Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика дистального прикуса

June 4, 2024
0
0
Зміст

Этиология, патогенез, клинико-рентгенологическая диагностика и профилактика дистальных (прогнатических) форм прикуса и особенности их лечения. Значение и профилактика данной аномалии на этапах становления зубочелюстных аппарата. Роль телерентгенографии в дифференциальной диагностики и прогнозе ортодонтического лечения.

Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение медиальных (порогеничных) форм прикуса. Значение анамнестических данных при проведении дифференциальной диагностики. Составление родословной. Прогноз ортодонтического лечения.

Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика дистального прикуса

Дистальнийтальний прикус относится к сагиттальным аномалиям прикуса и характеризуется большим разнообразием клинических форм и проявлений.

Дистальный прикус является одной из наиболее распространенных аномалий и составляет в среднем от 3,6% до 65 % среди разных видов патологических прикусов. Клиническим симптомом дистального прикуса является прогнатическое соотношение между зубными рядами, которое может возникнуть в результате разных взаимоотношений между отдельными элементами зубочелюстного аппарата, а также расположением последнего в черепе.

Да, Энгль в своей анатомо-морфологической классификации прогнатическое соотношение между зубными рядами относит к аномалиям второго класса, когда нижний первый моляр расположен относительно верхних дистально. Причиной такого соотношения между зубами он считает нижнюю челюсть, как единственную подвижной соединенную кость лицевого скелету.

Автор выделяет две разновидности второго класса:

І) протрузию с тремами передних верхних зубов и

II) ретрузию фронтального участка.

 

Л. В. Ильина-Маркосян, проводя диагностику прогнатических форм прикуса, предлагает учитывать смещение нижней челюсти при привычном расположении. Прогнатическое соотношение зубных рядов она относит к сагиттальным аномалиям прикуса, применяя термин постериальний прикус, и выделяет три его разновидности:

·     без смещения нижней челюсти;

·     со смещением нижней челюсти;

·     смешана форма.

 

А. И. Бетельман дистальный прикус относит к сагиттальным аномалиям и в зависимости от степени развития челюстей выделяет четыре клинических формы:

I        – нижняя микрогнатия;

II    – верхняя макрогнатия;

III – верхняя макрогнатия и нижняя микрогнатия;

IV  – верхнечелюстная прогнатия с сужением в боковых участках.

ЭТИОЛОГИЯ

Дистальный прикус может возникнуть благодаря многообразным этиологическим факторам и быть следствием многих функциональных и морфологических нарушений зубочелюстного аппарата. Большое значение в развитии прогнатии имеет наследственность. Характер выкармливания ребенка имеет значительное влияние на рост и развитие челюстей. Как известно, ребенок рождается с дистальным расположением нижней челюсти (физиологичная ретрогения).

Функция сосания является большой нагрузкой для жевательной мускулатуры младенца. Благодаря функциональному напряжению мышц и интенсивным перемещениям нижней челюсти вперед, на конец периода лактации отмечается нейтральное положение между челюстями. При искусственном выкармливании рост нижней челюсти задерживается, и она занимает дистальное положение, которое приводит к сохранению физиологичной ретрогении. Искусственное выкармливание ребенка из бутылки нарушает благоприятное функциональное раздражение, и жевательный аппарат задерживается в развитии. Одной из причин возникновения прогнатии может стать нарушение носового дыхания. При ротовом дыхании язык изменяет свое положение – он прилегает не к небным поверхностям зубов верхней челюсти, а к зубам нижней челюсти. Верхняя зубная дуга без внутренней опоры языка сужается по бокам, продлевается и выступает вперед во фронтальном участке. При закупорке носового прохода в носовой полости возникает негативное давление. В результате усиленного втягивания воздуха сквозь нос и постоянного давления воздушной струи со стороны ротовой полости образуется высокое небо и изменяется форма челюстных дуг.

Появлению дистального прикуса способствуют заболевания раннего детского возраста, особенно рахит. Недостаток в организме витамина D нарушает обмен кальция и фосфора. Кости становятся “мягкими” и легко поддаются деформации. При этом активность зон роста значительно нарушается.

Значительное место в етиопатогенези прогнатии занимают вредные привычки детей. К таким привычкам принадлежат сосания пальцев, языка, губ, соски и других предметов.

Сосательные движения при этом не нуждаются в перемещении нижней челюсти, смесь из бутылки самостоятельно выливается в полость рта младенца, а резиновые соски не могут заменить естественное кормление.

В развитии дистального прикуса имеет значение также характер еды. Кормление детей мягкой, перетертой едой, которая не требует интенсивного пережевывания, развивает у детей “линь” жевания. Это приводит к недоразвитию жевательных мышц, что нередко ведет к недоразвитию альвеолярного отростка нижней челюсти.

Одной из причин возникновения прогнатии может стать нарушение носового дыхания. При ротовом дыхании язык изменяет свое положение – он прилегает не к небным поверхностям зубов верхней челюсти, а к зубам нижней челюсти. Верхняя зубная дуга без внутренней опоры языка сужается по бокам, продлевается и выступает вперед во фронтальном участке. При закупорке носового прохода в носовой полости возникает негативное давление. В результате усиленного втягивания воздуха сквозь нос и постоянного давления воздушной струи со стороны ротовой полости образуется высокое небо и изменяется форма челюстных дуг.

Появлению дистального прикуса способствуют заболевания раннего детского возраста, особенно рахит. Недостаток в организме витамина D нарушает обмен кальция и фосфора. Кости становятся “мягкими” и легко поддаются деформации. При этом активность зон роста значительно нарушается.

ВНЕШНИЕ ПРИЗНАКИ

При сочетании дистального прикуса с открытым выражение лица вынуждено, носо-губние складки сглажены. Кроме того, при глотании слюны появляется симптом “наперстка”. Угол нижней челюсти больше чем 123°.

При протрузии верхних фронтальных зубов коловая мышца ротовой полости недоразвита, верхняя губа укорочена, полость рта открыта. Выразительность этих признаков зависит от степени протрузии передних зубов.

Внутриротовые признаки дистального прикуса характеризуются прогнатическим соотношениям между зубными рядами во фронтальной и боковых участках. Нарушения во фронтальном участке выражены в смещении верхней зубной дуги вперед. Иногда это смещение обусловлено протрузией верхних зубов, а в других случаях – за счет костной основы. При этом верхние фронтальные зубы могут быть размещенный веерообразный с промежутками, без промежутков, скученно и с опистогнатическим наклоном. Коронковая часть фронтальных зубов кажется увеличенной, режущий край ее бывает с дефектами из-за частого нарушения через механические травмы.

При выступлении верхних фронтальных зубов вперед, между ними и нижними передними зубами чаще возникает так называемая сагиттальная щель. Она может быть разная за протяжностью и величиной, доходя иногда до 10 мм и больше. При протрузии верхних фронтальных резцов сагитальный зазор всегда больший, чем при ретрузии. Глубина перекрытия в переднем участке при дистальном прикусе может быть разной. Если дистальный прикус совмещается с глубоким, то нижние фронтальные зубы касаются слизевой оболочки твердого неба, травмируя ее и оставляя на ней отпечатки режущих краев. При этом заметно выражена деформация зубных и альвеолярных дуг в вертикальном направление.

При определении степени тяжести данной аномалии в клинике имеет значение степень мезиодистального смещения в боковых участках. При дистальном прикусе боковые зубы находятся в дистальном соотношении, при этом мезиально-щечный холмик верхнего шестого зуба не попадает в поперечную фисуру одноименного нижнего, а расположенный впереди. Степень мезиодистального смещения может быть на 1/2 холмика, на 1 холмик и больше.

В ортодонтичний практике, при проведении дифференциальной диагностики разновидностей дистального прикуса, широко применяют клинические пробы, предложенные Eschler-Bittner, которые заключаются в следующем. Запоминают форму лица больного в профиль при привычной окклюзии.

Потом предлагают выдвинуть нижнюю челюсть вперед к нейтральному соотношению боковых зубов:

·     если форма лица при этом улучшается, то дистальный прикус обусловлен недоразвитием нижней челюсти;

·     если форма лица ухудшается, тогда нет показаний к стимулированию роста нижней челюсти, а причина аномалии прикуса – в нарушении размеров, или положение верхней челюсти и зубного ряда;

·     если же выражение лица сначала улучшается, а затем ухудшается, то дистальный прикус возникает в результате нарушения роста и развития обеих челюстей. При этом определяют, к какой степени нужно стимулировать рост нижней челюсти.

Лечение дистального прикуса являет собой сложное задание и зависит не только от клинической формы и степени ее выразительности, но и от возраста больного.

Основные усилия при лечении дистального прикуса должны быть направленные:

•извлечение тормозящего влияния неправильного функционирования мышц губ, щек, языка на рост и формирование челюстей;

·     нормализацию функций зубочелюстного аппарата – дыхание, глотание, языки, жевания;

·     исправление положения зубов, формы зубных рядов и прикуса;

·     стимулирование роста апикального базиса зубных дуг в участках задержки их развития;

·     сдерживание роста верхней челюсти и стимулирования роста нижней челюсти.

Лечение дистального прикуса во временном периоде заключается в профилактических мероприятиях и сводится к созданию условий, которые содействуют нормальному развитию зубочелюстного аппарата ребенка. При этом санации подлежит полость рта и носовая часть глотки. Большое внимание в первом периоде временного прикуса необходимо уделить миогимнастике за методикой В.С. Куриленко, 3.Ф. Василевской, что направленная на укрепление круговой мышцы рта и мышц, которые выдвигают нижнюю челюсть. Спустя некоторое время можно подключить к комплексу тренировку скелетных мышц, используя известную миогимнастику, разработанную Роджерсом, а также аппарат Дасса.

В меру адаптации ребенка к врачебным манипуляциям можно применять как профилактические, так и лечебные аппараты.

Из профилактических аппаратов:

·     для предупреждения сосания и закусывания нижней губы – аппарат на нижнюю челюсть из пелотами на вестибулярной дужке;

·     для предупреждения сосания пальца или языка – пластинка на верхнюю челюсть с проволочной или пластмассовой защиткой.

При прогнатическом прикусе, усложненном открытым, акцент делают на нормализацию функций глотание и дыхание, используя при этом вестибулярный мантель (пластинку Кербитца) и аппарат Крауза.

До конца временного прикуса, перед прорезевания постоянных зубов применяют аппараты Френкеля И и II типу. И тип – у больных с дистальным прикусом, который совмещается с сужением зубных рядов и протрузией фронтальных зубов. II тип (рис. 1) – у пациентов с дистальным прикусом, усложненным глубоким.

Переменный период прикуса наиболее благоприятен для лечения, потому что на этот период приходятся важнейшие этапы развития и становления жевательного аппарата. Процесс изменения зубов сопровождается усиленным ростом челюстей, в наибольшей степени реализуется биологическая потенция к росту. Все это необходимо учитывать при выборе метода лечения, а также рациональной конструкции ортодонтического аппарата.

Рис. 1. Аппарат Френкеля II типу.

В переменном периоде прикуса рядом с миогимнастикой и борьбой с вредными привычками широко используются разные конструкции ортодонтических аппаратов: пластинки Шварца с наклонной или накушувальной площадкой, аппарат Френкеля Т и II типу, Крауза, пропульсор Мюлемана.

При сужении верхней зубной дуги для исправления ее формы в съемные аппараты вварюеться винт или омегообразная петля Коффина.

Апарат з похилою площиною

Аппарат с пружиной Кофина

. Аппарат Данькова.

 

Аппарат для стимуляции роста нижней челюсти

Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика мезиального прикуса

Мезиальный прикус принадлежит к аномалиям в сагитальной плоскости и является достаточно распространенной патологией зубочелюстного аппарата, которая наблюдается в любом периоде формирования прикуса.

За классификацией Е. Angle (1889), мезиальний прикус принадлежит к III классу и определяется мезиальним смещением нижней челюсти. В результате этого отмечается нарушение соотношения первого моляра. Мезиощечные холмики 6 6 зубов попадают на дистально-щечные холмики 6 6 зубов, а при более выраженной патологии мезиальнощечные холмики 6 6 попадают в промежуток между 76 67 зубами. Таким образом, с межбугорковым промежутком первого моляра артикулирует второй премоляр, а при более выраженном мезиальному смещении нижней челюсти – даже первый премоляр верхней челюсти.

Функциональная патология данной деформации заключается в том, что у ребенка преобладают шарнирные движения — открытия и закрывания рта — и отсутствуют скользящие движения, невозможные через выдвинутую нижнюю челюсть. Это обстоятельство приводит к перестройке в суставе. Кроме того, определенная группа зубов не принимает участия в акте жевания — из акта жевания исключаются резцы, их функцию берут на себя боковые зубы – премоляр и моляр, который в соответствии с этим имеет увеличенную нагрузку.

За классификацией Бетельмана, мезиальний прикус принадлежит к аномалиям в сагитальной плоскости и имеет такие клинические формы:

1)  микрогнатия верхней челюсти;

2)  макрогнатия нижней челюсти;

3)  макрогнатия нижней челюсти из микрогнатиею верхней челюсти.

C.      І. Дорошенко (1968), взяв за основу данные расшифровки боковых  телерентгенограм председателя больных с прогеничним соотношением между зубными рядами, дошла до вывода, что оно может быть предопределенное степенью развития челюстей, их формой, расположением в черепе, размещением нижней челюсти в  височно-нижнечелюстном  суставе, многообразными  соотношениями костей в черепе.

Основываясь на этих фактах, автор выделяет следующие формы мезиального прикусу:

I)        Прогения как следствие избыточного развития
нижней челюсти:

·     тела и ветви;

·     тела;

·     ветви;

·     фронтальной части челюсти.

II)                    Прогения как следствие недостаточного развития верхней челюсти:   тела;

– фронтальной части челюсти.

III)    Прогения как следствие переднего расположения нижней челюсти:   в черепе;

– в суставе 

По данным классификации ВООЗ как квинтэссенции многих классификаций, мезиальний прикус отображен в следующих разделах:

Аномалии величины челюстей:

·     макрогнатия нижней челюсти;

·     микрогнатия верхней челюсти.

Аномалии размещение челюстей относительно основы черепа:

·     нижнечелюстная прогнатия;

·     верхнечелюстная ретрогнатия.

Аномалии соотношение зубных дуг:

  мезиальна окклюзия.

 Различают физиологичную и патологическую прогению.

Физиологичная прогения характеризуется множественными контактами между зубными рядами как в передний, так и в боковых участках. ее рассматривают как анатомический вариант, который не нуждается в ортодонтическом лечении.

При патологической прогении контакты между зубами нарушены. Имеют место морфологические, функциональные и эстетичные изменения зубочелюстно-лицевого аппарата, которые нуждаются в вмешательстве врача-ортодонта.

Большинство авторов различают две основных формы прогении:

·     настоящую;

·     ненастоящую.

Л. В. Ильина-Маркосян разделяет ненастоящую прогению на 2 формы:

1)  передняя ненастоящая прогения;

2)  вынужден прикус.

Мезиальный прикус имеет характерные лицевые и внутриротовые признаки. Основным лицевым признаком прогении является выступление нижней челюсти вперед. При внешнем обзоре в случаях увеличения размеров нижней челюсти бросается в глаза нарушенная гармония профиля лица, подбородка и нижняя губа значительно выдаются вперед, при этом верхняя губа как бы западает по отношению к нижней, подносовая складка углубленное, красное обрамление нижней губы широко. При глубоком резцовом перекрытии нижняя часть лица нередко укорочена, в связи с чем нижняя губа утолщена. При увеличенных нижнечелюстных углах и открытом прикусе нижняя часть лица продлена, губы смыкаются с напряжением, ротовая щель при этом нередко зияет. Если мезиальний прикус совмещается с сдвигом нижней челюсти вперед, то лицевые признаки нарушений выражены резче.

При обзоре полости рта видно, что нижняя челюсть располагается впереди от верхней, зубная дуга ее более широкая.

Смыкание первого постоянного моляра и клыков за III классом Энгля может быть на величину Уг холмика первого постоянного моляра, на один холмик, на Уг коронки первого постоянного моляра и больше.

Соотношение фронтальных зубов может меняться: в одних случаях губная поверхность верхних резцов сталкивается с языковыми поверхностями нижних резцов, в других – между фронтальными зубами бывает обратный сагитальный зазор (или обратное перекрытие) от 3 мм и больше. Глубина обратного перекрытия может быть минимальная, умеренная или глубокая .

Мезиальный прикус чаще бывает обремененный сужением верхней челюсти, через что нижние боковые зубы преобладают над верхними. Верхняя челюсть может быть сплощеная во фронтальном участке. В боковых участках наблюдается одно- или двустороннее перекрестное соотношение

Рис. 4. Мезиальный прикус с минимальным обратном резцовым перекрытием.

При мезиальному прикусе большое значение имеют и функциональные нарушения. Нарушается форма лица. При отсутствии окклюзионного контакта между резцами откусывания еды становится невозможным. В связи с сдвигом вперед всего зубного ряда нижней челюсти и нарушением соотношений моляра уменьшается общая жевательная площадь. Бугорковое смыкание, которое возникает между жевательными зубами, утруждает перетирание еды.

В связи с сдвигом нижней челюсти вперед, функциональными нарушениями, обусловленными расположением ее суставных головок в суставных ямках, иногда возникает боль в суставах, хруст, щелканье.

Язык у пациентов с мезиальним прикусом нарушен, возникает шепелявость.

Тесное расположение нижних передних зубов совмещается с отложением зубного камню, пришеечным кариесом, гингивитом.

Для дифференцированной диагностики форм зубоальвеолярной и гнатичной мезиального прикуса используют клиническую функциональную пробу, которая заключается в следующем: оценивают форму лица пациента в профиль при привычной окклюзии (симптом “капризного выражения лица”), и если пациент может сместить нижнюю челюсть максимально обратно к краевому смыканию резцов и при этом соотношения первого постоянного моляра становится характерным для нейтрального прикуса, то диагностируют   зубоальвеолярну   форму   мезиального прикуса с сдвигом нижней челюсти вперед. В другом случае мезиальний прикус обусловлен разницей в размерах зубоальвеолярних дуг и (или) челюстей. При наличии сдвига челюсти выражение лица улучшается после ее установления в правильное положение.

Лечение мезиального прикуса во многом зависит от этиологических факторов и возможности их устранения, а также от степени проявлений морфологических и функциональных нарушений, сложности их устранения в разные вековые периоды.

В периоде временного прикуса основное внимание уделяют нормализации роста альвеолярных отростков и челюстей при прорезывание передних зубов.

Если у младенца наблюдается недоразвитие верхней челюсти и увеличения размеров нижней, то необходимо проводить массаж альвеолярного отростка верхней челюсти в переднем участке для стимулирования его роста.

При укороченной уздечке языка необходимо провести хирургическую операцию (пластику уздечки). В случае искусственного выкармливания ребенка следует обращать внимание на правильность ее кормления.

Необходимо следить за прорезыванием верхних резцов и их положением в прикусе с нижними. В период временного прикуса мероприятия по борьбе с патологией сводятся к устранению вредных привычек и нормализации функций дыхания, глотания, языка, жевания. Чтобы отучить ребенка от ротового дыхания, сосания пальцев, языка, разных предметов, нормализовать носовое дыхание, можно рекомендовать стандартные вестибулярные пластинки Хинца, Шонхера . .

С помощью лечебно-гимнастических упражнений тренируют круговую мышцу рта и стремятся достичь смыкания губ и носового дыхания. С этой целью применяют губных активаторов, в том числе и активатор – аппарата Н. Dass (1961).

Лечения мезиального прикуса в начальном периоде переменного прикуса в возрасте 5,5 годов осуществляют теми же аппаратами, что и во временном прикусе.

Наилучшим периодом для лечения является время до прорезывания первого постоянного моляра и клыков. Наличие постоянных резцов с глубоким резцовым перекрытием позволяет применить аппараты с наклонными площадками- капи Шварца , направляющие коронки Катца. Если же резцовое перекрытие незначительно, то наклонные плоскости не показаны, потому что разъединение боковых зубов будет способствовать росту их альвеолярного отростка, в результате чего может возникнуть открытый прикус.

При явном отставании в развитии верхней челюсти с малым резцовым перекрытием показано применение ортодонтического аппарата на верхнюю челюсть с перекрытием жевательных поверхностей боковых зубов, с упругими активаторами для выдвигания фронтальной группы зубов.

В 6-9 лет рекомендовано применение функционально-действующего аппарата Френкеля III типу (рис. 9), бионатора Балтерса III типу, эластичного формирователя прикуса Бимлера типа С.

Активатор АндрезенаГойпля для лечения мезиального прикуса (рис. 10) эффективный при незначительном резцовом перекрытии (до 1,5 мм) или при сочетании мезиального с открытым прикусом, который сообщается с вредной привычкой сосания языка или прокладки его между зубными рядами в области дефекта

В периоде переменного прикуса при наличии трем в области фронтальных зубов, нижней челюсти рекомендуется применение капи для разъединения прикуса, в которой на вестибулярную поверхность вварение крючки, открытые дистально, на которые надевают резиновую тягу.

Лечение мезиального прикуса в постоянном периоде прикуса долгосрочно, требует комплексного лечения, которое нередко совмещается с хирургическим. Лечение верхней микрогнатии направлено на увеличение размеров верхней челюсти. Это достигается ортодонтическими аппаратами с активаторами и уширительными приспособлениями (винтами, проволочными расширителями), которые способствуют перемещению верхних фронтальных зубов вперед, а также расширению боковых участков челюсти. Кроме того, эта форма мезиального прикуса имеет еще и клинические разновидности, которые зависят от степени недоразвития верхней челюсти, количества и положения отдельных зубов, глубины резцового перекрытия. Выбор метода лечения и конструкции ортодонтических аппаратов должен быть индивидуальным.

 

. Мезиальний прикус усложнен открытым с макроглоссией и укороченной уздечкой языка.

При большой нижней и нормальной верхней челюсти лечение должно заключаться в уменьшении размеров  нижней челюсти.  Уменьшение  нижней челюсти может быть достигнуто сдвигом передних зубов назад за счет промежутков между ними. Если промежутков недостаточно или нет совсем, лечения осуществляют с удалением зубов (чаще премоляров), после чего перемещают фронтальную группу зубов с помощью несъемных ортодонтических аппаратов. При перемещении клыка дистально за опору по возможности берут шестой и седьмой зубы, чтобы место удаленного зуба не было замещено боковыми зубами, которые сместились вперед. Используют несъемные аппараты – аппарат Поздняковой, Енгля с межчелюстными тягами.

В случае удаления зубов для лечения возможно применять брекет-систему. Если нижняя челюсть значительно больше, то одно только ортодонтичне лечение не будет давать желаемого результата. Лечения проводят комбинировано (хирургическо-ортодонтичное), для чего частично высекают альвеолярный отросток или тело нижней челюсти со следующим сопоставлением фрагментов кости в положении, которое устраняет деформацию. При этом ортодонтическая подготовка предшествует оперативному вмешательству, и врача-ортодонта завершает лечение.

Самым распространенным является клинический случай, когда мезиальний прикус возникает в результате недоразвития верхней челюсти и избыточного развития нижней. Лечебные мероприятия в этом случае направлены на увеличение размеров верхней челюсти и уменьшения нижней.

Ортодонтическое лечения мезиального прикуса можно совместить из компактостеотомиею на альвеолярном отростке верхней челюсти. Это вмешательство позволяет более корпусно перемещать верхние фронтальные зубы в вестибулярном направлении и тем самым изменять форму профиля альвеолярного отростка.

лицевая маска

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Приєднуйся до нас!
Підписатись на новини:
Наші соц мережі