этиология, патогенез, клиника воспалительных заболеваний пародонта

этиология, патогенез, клиника воспалительных заболеваний пародонта.

Для гингивита независимо от клинико – морфологической формы характерны следующие дифференциально-диагностические признаки:

1. заболевание проявляется преимущественно у детей и лиц молодого возраста;

2. наличие неминерализованих назубной отложений (микробный налет, мягкий налет, пищевые остатки) и надьясенний зубной камень;

3. прямая зависимость между показателями индекса гигиены и гингивита;

4. частое сочетание гингивита с очаговой деминерализацией (кариес в стадии пятна в пришеечной области);

5. наличие тех или иных клинико – морфологических проявлений воспаления в деснах и их деформация: при катаральном гингивите вследствие отека (острый и обострение хронического) и воспалительной инфильтрации, при язвенном результате альтерации и некроза, при гипертрофическом – в результате пролиферации;

6. кровоточивость при зондировании десен, отсутствие десневого кармана;

7. отсутствие деструкции межзубных перегородок общее состояние больных не нарушено, за исключением острого и обострившегося хронического катарального и язвенного, при которых наблюдается интоксикация организма в зависимости от степени тяжести и распространенности гингивита.

Классификация гингивитов

А. Гингивиты, вызванные зубной бляшкой.

1. Гингивит, что ассоциируется исключительно с зубной бляшкой:

a) без других местных факторов

b) с местными усиливающими факторами

2. Системно усиленные гингивит:

а) эндокринные факторы

– Пубертатный гингивит

– В связи с менструальным циклом

– В связи с беременностью

– В связи с сахарным диабетом (Diabetes mellitus)

б) в связи с гематологическими заболеваниями

– Лейкемия

– Другие

3. Гингивиты, вызванные медикаментами:

a) гипертрофия десен, вызванная медикаментами

b) гингивит, вызванный медикаментами

c) оральными контрацептивами

d) Другое

4. Гингивиты, вызванные недостаточным и / или неправильным питанием:

a. недостаток аскорбиновой кислоты

b. Другие

Б. Гингивиты, не вызваны зубной бляшкой

1. Гингивиты, обусловленные специфическими бактериальными инфекциями

a) инфицированные Neisseria gonorrhoeae

b) инфицированные Treponema pallidum

c) инфицированные Streptococcus spp.

d) Другие

2. Гингивиты, обусловленные специфическими вирусными инфекциями

a) инфицированы вирусом герпеса

1. Первичный Gingivostomatitis herpetics

2. Рецидивирующий оральный герпес

3. Инфицирование вирусом Varicella-Zoster

b) инфицированные другими вирусами

a) Гингивиты, вызванные специфическими грибковыми инфекциями

а) инфицированные Candida spp.

1. Десневые кандидозы

2. Линейная десневой эритема

Катаральный гингивит

Катаральный гингивит – экссудативное воспаление десен обусловлено комплексом неблагоприятных общих и местных факторов, протекающее без нарушения целостности зубо-десневого соединения.

Классификация:

1.     по этиологии различают самостоятельные и симптоматические гингивит,

2.     за протеканием – острые, хронические, заостренные хронические,

3.     по распространенности – очаговые и генерализованные.

Нет общепринятого определения, какое минимальное количество тканей десен может быть охвачена воспалением при гингивита. Ряд исследователей предлагают считать минимальное проявление гингивита воспаление одной единицы десен. По ее принимают такие структурные части десны вокруг одного зуба: межзубной сосочек, маргинальные десны или прикреплены десны. Другими словами, это десна, которые размещены вокруг одного зуба с язычной, медиальной и дистальной его сторон.

Этиология.

Острый катаральный гингивит развивается, как правило, у детей в результате острых инфекционных заболеваний и является симптомом инфекции. Часто катаральный гингивит наблюдается при прорезывании постоянных зубов.

У взрослых встречается преимущественно хронический катаральный гингивит и его обострение. Возникает он вследствие местных неблагоприятных факторов, которые есть в свою очередь хронической механической травмой для десневой ткани: зубные отложения, атипичное размещение зубов, травматическая окклюзия, некачественные пломбы на контактных поверхностях зубов, нерациональные ортодонтические аппараты, парафункция мышц зубочелюстной системы, неправильное прикрепления уздечек, негигиеничен состояние полости рта.

Периоды обострения хронического катарального гингивита у взрослых связаны с периодом обострения основного соматического заболевания, отравления солями тяжелых металлов, гиповитаминозами, заболеваниями крови, сенсибилизацией организма.

Среди причин общего характера следует отметить изменения реактивности (неспецифической резистентности) организма вследствие нарушения функции эндокринной, сердечно-сосудистой, кровеносной систем, поражения различных тканей и нарушение функций органов пищеварительной системы; гиповитаминоз, аллергические и инфекционные заболевания, гестоз беременных т.п..

Патологоанатомическая картина катарального гингивита.

При катаральном гингивите наблюдается картина хронического неспецифического воспаления с явлениями обострения. В эпителии изменения сводятся в основном к дистрофическим (акантоз, вакуольная дистрофия) и регенераторных (с выраженной в равной мере атрофией и гипертрофией).

При клинически диагностированном гингивите, морфологически выявляются хроническое воспаление с умеренно выраженным склерозом и гиалинозом субэпителиальных отделов, лимфоидно – гистиоцитарные инфильтраты с примесью плазматических клеток. К указанным нарушениям присоединяются острые воспалительные изменения в виде поверхностной дезорганизации соединительной ткани с мукоидным набуханием, которое иногда переходит в фибриноидные изменения, и лейкоцитарной инфильтрацией, которая наиболее выражена в области десневой борозды.

Вместе с резким расширением венозного колена капилляров, вен проходит увеличение количества функционирующих капилляров, они расширены. В других случаях сосуды немногочисленны, находятся в состоянии падения. Изменения дистрофического характера в эпителии является следствием трофических расстройств в связи с венозным застоем, повышением сосудисто-тканевой проницаемости, микроциркуляторными расстройствами. Морфологически при клинически диагностированном гингивите, иногда выявляются изменения и костной ткани альвеолярного отростка вершин межзубных перегородок. В большей же части случаев костная ткань межзубной перегородки при катаральном гингивите не изменена.

При хроническом катаральном гингивите в эпителиальных клетках наблюдается нарушение ороговения, способствующих ороговению и вакуольная дистрофии. Это сопровождается значительным ростом в клетках. В соединительной ткани и сосудах мелкоклеточный лимфоцитарных инфильтраты, увеличивается количество тканевых базофилов.

Подобные очаговые инфильтраты располагаются и в области десневой борозды. Коллагеновые волокна дистрофически измененные утолщаются. Патологоанатомическая картина соответствовала хроническом неспецифическом воспалению с явлениями обострения.

Наряду с небольшими лимфомакрофагальнимы инфильтратами встречаются и довольно значительные скопления клеток, в которых заметны сегментоядерные лейкоциты. что свидетельствует об обострении воспаления. Чем больше изменяется клеточный состав инфильтрата в сторону увеличения удельного веса сегментоядерных лейкоцитов, тем острее течение воспалительного пронесу. Возможно образование плазмоцитарная инфильтратов, в которых могут появляться тканевые базофилы. Считают, что такие инфильтраты свидетельствуют о тяжести гингивита и его склонность к перерастанию в пародонтит. В области таких инфильтратов отмечается разрушение тканевых, в частности, фибриллярных структур соединительной ткани собственной пластинки десен.
При длительном течении хронического катарального гингивита такие мелкоклеточный инфильтрат могут достигать гребня альвеолярной кости. В этих участках наблюдают явления резорбции костной ткани, которые приводят к утончению верхушки гребня. Периодические обострения воспалительного процесса сопровождаются проникновением в эпителий зубо – десневого прикрепления агрессивных лейкоцитарных элементов, которые оказывают цитотоксическое действие В дальнейшем это может привести к разрушению эпителиального прикрепления и перерастания хронического гингивита в пародонтит.

Итак, морфологические изменения опережают рентгенологические изменения и патологоанатомическая картина гингивита нередко соответствует пародонтита. Проявления процесса воспаления в деснах оценивают по следующим признакам: гиперемия. отек, кровоточивость, наличие язв, гипертрофия десен, локализованный или генерализованный характер поражения, острое или хроническое течение заболевания.

Местными причинами ограниченного поражения 2-3 межзубных сосочков являются зубные отложения, кариозные полости на контактных поверхностях, дефекты пломб, подвижные молочные зубы, которые острыми краями частично Резорбированная корней могут травмировать слизистую оболочку десен и вызвать ее воспаление.

Тяжесть клинического течения гингивита проявляется в комплексе общих изменений в организме, а также распространенности воспалительного процесса в слизистой оболочке. Для гингивита легкой степени характерно поражение преимущественно межзубных сосочков, процесс средней тяжести распространяется на свободные (маргинальные) десны.

Гингивит тяжелой степени характеризуется воспалением всей площади десен, включая и прикрепленную часть. Тяжесть гингивита можно определять по индексу РМА. Значение индекса в пределах 15-20% легкая степень, 20-50% – средней тяжести и более 50% тяжелый. Целостность зубо-десневого соединения не нарушена, вследствие отека межзубных десневых сосочков образуются десневые карманы. Образуется углубление десневой борозды в области группы при локализованном процессе воспаление десен фронтальный зубов.

Локализованным считают процесс, который распространяется на один сегмент. Для генерализованного процесса характерно воспаление на слизистую оболочку альвеолярного отростка в области одной или обеих челюстей. 

В некоторых случаях гингивит ограничивается десной одной челюсти, чаще нижней, а воспаление десен имеет клиническое течение с преобладанием экссудативного компонента.

Клиническая картина катарального гингивита.

Острый катаральный гингивит характеризуется гиперемией, отеком десен, болью, нарушением функции жевательного аппарата. Больные жалуются на боль, кровоточивость, жжение в области десен. Боль усиливается при приеме пищи, разговоре, ее интенсивность нарастает по мере развития воспаления. Объективно отмечается яркая гиперемия и отек десен. В результате воспалительных явлений изменяется рельеф десны: сосочки теряют свойственную им остроконечных форму, верхушки их становятся куполовидными, увеличиваются в размере, обуславливает образование десневых карманов.

При пальпации десны болезненные и легко кровоточат, при ограниченном процессе кровоточивость выражена меньше, чем при диффузном (интенсивная, возникает при малейшем травмировании, нередко самовольная). Острый катаральный гингивит сопровождается головной болью, повышением температуры тела, утомляемостью.

Объективно обнаруживают ярко выраженную гиперемию десен, отек, более выраженный в области десневого края и у основания десневых сосочков. Поражение может локализоваться только в области маргинальной десны (краевой или маргинальный гингивит) или по всей длине с привлечением прикрепленной десны (диффузный гингивит). Вследствие воспаления изменяется рельеф десны: сосочки теряют свою характерную конусообразную форму, их верхушки приобретают форму купола, увеличиваются в размерах, вызывает образование десневых карманов. В процессе пальпации десны болезненные, легко кровоточащие, но кровоточивость менее выражена при ограниченном воспалении, а в случае диффузного гингивита она интенсивная и возникает при малейшего травмирования (нередко самопроизвольно).

Клиническое течение гингивита ухудшает плохо санирована полость рта. На тех участках десен, где есть механические раздражители (острые края кариозных полостей, нависшие края пломб, корни зубов и др.) могут появляться эрозированы поверхности в случае острого воспаления снижается физиологическое самоочищение полости рта вследствие чего усиливаются отложения. Острый катаральный гингивит вызывает отложения зубах налета, а в дальнейшем и зубного камня. Наблюдаются определенные особенности клинического течения острой гингивита зависимости от характера патологического раздражителя, действующего на десны.

Механическая травма.

В случае механической травмы в участках непосредственного воздействия повреждающего фактора отмечается нарушение целостности эпителия десны: ссадина, трещина. укол или разрыв тканей с повреждением сосудов и образованием гематомы. Такую картину часто наблюдают во время прорезывания и смены зубов.

Термическая травма.

Термические повреждения характеризуются признаками ожога: острое катаральное воспаление, сильная боль, жжение. На участке поражения вследствие ожогов I степени наблюдается беловатая пленка помутневшего эпителия с последующей его десквамацией, при ожогах II степени наряду с диффузным катаральным воспалением появляются одиночные или многочисленные пузырьки, наполненные серозно – геморрагическим экссудатом. Они быстро разрываются с образованием эрозий, покрытых беловатым налетом. Термические ожоги III степени, кроме катарального воспаления, характеризуются дополнительным образованием язв в местах наиболее сильного действия термического раздражителя с образованием участков некроза. При таких глубоких поражениях заживления заканчивается рубцеванием. Вследствие действия холодового раздражителя также может развиться катаральное воспаление десен.

Химическая травма.

Химические ожоги наряду с катаральными проявлениями характеризуются специфическими клиническими симптомами в зависимости от вида химического агента. При ожогах кислотой образуется поверхностный коагуляционный некроз. Вследствие действия оснований образуется колликвационный (влажный) некроз, быстро распространяется по поверхности и вглубь тканей. Влияние ионизирующей радиации (вследствие лучевого поражения челюстно-лицевой области) приводит к развитию изменений, которые проявляются зудом, жжением десен. Это сопровождается выраженной сухостью во рту, иногда появлением парестезий.

На фоне катарального воспаления появляются беловатые пленки десквамированных эпителия, а затем образуются большие эрозированы поверхности. В случае вторичного инфицирования микрофлорой полости рта дальнейшем возможно развитие тяжелых язвенных поражений с длительным течением.

Хронический катаральный гингивит

Хронический катаральный гингивит характеризуется длительным вялым течением; жалобы больных выражены. Воспалительный процесс может ограничиваться межзубными сосочками и краевыми деснами или распространяться на всю альвеолярную часть десны, бывает локализован и генерализованный. При объективном обследовании выявляют отек, незначительное гиперемию с цианозом десен, их утолщение. Возможны ограниченные очаги десквамации, единичные эрозии, как правило в области вершин межзубных сосочков; механическое раздражение сопровождается кровотечением. Вследствие отека маргинальной десны образуются десневые карманы при сохранении зубо – десневого соединения. Отмечается повышенное отложение мягкого зубного налета на зубах, так как больные бережно чистят зубы вследствие кровоточивости и болезненности. Общее состояние больных, как правило, не нарушен, изменений в периферической крови не наблюдается.

На рентгенограмме костная ткань без изменений. Однако при длительном течении заболевания могут наблюдаться остеопороз в межальвеолярных перегородках и расширение периодонтальной щели.

Динамические наблюдения над детьми с хроническим катаральным гингивитом позволили выделить 4 степени заболевания в зависимости от выраженности признаков воспаления – начальная, I, II, III.

При начальной степени жалоб нет. При осмотре выявляют незначительную отечность и гиперемию с цианотичным оттенком края десны и вершин десневых сосочков. Тургор ткани сохранен, десневые сосочки плотные, кровоточивость возникает при механическом воздействии.

При I степени жалобы или отсутствуют, или сводятся к незначительной кровоточивости при приеме пищи, чистке зубов. Десневые сосочки, десневой край умеренно гиперемированы, цианотичны с выраженным отеком. Вершины сосочков сглажены.

При ИИ степени характерно кровоточивость десен при легком прикосновении, нередко при приеме пищи возникает боль, зуд и неприятные ощущения в деснах. При осмотре выявляют диффузную гиперемию с резко выраженным цианозом десневого края, десневых сосочков, иногда альвеолярной десны. Межзубные десневые сосочки отечные, рыхлые, контуры их сглажены, рельеф десневого края изменен. Наблюдается тенденция к утолщению десневого края.

При III степени все признаки хронического катарального воспаления резко выражены. Кровоточивость становится постоянной, нередко проявляется самовольно. Отмечается диффузный цианоз, неравномерный отек десен. Десневой край утолщен в виде валика.

При обострении хронического катарального гингивита клинические проявления заболевания схожи с острым катаральным гингивитом, на первый план выступают экссудативные явления. При детальном клинико-лабораторном обследовании больных гингивитом проба Шиллера – Писарева положительная, миграция лейкоцитов в полость рта по Ясиновский повышенная, устойчивость капилляров десен при вакуумной пробе по Кулаженко снижена, оличество десневой жидкости увеличена.

При реопародонтографии обнаруживают крутой подъем кривой, закругленную вершину, сглаженную Дикротический кривую, расположенную в верхней трети катакроты. Реографический индекс колеблется от 0,03 до 0,05 Ом; периферический тонус сосудов составляет 17-19%, индекс периферического сопротивления 100-110%, индекс эластичности 60-70%.

Дифференциальная диагностика. При определении диагноза катарального гингивита важно установить ли катаральный гингивит самостоятельным или симптоматическим, протекающей на фоне пародонтита.

Для самостоятельного катарального гингивита характерна десневой карман с серозным экссудатом, наличие надьясенних зубных отложений. При длительном протекании хронического катарального гингивита рентгенологически определяется очаговый или диффузный остеопороз губчатой ​​кости межзубных перегородок.

Для симптоматического гингивита на фоне пародонтита характерны пародонтальные карманы с гнойным экссудатом, патологическая подвижность зубов, травматическая окклюзия, поддесневой зубные отложения, рентгенологически наблюдается картина, характерная для пародонтоза (деструкция кортикальной пластинки, остеопороза губчатого вещества, альвеолярных отростков, резорбция межальвеолярных перегородок, расширение линии периодонтальной щели).

Лечение катарального гингивита.

Лечение катарального гингивита должно быть комплексным и включать этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию.
Этиотропное лечения заключается в выявлении и устранении местных экзогенных факторов: зубного налета, зубного камня, кариозных полостей, дефектов пломбирования и протезирования. Есть пациенту проводят профессиональную чистку зубов и обучают правильному уходу за полостью рта.

Патогенетическая терапия заключается в медикаментозном воздействии на патофизиологические звенья воспалительного процесса с учетом характера протекания и интенсивности воспаления. При выборе лечебных средств необходимо учитывать фазу воспаления и механизм действия препарата.

Целью симптоматического лечения является ликвидация отдельных симптомов заболевания пародонта (боли, косметический дефект, запах изо рта), проводится всегда в комплексе с патогенетическим и этиотропным лечением.

Методы снятия зубных отложений В комплексном лечении болезней пародонта большое значение имеет устранение местных раздражающих факторов. Уверены, что удаление зубных отложений является чрезвычайно важным этапом лечения заболеваний тканей пародонта, поэтому считаем целесообразным изложить эту методику подробно. Особенно важным в местной терапии является инструментальное лечение, т.е. удаление зубных отложений (профессиональная гигиена), что подтверждено многими исследованиями. А.И. Грудянов и В.Т. Масленников (1991) установили, что чаще всего эффект индивидуального обучения пациентов правилам ухода за полостью рта сохраняется кратковременно – в основном, в полтора месяца (очень редко до и трех месяцев).

Наблюдая на протяжении восьми лет пациентов с прогрессирующими заболеваниями пародонта, установлено, что если раз в три месяца им и осуществлялась профессиональная гигиена, это компенсировало недостаточную индивидуальную гигиену полости рта. Даже однократное удаление поддесневого камня и полировки поверхности корня у больных с тяжелым пародонтитом достоверно улучшает клинические параметры, индекс гигиены.

Профессиональная чистка зубов включает удаление всех твердых зубных отложений со всех поверхностей зубов и последующее полирование. Доказано, что изъятие поддесневой зубных отложений существенно снижает и изменяет качественный и количественный состав микрофлоры пародонтального кармана на длительный срок. Так, количество подвижных палочковидных бактерий резко снижается в течение недели, кокковой флоры – трех недель, а спирохеты НЕ высеваются из пародонтального кармана в течение 7 дней только после однократной профессиональной гигиены.

Методика ручного удаления зубных отложений:

1. Рациональное обезболивание (можно аппликационное).

2. Антисептическая обработка полости рта неподразнюючимы препаратами с помощью шприца или Водная (орошения) ими. Отдельная обработка десневого края (например, перекисью водорода) и межзубных промежутков.

3. Для размягчения зубного камня можно использовать специальный препарат российской фирмы “ВладМиВа” – “Белагель-Р” или другие. Можно сделать предварительно аппликацию из ферментов протеолиза на 7-10 мин. или применить пасту: 1,7 мл. соляной кислоты, 1 мл насыщенного раствора гидрохинона, 0,1 г аскорбиновой кислоты. Замешивают ее на белой глине до консистенции сметаны, накладывают на 10-15 мин. Затем удаляют зубной камень. Для этого используют также оксид кремния в виде пасты, которую накладывают на 8-10 мин. Л.В. Питомец (1990) предлагает с этой целью трижды в течение двух дней апликуваты уролесан (на 10-15 мин.) В разведении 1:1, а в следующее посещение удалять зубной камень, продолжая в течение 2-3 посещений аппликации УРОЛЕСАН, который имеет также антисептическое и противовоспалительное действие.

4.Обробка десневого края и пришеечной области йодным раствором. Отложения тогда лучше видно, дополнительно дезинфицируется операционное поле. Для этого можно использовать такой раствор: 12 г цинка йодистого, 40 г кристаллического йода, 40 мл дистиллированной воды, 80 мл и глицерина. Зубы, из которых удаляются отложения, изолируют от слюны. Инструмент (который должен обязательно быть острым) при удалении зубного налета и камня следует прочно фиксировать в руке положении писчего пера. Рабочая рука фиксируется на подбородке, челюстях или зубах больного, а движения рук с инструментом дополнительно ограничиваются пальцами левой руки. подвижные зубы необходимо удерживать левой рукой или предварительно зашинуваты их.

По рекомендации Г.Н. Пахомова (1982), удаление отложений нужно начинать с дистальной поверхности левого крайнего зуба, а затем перемещаться в медиальном направлении, удаляя отложения с вестибулярной стороны. Все боковые поверхности зубов чистят инструментами, вставляя их в межзубные промежутки с вестибулярной стороны. Затем начинают обработку дистальной поверхности восьмого правого зуба в той же последовательности. После этого удаляют отложения с передней группы зубов, начиная с язычной поверхности левого премоляра и заканчивая правым премоляром. Зубы верхней челюсти начинают чистить с дистальной поверхности последнего зуба правой стороны. В медиальном направлении следует продвигаться к передним зубам. Затем переходят к удалению отложений слева и завершают процедуру чисткой передних зубов. Сначала удаляют надьясенни зубные отложения, т.е. начинают с пришеечной области зуба, затем – видимый надьясенний зубной камень и, продвигаясь вглубь, снимают все больше и больше камня. Чтобы легче отколоть камень, нужно работать скользкими движениями, действовать по правилу плеча. Основные движения – важелеподибни и зишкрибуючи, они должны быть плавными, нетравмуючимы.

Снятие зубных отложений сопровождается попеременно антисептическим обработкой межзубных промежутков пародонтальных карманов. Если десны хорошо отстают от зубов (этого можно добиться и искусственно – ввести в пародонтальный карман твердеющей пасту до следующего посещения), тогда поддесневой зубной камень можно удалять с помощью тонкого фисурного бора.

Зубные отложения нужно удалять со всех поверхностей зуба (придерживаясь определенной последовательности, например: дистальная-щековая-медиальная-язычная поверхности или наоборот) до появления гладкой поверхности. При этом вместе с камнем снимаются поверхностные слои пораженного цемента корня зуба, корень становится шероховатым, что способствует накоплению зубного налета. Для того, чтобы весь зубной ряд был тщательно вычищен от зубных отложений, рекомендуется определенное положение врача относительно больного:

1. положение I – врач находится перед больным. Обрабатываются все поверхности 11, 12, 13, 21, 22, 23 зубов, а также язычные поверхности 26, 27, 28 и щечные поверхности 16, 17, 18 зубов;

2. положение II – врач стоит сзади пациента. Обрабатываются все поверхности 31, 32, 33, 41, 42, 43 зубов;

3. положение III – врач находится сзади, голова пациента повернута вправо. Обрабатываются щечные поверхности верхних й нижних премоляров и моляров, небные поверхности верхних правых и язычные поверхности нижних правых премоляров и моляров;

4. положение IV – врач находится сзади, голова пациента! возвращена влево. Обрабатывают щечные поверхности верхних правых и небные поверхности верхних левых премоляров и моляров. После удаления зубного камня следует тщательно; зашлифовать и заполировать твердые ткани зуба (особой придесневого поверхности шеек и обнаженные корневые поверхности) с помощью щеточек, резиновых чашечек, деревянных полиров, полировальных головок (или используется большой шаровидный тупой бор), которые фиксируются в угловом наконечнике, дисков, полосок и флоссов (для боковых поверхностей).

Для чистки межзубных промежутков применяют тонкие гибкие полирующие насадки системы EVA плоской формы и дерева или пластмассы; очистка осуществляется за счет продольных колебаний, которые передаются на рабочую часть. С помощью этих инструментов снимается пигментированный твердый зубной налет, пятна, устраняются мелкие дольки зубного камня и неровности цемента, в которых гнездятся микроорганизмы. Таким образом обеспечивается отбеливание коронок зубов, твердая и гладкая поверхность корня. Резиновыми чашечками полировать лучше на плоских поверхностях зубов, а щеточками – на жевательных поверхностях. Работают на малых оборотах.

Для полировки зубов используются специальные пасты, например, абразивная паста “Detartrine” (ф-ма Septodont) Cleanicdent “(Hawe Neos Dental, Германия),” Magnasil “и Young),” Nupro “(Dentsply),” Prophylactic Past “и “Zircon-I luor Treatment Paste” (Products Dentaires, Швейцария), Protect “и” Rembrandt “(Butler), серия” Proxyt RDA “(Vivadent) или набор русских паст” Полидент “(начиная с крупнозернистой – № 1, через среднезернистые – № 2 и заканчивая мелкозернистых пастой – № 3).

При этом одновременно хорошо удаляется фиксированный зубной налет и налет курильщика. Пасту можно приготовить самому по такому переписи: пемзы -10 г, глицерина – 10 мл, 3% спиртового раствора йода 5 капель (паста Пеккер). Вместо пемзы можно использовать зубной порошок, мел, порошок фосфат-цемента.

Для снятия налета и отбеливание зубов используют официнальным препараты, содержащие цитрат натрия, 3% перекись водорода, 10% перекись карбамида (чаще) для профессионального (в условиях зубного) и домашнего (с помощью кап) отбеливания. В процессе действия перекись карбамида реагирует с водой, выделяя перекись водорода, который, в свою очередь, легко высвобождает кислород, обеспечивает отбеливающий эффект. Растворы и гели перекиси водорода: “Superoxol”, “Starbrite”, “Opalesence” и другие. Растворы или гели перекиси карбамида: “White and Brite”, “Denta-Lite”, “Nu-Smile” и др.. Ассоциацией стоматологов Америки также утверждены: Colgate Platinum Professional Tooth Whitening System, Nite White Classic (Discus Dental), Opalescence Whitening Gel (Ultradent), Colgate Platinum Overnight Professional Tooth Whitening System, Rembrandt Lighten Bleaching Gel (Dent Mat.), Hi Life (Shofu). Для предотвращения вредного воздействия окислителя на десны и замедления расщепления перекиси карбамида до конечных продуктов (атомарного кислорода) добавляют карбопол. Эти гелевые растворы используют для отбеливания зубов в домашних условиях (“Proxigel”, “Denta-Brite”, “Opalesence”, “Plus + White Ultra “). Российский отбеливатель – гель на основе 3% перекиси водорода и 7% перекиси карбамида (Атрушкевич В.А., 1996) также можно использовать с этой целью. Все вышеприведенные официнальным препараты используются и при гипоплазии, и при флюорозе, и для снятия пищевой или табачной пигментации. Однако, по нашим наблюдениям, использование отбеливающих препаратов для снятия налета далеко не обязательным, а порой и не оправданным (можно повредить эмаль).

Хорошо совершенное полировка зубов хорошо удаляет фиксированный налет, и необходимость в химических отбеливающих средствах отпадает. После полировки шеек зубов частично или полностью удаляется поверхностный слой эмали, обогащенный фторидами, поэтому для устранения гиперестезии следует покрывать зубы фторлаком или Белака (ВладМиВа) или сделать аппликации реминерализирующих растворов – 10% раствора глюконата кальция, 2% раствора фтористого натрия и т.п. Фирма “Денсплай” предлагает покрывать шейки зубов специальным фотополимерным материалом. Для ежедневного гигиенического ухода с целью снижения болевой чувствительности рекомендуется использовать пасты «Сенсодин”, “Сенсодин-Ф”, “Лакалут сенситив” и т.п..

Для удаления зубного камня используют специальные инструменты, которые объединяются общим названием “скейлер” ‘так “скалер” (от англ. Scale – чистить, соскребать). Форма инструментов разнообразна, однако скейлеры, которые чаще всего применяются, можно разделить на несколько групп:

1.     крючки (серповидные изогнутые и прямые)

2.     долота и рашпили (напильники);

3.     кюретажные ложки или кюретки (универсальные и специальные).

4.     В случае необходимости можно обойтись экскаватором и тоненькой гладилкой. При возникновении сильного кровотечения (а это часто неизбежно) кровь останавливают с помощью 3% раствора перекиси водорода или гемостатической губки или других кровоостанавливающих средств.

5.     После удаления зубных отложений осуществляют ревизию пародонтальных карманов, удаляют обломки камня, тщательно промывают кармане. Ранее писали (московская школа особенно), что зубной камень следует снимать сразу весь за одно посещение на ограниченном участке челюсти. Теперь в новых учебниках такого утверждения не находим. В книге “Заболевания пародонта” И И.Ф. Данилевского и А.В. Борисенко этот вопрос вовсе опускается. А в книге “Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний”. В.И. Яковлева и соавт. (1994) косвенно дают понять, что зубной камень снимают и за один раз. “

6.     Для лучшего обзора зубного камня между сеансами в зубные карманы можно ввести пасту. Наши выводы: Удалить зубной камень за 1-2 посещения невозможно, даже если его и немного, потому и на третье, и на четвертое посещение обнаруживаются отдельные куски зубного камня. Итак, в одном и том же месте необходимо снимать зубной камень 3-4-5 раз (в зависимости от количества и от степени минерализации зубного камня).

7.     Особенно тщательно целесообразно истреблять зубные отложения из межзубных промежутков, потому что если флоссами пациент еще как-то вынет зубной налет, то зубной щеткой из промежутков вычистить его практически невозможно. Итак, зубной камень с боковых поверхностей зуба может снять только врач с помощью тоненькой гладилки или специальных крючков. Если пациент жалуется на боль в деснах, а визуально не видно зубного камня, все же необходимо осуществить ревизию пародонтальных карманов всех зубов. Маленьким экскаватором проверяют поддесневой участок каждого зуба верхней и нижней челюстей со всех сторон.

8.     Обязательно нужно “заглянуть” вглубь пародонтальных карманов верхних фронтальных зубов, особенно с небной стороны, и даже если твердого камня не будет, а вичиститься только зубной налет, пациенту станет легче. Если пациент и не жалуется, а вы проявили инициативу и снимаете зубные отложения – сделайте все так же, как описывалось в 3 пункте. Вы будете удивлены, когда увидите, сколько зубных отложений “добудет” в тех местах, где бы вы не думали, что они являются.

Когда большинство зубного камня снят, наличие отдельных кусков под десной можно обнаружить, тщательно осматривая десны. В местах, где сохранился камень, десны будут синюшными. Полировка коронок и корней зубов после снятия зубных отложений – обязательное условие, так как при этом устраняются ретенционные пункты для нарастания будущего камня.

Химический метод удаления зубных обложений

Предусматривает использование кислот в 50% растворах, а именно: молочную, фторглюцин серную, фтор глицин муравьиную, соляную. и наносят их в виде аппликаций на 20-30 мин. После этого рот ополаскивают 2% раствором натрия водорода (питьевой соды), а поверхность зубов покрывают фторлаком. Но на практике этот метод удаления зубного камня уже давно не применяют так как достаточно опасный и вредный.

Механический метод удаления зубных отложений.

Для снятия зубных отложений создан также специализированный набор стальных инструментов – Periotor – для специального углового наконечника. Периоторы могут использоваться в угловых наконечниках. Скорость вращения не должна превышать 1000-15000 об. за минуту. Эти инструменты удаляют очень мало цемента. Воздушно-абразивные системы (порошкоструменеви, пескоструйные) также предназначены для механического снятия зубных отложений. Чаще всего так удаляются пигментированные кислоты, пищевые и табачные красители. Используют этот метод и для качественной очистки фиссур жевательных поверхностей, очистки гладких поверхностей зубов перед фиксацией брекетов.

Принцип действия пескоструйных систем

Заключается в использовании кинетической энергии. Частицы порошка, подаваемого подхватываются и ускоряются струей сжатого воздуха и, попадая на поверхность, и производится, теряют часть своей энергии вследствие трения, в результате чего и происходит абразивный удаления тонкого поверхностного слоя. Скорость работы и толщина снимаемого слоя, зависят от вида порошка (сода или корунд) и материала объекта обрабатывается. Чаще всего используется сода, так как при ее правильном использовании удается избежать повреждения поверхности зуба.

Аппараты этого типа могут выпускаться в виде отдельного блока, который подключается к сети переменного тока и к сети сжатого воздуха от компрессора, либо в виде наконечников, которые подключаются вместо турбинного наконечника стоматологической установки (например наконечник Prophi Est, ф-ма Geosoft Pro).

Пескоструйное оборудование используется для:

• быстрого и безболезненный удаления налета и участков измененным цветом эмали;

• тщательной очистки зубов перед обследованием;

• полировка после удаления загрязнения и камня;

• очистки эмали перед протравливанием для запечатывании фиссур;

• подготовки полостей для лучшей адгезии пломбировочных материалов;

• создание матовой жевательной поверхности в реставрациях металла;

 очистка поверхностей имплантатов;

• удаление из эмали технических загрязнителей (адгезива и т.п.).

Пескоструйное оборудование бывает встроенным стоматологическую установку и настольным, приборы могут бути комбинированными – пескоструйная-ультразвуковыми. Представители воздушно-абразивного оборудование:

1. Cavitron PROPHY – JET (ф-ма Dentsply), имеет систему забор отработанного порошка;

2. Air Flow handy и Air Flow Si (ф–ма EMS, Швейцария);

3. Jetstream и Jetpolisher (ф–ма Gem Dent)

4. Clean Jet (ф–ма Hager & Werken, Япония);

5. PROPHY flex 2 (ф–ма Kavo)

6. Jetpolicher (ф–ма Mectron)

7. Jetstream (ф–ма Neubauer Dental)

8. Air Max (ф–ма Satalec, Франция).

Все манипуляции в полости рта пациента должны осуществляться с соответствующими мерами безопасности, а именно: использованием пылесоса, слюноотсоса, коффердама, попадая с большой скоростью на поверхность десен, порошок может повредить эпителий. Необходимо также защищать и пациента от попадания в них соды.

Противопоказания.

Применять порошкоструменеви приборы на участке обнаженного цемента корня или дентина, а также пломб из композиционных материалов не рекомендуется. Попутно отметим, что Л.Н. Цепов и А.И. Николаев (‘(Ю2) Сообщается об установленном ими факт выраженного штативного влияния на функциональное состояние и даже разрушение клеток эпителия слизистой оболочки уже при полоскании полости рта содовым раствором, а неправильное применение гидрогенкарбонату в пескоструйных приборах может привести к значительному повреждению не только слизистой оболочки полостей рта , но и эмали зубов.

Физический метод удаления зубных обложений

Предусматривает использование аппаратов, которые подразделяются на звуковые и ультразвуковые. Существует три основных типа электромеханических инструментов для обработки поверхностей корня:

1. низкочастотные звуковые скалеры (пневмоскалеры)

2. магнитострикционные ультразвуковые скалеры;

3. пьезоэлектрические (пьезокерамические) ультразвуковые скалеры;

Звуковые системы представлены пневматическими скалер. Эти инструменты работают при помощи сжатого воздуха, подаваемого от турбины стоматологической установки. Фирма Meyer-Haake разработала набор инструментов Desmoclean, которые в большинстве случаев обеспечивают качество удаления отложений, сопоставимую с ручными инструментами. А при удалении отложений в области фуркации превосходят их.

Система Desmoclean – это набор прецизионных инструментов с шестигранной головкой в форме эллипса при отсутствии режущих кромок. Набор состоит из 4 инструментов, головки которых имеют разную длину и диаметр. Инструменты закрепляются в специальной турбине, которая обеспечивает частоту вращения в интервале 7000 -10000 оборотов в минуту. Эти инструменты хорошо обрабатывают пародонтальные карманы глубиной до 5 мм и обеспечивают формирование гладкой этажа корня зуба после удаления брекетов, постоянных шин, благодаря чему устраняется шероховатость, бороздки, другие дефекты Инструменты Desmoclean можно использовать для удаления надкостницы после хирургического открытия поверхности кости (Sellmann Hans, 2002 ).

Подобно звуковых аппаратов вибрируют и ультразвуковые. Основным отличием между этими двумя типами приборов является уровень эффективности, который определен рабочей частотой колебательных движений наконечника и его дизайном. Скалеры, генерирующих колебания ультразвуковой частоты, преобразуют электрический ток в микроскопические вибрационные колебания частотой 20000-50000 Гц (циклов в секунду). Тепло, которое образуется при этом, охлаждается струей воды, подаваемой на верхушку насадки наконечника. Под действием ультразвука в воде, подаваемой благодаря разрыва ударной пыли образуются многочисленные пузырьки, т.е. происходит гидродинамический эффект кавитации, и разрушает зубной камень. Кавитация оказывает также антимикробный эффект: вызывает разрыв оболочек микроорганизмов и выход бактериальных эндотоксинов.

Ультразвуком зубной камень удаляется бескровно, и безболезненно, даже с не совсем доступных для обычных инструментов поверхностей. Современными приборами хорошо обрабатывается поддесневой поверхность корня.

В магнитострикционных скалерах железная или никелевая сердцевина в катушке переменного тока приводится в продольное колебания с частотой 20000-50000 Гц. Рабочий кончик наконечника движется по эллипсоидной траектории. Эти системы требуют значительного охлаждения, а значительное количество аэрозоля, образующегося при работе, затрудняет обзор рабочего поля.

В пьезоэлектрических аппаратах в поле переменного тока происходит деформация кварцевых кристаллов (колец). Колебания, которые при этом возникают, передаются на рабочую часть прибора, обеспечивая его линейные движения с частотой 10000-60000 Гц. Линейные обратно – поступательные движения рабочего кинцивника наиболее эффективны и безопасны, поскольку при правильном размещении наконечника они предупреждают удары по поверхности зуба. В приборах, которые генерируют линейное движение, верхушка наконечника должно размещаться параллельно колебаний прибора. Большинство таких систем осуществляют сверхтонкое распыление жидкостей на конце наконечника, при этом используется небольшое количество воды.

Представители ультразвуковых аппаратов:

1. “Ультрастом” и “Ультрадент” (Россия);

2. . Piezon Master 400-403 “(EMS, Швейцария) – пьезоэлектрические;

3. “Spartan”, “Syprasson PS”, Suprasson P-Max (Satalec, Франция) – пьезоэлектрические;

4. Дентсплай Кавитрон, Кавитрон Эс-Пи-Эс, (ф-ма Дентсплай, США) – магнитострикционные; – системы “Cavy Med” и других современных иностранных аппаратов.

Випускаються и комбинированные пескоструйные – ультразвуковые аппарати:

1. „Prophy-Max” и „Air-Max S” (ф-ма Satalec, Франція); 

2. Кавітрон Джет Ес-Пі-Ес, Профі-Джет (ф-ма Дентсплай);

3. Air Flow S 2 ( ф-ма EMS);

4. Jetsonic Kombieinheit ( ф-ма Geru-Dent);

5. Combi P ( ф-ма Mectron).

1.    Если при применении пневмоскалера и ультразвуковых приборов не обеспечена достаточная подача воды, то температура рабочей части может достичь более 200 ° С, что приведет к травмам зубов и десен. С другой стороны, необходимость постоянного охлаждения существенно затрудняет использование этих приборов для обработки глубоких пародонтальных карманов.

2.    По мнению Х.Бестинга Герда и соавт. (2002), после обработки ультразвуковыми приборами и пневмоскалерами на поверхности зуба остаются хорошо заметные островки зубного камня и неравенства, поэтому последующая обработка осуществляется ручными пародонтальными инструментами, водно-карбонатными струей (с использованием наконечника Prophi Est или прибора ЕР-ФЛО), полировкой.

3.    По данным других источников (Артюшкевич А.С. и соавт., Январь 2002), сравнительные исследования показали примерный эквивалентный уровень удаления зубных отложений ручным, звуковым и ультразвуковым способами, а большая эффективность достигается использованием современных ультразвуковых насадок имеющих маленький диаметр кончика (практически такой , ям диаметр зонда), что позволяет работать ими в узкий карманах и труднодоступных участках (фуркация).

Таким образом, можно выделить следующие преимущества ультразвукового и звукового способов удаления зубных отложений:

1. укорочение затрат времени на процедуру;

2. максимальное очищение пародонтальных карманов;

3. уменьшение микрофлоры в пародонтальных карманах на 24%;

4. снижение утомляемости врача во время процедуры;

5. комфорт для пациента;

6. не болезненность.

Показания к применению ультразвукового и звукового удаления зубных отложений:

1. удаление над – и поддесневого зубного камня и налета, как свободно лежащего, так и прикрепленного;

2. удаление нависающих краев амальгамовых пломб;

3. удаления цемента или композиционного материала, который использовали для фиксации ортодонтических аппаратов (брекетов).

Противопоказания к применению ультразвукового и звукового методов удаления зубных отложений:

1. потенциальный риск бактериемии у пациентов, у которых снижен иммунитет, неконтролируемый сахарный диабет, заболевания почек, после пересадки органов и тканей, частые и повторные респираторные инфекции, бронхиальная астма, эмфизема легких, сердечно-сосудистые заболевания, сопровождающиеся сердечной и легочной недостаточностью

2. наличие у пациентов водителя ритма

3. возраст

4. наличие пломб из композиционных материалов, фарфоровых и композитных виниров, которые могут повреждаться или изменять цвет во время процедуры;

5. наличие фарфоровых коронок, мостовидных протезов

Побочные эффекты ультразвукового и звукового методов удаления зубных отложений:

1. аэрозольное облачко, образуется вокруг насадки, содержит огромное количество микробов, которые загрязняют воздух в кабинете;

2. возможность инфицирования врача и его помощника, требует кварцевания кабинета после процедуры;

3. повреждающее действие ультразвука на цемент;

4. необходимость замены защитных масок врача каждые 20 минут;

5. вибрация может раздражать некоторых пациентов.

Учитывая все “за” и “против”, как свидетельствует наша практика, наиболее доступным для нас способом снятия зубных отложений является ручной, так ультразвуковые системы помимо всего очень дорогостоящие. Химические средства позволяют несколько размягчить зубной камень и тогда его легче снять. Традиционными ультразвуковыми аппаратами, которыми чаще всего оснащены стоматологические кабинеты, можно удалить надесневой камень, а водой, подаваемой вымыть с пародонтальных карманов только маленькие куски зубного камня, которые упали туда, а также зубной налет, остатки пищи, но нельзя снять поддесневой зубной камень. Наши рассуждения подтверждают M.Beres и соавт. (2001), которые утверждают, что ультразвук удаляет грубые отложения зубного камня, а мелкие отложения удаляются вручную.

Меры безопасности при снятии зубных отложений:

1. Обязательно работать в защитных очках.

2. Работать в маске, которую нужно менять каждые 2 часа чтобы на лицо не попала кровь.

3. Работать в резиновых перчатках.

Цель медикаментозного лечения болезней пародонта:

1. лечения гингивита;

2. устранение или уменьшение пародонтальных карманов;

3. патогенетическое действие на воспалительный процесс в пародонте.

Современная фармакология имеет широкий арсенал лекарств, влияющих на различные патофизиологические звенья воспалительной реакции и снижают интенсивность воспаления или прекращают его.

Медикаменты, которые применяются при лечении болезней пародонта, должны отвечать следующим требованиям:

1. Не раздражать пародонт и слизистую оболочку полости рта.

2. Ослаблять инфекцию пародонтальных карманов.

3. Устранять гипоксию.

4. Стимулировать регенерацию и рубцевания пародонтальных карманов.

5. Подавлять рост грануляций в пародонтальных карманах.

6. Повышать защитные возможности пародонта.

Основные принципы действия лекарственных веществ на пародонт:

1. Воздействие на микрофлору.

2. Уменьшение проницаемости стенок сосудов (ликвидация микроциркуляторных нарушений в тканях пародонта и связанного с ними отека).

3. Содействие лизиса нежизнеспособных тканых и разжижению гнойного экссудата.

4. Склерозирование тканей.

5. Нормализация тканевого обмена и окислительно-восстановительных процессов,

6. Стимулирование регенеративных процессов.

При выборе медикаментозных средств для лечения пациентов с патологией пародонта врач должен руководствоваться принципами, разработанными В. Е. Крекшино, 1483; BC Ивановым, 1989; Д.Р. Лоуренсом и П.Н. Баннитом, ИW1; Л.Н. Цепной, А.И. Николаевым, 2002

1. отказ от сильнодействующих и прижигающими средств (пиоцид, трихлоруксусная кислота, антиформин и др..), которые вызывают некроз тканей, обладают раздражающим и канцерогенным действием;

2. чередование лекарственных средств, применяемых, чтобы не сформировались устойчивые штаммы микрофлоры и не нарушилась биологическое равновесие в полости рта, не было сенсибилизации организма;

3. критический анализ возможностей современных медикаментов (например, традиционных антисептиков);

4. глубокие знания основных тенденций и проблем отечественной и зарубежной фармацевтической промышленности;

5. необходимость постоянного повышения знаний в области клинической фармакологии;

6. знания побочных эффектов медикаментов, применяемых и персонализированный выбор препаратов, своевременная коррекция схемы лечения и целенаправленное устранение осложнений, которые возникают;

7. учета соотношения пользы, которая ожидается и возможного вреда при выборе лекарственного средства;

8. сведение к минимуму “медикаментозной нагрузки больного”, целесообразность медикаментозной моно-или комбинированной терапии;

9. финансовые возможности пациента выполнять назначения врача;

10. знание этиологии и патогенеза заболевания;

11. учета характера процесса и особенностей его течения у данного больного; последовательность и четкий учет всего спектра комплексной терапии, которую получает пациент;

12. исключение из назначений тех медикаментов, которые могут ухудшить состояние больного, особенно при сопутствующих заболеваниях или определенных физиологических состояниях (беременность, кормление грудью);

13. знания метаболизма и путей вывода медикаментов организма, что позволит избежать тяжелых побочных эффектов.

Итак, безупречная профессиональная подготовка врача, его способность клинически мыслить, эрудиция, помноженные на собственный опыт, позволят использовать все возможности современной фармакотерапии и никогда не навредить больному.

При остром воспалении в период экссудации необходимо применять нестероидные противовоспалительные препараты: 3% мазь ацетилсалициловой кислоты, 5% бутадионову мазь, индометациновую мазь в виде аппликаций на десну и основу лечебной повязки. Препараты этой группы тормозят синтез простагландинов, которые имеют решающее значение в патогенезе воспаления.

При остром катаральном гингивите показаны сильнодействующие антисептики –

• препараты нитрофуранового ряда: фурацилин, фурадонин, фурагин;

• окислители: растворы перекиси водорода и марганцовокислого калия

• галогенсодержащие антисептики – раствор иодинола.

При остром воспалительном процессе целесообразно применять хлоргексидин, диоксидин, этония эктерицид. Растворы используются в виде аппликаций, полосканий, орошений, ротовых ванночек, инсталляций десневых карманов. Но на счет хлоргексидина надо помнить, что использовать его можно только не более двух недель, поскольку он может вызывать дисбактериоз и пигментацию коронок.

В репаративной фазе целесообразно применять аппликации 1% метилурациловою и 1% мефенаминовой пастой, витаминных препаратов, стимуляторов неспецифического иммунитета полости рта (растворов натрия хлорида, натрия гидрокарбоната, лизоцима), галеновых и новогаленовых препаратов (зверобой, шалфей, ромашка, эвкалипт, хлорофиллипт).

При сильно выраженном болевом симптоме можно использовать анальгезирующие препараты, наносят в виде аппликаций на десну.

По показаниям при лечении острого катарального гингивита проводят общую терапию:

1. противовоспалительными средствами (антибиотиками, сульфаниламидами),

2. противовирусными препаратами,

3. общеукрепляющие (витамины, рациональная диета),

4. десенсибилизирующими средах.

При лечении хронического катарального гингивита назначают противовоспалительную терапию и физиотерапевтическое лечение, направленное на нормализацию микроциркуляции и улучшения трофики тканей пародонта, повышения репаративных и иммунобиологических свойств. С этой целью применяют аскорбиновую кислоту с рутином, токоферола ацетат, викасол, препараты растительного происхождения.

Среди физиотерапевтических методов эффективный массаж и аутомасаж десен (гидро – вибро-, вакуум – массаж), гидротерапия, электрофорез, фонофорез аскорбиновой кислоты с витамином Р, галаскорбина.

При медикаментозном лечении хронического катарального гингивита применяют преимущественно препараты антисептики.

Для орошения следует отдать предпочтение препаратам растительного происхождения, благодаря фитонцидам обладают антисептическим, благодаря дубильным веществам – вяжущее и противовоспалительное, а благодаря слизи – обволакивающее действие: настойкам шалфея, эвкалипта, календулы, зверобоя, софоры японской, тысячелистника, арники, отварам корня алтея, корневища змеевиком, настоям цветов арники, листья крапивы, цветов ромашки и т.п..

Хорошо также использовать готовые растительные препараты, такие как: водно-спиртовой 1% раствор уснинат натрия (или таблетки Септофит, содержащие его), ротокан (с ромашки, тысячелистника и календулы), Рекутан, ромазулан (с ромашки), 1% спиртовые растворы новоиманина и Сальвини (из шалфея), Сангвиритрина, хлорофиллипта (содержит смесь хлорофиллов из листьев эвкалипта), евкамин (экстракт эвкалипта), болгарский препарат пинокадинен – содержит вит. С, уксусную кислоту, ектеричну масло весенних Нераспустившиеся сливок лесной сосны (Максимовский Ю.М., Елисеева И.А., 1993).

Перед использованием спиртовые растворы разводят теплой дистиллированной водой или изотоническим раствором натрия хлорида в 4-10 раз. Новые растительные препараты на основе вытяжки лапчатки – “Аква Парагель” для полоскания (содержит также цитраль) и “Парагель” для аппликаций (содержит также хлоргексидин) применяют для лечения болезней пародонта и слизистой оболочки полости рта.

С успехом используются также:

1. сок и мазь каланхоэ самостоятельно и в сочетании с отваром зверобоя, календулы;

2. отвар зеленого чая (одна из составляющих которого – катехин уменьшает хрупкость капилляров десен и повышает усвоение аскорбиновой кислоты);

3. травяной экстракт, который содержит можжевельник, пустырник и тысячелистник;

4. препарат из комбинации настоек арники, календулы и эвкалипта на персиковом масле (хорошо применять и при язвенном и гипертрофическом гингивите)

5. смесь коры дуба, зверобоя, ламинарии, тысячелистника, подорожника, ромашки, шиповника и цветов бузины (из нее изготавливают фитококтейли, фитопасты, фитопарафин)

6. эфирные масла: розовое, лавандовое, ментоловую (обладают выраженным противовоспалительным и антимикробным действием);

7. галеновые препараты черемухи Грея (настой или настойка).

Считается, что частые полоскания полости рта следует применять в период активного течения воспалительного процесса в течение 3-5 дней. Затем переходят к ротовым ванночек по 15-20 мин. 3 раза в день после еды. По последним данным, при полоскании активно вымывается слюна, содержащая местные защитные факторы, а частые полоскания течение длительного времени приводят к изжоге и нарушения чувствительности слизистой оболочки, развитию дисбактериоза. Поэтому чрезмерно полоскать не стоит, а растворы лучше использовать локально, на тампонах и турундах.

Для применения в домашних условиях назначают полоскания полости рта раствором пищевой соды. Этот препарат, хотя и не имеет антисептического действия, розриднюе ротовую жидкость, ощелачивает среду, улучшает гигиеническое состояние полости рта, оказывает слабого протикандидозного эффекта, поэтому применение его вполне допустимо (дозировка – 1 чайная ложка на стакан теплой воды).

С химических средств применяют в первую очередь II группу лекарств – антисептики – вещества с малой избирательным действием, которые взаимодействуют с белками микробных клеток, вызывая их коагуляцию или другие грубые нарушения и вызывая по гибель микроорганизмов или остановку их роста.

По сравнению с антибиотиками антисептики имеют ряд преимуществ:

1. минимальное всасывание,

 2. отсутствие аллергических реакций,

 3. высокую бактерицидную активность в микроорганизмов на поверхности тканей.

С антисептиков в пародонтологии используют:

окислители – это соединения, которые способны нарушать течение окислительно-восстановительных процессов микроорганизмов, в конце концов, приводит к их гибели. Они обладают выраженными антисептическими свойствами и обладают дезинфицирующим, дезодорирующим, кровоостанавливающим, дубильное и очищающее действие. Окислители влияют на нестойкие органические соединения (например, продукты гниения). Это – 3% раствор перекиси водорода, жидкость “Перимед” (на основе перекиси водорода), 0,05% 0, и% ~ 0,5% раствор перманганата калия. В тканях при взаимодействии фермента каталазы с перекисью водорода образуется молекулярный кислород , который является слабым противомикробным агентом. Пена, образующаяся способствует вымыванию навоза, сгустков крови, тканевого детрита. В ранах, загрязненных остатками белка, перекись водорода разлагается пероксидами с образованием атомарного кислорода, производит противомикробное воздействие. Перманганат калия при взаимодействии с тканями выделяет атомарный кислород и двуокись марганца, поэтому газообразование наблюдается. Атомарный кислород обладает антисептическим действием, а диоксид марганца соединяется с белками ткани, образуя альбуминаты;

галогены – препараты, которые способны разлагаться с выделением свободных атомов галоидов, замещающих атом водорода, связанный с азотом в белковых структурах микроорганизмов, вызывая таким образом их денатурацию. Это:

а) хлорсодержащие галогены – антисептики, которые обладают противомикробным и дезодорирующим действием, практически не раздражают ткани и обеспечивают длительный антимикробное влияние. Они действуют на некротизированные ткани, растворяя и удаляя их.

Это – 1,5% раствор хлорамина, 0,5% раствор хлорамина Б, 2,5% раствор; гипохлорита натрия, 0,5-1% раствор хлорида йода. Хлорсодержащие соединения в водных растворах легко образуют хлорноватистой кислоты, следующие преобразования которой зависят от рН среды. Так, хлорноватистая кислота в кислой среде (а, следовательно, в области воспаления) распадается с высвобождением атомарного кислорода и атомарного хлора. Атомарный хлор вызывает денатурацию белков в цитоплазме микроорганизмов. Атомарный кислород усиливает бактерицидный эффект. Свободный хлор активно взаимодействует с микроорганизмами, органическими и неорганическими соединениями. К хлорсодержащих препаратов чувствительны грамположительные и грамотрицательные бактерии, вирусы, амебы, грибы, менее чувствительны – кислото стойкие палочки (палочка туберкулеза). Противомикробное эффект хлорсодержащих соединений определяется наличием активного хлора (в гипохлорид натрия его до 69%, а в хлорамина – до 29%);

б) йодсодержащие – 1% раствор иодинола, 5% спиртовой раствор йода, раствор Люголя – содержит йод, калия йодид, глицерин, Йоддицерин – содержит йод, димексид, глицерин.

Йод имеет быстрый и сильный дезинфицирующий эффект, а также коагулирует белки. Уже в концентрации 1:20000 в течение 1 мин. йод вызывает гибель большинства патогенных и непатогенных микроорганизмов, а через 15 мин. действия повреждает и спороносные формы, и кислотостойкие возбудители. Йоддицерин быстро проникает через мембраны. Механизм его действия заключается в стабилизации катиона йода в лекарственной форме и активном транспорте в ткани. Японцы разработали йод-гликольну пасту, которая благодаря глицерина содержится на слизистой оболочке длительно;

в) красители – 0,1-0,2-1% раствор этакридина лактата (риванола), 1% раствор метиленового синего, 1-2% раствор бриллиантового зеленого, 1% раствор фуксина;

г) детергенты – четвертичные аммониевые основания с високоюповерхневою активностью, благодаря чему они образуют большое количество пены, механически очищая поверхность. Поскольку эти соединения заряжены положительно, а микроорганизмы имеют отрицательный заряд, детергенты прилипают к поверхности оболочки микроорганизмов и лишают их активности и патогенности (Grossman, 1967). Эти препараты вызывают деструкцию и нарушают проницаемость мембран клеток микроорганизмов, осмотическое равновесие, снижая поверхностное натяжение на границе двух фаз микробной клетки, вызывают денатурацию белков, что приводит гибель клетки. Бактерицидное и фунгицидное действие детергентов сочетается с образованием большого количества пены, обеспечивает механическую очистку. Благодаря сочетанию антисептических и моющих свойств они не имеют раздражающего действия. Детергенты эффективно действуют на антибиотикорезистентные штаммы микроорганизмов.

Представители:

0,5 – 1% раствор этония – бактериостатическое, бактерицидное, местно-анестезирующее действие, стимулирует заживление ран;

0,01 – 0,035% раствор мирамистина (септиком) или 0,5% мазь – антисептик с выраженными антимикробными свойствами в отношении анаэробной и аэробной инфекций, дрожжеподобных грибов, некоторых вирусов;

димексид (0,25 – 2% раствор) относится к поверхностно-активных органических веществ, обладает антисептическим, неспецифическую противовоспалительное и анестезирующее действие (уменьшает воспалительный отек), не вызывает непереносимости, обладает противоаллергическим и противовирусной активностью, эффективен в отношении кокковой микрофлоры, легко проникает через тканевые барьеры и неповрежденные мембраны клеток, является проводником лекарственных веществ. Используют: 0,25% раствор для полоскания, 1% раствор для промывания пародонтальных карманов, 2% раствор для введения в пародонтальные карманы на турунде, а также для разведения других лекарственных веществ;

0,01 – 0,05% раствор хлоргексидина биглюконата (корсодш, пивасепт, елюгель) – имеет фунгицидное активность относительно грибов рода Candida и дерматофитов. Хлоргексидин входит в состав многих комбинированных антисептиков и антимикробных препаратов: анти-ангин, Антисепт-ангин, дрилл боль в горле, лизоплак, Пародиум, себидин, фервекс для горла, Эльгидиум, елюдрил, Цитеал “Диплен-дента” – пленки с хлоргексидином, которые накладывают на вестибулярную поверхность 2 раза в сутки, а при пародонтите мелко порезанную пленку вносят в пародонтальные карманы, “Регио Chip” (ф-ма Perio Produkt) – содержит хлоргексидин в форме гидролизованного желатина, вводится в пародонтальные карманы и действует 7-10 дней; из имеющихся антисептических препаратов хлоргексидин наиболее эффективный по отношению к микрофлоре пародонтальных карманов;

– 0,25% водный раствор декаметоксина – для аппликаций, полосканий, ирригаций пародонтальных карманов или табл. по 0,2 (на основе декаметоксину) для рассасывания – “Септефрил”;

другие антисептики – фарингосепт, гексетидин (на его основе -, Гексорал “и” Стоматидин “, которые имеют также противогрибковой активностью, кровоостанавливающим, обезболивающим, обволакивающим действием), цитраль, Цидипола (содержит циминшиь и димексид, разработанный кафедрой кожных и венерических заболеваний Украинской медицинской стоматологической академии), октенисепт, тантум верде, метацид (разработал Иркутский институт органической химии), листерин (старейший антисептик, предложенный Joseph в 1865 p.; рекомендуют его для гигиены полости рта и съемных протезов, перед хирургическими вмешательствами в полости рта), меридол ( содержит фторид олова), триклозан (частой входит в состав зубных паст и эликсира) и т.п.;

– Комбинированные препараты: гексализ, динексан А, ларипронт, j лизоплак, мундизал-гель пансорал, пиралвекс, полисептолл т.п..

Активное применение антисептиков снижает концентрацию микрофлоры, способствует удалению налета, шелушением эпителия, создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности микроорганизмов.

Общее лечение

Проводится с целью гипосенсибилизации организма (супрастин, димедрол, диазолин), общеукрепляющие воздействия (витамины, рациональная диета). С целью эффективного и целенаправленного лечения катарального гингивита уместны консультации других специалистов (терапевта, эндокринолога, гинеколога), так как довольно часто патология пародонта возникает на фоне системных заболеваний организма. Длительное течение хронического катарального гингивита при отсутствии рациональной терапии снижает защитные свойства пародонта, способствует развитию агрессивных заболеваний язвенного, гипертрофического гингивита, генерализованного пародонтита. При обследовании таких больных следует помнить, что катаральный гингивит может быть симптомом общего заболевания, раннее выявление которого значительное лечебно – профилактическое значение.

Язвенный гингивит

Для данной формы воспалительного процесса десен характерны некроз и изъязвление, развивающиеся при снижении реактивности организма как гиперергическая реакция на сенсибилизацию тканей фузоспирилярним симбиозом. Наличие язвенного гингивита свидетельствует о серьезных нарушениях реактивности организма вследствие общих заболеваний или снижения резистентности тканей десен.

Этиология.

Развитию язвенного гингивита иногда предшествуют перенесено инфекционное заболевание (грипп и др.)., Переохлаждение, стрессовая ситуация и др.. Нередко провоцирующим фактором является затрудненное прорезывание зубов мудрости (особенно нижних), затруднено хроническим перикоронарит.

Это объясняется тем, что хронический очаг инфекции во капюшоном зуба мудрости является постоянным источником интоксикации и сенсибилизации организма. В этот период изменена трофика слизистой оболочки, а механическая травма капюшона, присоединяемого зубом мудрости, прорезается, и антагонистом, нарушая целосность эпителия, способствует генерализации патологического процесса.

Клинически различают острую и хроническую формы, а по степени тяжести – легкую, среднюю и тяжелую.

Патоморфология.

Патоморфологически оказываются поверхностные язвенные дефекты. В поверхностных слоях некротизированной ткани десен – большое количество разнообразной флоры: кокки, палочки, фузобактерии, спирохеты. В эпителии – явления акантоза, часто с очаговой его атрофией. Субэпителиально и глубже расположенные слои инфильтрированы сегментоядерными лейкоцитами, увеличено количество тучных клеток, находящихся в состоянии дегрануляции. Соединительная ткань в состоянии дезорганизации, коллагеновые волокна в инфильтратах разрушены, сосуды расширены, Периваскулярная ткань отечна.

 

Клиническая картина острого язвенного гингивита.

При остром язвенном гингивите больные жалуются на недомогание, головную боль, потерю аппетита, повышение температуры тела, снижение работоспособности, гнилостный запах изо рта, боли в деснах, кровоточивость, затруднение приема пищи, иногда боль при глотании, тризм и др..

При общем осмотре эти лица производят впечатление тяжелобольных, они динамически, вследствие затрудненного глотания наблюдается слюнотечение, особенно у детей резко выраженный запах изо рта со сладковатым привкусом Характерная системность поражения десневого края, иногда ангина, поражение слизистой оболочки щек, губ, языка, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, в крови – повышение уровня лейкоцитов, увеличение СОЭ и др..

Тяжесть язвенного гингивита определяется не только распространенностью воспалительного процесса, но и выраженностью явлений интоксикации организма.

При легкой степени локализованного процесса выражены общие нарушения организма отсутствуют. Выявляются только некротизированные десневые сосочки и часть краевых десен, между здоровыми и пораженными деснами определяется четкая демаркационная линия, некротизирована часть мазка, бесструктурная, после удаления инструментом обнажается кровоточащая поверхность.

При поражении средней тяжести в патологический процесс вовлекаются не только межзубной сосочек и краевые десны, но и часть альвеолярной десны. Усиливаются все симптомы, ухудшается общее состояние больного.

Наиболее выражены все симптомы заболевания при генерализованном процессе, особенно тяжелой степени: больной вял, потливый, цвет кожи приобретает землистый оттенок, усиливаются боли даже вне приемом пищи. Увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы, повышенная температура тела до 38-39 ° С и др.. Слизистая оболочка резко отечна, гиперемирована, межзубные сосочки некротизированные на всем протяжении верхней и нижней челюстей. Десна, сохранившиеся покрыты грязно-серым фибринового налетом, после снятия которого обнажается язвенная поверхность кровоточит. После отторжения некротизированных участков нередко обнажаются шейки зубов. Язык обложен, вследствие нарушения процессов самоочищения наблюдается обильный мягкий налет на зубах, иногда с одновременным наличием зубных отложений.

Больным язвенным гингивитом тяжелой степени необходима консультация гематолога, терапевта, иногда и других специалистов. Следует провести детальное клинико-лабораторное исследование для дифференциальной диагностики с заболеваниями крови, аллергическими и другими болезнями.

Клиническая картина хронического язвенного гингивита.

Хронический язвенный гингивит чаще развивается как исход острого процесса и характеризуется вялым течением. Больные жалуются на постоянную кровоточивость, незначительную болезненность десен и неприятный запах изо рта. Понятное застойно гиперемированы, отечны, покрыты язвами, край валикообразно утолщенный. Нередко в результатинекрозу десневых сосочков теряется фестончатисть десневого края, межзубные промежутки открыты, зияют. Протекает хронический язвенный гингивит, как правило, в легкой форме, реже – средней тяжести.

При рентгенологическом исследовании наблюдается остеопороз вершин межальвеолярных перегородок, расширение периодонтальной щели. Микроскопически в налете определяется большое количество смешанной флоры с наличием фузобактерий, спирохет, грибов типа актиномицет и хромомицет.

Резко повышенная активность ферментов протеолиза, сниженное содержание ингибиторов, лизоцима, подавлены все показатели иммунологического статуса.

Лечение язвенного гингивита.

Состоит из местного и общего.

Местное проходит в несколько этапов. Прежде всего, необходимо удалить зубные отложения. Эту процедуру проводят осторожно, чтобы не вызвать дополнительного травмирования десен. Обязательным является использование обезболивающих препаратов (очень часто в виде аппликационной анестезии). Данная процедура проводится с обязательным орошением антисептиками, особенно препаратами, подавляют анаэробную микрофлору. Очень часто используется комбинация перекиси водорода с фурацилином, а также при данной патологии хорошо зарекомендовали себя полоскание смесью из Микроцид и протеолитических ферментов. После удаления зубных отложений проводят некрэктомию – удаление некротических тканей с поверхности десен. Ее проводят инструментами, ватными валиками, турундами осторожно и под постоянным орошением антисептиками. Для облегчения отторжения некротизированных тканей используют протеолитические ферменты сами или в смеси с антибиотиками.

Показателем правильности проведения процедуры является чистая язвенная поверхность десен. После некрэктомии используют антибиотики, противовоспалительные препараты в виде мазей. Для стимуляции епителеутворення на обнаженные поверхности язв накладывают кератопластики – витамин А, облепиховое масло, солкосерил, винилин, Аекол. Кроме этого используют и физиотерапевтические методы.

Общее лечение зависит от тяжести процесса.

Хорошие результаты дает данная схема:

1. метронидазол по 0,25 мг 3 раза в день 6 дней

2. аскорутин по 0,5 мг 3 раза в день 1 неделю по 0,3 мг 3 раза в день 2 неделю по 0,05 мг 3 раза в день 3 неделя

3. поливитамины

4. супрастин, тавегил.

Надо помнить, что язвенный гингивит, несмотря на тяжелую клинику, очень хорошо поддается лечению. И результат виден уже через 2 – 3 дня. Если не видно никакой положительной динамики, то данного пациента обязательно необходимо направлять на обследование на ВИЧ-инфекцию.

Гипертрофический гингивит

Это хроническое воспаление десен, которое сопровождается реактивным разрастанием волокнистой соединительной ткани и базальных клеток эпителия. Воспаление приводит к деформации рельефа десен, увеличение межзубных сосочков и десневого края, закрывающих не менее 1/3 коронки зуба.

Этиология.

По распространенности различают генерализованный и локализованный гипертрофический гингивит. Локализованный процесс развивается при аномалии расположения зубов, их скученности, травме слизистой оболочки нависающими пломбами, искусственными коронками, кламмеров, встречается под диагнозом «гипертрофический папиллит»

Патоморфология

Гипертрофический гингивит возникает под влиянием многих причин, но патогенез заболевания единственный. Под влиянием длительного действия этиологических факторов на рецепторы периферической нервной системы десен и десневых сосочков, последние отвечают общим пролиферативным процессом. В патогенезе данной патологии выделяют две стадии: первая – устойчивого отека десен, вторая – гиперплазия десневого ткани

Характерной особенностью для стадии устойчивого отека является образование медленно исчезающего углубление в месте нажатия слизистой десен тупым предметом. В поздней стадии увеличение тканей в объеме при преобладании разрастания соединительной ткани.

Морфологически гипертрофический гингивит сопровождается отеком соединительнотканных элементов десневых сосочков, расширением сосудов, отеком коллагеновых волокон, лимфоплазмоцитарная инфильтрацией С переходом в фиброзную форму уменьшается отек соединительнотканной основы десневого края. Отмечается пролиферация фибробластов и утолщение коллагеновых волокон, явления паракератоза. Воспалительная инфильтрация выражена слабо. По клинико – морфологическим изменениям выделяют гранулирующую или отечная и фиброзную формы гипертрофического гингивита

Клиника гипертрофического гингивита.

Для гранулирующей формы характерны значительная кровоточивость, болезненность и разрыхленность десен. Десневые сосочки отечные, гиперемированы, резко выраженный цианоз. По периферии сосочков отмечается десквамация эпителия (эксфолиативный гипертрофический гингивит). Рельеф десневого края нарушен. В результате резкого отека и гиперплазии образуются различные по глубине десневые карманы.

При фиброзной форме гипертрофического гингивита цвет десен не изменен, болезненность и кровоточивость десен при раздражении отсутствуют. Выявляются уплотнения, так называемая слоновость десен, беспокоит больного лишь косметически. Понятное выглядят уплотненного у основания валика, десневые сосочки округлые, гиперплазированные. В зависимости от величины разрастания различают 1, 2, 3 степень гипертрофии.

При I степени.

Гранулирующая форма характерна набухшими десневыми сосочками, которые имеют округлую форму. Десневой край утолщен в виде валика.

При фиброзной форме сосочки и десневой край не изменены, зато основа десен валикообразно уплотнена и простирается вдоль зубного ряда, параллельно окклюзионной поверхности, несколько выступая в преддверие полости рта.

При ИИ степени.

Гранулирующая форма характерна значительным увеличением сосочков, вершины которых имеют округлую форму и соединены валикообразно уплотненным приподнятым десневым краем, наплывают на коронки зубов, покрывая их до половины высоты.

Фиброзная форма этой степени гингивита характеризуется уплотнением всех участков десны с выраженным валиком у основания. При осмотре больных складывается впечатление, что зубы всунулись в десны, так как видимая часть коронок значительно уменьшена.

При III степени.

Гранулирующая форма характеризуется резким разрастанием десневых сосочков и десневого края, достигает режущего края или жевательной поверхности зубов, форма их нарушена: наблюдается сосочкообразными разрастания, лохматость вершин десневых сосочков и десневого края. Землю и внутренняя поверхность десен покрыта кровоточащими, болезненными грануляциями. Рентгенологически, при длительном протекании гипертрофического гингивита наблюдается очаговый или диффузный остеопороз губчатой кости межзубных перегородок.

Фиброзная форма гипертрофии отличается еще большими размерами пролиферативной реакции, в результате чего десны представлены массивным, плотным валом с большими овальными сосочками, которые почти полностью закрывают зубы.

Рентгенологически: альвеолярная кость имеет обычную структуру или выявляется остеопороз вершин межальвеолярных перегородок. Такая градация клинической картины практически необходима, так как определяет показания к применению различных средств для устранения патологически розросших десен. С одинаковым правом она может быть применена в диагностике собственно гипертрофического гингивита и симптоматического гингивита при пародонтите.

Дифференциальная диагностика.

Дифенциальная диагностика самостоятельного гипертрофического гингивита и симптоматического сводится к следующему:

• при симптоматическом наблюдаются пародонтальные карманы с гнойным экссудатом, травматическая окклюзия, рентгенологически – симптомы пародонтита.

• при самостоятельном характерный десневой карман с серозным экссудатом, часто устанавливается связь с гормональными нарушениями и патологией прикуса, рентгенологически: картина, характерная для хронического воспаления десен (очаговый или диффузный остеопороз губчатой кости).

Дифференциальная диагностика двух форм важна как с точки зрения клинических особенностей и характера течения заболевания, так и по отношению к выбору метода лечения, его эффективности и прогноза.

При дифференциации гингивита с фиброматоза десен, следует помнить, что для гингивита характерно цианотично – красную окраску слизистой десен, значительная кровоточивость, болезненность и возможность обострения и затихания процессов. Гипертрофический гингивит следует дифференцировать с катаральным гингивитом, особенно это касается и степени гипертрофии.

Лечение гипертрофического гингивита.

Лечение должно быть комплексным – общее в сочетании с местным, с учетом степени гипертрофии, характера воспаления и причинных факторов.

Общее лечение включает витаминотерапию, лечение соматических заболеваний.

Местное: медикаментозное, хирургическое, физиотерапевтическое. При I и II степени гипертрофии показано медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, при неэффективности и III степени заболевания рекомендуется хирургический метод лечения. При проведении медикаментозной терапии используют лекарственные препараты с различным механизмом действия – обезболивающие, противовоспалительные, антигистаминные, антисептики, регенерирующие, склерозирующие.

Местное лечение следует начинать с тщательного устранения местных раздражающих факторов. Гранулирующая или отечная форма гингивита подлежит обязательному проведению противовоспалительной терапии. При обострении хронического процесса следует применять сильнодействующие антисептики, обладающие бактерицидным и бактериостатическим действием препараты нитрофуранового ряда, окислители, галогенсодержащих препараты. Целесообразно применять нестероидные противовоспалительные средники. При хроническом течении пролиферативного процесса в деснах предпочтение следует отдавать слабым антисептикам, витаминам, галеновых и неогаленовых препаратам. Все эти препараты в зависимости от формы выпуска вводятся в виде аппликаций, инсталляций, лечебных десневых повязок.

Следующим необходимым этапом лечения является склерозирующая терапия. Она направлена на прекращение процесса инфильтрации и стимуляцию фиброгенеза. С целью склерозирования препараты вводят непосредственно в десневой карман.

С целью поверхностной склеротизации целесообразно применение стимуляторов, которые имеют цитотоксическое действие: бефунгина, проспидина, неоцид. Достаточно эффективно применять настои чистотела, ваготилом, Мараславин. Одна из самых доступных веществ склерозирующего действия – ваготил препарат из группы фенолов, который вводят в десневые карманы без разведения или в разведении 1-2% раствором новокаина в соотношении 1:2 на 20 мин., Через день, не менее 3-5 сеансов.

A.M. Ковалевский и др.. (1993) предложили после обработки ваготилом вводить в кармане лиофилизированный порошок хонсурид и накладывать лечебную повязку, содержащую хонсурид. Аналогичную (склерозирующую) действием обладают: – 20% раствор резорцина (группа фенола) – 25-50% раствор цинка хлорида – 3% раствор хлоргексидина биглюконата (Иванов BC, 1989; Гук А.С. и др.., 1992). Турунды с указанными растворами вводят в пародонтальный карман на 20 мин. не более 2-3 раза и с трехдневной перерывом.

О.В.Удовицька рекомендует применять 20% настойку чистотела с глицерином в разведении 1:1, на курс 10 процедур (100 г сухой травы чистотела заливают 50 мл 70% спирта, фильтруют; этого количества хватает на неделю). Используют и 30% настойку чистотела – для полоскания (1ч. ложку настойки добавляют на стакан воды) и аппликаций (настойку в соотношении 1:5 смешивают с любым растительным маслом), экспозиция – 5-7 мин., Курс лечения – 5 – 7-10 аппликаций. Хорошо применять аппликации неоцид 2-3 раза в сутки, на 15-20 мин., В течение 12 дней, через неделю перерыва курс повторить (Овручский Г.Д.).

С целью регуляции микрогемодинамики транскапилярного обмена микроциркуляторного русла пародонта, нормализации лимфотока и проницаемости кровеносных капилляров целесообразно применение гепарина в виде мази и раствора.

С целью глубокой склеротизации предложены 10% раствор глюконата кальция, ваготилом, 40-60% раствор глюкозы, 0,25% раствор хлорофиллипта. Как правило однократно введения препарата составляет 0,1-0,2 мл. Раствор вводят в вершину десневого сосочка тонкой иглой инсулинового шприца. Одновременно обрабатывают 3-4 десневые сосочки, повторные инъекции проводят через неделю. Всего назначается 3-5 курсов.

После проведения медикаментозного лечения проводят физиотерапевтическое: электрофорез, вакуум – терапия, гидромассаж. Эффективным является назначение электрофореза с витаминами С и Р, 10% раствором хлористого кальция. При преобладании пролиферативных процессов II и III степени в лечении необходимо соблюдать принцип этапности лечения и консервативное сочетать с хирургическими методами лечения: криохирургии, диатермокоагуляцией, гингивэктомии.

Гингивэктомия

Общие сведения. При гингивэктомии всю патологически измененную ткань удаляют хирургическим способом, в результате чего десны принимают физиологическую форму.

Преимущества: – простая техника – кратковременное вмешательство

Недостатки: – радикальное вмешательство с угрозой значительного обнажения корней зубов; прежде всего передних зубов вызывает серьезные эстетические проблемы – вероятно гиперчувствительность дентина.

Противопоказания:

– На эстетически сложных участках, например. участок передних зубов верхней челюсти в пародонтального фенотипа с узкими и тонкими деснами

– Внутриальвеолярные костные карманы

– Валикообразные костные утолщения с угрозой обнажение при оперативных вмешательствах.

 Инструменты:

Пинцеты: –

специальные пинцеты для маркировки дна кармана

– Хирургический пинцет

– Анатомический пинцет.

Типы лезвий скальпеля:

№ 11: ланцетовидные

№ 12: серповидные, односторонний режущий край;

 № 12D: двусторонний режущий край

№ 15 № 15С: укороченные

Держатель скальпеля:

– Прямой держатель

– Универсальный держатель 360 °

– Стационарные скальпели (только для местной гингивэктомии):

– Топор для гингивэктомии Kirkland

– Нож для гингивэктомии Orban.

Ножницы:

– Десневые Goldman-Fox
– Десневые LaGrange.

 

Клиническая методика

Внешняя гингивэктомия состоит из следующих операционных этапов:

1. Дезинфекция, напр. 2-минутное полоскание полости рта препаратом Povidon-Iod (Betaisodona) или 0,1 -0,2% раствором хлоргексидина

2. Анестезия

3. Маркировка точек разреза

4. Разрез

5. Удаление тканей

6. Скейлинг и сглаживания поверхности корня

7. Формирование десневого края

8. Обработка раны

9. Хирургическая десневой повязка.

Разрез: в настоящее время разрез проводят преимущественно скальпелем со сменными лезвиями. Примечание: не рекомендуется использовать прямой держатель скальпеля для проведения разреза на языковой или небно-дистальной поверхностях. Переменные лезвия скальпеля (№ 11 № 12D) устанавливают под прямым углом к держателю. Стационарные скальпели применяют исключительно для небольших, местно ограниченных вмешательств. Недостаток: необходимость заточки инструмента после каждого вмешательства. Непрерывный разрез через все операционное поле:

Разрез заканчивают апикально относительно линии, соединяющей точки кровоточивости. Некорректным считается горизонтальное направление разреза, вследствие чего образуются выступающие контуры. Необходимо действовать осторожно, учитывая возможное обнажение кости, что впоследствии может вызвать нарушения заживления раны, потерю прикрепления, возникновение боли. Межзубные разделения и удаления ткани проводят серповидным скейлером С12 / 3. Формирование краев разреза выполняют с помощью десневых ножниц.

Тщательный скейлинг и сглаживание поверхности корня. Удаление остатков тканей тампоном, насыщенным изотоническим раствором натрия хлорида. И, наконец, в любом случае накладывают мягкую десневой повязку (Соерак). Смена повязки через неделю.

Послеоперационное лечение

Дважды в день полоскания полости рта 0,1-0,2% раствором хлоргексидина с целью послеоперационной антиинфекционной профилактики до полного обеспечения эффективной гигиены полости рта с использованием зубной щетки. Смена повязки через 1 неделю: очистка поверхности после гингивэктомии от фибрина и эпителиальных клеток, видлущилися

После гингивэктомии чаще, чем после других хирургических вмешательств на пародонте, возникающие послеоперационные осложнения: – вторичное заживление раны, поэтому требуется пародонтальная повязка (Соерак). – Эпителизация от краев разреза. Межзубные промежутки эпителизируются в последнюю очередь (через 10-14 дней). Особое осмотрительность следует соблюдать на эстетически сложных участках. Необходимо учитывать возможные противопоказания на участке передних зубов верхней челюсти.

Диатермокоагуляция.

Для этой цели применяются аппараты ДКС-2М, ДКГ-1 и специальные к ним электроды в виде иглы, скальпеля, петли и другие формы. Температура тканей непосредственно под электродами достигает 80 – 900. Под воздействием высокой температуры происходят необратимое свертывание тканевых белков, коагуляция сосудистых стенок, свертывания крови. Операция протекает бескровно, благодаря тромбирование сосудов в ране, которое предотвращает кровотечения и проникновению бактерий в кровяное русло.

Применяется моно-и биактивная методика коагуляции.

При моноактивний методике гипертрофированные межзубные сосочки обрабатывают по той же методике, что и грануляции. Активным электродом служит тонкое лезвие, заточенное в виде копья. Инструмент погружают у основания десневого сосочка и отсекают его.

При биактивному методе электроды располагают по сторонам оперированной участки тканей на расстоянии 1 см друг от друга, что позволяет концентрировать силовые линии высокочастотного тока между электродами. Для достижения эффекта коагуляции и резания требуется значительно меньше, чем при однополюсных методике, мощность тока, термическое воздействие на окружающие ткани значительно ниже.

К недостаткам метода относится затруднен контроль за глубиной и интенсивностью повреждения окружающих тканей. Процесс заживления проходит длительное (10-14 дней), иногда с образованием рубца. При контакте с твердыми тканями зуба возможны ожоги пульпы.

Общее лечение

Общее лечение заключается в назначении витаминов С, Р, Е, К, гипосенсибилизирующей терапии. При необходимости дают направление больному на консультацию к другому специалисту. При гипертрофическом гингивите должное внимание следует уделять гигиене полости рта. В заключение следует отметить, что больные гингивитом составляют ИИ группу диспансерных пародонтологических больных.

Десквамативный гингивит.

Заболевание впервые описано в 1932 г. Встречается у взрослых. У подростков десквамативный гингивит наблюдают в период полового созревания. Причинами его развития считают гиперэстрогенемии, патологию пищеварительного аппарата, системные заболевания, дерматозы пузырей и др.., Физическую, химическую травму. Заболевание характеризуется повышенной десквамацией эпителия, в результате чего отдельные участки десен приобретают ярко-красного («полированный») вид. Нередко отторжения десквамированных клеток эпителия задерживается, тогда на фоне неизмененных десен образуются участки белесоватого цвета, которые снимаются с трудом.

Выделяют эритематозную, эрозионную и буллезную формы.

Эритематозная форма.

Больные жалуются на изменение внешнего вида десен, боль, жжение от химических, физических раздражителей (прием острой, горячей, пряной пищи и др.).. При объективном обследовании выявляют зоны повышенной десквамации эпителия в области краевой и прикрепленной частей десны. По мере развития заболевания отдельные очаги поражения сливаются, образуя полосы неравномерной ширины у края десен и неправильной формы десквамированные поверхности. Понятное приобретают ярко-красной окраски. У отдельных участков сохраняется целостность эпителиального слоя.

Эрозионная форма.

Жалобы больных варьируют от незначительных болевых ощущений в результате воздействия механических, химических, физических факторов до появления постоянной боли, жжение в области очагов поражения. При объективном исследовании выявляют чаще множественные эрозии по краю десен у вершин десневых сосочков. Сначала очаги поражения отличаются от здоровых цветом, потерей блеска. Пораженные десны становятся тусклыми, мутными, постепенно приобретает белесый вид, затем четко отмежевывается от здоровой ткани. После снятия таких пленок является некротизированной эпителием, обнажается эрозионная поверхность, гладкая, блестящая, кровоточащая при механическом раздражении.

Буллезная форма.

Больные жалуются на появление пузырей на десне и образование эрозий, болезненных при еде, разговоре. Эта форма гингивита встречается редко. Часто эту форму рассматривают как предвестник развития обычной (вульгарной) пузырчатки.

Атрофический гингивит.

Заболевание характеризуется атрофией десневых сосочков, десневого края при слабо выраженном хроническом воспалении. Развитие заболевания связывают с действием местных и общих факторов (нарушение трофики тканей пародонта, нейрогормональные и другие расстройства).

У детей причинами развития атрофии десен могут быть аномалия прикрепления уздечки нижней или верхней губы, перегрузки десен действием ортодонтических аппаратов. Иногда атрофический гингивит возникает после перенесенного острого язвенно – некротического или гангренозный гингивита. Атрофия десневых сосочков наблюдается у пожилых людей. Атрофический гингивит является одним из симптомов пародонтоза

Различают ограниченную атрофию десен и диффузный атрофический гингивит.

Ограниченная атрофия десен возникает в области одного зуба, нередко симметрично, чаще в области клыков, премоляров. Вследствие атрофии исчезает десневой край, постепенно обнажается шейка и корень зуба. Иногда атрофический процесс приводит к образованию V-образного дефекта (gingivitis atrofica denudens). Десна, окружающие дефект, утолщенные в виде вала, нередко имеют признаки хронического катарального воспаления. Вследствие обнажения шейки и корня зуба иногда повышенная чувствительность к механическим, химическим, температурным раздражителям.

Значительно реже встречается диффузный атрофический гингивит, при котором отмечают ретракцию десны, чаще с вестибулярной поверхности челюсти. Постепенно оголяются шейки зубов. Дёсна теряют свойственную им фестончатисть, межзубные промежутки зияют. Заболевание протекает субъективно бессимптомно, только при обнажении шеек зубов могут появиться признаки гиперестезии.

Особые формы гингивита

Это формы, возникшие в результате физиологических изменений или нарушений гормональных функций организма. Среди них различают:

1. гингивит беременных женщин (gingivitis gravidamm)

2. гингивит во время менструаций, межменструальный и климактерический гингивит;

3. гингивит, вызванный применением противозачаточных средств («пилюльный» гингивит).

При гингивите у беременных в десневой жидкости возрастает количество гормонов эстрогена и прогестерона, вырабатываемых организмом во время беременности. Под их влиянием десневой ткани чувствительнее реагирует на действие микроорганизмов. Эстроген и прогестерон способствуют повышению проницаемости сосудов, в результате этого возникает отек, стимулируется синтез простагландинов и других медиаторов воспаления. Во многих пациенток, особенно во второй половине беременности, возникают частые спонтанные кровотечения из десен. У некоторых пациенток гингивит протекает с выраженной гиперплазией десен. При гингивите беременных количество налета не отличается от показателей в обычных (беременных) пациенток, но наблюдаются изменения его состава. Так, в зубном налете при гингивите беременных чаще встречаются некоторые виды бактерий (Prevotella intermedia, Prevotella melaninogenica, Bacteroides subspecies), которые, особенно Prevotella intermedia, обладают способностью заменять важен для их жизнедеятельности продукт питания нафтохинон гормонами, находятся в значительном количестве в десневой жидкости в период беременности.

Клиническая картина гингивита, вызванного действием противозачаточных средств, также напоминает гингивит беременных. Данная разновидность гингивита возникает чаще всего вследствие длительного приема противозачаточных средств, содержащих прогестерон.

Возникновение межменструального, менструального и климактерического гингивитов объясняется колебанием или снижением содержания эстрогенных гормонов в организме. Снижение содержания эстрогенных гормонов приводит к уменьшению кератинизации клеток и, следовательно, к потере деснами защитной орогиваючои оболочки.