СУДЕБНО – МЕДИЦИНСКАЯ ТАНАТОЛОГИЯ
Танатология — учение о смерти. Судебно-медицинские аспекты учения о смерти исследует судебно-медицииская танатология. Различают общую и частную судебно-медицинскую танатологию. Содержание общей части составляют научные знания о смерти, о процессе умирания и критериях диагностики факта смерти, о причине и генезе смерти, о трупных явлениях и других критериях установления времени смерти. Частная танатология рассматривает этот комплекс вопросов применительно к смерти от конкретных видов повреждений и заболеваний.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СМЕРТИ. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ
Понятие о смерти. Смерть — это неизбежный, необратимый и необходимый исход жизни. Смерть — явление биологическое. Умирает все, что живет: человек, животное, растение.
Умирание. Процесс перехода от жизни к смерти носит название умирания и обычно состоит из пяти сменяющих друг друга этапов.
1. Предагональиое состояние: сознание угнетено, пульс не прощупывается, тоны сердца резко ослаблены, артериальное давление прогрессирующе снижается, дыхание частое и поверхностное, реакция на раздражители резко снижена.
2. Терминальная пауза: сознание, пульс, рефлексы и дыхание отсутствуют, артериальное давление близко к нулю.
3. Агония: сознание утрачено, но эпизодически на короткое время возвращается. Функция коры головного мозга угнетена, наблюдаются некоторое учащение сердцебиений и небольшой подъем артериального давления, дыхание редкое и глубокое с подключением почти всех скелетных мышц. Окончание этапа характеризуется еще большим урежением дыхания и падением артериального давления.
4. Клиническая смерть: полное угнетение сознания, рефлексов, сердечной деятельности и дыхания. На этом этапе сохраняется возможность восстановления всех основных жизненных функций. Его продолжительность в среднем составляет 5-6 мин, однако при низкой температуре окружающей среды она может составить 15-20 мин.
5. Биологическая смерть, при которой наступают необратимые изменения функций центральной нервной системы, кровообращения и дыхания.
По темпу наступления различают быструю и медленную смерть. При быстрой смерти агональный период либо вовсе не фиксируется, либо весьма укорочен. При медленной смерти агональный период может продолжаться дни и недели, отсюда и название медленной смерти — агональная.
Быстрая смерть характеризуется резким венозным полнокровием внутренних органов, переполнением темной жидкой кровью правой половины сердца, кровоизлияниями под слизистые оболочки и интенсивными сливными темно-фиолетовыми трупными пятнами. При агоналъной смерти кровенаполнение внутренних органов неравномерное, в сосудах красные, белые и смешанные кровяные свертки, умеренные бледно-фиолетовые трупные пятна.
Теоретически смерть наступает после последнего сердечного толчка, означающего необратимое окончание деятельности сердца. Однако практически уловить последнее сердечное сокращение не удается. Поэтому о факте смерти принято судить на основании признаков, указывающих на отсутствие самостоятельной деятельности сердца, дыхательной и центральной нервной систем.
Об отсутствии функции кровообращения судят по совокупности следующих признаков:
— отсутствие пульса, в том числе и на сонных артериях;
— отсутствие сердцебиений в течение 1-2 мин;
— отсутствие кровотечения при артериотомии;
— отсутствие розовой окраски при просвечивании кисти;
— отсутствие изменений цвета периферической части пальца, перетянутого у основания жгутом;
— «немая» электрокардиограмма;
— отсутствие сердечных сокращений при рентгеноскопии грудной клетки. О прекращении функции дыхания свидетельствуют:
— неподвижные грудная клетка и передняя брюшная стенка, особенно в подложечной области;
— отсутствие дыхательных шумов при выслушивании грудной клетки;
— отсутствие дыхательных движений при рентгеноскопии грудной клетки.
На отсутствие функции центральной нервной системы указывают:
— утрата сознания;
— отсутствие обонятельного рефлекса на раздражители, обладающие резким запахом (нашатырный спирт);
— отсутствие рефлексов, в первую очередь роговичного;
— изменение формы зрачка на щелевидную при сдавлении глазного яблока;
— «немая» электроэнцефалограмма
Для суждения о факте наступившей смерти недостаточно ориентироваться только на отсутствие признаков жизни. Абсолютное суждение о наступившей смерти возможно лишь после появления несомненных признаков смерти. К ним относятся трупные явления (трупные пятна, трупное окоченение и др.), развивающиеся только в мертвом теле.
Неправомочно ставить под сомнение необратимое прекращение функции кровообращения в качестве основного критерия смерти.
Такая постановка вопроса принципиально неправильна, поскольку в рассматриваемом случае речь должна идти не о признаках смерти, а о критериях, определяющих невозможность сохранения жизни, о критериях обреченности организма. Смерть наступает, когда попытки сохранить жизнь остаются безуспешными и предполагавшаяся обреченность становится реальностью. Смерть как исход жизни и признаки, отражающие неизбежность ее наступления, — разные понятия. Следовательно, и определяют их разные критерии.
КЛАССИФИКАЦИЯ СМЕРТИ
В судебной медицине, решающей свои задачи применительно к запросам судебно-следственной практики, нередко приходится оперировать понятиями, имеющими правовую, юридическую сущность. Поэтому очень важно, и именно в судебной медицине, осуществлять систематизацию фактов, явлений и процессов, опираясь на единое основание. Это в полной мере касается классификации смерти. Следует различать медико-биологическую и социально-правовую классификации смерти. Первая классификация рассматривает смерть как естественный или неестественный исход жизни, вторая — как исход жизни, вызванный насильственным действием. Основанием медико-биологической классификации смерти служат причины смерти. Все причины сводятся в две группы: смерть естественная и неестественная. Это — две основные категории причин смерти.
Естественная смерть — это исход, который обусловлен физиологическими причинами, делающими невозможным существование целостного живого организма: от наступающего в глубокой старости полного исчерпания физиологических ресурсов организма, от недостатка физиологических ресурсов молодого живого организма вследствие глубокой недоношенности (незрелости) плода и несовместимых с жизнью пороков развития организма.
Неестественная смерть — это исход жизни, наступивший ранее физиологического предела. Причиной такого исхода могут быть болезни и повреждения.
Суждение о причинах естественной или неестественной смерти базируется исключительно на медицинских сведениях о состоянии организма человека: клинических и морфологических. Поэтому оно формируется независимо от обстоятельств наступления смерти.
Основанием социально-правовой классификации смерти служат обстоятельства ее наступления. С социально-правовой точки зрения прекращение жизни рассматривается в зависимости от наличия или отсутствия противоправных причин, определяющих гибель человека. Основными категориями являются насильственная и ненасильственная смерти.
Схема Соотношение категории смерти с медико-биологической и социально-правовой позиций.
Насильственной называют смерть, наступившую в результате убийства, самоубийства и случая. Это роды насильственной смерти. В медицине вообще и в судебной медицине в частности нет критериев для определения этих понятий. Они имеют исключительно юридическое содержание. Врачу приходится высказываться о роде насильственной смерти только при заполнении врачебного свидетельства о смерти. При этом он должен опираться на сведения, зафиксированные в официальных юридических документах.
Ненасильственная смерть — это смерть, при которой не нарушаются какие-либо правовые нормы. Это бывает в случаях смерти от заболеваний или при естественной (физиологической) смерти. Эти случаи исследуют патологоанатомы.
Однако весьма нередко смерть от заболевания наступает внезапно (во сне и др.), неожиданно для окружающих на фоне кажущегося (мнимого) здоровья.
Неожиданный характер смерти всегда вызывает настороженность и определяет необходимость исключить внешнее насилие:
механическую травму, отравление и др. Это и является основанием для судебно-медицинского исследования скоропостижно умерших людей.
Медико-биологическая и социально-правовая классификации имеют плоскость соприкосновения только на уровне категорий смерти (см. схему): естественная смерть может быть только ненасильственной, неестественная — как насильственной, так и ненасильственной; насильственная — только неестественной (от повреждений), а ненасильственная — как естественной, так и неестественной (от заболеваний).
После смерти человека в мертвом теле развиваются физические и биохимические процессы, не свойственные живому организму. Их морфологические проявления носят название трупных явлений. Различают ранние и поздние явления. К ранним относят: трупные пятна, трупное окоченение, охлаждение трупа, высыхание и аутолиз; к поздним — гниение, мумификацию, жировоск и торфяное дробление. В раннем и позднем посмертных периодах мертвое тело закономерно подвергается действию трупной фауны.
РАННИЕ ТРУПНЫЕ ЯВЛЕНИЯ
Трупные пятна. После прекращения кровообращения кровь под силой тяжести начинает пассивно перемещаться по сосудам в нижележащие части тела. Через 1,5-2 ч в этих отделах скапливается такое количество крови, что кожа приобретает сине-фиолетовый цвет. Это явление носит название трупных пятен. Сине-фиолетовая окраска объясняется прекращением поступления кислорода в кровь и восстановлением оксигемоглобина (розоватый оттенок) в гемоглобин. Прижизненное одностороннее (практически тотальное) перемещение крови невозможно, поэтому трупные пятна считают абсолютным признаком смерти. Цвет трупных пятен по всей их площади относительно равномерный. Однако в некоторых случаях при повышении проницаемости сосудистых стенок, резком переполнении венозной сети и стремительном темпе развития трупных пятен в зоне их расположения образуются отдельные посмертные кровоизлияния — трупные экхимозы. Они имеют круглую форму и диаметр не более
1. Гипостаз — характеризуется лишь перемещением крови по сосудам. Соотношение между жидкой и твердой частями крови сохраняется. Давление на трупное пятно приводит к его исчезновению, а затем — быстрому восстановлению. Если труп перевернуть в этой стадии, то трупные пятна переместятся на новые нижележащие части тела. Гипостаз продолжается первые 8-12 ч.
2. Стаз — характеризуется постепенным выходом плазмы в околососудистое пространство и сгущением крови, оставшейся в сосудистом русле. Давление на трупное пятно не приводит к его полному исчезновению, оно лишь бледнеет, а затем медленно восстанавливает первоначальную интенсивность своей окраски. Если изменить положение трупа в этой стадии, то в новые нижележащие отделы тела переместится лишь часть крови, а другая часть сохранит первоначальную локализацию. Стаз длится 12-24 ч.
3. Имбибиция — характеризуется гемолизом эритроцитов, диффузией гемоглобина в сосудистую стенку, выходом его за пределы сосудистого русла и пропитыванием тканей, окружающих околососудистое пространство. Даже при сильном давлении на трупное пятно интенсивность его окраски не меняется. При изменении положения мертвого тела трупные пятна сохраняют свою локализацию .
На время появления и динамику развития трупных пятен влияют многие факторы. Высокая температура окружающей среды ускоряет их появление, низкая — замедляет. Быстрому темпу наступления смерти, при котором наблюдается венозное полнокровие и сохраняется жидкое состояние крови, свойственно более раннее и интенсивное образование трупных пятен. При аго-нальной смерти, сопровождающейся внутрисосудистым образованием красных и белых кровяных свертков, трупные пятна появляются позднее, интенсивность их окраски нарастает медленно. Отмечена зависимость времени появления и интенсивности окраски трупных пятен от причины смерти.
Поэтапную динамику развития трупных пятен используют для суждения о давности смерти. Для стандартизации условий исследования трупных пятен предложены динамометры, обеспечивающие дозированное по силе и времени давление на трупное пятно. Разработаны устройства, позволяющие объективно улавливать степень снижения интенсивности окраски трупного пятна после давления на него. Эти данные сведены в специальные диагностические таблицы, графики, номограммы, которые учитывают давность смерти, состояние трупных пятен, их реакцию на дозированную динамометрию и ряд условий, зависящих от окружающей среды и особенностей гибели организма.
Цвет трупных пятен в ряде случаев косвенно указывает на причину смерти. Карбоксигемоглобин, образовавшийся в крови при отравлении угарным газом, придает им ярко-красную окраску. При отравлении метгемоглобинобразующими ядами трупные пятна приобретают коричневато-сероватый оттенок, а при отравлении цианидами — вишневый за счет образования в крови циан-метгемоглобина.
Если смерть наступила при низкой температуре окружающей среды и труп длительное время находился в этих условиях, трупные пятна имеют розовую окраску. Низкая температура замедляет процессы окисления. После перемещения охлажденного трупа в теплое помещение на поверхности тела конденсируется влага, эпидермис набухает и разрыхляется, кислород проникает в кожу, взаимодействует с гемоглобином в поверхностных слоях трупных пятен и образует насыщенное кислородом соединение гемоглобина —оксигемоглобин, который в конечном итоге и обусловливает розоватую окраску трупных пятен.
При сопоставлении позы трупа в момент его обнаружения и локализации трупных пятен в отдельных случаях можно установить факт посмертного изменения положения тела и время, когда это произошло. На этот факт будет указывать локализация трупных пятен в его верхнерасположенных частях (например на животе при положении трупа па спине). Если трупные пятна имеются только в этих частях, то положение трупа было изменено в стадии имбибиции, то есть спустя 24-36 ч после смерти. Если трупные пятна определяются на противоположных частях тела, положение трупа было изменено в стадии стаза, то есть в период от 8-12 до 24-36 ч после смерти. Если положение трупа было изменено в стадии гипостаза, то трупные пятна полностью переместятся в новые нижележащие части тела и установить факт изменения положения трупа, ориентируясь только на локализацию трупных пятен, не представится возможным.
Трупное окоченение. Сразу после смерти мышцы расслабляются, пассивные движения во всех суставах становятся возможными в полном объеме. Спустя 1-3 ч мышцы сокращаются, становятся плотными, попытки раскрыть рот, согнуть или разогнуть конечности весьма затруднены. Эти изменения носят название трупного окоченения.
Трупное окоченение охватывает и мускулатуру внутренних органов. Хорошо заметно окоченение мышцы сердца. Прижизненное тотальное уплотнение всей мускулатуры невозможно, поэтому трупное окоченение является абсолютным признаком смерти.
Хотя трупное окоченение начинается одновременно во всей мышечной ткани, его внешние проявления выражены по-разному в разных группах мышц. Прежде всего оно становится заметным в коротких широких и мощных мышцах конечностей. Сгибатели верхних и нижних конечностей сильнее разгибателей, поэтому кисти оказываются несколько сжатыми, руки согнутыми в локтевых, а ноги — в коленных суставах.
Окоченение, начинающееся спустя 1-3 ч после смерти, нарастает и достигает наибольшего развития к концу первых суток. Наблюдается трупное окочененне в течение нескольких дней. Через 3-7 суток под влиянием гнилостного разложения мышц окоченение разрушается. В настоящее время предпринимаются попытки измерить степень развития окоченения. Сущность таких попыток сводится к динамометрии сопротивления конечности на сгибание и разгибание в сочетании с измерением объема мышечной массы конечности, обеспечивающей фиксацию ее суставов.
Если трупное окоченение произвольно нарушается в течение первых нескольких часов, то оно вновь восстанавливается, хотя и оказывается выраженным в меньшей степени. Следовательно, если окоченение хорошо выражено в мышцах нижних конечностей, а в мышцах верхних конечностей отсутствует, то это можно объяснить посмертными манипуляциями с трупом, например попытками изменить его положение или переместить.
На развитие трупного окоченения могут оказать влияние различные факторы окружающей среды и свойства организма умершего. Высокая температура и низкая относительная влажность ускоряют развитие трупного окоченения, низкая температура и высокая влажность замедляют его. Задержка появления и слабая степень посмертного уплотнения мышц наблюдаются у стариков, детей и физически ослабленных людей. Если погибший непосредственно перед смертью выполнял тяжелую физическую работу, окоченение проявляется раньше и оказывается выраженным в значительной степени. Такой же характер окоченения отмечается при смерти от острой и массивной кровопотери. Смерть от некоторых видов отравлений (фосфором, бледной поганкой) сопровождается слабо выраженным окоченением. В то же время при смерти во время эпилептического припадка или при отравлении судорожными ядами (например, стрихнином) трупное окоченение развивается быстрее, сильнее выражено и дольше держится.
Охлаждение трупа. Прекращение процессов обмена и теплопродукции в мертвом теле приводит к его охлаждению под влиянием более низкой температуры окружающей среды. Быстро остывают открытые части тела. Дольше других сохраняется тепло в прямой кишке и внутренних органах. Остывание тела происходит до уровня, который оказывается ниже температуры окружающей среды примерно на один градус, что обусловлено испарением влаги с поверхности кожи.
Трупное высыхание. После смерти физиологическое равновесие между потерей и пополнением организма жидкостью нарушается, начинается односторонний процесс потери жидкости путем конвекции и испарения, что приводит к развитию трупного высыхания. В первую очередь теряют влагу те участки поверхности тела, которые при жизни были наиболее увлажнены: слизистые оболочки губ, глаз и др.
Высыхание начинается сразу после смерти, однако его признаки становятся заметными лишь через несколько часов: красная кайма губ теряет эластичность и приобретает буроватую окраску. Если после смерти глаза трупа остаются полуоткрытыми в течение 4-5 ч, то на роговицах и белочных оболочках глаз соответственно ширине глазной щели появляются буроватые полоски (пятна Лярше). Посмертные повреждения эпидермиса покрываются плотной желтоватой корочкой. Всегда подсыхают края ран, поверхность прижизненных ссадин и ожоговых поверхностей. Особенно интенсивно подвержены высыханию трупы новорожденных, которые в течение суток могут терять с испаряющейся влагой до
Трупный аутолиз. Смерть приводит к дезорганизации ферментных систем, сдвигу кислотно-щелочного равновесия организма в кислую сторону. Гидролитический распад биологических структур организма составляет сущность трупного аутолиза.
Макроскопические проявления аутолиза выражаются в размягчении и разжижении тканей. При микроскопическом исследовании находят: отторжение внутренней оболочки кровеносных сосудов, слущивание слизистых оболочек, набухание клеток, помутнение, зернистость и изменение окраски протоплазмы, растворение клеточных ядер и др.
Поздние трупные явления делят на разрушающие (гниение) и консервирующие (мумификация, жировоск, торфяное дубление).
Гниение. Это трупное явление представляет собой процесс, сущность которого заключается в распаде биологических тканей под влиянием микробов. В процессе быстрого размножения микроорганизмы выделяют большое количество ферментов, разлагающих белковые соединения на аминокислоты, аммиак и органические кислоты с последующим образованием сероводорода, метана, углекислого газа, меркаптанов и др. В процессе гниения патогенные микробы обычно погибают.
Гнилостное разложение тканей может начинаться довольно быстро и проявляться по-разному. Влияние на активность процессов гниения многих факторов приводит к значительным колебаниям сроков появления тех или иных гнилостных изменений. Поэтому можно привести установленное эмпирически лишь приблизительное время появления этих изменений. При пребывании трупа в условиях комнатной температуры через 1-2 суток передняя брюшная стенка окрашивается в грязновато-зеленоватый цвет, что отражает наибольшую активность гнилостных процессов, происходящих в кишечнике. На 3-4-е сутки через кожу начинает просвечивать грязно-зеленая венозная сеть. К концу первой недели развивается трупное вздутие, обусловленное образованием гнилостных газов и скоплением их преимущественно в подкожной клетчатке (рис. 39). Первые проявления трупного вздутия наблюдаются в области лица, губ, молочных желез, мошонки, живота. В дальнейшем оно приобретает тотальный характер. На 10-12-й день вся кожа трупа становится грязно-зеленого цвета, надкожица набухает, поверхность кожи становится осклизлой, образуются легко вскрывающиеся гнилостные пузыри. Процесс захватывает большинство внутренних органов. Позднее других поражаются предстательная железа, матка, связки и хрящи. Спустя не сколько месяцев все внутренние органы приобретают вид однородной грязновато-бурой или грязновато-серой массы с плохо различимой структурой. Примерно через 1-1,5 года мягкие ткани распадаются. Кости могут сохраняться десятилетиями. Оценка времени смерти по степени выраженности гниения должна проводиться с большой осторожностью.
Мумификация, или высыхание, трупа происходит в сухих, теплых, хорошо вентилируемых условиях (в чердачных помещениях, крупнозернистых и песчаных почвах). Масса и объем мумифицированного тела резко уменьшены. Кожные покровы темно-коричневые, плотные, сухие. При гистологическом исследовании можно различить общее строение органов и сосудов, структуру соединительной ткани, контуры клеток жировой ткани, поперечную исчерченность скелетной мускулатуры. Полная мумификация трупа взрослого человека происходит в течение 6-12 месяцев, а при особо благоприятных условиях — 2-3 месяцев. Трупы детей мумифицируются в течение нескольких недель, описан случай мумификации в течение нескольких дней трупа взрослого мужчины, лежавшего на решетке вентиляционной трубы, через которую активно прогонялся горячий воздух. Специальная гидратационная обработка мумифицированного тела или его частей в ряде случаев позволяет восстановить первоначальный облик трупа .
Жировоск, или сапонификация, органов и тканей развивается в условиях повышенной влажности при отсутствии или недостаточном доступе воздуха. Идеальными средами для образования жировоска являются вода, а также влажные глинистые почвы. Пребывание в таких условиях приводит к набуханию кожи трупа, что создает условия для проникновения воды в ткани и органы. При этом жир разлагается на глицерин, олеиновую, пальмитиновую и стеариновую кислоты. Растворимые в воде глицерин и олеиновая кислота вымываются из тканей, пальмитиновая и стеариновая кислоты вначале пропитывают ткани, затем вступают в соединение с присутствующими в воде или влажной почве солями кальция и магния, образуя твердые, не растворимые в воде мыла. Ткани, находящиеся в состоянии жировоска, имеют беловато-желтый или серовато-желтый цвет, сальный вид, прогорклый запах. Они плотны и внешне однородны. При микроскопическом исследовании можно различить строение кожи, подкожной клетчатки, сосудистых контуров, скелетных мышц и соединительнотканый каркас внутренних органов. Первые, заметные невооруженным глазом, признаки жировоска появляются на слизистой оболочке желудка и тонкой кишки в виде рассеянных белесовато-желтых вкраплений круглой формы диаметром 2-
Торфяное дубление наблюдается в трупах, длительно находящихся в торфяной почве, богатой гумусными кислотами и другими кислыми, дубильными и вяжущими веществами. Под их влиянием кожа становится плотной и темно-коричневой. Эластичность ее снижается, но не полностью. Под влиянием гумусных кислот минеральные соли, находящиеся в костях, вымываются. В результате кости становятся гибкими и легко рассекаются ножом. Внутренние органы резко уменьшаются в объеме. Микроскопическое строение кожи, сосудов, мышечной ткани и периферических нервов различимо. Время начала и полного развития торфяного дубления не установлено.
Трупная фауна. Появление трупа в окружающей среде является биологическим сигналом для уничтожения его многочисленными представителями животного мира. Ведущая роль среди них принадлежат насекомым. При условиях, обеспечивающих максимальную активность, личинки мух могут полностью скелетиро-вать труп взрослого человека за один месяц, а труп новорожденного — за 1,5-2 недели.
Кроме мух в биологическом разрушении трупов участвуют муравьи и многие жуки: большие и малые черные мертвоеды, саркофаги, кожееды, стафеллины, карапузики и др. Плотные ткани (хрящи, связки) уничтожаются некоторыми разновидностями клещей. Муравьи, мухи и клещи имеют различающиеся циклы биологического развития. Цикличность развития насекомых на трупе можно использовать для суждения о давности смерти.
Закономерно повреждают трупы, находящиеся в природных условиях, мелкие грызуны (мыши и крысы) и крупные животные (волки, шакалы и лисы, свиньи, хищные птицы). Их активность приходится на зимний период, когда животные ограничены в количестве и разнообразии пищи. Мелкие грызуны обычно выгрызают в коже небольшое отверстие (нередко по месту расположения ран), проникают под кожу, уничтожая мягкие ткани и внутренние органы, мало повреждая хрящи и связки. На хрящах головок трубчатых костей остаются двойные царапины от спаренных верхних резцов грызуна. Крупные животные обычно растаскивают труп на части. При этом отмечаются краевые дефекты головок трубчатых костей, тел позвонков, костей таза. Вблизи от них на взаимопротивоположных поверхностях кости видны конусообразные вдавления от клыков и коренных зубов животного.
