Организация медицинской помощи.

Вторичная и третичная медико-санитарная помощь.

 

Структура городской больницы. Порядок направления на госпитализацию. Организация работы приемного отделения больницы

Во главе объединенной больницы стоит главный врач. Он имеет заместителей по медицинской, поликлинической и административно-хозяйственной части. В структуру стационара входят приемное отделение, отделение дифференциальной диагностики, лечебно-диагностические отделения (терапевтические, хирургические, неврологические, физиотерапевтические, лабораторно-диагностические и др.). Могут также входить специализированные отделения и палаты.

Больницы дифференцируются по типам, категорийности и профильности. Непосредственное лечение больных ведут врачи-ординаторы, основными элементами работы которых являются ведение истории болезни, диагностика и лечение, экспертиза трудоспособности, реабилитация и восстановительное лечение, консультации. На одного ординатора приходится до 20—25 больных. Среди медицинской документации, которую ведут больничные ординаторы, основными являются карта стационарного больного (история болезни), листок учета больных, карта выбывшего из стационара, листок нетрудоспособности, различные журналы учета и др. ВОЗ предлагает разделять функции больницы на лечебно-восстановительные, профилактические, учебные и научно-исследовательские.

Как правило, в стационары поступают больные по направлению врачей амбулаторий, поликлиник, диспансеров и других учреждений внебольничного типа, а в экстренном порядке их доставляет и направляет «Скорая помощь». Часть больных (до 5%) поступают в стационар «самотеком», то есть обращаются в приемное отделение, которое в случае необходимости их госпитализирует. При госпитализации врачи поликлиники оформляют специальные документы (направление на плановую госпитализацию, где указываются необходимость стационарного обследования и данные амбулаторного обследования).

При финансовых расчетах поликлиники со стационаром за каждый случай госпитализации чрезвычайно ответственным моментом являются учет и обоснованность направления. В клиниках вузов и НИИ, где ведется научно-исследовательская работа, госпитализация проводится с учетом подбора необходимого числа профильных больных. С этой целью работают отборочные комиссии. В ряде городов работают центры (бюро) госпитализации.

Приемное отделение может быть централизованным и децентрализованным. В приемном отделении устанавливается диагноз и решается вопрос об обоснованности госпитализации. Отказы регистрируют с указанием причин. Регистрируют поступивших и выбывших из стационара, заполняют паспортную часть истории болезни и вместе с амбулаторной картой или выпиской из нее передают в отделение. Приемное отделение имеет все необходимое для оказания экстренной помощи при шоковом состоянии или отравлении. Сотрудники приемного отделения передают сведения о больных их родственникам, проводят санитарную обработку больных, поступающих в стационар, с целью профилактики внутрибольничных инфекций.

В приемном отделении должны быть диагностические палаты для сортировки и изоляции лихорадящих больных. Для детей обязательна справка из центра ГСЭН о перенесенных инфекционных заболеваниях. Дети изолируются в боксах. В инфекционных больницах или инфекционных отделениях устраиваются специальные боксы с отдельным входом и выходом. Могут быть изоляционные палаты с особым уходом за больными. В период напряженной эпидемической ситуации в отделении устанавливается карантин.

Основные показатели работы стационара. Качество диагностики и преемственность деятельности врачей на догоспитальном и госпитальном этапе

 Показателями деятельности стационара являются: обеспеченность населения стационарной помощью (отношение числа коек к численности населения, умноженное на 10000); нагрузка медицинского персонала (число коек на 1 должность врача и среднего медперсонала в смену); материально-техническая и медицинская оснащенность; использование коечного фонда; качество лечебно-диагностической стационарной помощи и ее эффективность.

Коечный фонд и его использование характеризуются следующими показателями:

— состав коечного фонда (отношение числа коек по отдельным профилям к общему числу коек, в %);

— среднее число занятости койки в году (отношение числа койко-дней к числу среднегодовых коек, ориентировочный норматив занятости терапевтической койки — 330—340 дней);

— средняя длительность пребывания больного на койке (отношение числа койко-дней к числу пролеченных больных); этот показатель рассчитывается по нозологическим формам, ориентировочный норматив длительности пребывания на терапевтической койке — 16—18 дней;

— оборот койки — функция койки (отношение числа пролеченных больных к числу коек, ориентировочный норматив — 17—20 больных в год).

О качестве обслуживания больных в стационаре можно судить по показателям больничной летальности (отношение числа умерших к числу пролеченных больных, умноженное на 100). В зависимости от отделений и состава больных этот показатель может быть от 1 до 3 на 100 больных. Оценивается показатель послеоперационной летальности (отношение числа умерших среди прооперированных к числу прооперированных). Частота послеоперационных осложнений определяется отношением числа осложнений к числу проведенных операций. Показатели досуточной летальности (в первые 24 часа пребывания больного в стационаре), процент совпадения диагнозов направления, клинического и патологоанатомического служат для характеристики качества врачебной диагностики.

Срок пребывания больного в стационаре можно разделить на 4 периода. Первый период — от поступления больного до начала обследования — должен быть минимальным (не более суток). Второй период — клинико-диагностических исследований — содержит наибольшие резервы для сокращения сроков пребывания больного в стационаре. Причинами неоправданно длительного пребывания больного на койке часто являются отсутствие преемственности между поликлиникой и стационаром, дублирование диагностических процедур, перегрузка клинико-диагностических подразделений, недостаточная укомплектованность и подготовка кадров. Третий период — лечение больного в стационаре — зависит от квалификации врачей, тактики ведения больных, эффективности средств и методов лечения. Четвертый период — выписка пациента — может быть сокращен при оптимизации организационных приемов (регламентация по дням недели, предварительная подготовка документации и др.).

Основные принципы организации скорой медицинской помощи

Этот вид помощи организуется для оказания ее населению при несчастных случаях и внезапных заболеваниях, угрожающих жизни, возникших дома, на улице, во время работы, в ночное время, при массовых отравлениях и др. В настоящее время скорая и неотложная помощь, как правило, размещается вместе со станциями скорой помощи. Пункты скорой и неотложной помощи создаются только в больших городах при одной из крупных поликлиник и обслуживают районы деятельности нескольких поликлиник. В укрупненных пунктах скорой и неотложной помощи одновременно дежурят несколько врачей.

 Основой работы станций скорой и неотложной медицинской помощи являются: своевременная сигнализация о несчастном случае и остром заболевании, информация о наличии коечного фонда соответствующего профиля, а также своевременное оказание квалифицированной и специализированной помощи. В центрах скорой и неотложной помощи имеется отдел госпитализации с бригадами и машинами «скорой помощи», отдел оперативного управления, отдел статистики и др.

Новым видом лечебного учреждения является больница скорой помощи. При областных и центральных районных больницах имеются отделения экстренной госпитализации. Машины «скорой помощи» оснащаются необходимым оборудованием для профилактики шока, тромбоэмболий, терминальных состояний. В машинах «скорой помощи» можно оказывать различные виды медицинской помощи (переливание крови, остановка кровотечения, трахеотомия, ручной массаж сердца и др.). В крупных городах имеются специализированная скорая и неотложная медицинская помощь с функциями реанимации, кардиологические, травматологические и педиатрические бригады, бригады интенсивной терапии, противошоковые, токсикологические и др. В функции станций скорой и неотложной помощи входит перевозка больных, рожениц и родильниц в стационарные лечебные учреждения по заявке лечащих врачей поликлиник. В состав специализированной бригады входят: врач-специалист, 2 средних медицинских работника и санитар. В перечень состояний, при которых должна быть оказана скорая и неотложная медицинская помощь, входят такие, как непосредственная угроза жизни, заболевания, резко ухудшающие состояние или приводящие к стойким изменениям в организме, психические заболевания с агрессивным поведением.

Скорая помощь делится на врачебную и доврачебную. Доврачебная медицинская помощь оказывается средним медицинским персоналом или (неквалифицированная) бригадами санитаров для госпитализации. Для оказания скорой помощи в сельских и отдаленных районах может использоваться авиационный транспорт.

Действующая сегодня организация скорой медицинской помощи не удовлетворяет население ни по срокам, ни по качеству ее оказания. Бригады «Скорой помощи» используются нерационально и выполняют не свойственные им функции: вызовы к больным с острыми простудными заболеваниями или обострениями хронических заболеваний, не требующими экстренной медицинской помощи, снятие ЭКГ, инъекции больным, в том числе онкологическим, и др. Исследования показали, что в Санкт-Петербурге 63% вызовов «скорой помощи» были необоснованными. Эксперты установили, что в условиях сельского района в 40% случаев вызова машин «скорой помощи» медицинскую помощь больному мог оказать врач общей практики (семейный врач).

На развитие этой службы должны быть выделены средства для приобретения транспорта, медико-технического оснащения, средств связи, оплаты труда медперсонала. Но не следует забывать и о необходимости более рационального использования имеющихся возможностей и о соответствующей структурно-функциональной перестройке. Прежде всего скорую помощь следует отделить от неотложной помощи, функции которой с введением института врача общей практики и семейного врача также меняются: неотложная помощь по вызову семейного врача осуществляет выезды на дом (оказание неотложной лечебной и консультативной помощи, транспортировка больных в стационар). В функции скорой помощи должно входить оказание экстренной квалифицированной медицинской помощи пострадавшим при:

— стихийных бедствиях (наводнения, землетрясения, обвалы и т. д.);

— взрывах, авариях, пожарах на предприятиях, электростанциях, в учреждениях, жилых домах, общественных местах;

— автомобильных, авиационных, железнодорожных и других транспортных катастрофах;

— внезапных заболеваниях и повреждениях на улицах (травма, огнестрельные ранения, электротравма, потеря сознания, сердечный приступ и другие внезапные заболевания);

— утоплениях, случаях массового отравления.

Техническое оснащение машины «скорой помощи» должно быть таким, чтобы время прибытия на место было минимальным, а оказываемая на месте помощь — оптимальной. Порядок работы, права, обязанности и ответственность врачей «Скорой помощи» должны быть закреплены законодательно.

Новые формы организации внебольничной помощи населению В структуре учреждений первичной медицинской помощи (ТМО, поликлиник, женских консультаций) в последние годы появились новые подразделения: дневной стационар, хирургический стационар одного дня, стационар на дому и др. Дневной стационар предназначен для проведения комплекса диагностических и лечебных мероприятий больным, находящимся в отделении. В течение дня больные получают питание, им проводятся лабораторно-инструментальные диагностические исследования, различные процедуры, врачебные осмотры (обходы) и консультации.

Хорошо зарекомендовали себя дневные стационары гематологического профиля, патологии беременности, ангиологические, гастроэнтерологические, отделения диспансеров для лечения неврозов и психических заболеваний. Хирургический стационар одного дня предназначен для проведения оперативных вмешательств с последующим наблюдением больного. В послеоперационном периоде больной посещает отделение для перевязок, проведения лечебных процедур и пр.

Стационар на дому предназначен для лечения и динамического наблюдения за больными, которые не могут быть госпитализированы по разным причинам (например, женщины, имеющие грудных детей). Врач и медсестра ежедневно посещают больных на дому, проводят лечебные процедуры, диагностические исследования. При лечении в «домашних стационарах» получены хорошие результаты у больных острой пневмонией, язвенной болезнью желудка. Однако данная организационная форма не получила широкого распространения, так как она требует увеличения числа медицинских работников, дополнительного оснащения портативной лечебно-диагностической аппаратурой, автотранспортом. В настоящее время расширяется сеть больниц (отделений) сестринского ухода, длительного лечения, реабилитации, хосписов и др. Появление различных подразделений догоспитальной медико-социальной помощи вызвано увеличением доли населения старших возрастных групп, больных с хроническими формами заболеваний, одиноких и др., а также значительным удорожанием лечения в стационарах.

Организация специализированной медицинской помощи. Роль консультативно-диагностических центров в профилактике и лечении заболеваний

Деятельность консультативно-диагностических центров (КДЦ) в крупных городах расширяет перечень медицинских услуг, оказываемых на догоспитальном уровне, повышает медико-социальную и экономическую эффективность здравоохранения. Организация районного (межрайонного) КДЦ делает амбулаторно-поликлиническую помощь многоэтапной: первый этап — участковый (семейный) врач и врачи других специальностей территориальных поликлиник; второй этап — врачи районного КДЦ (гастроэнтеролог, пульмонолог, кардиолог, эндокринолог, нефролог, хирург-проктолог, хирург-ангиолог и др.); третий этап — врачи-специалисты консультативно-поликлинических отделений вузов и НИИ, городские дифференциально-диагностические комиссии, городские центры специализированной помощи.

На базе консультативно-диагностических центров и поликлиник концентрируются наиболее квалифицированные кадры, современное оборудование с максимально эффективным его использованием. Специализированные поликлиники, в отличие от КДЦ, осуществляют динамическое наблюдение за больными с хроническими формами заболеваний.

Восстановительно-реабилитационные центры и их структура. Медико-социальное значение восстановительного лечения По определению ВОЗ, реабилитационно-восстановительное лечение — это процесс, с помощью которого стремятся предотвратить инвалидность в период лечения заболевания и помочь инвалидам достичь максимальной физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности, возможной в рамках существующего заболевания или телесного недуга. Среди больных, нуждающихся в восстановительном лечении и реабилитации, следует выделить лиц с травматическими повреждениями конечностей, травматическими и нетравматическими повреждениями центральной и периферической нервной системы, воспалительными и дегенеративными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, хроническими заболеваниями органов дыхания, органов кровообращения и др.

Медицинскую и социально-психологическую помощь таким больным оказывают специальные бригады (лечащий врач соответствующего профиля, специалист по физиотерапии, методист по лечебной физкультуре, психолог и др.). Для проведения восстановительно-реабилитационных мероприятий создаются специализированные отделения в поликлиниках, диспансерах, стационарах, медицинских центрах. Существуют многопрофильные больницы и центры восстановительного лечения.

Реабилитационные учреждения принимают больных, выписанных из больниц общей сети или направленных непосредственно лечащим врачом. Некоторые больные получают в них стационарное, другие — амбулаторное лечение, в зависимости от состояния, возможностей транспорта и т. п. В основе функционального восстановления лежат физиотерапия, трудотерапия, лечебная физкультура, но реабилитационные учреждения проводят и все виды лекарственной и поддерживающей терапии, ортопедические и корригирующие вмешательства.

Медицинская реабилитация основывается на нескольких главных принципах: 1) проведение реабилитационных мероприятий следует начинать как можно раньше; 2) реабилитационные мероприятия должны проводиться только после всестороннего изучения состояния больного (диагноз, прогноз заболевания, состояние психики, социальный и профессиональный статус и др.); 3) комплексное воздействие должно иметь определенную и реальную цель; 4) программа восстановления должна выполняться с активным участием больного и его родственников; 5) реабилитационный процесс не заканчивается с восстановлением функций и трудоустройством больного. Обязательным является динамическое диспансерное наблюдение. Мероприятия по реабилитации больных должны быть отражены в планах учреждений здравоохранения.

Анализ деятельности учреждений здравоохранения

Решение задач по улучшению медицинского обслуживания на­селения невозможно без анализа статистических данных о работе лечебно-профилактических учреждений, содержащихся в годовом статистическом отчете, периодической отчетной, первичной учетной документации. Деятельность каждого типа лечебно-профилактических учреждений оценивается с помощью определенных статистических показателей. Важно не только владеть методикой расчета показателей, но и оценивать их в динамике, сравнивать с нормативами, средними показателями по городу, показателями других однопрофильных учреждений. Следует отметить, что наряду с экспертной оценкой и медицинскими стандартами показатели работы являются важнейшими средствами контроля качества медицинской помощи.

Анализ деятельности учреждений здравоохранения осуществляется для:

1) совершенствования организации работ учреждения, текуще­го и перспективного планирования и экономической деятельности учреждений;

2) определения эффективности различных методов лечения и диагностики, новых медицинских технологий и новых форм орга­низации труда;

3) оценки всех компонентов (структуры, технологии и резуль­татов) качества оказания медицинской помощи населению.

Основные задачи по организации статистического учета и от­четности в медицинских учреждениях возложены на кабинеты уче­та и медицинской статистики. Основную роль по организации первичного статистического учета в учреждении и по составлению отчетной документации выполняют кабинеты медицинской статистики.

Функции кабинета медицинской статистики:

1) организация статистического учета в подразделениях учреждений;

2) инструктаж работников, заполняющих учетную документацию и контроль за правильным ведением документации и достоверностью содержащейся в ней информации;

3) составление сводных (ежедневных, ежемесячных, квартальных и т.д.) учетных документов и вычисление показателей, необходимых для оперативного управления;

4) составление периодических (ежемесячных, квартальных, полугодовых) отчетов и годового отчета и представление их по формам в адреса и сроки, предусмотренные табелем государственной статистической отчетности;

5) проведение специальных статистических разработок по за­данию руководства;

6) подготовка статистических материалов и участие в работе по анализу деятельности учреждения по составлению бизнес-планов;

7) подготовка статистических материалов для лицензирования и аккредитации учреждения;

8) рациональная организация хранения учетных документов и контроль за бесперебойным снабжением всех подразделений необ­ходимыми учетными статистическими документами.

Основным отчетным документом медицинского учреждения является годовой отчет «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении за __ год» (ф. 30) и вкладыши к отчету:

• «Сведения о медицинских кадрах» (ф. 17);

• «Сведения о деятельности лечебно-профилактического уч­реждения в системе ОМС за 19_ год» (ф. 52, ф. 14).

Кроме того, в различных медицинских учреждениях заполня­ются вкладыши к отчету, характеризующие особенности деятель­ности данных учреждений.

Структура годового отчета (ф. 30) включает:

Введение.

1. Раздел I. Штаты учреждения на конец года.

2. Раздел II. Деятельность поликлиники (амбулатории, дис­пансера, консультации).

3. Раздел III. Деятельность стационара.

4. Раздел IV. Работа лечебных вспомогательных отделений (кабинетов).

5. Раздел V. Работа диагностических отделений.

6. Раздел VI. Антирабическая деятельность.

7. Раздел VII. Оснащенность электронно-вычислительной техникой.

8. Раздел VIII. Техническое состояние здания. Введение содержит сведения о структуре учреждения и его мощности. Мощность поликлиники определяется числом плановых посещений в смену; мощность больниц — числом сметных коек.

Отчетные документы составляются в кабинете медицинской статистики на основании данных учетных статистических доку­ментов, которые заполняются работниками соответствующих под­разделений.

Для различных лечебно-профилактических учреждений уста­новлен и утвержден определенный перечень учетных статистиче­ских документов.

Организация и анализ деятельности больницы

Основным учреждением, оказывающим стационарную меди­цинскую помощь, является больница.

Среди лечебно-профилактических учреждений больница всегда занимала и продолжает занимать особое место. В больницах насе­ление получает высококвалифицированную специализированную стационарную помощь, которая оказывается в основном при наи­более тяжелых заболеваниях, требующих комплексного подхода к диагностике и лечению, применения наиболее сложных методов обследования и лечения с использованием новейших медицинских технологий, порой очень дорогостоящих, сложных оперативных вмешательств, постоянного врачебного наблюдения и интенсивно­го ухода

При планировании стационарной помощи прежде всего долж­на учитываться потребность населения в койках разного профиля. В настоящее время уровень госпитализации населения составляет 160-170 человек на 1000 человек населения. Чтобы обеспечить такую потребность в госпитализации, необходимо иметь         10-12 коек на 1000 человек населения.

Стационарное учреждение имеет как правило следующую структуру:

• приемное отделение;

• профилированные лечебные отделения;

• отделения интенсивной терапии и реанимации;

• при наличии хирургических коек — операционный блок;

• диагностические отделения (функциональной диагностики, рентгеновское, физиотерапевтическое, лаборатория и др.);

• аптека;

• патологоанатомическое отделение

• административно – хозяйственные подразделения.

К управлению больницей относятся кабинеты руководителей (главного врача и его заместителей, главной медицинской сестры), канцелярия, кабинет медицинской статистики, медицинский архив, бухгалтерия, плановый отдел, отдел кадров, библиотека и др.

Хозяйственные подразделения: пищеблок, склады, прачечная, технический отдел, транспорт, дезинфекционная камера и др.

Во главе больницы стоит главный врач, который отвечает за всю лечебно-профилактическую, административно-хозяйственную и финансовую деятельность отделения.

У главного врача имеется заместитель по медицинской части, который отвечает за организацию и качество всей медицинской деятельности больницы; непосредственно руководит лечебно-профилактической и санитарно-противоэпидемической работой, контролирует качество диагностики, лечения и ухода за больными, обеспечивает правильную организацию лечебного питания, меди­каментозного снабжения и пр.

Если в состав больницы входит поликлиника, устанавливается должность заместителя по поликлинике, который руководит поли­клиникой.

Заместитель главного врача по административно-хозяйственной части руководит всей административно-хозяйственной деятельностью больницы, обеспечивает снабжение хозяйственным оборудованием, инвентарем, продуктами питания, теплом, горячей водой, освещением, отоплением, проведением ремонта, транспортом и пр.

Работа больницы в новых экономических условиях потребова­ла в крупных больницах введения должности заместителя главного врача по экономике, который руководит всеми планово-экономическими вопросами, а также заместителя главного врача по медицинскому страхованию и клинико-экспертной работе.

Приемное отделение больницы может быть централизованным (для всей больницы) и, децентрализованным (для отдельных отде­лений).

Как правило, в стационар поступают больные по направлению врачей амбулаторий, поликлиник, диспансеров и других учреждений внебольничного типа, а в экстренном порядке – по направлению скорой помощи.

Основными функциями приемного отделения являются:

1. Прием больных, постановка диагноза и решение вопроса о необходимости госпитализации.

2. Регистрация больных и учет движения в стационаре.

3. Медицинская сортировка больных.

4. Оказание при необходимости неотложной медицинской по­мощи.

5. Санитарная обработка больных (при необходимости).

6. Выполнение функций справочного учета о состоянии боль­ных.

7. Оформление медицинской документации

В крупных больницах, работающих в режиме скорой помощи, в приемных отделениях организуется блок-отделение неотложной помощи с реанимацией.

Для больных с подозрением на инфекционное заболевание организуются диагностические палаты для кратковременного пребывания больных до уточнения диагноза.

Основной структурный элемент больницы — это лечебные от­деления  (хирургические,  терапевтические,  неврологические, урологические и пр.).

В концепции развития стационарной помощи в период реформы здравоохранения предусмотрена дифференциация больничных учреждений на уровне лечебно-диагностического процесса.

Целесообразно выделение следующих типов стационаров:

1. Больничные учреждения интенсивного обслуживания, ориентированные преимущественно на оказание экстренной помощи и лечение острых больных.

2. Больницы, ориентированные на лечение плановых больных, к ним относятся больницы общего профиля, оказывающие меди­цинскую помощь в среднем по 5-7 основным специальностям, а также специализированные больницы (онкологические, туберку­лезные и др.).

3. Больницы долечивания и реабилитации.

4. Больницы медико-социального типа (больницы сестринско­го ухода, гериатрические; хосписы — специализированные стацио­нарные учреждения для оказания комплексной медико-социальной помощи инкурабельным онкологическим больным).