. В ст. 111 УК РФ говорится об ответственности за причинение, тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности.
Часть 4-я этой статьи предусматривает уголовную ответственность за причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью “… вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих обязанностей” в виде ограничения свободы на срок до трех лет, либо ареста на срок от четырех до шести месяцев, либо лишение свободы на срок до одного года с лишением права занимать определенные должности на срок до трех лет или без такового.
Субъектами этого преступления могут быть врачи или другие медицинские работники, если вследствие их ненадлежащих действий (бездействия) причинен тяжкий или средней тяжести вред здоровью пациента.
Ст. 120 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за “принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации: 1. Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации, совершенное с применением насилия или угрозой его применения … 2. То же деяние, совершенное в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии либо в материальной зависимости или иной зависимости от виновного…” Санкция второй части ст. 120: лишение свободы на срок от двух до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.
22 декабря 1992 г. Верховный Совет РФ принял закон Российской Федерации “О трансплантации органов и (или) тканей человека”. Закон содержит 4 раздела, каждый из которых четко регламентирует определенные условия и положения изъятия органов и (или) тканей, а в целом охватывает весь круг вопросов, относящихся к этой важной проблеме. В ст. 1 Закона говорится о том, что изъятие органов и (или) тканей у живого донора допустимо только в случае, если его здоровью по заключению консилиума врачей-специалистов не будет причинен значительный вред. При этом на изъятие органа или ткани от живого донора необходимо его согласие и, как правило, согласие реципиента. Закон ограничивает круг живых доноров: им не может быть лицо, не достигшее 18-ти лет (за исключением случаев пересадки костного мозга), а также признанное недееспособным. В соответствии со ст. 4 Закона, забор и заготовка органов и тканей для трансплантации разрешается только в государственных учреждениях здравоохранения, равно как и сама трансплантация, причем перечень этих учреждений и правила их деятельности утверждаются Министерством здравоохранения РФ и Российской Академией медицинских наук.
Закон допускает изъятие органов или тканей у живого донора при соблюдении следующих условий:
– если донор предупрежден о возможных осложнениях для своего здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и (или) тканей;
– если донор свободно и сознательно в письменной форме выразил согласие на изъятие своих органов и (или)тканей;
– если донор прошел всестороннее медицинское обследование и имеется заключение консилиума врачей-специалистов о возможности изъятия у него органов и (или) тканей для трансплантации.
В Законе декларированы положения об ответственности медицинских работников за разглашение сведений о доноре и реципиенте (ст. 14), за причинение вреда здоровью в связи с нарушением условий и порядка трансплантации, предусмотренных Законом.
В ст. 120 УК РФ предусмотрена уголовная ответственность за принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации. Если это деяние совершит медицинский работник, он будет привлечен к уголовной ответственности по указанной статье.
Ст. 122 УК РФ: Заражение ВИЧ-инфекцией, часть 4: “Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, наказывается лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет”.
Субъектами этого преступления могут быть медицинские работники, если при проведении медицинских процедур (например, при внутривенных или внутримышечных инъекциях, при оказании стоматологической, урологической, акушерско-гинекологической помощи, при переливании крови и т.п.), или вследствие ненадлежащего выполнения своих профессиональных обязанностей по небрежности или по легкомысленному отношению к делу (например, плохая стерилизация инструментов и т.п.), произошло заражение пациентов ВИЧ-инфекцией. К сожалению, такие случаи есть в следственной и судебной практике.
В ст. 123 УК РФ предусмотрена уголовная ответственность за незаконное производство аборта:” 1. Незаконное производство аборта, лицом, не имеющим высшего медицинского образованная, соответствующего профиля – наказывается штрафом в размере от ста до двухсот минимальных размеров оплаты труда или в размере, заработной платы или иного дохода осужденного за период от одного до двух месяцев, либо обязательными работами на срок от ста до двухсот часов, либо исправительными работами на срок от одного года до двух лет… 3. Деяния, предусмотренные частями первой и второй настоящей статьи, если они повлекли по неосторожности смерть потерпевшей, либо причинение тяжкого вреда здоровью, – наказывается лишением. свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового”.
Субъектами преступления, предусмотренного ст. 123 УК РФ могут быть лица, имеющие высшее медицинское образование, но профиль их деятельности не дает им права производства абортов, средние медицинские работники, или лица, вообще не имеющие медицинского образования.
Аборты имеют право производить врачи, работающие в специализированных акушерско-гинекологических лечебных учреждениях, получившие специальную подготовку и имеющие сертификат и лицензию на право производства абортов.
При этом аборты могут производиться только на основании и в строгом соответствии с действующими нормативными актами (приказами, инструкциями, правилами), определяющими порядок и условия деятельности врача соответствующего профиля.
Уголовная ответственность за НЕОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ БОЛЬНОМУ предусмотрена ст. 124 УК ПФ:” 1. Неоказание. помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью, – наказывается штрафом в размере от пятидесяти до ста минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до одного месяца, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок от двух до четырех месяцев. 2. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, – наказывается лишением свободы на срок до трех лет с лишением, права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок т трех лет или без такового.”
Это преступление носит умышленный характер, выражается бездействием медицинского работника: в неявке к больному по его вызову, в неоказании помощи больному в случае травмы или внезапного заболевания на улице или в других местах; больному, находящемуся в лечебном учреждении.
Уважительными причинами неоказания медицинской помощи могут быть: болезнь или травма у самого медицинского работника, оказание мед. работником в это же время помощи другому, нуждающемуся в ней человеку; невозможность вступить в физический контакт с больным (отсутствие транспорта и т.п.). Ссылка на некомпетентность медицинского работника не является уважительной причиной. Если мед. работник сам не может оказать помощь больному, он обязан принять срочные меры либо по транспортировке больного в лечебное учреждение, либо по привлечению другого медицинского работника для оказания помощи больному. Вопрос об уважительности или неуважительности причин неоказания медицинской помощи решается в каждом конкретном случае судом.
Статья 128 УК РФ: “1. Незаконное, помещение лица в психиатрический стационар: наказывается лишением свободы на срок до трех лет. 2. То же деяние, если оно совершено лицом с использованием своего служебного положения либо повлекло по неосторожности смерть потерпевшего или иные тяжкие последствия, -наказывается лишением свободы на срок от трех до семи лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.”
С 1 января 1993 года введен в действие Закон Российской Федерации “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”.
В соответствии со ст. 28 указанного Закона, основаниями для госпитализации в психиатрический стационар являются наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях. Помещение в психиатрический стационар осуществляется добровольно – по просьбе больного или с его согласия.
Закон предусматривает также возможность помещения лица без его согласия в психиатрический стационар по следующим основаниям: по постановлению суда; ее ли психический больной представляет непосредственную опасность для себя или для окружающих; если психи-‘ чески больной не способен самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; если в оставление психически больного без психиатрической помощи обусловит наступление существенного вреда здоровью вследствие ухудшения психического состояния.
Если медицинский работник нарушит эти требования Закона и поместит гражданина в психиатрический стационар, он может быть привлечен к уголовной ответственности по ст. 128 УК РФ.
Статья 140 УК РФ: “Неправомерный отказ должностного лица в предоставлении собранных в установленном порядке документов и материалов, непосредственно затрагивающих права и свободы гражданина, либо предоставление гражданину неполной или заведомо ложной информации, если эти деяния причинили вред правам и законным интересам граждан, – наказываются штрафом в размере, от двухсот до пятисот минимальных размеров оплаты труда или иного дохода осужденного за период от двух до пяти месяцев либо лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок от двух до пяти лет”.
Основы Законодательства Российской Федерации предоставляют гражданам право на информацию о состоянии здоровья. В соответствии с этим, каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья (результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения и связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения) вплоть до ознакомления с медицинской документацией (ст.31 “Основ”). Закон обязывает медицинских работников давать информацию в деликатной форме в случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания.
Если в результате неправомерного отказа в предоставлении гражданину ин4юрмации (или ложной информации) о состоянии его здоровья будет причинен вред правам и законным интересам граждан, против виновного в отказе информации, по заявлению гражданина может быть возбуждено уголовное дело, и он может быть привлечен к уголовной ответственности.
Статья 155 УК РФ: “Разглашение, тайны усыновления (удочерения) вопреки воле усыновителя, совершенное лицом, обязанным хранить факт усыновления (удочерения) как служебную или профессиональную тайну, либо иным лицом из корыстных или низменных побуждений, – наказывается штрафом в размере от ста до двухсот минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы, или иного дохода осужденного за период от одного до двух месяцев, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок до четырех месяцев с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.”
Субъектами этого преступления могут быть медицинские и другие работники родильных домов, домов ребенка, детских домов, умышленно разгласившие тайну усыновления (удочерения).
Статья 233 УК РФ: “Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ, – наказывается лишением свободы на срок до двух лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового”.
Если, врач нарушает действующие инструкции и положения об отпуске наркотических средств или психотропных веществ из корыстных или иных побуждений, он может быть привлечен к уголовной ответственности по ст. 233 УК РФ.
Статья 235 УК УФ: “Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью. 1. Занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью лицом, не имеющим лицензии на избранный вид деятельности, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека, – наказывается штрафом в размере до трехсот минимальных размеров оплаты труда или иного дохода осужденного за период до трех месяцев, либо ограничением свободы на срок до трех лет. 2. То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека, – наказывается ограничением свободы на тот же срок”.
“Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” разрешают частную медицинскую практику и частную медицинскую деятельность (ст.ст.14 и 15 “Основ”) и четко регламентируют ее. В частности, лица могут осуществлять частную медицинскую практику только при наличии лицензии на избранный вид деятельности. Лицензии и сертификаты выдаются специальными лицензионными комиссиями, создаваемыми в субъектах РФ.
Если медицинские работники занимаются частной практикой без лицензии и если при этом причиняется вред здоровью человека или наступает его смерть, такой мед. работник привлекается к уголовной ответственности по ст. 235 УК РФ. Статья 236 УК РФ: “1. Нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей, – наказывается штрафом в размере от ста до двухсот минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от одного до двух месяцев, либо лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет, либо ограничением свободы на срок до трех лет, либо лишением свободы на срок до двух лет. 2. То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека, – наказывается ограничением свободы на срок до пяти лет или лишением свободы на тот же срок.”
Данная статья УК достаточно четко определяет состав преступления: если медицинскими работниками (или другими лицами, например, работниками общественного питания) нарушены санитарно-эпидемиологические правила, вследствие чего возникли массовые заболевания или отравления людей или смерть даже одного человека, медицинские работники (или другие лица) подлежат уголовной ответственности по ст. 236 УК РФ.
Статья 237 УК РФ: “1. Сокрытие или искажение информации о событиях, фактах или явлениях, создающих опасность для жизни или здоровья людей либо окружающей среды, совершенные лицом, обязанным обеспечивать население такой информацией, – наказывается штрафом в размере от пятисот до семисот минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от пяти до семи месяцев лишения свободы на срок до двух лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового”.
“Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” (ст. 19) предусматривают право граждан на информацию о факторах, влияющих на здоровье: “Граждане имеют право на регулярное получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние, включая информацию о санитарно-эпидемиологическом состоянии рай она проживания, о рациональных нормах питания, о продуктах, работах, услугах, их соответствии санитарным нормам и правилам, о других факторах…”
В соответствии с этим положением “Основ”, органы санэпиднадзора, руководители департаментов и управлений здравоохранения и лечебно-профилактических учреждений обязаны информировать население о неблагоприятной санэпидобстановке, неблагоприятных экологических мутациях, вспышках инфекционных заболеваний, качестве продуктов питания, поступающих в широкую продажу, и других факторах, которые способствуют сохранению здоровья или угрожают здоровью населения. Сокрытие этой информации дает состав преступления, предусмотренного ст. 237 УК РФ.
Статья 248 УК РФ: “I. Нарушение правил безопасности при обращении с микробиологическими либо другими биологическими агентами или токсинами, если это повлекло причинение вреда здоровью человека, распространение эпидемий или эпизоотии либо иные тяжкие последствия, – наказывается лишением свободы на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового. 2. То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека – наказывается лишением свободы на срок от двух до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет.”
Субъектами преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ, могут быть работники микробиологических учреждений или лабораторий, если в результате нарушений ими правил безопасности в процессе своей профессиональной деятельности будет причинен вред здоровью человека или наступит его смерть.