ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС. nУСЛОВИЯ, КОТОРЫЕ ВЛИЯЮТ НА ХОД ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА.

ДЕЗИНФЕКЦИЯ, СТЕРИЛИЗАЦИЯ, nДЕЗИНСЕКЦИЯ, ДЕРАТИЗАЦИЯ.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ КИШЕЧНЫХ nИНФЕКЦИЙ: БРЮШНОЙ ТИФ.

ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКАЯ РАБОТА НА nУЧАСТКЕ.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИЙ nДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ: ГРИПП И ДРУГИЕ ОРВИ.

 

Основным объектом эпидемиологии служит эпидемический nпроцесс, то есть распространение инфекционных болезней среди людей.

Существенной особенностью инфекционных болезней является nих заразность, то есть способность распространяться среди людей и животных. Эта nспособность сформировалась эволюционно и обеспечивает выживание возбудителя как nбиологического вида.

Установлено, что эпидемиологические особенности любой nинфекционной болезни непосредственно связаны с динамикой общественных явлений n(гигиена населенных пунктов, войны, стихийные бедствия, ядерные катастрофы и nпрочие экологические факторы). Они существенно изменяют свойства возбудителей и nвызванных ими инфекционных процессов. В мире наметилась четкая тенденция к nснижению заболеваемости острыми кишечными инфекциями, гельминтозами, малярией. nВместе с тем заметно выросла частота ОРВИ, внутрибольничных (нозокомиальных) nинфекций, заболеваний, вызванных условно-патогенными возбудителями и nрезистентными к антибиотикам микроорганизмами. Появились новые вирусные nболезни, особо опасные для людей, – ВИЧ-инфекция, геморрагические лихорадки n(Марбург, Эбола, Ласса), SARS.

Возбудителям nинфекционных болезней присуще эволюционное непостоянство. Можно прогнозировать nдальнейшее исчезновение каких-то инфекций, а также появление других, до этого nвремени неизвестных болезней. Это диктует потребность дальнейшего развития nэпидемиологии и усовершенствования борьбы с инфекциями, изучение современных nособенностей эпидемического процесса для сохранения здоровья людей. Таким nобразом, социальная значимость деятельности врача-эпидемиолога для общества nникогда не иссякнет.

ОСОБЕННОСТИ ЭПИДПРОЦЕССА. ГЛАВНЫЕ И ВТОРОСТЕПЕННЫЕ ДВИЖУЩИЕ СИЛЫ nЭПИДПРОЦЕССА

Эпидемический процесс – непрерывная цепь следующих друг за другом случаев инфекционной болезни, nт.е. процесс распространения инфекционной болезни в коллективе.

Эпидемический процесс состоит из трех звеньев – nисточника инфекции, механизма передачи и восприимчивого организма.

Таблица 1

ЗВЕНЬЯ nЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

1. Источник возбудителя.

2. Механизм передачи возбудителя.

3.  Восприимчивый организм.

 

Источник инфекции (возбудителя) – первое звено nэпидемического процесса. Под источником инфекции следует понимать тот объект, nкоторый служит местом естественного пребывания и размножения возбудителя и из nкоторого возбудитель может тем или иным путем заражать здоровых (восприимчивых) nлюдей.

В процессе эволюции возбудитель приспособился к nсуществованию в живом организме, где есть определенная температура, питательные nвещества и т.д. Источником инфекции может быть зараженный организм человека или nживотного – как больного, так и носителя (І закон эпидемиологии).

Таблица 2

І ЗАКОН ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Источником nвозбудителя является зараженный (больной или носитель) организм человека или животного n(объект, который служит местом естественного пребывания и размножения nвозбудителей и из которого возбудитель может тем или иным путем заражать nздоровых людей)

Таблица 3

ИСТОЧНИКИ ВОЗБУДИТЕЛЯ

ЧЕЛОВЕК – больной или носитель (конец nинкубационного периода; продром; разгар болезни; реконвалесценция, пока nпродолжается выделение возбудителя) – Антропоноз

ЖИВОТНЫЕ (домашние, дикие) – Зооноз

ВНЕШНЯЯ СРЕДА – Сапроноз

 

Источники возбудителя. Больной nчеловек заразен – в конце инкубационного периода и продроме (кишечные инфекции, вирусный nгепатит, корь), в разгар болезни (практически все инфекции, однако nэпидемиологическая опасность в этом периоде меньше, поскольку больные обычно nнаходятся в стационаре – отсюда необходимость госпитализации или хотя бы nизоляции инфекционных больных), в реконвалесценции (пока продолжается выделение nиз организма возбудителя – необходимо контрольное бактериологическое nобследование). Возможно также формирование носительства – транзиторного n(здоровый человек «пропустил» возбудителя через свой организм транзитом, nнапример, при дизентерии, сальмонеллезе – через ЖКТ, без какой-либо реакции), nреконвалесцентного (обычно кратковременное – дни, редко недели), хронического n(иногда пожизненного).

Животные – домашние и дикие – могут быть источниками при nзоонозах – бешенстве, сибирской язве. Существенную роль играют крысы, которые nпередают около 20 инфекционных болезней, в том числе чуму, лептоспироз, содоку nи др.

Некоторые патогенные для человека возбудители могут nдлительно существовать и даже накапливаться (размножаться) в окружающей среде – легионеллеза, газовой nгангрены, столбняка и др. заболеваний, т.е. почва, вода являются своеобразным nрезервуаром этих возбудителей. Инфекционные заболевания, вызываемые этими nвозбудителями, относят к сапронозам.

Второе звено эпидемического процесса – механизм nпередачи. Приспособление (адаптация) возбудителя к существованию в nорганизме своего биологического хозяина не решает полностью вопроса о nсохранении паразитического вида в природе – выздоровление или смерть больного, nвыработка иммунитета и т.д. должны повлечь за собой гибель паразита, nпрекращение его существования. Отсюда вытекает необходимость перемещения nвозбудителя из зараженного организма на другой восприимчивый организм, т.е. nформирование некоего механизма передачи. Последний должен включать в себя nследующие фазы: а) выведение заразного начала из зараженного организма; nб) пребывание возбудителя во внешней среде; в) внедрение паразита в новый nорганизм того же вида. Механизм  передачи соответствует локализации возбудителя nв организме (ІІ закон эпидемиологии).

Таблица 4

ІІ ЗАКОН ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Локализация nвозбудителя в организме и механизм передачи его от одного индивидуума к другому n… образуют непрерывную цепь, обеспечивающую  сохранение вида возбудителя в природе nи непрерывность эпидемического процесса при любой инфекционной болезни.

 

 

 

Рис. 1. Механизмы передачи nинфекции:

а – фекально-оральный, б – nкапельный, в – трансмиссивный, г – контактный.

 

Таблица 5

МЕХАНИЗМЫ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ

Фекально-оральный

Воздушно-капельный n(пылевой)

Трансмиссивный

Контактный n(раневой)

Вертикальный n(мать – плод – ребенок)

 

Различают следующие механизмы передачи: nвоздушно-капельный, фекально-оральный (алиментарный), трансмиссивный, nконтактный (раневой), вертикальный (от матери плоду – трансплацентарный, возможно nзаражение непосредственно во время родов, при прохождении плода через родовые nпути, а также ребенка – при грудном вскармливании через молоко). Элементы внешней среды, nпринимающие участие в одномоментной или последовательной передаче заразного nначала во внешней среде, называются факторами передачи.

Общепризнанной nклассификации инфекционных болезней пока что нет. У нас наибольшее nраспространение получила классификация академика Л.В. Громашевского. Она nоснована на механизме передачи инфекции и специфической первичной локализации nвозбудителя в организме, что обусловливает определенный патогенез болезни, ее nосновные клинические проявления (ІІІ закон эпидемиологии). Согласно этой nклассификации, инфекционные болезни разделены на четыре большие группы.

Таблица 6

ІІІ ЗАКОН ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Специфическая nлокализация возбудителей заразных болезней в организме, соответствующий ей nмеханизм передачи и определяемая ими сумма основных биологических свойств nвозбудителей – комплексный объективный признак, который может быть положен в nоснову рациональной классификации инфекционных болезней:

кишечные nинфекции

инфекции nдыхательных путей

кровяные nинфекции

инфекции nнаружных покровов

 

Кишечные инфекции. Возбудитель nлокализуется в кишках, выделяется с фекалиями. Заражение человека происходит nперорально через факторы, которые подвергаются фекальному загрязнению (вода, nпища, руки, мухи и пр.). К этой группе относятся антропонозы – брюшной тиф, nдизентерия, эшерихиозы, амебиаз, холера, вирусные гепатиты А и Е, полиомиелит, nнекоторые зоонозы – гельминтозы, сальмонеллез (частично паратиф В), лептоспироз, ботулизм, nбруцеллез, псевдотуберкулез, кишечный иерсиниоз, ящур, листериоз. Если болезни nэтой группы сопровождаются бактериемией, возбудитель может выделяться с мочой n(брюшной тиф, лептоспироз), молоком (бруцеллез), иногда со слюной, потом.

Инфекции дыхательных путей. Возбудитель преимущественно локализуется в слизистой оболочке nдыхательных путей, выделяется во внешнюю среду с ее секретами во время кашля, чиханья, nразговора. Чтобы вызвать заражение человека, возбудитель должен попасть на nслизистую оболочку дыхательных путей (во время вдоха), иногда на другие nслизистые оболочки. К этой группе относятся корь, краснуха, коклюш, натуральная nоспа и ветряная оспа, эпидемический паротит, инфекционный мононуклеоз, орнитоз, nгрипп и прочие ОРВИ, менингококковая болезнь, энцефалит, вирусный менингит, nангина, скарлатина, дифтерия, легионеллез. Почти все инфекционные болезни этой nгруппы (кроме орнитоза и отдельных видов энцефалита) являются антропонозами. nНекоторые из них могут передаваться не только непосредственно от больного n(носителя) к здоровому, а и косвенным путем (через посуду и прочие предметы) – nскарлатина, дифтерия, ангина.

Кровяные (трансмиссивные) nинфекции. Вызываются возбудителями, которые имеют первичную и основную nлокализацию в крови больного. Заражение человека происходит, когда возбудитель nпопадает непосредственно в кровь (лимфу) от живых кровососущих переносчиков – nчленистоногих, т.е. необходимо наличие живого переносчика, в котором nпроходит также и определенній цикл развития возбудителя (например, при малярии). nК этой группе относятся антропонозы – сыпной и возвратный тифы, флеботомная n(москитная) лихорадка, малярия, кожный лейшманиоз, а также зоонозы – чума, nтуляремия, эндемические риккетсиозы, сезонный энцефалит, клещевой возвратный nтиф, геморрагические лихорадки (в том числе желтая, денге), трипаносомоз. nСезонность кровяных инфекций связана с особенностями жизнедеятельности nпереносчиков в определенное (теплое) время года. Кроме того, учитывая nсуществование членистоногих и их источников (животных) в определенных nклимато-географических условиях, некоторые болезни этой группы характеризуются nтипичной природной очаговостью (Е.Н. Павловский), существованием биотопов nисточников и переносчиков инфекции.

Инфекции внешних покровов. Первичная локализация nвозбудителя – кожа и внешние слизистые оболочки, через которые происходит nзаражение человека при непосредственном (прямом) контакте (венерические nболезни, бешенство, содоку) или через факторы внешней среды: одежда, постельное nбелье, посуда, продукты питания и пр. (столбняк, сибирка и т.п.). Кроме nназванных, к этой группе относятся рожа, сап, фелиноз (болезнь от кошачьих nцарапин), трахома, инфекционный конъюнктивит. Почти все они – зоонозы (кроме nвенерических).

Приведенная nклассификация до некоторой степени условна, поскольку существуют инфекционные nболезни с различными (несколькими) механизмами передачи. Л.В. Громашевский в nслучае, когда возбудитель может иметь различную локализацию в организме n(политропный паразит), предлагает учитывать наиболее типичные (природные) nмеханизмы передачи и локализацию возбудителя. Например, туляремия может быть nотнесена к любой из указанных четырех групп. Возбудители чумы, некоторых видов nгеморрагической горячки, сезонного энцефалита могут проникать в организм не nтолько трансмиссивным путем, но и алиментарным или контактным, дифтерии и nскарлатины, кроме воздушно-капельного, – через кожу, сибирки – не только через nвнешние покровы, а и воздушно-капельным и алиментарным путями и пр. Поэтому nакадемик А.Ф. Билибин выделил пятую группу инфекционных болезней – с разными nмеханизмами передачи: сибирку, чуму, туляремию, лейшманиоз, туберкулез, nэнцефалит, дифтерию, скарлатину, геморрагическую горячку и пр.

Третье звено эпидемического процесса – восприимчивый nорганизм.

Таблица 7

IV ЗАКОН ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Эпидемический nпроцесс возникает и поддерживается только при сочетанном действии трех главных nдвижущих сил:

1)  источника nвозбудителя;

2) механизма nпередачи;

3) nвосприимчивость населения к данной инфекции

При nвыключении хотя бы одного из этих факторов эпидемический процесс прекращается.

Таблица 8

V ЗАКОН ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Природные и социальные явления обусловливают количественные и nкачественные изменения в ходе эпидемического процесса путем воздействия на его nглавные движущие силы (источник возбудителя, механизм передачи, nвосприимчивость) и потому являются вторичными движущими силами nэпидемического процесса

 

Действие природных факторов (географических, климатических) nсказывается, в основном, на механизме и факторах передачи – условия nсуществования переносчиков (малярийный комар, москиты), природный резервуар n(многососковая крыса при лихорадке Ласса), что обусловливает эндемические nзаболевания. Природные факторы могут влиять и на восприимчивый организм n(снижение сопротивляемости в холодное время года или, наоборот, в жару). nБольшее значение (и более регулируемое) имеют факторы социальные и среди них – улучшение nводоснабжения и канализация (действие на механизм передачи при кишечных nинфекциях), иммунизация населения (создание специфической невосприимчивости – nвлияние на ІІІ звено) и т.д.

Количественная nоценка эпидемического процесса – его интенсивность:

Таблица 9

ИНТЕНСИВНОСТЬ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

1. Спорадические nзаболевания – уровень заболеваемости, обычный для данной инфекции на данной nтерритории в данный период времени.

2. Эпидемия n– заболеваемость в несколько раз превышает спорадическую.

3. Пандемия n– чрезвычайно интенсивный эпидемический процесс и значительно превышает nэпидемию.

Эндемические nинфекции – привязанные к определенной территории.

Экзотические nинфекции – болезни,  не характерные для данной местности, но могут быть nзанесены из других стран.

 

Спорадическая заболеваемость – уровень заболеваемости, обычный для nданной инфекционной болезни, в данной местности, в данных исторических условиях n(например, 1-2 случая дизентерии за месяц, столько же – для брюшного тифа за nгод у нас; в республиках Средней Азии – десятки случаев). Эпидемия – nзаболеваемость значительно превышает спорадическую n(крупная вспышка ВГ в г. Суходольске Луганской области, когда в течение 2-3 nнедель заболело около 1000 человек), пандемия – чрезвычайно сильная эпидемия или заболеваемость nохватывает несколько стран («испанка» 1918-1920 гг., эпидемия азиатского nгриппа 1957 г., «свиного» гриппа 2009 г., вызванного вирусом гриппа nА/H1N1/Калифорния, 7-я пандемия холеры, которая не закончилась и сейчас).

Еще nодно важное понятие – эпидемический очаг.

Таблица 10

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ОЧАГ

– место пребывания источника nвозбудителя с окружающей его территорией в тех пределах, в которых он способен nпередавать заразное начало окружающим.

Эпидемический nочаг существует во времени n(максимальный инкубационный период данной инфекционной болезни) и пространстве (определяется механизмом nпередачи).

 

Эпидемический очаг – территория, на которой находится nисточник инфекции и в пределах которой может распространяться его заразное nдействие, т.е. в очаге должны быть все 3 звена эпидемического процесса. nЭпидемический очаг ограничен во времени и пространстве. Временной фактор – nмаксимальный инкубационный период данного инфекционного заболевания (7 дней при nдизентерии, 21 день – при ветрянке и эпидпаротите, 21 день – при брюшном тифе и nт.д.). Территориально границы очага определяются механизмом передачи, его nглавными факторами (молочная вспышка дизентерии в Тернополе в 1972 г. – пострадали школьники младших классов всех школ города; водная вспышка в 1979 г. – за 2 недели 192 случая острых кишечных инфекций + 17 случаев брюшного тифа у жителей nцентральной части города из-за аварии на этой ветке водопровода; вспышка nветрянки в конкретном дошкольном детском учреждении). Противоэпидемические nмероприятия в очаге должны быть направлены на все звенья эпидемического nпроцесса.

Таблица 11

ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ

·                nВоздействие nна источник возбудителя

диагностика nзаболевания

регистрация

изоляция nбольного (носителя)

этиотропное nлечение

·                nВоздействие nна механизм передачи –

дезинфекция n(дезинсекция, дератизация)  – текущая, заключительная

·                nМеры в nотношении контактных лиц

санитарная nобработка

медицинское nнаблюдение 

лабораторное nобследование

специфическая nпрофилактика

 

Воздействие на первое звено, nт.е. источник инфекции. Если таким источником является дикое животное или nгрызуны, они уничтожаются. По отношению к человеку, естественно, такой метод nобезвреживания не может быть применен. Поэтому необходима изоляция источника nвозбудителя. Она может быть осуществлена в двух вариантах – изоляция в домашних условиях nили госпитализация в инфекционный стационар.

Клинические показания для nгоспитализации инфекционных больных – тяжесть состояния; наличие тяжелых сопутствующих nзаболеваний (неблагоприятный преморбидный фон); возраст (маленькие дети, nстарики).

Эпидемиологические показания n– все nособо опасные инфекции; ряд заболеваний, при которых госпитализация обязательна n(брюшной тиф, дифтерия, лептоспироз и др.); сам больной или контактные nотносятся к декретированной группе населения; проживание в общежитии; nнеблагоприятные санитарно-гигиенические условия проживания; за пациентом некому nухаживать.

Необходимо предпринять все меры для уточнения диагноза n(клинико-лабораторные данные), поскольку диагноз будет определять комплекс nпротивоэпидемических мероприятий.

Обязательна регистрация инфекционного заболевания в СЭС, nдаже при подозрении на него.

К методам обезвреживания источника возбудителя относится nи этиотропная терапия.

Мероприятия в отношении второго звена эпидпроцесса, т.е. механизма передачи, – все виды дезинфекции, в том числе дезинсекция n(борьба с насекомыми и членистоногими) и дератизация (борьба с грызунами). nУничтожение грызунов и некоторых членистоногих (например клещей) можно nрассматривать и как воздействие на первое звено эпидпроцесса – крысы являются nприродным резервуаром возбудителей чумы, туляремии, лептоспироза и т.д., клещи – источник инфекции при nклещевом энцефалите, геморрагических лихорадках и др.; при этом возбудители nпередаются трансовариально потомству, а животные заражаются друг от друга, и nвид возбудителя сохраняется в природе без участия человека.

Дезинфекция очаговая – текущая и nзаключительная; первая проводится в присутствии источника инфекции, вторая – после его удаления n(госпитализации, после выздоровления или смерти больного). Профилактическая nдезинфекция проводится, когда мы не знаем точно о наличии источника инфекции, nно можем предполагать его присутствие – например, стерилизация или пастеризация молока nна молокозаводах, хлорирование водопроводной воды, уборка помещений в местах nскопления людей (вокзал, поликлиника, детские учреждения и т.д.).

Мероприятия в отношении третьего звена эпидпроцесса, т.е. восприимчивого организма (контактных лиц в эпидемическом очаге). nКонтактными являются обычно члены семьи больного или носителя, проживающие nвместе с ним, те, кто общается по работе, учебе, в лечебно-профилактических nучреждениях и др.

Среди контактных лиц могут быть выявлены носители данной nинфекции или люди, недавно переболевшие (не обращались за медицинской помощью nили неправильная диагностика); с другой стороны, контактные могут уже nнаходиться в инкубационном периоде заболевания. Необходимо медицинское nнаблюдение за ними в течение всего срока максимального инкубационного nпериода – nдля своевременного выявления первых клинических симптомов данного заболевания, nа также проведение комплекса лабораторных исследований – бактериологического, nсерологического, паразитологического, биохимического и т.д. (конкретно для nданной нозологической единицы).

Санитарная обработка nконтактных лиц (обязательна при сыпном тифе).

Проведение профилактики, по nвозможности специфической, данного заболевания – путем создания иммунитета – активного n(ревакцинация ранее привитых против дифтерии, вакцинация детей от кори при nотсутствии противопоказаний) или пассивного (введение ослабленным пациентам g-глобулина или nспецифических сывороток – ВГ, корь, ботулизм и др.). При особо опасных инфекциях контактные nподлежат экстренной профилактике антибиотиками.

 

ДЕЗИНФЕКЦИЯ, ДЕЗИНСЕКЦИЯ, ДЕРАТИЗАЦИЯ

 

ДЕЗИНФЕКЦИЯ

n

Дезинфекция (des – возражение, отрицание; іnfectіon – инфекция) – комплекс мероприятий, направленных на уничтожение или удаление из объектов внешней среды патогенных микроорганизмов (бактерий и их токсинов, вирусов, риккетсий, простейших, грибов и т.п.). Этим «дезинфекция» отличается от термина «стерилизация», под которым понимают уничтожение всех видов микроорганизмов, в том числе непатогенных.

Различают два вида nдезинфекции – очаговую и профилактическую.

Очаговая дезинфекция в зависимости от того, nна каком этапе передачи инфекции она осуществляется, делится на текущую и nконечную.

Текущую дезинфекцию nосуществляют в присутствии и непосредственном окружении больного или nзаразоносителя с целью предотвращения рассеивания возбудителей инфекционных nболезней в окружающей среде. Ее проводит медицинский персонал лечебно-профилактических nучреждений. Участковый врач при первом посещении больного организует первичные nпротивоэпидемические мероприятия в очаге, инструктирует обслуживающий персонал nоб особенностях проведения дезинфекции (если больной лечится дома) и продолжает nнаблюдение за очагом в течение максимального инкубационного периода.

В помещениях амбулатории, поликлиники и nбольницы (смотровые кабинеты, санпропускники, палаты, коридоры, туалеты) nежедневно (дважды на день) проводят влажную уборку с применением моющих средств. nОтдельно дезинфицируют промаркированный инвентарь (посуда, тряпки, мочалки, nведра и др.) для уборки палат, коридоров и туалетов.

Вещи больного при поступлении складывают nв мешок и направляют для камерного обеззараживания. Предметы ухода за больными nобеззараживают после каждого пользования. Белье больных в отделении собирают в nмешки или металлические баки с крышкой, сортируют и дезинфицируют эти вещи, nпосле чего отправляют в прачечную больницы. Регулярно дезинфицируют помещения, nгде сохраняют белье. Клеенчатые съемные манжеты с матрасов тщательно протирают nдезинфицирующим раствором. Выделения больного подлежат обеззараживанию в nтуалете или подкладных суднах. Судна дезинфицируют в специальных баках с nкрышками и моют. В последнее время начали внедрять специальные машины для nдезинфекции и мойки суден и другого загрязненного инвентаря.

Посуду, которой nпользовался больной, обеззараживают и моют. Обеззараженную посуду просушивают nна выделенном для этого чистом столе и сохраняют в шкафу. Остатки еды собирают nв бак с крышкой и обеззараживают путем заливки дезраствором. Вещи и посуду nбольных возвращают им лишь после предварительного обеззараживания.

Автотранспорт, которым nбыл доставлен инфекционный больной в стационар, дезинфицируют в санитарном nшлюзе или на специально оборудованной площадке, что имеет сток для сточных вод. nАвтомобиль орошают дезраствором или тщательным образом протирают сначала nвнешние ручки дверей кабины, потом – все части салона, причем пол – дважды. Металлические nчасти после обработки протирают чистым сухим тряпьем. Зимой рекомендуется nиспользовать горячие растворы дезинфектантов или добавлять в них ингредиенты, nпрепятствующие замерзанию (антифриз).

Задание заключительной nдезинфекции – уничтожение возбудителей инфекционных болезней в nэпидемическом очаге после госпитализации, выздоровления, выезда или смерти nбольного.

Заключительную nдезинфекцию выполняет дезинфекционная бригада, обычно состоящая из 2-3 nработников (врача-дезинфекциониста или помощника эпидемиолога и 1-2 nдезинфекторов). Бригада оснащается гидропультом, ведрами, щетками для чистки nмягких вещей и одежды, распылителями для порошков и жидкостей, мешками для nтранспортировки вещей в дезкамеру, расфасованными дезсредствами, халатами, nшапочками, респираторами, защитными очками, резиновыми перчатками, мылом, nчистыми обеззараженными тряпками. В очагах карантинных инфекций персонал nобеспечивается еще и специальной защитной одеждой.

Алгоритм заключительной дезинфекции в квартире больного

n

Необходимые материалы	Последовательность действий	Примечание
1. Дезраствор в емкостях. 2. Устройство для дезинфекции.	1.                  Обработать дезраствором все поверхности, пол, стены и двери. Особенно старательно оросить стены вблизи кровати больного, отопительные батареи, плинтусы. 2.                  Обеззаразить остатки еды и посуду больного. 3.                  Рассортировать и собрать в плотные мешки вещи, подлежащие камерной дезинфекции. 4.                  Плотно завязать мешки и обработать их снаружи дезраствором. 5.                  Продезинфицировать другие комнаты и места общего пользования. 6.                  Мусор, собранный в процессе работы предварительно продезинфицированными тряпкой, веником или щеткой, собрать в ведро и залить дезраствором или сжечь. 7.                  Обеззаразить рабочий инвентарь (веник, щетки, тряпки для уборки, ведра и тазы).	Дезинфекцию осуществляют в строгой последовательности от дальнего угла комнаты или кровати больного к порогу.

 

Профилактическую nдезинфекцию выполняют независимо от наличия инфекционных болезней. Ее цель – уничтожить nвозбудителей на тех объектах окружающей среды, на которых они могут появиться и nпривести к заражению людей. Для этого систематически проводят дезинфекцию nпитьевой воды, нечистот, пастеризацию молока, мест общего пользования (туалеты, nвокзалы), а также поддерживают санитарный режим в лечебных и детских учреждениях, nна предприятиях пищевой промышленности.

При дезинфекции используют nфизические и химические средства обеззараживания.

ФИЗИЧЕСКИЕ nСРЕДСТВА ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЯ

К физическим nсредствам относятся механические, термические и лучевые дезинфицирующие nсредства.

Механические средства – чистка, влажная nуборка, стирка, вытряхивание и др. С их помощью можно освободить вещи и nповерхности от пыли и грязи, а следовательно – от значительного nколичества микроорганизмов.

Бытовым пылесосом nвместе с пылью удаляется до 98 % микробов. При проветривании помещений в nтечение 15 мин количество микроорганизмов в воздухе резко уменьшается, а через n30 мин они почти отсутствуют. Промышленность выпускает специальные nвентиляционные установки, широко применяемые в лечебно-профилактических nзаведениях. Проветривание имеет большое значение в профилактике гриппа, кори, nветряной оспы, краснухи и других инфекционных болезней, возбудители которых nпередаются капельным путем и неустойчивы в воздухе. Для уменьшения nбактериального загрязнения воздуха или воды может использоваться еще и nфильтрование.

Термические и лучевые nсредства – это использование высокой или низкой температуры, nвысушивания, ультразвука, токов ультравысокой частоты (УВЧ), а также nсверхвысокочастотного (СВЧ), радиоактивного облучения, освещение nультрафиолетовыми лампами, имеющими бактерицидное действие.

Горячий воздух или сухой жар. Эти средства применяют в воздушных nстерилизаторах и других аппаратах для обеззараживания лабораторной посуды, nинструментов. Горячий воздух используют также в воздушных камерах для nдезинсекции одежды, матрасов, подушек, одеял или других вещей. Утюжка белья, nодежды горячим утюгом также приводит к обеззараживанию.

Кипячение применяют для обеззараживания посуды, предметов nухода за больными, белья, игрушек. Обеззараживающее действие кипячения nусиливается при добавлении в воду соды или мыла. В частности, для nобеззараживания постельного, нательного белья, полотенец, платков, занавесок и nт.п. используется бучение – nметод, при котором загрязненное белье сначала замачивают в 0,5-1 % растворе nкальцинированной соды, а через 6-12 час кипятят в течение 1-1,5 час. nСовременные больницы оборудованы стиральными машинами, где стирка соединяется с nобеззараживанием белья кипячением.

Водяной пар используется в дезкамерах с целью обеззараживания nодежды, постельного белья и других мягких вещей. В паровых стерилизаторах его nиспользуют для обеззараживания и стерилизации nперевязочного материала и инструментов.

Обжигание и прожаривание посредством спиртовки, газовой горелки nили паяльной лампы используют для дезинфекции лабораторных петель, игл, ватных nпробок, пробирок и т.п.

Сжигание. В специальных печах, ямах или на кострах nсжигают мусор, тряпки, остатки еды, трупы животных и т.п.

Пастеризация – это nпрогревание пищевых продуктов при температуре до 50-60 °С  в течение 15-30 мин nили до 70-80 °С в течение 5-10 мин, что приводит к гибели вегетативных форм nмикробов, но не уничтожает их спор.

Тиндализация (повторная, дробна пастеризация) – прогревание белкового материала при температуре n56-58 °С в течение 1 час ежедневно на протяжении 5-6 дней. Таким способом nудается уничтожать вегетативные формы, прорастающие из спор.

Холод. Искусственное замораживание патогенных nвозбудителей не приводит к их полной гибели. Однако при низкой температуре nснижается количество микроорганизмов, а также замедляется их жизнедеятельность. nПоэтому такую обработку используют как консервирующее средство в пищевой nпромышленности.

Высушивание. Иногда может использоваться именно такой способ nдезинфекции, поскольку некоторые патогенные микроорганизмы под воздействием nдлительного высушивания погибают.

Солнечный свет, ультрафиолетовые лучи. Их используют для снижения nбактериального загрязнения воздуха и поверхностей. Ультрафиолетовые лучи nполучают посредством специальных бактерицидных ламп, которые широко применяются nв манипуляционных кабинетах, операционных блоках, палатах и других помещениях nбольниц и поликлиники.

Для дезинфекции можно использовать также давление – как повышенное (в автоклаве, в паровой nкамере), так и пониженное (в барокамере).

 

ХИМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА nОБЕЗЗАРАЖИВАНИЯ

Химический метод nдезинфекции базируется на использовании химических веществ и их сочетании с nмоющими средствами. Основным требованием, предъявляемым к химическим nдезинфектантам, является их хорошая растворимость в воде или nорганических растворителях, образование эмульсии. Средство должно быть nэффективным в как можно меньших концентрациях и быстро убивать микроорганизмы; nобеспечивать обеззараживающее действие даже при наличии органических веществ; nбыть достаточно стойким при хранении и нетоксичным для людей.

Эффективность nдезинфекции зависит от ряда факторов: концентрации активного вещества, nего количества, особенностей обеззараживающих объектов, средств их обработки и времени nвлияния (экспозиции, выдержки). В частности, наличие в среде органических nвеществ (кровь, слизь, мокрота) задерживает процесс гибели микробов, повышение температуры nраствора усиливает бактерицидный эффект. Важное значение имеет и уровень рН nсреды. Так, препараты хлора, которые часто используются для дезинфекции, nдействуют сильнее в кислой среде, чем в щелочной. Их целесообразно применять с nактиваторами, которые стимулируют выделение активного хлора и благодаря этому nусиливают бактерицидный эффект. Активаторами чаще всего служат аммониевые соли: nхлорид, нитрат или сульфат аммонию, а также аммиак (10 % нашатырный спирт). nГотовят активированные растворы непосредственно перед использованием.

Чаще всего прибегают к nвлажному методу дезинфекции с использованием дезрастворов или аэрозолей. nПогружением в растворы обрабатывают белье, посуду, игрушки, орошением – стены, мебель, nпротиркой – картины, полированные вещи. Аэрозоли применяют в первую nочередь для обеззараживания воздуха и поверхностей.

Необходимо обеспечение достаточного контакта nмежду дезинфицирующими средствами и обеззараживаемым объектом.

В дезинфекционной практике используются nразные химические соединения.

       1. Хлорсодержащие средства.

Хлорная известь. Ее действующее вещество – активный хлор. Выпускается трех сортов, что nсодержат соответственно 35, 32 и 26 % активного хлора. Хлорная известь, содержащая nменьше 15 % активного хлора, для дезинфекции непригодна. Активным хлором nназывают то его количество, которое может вытеснить из хлорной извести nразведенная соляная или серная кислота. Используется для дезинфекции при nкишечных инфекциях и инфекциях дыхательных путей. Имеет вирулицидные, nбактерицидные, спороцидные и фунгицидные свойства.

Сухую хлорную известь применяют для nобеззараживания жидких выделений больного (мокрота, рвотные массы, моча, жидкий nкал) и дезинфекции мест выплода мух. Для приготовления рабочих растворов nиспользуют осветленный (маточный) 10 % раствор хлорной извести. Для nприготовления одного ведра такого раствора в 10 л воды растворяют 1 кг хлорной извести. Ведро закрывают крышкой и оставляют на сутки, причем в nпервые 4 час необходимо не менее 3 раз перемешать смесь для более полного nперехода активного хлора в раствор. Образовавшийся осветленный раствор сливают nили фильтруют в посуду из темного стекла с пробкой и сохраняют в прохладном nтемном месте. Такой раствор эффективен лишь на протяжении первые 10 дней. Он nнужен для приготовления более разведенных рабочих растворов. Для дезинфекции nжилых помещений при кишечных и капельных инфекциях бактериальной и вирусной nэтиологии используют 0,2-0,5 % раствор хлорной извести; малоценные вещи и посуду nзамачивают в 0,2-3 % растворах. Для обеззараживания при туберкулезе и сибирской nязве применяют 5-10-20 % осветленные растворы. Следует отметить, что хлорная nизвесть имеет стойкий неприятный запах, раздражает слизистые оболочки глаз и nдыхательных путей, обесцвечивает ткани, вызывает коррозию металла.

Хлорамины (хлорамин Б, хлорамин ХБ) – содержат 25-29 % активного хлора. nДействуют бактерицидно, вирулицидно и фунгицидно. На споры бактерий влияют nтолько активированные 1-4 % растворы хлораминов, что достигается добавлением к ним nаммиака (в соотношении к хлору 1:8-1:16) или солей аммония (соответственно n1:1-1:2). Активированные растворы готовят непосредственно перед их nиспользованием. Активация позволяет уменьшить концентрацию препаратов в 2-10 nраз, экспозицию – в 3-4 раза, расходы nпрепарата – в 2-10 раз. Для обеззараживания белья, nпосуды, игрушек, предметов ухода за больными, помещений, мебели используют n0,2-3 % раствор хлорамина, 5-10 % – при nтуберкулезе, микозах и споровых формах возбудителей.

Двутретиосновная соль гипохлорита кальция n(ДТСГК) содержит 47-52 % nактивного хлора. Имеет большую стойкость – может сохраняться до 5 лет. Может использоваться для всех видов nдезинфекции в концентрациях ниже, чем хлорная известь. Применяют в виде сухого nпорошка, неосветленного и осветленного растворов для дезинфекции воды, nвыделений больного, стен, пола, мебели, посуды, почвы. Раствор готовят за 30 nмин до применения.

Нейтральный гипохлорит кальция (НГК) содержит 50-70 % активного хлора, имеет nширокий спектр антимикробного действия; в виде 0,25-10 % раствора применяется nдля дезинфекции нежилых помещений, надворных сооружений, гардеробных и т.п. при nкишечных и капельных инфекциях бактериальной и вирусной этиологии, туберкулезе nв виде осветленных и неосветленных растворов, а также в сухом состоянии.

Натриевая (калиевая) соль nдихлоризоциануровой кислоты (НСДХИК) содержит 56-60 % активного хлора; используется в виде 0,1-0,3 %, nиногда 3-5 % водных растворов. На основе этой соли синтезированы препараты nхлордезин и хлорцин с меньшим содержанием активного хлора.

Трихлоризоциануровая кислота содержит около 90 % активного хлора. nИспользуется для дезинфекции при кишечных инфекциях и инфекциях дыхательных nпутей в концентрации 0,05-0,1 %, при споровых формах возбудителя – 0,1 %.

Дихлордиметилгидантоин содержит 69-70 % активного хлора. nИспользуют 0,025-0,1 % растворы. На его основе изготовлен препарат сульфохлорантин, nкоторый применяют для дезинфекции в 0,1-0,2 % растворах.

Хлорантоин – многокомпонентный дезинфектант третьего nпоколения с моющим эффектом. Имеет бактерицидную, вирулицидную и фунгицидную nактивность. По дезинфицирующей активносты он в 5-10 раз превышает хлорную nизвесть и хлорамин. Используется для обеззараживания изделий медицинского и nсанитарно-технического назначения, белья, посуды; для текущей и заключительной nдезинфекции в лечебно-профилактических заведениях, домах отдыха, санаториях, nшколах, общежитиях, вокзалах, предприятиях общественного питания, очагах nкишечных и капельных инфекций – в концентрации 0,1-0,2 %, в очагах дерматомикозов nи туберкулеза – в концентрации 1-3 %.

Широко применяются и такие хлорвсодержащие nдезинфектанты, как гипохлорит натрия (0,1-0,2 % водный раствор), дезам n(0,25-1 % раствор), гексахлор, бентахлор, дезеф (0,1-0,3 % растворы), nпантоцид (таблетка, которая содержит 4 мг активного хлора и используется для nобеззараживания воды).

2. Иод, бром и их соединения. Изредка nприменяют:

дибромантин – для обеззараживания воды в плавательных бассейнах;

йодофоры (комплекс йода с поверхностно-активными nсоединениями) – в хирургической nпрактике. Выявляют бактерицидные, фунгицидные и спороцидные свойства.

3. Производные фенола. Их чаще всего nсмешивают с мылом или с моющими средствами, чтобы растворить в воде. Применяют: nфенол (3-5-8 % раствор в 10 % калиевом мыле для дезинфекции помещений, nмебели, белья, игрушек, ванн, гардеробных, выделений); мыльно-феноловую nсмесь (3-5 % фенола и 2 % мыла); b-нафтол (33 % паста) Последнему препарату присуще nизбирательное действие на туберкулезную палочку, поэтому и применяют его по большей nчасти в виде 0,5-4 % растворов в лечебных заведениях противотуберкулезного nпрофиля и в семейных очагах.

4. Альдегиды.

Формальдегид (альдегид муравьиной кислоты) используется в виде n40 % водного раствора (формалин). Его применяют в пароформалиновых камерах, nдля дезинфекции жилых помещений и разных предметов. Применяют 2-3 % раствор nформальдегида.

b-пропиолактон в концентрации 1:5000 действует бактериостатично, nа 1:1000 – бактерицидно. Наиболее чувствительны к nэтому препарату вирусы, которые погибают при применении его в концентрации 0,05 n%. b-пропиолактон можно использовать в форме nаэрозолей и в дезкамерах. Препарат высокотоксичный.

5. Окислители. Чаще всего применяют в хирургической практике: перекись nводорода – 3-6 % на 0,5 % nрастворе моющих средств; сверхуксусная nкислота и созданный на ее основе дезоксон-1 имеют сильные nбактерицидные, вирулицидные, фунгицидные и спороцидные свойства, используются nдля профилактической и очаговой дезинфекции; сверхмуравьиную nкислоту и «Первомур» («С-4») используют для обеззараживания рук и nоперационных инструментов.

6. Щелочи. Это едкий натр, едкое кали, негашеная nизвесть, каустическая и кальцинированная сода, поташ и смеси щелочей с разными nпримесями, поташ и ДЕМП, что применяются в ветеринарной практике.

7. Спирты (этиловый, пропиловый и изопропиловый). nИспользуют для обеззараживания рук хирургов и консервирования биологических nобъектов. Самое сильное бактерицидное действие имеет 70 % спирт. nПропиленгликоль и триэтиленгликоль рекомендованы для дезинфекции воздуха nбольниц, ибо они пагубно действуют на бактерии и безопасны для людей.

8. Поверхностно-активные средства. Характеризуются не только высокой nантимикробной активностью, но и моющими свойствами. Среди них неионогенные nсредства с сильным моющим эффектом (ОП-7, ОП-10, СФ-1, СФ-2); анионные n(мыла карбоновых кислот и эфиры серной кислоты), катионные (дегмин, nдиметамин-10, катионат, роккал, ниртан, А-660 и др.); амфотерные n(амфолан, амфосепт, амфонафт в виде растворов 0,5-2 %).

9. Другие химические соединения: хлоргексидин nи метацид (в виде 0,5-1 % водных растворов применяются для nдезинфекции в лечебно-профилактических заведениях, спиртовых растворов 1:40 – для обеззараживания рук хирурга и инструментов); nметасиликат натрия (10 % раствором заливают выделения больных, содержимое nвыгребных ям, мусоросборников); дезмол (0,25-0,5 % раствор используется nдля дезинфекции посуды); гембар (25 % концентрат, который разводят водой до nнужной концентрации (0,1-0,5 %) и применяют для дезинфекции поверхностей, nпосуды, санитарно-технического и медицинского оборудования).

Сейчас широко распространены импортные nдезинфектанты: бациллол-плюс и бациллоцид расанд (быстродействующие спиртовые nрастворы для дезинфекции поверхностей и медицинских изделий, не содержат nформальдегида); дисмозон пур (гранулят для дезинфекции и мытья nвысокочувствительной аппаратуры, а также поверхностей наркозной аппаратуры, nинкубаторов, блоков диализа и т.п.); микробак форте и сокрена (экономичные nпрепараты для дезинфекции и мойки поверхностей, медицинских изделий и посуды); nдезин-супер (специальный шампунь для обработки крашенных, синтетических и nдругих чувствительных к агрессивным средствам поверхностей); санифект-128 n(безопасный малотоксичный универсальный дезинфектант, дезодорант и моющий nраствор); корзолин ИД, корзолекс АФ и корзолекс базик (концентраты для nдезинфекции и стерилизации медицинских инструментов, в частности эндоскопов). nЭти препараты выпускаются в концентрированном виде. Для достижения рабочей nконцентрации (0,25-2,5 %) их разводят водой. Как правило, они универсальны в nиспользовании, позволяют дезинфицировать, чистить и мыть объекты окружающей nсреды, обеззараживать изделия медицинского назначения, белье, посуду, nповерхности помещений и санитарно-технического оборудования.

Для дезинфекции в домашних условиях можно nприменять моющие средства противомикробного действия, выпускаемые nпромышленностью: «Блеск», «Санита», «Посудомий», «Дезус», «Дихлор-И», n«Гексахлор», «Пентахлор» и др.

Контроль качества дезинфекционных nмероприятий осуществляют nдезинфекционные станции, СЭС и бактериологические лаборатории лечебных заведений. Его оценивают путем nвизуального, а также объективного контроля, с использованием химического и nбактериологического методов.

Визуальный контроль имеет целью выяснить санитарное состояние nобъекта, своевременность проведения дезинфекционных мероприятий, обоснованность nвыбора объектов и методов обеззараживания.

Химический контроль используют для определения действенности nрабочих растворов соответственно инструкциям. Выявление в лабораторных условиях nменьшего, чем нужно, количества действующего вещества является доказательством nплохого качества дезинфекции.

В случае применения хлорсодержащих препаратов nможно использовать йод-крахмальный метод контроля. Если контролируемая nповерхность действительно была обработана хлорсодержащим дезраствором, то при nприкосновении к ней тампона, смоченного смесью 3 % раствора йодида калия с 2 % nкрахмальным клейстером появится специфическая сине-бурая окраска. Она исчезнет nпосле протирания ваткой, смоченной в 3 % растворе тиосульфата натрия.

Бактериологический контроль дезинфекции проводят в очагах кишечных nинфекций путем выявления кишечной палочки на обработанных предметах. Для взятия nсмывов готовят ватные тампоны на палочках и стерилизуют в бумажных пакетах. При nзаборе проб тампон смачивают в 1 % растворе тиосульфата натрия или в среде nобогащения. Смывы посредством тампонов делают не менее чем с 10 предметов в nквартирах и не менее чем с 30 предметов в детских дошкольных и nлечебно-профилактических заведениях. Смывы с каждого объекта делают одним nтампоном. После взятия смыва тампон окунают до дна пробирки с питательной nсредой. При этом края пробирки обжигают над пламенем горелки. На ней отмечают nпорядковый номер и под тем же номером заносят в список предмет, с которого была nвзята проба.

Дезинфекцию считают качественной при отсутствии nроста микроорганизмов.

 

ПРОВЕДЕНИЕ nДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Различают такие варианты дезинфекции изделий nмедицинского назначения.

1. Лабораторная посуда, шприцы, nинструменты, имеющие внутренние каналы с остатками биологических веществ, nокунают в дезраствор, предварительно заполнив каналы дезсредством. После nэкспозиции его удаляют из каналов и повторно окунают изделия в дезраствор уже в nдругой емкости на соответствующую выдержку.

2. Раствор дезсредства пропускают nчерез каналы для удаления остатков крови, сыворотки или других биологических nжидкостей сразу же после использования. Дезраствор с остатками биологических nжидкостей собирают в отдельную емкость и только после соответствующей nэкспозиции выливают. Изделия же после промывания дезинфицируют в другой nемкости.

3. Инструменты, лабораторную посуду, шприцы после nиспользования промывают водой. Промывные воды обеззараживают кипячением в nтечение 30 мин с момента закипания или засыпают сухой хлорной известью для nдостижения 3 % концентрации. Могут использоваться и другие дезинфицирующие nсредства в концентрации, равнозначной 3 % раствора хлорной извести. Инструменты nдезинфицируют в отдельной емкости.

Рекомендуют такие концентрацию и экспозицию для nразных дезсредств (табл. 2).

Из nхлорcодержащих средств целесообразно готовить активированные растворы 0,5 % nконцентрации (табл. 3), потому что при одинаковой эффективности стоимость nактивированных средств в 5 раз меньше.

Таблица 2

Рекомендованные концентрация и экспозиция nдля разных дезсредств

  n

Таблица 3

Приготовление активированных дезрастворов (активатор – аммиачная nселитра)

  n

Согласно nдействующим нормативным документам, дезрастворы для обработки инструментов, nшприцев, лабораторной посуды используются одноразово.

Дезрастворы nготовят непосредственно перед использованием в посуде, в которой осуществляется nдезинфекция изделий медицинского назначения. При этом на рабочем месте должны nбыть дезсредство и мерная емкость. На емкости с дезраствором указывают его nназвание, концентрацию и делают пометку «раствор готовится ежедневно».

Рабочие nрастворы дезсредства готовят в темной таре в объеме, которого при правильном nсохранении достаточно, чтобы использовать в течение 7-10 суток, каждый раз nотливая в тару необходимое количество дезраствора для обработки инструментов в nотдельной промаркированной емкости. В таком случае на посуде обязательно nотмечают название раствора, его концентрацию и дату приготовления.

 

ДЕЗИНСЕКЦИЯ

n

Дезинсекция – это комплекс мероприятий, средств и способов борьбы с насекомыми, среди которых есть и переносчики инфекционных болезней.

Дезинсекционные мероприятия nразделяются на предохранительные (профилактические) и истребительные.

Профилактические nмероприятия применяются с целью помешать размножению, проникновению и поселению nнасекомых в природе, помещениях, на теле или одежде человека, а также пищевых nпродуктах. К числу этих мер принадлежат, в первую очередь, содержание в чистоте nпомещений и территории, в соответствии с санитарными нормами – мест nобщественного пользования, мусоросборников, водоемов и т.п. Важное значение nимеет соблюдение правил личной и общественной гигиены. С профилактической целью nзакрывают окна сетками и прибегают к средствам индивидуальной защиты от nнападения летающих насекомых (рис. 2).

n

n

Истребительные nдезинсекционные мероприятия направлены на уничтожение членистоногих на всех nстадиях их развития и во всех средах их существования. Способы борьбы с nнасекомыми разделяются на механические, физические, химические и биологические.

К механическим nспособам относятся освобождение предметов от членистоногих с помощью nпылесоса, вытряхивания, вылова и других приемов. Так, для вылова и уничтожения nмух используют мухоловки, липкую бумагу, хлопушки и др.

Физические способы предусматривают nприменение высоких температур (огонь, горячий воздух, водяной пар, кипяток), в nчастности сжигание малоценных вещей и мусора, проглаживание утюгом одежды.

Химические способы включают применение nядовитых для насекомых химических веществ (хлорорганические, nфосфорорганические, карбамати, пиретроиды и др.). Химические вещества, предназначенные nдля уничтожения насекомых, называются инсектицидами, клещей – акарицидами; личинок nчленистоногих – ларвицидами, их яиц – овоцидами. Кроме того, nесть вещества, которые отпугивают членистоногих – репелленты. В nзависимости от пути проникновения инсектицидов в организм насекомых и механизма nих действия они разделяются на 3 группы: контактные (проникают сквозь внешние nпокровы); кишечные (попадают в кишечник вместе nс водой и едой насекомых) и фумиганты (проникают через дыхательные пути nчленистоногих). Некоторые инсектициды могут одновременно действовать как nконтактные и как фумиганты.

Их применяют в виде чистых порошков, nдустов (смесь инсектицидного порошка с нейтральным порошкообразным веществом), nрастворов, эмульсий, суспензий, аэрозолей, гранул, приманок.

Самыми распространенными являются такие средства nдезинсекции:

1.      Фосфорорганические соединения.

Хлорофос – используют в виде растворов, аэрозолей. Влияет nчерез кишки и контактным путем, давая через 5-8 мин паралитический эффект. nВысокоэффективен против тараканов, клопов, блох, клещей, мух.

ДДВФ (дихлофос) – 90-97 % концентрат, используют в 2 % nаэрозолях, 1 % приманках, 0,5 % растворах. Действует контактно на nтараканов, комаров, москитов, мух.

Карбофос (малатион) – n30-60 % концентрат. Действие контактно-кишечно-фумигационное. Является nуниверсальным инсектицидом. Используется в виде 0,15 %, 0,5-1%, 2 % и 3 % nводной эмульсии.

Трихлофос (трихлорметафос-3) – 30-50 % эмульсия, действует nконтактно-фумигационно на клопов (0,2 % раствор), блох (0,2 % эмульсия), клещей, nкомаров и мух (0,1-1 %).

Метилацетофос – используется в виде 5 % дуста (против тараканов), nмази, шампуня (как противопедикулезное и противоклещевое средство). Действие nконтактное.

Метилнитрофос (метатион) – выпускается в виде 30 % концентрата. nДействие контактное. 0,5-1 % водная эмульсия эффективна против клещей, 0,05-0,1 n% – против личинок комаров и москитов.

Дифос, сульфидофос и дикрезил – действуют контактно, преимущественно nпротив клопов (0,3 % эмульсия), блох (0,03 %), комаров (0,012-0,024 %) и мух n(0,5 %).

2.      Хлорированные углеводороды

Дихлордифенилтрихлоретан (ДДТ) и гексахлоран n(гексахлорциклогексан, ГХЦГ) – принадлежат к ядам контактного и кишечного действия. Применение ДДТ и nГХЦГ со значительными ограничениями разрешено только по эпидпоказаниям для nборьбы с отдельными группами кровососущих членистоногих (клещи, москиты, nкомары), для уничтожения которых нет равноценных заменителей. В связи с nэкологической опасностью промышленное производство этих препаратов прекращено.

3.      Растительные инсектициды и синтетические nпиретроиды.

Пиретрум – nконтактный яд для тараканов, клопов, блох (порошок) и мух (аэрозоль «пиретроль nЛ»).

«Риапан» – 0,5 % дуст, nприменяемый против тараканов, клопов, блох, вшей, клещей.

«Шерпа® 25 К.Е.» (циперметрин) – nвысокоэффективный контактно-кишечный препарат против многих чешуекрылых nнасекомых на всех стадиях их развития.

Другие инсектициды: 20 % водно-мыльная суспензия бензил-бензоата, nскипидар, нефть, хлорированный керосин, борная кислота, бура, бутадион, nбактокумицид, дилимен, «Каратэ», «К-Отрин Флоу», «Децис».

4. Репелленты – nвещества, отпугивающие членистоногих от людей, животных, мест их проживания. nНаносят на открытые части тела, одежду, палатки, сетки и т.п. Репелленты nиспользуют в виде лосьонов, мазей, кремов, аэрозолей. Чаще всего применяют nтакие препараты: бензимин (отпугивает комаров, мошкару), диметилфталат n(отпугивает комаров, москитов), «ДЕТА» (против слепней, клещей), «Редет» n(линимент против летающих кровососущих насекомых).

Кроме отмеченных препаратов, по данным ВООЗ, в борьбе nс отдельными видами членистоногих можно использовать:

– против комаров – nбиоресметрин 20 %, хлорпирифос 24 %, фенитротион 95 %, фентион, nйодфенфос, налед, пропоксур;

– против мух – азаметифос 1-5 %, бромфос 1-2 %, цимерметрин 0,25-1 %, дельтаметрин 0,015-0,03 n%, диазинон 1-2 %, фенхлорфос 1-5 %, фенитротион 1-5 %, йодфенфос 1-5 %, nперметрин 0,0625-0,125 %;

– против блох у домашних животных – карбарил (порошок, концентрация в воде 2-5 %), кумафос (порошок, nконцентрация в воде 0,2-0,5 %), дельтаметрин (шампунь), линдан (порошок, nконцентрация в воде 1 %), перметрин (шампунь);

– против тараканов – nбендиокарб (порошок 1 %, аэрозоль 0,75 %), хлорпирифос 0,5 %, диазинон 0,5 %, nдихлофос 0,5 %, биоксакарб 0,5-1 %, йодфенфос 1 %;

– против вшей – биоалетрин (лосьон, nшампунь), карбарил (порошок 5 %), дельтаметрин (лосьон, шампунь), йодфенфос n(порошок 5 %), линдан (порошок 1 %, лосьон), перметрин (порошок 0,5 %, лосьон, nшампунь), темефос (порошок 2 %), «CID» (шампунь), «Щит» (моющий порошок).

Борьба с членистоногими биологическими nспособами предусматривает использование хищников, патогенных nмикроорганизмов, простейших и других паразитов, которые уничтожают насекомых в nприродных условиях. Так, для борьбы с личинками малярийных комаров используются nрыбы гамбузия, белый амур, толстолобик, а также патогенные бактерии (препарат nбактокулицид) и грибы (боверин). Начали прибегать к генетическим средствам n(достижение половой стерильности насекомых облучением или химическими nагентами).

Контроль эффективности проведенной nдезинсекции осуществляют, как правило, через 7-15 суток после применения тех или nдругих средств. Он предусматривает: 1) nосмотр мест возможного обитания насекомых с использованием средств, nактивизирующих их выход; 2) отлавливание блох на липкие ленты, тараканов и мух n– с помощью ловушек с пищевыми приманками; 3) выявление пораженных n(парализованных, погибших) тараканов; 4) опрос технического персонала или nжителей.

 

ПРИСПОСОБЛЕНИЯ, АППАРАТЫ И УСТАНОВКИ ДЛЯ ДЕЗИНФЕКЦИИ И ДЕЗИНСЕКЦИИ

В зависимости от размеров nобеззараживаемого объекта используют разнообразные ручные поршневые nраспылители, гидропульты и механизированные аппараты и приборы – распылители к nпылесосу, на мотоцикле, разнообразные электрораспылители, автомобильные nразливные станции. Сейчас промышленность выпускает большое количество nдезинсектантов в аэрозольных баллонах.

Для дезинфекции одежды, обуви, nпостельного белья и других объектов используют дезинфекционные камеры. nДействующим фактором в этих аппаратах является горячий воздух (воздушные nдезкамеры), водяной пар при температуре 104-111 °С (паровые установки) nили смесь водяного пара и аэрозоля формалина (паровоздушно-формалиновые nкамеры). Воздушные дезкамеры пригодны лишь для дезинсекции, поэтому сейчас nпочти не используются.

Различают стационарные и передвижные nкамеры. Помещение, где вмонтирована стационарная дезкамера, разделено на две nизолированные половины – загрузочную и разгрузочную, а nсама камера встроена в просвете перегородки. Стационарные камеры устанавливают nна дезинфекционных станциях, в дезинфекционных отделах nсанитарно-эпидемиологических станций, крупных больницах при санитарных nпропускниках. Передвижные камеры монтируют на грузовых автомобилях и используют nнепосредственно в эпидемических очагах или в полевых условиях.

Классическим представителем паровых камер являются nдезкамера КДП-3 системы Крупина. Это горизонтальный стальной цилиндр, nгерметически закрывающийся с обоих концов (загрузочного и разгрузочного) nдверцами. В камеру под давлением подается горячий водяной пар. Время nобеззараживания и уровень рабочей температуры зависят от цели обеззараживания и nвида вещей, подлежащих дезинфекции. Пар подается сверху и своей массой nпостепенно выжимает воздух из камеры. Чтобы повысить температуру пара, nувеличивают давление до 0,5-1,0 атм путем последующего добавления пара в камеру nи уменьшения его выхода из нее. По окончании экспозиции пар выпускают, а вместо nэтого проветривают камеру сухим теплым воздухом с целью высушивания вещей. nОбеззараженными их достают в разгрузочной части. В камере Крупина нельзя дезинфицировать nизделия из кожи, резины, меха, шелка, капрона и пр., которые портятся от nдействия температуры выше 60 °С. Для таких вещей используют паровоздушно-формалиновые камеры.

Последние могут работать как по пароформалиновому, nтак и по паровоздушному методам. При пароформалиновом методе действующими nагентами являются водяной пар, формальдегид и подогретый воздух. Благодаря nтакому сочетанию обеззараживающее действие достигается при температуре 40-59 °С. При паровоздушном методе дезинфекцию обеспечивает nпаровоздушная смесь при температуре 80-98 °С, а дезинсекцию – при 60-80 °С. nОтносительная влажность при обоих методах должна составлять не ниже 90 %. Такие nкамеры работают при нормальном давлении, поэтому значительно проще и безопаснее nв пользовании.

Сейчас внедрен самый эффективный и экономичный nспособ применения инсектицидов или дезинфектантов – их распыление до состояния nвзвеси микроскопических капель (аэрозоля). Ведь чем меньший размер капель, тем nболее эффективно их действие. Образованный туман «висит» длительное время (3-5 nчас) и проникает во все наименьшие щелки. Для обработки небольших помещений nмогут использоваться аппараты типа «Циклон», «Нетралайзер», «Торнадо», а на nбольших территориях – «Мистер Макс», «Сильвер Клоуд», «Магна», «ДФ-1200», «Черный nястреб», «Золотой орел». Эти приборы способны распыливать до 70 л раствора за час, работают от обычных батарей, автомобильного аккумулятора или портативного nзарядного устройства. В случае необходимости их можно подключить к nдополнительным емкостям с препаратом.

 

ДЕРАТИЗАЦИЯ

n

Дератизация – комплекс мероприятий, направленных на уничтожение вредных грызунов, которые могут быть источником или переносчиком инфекционных агентов. Она принадлежит к системе мероприятий неспецифической профилактики инфекционных болезней.

Дератизационные мероприятия nразделяются на профилактические и истребительные. Профилактические направлены nна создание условий, препятствующих проникновению, поселению и размножению крыс nи мышей в зданиях и на прилегающей территории. К ним относятся общесанитарные n(своевременное удаление мусора, сохранение продуктов питания в недоступных для nгрызунов местах), санитарно-технические (соблюдение строительных норм и правил nс обеспечением невозможности проникновения грызунов внутрь сооружений) и nагротехнические мероприятия (тщательная уборка урожая, защита от грызунов nфуража и т.п.). Истребительная дератизация обязательна для всех предприятий и nзаведений, поскольку это имеет не только эпидемиологическое, но и экономическое nзначение. Для истребления грызунов применяют несколько методов.

Механический метод применяют в помещениях nи на открытых территориях. Он самый доступный для населения. Заключается в nвылове грызунов посредством специальных приспособлений: капканов, мышеловок, nлипких масс, падающих площадок (с качающейся доски), которые ставят над посудой nс водой. Их обычно устанавливают у входа в нору, на пути передвижения грызунов, nв местах, которые они чаще всего посещают.

Химический метод заключается в nотравлении грызунов токсичными для них веществами – ратицидами (от nлатинского rattus – крыса). Этот метод реализуется такими способами: nприменение отравленных приманок; опыление ядами нор, ходов и других посещаемых nгрызунами мест; газация, при которой ядовитые вещества попадают в легкие nгрызунов.

Ратициды разделяют на две группы.

1.      nМедленно действующие nяды – антикоагулянты медленного действия. Сюда можно отнести зоокумарин, nнатриевую соль зоокумарина, ратиндан, цинка фосфид.

2.      nБыстродействующие n(острые). Их используют при необходимости срочного снижения численности nпопуляции грызунов. Эта группа включает монофторин, глифтор, фторацетамид. nПищевой приманкой, к которой добавляют ратициды, служат зерно, крупа, мука, nмясо.

Зоокумарин и натриевая соль зоокумарина нарушают проницаемость стенок сосудов, nвызывают кровоизлияния (антикоагулянтный эффект), кислородное голодание тканей nгрызунов. Их отравление и гибель наступают nна 8-10-ые сутки. Содержание зоокумарина в приманках для крыс должно составлять n15 %, для мышей – 5 %.

Ратиндан (дифенацин) и ланират имеют механизм действия, как у nзоокумарина. Грызуны погибают на 5-8-е сутки. Содержание в приманке 3 %.

Бродифакум – современный высокоэффективный антикоагулянтный препарат против мышевидных nгрызунов в условиях их спорадического питания, а также грызунов, резистентных к nтрадиционным препаратам (зоокумарину, ратиндану). Обеспечивает гибель nвредителей даже при одноразовом поедании ими приманки. Предназначен для борьбы nс мышами и крысами в застроенных и незастроенных частях населенных пунктов.

Родента – приманка в виде зерновой смеси и парафинированных брикетов (рис. 3), nсодержащих 0,005 % бродифакума.

n

Рис. 3. Парафинированные брикеты «Родента».

Мал. 4. Препарат «Роденфос» в упаковке и nотравленная им приманка 

 

Фосфид цинка, проникая в кровь, нарушает функцию головного nмозга. Грызуны погибают на 2-3-и сутки. Содержание в приманке 3 %. Используется nдля централизованного изготовления приманки, которую размещают лишь в закрытых nпомещениях промышленных объектов и складах непищевого назначения.

Роденфос – nготовая к применению зерновая приманка, содержащая 2,5 % фосфида цинка. В nжелудке грызунов под действием кислоты он разлагается с выделением фтористого nводорода, который и вызывает отравление. Используется преимущественно для nуничтожения мышей на полях.

Ратид – готовая отравленная приманка в виде брикета или nзерновой смеси. Крысы, мыши и мышевидные грызуны не распознают отравленную nприманку и погибают через несколько суток.

Монофторин – яд nнейротропного действия. Грызуны погибают через 3-4 час. Содержание в приманке – 1 %.

Глифтор действует нейротропно. Используют раствор для nсмачивания приманки (0,3 г препарата на 10 л воды). Гибель грызунов происходит в первые сутки.

Фторацетамид. Грызуны погибают в первые сутки после nотравления. Содержание в приманке – 1 n%.

Для газации используют метилу бромид, серный nангидрид, двуокись углерода. Газовый способ дератизации используют в полевых nусловиях (с помощью гибкой трубки вводят в норы) и на морских судах.

Биологический метод – применение других живых организмов, которые приводят к истреблению nгрызунов. В частности, используются патогенные бактерии (сальмонеллы nМережковского и Исаченко-Прохорова, бактерии штамма № 5170), которые добавляют nк приманке. Они вызывают у грызунов тифоподобные заболевания, от которых через n7-21 день значительная часть этих животных погибает. К биологическому методу nотносится также использование природных врагов грызунов – хищных млекопитающих и птиц, истребляющих крыс и nмышей (коты, собаки, ежи).

Различают три формы организации дератизационных nмероприятий – дератизацию очаговую, одномоментную сплошную и плановую n(систематическую) сплошную.

Очаговая дератизация осуществляется избирательно, как nправило, в отдельном помещении. Однако, объекты, освобожденные таким способом nот грызунов, часто опять заселяются грызунами. Лучшие результаты дает одноразовая nсплошная дератизация, но и она не приводит к желаемому эффекту, поскольку nгрызуны с соседней территории опять заселяют освобожденные от них объекты.

Самой эффективной является плановая n(систематическая) сплошная дератизация в течение всего года и на всей nтерритории с охватом всех зданий.

Дератизационные мероприятия nосуществляются дезстанциями или дезотделениями после оформления соответствующих nдоговоров с разными учреждениями или жителями домов.

Качество дератизации оценивают по таким nкритериям: 1) размер свободной от грызунов площади в процентах от всей площади; n2) количество посещений грызунами площадок из талька или приманок; 3) число nвыловленных в ловушки и капканы грызунов; 4) количество свободных от грызунов nзданий в процентах от числа наблюдаемых. Об освобождении объекта от грызунов nсвидетельствуют отсутствие признаков их пребывания (свежие повреждения nпредметов, продуктов питания, экскременты), грызунов в ловушках, капканах в nтечение 3 суток, открытых входов в нору (вход заклеивают бумагой или nзакладывают тампоном) на протяжении суток. В городах дератизация считается nхорошей, если удалось освободить от грызунов свыше 90 % объектов, nудовлетворительной – 80-90 % и неудовлетворительной – до 80 %; в селах – nсоответственно 80 %, 70-80 % и до 70 %. На открытых территориях эффективность nдератизации оценивают по числу грызунов, пойманных в расчете на 100 ловушек за nсутки.

 

СПОСОБЫ ДЕРАТИЗАЦИИ

Наиболее старый и доступный метод дератизации – nмеханический. Существует немало моделей орудий отлавливания и уничтожения nгрызунов. Значительная часть из них нуждаются в закладке природных пищевых nприманок: хлеба, мяса, сала, овощей и т.п. (пружинные, проволочные капканы, nловушки и др.). Для повышения их эффективности важно устранить все пищевые nпродукты или их отходы с объекта, чтобы грызуны чувствовали нехватку корма. nДругие орудия (дуговые капканы) устанавливают без приманок, поскольку они nсрабатывают от присутствия на них крыс. Капканы обычно устанавливают рядом с nнорами или на путях передвижения грызунов и, как правило, там, где пищевые nприманки не действенны (мясокомбинаты, зерно- и овощехранилища и т.п.).

Самым эффективным, менее трудоемким и поэтому часто nиспользуемым способом дератизации является применение отравленных приманок. nОднако, из-за высокой осторожности грызунов результативность метода в nзначительной мере будет определяться привлекательностью и качеством приманки. nПоэтому лица, которые проводят дератизационные мероприятия, а также средний nмедперсонал должны учитывать то, что приманки должны сохранять природной вкус и nзапах, размещаться в обычных для грызунов местах. Важно проинформировать об nэтом и широкие слои населения, которые могут вовлекаться в дератизацию.

Следует иметь в виду, что грызуны, которые уже nоднажды поели приманки, однако остались живыми, в следующий раз ее будут nизбегать. Необходимо достаточное дозирование применяемого ратицида и его nравномерное распределение в пищевой основе (зерне, муке, хлебе, мясных и рыбных nпродуктах и т.п.). Повысить эффективность дератизации можно за счет nпредварительного прикорма грызунов чистой пищевой основой, что будет nобеспечивать их привыкание к ней, или наоборот – прекратить (максимально nограничить) доступ грызунов к пищевым продуктам на объекте, что вызовет у них nменьшую переборчивость в еде.

Приманки закладывают непосредственно в норы на максимальную глубину или nразмещают открыто рядом с норами, часто на специальных ящиках, которые имеют nпредостерегающие надписи «Осторожно, яд». Объем одной порции приманки для крыс nсоставляет в среднем 25 г на 15 м² площади, для мышей – nсоответственно 3 г. С целью усиления эффективности дератизации рекомендуется сочетанное применение всех истребительных nмероприятий.

 

 

 

n

n

n

n               nа                                                           б                                                     в

n

n

              nг                                                      nд                                                         е

 Рис. 5. nРучные аппараты для распыления дезсредств:

n

nа – распылитель ПР-3, б – дезинфаль, в – ранцевый опрыскиватель nОРП-Г, г – автомакс, д – гидропульт, е – вентиляторный опылитель ОРВ-1.

n

n 

                              nа                                                                                                  nб

 

n

n                                      в                                                                                       nг

Рис. 6. Механизированные устройства для nраспыления дезсредств:

n

nа – распылитель РНД-1П к пылесосу, б – моторный опрыскиватель nМРЖ-2, в – комбинированная установка КДУ на nмотоцикле, г – электрический переносный распылитель ЕП-03.

n

n 

 

n

n

                                  nа                                                                                     nб

                                  nв                                                                                   г

Рис. 7. Стационарные дезинфекционные nпаровоздушнно-формалиновые камери: nа – ВФС-5/2-6, nб – КДФ-3, в – КДФС-5, г – ЦНДДІ.

 

n

nРис. 8. Портативные nэлектрические ULV химические распылители типа «Циклон».

Рис. 9. Электрический nраспылитель типа «Торнадо».

n

n                           nа                                                                                                   nг

n

n                             nб                                                                               д

                                 nв                                                                         е

 

Рис. 10. nМеханические приспособления для вылова грызунов:

а – пружинный капкан, б – проволочный капкан, в – дуговой капкан, г – сетчатая живоловка для мышей, д – автоматична nловушка для крыс, е – ловушка-верша для nкрыс.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ nКИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

В процессе nэволюции разные микроорганизмы приспособились к определенным условиям nзакономерного пути перехода из одного организма в другой. В значительной мере nименно особенности путей передачи возбудителя определяют тип эпидемического nпроцесса.

Систему nорганов, которая является местом исторического приспособления к ней ряда nпатогенных паразитов, представляет пищеварительная система.

Кишечные инфекции характеризуются легкостью nраспространения возбудителя фекально-оральным или алиментарным путем. Это nобстоятельство обусловливает ряд своеобразных черт в проявлениях эпидемического nпроцесса: скорость распространения заболеваний, возрастной состав больных, nсезонность, годовые колебания уровня заболеваемости.

К кишечным инфекциям относится больше 25 % всех nзаразных заболеваний человека, а именно дизентерия, холера, сальмонелллез, nбрюшной тиф и паратифы А и В, ботулизм, пищевые токсикоинфекции, амебиаз, nэнтеро- и ротавирусная инфекции и др. заболевания вирусной и бактериальной nэтиологии.

Механизм передачи этой группы инфекций – фекально-оральный.

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 1. Схема фекально-орального механизма передачи.

 

Источником инфекции является больной человек, nвыделяющий с испражнениями во время болезни огромные количества возбудителя, nпри некоторых болезнях этой группы наблюдается длительное (брюшной тиф, nпаратифы) или кратковременное (холера) носительство. Заразоноситель или больной nзатяжной формой выделяет возбудителей не пгостоянно, но спорадически, иногда nчерез длительные промежутки времени.

Источниками инфекции могут быть также больные nсельскохозяйственные животные (сальмонеллез, эшерихиоз, бруцеллез и др.) и nгрызуны (лептоспироз, иерсиниоз) (табл. 1).

Таблица 1

РАЗДЕЛЕНИЕ ОКИ НА nПОДГРУППЫ (И.И. Елкин)

І антропонозы – передача от nчеловека к человеку (дизентерия, холера, брюшной тиф, ГА, геогельминтозы)

ІІ зоонозы (сальмонеллез, nлептоспироз, биогельминтозы)

 

При локализации возбудителя в кишечнике его выведение nможет происходить только с испражнениями (фекалиями, мочой) или рвотными nмассами, а внедрение – через рот.

Ни в пищеводе, ни в желудке микробы не находят nусловий для размножения (в пищеводе – nиз-за быстрой эвакуации, в желудке – nвследствие неблагоприятного для них химического состава желудочного сока). nРазмножаться возбудители начинают только в кишечнике – в слизистом и подслизистом слоях, лимфатических nобразованиях и содержимом кишечника.

В зависимости от особенностей механизма передачи их nможно поделить на 4 подгруппы (табл. 2).

Таблица 2

РАЗДЕЛЕНИЕ ОКИ НА nПОДГРУППЫ (Л.В. Громашевский)

lПодгруппа nІ – типичные nкишечные инфекции (возбудители nостаются в пределах ЖКТ – дизентерия, холера, эшерихиоз)

lПодгруппа nІІ – токсикоинфекции (интенсивное размножение возбудителя вне организма – пищевая nтоксикоинфекция, ботулизм, стафилококковый токсикоз)

lПодгруппа nІІІ – типичные nкишечные инфекции с распространением возбудителя за пределы кишечника (амебиаз, аскаридоз, эхинококкоз)

lПодгруппа nІV – типичные nкишечные инфекции с проникновением возбудителя в кровь – дополнительный выход возбудителя во nвнешнюю среду через мочу, секреты и т.д. (брюшной тиф, бруцеллез, nлептоспироз).

 

Возбудители кишечных заболеваний, выделенные из зараженного организма n(человека или животного), могут попасть либо непосредственно, либо через nгрязные руки, либо при участии механического переносчика мух – на любые предметы внешней nсреды: воду (табл. 3), пищевые продукты (табл. 4), домашние вещи и т.д.

В передаче nвозбудителя участвует несколько (цепь) факторов, последовательно передающих его nот одного к другому, пока он от источника попадет к новому восприимчивому nорганизму. Такой способ передачи называют n«эстафетным».

Таблица 3

ВОДНЫЕ nЭПИДЕМИИ

Острое начало n(одновременно заболевает много людей)

Поражение населения., nпользующегося общим источником водоснабжения (водопровод, колодец)

Преобладают легкие формы nзаболевания

Быстрое затухание nэпидемии после прекращения пользования водой из зараженного источника или nкачественной ее дезинфекции (хлорирование, кипячение, ремонт водопровода)

 

Таблица 4

ПИЩЕВЫЕ ЭПИДЕМИИ

Чаще возникают после nупотребления контаминованого молока.

Острое или постепенное nначало в зависимости от загрязненного продукта, режима и срока его хранения, nколичества людей, его употреблявших

Заболевания людей, nупотреблявших молоко из одного хозяйства, завода, магазина

Заболевания людей, nупотреблявших некипяченное молоко

Среди больных nпреобладают дети

Относительно чаще nтяжелые формы

Прекращение nвспышки после употребления только прокипяченного молока

 

Механизм передачи болезней этой группы обязательно nсвязан с длительным пребыванием патогенных микробов во внешней среде. nРаспространенность (интенсивность) их определяется в основном степенью развития nсанитарной культуры населения и состоянием коммунального благоустройства nнаселенных мест (табл. 5).

 

Таблица 5

lИНТЕНСИВНОСТЬ nЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

спорадическая nзаболеваемость

эпидемия

пандемия

Таблица 6

ОСОБЕННОСТИ nЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ (характер вспышек)

·        nБытовые – постепенное nнарастание числа больных, медленное монотонное течение, высокая заболеваемость nдетей

·        nПищевые – употребление nблюд без  термической обработки, мухи – одновременность и массовость nзаболеваний, короткий инкубационный период, преобладание тяжелых форм; быстрое nснижение заболеваемости после изъятия фактора передачи; отсутствие сезонности

·        nВодные (острые и nхронические) – легкость заражения, длительность сохранения возбудителя, nзаражение открытых водоемов, водопроводной сети, колодцев (сточными водами); nхарактер вспышки локальный (общий водоисточник), резкий подъем заболеваемости nза 1-2 недели, поражение, в основном, взрослых и старших детей (пьют сырую nводу, купаются); устранение причины приводит к быстрому прекращению nзаболеваемости; часто наблюдается «эпидемический хвост»

·        nСезонность – преимущественно летне-осенняя

 

При кишечных инфекциях никогда не нблюдается сплошной nестественной иммунизации всего населения с последующим самопроизвольным nпрекращением заболеваемости. В то же время, с устранением отдельных факторов nпереноса инфекции, наблюдается снижение заболеваемости.

Указанные основные черты эпидемиологии кишечных инфекций nпозволяют наметить основную линию борьбы с этой группой инфекционных болезней n(табл. 7).

Таблица 7

ПРОФИЛАКТИКА nОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Обеспечение nнаселения доброкачественной водой (охрана водоисточников, канализация)

Санитарно-гигиенический nконтроль за nобъектами общественного питания и торговлей пищевыми продуктами, детскими nучреждениями; организация сбора и удаления нечистот; борьба с мухами; nсоблюдение правил личной гигиены, санпросветработа

Выявление nбольных и бактерионосителей

Диспансеризация nреконвалесцентов

Повышение nуровня санитарной культуры населения

Специфическая nпрофилактика по nэпидемическим показаниям (при наличии разработанных вакцин, сывороток, фагов)

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ nХАРАКТЕРИСТИКА БРЮШНОГО ТИФА

 

Брюшной тиф (Typhus abdominalis) – острая кишечная инфекция, которая вызывается nбрюшнотифозными сальмонеллами и характеризуется циклическим течением с nбактериемиею, лихорадкой, интоксикацией, сыпью на коже, увеличением селезенки и nязвенным поражением лимфатической ткани тонкої кишки. К брюшному тифу тесно nпримыкают две нозологические формы – nпаратиф А и паратиф В.

Брюшной nтиф и паратифы распространены всюду. Заболеваемость сейчас характеризуется nвыраженной тенденцией к снижению в экономически развитых странах и все еще nвысоким уровнем в третьем мире. Интенсивный показатель в экономически развитых nстранах составляет 0,5-0,6, а в развивающихся странах – 30-70 случаев на 100 nтыс. населения. Ежегодно в мире регистрируется примерно 350 тыс. больных брюшным nтифом. Летальность колеблется от десятых долей процента в развитых странах до n2,3 % в тропиках.

В Украине заболеваемость брюшным тифом nза последние 50 лет снизилась в 30 раз. Из стран СНГ наибольшая заболеваемость nнаблюдается в Туркменистане.

Этиология. Возбудитель брюшного тифа (Salmonella typhi) n– грамнегативный аэробный микроб, имеет nперитрихии, хорошо растет на обычных питательных средах, особенно с добавлением nжелчи. При гибели бактерий освобождается эндотоксин.

Брюшнотифозные бактерии имеют соматический nтермостабильный О-антиген, жгутиковый термолабильный Н-антиген и соматический nтермолабильный Vi-антиген. Получены агглютинирующие nсыворотки, используемые для идентификации nбрюшнотифозных бактерий, лизирующихся разными бактериофагами. Известно nтакже 10 фаготипов S. paratyphi А и В. Ряд штаммов S. typhi продуцирует nколицины (более 27 типов), при этом колициногенность является их стойким nпризнаком. Фаго- и колицинотипирование nтифо-паратифозных культур широко используют в эпидемиологии.

Брюшнотифозные бактерии высоко устойчивы к действию nфизических и химических факторов. Они могут длительно сохраняться в окружающей nсреде: в воде, почве, на овощах и фруктах – от нескольких дней до недель и даже nмесяцев. В пищевых продуктах микробы не только сохраняются, но и размножаются nпри температуре 18-20 °С, особенно nв молоке, мясном фарше, бульоне, холодце, салатах и винегрете. Дезинфицирующие nрастворы убивают их за несколько минут. При кипячении погибают сразу.

Таблица 1

ЭТИОЛОГИЯ БРЮШНОГО nТИФА

Возбудители: S. typhi, S. paratyphi A, S. nparatyphi B

Грамнегативная аэробная палочка

Хорошо растет на обычных питательных средах (особенно nс добавлением желчи)

При гибели микробов освобождается эндотоксин

Антигены – соматический термостабильный О

соматический термолабильный Vi

жгутиковый термолабильный Н

78 фаготипов S. typhi, 10 – S. paratyphi A и S. nparatyphi B

27 колицинотипов

 

Эпидемиология. Брюшной тиф и паратиф А относятся к nантропонозам. Источником инфекции может быть только больной человек или nбактерионоситель. Источником паратифа В чаще бывают больные животные (крупный nрогатый скот, свиньи, лошади) и водоплавающие птицы, т.е. паратиф В – антропозооноз.

В современных условиях больные брюшным тифом nпредставляют меньшую эпидемиологическую опасность, чем здоровые nбактерионосители. Это объясняется тем, что больных легче nвыявить и их полнее госпитализируют. Заразный nпериод начинается с последних 1-2 дней инкубации, максимальная заразность – в nразгаре болезни, в процессе выздоровления уменьшается. В эпидемиологическом nотношении особенно опасны больные с легкой и атипичными формами болезни, т.к. nих трудно выявить, они сохраняют активность и длительно выделяют возбудителя. nКлиническое выздоровление не всегда сопровождается освобождением организма от nвозбудителя, у некоторых реконвалесцентов оно продолжается иногда годами и даже nвсю жизнь. По длительности бактерионосительства различают острую форму (реконвалесцентное) n– с выделением сальмонелл брюшного тифа до 3 nмес. и хроническую форму – больше 3 nмес. Выделяют также транзиторное носительство, когда возбудитель транзитом nпроходит через кишечник, такое носительство длится лишь несколько дней.

Заражение nбрюшным тифом от бактерионосителей составляет в Украине до 70 % nэпидемиологически расшифрованных случаев болезни. Особенно опасны носители, nкоторые работают на предприятиях, где перерабатываются или реализуются пищевые nпродукты, и на водопроводных сооружениях.

Механизм заражения брюшным тифом и паратифами – фекально-оральный. Зараженный организм выделяет nвозбудителя с мочой, калом и слюной. Основные факторы передачи инфекции – грязные руки, вода, пищевые продукты, мухи. В Украине с пищевыми продуктами, в том числе с молоком, связано до 40 n% всех случаев заболеваний.

В соответствии с преобладанием того или иного фактора nпередачи инфекции различают 3 типа эпидемий: контактные, водные и пищевые.

Каждый тип вспышки или эпидемии брюшного тифа имеет nсвои эпидемиологические особенности. Контактные эпидемии характеризуются nмедленным началом и относительно невысоким уровнем заболеваемости, который nзависит от санитарно-гигиенического состояния территории и качества nпротивоэпидемической работы.

Для водных эпидемий характерны: острое начало, т.е. nодновременно заболевает много людей; поражается население, которое пользуется nобщим источником водоснабжения; преобладают легкие формы болезни; быстрое nзатухание эпидемии после прекращения пользования водой из зараженного источника nили качественной ее дезинфекции (хлорирование, кипячение) или ремонта водопровода.

Пищевые эпидемии чаще возникают после употребления nзараженного молока. Их особенности: острое или постепенное начало в зависимости nот продукта, режима и срока хранения, количества людей, употреблявших его; nпоражение людей, употреблявших молоко из какого-то одного хозяйства, завода, nмагазина; заболевания тех, кто пьет некипяченое молоко (семейные вспышки); по nвозрасту преобладают дети; относительно чаще тяжелые формы заболевания (т.к. nмикробы хорошо размножаются в молоке, создается большая инфицирующая доза nвозбудителя); прекращение вспышки после того, как люди начнут употреблять лишь кипяченое nмолоко.

Возрастная структура заболеваемости брюшным тифом nхарактеризуется преобладанием больных в возрасте до 30 лет, главным образом nдетей. Болезни свойственна летне-осенняя сезонность (купанье в открытых nводоемах, активизация пищевого пути передачи инфекции через овощи и фрукты).

Таблица 2

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ nХАРАКТЕРИСТИКА БРЮШНОГО ТИФА

Источник возбудителя — больной человек или nбактерионоситель

Механизм передачи – фекально-оральный (эпидемии – контактные, водные, пищевые)

Индекс контагиозности – 0,4

Сезонность – летне-осенняя

 

Клиническая картина nбрюшного тифа разнообразна. В соответствии с классификацией Б.Я. Падалка, nразличают типичные и атипичные формы болезни. К атипичным формам относятся nабортивная, стертая, невыявленная, замаскированные формы. Абортивная форма nхарактеризуется типичным началом, кратковременно наблюдается типичное тифозное nсостояние, но в дальнейшем быстро наступает выздоровление. К стертым формам nотносятся очень легкий (levissimus) и амбулаторный тиф (typhus ambulatorius). nНевыявленные формы протекают с нормальной температурой (typhus afebrilis) и nграничат со здоровым бактерионосительством. Замаскированные формы: пневмотиф, nменинготиф, колотиф, тифозный гастроэнтерит, аппендикотиф и др.

Типичные nформы брюшного тифа характеризуются циклическим течением, что можно разделить nна 5 периодов: инкубационный, начальный, разгара болезни, угасания клинических nсимптомов, реконвалесценции.

Ведущий nклинический симптом болезни – лихорадка. Температурная кривая может быть разных nтипов: трапециевидная n(Вундерлиха), Боткинский тип (волнообразный), Кильдюшевского (вид nтреугольника), интермиттирующий тип (маляриеподобная, тип Эллера). У старых и nизможденных людей может наблюдаться продолжительный субфебрилитет.

Инкубационный nпериод длится от 7 до 25 дней, в среднем 14 дней. После этого повышается nтемпература тела, что свидетельствует о начале заболевания. Начало nпреимущественно постепенное. Симптомы первой недели (наводящие): горячка nдостигает максимального уровня в течение недели; основные жалобы: головная nболь, бессонница, отсутствие аппетита, запоры. Сочетание жалоб на упорную, nпостоянную головную боль и бессонницу с повышением температуры тела заставляет nзаподозрить брюшной тиф.

Очень nхарактерны в совокупности объективные симптомы болезни: лицо бледное с томным nвыражением, язык «тифозный». Иногда выявляют воспаление небных миндалин (ангина nДюге). Часто определяется бронхит, характерны изменения пульса (относительная nбрадикардия и дикротия). АД низкое (гипотония). Живот умеренно вздут, при nпальпации определяется урчание и крепитация в илеоцекальном углу. Часто nположительный симптом Падалки: притупление перкуторного звука в илеоцекальной nобласти вследствие мезаденита. На 1-й неделе болезни возникают сдвиги в периферической крови: nлейкопения, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, тромбоцитопения, умеренное nувеличение СОЕ. Гемокультура +.

На 2-й nнеделе заболевания горячка постоянная, Кроме наводящих симптомов появляются nопорные признаки (правило 4 «С»): сыпь, status typhosus, увеличение селезенки, nсерологические реакции. Определение nих титра позволяет уточнить диагноз.

На 3-4-й nнеделе заболевания, то есть в период образования язв, возможны специфические nосложнения, к которым относятся: 1) кишечное кровотечение (у 1-2 % больных), 2) nперфорация кишки (у 0,5-1,5 %). Возможны ИТШ (у 0,5-0,7 % больных), неспецифические осложнения n– пневмония, менингит, паротит, миокардит и пр.

Период nреконвалесценции протекает без особенностей, может наблюдаться продолжительная nпостинфекционная астения. У 3-10 % nреконвалесцентов возникают рецидивы.

В диагностике nбрюшного тифа необходимо учесть эпидемиологические данные, клинические признаки nи лабораторные тесты, принимая во внимание их диагностическую ценность.

Первые клинические признаки возникают nс прорывом бактерий в кровь, поэтому на 1-й nнеделе при бактериологическом исследовании крови можно получить гемокультуру. nВысев из крови можно осуществлять с 1-го дня заболевания и на протяжении всего nлихорадочного периода. Кровь берут стерильно из вены в количестве 10 мл и nнемедленно вносят во флакон со 100 мл желчного бульона или среда Раппопорта n(элективные для брюшнотифозных микробов). Лаборатория дает предварительный nответ на 3-й день, окончательный – до 10 дней.

Из nсерологических реакций прежде всего используют реакцию агглютинации Видаля с Н- nи О-брюшнотифозными и А і В-паратифозными диагностикумами. Для исследования nнужно 2-3 мл крови. Лаборатория дает ответ через 24 часа. Диагностический титр n1:200, в динамике заболевания выявляют нарастание титра антител минимум в 4 nраза. В последнее время nиспользуется РНГА с O-, H-антигенами, диагностический титр 1:160–1:320, с nVi-антигеном – 1:40–1:80 и больше. Vi-антитела появляются на 2-й неделе nзаболевания и выявляются преимущественно при брюшнотифозном nбактерионосительстве.

Возбудителя nможно выделить с розеол, костного мозга, желчи, кала и мочи. Для получения nмиелокультуры делают стернальную пункцию. Положительная биликультура может быть nна протяжении всей болезни и в период реконвалесценции, но в лихорадочном nпериоде делать дуоденальное зондирование нельзя из-за опасности перфорации. nМетод биликультуры используется преимущественно при обследовании nреконвалесцентов (не ранее 11-го дня нормальной температуры) и nбактерионосителей.

Дифференцировать nбрюшной тиф следует с гриппом, сыпным тифом, малярией, бруцеллезом, пневмонией, nсепсисом, иерсиниозом, лимфогранулематозом, трихинеллезом и др. заболеваниями, nкоторые сопровождаются горячкой.

К сожалению, в практических условиях nбрюшной тиф диагностируют часто с опозданием, и больные попадают в стационар nпоздно, лишь на 2-й неделе и еще позднее. Среди первичных диагнозов особенно часто nфигурируют грипп и ГРВИ.

Течение nпаратифов А и В в целом подобно брюшному тифу. Но при паратифе А: инкубационный nпериод несколько короче – 8-10 дней, nначало чаще острое, нередко с катаральных явлений (насморк, кашель, гиперемия nлица, инъекция сосудов склер, герпес на губах), горячка нередко с ознобом и nпроливным потом, сыпь появляется раньше, полиморфна – розеолезная, кореподобная, петехиальная; nинтоксикация выражена слабо, отсутствует тифозный статус; нормоцитоз или nлейкоцитоз с лимфомоноцитозом.

При паратифе nВ: инкубационный период длится 5-10 дней, начало острое, сопровождается nвыраженным ознобом, болями в мышцах и потливостью, часто присоединяются nсимптомы острого гастроэнтерита, быстро проходит интоксикация, status typhosus nне наблюдается, полиморфная густая сыпь, возможно тяжелое течение в виде nсепсиса с развитием гнойного менингита, др. гнойных очагов; нейтрофильный nлейкоцитоз.

Лечение должно быть nкомплексным. Из антибиотиков наиболее эффективным остается левомицетин. Левомицетин назначают по 0,5 г 6 раз на день до 3-го дня нормальной температуры, а с 3-го по 10-й день – по 0,5 г 4 раза в день. Препаратами выбора могут быть гентамицин, бисептол (бактрим), нитрофураны, nрифампицин, возможны комбинации левомицетина с ампициллином и левомицетина с nфуразолидоном.

Антибиотикотерапия nне предупреждает развитие рецидива и бактерионосительства, Результаты nкомплексной иммуноантибиотикотерапии оказались достаточно хорошими: частота nрецидивов сократилась в 5 раз, а частота формирования носительства – в 3 раза.

Лечение nхронического брюшнотифозного носительства остается nнеразвязанной проблемой. Рекомендуется nпроводить периодически 10-дневные курсы ампициллина.

Реконвалесцентов, nполучивших в остром периоде брюшного тифа курс антибиотиков, выписывают не nранее 21-го дня нормальной температуры. Если антибиотики не назначались, nвыписывать можно на 14-й день после нормализации температуры. В период nстационарного наблюдения на 5-й, 10-й и 15-й дни делают контрольные посевы мочи nи кала, на 11-й день – дуоденального содержимого.

Профилактика. Профилактические мероприятия направлены на все звенья эпидемического nпроцесса. Важное значение имеет ранняя nдиагностика брюшного тифа и паратифов, изоляция больных и лечение их до полного nвыздоровления. За переболевшими устанавливается наблюдение на протяжении 3 мес. nв КИЗе и далее до 2-х лет в СЭС, а за лицами, которые работают на пищевых nпредприятиях, – на протяжении всей трудовой деятельности.

В эпидемическом очаге за контактными устанавливают nмедицинское наблюдение на протяжении 21 дня с ежедневной термометрией, проводят nбактериологическое исследование кала и мочи, заключительную дезинфекцию, nназначают трехкратно бактериофаг. С 1978 г. используется химическая сорбированная брюшнотифозная моновакцина в дозе 1 мг подкожно или брюшнотифозная вакцина, обогащенная nVі-антигеном. Ревакцинация через год. Иммунизация проводится только по nэпидпоказаниям.

Проблема nликвидации брюшного тифа упирается в разработку эффективного лечения и nпрофилактики брюшнотифозного носительства. Очень важно обеспечить население качественной водой, санитарно-гигиенический nконтроль за пищевыми продуктами, в особенности молочными.

Таблица 3

МЕРОПРИЯТИЯ В nОЧАГЕ

1. Медицинское наблюдение за контактными 21 день с ежедневной nтермометрией

2. Бактериологическое исследование кала и мочи (однократно для nконтактных, при наличии в анамнезе брюшного тифа или хронических заболеваний nжелче- и мочевыводящих путей – дважды + дуоденальное зондирование с посевом nжелчи)

3. Серологическое исследование (при любом недавно nперенесенном заболевании)

4. Фагирование (трехкратно с nинтервалом 3 дня)

5. Специфическая профилактика по эпидемическим nпоказаниям

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ: nГРИПП И ДРУГИЕ ОРВИ.

 

В процессе эволюции разные микроорганизмы nприспособились к определенным условиям закономерного пути перехода из одного nорганизма в другой. В значительной мере именно особенности путей передачи nвозбудителя определяют тип эпидемического процесса.

Другую систему органов (после пищеварительной), nкоторая является местом исторического приспособления к ней ряда патогенных nпаразитов, представляют дыхательные пути.

Анализируя nмногочисленные научные данные в эпидемиологии инфекционных болезней, Л.В. nГромашевский открыл закономерную связь между специфической локализацией nвозбудителя в зараженном организме и механизмом его передачи от больного. Первичная локализация возбудителя уже сама определяет nмеханизм передачи, его биологические свойства – формы и длительность его nвыживания в природной среде. Таким образом, становится понятным, что возбудители nс капельным механизмом передачи эффективно реализуются в человеческом обществе, nимеют антропонозный характер. Такие паразиты не требуют длительного выживания nна объектах природы благодаря непосредственной передаче возбудителя при тесном nобщении людей.

Инфекции дыхательных путей характеризуются легкостью nраспространения возбудителя воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем. Это nобстоятельство обусловливает ряд своеобразных черт в проявлениях эпидемического nпроцесса: скорость распространения заболеваний, возрастной состав больных, nсезонность, годовые колебания уровня заболеваемости.

К инфекциям дыхательных путей относится больше 20 % nвсех заразных заболеваний человека, а именно грипп, корь, коклюш, ветряная nоспа, краснуха, менингококковая инфекция, дифтерия, скарлатина, ангины, nэпидемический паротит и др. заболевания вирусной и бактериальной этиологии.

Аэрозольный механизм передачи состоит из трех стадий n(рис. 1):

1 – выделение возбудителя из зараженного организма nпри чихании, кашле, разговоре, выдохе. 2 – основной элемент внешней среды, куда nпопадает возбудитель из зараженного организма с каплями слюны или слизью, – nвоздух. 3 – проникновение возбудителя в организм при физиологическом акте nвдоха.

При выдохе, чихании и разговоре выделяются nпреимущественно возбудители, локализующиеся в верхних отделах дыхательных путей n(слизистая рта, носа, носоглотки). При кашле выделяются возбудители, nлокализующиеся и в более глубоких отделах дыхательного тракта.

n

n

В зависимости от особенностей механизма передачи их nможно поделить на 4 подгруппы.

Таблица 1

Аэрозольный nмеханизм передачи

lПодгруппа І – возбудители локализуются в месте nсвоего проникновения (корь, коклюш, грипп)

lПодгруппа ІІ – возбудитель из места локализации nпроникает в глубже расположенные ткани (менингококковая инфекция, nэпидпаротит) – передача nвозбудителя из вторично пораженных органов невозможна

lПодгруппа ІІІ – проникновение возбудителя в nкровоток, образование на коже (и слизистых) специфических поражений, содержащих nвозбудителя (теоретически при изъязвлении их возможно заражение) – ветряная nоспа, натуральная оспа

lПодгруппа ІV – могут  передаваться не только nчерез воздух, но и через другие факторы, загрязненные заразными выделениями n(предметы обихода – посуда, игрушки; пищевые продукты, вода) –  дифтерия, nскарлатина, полиомиелит и др.

 

Подгруппа І – заболевания, возбудители которых локализуются в nместе своего проникновения.

Подгруппа ІІ – инфекции, при которых возбудитель из места nпервичной локализации может проникать с током крови или другим путем в разные nглубже расположенные ткани (вторичная локализация). Однако механизм капельной nпередачи инфекции остается и тут типичным, поскольку вторичная локализация nвозбудителя в этих случаях такова, что передача его из вторично-пораженных nорганов невозможна. К этой группе относятся менингококковая инфекция, nэпидемический энцефалит, эпидемический паротит (орхит).

Подгруппа ІІІ – заболевания, при которых, как и при болезнях nпервых двух подгрупп, сохраняется типичный способ передачи инфекции капельным nпутем. Однако тут, как правило, наблюдается проникновение возбудителя в ток nкрови с последующим образованием в коже и на слизистых оболочках или в других nтканях и органах специфических поражений (пустул, гранулем), содержащих nвозбудителя (алястрим, проказа, ветряная оспа, натуральная оспа).

Теоретически nпри изъязвлении кожных образований заразное их содержимое может быть материалом nдля заражения, однако практически этот способ передачи отступает на задний план nпо сравнению с капельным механизмом.

Подгруппа ІV имеет наиболее существенные отличия. Сюда относятся nнесколько инфекций с локализацией возбудителя в полости рта и ротоглотки – nдифтерия, скарлатина, полиомиелит, ангины. Особенность этой подгруппы та, что nесли при типичных инфекциях дыхательных путей (корь, коклюш, грипп) воздух – nединственный фактор внешней среды, принимающий участие в капельном механизме, nто вышеназванные заболевания могут передаваться через другие факторы, nзагрязненные предварительно заразными выделениями (слюна, иногда кал) больного nили носителя. Такими факторами могут быть посуда, игрушки, которые берут в рот, nсоски, духовые инструменты, а также пищевые продукты (особенно молоко) и вода. nЭтим объясняются пищевые, молочные и даже водные (полиомиелит) эпидемии этих nзаболеваний, которые иногда возникают.

В nзависимости от размера частичек различают мелко- (размеры частичек меньше 100 nмкм) и крупнокапельную (больше 100 мкм) фазы аэрозоля. Учитывая, что при nболезнях верхних дыхательных путей, как правило, бывает воспаление дыхательных nпутей, усиление отделения секрета, слущивание эпителия слизистой оболочки, nясно, что возбудители выделяются из организма не в свободном состоянии, а в nвиде капель, защищающих их от неблагоприятного влияния внешней среды. Капли nконцентрируются вокруг источника выделения на расстоянии 1-2 м и редко больше. Мелкие капли могут длительно находиться в воздухе. При благоприятных условиях nвнешней среды (влажность, температура) они могут сохраняться в воздухе nнесколько часов. Таким образом, при инфекциях nдыхательных путей есть большая опасность непосредственной встречи с источником nинфекции (а не контакт). Помещение, где находился больной корью или гриппом n(возбудитель нестойкий), очень скоро после удаления больного становится nпрактически безопасным. Капли рано или поздно оседают, прилипают к поверхности nразных предметов, к полу. При этом основная масса возбудителей погибает. Однако nнекоторые из них, например, бактерии туберкулеза, сохраняют свою nжизнеспособность и после высыхания капель, слюны и слизи. Крупные капли nподсыхают и превращаются в пыль, которая при уборке помещений, перемещении nлюдей (вторичная пылевая фаза) может попасть в дыхательные пути человека. nПылевым способом распространяются споры сибирской язвы (болезнь тряпичников).

Таблица 2

ОСОБЕННОСТИ nЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ КАПЕЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЯХ

l«Чистый» антропоноз

lЗаражение при непосредственной встрече с nисточником (возможно также через пыль и предметы обихода – при nстойкости возбудителя во внешней среде – натуральная оспа, «болезнь nтряпичников»)

lБолеют преимущественно дети («детские»  nинфекции)

lСезонность (длительное пребывание в nзакрытых помещениях, формирование новых коллективов)

lПериодичность эпидемического процесса

 

Инфекции дыхательных путей имеют еще одну очень nхарактерную особенность: ими преимущественно болеют дети. Вот почему многие из nних получили название «детских». Из-за очень легкой передачи возбудителя nзаражаются ими в большинстве случаев уже в первые годы жизни и до 15 лет nпрактически почти все население переболевает этими болезнями.

«Детские инфекции» – корь, скарлатина, полиомиелит, nэпидемический паротит, ветряная оспа. коклюш, краснуха – оставляют после себя nстойкий иммунитет и потому обычно не повторяются. Человек, переболевший ими nодин раз, становится невосприимчивым к их возбудителю, даже если он еще раз nпроникает в организм. Поэтому взрослые очень редко болеют этими болезнями.

Сезонная неравномерность заболеваемости инфекциями дыхательных путей nобусловлена неодинаковыми возможностями общения людей в течение года (его nразных сезонов). Так, формирование в осенний период новых коллективов детей и nподростков, длительное пребывание их в закрытых помещениях в условиях скопления nспособствуют активации аэрозольного механизма передачи и увеличению nзаболеваемости в осенне-зимний период. Для многих инфекционных болезней nсезонность – один из характерных эпидемиологических признаков.

Еще одна черта инфекций дыхательных путей – периодичность, nили цикличность, эпидемического процесса при рассмотрении его многолетней nдинамики, что выражается в волнообразном движении, чередовании подъемов и nспадов заболеваемости, – для кори – 5-7 лет, скарлатины – 5-16, для коклюша – n2-4 года. При анализе причин этого явления установлена прямая зависимость его nот увеличения или уменьшения иммунной прослойки населения.

Увеличение nколичества неиммунных, високовосприимчивых – причина роста заболеваемости, в то nже время накопление большого количества невосприимчивых иммунных лиц приводит к nснижению заболеваемости. В условиях природного nразвития эпидемического процесса интервал между двумя подъемами заболеваемости, nкоторые идут один за другим, определяется продолжительностью постинфекционного nиммунитета, который сформировался, рождаемостью и миграцией населения, то есть nскоростью формирования неиммунной части населения.

Общепринято, nчто закономерности развития эпидемического процесса при аэрозольных nантропонозах определяются инфекционно-иммунологическими взаимоотношениями nпопуляций в паразитарной системе. Однако характер этих взаимоотношений nпонимается не одинаково.

Сохранилось nеще представление о том, что коллективный иммунитет, вырабатывающийся под nвлиянием циркуляции возбудителя, или полностью вытесняет его из коллектива n(корь), или предупреджает заболевание при его циркуляции в неизмененном nвирулентном состоянии (дифтерия). В первом случае эпидемический процесс должен nвосстанавливаться лишь при заносе возбудителя извне, а во втором – для его nманифестации достаточно появления в иммунном коллективе необходимого минимума nвосприимчивых организмов.

Накопились nэпидемиологические материалы, которые не имеют объяснения при таком понимании nмеханизма инфекционно-иммунологических взаимоотношений. Среди них надо назвать nследующие:

1.   прекращение эпидемий при увеличении численности источников инфекции и nдействующем механизме передачи до полного исчерпания слоя восприимчивых;

2.   появление эпидемии на фоне эпидемиологического благополучия без заноса nвозбудителя извне;

3.   развитие эпидемий лишь при определенном минимуме восприимчивых, которые nпоявились в иммунном коллективе с частичным поражением в этом случае и ранее nпроиммунизованных.

При nнекоторых нозологических формах было показано, что под влиянием циркуляции nвозбудителя измененная иммунологическая структура коллектива влияет на качество nэтого возбудителя. Вирулентность популяций nвозбудителя возрастает при пассаже через восприимчивые организмы и снижается nпри пассаже через иммунные, что позволяет ему сохраниться в межэпидемический nпериод.

В связи с этим, основными nсоциальными факторами, которые влияют на развитие эпидемического процесса nаерозольных антропонозов, являются плотность населения, скученность размещения, nрождаемость, формирование организованных коллективов, миграции, а в современных nусловиях – и организация прививок (большинство инфекций этой группы – инфекции, nкоторые управляются средствами иммунопрофилактики).

Таблица 3

Социальные факторы, nвлияющие на развитие эпидпроцесса при аэрозольных антропонозах

lПлотность nнаселения

lСкученность nразмещения

lРождаемость

lФормирование nорганизованных коллективов

lМиграция

lОрганизация nпрофилактических прививок

 

Таблица 4

Иммунопрофилактика

Стойкий (пожизненный) иммунитет после nперенесенного заболевания (корь, краснуха, ветряная оспа и др.)

Плановые прививки – Календарь

Коллективный иммунитет (иммунная «прослойка» n– 95-98 %  населения)

Прививки по эпидемиологическим показаниям – повышение nуровня заболеваемости, угроза эпидемии, отдельные профессиональные группы nнаселения

 

Эпидемиологическая nхарактеристика отдельных заболеваний из группы инфекций дыхательных путей.

 

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ nДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

 

Острые респираторные вирусные nинфекции (ОРВИ) – многочисленная группа самостоятельных nзаболеваний, характеризующихся поражением разных отделов верхних дыхательных nпутей человека и вызываемых видами вирусов, которые относятся к различным nсемьям и семействам – миксовирусы (вирус гриппа А, В, С, nреспираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа), аденовирусы, nпикорнавирусы (риновирусы, энтеровирусы), коронавирусы, реовирусы, микоплазми, nбактериальные агенты. Все они РНК-содержащие, за исключением аденовирусов, в nсоставе которых есть ДНК.

Подобный клинический синдром респираторного заболевания могут nвызывать и некоторые бактерии, а также микоплазмы. В связи с трудностью nклинической дифференциации заболеваний, вызванных отдельными видами nвозбудителей, широко распространен диагноз ОРЗ. ОРЗ – самое распространенное nзаболевание в структуре не только инфекционной, но и общей заболеваемости.

Наиболее nизученным представителем группы ОРВИ является грипп.

ГРИПП (GRIPPE, INFLUENZA)

Грипп – острая инфекционная болезнь с периодическим nэпидемическим распространением, которая вызывается несколькими серологическими nтипами РНК-вирусов (А, В и С) из группы миксовирусов и характеризуется nпоражением дыхательных путей с выраженными интоксикацией и горячкой.

Важнейшая nмедицинская и социально-экономическая проблема. Заболеваемость гриппом и другими nОРВИ в 5 раз превышает суммарную инфекционную заболеваемость, ОРВИ занимают nпервое место среди причин временной утраты трудоспособности.

Эпидемии nгриппа известны очень давно. Пандемия 1918-1920 гг. («испанка») унесла больше n20 млн человеческих жизней – больше, чем потери за всю первую мировую войну. От n«азиатского» гриппа в 1957-1959 гг. погибло около 1 млн человек.

Вирусная nэтиология гриппа установлена в 1933 г. У. Смитом, К. Эндрюсом и П. Лендлоу n(вирус гриппа типа А), в 1940 г. выделен вирус гриппа типа В (Т. Френсис, Т. nМеджилл), в 1947 г. – вирус типа С (Р. Тейлор).

Этиология. Возбудители nгриппа относятся к группе пневмотропных РНК-содержащих вирусов, принадлежат к nсемейству ортомиксовирусов. Заболевания чаще всего обусловливают вирусы типа А, nкоторые в зависимости от антигенного строения белков гемагглютинина (Н) и nнейраминидазы (N) делят на серовары A (H0N1), A(H1N1), A(H2N2), A(H3N2). В nпоследнее время циркулируют преимущественно вирусы A(H1N1) и A(H3N2). Возбудитель птичьего гриппа – A(H5N1). Эпидемия (пандемия) 2009 г. вызвана вирусом гриппа A/H1N1/Калифорния.

Вирус типа А обладает значительной изменчивостью nповерхностных антигенов. Она проявляется либо в виде антигенного «дрейфа» n(частичное обновление антигенных детерминант гемагглютинина или нейраминидазы в nпределах одного подтипа, что сопровождается появлением новых штаммов вируса) nлибо в виде антигенного «шифта» (полное замещение фрагмента генома, кодирующего nсинтез только гемагглютинина или гемагглютинина и нейраминидазы), приводящего к nвозникновению нового подтипа вирусов гриппа А. Гемагглютинин изменяется на протяжении каждых n10 лет, нейраминидаза – около 25 лет.

Вирусы nгриппа малоустойчивы во внешней среде. Они лучше переносят низкие температуры и nбыстро погибают при нагревании и кипячении. Высоко чувствительны к УФО и nобычным дезинфектантам.

Эпидемиология. Источник инфекции – больной человек и реконвалесцент. nЗдоровое носительство не доказано. Наибольшую эпидемиологическую опасность nпредставляют лица с легким течением болезни, т.к. они чаще продолжают активный nобраз жизни и разносят вирус гриппа. Дополнительным источником, вероятно, могут nбыть домашние животные и птицы. Ряд животных имеет вирусы гриппа, не сходные с nчеловеческими; однако при встрече вирусов животных и человека может произойти nрекомбинация антигенов с появлением нового штамма вирусов и последующей nвспышкой.

Больной гриппом заразен для окружающих с первых часов nболезни. Максимальная заразность приходится на первые 2-3 дня заболевания. nКонтагиозность реконвалесцентов невелика или отсутствует. В отдельных случаях n(например, при осложнении гриппа воспалением легких) выделение вируса nпродолжается до 10-14-го дня болезни.

Механизм передачи – воздушно-капельный. С капельками nслизи во время кашля и чиханья возбудитель выбрасывается на расстояние до 3-3,5 м. Заражение возможно также через предметы домашнего обихода (полотенце, посуда, дверные ручки и nт.п.). Грипп имеет склонность к быстрому распространению (со скоростью nтранспорта) с развитием эпидемии и пандемии. В межэпидемический период nвстречаются спорадические заболевания.

Восприимчивость к гриппу всеобщая, за исключением nдетей возрастом до 6 мес., которые имеют иммунитет от матери. Постоянно nциркулируя среди населения, вирус обусловливает повышение заболеваемости зимой. nЭтому содействуют простуда, гиповитаминоз, скученность людей в помещениях.

Эпидемии гриппа, вызванные вирусом типа А, возникают nчерез каждые 1-2 года, типа В – через 3-4 года. В период эпидемии болеет 25-80 n% населения.

Массовость заболеваний гриппом объясняется легким nпутем передачи инфекции, коротким инкубационным периодом, непостоянством nантигенной структуры возбудителя, непродолжительным типоспецифическим nиммунитетом (в течение 1-3 лет после перенесенного заболевания). Вопрос о nликвидации гриппа в глобальных масштабах пока не ставится.

При nинфицировании часто болеющих людей инфекционный процесс протекает в клинически nвыраженной форме. Удельный вес бессимптомных форм у детей раннего возраста в n2,5-3 раза, подростков – в 5-6 раз ниже.

Пандемии возникают на фоне выраженного коллективного nиммунитета к вирусу, который циркулировал ранее. Вирус поражает все группы nнаселения, поскольку типоспецифический иммунитет отсутствует. Когда эпидемия nпоражает 30 % населения, создается иммунная прослойка, что стимулирует nнепостоянство возбудителя и переход его в стадию резервации в организме nотдельных людей. Вирус остается в персистентном состоянии. Через 1-2 года nначинается формирование второй эпидемии пандемичного цикла.

Патогенез. Вирусы гриппа обладают тропностью к nэпителию дыхательных путей, где осуществляется их репродукция. С помощью nнейраминидазы вирус проникает внутрь клетки; под действием полимеразы nпроисходит синтез вируса в клетках с последующим их разрушением и прорывом nвируса в кровь (вирусемия). Вирус обладает сильными капилляротоксическими nсвойствами, вызывая циркуляторные расстройства. Подавляется иммунитет, nсостояние анергии, в связи с чем активируется условно-патогенная флора, nобостряются хронические заболевания.

В острый период болезни можно проследить 2 фазы nиммунных реакций (рис. 1). В первые 3-4 дня организм защищается с помощью nнеспецифических веществ – интерферона, тканевых ингибиторов, рибонуклеазы, nвоспалительной реакции. Начиная с 4-5-го дня появляются противогриппозные nантитела: антигемагглютинины, вируснейтрализующие и комплементсвязывающие. Наиболее nопасен 4-й день, когда неспецифический иммунитет уже истощился, а специфические nантитела только начали появляться и концентрация их еще недостаточна для nподавления вируса гриппа.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. n1. Схема защитных реакций организма при гриппе:

а) nнеспецифические реакции (интерферон, тканевые ингибиторы, рибонуклеаза, nвоспаление);

б) nспецифические реакции (антитела).

 

Длительность иммунитета зависит от типа вируса. После nгриппа типа А иммунитет сохраняется примерно 2 года (есть отдельные наблюдения, nсогласно которым антитела против «испанки» обнаруживались у переболевших более n60 лет назад), типа В – до 3-4 лет, после типа С – в течение всей жизни. Хотя nво время эпидемии болеет 10-25 % населения, в конце ее nсывороточные антитела выявляют у большинства населения, т.е. речь идет о nвозможности существования инаппарантной формы гриппа.

Перекрестного иммунитета разные типы вирусов гриппа nне дают.

Клиника. Инкубационный период колеблется от нескольких часов nдо 1-2 дней. Болезнь начинается внезапно: появляется озноб, температура тела nповышается до 37,5-38°С, нередко до 39-40 °С.

Различают nтипичную и атипичные формы болезни. К последним относятся афебрильная, nакатаральная, молниеносная формы гриппа. Для nтипичной клинической картины характерно сочетание двух ведущих синдромов – nобщей интоксикации и катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей. nНа смену ознобу быстро приходят ощущение жара, общая слабость, головная боль, nлокализующаяся преимущественно в области лба и висков, в глазных яблоках, nмышцах, светобоязнь, разбитость, потливость, нарушение сна, шум в ушах. В nтяжелых случаях присоединяются тошнота, рвота, нарушение сознания, судороги.

Температурная реакция у большинства больных nсоответствует тяжести болезни. При незначительном нарушении общего состояния nповышение температуры до 38 °С расценивается как легкое течение гриппа. nПовышение температуры до 39 °С и выраженное нарушение самочувствия отвечают nсредней тяжести болезни. Более высокую лихорадочную реакцию, резкое нарушение nобщего состояния расценивают как тяжелое течение. Горячка длится 3-5 дней.

Привлекают внимание гиперемия лица, конъюнктив, nумеренный цианоз губ, блеск глаз. На губах и крыльях носа часто появляется nгерпетическая сыпь. Кожа на ощупь горячая, влажная. Начальная тахикардия nсменяется брадикардией. При аускультации сердца выслушивают ослабление І тона, nа иногда функциональный систолический шум на верхушке. Наблюдается диффузное nвоспаление дыхательных путей (ринит, трахеит, ларингит). Слизистая оболочка nносоглотки, мягкого и твердого неба гиперемирована, отечна; при гриппе, вызванном вирусом типа В, nвозникает зернистая энантема (симптом Морозкина). Больные отмечают заложенность nноса, ощущение царапанья и сухость в носоглотке, чихают, но насморк присоединяется nлишь на 2-3-и сутки. Выделения из носа серозные или серозно-слизистые, nнебольшие.

Для гриппа характерны приступы трахеита. С 3-4-го дня nкашель влажный и редкий. В легких жесткое или ослабленное дыхание, сухие хрипы.

Язык nпокрыт беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Больные раздражительны, nжалуются на бессонницу.

Если nв течении болезни не возникает осложнений, то через 2-3 дня больной начинает nвыздоравливать. Общая слабость и разбитость могут сохраняться еще несколько nдней и дольше. Катаральный синдром исчезает позднее.

Самое частое осложнение гриппа – пневмония, в основе nкоторой лежит геморрагическое воспаление с отеком. Она, как правило, смешанной nвирусно-бактериальной этиологии. Среди других осложнений со стороны органов дыхания (после n7-го дня болезни) – бронхит, у детей на n1-м году жизни бронхиолит.

Вторую группу осложнений представляют бактериальные nгайморит, фронтит, этмоидит, отит, евстахиит, тонзиллит. Реже наблюдаются nинфекционно-токсичный миокардит, тромбофлебит, пиелит, энцефалит или nменингоэнцефалит. В связи с гриппом у больного могут обостряться такие nхронические заболевания, как туберкулез, ревматизм, гломерулонефрит, nгепатохолецистит.

Диагностика гриппа nбазируется на клинических данных: острое nначало, максимальные проявления болезни в первые часы от начала заболевания; 2 nведущих синдрома – токсикоз и катаральные явления со стороны верхних nдыхательных путей, причем первым возникает токсикоз и он интенсивнее; приступы nтрахеита; симптом Морозкина; кратковременная горячка – 3-5 дней; частая и nпродолжительная постгриппозная астения. Важное значение имеет ссылка на nсвязь с эпидемией.

В крови больного в острый период отмечается nлейкопения с относительным лимфоцитозом, нормальная или умеренно увеличенная nСОЭ, в случае осложнений – лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Уточнить nдиагноз помогают вирусологические и nсерологические методы. Для выделения вируса материал от больного необходимо nбрать в ранние сроки болезни и доставлять в вирусологическую лабораторию в охлажденном nсостоянии (в термосе, заполненном льдом, или портативном холодильнике с nминусовой температурой). Исследуют смывы из nноса и глотки, конъюнктивы, мокроту, кровь, в случае смерти больного – легочную nткань и слизистую оболочку бронхов и трахеи. Смывы берут стерильным тампоном, nсмоченным в изотоническом растворе натрия хлорида, солевом растворе Хенкса или nсреде 199. Метод выделения возбудителя трудоемкий, значение его nвозрастает в начале эпидемии гриппа.

Возбудитель гриппа в лаборатории культивируют на n10-11-дневных куриных зародышах путем заражения их в амниотическую полость, nреже – на тканевых культурах почек обезьян или человеческих эмбрионов. nВыделенный вирус идентифицируется в реакции нейтрализации с набором типичных nсывороток. Возбудителя удается выделить от больного nначиная с конца инкубационного периода и до 5-6-го дня болезни.

Для nэкспресс-диагностики гриппа чаще используют метод nиммунофлюоресценции. Для этого смывы из носоглотки обрабатывают nпротивогриппозной сывороткой, меченной флюоресцеин-изотиоцианатом. С помощью nлюминесцентного микроскопа в препарате находят яркое зеленое свечение nобразованного специфического комплекса антиген-антитело. Во время эпидемии nможно подтвердить наличие гриппа у 50-70 % больных.

Пробы nкрови для серологического исследования, что nменее чувствительно, забирают в острый период болезни (в 1-2-й день) и через n1-2 нед. Чаще пользуются РТГА, РСК, реакцией радиального гемолиза (РРГ). nДиагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и больше.

Дифференциальный диагноз nгриппа во время эпидемии не представляет трудностей. Намного тяжелее установить nдиагноз во внеэпидемический период. Дифференцировать приходится с ангиной, брюшным nтифом, сыпным тифом. орнитозом, корью, горячкой паппатачи, энтеровирусной инфекцией, дизентерией, nсальмонеллезом, ротавирусным гастроэнтеритом, пищевыми токсикоинфекциями, инфильтративной формой туберкулеза и бронхаденитом. n

Лечение. Подавляющее большинство больных гриппом лечится в nдомашних условиях. Показанием к госпитализации служат тяжелые и осложненные nформы, а также грипп в сочетании с хроническими неспецифическими болезнями nлегких, бронхиальной астмой, ишемической болезнью сердца, выраженным nатеросклерозом, тяжелой гипертонической болезнью, сахарным диабетом, nтиреотоксикозом, тяжелыми болезнями крови и нервной системы.

На протяжении лихорадочного периода рекомендуются nпостельный режим и молочно-растительная диета, обогащенная витаминами, обильное nподкисленное питье. Широко назначают потогонные средства (теплое молоко, напар nиз цветов бузины, липы, чебреца, горячий чай из ягод калины, малины, чай с nмедом и лимоном).

Из противогриппозных средств в первые дни болезни nназначают ремантадин внутрь по схеме, арбидол и виразол (рибавирин). nСредство выбора – лейкоцитарный интерферон, Больным с очень тяжелой формой nгриппа назначают кортикостероидные препараты – преднизолон 90-120 мг в сутки. nПри тяжелом течении гриппа и ослабленным больным кроме указанных средств nвводят противогриппозный иммуноглобулин или сывороточный полиглобулин. Показаны nстимуляторы эндогенного интерферонообразования: продигиозан, пирогенал, nмефенаминовая кислота, гриппозная вакцина.

Антибактериальные препараты назначают лишь при очень nтяжелом состоянии с менингеальными симптомами, детям первых двух лет жизни, nбольным преклонного возраста, при наличии осложнений (пневмония, гайморит и nпрочие) и очагов хронической инфекции.

В nслучае появления признаков крупа (стеноза гортани) больному вводят nнейролептические средства и глюкокортикоиды и немедленно госпитализируют.

В nпериод повышенной заболеваемости гриппом очень важно своевременно предоставить nмедицинскую помощь всем больным, уменьшить их эпидемиологическую опасность, nпредотвратить осложнения. С момента объявления nэпидемии в поликлинике разворачивают специальное автономное гриппозное nотделение. На помощь участковым врачам привлекают других специалистов, nврачей-интернов, студентов старших курсов мединститутов, их обеспечивают nготовым набором рецептов на часто употребляемые лекарства и бланками nнаправлений на исследование. Чтобы предотвратить осложнения, необходимо nобеспечить посещения врачом больного в день вызова; в следующие дни за больным nможет наблюдать патронажная медсестра, которая выполняет назначения, следит за nсостоянием больного, соблюдением мер противоэпидемической защиты. Листок нетрудоспособности выдают на 5 дней, при nнеобходимости его продлевают. Заслуживает распространения опыт выдачи nмедикаментов больным во время их первого посещения, что обеспечивает раннее nлечение.

Диспансерное наблюдение проводят лишь за nреконвалесцентами осложненных форм гриппа: после перенесенной пневмонии – nконтроль участкового врача в течение месяца; после осложнений со стороны nЛОР-органов – наблюдение отоларинголога.

Таблица 6

Противоэпидемические nмероприятия

Ограничительные, nсанитарно-гигиенические, дезинфекционные мероприятия

lРаннее выявление больных, их изоляция

lДезинфекция (УФО, хлорсодержащие nпрепараты)

lОтмена массовых мероприятий на период nповышенной заболеваемости

lЭкстренная профилактика (химиопрепараты, nинтерфероны, специфический иммуноглобулин)

lСпецифическая профилактика (живые и nинактивированные вакцины –  из эпидемично актуальных штаммов вирусов гриппа)

lПлановая неспецифическая профилактика – закаливание, nУФ и лазерное облучение рефлексогенных зон, иммунокоррекция

 

Профилактика и мероприятия в очаге. Важной мерой предотвращения распространения гриппа является раннее выявление больного, его изоляция в домашних nусловиях, в изоляторе общежития или госпитализация. В период эпидемии nнередко возникает потребность развернуть nвременные стационары для больных гриппом.

Для дезинфекции помещения, где находится больной, nприменяют хлорсодержащие препараты, ультрафиолетовое облучение. Использованные nбольным посуду, постельное белье, носовые платки, полотенца кипятят. Лица, nухаживающие за больным, должны пользоваться марлевыми масками из 4-6 слоев.

В nпериод повышенной заболеваемости отменяют nпроведение детских утренников, фестивалей и прочие массовые мероприятия. nНа лечебные учреждения накладывают карантин. Работники лечебных, детских и nторговых учреждений, домов для престарелых и транспорта должны пользоваться nмарлевыми масками.

Для экстренной профилактики гриппа применяют те же nпротивовирусные препараты, что и с лечебной целью. nРемантадин дают контактным в очагах гриппа А (в семьях, общежитиях, на nпроизводстве) по 0,05 г в сутки на протяжении 5 дней: превентивный прием nпоказан лицам высокого риска заражения – работникам поликлиники, транспорта, nторговли, общественного порядка и питания – во время интенсивного развития nэпидемии. Лейкоцитарний интерферон вводят в носовые ходы 2-3 раза в день. Противогриппозный иммуноглобулин в первую очередь nвводят детям до 3 лет, беременным и очень ослабленным лицам. Можно nрекомендовать смазывать носовые ходы 0,25 % оксолиновой мазью.

Для специфической профилактики используют живые и nинактивированные вакцины из штаммов вирусов А и В. nПреимущество имеют инактивированные вакцины, ибо в них высокие иммуногенные nсвойства объединены с очень низкой реактогенностью. Для иммунизации детей в nвозрасте старше 3 лет и лиц преклонного века с хроническими заболеваниями nсоздана гриппозная субединичная политипажная nвакцина. Живые вакцины вводят только интраназально или перорально, nинактивированные, кроме того, еще п/к или в/к. Массовую вакцинацию лучше nпровести в октябре-ноябре. Противоэпидемический эффект наступает при nиммунизации не меньше 70 % населения.

Разработаны nспособы получения многокомпонентной гриппозной вакцины с повышенным nпротективным действием и определение эпидемических потенций вирусов для nсвоевременного их включения в состав иммунобиологических препаратов с целью nповышения специфического действия.

Из nпрофилактических препаратов зарубежного производства в Украине зарегистрированы nвакцины «Ваксигрип» фирмы Пастер Мерьє, «Флюорикс» фирмы СмитКляйнБичем и n«Инфлувак» фирмы Солвей Фарма. Все 3 вакцины почти одинаково эффективны nотносительно вируса А-Сидней. Вакцина «Инфлувак» относится к ІІІ (последнему) nпоколению препаратов и лучше всех очищена, а потому почти не дает побочных nреакций (0,005 %). Единственное противопоказание для ее применения – nнепереносимость яиц. Субъединичные гриппозные вакцины «Инфлувак» (Франция, nГермания, Нидерланды) составлены из компонентов: A/Sydney/455/97/H3N3, nA/Beijing/263/95/H1N1 и B/Beijing/184/93, предназначены для иммунизации nвзрослых и детей. Защитный эффект достигается через 10 дней после введения, nдлится в течение 1 года.

 

ДРУГИЕ ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

ОРВИ – острые вирусные болезни из группы инфекций nдыхательных путей, которые сопровождаются умеренной общей интоксикацией и поражением nдыхательных путей, конъюнктив и лимфатических узлов. Их nвызывают различные серовары аденовирусов (содержат ДНК), РНК-вирусов (группы nпарамиксо-, пневмо-, риновирусов).

К ОРВИ относятся: парагрипп, аденовирусная инфекция, nреспираторно-синцитиальная, риновирусная инфекция и т.п.

Эпидемиология. Источник инфекции – больные с выраженными или nстертыми формами болезни, реже – здоровые вирусоносители. Заражение происходит nс помощью воздушно-капельного механизма передачи. Аденовирусы, кроме того, nмогут размножаться в эпителии тонкой кишки и выделяться с фекалиями (в более nпоздние сроки болезни). Описаны вспышки аденовирусных конъюнктивитов после nкупания в бассейнах. Вирусы высоко устойчивы во внешней среде. Уровень nзаболеваемости повышается в осенне-зимний период и ранней весной, в сырую и nхолодную погоду. Заболеваемость в основном спорадическая, но могут возникать nэпидемические вспышки. Чаще болеют дети. После перенесенной болезни остается nтипоспецифический иммунитет. Повторные заболевания обусловлены, как правило, nиными серотипами.

Клиника. nПарагрипп. Инкубационный период длится 2-7 дней. nБолезнь развивается постепенно или остро. Самые nчастые симптомы – насморк, грубый сухой кашель с «лающим» оттенком, боль в nгорле, сиплость голоса. Головная боль, слабость, разбитость, ломота наблюдаются nне у всех больных и выражены умеренно. Тяжелого токсикоза, как при гриппе, нет. nТемпература тела чаще субфебрильная.

При парагриппе могут повреждаться все дыхательные nпути, но чаще – гортань и бронхи. Набухание слизистой оболочки носа nсопровождается затрудненным дыханием и серозными выделениями, которые становятся густыми, слизисто-гнойными при бактериальном nосложнении. Гиперемия слизистой полости рта и зева умеренная. У 50 % больных nвозникает двусторонний конъюнктивит.

Парагрипп nдлится дольше, чем грипп. Состояние больного ухудшается при развитии nвирусно-бактериальной пневмонии. У детей nвозможно развитие парагриппозного (ложного) крупа (рис. 2), характеризующегося nприступами сухого кашля, которые переходят в шумное стенотическое дыхание с nвтягиванием межреберных промежутков и цианозом. Могут развиваться бронхиолит и nпневмония.

 

Рис. n2. Ложный круп у ребенка (парагрипп).

 

Аденовирусная инфекция. Инкубационный период – от 4 до 14 дней (чаще 5-7). Болезнь начинается остро, с озноба, головной и nмышечной боли, горячки, снижения аппетита. Явления токсикоза незначительны, nтемпература тела субфебрильная. Горячка длится 1-2 нед., нередко двухволновая. nПреобладают выраженные катаральные изменения носоглотки с экссудацией, насморк. nНа небных миндалинах могут появиться пленки. Катар дыхательных путей сочетается nс конъюнктивитом (одно- или двусторонний). В случае развития вирусемии (у детей nмладшего возраста) болезнь сопровождается увеличением печени, селезенки, nлимфаденопатией, появлением новых очагов воспаления. Аденовирусная инфекция nможет протекать как ОРЗ, конъюнктивит; фарингит или фарингоконъюнктивальная nгорячка, пневмония, изредка возникает мезаденит.

При nОРЗ аденовирусной природы, в отличие от гриппа, температурная реакция не nсопровождается значительным нарушением общего состояния, головная боль менее nинтенсивна. Возможна боль в животе, понос. nНедомогание и прочие общие симптомы исчезают одновременно с горячкой, но nкатаральные явления могут длиться дольше.

Острый конъюнктивит (рис. 3) характеризуется nинъекцией сосудов склер, гиперемией, отеком и зернистостью конъюнктив. Различают катаральную, фолликулярную и пленчатую формы конъюнктивита. Может присоединиться острый кератит, nпротекающий благоприятно, без стойкого помутнения роговицы и рецидивов.

n

 

Рис. n3. Конъюнктивит при аденовирусной инфекции.

 

Фарингит и фарингоконъюнктивальная лихорадка nсопровождаются ухудшением общего состояния организма и воспалительными nизменениями слизистых глотки и конъюнктив, увеличением шейных лимфатических nузлов.

Тяжело протекает аденовирусная пневмония, возникающая nна фоне катара верхних дыхательных путей, сопровождается повышением температуры nтела до 39-40 °С, одышкой, цианозом, кашлем. При клиническом и nрентгенологическом исследованиях выявляют мелкие и сливные очаги воспаления. nПневмония чаще обусловлена присоединением пневмококковой или стафилококковой nинфекции, в последнем случае она может сопровождаться абсцедированием легких.

Аденовирусный мезаденит чаще протекает на фоне других nклинических синдромов (например, фарингоконъюнктивальной горячки). Для него nхарактерны приступ боли в нижней половине живота справа, что сопровождается nдиспепсическими явлениями. Могут определяться симптомы раздражения брюшины.

Среди осложнений надо назвать синуиты, отит, nменингит, энцефалит, миокардит.

Респираторно-синцитиальная инфекция. Инкубационный период – 3-7 дней. У старших nдетей и особенно у взрослых болезнь проявляется чиханьем, nзатруднением носового дыхания, ринитом со значительными серозними, слизистими nили гнойными выделениями, кашлем, умеренной гиперемией и набуханием слизистой nоболочки зева. Температура тела нормальная или субфебрильная.

У грудных детей могут присоединиться бронхит с nастматическим компонентом и бронхиолит. Тяжесть nзаболевания при этом обусловлена главным образом развитием дыхательной nнедостаточности, явления интоксикации умеренные.

Риновирусная инфекция. Инкубационный период – 1-6 дней. Болезнь начинается с заложенности носа, чиханья, слизистых и водянистых nвыделений, количество которых увеличивается. У многих больных «дерет» в горле, nотмечаются покашливание, конъюнктивит со слезотечением, притупляются обоняние и nвкус. Общая интоксикация выражена слабо или отсутствует, температура тела нормальная nили субфебрильная.

Лицо бледное. Нос распухает, рот полуоткрытый. На nгубах нередко высыпает герпес. Слизистая носа гиперемирована, отечна. Иногда nнесколько увеличены подчелюстные и верхние шейные лимфоузлы. Кровь без изменений или с незначительным лейкоцитозом. Болезнь длится nне дольше 2 нед. Осложнения возникают редко, возможны пневмонии.

Диагностика ОРВИ базируется nна соответствующих клинических данных, а также результатах вирусологического и nсерологического исследований.

Аденовирусы и респираторно-синцитиальный вирус хорошо nразмножаются на перевиваемых культурах тканей Неlа, Нер-2, первичных культурах nклеток почек человеческого эмбриона. Для культивирования вирусов парагриппа nиспользуют первичные культуры почек обезьян макакус-резус и почек человеческих nэмбрионов. Культивирование риновирусов происходит в культурах клеток nчеловеческого происхождения: почек эмбрионов, легких, культуры диплоидных фибробластов.

Дифференциальный диагноз. nГРВІ, в отличие от гриппа, характеризуются спорадичной заболеваемостью и nнебольшими вспышками. Дифференцировать приходится с коклюшом, инфекционным nмононуклеозом, вирусными гепатитами, дифтерией глаза, острым аппендицитом, микоплазмозной nинфекцией, бактериальными катарами верхних дыхательных путей. Дифференциальный диагноз острых респираторных nинфекций представлен в табл. 1.

 

 

 

Таблица 1 n

Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний nс респираторным синдромом

n

Критерий	Грипп	Парагрипп	Аденовирусная инфекция	Риновирусная инфекция	RS-инфекция
Возбудитель	Вирусы гриппа А, В, С	Вирусы парагриппа	Аденовирусы	Риновирусы	RS-вирусы
Эпидемио-логические особенности	Склонность к эпидемиям и пандемиям	Спорадические случаи, повышение заболеваемости в осенне-зимний период	Спорадические случаи, небольшие вспышки. Болеют в основном дети	Повышение заболеваемости в осенне-зимний период	Болеют чаще дети младшего возраста, новорожденные
Инкубацион-ный период, сутки	1-2	2-7	4-14	1-6	3-6
Начало болезни	Острое	Постепенное, реже острое	Подострое	Острое	Острое
Температура тела	Фебрильная (3-5 дней)	Субфебрильная (до 2 нед.)	Фебрильная (может быть дольше 5 дней)	Нормальная или субфебрильная	Субфебрильная, редко высокая (1-2 нед.)
Интоксикация	Выраженная	Незначительная	Умеренная	Отсутствует	Умеренная
Поражение дыхательных путей	Трахеит, бронхит	Ларингит, ринофарингит, трахеит	Фарингит, ринит, пневмония	Ринит	Бронхит, бронхиолит, пневмония
Изменения на слизистых оболочках ротоглотки	Гиперемия с цианотичным оттенком	Нет	Умеренная гиперемия, отек, гиперплазия фолликулов, увеличение миндалин, налеты	Нет	Умеренная гиперемия
Поражение глаз	Инъекция сосудов склер	Конъюнктивит у ½ больных	Кератоконъюнктивит	Конъюнктивит изредка	Нет
Увеличение лимфоузлов	Нет	Нет	Полиаденит	Нет	Нет
Увеличение печени	Нет	Нет	Есть	Нет	Нет
Диарея	Нет	Нет	Изредка	Нет	Нет
Течение болезни	Острое	Острое	Затяжное, волнообразное	Острое	Подострое, иногда затяжное

Лечение. Больные лечатся на дому. Госпитализируют лишь больных nс тяжелым и осложненным течением инфекции, а также по эпидемиологическим nпоказаниям.

При легких неосложненных формах болезни лечение nсимптоматическое.

Этиотропным средством при аденовирусной инфекции nявляется раствор дезоксирибонуклеазы в носовые ходы и в конъюнктивальный мешок. nС этой же целью применяют свежий водный раствор оксолина. При наличии конъюнктивита nназначают местно донорский иммуноглобулин или полиглобулин или в/м в nсоответствующей дозе.

При появлении признаков стеноза nгортани назначают теплые ножные ванны, паровые ингаляции, кортикостероиды и nбольного немедленно госпитализируют. В последнее время при лечении парагриппа, nосложненного крупом, с успехом применяют аминокапроновую кислоту.

При респираторно-синцитиальной инфекции лечебный nэффект дает применение противогриппозного иммуноглобулина по 3-6 мл в/м на nпротяжении 2-3 дней. Патогенетическая терапия направлена на снятие спазма nдыхательных мышц введением эфедрина, эуфиллина, димедрола.

При риновирусной инфекции положительный результат nнаблюдается от 0,25-0,5 % оксолиновой мази, сосудосуживающих и nпротивовоспалительных препаратов (эфедрин, санорин, галазолин), лейкоцитарного nинтерферона в носовые ходы. Показаны горячие ножные ванны (40-45 °С), nгорчичники, щелочные ингаляции.

Профилактика и мероприятия в очаге как при гриппе. При вспышках аденовирусной nинфекции в детских коллективах применяют разъединение детей на 10 дней после nизоляции последнего больного.