Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение аномалий цвета и формы зубов. Тактика лечения при наличии в зубном ряду сливных зубов в зависимости от типа слияния. Показание к гемме секции, гемирезекции сливных зубов. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение аномалий количества зубов (адентия, сверхкомплектные зубы). Особенности ортодонтического лечения при наличии сверхкомплектных зубов. Перспективы использования вживления и пересадки зачатков зубов при адентия. Нарушение процесса прорезывания зубов (преждевременное, ретенция). Виды и формы ретенция зубов. Способы выведения зубов из ретенция (хирургический, физиотерапевтический, протетичный, аппаратурный, комбинированный) и показание к их использованию.
Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение вестибулярного (лабиального) и орального (лингвального) положения зубов. Определение дефицита места в зубном ряду для аномалийно расположенного зуба, показание к удалению зубов. Этиология, клиника и диагностика поворотов зубов вокруг вехе. Способы лечения: аппаратурный, аппаратурно-хирургический, хирургический (редрессация, трансплантация). Показание к хирургическим вмешательствам. Возможности использования вибрационного влияния при перемещение зубов.
Этиология, патогенез, клиника, диагностика диастем, их виды, рентгенологическая характеристика. Особенности лечения диастемы в зависимости от возраста, формы и направления корней зубов. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение дистонии и транспозиции зубов. Особенности мезиодистального перемещения зубов при этих аномалиях.
Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика аномалий отдельных зубов
Аномалия развития отдельных зубов – очень распространена патология, которая вызывает целый ряд проблем. По данным литературы, такая патология встречается в 12-22 % случаев среди всех зубо-челюстных аномалий и деформаций.
Аномалии развития отдельных зубов встречаются в следующих классификациях:
Классификация некариозных поражений зубов (Stewart, Prescott, 1976):
1. Аномалии количества зубов:
а) гипердонтия;
б) гиподентия.
2. Аномалии размеров зубов:
а) микродентия или макродентия;
б) слияние;
в) срастание.
Аномалии формы зубов.
Аномалии структуры эмали:
а) несовершенный амелогенез;
б) гипоплазия эмали, связанная с действием внешних факторов;
в) местная гипоплазия эмали;
г) гипокальцификация эмали.
5. Аномалии структуры дентина:
а) несовершенный дентиногенез;
б) дисплазия дентина;
в) региональная одонтодисплазия.
Аномалии структуры цемента.
Аномалии цвета зубов.
Классификация некариозных поражений твердых тканей зубов (Т. Ф. Виноградова, 1978):
1. Аномалии, обусловленные действием внешних факторов:
а) системная гипоплазия эмали;
б) аплазия эмали молочных зубов недоношенных детей;
в) местная гипоплазия эмали в результате травмы;
г) флюороз;
д) “тетрациклиновые зубы”.
2. Аномалии, которые передаются наследственно и обусловленные несовершенством строения твердых тканей зуба:
а) несовершенный амелогенез;
б) несовершенный дентиногенез;
в) синдром Стейнтона — Капдепона.
3. Аномалии количества, величины и формы зубов, генетически обусловлены наследственностью:
Тип – аутосомно-доминантный.
4. Аномалии строения и пороки развития тканей зуба, которые возникают в результате системной патологии в организме ребенка:
а) зубы Гетчинсона при наследственном сифилисе;
б) “янтарные” зубы при несовершенном остеогенезе;
в) серо-синие и коричневые зубы при гемолитическом синдроме.
7.1. Аномалии цвета зубов
Цвет зуба зависит главным образом от цвета эмали, и именно эмаль является той тканью, что его передает в норме. Цвет зубов у разных людей очень многообразен, поскольку является наследственным признаком. Об этом свидетельствует та гама оттенков искусственных зубов, на которую мы ориентируемся при изготовлении зубных протезов.
Бывают случаи наследственной передачи такого цвета зубов, как голубой и розовый цвет эмали, у однояйцевых близнецов.
Нужно дифференцировать цвет зубов прирожденный и приобретенный. Последний может быть предопределенный импрегнацией твердых тканей зуба любым красящим раствором. Да, при пломбировании корневых каналов резорцин-формалиновой пастой зуб в последующем приобретает розовый цвет (рис. 7.1), а при серебрении – темно-серого. Встречается изменение цвета твердых тканей зубов в результате употребления лекарственных веществ, например тетрациклину (от лимонного к темно-коричневому). В настоящее время этот препарат в фармакопее не применяют, но могут появиться и другие. Лишь правильно собранный анамнез сможет помочь провести дифференциальную диагностику. Цвет зубов изменяется в результате не только эндогенного, но и экзогенного действия: курение, употребление пищевых красителей, влияния свинца на промышленных предприятиях.
Эти изменения цвета главным образом поверхностны в виде налета. Лечение заключается в:
перепломбирования каналов и зуба, а затем отбеливании химическими растворами
отбеливания интактных зубов ультрафиолетовым лучом (кварцем).
Чаще всего применяют ортопедическое лечение, то есть зубное протезирование.
Аномалии структуры твердых тканей зуба
Ткани зуба имеют разное происхождение: эктодермальные (эмаль) и мезодермальные (дентин, пульпа, цемент).
Процесс развития зубов состоит из следующих этапов:
закладка зуба;
формирование коронковой части зуба;
потеря минеральных компонентов эмали;
формирование и потеря минеральных компонентов дентина корней;
прорезывания зуба;
формирование дентина и цемента корня;
резорбция корня (для временных зубов);
конечное формирование эмали под действием слюны.
Все перечисленные процессы происходят при участии систем жизнеобеспечения, которые поддерживаются пульпой зуба, периодонтом и слюной.
Аномалии строения и развития зуба могут быть результатом наследственных и приобретенных пороков строения первичной ткани (эктодермы и мезодермы), из которых формируются эмаль, дентин, цемент, а также могут возникать в результате нарушения механизма формирования эмали и дентина коронки зуба, дентина и цемента корня, механизма прорезывания зуба и резорбции корней, механизма дозревания зуба после прорезывания. Кроме того, аномалии строения и пороки развития зуба могут возникать и развиваться как закономерности патогенеза системной патологии – наследственной, прирожденной и приобретенной Аномалии строения и развития зубов можно классифицировать за Т. Ф. Виноградовой, 1987.
Аномалии строения тканей зуба, которые передаются наследственно, обусловленные несовершенством строения тканей, которые образуют эмаль и дентин (возникновение наследственных болезней и синдромов обусловлено, как правило, наследственно закрепленными изменениями генетического кода, так называемыми мутациями). Последние могут быть как вызванные факторами внешней среды (ионизирующее излучение и др.), так и возникающими под воздействием внутренних условий в клетке или в организме в целом):
синдром Стейнтона – Капдепона (наследственное нарушение строения эмали и дентина; тип наследования аутосомно-доминантный);
несовершенный амелогенез гипопластического типа;
наследование рецессивно, сцеплено с Y-хромосомой, и аутосомно-доминантное;
несовершенный дентиногенез гипопластического типа, наследования рецессивное.
Аномалии количества, величины и формы зубов обусловлены наследственной передачей. Тип подражания изолированной патологии аутосомно-доминантный.
Аномалии строения и пороки развития тканей зуба, которые возникают как закономерности патогенеза системной патологии в организме ребенка – наследственной, прирожденной и приобретенной: “янтарные” зубы при несовершенном амелогенезы; зубы Гетчинсона при врожденном сифилисе; серые, серо-синие, коричневые зубы при гемолитическом синдроме и гемолитических желтухах разных этиологий: адентия, гиподентия и шиповидные зубы при эктодермальной дисплазии, микродентия при гипофизарному нанизме (рис. 7.3)
Аномалии строения и пороки развития тканей зуба, которые обусловлены влиянием внешних факторов:
-флюороз;
-“тетрациклиновые” зубы;
-системная неспецифическая гипоплазия тканей временных и постоянных зубов;
-частичная или полная аплазия эмали временных зубов у детей, рожденных недоношенными, и ин.;
очаговая гипоплазия, которая обусловлена травмой, “обветриванием” эмали (при дыхании ртом);
-воспалительные процессы;
7) опухоли, кисты и др.
Розовая расцветка 11 зуба обусловлена
пломбированием корневых каналов резорцин-формалиновой пастой.
Аплазия эмали 37зуба.
Несовершенный амело- и дентиногенез, открытый прикус
сужение верхней челюсти
Гиперплазия проявляется в наличии на шейке или цементе корня резко ограниченного образования, которое покрыто эмалью (так называемые эмалевые капли). Гипоплазия характеризуется симметричным расположениям дефектов зубной ткани не только свидетельствует о нарушении минерального обмена и дискальцинацию на одноименных зубах, но и на одинаковых участках поверхности коронок. Гипоплазия костного скелета в детском возрасте. Поражение гипоплазией центральных резцов дает право говорить о процессе декальцинации на первом году жизни ребенка, а если всех зубов – о продолжении процесса к более позднему возрасту.
Флюороз является разновидностью форм гипопластического поражения зубов, обусловленных содержанием фтора в питьевой воде (свыше 1,2 мг на литр). При этом возникает декальцинация эмали, которая проявляется в образовании пятен. Флюороз отличается от кариеса тем, что флюорозное пятно светлее от кариозного.
Локализуются флюорозное пятна преимущественно на жевательных холмиках, а кариозные – в фиссурах и на аппроксимальных поверхностях.
Флюорозные пятна располагаются симметрично. Новик И. О. различает 3 степени поражения зубов пятнистой эмалью (флюорозом):
-бумажно-белые и слегка пигментированы мелкие пятна эмали (легкая форма фтористой интоксикации);
-пятнистость занимает больше половины поверхности коронки (умеренная степень интоксикации);
-пятнистость поражает весь зуб и совмещается с эрозиями эмали. Чаще всего при этом повреждаются все зубы (тяжелая форма фтористого токсикоза, которая часто совмещается с другими патологическими факторами, – рахит, детская тетания, туберкулез и другие инфекционные заболевания).
Аномалии формы зубов
Причиной аномалий формы зубов чаще всего бывает патология развития их зачатков. Различают аномалии формы коронковых частей зубов и корней.
Аномалии формы коронок может касаться как морфологических особенностей жевательной и режущей поверхности зубов, так и величины коронки.
К ним относятся:
-шиловидные зубы, зубы Гетчинсона, уродливые зубы – неопределенной формы, например: “зуб в зубе” (dens in dentis);
-микродентия;
-макродентия (то есть большие или гигантские зубы);
При проведенные совершенной дифференциальной диагностики необходимо определить количество зубов. Как правило, аномальной (шиловидной) формы бываю надкомплектные зубы. Но бывают случаи, когда комплектные резцы имеют шиповидную форму. Это касается главным образом верхних боковых и нижних резцов. Встречаются формы атипизма и центральных верхних резцов.
Лечение вышеприведенной патологии проводится ортопедическими методами, возобновлением правильной анатомической формы зубов с помощью косметических коронок или терапевтическими – с помощью реставраций композиционными материалами.
Особенную аномалию развития зубов представляют так называемые зубы, которые слились или срослись (рис. 7.4).
Первые упоминания о зубах, которые слились, встречаются в “Руководстве к лечению зубных болезней”, которое переведено на русский язык под редакцией профессора Грубое и выдано в 1898 году в Харькове. Раздел об аномалиях зубов написан известным профессором из Мюнхена Стренфилдом.
Рис. 7.4. Слитны зубы
A. Sternfild различает:
-зубы, которые срослись;
-зубы, которые злились;
-двойные зубы.
Как отмечает автор, срастание касается только корней зубов, когда цемент образует общую оболочку вокруг корней двух соседних зубов. Под слиянием следует понимать органическое сочетание дентина двух соседних зубов. Слияние может распространяться на оба зубы в целом или на коронки. В образовании двойных зубов автор предусматривает наличие надкомплектных зачатков (внутри одного зубного мешочка развивается не один, а два зачатка, который потом сливается полностью или частично).
Wedl считает, что двойные зубы образуются в результате того, что вместо одного обычного зубного зачатка образуется два. А разница в срастании и слиянии оказывается в том, что при срастании сочетания происходит с помощью цемента по окончании процесса образования зубов, а при слиянии – во время образования соседних зубов. Как отмечает автор, срастанию подлежат только коренные зубов с помощью цемента. При слиянии зубов, отмечает A. Sternfild, дентинная масса одного зуба переходит в дентинную массу другого. Поверх такой дентинной массы в участке корневой части образуется общая цементная капсула, а в коронковой части — общая эмалевая оболочка. Граница слияния обозначена более или менее выраженной бороздой. Слияние может состояться по всей длине зубов и называться полным. При частичном слиянии сливаются или коренные, или коронки. Полость пульпы зубов, которые злились, может быть общей (единственной), раздельной и расщепленной (то есть раздвоенной возле корневой или коронковой части). Таким образом, слияние пульповых полостей не является главным характерным признаком слияния зубов. В литературе даны о слиянии комплектных зубов со сверхкомплектными. Некоторые авторы это отрицают, что свидетельствует о разногласии мыслей. Зубами, которые слились, могут быть как постоянные, так и молочные зубы. Слиянию подлежит в основном фронтальная группа зубов, а именно: постоянные центральные и боковые резцы со сверхкомплектными зубами, молочные боковые резцы с молочными клыками (чаще зубами что слились, есть молочные комплектные зубы). Вот почему в молочном периоде прикуса зубы, которые слились, не нарушают формирования зубных рядов и прикуса. Молочные зубы, которые слились, из временами удаляют, если они задерживаются в зубном ряду. И главнее всего в таком случае – своевременное их удаление!
До недавнего времени постоянные зубы, которые слились, как правило, удаляли. Но такое решение вопроса нецелесообразно. Самым рациональным в эстетичном отношении вариантом ортодонтического лечения зубных дуг является сохраненность фронтальных зубов, включая и клыки (так называемой “эстетичной шестерки”), поскольку им нет подобных в зубном ряду. На основании клинических, рентгенологических и гистологических исследований С. И. Дорошенко (1991) выделяет четыре типа слияния зубов:
1тип – наслоение или наращивание на комплектный зуб по надкомплектной части в виде шипов или холмиков;
2тип – слияние корней зубов;
3тип – слияние зубов по всей длине.
Автором предложен оригинальный метод лечения данной аномалии зубов, который заключается в гемисекции менее полноценной части зуба и предоставлении части, которая осталась, необходимой формы комплектного зуба. Разработаны разные способы гемисекции, в зависимости от характера слияния, его длины, возраста больного и ортодонтического лечения для закрытия образованных диастем и трем:
1-способ лечения зубов, которые злились, при отдельных полостях пульпы;
2-способ лечения зубов, которые злились, при единственной полости пульпы;
более бережливый способ лечения зубов, которые злились, с помощью уступоподобной гемисекции;
3-способ ортопедического лечения зубов, которые злились.
Аномалии количества зубов
Нормальным количеством зубов у человека считают 32 зубы в постоянном и 20 зубов в молочном периоде. Адентия или отсутствие зубов .
Множественная адентия (пациенту 17 лет)
Различают адентию:
– первичную (то есть врожденное отсутствие зачатков);
-вторичную – приобретенную (отсутствие зачатков в результате их разрушения в результате температурного влияния или радиационного влияния, травмы. Но вторичную адентию, связанную с удалением зубов, относить сюда нецелесообразно.
Кроме того, различают адентию:
-частичную, когда отсутствуют отдельные зубы (от 1 до 3);
-численную (от 4 и больше);
-полную.
Полное отсутствие зубов – явление достаточно редкое. В нашей клинике за последние 20 лет встретилось лишь 3 таких случаи (в двух из них было по одному ретенированном зубе).
Частичная адентия встречается очень часто. Это явление, как отмечает Калвелис Д. А. (1964), объясняется физиологичной редукцией количества зубов. На пути редукции находятся боковые верхние резцы и зубы мудрости – от изменения формы (шиловидные) к полному их исчезновению. Наиболие легкой формой частичной адентии считают отсутствие одного из боковых верхних резцов. Уже при отсутствии двух боковых резцов эстетичный дефект становится более заметным. Если отсутствие боковых резцов вызывает появление расстояния между зубами, то численная адентия – дефекты зубных рядов со следующей деформацией окклюзионных- взаимоотношений, а также прикуса в целом -требует сложных специальных вмешательств. В этих случаях следует говорить об общем системном заболевании — так называемом синдроме эктодермальной дисплазии.
Отсутствие зубов мудрости особенных осложнений со стороны зубочелюстного аппарата не вызывает. Но наличие их на одной из челюстей может привести к рецидивам или осложнению зубочелюстных аномалий (в соответствующих случаях) при их прорезывании. Учитывая вышеупомянутое, некоторые авторы считают целесообразным своевременно удалять зачатки зубов мудрости.
Целью лечения при разных случаях адентии должно быть возобновление целостности зубного ряда и получения при этом позитивного косметического эффекта. Другими словами – обеспечить функциональную и косметическую полноценность зубочелюстного аппарата.
Методы лечения при адентиях:
-Ортопедический (протетичный).
-Комбинированный в комплексе из ортодонтичными (аппаратурным) и хирургическим методами.
-Чисто ортопедический метод, возобновление дефектов зубных рядов съемными и несъемными зубными протезами является не совсем полноценным. Надлежит отдать преимущество комбинированному, то есть комплексному лечению. Прежде всего нужная предыдущая подготовка полости рта к протезированию:
· эндодонтическая подготовка, которая заключается в депульпации стойких временных зубов при условии отсутствия резорбции корней. Это позволяет своевременно ликвидировать нежелательные болезни пульпы как резорбционного органа и тем самым продлить пребывание временных зубов в зубном ряду, что особенно важно при многочисленной адентии постоянных зубов. Такие зубы, как показали исследования сотрудников нашей кафедры, можно использовать под опору зубных протезов более рациональной конструкции;
· ортодонтическая подготовка заключается в правильном расположении зубов в зубном ряду с помощью ортодонтических аппаратов.
При отсутствии боковых зубов (одного или двух) появляются диастемы или тремы. Клыки смещаются на место боковых резцов. Предыдущая подготовка заключается в аппаратурном перемещении клыков – дистально, центральных резцов – медиальный (то есть сводка диастем) с целью создания места для искусственных боковых резцов. Ортодонтические аппараты для перемещения зубов можно использовать как съемные, так и несъемные. Нередко промежутки в зубном ряду при адентии латеральных резцов, напротив, закрывают путем перемещения на их место клыков. В таких случаях с эстетичной целью реставрируют клыки по форме отсутствующих зубов композитами или покрывают эстетичными коронками (пластмассовыми, комбинированными). Большие дефекты компенсируют съемными протезами.
· Хирургическая подготовка особенно важна при численной и полной адентии и заключается в транспозиции зубов или их вживления. Численную и частичную адентию относят к эктодермальной патологии. При численной и полной адентии есть отклонение и со стороны других органов. Да, у лиц с адентией недоразвитый волосяной покров (пушок, или вообще отсутствует), меньшее количество потовых желез или они полностью отсутствуют. В связи с этим появляется выраженная сухость кожных покровов (шероховатость, трещины и т.д.). Нарушается тепловой и водный обмен в организме, который приводит к осложнениям, особенно в жаркий период года и при физических нагрузках. Перегрел организму может вызывать шок и более тяжелые последствия.
При адентиях отмечают неполноценность не только зубной ткани, но и костной. Ослаблена или отсутствует такая важная биологическая стимуляция роста, как прорезывание зубов. В итоге альвеолярные отростки недоразвиты. Применение съемных протезов, особенно нерациональной конструкции, осложняет обстоятельства, и атрофия костной ткани прогрессирует. Альвеолярные отростки не приспособлены к подобному способу передачи жевательной нагрузки. Попытки широкого применения вживления пока еще безрезультатны, что связано с неполноценностью костной ткани. Будущее, очевидно, остается за пересадкой зачатков и поиском новых методов лечения.
Имеют место сообщения об успешном проведении пересадки зачатков зубов, которую провел Г. Ю. Драновский из г. Махачкалы (Дагестан). Пересадку зачатков (алотрансплантацию) провел в эксперименте на 331 собаке (щенках и взрослых животных), а затем на больных (в 14-ти из них был позитивный результат).
Методика заключалась в том, что у донора (cadaver ‘а) брали зачатки и консервировали их; был создан так называемый “банк”. Потом вживляли эти зачатки в кость реципиенту.
Пересадку зачатков можно проводить:
1) внутриротовым способом (он имеет свои недостатки, под проводниковой анестезией, инфицирование раны, более длительный срок заживления);
2) внеротовым способом (под общей анестезией, но быстрее, лишь остается шрам на лице, что невыгодно с косметической точки зрения, особенно у девушек).
Операция заключается в следующем: отслаивают трапециеподобной формы слизисто-надкостничный лоскут, обнажают костную ткань. Потом готовят в кости соответствующее ложе для аллотрансплантанта, то есть зачатков; рану зашивают.
Сверхкомплектные зубы (гиперодонтия)
В определенный мировой период (эоценовый) зубной ряд большого количества млекопитающих, в том числе и предка человека, состоял из 44-х зубов. Появление у человека в постоянном периоде прикуса сверх 32-х зубов, как отмечают A. Sternfeld (1898), Д. А. Калвелис (1964), следует рассматривать как очевидное возвращение к прошлому (то есть явление атавизма). Причем сверхкомплектные зубы появляются главным образом в тех местах, где раньше у млекопитающих их было большое количество. Действительно, достаточно часто мы встречаем увеличение количества зубов в участке резцов и премоляров (третьи резцы, третьи или даже четверти премоляры) (рис. 7.6).
Таким образом, об увеличении числа зубов можно говорить в тех случаях, когда в молочном прикусе находится свыше 20 зубов, а в постоянном – свыше 32 зубы:
Busch различает 3 вида сверхкомплектных зубов:
-шиловидные с конической коронкой и таким же корнем;
-бугристые зубы с бугристой коронкой и воронкообразным западанием ее поверхности (их еще называют премоляроподобными зубами);
-сверхкомплектные зубы, за своей формой похожие с комплектными.
Kollman различает 2 вида сверхкомплектных образований зубов:
– сверхкомплектные зубы появляются одновременно с постоянными;
—зубы развиваются медленно друг за другом. Автор объясняет это явление тем, что отпочкование “лишних” зачатков (“эмалевых отростков”) от зубной пластины может происходить как по горизонтали, так и по вертикали.
Сверхкомплектный зуб шиповидной формы
Сверхкомплектные зубы не только нарушают правильность построения зубных резцов, но могут нарушить и процесс прорезывания зубов. Прорезывания сверхкомплектных зубов связано с чрезвычайным ростом челюстей, что, в свою очередь, может обусловить возникновение зубочелюстной деформации. Чаще всего сверхкомплектные зубы прорезываются между центральными резцами или на их месте.
Лечение заключается в том, что такие зубы, как правило, удаляют. Но иногда сверхкомплектные зубы, которые по форме напоминают комплектные, хранят, а поврежденные и неправильно расположены комплектные удаляют. После удаления сверхкомплектных зубов часто бывает нужное ортодонтическое (аппаратурное) лечение с целью правильного расположения зубов.
Аномалии прорезывания зубов
Ретенированные зубы
Задержку прорезывания зубов называют ретенциею. Встречается ретенция как постоянных, так и молочных зубов. Но молочные зубы ретенированными бывают очень редко. Чаще ретенированными бывают постоянные зубы, как правило, в следующем расположении: клыки, второй премоляр, зубы мудрости, центральные резцы, боковые резцы. Клыки задерживаются в результате недостаточного роста челюсти; второй пре- моляр задерживается часто в силу того, что удален преждевременно второй временный моляр; тогда постоянный первый премоляр смещается медиальный к первому моляру.
Ретенированные зубы могут вызывать неправильное положение соседних зубов, их наклон и образование расстояния между зубами. Причиной ретенции считают общее заболевание желез внутренней секреции, возможна генетическая обусловленность процесса. На сегодня причинами ретенции зубов считают раннее удаление молочных зубов, недостаточность жевания, неиспользование твердой еды – сухари, непере-трении морковь, яблоки и другое.
Ретенция может быть частичная (отсутствие одного или нескольких зубов) и полная – (когда отсутствуют все зубы). При ретенции постоянных зубов иногда на рентгенограмме оказываются рудиментарные ключицы, незарастание темечка и черепных швов – эта аномалия получила название за авторами – синдром Андорсона – Пеккера). Мы наблюдали полную ретенцию зубов у больной 15 лет с гипофизарным нанизмом, обусловленным нарушением функции передней частицы гипофиза. Больная карликового роста (непропорциональный карлик), недоразвитые конечности, остеохондроз суставов и другое. На верхней челюсти нет ни одного зуба, а на нижний прорезывается один из резцов с большим наклоном к альвеолярному отростку. На обзорной рентгенограмме в более толстые кости есть почти все зачатки зубов уродливой формы. Коронки зубов на стадии минерализации. Коронки зубов будто “изъедены”, с участками резорбции в виде лака, которые напоминают талый снег. Альвеолярные гребни округлой широкой формы, неба деформировано.
Кроме того, причиной ретенции могут быть: искривление верхушек корней; травма; кисты; несоответствие величин коронок и челюстей.
Диагностируют ретенцию по рентгенограммам. Ретенированные зубы могут быть сформированными полностью или несформированными и располагаться с разной мерой наклона. Ф. Я. Хорошилкина с соавторами (1977, 1982) предложила разделить нарушение прорезывания отдельных зубов на 3 степени ретенции:
1 степень – называется идиопатической (условной) ретенциею зубов и характеризуется медленным развитием зубного зачатка сравнительно с симметричным;
2 степень – ретенция зубов обусловленная наклоном их продольных осей по отношению к зубу, который стоит впереди, на 15°, недостатком места, недоразвитием зубных дуг и т.п.
3 степень – стойка ретенция, характеризуется закладкой зуба не в направлении его прорезывания.
В. П. Неспрядько (1985) выделяет 3 клинических формы патологии прорезывания:
– временная ретенция
– наполовину ретенция
– стойка ретенция постоянных зубов.
Основным критерием этого деления были сроки прорезывания постоянных зубов, степень формирования их корней, а также механизм прорезывания постоянных зубов, которые задержались раньше.
Выбор метода лечения зависит от степени и вида ретенции. Зубы, которые стоят прямо после удаления по надкомплектных и молочных зубов, декортикации костной ткани, могут быть “поставленные” в зубной ряд. Если вывести зуб не удается, то при наличии места в зубном ряду можно сделать трансплантацию, но такой зуб не долговечен. Оригинальную методику лечения ретенированных зубов предложил В. П. Неспрядько. Суть метода заключается в следующем: под проводниковой анестезией проводят угловой (трапециеподобный) разрез мягких тканей к кости и отслаивают слизисто-надкостный лоскут. С помощью бора или долота снимают слой кости и обнажают коронку ретенированного зуба. Коронку обнажают к экватору и тонким бором удаляют костную ткань, которая прилегала к нему. К обнаженной части коронки ретенированного зуба подбирают продленную металлическую коронку (из ранее заготовленных), которая должна одеваться на зуб без лишних усилий, но прилегать к нему достаточно плотно и выступать над гребетнем альвеолярного отростка не менее чем на 5-6 мм Если ретенированный зуб направлен в сторону противоположного ряда, желательно, чтобы продленная коронка сталкивалась с антагонистами небной поверхностью по типа наклонной плоскости. При необходимости коррекции положения ретенированного зуба к коронке припаивают крючки и изготовляют необходимый ортодонтический аппарат. Автор считает, что продленная коронка способствует передаче на ретенированный зуб функционального давления, который является наисильнейшим стимулятором прорезывания. Существуют и другие хирургические методы лечения ретенции зубов: декортикация, обнажение коронковой части зуба со следующим тампонированием; декортикация – освобождение от костной ткани коронковой части ретенированного зуба, набрасывания металлической петли (лигатуры) вокруг анатомической шейки со следующим выведением свободного конца лигатуры в полость рта. Но существенным их недостатком является то, что все они слишком травматические и вызывают осложнение: инфицирование раны, разрыл петли (требует повторного вмешательства), потеря костной ткани, развитие рубцовой ткани слизевой оболочки и кости.
В последние годы получили широкое распространение более бережливые методы лечения при ретенции. Так І. Е. Андросова (1977) с целью стимуляции прорезывания зубов предложила применять хонсурид. В. В. Галенко (1986) – импульсную электростимуляцию и электрофорез с адреналином в участке зубов, которые не прорезались.
Позитивных результатов при лечении ретенированных зубов получили с применением новых методов лечения, предложенных сотрудниками кафедры ортодонтии и пропедевтики ортопедической стоматологии НМУ (вибрационное влияние с применением ультрафонофореза лидазы из хосуридом, вакуум-терапия) Следует остановиться и на таком важном вопросе. Когда следует удалять ретенированный зуб и удалять ли его вообще, если нет никакой надежды на прорезывания. В этом отношении интересной является публикация англичан (Тгасеу С, Lee R.T. 1985), которые наглядно показали, что ретенированные зубы могут быть “агрессивными”, то есть вызывать деструкцию корней соседних зубов, иногда с затягиванием пульпы.
Существенным вопросом является наличие места в зубном ряду для прорезывания ретенированного зуба. При этом важное значение имеет комплексное лечение, которое включает аппаратурное лечение, методы стимуляции и удаления зубов за показаниями.
Различают преждевременное прорезывания зубов и задержано (то есть ретенцию).
Специалисты наблюдали случаи наличия временных зубов, которые прорезались в новорожденных. В этих случаях, как правило, зубы удаляются, чтобы обеспечить нормальное выкармливание ребенка.
Прорезывания зубов является одним из морфофизиологических признаков развития организма. У детей с высшими показателями физического развития отмечается больше преждевременное прорезывания зубов. Установлено, что большинство зубов прорезываются у девочек раньше, чем у мальчиков.
Таким образом, на процесс прорезывания зубов влияет ряд многообразных факторов: местных и общих, эндогенных и экзогенных.
Особенное место занимает ретенция зубов в результате неправильной их закладки (атипичное положение). В литературе описаны случаи прорезывания зубов в полость носа, гайморовую пазуху и даже в глазницу (А. И. Марченко, в 1962 г.).
Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика аномалий положения отдельных зубов.
Рис. 8.1. Лингвальная окклюзия.
Рис.8.2. Тортооклюзия.
Попытки систематизировать разные формы патологии и отделить их в изолированные нозологические единицы наблюдались уже на ранних этапах становления ортодонтии. Первые классификации деформаций относят к началу XIX ст. Они построенные по принципу определения правильного и неправильного положения отдельных зубов. Характер этих классификаций отображает присущие потому времени методы терапии, которые сводились лишь к лечению аномалий положения отдельных зубов. Примером может служить классификация Кингслея (1836), которую автор описал в своем труде “Кривостоячие зубы”. Кингслей различал общее кривое положение зубов, которое характеризуется положениям зубных дуг, и частичное неправильное положение отдельных зубов.
Накопление клинических данных относительно этиологии и патогенеза зубочелюстных аномалий, выявления вариантов строения зубочелюстной системы позволило акцентировать внимание на соотношениях не только передних, но и боковых зубов при нормальной и патологической окклюзии. Да, Е. Н. Angle (1889), кроме аномалий прикуса, выделяет семь видов аномалий положения отдельных зубов:
лабиальная, или букальная окклюзия;
лингвальная окклюзия (рис. 8.1);
медиальная окклюзия;
дистальная окклюзия;
тортооклюзия (рис. 8.2);
инфраокклюзия;
7) супраокклюзия.
Диагностику аномалий, построенную по принципу отклонений развития зубочелюстного аппарата от развития костей лицевого скелета в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: орбитальной, франкфуртской и сагитальной, предложил P. Simon (1919). Его классификация базируется на основе исследований и рассмотренная в декартова системе координат.
В разделе отклонений отдельных зубов, за Симоном, отдельный зуб стоит:
вне нормальной зубной дуги;
посредине нормальной зубной дуги;
медиальный от своего нормального места;
дистально от своего нормального места;
сверху от своего нормального места;
на своем месте, но возвращенный, а именно:
а) по длинной осе (по вертикальной осе председателя);
б) по поперечной осе (председатели); точка поворота лежит: возле апекса, шейки зуба, режущего края (жевательной поверхности); по сагитальной осе; точка поворота лежит: возле апексу, шейки зуба, режущего края (жевательной поверхности).
Применение классификации Симона (1919) в практической работе очень усложнено, учитывая сложность терминологии, сложность исследования больных.
Классификация Злотника (1952) создана на основе нескольких признаков (этиологических, морфологических и функциональных). Это фактически одна из первых попыток перехода к описанном диагнозе. Автор рядом с аномалиями развития челюстей и аномалиями прикуса выделяет неправильное положение отдельных зубов.
Классификация Бетельмана (1956) стала последующим шагом систематизации зубочелюстных аномалий. Автор рассмотрел аномалии положения зубов и прикуса в трех направлениях: сагиттальному, вертикальному и трансверзальном.
Аномалии положения отдельных зубов классифицируются в зависимости от размещения их в зубном ряду или поза им. К аномалиям положения зубов вне зубной дуги относят: оральное и вестибулярное (рис. 8.3); к аномалиям в зубной дуге: супраокклюзия и инфраокклюзия, медиальное или дистальное, поворот зуба, диастемы и скученность зубов.
Д. А. Калвелис (1957) в основу своей классификации положил морфологические изменения с учетом этиологии и значения их отклонений для функций и эстетики.
Аномалии положения отдельных зубов отображенные в разделе аномалии зубных рядов и относятся к нарушениям образования зубного ряда:
а) аномальное положение отдельных зубов:
губно-щечное положение зубов;
небно-язычное положение зубов;
медиальное положение зубов;
дистальное положение зубов;
низкое положение зуба (инфраокклюзия);
высокое положение зуба (супраокклюзия);
поворот зуба вокруг продольной оси (тортоаномалия);
транспозиция (обмен зубов местами);
диастема и тремы между зубами;
10) тесное положение зубов (скученность);
б) дистопии верхних клыков.
В. Ю. Курляндский (1957) предложил морфологическую классификацию, в которой в первом разделе, который относится к симптомам аномалий формы — расположению зубов, имеют:
поворот вокруг оси;
смещение в вестибулярном или оральном направлении;
смещение в медиальном или дистальном направлении;
Рис. 8.3. Вестибулярное положение латеральных резцов
– нарушение высоты расположения в зубном ряду коронки зуба.
Ф. Я. Хорошилкина и Ю. М. Малыгин (1982) различают следующие аномалии положения зубов по отношению к трем взаимно перпендикулярных плоскостей.
В трансверзальном направлении:
медиальное или латеральное положение передних зубов;
вестибулярное или оральное положение боковых зубов.
В вертикальном направлении:
супрапозиции верхних зубов или инфрапозиции нижних зубов;
инфрапозиции верхних зубов или супрапозиции нижних зубов.
В сагиттальном направлении:
протрузия или ретрузия передних зубов;
медиальное или дистальное положение боковых зубов.
Кроме того, авторы различают:
поворот зуба вокруг его продольной оси;
транспозицию – обмен местами рядом расположенных зубов.
Классификация аномалий ВООЗ (Женева, 1968) в своей систематизации заболеваний рекомендует рассматривать аномалии положения зубов в отдельном разделе и подразделять их на:
скученность (в том числе крышеподобное положение);
перемещение;
поворот;
промежутки между зубами (в том числе диастему);
транспозицию.
Следует заметить, что ни одна из классификаций не может удовлетворить науку и практику. Проблема диагностики в ортодонтичной клинике до конца не решена, и потому на данном этапе целесообразно отдавать приоритет описательному диагнозу, в котором за степенью соответствия может быть использованная каждая классификация.
Аномалии положения отдельных зубов могут наблюдаться при отсутствии других нарушений в зубочелюстном аппарате, однако чаще совмещаются с аномалиями прикуса. В период временного прикуса встречаются достаточно редко, по сравнению с переменным и постоянным.
Вестибулярное положение зубов
Вне зубного ряда, вестибулярный, могут прорезаться как отдельные зубы, так и группы зубов. Чаще всего вестибулярный располагаются клыки, центральные резцы. Вестибулярное положение клыков верхней челюсти часто совмещается с небным смещением боковых резцов (рис. 8.4).
Этиологическими факторами могут быть:
неправильная закладка фолликула;
ранняя экстракция молочных зубов;
нарушение носового дыхания;
наличие сверхкомплектных зубов;
несоответствие коронок зубов ширине апикального базиса челюстей;
сужение зубных дуг;
задержка изменения молочного моляра.
Чаще всего вестибулярный прорезываются клыки. Это связано с тем, что зачаток верхнего третьего зуба размещается очень высоко и кое-что кверху, а нижнего – глубоко, и к полному прорезывания этим зубами приходится пройти длинный и тяжелый путь. На момент их прорезывания место в зубной дуге нередко бывает занятое премоляром и латеральным резцом, и потому они занимают вестибулярное положение.
При отсутствии места в зубной дуге для зуба, который прорезался вестибулярный, действуют по-разному, в зависимости от клинической картины, состоянию зубов, возраста больного, а также наличия или отсутствия места в зубной дуге.
Исправлять вестибулярное положение зубов можно ортодонтичними аппаратами; аппаратами в сочетании с хирургической подготовкой – удалением зубов; а также отдельно хирургическим и отдельно ортопедическими методами.
Лечения вестибулярного положения зубов при наличии места в зубной дуге проводят с помощью съемных аппаратов: аппарат Канюри – Дорошенко (рис. 8.5.; 8.6), аппарат Шварца с вестибулярной дужкой (рис. 8.7), аппарат Осадчего; аппарат Айзенберга, скользящая дуга Энгля, брекет-система (рис. 8.8).
Рис. 8.4. Вестибулярное положение 23 зуба.
Рис. 8.6. Модифицирован С. И. Дорошенко и
О. А. Канюрой аппарат Андрезена – Гойпля
для лечения ретенованих клыков
Рис. 8.5. Аппарат С. И. Дорошенко и О. А. Канюри для лечения вестибулярного положения клыков
Рис. 8.7. Аппарат Шварца с вестибулярной дужкой
Рис. 8.8. Брекет-система
Вопрос о показании к расширению зубной дуги для создания места или показания к удалению аномально расположенного или какого-то менее полноценного в функциональном и эстетичном отношении зуба решается на основе досконального изучения клинических особенностей деформации, вида прикуса и формы зубных дуг, профиля лица больного с учетом данных антропометрических измерений контрольных моделей челюстей, снимков рентгена.
При дефиците места до 25 % можно создать расширение зубной дуги с помощью петли Коффина, разных видов винтов, перемещения зубов дистально или медиальный, лечением тортоаномалий.
При дефиците места 50 % ширины коронки аномально расположенного зуба и больше, возникает вопроса об удалении этого или другого менее полноценного зуба. В случае, когда уже сформировался постоянный прикус и артикуляция резцов установилась в стойкое равновесие, иногда удаляют аномально размещенный зуб. В тех случаях, когда рядом с вестибулярным расположенным зубом находится разрушенный зуб, его удаляют, а вестибулярный расположен ортодонтическим путем перемещают на освобожденное место.
Для исправления вестибулярного положения клыков чаще применяют удаление первого премоляра с последующим перемещением клыков в зубной ряд.
Выбор аппарата зависит от положения верхушки корня клыка. Выделяется три варианта: верхушка
Рис. 8.9. Аппарат Куриленко В. С.
клыки отклоненная медиальный, дистально и посредине коронковой части. В зависимости от этого будет находиться точка приложения силы для перемещения зуба: посредине коронковой части, возле клинической шейки посредине альвеолярного гребня.
С этой целью можно использовать съемную и не-съемную ортодонтическую аппаратуру:
дуга Энгля, аппарат А. И. Поздняковой, X. А. Каламкарова;
аппарат B.C. Куриленко с подвижными активаторами (рис. 8.9).
В случаях, когда решается вопрос об удалении бокового резца с целью исправления аномалии положения клыка, необходимо учитывать не только положение коронки, но и ее анатомическую форму.
Боковой резец удаляется в том числе, когда корень клыка отклонен вперед. После удаления бокового резца клык перемещается на его место.
Нередко удаление зуба совмещается из кортикотомией костной перепонки и компактного слоя кости в участке удаленного зуба, тем самым можно ускорить перемещение клыка в зубную дугу.
Ускорить ортодонтическое лечение вестибулярного положения зубов можно также хирургической подготовкой путем пересечения альвеолярного отростка тонким фиссурным бором в вестибулярно-языковом направлении по обе стороны от зуба, который перемещается.
Перфорировать альвеолярный отросток необходимо параллельно ругаю зуба, который перемещается, на максимальном отдалении от него, не повреждая стенок альвеол соседних зубов.
Вестибулярное положение зубов можно исправить протетичным методом. С этой целью зубы депульпируются и изготовить штифтовые культи, которые покрываются коронками (пластмассовыми, фарфоровыми или комбинированными).
Небное положение зубов
Небным положением зубов называется такое, при котором зубы или группа зубов прорезались из небной стороны на верхней челюсти. Так чаще всего прорезываются резцы или второй премоляр (рис. 8.10)
Этиологическими факторами небного положения могут быть:
недостаточность развития межризцевой кости;
сужение переднего участка верхней челюсти;
нарушение роста альвеолярного отростка;
наличие сверхкомплектных зубов;
раннее удаление молочных зубов;
вредные привычки;
нарушение носового дыхания;
несрастание верхней губы, альвеолярного отростка, твердого неба;
нарушение процесса изменения зубов;
неправильная закладка зачатков зубов.
Эта аномалия может нарушать движение нижней челюсти, искажать язык.
В зависимости от возраста больного, формы аномалии, ее клинической картины применяют разные методы лечения.
Основными клиническими симптомами, которые играют важную роль в выборе метода лечения больных с небным положением зубов, является:
1. наличие места (недостаточное, совсем отсутствующее);
2. положение нижних зубов (со скученностью, промежутками, с вестибулярным наклоном);
3. степень перекрытия верхних зубов нижними (глубокий, средний, минимальный или совсем отсутствует).
А. И. Бетельман и А. С. Черномордик (1952) различают пять групп небного положения резцов.
I группа – глубокое перекрытие нижними зубами верхних, небное положение верхних фронтальных зубов, нормальное развитие фронтального участка нижней челюсти и недоразвитость ее боковых участков. Лечение: капа Шварца, аппарат Брюкля, капа Бинина.
II группа – перекрытие нижними зубами верхних среднее, небное положение верхних фронтальных зубов, нормальное развитие фронтального и бокового участка нижней челюсти. Лечение: капа Бинина.
III группа – отсутствие перекрытия или очень незначительное перекрытие верхних зубов нижними, небное положение верхних фронтальных зубов.
Рис. 8.10. Небное положение центральных резцов.
Лечение: стационарная дуга Энгля с применением тяги путем лигатуры, аппарат Поздняковой, аппарат Топеля (рис. 8.11), брекет-система.
IV группа – палатинальное положение резцов, предопределенное тесным стоянием верхних фронтальных зубов.
Лечение:
аппарат Шварца с винтом, упругими активаторами, окклюзионными накладками (рис.8.12);
брекет-система (рис. 8.13).
V группа – небное положение резцов, предопределенное не только отставанием роста в области верхних фронтальных зубов, но и избыточным развитием фронтального участка тела челюсти с наличием промежутков между резцами.
Рис. 8.12. Аппарат Шварца с винтом, упругими активаторами, окклюзионными накладками
Рис. 8.13. Брекет-система.
Рис. 8.14. Скользящая дуга Энгля.
Лечение: действие на верхнюю челюсть для увеличения в сагиттальном направлении. Ортодонтический аппарат на верхнюю челюсть с окклюзионными накладками, винтом по сагитальной линии или с упругими активаторами и на нижнюю челюсть для ее уменьшения в том же направлении, ортодонтический аппарат с вестибулярной дугой, аппарат Осадчего, аппарат Айзенберга, скользящая дуга Энгля (рис. 8.14), брекет-система.
Языковое положение зубов
Языковое положение отдельных зубов или группы зубов может встречаться как самостоятельные аномалии или вместе с другими аномалиями зубов и зубных рядов. Особенно часто в этом положении находятся боковые резцы. Это объясняется тем, что фолликулы этих зубов в норме расположены кое-что оральный от корня одноименных молочных зубов. В дальнейшем, под воздействием роста челюстей и давления языка, зубы при прорезывания перемещаются вестибулярный и занимают правильное положение в зубной дуге. При задержке роста нижней челюсти 32 и 42 зубы остаются в языковом положении. Эта аномалия может также возникать при раннем удалении молочных зубов, в результате задержки изменения молочных зубов, при недоразвитость апикального базиса нижней челюсти, наличия сверхкомплектных зубов, медиального сдвига зубов.
Тесное положение нижних фронтальных зубов снижает стойкость зубов к кариозному процессу, создает условия для развития пародонтиту, образования зубодесневых положения боковых зубов проявляется во время их прорезывания. В этом периоде можно изготовить съемный ортодонтический аппарат, который расширяет нижнюю челюсть, с винтом, вестибулярной дужкой и упругими активаторами-толкателями на аномально расположенный зуб.
Для свободного перемещения латеральных резцов в зубной ряд можно удалить молочный клык. Место для постоянных клыков в последующем будет создано в результате роста нижней челюсти за счет будущего ее расширения или удаления первого премоляра, или используя ортодонтические аппараты для увеличения ее размеров.
Можно пользоваться аппаратами, которые разъединяют прикус, с винтами и секторными распиловками: аппарат Андрезена, функционально-действующие аппараты Френкеля, аппарат П. С Флиса – Флис Г. П. (рис. 8.15).
В старшем возрасте в некоторых случаях при языковом положении резцов с уменьшением места 50 % и больше и без наличия места в зубной дуге применяют удаление зубов с последующим ортодонтическим вмешательством для правильной расстановки их в зубной дуге. С эстетичной точки зрения целесообразное удаление первого премоляра. Можно также использовать и удаления одного из нижних резцов. При скученности, которая возникает за счет уменьшения апикального базиса, наилучшее расширять зубные ряды. Досягаемые результаты после лечения необходимо обязательно фиксировать с помощью аппаратов съемной или несъемной конструкции.
Прогноз лечения более благоприятен при удалении зубов и при перемещении язычный расположенных зубов аппаратурным методом.
ВИБРОСТИМУЛЯЦИЯ
Применен метод низкочастотного вибрационного механического колебания низкой частоты с лечебной целью. Доказано, что механические колебания могут обнаруживать разную сосудисто-двигательную реакцию в зависимости от интенсивности и частоты колебаний. В ответ на местное вибрационное раздражение возникают вазомоторные реакции, причем слабые раздражения вызывают преимущественно сосудосужающих эффект, сильные – сосудорасширяющиий.
При низких частотах (20-50 Гц) преобладают явления сосудистой атонии, при более значительных (100-200 Гц) – ангиоспазм. В ответ на общее действие вибрации происходит расширение сосудов разных отделов микроциркуляторного русла, причем венозные сосуды реагируют активнее, чем артериальные (Н. М. Па-ранько и др., 1967; Н. А. Арутюнянц, 1973).
В работах ряда авторов освещены вопросы морфологических и функциональных сдвигов, которые возникают в тканях, подданных действиям вибрации, объясняли позитивный эффект тем, что слабое механическое раздражение вызывает местную реакцию типа воспаления, которое активизирует процессы репарации костной ткани. В дальнейшем эти данные получили морфологическое подтверждение в экспериментальных исследованиях, посвященных изучению влияния ручного и вибрационного массажа.
Изучалось влияние вибрационного массажа на нервные окончания и мягкие ткани полости рта. Микроскопические исследования показали возможную гиперемию десен
Рис. 6.70. Тепловизиограммы к и после проведения сеанса МРТ
а иногда и некоторое повышение проницаемости сосудов, изменения со стороны эпителия, некоторое разрушение рогового слоя в отдельных участках, механическое повреждение. По мере увеличения количества массажей в соединительной ткани гиперемия постепенно изменяется клеточной пролиферацией, как со стороны эндотелия сосудов, так и со стороны клеток соединительной ткани. Клеточная пролиферация больше выражена под эндотелием и меньше – в глубоких слоях. Это дало основание утверждать, что пролиферативные процессы в соединительных тканях, а также реактивные изменения в нервных волокнах предопределены вибрационным массажем (рис. 6.71).
Длительность вибрации должна быть незначительной (0.5-5 мин), амплитуда – малой (0.5-1.5 мм), между процедурами вибрационного действия рекомендуется делать перерывы от 1 до 7 дней, поскольку может развиться привыкание к данному раздражителю, а при избыточной длительности вибрации стимулирующее действие ее изменяется притеснениям обменных процессов (табл. 6.1).
І. К. Розумов (1975) предложил теорию энергетического действия вибрации. Основными положениями этой теории является принцип действия вибрации на организм человека. Энергетический принцип подтверждается прямо пропорциональной зависимостью между влияющей колебательной энергией и показателями наблюдаемых изменений функций адекватных сенсорных систем. Автор довел, что в условиях разных частот и амплитуд колебаний изменение порогов восприятия при действии вибрации следует закону пропорционально влияющей колебательной энергии. Это значит, что адекватно физическим критерием для гигиенической оценки вибрации при ровных условиях является колебательная скорость (виброскорость). Второе основное положение заключается в том, что при прочих равных условиях (частота и амплитуда колебаний) величина колебательной энергии прямо пропорциональна длительности вибрационного действия. Этот вывод имеет большое практическое значение для определения режима труда, то есть допустимой длительности контакта с вибрирующими поверхностями.
Cr. H. Kurz (1975) впервые применил вибрационное действие для перемещения зубов. Автор указывает на то, что на перемещаемый зуб необходимо влиять прерывистой импульсной силой. При каждом импульсе со стороны аппарата тканевое давление в пародонты и костной ткани растет, а при действии импульса тканевое давление снижается. Дежурство высокого и низкого давления в периодонте и окружающих тканях создает эффект массажа. В связи с этим увеличивается клеточная активность вокруг перемещаемого зуба, который влечет увеличение количества остеокласта и остеобласта. Остеобластическая активность достигает максимума и ведет к активации костеутворення. При вибрационном действии происходит ослабление волоконных элементов периодонту, тем самым ускоряется перемещение зуба.
Рис. 6.71. Методика проведения вибростимуляции
Для проведения вибрационного действия автором было предложено специальное устройство. Однако он имеет ряд недостатков, из которых самым существенным является то, что вибрационное действие влияет на все зубы и вибрация передается во всех направлениях, включая вертикальные, что нежелательно и травматически для сосудисто-нервного пучка.
В последние годы вибрационная терапия нашла свое применение в ортодонтический практике. С целью стимуляции ортодонтического лечения вибрационному действию с помощью специальных приспособлений поддаются отдельные зубы и зубные ряды у детей (С. Й. Криштаб и др., 1986; Г. И. Лютик, 1987; Сг. Н. Kurz, 1976, 1980; С. И. Дорошенко, 1991, Н. В. Ращенко, 1994,1. Бы. Триль, 1995).
При вибростимуляции происходит рост тканевого давления в периодонте и костной ткани, после прекращения действия давление снижается. Дежурство высокого и низкого давления в периодонтальной щели и прилегающих тканях создает эффект насоса -засасывание крови и тканевой жидкости в данную зону, а затем выжимание ее в ходе каждого цикла. Благодаря этому, по мнению авторов, увеличивается клеточная активность вокруг зуба, который повышает количество остеобласта и остеокласта, ослабевают волоконные элементы тканей пародонта.
Влияние вибрации на твердые ткани зуба и на пульпу происходит на ультраструктурному уровне, вибрационное действие не влияет негативно на перемещаемые зубы.
В пульпе исследуемых зубов, непосредственно после пятиминутного действия, одонтобласты периферических отделов, расположенные в нижней трети коронковой части зуба и его шейки, местами бывают разрыхленные. Боковые отростки одонтобластических клеток в этих зонах приобретают извилистый характер, длинные отростки хранят четкую линейность. Клетки в указанных зонах нередко теряют правильность своей грушевидной формы, в цитоплазме местами снижается базофильная расцветка. Эти изменения относятся к нарушениям, которые возникают при незначительном раздражении паренхиматозных элементов и носят оборотный характер.
В промежуточных и центральных слоях пульпы наблюдаются зоны прояснения и незначительного взрыхления ее стромальных элементов — как волокон них, так и клеточных. В этих же зонах оказывается очаговое полнокровие мелких кровеносных сосудов типа капилляров и артериол. Местами в просветах таких сосудов увеличивается агрегация эритроцитов, однако признаков их гомогенизации или лизиса в ни одном из наблюдений не было. Морфологические признаки нарушения целостности сосудистой стенки и выхода форменных элементов крови за ее границы не оказываются. В структурных компонентах эмали и дентина не бывает отклонений от нормы. На третьи сутки после вибрации прогресса не оказываются изменения. Микроциркуляция и кровоснабжение промежуточных и центральных слоев пульпы приближаются к норме. Нарушение реологии в микрососудах не оказывается. Через десять суток происходит полная нормализация трофики разных структур перемещаемого зуба. В краевых отделах пульпы остаются скопления так называемых “свободных клеток”, которые, за современными уявленнями, является предшественниками одонтобластов. Количество макрофагов и гистиоцитов в центральных участках пульпы кое-что выше, чем в норме. Морфологические особенности свидетельствуют о том, что процессы местной активации иммунологических изменений носят пролонгированный характер и сохраняются до десяти суток.
Учитывая вышеизложенное, доказано, что низкочастотная вибрация не вызывает существенных изменений в твердых тканях зуба и пульпы. Вибрационное действие вызывает по типа “микромассажа” оборотные изменения и способствует усилению трофики всех участков пульпы, а также активации иммунокомпетентных клеток, которые обеспечивают местный иммунитет.
Хирургические методы стимуляции ортодонтического лечения
Хирургические методы лечения могут использоваться как самостоятельно, так и в сочетании с аппаратурным методом для лечения зубочелюстной патологии. Основным фактором, который убыстряет перестройку костной ткани, является интенсивность ферментативных процессов, которые развиваются после повреждения кости.
При резко выраженных деформациях или аномалиях развития зубных дуг, челюстей и нарушениях прикуса не всегда можно вылечить больного только ортодонтичними методами. В этих случаях хирургический метод может быть вспомогательным или ведущим, что позволяет достичь стойких результатов.
Хирургические методики, которые применяют при лечении зубочелюстных аномалий, можно разделить на следующие группы:
– на м ‘каких тканях – пластика укороченной уздечки языка; перемещение места прикрепления уздечки губы (верхней или нижней);
– пластика в участке тяжей слизевой оболочки; углубление преддверия полости рта; выравнивание супраментальной кожной складки;
– на зубах и зубных рядах – обнажение коронки ретенированного зуба;
– сепарация зубов, которые злились, видно-моментный поворот зуба вокруг своей оси;
– реплантация или трансплантация зуба; удаление сверхкомплектных и отдельных комплектных зубов;
– на альвеолярном отростке — проводится компактостеотомия (наиболее распространенные — линейная, тоннельная, решетчатая);
– на челюстях — остеотомия и остеоэктомия.
Диастема
Диастемой называется промежуток между центральными резцами. Чаще встречается на верхней челюсти (рис. 8.16).
Причинами диастемы могут быть:
вредные привычки;
позднее удаление молочных зубов;
аномалии формы и величины боковых зубов;
частичная адентия;
аномалийное положение уздечки верхней губы;
сверхкомплектные зубы;
несоответствие размеров зубов и челюстей (большие челюсти и малые зубы).
Различают два вида диастем: ненастоящую и настоящую. Ненастоящая диастема возникает в период изменения зубов и исчезает после прорезывания боковых резцов и клыков.
Настоящая диастема возникает в результате проникновения волокон соединительной ткани уздечки верхней губы в срединный шов.
Аппарат П. С Флиса – Г. П. Флис
Рис. 8.16.
Диастема верхней челюсти
На основании клинического обследования, изучения рентгенограммы области резцов и альвеолярного отростка, учета этиологических и патогенетических факторов Ф. Я. Хорошилкина (1962) предложила классификацию видов диастем:
Первый вид диастемы — латеральное отклонение коронок центральных резцов при правильном расположении верхушек их корней.
Причинами такого вида диастемы нередко бывают сверхкомплектные зубы, прорезывания которых опережало прорезывания центральных резцов, вредные привычки, сосания пальцев, языка.
Второй вид — корпусное, латеральное смещение резцов. Причинами могут быть: адентия боковых резцов, уплотнения костной ткани по срединному шву, низкое прикрепление уздечки верхней губы, дистальное положение одного из резцов, клыков или их дистопия.
Этот вид диастем нередко является наследственной особенностью. Kantorowicz, Korkhaus называют такую диастему истинной, подчеркивая тем самым ее отличие от диастемы, которая возникает под воздействием этиологических факторов.
Третий вид – медиальный наклон коронок центральных резцов и латеральное отклонение их корней.
Такая диастема встречается при наличии сверхкомплектных зубов между корнями центральных резцов или сверхкомплектного зуба, расположенного поясница при одонтомах, многокостной адентии.
При диастеме расположения коронок центральных резцов может быть разным:
1. без поворота оси;
2. с поворотом по оси медиальной поверхности в вестибулярном направлении;
3. с поворотом, по оси медиальной поверхности в оральном направлении.
Такие разновидности положения центральных резцов встречаются при всех видах диастем.
В клинике иногда наблюдаются асимметрично расположенные диастемы. В этих случаях диастема создана не за счет асимметричного положения обоих одноименных зубов от губной уздечки, а в результате расположения диастемы на одной стороне.
Промежутки между зубами нередко приводят к нарушению языка (шепелявость), при гласном языке и произнесении согласных звуков появляется свист (стриденс). Диастемы, в нарушение непрерывности зубного ряда, ослабляют его стойкость и приводят к развитию пародонтопатий.
Начинать лечение диастем нужно после рентгенографии области центральных резцов и альвеолярных отростков, которые прилегают к ним, с целью определения расположения корней и коронок резцов, ширины и плотности срединной межальвеолярной перегородки, выявления сверхкомплектных зубов, для того чтобы определить причины возникновения диастемы и ее устранения.
Лечение диастемы можно проводить ортодонтическим и комплексным (хирургически-ортодонтичным, ортодонтично-протетичным, терапевтическим) методами.
Ортодонтическое лечения можно осуществлять с помощью съемной и несъемной аппаратуры.
Выбор аппарата зависит от вида диастемы. Сила действия будет находиться на разной высоте от режущей поверхности резцов. При первом виде – ближе к режущей поверхности, при втором – возле клинической шейки, при третьем виде — посредине альвеолярного отростка.
При незначительной диастеме можно применять ниточную лигатуру, которая дает позитивный результат.
Среди несъемных аппаратов можно использовать аппарат Коркгауза: для этого на зубы, которые подлежат перемещению, одевают ортодонтические коронки или кольца с припаянными к медиальному краю вертикальными балками или штангами для укрепления резиновых колец.
Также можно:
приклеить на вестибулярные поверхности центральных зубов ортодонтические кнопки со следующим укреплением резиновых колец;
аппарат Бегга; аппарат Бабаскина (рис. 8.17);
современная несъемная ортодонтическая аппаратура – брекет-система.
Съемная аппаратура:
Аппарат Калвелиса из рукоподобным упругим активатором.
Аппарат Шварца – с вестибулярной дугой и с упругим отростком.
Аппарат Куриленко с подвижным активатором и резиновой тягой.
При лечении диастем нередко проводят хирургические вмешательства – удаления сверхкомплектных зубов, пластику уздечки верхней губы, нарушения костной перепонки между лунками центральных резцов, решетчатую компактостеотомию. Эти операции способствуют саморегуляции диастемы и облегчают ортодонтическое лечение.
Если диастема возникла в результате адентии боковых резцов, после сближения центральных зубов дефект зубного ряда компенсируют съемными протезами, которые нередко впоследствии замещают несъемными конструкциями с опорой на верхних клыках.
Повороты зубов (тортоаномалия)
Повороты зубов – наиболее неблагоприятная аномалия положения зубов. Чаще всего возвращенными бывают резцы, клыки и премоляр на обеих челюстях. Зубы, которые возвращены по оси, могут располагаться в зубном ряду или поза им. Мера их поворота может быть разной – от нескольких градусов к 90° и даже к 180°.
Различают тортоаномалию по фронтальной осе, когда коронка наклонена лабиально или палатинально, и по сагитальной осе – коронка наклонена медиальный или дистально.
Эта аномалия может быть вызванная:
– неправильной закладкой зачатка постоянного зуба;
– ранним удалением молочного зуба с последующим медиальным смещением дистальных зубов;
– наличием сверхкомплектных зубов;
– наличием ретенированного зуба;
– недоразвитую челюсти;
– сужением зубных дуг и недостатком места в зубном ряду для отдельных зубов;
– макродентией.
Больные с такой аномалией обычно жалуются на нарушение эстетики.
Клиническими проявлениями при выборе конструкции ортодонтического аппарата для лечения поворота зубов следующие:
– мера поворота зубов по продольной осе;
– наличие, дефицит или отсутствие места в зубном ряду, какое необходимое для установления возвращенного зуба в правильное положение;
Рис. 8.17. Аппарат Ю. И. Бабаскина.
3) степень сформированности корня зуба, который возвращают.
Лечение поворотов по оси относится к сложным ортодонтических вмешательствам, поскольку при этом происходит не только механическое натягивание тканей пародонта (межзубных связь, периодонтальных волокон), но и резорбция костной ткани альвеолы, цемента корня.
Лечения проводят в основном механически действующей аппаратурой, несъемной или съемной, применяя две противодействующих силы.
Несъемные аппараты:
• коронка или кольцо с припаянной втулкой на возвращенный зуб в соединении с упругой или стационарной дугой Энгля (в зависимости от наличия или отсутствия места в зубном ряду);
Рис. 8.18. Аппарат 3. С. Василенко.
коронки со втулками, крючками, резиновой тягой;
эджуайз-техника;
аппарат 3. С. Василенко (1967) с съемным упругим рычагом (рис. 8.18).
Съемными аппаратами:
•съемная пластинка с вестибулярной дужкой, противодействующими силами (вестибулярная дуга и базис аппарата).
Хирургические методы
Ускорить поворот зубов можно хирургическим методом, суть которого заключается в замене хронической травмы пародонта острой травмой. Основное оперативное вмешательство при этой аномалии — быстрый поворот зуба (redreseman forse): (1732, П. Фошар).
Неполный вывих – под анестезией хирургическими щипцами насильственно ротують зуб в правильное положение, а затем шинируют по общеизвестной методике. Этот способ в 60 % случаев заканчивается удалением зуба, поскольку при ротации повреждается сосудисто-нервный пучок и происходит отмирание тканей. А. А. Погодина (1955) разработала показание к этому методу:
– необходимо, чтобы корень зуба был абсолютно ровным;
– наличие места в зубном ряду;
– возраст больного (сформирован корень).
Полный вывих – возвращенный зуб удаляют, пломбируют корневой канал и сразу вживляют зуб.
Аппаратурно-хирургический метод
Лечение поворотов зубов ортодонтичной аппаратурой с предыдущим хирургическим вмешательством в периодонтальной щели предложили С И. Криштаб, А. Д. Мухина, 3. Ф. Василевская и П. В. Ходорович в 1974 году. При этом сосудисто-нервный пучок зуба сохраняется. Суть метода заключается в следующем: сначала изготовляют ортодонтический аппарат, потом под анестезией острым тонким долотом рассекают периодонтальные волокна на глубину 5-7 мм, хирургическими щипцами возвращают зуб и шинируют со следующим установлением ортодонтического аппарата. 5-7 мм достаточно для образования муфты из соединительной ткани вокруг корня для содержания зуба в правильном положении.
Комбинированный метод (хирургически-ортодонтичный)
При большом недостатке или полном отсутствии места в зубном ряду повороты зубов лечат комбинированным методом. Удаляют менее полноценный зуб и исправляют положение возвращенного зуба ортодонтичними аппаратами.
После лечения поворота зуба необходимо действующий аппарат заменить ретенционным.
Поскольку эта аномалия питает большую слабость к рецидивам, ретенционный аппарат необходимо готовить раньше и удерживать зуб в новом положении длительное время.
Протетичный метод
При значительном осевом повороте зубов их положения можно исправить протезированиям. С этой целью зуб препарируют и покрывают искусственными коронками. В сложных случаях зубы депульпируют, коронковую часть срезают к уровню десен и готовят куксовую вкладку, которую покрывают пластмассовой, фарфоровой или комбинированной коронкой.
Для стимуляции лечения поворотов зубов используют пальцевой массаж, вибрационное влияние с помощью специальных коронковых щипцов, многообразных физиотерапевтических процедур в виде электрофорезу.
Супраокклюзия та инфраокклюзия
Положения зубов в вертикальном направлении определяют в соответствии с окклюзионной плоскостью.
Инфраокклюзия – это деформация, при которой зуб или группа зубов на верхней или нижней челюсти не достигают окклюзионной плоскости. За клиническими проявлениями инфраокклюзия близка к наполовину ретенции зубам. При этом коронковая часть зуба полностью прорезалась, но альвеолярный отросток в этой части недоразвит.
Супраокклюзия одного или нескольких зубов характеризуется тем, что зубы пересекают уровень окклюзионной плоскости.
Супраокклюзия (или инфраокклюзия) наблюдаются при искривлении зубных или альвеолярных дуг в вертикальному направлению, при глубоком, открытом прикусе, зубоальвеолярном удлинении. При наличии места лечения инфраокклюзии проводят путем вытягивания этих зубов с помощью несъемных аппаратов механического действия (аппарат Энгля с упругими дугами по вертикальной линии, кольца, коронки с крючками и резиновой тягой между ними). Если в зубной дуге места нет, ее предварительно расширяют.
При лечении супраокклюзии применяют аппараты с накусывальными площадками или с окклюзионными накладками, на которые налагают быстро-твердеющую пластмассу.
Прогноз лечения инфра- и супраокклюзии зависит в значительной мере от правильности проведения ретенции и периодов становления высоты прикуса.
Транспозиция зубов
Транспозиция зубов – взаимная замена места расположения зубов в зубном ряду. Например: клык -на месте латерального резца, а латеральный резец -на месте клыка (рис. 8.19).
Причиной такой аномалии является неправильная закладка зачатков зубов.
Планировать лечение при транспозиции зубов следует по получении рентгенограммы. Выбор способа лечения хирургического (удаление отдельных зубов), ортодонтического или ортопедического – зависит от меры их смещения и наклона корней.
Зубы, которые прорезались вне зубного ряда и возвращенные вокруг оси с помощью ортодонтических аппаратов, следует поставить в зубной ряд. Возобновить эстетичные недостатки можно методами реставрации или протезирования. При дистальной транспозиции верхнего постоянного клыка и задержке изменения временного клыка можно удалить временный зуб и переместить на его место первый премоляр, поставив клык между премоляром.
Для ортодонтического лечения применяют съемные пластинки с винтами, упругими активаторами, вестибулярными дугами и несъемные ортодонтическими аппараты: дуги Энгля, Мершона, Бегга, брекет-систему. Ортопедическое лечение заключается в изменении формы коронок зубов методом протезирования с использованием искусственных коронок.
Рис. 8.19. Транспозиция зубов
