Этапы изготовления съемных ортодонтических аппаратов.Основные их конструктивне особенности,принципы действия,коррекция и активирование (аппараты Андрезена-Гойпля, Френкеля 1-4 тип, Брюкля, Шварца, Башаровой, Осадчего А.Д., Бынина Б.Н., Григорьевой Л.П., Дорошенко С.И., Куриленко В.С. и др.).
Етапы изготовления и конструктивне элементы аппаратов Осадчєго Л.Д., Куриленко В.С., Ращенко Н.В. и др.
Аппаратурный метод лечения
Ортодонтические аппараты используют для лечения зубочелюстных аномалий, сохранения результата после его окончания и профилактики осложнений. Основным методом лечения аномалий зубочелюстной системы является аппаратурный. Ортодонтические аппараты бывают внеротовыми, внутриротовыми (одно- и двучелюстные). В зависимости от способа крепления их делят на съемные и несъемные.
Лечебные аппараты составляют самую большую группу. Действие их основано на использовании сил давления и тяги. В зависимости от источника нагрузок различают лечебные аппараты механического, функционального и комбинированного действия, а также моноблоковые и активаторы. Аппараты механического действия создают нагрузки на зубочелюстную систему благодаря свойствам используемого материала или конструкции. Для механических аппаратов характерно наличие винта, проволоки, лигатуры, резинового кольца. В них используют силу ортодонтического винта, упругие свойства проволоки и лигатуры, эластичные свойства резинового кольца. Благодаря собственному источнику усилия эти аппараты также называют активными. Величину и интенсивность нагрузки регулирует врач.
Функциональные аппараты действуют при сокращении мышц ЧЛО, т.е. во время функции, поэтому их называют пассивными. С помощью накусочных площадок, наклонных плоскостей сила сокращения жевательных мышц передается на неправильно расположенный зуб, деформированный участок зубного ряда или челюсти. Аппараты комбинированного действия сочетают в себе активный и пассивный источники нагрузки.
Применяемые в ортодонтических аппаратах силы характеризуются величиной, направлением и длительностью действия. Также важно место (точка) приложения силы. Развиваемая аппаратом или жевательной мускулатурой сила распределяется на разные участки зубочелюстной системы, определяя таким образом величину нагрузки на единицу площади. Вопрос о количественном значении необходимой для ортодонтического лечения силы впервые в эксперименте на животных решил A.M. Шварц (1932). Он установил, что ортодонтическое давление не должно превышать капиллярное (20—26 г/см2). Оптимальным является давление (3,5:20-103 г/см2). При нагрузке 67 г/см2 обнаруживается травматическое сдавление пародонта. Однако в клинических условиях не удается измерить площадь пародонта перемещаемых зубов и давление на единицу площади. Поэтому о величине развиваемых нагрузок врач судит по своим оценкам и ощущениям пациента. У ребенка должно появиться чувство легкого неудобства, но не боли. В то же время отсутствие боли не является критерием физиологичности аппарата.
Перемещение зуба под действием одной приложенной в области коронки силы может быть поступательным и вращательным, в зависимости от места приложения и направления силы. Сила, направленная по продольной (вертикальной) оси зуба, приводит к внедрению или вытяжению. Приложение силы к коронке по касательной к ней обеспечивает поворот зуба вокруг вертикальной оси. Сила, приложенная в области коронки перпендикулярно к продольной оси зуба (горизонтально), наклоняет коронку в направлении действия силы в сторону рта, преддверия, мезиально или дистально. При этом корень зуба отклоняется в противоположном направлении. Происходит вращательное перемещение зуба, которое в ортодонтии принято называть «наклонно-вращательным» [Калвелис Д.А., 1961].
Поступательное перемещение зуба в горизонтальной плоскости, или так называемое корпусное, можно осуществить с помощью двух параллельных противоположно направленных сил, а также силы и противоположно направленного вращательного момента, приложенных к коронке зуба, и аппаратами, которые создают с помощью тяги перемещение зуба по направляющей.
Существенна также продолжительность действия аппаратов. Одни из них действуют непрерывно, длительно или постоянно, другие — прерывисто (кратковременно). К первым относятся активные аппараты, поскольку они действуют до того времени, пока пружина или эластичное кольцо не потеряет упругости. Ко вторым принято относить функциональные аппараты, так как они действуют прерывисто, только в момент сокращения мышц. Однако такое деление не всегда истинно. По мнению Д.А. Калвелиса и других исследователей, использование малых и прерывистых сил более целесообразно.
Съемные и несъемные аппараты имеют преимущества и недостатки. Преимущества съемных аппаратов — удобство ухода за ними, соблюдение гигиены рта, возможность снять аппарат и проверить результаты лечения. Кроме этого, возможность многочисленных модификаций и комбинирования с внеротовыми аппаратами, техническая простота изготовления. Важно и то, что опорой может быть не только зуб, но и альвеолярный отросток. Съемные аппараты легко дозировать, они позволяют осуществлять визуальный контроль. Недостатками их являются раздражающее действие базиса аппарата на слизистую оболочку вплоть до появления аллергической реакции, а также подверженность кариесу при несоблюдении гигиены рта. Кроме того, если ребенок не дисциплинирован, то съемный аппарат он может легко снять.
При применении съемных ортодонтических аппаратов следует помнить:
• последовательность воздействия на зубочелюстную систему и объем необходимых перемещений зубов, групп зубов планируется в начале лечения;
• успех лечения зависит от опорной части аппарата, которая противодействует активной (действующей силе) части аппарата;
• расширение одного зубного ряда может привести к значительному нарушению окклюзии зубных рядов;
• пластиночные аппараты не должны иметь много активных элементов, так как применение сил одновременно в различных направлениях может привести к их взаимному гашению;
• наряду с изменением формы и размера зубных рядов происходит изменение миодинамического равновесия мышц-антагонистов и синергистов.
Конечной целью расширения зубных рядов является нормализация их формы, создание места для аномально расположенных зубов, и самое главное — создание оптимальной окклюзии.
Преимущество несъемных аппаратов заключается в невозможности снять их без разрешения врача. Недостаток их в том, что под коронками, каппами, кольцами может рассасываться фосфат-цемент, задерживаться пища и развиваться кариес. Кариозный процесс может возникнуть в местах прилегания лигатур к коронкам зубов. Лигатуры могут раздражать межзубные сосочки, вызывать гингивит, краевой периодонтит.
В ортодонтических лечебных аппаратах различают действующую и опорную части, укрепляющие и вспомогательные элементы. Действующей частью механических аппаратов являются лигатура, пружины различных модификаций, часть базиса с винтом, прилегающая к деформированному участку, резиновое кольцо; в функциональных аппаратах — наклонная плоскость, накусочная площадка и другие элементы. Для крепления съемных аппаратов используются кламмеры разных конструкций: Адамса, круглые, многозвеньевые, стреловидные Шварца.
Несъемные аппараты укрепляют на зубах с помощью коронок, колец, капп. Поскольку аппараты фиксируются временно, опорные зубы не препарируют, что приводит к дизокклюзии зубных рядов. По показаниям можно срезать жевательную поверхность или режущий край коронки, превратив ее в кольцо. Поскольку шейка ортодонтической коронки или кольца шире шейки зуба, край ортодонтических коронок, колец, капп не должен касаться десны, чтобы не повреждать ее. Коронки, кольца являются хорошей опорой для ортодонтических аппаратов. Ортодонтические коронки отличают от ортопедических. Зубы под ортодонтические коронки не препарируются, граница коронки — до физиологической шейки зуба. Ортодонтические коронки можно изготавливать путем их штамповки из гильз. Чаще всего используются ортодонтические кольца, которые заводским путем изготавливают фирмы по типоразмерам. В наборы входят кольца, которые различают в зависимости от стороны зубного ряда (левая или правая), а также от челюсти (верхней или нижней). Коронки (кольца) обычно фиксируются на висфат-цемент или иономер-цемент. При плотном расположении зубов в зубном ряду для создания промежутков между зубами проводят ортодонтическую лигатурную сепарацию.
Перед примеркой и фиксацией коронки (кольца) на цемент лигатуру разрезают и выводят из межзубного пространства.
Вспомогательными элементами ортодонтических аппаратов являются крючки, штанги, трубки и касательные направляющие. Чаще их припаивают к несъемным аппаратам, реже — вваривают в пластмассовый базис.
Под действием силы ортодонтических аппаратов зубные ряды, челюсти подвергаются сжатию, растяжению и перемещению в различных направлениях. Согласно третьему закону Ньютона, при действии аппарата на определенные отделы зубочелюстной системы возникает противоположно направленная сила — сила противодействия. Для достижения желаемого лечебного эффекта необходимо создать устойчивость опорной части аппарата. Она зависит от площади этой части аппарата, устойчивости опорных зубов и величины развиваемой аппаратом нагрузки. Все это выражается величиной нагрузки на единицу опорной площади. Для предотвращения смещения опорных и перемещения неправильно расположенных зубов нагрузка на единицу опорной площади должна быть в 2—3 раза меньше, чем на единицу площади приложения силы. Наименьшая нагрузка создается в пластиночных аппаратах благодаря большой площади базиса. В несъемных аппаратах, фиксирующихся на коронках, кольцах и каппах, нагрузка на единицу опорной площади значительно больше, поэтому опорные зубы должны быть устойчивыми, что обеспечивается сформированностью корней и неповрежденным пародонтом. В связи с этим существуют возрастные показания к использованию аппаратов: до 10—12 лет применяют, как правило, пластиночные аппараты, а после окончания формирования корней опорных зубов — любые.
КАППЫ ШВАРЦА И БЫНИНА
СОСТОИТ из пластмассового базиса, покрывающего весь нижний зубной ряд /каппа Бынина/ на передний участок зубного ряда /каппа Шварца/ к имевшего наклонную плоскость в переднем или боковом отделе.
АППАРАТ функционально-направляющего действия, съемный
ПРИМЕНЯЕТСЯ в сменном и постоянном прикусе при небном положении верхних зубов.
ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯ: источником силы является сократительная способность жевательной мускулатуры. Аппарат способствует вестибулярное перемещению верхних передних зубов и дистальному смещению нижней челюсти.
АКТИВИРОВАНИЕ: 1 раз в 10 дней путем коррекции наклонной плоскости.
ФУНКЦИОНАЛЬНО– ДЕЙСТВУЮЩИЕ АППАРАТЫ
РЕГУЛЯТОР ФУНКЦИЙ ФРЕНКЕЛЯ
СОСТОИТ из двух щечных щитов и двух губных пелотов из пластмассы, соединенных между собой металлическим каркасом – небным бюгелем, лингвальной и вестибулярной дугами и другими деталями.
ПРИМЕНЯЕТСЯ В молочном, сменном и постоянном прикусе для лечения аномалий положения передних зубов, дистального глубокого прикуса с протрузией передних зубов /тип 1/, для лечения дистального глубокого прикуса, сочетающегося с ретрузией верхних передних зубов /тип 2/, для лечения мезиального прикуса /тип З/, для лечения открытого прикуса /тип 4/.
ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯ – объектом воздействия являются мышцы, тренировка которых способствует нормализации функций. Достигается смыкание губ – нормализация функции дыхания, положения языка. Давление около и внутриротовых мышц передается на зубные ряды и альвеолярный отросток челюстей, способствуя исправлению прикуса в сагиттальном, вертикальном в трансверзальном направлении.
АППАРАТ БРЮКЛЯ
СОСТОИТ из пластинчатого базиса на нижнюю челюсть с ретракционной дугой и наклонной плоскостью в области передних зубов.
АППАРАТ комбинированного действия, съемный.
ПРИМЕНЯЕТСЯ в молочной, сменном и постоянном прикусе при мезиальном прикусе.
ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯ: используются пружинящие свойства ретракционной дуги для язычного перемещения передних зубов нижней челюсти и сократительная способность жевательной мускулатуры, позволяющей с помощью наклонной плоскости переместить передние зубы верхней челюсти вестибулярно.
АКТИВИРОВАНИЕ: 1 раз в 10-14 дней.
АППАРАТ КОМБИНИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ–
АКТИВАТОР АНДРЕЗЕНА-ГОЙПЛЯ
СОСТОИТ из двух базисных пластинок /для верхней и нижней челюстей/, соединенных по линии окклюзии – моноблок. Имеет вестибулярную ретракционную дугу, винты и другие элементы механического действия. АППАРАТ комбинированного действия, съемный.
ПРИМЕНЯЕТСЯ в сменном я постоянной прикусе для лечения аномалий прикуса в трех плоскостях.
ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯ: аппарат разобщает прикус, активирует рост недоразвитой участков челюстей, препятствуя чрезмерному развитию, производит ретракцию отдельны зубов, зубоальвеолярное выдвижение боковых или передних зубов.
АКТИВИРОВАНИЕ: 1 раз в 10-14 дней путем активирования ретракционной дуги и подслойки пластмассы в области перемещаемых зубов.
Активная пластинка Шварца с винтом, используемым для перемещения верхних резцов вперед с целью коррекции обратного резцового перекрытия. Активная пластинка такого типа хотя и эффективна для наклона резцов вперед, должна активироваться очень медленно для предотвращения избыточного усилия на зубы и смещения пластинки.
Удлинение верхнего зубного ряда. Одним из наиболее простых способов применения активного пластиночного аппарата является коррекция обратного резцового перекрытия, когда нет места для размещения зубов в правильном положении в дуге (рис. 11-19). Если это производится у взрослого пациента, то обычно требуется разобщение в области боковых зубов за счет разобщающих поверхностей с целью создания пространства для выведения верхних резцов вперед из обратного перекрытия. У детей разобщения может не требоваться.
Фиксация пластинки данного типа иногда может обеспечиваться только за счет плотного прилегания базиса аппарата к небным поверхностям зубов. Обычно же устанавливаются кламмера. Завершает формирование аппарата винт, который устанавливается позади резцов.
Расширение зубных рядов. Наиболее распространенной ситуацией, когда требуется расширение зубного ряда, является сужение верхней челюсти с тенденцией к перекрестной окклюзии. Активная пластинка, разделенная по средней линии (см. рис. 11-3), будет расширять дугу почти полностью за счет щечного наклона боковых зубов, без раскрытия небного шва и расширения верхней челюсти. По этой причине съемные пластинки не рекомендуются при скелетной форме перекрестной окклюзии или когда требуется расширение зубного ряда более 2 мм с каждой стороны. Для предотвращения смещения пластинки требуется хорошая фиксация.
Трансверсальное расширение нижнего зубного ряда при помощи съемного аппарата обеспечить намного сложнее, чем расширение верхнего зубного ряда, поскольку винт должен быть расположен ближе к передней части базиса пластинки. Расширение меж-клыкового расстояния нижней челюсти посредством винта, расположенного в передней части пластинки, производить не рекомендуется, поскольку при этом силы прилагаются на резцы и клыки, что дает большую вероятность приложения чрезмерной нагрузки на зубы. К тому же межклыковое расширение на нижней челюсти очень нестабильно.
Рис. 11-20. Y-пластинка, разработанная Schwartz для одновременного расширения в области боковых зубов и перемещения передних зубов вперед. Как и для всех аппаратов с винтовой активацией, здесь требуется очень медленная и аккуратная активация винтов. Такие аппараты в настоящее время применять не рекомендуют.
Одновременное расширение и удлинение. Также возможно производить одновременное расширение и удлинение, особенно на верхнем зубном ряду, посредством разделения базиса аппарата на три сегмента. Такой дизайн был основой для оригинальной Y-пластинки Schwartz, используемой для одновременного расширения и удлинения зубного ряда (рис. 11-20). Если активировать пластинки такого типа медленно и аккуратно, то они могут быть довольно эффективны. Основной проблемой таких аппаратов, как и любого устройства с винтовой активацией, является действие больших прерывистых сил, что требует медленного и осторожного перемещения зубов.
Рис. 11-21. Варианты Y-пластинки, используемые для большего расширения с левой стороны, чем с правой, у пациента с тенденцией к одностороннему перекрестному прикусу. Дифференцированное расширение происходит потому, что зубы с левой стороны, прилегающие к малому сегменту пластинки, испытывают большее усилие при открытии винта, чем зубы, прилегающие к большому сегменту. А — аппарат перед установкой. В — вид аппарата в полости рта после некоторого расширения. С — частично исправленный перекрестный прикус.
Одним из вариантов Y-пластинки является пластинка с основанием, поделенным только на две части, одну большую и одну маленькую (см. рис. 11-21). При таком асимметричном разделении пластинки активация винта будет обеспечивать большее усилие на единицу площади в малом сегменте, чем в большом, и поэтому в малом сегменте будет наблюдаться большее перемещение зубов. Если рассматривать крайний случай, то при помощи такого метода можно выделить один зуб в отдельный сегмент, а все остальные зубы оставить в большом сегменте. Данный подход все же не рекомендуется, поскольку если активация сосредотачивается только на одном зубе, то на него воздействует слишком большая сила. Практический предел количества зубов в малом сегменте составляет два или три. Если же требуется переместить один или два зуба, то чаще используются пружины, а не винты.
Также можно использовать дизайн разделенной пластинки и винта для расширения дуги в переднезаднем направлении, как, например, в аппарате для открытия пространства для заблокированного клыка или премоляра. Здесь актуально то же самое возражение: усилие концентрируется на слишком малом количестве зубов, а это идет вразрез с основным требованием к физиологическому зубному перемещению. По этой причине аппараты с винтовой активацией не могут быть рекомендованы для внутридугового расширения. Использование винта для этих целей может в лучшем случае быть устарелым, а в худшем случае опасным.
Все аппараты с разделенной пластинкой обеспечивают лишь наклон зубов, поскольку край пластинки соприкасается с зубом только в одной точке. Здесь не существует практического способа обеспечения пары, необходимой для лабиального или щечного корневого торка (см. главу 10). Если даже наклон является приемлемым результатом расширения, несъемный аппарат с ортодонтическими кольцами (например, на лингвальной дуге) обеспечивает тот же эффект и часто является лучшей альтернативой. Короче говоря, съемные расширительные пластинки имеют ограниченное применение у детей и взрослых.
Аппарат В. С. Куриленко для перемещения зубов в мезиодистальном направлении.
Он представляет собой съемную пластинку, в которую включены движущиеся и недвижущиеся элементы из ортодонтической проволоки диаметром 0,6 мм. Движущийся элемент, прилягая к апроксимальной поверхности возле самой шейки перемещаемого зуба, обеспечивает перемещение его без поворота вокруг ветикальной и горизонтальной оси. Движущийся элемент вольно оборачивается в базисе и может быть использован для передвижения 2-х и даже 3-х зубов, особенно при необходимости их перемещения в одном направлении. В пластинку можно вмонтировать ретракционную дужку, наклонную плоскость и другие элементы снемных ортодонтических аппаратов, что сокращает термин лечения аномалий. К съемным механически действующим аппаратам относится аппарат С. И. Дорошенко.
В данный час используются съемные аппараты с различным расположением винтов. Им необходима надежная фиксация.