Етіологія, патогенез, клініка та лікування дифузного та вузлового токсичного зобу

June 4, 2024
0
0
Зміст

Тиреотоксикоз: клинические формы, диагностика, лечение.

Гипо- и гиперпаратиреоз: диагностические критерии, лечение.

Особенности ауто-, алло-, и ксенотрансплантации эндокринных желез и культуры их тканей.

Тиреотоксикоз

http://jodis-kremen.at.ua/images/shhitovidnaya-zheleza.jpg

Гипертиреоз  заболевание щитовидной железы, характеризующееся повышенной продукцией тиреоидных гормонов Т4 и Т3.

Тиреотоксикоз — клинический синдром, обусловленный длительным повышением концентрации секретируемых щитовидной железой тиреоидных гормонов в крови и тканях.

Тиреотоксикоз в 60—80% случаев обусловлен зобом диффузным токсическим, развивается также при избыточном поступлении в организм препаратов тиреоидных гормонов и препаратов, содержащих йод (йод-базедов), токсической аденоме (болезни Пламмера), аутоиммунном тиреоидите, повышенной чувствительности тканей к тиреоидным гормонам, тиреотропинпродуцирующей аденоме гипофиза, у новорожденных, родившихся у матерей с гиперфункцией щитовидной железы.

 

Зоб (струма) — стойкое увеличение щитовидной железы, не связанное с воспалением или злокачественным ростом. Под термином зоб следует понимать патологическое увеличение ЩЖ, без уточнения ее функционального состояния. Нормальный объем ЩЖ, определяемый с помощью УЗИ, у мужчин составляет 9 – 25 мл, у женщин 9 – 18 мл. Пальпация ЩЖ, являясь основным методом клинического исследования ЩЖ, не позволяет определить ее объем и самостоятельного значения для диагностики зоба не имеет.

 

 

Обследование пациентов с патологией щитовидной железы

http://med36.com/files/uploads/images/ills/schild__druese.jpg

Каждый пациент, обращающийся к специалисту-эндокринологу для консультации по поводу заболевания щитовидной железы, проходит через ряд этапов диагностики, необходимых для постановки правильного диагноза.

Осмотр. Узлы щитовидной железы обычно выявляются случайно – чаще всего либо пациенты находят их сами, рассматривая свое отражение в зеркале, либо кто-нибудь из окружающих обращает внимание пациента на то, что “у него увеличена щитовидка”. И именно с тщательного осмотра начинается история общения пациента с врачом-эндокринологом. Осмотр позволяет выявить увеличение щитовидной железы, асимметрию размеров долей, характерную для наличия узлов, а также ряд других важных для диагностики признаков (нервозность и суетливость пациента, выпячивание глазных яблок, характерный для тиреотоксикоза блеск глаз и т.д.).

Одновременно с осмотром врач приступает к опросу пациента о его жалобах, а также задает ряд обязательных вопросов. В первую очередь, врача интересует наличие наследственной патологии щитовидной железы и других эндокринных желез в семье пациента, данные об облучении в течение жизни, ранее проводившемся обследовании или лечении по поводу заболевания щитовидной железы, а также сведения о сопутствующих заболеваниях. Особое внимание врача также может вызвать информация о быстром росте выявленного узла, появлении осиплости голоса, кашля, нарушений при глотании и дыхании.

После осмотра и беседы врач приступает к пальпации – ощупыванию щитовидной железы пальцами. Нормальная щитовидная железа при осмотре не видна, однако перешеек ее доступен для ощупывания. Существует два основных способа пальпации щитовидной железы – спереди, большими пальцами рук, и сзади, используя все остальные пальцы.

 

http://thyroidcancer.ru/patients/articles/thyroid/diagn/klin/palp.jpg

Пальпация щитовидной железы

 

Вначале врач, встав перед больным, левой рукой фиксирует его шею, а ладонь правой руки кладет продольно, пальцами вверх на переднюю поверхность шеи, нащупывает щитовидный хрящъ и просит больного слегка поднять голову вверх. Затем, скользя пальцами вниз по поверхности щитовидного хряща и далее по дужке перстневидного хряща, непосредственно под ней находит поперечно лежащий валик перешейка щитовидной железы.

Перекатываясь кончиками пальцев через перешеек, определяет его ширину, консистенцию, подвижность при глотании. После этого в бороздках, образованных боковыми поверхностями щитовидного хряща и внутренними краями кивательных мышц, непосредственно над верхним краем перешейка пытается нащупать боковые доли железы. Пальпирует сомкнутыми кончиками указательного, среднего и безымянного пальцев правой руки вначале с одной стороны, а затем — с другой. Направление пальпации — от щитовидного хряща к кивательной мышце.

Для удобства пальпации можно надавить левой рукой на щитовидный хрящ с противоположной стороны. Если боковые доли пальпируются, определяет их свойства: размеры, форму, плотность и однородность консистенции, степень смещаемости при ощупывании, наличие болезненности и спаянности с кожей и окружающими тканями.

Описанный метод пальпации щитовидной железы желательно сочетать со следующим приемом. Врач, встав позади больного, охватывает его шею обеими ладонями таким образом, чтобы большие пальцы находились на ее задней поверхности, а остальные лежали на передней поверхности. Затем средними пальцами обеих рук ниже Щитовидного хряща находит перешеек железы и, перекатываясь через него в продольном направлении, проводит ощупывание. После этого кончиками двух-трех пальцев пытается одновременно с обеих сторон нащупать боковые доли, пальпируя в направлении от щитовидного хряща к кивательной мышце.

Чтобы определить степень смещаемости щитовидной железы, врач, соединив концы средних пальцев под щитовидным хрящом, просит больного набрать в рот воды и сделать глоток. Щитовидная железа смещается при глотании вверх, проходит под средними пальцами врача и таким образом ощупывается. Данный прием позволяет также пропальпировать железу при ее загрудинном расположении.

В норме при пальпации щитовидной железы боковые доли ее не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика плотноэластической однородной консистенции. Ширина перешейка не превышает ширину среднего пальца руки. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании.

При пальпации врач определяет размеры и расположение щитовидной железы, ее консистенцию (нормальная, с повышенной плостностью), наличие узлов, их количество, свойства и размер, а также наличие увеличенных лимфатических узлов. 

Видео Пальпация

 

Классификация степени увеличения щитовидной железы

Для оценки размеров щитовидной железы рекомендуется классификация ВОЗ 1994 г. Данная международная классификация упрощена, доступна врачам всех специальностей и позволяет сравнивать данные разных стран.

Степень 0 – зоба нет.
Степень 1 – зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого.
Степень 2 – зоб пальпируется и виден на глаз.

 

http://infomed.by/uploaddata/textimages/Pictures_articles/df810fd1883de8123501cf79df6bc251.jpg  http://www.polismed.ru/u-img/struma1.jpg

І степень                                            ІІ степень

Увеличение щитовидной железы диагностируется при проведении УЗИ-диагностики, что позволяет не только виявить степень увеличения железы, диагностировать наличие в ней узлов, или других патологических изменений, но и с помощью допплер-эффекта оценить состояние кровообращения.

УЗИ  щитовидной  железы.

 

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)

Класс 4 Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

E00-E07 Болезни щитовидной железы

E05 Тиреотоксикоз [гипертиреоз]

E05.0 Тиреотоксикоз с диффузным зобом

E05.1 Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом

E05.2 Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом

E05.3 Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани

E05.4 Тиреотоксикоз искусственный

E05.5 Тиреоидный криз или кома

E05.8 Другие формы тиреотоксикоза

E05.9 Тиреотоксикоз неуточненный

 

Причины тиреотоксикоза:

I. Повышенная продукция тиреоидных гормонов щитовидной железой:
ТТГ-независимый

·                        диффузный токсический зоб (ДТЗ) – болезнь Грейвса–Базедова

·                        функциональная автономия (ФА) щитовидной железы

·                        унифокальная ФА (в том числе тиреотоксическая аденома)

·                        мультифокальная ФА (в том числе многоузловой токсический зоб)

·                        диссеминированная ФА (диффузное распределение автономно функционирующих тиреоцитов в виде мелкоузловых ареалов)

·                        йод-индуцированный тиреотоксикоз- (йод-Базедов)

·                        высокодифференцированный рак щитовидной железы

·                        гестационный тиреотоксикоз

·                        хорионкарцинома, пузырный занос

·                        аутосомно-доминантный неиммуногенный тиреотоксикоз

ТТГ- зависимый

·                        ТТГ- продуцирующая аденома гипофиза (тиреотропинома)

·                        синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам)

II. Повышенная продукция тиреоидных гормонов отсутствует:

·                        тиреотоксическая фаза аутоимунного (АИТ), подострого вирусного и послеродового тиреоидитов

·                        ятрогенный и артифициальный

III. Продукция тиреоидных гормонов вне щитовидной железы:

·                        struma ovarii

·                        функционально активные метастазы рака щитовидной железы

 

http://www.berlin-chemie.ru/_content/patients/thyreoschool/images/03_img_7.jpg

 

Диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб (ДТЗ, болезнь Грейвса-Базедова) – аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойкой патологической гиперсекрецией тиреодных гормонов, как правило, диффузно увеличенной щитовидной железой (ЩЖ).

Этиология диффузного токсического зоба

Диффузный токсический зоб является мультифакторным заболеванием, при котором генетические особенности иммунного реагирования реализуются на фоне действия факторов окружающей среды. Наряду с этнически ассоциированной генетической предрасположенностью (носительство гаплотипов HLA-B8, -DR3 и -DQA1*0501 у европейцев), в патогенезе диффузного токсического зоба определенное значение придается психосоциальным передовым факторам. Эмоциональные стрессорные и экзогенные факторы, такие как курение, могут способствовать реализации генетической предрасположенности к диффузному токсическому зобу. Курение повышает риск развития диффузного токсического зоба в 1,9 раза. Диффузный токсический зоб в ряде случаев сочетается с другими аутоиммунными эндокринными заболеваниями. Сочетание ДТЗ с аутоиммунной хронической надпочечниковой недостаточностью, сахарным диабетом 1-го типа, а также другими аутоиммунными эндокринопатиями обозначается как аутоиммунный полигландурный синдром 2 типа. Женщины болеют в 5-10 раз чаще мужчин. Как правило, ДТЗ манифестирует в молодом и среднем возрасте.

Патогенез диффузного токсического зоба

В результате нарушения иммунологической толерантности, аутореактивные лимфоциты (CD4+ и CD8+ Т-лимфоциты, В-лимфоциты) при участии адгезивных молекул (ICAM-1, ICAM-2, Е-селектин, VCAM-1, LFA-1, LFA-3, CD44) инфильтрируют паренхиму щитовидной железы, где распознают ряд антигенов, которые презентируются дендридными клетками, макрофагами и В-лимфоцитами. В дальнейшем цитокины и сигнальные молекулы инициируют антигенспецифическую стимуляцию В-лимфоцитов, в результате чего начинается продукция специфических иммуноглобулинов против различных компонентов тироцитов. В патогенезе диффузного токсического зоба основное значение придается образованию стимулирующих антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ).

В отличие от других аутоиммунных заболеваний при диффузном токсическом зобе происходит не разрушение, а стимуляция органа-мишени. В данном случае аутоантитела вырабатываются к фрагменту рецептора ТТГ, который находится на мембране тироцитов. В результате взаимодействия с антителом этот рецептор приходит в активное состояние, запуская пострецепторный каскад синтеза тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз) и, кроме того, стимулируя гипертрофию тироцитов (увеличение щитовидной железы). По не вполне понятным причинам сенсибилизированные к антигенам щитовидной железы Т-лимфоциты инфильтрируют и вызывают иммунное воспаление в ряде других структур, таких как ретробульбарная клетчатка (эндокринная офтальмопатия), клетчатка передней поверхности голени (претибиальная микседема).

http://www.radioiod.ru/graves/lats_russian.jpg

Клинически наиболее значимым синдромом, развивающимся при диффузном токсическом зобе вследствие гиперстимуляции щитовидной железы антителами к рецептору ТТГ, является тиреотоксикоз. Патогенез изменений со стороны органов и систем, развивающихся при тиреотоксикозе, заключается в значительном повышении уровня основного обмена, которое со временем приводит к дистрофическим изменениям. Самыми чувствительными к тиреотоксикозу структурами, в которых наиболее высока плотность рецепторов к тиреоидным гормонам, являются сердечно-сосудистая (особенно миокард предсердий) и нервная системы.

Основные жалобы больных:

1.                     повышенная психическая возбудимость, раздражительность, беспокойство, суетливость, невозможность концентрировать внимание;

2.                     чувство давления в области шеи; затруднение при глотании;

3.                     ощущение постоянного сердцебиения, иногда – перебоев в области сердца;

4.                     постоянная диффузная потливость;

5.                     постоянное чувство жара;

6.                     появление дрожания рук, что мешает выполнять тонкую работу, писать; часто больные отмечают изменение почерка;

7.                     прогрессирующее похудание несмотря на хороший аппетит;

8.                     при тяжелых формах токсического зоба: одышка засчет выраженного поражения миокарда; поносы в связи с поражениями кишечника; нарушение функции половых желез приводит к половой слабости у мужчин, нарушению менструального цикла у женщин;

9.                     общая мышечная слабость;

10.                появление выпячивания глаз, слезотечение, светобоязнь.

Осмотр больных выявляет следующие характерные признаки заболевания:

1.                     суетливое поведение больных, они совершают много лишних движений;

2.                     эмоциональная лабильность, плаксивость, быстрая смена настроения, торопливая речь;

3.                     диффузное равномерное увеличение щитовидной железы различных степеней; щитовидная железа мягкая, иногда плотновато-эластичная, в редких случаях над ней прослушивается систолический шум дующего характера. Тяжесть заболевания не зависит от размеров зоба. Возможен тяжелый тиреотоксикоз при небольших размерах щитовидной железы;

4.                     кожа мягкая (тонкая, эластичная, бархатистая), горячая, влажная, гиперемированная. Кисти и стопы в отличие от нейроциркуляторной дистонии теплые, а не холодные; возможна пигментация кожи как проявление надпочечниковой недостаточности. У некоторых больных появляется претибиальная микседема – кожа в области голеней и стоп утолщена, уплотнена, коричневато-оранжевой окраски, волосы на коже голеней грубые (“свинная кожа”). Претибиальная микседема обусловлена накоплением в коже мукополисахаридов в избыточном количестве;

5.                     масса тела снижена у всех больных в связи с катаболическим и липолитическим эффектами тиреоидных гормонов;

6.                     мышцы атрофичны, их сила и тонус снижены.

7.                     Мышечная слабость связана с катаболическим эффектом тиреоидных гормонов (тиреотоксическая миопатия) и может носить генерализованный и локальный характер. Наиболее часто слабость выражена в мышцах бедер и туловища. Редко может наблюдаться кратковременный мышечный паралич. При наступлении эутиреоидного состояния мышечная слабость исчезает.

Клиническая картина

Клиническая картина весьма вариабельна – варьирует от предельно ярко очерченных форм с очевидным с первого взгляда диагнозом (главным образом, благодаря сочетанию экзофтальма с резким похуданием и тремором) до стертых, моносимптомных вариантов. Последние особенно часто встречаются при манифестации заболевания в пожилом возрасте.

Щитовидная железа как правило увеличена за счет обеих долей и перешейка, безболезненна, подвижна, эластической консистенции. У пожилых людей и у мужчин ДТЗ нередко протекает при нормальном или только незначительно увеличенном объеме ЩЖ. Таким образом, отсутствие увеличения ЩЖ само по себе диагноз ДТЗ не исключает.

 

 

 

 

124125

Тиреотоксикоз, увеличение щитовидной железы

 

Клинические проявления тиреотоксикоза:

1.               Сердечно сосудистая система: постоянная, реже пароксизмальная синусовая тахикардия, экстрасистолия, пароксизмальная, реже постоянная мерцательная аритмия, преимущественно систолическая артериальная гипертензия, миокардиодистрофия, сердечная недостаточность (“тиреотоксическое сердце”).

2.               Катаболический синдром: похудание, субфебрилитет, горячая кожа, потливость, повышенный аппетит, мышечная слабость.

3.               Нервная система: повышенная возбудимость, плаксивость, суетливость, симптом Мари (тремор пальцев вытянутых рук), тремор всего тела (“симптом телеграфного столба”)..

4.               Глазные симптомы развиваются в результате нарушение вегетативной иннервации глаза. Их описано более 50.

5.               Эктодермальные нарушения: ломкость ногтей, выпадение волос.

6.               Система пищеварения: боли в животе, неустойчивый стул со склонностью к поносам, тиреотоксический гепатоз.

7.               Эндокринные железы: дисфункция яичников вплоть до аменореи, фиброзно-кистозная мастопатия, гинекомастия, нарушение толерантности к углеводам, тирогенная относительная, то есть при нормальном или повышенном уровне секреции кортизола, надпочечниковая недостаточность (умеренной выраженности меланодермия, гипотония).

 

Глазные симптомы:

1.   Симптом Краусса – сильный блеск глаз. Кроме тиреотоксикоза встречается   при   туберкулезе, функциональных   расстройствах   нервной  системы, ревматизме, при эмоциональном возбуждении у здоровых людей.            

2. Симптом Дельримпля – широкое раскрытие глазной щели. Обус­ловлено парезом круговой мышцы иннервируемой лицевым нервом

438

3. Симптом Штельвага – редкое (в норме 6-8 раз в минуту) мигание.

4.Симптом  Грефе   отставание  верхнего   века  от  радужки  при фиксации медленно передвигаемого предмета вниз, при этом появляется белая полоска склеры между веком и радужкой. Может наблюдаться у здоровых
людей при миопии.

5.  Симптом Кохера – появление белой полоски склеры между ра­дужкой и верхним веком при перемещении глазного яблока кверху.

6.Симптом Мебиуса – слабость конвергенции, неспособность фик­сировать взгляд на предмете, приближаемом к переносице.  Связывают с преобладанием тонуса наружных косых мышц над тонусом конвергирующих
внутренних прямых мышц.

7.Симптом Элинека – гиперпигментация век

Существует как минимум два варианта классификации степеней тяжести тиреотоксикоза. Под термином тиреотоксикоз следует понимать клинический синдром, вызванный стойкой патологической гиперсекрецией гормонов щитовидной железы. Термин гипертиреоз в англоязычной литературе трактуется аналогичным образом, практически как синоним. В русской эндокринологии под термином гипертиреоз (на наш взгляд более правомерно) понимают повышение функциональной активности щитовидной железы, которое может быть как патологическим (тот же тиреотоксикоз), так и физиологическим (например при беременности). До недавнего времени наиболее часто использовалась следующая классификация степеней тяжести тиреотоксикоза.

ДТЗ классифицируется по размеру зоба (см. выше), а также по степени тяжести синдрома тиреотоксикоза.

 

Степени тяжести тиреотоксикоза (А)

Легкая        

 

Частота сердечных сокращений 80 – 120 в минуту, нет мерцательной аритмии, резкого похудания, работоспособность снижена незначительно, слабый тремор рук.

Средняя      

 

Частота сердечных сокращений 100 – 120 в мин., увеличение пульсового давления, нет мерцательной аритмии, похудание до 10 кг, работоспособность снижена

Тяжелая      

 

Частота сердечных сокращений более 120 в мин., мерцательная аритмия, тиреотоксический психоз, дистрофические изменения паренхиматозных органов, масса тела резко снижена, трудоспособность утрачена

 

Степени тяжести тиреотоксикоза (Б)

Субклинический (легкого течения)

 

Устанавливается преимущественно на основании данных гормонального исследования при стертой клинической картине

Манифестный (средней тяжести)    

 

Имеется развернутая клиническая картина заболевания

Осложненный (тяжелого течения)  

 

 

Осложнения (мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, тирогенная относительная надпочечниковая недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, резкий дефицит массы тела)

 

 

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) – поражение периорбитальных тканей аутоиммунного генеза, в 95% случаев сочетающееся с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ), клинически проявляющееся дистрофическими изменениями глазодвигательных мышц (ГДМ) и других структур глаза. Глазные симптомы тиреотоксикоза принципиально отличать от самостоятельного заболевания эндокринной офтальмопатии.

 

Выделяют 3 степени тяжести ЭОП:

I. Припухлость век, ощущение “песка в глазах”, слезотечение, при отсутствии диплопии.

II. Диплопия, ограничение отведения глазных яблок, парез взора кверху.

III. Угрожающая зрению симптоматика: неполное закрытие глазной щели, изъязвление роговицы, стойкая диплопия, атрофия зрительного нерва.

 

ЭОП – самостоятельное аутоиммуное заболевание, тем не менее, в 90% случаев сочетается с диффузным токсическим зобом (ДТЗ), в 5% с аутоиммунным тиреоидитом, в 5-10% случаев клинически определяемая патология ЩЖ отсутствует. В ряде случаев ДТЗ манифестирует позднее ЭОП. Соотношение мужчины женщины 5:1, в 10% случаев ЭОП односторонняя. Антитела к рецепторам ТТГ (АТ-ТТГ) имеют несколько функционально и иммунологически различных субпопуляций. Мутантные варианты АТ-ТТГ могут вызывать иммунное воспаление ретробульбарной клетчатки. Иммунное воспаление ретробульбарной клетчатки приводит к избыточному отложению гликозаминогликанов и уменьшению объема полости глазницы с развитием экзофтальма и дистрофии ГДМ. Тяжесть ЭОП не коррелирует с тяжестью сопутствующей тиреопатии.

ЭОП начинается постепенно, часто с одной стороны. Хемоз, чувство давления за глазными яблоками, повышенная светочувствительность, ощущение инородного тела, “песка в глазах”. Далее симптоматика нарастает согласно описанным степеням тяжести. Инструментальные методы исследования (УЗИ-, МРТ орбит) позволяют определить протрузию глазного яблока, толщину ГДМ в том числе в рамках контроля и оценки, эффективности лечения.

 

А)

Б)

Офтальмопатия (а) и претибиальная микседема (б) при диффузном токсическом зобе.

116

 

Тяжелая офтальмопатия Грейвса

Как правило, офтальмопатия двусторонняя, реже (у 10 % больных) – односторонняя.

113

 

67

Односторонняя офтальмопатия

 

Заболевания сопутствующие ДТЗ: офтальмопатия эндокринная, претибиальная микседема (1-4%; отечность и уплотнение и гипертрофия кожи передней поверхности голени), акропатия (крайне редко; периостальная остеопатия стоп и кистей рентгенографически напоминает “мыльную пену”).

 

Особенности клинического течения токсического зоба у лиц пожилого и старческого возраста

 

ДТЗ встречается среди пожилых лиц с частотой 2.3%.

Основные особенности его течения следующие:

· в клинической картине доминируют похудание, снижение аппетита и мышечная слабость;

· редко наблюдаются возбуждение, раздражительность, больные чаще спокойны, возможна депрессия, апатия, лицо амимично;

· характерны быстрое развитие сердечной недостаточности, нарушения сердечного ритма, прежде всего мерцательная аритмия. Иногда мерцательная аритмия может стать главным признаком диффузного токсического зоба, особенно при субклиническим гипертиреозе;

· крайне редко у пожилых больных наблюдается экзофтальм, часто отсутствует зоб;

· чрезвычайно характерна мышечная слабость, резко выраженная и быстро прогрессирующая;

· содержание в крови тиреоидных гормонов может быть на верхней границе нормы или незначительно увеличено. Гипертиреоз у пожилых больных может характеризоваться значительным повышением чувствительности периферических тканей к тиреоидным гормонам при сравнительно невысокой их концентрации в крови.

ДТЗ у мужчин имеет следующие особенности:

· часто наблюдается выраженная офтальмопатия;

· тиреотоксикоз прогрессирует быстрее, чем у женщин;

· чаще наблюдаются тяжелые висцеропатии, психозы;

· чаще встречаются формы с отсутствием тахикардии;

· более характерна рефрактерность к антитиреоидной терапии и чаще приходится прибегать к хирургическому лечению.

 

Беременность у больных ДТЗ имеет тенденцию к спонтанным выкидышам, преждевременным родам, мертворождению. В первой половине беременности симптомы ДТЗ нарастают, а во второй – заметно стихают, вследствие повышенного связывания тироксина белком. Лактация заостряет клинику ДТЗ.

Диагностические критерии ДТЗ

К диагностическим критериям диффузного токсического зоба относят:

1.               Лабораторно подтвержденный тиреотоксикоз (уменьшение ТТГ, увеличение Т4 и/или ТЗ).

2.               Эндокринную офтальмопатию (60-80 % случаев).

3.               Диффузное увеличение объема щитовидной железы (60-70 %).

4.               Диффузное усиление захвата 99mTc по данным сцинтиграфии щитовидной железы.

5.               Повышенный уровень антител к рецептору ТТГ.

 

На первом этапе диагностики диффузного токсического зоба необходимо подтвердить, что имеющаяся у пациента клиническая симптоматика (тахикардия, похудение, тремор) обусловлена синдромом тиреотоксикоза. С этой целью проводят гормональное исследование, которое обнаруживает снижение или даже полное подавление уровня ТТГ и повышение уровней Т4 и/или ТЗ. Дальнейшая диагностика направлена на дифференцировку диффузного токсического зоба от других заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом. При наличии клинически выраженной эндокринной офтальмопатии диагноз диффузный токсический зоб практически очевиден. В ряде случаев при отсутствии явной эндокринной офтальмопатии имеет смысл осуществить ее активный поиск при помощи инструментальных методов (УЗИ и МРТ орбит).

УЗИ при диффузном токсическом зобе, как правило, обнаруживает диффузное увеличение щитовидной железы и характерную для всех ее аутоиммунных заболеваний гипоэхогенность. Определение объема щитовидной железы помимо всего необходимо для выбора метода лечения, так как прогноз консервативной тиреостатической терапии при зобе большого размера достаточно плохой. Проведение сцинтиграфии щитовидной железы в типичных случаях (тиреотоксикоз, эндокринная офтальмопатия, диффузный зоб, молодой возраст пациента) не обязательно. В менее очевидных ситуациях этот метод позволяет дифференцировать диффузный токсический зоб от заболеваний, протекающих с деструктивным тиреотоксикозом (послеродовый, подострый тиреоидиты и проч.) или от функциональной автономии щитовидной железы (многоузловой токсический зоб с «горячими» узлами).

При диффузном токсическом зобе не менее чем у 70-80 % пациентов определяются циркулирующие антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ), тем не менее, они неспецифичны для этого заболевания и встречаются при любой другой аутоиммунной патологии щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, послеродовый тиреоидит). В ряде случаев повышение уровня АТ-ТПО можно расценивать как косвенный диагностический признак диффузного токсического зоба, когда речь идет о ее дифференциальной диагностики от неаутоиммунных заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом (функциональная автономия щитовидной железы). Достаточно специфическим тестом для диагностики и дифференциальной диагностики диффузного токсического зоба является определение уровня антител к рецептору ТТГ, которым при этом заболевании придается основное патогенетическое значение. Тем не менее следует учесть, что в ряде случаев эти антитела не выявляются у пациентов с явным диффузным токсическим зобом, что связано с несовершенством относительно недавно появившихся тест-систем.

 

Показатели функционального состояния щитовидной железы в норме и при ее патологии:

Показатель

Норма

ДТЗ

Гипотиреоз

Общий тироксин крови

62-141 нмоль/л

Повышен

Снижен

Свободный тироксин крови

32-83.0 нмоль/л

Повышен

Снижен

Содержание тиреотропина в крови

2.4-5.4 МЕД/л

Снижено

Снижено при вторичном, повышено – при первичном гипотиреозе

Общий трийодтиронин крови

1.17-3.00 нмоль/л

Повышен

Снижен

Свободный трийодтиронин крови

4.5-15.7 нмоль/л

Повышен

Снижен

Связанный с белками йод (СБИ) -90% от всего показателя составляет связанный с белком Т4

135-670 нмоль/л

Повышен

Снижен

Захват I131 щитовидной железой

Через 2ч – 8-18%; через 4ч – 12-23%; через 24 ч – 35-48%

Повышен (особенно через 2 и 4ч)

Снижен

Холестерин сыворотки крови

3.6-7.6 ммоль/л

Снижен

Повышен

Тироксинсвязывающий глобулин крови

0.24-0.4 мкмоль/л

Снижен

Повышен

Время ахиллова рефлектора

280+-20 мс

Укорочено

Удлинено

 

Дифференциальная диагностика.

Заболевания, протекающие с синдромом тиреотоксикоза. Следует сразу оговориться, что большинство перечисленных заболеваний представляет значительную редкость (Lucia Chivato et al).

I. Состояния, сопровождающиеся гиперпродукцией тиреоидных гормонов

·        диффузный токсический зоб;

·        тиреотоксическая аденома, многоузловой токсический зоб;

·        ТТГ-секретирующая аденома гипофиза;

·        пузырный занос;

·        йод-индуцированный тиреотоксикоз;

·        частичная резистентностьгипофиза к тиреоидным гормонам;

·        врожденный неаутоиммунный тиреотоксикоз, вызванный мутантным рецептором к ТТГ.

II. Состояния, сочетающиеся с гиперпродукцией тиреоидных гормонов вне ЩЖ

·   struma ovarii;

·   функционирующие метастазы рака щитовидной железы;

III. Состояния, сочетающиеся с деструкцией ткани ЩЖ

·        подострый тиреоидит

·        безболевой тиреоидит

·        амиодарон-индуцированный тиреоидит

IV. Тиреотоксикоз, связанный с экзогенным введением тиреоидных гормонов

·        артифициальный тиреотоксикоз

·        ятрогенный тиреотоксикоз

 

Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями:

·        нейроциркуляторная дистония, лихорадка неясного генеза,

·        тахиаритмии другого генеза, психозы и психопатии,

·        артифициальный тиреотоксикоз (прием тироксина),

·        наркомания (кокаин, амфетамины),

·        феохромоцитома,

·        надпочечниковая недостаточность.

 

Дифференциальная диагностика ДТЗ и неврозов:

Признаки

ДТЗ

НЦД

Климактерический невроз

Потливость

Диффузная, постоянная

Непостоянная (преимущественно при волнениях), локальная (ладони, стопы, подмышечные впадины, волосистая часть головы)

Приступообразная, диффузная с чувством жара (приливы)

Головная боль

Не характерна

Характерна, практически у всех больных, непостоянная

Характерна, непостоянная

Нервно-психические нарушения

Постоянная нервнозность, суетливость, психо-эмоциональная лабильность

Раздражительность, несдержанность

Раздражительность

Похудание

У всех больных прогрессирующее

Периодическое, не у всех больных

Не характерно, но возможно периодическое похудание

Масса тела

Всегда понижена по сравнению с исходной до заболевания

Чаще всего нормальная

обычно повышена

Боль в области сердца

Не характерна

Наблюдается почти у всех больных, неинтенсивная, ноющая, постоянного характера

Наблюдается часто, обычно постоянного характера, ноющая, колющая

Тахикардия

Постоянная

Непостоянная, при волнениях

Приступообразная, во время приливов

Увеличение щитовидной железы

Характерно

Не характерно, но возможно сочетание с эндемическим зобом

Не характерно, но возможно сочетание с эндемическим зобом

Экзофтальм

Характерен

Отсутствует

Отсутствует

Дрожание пальцев вытянутых рук

Мелкое, постоянное, не уменьшается после сильного сжатия области запястья

Крупное, размашистое, непостоянное, возникает при волнении, исчезает при отвлечении внимания, после сильного сжатия области запястья

Крупное, размашистое, непостоянное, связано с волнениями, исчезает при отвлечении внимания

Холестерин крови

Понижен

Нормальный

Повышен

Состояние кожи

Эластичная, горячая, влажная, гиперемированая

Кожа ладоней и стоп холодная, влажная, остальные участки нормальные

Влажная, гиперемирована в момент прилива

Артериальное давление

Систолическое – повышено, диастолическое – понижено

Чаще нормальное. Иногда повышено или понижено, систолическое и диастолическое

Чаще повышено, систолическое и диастолическое

Границы сердца

При средней степени тяжести и тяжелой форме увеличены влево

Нормальные

Нормальные, при климактерической кардиопатии – небольшое увеличение влево

Поглощение I131 щитовидной железой

Повышено через 2, 4 и 24 ч

Нормальное или умерено повышенное через 24 ч

Нормальное или умерено повышенное через 24 ч

Содержание Т3 и Т4 в крови

Высокое

Нормальное

Нормальное

 

Дифференциальная диагностика ДТЗ и заболеваний сердца

Признаки

Диффузный токсический зоб

Миокардит (ревматический, неревматический)

Атеросклеротический кардиосклероз с мерцательной аритмией

Анамнез

Нередко ДТЗ у родственников

Связь развития заболевания со стрептококковой (ревматизм) или вирусной инфекцией (неревматический миокардит)

Типичные приступы стенокардии, перенесенный инфаркт миокарда

Возраст

Чаще всего средний

Чаще всего молодой

Преимущественно пожилой

Тахикардия

Постоянная

Обычно при физической нагрузке

При физической нагрузке

Боль в области сердца

Нехарактерна

Может быть тупая, ноющая, не купируется нитратами

Часто при нагрузке, приступообразная, купируется нитратами

Похудание

Характерно

Может наблюдаться

Нехарактерно

Одышка

При тяжелом течении

При физической нагрузке

При физической нагрузке

Отеки

Наблюдаются при тяжелом течении с развитием тиреотоксического сердца

Могут наблюдаться к концу дня при диффузном миокардите

Могут наблюдаться к концу дня или постоянно при недостаточности кровообращения

Симптомы невроза (раздражительность, суетливость)

Характерны

Не характерны

Не характерны

Увеличение щитовидной железы

Характерно

Не характерно (но возможно при сочетании с эндемическом зобом)

Не характерно (но возможно при сочетании с эндемическом зобом)

Экзофтальм

Характерен

Не характерен

Не характерен

Границы относительной сердечной тупости

Расширены при развитии миокардиодистрофии и мерцательной аритмии

Расширены

Расширены всегда и значительно

Тоны сердца

Звучные

Ослаблены

Ослаблены

Аускультативная картина порока сердца

Нехарактерна

Характерна при ревматизме

Не характерна

Нарушения ритма сердца

Возможны экстрасистолия, мерцательная аритмия при развитии миокард иодистрофии

Очень часто экстрасистолия, мерцательная аритмия

Мерцательная аритмия

ЭКГ

Амплитуда зубцов Р и Т повышена при легком и снижена при тяжелом течении, мерцательная аритмия

Снижение вольтажа зубцов, смещение сегмента ST книзу от изолинии, удлинение интервала P-Q

Снижение сегмента ST книзу, отрицательный симметричный (коронарный) зубец Т, мерцательная аритмия

Захват 131I щитовидной железой

Увеличены, особенно через2 и 4ч

Нормальный

Нормальный

Содержание в крови Т4, Т3

Увеличено

Нормальное

Нормальное

Содержание в крови холестерина

Снижено

Нормальное

Повышено

Эхокардиография

При тиреотоксическом сердце – снижение сократительной способности

Снижение сократительной способности, при ревматизме – данные за порок

Снижение сократительной способности, зоны гипокинезии

 

Дифференциальная диагностика диффузного токсического зоба и функциональной автономии (ФА) щитовидной железы

Параметр

ДТЗ

ФА

Этиология

Аутоиммунная

Йододефицитная

Возраст

20 – 40 лет

Старше 50 лет

Зоб

Диффузный

Узловой/многоузловой

Продолжительность анамнеза зоба

Короткий

Длительный анамнез эутиреоидного зоба

Сцинтиграфия

Диффузное усиление захвата РФП

“Горячие” узлы

Антитела к рецептору ТТГ

Есть

Отсутствуют

Эндокринная офтальмопатия

50–75%

Отсутствует

Лечение

Длительная консервативная терапия, эффективная в 40% случаев

Терапия 131, хирургическое лечение(тиреостатики – в качестве подготовки к данным методам лечения)

 

Программа обследования

v                    ОА крови и мочи.

v                    БАК: содержание холестерина, триглицеридов, липопротеинов, глюкозы, аминотрансфераз, общего белка и белковых фракций.

v                    ИИ крови: содержание В- и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, тиреостимулирующих иммуноглобулинов, ЦИК.

v                    Исследование функционального состояния щитовидной железы: определение содержания в крови тироксина, трийодтиронина, тироксинсвязывающего тиреоглобулина, захват 131І щитовидной железой.

v                    УЗИ щитовидной железы.

v                    ЭКГ.

v                    Консультация окулиста, исследование глазного дна.

v                    Консультация невропатолога.

Примеры формулировки диагноза

1.                      Диффузный токсический зоб тяжелой степени, тиреотоксическое сердце (мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, СН II Аст), офтальмопатия.

2.                      Диффузный токсический зоб средней степени тяжести, миокардиодистрофия, СН Iст.

 

Лечение

 

Медикаментозная терапия.

Тионамиды мерказолил (метимазол, тиамазол) и пропилтиоурацил (пропицил) тормозят органификацию йодида и конденсацию йодтирозинов, что приводит к блокаде синтеза и освобождения тиреоидных гормонов.

 

Мерказолил

Пропилтиоурацил

Относительная терапевтическая активность

10 – 50        

1

Период полувыведения

4 – 6 часов

1 – 2 часа

Длительность действия

24 часа и более

12 – 24 часа

Перенос через плаценту и содержание в грудном молоке

низкое

Еще ниже

 

Мерказолил назначается в стартовой дозе 30 – 40 мг/сут в сочетании с b-адреноблокаторами (атенолол 100 мг/сут) под еженедельным, а в дальнейшем ежемесячным контролем уровня лейкоцитов крови. По мере постепенного регресса симптоматики (через 2 – 3 недели) b-блокаторы постепенно отменяются, а доза мерказолила также постепенно снижается до поддерживающей (5 – 10 мг/сут), которая принимается полтора года (у детей 2 года). По достижении эутиреодного состояния (нормализация уровня ТТГ) назначается заместительная терапия L-тироксином (50 – 75 мкг/сут), который также принимается на протяжении полутора лет. Длительная терапия одновременно мерказолилом и L-тироксином известна как схема “блокируй и замещай”. Мерказолил в данном случае блокирует секрецию тиреоидных гормонов, а L-тироксин поддерживает эутиреоидное состояние (при монотерапии мерказолилом развивается медикаментозный гипотиреоз), предотвращая, таким образом, возможный зобогенный эффект мерказолила. Частота рецидивов после медикаментозного лечения составляет порядка 40%.

Тяжелыми но редкими (<1% случаев) осложнениями терапии тионамидами могут быть агранулоцитоз, васкулиты, холестатическая желтуха, тромбоцитопения. В 1 – 5% случаев встречаются сыпь, зуд, крапивница, транзиторная гранулоцитопения, артралгии.

При заболевании ДТЗ во время беременности препаратом выбора тиреостатической терапии является пропилтиоурацил в минимально необходимой дозе (100 – 300 мг/сут), который при беременности с L-тироксином не сочетают. Глюкокортикоиды при ДТЗ назначаются только в случае имеющейся тирогенной надпочечниковой недостаточности, малых и больших оперативных вмешательствах, тиреотоксическом кризе.

 

2. Хирургическое лечение

Тотальная тиреоидектомия или субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ проводится после достижения эутиреоза с помощью тиреостатиков.

Показания:

·                        рецидив ДТЗ после курса медикаментозной терапии,

·                        большие размеры зоба,

·                        особенно с узловыми изменениями,

·                        загрудинный зоб,

·                        непереносимость тиреостатиков.

Частота послеоперационных рецидивов составляет 5 – 10%.

Осложнения:

·                        повреждение возвратного нерва с парезом гортани,

·                        гипопаратиреоз.

3. Терапия радиоактивным йодом

 

Радиоактивный 131I в дозе порядка 10 – 15 мКи. Показания: послеоперационный рецидив ДТЗ, пожилой возраст, сопутствующая патология, делающая нежелательным или исключающая назначение тиреостатиков и/или проведение операции, отказ пациента от оперативного лечения. Первичный гипотиреоз, который может развиться после резекции ЩЖ и развивается практически у всех пациентов после терапии радиоактивным йодом в современных условиях при возможности назначения заместительной терапии L-тироксином следует считать не осложнением, а исходом лечения. В Европе и, особенно в США показания для терапии радиоактивным йодом значительно шире, чем в России. Она считается методом первого выбора у пациентов старше 35 лет (у женщин не планирующих беременность), поскольку эффективно (быстро купирует симптомы тиреотоксикоза, рецидивы крайне редки), недорого (по сравнению с длительными курсами терапии тиреостатиками и другими препаратами, оперативное лечение), безопасно (лучевая нагрузка минимальна; тяжелые осложнения, возможные при хирургическом лечении, исключаются).

4. Лечение эндокринной офтальмоптии

1. Лечение заболевания ЩЖ с поддержанием стойкого эутиреоза. Гипотиреоз и курение провоцируют прогрессирование ЭОП.

2. Местное лечение: светозащитные очки, глазные капли с дексаметазоном.

3. Глюкокортикоиды (ГК) начиная со 2 степени ЭОП. 50-100 мг/сут преднизолона или эквивалентные дозы других глюкокортикоидов (метипред, дексаметазон) на протяжении 2 недель, далее дозу снижают вдвое с ее последующим постепенным снижением на протяжении 3 месяцев. При тяжелой, быстропрогрессирующей ЭОП лечение начинают с курса пульс-терапии – 1000-1200 мг в день преднизолона в/в на протяжении 3 дней с последующим переходом на вышеописанную схему. В случае резистентной к терапии ГК ЭОП, в единичных случаях, показано назначение циклоспорина А, октреотида.

4. Рентгенотерапия на область орбиты при резистентности к терапии ГК, в сочетании с ней, при рецидивах ЭОП после отмены ГК.

5. Хирургическая декомпрессия глазницы с удалением ретробульбарной клетчатки, а при необходимости костных стенок глазницы.

6. Косметические операции на глазном яблоке с целью коррекции экзофтальма и косоглазия, развивающихся в результате фиброза ГДМ.

Прогноз лечения: 30% – улучшение, 60% стабилизация процесса, 10% дальнейшее прогрессирование.

 

 

Лечение тиреотоксического криза. 1. Снижение ситеза и освобождения тиреоидных гормонов (мерказолил, р-н Люголя в/в).

2. Покупное периферического биологического эффекта тиреоидных гормонов (обзидан, кордарон в/в).

3.Возобновление недостаточности коры наднирникив (гидрокортизон 600-1000мг/д, преднизолон в/в), ДОКСА в/м.

4. Седативна терапия (барбитураты, бромиды, аминазин, дроперидол, супрастин).

5. Регидратацийна терапия: 5 % р-н глюкозы, 0,9 % р-н хлористого натрия, р-н Рингера, реополиглюкин, альбумин.

6. Симптоматическая терапия: при сердечной недостаточности – сердечные гликозиды, мочегонные.

Лечение тиреотоксической енцефалоофтальмопатии. На фоне тиростатичнои терапии назначают глюкокортикоиды, начиная с дозы 30-40 мг с постепенным снижением дозы на 5 мг через 10-12 дней, (глюкокортикоиды могут быть назначены местно в виде трансорбитального электрофореза) имунокорегирующие средства. При повышении внутричерепного давления проводят дегидратацийни мероприятия (введение в/в 5 мл 25 % р-ну магния сульфата 10-15 дней; 1-2 мл 1 % р-ну в/м лазиксу или 0,04-0,08 на время фуросемиду. Из препаратов рассасывающего действия эффективными является бийохинол по 2 мл в/м через день № 15, или алоэ по 1 мл № 20. Показанные препараты, которые улучшают микроциркуляцию и снабжение сосудов мозга кислородом: кавинтон, компламин или теоникол. Позитивное влияние на обменные процессы и кровоснабжения мозга имеют пирацетам или ноотропил. Курс лечения 3-4 месяцы. При неэффективности консервативной терапии используют рентгентерапию на промижно-гипофизарну участок и на участок орбиты. При угрозе вывиха глазного яблока проводят орбитальную декомпрессию. Подобные курсы повторяют не менее 2 раз на год до позитивного эффекта.

Беременность. При беременности возможным является применение тиреостатика пропилтиоурацилу, который не проникает через плаценту. Возможно хирургическое вмешательство, оскильке длительное лечение беременной мерказолилом приводит к токсичному эффекту, в результате проникновения его через плацентный барьєр и действием на щитовидную железу плода.

 

 

http://www.medpanorama.ru/pic/100.gif

Гипопаратиреоз

 – заболевание, связанное с недостаточной продукцией паратгормону (ПТГ) прищитоподибними железой (ПЩЗ).

Клиническая эпидемиология. Настоящая распространенность гипопаратиреоза на сегодня не уточнена. Гипопаратиреоз является достаточно частым проявлением автоиммунной полигландулярних эндокринопатии (АПЕ) 1 типу (89 % среди всех проявлений АПЕ-1). Чаще всего в клиничий практике встречается послеоперационный гипопаратиреоз (развивается в 0,5- 4 % больных, которые оперировались по поводу заболеваний щитовидной железы).

 

ЭТИОЛОГИЯ

Среди причины развития гипопаратиреоза самым частым является повреждение ПЩЗ во время операции на щитовидной железе (ЩЗ). Возможное развитие этого состояния в результате сдавления ткани ПЩЗ гематомой или рубцовой тканью. Заболевание также может развиться через лучевое повреждение ПЩЗ при облучении опухоли шеи, верхнего средостения, или при проведении радиойодтерапии (значительно реже) заболеваний ЩЗ. Одной из причины гипопаратиреоза может быть удаление аденомы ПЩЗ при имеющейся атрофии другой железы. Идиопатический изолированный гипопаратиреоз (иногда его классифицируют как гипопаратиреоз автоиммунного генеза) бывает в большинстве случаев спорадическим, но наблюдается и семейная форма, которая может быть составной частью синдромов автоиммунной недостаточности эндокринной железы. Значительно реже может наблюдаться семейный изолированный гипопаратиреоз как самостоятельное заболевание. Спорадический гипопаратиреоз  обусловлен мутацией гена кальцийчутливого рецептора. Как подтверждение этой гипотезы может выступать идентификация у родственников больных идиопатическим гипопаратиреозом гетерозиготних мисенс-мутаций в гене кальцийчутливого рецептора. Такая мутация сопровождается как повышением чувствительности рецептора до кальция, так и максимально повышенной трансдукцией биологического сигнала (F. De Luca et al., 1997). Семейный изолированный гипопаратиреоз имеет как автосомно-доминантний, так и автосомно-рецесивний типы наследования. В последние десятилетия было показано, что наследственная автосомно-доминантна передача семейного изолированного гипопаратиреоза обусловлена мутацией сигнального пептида препропаратгормону. Автосомно-рецесивна форма наследования при семейном изолированном гипопаратиреозе совмещается с наличием сплайсинговои мутации в гене паратгормону. Гипопаратиреоз автоиммунного генеза часто сообщается с недостаточностью другой эндокринной железы. Автоиммунная природа заболевания подтверждается выявлением в сыворотке крови антигенов к ткани ПЩЗ. Следует помнить также о возможности наличия у больного MEDAC-синдрому (Multiple Endocrine Deficiency Autoimmune Candidiasis) – недостаточности много эндокринной железы, автоиммунных нарушений и кандидоза. Врожденный гипопаратиреоз является относительно не частой формой заболевания и оказывается в новорожденных, мать которых имела не диагностированный гипопаратиреоз. Гипопаратиреоз может развиваться в результате поражения ПЩЗ разными патологическими процессами (туберкулез, саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз, метастазы опухоли но др.).

ПАТОГЕНЕЗ.

В основе развития гипопаратиреоза лежит абсолютная или относительная недостаточность паратгормону. Абсолютная недостаточность ПТГ наблюдается при удалении или поражении ПЩЗ во время операции на ЩЗ, в результате автоиммунного поражения, врожденной их атрофии. Относительная недостаточность ПТГ обусловлена продукцией биологически неактивного ПТГ или резистентностью ткани к его действию (наблюдается при дефекте транспорта кальция, нарушении синтеза или повышенной экскреции цАМФ, снижении синтеза витамина D3, гипомагниємии, хронической почечной недостаточности).

  Снижение уровня ПТГ вызывает нарушение обмена кальция (снижение уровня кальция в сыворотке крови и повышения уровня фосфора). Гипокальциемия может возникать в результате снижения всасывания кальция в кишковику и торможении его мобилизации из костей. Гипокальциемия приводит к повышенной нервной и мускульной возбудимости, которая лежит в основе типичного синдрома этого заболевания, – тонической судороге.

  Провоцировать развитие клинической картины заболевания могут стрессовые факторы (травма, операция, инфекционные заболевания, беременность, но др.), гиповитаминози.

Классификация: Различают следующую форму гипопаратиреоза (О.В.Николаев, В.Н.Тареева):

а) послеоперационную тетанию; б) вторичную тетанию при кровотечении, алкалозе, амилоидозе, инфаркте миокарда, туберкулезе; в) идиопатический гипопаратиреоз, предопределенный врожденной гипоплазией железы; г) псевдогипопаратиреоз на почве генетических дефектов.

Клиника: Основным клиническим признаком гипопаратиреоза являются тонические судороги или склонность к ним, предопределенные повышением возбудимости нервно-мышечного аппарата. За течением различают явную (острую, хроническую) и скрытую (латентную) форму гипопаратиреоза. Судороги при явной форме заболевания болезнены, возникают произвольно и симметрично в сгибательной группе мышц.

В результате преимущества тонуса сгибателей плечевого пояса приводится к туловищу, рука сгибается в локтевом и променевозапьястном суставе, пальцы, особенно большие, в пьястно-фалангових суставах прижимаются к ладони («рука акушера»).

 

120

 

Симптом Трусо

 

При тетании сгибателей нижней конечности ступня сгибается внутрь, пальцы подгибаются к подошве, большой палец будто прикрывается последними («конская ступня»).

При развитии судороги в процесс втягиваются мышци лица, туловища. Повышенный тонус жевательных мышц вызывает судорожное сжатие челюсти (тризм), судороги другой группы мышц лица придают ему вид страдания, характерные витягнени губы («рыбий рот»). В тяжелых случаях втяжения междуреберных мышц и диафрагмы приводит к нарушению дыхания по  инспираторному типу одышки.

Наиболее опасным проявлением заболевания является ларингоспазм. Он чаще встречается у детей, сопровождается шумным дыханием, одышкой, цианозом. При длительной асфиксии возможен летальный выход. Опасность усиливается при спазме бронхов, сфинктеров мочевого пузыря, желудка. Спазм желудка и кишечника сопровождается разными диспептичними расстройствами (боль в животе, блевота, затруднене глотание и тому подобное).

Приступы судороги провоцируют физические, звуковые, психические действия. Они возникают спонтанно, или с предвестниками: страх, общая слабость, мышечная боль, похолодание или онемение лица, конечностей, парестезии, фибриллярные сокращения отдельной группы мышц.

Частота и длительность приступов зависит от тяжести заболевания. При легкой форме приступы наблюдаются 1-2 разы в неделю, длятся несколько минут, ограничиваются судорогой небольшой группы мышц (лица или конечности) и проходять спонтанно. Тяжелая форма характеризуется частой, длительной и распространенной тетанической судорогой, которая возникает под воздействием раздражителей или спонтанно.

Латентная форма гипопаратиреоза диагностируется лишь специальными приемами: симптомы Хвостека: Хвостек І – поколачивание молоточком у места выхода лицевого нерва впереди слухового прохода; Хвостек ІІ – поколачивание молоточком в области крыла носа и у кута рта; Хвостек ІІІ – поколачивание молоточком в области кута рота – судорога мышц лица.

Быстрое пассивное сгибание в кульшевом суставе при выпрямленном коленном (лежа на спине), вызывает судорогу в сгибательных мышцах бедра и судорожную супинацию – симптом Шлезингера. Симптом Труссо – при сдавленные жгутом верхней конечности в области плеча возникает «рука акушера». Симптом Ерба – проба с гипервентиляцией легких – быстрое и глубокое дыхание вызывает судорогу мышц диафрагма. Симптом Вейса – поколачивание по внешнем краю глазницы – судороги лобных и кругових мышц ввек.

При тяжелом ходе гипопаратиреоза наступают изменения многих систем и органов. Особенно значительные нарушения нервно-психической деятельности: головная боль, подавленное настроение, повышение внутричерепного давления, очаговые поражения, или отек мозга, у детей – снижения внимания, раздражимость, светобоязнь. Рентгенологически оказываются очаги кальцификации в базальных ядрах (хвостатом ядре).

К частым симптомам гипопаратиреоза относят вегето-сосудистые нарушения в виде парестезии (чувство холода или жара, «ползание муравьев», боль, в конечности), сердцебиения, аритмии.

При гипопаратиреозе характерные изменения органа зрения, которые проявляются катарактой, отеком или воспалением диска зрительного нерва, кератитом, коньюнктивитом, блефаритом, косоглазием. Наиболее распространенная катаракта, как следствие гипокальциємии и дистрофии хрусталика. У взрослых она бывает диффузной, двухсторонней, полярной (передней и задней), у детей зонулярной (слоистою) и центральной. Катаракта может развиваться в течение нескольких месяцев или более длилось, питает слабость к прогрессированию.

При длительном ходе заболевания развиваются трофические изменения: шелушение кожи, склонность к экземе, ломкость волос, облысения, седина, ломкость ногтей, размякшения зубов, гипоплазия эмали, гипертрофия пульпы.

Изменения функции сердца характеризуются спазмом венечных сосудов (кардиотетаниєй), сильной болью за грудиной, что расцениваются как приступ стенокардии. На ЭКГ определяется удлинение интервала QT, обусловленное гипокальциємиєй.

Нарушение функции пищеварительной системы проявляется пилороспазмом, безудержной блевотой, повышением секреторной функции желудка, усилением моторики кишкивника.

При лабораторном исследовании отмечается гипокальциємия, гиперфосфатемия. уровень общего кальция в крови снижается до 1,5-2,3 ммоль/л (при норме 2,5-3,0 ммоль/л, фосфору – 0,65-1,6 ммоль/л).

Послеоперационный гипопаратиреоз связанный с удалением паращитовидних железы может развиваться сразу после операции или через некоторое время после нее. Возникновение тетании сразу после операции обусловливает тяжесть течения, частые приступы и необходимость постоянной заместительной терапии. Заболевание, которое развивается в отдаленные сроки, имеет более благоприятный ход. Типичных приступов тетании может и не быть.

Классификация и примеры формулировки диагноза

 

Классификация МКХ-10

 

Примеры формулировки диагноза

 

Е20.0 Идиопатический гипопаратиреоз

 

 

Е20.1 Псевдогипопаратиреоз

 

 

Е20.8 Другая форма гипопаратиреоза

 

Е20.9 Гипопаратиреоз неуточнен

 

Спонтанный (идиопатический, автоиммунного генеза) гипопаратиреоз, легкая (средней тяжести или тяжелая) форма, стадия компенсации (или декомпенсация).

Псевдогипопаратиреоз (на фоне генетических дефектов).

 

Послеоперационный гипопаратиреоз, гипопаратиреоз в составе автоиммунной полигландулярнои эндокринопатии 1 типу.

 

 

 Диагностика

Диагноз гипопаратиреоза устанавливают на основании характерной тонической судороги симметричной группы мышцы, которая возникает в результате определенной причины или спорадически. Трудность при диагностике может наблюдаться при атипичном ходе заболевания, наличия кардиотетании, пилороспазму, катаракта. Для диагностики гипопаратиреоза в мижприступний период и для выявления латентной формы тетании используют специальные диагностические способы (симптомы Хвостека, Шлезингера, Трусо).

Симптом Хвостека – сокращение мышцы лица при простукивании пальцем или неврологическим молоточком по участку выхода лицевого нерва (1 степени – сокращения мышцы кута рота; 2 степень – сокращение мышцы кута рота, крыльев носа; 3 степень – сокращение всей мышцы половины лица.

Симптом Шлезингера – судорожное сокращение мышцы бедра, супинация ступни после пассивного сгибания конечности в кульшовому суставе при прямящем коленном суставе.

Симптом Трусо – судорожная сводка кисти в виде “руки акушера”, который возникает через 1-3 минуту после наложения жгута или манжеты сфигмоманометра на участок плеча (судорога возникает вналидок механического сжимания плечевого нерва).

           Лабораторная диагностика заболевания базируется на определении уровня кальция, фосфора крови, – оказывается гипокальциємия, гиперфосфатемия. При исследовании экскреции кальция с мочой оказывается гипокальциурия. Уровень паратгормону снижен. На ЭКГ определяют удлинение интервала Q-T как признак гипокальциємии, возможное наличие аритмии. При рентгенологически обследовании может оказываться кальцинация мягкой ткани, нервных ганглиев, головного мозга (очаги кальцинации в базальных ядрах).

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика гипопаратиреоза предусматривает отграничения судороги, которые возникают в результате снижения уровня паратиреоидного гормона и кальция в крови от мускульных проявлений, которые могут возникать при истерии, эпилепсии, метаболическом алкалозе (развивается, в частности, при долговременной блевоте), дыхательном алкалозе, при гиповентиляции, при употреблении больших количеств лугов. Важным является тщательным образом составленный анамнез заболевания, анализ основных клинических проявлений. Определение уровней паратиреоидного гормона и кальция (выразительное снижение этих показателей) является обязательными критериями диагноза гипопаратиреоза.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение, как правило, проводят в два этапов: интенсивная терапия приступа тетании и следующая постоянная заместительная терапия препаратами кальция  в комплексе с витамином D3. Во время острого приступа судороги вводят внутривенно от 10 до 20-30 мл 10 % раствору кальция хлорида, обязательным является медленное введение препарата (для предотвращения интоксикации – тошноты, рвоты, коллапса, фибрилляции желудочков сердца). Эффект наступает быстро. Важным является назначение седативних и спазмолитических препаратов (фенобарбитал, натрию бромид, папаверину гидрохлорид, дротаверин). Заместительную терапию паратиреоидным гормоном не проводят, так как к нему быстро образуются антитела. Для постоянной заместительной терапии используют препараты кальция и витамина D3 под контролем уровня кальция крови.

Условия, в которых должна предоставляться медицинская помощь. Поликлинические отделения, в которых под надзором эндокринолога проводится диагностика и лечение гипопаратиреоза, осуществляют долговременный надзор за больными. При значительном ухудшении состояния пациентов, снижении уровня кальция крови, больных, направляют к эндокринологическим отделениям, специализированным центрам, диспансерам, где проводится необходимый объем лечебных мероприятий.

Перечень и объем медицинской услуги обязательного ассортимента.

Обзор эндокринолога, определения уровней кальция, фосфора, ПТГ крови, экскреции кальция, с мочой. ЭКГ, обзор окулиста, невропатолога.

Перечень и объем медицинской услуги дополнительного ассортимента.

УЗИ щитовидной железы, остеоденситометрия.

Характеристика алгоритмов и особенности выполнения медицинской услуги.

Выявление у пациента жалобы, подозрительной на наличие гипопаратиреоза, клинических признаков гипопаратиреоза, подтверждения наличия гипокальциємии и снижения уровня ПТГ крови, при лабораторном обследовании, изменений ЭКГ, типичных для гипопаратиреоза.

Возможные результаты предоставления медицинской помощи. Своевременная диагностика гипопаратиреоза и адекватные профилактические и лечебные мероприятия в амбулаторных условиях, дневном стационаре, специализированных эндокринологических отделениях, центрах, диспансерах приводят к уменьшению проявлений гипокальциємии, улучшения состояния больного.

Характеристика конечного ожидаемого результата лечения. В результате лечения достигается уменьшение проявлений гипокальциємии, повышения, по отношению к выходному, уровня кальция крови или полная его нормализация, улучшение состояния больных. Работоспособность больных гипопаратиреозом ограничена и снижена.

Рекомендация относительно последующего в случае необходимости предоставления медицинской помощи больному. При полной нормализации показателей кальциевого баланса в последующем больные нуждаются в тщательном диспансерном присмотре, проведении исследования показателей кальциевого баланса, эндокринологического обследования, 1 раза на 1-3 месяцы.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям. Необходимо предоставлять рекомендации больным с разъяснением диеты, сбалансированной за использованием белков, жиров и углеводов, микроэлементов и витаминов, важным является включение к рациону питания продуктов, богатых кальцием (молочные продукты, твердый сыр, шоколад, орехи и другие).

 Требования к режиму труда, отдыха, лечения, реабилитации. Больные гипопаратиреозом должны придерживаться режима труда (исключается работа в ночные часы, труд в горячих цехах), роботу дежурить с отдыхом. Пациенты требуют 8-часового ночного сна. Профилактические мероприятия и лечения должны быть непрерывными, контролируемыми и адекватными по продолжительности.

Лечение гипокальциэмического криза:

1.         Вводят 10-50 мл 10 % раствору хлористого кальция или глюконату кальция, при необходимости – 3-4 разы на сутки.

2.         Паратиреоидин 1-2 мл в/м 2 разы на день.

3.         Дегидротахистерин 2 мг внутрь через 6 час. Каждые 2 сутки дозу уменьшают на 2 мг.

4.         Успокоительные, спазмолитики.

5.         Для устранения алкалоза – хлорид аммонию по 3-7 г на день.

6.         При нарастающем ларингоспазме показанная интубация трахеи или трахеотомия.

Гиперпаратиреоз

 

Гиперпаратиреоз – заболевание эндокринной системы, обусловленное избыточной секрецией ПТГ и характеризующееся выраженным нарушением обмена кальция и фосфора. Различают первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз.

Первичный. Гиперфункция паращитовидных желез вследствие их гиперплазии или новообразования. Две трети случаев первичного гиперпаратиреоза возникают у женщин в постменопаузе.

Вторичный развивается компенсаторно и обычно обнаруживается при ХПН в условиях недостаточности витамина D и длительной гиперфосфатемии или синдроме мальабсорбции в условиях хронической гипокальциемии.

Третичный обусловлен развивающейся аденомой паращитовидных желез на фоне длительно существующего вторичного гиперпаратиреоза.

Псевдогиперпаратиреоз(эктопированный гиперпаратиреоз) наблюдают при злокачественных опухолях различной локализации (бронхогенный рак, рак молочной железы и др.); связан со способностью некоторых злокачественных опухолей секретировать ПТГ.

Частота. 1 случай на 1 000 населения (первичный гиперпаратиреоз). Преобладающий возраст: 20-50 лет. Преобладающий пол – женский (2,5:1).

Генетические аспекты

·        Гиперпаратиреоидизм семейный первичный с множественными оссифицирующими фибромами челюсти

·        Гиперпаратиреоидизм семейный первичный (“145000, R) вследствие гиперплазии главных клеток паращитовидной железы

·        Гиперпаратиреоз, врождённый первичный, с гиперкаль-циурией (239199, р). Клинически: нефрокальциноз, почечный каналь-цевый ацидоз, задержка развития, тошнота. Лабораторно: повышенный уровень ПТГ. гиперкальциемия, гиперкальциурия

·        Гиперпаратиреоз врождённый семейный  – заболевание вызвано гомозиготностью по мутантному гену кальциевого рецептора паращитовидных желез, который в гетерозиготном состоянии вызывает семейную гипокальциурическую гиперкальциемию. Клинически: врождённый первичный гиперпаратиреоз, задержка развития, сниженный аппетит, запоры, жажда, гепатомегалия, спленомегалия, полиурия, почечный кальшшоз, гипотония, множественные переломы, аномалии метафизов, остеопороз, узкая грудь, одышка, анемия. Лабораторно: гиперкальциемия, гилофосфатемия, гиперкальциурия, гиперфосфатурия, аминоацидурия, повышенный уровень паратгормона в сыворотке, гиперплазия клеток паращитовидных желез.

 

Факторы риска

·                        Возраст старше 50 лет

·                        Женский пол

·                        Ионизирующее излучение.

 

Этиология и патогенез

Первичный гиперпаратиреоз

v                    Одиночная аденома паращитовидной железы – 80-90% случаев заболевания, а гиперплазия всех четырёх желез вызывает 10-20% случаев первичного гиперпаратиреоза. Рак паращитовидной железы определяют редко

v                    ПТГ повышает уровень кальция в крови вследствие стимуляции образования витамина D и превращения его в кальцит-риол (важен для всасывания кальция в ЖКТ), увеличения реабсорб-ции кальция почечными канальцами, снижения реабсорбции фосфата почечными канальцами и мобилизации кальция из костей

v                    Повышенный уровень циркулирующих ионов кальция ингибирует синтез ПТГ. Считают, что аденома паращитовидной железы способна функционировать автономно, вырабатывая, несмотря на высокий уровень кальция сыворотки, избыточное количество ПТГ и приводя к первичному гиперпаратиреозу

Вторичный гиперпаратиреоз

v                    Наиболее часто наблюдают при ХПН с развитием адаптационной гиперплазии и гиперфункции паращитовидных желез вследствие длительной гипокальциемии. Другие причины: рахит, синдром Фанкони, синдром мальабсорбции

v                    Нарушение продукции кальцитриола в почках вследствие недостаточности витамина D приводит к нарушению всасывания кальция в ЖКТ и гипокальциемии

v                    Повреждение почечной паренхимы приводит к гиперфосфатемии

v                    Резистентность костной и почечной тканей к ПТГ.

 

Патоморфология

·                        Гиперплазия паращитовидных желез

·                        Аденома паращитовидных желез

·                        Рак паращитовидных желез.

 

Клиническая картина зависит от концентрации кальция в сыворотке. Заболевание обычно проявляется в виде лёгкой бессимптомной гиперкальциемии, хотя иногда наблюдают больных с классическими признаками далеко зашедшего поражения почек и костей. При содержании кальция, превышающем 11-12 мг%, появляются неврологические и желудочно-кишечные симптомы. При содержании 14-20мг% развивается ги-перпаратиреоидный гиперкальциемический криз, проявляющийся неукротимой рвотой, жаждой, болями в мышцах и суставах, симптомами острого живота, повышением температуры тела до 40 “С и нарушением сознания. Летальность -50-60%.

Проявления собственно гиперпаратиреоза:

Почечные

Ø                     Гиперкальциурия и камни мочевых путей

Ø                     Хроническая гиперкальциемия приводит к отложению солей кальция в паренхиме почек (нефрокальциноз), возникает почечная недостаточность

Ø                     Полиурия и жажда вследствие гиперкальциурии с повреждением эпителия почечных канальцев и снижением чувствительности рецепторов почечных канальцев к АДГ.

Скелетные. Избыток ПТГ повышает резорбцию кости остеокластами и приводит к нарушению метаболизма костей (паратиреоидная остеодистрофия, или болезнь фон Рек-лингхаузена).

Желудочно-кишечные

Ø                     Анорексия

Ø                     Похудание

Ø                     Запоры

Ø                     Тошнота

Ø                     Рвота

Ø                     Боли в животе

Ø                     Часто наблюдают язвенную болезнь и панкреатит.

Неврологические и психические

Ø                     Эмоциональная лабильность

Ø                     Нарушения интеллекта

Ø                     Быстрая утомляемость

Ø                     Мышечная слабость.

Сердечно-сосудистые

Ø                     Артериальная гипертёнзия

Ø                     Укорочение интервала Q-T.

Суставные и околосуставные

Ø                     Артралгия

Ø                     Подагра

Ø                     Псевдоподагра.

Офтальмологические

Ø                     Кератопатия

Ø                     Конъюнктивит вследствие отложения кальция в конъюнктиве.

Ø                     Кожные – зуд.

 

Сопутствующая патология. Аденоматоз полиэндокринный семейный.

Возрастные особенности. У пожилых более вероятно наличие вторичного гиперпаратиреоза.

 

Лабораторная диагностика

Гиперкальциемия должна быть зарегистрирована более чем однократно, прежде чем будет проведена дальнейшая диагностика. Для этого можно использовать как уровень ионизированного (норма 1,1-1,3 ммоль/л), так и общего кальция (норма 2,1-2,6 ммоль/л). Коррекция уровня общего кальция принципиальна в случае гипопротеинемии или гипоальбуминемии и проводится по соответствующим формулам.

Уровень интактного  ПГ: это исследование является ключевым в диагностике. Повышенный уровень интактного ПГ одновременно с увеличенной концентрацией ионизированного либо общего кальция сыворотки подтверждают диагноз ПГПТ. Для исключения паранеопластической гиперкальциемии, связанной с выделением ПГ-подобных полипептидов различными злокачественными опухолями или их метастазами, необходимо исследовать именно интактный ПГ, а не концевые фрагменты его, что позволит выяснить истинную концентрацию гормона. При паранеопластической гиперкальциемии интактный ПГ будет супрессирован. Для определения уровня ПГ используют иммунорадиометрический или иммунохемилюминисцентный методы (норма 10-60 пг/мл). Следует помнить, что период полувыведения ПГ составляет всего 2-4 минуты, а сама молекула очень нестойкая. Поэтому важным моментом является правильный забор материала и быстрое замораживание плазмы для исключения распада ПГ в пробе.

Суточная экскреция кальция с мочой: исследование необходимо для исключения семейной гипокальцийурической гиперкальциемии. Если пациент имеет мочекаменную болезнь или зарегистрированные изменения костной системы, либо если диагноз ПГПТ очевиден, это исследование проводить не обязательно. Существенно повышенный уровень кальцийурии может быть одним из показаний к операции. При ПГПТ этот показатель может быть в пределах нормы.

Гипофосфатемия выявляется у большей части больных, но не является специфичным показателем. Повышение активности щелочной фосфатазы и остеокальцина подтверждают нарушение метаболизма костной ткани, но не являются обязательными параметрами для постановки диагноза.

Определение витамина D и его метаболитов обосновано только при подозрении на гипер- или гиповитаминоз. При гиповитаминозе назначают пробное лечение витамином D, которое у больных с ПГПТ приводит к повышению уровня кальция крови, а при «чистом» гиповитаминозе – к восстановлению нормальных цифр кальциемии.

Провокационные пробы с тиазидными диуретиками, инсулином и прочими веществами на сегодняшний день не проводят.

 

Генетический анализ

Для диагностики семейных форм ПГПТ в случае синдромов МEN1 и МEN2 в мире широко используется генетический анализ. В случае семейных форм поражение ОЖ обычно множественное, по типу гиперплазии, часто проявляется в молодом возрасте. При подозрении на синдром МEN1 (синдром Вермера) ведется поиск опухоли гипофиза, опухоли из островковых клеток (гастриномы, ВИПомы, инсулиномы и т. д.), опухолей надпочечников и мутация в гене MENIN. При подозрении на синдром МEN2 исследуют наличие медуллярного рака щитовидной железы, феохромоцитомы и мутации в протоонкогене RET. К сожалению, на сегодня в Украине такой возможности нет. Поэтому для правильного ведения таких пациентов необходимо длительное наблюдение и проведение доступных методов лабораторной диагностики всем ближайшим родственникам больного.

 

Инструментальные методы исследования

При длительно текущем заболевании возможно наличие специфических изменений на рентгенограммах костей. Наиболее типичным признаком является субпериостальная резорбция концевых фаланг пальцев на рентгеновских снимках кистей  и очаги резорбции в черепе («соль и перец», «пробоины» – смис.).

http://health-ua.com/pics/tabl/191_49.jpghttp://health-ua.com/pics/tabl/191_48.jpg

Также наблюдается истончение кортикального слоя костей, наличие «бурых» опухолей. Кальцификаты мягких тканей наиболее характерны для вторичного и третичного гиперпаратиреоза.

Применение остеоденситометрии помагает выявить остеопороз и остеопению и зачастую наталкивает врачей на мысль о ПГПТ.

На ЭКГ можно увидеть укорочение интервала ST, нарушение синусового ритма.

Методы визуализации (топическая диагностика)

Методы визуализации используются не для постановки диагноза ПГПТ, а для решения вопроса о хирургических подходах к лечению.

Наиболее обоснованы топические исследования для оценки возможности проведения малоинвазивных лечебных процедур – нацеленной радиометрически контролируемой паратиреоидэктомии, эндоскопической или под видео-контролем паратиреоидэктомии.

Для пациентов, подлежащих традиционной эксплорации всех ОЖ, применение методов визуализации гиперфункционирующей железы не является обязательным, однако может нацелить хирурга на поиск аденомы ОЖ, находящейся в нетипичном месте. Очевидно, что в случае рецидива ПГПТ необходимость в точном указании места расположения причинной ОЖ (особенно с учетом ее возможной эктопии) становится определяющим для исхода операции фактором.

Лучший первичный метод топической диагностики – сцинтиграфия с 99mТс-MIBI. Применение этого радиофармпрепарата в 90-х годах ХХ века произвело революцию в диагностике опухолей ОЖ. Это исследование эффективно более чем в 90% случаев одиночных аденом. Основной недостаток метода заключается в низкой способности диагностирования плюригландулярной болезни (гиперплазия, множественные аденомы). В этом случае чувствительность метода снижается до 55%. Ложно негативные результаты возможны также при маленьких опухолях (до 100 мг), что объясняется разрешающей способностью аппаратуры.

В мире используются две методики сцинтиграфии: двухфазная с использованием одного изотопа (99mТс-MIBI) и субтракционная с использованием двух изотопов (99mТс-MIBI и 123I или 99mТс). Двухфазная методика основана на более быстром вымывании изотопа из щитовидной железы и более продолжительном его накоплении в ОЖ. Недостатки метода в его большей продолжительности (до 3-4 часов) и меньшей чувствительности. Субтракционный метод основан на специфичности накопления 123I или 99mТс в щитовидной железе. При вычитании двух наложенных изображений (щитовидной железы и щитовидной железы + ОЖ) остается лишь очаг накопления в ОЖ. Метод чрезвычайно дорог и в Украине применяется редко.

Объединение метода сцинтиграфии с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией (SPECT) существенно повышает информативность исследования, особенно при эктопическом расположении желез либо их множественном поражении. Томосцинтиграфические срезы очень важны для определения эмбриологического происхождения ОЖ и для определения оперативного доступа при миниинвазивных операциях.

Ультразвуковое исследование шеи – доступная и простая процедура, весьма эффективная при обнаружении типично расположенных опухолей ОЖ. Однако чувствительность ультразвукового исследования ограничена, особенно в неспециализированных центрах. К сожалению, в Украине отсутствуют курсы специализации врачей УЗИ-диагностики по данной проблеме, а личный опыт, учитывая общее количество больных ПГПТ в нашей стране, пока недостаточен.
Для достижения наилучших результатов в локализации пораженной железы рекомендуется проведение и сцинтиграфии, и УЗИ шеи. Использование этой комбинации, особенно в специализированных центрах, повышает чувствительность диагностики до 90%.

Компьютерная томография и магниторезонансная томография также использовались для локализации аденом ОЖ, однако теперь они в основном заменены сцинтиграфией с99mТс-MIBI. Эти исследования могут быть полезны в случаях рецидивирующего или персистирующего заболевания, особенно при эктопическом расположении, например в средостении.

Дополнительной диагностической процедурой может быть двустороннее исследование концентрации ПГ в крови, отбираемой из внутренних яремных вен. Это помогает локализовать эктопические аденомы ОЖ, особенно при рецидивах. Методика показана лишь в отдельных случаях.

В определенных случаях, например при пальпируемом образовании в области шеи либо в щитовидной железе, возможно использование тонкоигольной аспирационной биопсии для дифференциальной диагностики с узлом щитовидной железы либо лимфатическим узлом шеи, однако при веском подозрении на ПГПТ пункции следует избегать из-за высокого риска обсеменения паратиреоидными клетками.

Дифференциальный диагноз

· Полиморфизм клинической картины заболевания, привлечения к патологическому процессу разной системы и органов, усложняет дифференциальную диагностику заболевания. Особенную трудность имеет установление отличий этого патологического процесса от метаболических заболеваний костей. Чаще всего возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику со следующими состояниями.

· Фиброзная дисплазия – возникает в детстве, проявляется поражением отдельных костей (на рентгенограмме очаги костных поражений наблюдаются на фоне неизмененного скелету, тогда как при первичном гиперпаратиреозе возникают генерализовани нарушения структуры скелету, на фоне которых могут образовываться очаги субпериостальной резорбции и киснуть разных размеров).

· Болезнь Педжета (деформирующее воспаление кости) – отличается неизмененными уровнями кальция и фосфора в крови; содержимое щелочной фосфатазы в крови повышено, нет выраженного остеопороза, чаще костные изменения наблюдаются в черепе и подвздошных костях, нет нефрокальциноза, функция почки не нарушена.

· Несовершенный остеогенез – генетическая патология, которая наблюдается преимущественно у детей и подростков. Характерное наличие голубой расцветки склеры, патологическая хрупкость костей, гипермобильность суставов, снижения слуха; биохимические сдвиги наблюдаются эпизодически, иногда подобные таким, как при первичном гиперпаратиреозе.

· Костные метастазы злокачественной опухоли проявляются чаще наличием переломов и изменений в позвонках. Рентгенологически картина характерная: четко очерченные очаги просветления на фоне неизмененной костной структуры. Уровень кальция и паратгормону может незначительно повышаться. Дифференциальная диагностика базируется на типичной клинической картине, выявлении первичной опухоли.

· Миеломная болезнь (плазмоцитома, болезнь Калера-Рустицкого) за клиническим ходом подобна первичному гиперпаратиреозу (уменьшение массы кости, наличие костных кист, гиперкальциємия), но четкими дифференциально диагностическими признаками является острый ход патологического процесса, значительное увеличение ШОЕ, выявление в моче белка Бенс-Джонса, наличие парапротеинемии, м-градиента, при электрофорезе белков, быстрое развитие амилоидоза, отсутствие субпериостальнои резорбции скелету.

·                    Саркоидоз вызывает гиперкальциемию вследствие выработки гранулематозной тканью кальцитриола. При отсутствии повышенного содержания ПТГ и признаков саркоидоза рекомендуют tepamioexjuvantibus. В большинстве случаев саркоидоза наблюдают снижение уровня сывороточного кальция в течение 1 нед после назначения глюкокортикоидов (например, 40 мг преднизолона ежедневно), но при первичном гиперпаратиреозе этого не отмечают

·                    Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (* 145980, 3q21-q24, мутация генов ННС1, FHH, R). Гиперкальциемия лёгкой или умеренной степени, осложнения (мочевые камни и почечная недостаточность) наблюдают редко. Уровень ПТГ в норме или слегка повышен, возможна гиперплазия паращитовидных желез, но субтотальная паратиреои-дэктомия не приводит к уменьшению гиперкальциемии. Ключ к диагностике – семейный характер заболевания и низкая экскреция кальция с мочой. Из-за неэффективности оперативного вмешательства данное состояние следует исключить у больных с первичным гиперпаратиреозом.

·                    Гипервитаминоз D

·                    Молочно-щелочной синдром обусловлен употреблением больших количеств кальция и всасывающихся щелочей; характеризуется гиперкальциемией, системным алкалозом и поражением почек вследствие нефрокальциноза. Риск возникновения этого синдрома повышается при ежедневном употреблении более 5 г карбоната кальция (или 2 г в пересчёте на Са), что в два раза превышает дозу, рекомендуемую для предупреждения или лечения остеопороза

·                    Другие причины гиперкальциемии

·                    Гипертиреоз вызывает гиперкальциемию вследствие усиления метаболизма костной ткани

·                    Тиазидные диуретики уменьшают экскрецию кальция с мочой, но редко вызывают гиперкальциемию; больным гиперпаратиреозом их не назначают

·                    Длительная иммобилизация может привести к гиперкальциемии вследствие резорбции кости. Проблема особенно часто возникает у детей, прикованных к постели в течение длительного времени (например, в случае наложения корсета при лечении множественных травматических переломов)

·                    Остеит деформирующий

·                    Выздоровление после ОПН, обусловленной некрозом скелетных мышц, часто сопровождается гиперкальциемией. В течение первых 2-3 дней после повреждения мышц из-за разрушения миоцитов происходит местное отложение кальция и фосфатов. При нормализации функции почек кальций и фосфаты выходят из участков повреждения мышц и поступают в кровеносное русло, вызывая гиперкальциемию. Это нарушение обычно возникает спустя 2-3 нед после острого повреждения мышц. Лабораторные данные:

      Гиперкальциемия – кардинальный признак первичного гиперпаратиреоза

      Гипофосфатемия

      Соотношение хлоридов к фосфатам сыворотки обычно повышено (>33), что объясняют увеличением содержания С1~ в сыворотке (вследствие ПТГ-ин-дуцированной бикарбонатурии)

      Активность ЩФ сыворотки повышена только у больных со значительной костной патологией

      Гиперкальциурия, но вследствие Са2+-реабсорбирующего действия ПТГ примерно у одной трети больных содержание кальция в моче нормально

      Повышение уровня ПТГ в крови при наличии гиперкальциемии – сильный аргумент в пользу первичного гиперпаратиреоза, т.к. при других причинах повышения кальция наблюдают снижение ПТГ. Однако, в некоторых случаях отрицательный результат теста окончательно не исключает возможность первичного гиперпаратиреоза. Влияние лекарственных препаратов. Препараты лития, тиазид-ные диуретики или витамин D могут повышать содержание сывороточного кальция.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Необходимо отметить, что течение ПГПТ является медленно прогрессирующим и при кальциемии ниже 3 ммоль/л не несет характер ургентности, но требует тщательного наблюдения.

Лекарственная терапия ограничивается лечением непосредственно гиперкальциемии. Первоочередной целью является регидратация больных, достигающаяся обильным питьем в неосложненных случаях. В неотложных ситуациях применяют внутривенное восполнение объема циркулирующей плазмы хлоридом натрия и назначением мочегонных средств типа фуросемида. В отдельных случаях применяют внутривенное введение бифосфонатов, чаще при наличии гиперкальциемии паранеопластического генеза. Эти препараты подавляют резорбцию кости и способствуют нормализации кальциемии, обычно эффект наступает на 4-5 день после начала терапии и является недолговременным (в отдельных исследованиях до 30-35 дней). Часто сопровождается миалгиями, повышением температуры тела и уровня креатинина.

В группе больных, где необходимо более быстрое снижение уровня кальциемии, может быть использован препарат синтетического лососевого кальцитонина. Действие наступает быстро, но через несколько дней развивается полная рефрактерность к данному типу терапии.

Препаратами первой линии, особенно в случае паранеопластической гиперкальциемии, гипервитаминозах А и D, могут выступать и глюкокортикоиды.

Опыт применения кальцимиметиков (новая группа препаратов, блокирующих рецепторы кальция на паратиреоидных клетках) является многообещающим, хотя опыт пока недостаточен. Единственным радикальным лечением ПГПТ является хирургическая операция.

Показания к операции

Некоторые клиницисты настаивают на хирургической операции для всех пациентов с ПГПТ, делая исключение только для тех пациентов, кто не может перенести вмешательство. Они доказывают, что операция вообще хорошо переносится, и такая процедура предотвращает осложнения типа остеопороза и может полностью устранить микросимптомы психоневрологического порядка, которые даже не вполне осознаются больными, например усталость и депрессию. Другие отстаивают консервативный подход к лечению для пациентов с незначительной гиперкальциемией (<2,85 ммоль/л), отсутствием симптомов остеопороза и нормальной суточной экскрецией кальция с мочой.

Появление большого количества малосимптомных случаев заболевания (благодаря систематическому обследованию уровня кальция в крови на автоматических анализаторах) вызвало многочисленные дискуссии относительно показаний к операции. Результатом обсуждения этого вопроса было принятие консенсуса Национального института здоровья США касательно мониторинга и лечения асимптомного ПГПТ (J.T. Potts, 1991). К основным клиническим и лабораторным показателям, рассматриваемым как аргумент в пользу операции, были отнесены следующие.

Во время первого обследования пациента:

– повышение уровня кальция выше нормы на 0,25-0,4 ммоль/л и более;

 – эпизоды в анамнезе угрожающего жизни повышения уровня кальция;

– уменьшение клиренса креатинина на 30%;

 – наличие рентген-позитивных камней в почках;

 – повышение суточной экскреции кальция с мочой >400 мг;

– уменьшение костной массы по результатам прямого исследования (>2SD ниже нормы);

 – требование пациента провести операцию;

– проблематичность тщательного наблюдения за больным;

– наличие сопутствующих заболеваний, усложняющих лечение;

– возраст больных <50 лет.

Во время мониторинга пациентов – появление типичных для ПГПТ симптомов со стороны костей, почек, желудочно-кишечного тракта; – постепеннное повышение уровня кальция выше нормы на 0,25-0,4 ммоль/л и более; – существенное ухудшение функции почек; – появление нефролитиаза или увеличение кальцийурии; – существенное уменьшение костной массы; – существенные нейромышечные или психические симптомы без других причин; – неспособность или нежелание продолжать длительное медицинское наблюдение.

 Выбор хирургического лечения Стандартный подход к операции – полное исследование мест локализации ОЖ на шее с идентификацией всех желез и удалением патологически измененных. В случае гиперплазии всех четырех желез, выполняется субтотальная (3+1/2) паратиреоидэктомия. Приблизительно 50-70 мг ткани нормальной (наименее измененной) железы оставляется. Остаток помечается нерассасывающимся материалом (лигатурой, клипсой) для облегчения идентификации железы в случае повторной операции. Для случаев семейной формы заболевания или MEN-синдромов целесообразно выполнение тотальной паратиреоидэктомии с аутотрансплантацией измельченной ткани одной железы в мышцы недоминантного предплечья и криопрезервацией некоторого количества ткани на случай плохого приживления аутотрансплантанта.

 Эктопическое расположение ОЖ Если все четыре ОЖ не идентифицированы в типичном для них месте, то необходимо произвести их системный поиск соответственно эмбриональному пути закладки зачатков верхних и нижних желез. Нижние железы, берущие начало из ІІІ жаберного кармана, могут быть расположены в тиреотимической связке или в тимусе. Тимус можно визуализировать через обычный поперечный цервикальный разрез путем постепенного отделения его от рукоятки грудины и клетчатки средостения сзади. Вследствие нарушения опускания зачатков этой пары желез в эмбриогенезе они могут располагаться даже выше, чем верхние нормально локализованные железы. Верхние ОЖ имеют более стабильное местоположение. Они берут начало из IV жаберного кармана и располагаются вблизи верхних двух третей щитовидной железы, позади (дорзально) от нее. Атипичное местоположение их включает каротидное влагалище или позадиглоточную (позадипищеводную) локализацию. Кроме того, как верхние, так и нижние ОЖ могут аберрантно располагаться под собственной капсулой щитовидной железы или внутрижелезисто. Поэтому иногда целесообразно выполнить лобэктомию щитовидной железы на стороне наибольшего подозрения на наличие патологической железы, после того как она не будет локализована в одном из вышеупомянутых отделов шеи и средостения. В редких случаях прибегают к срединной стернотомии после подтверждения медиастинального расположения паратиреоидной аденомы. В послеоперационный период восстановление кальциевого обмена происходит не сразу, и больные нуждаются в дополнительном обеспечении препаратами кальция, чаще совместно с витамином D3. Эффективность хирургического лечения достигает 97-98%, рецидивы заболевания более характерны для плюригландулярного поражения, особенно в случае MEN-синдромов. Несмотря на высокую эффективность хирургического лечения при стандартном подходе и даже в отсутствие точных методов локализации причинной околощитовидной железы, не прекращаются поиски новых возможностей диагностики и лечения, которые гарантировали бы обнаружение пораженной ОЖ даже в случае эктопического ее расположения, позволили бы избежать нерадикальной операции при множественных аденомах (гиперплазии) и сделали бы саму операцию более нацеленной и менее травматичной. Такие возможности появились благодаря прогрессу медицинской техники и науки. Так, использование одноизотопного метода радиодиагностики с радиофармпрепаратом99mТс-MIBI и разработка нового типа регистрирующих приборов – портативной ручной гамма-камеры – позволяют локализовать месторасположение гиперфункционирующей ткани околощитовидной железы прямо во время операции и судить о полноте удаления околощитовидной железы (желез) по степени снижения излучения в зоне вмешательства. Другое направление интраоперационной диагностики – экспресс-определение концентрации ПГ в крови оперируемого пациента. Более чем 50-процентное снижение концентрации ПГ в течение 10-15 мин после удаления опухоли свидетельствует о полноте вмешательства и об отсутствии множественной патологии ОЖ. Подобные интраоперационные возможности и повышение точности дооперационной локализации причины ПГПТ создали условия для широкого внедрения в практику так называемых «нацеленных» паратиреоидэктомий, которые могут выполняться тремя способами, резко снижая травматичность операций и повышая их косметичность и переносимость. Это традиционные хирургические операции из небольших разрезов, расположенных точно над местом локализации аденомы, операции с помощью лапароскопической техники и комбинированные video-assisted операции под видео-контролем, объединяющие традиционный хирургический доступ (гораздо меньшего размера) с использованием эндоскопической техники и специальных инструментов. Основной недостаток и дискуссионный вопрос этих хирургических подходов – отсутствие возможности ревизии всех ОЖ; это не дает 100-процентной гарантии не пропустить множественный аденоматоз или гиперплазию нескольких желез. Кроме того, стоимость процедур и оборудования очень высока. Наиболее актуальной проблемой для стран, где ПГПТ остается редким эндокринным заболеванием, диагностируемым случайно либо в запущенных стадиях, является широкомасштабное внедрение лабораторного скрининга уровня кальция крови с помощью автоматических анализаторов. Поднятие образовательного уровня широкого круга врачей и возможности гормонального подтверждения диагноза позволят кардинально изменить представление о распространенности заболевания, выявлять и лечить ПГПТ на этапе начальных лабораторных и клинических проявлений.

 

  Лечение гипопаратиреоидного криза:

1.         Вводят внутривенно 0,9 % раствор хлористого натрия 3000 мл за 3 год, фуросемид 80-100 мг за 3 год внутривенно крапельно на изотоническом растворе.

2.         Внутривенное введение 10 мл 25 % раствору сульфата магния.

3.         Кортизол по 150 мг внутривенно капельно или внутримишечно.

4.         тиреокальцитонин внутривенно по 5-10 мг в течение 8-12 час.

5.         При отсутствии фосфатов вводят: ЭДТА 50-70 мг/кг в 200-250 мг 5 % глюкозы внутривенно в течение 4-8 год, цитрат молочнокислого натрия 250 мг 2,5 % раствору.

 

Рекомендованные источники информации:

а) Основные:

1.                     Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по факультетской терапии: учеб. пособие / под ред. В.И. Подзолкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 640 с.

2.                     Дедов И.И. Эндокринология: учебник / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 432 с.

3.                     The Merck Manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение. / гл. ред. Марк Х. Бирс ; пер. с англ. под ред. А. Г. Чучалин. – Литтерра, 2011. – 3695 с.

 

б) Дополнительные:

1.                     Эндокринные заболевания. Справочник для практикующих врачей / Под ред. Мельниченко Г.А. – Литтерра, 2009 г. – 128 с.

2.                     Девид Гарднер, Долорес Шобек «Базисная и клиническая эндокринология» / Перевод с английского под общей редакцией член-корреспондента РАМН, профессора Г.А.Мельниченко, 2011.- 696 с.

3.            Эндокринология по Вильямсу. Заболевания щитовидной железы /Перевод с английского под ред акад. РАМН и РАН И.И.Дедова, член-кор. РАМН Г.А.Мельниченко. – ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 392 с.

4.            Web_сайты:

a)                     http://www.thyronet.ru

a.            По материалам консенсуса Европейской группы по изучению офтальмопатии Грейвса (EUGOGO)

b.            Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза Американской Тиреоидной Ассоциации и Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов

c.             Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде по материалам клинических рекомендаций Американской Тиреоидной Ассоциации

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Приєднуйся до нас!
Підписатись на новини:
Наші соц мережі