ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ, ЕГО СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА. СИСТЕМА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА
Эпидемиологический анализ – это использование методов эпидемиологии для изучения количественных и качественных особенностей эпидемического процесса с целью установления интегративных потенциальных и реализованных рисков, а также оценки эффективности противоэпидемических мероприятий. Эпидемиологический анализ является предварительным этапом эпидемиологической диагностики.
Оценка влияния интегративных реализованных рисков позволяет определить тип, совокупность, длительность, интенсивность влияния биологических, социальных, природных факторов на определенных территориях в определенных группах людей. К обязательным компонентам анализа относятся:
· биологические агенты (до уровня штаммових характеристик): биологические, экологические свойства за признаками субпопуляционных характеристик;
· резервуары и источники возбудителей инфекционных заболеваний;
· места заражения;
· условия заражения;
· дозовые характеристики патогена;
· реализованные механизмы и пути передачи;
· задействованные факторы передачи;
· длительность влияния факторов риска (от секунд до на протяжении жизни);
· частота действия факторов риска;
· комбинации действия факторов риска;
· группы риска (совокупное население; отдельные личности или группы по определенным признакам, мигранты);
· временные границы анализа (прошлое, настоящее, будущее).
Анализ эпидемиологического риска включает у себя следующие элементы:
· определение потенциальных и реальных опасностей осложнения эпидемической ситуации
· оценка вероятности (степени) ее осложнения;
· расчет возможных последствий;
· расчет интегрального ущерба под воздействием отдельных или совокупных факторов риска.
Уровень заболеваемости является показателем, который объективно отражает интенсивность эпидемического процесса на каждой территории при определенных социально-экономических условиях. http://tapemark.narod.ru/psycho/issl-epidem.html
Следует иметь в виду, что уровень регистрируемой заболеваемости, кроме истинной изменчивости интенсивности эпидемического процесса, может быть обусловлен полнотой выявленияи учета больных, что, в свою очередь, связано с обращаемостью населения за медицинской помощью, уровнем диагностики данной болезни, обусловленным как научными достижениями, так и материально-технической и кадровой обеспеченностью лабораторной службы, действующей системой регистрации и учета заболеваний.
Методической основой эпиднадзора является ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ.
Оперативный эпиданализ решает тактические задачи настоящего, дает возможность быстро, своевременно оценить эпидемиологическую ситуацию для принятия оперативных решений относительно управления эпидемическим процессом и потому имеет следующие задачи: быстро выявлять причины изменений в эпидемическом процессе; своевременно ликвидировать очаги инфекционных болезней.
Основными направлениями работы при проведении оперативного эпиданализа являются:
· эпидобследование очага конкретной инфекционной болезни;
· эпидобследование очага групповых заболеваний;
· оценка и трактовка результатов лабораторных обследований;
· непрерывное слежение за заболеваемостью, оценка ее динамики;
· учет информации МЗ, ВОЗ и других органов об эпидемиологическом состоянии отдельных территорий или групп населения;
· проведение санитарно эпидемиологической разведки. http://healthinfo.am/Public/Books/Book_Mod_Surv_Text.pdf
Важным заданием оперативного эпидемиологического анализа является своевременное выявление предпосылок и предвестников возникновения эпидемических осложнений. Предпосылками ухудшения эпидемической ситуации могут быть определенные социальные или природные факторы, которые могут привести к повышению восприимчивости населения к инфекционным болезням, активизации механизма передачи. Под термином «предвестники» понимают появление признаков, которые предшествуют росту интенсивности эпидемического процесса.
Обязательным компонентом надзора является постоянный контроль изменений:
· динамики и интенсивности заболеваемости
· биологических свойств патогена
· иммунологической структуры населения
· санитарно-эпидемиологического состояния объектов надзора.
Методы эпидемиологического анализа (особенно оперативного, текущего), которые реализованы в процессе надзора, в большей степени ориентированы на математические показатели. Предложено несколько математических методов расчета контрольного уровня инфекционной (паразитарной) заболеваемости.
Под контрольным уровнем (КР) понимается показатель заболеваемости конкретным инфекционным (паразитарным) заболеванием, характерный для каждого конкретного интервала времени на конкретной территории (сутки, неделя, месяц, эпидемический год).
Существует несколько методов определения КР: по В.Д. Белякову, А.А.Дегтяреву (1977), Д.А.Селидовкину и др. (модификация метода Валди) (1974).
Метод В.Д. Белякова, А.А. Дегтярева является одним из самых употребляемых в практической работе. КР определяется путем вычисления верхней границы доверительного интервала среднего числа заболеваний в соответствующие сутки за предыдущие годы по формуле:
КР = Х+С+Т,
где КР – контрольный уровень заболеваемости; X – среднее абсолютное число заболеваний за сутки; С – среднее квадратичное отклонение ряда показателей, по которым вычисляется X; Т – критерий Стьюдента для определенного уровня доверия (по таблице).
2. КРнед = Р×52×100 000
N
где Р – количество больных за неделю; N – количество населения; 52 – число недель в году.
Важным при проведении анализа является определение комплексного показателя заболеваемости (КПЗ), что воспроизводит эпидемиологическую ситуацию по всем заболеваниям, которые имеются одновременно на определенной территории. На первом этапе обсчитываются интегральные коэффициенты для каждой болезни (ИКЗ) и возрастной группы населения путем деления интенсивного показателя заболеваемости на конкретной территории на средний для административной территории (область, государство). Дальше все полученные коэффициенты суммируются и делятся на общее количество показателей (нозологических единиц), которые оцениваются. Сопоставление с аналогичными показателями с других территорий позволяет установить ранговое место относительно суммарной инфекционной заболеваемости.
Следующий показатель, коэффициент уровня групповой заболеваемости, вычисляется по абсолютным значениям количества заболеваний еженедельно.
Интегральный показатель степени превышения среднемноголетних уровней (ИКЗсб) обсчитывается аналогично первому ИКЗ, только за основу берется средний многолетний показатель заболеваемости, в том числе контрольные уровни заболеваемости. Дальше полученные показатели добавляются и сумма делится на их количество:
При показателе до 1,5 эпидситуация оценивается как благополучная, 1,5-2,0 – неустойчивая, 2,1-3,5 – неблагополучная, >3,5 – чрезвычайная.
Ретроспективный эпиданализ изучает эпидемиологическую обстановку за определенный промежуток времени с целью получения данных для планирования противоэпидемической работы в будущем. При этом анализируется уровень, структура, динамика инфекционной заболеваемости, которая обеспечивает решение заданий эпидемиологической диагностики.
Заданиями ретроспективного эпидемиологического анализа является (табл. 1):
· оценка общей эпидситуации на основе изучения структуры заболеваемости;
· выявление заболеваний, которые имеют наибольшее эпидемиологическое, социальное и экономическое значение;
· определение закономерностей динамики эпидемического процесса, интенсивности, характера динамики во времени, по территории и среди разных групп населения;
· выяснение особенностей эпидемического процесса наиболее актуальных заболеваний, их причин, в конкретных условиях;
· выявление природных и социальных предпосылок и предвестников, которые осложняют эпидситуацию на данной территории;
· оценка эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий, проведенных за предыдущий период (табл. 2);
· разработка рациональных подходов к планированию;
· составление эпидемиологического прогноза инфекционной заболеваемости на следующие годы. http://healthinfo.am/Public/Books/Book_Mod_Surv_Text.pdf
Таблица 1
ЗАДАЧИ РЕТРОСПЕКТИВНОГО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
|
Оценка общей эпид- ситуации |
Определение законо- мерностей эпидемического процесса |
Изучение особенностей эпидемического процесса наиболее актуальных инфекций и их причин в конкретных условиях |
|
Изучение структуры инфекционных заболеваний Выявление инфекционных заболеваний, которые имеют наибольшее значение а) эпидемиологическое б) социальное в) экономическое |
Тенденции Характер динамики во времени Характер динамики по территории |
Выявление природных и социальных предпосылок и предвестников осложнения эпидситуации на конкретной территории
|
|
Составление прогноза инфекционной заболевае- мости на следующий год (годы) |
Разработка рационального и научно обоснованного подхода к планированию профилактических и противоэпидемических мероприятий на конкретной территории |
Оценка эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий, проведенных за предшествующий период
|
Таблица 2
ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА
ОТДЕЛЬНЫХ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ
|
Мероприятия |
Критерии оценки |
|
1. Клиническая диагностика |
Частота расхождений предварительного и заключительного диагнозов, в расшифровке этиологической природы заболеваний |
|
2. Изоляция и госпитализация |
Часть изолированных (госпитализированных) от общего количества больных. Распределение больных по срокам изоляции (госпитализации) |
|
3. Лечение |
Часть больных, получивших этиотропное лечение. Исходы болезни. Полнота освобождения организма от возбудителя |
|
4. Режимно ограничительные мероприятия (обсервация и карантин) |
Полнота охвата объектов и лиц, подлежащих карантину, обсервации. Наличие или отсутствие нарушений режима: карантина, обсервации |
|
5. Дератизация |
Часть объектов, подлежавших дератизации, от их общего количества. Число грызунов до и после обработки |
|
6. Ветеринарно-санитарные мероприятия |
Полнота выполнения мероприятий, предусмотренных официальными положениями и исходя из сложившейся ветеринарно-санитарной обстановки |
|
7. Санитарно-гигиенические меры противоэпидемической направленности |
Полнота выполнения мероприятий, предусмотренных официальными положениями, и с учетом сложившейся санитарно эпидемической ситуации |
|
8. Дезинфекция |
Часть объектов, подлежавших дезинфекции, от их общего количества (для очаговой дезинфекции). Результаты бактериологического контроля |
|
9. Дезинсекция |
Часть объектов, подлежавших дезинсекции, от их общего количества. Число членистоногих до и после обработки |
|
10. Вакцинация |
Часть привитых среди населения. Иммунные реакции у привитых |
|
11. Иммунокоррекция |
Часть лиц, охваченных иммунокоррекцией, от общего количества людей, которые в ней нуждались |
|
12. Экстренная профилактика |
Сроки проведения с момента риска заражения. Часть лиц, которые охвачены экстренной профилактикой, от общего количества людей, которые в ней нуждались |
Ретроспективный эпидемиологический анализ предусматривает изучение количественных и качественных признаков эпидемического процесса. К количественным признакам относятся показатель заболеваемости, пораженности, летальности, смертности, их динамики, по годам и в пределах года. Данные берут за 5-10 лет, рассчитывается средняя величина заболеваемости (за исключением вспышек).
|
|
Проводится изучение как интенсивных, так и экстенсивных эпидемиологических показателей. Интенсивные показатели отражают часть явления в совокупности, которая изучается. В медицинских учреждениях используют показатели заболеваемости, болезненности, летальности, смертности, инфицированности и др.
Заболеваемость – количество заболевших от общего числа населения. Как правило, она рассчитываются на 100 тыс. населения:
Болезненность – число лиц с хронической болезнью, которые были на учете на начало года, а также заболевших на протяжении года:
Показатель смертности – число умерших / средняя численность населения × 100000:
Показатель летальности – число умерших от данной болезни / число заболевших данной болезнью × 100000:
Интенсивные показатели вычисляются также для отдельных групп населения: детей, подростков, взрослых, профессиональных групп, за определенное время – сутки, неделю, год.
|
|
|
|
Анализ многолетней динамики заболеваемости имеет целью выявление закономерностей и особенностей в динамике заболеваемости по годам.
Алгоритм ретроспективного анализа (рис. 2) предусматривает:
· изучение направлений динамики эпидпроцесса (путем построения графиков, диаграмм);
· изучение тенденции изменений эпидпроцесса;
· определение характера циклических колебаний;
· определение интенсивности динамики эпидемического процесса (расчет среднегодового темпа прироста). С этой целью используются такие формулы:
; ,
где Vn – показатель заболеваемости за последний год;
V1 – показатель заболеваемости за первый год;
n – количество лет в ретроспективном анализе.
При анализе внутригодовой динамики заболеваемости используют:
· общую характеристику закономерностей годовой кривой;
· определение начала и окончания сезонности;
· оценку части сезонных заболеваний в сумме за год, которая выражается в процентах (коэффициент сезонности – КС):
· оценку интенсивности сезонного подъема – индекс сезонности (ИС), которая показывает во сколько раз количество заболеваний в месяце повышения заболеваемости превышает межсезонный уровень.
Индекс сезонности определяют по формуле:
|
|
|
|
|
|
Для оценки очаговости обычно рассматривают:
- коэффициент очаговости – среднее число заболевших (носителей) в одном очаге;
- среднюю длительность существования очага – средний интервал от первого последнего заболевания;
- интенсивность заболеваемости в эпидочаге – отношение числа заболевших к количеству имеющихся лиц в очаге.
РЭА включает: составление программы обследования; постановку ретроспективного эпидемиологического диагноза и выявление наиболее актуальных проблем инфекционной патологии на конкретной территории; определение заданий РЕА.
Рис. 2. Этапы ретроспективного эпидемиологического анализа (РЕА).
По месту пребывания очагов при антропонозах их классифицируют на семейные, квартирные, домовые, очаги в лечебных учреждениях, детских дошкольных учреждениях, общежитиях.
К качественным показателям эпидемического процесса относят характер территориального распределения, а также заболеваемость в отдельных группах населения (городских, семейных, возрастных, половых, профессиональных). Анализ заболеваемости разных групп населения призван выявлять контингенты, которые преимущественно поражаются (интенсивный показатель относительно численности каждой исследуемой группы), эпидемиологическую значимость, а также часть заболеваний в общей сумме.
Для проведения эпидемиологического анализа необходимо иметь:
- Учетные формы (экстренное извещение об инфекционном заболевании, остром пищевом, профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку – ф. 058/о).
- Экстренное сообщение о вспышках, групповых заболеваниях, которые включают диагноз инфекционной болезни, число заболевших, дату, место возникновения болезни, вероятный фактор передачи возбудителя.
- Карты эпидемиологического обследования очага (ф. 357/о).
- Медицинские карты стационарного больного.
- Лабораторные результаты обследования больных (носителей).
- Материалы обследования объектов окружающей среды (воды, пищевых продуктов, почвы, сточных вод, насекомых).
- Материалы о динамике метеорологических факторов.
- Результаты диспансерного наблюдения за переболевшими.
- Материалы о санитарном состоянии объектов риска.
Собранная информация группируется в виде таблиц и графиков, на их основании оформляется информационный бюллетень, составляется описание эпидемиологической ситуации.
Основными типами графических изображений являются:
· диаграммы – изображение статистических величин с помощью разных геометрических фигур или знаков;
· картограммы – изображение данных с помощью графических символов (точек, линий);
· картодиаграммы – изображение диаграммы на географической карте.
По назначению диаграммы разделяются на диаграммы сравнения, структурные и диаграммы динамические; по характеру изображения – столбиковые, плоскостные, секторные, объемные, радиальные, линейные, фигурные.
Завершающим этапом эпидемиологического анализа является интерпретация и передача информации, а также обсчет экономической целесообразности проведенных мероприятий и программ. Последний показатель вычисляется по формуле:
Таким образом, эпидемиологический анализ является тем методологическим фундаментом, на котором строятся системы управления эпидемическим процессом.
Пример оперативного эпидемиологического анализа во время эпидемии гриппа и ОРВИ осенью 2009 г. в Тернопольской области.
Эпидемия гриппа и других ОРВИ 2009 г. в Украине началась с областей западного региона, первый удар пришелся на Тернопольскую область. Сезонные вспышки ОРВИ и гриппа имели место на Тернопольщине в 2006 и 2007 гг., но значительно меньшей интенсивности (рис. 3).
Рис. 3. Заболеваемость ОРВИ и гриппом по г. Тернополю по неделям (2005-2009 гг.), на 10 тыс. населения
|
Рис. 4. Заболеваемость гриппом и другими ОРВИ в г. Тернополе по неделям года (2008-2009 гг.).
Как видно из рис. 4, в 2008 г. сезонный подъем заболеваемости гриппом и ОРВИ в г. Тернополе начался на 40-й неделе года (28.09-4.10), в 2009 г. – на месяц раньше, с 36-й недели (на 35-й неделе показатель заболеваемости на 10 тыс. населения составил 15,29, на 36-й – уже 25,25, максимум – на 44-й неделе, 343,71 на 10 тыс. населения, что в 5,9 раза выше соответствующего показателя за ту же неделю 2008 г.).
На рис. 5 приведена ежедневная заболеваемость населения области и г. Тернополя с 21.10.09 по 8.11.09 (период эпидемии). В связи с повышением заболеваемости и превышением эпидемического порога с 26.10.09 р. введен карантин в средних и высших учебных заведениях, а в школах каникулы начались на неделю раньше запланированных.
|
|
|
|
|
|
Рис. 5. Заболеваемость (абсолютные числа) ОРВИ и гриппом по г. Тернополю и Тернопольской области (21.10-8.11.09)
Анализ заболеваемости гриппом и ОРВИ различных возрастных контингентов раздельно по области и г. Тернополю показал, что наибольшее число заболеваний во время эпидемии (в абсолютных числах) регистрировалось среди населения области – как у взрослых, так и у детей. Однако расчет интенсивных показателей на 10 тыс. населения (рис. 6) свидетедбствует о преобладании среди заболевших детского населения в 3-5 раз по области и в 2-3,5 раза в городе по сравнению со взрослыми.
Рис. 6. Заболеваемость ОРВИ и гриппом детей и взрослых в Тернопольской области и г. Тернополе (29.10-9.11.09), на 10 тыс. населения.
Чем же была вызвана эпидемия? На рис. 7 представлена этиологическая структура возбудителей ОРВИ и гриппа, по данным вирусологической лаборатории облСЭС. При этом следует учитывать, что во время эпидемии обследовано лабораторно только 4,2 % заболевших, в том числе 58,8 % госпитализированных. Из числа обследованных удалось расшифровать диагноз у 27,01 % больных. Этиологическую структуру возбудителей ОРВИ сопоставляли с данными 2008 г. По результатам вирусологических исследований смывов из ротоглотки и носа, на территории области одновременно циркулируют разные вирусы
|
|
|
|
|
|
Рис. 7. Этиологическая структура возбудителей ОРВИ и гриппа: слева – 2008 г., справа – во время эпидемии 2009 г.
Таблица 3
Удельный вес возбудителей ОРВИ и гриппа, выявленных в Тернопольской области в 2008-2009 гг. (по возрастным категориям)
|
Контингент |
Грипп А |
Грипп В |
Парагрипп |
RS |
Аденовирус |
||||||
|
2008 г. |
Всего |
абс. |
25 |
28 |
295 |
264 |
105 |
||||
|
Дети |
абс. |
10 |
15 |
186 |
218 |
63 |
|||||
|
% |
40,0 |
53,6 |
63,1 |
82,6 |
60,0 |
||||||
|
Взрослые |
абс. |
15 |
13 |
109 |
46 |
42 |
|||||
|
% |
60,0 |
46,4 |
36,9 |
17,4 |
40,0 |
||||||
|
2009 г. |
Всего |
абс. |
103 |
26 |
231 |
165 |
98 |
||||
|
Дети |
абс. |
29 |
5 |
83 |
132 |
50 |
|||||
|
% |
28,1 |
19,2 |
35,9 |
80,0 |
51,0 |
||||||
|
Взрослые |
абс. |
74 |
21 |
148 |
33 |
48 |
|||||
|
% |
71,9 |
80,8 |
64,1 |
20,0 |
49,0 |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Анализ данных таблицы удельного веса возбудителей ОРВИ и гриппа, выявленных в Тернопольской области в 2008-2009 гг. (по возрастным категориям), показывает, что RS-вирусы в основном выявлялись у детей (82,6 % в 2008 г. и 80,0 % – в 2009 г.); аденовирусы также преобладали у детей (60,0 и 51,0 %). Среди больных с вирусологически подтвержденным диагнозом гриппа большинство составляли взрослые, особенно во время эпидемии (грипп А – 60,0 и 71,9 %, грипп В – 80,8 %). Что касается парагриппа, то в 2008 г. среди больных было больше детей (63,1 %), в 2009 г. – наоборот (64,1 % взрослых). То есть, высокая заболеваемость детей во время эпидемии 2009 г., вероятно, была связана с сезонным подъемом ОРВИ.
Установлены также некоторые клинические особенности течения «эпидемического» гриппа (табл. 4).
Таблица 4
ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИИ ГРИППА И ОРВИ (2009 г.)
l Болеют преимущественно молодые люди – в возрасте до 30 лет – 54,5 %, старше 60 лет – 3,4 %.
l Течение болезни тяжелое, с частыми осложнениями в виде внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии, с высокой летальностью.
Таким образом, заключение по данным оперативного эпидемиологического анализа:
1. Наблюдается эпидемия гриппа среди взрослого населения, в основном до 30-летнего возраста.
2. Ведущий возбудитель – вирус гриппа (увеличение удельного веса среди вирусологически расшифрованных случаев почти в 10 раз), вероятно новый, к которому у населения нет иммунитета.
Необходимые мероприятия
1. Введение карантинных мер, ограничение массовых мероприятий
2. Своевременное выявление, изоляция и лечение больных (режим работы ЛПУ, развертывание дополнительного коечного фонда, обеспечение населения соответствующими лекарствами)
3. Профилактические мероприятия, в т.ч. вакцинация населения (в районах, не достигших эпидемического порога заболеваемости, – заранее; на пострадавших территориях – после стабилизации эпидситуации).
Пример ретроспективного эпидемиологического анализа
(лептоспироз, 1972-2008 гг.)
|
|
|
|
|
|
Рис. 8. Заболеваемость лептоспирозом людей в Тернопольской области (1972–2007 гг.), число случаев.
Тернопольская область эндемична по лептоспирозу. Проанализирована заболеваемость лептоспирозом людей в Тернопольской области с 1972 г. (официальная регистрация первого случая). Всего выявлено 1264 больных. Отмечены значительные колебания заболеваемости (рис. 8), наибольший подъем – в 1994 г. (149 случаев).
Не исключена периодичность, возможно, связанная с изменениями популяции основного резервуара лептоспир – грызунов.
Рис. 9. Этиологическая структура лептоспироза в Тернопольской области (1972-2008 гг.).
Выявлены изменения этиологической структуры лептоспироза (рис. 9): до 1981 г. превалировала L. grippotyphosa (90 % расшифрованных случаев), в 90-е годы основным возбудителем стала L. icterohaemorrhagiae (2000 г. – 100,0 %), с 2002 г. регистрируются заболевания, вызванные L. hebdomadis, L. canicola, L. pomona, доля L. icterohaemorrhagiae сократилась до 37,5 %.
|
|
|
|
|
|
Рис. 10. Сезонность лептоспироза в Тернопольской области (1981-1999 гг.)
Установлена четкая летне-осенняя сезонность (58,2 % всех случаев – июнь-сентябрь). Раньше такая сезонность была характерна только для случаев, вызванных L. grippotyphosa.
Таблица
Источники возбудителя при лептоспирозе (Тернопольская область, 1972-2008 гг.)
|
Грызуны |
Домашние и сельско- хозяйственные животные |
Люди |
|
L. icterohaemorrhagiae |
L. icterohaemorrhagiae |
L. icterohaemorrhagiae |
|
L. grippotyphosa |
L. grippotyphosa |
L. grippotyphosa |
|
L. hebdomadis (1983) |
L. hebdomadis |
L. hebdomadis (1981) |
|
L. canicola (1982-2006-мышь) |
L. canicola |
L. canicola (1982) |
|
L. kаburа (2006) |
L. kаburа (2002) |
L. kаburа (2005) |
|
|
L. pomona (1979) |
L. pomona (1982) |
|
|
L. polonica (2002) |
L. polonica (2007) |
|
|
L. tarassovi (2002) |
|
|
|
L. bratislava (2007) |
|
Таким образом, проведенный ретроспективный анализ позволяет сделать следующее заключение.
n Лептоспироз – распространенное заболевание с периодической сменой основного возбудителя и резервуара инфекции.
n Наши наблюдения свидетельствуют о появлении новых серовариантов лептоспір у людей через 4-5 лет после выделения их от животных.
n Изменение этиологической структуры лептоспироза людей может быть обусловлено появлением дополнительных резервуаров среди животных с циркуляцией среди них тех сероваров возбудителей, которые не встречаются у гризунов.
Необходимые мероприятия
n Действенный санитарно-ветеринарный надзор за лептоспирозной инфекцией в природе.
n Рациональное планирование противоэпидемических мероприятий, включая дератизацию хозяйственных объектов и жилых помещений.
n Постоянная настороженность медработников в отношении лептоспироза у людей.
n Диагностический набор, используемый для уточнения этиологического диагноза лептоспироза у людей, должен постоянно дополняться штаммами возбудителей, которые выделяются на данной территории от грызунов и животных.
Эпидемиологическая диагностика – это исследование эпидемиологической ситуации с применением всех методик современной эпидемиологии и эпидемиологического мышления, способ получения объективных представлений об эпидемиологической ситуации.
В практике применяют два способа ее оценки. Один из них заключается в количественной оценке уровня заболеваемости, когда эпидемиолог сравнивает имеющийся уровень с показателем в предыдущем периоде, или количество заболеваний за аналогичный период в прошлом, констатируя таким образом стабилизацию или снижение заболеваемости. Но это еще нельзя назвать эпидемиологической диагностикой. Тщательные диагностические исследования в эпидемиологии направлены на выявление причинно-следственной связи.
Постановка эпидемиологического диагноза проводится по определенной схеме (алгоритму).
1. Выявление группы очагов, которые возникли одновременно.
2. Определение типа эпидемического процесса с помощью распределения больных по возрасту, профессии, клиническим особенностям начала болезни (бытовой, водный, пищевой).
3. Установление ведущего фактора передачи возбудителя.
4. Оценка результатов лабораторных исследований.
5. Статистическая обработка материалов.
6. Изучение механизмов передачи возбудителя.
Для эпидемиологической оценки ситуации необходимы такие сведения:
· численность населения, его структура и динамика;
· количество дошкольных учреждений и структур;
· количество объектов эпидемического риска;
· особенности водоснабжения;
· метеорологические факторы. http://www.nwcdc.narod.ru/Books/EpiDx.htm
Изучают биологическую основуэпидемического процесса – биологические свойства циркулирующих штаммов возбудителя; особенности клинического течения заболеваний, которые вызываются ими, пути и факторы передачи возбудителя, иммунную структуру населения относительно конкретной болезни.
Для эпидемиолога информация об этиологии болезни дает ценные сведения. Так, если у пациента из очага выделен возбудитель брюшного тифа, эпидемиолог должен сделать следующие выводы: источник возбудителя – чаще носитель, механизм передачи – фекально-оральный; из факторов передачи наиболее вероятна вода. Таким образом, сразу же выделяют основное направление обследования эпидемического очага: выясняют особенности водоснабжения и водопользования, в том числе собирают сведения о химическом и микробиологическом качестве воды, об авариях на водопроводе, устанавливают круг лиц, среди которых существует риск заражения в связи с использованием воды для питья. Если в результате обследования версия водной вспышки не подтверждается, эпидемиолог выдвигает новую гипотезу о возможном участии пищевого фактора передачи и проверяет ее.
Эпидемиологическая диагностика заключается в оценке исследуемого эпидемического процесса за сочетанием свойственных ему признаков. Предварительная гипотеза возникает с момента получения экстренного сообщения. Организуются лабораторные исследования различных объектов окружающей среды, исходя из предварительной гипотезы о типе эпидемического процесса. Но в течение последующего изучения очага первичная гипотеза может испытать изменения. В процессе диагностики существенную роль играет эпидемиологическое мышление.
Процесс постановки эпидемиологического диагноза имеет следующие этапы:
- создание рабочей гипотезы о причинно-следственной связи заболеваемости и установления ее факторов;
- статистическая проверка гипотезы;
- проверка соответствия гипотезы современным представлением об эпидемическом процессе при конкретной болезни;
- анализ факторов, которые влияют на количественные и качественные показатели эпидемического процесса;
- формулировка эпидемиологического диагноза;
- разработка рекомендаций в соответствии с эпидемиологической ситуацией;
- прогнозирование эпидемиологической ситуации.
Одним из выводов эпидемиологической диагностики является идентификация типа эпидемического процесса конкретной инфекционной болезни (хронические локальные случаи болезни или острые вспышки, распространенные, профессиональные, бытовые, госпитальные, водные, пищевые, промышленные, лабораторные и др.).
Система эпидемиологического надзора
Самой совершенной формой организации профилактической и противоэпидемической работы является эпидемиологический надзор – система динамического и постоянного слежения за эпидемическим процессом конкретного инфекционного заболевания на определенной территории с целью рационализации и повышения эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Целью эпидемиологического надзора является оценка эпидемической ситуации, разработка прогнозов и обоснование мероприятий, направленных на предотвращение распространения инфекционных заболеваний, а также летальных их завершений. Для достижения отмеченной цели решают следующие задачи: 1) проводят оценку масштабов, характера распространенности и социально-экономического значения конкретных нозологических форм; 2) осуществляют районирование территории с учетом реального и потенциального неблагополучия по инфекционной заболеваемости; 3) выявляют тенденции и оценивают темпы динамики эпидемического процесса во времени; 4) выявляютконтингенты повышенного риска заболевания; 5) выясняют причины и условия, которые определяют характер проявлений эпидемического процесса; 6) определяют адекватную систему профилактических и противоэпидемических мероприятий, планируют их последовательность и сроки реализации; 7) обеспечивают контроль качества и эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий с целью их коррекции; 8) разрабатывают периодические прогнозы эпидемической ситуации.
Рациональная организация эпидемиологического надзора базируется на теоретической, методической и организационной основе.
Теоретической основой эпидемиологического надзора являются основные теории эпидемиология, которые объясняют причины безграничности во времени и пространстве существования эпидемического процесса, его основные закономерности и проявления (учение об эпидемическом процессе Д.К. Заболотного и Л.В. Громашевского, теория очаговости Е.Н. Павловского, теория саморегуляции паразитарных систем В.Д. Белякова, социально-экологическая теория, теория ликвидации инфекционных болезней В. Феги).
Методической основой эпиднадзора является ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ.
Организационной основой эпидемиологического надзора являются соответствующие структуры и функции системы противоэпидемической защиты государства, которые обеспечивают управление эпидемическим процессом. Система санитарно-эпидемиологических учреждений с вертикальным подчинением обеспечивает проведение ретроспективного и оперативного анализа, принятие управленческих решений, планирования, выполнения мероприятий по противоэпидемической защите населения и территории, контроль и оценку качества их проведения.
Основные задачи – Организация и осуществление государственного надзора и контроля исполнения обязательных требований законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия в целях охраны здоровья населения и среды обитания человека. Профилактика инфекционных и паразитарных заболеваний.
· Организация и осуществление эпидемиологического надзора за проведением противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на профилактику инфекционных и паразитарных заболеваний.
· Организация противоэпидемических мероприятий при осложнении эпидемической ситуации по инфекционным и паразитарным заболеваниям.
· Организация проведения мероприятий по устранению причин и условий возникновения и распространения инфекционных и паразитарных заболеваний.
· Осуществление деятельности по ведению государственного учета и статистических форм отчетности.
· Проведение эпидемиологического мониторинга, оценка и прогнозирование за инфекционными и паразитарными заболеваниями.
· Осуществление санитарно-эпидемиологического надзора за соблюдением санитарного законодательства и выполнения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, режимом дезинфекции и стерилизации в лечебно-профилактических учреждениях.
· Контроль реализации национального календаря профилактических прививок и профилактических прививок по эпидемическим показаниям.
· Информация органов государственной власти, органов местного самоуправления, населения и средств массовой информации об эпидемиологической ситуации и принимаемых мерах по стабилизации и снижению инфекционной заболеваемости и ликвидации инфекционных и паразитарных заболеваний.
· Участие в разработке и реализации международных программ по профилактике инфекционных и паразитарных заболеваний, осуществление постоянной связи с международными организациями по вопросам эпидемиологического надзора и профилактики инфекционных болезней. http://pubhealth.spb.ru/EpidD/epidD5.htm
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
В процессе эволюции разные микроорганизмы приспособились к определенным условиям закономерного пути перехода из одного организма в другой. В значительной мере именно особенности путей передачи возбудителя определяют тип эпидемического процесса.
Систему органов, которая является местом исторического приспособления к ней ряда патогенных паразитов, представляет пищеварительная система.
Кишечные инфекции характеризуются легкостью распространения возбудителя фекально-оральным или алиментарным путем. Это обстоятельство обусловливает ряд своеобразных черт в проявлениях эпидемического процесса: скорость распространения заболеваний, возрастной состав больных, сезонность, годовые колебания уровня заболеваемости.
К кишечным инфекциям относится больше 25 % всех заразных заболеваний человека, а именно дизентерия, холера, сальмонелллез, брюшной тиф и паратифы А и В, ботулизм, пищевые токсикоинфекции, амебиаз, ентеро- и ротавирусная инфекции и др. заболевания вирусной и бактериальной этиологии. http://www.dissercat.com/content/osobennosti-epidemiologii-ostrykh-kishechnykh-infektsii-bakterialnoi-i-virusnoi-etiologii-i-
Механизм передачи этой группы инфекций – фекально-оральный.
|
|
|
|
|
|
Рис. 1. Схема фекально-орального механизма передачи.
Источником инфекции является больной человек, выделяющий с испражнениями во время болезни огромные количества возбудителя, при некоторых болезнях этой группы наблюдается длительное (брюшной тиф, паратифы) или кратковременное (холера) носительство. Заразоноситель или больной затяжной формой выделяет возбудителей не постоянно, но спорадически, иногда через длительные промежутки времени.
Источниками инфекции могут быть также больные сельскохозяйственные животные (сальмонеллез, эшерихиоз, бруцеллез и др.) и грызуны (лептоспироз, иерсиниоз) (табл. 1).
Таблица 1
РАЗДЕЛЕНИЕ ОКИ НА ПОДГРУППЫ (И.И. Елкин)
І антропонозы – передача от человека к человеку (дизентерия, холера, брюшной тиф, ГА, геогельминтозы)
ІІ зоонозы (сальмонеллез, лептоспироз, биогельминтозы)
При локализации возбудителя в кишечнике его выведение может происходить только с испражнениями (фекалиями, мочой) или рвотными массами, а внедрение – через рот.
Ни в пищеводе, ни в желудке микробы не находят условий для размножения (в пищеводе – из-за быстрой эвакуации, в желудке – вследствие неблагоприятного для них химического состава желудочного сока). Размножаться возбудители начинают только в кишечнике – в слизистом и подслизистом слоях, лимфатических образованиях и содержимом кишечника.
В зависимости от особенностей механизма передачи их можно поделить на 4 подгруппы (табл. 2).
Таблица 2
РАЗДЕЛЕНИЕ ОКИ НА ПОДГРУППЫ (Л.В. Громашевский)
lПодгруппа І – типичные кишечные инфекции (возбудители остаются в пределах ЖКТ – дизентерия, холера, эшерихиоз)
lПодгруппа ІІ – токсикоинфекции (интенсивное размножение возбудителя вне организма – пищевая токсикоинфекция, ботулизм, стафилококковый токсикоз)
lПодгруппа ІІІ – типичные кишечные инфекции с распространением возбудителя за пределы кишечника (амебиаз, аскаридоз, эхинококкоз)
lПодгруппа ІV – типичные кишечные инфекции с проникновением возбудителя в кровь – дополнительный выход возбудителя во внешнюю среду через мочу, секреты и т.д. (брюшной тиф, бруцеллез, лептоспироз).
Возбудители кишечных заболеваний, выделенные из зараженного организма (человека или животного), могут попасть либо непосредственно, либо через грязные руки, либо при участии механического переносчика мух – на любые предметы внешней среды: воду (табл. 3), пищевые продукты (табл. 4), домашние вещи и т.д.
В передаче возбудителя участвует несколько (цепь) факторов, последовательно передающих его от одного к другому, пока он от источника попадет к новому восприимчивому организму. Такой способ передачи называют «эстафетным».
Таблица 3
ВОДНЫЕ ЭПИДЕМИИ
Острое начало (одновременно заболевает много людей)
Поражение населения., пользующегося общим источником водоснабжения (водопровод, колодец)
Преобладают легкие формы заболевания
Быстрое затухание эпидемии после прекращения пользования водой из зараженного источника или качественной ее дезинфекции (хлорирование, кипячение, ремонт водопровода)
Таблица 4
ПИЩЕВЫЕ ЭПИДЕМИИ
Чаще возникают после употребления контаминованого молока.
Острое или постепенное начало в зависимости от загрязненного продукта, режима и срока его хранения, количества людей, его употреблявших
Заболевания людей, употреблявших молоко из одного хозяйства, завода, магазина
Заболевания людей, употреблявших некипяченное молоко
Среди больных преобладают дети
Относительно чаще тяжелые формы
Прекращение вспышки после употребления только прокипяченного молока
Механизм передачи болезней этой группы обязательно связан с длительным пребыванием патогенных микробов во внешней среде. Распространенность (интенсивность) их определяется в основном степенью развития санитарной культуры населения и состоянием коммунального благоустройства населенных мест (табл. 5).
Таблица 5
ИНТЕНСИВНОСТЬ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
спорадическая заболеваемость
эпидемия
пандемия
Таблица 6
ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
ПРИ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ
(характер вспышек)
Бытовые – постепенное нарастание числа больных, медленное монотонное течение, высокая заболеваемость детей
lПищевые – употребление блюд без термической обработки, мухи – одновременность и массовость заболеваний, короткий инкубационный период, преобладание тяжелых форм; быстрое снижение заболеваемости после изъятия фактора передачи; отсутствие сезонности
lВодные (острые и хронические) – легкость заражения, длительность сохранения возбудителя, заражение открытых водоемов, водопроводной сети, колодцев (сточными водами); характер вспышки локальный (общий водоисточник), резкий подъем заболеваемости за 1-2 недели, поражение, в основном, взрослых и старших детей (пьют сырую воду, купаются); устранение причины приводит к быстрому прекращению заболеваемости; часто наблюдается «эпидемический хвост»
lСезонность – преимущественно летне-осенняя
При кишечных инфекциях никогда не нблюдается сплошной естественной иммунизации всего населения с последующим самопроизвольным прекращением заболеваемости. В то же время, с устранением отдельных факторов переноса инфекции, наблюдается снижение заболеваемости.
Указанные основные черты эпидемиологии кишечных инфекций позволяют наметить основную линию борьбы с этой группой инфекционных болезней (табл. 7).
Таблица 7
ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Обеспечение населения доброкачественной водой (охрана водоисточников, канализация)
Санитарно-гигиенический контроль за объектами общественного питания и торговлей пищевыми продуктами, детскими учреждениями; организация сбора и удаления нечистот; борьба с мухами; соблюдение правил личной гигиены, санпросветработа
Выявление больных и бактерионосителей
Диспансеризация реконвалесцентов
Повышение уровня санитарной культуры населения
Специфическая профилактика по эпидемическим показаниям (при наличии разработанных вакцин, сывороток, фагов) http://www.30.mchs.gov.ru/powers/detail.php?ID=2209
Эпидемиологическая характеристика отдельных кишечных инфекций
ХОЛЕРА
Холера – острое инфекционное заболевание, вызываемое холерным вибрионом, с фекально-оральным механизмом передачи. Относится к группе так называемых особо опасных, или карантинных, инфекций, предусмотренных Международными медико-санитарными правилами. Характеризуется поражением ферментных систем кишечного эпителия, что проявляется поносом, рвотой с развитием дегидратации, деминерализации, ацидоза и гемодинамических расстройств.
Этиология. Возбудители – холерные вибрионы (классический и Эль-Тор), имеют вид изогнутой палочки (запятой) с 1 жгутиком; подвижны, спор и капсул не образуют, грамнегативны. Аэробы. Хорошо растут на щелочных питательных средах. По О-антигену различают 3 серовара – Огава, Инаба и Гикошима.
Холерный вибрион имеет ряд токсических субстанций – термолабильный экзотоксин (энтеротоксин, холероген), определяющий возникновение основных проявлений холеры – обезвоживание и деминерализацию; фактор проницаемости, включающий нейраминидазу, липазу, протеазу и другие ферменты; при гибели микробов освобождается эндотоксин, обладающий иммуногенным действием.
Вибрион устойчив во влажной среде (вода открытых водоемов, морская вода), хорошо переносит низкие температуры (сохраняется во льду до 4 мес.), но высоко чувствителен к высушиванию, УФО, хлорсодержащим препаратам. При нагревании до 56°С погибает через 30 мин, при кипячении – мгновенно. Выживаемость вибрионов в пищевых продуктах – 2-5 дней, в молочных – до 2 недель.
Холерный вибрион не только сохраняется в воде (до следующего сезона), но может и размножаться в сточных водах, водах бань и прачечных.
Вибрион Эль-Тор более устойчив во внешней среде, лизирует бараньи эритроциты, не лизируется бактериофагом IV типа.
Эпидемиология. Холера – типичный антропоноз. Источник инфекции – больной человек, реконвалесцент и здоровый носитель. Заразность с последних дней инкубации. Больные манифестной формой выделяют до 10 л испражнений и больше за сутки. В 1 мл этих испражнений содержится 107-109 вибрионов. Из этого становится очевидной большая эпидемиологическая опасность больных. Опасны для окружающих больные со стертыми и атипичными формами холеры, которые остаются в коллективе, а также вибриононосители. При холере имеет место феномен «айсберга» – по данным литературы, в очаге современной холеры на 1 больного приходится до 100 носителей. Продолжительность вибриононосительства у реконвалесцентов редко превышает 2-4 недели, иногда длится до 3 лет (известен случай носительства в течение 13 лет – «холерная» Долорес на Филиппинах) .
Механизм заражения – фекально-оральний. К самым важным факторам передачи возбудителя относятся вода, пищевые продукты (преимущественно рыба, загрязненное молоко, в 1965 г. в Кара-Калпакии – хлеб), руки, мухи. Чаще всего заражение происходит через воду (вибрионы способны даже «перезимовывать» в воде при температуре 4 °С). Различают водные, алиментарные и контактно-бытовые вспышки инфекции.
Очагом холеры могут быть отдельный дом, группа домов, населенный пункт (часть или весь) или несколько населенных пунктов, которые объединены производственными или транспортными связями и в которых выявлены больные холерой или вибриононосители.
Заболеваемость имеет сезонные колебания. Восприимчивость высокая. В начале эпидемии чаще болеют лица, которые не придерживаются санитарных норм жизни, алкоголики, больные хроническим гастритом со сниженной кислотностью.
Современная пандемия холеры, которая началась в начале 60-х годов и длится до сегодня, охватила много стран. Ее особенности: количественно преобладают стертые и атипичные формы; после перенесенного заболевания часто сохраняется продолжительное вибриононосительство; вибриононосителей значительно больше, чем больных; инфекция может «укореняться» на новых территориях с формированием вторичных эндемических очагов; задолго до эпидемии из водоемов выделяется возбудитель холеры. Значительно меньше летальность: при классической холере – около 40 %, при холере Эль-Тор – около 1 %.
Возбудитель характеризуется значительной устойчивостью к действию неблагоприятных факторов внешней среды. Каждый год в мире холерой заболевает от 12 до 65 тыс. людей.
Таблица 8
Эпидемиологическая характеристика холеры
http://medicalplanet.su/657.html
Возбудители – холерные вибрионы (классический, Эль-Тор), НАГ
Источник возбудителя – больной, реконвалесцент, вибриононоситель (1:100)
Механизм передачи – фекально-оральный
Сезонность – лето-осень
Восприимчивость – высокая
Эпидемическое и пандемическое распространение
Типы эпидемий – водная (наиболее часто) ; пищевая; контактно-бытовая (смешанная)
Особенности 7 пандемии холеры
Эндемический очаг – Индонезия; возможность «укоренения» на новых территориях с формированием вторичных эндемических очагов
Выделение V. сholerae из водоемов перед началом эпидемии
Более частое и длительное вибриононосительство; преобладание стертых и атипичных форм; значительно меньшая летальность
Профилактика и мероприятия в очаге. Холера относится к карантинным инфекциям, на которые распространяется действие «Международных медико-санитарных правил» (ВОЗ, 1973). Первичные противоэпидемические мероприятия при выявлении больного или подозрительного на холеру в амбулаторно-поликлиническом учреждении такие же, как и при других особо опасных инфекциях. В последнее время карантин как таковой при холере не применяется, но все противоэпидемические мероприятия на территории проводятся в полном объеме.
Профилактика холеры на врачебном участке проводится соответственно оперативному плану готовности к противоэпидемическим мероприятиям при выявлении больного (подозрительного) на карантинные инфекции. Этот план составляется главным врачом поликлиники совместно с врачом КИЗа и ежегодно корректируется. Он включает:
– эпидемиологическое обследование больных холерой (вибриононосителей);
– определение границ очага;
– выявление, изоляцию или медицинское наблюдение и превентивное лечение лиц, которые были в контакте с больным (контактными следует считать не только членов семьи больного или проживающих и работающих вместе с ним, но также и всех, принимавших участие в каких-либо совместных торжественных или ритуальных собраниях. Например, в одном из сел Николаевского района Николаевской области во время вспышки холеры в 1994 г. из числа лиц, бывших на похоронах и принимавших участие в поминках умершего от холеры, было вскоре госпитализировано 41 человек с холерой и 47 – как вибриононосители);
– активное выявление, провизорную госпитализацию и обследование на холеру всех больных с дисфункцией кишечника;
–профилактическую и заключительную дезинфекцию, а также борьбу с выплодом мух и их уничтожение;
– бактериологическое обследование на холеру всех лиц в очаге и объектов внешней среды;
– ограничительные мероприятия по хозяйственно-питьевому и культурно-бытовому водоснабжению;
– передачу в МЗ немедленной информации обо всех случаях заболевания холерой или вибриононосительства, а также при подозрении на эту инфекцию;
– санитарно-просветительную работу.
Локализация и ликвидация очага холеры осуществляется под руководством чрезвычайной противоэпидемической комиссии (ЧПК) соответствующего района, города, области или страны. В активном выявлении больных участвуют работники амбулаторий, поликлиник, больниц, санитарный актив, студенты медицинских институтов и училищ. Для этого создают бригады, которые проводят ежедневно подворные обходы населения. В состав бригады входит 1 медицинский работник и 4-5 активистов или студентов. Каждая бригада опрашивает от 500 (сельская местность) до 1000 жителей (в городе). Все выявленные больные с дисфункцией кишок или другими сигнально-сортировочными признаками холеры подлежат госпитализации (в отделения дифференциальной диагностики, или провизорные).
Согласно плану развертывания лечебно-профилактических учреждений, при завозе особо опасных инфекций при единичных их случаях на 1 койку в холерном госпитале приходится 5-10 коек в диагностическом отделении.
Вибриононосителей находят среди контактных лиц, которых в 1-е сутки обследуют троекратно бактериологически. Кроме того, однократному бактериологическому исследованию подлежат лица, которые ведут неупорядоченный образ жизни, больные психиатрических и наркологических учреждений, работники водоснабжения, пищевики и к ним приравненные. Изолируют лиц, которые были в тесном контакте с больным или носителем (на срок максимального инкубационного периода – 5 дней в изолятор, количество коек в котором 5-10 на 1 койку в холерном госпитале). В сельской местности позволяется оставить на дому одного из членов семьи (из числа тех, кто подлежит изоляции) для ведения хозяйства. За ними осуществляют медицинское наблюдение на протяжении 5 дней и в 1-й день 3 раза берут кал для бактериологического исследования, а также проводят прочие мероприятия, как в изоляторе.
Лицам, которые были в контакте с больными холерой или вибриононосителем, проводят экстренную профилактику антибиотиками – левомицетином в суточной дозе 2 г на протяжении 4 дней или другим антибиотиком, к которому чувствительны выделенные штаммы возбудителя.
При наложении карантина (как это было при вспышке холеры в 1970 г. в Одессе, Астрахани, Керчи) эвакуация людей из очага проводится только через обсервационное отделение (изоляция, медицинское наблюдение в течение 5 суток, бактериологическое обследование, при необходимости – экстренная профилактика антибиотиками), без повторного контакта с местным населением и возможными факторами передачи.
Больных, вибриононосителей и контактных лиц госпитализируют транспортом дезинфекционной станции, отдела или отделения СЭС, а также бригадами «скорой помощи». Силами дезинфекционной службы осуществляют профилактическую и заключительную дезинфекцию в границах эпидемического очага.
Существующие холерные вакцины (живые, холероген-анатоксин) обеспечивают защиту только на 3-6 мес у 50 % привитых, поэтому обязательная специфическая профилактика отменена. Исключения составляют лица, которые находятся в лагерях беженцев.
Важное значение придают санитарно-гигиеническим мероприятиям – употребление доброкачественной воды и пищи, санитарная очистка территории, гигиенический надзор на предприятиях общественного питания, торговли, в детских и лечебных учреждениях и т.п.
Таблица 9
ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ БОЛЬНОГО ИЛИ НОСИТЕЛЯ
lНемедленная изоляция больного в госпиталь ООИ и его лечение
Выписка переболевших при негативных результатах 3 бакисследований после лечения
Ежедневные подворные обходы всех жителей неблагополучного населенного пункта
Выявление и госпитализация лиц, подозрительных на холеру, в провизорный госпиталь
Выявление и изоляция на 5 суток в изолятор всех контактних, экстренная профилактика антибиотиками
Лабораторное обследование населения на холеру
Дезинфекционные мероприятия
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БРЮШНОГО ТИФА
Брюшной тиф (Typhus abdominalis) – острая кишечная инфекция, которая вызывается брюшнотифозными сальмонеллами и характеризуется циклическим течением с бактериемиею, лихорадкой, интоксикацией, сыпью на коже, увеличением селезенки и язвенным поражением лимфатической ткани тонкої кишки. К брюшному тифу тесно примыкают две нозологические формы – паратиф А и паратиф В.
Этиология. Возбудитель брюшного тифа (Salmonella typhi) – грамнегативный аэробный микроб, имеет перитрихии, хорошо растет на обычных питательных средах, особенно с добавлением желчи. При гибели бактерий освобождается эндотоксин.
Брюшнотифозные бактерии имеют соматический термостабильный О-антиген, жгутиковый термолабильный Н-антиген и соматический термолабильный Vi-антиген. Получены агглютинирующие сыворотки, используемые для идентификации брюшнотифозных бактерий, лизирующихся разными бактериофагами. Известно также 10 фаготипов S. paratyphi А и В. Ряд штаммов S. typhi продуцирует колицины (более 27 типов), при этом колициногенность является их стойким признаком. Фаго- и колицинотипирование тифо-паратифозных культур широко используют в эпидемиологии.
Брюшнотифозные бактерии высоко устойчивы к действию физических и химических факторов. Они могут длительно сохраняться в окружающей среде: в воде, почве, на овощах и фруктах – от нескольких дней до недель и даже месяцев. В пищевых продуктах микробы не только сохраняются, но и размножаются при температуре 18-20 °С, особенно в молоке, мясном фарше, бульоне, холодце, салатах и винегрете. Дезинфицирующие растворы убивают их за несколько минут. При кипячении погибают сразу.
Эпидемиология. Брюшной тиф и паратиф А относятся к антропонозам. Источником инфекции может быть только больной человек или бактерионоситель. Источником паратифа В чаще бывают больные животные (крупный рогатый скот, свиньи, лошади) и водоплавающие птицы, т.е. паратиф В – антропозооноз.
В современных условиях больные брюшным тифом представляют меньшую эпидемиологическую опасность, чем здоровые бактерионосители. Это объясняется тем, что больных легче выявить и их полнее госпитализируют. Заразный период начинается с последних 1-2 дней инкубации, максимальная заразность – в разгаре болезни, в процессе выздоровления уменьшается. В эпидемическом отношении особенно опасны больные с легкой и атипичными формами болезни, т.к. их трудно выявить, они сохраняют активность и длительно выделяют возбудителя. Клиническое выздоровление не всегда сопровождается освобождением организма от возбудителя, у некоторых реконвалесцентов оно продолжается иногда годами и даже всю жизнь. По длительности бактерионосительства различают острую форму (реконвалесцентное) – с выделением сальмонелл брюшного тифа до 3 мес. и хроническую форму – больше 3 мес. Выделяют также транзиторное носительство, когда возбудитель транзитом проходит через кишечник, такое носительство длится лишь несколько дней.
Заражение брюшным тифом от бактерионосителей составляет в Украине до 70 % эпидемиологически расшифрованных случаев болезни. Особенно опасны носители, которые работают на предприятиях, где перерабатываются или реализуются пищевые продукты, и на водопроводных сооружениях.
Механизм заражения брюшным тифом и паратифами – фекально-оральный. Зараженный организм выделяет возбудителя с мочой, калом и слюной. Основные факторы передачи инфекции – грязные руки, вода, пищевые продукты, мухи. В Украине с пищевыми продуктами, в том числе с молоком, связано до 40 % всех случаев заболеваний.
В соответствии с преобладанием того или иного фактора передачи инфекции различают 3 типа эпидемий: контактные, водные и пищевые.
Каждый тип вспышки или эпидемии брюшного тифа имеет свои эпидемиологические особенности. Контактные эпидемии характеризуются медленным началом и относительно невысоким уровнем заболеваемости, который зависит от санитарно-гигиенического состояния территории и качества противоэпидемической работы.
Для водных эпидемий характерны: острое начало, т.е. одновременно заболевает много людей; поражается население, которое пользуется общим источником водоснабжения; преобладают легкие формы болезни; быстрое затухание эпидемии после прекращения пользования водой из зараженного источника или качественной ее дезинфекции (хлорирование, кипячение) или ремонта водопровода.
Пищевые эпидемии чаще возникают после употребления зараженного молока. Их особенности: острое или постепенное начало в зависимости от продукта, режима и срока хранения, количества людей, употреблявших его; поражение людей, употреблявших молоко из какого-то одного хозяйства, завода, магазина; заболевания тех, кто пьет некипяченое молоко (семейные вспышки); по возрасту преобладают дети; относительно чаще тяжелые формы заболевания (т.к. микробы хорошо размножаются в молоке, создается большая инфицирующая доза возбудителя); прекращение вспышки после того, как люди начнут употреблять лишь кипяченое молоко.
Возрастная структура заболеваемости брюшным тифом характеризуется преобладанием больных в возрасте до 30 лет, главным образом детей. Болезни свойственна летне-осенняя сезонность (купанье в открытых водоемах, активизация пищевого пути передачи инфекции через овощи и фрукты).
Таблица 10
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БРЮШНОГО ТИФА
http://www.dissercat.com/content/kliniko-epidemiologicheskie-osobennosti-sochetannogo-techeniya-bryushnogo-tifa-i-malyarii-v-
Источник возбудителя — больной человек или бактерионоситель
Механизм передачи – фекально-оральный (эпидемии – контактные, водные, пищевые)
Индекс контагиозности – 0,4
Сезонность – летне-осенняя
Профилактика. Профилактические мероприятия направлены на все звенья эпидемического процесса. Важное значение имеет ранняя диагностика брюшного тифа и паратифов, изоляция больных и лечение их до полного выздоровления. За переболевшими устанавливается наблюдение на протяжении 3 мес. в КИЗе и далее до 2-х лет в СЭС, а за лицами, которые работают на пищевых предприятиях, – на протяжении всей трудовой деятельности.
В эпидемическом очаге за контактными устанавливают медицинское наблюдение на протяжении 21 дня с ежедневной термометрией, проводят бактериологическое исследование кала и мочи, заключительную дезинфекцию, назначают трехкратно бактериофаг. С 1978 г. используется химическая сорбированная брюшнотифозная моновакцина в дозе 1 мг подкожно или брюшнотифозная вакцина, обогащенная Vі-антигеном. Ревакцинация через год. Иммунизация проводится только по эпидпоказаниям.
Проблема ликвидации брюшного тифа упирается в разработку эффективного лечения и профилактики брюшнотифозного носительства. Очень важно обеспечить население качественной водой, санитарно-гигиенический контроль за пищевыми продуктами, в особенности молочными.
МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ
1. Медицинское наблюдение за контактными 21 день с ежедневной термометрией
2. Бактериологическое исследование кала и мочи (однократно для контактных, при наличии в анамнезе брюшного тифа или хронических заболеваний желче- и мочевыводящих путей – дважды + дуоденальное зондирование с посевом желчи)
3. Серологическое исследование (при любом недавно перенесенном заболевании)
4. Фагирование (трехкратно с интервалом 3 дня)
5. Специфическая профилактика по эпидемическим показаниям
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПИЩЕВЫХ ТОКСИКОИНФЕКЦИЙ
Пищевые токсикоинфекции – острые инфекционные кишечные заболевания, возникающие вследствие употребления в пищу продуктов, которые содержат патогенные или условно-патогенные микробы и их токсины. Источником инфекции могут быть животные, люди, птицы. Механизм передачи – алиментарный. Восприимчивость – 100 %. Характеризуются массовостью, короткой инкубацией, кратковременным течением с симптомами общей интоксикации, острого гастроэнтерита, нарушениями водно-солевого обмена.
Этиология. Чаще пищевые токсикоинфекции вызывают энтеротоксические штаммы кишечной палочки, стафилококка, стрептококка, протея, споровые анаэроби (С. perfringens) и аэроби (Вас. сеrеus), галофильные вибрионы (V. parahaemolyticus). При попадании в организм с пищей только токсинов С. botulinum и энтеропатогенних штаммов S. aureus возникают пищевые токсикозы.
Условно-патогенные микробы могут размножаться во внешней среде, быть сапрофитами. Протей в 60 % содержится в кишечнике человека, но при заражении пищевых продуктов может вызвать пищевую токсикоинфекцию.
Эпидемиология. Источником инфекции часто являются люди, которые занимаются приготовлением пищи, – больные или здоровые бактерионосители, иногда – животные. При некоторых обстоятельств ими могут быть лица, которые имеют гнойничковые заболевания кожи, ангину, бактериальный ринофарингит, пневмонию. Из животных источником инфекции часто бывают коровы, козы и овцы, больные гнойным маститом. Возбудители пищевых токсикоинфекций очень распространены в природе, поэтому источник инфекции установить часто не удается.
Механизм передачи – алиментарный. Факторами передачи служат пищевые продукты, являющиеся для бактерий питательной средой. Пищевые продукты загрязняются вследствие нарушения санитарных условий их приготовления и хранения. Особенно опасно обсеменение продуктов, которые не подвергаются термической обработке непосредственно перед употреблением (студень, салат, заливное, сметана и т.п.).
Для пищевых токсикоинфекций характерны внезапность и массовость заболевания среди лиц, которые употребляли одну и ту же пищу. Могут возникать в разное время года, но чаще летом и осенью.
Профилактика и мероприятия в очаге. Профилактика предусматривает соблюдение санитарно-гигиенических правил на предприятиях пищевой промышленности и общественного питания, хранение скоропортящихся продуктов. К работе с продуктами питания не допускают лиц, которые имеют гнойничковые заболевания кожи, ангину, понос. Запрещено использовать молоко от больных маститом коров, необходимо обеспечить ветеринарный контроль за забоем животных, транспортированием и сохранением мясных продуктов. Важно не допустить загрязнения пищевых продуктов выделениями домашних животных, грызунов, мухами. Необходимо пропагандировать знания по пищевой санитарии среди населения и научить санитарно-гигиеническому минимуму работников продовольственных магазинов, предприятий общественного питания и переработки пищевых продуктов.
Таблица 12
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПТИ
http://www.drdautov.ru/st/st026_19.htm
Источник возбудителя – чаще всего люди, занимающиеся приготовлением пищи, иногда животные — больные или здоровые бактерионосители.
Путь передачи – алиментарный (употребление недоброкачественной или сомнительного качества пищи;
внезапность и массовость заболеваний среди лиц, употреблявших ту же пищу).
Сезонность – разное время года, но чаще летом и осенью.
Профилактика – соблюдение технологии приготовления, хранения и реализации пищевых продуктов.
Ветнадзор за животными, подлежащими забою.
Профилактическое бакобследование и медицинское наблюдение за пищевиками
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕПАТИТОВ А И Е
Этиология. Вирус А вызывает гепатит, который ранее назывался инфекционным. Возбудитель гепатита А – мелкий вирус (27 нм), содержит РНК, относится к энтеровирусам из семейства пикорнавирусов. При температуре 100 °С он инактивируется в течение 5 мин.
Вирус гепатита Е также относится к РНК-овым калициподобным вирусам. Сравнительно с вирусом гепатита А он более стоек к физическим и химическим влияниям.
Эпидемиология. Вирусные гепатиты распространены по всей планете. Это типичные антропонозные инфекции.
При гепатите А источником служат больные любой формой инфекции (в т.ч. без клинических проявлений). Здоровое вирусоносительство не выявлено. Больной заразен с конца инкубационного периода и на протяжении первых двух недель острого периода болезни. С появлением желтухи выделения возбудителя прекращается, т.е. больной перестает быть заразным. В практической медицине это создает парадоксальную ситуацию: когда больной заразен, он находится дома или неоднократно посещает поликлинику, так как диагноз остается неясным. Когда же появляется желтуха – диагноз уже не вызывает сомнений относительно ВГ. Больного немедленно госпитализируют в инфекционный стационар, хотя пациент уже незаразен.
Основной механизм передачи возбудителя – фекально-оральный. Описано немало водных и пищевых вспышек. Например, последняя вспышка ГА в г. Суходольске (2003 г.), связанная с неисправностями водопроводной и канализационной систем, когда заболело около 1000 жителей (примерно каждый четвертый).
Возможно также парентеральное заражение, однако вирус гепатита А находится в крови больного очень короткое время, поэтому такой путь передачи может иметь лишь второстепенное значение. Другие пути заражения, в частности капельный, не доказаны.
К гепатиту А очень восприимчивы дети, большинство переносит его в безжелтушной и субклинической формах. Максимальная заболеваемость приходится на возраст от 5 до 14 лет. После перенесенной болезни остается стойкий, чаще пожизненный иммунитет. Поэтому кровь доноров содержит антитела к вирусу и изготовленный из нее γ-глобулин имеет протективные свойства. Четко выражены осенне-зимняя сезонность и периодические подъемы заболевания через каждые 3-5 лет. В возрасте после 30 лет болеют редко.
Вирус гепатита Е передается с помощью фекально-орального механизма заражения. Как и при гепатите А, здоровое вирусоносительство не регистрируется. Источником заражения могут быть не только люди, но и некоторые животные (свиньи, овцы, крысы, мыши).
Самые большие очаги выявлены в Азии, Африке и Центральной Америке. Распространение гепатита Е в Украине исследовано мало, описаны его вспышки в Донбассе. Этот вид гепатита имеет некоторые эпидемиологические особенности: эксплозивный (взрывной) характер вспышек с высоким уровнем заболеваемости в районах с некачественным водоснабжением; преобладающее поражение лиц в возрасте 15-30 лет; низкая очаговость в семьях; территориальная неравномерность распространения; осенне-зимняя сезонность; периодичность с 7-8-летним интервалом.
В отличие от бактерий, вирус гепатита Е может фильтроваться через пласты почвы и загрязнять грунтовые воды. Следовательно, он может распространяться водным путем, даже тогда, когда бактериальные кишечные инфекции не передаются.
Профилактика и мероприятия в очаге. Важное значение придают раннему выявлению и изоляции больных. Необходимо максимально учитывать начальные симптомы болезни, наличие безжелтушных, субклинических и инаппарантных форм, обращать особое внимание на больных с хроническими заболеваниями печени, обследовать их на маркеры ВГ. Всех больных с ВГ регистрируют в территориальной СЭС, в адрес которой присылают срочное сообщение.
За лицами, которые были в контакте с больными гепатитами А и Е, на протяжении 35 дней со дня разъединения ведут систематическое медицинское наблюдение: каждую неделю опрос, термометрия, клинический осмотр с определением размеров печени и селезенки, оценка цвета склер, кожи и мочи, определение активности АлАТ, реакции мочи на билирубин.
В эпидемическом очаге гепатита А детям и беременным вводят донорский иммуноглобулин в первые 7-10 дней контакта или дают мефенаминовую кислоту – индуктор эндогенного ИФН-образования или амизон. За границей получен иммуноглобулин направленного действия против ГВ, что целесообразно применять в группах высокого риска заражения, но в Украине этого препарата нет. Предсезонную профилактику гепатита А у детей проводят в эпидемиологически неблагополучных населенных пунктах с уровнем заболеваемости свыше 12 на 1000 лиц.
В эпидемических очагах гепатитов А и Е проводят текущую и заключительную дезинфекцию. Учитывая фекально-оральный механизм заражения, добиваются улучшения благоустройства населенных пунктов, ужесточают контроль за общественным питанием и водоснабжением, борьбу с мухами, пропаганду личной гигиены.
Разработаны высокоэффективные вакцины против гепатита А “Хаврикс-А” фирмы “Сміт Кляйн Бичем” и “Аваксим” фирмы “Пастер Мер’є Кеннот”, а также рекомбинантная вакцина против гепатита Е. В первую очередь иммунизация рекомендуется детям тех регионов, где очень высокий уровень заболеваемости. Недавно фирма “Сміт Кляйн Биечем” начала выпускать комбинированную вакцину против гепатитов А и В, что имеет значительные преимущества перед моновалентными вакцинами.
Таблица 13
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕПАТИТОВ А и Е
http://www.dissercat.com/content/epidemiologiya-virusnogo-gepatita-i-proyavleniya-zabolevaemosti-v-selskikh-raionakh-s-razlic
Кишечные инфекции
Источник – больной любой клинической формой
Механизм передачи – фекально-оральный
Преимущественно болеют дети и люди молодого возраста
Осенне-зимняя сезонность, периодичность
Стойкий постинфекционный иммунитет
Профилактика
Медицинское наблюдение в эпидемическом очаге 35 дней
Лабораторное обследование контактных (определение в крови уровня билирубина, активности АлАТ, в моче – желчных пигментов)
Детям до 10 лет и беременным – введение донорского Ig; остальным – амизон (основной курс профилактического приема по 0,25 г ´ 2 раза в сутки 7 дней и далее в минимальной поддерживающей дозе (0,25 г ´ 2 раза в неделю) до 1 месяца).
мефенамовая кислота (детям от 5 до 10 лет – по 0,25 г ´ 2 раза в день 3 дня подряд, взрослым – по 0,5 г ´ 2 раза в день тремя однодневными курсами с интервалом 10 дней).
Текущая и заключительная дезинфекция
Контроль за общественным питанием, водоснабжением
Высокоэффективны вакцины против гепатита А (“Хаврикс-А” фирмы Сміт Кляйн Бичем и “Аваксим” фирмы Пастер Мер’є Кеннот) и рекомбинантная вакцина против гепатита Е.
Таблица 14
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭШЕРИХИОЗОВ
http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/infectious/colibacteriosis
lВозбудители E. coli – энтероинвазивные (О-124, О-144, О-151) – дизентериеподобный эшерихиоз
lэнтеропатогенные (О-26, О-111 и др.) – по типу ПТИ, у маленьких детей – колиэнтерит
lэнтеротоксигенные (О-9, О-25 и др.) – холероподобный эшерихиоз
lэнтерогеморрагические (О-157) – гемоколит, гемолитико-уремический синдром
lИсточник возбудителя – человек, иногда животные
lКонтингенты больных – в основном, дети первого года жизни (90 %); люди, профессионально связанные с животноводством
http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/inf/index.php?name_film=124
