ЭТИКО-ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИОЛОГИИ. СУРРОГАТНОЕ МАТЕРИНСТВО. ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
Многие аспекты биоэтики свидетельствуют, что современная научно-техническая революция не должна стать барьером между врачом и пациентом, регрессом, когда за кнопкой прибора врач не видит индивидуальность больного.
Появление новых медицинских технологий активизировала ряд морально-этических и правовых вопросов, которые могли быть решены только в ракурсе биоэтики. Как пример можно привести трансплантации органов и тканей человека, где основными вопросами, которые нашли свое решение в этом ракурсе, являются: пределы допустимости трансплантации, особенности поведения медиков при пересадках и социальная стоимость трансплантации.
Биоэтика учитывает морально-этические проблемы трансплантологии и создает своего рода философию медицинской деятельности, включающей учение о принципах поведения медицинского персонала при выполнении профессиональных обязанностей. Биоэтика направлена на создание условий для максимального повышения эффективности лечения больных и устранения вредных последствий неполноценной медицинской деятельности.
ПОНЯТИЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ:
ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННОСТЬ
Трансплантация органов и тканей человека – это замещение отсутствующих у больного или каким-либо образом поврежденных органов или тканей, основанное на уборку органов и тканей у донора или трупа человека, их типизирования, консервации и хранении осуществляемое посредством проведения хирургической операции. При этом следует иметь в виду, что органы и ткани человека – анатомические образования, не определяют отличительных черт личности. Донор органов и тканей человека – лицо, добровольно предоставляет свои анатомические образования для пересадки больным людям. Реципиент – лицо, которому с лечебной целью пересаживают органы или ткани человека.
Диапазон лечебных вмешательств, или, как теперь говорят, медицинских технологий, невероятно расширился и, конечно, возросла их отдача в лечении различных болезней. Но вместе с пользой вырос и риск. Самому врачу сейчас часто не под силу решить извечную и очень ответственную и сложную проблему «польза – риск».
В настоящее время трансплантация выходит на уровень «физического» управления смертью человека является фундаментальной социокультурной проблемой, представляет собой одно из важнейших направлений биоэтики и практического здравоохранения. По данным IX Всемирного конгресса трансплантологов (
Историки медицины выделяют в истории трансплантации ее начало или донаучных (ненаучный) этап и этап собственно научной трансплантации, датируя его XIX веком.
Ведущей идеей к научной трансплантации, которая остается значимой и для современной медицины, является идея «переноса жизни». В древних языческих культурах за субстанцию жизни принималась кровь. Возникновение болезни связывали с ослаблением жизненных сил в крови, и поддержание этих сил осуществлялось с помощью вливания «здоровой крови». История врачевания и знахарства полна историями переливания крови от животных, младенцев людям пожилого возраста с целью достижения омоложения. У Овидия Медея именно так, вливая старцу Пелию кровь овцы, возвращает ему юность. Гиппократ считал, что применение, например, злым человеком крови овцы может изменить душевные свойства человека.
Переливание крови как научный метод возникает из магии крови. В связи с этим доктор И. Т. Спасский в 1834 году, принимая участие в обсуждении метода переливания крови во время родов, писал: «Вводимая в сих случаях (потеря крови при родах) в вену кровь, вероятно, действует не столько своим количеством, сколько живительными свойствами, возбуждая деятельность сердца и кровеносных сосудов ».
Переливание крови в истории трансплантации, как обеспечение «переноса жизни», является логическим и конкретно-историческим началом теории и практики пересадки органов и тканей. «Развитию современной проблемы трансплантации органов послужило оригинальное открытие русских хирургов – переливание трупной крови. Это стало толчком к созданию первого советского законодательства о праве изъятия у трупов крови, костей, суставов, кровеносных сосудов и роговицы ». Первое в мире отделение по заготовке трупной крови в НИИ им. Н. В. Склифасовского стало прообразом «банка органов», созданного впоследствии в США. Опыт решения проблемы донорства в Советской России нельзя не учитывать при характеристике современного состояния в области клинической трансплантации. (См. Закон Украины О донорстве крови и ее компонентов (Ведомости Верховной Рады Украины (ВВР), 1995, N 23, ст.183) {Вводится в действие Постановлением ВР N 240/95-ВР от 23.06.95, ВВР, 1995, N 23, ст.184}
МОРАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ
Существуют различные виды трансплантации, причем различия между ними касаются не только средств и методов пересадки, но и связанных с ней нравственных проблем. Пересадка органов и тканей осуществляется либо от живого донора или от умершего донора.
Использование органов от умерших доноров стало возможно после того, как был узаконен новый критерий смерти – смерть мозга. Дело в том, что после наступления смерти мозга в течение нескольких дней можно искусственно поддерживать вегетативные функции в организме, в частности, работу сердца, легких, печени и т.д.
Трансплантология ставит медиков перед сложнейшей в моральном отношении ситуацией. С одной стороны, они должны делать все возможное для спасения жизни пациента, с другой стороны, чем раньше начнутся манипуляции по забору из тела органов и тканей, тем больше вероятность того, что их пересадка будет успешной.
Как бы там ни было, для разрешения коллизии между необходимостью как можно дольше бороться за жизнь умирающего и необходимостью как можно скорее получить органы для пересадки принимаются специальные меры. Изъятие у трупа органов и тканей для трансплантации возможно только в случае необратимых потерь функции головного мозга (смерти мозга), зафиксированных консилиумом врачей.
Особые дискуссии вызывает как среди специалистов, так и среди всех, кто интересуется проблемами трансплантологии, две юридические модели забора органов от трупных доноров: «презумпция согласия» (необъяснимая согласие) и «необъяснимая (информированное) согласие».
Презумпция согласия (необъяснимая согласие) исходит из того, что забор и использование органов из трупа осуществляется, если умерший при жизни не высказывал возражений против этого, или если возражения не высказывают его родственники. Отсутствие выраженного отказа трактуется как согласие, т.е. каждый человек практически автоматически превращается в донора после смерти, если он не высказал своего отрицательного отношения к этому. «Презумпция согласия» является одной из двух основных юридических моделей регулирования процедурой получения согласия на изъятие органов от умерших людей.
Вторая модель это так называемое «необъяснимая согласие», которое означает, что до своей кончины умерший явно заявлял о своем согласии на изъятие органа, либо член семьи четко выражает согласие на изъятие в том случае, когда умерший не оставил подобного заявления. Доктрина «необъяснимая согласия» предполагает определенное документальное подтверждение «согласия». Примером подобного документа являются “карточки донора», полученные в США теми, кто выражает свое согласие на донорство. Доктрина «необъяснимая согласия» принята в законодательствах по здравоохранению США, Германии, Канаде, Франции, Италии.
Трансплантация как метод лечения применяется исключительно при наличии медицинских показаний и согласия информированного реципиента лишь в случаях, когда устранение опасности для жизни или восстановления здоровья реципиента другими методами лечения невозможно. Так, законодательно определены границы допустимости вышеуказанного метода лечения, которые предусматривают и моральные критерии, прежде всего, священную стоимость жизни человека и поиск новых средств нести здоровье, уважение к достоинству человеческой личности. Вместе с тем остается ряд неоднозначных в морально-психологическом отношении вопросов, связанных с трансплантацией. Их рассмотрение должно настораживать и требовать очень взвешенного и продуманного подхода к каждому отдельному случаю.
В современной медицине продолжается процесс расширения показаний к различным видам пересадок, что является одним из объективных оснований того, что одной из устойчивых особенностей современного общества становится «дефицит донорских органов», когда в любой момент времени приблизительно 8000-10000 человек ожидают донорский орган. Это заставляет специалистов-трансплантологов искать источники донорского материала (определение «момента смерти», «ранняя констатация смерти мозга», выявление «потенциальных доноров» и т.д.).
Отдельным специфическим направлением трансплантации органов и тканей сегодня нейротрансплантации. Термин “Нейротрансплантация“, оставляя в стороне аспекты аутотрансплантации нервных стволов в восстановительной нейрохирургии как отдельный клинический направление, сказывается трансплантация адреномедулярнои ткани надпочечника или эмбриональной мозговой ткани в центральную нервную систему (головной или спинной мозг).
Было бы социальным лицемерием закрывать глаза на проблемы медицинской реабилитации значительного массива таких больных, которым в перспективе может существенно помочь использование методов нейротрансплантации. В клиническом диапазоне указанный метод обращен к целому ряду патологических состояний, включая болезнь Паркинсона, детский церебральный паралич, хорею Хантингтона, мозговую дегенерацию, последствия черепно-мозговой травмы, апаллическим синдром, эпилепсию, микроцефалия, рассеянный склероз, торсионный спазм, олигофренией, синдромом Дауна, шизофренией, болезнь Альцгеймера, сирингомиелию, травматическую болезнь спинного мозга, болевые синдромы.
Важным этическим документом, регламентирующим трансплантацию, является “Декларация о трансплантации человеческих органов”, принятая 39-й Всемирной медицинской ассамблеей (Мадрид, 1987), а “Положение о трансплантации фетальных тканей”, принятом на 41-й Всемирной медицинской ассамблеи (Гонконг, 1989), регламентирует трансплантацию, в том числе и нейротрансплантации, с использованием фетальных тканей. Трансплантация органов от человека к человеку – это одно из величайших достижений современной медицины.
Презумпция согласия (невихлопотаное согласие) исходит из того, что забор и использование органов из трупа осуществляется, если умерший при жизни не высказывал возражений против этого, или если возражения не высказывают его родственники. Отсутствие выраженного отказа трактуется как согласие, т.е. каждый человек практически автоматически превращается в донора после смерти, если он не высказал своего отрицательного отношения к этому. “Презумпция согласия” является одной из двух основных юридических моделей регулирования процедурой получения согласия на изъятие органов от умерших людей.
Вторая модель это так называемое “вихлопотаное согласие”, что означает, что до своей кончины умерший явно заявлял о своем согласии на изъятие органа, либо член семьи четко выражает согласие на изъятие в том случае, когда умерший не оставил подобного заявления. Доктрина “виклопотаного согласия” предполагает определенное документальное подтверждение “согласия”. Примером подобного документа являются “карточки донора”, которые получаются в США теми, кто выражает свое согласие на донорство. Доктрина “виклопотаного согласия” принята в законодательствах по здравоохранению США, Германии, Канаде, Франции, Италии.
Специалисты, как правило, думают, что принцип “презумпция согласия” является более эффективным, т.е. более соответствует целям и интересам клинической трансплантации. Многие же трансплантологи считают, что процесс получения согласия на изъятие органов является основным фактором, сдерживающим развитие (расширение) донорства. Прямое обращение врачей к донора или его родственников (“виклопотана согласие”) в силу культурно-исторических особенностей ряда стран, как правило, ответной реакции не вызывает. В то же время принятие врачом решения о “невиклопотану согласие” в условиях почти полного неинформированносты населения по правовым вопросам органного донорства может иметь в дальнейшем негативные последствия для должностного лица со стороны родственников умершего.
ЭТИКО-ПРАВОВЫЕ ПРИНЦИПЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЧЕЛОВЕЧЕСКИХ ОРГАНОВ
Трансплантация органов от живых доноров не менее проблематична в этическом плане, чем превращение умершего человека в донора. Морально продлевать жизнь на какое-то время ценою ухудшения здоровья, сознательной травматизации и сокращения жизни здорового донора? Гуманная цель продления и спасения жизни реципиента теряет статус гуманности, когда средством ее достижения становится нанесение вреда жизни и здоровью донора. Не менее драматичными являются ситуации дефицита донорских органов.
Относительно проблемы выбора между получателями донорских органов специалистами принимаются два общих правила. Один из них говорит: «Приоритет распределения донорских органов не должен определяться выявлением преимущества отдельных групп и специальным финансированием». Второе: «Донорские органы должны пересаживать наиболее оптимальному пациенту исключительно по медицинским (иммунологическим) показателям».
Определенной гарантией справедливости при распределении донорских органов является включение реципиентов в трансплантологического программу, которая формируется на базе «список ожидания» регионального или межрегионального уровня. Реципиенты получают равные права на соответствующего им донора в пределах этих программ, которыми предусмотрен также обмен донорскими трансплантатами между трансплантационными объединениями. Обеспечение «равных прав» реализуется через механизм выбора сугубо по медицинским показаниям, тяжестью состояния пациента-реципиента, показателям иммунологической или генотипичнои характеристик донора. К известным трансплантационных центров относятся Евротрансплантант, Франстрансплант, Скандиотрансплант, Норд-Италия-трансплант и др.. Оценивая такую систему распределения органов как гарантию от всевозможных злоупотреблений, рекомендация по созданию «системы заготовки донорских органов на региональном или национальном уровнях» оценивается как одно из общих этических правил.
Либеральная позиция относительно этических проблем трансплантации.
С целью заострения внимания на этих проблемах, стоит рассмотреть аргументы “за” и “против” трансплантации.
Аргументы “за”:
• Трансплантация позволяет обеспечения права каждого человека на жизнь. Это доказательство особо весомый с точки зрения его моральной стоимости. Идея охраны жизни и здоровья, их сохранение и чествование получает высокую моральную санкцию.
• Трансплантация признается эффективным способом лечения необратимых заболеваний и повреждений органов человека. Этот тезис поддерживается многими врачами мира, которые имеют целью служение человеку, его жизни, здоровью. В частности, украинские медики А.Возианов, Москаленко, В.Саенко, Е.Баран утверждают, что трансплантология сегодня прочно укореняется как чрезвычайно необходим альтернативный способ лечения таких жизненно важных органов, как почки, печень, сердце, легкие и другие.
• Аргументация в пользу трансплантации опирается на апелляции к тем ситуациям, когда этот метод является единственно возможным. Он эффективен тогда, когда все другие методы лечения неприемлемы и пациент не имеет выбора между жизнью и смертью. В таком безвыходном положении трансплантация является единственным методом лечения.
Успех трансплантологии возможен только в условиях оправдания, обоснования, пропаганды трансплантации как нового направления в медицине, признание гуманистических ценностей по всему кругу вопросов практики трансплантации органов. Среди безусловных гуманистических ценностей особо выделяются следующие три: добровольность, альтруизм, независимость.
Особое место в либеральной биоэтике занимает понятие «анатомические дары». Подчеркивая «дарственной», т.е. безвозмездность «анатомических даров», либеральная биоэтика пытается преодолеть и исключить возможные экономические мотивы данного поступка. Включение любой формы экономического расчета означает потерю ценностно-значимого, нравственного статуса «дарения».
Аргументы “против” трансплантации
Применение определенных видов трансплантации может привести к потере морально-психологической и духовной целостности человеческой личности (прежде всего, пересадка мозга, половых желез). Трансплантация мозга связана с проблемой идентичности личности. Ведь мозг является сосредоточением идентичности личности. При пересадке мозг должен быть живым, но тогда и донор должен быть живым. Так, когда тело человека крайне изуродованное, а череп сохранился невредимым, в этом случае, очевидно, речь идет о пересадке целого тела. Стоит отметить преждевременности такого рода операций, они находятся на этапе научного проекта. Эта проблема нашла интересное представление в художественной литературе. Современный американский фантаст Сью Пейера в произведении “Другое тело” поднимает проблему трансплантации тела.
Произведение наполнено оптимистичным звучанием, однако читатель знакомится с многочисленными противоречиями и сложными моментами в жизни женщины с пересаженным чужим телом.
Весомым аргументом против трансплантации является большая трудоемкость, чрезвычайная сложность подобных операций, немалый риск негативных последствий. Некоторые операции по трансплантации требуют совершенствования (например, пересадка сердца). Другие операции остаются все еще на стадии эксперимента. Довольно распространенным является отторжение донорской ткани, что может привести к смерти. В апреле 1968 года доктор Д.Кули сделал первую в своей врачебной практике пересадку сердца. Впоследствии за восемь месяцев этот врач провел еще 15 трансплантаций сердца. Из них только три человека чувствовали себя удовлетворительно, шестеро умерли вскоре после операции, остальные – несколько позже. Такое “соревнования”, к сожалению, имело целью не человеческое здоровье, а очевидно, славу, мировое признание.
Следующее опровержение связано с пересадкой сердца. Этот вид трансплантации предусматривает, чтобы донор был клинически мертвым. Существует четкая моральная требование: сердце может быть пересажено без этических предостережений только от лица, однозначно является мертвой. При несоблюдении этого требования пересадка сердца означает убийство донора. Эта проблема является достаточно сложной, поскольку связана с констатацией смерти, относительно которой нет на сегодня однозначных критериев.
Современная медицина оперирует такими критериями состояния смерти: сердце, дыхание, пульс, рефлексы, мозговая активность. Важной методике определения этих критериев является электроэнцефалограмма. Существует дискуссия вокруг вопроса о смерти мозга. Одни специалисты характеризуют конец жизни как “смерть мозговой коры”, другие считают, что о смерти можно говорить как о “смерти целого мозга”.
Понятие “смерти мозга” связано с изменением традиционной мировоззренческой установки, существовавшей до этого времени. Ведь на протяжении веков общепризнанным были кардиальные, а не церебральные критерии смерти. Кроме тяжелой мировоззренческой переориентации, связанной с ломкой устоявшихся стереотипов, существует немало других проблем вокруг смерти мозга. Юридические аспекты смерти мозга до сих пор не имеют однозначных ответов. Точно установить время, когда наступила смерть мозга, практически невозможно. Условно считают, что это определенный момент, когда у больного впервые проявляются признаки снижения функции мозга. Порой юристы, знакомятся с судебными материалами, видят причину смерти в операции по изъятию донорских органов, а не в повреждениях головного мозга. А это делает обвинения трансплантолога в умышленном убийстве больного.
Аргументом против трансплантации проблема опасности злоупотреблений в связи с коммерциализацией современной медицины. Возможно получение органов обманным или даже преступным путем у беззащитных людей, а также организация торговли органами. В мире набирает популярность купля-продажа органов. Мировая общественность в лице разного рода организаций пытается остановить эти злодеяния. В частности, Всемирная ассамблея в
Нельзя не обратить внимание, что даже такие выдающиеся открытия, как изобретение, например, шприца и игл, или использование рентгеновского излучения, или открытия микробиологии и бактериологии и даже формирование «эры антибиотиков», не сопровождались созданием и принятием новых законодательных актов. Это свидетельствует о том, что выход трансплантации на уровень «физического» управления смертью человека является не узкоспециальным, медицинским вопросом, но серьезной социокультурной проблемой. В чем заключается это «физическое» управление? Физиологии, философии и религии давно известно, что естественная смерть есть не мгновенный акт, а относительно длительный процесс. Биологическая смерть определяется как «состояние необратимой гибели организма» и традиционно исчисляется единством трех признаков: прекращением сердечной деятельности (исчезновение пульса на крупных артериях; прекращение биоэлектрической активности сердца) прекращением дыхания; исчезновением всех функций центральной нервной системы. В 1959 году французские невропатогы П. Моллар и М. Гулон описали состояние запредельной комы, что было началом становления концепции «смерти мозга».
БИОТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ СУРРОГАТНОГО МАТЕРИНСТВА
Вопросы этики искусственного оплодотворения – это проблемы отношения к началу человеческой жизни. В случае аборта врач и женщина вступают в моральное отношение с человеческой жизнью, пусть только на стадии ее возникновения, сроком в несколько дней, недель, месяцев. Тогда как при искусственном оплодотворении речь идет не столько о начале уже существующей жизни, сколько о возможности самого ее начала. И если аборт, контрацепция, стерилизация – это борьба с возникновением человеческой жизни, то искусственное оплодотворение – это борьба за возможность ее возникновения.
Показательно, что в этой «борьбе» искусственный аборт и искусственное оплодотворение тесно связаны между собой: практика искусственного аборта поставляет пациентов для практики искусственного оплодотворения. Так, по некоторым данным, распространенность искусственного аборта как одного из способов планирования семьи ведет к росту вторичного (приобретенного) бесплодия. Специалисты считают, что вторичное бесплодие на 55% является осложнением после искусственного аборта. И если в среднем уровень бесплодия остается примерно таким же, как и 20-30 лет назад, то в настоящее время его структура меняется в сторону увеличения вторичного бесплодия 153. Таким образом, очевидно, что исторически потребность в искусственном оплодотворении вырастает не только из потребностей борьбы с собственно бесплодием вообще, сколько из потребностей борьбы с трубным бесплодием – эпифеноменом медицинской деятельности и либеральной идеологии. Эпидемия абортов 2-ой половины XIX века исторически и логически связана с разработкой методик искусственного оплодотворения. Проф. И. Мануилова констатирует: «Медицинская рекомендация к экстракорпоральному оплодотворению, как правило, является следствием анатомических нарушений в маточных трубах вследствие искусственного аборта» Общественное сознание порождает весьма яркие эпитеты для искусственного оплодотворения: «новая технология размножения», «техногенное производство людей», «асексуальная размножения ».
История метода искусственного оплодотворения
В основе попыток разработать методы искусственного оплодотворения лежит принцип – «для искусственного оплодотворения половой контакт не существенный и не нужен». Тем более аналогия оплодотворения без половых сношений в животном мире – у рыб, например, – есть. Неудивительно, что метод искусственного оплодотворения начинает использоваться впервые в ветеринарии. Первый известный науке опыт искусственного оплодотворения на собаках был произведен в конце XVIII века (1780) аббатом Спалланцани. С
В 1944 году было достигнуто первое успешное культивирование ооцита человека и экстракорпоральное оплодотворение (ЭО), приведшее к развитию двохклитиного эмбриона 164. В 1978 году в клинике Бон-Холл (Кембридж, Англия) медику Р. Эдвардсу и эмбриологии Н. Степто удалось имплантировать в полость матки женщины, страдающей бесплодием, эмбрион, полученный в пробирке в результате соединения яйцеклетки и сперматозоида. Через девять месяцев родился первый в мире «пробирочный» ребенок – Луиза Браун.
Воспользоваться программой суррогатного материнства на территории Украины могут только гетеросексуальные супружеские пары, состоящие в официально зарегистрированном браке.
Лица, проживающие, одинокие женщины, одинокие мужчины, гомосексуальные пары не могут в настоящее время воспользоваться программой суррогатного материнства на территории Украины.
Реализация репродуктивных программ для «одиноких» родителей, как для разнополых пар, не состоящих в браке, так и для одиноких мужчин и женщин в настоящее время возможна только на территории Российской Федерации.
Среди методов искусственного оплодотворения различают искусственное осеменение спермой донора или мужа (ШЗСД и ШЗСЧ) и метод экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки (ЭКО и ПЭ). Методы ШЗСД и ШЗСЧ применяются в основном в случаях мужского бесплодия, мужской импотенции, при несовместимости мужа и жены по резус-фактору и некоторых других случаях. ШЗСД и ШЗСЧ – более разработанные и известные методики. В отличие от ШЗСД и ШЗСЧ, методика ЭКО и ПЭ технически достаточно сложна и состоит из следующих четырех этапов:
1. Стимулирование созревания яйцеклеток. Оно обеспечивается различными гормональными препаратами. По мере роста яйцеклеток производится анализ крови для определения гормональной реакции развивающегося фолликула и ультразвуковой контроль за ростом фолликулов в яичниках.
2. Удаление ооцитов (яйцеклеток). Эта операция осуществляется либо с помощью лапароскопического метода, либо с помощью аспирационной иглы под ультразвуковым контролем. Лапароскопия проводится с наркозом, путем разреза ниже пупка. Введение аспирационной иглы (через свод влагалища или стенку мочевого пузыря) не требует хирургического вмешательства и осуществляется под местной анестезией.
3. Оплодотворение яйцеклеток в культуре. Изъятые яйцеклетки помещают в специальную жидкую среду, куда затем добавляют сперматозоиды. Время первого обследования половых клеток – через 18 часов после введения сперматозоидов.
4. Введение эмбриона в матку. Через 1-3 дня через катетер эмбрион доставляют в полость матки. Неудачная попытка воспроизводится через 3-4 месяца до 4 раз.
